Ao de la inversin para el desarrollo rural y la seguridad alimentaria

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO ARZOBISPO LOAYZA

Trabajo Monogrfico para obtener el Ttulo Profesional de Tcnico en Farmacia

TEMA: EFECTOS ADVERSOS EN EL TARGA

PRESENTADO POR:

ALCA QUIROZ, Mxima Sila

Lima- Per 2013

DEDICATORIA

A Dios por brindarme salud, por ser mi fortaleza y a mis padres por su apoyo incondicional que nos brinda da a da. A los profesores por haber contribuido en nuestro aprendizaje a lo largo de estos aos en cuanto a mi profesin y desarrollo personal.

NDICE
Pg. I.- INTRODUCCIN ............................................................................................... 4 II.- OBJETIVOS ...................................................................................................... 5 2.1 OBJETIVO GENERAL. ............................................................................ 5 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS. .................................................................. 5 III.- JUSTIFICACIN .............................................................................................. 6 IV.- MARCO TERICO .......................................................................................... 7 4.1.- ORIGEN DEL VIH-SIDA. ......................................................................... 7 4.2.- DEFINICIN DE VIH SIDA................................................................... 9 4.3.- EPIDEMIOLOGA EN EL PER. ............................................................. 9 4.4.- ETIOLOGA. .......................................................................................... 11 4.5.- PATOGENIA.......................................................................................... 12 4.6.- CICLO DE VIH....................................................................................... 15 4.7.- ESTADOS O FASES. ........................................................................... 18 4.8.- MANIFESTACIONES CLNICAS. .......................................................... 19 4.9.- TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA). ............................................................................................... 21 4.10.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO CON TARGA. ........................... 27 4.11.- EFECTOS ADVERSOS EN TARGA. ................................................... 32 V.- CONCLUSIONES ........................................................................................... 36 VI.- RECOMENDACIONES .................................................................................. 37 VII.- BIBLIOGRAFA ............................................................................................. 38 VIII.- ANEXOS ...................................................................................................... 39

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I.- INTRODUCCIN

El gobierno peruano, a travs del Ministerio de Salud, consider la implementacin del TARGA en el plan CONTRASIDA 2000 2005, y que fue actualizado para el bienio 2004-2006 por ser de necesidad para el pas.

La implementacin del tratamiento con frmacos antirretrovirales en el Per, bajo un programa de salud pblica, implic la adecuacin de los sistemas de salud previos, as como la generacin y el desarrollo de nuevos instrumentos gerenciales para administrar el programa.

Para el 2011 el acceso de la poblacin afectada por VIH al TARGA se ampli en un 37%, teniendo en la actualidad 62 establecimientos referenciales del MINSA, 03 penales, 03 ONGs y 11 establecimientos de segundo nivel MINSA que lo brindan. Actualmente, son ms de 16 mil personas en tratamiento a nivel nacional de los cuales el ministerio atiende al 84%.

El xito del tratamiento est ntimamente ligado al cumplimiento estricto de las prescripciones mdicas, que incluyen que los pacientes tomen sus medicamentos interrumpidamente, en las dosis exactas y en los tiempos indicados; adems de adquirir comportamientos que ayuden a disminuir el riesgo de volverse a infectar, entre otras medidas.

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II.- OBJETIVOS

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OBJETIVO GENERAL.

Conocer ms sobre los esquemas de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) para as poder disminuir la carga viral, al nivel ms bajo posible por el mayor tiempo, lo que traducira en mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con infeccin por VIH.

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OBJETIVOS ESPECFICOS.

Determinar los esquemas de terapia antirretroviral usados en adultos, con nfasis en los esquemas del TARGA del Ministerio de Salud. Conocer el control de la replicacin viral (carga viral indetectable) Recuperacin de la respuesta inmune especfica. Conocer los efectos adversos ms comunes del TARGA

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III.- JUSTIFICACIN
La Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene como consecuencia una elevada morbilidad y mortalidad, adems del deterioro de la economa tanto familiar como de los servicios de salud. Con la experiencia adquirida hasta la actualidad con el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) para personas que viven con el VIH y los beneficios demostrados en la disminucin de la morbi-mortalidad, con la consecuencia mejora en la calidad de vida, es pertinente y necesario ofrecer esquemas de tratamiento de probada eficiencia como parte del Programa de Atencin Integral para pacientes con VIH, que garantice su adherencia.

El motivo principal, para realizar este tipo de estudio, viene dado por el necesario conocimiento que debe tener el tcnico de farmacia, sobre las diferentes propiedades farmacolgicas, de los medicamentos usados en los esquemas de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) usados en pacientes infectados con el VIH, enfermedad que no discrimina edad, sexo, raza, antecedentes ni origen geogrfico. Razn por la cual mediante este trabajo se busca un mayor conocimiento de los efectos adversos de los frmacos usados en el tratamiento de dicha enfermedad.

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IV.- MARCO TERICO

4.1.- ORIGEN DEL VIH-SIDA.

Desde el descubrimiento de SIDA en el ao 1981, han surgido varias teoras, acerca de su origen. Muchas de estas teoras han sido descartadas por no tener una base cientfica; hasta que ahora solo circulan dos hiptesis. Las dos partes del origen del VIH, que ahora es generalmente aceptado, que el virus ha tenido su origen en el VIS (Virus de Inmunodeficiencia Smica), transmitido al hombre por el chimpanc. Un grupo de cientficos del Laboratorio Nacional de Los lamos (Nuevo Mxico) han rastreado el origen del virus que causa el SIDA utilizando una sofisticada computadora, capaz de hacer billones de combinaciones matemticas, se ha podido recomponer las mutaciones que ha sufrido el VIH y calcular cuando pas de un chimpanc a un hombre por primera vez. El resultado es que el VIH se origin en 1930 en algn lugar de frica central.

El primer caso conocido del virus VIH en frica se remonta al ao 1959, en la sangre almacenada en un laboratorio de un individuo de sexo masculino del Congo. La hiptesis ms criticada es la que hace referencia a que el VIH fuese introducido en la poblacin humana a travs de la ciencia mdica. Dentro de esta hiptesis existen diferentes teoras. El virus supuestamente se introdujo a los seres humanos a partir de los estudios de las vacunas contra la poliomielitis realizados en frica durante los aos 50. Segn los cientficos que apoyan esta teora, la transmisin hacia los humanos se inici cuando se utilizaron riones de chimpancs para preparar la vacuna contra la poliomielitis. Una teora que otros consideran improbable; segn los estudios hubiese sido necesario que al menos nueve virus distintos hubiesen sido inoculados al hombre a travs de estas

