Intervención en Crisis

INTERVENCIN EN CRISIS
1. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS DESASTRES: PRIMERAS AYUDAS PSICOLGICAS, RELAJACIN, ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE APRONTAMIENTO Y EXPOSICIN DIRECTA
FRANCIS R. ABUEG Y BRUCE H. YOUNG1
I.
INTRODUCCIN
Los tratamientos conductuales para el trastorno de estrs postraumtico (TEPT) han demostrado encontrarse entre las intervenciones ms investigadas y ms eficaces para un amplio rango de supervivientes de la guerra, violacin y abusos sexuales, victimizacin criminal y accidentes de vehculos motorizados (Foa, Keane y Friedman, 2000; Follette, Ruzck y Abueg, 1998). Con la aparicin de investigaciones largamente esperadas sobre la evaluacin y tratamiento del trastorno agudo de ansiedad (TAA) el trastorno clnico predecesor del TEPT durante el primer mes despus del trauma la relevancia y aplicabilidad de los enfoques de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el estrs traumtico han aumentado an ms. No es sorprendente que los clnicos, los clnicos-investigadores, los responsables de la planificacin y los responsables de la salud mental hayan dirigido su atencin hacia los mtodos y conceptos de la TCC para abordar las complejas y, a menudo, abrumadoras necesidades de la gente que sobrevive a desastres de cualquier tipo, naturales o perpetrados por el hombre, incluyendo los ataques terroristas. La investigacin emprica se ha acelerado, lentamente pero con solidez, en el contexto de una serie de recientes catstrofes en el mundo: los ataques a las torres gemelas y al pentgono el 11 de septiembre de 2001, las explosiones de Oklahoma, los ataques terroristas en Madrid el 11 de marzo de 2004, el huracn Mitch y los terremotos de Armenia, El Salvador y Turqua. En diciembre de 2004 un tsunami devast 12 pases en la zona de Asia y esta provocando toda una serie de escritos e investigaciones sobre la intervencin en salud mental en los desastres. Debemos reconocer que se ha empleado una amplia variedad de tcnicas y de paradigmas tericos con efectos positivos en poblaciones traumatizadas en distintos desastres. Los enfoques farmacolgico, interpersonal y de asesoramiento general de apoyo constituyen, probablemente, la mayor cantidad de estrategias no conductuales que han tenido que vrselas con las consecuencias emocionales relacionadas con el trauma provocadas por el desastre. Adems, hay que sealar que la integracin de mtodos de distintas escuelas de pensamiento se ha llevado a cabo con xito en innumerables contextos clnicos, incluyendo a los
Trauma Resource Consulting & Therapy. Sunnyvale, California. Estados Unidos y Veterans Affairs Palo Alto Healthcare System, Palo Alto, California, Estados Unidos, respectivamente.
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Francis R. Abueg y Bruce H. Young
autores de la presente gua de intervencin. Las intervenciones de asesoramiento de apoyo y de trabajo social han dominado el campo de la intervencin en crisis durante dcadas. Es probable que el modelo ms influyente para la intervencin en desastres, ms all de la intervencin general en crisis, haya sido el modelo del debriefing2 psicolgico (DP), caracterizado principalmente por el debriefing del incidente critico de estrs (DICE) y otras variaciones sobre el tema. Desafortunadamente, apenas si existe alguna investigacin emprica slida que apoye el modelo del DP (Litz, Gray, Bryant y Adler, 2002; Litz, 2003) y unos pocos estudios bien diseados as como algunas pruebas anecdticas han sugerido recientemente que el DP como intervencin inicial puede ser incluso perjudicial (p. ej., Bisson, Jenkins, Alexander y Bannister, 1997). En el presente captulo, revisaremos por qu la TCC constituye una gran promesa para mejorar el sufrimiento de los sobrevivientes a un desastre. Se considerarn algunas discusiones con respecto a la investigacin sobre el riesgo y la resistencia (resilience) por su relevancia para la mejora de las intervenciones de la TCC y se prestar atencin a las precauciones, contraindicaciones y temas de consentimiento informado a la hora de proporcionar este tipo de servicio de salud mental en contextos de catstrofes. Finalmente, sacaremos provecho de los hallazgos en la investigacin reciente de la TCC, amplindola con nuestra experiencia en la utilizacin directa de estas tcnicas y proporcionando directrices para llevar a cabo la intervencin en cuatro reas: 1) la primera ayuda psicolgica; 2) las intervenciones de la conciencia plena (mindfulness) y con base en la relajacin; 3) el entrenamiento en habilidades de solucin de problemas/afrontamiento; y 4) la exposicin teraputica directa.
