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Gua de Referencia

Rpida






Diagnstico y Tratamiento del
Sndrome del Manguito Rotador



GPC
Gua de Prctica Clnica

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-617-13
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador


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Gua de Referencia Rpida

M75.1 Sndrome del Manguito Rotador
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador
ISBN en trmite

DEFINICIN


El manguito rotador es la integracin estructural y coordinacin funcional de cuatro msculos
escapulohumerales que se insertan en la tuberosidad humeral: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor
y subescapular.

Los tendones de stos cuatro msculos, en su porcin distal, se asientan sobre un espacio curvo en el plano
frontal y sagital, lo que condiciona una distribucin peculiar cuando son sometidos a tensin.
La alteracin de la funcin del manguito rotador ocasionar un ascenso de la cabeza humeral con el choque
secundario del manguito contra el arco coracoacromial., pudindose llegar al atrapamiento o colisin
subacromial

Las lesiones del manguito rotador son de origen intrnseco y extrnseco. Las lesiones intrnsecas pueden ser
degenerativas, traumticas y/o reactivas y las extrnsecas por atrapamiento primario o secundario.
(Cuadro I)

DIAGNSTICO

Interrogatorio:

Realizar una historia clnica detallada con evaluacin fsica completa, aplicacin de las pruebas clnicas
especiales y auxiliares de laboratorio y gabinete especficos nos permitir llegar a un diagnostico final real.

Investigar intencionalmente:

Edad por que a mayor edad mayor posibilidad de lesiones de hombro
Actividades recreativas con movimiento de lanzamiento
Pacientes con artritis reumatoide tienen mayor probabilidad de lesiones de hombro
Actividades laborales con maquinas que producen movimiento vibratorio
Traumatismo de hombro previo
Actividades en las que se mantenga elevado el brazo por arriba del nivel del hombro
Investigar si existe comorbilidad:

o Diabetes Mellitus
o Artritis reumatoide
o Sobrepeso y Obesidad
o Habito tabquico
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Interrogar exhaustivamente la semiologa del dolor (Cuadro II)

El dolor en esta enfermedad se presenta predominantemente durante el sueo

Exploracin fsica:

La exploracin fsica sistematizada, es de mucha ayuda para el dagnstico etiolgico.
Explorar detalladamente la cintura escapular
Se debern evaluar los arcos de movilidad del hombro en forma pasiva y activa.
(Cuadro III)

Se debe evaluar la fuerza muscular
Siempre explorar:
- Abduccin
- Flexin
- Extensin
- Rotacin interna
- Rotacin externa
(Cuadro IV)

La exploracin de los signos especiales de pinzamiento y lesin del manguito rotador, se realizan para
orientar al Clnico sobre el tipo de lesin existente.
(Cuadro V)

AUXILIARES DIAGNSTICOS

La decisin sobre qu estudio de imagen solicitar depender de las caractersticas de cada paciente.


o Radiografa simple

Solicitara en la consulta inicial radiografa simple de hombro, en posicin neutra antero-posterior, aunque en
fases iniciales las radiografas simples de hombro son normales, se solicitan para descartar tumores, fracturas
o luxaciones.

Existen proyecciones especiales que el mdico tratante puede solicitar de acuerdo a condicin de cada
paciente las proyecciones son:

Antero-posterior
Antero-posterior con rotacin humeral
Oblicua a 30 grados en direccin caudal
Lateral

o Resonancia magntica

Con la resonancia magntica de hombro se puede identificar el tendn afectado, el tamao de la lesin, el
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grado de retraccin, roturas parciales en el espesor y en el lado bursal del manguito rotador
Tambin se puede identificar la morfologa del manguito rotador, atrofia grasa del msculo o de las bolsas
subacromial/deltoidea y la forma del acromion

o Neumo-artrografa

La neumo-artrografa de hombro, es clave para establecer el diagnostico, al observarse fuga del medio de
contraste, que se traduce en rotura del manguito rotador
Tiene los siguientes riesgos: Reaccin alrgica, infeccin, exposicin a la radiacin

o Artrografa- resonancia

Artrografa resonancia, se usa para delimitar la patologa del manguito rotador y la inestabilidad axial, as
como las lesiones antero posteriores del rodete
En ocasiones despus del procedimiento el dolor disminuye.



DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es necesario realizar una evaluacin clnicoradiolgica completa para descartar cualquier patologa que
confunda al diagnstico

Las patologas con las que hay que hacer diagnstico diferencial son:

Lesin del acromioclavicular
Angina de Pecho
Tendinitis del bicipital
Radiculopata Cervical
Problemas neurolgicos
Infarto al Miocardio
Inestabilidad de hombro
Capsulitis adhesiva
Artritis gleno-humeral
Subluxacin de hombro
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La mayora de las lesiones del manguito rotador pueden ser tratadas de forma conservadora mediante el uso
de:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Inyecciones de corticosteroides
Terapia de rehabilitacin funcional.

Se indicaran analgsicos antiinflamatorios no esteroideos como primera alternativa de tratamiento, por
periodos cortos. Se recomienda conocer la dosis, periodo de uso, presentacin, interacciones y efectos
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adversos de los aines.

La aplicacin intra-articular de un antiinflamatorio esteroideo de depsito con lidocana como analgsico
local, favorece la compresin del sitio de la lesin y con ello facilita la movilidad temprana.

S despus de dos infiltraciones con cortico-esteroide en la articulacin no hay disminucin del dolor no se
debern aplicar mas inflintraciones y se valorar el tratamiento quirrgico
Indicar analgsicos en el periodo postoperatorio, siguiendo las guas de dolor
TRATAMIENTO DE REHABILITACIN

S, despus de la inyeccin intra-articular mejor la movilidad y disminuyo el dolor se deber iniciar terapia
de rehabilitacin funcional.

La terapia de rehabilitacin funcional, consistente en:
o Ejercicios fisitricos
o Calor local
o Diatermia
o Ultrasonido teraputico

La rehabilitacin ser indicada y supervisada por el especialista en medicina fsica y rehabilitacin
Se recomienda cambio de actividad recreativa si en esta se realizan movimientos de lanzamiento
con los miembros superiores
Se recomienda cambio de actividad laboral cuando esta requiere manejo de mquinas que producen
movimiento vibratorio repetitivo
Se deber evitar el movimiento continuo que requiera elevacin del brazo por arriba del nivel del
hombro
(Cuadro VI)
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento quirrgico est indicado cuando existe limitacin funcional para las actividades de la vida
diaria, no hubo respuesta al tratamiento de rehabilitacin y presenta dolor nocturno

El mdico tratante deber evaluar en cada paciente el riesgo/beneficio del proceso quirrgico

Si se hace una diagnstico correcto y se aplica la tcnica, algunas tcnicas son:
Desbridamiento del manguito rotador
Un solo rollo de anclaje de sutura
Anclas de sutura dobles
Anclas de sutura triples
Tcnica de sutura trans-sea
Reseccin de bursa
Acromioplastia parcial anterior
Reseccin del ligamento corcoacromial
Reparacin del tendn del mango del rotador
En caso necesario reseccin del tercio distal de la clavcula
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Las contraindicaciones para el tratamiento quirrgico son:

Hombro congelado
Infiltracin grasa del subescapular e infraespinoso
Artrodesis
Artrosis severa
Pacientes mayores de 65 aos de edad

Contraindicaciones inherentes a cualquier evento quirrgico:

Descontrol metablico
Presencia de tumoracin
Proceso infeccioso activo
Riesgo quirrgico-anestsico alto


El cirujano elegir la tcnica quirrgica en la cual tenga mayor entrenamiento y la habilidad. Ya que en un
meta-analisis se comparo la efectividad de la tcnica quirrgica artroscpica con la tcnica abierta, para la
descompresin subacromial y no encontraron diferencia significativa en el resultado