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vacunas. Otra teora destaca que el VIH fue desatado por vacunas contra la Hepatitis B (HB), desarrolladas parcialmente en chimpancs y que fueron utilizadas de manera preventiva en algunos grupos de poblacin. Estos hallazgos explican cientficamente, por primera vez, cmo el VIS en los chimpancs, estrechamente relacionado con el VIH, salt sbita y simultneamente de especie, a los seres humanos, en dos continentes lejanos entre s: frica y Estados Unidos. Los cuatro lotes de vacunas HB, que se creen estaban contaminadas con secuencias genticas comunes al VIH, se inyectaron a personas viviendo en la ciudad de Nueva York y en el frica central. Segn algunos investigadores, esto podra explicar mejor cmo y por qu se produjo un sbito brote simultneo de cuatro cepas importantes de VIH por lo menos, en dos continentes lejanos entre s, en dos poblaciones demogrficamente distintas. Un estudio epidemiolgico realizado por un equipo de investigadores del IRD (Instituto de investigacin para el desarrollo) en Montpellier, Francia, revela la enorme variabilidad de las cepas virales que circulan en la Repblica democrtica del Congo (antes Zaire). Estos resultados confirman que el virus est presente desde hace largo tiempo en esta regin y que frica Central podra ser efectivamente el epicentro de la pandemia. Dicho estudio cuestiona la controvertida hiptesis de una transmisin del VIH 1 al hombre a consecuencia de una campaa de vacunacin contra la poliomielitis lanzada en Zaire a principios de los aos 1960: el hombre era portador de la cepa viral que origin la pandemia mucho antes de esta fecha. La segunda teora es la de la Transmisin Temprana y sostiene que el virus pudo haber sido transmitido a los hombres a principio del siglo XX o incluso a finales del siglo XIX, a travs de la caza de chimpancs como alimento. El virus pudo permanecer aislado en una poblacin pequea, local, hasta alrededor de 1930, fecha en que empez a expandirse hacia otras poblaciones humanas y a diversificarse. En este caso su expansin se vio

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favorecida por el desarrollo socioeconmico y poltico del continente africano.

4.2.- DEFINICIN DE VIH SIDA.

El VIH significa virus de la inmunodeficiencia humana. Este es el virus que causa el SIDA. El VIH es diferente a la mayora de los virus porque ataca el sistema inmunitario. El sistema inmunitario le permite al cuerpo combatir las infecciones. El VIH encuentra y destruye un tipo particular de glbulos blancos (las clulas T o CD4) utilizados por el sistema inmunitario para combatir las enfermedades.

El trmino SIDA significa sndrome de inmunodeficiencia adquirida. El SIDA representa la etapa final de la infeccin por el VIH. Es posible que una persona infectada con el VIH tarde varios aos en alcanzar esta etapa aun sin recibir tratamiento. En las personas que tienen el SIDA, el virus ha debilitado su sistema inmunitario a tal grado que al cuerpo se le dificulta combatir las infecciones. Se considera que alguien tiene SIDA cuando presenta una o ms infecciones y un nmero bajo de clulas T.

4.3.- EPIDEMIOLOGA EN EL PER.

Se considera que el VIH/sida en el Per ha alcanzado el nivel de una epidemia concentrada. Segn una encuesta poblacional llevada a cabo en el Per en las 24 ciudades ms grandes en 2002, la prevalencia del VIH se estima en menos del 1 % para adultos (0,6 % entre las mujeres embarazadas, el 0,4 % entre los hombres y un 0,1 % entre las mujeres). La encuesta demostr que los casos se encuentran distribuidos en el pas, afectando en su mayora a jvenes entre las edades de 25 y 34 aos. En septiembre de 2007, el nmero registrado de personas infectadas con el VIH era 29,771, y hubo 20,110 casos de sida (Ministerio de Salud,

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2007]).

La proporcin hombre/mujer de casos de sida diagnosticados

en 2006 fue de 3,01 (MINSA, 2007). ONU-SIDA calcula que 93,000 peruanos son VIH positivos, lo que significa que muchas personas en riesgo no conocen su estado. Hubo 5,600 muertes por sida en el Per en 2005.

La transmisin del VIH no es actualmente un problema de importancia fuera de las grandes zonas urbanas del Per. Entre los casos de VIH/sida denunciados, el 72,2 % se encuentran en Lima y Callao - la zona de la ciudad capital (MINSA, 2007). La transmisin sexual de la mayora (97 %) de los casos, seguido por la transmisin de madre a hijo (2 %), y la sangre y productos sanguneos contaminados (1 %) (Ministerio de Salud, 2007).

La prevalencia del VIH entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), fue del 14 % a nivel nacional y 23 % en Lima en 2005 y ha seguido aumentando en los ltimos aos, mientras que entre las trabajadoras sexuales la prevalencia sigue siendo baja (0,6 a 2 %). Aunque el 93 % de las trabajadoras del sexo declaran haber utilizado un preservativo con su ltimo cliente (Ministerio de Salud, 2003), la frecuencia de uso del condn entre los trabajadores del sexo masculino es de 46,3 %.

El VIH/sida en la incidencia de las principales crceles de Per vara desde 0,1 hasta 0,9 por ciento (Instituto Nacional Penitenciario [INPE], 2005), y la frecuencia de utilizacin del condn por los reclusos es baja (32,8 % reportado en 2004) (INPE, 2005). La seguridad de la sangre tambin es una preocupacin. Varios casos de infeccin por el VIH

en 2006 y 2007 han sido atribuidos a las transfusiones de sangre recibidas a travs de servicios pblicos de salud (MINSA, 2007).

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4.4.- ETIOLOGA.
Actualmente existe un nmero considerable de familias de virus que son capaces de atacar al hombre y provocarle mltiples enfermedades, algunos de los virus ms conocidos son, el Herpes con sus especies y manifestaciones; el Toga, causante del dengue; el Rhabdo, causante de la rabia; y dentro de los retrovirus, el Oncorna (HTLV-1 HTVL2) causante de la leucemia-linfoma y el Lenti en sus especies VIH-1 y VIH-2 asociados con el SIDA. Hemos de tener presente que un mismo virus puede provocar diversas enfermedades en huspedes (personas) distintos (Seplveda, 1989).

La idea original de que el causante del SIDA poda ser un retrovirus, surge de los primeros estudios del Oncorna (HTLV-1 HTVL2), la forma de transmisin con exposicin sexual, perinatal y a homoderivados recordaba mucho al virus de leucemia humana. Posteriormente un grupo de investigadores encabezado por Gallo se dedicaron a aislar el virus en personas con SIDA y enfermedades. Relacionadas, y demostraron en 1982 la existencia de un retrovirus en los linfocitos de pacientes con SIDA.

Tras muchas investigaciones ms, en 1983 Popovic, Sharngadharan y Read (citados en DeVita et al., 1990) desarrollaron clones de una lnea celular T4 (CD4) positiva de crecimiento permanente (HT) que era sensible a la infeccin por retrovirus de pacientes con SIDA, pues en las pasadas investigaciones era muy difcil poder obtener cantidades suficientes de virus para su investigacin, ya que una diferencia importante entre el virus HTLV-1 y el VIH-1 era que el primero induce a la proliferacin e inmortalizacin de los linfocitos y el segundo destruye invariablemente las clulas infectadas. La disponibilidad de lneas productoras de clulas de forma continua y en grandes cantidades permiti, por vez primera, desarrollar reactivos vricos altamente purificados y concentrados,

necesarios para la caracterizacin del virus y la deteccin serolgica de los individuos expuestos.

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A medida que fueron desarrollndose anlisis serolgicos sensibles para detectar la exposicin al virus del SIDA fue hacindose ms claro que casi el 100% de los pacientes con SIDA y una elevada porcin de los individuos considerados como de alto riesgo, estaban infectados por este agente, primero conocido como LAV o HTLV-III y despus como VIH-1, quedando as establecida la etiologa del SIDA.