II.
POR QU LA UTILIZACIN DE LA TCC EN LOS DESASTRES?
Los mtodos cognitivo-conductuales han desarrollado su relevancia en los contextos de trauma ante el desastre debido, en parte, al creciente nmero de estudios que muestran realmente su valor en la intervencin inicial del trastorno por estrs agudo en vctimas de trauma sin desastre (Bryant y Harvey, 2000). Bryant y colaboradores han sido especialmente influyentes no slo por esos estudios bien diseados y realizados, sino porque las conclusiones son exactamente las que esperan aquellos que proporcionan servicios de salud mental en los desastres (SMD): las intervenciones breves de TCC han mostrado una disminucin de las tasas de conversin desde el trastorno por estrs agudo (TLA) al trastorno por estrs postraumtico (TEPT) totalmente desarrollado. Estos mtodos ya han sido formalmente establecidos por comits de expertos nacionales e internacionales como parte de un repertorio esencial durante la segunda fase (es decir, despus del periodo del impacto agudo, habitualmente dos semanas posteriores al acontecimiento) de la respuesta al desastre (National Institute of Mental Health, 2002; World Health Organization, 2005).
El debriefing es una especie de intervencin psicolgica breve (a veces de una sola sesin) y temprana (con frecuencia inmediatamente despus del desastre). Se supone que es una estrategia de prevencin, en un intento de que el individuo no progrese hacia un trastorno psicolgico grave (p. ej., un TEPT).
Terapia cognitivo-conductual para los desasnes: primeras ayudas psicolgicas
Adems de la persuasin por parte de la investigacin, las intervenciones de se plasman a menudo por escrito, en formato de manual, para sostener la investigacin y los esfuerzos posteriores dirigidos a replicar los hallazgos. Una serie de autores han proporcionado directrices de la TCC para el TEPT en forma de manual (p. ej., Foa y Rothbaum, 2001; Resick y Schnicke, 1993) y al menos un libro que resume el rango completo de las intervenciones en el TEPT con base en las pruebas (Schiraldi, 2000). Richard Bryant dedica un captulo de su libro Acute stress disorderTrastorno por estrs agudo a aclarar los elementos de las intervenciones que usan en sus estudios (Bryant, 2002: 87-134). Guas bien articuladas para las intervenciones de TCC especficas al desastre son difciles de encontrar (Abueg, Drescher y Kubany, 1993; Abueg, Woods y Watson, 2000; Young, Ruzck y Ford, 1999). El segundo autor de este captulo (BY) es el autor principal de una gua operativa para comprender y proporcionar servicios de salud mental dentro del contexto del inicialmente catico torbellino de organizaciones no gubernamentales (ONG), de instancias gubernamentales, hospitales y otras instituciones que proporcionan alivio y recuperacin. Esta gua (Young, Ford, Ruzek, Friedman y Gusman, 1999) se recomienda enfticamente a cualquier persona novata o experimentada que intente ofrecer servicios en estas situaciones. Proporciona unos fundamentos adecuados para llevar a cabo en la realidad, algunas de las tcnicas que se revisan en el presente captulo.
TCC
II.1.
