Contribuies da Terapia Comportamental e Cognitiva no tratamento e compreenso da Depresso

Marcelo da Rocha Carvalho Psicoterapeuta do Centro Psicolgico de Controle do Stress de So Paulo Especialista em Terapia Comportamental e Cognitiva pela USP

A Depresso antes de ser utilizada corriqueiramente como sinnimo de uma grande tristeza pelo senso comum, j era conhecida pelos gregos como doena, mas era chamada de melancolia; nome este que perdurou por muito tempo e, ainda tratada assim por Freud, em seu livro Luto e Melancolia, entretanto, a depresso representa um transtorno mental para a Sade. Entende-se por transtorno mental: (...) cada um dos transtornos mentais conceitualizado como uma sndrome ou padro comportamental ou psicolgico clinicamente importante, que ocorre em um indivduo e que est associado com sofrimento (por ex., sintoma doloroso) ou incapacitao (por ex., prejuzo em uma ou mais reas importantes do funcionamento) ou com um risco significativamente aumentado de sofrimento atual, morte, dor, deficincia ou uma perda importante da liberdade. Alm disso, essa sndrome ou padro no deve ser meramente uma resposta previsvel e culturalmente sancionada a um determinado evento, por exemplo, a morte de um ente querido. Qualquer que seja a causa original, ela deve ser considerada no momento como uma manifestao de uma disfuno comportamental, psicolgica ou biolgica no indivduo. Nem o comportamento que apresenta desvios (por ex., poltico, religioso ou sexual), nem conflitos primariamente entre o indivduo e a sociedade so transtornos mentais, a menos que o desvio ou conflito seja um sintoma de uma disfuno no indivduo, como descrito antes. (DSM-IV, 1994) A depresso clnica tem uma alta ocorrncia entre os transtornos psiquitricos, chegando a ser identificada por resfriado da psiquiatria (Seligman, 1975; apud Fennel, 1997), estima-se (Fennel, 1997) que 75% das internaes psiquitricas sejam por depresso. Os transtornos de humor (afetivos) so caracterizados por manifestaes afetivas consideradas inadequadas em termos de intensidade, freqncia e durao. Dessas manifestaes, a mais comum chamada genericamente de depresso e envolve uma intensa sintomatologia, que pode incluir (CID 10, 1993): Sentimentos de tristeza, angstia e desesperana; baixa auto-estima; incapacidade de sentir prazer; idias de culpa, runa e desvalia; vises pessimistas do futuro e pensamentos recorrentes sobre morte, acompanhados de alteraes somticas abrangendo sono, apetite, atividade psicomotora e funo sexual. No outro extremo das perturbaes de humor, encontram-se os quadros manacos, determinados por um afeto expansivo, eufrico e irritvel, alm de acelerao do pensamento com fuga de idias; auto-estima inflada e necessidade de sono diminuda, dentre outras alteraes. Cabe salientar que, dependendo da gravidade dos episdios, ambos os quadros podem ser acompanhados de sintomatologia psictica (alucinaes e delrios, p.ex.). Estes transtornos no CID 10 esto classificados entre o F30 ao F39, sendo citados aqui, todos os transtornos F32 (Episdio depressivo, entre suas variaes: leve, moderado e grave), com exceo do F32.3 (Episdio depressivo com sintomas psicticos), F33 (Transtorno depressivo recorrente) com exceo do F33.3, tambm com a prevalncia de sintomatologia psictica e, ainda dentro do critrio de incluso neste texto o F34.1 (Distimia). Com relao s tendncias da Depresso observa-se (Piccoloto et al., 2000): 1. O aumento na prevalncia de depresso, particularmente aps a Segunda

Grande Guerra; 2. Incidncia progressivamente mais precoce de depresso no transcorrer deste sculo; 3. Aumento do risco de depresso em indivduos do sexo feminino. Embora seja incontestvel a influncia de fatores genticos, sobretudo no transtorno bipolar, os achados de aumento progressivo da freqncia de depresso e sua incidncia mais precoce no podem ser explicados por uma teoria unifatorial baseada apenas na predisposio gentica (Klerman,1988; apud Silveira et al, 1998). Ou seja, mostrou-se que seu incio e evoluo esto ligados a um grande nmero de variveis biolgicas, histricas, ambientais e psicolgicas, incluindo assim distrbios dos neurotransmissores, histrico familiar de depresso ou alcoolismo, perda ou negligncia precoce dos pais, eventos negativos e recentes da vida, um conjugue crtico ou hostil, ausncia de relacionamento de confiana, falta de apoio social adequado e falta de auto-estima a longo prazo (Fennel, 1997). Embora depresso seja uma doena que afeta todas as culturas, existem diferenas marcantes quanto incidncia e prevalncia de transtornos depressivos em diferentes populaes. Alm das diferenas metodolgicas e da avaliao diagnstica desses estudos, supe-se que exista realmente variabilidade no quadro clnico de depresso de uma cultura para outra e, em uma mesma cultura, em distintos grupos populacionais (Singer, 1985; Klein e Good, 1985; Hsu e Marshall, 1987; Hurwitz et al., 1987; Ring e Marquis, 1991; apud Silveira et al, 1998). Mas ser