El descubrimiento del VIH-1 se dio a tres aos de la descripcin inicial del sndrome. Asimismo, se observ que existan grandes paralelismos entre el VIH-1 y los virus de la leucemia humana. Posteriormente se hizo evidente que el virus del SIDA estaba ms estrechamente emparentado con la subfamilia de lentivirus de los retrovirus. Como todos los retrovirus, el VIH-1 es un virus RNA de una sola cadena, sentido positivo y apenas 100nm de dimetro, presenta un nucloide cilndrico y denso, que contiene las protenas centrales, el RNA genmico y la transcriptasa inversa rodeado de una envoltura lipdica (Ponce de Len, 2000).

4.5.- PATOGENIA.
El virus del SIDA ingresa al organismo a travs de la sangre, el semen y los fluidos vaginales y una vez incorporada ataca el sistema inmunolgico. Este sistema est constituido por un conjunto de componentes que incluyen clulas, anticuerpos y sustancias circulares que enfrenta a todo elemento que sea reconocido como ajeno o extrao esto sucede especialmente con los agentes infecciosos como bacterias, hongos, virus y parsitos frente a la presencia de agentes infecciosos el sistema inmunolgico moviliza para defenderse clulas llamadas linfocitos.

Los linfocitos al ser invadidos por el VIH pierden su capacidad para reconocer y enfrentar a los agentes extraos, los que aprovechan la oportunidad de esta cada de la vigilancia inmunolgica para proliferar. Para multiplicarse el virus pone en funcionamiento un mecanismo

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especfico de los retrovirus por el cual copia su genoma (conjunto de informacin gentica de un ser vivo) de ARN en el ADN de la clula la presencia del virus estimula la actividad reproductiva de los linfocitos pero dado que tiene copiado el genoma del VIH, en vez de reproducirse multiplican clulas virales.

A medida que el virus se reproduce el organismo se hace cada vez ms vulnerable ante enfermedades contra las cuales en tiempo normales pueden defenderse. A esta enfermedad se le denomina enfermedades oportunistas, la cada de las defensas no es masiva y uniforme sino que permite con mayor probabilidad la aparicin de ciertas enfermedades: infecciones (las ms frecuentes son las pulmonares y tambin otras producidas por diversos virus, bacterias, hongos y parsitos) y distintos tipos de cncer (los ms comunes son las que afectan la piel y los ganglios linfticos). Uno de los indicadores ms evidentes del avance de la infeccin y del desarrollo del SIDA es la aparicin de estas enfermedades oportunistas. Por eso se le considera marcadores o trazadoras marca la presencia y evolucin de la infeccin a ellas se suman los efectos directos del virus en el organismo que incluyen entre otros trastornos del sistema nervioso y del aparato digestivo. Cuando el portador del VIH desarrolla este conjunto de afecciones se le considera un enfermo de SIDA. Al principio los macrfagos reconocen al VIH. Las clulas T ayudante empiezan la reaccin y las clulas B fabrican anticuerpos sin embargo aunque son eficaces inicialmente los anticuerpos no eliminan la infeccin.

Aunque un poco del VIH puede ser eliminado la mayor parte del virus va a infectar a las clulas T ayudante, las mismsimas clulas que deberan coordinar la lucha en contra del virus, las clulas T infectadas se convierten en fbricas de virus las cuales una vez activadas fabricarn ms virus en vez de ayudar la fabricacin de anticuerpos en contra del virus.

Adems de clulas T el VIH puede infectar otras clulas (macrfagos, clulas B, monocitos) y cruzar la barrera sangre cerebro e infectar las

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clulas del sistema nervioso y la mayora de las clulas inmunolgicas no pueden cruzar esta barrera, que protege el cerebro y la espina dorsal de modo que el VIH puede esconderse donde el sistema inmunolgico no puede seguirlo.

El VIH tiene un ncleo de material gentico, es el ARN que contiene la informacin que el virus necesita para reproducirse y para realizar otras funciones el ARN del VIH tiene una protena llamada transcriptasa inversa que significa escribir al revs a estas protenas especficas particulares que le llaman antgenos, los antgenos gp 120 y el gp 41 permiten al virus conectarse a las clulas T e infectarlas.

Estos antgenos se encuentran en la superficie del virus (otro antgeno del VIH es el p24 situado en el ncleo del virus que se mide para calcular la cantidad del virus que hay en la sangre una parte importante de la clula T es el receptor CD4 es una protena en la superficie de la clula T el antgeno gp120 del virus es la imagen idntica del CD4 cuando un VIH choca con una clula T, el gp120 del virus se conecta al receptor CD4 de la clula T por eso, el CD4 se llaman punto receptor del VIH. Cuando el VIH logra conectarse a la clula T el siguiente paso es inyectar su ncleo en la clula este ncleo del virus contiene el ARN del virus y la transcriptasa inversa una vez dentro de las clulas el cpside va a disolverse liberando al ARN y a la transcriptasa inversa.

El ARN del virus debe convertirse en ADN para poder llegar al ncleo la transcriptora inversa permite al ARN tomar material de la clula y escribir al revs un doble hilo de ADN. El ADN del virus ya transformado se introducir en el ncleo de la clula T, se unir el material gentico de la clula T, a partir de entonces ni la clula T es activada no funcionar como es debido, sino como una fbrica de nuevos virus.

En esta etapa puede pasar varias cosas, este virus nuevo puede permanecer inactivo por mucho tiempo sin empezar a fabricar ms virus o

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bien puede dividirse en dos pro virus o bien si es activado el pro virus puede fabricar ms virus que van a salir de la clula llegando a destruirla. Debido a su manera de reproducirse el VIH tiene un efecto desbastador en el sistema inmunolgico mientas se reproduce el virus destruye cada vez a ms clulas T. Las clulas coordinadores del sistema inmunolgicas quedan eliminadas, dejndonos expuestos a infecciones oportunistas.

4.6.- CICLO DE VIH.

En general, los virus no tienen capacidad ni autonoma para replicarse por s mismos y para ello, infectan a otras clulas e introducen su informacin gentica en stas. Con ello consiguen manipular las actividades de la clula, de manera que sta sirva para crear nuevas copias virales. El VIH busca sobre todo clulas que tengan en su superficie una protena que se denominada receptor CD4, al que puede unirse para infectar dichas clulas.

El objetivo principal del VIH son las clulas CD4 (un tipo de linfocito T, parte del sistema inmunitario) que tienen una gran cantidad de receptores CD4 en su superficie, aunque tambin pueden infectar otras clulas inmunitarias que tienen dichos receptores, como los macrfagos o las clulas dendrticas. Estas otras lneas celulares no se ven tan afectadas por el virus, pero son importantes para la persistencia de la infeccin, ya que se cree que los antirretrovirales no actan de forma tan eficaz en ellas.

1. ACOPLAMIENTO, UNIN AL CORRECEPTOR Y FUSIN: En su cubierta, el VIH tiene protenas que son atradas con fuerza hacia el receptor CD4 que se encuentra en la superficie de un linfocito-T CD4 (o cooperante) o de las otras clulas inmunitarias enumeradas anteriormente. El VIH se une al receptor CD4 y activa otras protenas presentes en la membrana de la clula (denominadas correceptores, como el CCR5 o el

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CXCR4) que permiten que ambas superficies se fusionen. Despus de la fusin, el VIH libera su material gentico (ARN) dentro de la clula diana. Los frmacos antirretrovirales llamados inhibidores del correceptor CCR5 (maraviroc [Celsentri] es el nico comercializado) y los inhibidores de la fusin (efuvirtida [Fuzeon] es el nico frmaco en el mercado de esta familia) actan durante esta primera fase del ciclo vital.