Algunos autores reportan que con la descompresin artroscpica la recuperacin y/o el retorno al trabajo es
ms rpido

Se recomienda realizar bursectomia con acromioplastia, ya sea abierta o cerrada, por que proporciona
mejores resultados

Ya sea con la tcnica abierta o con la artroscopia se recomienda manipular lo menos posible los tejidos, con
la finalidad de disminuir complicaciones
CRITERIOS DE REFERENCIA

En primer nivel de atencin cuando una paciente presente dolor de hombro se deber realizar:
Historia clnica completa
Radiografa simple de hombro

Si se sospecha de Sndrome del Manguito Rotador enviarlo a segundo nivel de atencin

En segundo nivel de atencin:
Evaluacin integral: Clnica y radiolgica
Valorar la Infiltracin del hombro
Enviar al paciente a Medicina Fsica y Rehabilitacin

S despus de dos infiltraciones, haber seguido y completado el tratamiento de rehabilitacin, y no hay
mejora del dolor:
Valorar intervencin quirrgica
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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La terapia de rehabilitacin se inicia al siguiente da de haber sido operado con movimientos activos y
poleas; despus entre las 4 a 6 semanas inicia ejercicios de contra resistencia

La aparicin de secuelas depende de:
La cronicidad del padecimiento
De la disminucin del espacio entre el acromion y el humero
Degeneracin grasa de los msculos suprespinoso y subescapular
Retraccin de los msculos suprespinoso y subescapular

La secuela postquirurgica mas frecuente es la capsulitis adhesiva, seguida por dolor residual y
calcificacin tendinosa

Cuando se presentan secuelas, la movilizacin bajo anestesia o una segunda intervencin por artroscopia
puede recuperar la movilidad
PRONSTICO

El periodo de recuperacin es variable en cada paciente
La rehabilitacin es muy efectiva en lesiones mnimas del manguito rotador.
El pronstico de los pacientes con lesin del manguito rotador depende de:
Edad del paciente
Tamao lesin
Tiempo de evolucin de la lesin
Grado de retraccin
Calidad del tejido
Calidad de la reparacin

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ALGORITMOS

Diagnstico de Sndrome del Manguito Rotador




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Tratamiento de Sndrome del Manguito Rotador


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Cuadro I: Etiologa de las Lesiones del Manguito Rotador


Causa extrinseca Causa Intrinseca

Atrapamiento primario

Forma del acromion
Inclinacin del acromion
Osificacin del acromion
Sndrome de salida torcica

Degenerativa

Edad
Hipovascularizacin
Desgarro intrasustancia

Atrapamiento secundario

Factores capsuloligamentosos
Factores traumticos
Factores degenerativos
Disfunciones neuromusculares
Enfermedades inflamatorias
Provcesos yatrognicos
Traumtica

Aguda:
o Macrotrauma

Cronica:
o Sobrecarga
o Fracaso de la fuerza intensional del
MR


Reactiva

Calcificacin

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Cuadro ii. Semiologa del Dolor en el Sndrome del Manguito Rotador

Inicio
Crnico

Localizacin
Regiones del hombro:
-Anterior
-Lateral
Irradiacin
A la regin del cuello

Horario (predominio) Nocturno
Fenmenos que lo
acompaan
Incapacidad de apoyo en el brazo lesionado

Incapacidad para coger un objeto con el brazo elevado

Uso de la articulacin escapulo-torcica para la elevacin del brazo, sin
abduccin.