mulher e, ter histria na famlia de doena depressiva so dois fatores de risco significativos para a depresso. Em geral, os pacientes deprimidos tm excesso de eventos negativos, particularmente perdas significativas nos seis meses anteriores ao incio da doena: o falecimento ente querido, o trmino de um relacionamento, demisso do trabalho, etc.. De 15 20% dos adultos sofrem de nveis significativos de sintomatologia depressiva, e pelo menos 12% fazem uma depresso grave o suficiente para pedirem tratamento em algum perodo de suas vidas (Fennel, 1997). Seus sintomas se dividem em: Afetivos: desalento, baixa auto-estima, perda de gratificao, perda de vnculos, perodos de choro e perda de reao de alegria; Motivao: incluindo: perda de motivao para executar uma srie de atividades, baixo nvel de atividades e desejo de suicdio; Cognitivos: baixa auto-avaliao, expectativas negativas, culpar-se a si mesmo e criticar-se, indeciso e auto-imagem distorcida; Sintomas Fisiolgicos: perda de apetite e do interesse sexual, distrbios do sono e fadiga; Sintomas Comportamentais: passividade, evitao e dficit social. Piccoloto et al. (2000) apontam em sua reviso bibliogrfica sobre transtornos do humor aspectos relevantes da Depresso Unipolar, o primeiro episdio depressivo ocorre em mdia por volta dos 25 anos de idade, no obstante a incidncia de diagnsticos de depresso parea estar aumentando de forma significativa entre crianas e adolescentes. As mulheres apresentam uma incidncia duas vezes maior que a dos homens, sendo que o perodo ps-parto com relativa freqncia est associado ao desencadeamento do primeiro episdio, e os quadros mais severos nessa fase podem levar a um maior prejuzo cognitivo (Paradiso e Robinson, 1998; apud Piccoloto et al., 2000). Emslie et al. (1997; apud Piccoloto et al., 2000) avaliaram crianas e adolescentes internados com quadro de depresso maior nos perodos de um e cinco anos aps a alta

hospitalar e verificaram: 1) Que 98% dos sujeitos haviam apresentado remisso do episdio inicial; 2) 61% dos mesmos tiveram pelo menos uma recorrncia durante o perodo de follow-up; 3) 47,2% apresentaram o retorno dos sintomas at um ano aps a alta e 4) 69,2%, at dois anos aps a desospitalizao, caracterizando episdios to ou mais numerosos que os dos adultos. No que tange durao de um episdio depressivo no-tratado, as estimativas variam de 6 a 13 meses (Akiskal, 1995) at 24 meses (Stahl, 1998). Estatsticas mais remotas consideravam que at 60% dos pacientes com episdio depressivo no desenvolviam novos episdios no futuro (Kraepelin, 1921; Stenstedt, 1952; apud Menchn, 1990). Atualmente, dispondo-se de estudos com perodos de seguimento mais longos e de melhores estratgias metodolgicas, considera-se que a porcentagem de pacientes com um nico episdio menor e, assim como nos transtornos bipolares, autores tm sugerido que virtualmente todos os sujeitos hospitalizados devido depresso iro desenvolver um segundo episdio ao longo de suas vidas se viverem o suficiente. Mueller et al. (1996a, 1996b) referiram que o desenvolvimento de episdios depressivos adicionais aps a irrupo do transtorno ocorre na maioria dos pacientes adultos. Em sintonia com essas informaes, Lavori et al.(1991) observaram uma probabilidade crescente de recorrncia aps a recuperao de um episdio inicial de depresso maior ao longo de 10 anos de seguimento (de 13% para 75%). (Piccoloto et al., 2000) Segundo Akiskal (1995; apud Piccoloto et al., 2000): 1) De 50% a 85% dos indivduos com episdio inicial apresentam uma segunda crise depressiva; 2) 70% desenvolvem um terceiro episdio; 3) Pacientes com trs episdios prvios tm 90% de probabilidade de uma nova recorrncia, ou seja, o nmero de surtos anteriores constitui-se em um fator de risco importante para o desenvolvimento de novos episdios. Angst et al. (1996; apud Piccoloto et al., 2000) fazem referncia a um estudo prospectivo realizado em Zurique, onde 186 pacientes com depresso unipolar e 220 com transtorno bipolar foram acompanhados durante 25 anos, com 89% de recorrncia de episdios depressivos entre os unipolares e 100% entre os bipolares. De acordo com esses critrios, a taxa geral de recuperao de episdios foi de: 1) 26% para os depressivos unipolares e 2) 16% para os bipolares. 3) 11% dos pacientes deprimidos que desenvolveram um nico episdio durante o seguimento apresentaram uma evoluo mais favorvel, com 57% de recuperao. Sendo que o tempo transcorrido entre a primeira e a segunda admisso no teve influncia significativa nas taxas subseqentes de recorrncia. Buscando avaliar a influncia dos sintomas residuais no desencadeamento de recadas e recorrncias, Judd et al. (1998) verificaram se o nvel de remisso de um episdio depressivo preditor de recuperao de pacientes com transtorno depressivo maior. Aps o acompanhamento durante 10 anos de dois grupos de pacientes (um grupo com sintomas residuais e outro assintomtico), os autores concluram que a presena de sintomatologia residual est associada a recadas muito rpidas, sustentando a hiptese de que essa alterao pode tratar-se de um estado ativo da doena. Os pacientes assintomticos desse estudo apresentaram uma reduo prolongada na recorrncia do transtorno. (apud Piccoloto