Notas importantes sobre la seguridad y contraindicaciones
Aunque las intervenciones de la TCC se han empleado con xito en poblaciones psiquitricas gravemente deterioradas (p. ej., entrenamiento en habilidades con esquizofrnicos), pacientes con lesin cerebral (p. ej., tcnicas de rehabilitacin cognitiva) y nios muy pequeos de menos de 5 aos, el objetivo de este captulo no se dirige a estas poblaciones en contextos de desastre. Se espera y se desea que los servicios institucionales y de los hospitales especializados en contextos de desastre estn disponibles para estos tipos de supervivientes; se espera, adems, que los investigadores y los clnicos, por igual, sean capaces de estudiar y compartir sus intentos de ayudar a las poblaciones vulnerables que acabamos de mencionar. Debera sealarse tambin que una pequea proporcin de supervivientes con funcionamiento elevado puede mostrar psicosis reactiva aguda de corta duracin o intentos graves de suicidio, incluyendo comportamientos anorxicos. Debera prevalecer el buen juicio clnico en aras de la seguridad de estos individuos: la hospitalizacin y la terapia farmacolgica pueden ser las lneas de intervencin ms adecuadas. Con respecto a la aplicacin de la TCC con nios, es tranquilizador que prcticamente todos estos tipos de intervenciones de la TCC no slo se han intentado en contextos de desastre sino que han obtenido resultados positivos (p. ej., Stein, Jaycox, Kataoka et al. 2003; Chemtob et al., 2002). Sin embargo, debido a cuestiones de espacio del presente captulo, limitaremos nuestra discusin a las intervenciones con adultos que muestran estrs relacionado con el trauma con, al menos, algunos sntomas y seales del trastorno por estrs agudo o postraumtico, sin excluir signos de problemas habituales de comorbilidad, como abuso o dependencia del alcohol u otras drogas, depresin y trastorno de pnico.
6 III.

PRIMERA AYUDA PSICOLGICA Y PSICOEDUCACIN BSICA EN LOS DESASTRES
En la fase aguda del desastre, p. ej.. dentro de las dos semanas posteriores al impacto, el consenso formal (National Institute of Mental Health, 2002; World Health Organization, 2005) ha confirmado lo que desde hace tiempo ha sido intuitivo, sensato y prudente: el cuidado de la salud mental debera ser consistente con las necesidades bsicas de seguridad, de realojamiento, de reunificacin con los seres queridos, de alimentacin, de agua y de atencin mdica (p. ej., tratamiento y prevencin de la enfermedad) y constar del apoyo potencialmente menos daino. El campo ha empezado a utilizar de forma ms consistente el termino primera ayuda psicolgica para caracterizar estas intervenciones. Para muchos con experiencia en desastres y para aquellos que tienen prctica en situaciones de violencia o en ayudar a las personas en servicios de emergencia y seguridad pblica despus de acontecimientos traumticos, la recomendacin ser apartarse del tpico debriefing psicolgico (dp). Al contrario que los ms minuciosos (a menudo provocadores de narraciones emocionales) mtodos del dice, la primera ayuda psicolgica se dirige a confortar, validar, reasegurar y educar en dosis tolerables. En nuestra experiencia, todos estos objetivos son totalmente consistentes con un modelo conductual psicoeducativo; no slo la intervencin mejora el sufrimiento a corto plazo, sino, como hemos alegado en escritos anteriores (vanse Abueg, Drescher y Kubany, 1992; Abueg, Woods y Watson, 2000), puede ser una base crtica para identificar a individuos en situacin de riesgo, vincular a los supervivientes con otros servicios y proporcionar una sensacin de eficacia para no slo aceptar ayuda sino posteriormente buscar ayuda por ellos mismos. Las intervenciones psicoeducativas han sido impulsadas por los terapeutas de conducta durante al menos tres dcadas (vase Goldstein y Foa, 1980) en una amplia variedad de individuos con trastornos clnicos que van desde los trastornos de ansiedad y del estado de nimo, los trastornos de la personalidad y poblaciones forenses, hasta los trastornos del desarrollo y los daos neuropsicolgicos. Estas intervenciones implican el informar al individuo afectado y a su familia del inicio y curso del trastorno, de los aspectos fenomenolgicos de experimentar sntomas especficos relativos al