Fluorangiografa

El estudio y diagnstico de las lesiones retinianas, maculares y coroideas a mejorado considerablemente gracias a la fluorangiografa que ha pasado de ser un procedimiento de investigacin en laboratorio a una poderosa herramienta diagnostica auxiliar en el diagnstico y seguimiento de las enfermedades vasculares retinianas y maculares. Pese que la retina se puede examinar directamente mediante la oftalmoscopia directa e indirecta y mediante la biomicroscopia de polo posterior, la fluorangiografa proporciona un complemento diagnostico a estas tcnicas. Se inici hace unos 40 aos por Mac Lean y Maumenee, quienes describieron la observacin directa del colorante y sus caractersticas mediante la oftalmoscopia y la biomicroscopia de polo posterior. Chao y Floccks proporcionaron las primeras descripciones de fluorangiografia en 1958, y posteriormente se introdujo en la prctica clnica por Novotny y Alvis en 1961, quienes documentaron la dinmica de la fluorescena. A lo largo de las tres ltimas dcadas se han producido grandes avances con los desarrollos de los equipos fotogrficos de alta calidad, filtros fotogrficos, nuevas tcnicas de impresin, estereofotografa y tcnicas de imagen digital.

Principios bsicos
Los principios bsicos de fluorangeografia se basan en la comprensin de la luminiscencia y de la fluorescencia. La luminiscencia es la emisin de luz por una superficie que no se encuentra a temperaturas elevadas; cuando la energa lumnica se absorbe por una superficie luminiscente se produce un salto de electrones o un nivel de energa superior, que posteriormente volvern a su estado de menor energa emitiendo una radiacin, que se denomina luminiscencia cuando se produce en el espectro visible. La fluorescencia es una luminiscencia que se mantiene gracias a la excitacin continua de la superficie. En la fluorescencia la excitacin se produce en una longitud de onda y la luz se emite inmediatamente en otra longitud de onda ms larga.

Fluorescena sdica

Es un hidrocarburo cristalino de color naranja- rojo. Est disponible en envases 2-3 ml de concentracin del 25% o de 5 ml de concentracin del 10% en una solucin acuosa estril. Se elimina principalmente por el hgado y los riones en la primeras 24-36 horas a travs de la orina. El 80% de la fluorescena est unida a las protenas, principalmente a la albumina, y no est disponible para la fluorescencia; el 20% restante no est unido y circula por la vasculatura y los tejidos de la retina y la coroides, donde se puede visualizar. Se produce fluorescencia cuando una molcula es excitada por la luz de una determinada longitud de onda que eleva esa molcula hasta un estado de mayor energa y despus permite que libere un fotn de luz para devolverla al estado original. Para visualizar esta fluorescencia es necesario una excitacin especial y filtros de barrera. La fluorescena sdica emite luz fluorescente a una longitud de onda de 520-530 nm (verde) despus de la excitacin con luz de 465-490 nm (azul). Para obtener un angiograma con fluorescena, se hace pasar la luz blanca procedente de la unidad de flash de la cmara a travs de un filtro azul (excitador), y la luz azul entra en el ojo. La luz azul, con su longitud de onda 465-490 nm; excita a la molculas de fluorescena no unidas que circulan por las capas retinianas y coroideas o que han escapado fuera de la vasculatura; y las estimula para que emita luz de color amarillo-verde de mayor longitud de onda (520-530 nm). Tanto la fluorescencia amarilla-verde emitida como parte de la luz azul reflejada de las estructuras que no contiene fluorescena salen del ojo y vuelven a la cmara. Un filtro de color amarilloverde (barrera) en la lente de la cmara bloquea la luz azul reflejada, y permite que entre la cmara solo la luz amarilla-verde que se ha originado en las molculas de fluorescena. La imagen que forma fluorescencia emitida se registra en blanco y negro, en pelcula de 35 mm de contraste elevado, en cinta de video o con una cmara digital.

Objetivo
Valorar la circulacin en situacin normal y en diversas enfermedades de la red vascular de la retina y la coroides.

Material
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Retinografo y equipo auxiliar Aguja intravenosa de 23G Jeringa de 5ml Alcohol Algodn Solucin de fluorescena Midritico Cronometro

Procedimiento
1. Explicar el procedimiento y conseguir el consentimiento informado del paciente 2. Se prepara el material necesario para la fluorangiografia 3. Se dilataran las pupilas aplicando una gota de midritico 4. El paciente se sienta frente retinografo con uno de sus brazos estirado. 5. Se le pedir al paciente que mire la luz de fijacin y se ilumina hasta obtener imgenes ntidas 6. Se carga una jeringa 5 cc con fluorescena y se prepara el equipo de emergencia 7. se toma una fotografa a color de ambos ojos para a continuacin pasar a la pelcula en blanco y negro e iniciar las fotografas aneritras. 8. Se inyecta la fluorescena en una vena perifrica e inmediatamente se activa el cronometro 9. La fluorescena entra en la circulacin ocular Se toman fotografas a intervalos de ms o menos un segundo. 10. Tras haber fotografiado la fase de transito de un ojo se toman fotografas de control en el ojo opuesto.