et al., 2000) Fatores igualmente associados com a recorrncia podem incluir co-morbidades, como a presena de transtorno distmico, transtornos ansiosos, transtornos de personalidade, dependncia ou abuso de lcool e falta de adeso ao tratamento (Akiskal, 1995; Casey et al., 1996; Coyne et al., 1994; Fleck, 1996; Hasin et al., 1996 a e 1996b; apud Piccoloto et al., 2000). Segundo Duggan et al. (1998; apud Piccoloto et al., 2000), a histria familiar positiva para transtornos psiquitricos graves, isto , psicose com ou sem componente afetivo, depresso com tratamento hospitalar e suicdio, foi associada com uma pior evoluo em pacientes com depresso maior. Em relao ao prognstico, a depresso maior ou unipolar mostra-se sobretudo como um transtorno de caracterstica cclica, com alternncia entre perodos de maior e menor expresso dos sintomas (Mueller et al., 1996; apud Piccoloto et al., 2000). Akiskal (1995, apud Piccoloto et al., 2000) refere que, num acompanhamento a longo prazo: 1) 50% dos pacientes so mentalmente saudveis; 2) 30% tm comprometimento funcional moderado e 3) 20% tm um comprometimento considerado significativo. Kiloh et al. (1988, apud Piccoloto et al., 2000) destacam que, durante um perodo mdio de 15 anos de follow-up, 12% de uma amostra de pacientes deprimidos permaneceram incapacitados pela doena. Tomando-se como base a definio de cronicidade como manuteno do preenchimento dos critrios diagnsticos para depresso de forma contnua por um perodo igual ou superior a dois anos (American Psychiatry Association, 1994; OMS, 1993; apud Piccoloto et al., 2000), os percentuais de cronicidade e sua relao com as recorrncias foram avaliados em estudos prospectivos. Segundo Keller (1986, In.: Piccoloto et al., 2000), o risco de cronicidade em depresso maior de 20%, enquanto Kupfer (1998; apud Piccoloto et al., 2000) refere que cada novo episdio de depresso recorrente est associado a um risco de 10% a 15% de cronicidade, descrevendo recada e recorrncia como preditores de um curso crnico. De acordo com Mueller et al. (1996a; apud Piccoloto et al., 2000) e Ruppe et al. (1996; apud Piccoloto et al., 2000), aqueles indivduos que apresentam uma remisso parcial, bem como aqueles com episdios depressivos mais duradouros, possuem uma maior chance de manuteno de recuperaes incompletas entre as crises. Embora a reviso feita pelos autores no ressalte quais tratamentos foram empregados ao longo das pesquisas: medicamentoso ou psicoterpico ou mesmo a associao de ambos; e em cada um deles sua especificidade (droga ou mtodo utilizado: abordagem e sua sistemtica), o trabalho (Piccoloto et al., 2000) em questo trouxe caractersticas envolvendo aspectos desenvolvimentais da depresso que so pertinentes para intervenes seguras entre os seguintes aspectos: cronicidade, sintomas residuais, recadas, entre outros fatores apontados. Assim sendo garantir a manuteno de resultados e ganhos comportamentais para qualidade de vida so propostas pertinentes a eficincia de uma abordagem frente a queixa de depresso. Variveis Comportamentais e Cognitivas A Terapia Comportamental e Cognitiva uma modalidade ou abordagem para prtica da ajuda psicolgica. Ao descrever esta abordagem teraputica para transtornos mentais e problemas psicolgicos, preciso salientar que esta Terapia, seus conceitos e aplicabilidade, provm da somatria de diversas atividades cientficas e formas de atuao clnica como: Psicologia Experimental, Anlise do Comportamento, Behaviorismo Metodolgico e Radical, Psicologia Cognitiva, Terapia Comportamental Racional-Emotiva, Terapia Multimodal, Psicoterapia Analtico-Funcional, entre outras; este conjunto, agregado em evolues histricas, metodolgicas, aplicaes clnicas e experimentais, do corpo a Terapia

Comportamental e Cognitiva (TCC) e a mantm atuante. A Terapia Comportamental e Cognitiva como um conjunto de procedimentos clnicos de interveno teraputica frente a transtornos psicolgicos e/ou psiquitricos em muito contribui para o tratamento de transtornos humor (afetivos) unipolares: a Depresso. Isoladamente a Terapia Comportamental e a Terapia Cognitiva, ao mesmo tempo que se desenvolviam proporcionaram cada uma, novas perspectivas frente ao tratamento dos transtornos depressivos sem sintomatologia psictica, onde aspectos funcionais da depresso ou reguladores eram destacados. Embora historicamente no seja totalmente claro quando semelhanas fizeram com que pesquisadores unissem as duas vertentes (a Comportamental e Cognitiva), isto porque diversos movimentos podem se colocar como responsveis de uma forma ou de outra por esta unio, sendo abordadas as contribuies de pesquisadores em ambas abordagens, estejam elas juntas ou separadas, mas que so