trastorno psicolgico, y de los medios rudimentarios para manejar los sntomas, que implican mtodos conductuales y cognitivos. A menudo, un componente importante de la correcta psicoeducacin es ayudar al paciente a darse cuenta del curso de los sntomas esperados, incluyendo el empeoramiento, lo que podra requerir una consulta presencial con un profesional. Los elementos de la primera ayuda psicolgica deberan incluir tantos aspectos de los que se describen a continuacin como sea posible llevar a cabo, listados en orden de importancia. En primer lugar, se deberan vigilar las necesidades de nutricin y salud; los supervivientes necesitan saber o que se les recuerde el hecho de que el shock traumtico y el entumecimiento emocional pueden llevar a graves perturbaciones en el cuidado de uno mismo. Pueden ser de utilidad afirmaciones como "No es raro que los supervivientes se olviden de comer o pierdan igualmente el apetito, especialmente despus de semejante conmocin". Los clnicos de los servicios de SMD deberan llevar a cabo una detallada observacin de las prcticas de comer y beber y el acceso a la salud mental, especialmen-
te en contextos en los que los recursos se han deteriorado gravemente (p. ej., realojamiento en tiendas de campaa o en refugios de emergencia). Algunos supervivientes sern incapaces de prestar atencin a las lesiones y realizarn comportamientos irracionales y potencialmente amenazadores para la vida, como beber agua sin tratar en reas con riesgo de contaminacin. En segundo lugar, el conectar al superviviente con los recursos apropiados no slo aumenta la supervivencia y la vuelta futura a la normalidad, sino que establece las bases para un tema esencial del trabajo de la TCC: aumentar la autoeficacia y el control percibido. La confusin de los servicios de socorro puede ser mareante para los propios sujetos que proporcionan los servicios, sin contar con la vctima que tiene necesidades extremas. "Sabes dnde se encuentra tu familia?". "Sabes que cumples los requisitos para optar a una de las ayudas de realojamiento por parte del gobierno? El ayudar a los servicios de reunificacin familiar y el acompaar y dirigir al superviviente en los trmites burocrticos son ejemplos de las primeras ayudas psicolgicas. El terrorismo qumico y el biolgico presentan retos nicos a los servicios de SMD: pueden aparecer sntomas de enfermedades fsicas que simplemente no son diagnosticables o no se han observado previamente. En respuesta a enfermedades epidmicas que no se pueden explicar a nivel mdico, la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 2005) sugiere que pudiera ser preferible evitar la sugerencia de que "no hay nada que est mal" o que el episodio es solamente de origen psicolgico o sociolgico, porque eso invalida la experiencia de las personas y una forma que la gente tiene de demostrar que algo est mal es seguir estando enfermo (WHO, 2005, citando a Bartholomew y Wessely, 2002). El proporcionar acceso a fuentes crebles de informacin constituye, en general, un elemento clave para ayudar al superviviente a manejar las necesidades propias y las de su familia. En tercer lugar, la validacin del rango de respuesta emocional puede darse listando y describiendo posibles sntomas. El buen juicio intentar "graduar" la profundidad o los detalles de esta informacin descriptiva para la audiencia. El sufrimiento por la prdida de seres queridos, del hogar o de un barrio entero es totalmente comprensible para la mayora de las personas legas. Sin embargo, lo que es sorprendente es la intensidad de estas reacciones, bien sean experimentadas personalmente u observadas en otros. Llorar puede sentirse a veces como algo incontrolable. Otras veces puedes sentirte anestesiado o como si te encontraras en un sueo o una pelcula. El conjunto tripartito de los sntomas de TAA/TEPT habitualmente es esclarecedor para la mayora de los supervivientes. En nuestra experiencia, las vctimas de un desastre se encuentran, a menudo, sorprendidas y perturbadas al volver a experimentar los sntomas y, an as, estn aliviadas al reconocer la descripcin de estos elementos como parte de su propia experiencia o la de los seres queridos. Los siguientes ejemplos ilustran cmo pueden describirse estos sntomas.
