IPS Atiende: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET

Frmula:
66666-18813310
NIT. 811007832
Fecha expedicin: feb 22 de 2014
NIT.800088702
IPS Afiliado: (5) SALUDSURA SAO PAULO
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Identificacin: CC 70111045 Nombre HECTOR EDUARDO PEREZ ALZATE Grupo Ingresos: B
Tipo ENFERMEDAD GENERAL Cdigo Dx: I10X Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 9500
Edad: 55 A?os
Medicamento: AMLODIPINO 5 MG TABLETA (20184) Va Admon: ORAL
Dosificacin: 1 TABLETAS cada 12 Horas durante 30 Dias (6 de 6) Cantidad: 60 TABLETAS
Observacin: TRANSCRIP ADMON
Inicio sep 21 de 2013
Fin Tratamiento: mar 30 de 2014
Prescribe: LUIS EDUARDO VELEZ GUERRA Identificacin Registro: 5071800
RAF:
Renovacion continua
Medicamento: ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG TABLETA (5004) Va Admon: ORAL
Dosificacin: 1 TABLETAS cada 24 Horas durante 30 Dias (6 de 6) Cantidad: 30 TABLETAS
Observacin: TRANSCRIP ADMON
Inicio sep 21 de 2013
Fin Tratamiento: mar 30 de 2014
Prescribe: LUIS EDUARDO VELEZ GUERRA Identificacin Registro: 5071800
RAF:
Renovacion continua
Medicamento: ENALAPRIL 20 MG TABLETA (7039) Va Admon: ORAL
Dosificacin: 1 TABLETAS cada 12 Horas durante 30 Dias (6 de 6) Cantidad: 60 TABLETAS
Observacin: TRANSCRIP ADMON
Inicio sep 21 de 2013
Fin Tratamiento: mar 30 de 2014
Prescribe: LUIS EDUARDO VELEZ GUERRA Identificacin Registro: 5071800
RAF:
Renovacion continua
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Tratamiento
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F.Impresion: feb 22 de 2014
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CC 11111111111 USUARIO INTERNET
11111
Identificacin: Transcribe:
Registro:
DROGUERIA COLSUBSIDIO SALUDSURA (BOTICA JUNIN) CARRERA 48 # 10 SUR 72 Tel: 3136214
Telfono: 2222222
I10452925F140222I7011 Firma:
Si los medicamentos prescritos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial
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* Si deja vencer su frmula debe pedir nuevamente cita con el mdico de familia
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Identificacin: CC 70111045 Nombre HECTOR EDUARDO PEREZ ALZATE Grupo Ingresos: B
Tipo ENFERMEDAD GENERAL Cdigo Dx: I10X Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 9500
Edad: 55 A?os
Medicamento: METOPROLOL TARTRATO 100 MG TABLETA (7041) Va Admon: ORAL
Dosificacin: 1 TABLETAS cada 12 Horas durante 30 Dias (6 de 6) Cantidad: 60 TABLETAS
Observacin: TRANSCRIP ADMON
Inicio sep 21 de 2013
Fin Tratamiento: mar 30 de 2014
Prescribe: LUIS EDUARDO VELEZ GUERRA Identificacin Registro: 5071800
RAF:
Renovacion continua
Medicamento: LOVASTATINA 20 MG TABLETA (8079) Va Admon: ORAL
Dosificacin: 2 TABLETAS cada 24 Horas durante 30 Dias (6 de 6) Cantidad: 60 TABLETAS
Observacin: TRANSCRIP ADMON
Inicio sep 21 de 2013
Fin Tratamiento: mar 30 de 2014
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