2. TRANSCRIPCIN INVERSA: El material gentico del VIH es ARN, pero para poder actuar sobre la clula, tiene que convertirlo primero en ADN. La protena viral denominada transcriptasa inversa se encarga de convertir la cadena simple de ARN vrico en una cadena doble de ADN; este nuevo ADN se llamar ADN proviral o provirus. Los frmacos antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa estn diseados para bloquear el proceso de transcripcin inversa. Existen dos tipos: los anlogos de nuclesido (con su subtipo anlogo de nucletido) y los no anlogos de nuclesido.

3. INTEGRACIN: El ADN del VIH (proviral) es conducido al ncleo de la clula ocupada, donde una enzima viral (llamada integrasa) se encarga de incorporar el ADN vrico dentro del propio ADN de la clula. A partir de ahora, cuando la clula produce nuevas protenas, tambin produce nuevas copias del VIH. Los frmacos antirretrovirales inhibidores de la integrasa, de los cuales raltegravir (Isentress) es el nico frmaco comercializado, estn diseados para bloquear la integracin.

4. TRANSCRIPCIN: Cuando la clula diana recibe una seal para volverse activa, el provirus utiliza una protena celular llamada polimerasa para crear copias del

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material gentico del VIH. Como el ADN no puede abandonar el ncleo de la clula, el material gentico se transcribe a ARN (lo que se conoce como ARN mensajero [ARNm]), que s pueden atravesar las paredes del ncleo celular. El ARNm sirve como patrn para la formacin de cadenas largas de protenas del VIH. Los frmacos antirretrovirales antisentido o inhibidores de la transcripcin (IT), una clase de frmacos que se encuentra en fases iniciales de la investigacin, podran bloquear la transcripcin.

5. ENSAMBLAJE: Una vez generadas las cadenas de protenas virales, otra enzima del VIH (llamada proteasa) acta como una tijera dividiendo dichas cadenas en pequeas protenas individuales, que pueden cumplir varias funciones; algunas se transforman en enzimas del VIH tales como la transcriptasa inversa, mientras que otras se unen a las copias del material gentico del virus, ensamblndose as nuevas partculas del VIH. Los frmacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa (IP) estn diseados para bloquear la divisin de protenas virales e impedir as el ensamblaje de la nueva copia de VIH.

6. GEMACIN: El nuevo virus ensamblado brota de la clula y, al desprenderse, se lleva consigo parte de la envoltura exterior de sta (la membrana celular). Esta envoltura, que acta como recubrimiento, es atravesada por combinaciones de protenas y azcares, conocidas como glucoprotenas del VIH. Estas glucoprotenas son necesarias para que el VIH se pueda acoplar al CD4 y a los correceptores. Las nuevas copias del VIH ya estn listas para infectar a otras clulas.

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4.7.- ESTADOS O FASES.

Se reconocen 4 fases principales en la progresin del virus.

Estadio I (Fase aguda) Infeccin aguda retroviral va desde el ingreso del virus al organismo hasta cuando el sujeto infectado comienza a reproducir anticuerpos contra el virus (usualmente de 6 a 10 semanas) y las pruebas como Elisa o Western Blot se vuelven positivas esta fase puede ser asintomtica o presentarse con cuadros tipo faringitis o gripe con fiebre, inflamacin de ganglios y rash cutneo, adems de otras manifestaciones menos frecuentes. Estas molestias se resuelven despus de algunas semanas.

Estadio II (Asintomtico) portador asintomtico es un proceso en el que el individuo luce sano, no tiene manifestaciones clnicas o sntomas puede durar varios aos. El proceso infeccioso continua hay replicacin activa del virus y tambin hay una gradual disminucin de los linfocitos CD4.

Estadio III (Fase sintomtica leve) Caractersticamente se describe el crecimiento de ganglio linfticos en diferentes partes del cuerpo tambin se observa mayor frecuencia de herpes zoster, candidiasis oral o vaginal episodios de fiebre o diarrea (sntomas constitucionales). Sobre la base de estudios extranjeros se conoce que el curso natural de la infeccin hasta este punto puede tomar entre ocho a diez aos promedio.

Estadio IV (SIDA) En este momento ya hay cada significativa de los linfocitos CD4 (<200/mm3) y el virus se reproduce muy activamente el sujeto comienza a presentar una serie de problemas relacionados a la

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infeccin por el VIH mismo y a la presencia de otras mltiples infecciones que atacan en vista del deterioro de la inmunidad.

Historia natural de la evolucin del VIH

4.8.- MANIFESTACIONES CLNICAS.

La infeccin inicial puede no producir sntomas, algunas personas con infeccin por VIH no tienen sntomas entre el contagio y desarrollo del SIDA.

SNTOMAS PRINCIPALES: GENERAL Agotamiento prolongado. Glndulas hinchadas (ndulos linfticos). Fiebre prolongada, cefalea.

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Exceso de sudor nocturno. Prdida de peso. Artralgias. Mialgia. Malestar general. Prdida de tejido adiposo. RESPIRATORIO Resfros, dolor de garganta, tos seca persistente, faringitis. NEUROLGICO Anorexia. Poli neuropata, sndrome ansioso, depresivo y meningitis asptica. DIGESTIVO Nuseas, vmito, diarrea frecuente. DERMATOLGICO Candidiasis oral. Dermatitis seborreica. Herpes simple recurrente (anal o genital). Herpes zoster y verrugas genital lesiones molusco contagioso. Sarcoma de Kaposi. Infeccin mictica superficial. SNTOMAS ADICIONALES Deterioro del habla. Atrofia muscular. Prdida de memoria. Disminucin de la funcin intelectual. Hinchazn de articulaciones. Dorsalgia. Intolerancia al fro.

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Cansancio o dolor de hueso. Comportamiento extrao o inusitado. Movimiento lento, flojo o letrgico. Inquietud tensin y estrs. Prurito generalizado. Visin borrosa (retinitis) visin doble (diplopa).

4.9.- TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA).

DEFINICIN DE TARGA: El Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad TARGA, es la combinacin de tres tipos de medicamentos antirretroivirales que controla la cantidad de virus en la sangre y mejora el sistema de defensas del organismo.

DEFINICIN DE MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES: Son medicamentos que controlan y reducen la concentracin del VIH. Son varios esquemas los que se ofrecen gratuitamente en los establecimientos de salud. El principal es: Zidovidina Lavmiduvina Nevirapina

BENEFICIOS DEL TARGA: El TARGA incrementa la cantidad de linfocitos CD4 y reduce la carga viral en la mayora de las personas viviendo con VIH (entre la semana 16 y 20 de tratamiento).

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Mejora y aumenta nuestro sistema de defensas y nos protege de las enfermedades oportunistas como la TBC, neumonas, diarreas, etc. Disminuye el riesgo de enfermar y/o morir por enfermedades oportunistas en las personas viviendo con VIH. Contribuye a mejorar la calidad de vida de las personas viviendo con VIH y la de sus familias.

PERSONAS QUE PUEDEN RECIBIR EL TARGA: Toda persona infectada con el virus del VIH, y si los exmenes muestran que ya est en riesgo de enfermedades oportunistas del SIDA. El ingreso al TARGA es VOLUNTARIO Dependiendo el estado fsico de la persona el personal de salud decidir s ingresa o no al TARGA.