El estrs postraumtico a menudo implica algunos sntomas que pueden caer en una de tres categoras: reexperimentar, evitar y presencia de ansiedad excesiva ("hiperactivacin). En primer lugar, los problemas de la reexperimentacin pueden afectarte durante el da o por la noche. Durante las horas de vigilia, podras pensar constantemente sobre el desastre, ver u or visiones o sonidos reales de tu trauma o incluso sentir que ests experimentando en la realidad todo el trauma de nuevo, las cosas que te recuerdan la experiencia traumtica pueden cau-
sar tambin una gran cantidad de ansiedad o de temor. Tu sueo puede verse afectado por pesadillas sobre el acontecimiento o sobre asuntos perturbadores relacionados. Un segundo tipo de problema es la evitacin, lo que implica el intento de permanecer alejado de los estmulos que te recuerdan al trauma. Esto puede ocurrir slo en tus pensamientos; es decir, el intento de evitar pensar sobre lo que sucedi es una forma de controlar los propios sentimientos. La evitacin puede afectar tu manera habitual de sentir: cosas que anteriormente eran agradables o interesantes pueden dejar de serlo. A veces es difcil sentir algo, como si estuvieras desapegado o anestesiado. El problema ms tpico es el querer apartarse de situaciones o lugares de la realidad que te recuerden las peores panes de tu experiencia. A menudo esto es poco prctico o imposible debido al impacto tan global del desastre. En tercer y ltimo lugar, la ansiedad excesiva o hiperactivacin es una reaccin habitual al estrs extremo. sta es una seal de cmo tu cuerpo y tu mente estn intentando adaptarse ante la amenaza a tu seguridad. La ansiedad, tensin e irritabilidad pueden ser los nicos sentimientos que tienes. Podras sentirte constantemente a la defensiva, como si t o tu familia estuvierais todava en riesgo. Puedes tener un nivel elevado de tensin que haga que tu sueo sea irregular o que sea tan ligero que no te sientas descansado.
Adaptacin versus trastorno. Hemos encontrado muy til compartir la distincin entre lo que es la adaptacin normal, que implica afliccin y los sntomas anteriores del estrs traumtico a corto plazo, y los problemas de gravedad moderada o discapacitante. El proporcionar un simple concepto heurstico a la hora de considerar atencin profesional adicional puede ser descrito como sigue:
La evitacin, los problemas de sueo o los pensamientos persistentes, por ejemplo, que duran ms de dos semanas o que interfieren con el funcionamiento cotidiano pueden necesitar ms atencin. La mayora de los individuos ven que sus problemas desaparecen con el tiempo. En el caso de una parte de las personas que no mejoran con el apoyo de la familia, de los amigos o de la comunidad, sabemos que hablar con un asesor puede proporcionar alivio y evitar que estos problemas se conviertan en un trastorno totalmente desarrollado, una condicin que es muy incapacitante. Si no ests seguro de lo serios que son tus problemas, acude a un profesional de la salud mental, por favor.
Las preocupaciones por el cuidado de los nios y sobre "qu decirles" a los ms pequeos son a menudo preocupaciones importantes para los padres. Pueden ayudar las frases que les tranquilicen, el normalizar las reacciones emocionales extremas y el informar a los supervivientes que la mayora de la gente experimenta muchos de esos sentimientos; al mismo tiempo, se puede decir a los supervivientes que "la mayora de la gente experimentar una disminucin o desaparicin de estos emociones dolorosas e intensas". El conocer las necesidades bsicas de la poblacin de supervivientes puede ayudar a adecuar estos mensajes educativos: en el caso de la explosin de las bombas en la Embajada de los Estados Unidos en Nairobi, por ejemplo, los servicios sanitarios conocan el elevado porcentaje de mujeres embarazadas que fueron vctimas de la explosin y los mensajes informativos se dirigieron directamente a sus temores especficos v a las necesidades mdicas posteriores al trauma (Njenga, Nyamai, Woods et al., 1999). En cuarto lugar, se puede informar a los supervivientes sobre lo que les podra colocar en una situacin de mayor riesgo con respecto a problemas emocionales futuros y que una breve ayuda ahora puede mejorar su funcionamiento ms tarde.