clinicamente relevantes para o tratamento de indivduos acometidos por transtornos depressivos e usam critrios de cientificidade que ambas as teorias buscam para relatar sua aquisies, embora: de todas as abordagens cognitivo-comportamentais da depresso, a terapia cognitiva recebeu a ateno mais emprica (Rehn, 1990, apud Beck et al, 1999). A obra de Ellis(1957, 1962, 1971, 1973) deu um grande impulso ao desenvolvimento histrico das Terapias cognitivo-comportamentais. Ellis liga o evento ambiental ou Ativador(A) s Conseqncias emocionais(C) atravs da Crena interveniente(B, [Belief]). Deste modo, sua Psicoterapia Racional-Emotiva visa tornar o paciente ciente de suas crenas irracionais e das conseqncias emocionais inapropriadas de tais crenas. A Psicoterapia RacionalEmotiva projetada para modificar estas crenas irracionais subjacentes. O uso de outras tcnicas para levar as crenas percepo e modific-las foi enfatizado por Maultsby(1975). Contribuies recentes ao desenvolvimento da terapia cognitiva por autores de orientao comportamental (Mahoney, 1974 Meichenbaum, 1977; Goldfried e davidson, 1976; e Kazdin e Wilson, 1978) supriram uma base emprica e terica mais firme para o crescimento adicional nesta rea. (Beck et al., 1979/1997) No tratamento em Terapia Comportamental e Cognitiva ajude-se o individuo a reconhecer padres de pensamento inadequado e comportamento disfuncional. Atravs da discusso sistemtica e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para ajudar os pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus comportamentos em questo. Alguns aspectos do tratamento do maior nfase ao comportamento, outros a nfase cognitiva maior. Em objetivos gerais, comportamentais e cognitivos, poderamos limitar para terapia os seguintes itens: 1.Modificar hbitos que no so adaptativos, atravs do fortalecimento e manuteno, ou da eliciao de comportamentos incompatveis com tais hbitos; 2. Aumentar a probabilidade de ocorrncia de comportamento, que garantam o maior nmero de reforamentos positivos ao indivduo, ou seja, maior satisfao; 3. Ajudar a reconhecer as variveis que controlam seu comportamento, especialmente as variveis internas, de seu prprio sistema de respostas, como suas necessidades, prioridades; ensin-las a manipular, ou contra-controlar, essas variveis e, assim sucessivamente, a cada nova habilidade e novo objetivo. A satisfao das necessidades vista como motivador intrnseco e extrnseco, (pr-condio ou conseqncia para determinada mudana); 4. Levar o indivduo efetivamente lidar com variveis que afetam seu comportamento, permitindo uma generalizao do aprendizado, para outras situaes e outras categorias de

comportamento, alm daquelas abordadas na terapia; 5. Para Beck (1979/1997): Uma variedade de estratgias cognitivas e comportamentais so utilizadas na Terapia Cognitiva. As tcnicas visam delinear e testar as concepes errneas especficas e pressuposies mal-adaptativas do paciente. Esta abordagem consiste em experincias de aprendizagem altamente especficas projetadas para ensinar ao paciente as seguintes operaes: (a) monitorar seus pensamentos automticos negativos (cognies); (b) reconhecer as conexes entre cognio, afeto e comportamento; (c) examinar as evidncias a favor e contra seu pensamento automtico distorcido; (d) substituir estas cognies tendenciosas por interpretaes mais orientadas realidade; (e) aprender a identificar e alterar as crenas disfuncionais que o predispe a distorcer suas experincias. Sempre procurando estabelecer as atividades na atualidade da vida do paciente, ajudando a promover mudanas desejadas pelo mesmo. Concentrando-se na promoo de novas aprendizagens adaptativas e na mudana fora do ambiente clnico. Durante o transcorrer da terapia seus aspectos so descritos ao paciente, buscando tambm uma relao cooperativa na execuo de estratgias para enfrentar os problemas identificados, bem como que este obtenha um aprendizado sistematizado de enfretamento e controle da depresso. A Terapia Comportamental e Cognitiva procura estabelecer uma limitao temporal e os objetivos a serem atingidos. A Terapia Comportamental e Cognitiva determina as seguintes contribuies para o tratamento da depresso: 1) Anlise funcional da Depresso e no topogrfica apenas(Cavalcante, 1997; Fennel, 1997); 2) A busca de modelos experimentais (animais e humanos) que corroborassem a aquisio de comportamentos depressivos: desamparo aprendido de Seligman (1975, apud Hunziker., 1997); 3) Pesquisa de aspectos distintos ou particulares em humanos quanto a Depresso modelos cognitivos (pensamentos disfuncionais para Beck ou as crenas irracionais para Ellis) (Beck, 1979/1997); 4) Modelos para o tratamento, atuando clinicamente de forma distinta em focos de ateno para a terapia: com pensamentos depressivos (Beck et al. , 1979; Fuchs & Rehm, 1977, apud Brown et al., 1984), implementao de comportamentos sociais adequados ou assertivos((Hersen et al., 1980; Sanchez et al, 1980; Zeiss, 