INGRESO AL TARGA: Se deber pasar por una evaluacin clnica, virolgica e inmunolgica para reducir los riesgos de efectos adversos. Adems, se deber pasar por una evaluacin psicolgica y social. Se deber recibir informacin y consejera sobre los beneficios y las reacciones adversas del tratamiento. Se deber firmar una HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO que garantizar la adherencia al TARGA, la informacin al paciente y todo lo relacionado con el tratamiento y sus efectos colaterales. La adherencia al TARGA es el compromiso del paciente de cumplir en la toma de los medicamentos indicados en su tratamiento, para evitar complicaciones a futuro como la resistencia.

CAUSAS RETARDARAN EL INGRESO AL TARGA: Un carga viral menor a 5,000 copias o cuando hay una enfermedad oportunista, como por ejemplo TBC.

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Si la persona tiene problemas en consumo de alcohol, drogas o historai psiquitrica. SUSPENSIN DEL TARGA: El personal de salud podr suspender temporalmente el tratamiento si: Se presentan reacciones adversas severas. Los antirretrovirales no sean tolerados. Durante los primeros tres meses de embarazo (mutuo acuerdo entre la paciente y el personal de salud).

POBLACIN OBJETIVO: Constituida por todas las personas con infeccin por VIH/SIDA. Toda persona con diagnstico de infeccin por VIH/SIDA ser considerada para su ingreso a la TARGA segn su estado clnico, inmunolgico y virolgico. El ingreso a la TARGA ES voluntario. La evaluacin basal, la definicin del ingreso a la TARGA y el seguimiento ser realizada en Institutos, Hospitales Nacionales, Hospitales Regionales y de Referencia, por un equipo multidisciplinario liderado por un mdico especialista en enfermedades infecciosas y tropicales o medicina interna, con experiencia o capacitado en el manejo de personas infectadas por el VIH y terapia antirretroviral. Las personas infectadas por el VIH que estn en seguimiento en establecimientos de salud no especificados en el tem anterior, sern derivadas por el mdico responsable de la Coordinacin de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y SIDA, segn formato, en el cual debe constar la prueba confirmatoria de la infeccin por el VIH, realizado en el Instituto Nacional de Salud u otra institucin del Estado (EsSALUD, FF.AA.). El inicio de la TARGA no ser considerado una emergencia; es indispensable una exhaustiva evaluacin y el manejo de infecciones oportunistas agudas y cnceres secundarios.

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FRMACOS ANTIRRETROVIRALES INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA La transcriptasa inversa es una enzima viral que el VIH requiere para su reproduccin. La inhibicin de esta enzima impide el desarrollo de ADN viral basado en su ARN. Existen tres clases: 1. Inhibidores Anlogos Nuclesidos Zidovudina Didanosina Emtricitabina Festinavir EFdA: (4'-etinil-2-fluoro-2'-deoxiadenosina)

2. Inhibidores de transcriptasa no nuclesidos Nevirapina Delavirdina Efavirenz Etravirina Rilpivirina MK-1439

3. Inhibidores de transcriptasa anlogos de nucletido Normalmente, los anlogos nuclesidos se convierten en el cuerpo a nucletidos, por lo cual el saltarse este paso deriva en menor toxicidad y disminuye el tiempo de latencia del frmaco. Tenofovir disoproxil fumarato: o tenofovir o TDF, nombre comercial : Viread Tenofovir alafenamida: o TAF. CMX 157

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INHIBIDORES DE PROTEASA La proteasa es una enzima requerida por el VIH para el ensamblaje final de los viriones, por lo cual su inhibicin resulta en inhibicin de la replicacin viral.

Saquinavir, comercializado como Invirase por Roche. Ritonavir, comercializado como Norvir, por Abbott. Indinavir, comercializado como Crixivan por Merck. Nelfinavir, comercializado como Viracept por Roche. Amprenavir, nombre comercial: Agenerase. Lopinavir, que est comercializado como Kaletra. Atazanavir: nombre comercial : Reyataz Fosamprenavir, nombre comercial: Lexiva (EEUU) o Telzir (Europa) pro-frmaco de amprenavir

Tipranavir o Aptivus su nombre comercial. Darunavir o Prezista su nombre comercial.

INHIBIDORES DE LA ENTRADA Impiden la entrada del virus a la clula previniendo la infeccin de clulas sanas.

Enfuvirtida o Fuzeon su nombre comercial. Maraviroc o Selzentry su nombre comercial en EE.UU. o Celsentry su nombre comercial en Europa.

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Medicamentos que evitan la accin de la integrasa, selectivos nicamente al VIH1. Son potentes antirretrovirales y se ha demostrado cierta eficacia en regmenes sin anlogos de nuclesidos, pero siempre en combinacin (pej Inhibidor de Proteasa + Inhibidor de integrasa). Los regmenes de tratamiento con inhibidores de integrasa producen una recuperacin de CD4 ms rpida que otros regmenes. Este hecho, si bien es positivo, no est claro si tiene algn beneficio clnico claro.

Raltegravir o Isentress su nombre comercial. Elvitegravir , de Gilead Sciences. No est disponible como frmaco independiente. Actualmente (2012) est aprobado en EEUU como parte de una combinacin a dosis fija (Stribild).

Dolutegravir, de ViiV Healthcare.

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INHIBIDORES DE LA ADHESIN La fase inicial de la infeccin por VIH tiene 3 fases: en primer lugar, el VIH se adhiere a la clula a travs del receptor CD4; en segundo lugar, se une a los correceptores (CCR5 o CXCR4) y finalmente se fusiona. Los inhibidores de la adhesin actan en el primer paso de la infeccin por VIH.

BMS 663068 , de Bristol-Myers Squibb. Frmaco actualmente en desarrollo clnico.

ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-CCR5 Los anticuerpos monoclonales anti-CCR5, son anticuerpos dirigidos contra estos co-receptores. El principio consiste en colocar el receptor CCR5 frente a clulas blancas de cobayo que crearan anticuerpos dirigidos contra una fraccin de este antgeno. Estos anticuerpos no son humanos, para su humanizacin, la fraccin constante del anticuerpo ser humanizada con fraccin constante de una IgG de humano. Actan bloqueando la unin de la GP120 al receptor de la clula y de esta forma el VIH no logra entrar a la clula, la clula se mantendr intacta y continuara con sus funciones normales. Esto ofrece una gran ventaja, ya que los actuales ARV's actan dentro de la clula cuando el VIH ya ha infectado a esta clula. Otra ventaja es la siguiente, pueden ser bien tolerados por el paciente con pocos o ningn efecto secundario, adems de que su administracin sera mensual. Estos anticuerpos an no se encuentran en el mercado, pero se est estudiando su utilidad teraputica en el tratamiento del VIH multirresistente, con tropismo al co-receptor CCR5. COMBINACIONES FIJAS Unin de varios principios activos en un solo comprimido o cpsula.

Combivir = AZT + 3TC; Comercializado por GlaxoSmithKline. Trizivir = ABC + AZT + 3TC; Comercializado por GlaxoSmithKline. Kaletra = Lopinavir + Ritonavir; Comercializado por Abbott. Kivexa (nombre en Europa) o Epzicom (nombre en EEUU) = ABC + 3TC; Comercializado por GlaxoSmithKline.

Truvada = tenofovir + emtricitabina; Comercializado por Gilead Sciences.