Esta clase de informacin puede sacar una gran ventaja a partir de nuestro cada vez mayor conocimiento sobre los factores de riesgo con respecto a la psicopatologa (p. ej., Norris, Friedman, Watson, Byrne, Diaz y Kaniasty, 2002; Brewin, Andrews y Valentine, 2000). Los mayores predictores de problemas posteriores son la exposicin extrema a la prdida de la vida y de los propios recursos, un trastorno o sntomas psiquitricos previos, elevados niveles de disociacin durante o justo despus del trauma ("disociacin peritraumtica"), supervivientes infantiles y de mediana edad (entre 40 y 60 aos), e individuos con experiencias traumticas previas sin resolver (vase Watson et al., 2001). Se ha encontrado que la despersonalizacin, la desrealizacin y la amnesia durante e inmediatamente despus del trauma predicen sntomas de estrs postraumtico posteriores (Marmar, 1997). Un estudio mostr que los sntomas medidos una semana despus del trauma predecan la sintomatologa 5 meses ms tarde (Shalev et al., 1996). Instrucciones especficas relacionadas con estos riesgos a menudo se muestran beneficiosas para la conducta de bsqueda de ayuda por parte de la vctima: Si te sientes como si hubieras pasado por un estado de no ser t mismo, anestesiado o "bajo neblina" durante un buen porcentaje de tiempo durante las dos ltimas semanas o ms, considera la posibilidad de hablar con uno de los profesionales de la salud mental para un cribado o una evaluacin ms detallada. En situaciones de desastre, estas intervenciones basadas en la informacin pueden tambin realizarse a travs de los medios de comunicacin, por medio de canales institucionales y gubernamentales, a travs de escuelas, corporaciones y organizaciones con base en la comunidad. El contexto ideal, en nuestra experiencia y en recientes recomendaciones sobre las mejores prcticas formales, ha sido el de proporcionar informacin en grupos o en sesiones individuales. Intervenciones comunitarias sistmicas dirigidas a comportamientos de salud han proporcionado modelos interesantes para el cambio de conducta. La informacin relativa a los desastres contina siendo la mejor forma de preparar al individuo y a sus familias antes de un desastre: el objetivo implica, de forma explcita, la atenuacin del impacto global de la devastacin por medio de planes de preparacin y recursos de alojamiento (p. ej., un plan contra el desastre en el lugar de trabajo, una red telefnica para la transmisin de la informacin, cmo contactar con el personal de los servicios de emergencia) durante la embestida de una catstrofe y sus secuelas. Despus del impacto del desastre, la informacin proporcionada a los empleados en el lugar de trabajo, cuando la infraestructura se mantiene funcional, ha demostrado ser un mtodo eficiente de informacin posterior al desastre. Se describe la ancdota siguiente como un ejemplo prototpico de una intervencin de primera ayuda psicolgica, de orientacin conductual, llevada a cabo por un profesional de la salud mental en los desastres (SMD) que fue enviado a un refugio construido para albergar a vctimas de un incendio forestal cuyas casas fueron destruidas varios das antes. Al ver a una mujer de mediana edad sentada sola y mirando en la distancia a una cama de campaa, el profesional se acerc a la mujer.
Profesional de SMD: Hola... no pude evitar fijarme en que est sentada aqu sola y teniendo alguna preocupacin. Se encuentra bien? Quiere que le traiga alguna bebida fra? Mujer: Estoy bien... quin es usted?
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Me llamo Carlos. Formo parte de un pequeo grupo de profesionales de la salud mental bajo la autoridad autonmica que est intentando ver de qu manera puede proporcionar ayuda teniendo en cuenta la cantidad de cosas con las que se tiene que enfrentar la gente que ha perdido su casa. Cunto tiempo lleva aqu? Llegu ayer por la tarde cuando me impidieron volver a mi casa. Bueno, realmente no quedaba nada de la casa a la que pudiera volver, segn me dijeron. Lo siento. Tiene que haber sido muy duro saber que no puede volver a su casa. En realidad sigo todava en un estado de shock. No me sorprende. Parece todo tan irreal. Slo tengo ganas de distanciarme de las cosas. No quiero comer, no quiero estar con la gente. Me siento mal en mi interior. Siento mucho que est pasando por esto. Otras personas con las que he hablado en estos das han contado que todo parece surrealista, que es difcil creer que haya sucedido. Cundo fue la ltima vez que comi? Creo que com algo anoche. O sea, que no desayun ni comi hoy? No. Ha tomado alguna bebida? No. Bebera algo de agua si se la trajese? S, supongo. (El