Limitacin de la movilidad
Limitacin a la abduccin 30 - 60

Limitacin a la rotacin interna y externa




Cuadro III. Exploracin Fsica


Inspeccin
Paciente de pie o sentado con el trax y hombros descubiertos para
comparar y apreciar asimetras, anomalas morfolgicas, posturales o
relieves.
Postura antialgica: hombro en rotacin interna y aduccin, mano doblada
sobre el abdomen, para disminucin de la hipertensin articular.
Signos inflamatorios locales


Palpacin
Buscar puntos dolorosos:

- Articulacin acromio clavicular:
- Tuberosidad mayor y menor del humero con los signos de friccin
- Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares y puntos de
gatillo

Maniobras especiales
Exploracin de movilidad activa, pasiva y contra-resistencia y exploracin
de fuerza y sensibilidad Ver cuadro IV

Cuadro IV Exploracin de los Arcos de Movilidad del Hombro


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Movimiento Descripcin Arcos de movilidad Figura
Abduccin
El paciente en
bipedestacin, de frente al
observador, deber Abrir el
brazo elevndolo hasta
donde se despierte el dolor
0 180

Supraespinoso acta
a partir de los 60
Flexin

El paciente en
bipedestacin, de frente al
observador, deber llevar el
brazo al frente elevndolo
hasta donde se despierte el
dolor

0 180


Extensin
El paciente deber llevar el
brazo hacia atrs, hasta
donde se despierte el dolor

0 60
Rotacin
interna
El paciente deber girar el
brazo, hacia la parte
interna de su eje axial
(sentido contrario a las
manecillas del reloj)

0 80


Rotacin
externa
El paciente deber girar el
brazo, hacia la parte
externa de su eje axial
(sentido de las manecillas
del reloj)

0 40





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Cuadro V: Signos Clnicos a Explorar cuando se Sospecha en
Sndrome del Manguito Rotador

Maniobra Descripcin Diagnstico Figura Sen

Esp

Maniobra Apley
superior (Schatch
test)
El paciente en
bipedestacin debe
tocarse el margen medal
superior de la escapula
contralateral con el dedo
ndice
Valora una lesin
de manguito de los
rotadores

Maniobra Apley
inferior
Paciente bipedestacin
debe tocarse el hombro
opuesto o bien con la
punta de los dedos el
ngulo inferior de la
escapula contralateral.
Valora lesin del
manguito de los
rotadores


Maniobra de Jobe
El codo en extensin
manteniendo el brazo en
abduccin en 90 ,
flexin horizontal de
30 y rotacin interna,
se efecta una presin
de arriba hacia abajo
sobre el brazo.

Valoracin del
msculo
supraespinoso
44% 90%
Prueba del
msculo
subescapular
Flexin del codo a 90
por detrs del cuerpo se
realiza rotacin interna
contra resistencia
Valora lesin del
manguito rotador a
nivel del msculo
subescapular
62% 100%
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Prueba del
msculo
infraespinoso
Paciente sentado con
los codos en flexin de
90 el clnico coloca sus
manos sobre el dorso de
las manos del paciente y
se le pide que efecte
una rotacin externa del
antebrazo contra
resistencia.

Valora lesin del
manguito rotador a
nivel del msculo
infraespinoso
42% 90%
Prueba de
pinzamiento
(Hawkins
Kennedy)
El paciente con el
hombro y codo con
flexin a 90, realiza
rotacin interna, el
clnico estabiliza el codo
y gua el movimiento
hacia rotacin interna.
Valora la
compresin del
tendn msculo
supraespinoso y
ruptura del
manguito rotador
72% 66%
Prueba de Arco
doloroso
Con el brazo en posicin
anatmica se efecta
una abduccin activa y
pasiva
En abduccin entre
30 y 90 aparece
dolor en con
limitacin a la
misma
77% 79%

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Cuadro VI: Ejercicios Fisitricos



Ejercicios de Codman


Flexione el cuerpo desde la cintura hasta que el tronco se encuentre
paralelo al suelo. Deje que el brazo doloroso cuelgue como un
pndulo enfrente de usted y balancelo lenta y suavemente en
pequeos crculos. A medida que el msculo se caliente, haga los
crculos cada vez ms grandes. Practquelo durante un minuto.


Ejercicios de estiramiento


A. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto.
Con la otra mano tome el codo desde abajo y empjelo hacia arriba
con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor.
Mantenga esa posicin durante unos segundos y luego lleve el brazo
con suavidad hasta la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.
B. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la
pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared
y sbalos suavemente hasta donde sea posible. A continuacin,
acrquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco ms. El
objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre
extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo
ms alto posible, mantenga esa posicin durante unos cuantos
segundos y luego baje los dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.