1977, apud Brown et al., 1984), estimulao de atividades reforadoras e manuteno de ganhos com o relaxamento(Lewinsohn, 1977, apud Brown et al., 1984), resoluo de problemas(McLean & Hakstian, 1979, apud Brown, 1984) entre outras formas; 5) Controle da depresso modelos de preveno recada, ou seja, promovendo a manuteno da recuperao sintomatolgica adquirida em interveno medicamentosa, p.ex. (Beck et al., 1999); 6) Instrumentos de identificao da depresso: Inventrio de Beck(BDI), Escala de atitudes disfuncionais(DAS), Questionrio de pensamentos automticos (ATQ) (Free et al., 1998), escala de desesperana de Beck. As concluses mais geralmente aceitas so as de que uma combinao de Terapia Cognitiva e medicao antidepressiva parecem ser melhor que uma das alternativas isoladamente, que so comparveis e melhor do que placebo ou o controle de tratamento

mnimo. (Calvacante, 1997) H pesquisas na psicologia e psiquiatria que apontam a Terapia Comportamental e Cognitiva como to efetiva quanto medicao no tratamento da depresso, mesmo severa.(Antonuccio et al., 1995, apud Calvacante, 1997). Uma das graves restries ao uso exclusivo da sintomatologia depressiva sua nfase topogrfica comportamental em detrimento das relaes de contingncias. H quase sempre uma valorizao, no tratamento da depresso, nos processos biolgicos e cognitivos, em detrimento das relaes ambiente-comportamento. Os cdigos de doena que norteiam a classificao e diagnstico da depresso mantm esta viso topogrfica. Basicamente, argumenta-se que no mbito de uma perspectiva analticocomportamental a depresso dever ser entendida como um conjunto complexo de comportamentos; um padro de interao com o ambiente. Por essa tica, no h como compreender o comportamento depressivo sem recorrer a uma anlise funcional do mesmo em relao ao contexto particular no qual ocorre. (Calvacante, 1997) Cavalcante (1997) aponta que diante dos sinais de uma provvel patologia, neste caso a depresso, uma reao tpica dos indivduos tentar reprimir ou controlar experincias privadas. Para o behaviorismo radical (Moore, 1995, apud Calvacante, 1997) fenmenos internos ou privados no modulam, necessariamente todas as formas de atividade manifesta em dado comportamento ou repertrio e se o assim fizer, isto , quando desempenham um papel funcional devem ser compreendidos frente histria passada de exposio do indivduo a certas condies de reforamentos. Para o behaviorismo radical, nas relaes com o ambiente externo que devem ser buscadas as explicaes para o comportamento, que seria o produto de trs tipos de seleo: a seleo natural (ou filognese), o condicionamento operante (ou ontognese) e evoluo das contingncias sociais do comportamento (cultura) que explicam os amplos repertrios caractersticos da espcie humana. Neste caso a depresso pode ser descrita como um padro de interao com o ambiente e, como produto de seleo, antes ser compreendida a partir da anlise das contingncias que a mantm. (Calvacante, 1997) Sharp et al. (1999) apontam que a depresso deve ser compreendida por metforas: 1. Metfora do reforo; 2. Metfora dos dficits de habilidades sociais; 3. Metfora do desamparo aprendido ou desesperana; 4. Metfora da distoro cognitiva; 5. Metfora do auto-manejo e 6. Metfora da modelagem social. Os dficits comportamentais particularmente j apontam para a teraputica da queixa, j que a Terapia Comportamental e Cognitiva consiste em um saber de tcnicas de implementao ou modificao de comportamentos. Metfora do Reforo e conseqncias operantes (fuga e esquiva) Um dos principais processos que produzem a baixa freqncia de comportamentos, a extino, ou seja a interrupo do reforamento para respostas que anteriormente produziam reforadores (prazer, felicidade, premiao, etc.). Na depresso isso pode ser em funo de mudanas no ambiente - tais como separao conjugal, perda de emprego, mudana de pas, entre outras, mas que sejam significativas para o indivduo. Sendo assim algumas circunstncias podem ensinar ao indivduo que o seu ambiente mudou e que, de uma forma generalizada, reforamentos no sero mais disponveis: conseqentemente ele deixa de emitir respostas frente a novas situaes, mesmo sem experimentar diretamente a extino. Na linguagem popular seria dizer que o indivduo deixou de jogar ou se deu por derrotado