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EFECTOS ADVERSOS EN EL TARGA

Atripla = tenofovir + emtricitabina+ efavirenz; En Estados Unidos, comercializado por Gilead Sciences y Bristol Myers Squibb.

Complera

Eviplera

tenofovir

emtricitabina+

rilpivirina;

Comercializado por Gilead Sciences.

Stribild = tenofovir + emtricitabina+ elvitegravir + cobicistat; (Conocido como Quad antes de su aprobacin, comercializado por Gilead Sciences)

POTENCIADORES SINERGSTICOS No poseen por s mismos actividad antiviral, pero potencian los efectos de los antivirales. No se utilizan habitualmente.

Hidroxiurea, (HU. Resveratrol (RV). cido micofenlico Zumo de toronja o pomelo extracto de producto natural. Leflunomida: nombre comercial : Arava

4.10.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO CON TARGA.

CMO SE INICIA EL TARGA: La participacin en el TARGA debe ser discutida previamente con el/la paciente. Antes se realizar un recuento de clulas CD4 y el nivel Carga Viral. Si el/la paciente cumple los requisitos de ingreso, se le solicitarn pruebas complementarias y evaluaciones especializadas en los servicios de: Oftalmologia, Ginecologa, Neurologa, Psiquiatra, Servicio Social, Nutricin, Consejera y Odontoestomatologa. Sin en la evaluacin inicial el/la paciente presenta alguna otra enfermedad, es posible que el TARGA tenga que iniciarse una vez controlada dicha enfermedad. Firmando la Hoja de Consentimiento Informado el/la paciente asume que ha sido informado(a) sobre su estado de salud, de los beneficios y

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EFECTOS ADVERSOS EN EL TARGA

riesgos del Tratamiento Antirretroviral y se compromete a cumplir con las evaluaciones requeridas que aseguren su plena participacin en el tratamiento.

En las Gestantes: Si la paciente est embarazada y cumple los criterios para iniciar el Tratamiento Antirretroviral, ser el personal de salud quien le informar acerca de los riesgos y beneficios de iniciar el tratamiento. Ser la paciente quien acepte o no la participacin en el tratamiento. En caso aceptara, firmar la Hoja de Consentimiento Informado.

ESQUEMAS TARGA PARA PACIENTES QUE POR PRIMERA VEZ INICIAN TRATAMIENTO Se han seleccionado los siguientes esquemas: Condicin previa al Tratamiento Condicin clnica Recuento de CD4 y Carga viral Esquema

GRUPO A Asintomtico Nunca Antes Tratado

CD4 mayor o AZT + 3TC + NVP igual 200 cel/mm3 y CV mayor de 55,000 copias/ml, AZT + 3TC + EFV CD4 mayor o (*) 3 igual 100cel/mm por ao.

GRUPO B Asintomtico Sintomtico

CD4 menor de 200 cel/mm3 y/o CV mayor de 55,000 copias/ml

Considerar Nunca Antes Tratado a todo paciente que jams recibi antiretrovirales o que los recibi por un perodo no mayor de 30 das. AZT= Zidovudina NVP= Nevirapina d4T= Staduvina 3TC= Lamivudina EFV= Efavirenz DDI = Didanosina (*) En los casos de pacientes con anemia moderada o severa antes o durante el tratamiento se utilizar d4T DDI en lugar de AZT. -28-

EFECTOS ADVERSOS EN EL TARGA

Aquellos pacientes que hayan recibido o se encuentren recibiendo antiretrovirales al momento de aplicarse la presente directiva sern evaluados segn los criterios sealados en el tem 2 para el inicio de la TARGA con el esquema ms conveniente, segn decisin del especialista. Los esquemas se reevaluarn anualmente.

MONITORIZACIN DE LA TARGA Los pacientes que reciban TARGA debern ser sometidos a una evaluacin clnica, virolgica e inmunolgica en forma peridica; estos son parmetros imprescindibles para el monitoreo de la eficacia, adherencia y efectos adversos de la TARGA. La frecuencia de controles mdicos sern de 15 das como mnimo durante los 2 primeros meses y luego mensualmente por un periodo de un ao. A partir del ao cada establecimiento de salud determinar el periodo ms adecuado. Se monitorizar: CD4: cada 6 meses. CV: Al 3er, 6to, 12vo mes A partir del segundo ao cada 6 meses. Se tomarn exmenes generales segn la evolucin clnica

inmunolgica del paciente. La monitorizacin de la tolerancia y los efectos adversos de la TARGA debern realizarse a la segunda y cuarta semana de iniciada la terapia antirretroviral con la finalidad de hacer los ajustes necesarios y posteriormente, a criterio del mdico tratante. Se tomarn exmenes generales al inicio, cada 2 semanas durante los 2 primeros meses y luego cada 6 meses. El mdico tratante deber explicar a su paciente el riesgo de las complicaciones asociadas al TARGA; siendo imprescindible

diagnosticarlas y manejarlas tempranamente. Las complicaciones ms

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frecuentes son: erupcin drmica (rash), anemia, neuropatas, trastornos neuropsiquitricos y otras. Las reacciones adversas a los medicamentos, sern evaluadas y manejadas inicialmente por el establecimiento de origen, si persisten sern referidas al Comit de Expertos, nico nivel que determinar el cambio de tratamiento.

INTERRUPCIN TEMPORAL DE LA TARGA El mdico especialista podr interrumpir temporalmente la TARGA si se presentaran: Reacciones adversas severas. Interacciones farmacolgicas. Primer trimestre del embarazo si as lo decide la paciente de mutuo acuerdo con el mdico especialista.

En todos los casos se recomienda la interrupcin simultnea de todos los antiretrovirales.

CRITERIOS DE CAMBIO DE TRATAMIENTO El parmetro ms importante para valorar la respuesta al tratamiento es el nivel plasmtico de la carga viral (CV); que debe alcanzar niveles mximos de supresin viral (CV menor de 400 copias/ml). Determinan Fracaso del esquema antiretroviral; La presencia de incrementos significativos y confirmados de los niveles de viremia que no sean atribuibles a una infeccin intercurrente o vacunacin, independiente de los cambios en los recuentos de linfocitos T CD4. Los criterios especficos que deben inducir a un rpido cambio de terapia son: Fracaso para suprimir los niveles plasmticos de RNA-VIH (CV) hasta niveles indetectables (menores de 400 copias/ml), entre el sexto y noveno mes luego de haber iniciado la TARGA.

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Deteccin repetida de virus en plasma despus de una supresin inicial hasta niveles indetectables, sugiere el desarrollo de resistencia. Considerar un nivel de incremento por encima de 5,000 copias/ml en por lo menos 2 controles con un intervalo 2 meses. Cualquier incremento significativo, definido como un aumento igual o superior a 3 veces el nivel basal de inicio, no atribuible a una infeccin intercurrente, vacuna o metodologa de la prueba de CV, a excepcin de los casos mencionados en los dos tems anteriores. Disminucin persistente y/o acelerada del recuento de CD4

determinados al menos en 2 ocasiones en un intervalo de 6 meses. Asociado o no a deterioro clnico (diagnstico de una nueva enfermedad indicadora de SIDA despus del inicio de la TARGA).