C. Mantngase erguido y coloque el dorso de la mano del lado
afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una
toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se
encuentra atrs de la espalda. Jale con suavidad la toalla con la mano
sana, elevando el brazo doloroso. No jale la toalla con violencia,
hgalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor.
Mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y vuelva
lentamente a la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.

D. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con la
palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su
espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia
arriba por la columna vertebral. Mantenga esa posicin durante unos
segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura.
Reptalo 5-10 veces
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E. Sitese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente
a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de
mover los codos hacia atrs hasta que toquen la pared. Mantngalos
ah durante unos segundos y luego muvalos hacia delante. Reptalo
10-15 veces
.

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Medicamentos Usados en el Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
comentarios Contraindicaciones
2141 Betametasona
Intra-articular 4mg de
betasona en 1 ml.


Frasco mpula, contiene:
Fosfato sdico de
betametasona 5.3mg
equivalente a 4mg de
betametasona
Envase con UN Frasco
mpula de 1 ml
Dosis nica Catarata subcapsular
posterior.
Hipoplasia suprarrenal
Sndrome de Cushing
Obesidad
Osteoporosis
Gastritis
Super-Infecciones
Glaucoma
Coma hiperosmolar,
Hiperglucemia,
Catabolismo muscular,
Cicatrizacin retardada,
Retraso del Crecimiento en
nios-
No administrar en
pacientes diabticos, con
descontrol metablico
Micosis sistmica,
Tuberculosis activa,
Diabetes Mellitus,
Infeccin sistmica,
Ulcera pptica,
Crisis Hipertensiva,
Insufiencia Heptico y/o Renal,
Inmunodeprimidos
4026 Buprenorfina
Intramuscular.
Intravenosa ( lenta).
Adultos: 0.4 a 0.8 mg /
da, fraccionar en 4
aplicaciones.

Mximo 1200 mg da
Solucin inyectable. Cada
ampolleta o frasco
mpula contiene:
Clorhidrato de
buprenorfina equivalente
a 0.3 mg de
buprenorfina. Envase con
6 ampolletas o frascos
mpula con 1 ml.
1 a 2 das Mareo, vmito, sedacin,
cefalea, miosis, nusea,
sudoracin, depresin
respiratoria.
Emetogenico difcil
reversin con naloxona

administrar con
antiemtico asociado,
Disminuye su accin en
combinacin con otros
opiceos
Hipertensin intracraneal. Dao
heptico o renal. Depresin del
sistema nervioso central. Hipertrofia
prosttica.
3417 Diclofenaco
1OO mg al da
dosis mxima 150 mg
da
Capsulas de 100 mg


2 a 3 semanas Cefalea,mareo,nausea,vom
ito,darrea,
depresion,vertigo,hematuri
a,dificultad urinaria
No administrar a
pacientes hipersensibles a
los antiinflamatorios no
esteroideos y a pacientes
con atopia al ac acetil
saliclico
Ulcera gstrica activa, discrasia
sangunea, insuficiencia renal o
heptica idiosincrasia al medicamento
4036 Etofenamato
Intramuscular.
Adultos: 1 g cada 24
horas, hasta un mximo
de 3 g.
Solucin inyectable.
Cada ampolleta contiene:
Etofenamato 1 g. Envase
con una ampolleta de 2
ml.
3 a 5 das Sntomas en el sitio de la
aplicacin (dolor,
endurecimiento,
inflamacin y ardor),
cefalea, vrtigo, nusea,
vmito, mareo, cansancio,
rash, exantema
Dolor A la administracin Hipersensibilidad al etofenamato,
cido flufenmico u otros
antiinflamatorios no esteroideos.
Ulcera gstrica o duodenal.
Insuficiencia heptica y / o renal.
Discrasias sanguneas.
3413 Indometacina
25 mg cada 8 hrs o cada
12 hrs mximo 100 mg
al da
Capsulas de 25 mg 2 a 3 semanas Nusea, vmito, dolor
epigstrico, diarrea,
cefalea, vrtigo, reacciones
de hipersensibilidad
inmediata, hemorragia
No administrar a
pacientes hipersensibles a
los antiinflamatorios no
esteroideos y a pacientes
con atopia al ac acetil
Ulcera gstrica activa, discrasia
sangunea, insuficiencia renal o
heptica idiosincrasia al medicamento,
insuficiencia cardaca,
trombocitopenia
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gastrointestinal. saliclico
3422 Ketorolaco
Intramuscular.
Intravenosa. Adultos:
30 mg cada 6 horas;
dosis mxima 120 mg /
da; el tratamiento no
exceder de 5 das.