sem o jogo acabar. Para Ferster et al. (1978): As caractersticas mais evidentes de uma pessoa deprimida so a perda de certos tipos de atividade, associada a um aumento de comportamento de esquiva e de fuga, tais como queixas, choro e irritabilidade. A reduo na freqncia de algumas atividades que fazem parte do repertrio de uma pessoa deprimida pode at diminuir a eficcia de certos reforadores intimamente ligados a processos fisiolgicos, como comer ou a atividade sexual. Qualquer tipo de atividade significativa ocorre por razes mltiplas e a depresso pode representar um enfraquecimento de um ou mais fontes de comportamentos. Para Cavalcante (1997) o que valida a concluso de que a depresso pode ser gerada quando o reforamento por no responder maior que o reforamento por responder. Pesquisas conduzidas com animais que respostas depressivas frente a introduo da extino aps o aprendizado de um comportamento reforado, e para muitos autores o processo lento e gradual de extino provocam dificuldades na identificao da origem da depresso.(Ferster et al., 1978) O aumento da fuga e esquiva a estmulos aversivos, abaixam as freqncias de comportamentos reforadores e surgem comportamentos supersticiosos ou mandos ampliados, que possivelmente no passado foram eficazes. O mando ampliado corresponde segundo Ferster et al. (1978), a: Um desempenho semelhante que fez cessar certos estmulos aversivos no passado; 1) A presena de um estmulo aversivo cuja influncia insuficiente para produzir um desempenho que possa evit-lo ou escapar dele; 2) A no existncia no repertrio no momento eficaz. Essas caractersticas disponibilizam um repertrio verbal especfico no indivduo com depresso. Para Ferster et al. (1978) existe a produo de comportamentos que mascaram condies aversivas: silncio, a inatividade, ou outras condies que produzam ansiedade. H um questionamento nesta linha observacional. A pessoa deprimida agitada, perturbada ou se queixa devido ausncia de comportamentos reforadores, ou se o comportamento motivado pela aversividade impede o comportamento positivamente reforado? H estreita relao entre os aspectos aversivos versus positivos na vida do deprimido. Mesmo que os comportamentos sejam evitados pode existir uma deficincia nos comportamentos positivamente reforadores. Mas a ausncia de comportamentos reforadores positivos ou a sua reduo levam a depresso. O comportamento irracional ou inslito: muitos desses atos repetitivos ocorrem devido ausncia de outros elementos no repertrio e ainda porque, o reforamento desses atos simples, qualquer que exista, mais simples que atividades sociais mais complexas.(Ferster et al., 1978) Esses comportamentos embora no sejam muito significativos em si mesmos, podem ocorrer porque no h possibilidade naquela situao de nenhuma outra atividade adequada e o comportamento irracional torna-se, prepotente em relao a um repertrio que essencialmente nulo. Est instalada na depresso a passividade pelo controle aversivo ou ausncia de controle positivo de seu repertrio. Reao ao estmulo aversivo pode ser direta ou indireta. preciso na depresso descrever a pessoa funcionalmente e no topograficamente, relao entre comportamento e ambiente. Assim: 1) Reforo explica o comportamento (origem e causa);

2) A manuteno do comportamento reforamento incerto ou intermitente; 3) O controle seletivo de aspectos fsicos ou sociais do ambiente sinaliza reforamento. Desta forma observa-se no indivduo: a) Viso limitada do mundo; b) Uma viso pessimista do mundo; c) Viso imutvel do mundo. Promovendo a emisso de comportamentos de: a) Controle diferencial do ambiente, muitas vezes representado pela dificuldade de discriminar; b) Ausncia de repertrio adequado derivados dos comportamentos aversivos em relao a outras pessoas; c) Desenvolvimento cumulativo de repertrio bloqueador. Tais aspectos comportamentais medidos pela psicologia experimental, anlise do comportamento e psicologia comportamental geram diretamente formas de atuao, a exemplo disso, a prpria terapia pode garantir num ambiente reservado o aumento de atividade verbal e reforo diferencial. A exposio do indivduo a reforamentos intermitentes reduz a quantidade de comportamentos produzidos; bem como a esquiva de reforadores que exijam altos ndices de respostas comportamentais, ou mesmo esquemas variveis tem a maior probabilidade de produzirem freqncias baixas de comportamentos que levariam a sintomatologia depressiva. A inibio de comportamentos que seriam punidos parece constituir um fator potencialmente grave na produo da depresso porque requer a constituio de uma parte considervel de repertrio de uma pessoa, que fica comprometida em atividades que no produzem reforamento positivo. Metfora dos dficits de habilidades sociais A escassez especificamente na depresso de repertrio social adequado tem sido apontada como muito relevante na manuteno patolgica. A falta de um repertrio alternativo para o reforamento possivelmente um grande estmulo para o comportamento depressivo. Quando os reforadores perdem seu poder, pode ser quanto a seus aspectos sociais destas atividades(Ferster at al., 1978). Metfora do desamparo aprendido ou desesperana O desamparo aprendido (learned helplessness effect) foi proposto como modelo animal de depresso h quase trs dcadas (Seligman, 1975). Embora o estudo do desamparo tenha se originado de investigaes voltadas para a anlise de interaes entre contingncias respondentes e operantes (Maier, 1989), a partir da sua associao com a depresso ele passou a ser amplamente utilizado como um modelo para o teste de drogas e alteraes bioqumicas. O estudo do desamparo se destaca pela anlise da histria passada como um evento crtico na determinao do comportamento presente. Na maioria dos estudos com animais, o desamparo tem sido caracterizado pela dificuldade de aprendizagem operante apresentada por sujeitos submetidos previamente a eventos incontrolveis (no-contingentes). Via de regra, esses eventos correspondem a estmulos aversivos (geralmente choques eltricos) cuja ocorrncia independe do comportamento do sujeito. A dificuldade em aprender tem sido avaliada comparando-se o comportamento desses sujeitos frente a contingncias operantes (principalmente de fuga ou esquiva) com o comportamento de sujeitos previamente submetidos