TERAPIA DE RESCATE Indicado en los pacientes que cumplan los criterios de cambio de terapia especificados:

Condicin para el Tratamiento de rescate Falla a tratamiento previo

Esquemas

SQV/RTV + d4T DDI* + 3TC LPV/RTV + d4T DDI* + 3TC

SQV= Saquinavir DDI = Didanosina RTV = Ritonavirr LPV= Lopinavir d4T = Staduvina 3TC= Lamivudina (*) Presentacin de dosis nica El tratamiento es gratuito en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud.

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4.11.- EFECTOS ADVERSOS EN TARGA.

De acuerdo a guas internaciones, sern reportadas en Hojas de Reporte de Sospecha de Reacciones Adversas Medicamentos Antirretrovirales. Las reacciones ms frecuentes reportadas son: nuseas, vmitos, intolerancia gstrica, diarrea, sntomas de pancreatitis, elevacin de transaminasas, hiperbilirrubinemia indirecta; neutropenia, anemia, posible mayor sangrado en hemoflicos; cefalea, neuropata perifrica, mareos, insomnio, sueo anormal, confusin, amnesia, parestesias, parestesia oral; alteraciones del hipertrigliceridemia, lipodistrofia, dislipidemia, acidosis lctica, nefrolitiasis, esteatosis heptica; fiebre, dao tubular renal (insuficiencia); reaccin local en el sitio de la administracin (dolor, eritema, prurito, induracin), ndulos o quistes, reaccin de hipersensibilidad.

El tratamiento antirretroviral se ha relacionado con una variedad de anormalidades metablicas, como incremento de LDL, colesterol,

disminucin de HDL, aumento de triglicridos, resistencia a la insulina, incremento de la grasa corporal que podra estar asociado a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular.

Medicamento

Efectos adversos frecuentes y graves Anemia y/o neutropenia, nuseas, vmitos, cefalea, astenia, insomnio, vrtigo, convulsiones y parestesia. Acidosis lctica con esteatosis heptica es rara y potencialmente grae. Con el uso prolongado miopata sintomtica. Diarrea y otros disturbios gastrointestinales, cefalea, fatiga, insomnio, artralgias, mialgias, neuropata, signos y sntomas nasales, enzimas hepticas elevadas, rash, fiebre, infecciones de odo, nariz y garganta. Se ha reportado casos fatales de acidosis lctica y severa hepatomegalia con esteatosis, pancreatitis. A dosis habituales es poco frecuentemente la neutropenia.

Recomendaciones Recuento de reticulocitos, hemoglobina, hematocrito, cada 2 semanas durante el 1 y 2 mes de terapia, y luego en base a los resultados del paciente

1. AZT Zidovudina

2. 3TC Lamidvudine

Seguimiento clnico

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Medicamento

Efectos adversos frecuentes y graves Los ms frecuentes: diarrea, neuropata, fiebre, rash, dolor abdominal, debilidad, cefalea, nuseas y vmitos. Reacciones graves de Pancreatitis y acidosis lctica (que puede ser fatal), hepatopata con esteatosis grave, cambios retinales, neuritis ptica y neuropata perifrica. Toxicidad en la mdula sea no es una reaccin significativa que es una ventaja en comparacin a zidovudina sin embargo, neuropata perifrica es dependiente de la dosis y puede limitar la terapia en muchos pacientes. Ocasionalmente se ha reportado elevacin de transaminasas en suero. Como otros anlogos de los nuclesidos se ha reportado casos fatales de acidosis lctica y severa hepatomegalia con osteoatosis. Reportes raros de debilidad, reaccin parecida al sndrome de Guillain-Barr asociado con acidosis lctica. Se ha reportado pancreatitis fatal y no fatal cuando se usa en combinacin con didanosina. Es generalmente bien tolerado. Las reacciones ms frecuentes fiebre, nuseas, cefalea. Sin embargo, se ha reportado reacciones drmicas severas (necrosis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson). Reacciones severas hepatotoxicidad, incluyendo necrosis heptica fatal. Efectos psiquitricos y a nivel del sistema nervioso (vrtigo, insomnio, desconcentracin, somnolencia, sueos anormales, alucinaciones), elevacin de enzimas hepticas, reacciones drmicas ocurre en el 26% de los adultos y 40% en nios en quienes la incidencia y severidad es alta.

Recomendaciones

3. ddl Didanisina

Seguimiento clnico. Parar la droga, si efectos tempranos desaparecen 212 semanas

4. d4T Estavudina

Seguimiento clnico En caso de neuropata perifrica severa descontinuar el medicamento y reiniciar a dosis de 20 mg/da

5. NVP Nevirapina

Seguimiento clnico, enzimas hepticas

6.- EFV Efavirenz

Administracin antes de dormir, estmago vaco seguimiento clnico. En reacciones drmicas severas con compromiso de mucosa, descamacin, fiebre descontinuar el medicamento. Contraindicado con astemizol, cisapridsa, midazolam, triazolam y derivados de ergotamina.

7. Lopinavir/

Cefalea, fatiga, intolerancia gstrica (diarrea, nusea, vmitos), parestesia

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Medicamento Ritonavir IP

Efectos adversos frecuentes y graves oral, efectos de clase: dislipidemias, lipodistrofia, hiperglicemia; gestantes: categora C Infrecuentemente pancreatitis

Recomendaciones Seguimiento clnico, perfil lipdico y glucosa.

8. NFV Nelfinavir

13-20% diarrea, fatiga, cefalea, nuseas, rash, dislipidemia

No administrar con amiodarona, astemizol, cisaprida, lovastatina, ergotamina, midazolam, sinvastatina, terfenadina y triazolam. Seguimiento clnico, perfil lipdico. Seguimiento clnico, sedimento urinario.

9. IDV Indinavir

5% Nefrolitiasis. Hiperbilirrubinemia (no asociada a dao heptico), lipodistrofia, hiperglicemia. Raras: anemia hemoltica aguda y hepatitis fatales.

10. ATV Atazanavir

Hiperbilirrubinemia indirecta, diarrea y otros sntomas gastrointestinales y cefalea. ECG: prolongacin de intervalo P-R, hiperglicemia, posible mayor sangrado en hemoflicos Todos los inhibidores de las proteasas se han asociado con hiperglicemia en pacientes con o sin diabetes. Las reacciones ms comunes disconfort abdominal, diarrea y nuseas. Menos frecuente anemia, trombocitopenia, astenia, neuropata perifrica, vrtigo, confusin, convulsiones, ansiedad, euforia, alucinaciones, psicosis; gingivitis, pancreatitis, ulceraciones orales; infecciones del tracto urinario; ictericia; mialgias Nusea, vmito, diarrea, anorexia, dolor abdominal, alteracin del gusto, neuropata perifrica, hipertrigliceridemia, elevacin de las transaminasas (hepatitis), parestesias personales, cefalea, hiperglicemia. Cefalea, diarrea, nusea, vmito, flatulencia, acidosis lctica, hepatomegalia con esteatosis, dao tubular renal (insuficiencia), sndrome de

Seguimiento clnico, enzimas hepticas, niveles de bilirrubina, cuidado especial si existe administracin paralela con agentes que causan prolongacin del P-R (ECG)

11. SQV Saquinavir

Seguimiento clnico. Control de glicemia, perfil lipdico, enzimas hepticas.

12. RTV Ritonavir

Seguimiento clnico, monitorizar funcin renal.

13. Tenofovir

Seguimiento clnico, monitorizar funcin renal

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Medicamento

Efectos adversos frecuentes y graves Fanconi.