11. En caso necesario, tambin pueden tomarse fotografas a los 10 minutos y a veces, incluso a los 20 minutos si se espera con ello visualizar una posible extravasacin del contraste.

Efectos secundarios y complicaciones

Las reacciones adversas a la inyeccin intravenosa de fluorescena pueden ir desde leves a graves: Reacciones Leves (1 de cada 20) nuseas y vmitos Reacciones moderadas (1 de cada 63) tromboflebitis, prurito, urticaria, sincope, fiebre y necrosis tisular local. Reacciones graves (1 de cada 1900) edema larngeo, broncoespasmo, anafilaxia, shock, infarto de miocardio, parada cardiaca y convulsiones

Posibles resultados
Para interpretar adecuadamente un angiograma con fluorescena es vital conocer la anatoma retiniana. La retina tiene una vascularizacin sangunea dual. La arteria central de la retina y la circulacin retiniana vascularizan la mitad interna de la retina, y las uniones intercelulares hermticas de las clulas endoteliales constituyen la barrera hematorretiniana interna.

Normalmente no puede atravesar esta barrera ni la fluorescena unida ni la fluorescena no unida. La circulacin coroidea vasculariza la mitad externa de la retina y el EPR constituyen la barrera hematorretiniana externa. Las partculas de fluorescena que no estn unidas a protenas pueden atravesar las paredes fenestradas de la coriocapilar, aunque normalmente no atraviesan el EPR ni las zonulas de oclusin entre clulas adyacentes de EPR para acceder al espacio subretiniano. Por lo tanto, la fluorescena procedente de la coroides no entra en la retina neurosensorial, salvo que haya un efecto EPR. Aunque la fluorescencia en la coroides es bloqueada parcialmente por el pigmento del EPR, se puede ver como una fluorescencia de fondo de ojo profunda y difusa.

Fases de la fluorangiografia
la fluorescena entra en el ojo por las arterias oftlmica, pasa luego a la circulacin coroidea por las arterias ciliares posteriores cortas y por ltimo, a la circulacin retiniana por la arteria central de la retina.

Los vasos retinianos y coroideos se llenan durante la fase prearterial que vara desde 8 hasta 10 segundos. El relleno coroideo se caracteriza por llenado coroideo parcheado, y con frecuencia son visibles los lobulillos. Como la circulacin retiniana tiene un trayecto anatmico ms largo, estos vasos se llenan despus la circulacin coroidea.

Fase arterial tiene lugar un segundo despus de la anterior y se desarrolla desde la aparicin del contarte en las arterias hasta que se llena la totalidad de la circulacin

La fase arteriovenosa tiene lugar entre los 12 y los 15 segundos de la inyeccin comienza con el relleno completo de las arterias retinianas y los capilares, y finaliza con el relleno laminar de los vasos retinianos.

Fase venosa En la fase precoz se observa el llenado de las arterias y capilares completo, as como el flujo venoso laminar marcado. Esta fase comienza a medida que las arterias se van vaciando y las venas se van llenando de colorante. A lo largo de 5 a 10 segundos siguientes la fluorescena de las dos laminas de la pared se va haciendo mas gruesa y las laminas anteriores pueden unirse en los puntos en los que se unen dos ramas venosas, lo que crea una imagen de tres laminas, una en el centro y dos en la periferia.

Fase de transito: Esta fase representa el primer transito completo de la fluorescena por la retina y la coroides, y al final de la fase la fluorescena extravasada de los vasos coroideos y de la coriocapilar permanece en la coroides y en la esclera. La fase de transito es ms breve en la zona de la macula y ms prolongada en la retina perifrica.

Fase de re- circulacin tarda nos Muestra los efectos de la recirculacin, la dilucin y la eliminacin del contraste. Disminuye la intensidad de la fluorescena. Entre los 3 y los 5 minutos de la inyeccin se produce un lento vaciamiento de los vasos coroideos y retinianos, los vasos se van volviendo ms grises. En la mayora de los sujetos sanos, los vasos se vacan por completo de fluorescena en unos 10 minutos. En las fases tardas de fluorangiografia se puede producir una tincin de a membrana de Bruch, de la coroides y de la esclera, que puede ser visible especialmente en los casos de EPR poco pigmentado