Solucin inyectable. Cada
frasco mpula o
ampolleta contiene:
Ketorolaco trometamina
30 mg. Envase con 3
frascos mpula o 3
ampolletas de 1 ml.
No ms de 4
das
Ulcera pptica, sangrado
gastrointestinal,
perforacin intestinal,
prurito, nusea, dispepsia,
mareo.
Hipersensibilidad al frmaco, al cido
acetilsaliclico o a otros analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos.
Ulcera pptica activa. Sangrado de
tracto gastrointestinal. Insuficiencia
renal avanzada. Ditesis hemorrgica
109 Metamizol
Intramuscular.
Intravenosa. Adulto:
1g cada 6 u 8 horas, por
va intramuscular
profunda. De 1 a 2 g
cada 12 horas dosis
mxima 6 gr


Solucin inyectable. Cada
ampolleta contiene:
Metamizol sdico 1 g.
Envase con 3 ampolletas
con 2 ml (500 mg / ml).
3 a 5 das Reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia, anemia
hemoltica
Administracin lenta. Hipersensibilidad al frmaco.
Embarazo. Lactancia. Porfiria
heptica. Insuficiencia renal y / o
heptica. Discrasias sanguneas. Ulcera
duodenal.
3433 Metilprednisolona
Intra-articular 40mg de
metilprednisolona

Solucin inyectable
Frasco mpula con
Acetato de
Metilprednisolona 40mg
en 2 ml
Dosis nica Catarata subcapsular
posterior.
Hipoplasia suprarrenal
Sndrome de Cushing
Obesidad
Osteoporosis
Gastritis
Super-Infecciones
Glaucoma
Coma hiperosmolar,
Hiperglucemia,
Catabolismo muscular,
Cicatrizacin retardada,
Retraso del Crecimiento en
nios-
No administrar en
pacientes diabticos, con
descontrol metablico
Tuberculosis activa,
Diabetes Mellitus,
Infeccin sistmica,
Ulcera pptica,
Crisis Hipertensiva,
Insufiencia Heptico y/o Renal,
Inmunodeprimidos
3407 Naproxen
250 mg VO cada 6 hrs
mximo 1250 mg
Capsulas de 250 mg 2 semanas Nusea, irritacin gstrica,
diarrea, vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad cruzada
con aspirina y otros
antiinflamatorios no
esteroideos.
No administrar a
pacientes hipersensibles a
los antiinflamatorios no
esteroideos y a pacientes
con atopia al ac acetil
saliclico
Ulcera gstrica activa, discrasia
sangunea, insuficiencia renal o
heptica idiosincrasia al medicamento,
insuficiencia cardaca,
trombocitopenia
104 Paracetamol
500 mg a 1 gr cada 4 a
6 horas mximo 4 gr
Capsulas de 500 mg 2 a 3 semanas Reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, erupcin
cutnea, neutropenia,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tbulorrenal, hipoglucemia
Atraviesa la barrera
hematoencefalica,
inhibidor de la Cox, un gr
equivale a 30 mg de
Ketorolaco
Insuficiencia Heptica, idiosincrasia al
medicamento

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