Recomendaciones No administrar en gestantes, nios menores de 4 aos insuficiencia renal o heptica, no coadminsitrar con disulfiran, ni metronidazol. Seguimiento clnico y perfil lipdico, glucosa. Seguimiento clnico.

14. IP Imprenavir

Intolerancia gstrica (diarrea, nusea, vmitos), rash, cefalea, parestesia oral, teratogenicidad ratas, efectos de clase: dislipidemias, lipodistrofia, hiperglicemia.

15. FTC Emtricitabina

16. IF Enfurtivide

Mnimos, acidosis lctica, esteatosis heptica. Nuseas, diarrea, rash y cefalea. Hiperpigmentacin de plantas de los pies y palmas de las manos Reaccin local en el sitio de la administracin (dolor, eritema, prurito, induracin), ndulos o quistes reaccin de hipersensibilidad. Incremento de neumona bacteriana.

Rotacin de sitios de aplicacin, masajes del rea afectada. Con precaucin en insuficiencia heptica.

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V.- CONCLUSIONES

El paciente con VIH/SIDA y su familia deben ser educados acerca de los beneficios, frecuencia, dosis y efectos adversos de la TARGA. Los efectos adversos han sido reportados con el uso de casi todos los antirretrovirales y son una de las condiciones por las cuales se cambian los esquemas de tratamiento y por la que se observa poca adherencia por parte de los pacientes. Al menos el 40% de los pacientes que empiezan a recibir el TARGA sufrirn una o ms manifestaciones de toxicidad farmacolgica y probablemente tendrn que modificar su esquema de tratamiento durante el primer ao. Las RAMs al TARGA afectan la calidad de vida del paciente, pueden generar prdida de confianza en los proveedores de salud, incrementar el costo de la atencin, implicar cambios en el tratamiento y muchas veces imitan enfermedades oportunistas, lo que dificulta su deteccin. Entre los importantes eventos adversos asociados con la utilizacin de antirretrovirales que afectan la adherencia al tratamiento por el paciente, como tambin la evolucin de ste, figuran la lipodistrofia; anemia, neutropenia, reacciones de hipersensibilidad, trastornos hepticos,

pancreatitis aguda, osteopenia y osteoporosis y acidosis. En la actualidad, es un verdadero reto el saber diferenciar entre las consecuencias de la infeccin por VIH y la toxicidad de las drogas usadas en su tratamiento.

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VI.- RECOMENDACIONES

Es importante cumplir con las tomas en tiempo y hora, sin saltarse ninguna. Una buena adhesin al tratamiento es vital para que sea efectiva y exige un cumplimiento cercano al 100% para evitar que la carga viral aumente y ataque nuestras defensas. La monitorizacin de la tolerancia y los efectos adversos de la TARGA debern realizarse a la segunda y cuarta semana de iniciada la terapia antiretroviral con la finalidad de hacer los ajustes necesarios y posteriormente, a criterio del mdico tratante. Todos los profesionales de salud integrantes del equipo multidisciplinario estn obligados a reportar todas las sospechas de reaccin adversa. Los pacientes que reciban TARGA debern ser sometidos a una evaluacin clnica, virolgica e inmunolgica en forma peridica. Se recomienda tomar exmenes de laboratorio especficos: carga viral al inicio y luego a los 3, 6 y 12 meses. T CD4 al inicio y cada 6 meses. Las reacciones adversas a los medicamentos, sern evaluadas y manejadas inicialmente por el establecimiento de origen, si persisten sern referidas al Comit de Expertos, nico nivel que determinar el cambio de tratamiento. Actualmente las recomendaciones de la OMS aconsejan iniciar el tratamiento tras el diagnstico, independientemente de la carga viral y el recuento de CD4. Se ha estudiado en los ltimos aos el beneficio de un comienzo temprano del tratamiento para reducir la carga viral a indetectable y minimizar as las posibilidades de transmisin del virus.

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VII.- BIBLIOGRAFA
VELEZ A., Hernan. Manual de VIH/SIDA y otras infecciones de transmisin sexual. Editorial CIB. 2 Edicin. 2005. Pg. 6-10 CONASIDA. Gua de manejo antirretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA. 4 Edicin. 2010. ISBN. Pg. 10-18 MINSA. Aprueban Norma Tcnica para el Tratamiento Ant iretroviral de Gran Actividad - TARGA en Adultos Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Resolucin Ministerial No. 124-2004/MINSA. Normas Legales, El Peruano, 6 Feb. (2004): 261508. Pg. 3-10 Kusunoki, L., J.V. Guanira. Report on monitoring the Declaration of Commitment on HIV/AIDS - Peru, 2005 [preliminary version]. -- United Nations, Dec. 2005. Pg. 84 MINSA. Manual de Manejo de Antiretrovirales y Reacciones Adversas para el Mdico de Atencin Integral de las Personas Viviendo con el VIH/SIDA. Nt N 023-2004-MINSA/DGSP-V.01. Lima: Ministerio de Salud del Per, 2004. Pg. 5-7 MINSA. Norma Tcnica para el Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad TARGA en Adultos Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana: Nt N. 004- MINSA/DGSP-V.02. Lima: Ministerio de Salud del Per, 2005. Pg. 4-10 www.minsa.gob.pe

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VIII.- ANEXOS

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ESTRUCTURA DEL VIH

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DEL VIH AL SIDA

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EPIDEMIOLOGA EN EL PER

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PREVENCIN DEL VIH

PRUEBA DE ELISA

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PREVENCIN DEL VIH

PRUEBA DE WESTERN BLOT

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MTODOS DE TRANSMISIN

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FASES DEL CICLO VITAL DEL VIH

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MANIFESTACIONES CLNICAS

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ESPECIALIDADES FARMACUTICAS
INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA 1. Inhibidores Anlogos Nuclesidos Zidovudina Didanosina Emtricitabina Festinavir 2. Inhibidores de transcriptasa no nuclesidos Nevirapina Delavirdina Efavirenz Etravirina Rilpivirina 3. Inhibidores de transcriptasa anlogos de nucletido Tenofovir disoproxil fumarato: o tenofovir o TDF, nombre comercial : Viread Tenofovir alafenamida: o TAF. INHIBIDORES DE PROTEASA

Saquinavir, comercializado como Invirase por Roche. Ritonavir, comercializado como Norvir, por Abbott. Indinavir, comercializado como Crixivan por Merck. Nelfinavir, comercializado como Viracept por Roche. Amprenavir, nombre comercial: Agenerase. Lopinavir, que est comercializado como Kaletra. Atazanavir: nombre comercial : Reyataz Fosamprenavir, nombre comercial: Lexiva (EEUU) o Telzir (Europa) pro-frmaco de amprenavir Tipranavir o Aptivus su nombre comercial. Darunavir o Prezista su nombre comercial.

INHIBIDORES DE LA ENTRADA

Enfuvirtida o Fuzeon Maraviroc o Selzentry su nombre comercial en EE.UU. o Celsentry su nombre comercial en Europa.

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Raltegravir o Isentress su nombre comercial. Elvitegravir , de Gilead Sciences. Dolutegravir, de ViiV Healthcare.

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POTENCIADORES SINERGSTICOS Hidroxiurea, (HU. Resveratrol (RV). cido micofenlico Zumo de toronja o pomelo extracto de producto natural. Leflunomida: nombre comercial : Arava

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