Fluorangiografia anormal
La fluorangiografia anormal puede ser de dos tipos: Hipofluoresceina : Es una zona anormal mente oscura en el positivado de la fluorangiograflia. Esta dada por el aumento del tiempo en que luna zona determinada alcanza la intensidad de fluorescena deseada. Esta se divide en 2: Bloqueo de fluorescencia: Se denomina tambin fluorescena enmascarada, oscurecida o negativa o defecto de transicin. Puede ocurrir por: Aumento de la densidad del pigmento, depsito de sustancias anmalas y de sangre, obstruccin de la circulacin coroidea a los tejidos, perdida de tejido vascular Bloqueo de fluorescencia retiniana: Cualquier opacificacin por delante de un vaso retiniano, desde la crnea, cmara anterior, iris, cristalino, vtreo o la papila puede oscurecer la fluorescencia. Cundo el depsito de material se encuentra por delante de la capa de fibras, se producir un bloque de ambos planos de vasos retinianos. La causa ms frecuente de bloqueo de la circulacin retiniana es la hemorragia retiniana, la capa de fibras que suelen tener forma de llama bloquean a los vasos retinianos menores que se encuentran en la profundidad de la retina pero solo bloquean parcialmente la fluorescena de los vasos mayores de la capa de fibras nerviosas.

Bloqueo de fluorescencia coroidea: Se produce cuando se producen depsitos de fluido, sangre, exudados o cicatrices en la profundidad de la retina y por delante de la circulacin coroidea. Se divide en material retiniano profundo y material subretiniano. 1. Material retiniano profundo : los fluidos, exudados duros, hemorragias y el pigmento pueden cbloquear la fluorescencia coroidea. Habitualmente se producen en la capa plexiforme esterna. Provocan un edema macular qustico. 2. Material subretiniano: la sangre subretiniana produce un bloqueo completo de la fluorescencia coroidea manteniendo la fluorescencia retiniana normal

Defectos de Llenado Vascular: Se derivan de la obstruccin vascular o de la atrofia o aumento de vasos. Tambin se pueden afectar la papila y los vasos coroideos. Estos se identifican fcilmente.

Defectos de relleno retiniano: Estos se asocian con mayor frecuencia a la diabetes y a la arterioesclerosis. Defectos de llenado de la papila: se asocia por la ausencia congnita de tejido papilar por atrofia del tejido papilar o de sus vasos por oclusiones vasculares.

Defectos de llenado de la papila: Los capilares de la papila pueden no llenarse por la causa congnita del tejido papilar, por atrofia del tejido papilar o de sus vasos o de oclusiones vasculares.

Hiperfluorescencia: Son areas anormalmente blancas en el positivo de la fluorangiografia. Sus causas ms frecuentes son: Fluorescena preinyeccin: Cada fluorangiografia debe acompaarse de una foto del fondo con los filtros puestos antes de que se inyecte la fluorescena, la llamada fotografa de control o de proyeccin, que habitualmente es completamente negra.

1. Auto fluorescencia: Se trata de la emisin de luz fluorescente por parte de las estructuras oculares en ausencia de fluorescena.

2. Pseudofluorescencia: Se produce cuando se solapan los filtros azul excitador y verde de barrera. La luz reflejada procedente de estructuras muy reflectantes pueden atravesar estos filtros mal acoplados. Cualquier superficie de color claro o blanco del fondo de ojo como la esclera, exudados, cicatrices, fibras de mielina, o cuerpos extraos pueden producir este fenmeno. 3. Fluorescencia de transmisin: Es el incremento en la visibilidad de la fluorescena coroidea notada en la fase temprana. Se producen por la ausencia de pigmento del EPR que produce una acentuacin de la visibilidad de la fluorescencia normal.

Vasos Anormales: se van a dividir en 2: -Vasos anormales de la coroides: S pueden producir en el contexto de la neovascularizacin subretineana o de un tumor -Vasos anormales de la retina y de la papila. Se dividen en: 1. 2. 3. 4. 5. Tortuosidad y dilatacin. Anastomosis. Neovascularizacion. Aneurismas. Vasos tumorales.

Fuga o escape : La fluorescencia de los vasos de la retina y de la coroides se reduce a 40 o 60 segundos de la inyeccin y se vaca por completo hacia los 15 minutos de la inyeccin. Cualquier fluorescencia restante a partir de este momento es fuga o escape. Se pueden producir ciertas formas de escape en el ojo sano: 1. Fluorescencia de los bordes de la papila procedentes de la coriocapilar

2. Fluorescencia de la lamina cribosa 3. Fluorescencia de la esclera 4. Fluorescencia de la esclera cuando pigmentado.

EPR

esta

poco

BIBLIOGRAFIA

Kanski, Jacky J. Oftalmologia Clinica. Doyma 1992

Ruiz, M Jos Mara; Johnson, T. Mark. Diagnstico Clnico Inmediato de Oftalmologa Retina y Vtreo. Panam 2010

H.V, Nema. Procedimientos diagnsticos en Oftalmologa. Segunda Edicin. Panam.