a choques controlveis ou a nenhum choque: nessa comparao, maiores latncias das respostas de fuga/esquiva, ou a no aprendizagem dessas respostas, caracteriza o desamparo. Num experimento prottipo, trs grupos de animais so colocados individualmente em caixas experimentais idnticas onde permanecem pelo tempo de uma sesso, durante a qual dois deles recebem choques vindos de uma mesma fonte e um terceiro no recebe choques. Da dupla tratada com choques, apenas um animal pode deslig-los emitindo uma resposta previamente selecionada, controlando dessa maneira a durao dos choques para si e para o seu parceiro, para o qual os choques so incontrolveis. Vinte e quatro horas aps essa sesso, todos os animais so submetidos a uma contingncia de fuga ou esquiva. O resultado padro uma maior latncia de fuga/esquiva apresentada pelos animais submetidos aos choques incontrolveis, sendo que tanto os animais expostos aos choques controlveis como os no submetidos aos choques no diferem entre si. Com esses resultados, a incontrolabilidade dos choques, e no os choques em si, vem sendo apresentada como a varivel crtica para a ocorrncia desse efeito comportamental uma vez que no se observa a dificuldade de aprendizagem pelos sujeitos expostos aos choques controlveis (Overmier & Seligman, 1967; Seligman & Maier, 1967, apud Hunziker, 1993 e 1997). Segundo alguns autores, os indivduos submetidos incontrolabilidade aprendem que os eventos do meio ocorrem independentemente do seu comportamento e essa aprendizagem interfere na aprendizagem oposta de fuga ou esquiva (Maier & Seligman, 1976; Seligman, Maier & Solomon, 1971, apud Hunziker, 1993 e 1997). Essa hiptese recebeu o mesmo nome do fenmeno que se prope a explicar (learned helplessness hypothesis) o que gera muitas vezes confuso entre o fenmeno e a sua explicao. Apesar dessa mistura indesejvel, esta a nica formulao terica que analisa o desamparo diretamente como um processo de aprendizagem associativa e no como subproduto de outros processos, anlise essa que tem se revelado mais consistente com os dados experimentais que a proposta de inatividade (Maier & Seligman, 1976; Maier, 1989, apud Hunziker, 1993 e 1997). O desamparo aprendido foi inicialmente sugerido como modelo de depresso reativa ou exgena devido s semelhanas de sintomatologia, etiologia, cura e preveno (Seligman, 1975 apud Hunziker, 1993 e 1997). Zeiss (1979, apud Brown et al., 1984) determina que para o sucesso breve da Terapia Comportamental e Cognitiva para a depresso este deve: 1. A terapia precisa comear com um planejamento racional, o qual deve fornecer estrutura que iro guiar o paciente para acreditar que este pode controlar seu prprio comportamento, e assim a depresso; 2. A terapia dever prover treinando habilidades as quais o paciente poder sentir efetividade em lidar com o seu dia-a-dia; Se esse conjunto de resultados sugere para alguns a validao do desamparo aprendido como modelo de depresso, para outros ele insuficiente. Segundo Willner (1986, 1991 apud Hunziker, 1993 e 1997), a proposta do desamparo como modelo de depresso baseia-se em trs asseres que so controvertidas: 1) Os animais submetidos aos eventos aversivos incontrolveis tornam-se desamparados em funo da aprendizagem de independncia entre seu comportamento e os eventos do meio; 2) Pessoas submetidas a incontrolabilidade desenvolvem uma aprendizagem similar, tornando-se desamparadas;

3) O desamparo (ou a crena na independncia entre comportamento e eventos do meio) o sintoma central da depresso em humanos. Assim este paradigma direciona a aspectos possveis na depresso com estudo experimental corroborando a condies encontradas frente aos comportamentos na depresso e seus subprodutos. Metfora da distoro cognitiva O modelo cognitivo de depresso de Beck baseado na metfora de distoro cognitiva. O modelo assume que as pessoas fazem interpretaes negativas dos fatos da vida pelo fato de empregarem esquemas tendenciosos e negativos como filtros interpretativos para a compreenso dos eventos. A pessoa depressiva seletivamente espera informaes negativas, arbitrariamente assume a culpa por eventos negativos, aumenta o que negativo, miniminiza o que positivo, confere rtulos negativos aos eventos e ento reage emocionalmente mais aos rtulos dos que aos eventos. A prpria depresso vista como um fenmeno cognitivo que evolve a trade cognitiva de viso negativa do Self, viso negativa do mundo e viso negativa do futuro.(Sharp et al., 1999) Surgem pensamentos disfuncionais que dificultam uma leitura objetiva da realidade, que gera um circulo vicioso entre os pensamentos, sentimentos auto-referentes negativista e o no agir. Para Beck (1979/1997): A trade cognitiva consiste em trs padres cognitivos maiores que induzem o paciente a considerar a si mesmo, seu futuro e suas experincias de uma forma idiossincrtica. O primeiro componente da trade gira em torno da viso negativa que o paciente tem de si mesmo,. Ele v a si prprio como defeituoso, inadequado, doente ou carente. Ele tende a atribuir suas experincias desagradveis a um defeito psicolgico, moral ou fsico em si mesmo. Em sua viso, o paciente acredita que devido aos seus supostos defeitos ele indesejvel e sem valor.(...) Finalmente, ele acredita que carece dos atributos que ele considera essenciais para alcanar felicidade e satisfao.(...) O segundo componente da trade cognitiva consiste na tendncia de a pessoa deprimida interpretar suas experincias atuais de uma forma negativa. Ele v o mundo com fazendo exigncias exorbitantes sobre ele e/ou apresentando obstculos insuperveis para atingir suas metas de vida.(...) O terceiro componente da trade cognitiva consiste em uma viso negativa do futuro. Quando a pessoa deprimida faz projees a longo prazo, ela antecipa que seu sofrimento ou dificuldades atuais continuaro indefinidamente (...) Os sintomas motivacionais (p.ex., paralisia da vontade, desejos de fuga e evitao, etc.) podem ser explicados com conseqncia de cognies negativas. Metfora do auto-manejo No modelo cognitivo e comportamental da depresso (Fennel, 1997) um crculo vicioso se estabelece frente o indivduo com depresso e seus comportamentos. Basicamente o estabelecimento de crenas irracionais, por si s, no garantiriam que se instalasse um quadro de depresso, mas incidentes crticos que se enredam no prprio sistemas de crenas desta pessoa. A exemplo disso, vamos supor que o valor pessoal de um dado indivduo em sua crena definisse que para ser feliz, o mesmo deveria ser amado. Ao fim de um relacionamento, o que ocorre com freqncia nas relaes afetivas e uma de suas possibilidades, este indivduo desenvolveria uma depresso. Comportamentos de esquiva para evitar o encontro social com a pessoa responsvel

pela rejeio, fariam com este indivduo tivesse pensamentos de menos valia conceituandose com um covarde, que este tem dificuldades em encontrar algum, de manter um relacionamento; entrando, finalmente, numa rede de pensamentos e emoes que fazem sua manuteno da depresso. Metfora da modelagem social O comportamento de sofrimento algumas vezes reforado positivamente pelo aumento de simpatia e ateno social do processo de extino (modelo de jorros experimentais, reaes emocionais ou comportamentos inslitos/disfuncionais) permeiam a longo prazo e quando perdem a freqncia, atravs da evitao das pessoas pela impotncia de seus atos para a diminuio dos sintomas depressivos ou aversividade destes aos mesmos, aumentam a depresso do indivduo e aumentando ao mesmos discriminaes sobre o ambiente e as pessoas de forma inadequada(Cavalcante, 1997; Ferster, 1978) Concluses Muitas foram s contribuies da Terapia Comportamental e Cognitiva , p.ex.: a anlise funcional e anlise do comportamento emitido pelo indivduo com depresso, tratamento em curto espao de tempo, formas de diagnstico e tratamento sistemticos. Os aspectos multifatorias da depresso para o seu surgimento e manuteno foram cada um ao seu tempo, ressaltados em pesquisas que produzissem um saber teraputico pela abordagem comportamental e cognitiva, atendendo principalmente a seus aspectos quanto para o surgimento e manuteno. Com os avanos da bioqumica e psicofarmacologia, que diminuem o sofrimento do paciente depressivo num perodo espetacular, com um nmero cada vez menor de efeitos colaterais indesejveis, questionvel estabelecer tratamentos frente a transtornos depressivos sem se voltar para as informaes adquiridas pela Terapia Comportamental e Cognitiva. Mesmo porque hoje enfrentar a depresso no se trata apenas de diminuir sua sintomatologia incapacitante e perturbadora, a qual facilmente controlada, mas obter uma reestruturao na vida dos indivduos acometidos por esta, j que estudos prospectivos aqui descritos, mostraram que esta no se resume a um nico acontecimento, onde alm da seu retorno, sempre existe a possibilidade de um desfecho trgico. Assim a sistematizao resumida de informaes sobre a Terapia Comportamental e Cognitiva frente depresso, acima descritas, tem um papel importante na aquisio de novos comportamentos e na compreenso do indivduo sobre sua doena propiciando o autocontrole como uma forma de atingir sua qualidade de vida, no podendo mais, (tais informaes) serem ignoradas. Bibliografia
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