profesional de SMD lleva a la mujer un vaso de agua y un bocadillo preparado obtenidos en el rea de alimentacin.) Aqu tiene el agua y me gustara verla comer este bocadillo. Incluso aunque no tenga hambre, es importante que coma. No comer o no tomar lquidos nicamente sirve para empeorar las cosas. No lo ha entendido, no quiero comer. Dnde quiere que me siente? (Toma una silla). Cunto tiempo vivi en su casa? 10 aos. Eso es mucho tiempo. Alguna de sus amigas perdi su casa ? No. Est en contacto con familiares, parientes o amigos que puedan ayudarla? No tengo contacto con mi familia. De veras? Se pele recientemente o hace tiempo? Fue hace mucho tiempo. Realmente nunca tuve una relacin estrecha con nadie cuando estaba creciendo. Intento respetar su privacidad, pero parece como si viviera su vida sin amigos ni familia. Necesito que sea as. ; Qu quiere decir? No me siento cmoda cuando estoy con gente y eso ha sido as durante mucho tiempo. No me fo de la gente. La mayora de la gente me parece exasperante. He odo lo mismo de otras personas que fueron abandonadas por alguien en quien confiaban o que queran. No slo que les abandonaron, sino que les hirieron profundamente. El hecho es que mi padre abus sexualmente de m cuando era una nia y cuando intent obtener ayuda nadie me crey. Recuerde que eso fue hace 30 aos y que viva en un rea rural. Pienso que los nios obtienen ms ayuda hoy da. Oh...! Lo siento..., eso explica el hecho de que tenga tanto cuidado en quin va a confiar. Su infancia fue ms dura de lo que supona, se ha mantenido alejada de los dems siendo adulto y ahora este incendio. En el fondo es una verdadera superviviente. Ha recibido alguna
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vez algn tipo de ayuda profesional, como, por ejemplo, terapia para lo que le sucedi de nia y que le ha seguido afectando como adulto? No... lo haba relegado al olvido, pero al perder mi casa en el incendio, soy ms consciente de ello... los sentimientos de inseguridad... no tener un sitio... me recuerda cuando era nia, cuando me sent tambin como si no tuviera un sitio. S, puedo ver cmo las dos experiencias estn conectadas. Existe un movimiento de apoyo cada vez mayor para los supervivientes adultos de abusos infantiles. Ha sido muy resistente, pero merece que la crean, contar su historia, que la oigan y la comprendan, especialmente otras mujeres que abusaron de ellas cuando eran nias. La prdida de su casa y sus bienes es por s misma suficiente para sobrepasar a cualquiera... pero el estrs aadido de tener una historia de abusos, desde mi punto de vista, es demasiado para que cualquier persona lo pueda manejar sola. Pienso que le sera de gran ayuda que alguien le ayudase durante el proceso de recuperacin... que le ayudase a encontrar los formularios correctos, los lugares adecuados donde ir, que le ayudase a manejar los asuntos burocrticos. Aceptara esta clase de apoyo? Quin lo proporcionara? Durante las prximas dos semanas, seran miembros del equipo al que pertenezco. Con mucho gusto telefoneara para ver si la Cruz Roja est ofreciendo una ayuda ms prolongada. No estoy segura. Me siento bien con usted, pero no estoy segura de estar con un montn de gente con la que tengo que hablar y que no conozco. Lo entiendo... especialmente cuando tenga que contar a diferentes personas lo mismo una y otra vez. Me gustara asegurarle que los hombres y mujeres que componen nuestro equipo son muy profesionales y amables. Sera diferente para usted el hecho de que yo fuera un hombre o una mujer?... preferira una mujer que la apoyase? Lo preferira, pero si usted fuera capaz de formar parte de ese apoyo se lo agradecera. Bien. Podemos arreglarlo para que haya una mujer y yo mismo ayudndola. Necesitamos ayudarla con respecto a sus necesidades ms inmediatas, recordndola especialmente que coma e ingiera lquidos, pero, en algn momento, el hacer solicitudes sobre grupos de apoyo posiblemente la beneficiara. Pero vayamos por pasos. Tengo hambre. Le gustara comer un bocadillo conmigo? Puedo traerla un poco ms de bebida?
El profesional de SMD trata de romper el hielo para empezar un vnculo y luego proporciona una explicacin razonada para hablar con la mujer y otras personas del refugio. La mujer reconoce rpidamente el malestar al saber que ha perdido su casa y el profesional de SMD normaliza las reacciones de shock y desconfianza de ella. En cada oportunidad, el profesional de SMD parece validar la experiencia emocional de la mujer. El profesional de SMD se entera de que la mujer est teniendo problemas para comer e inmediatamente se ofrece para traerle comida y bebida. Ella no parece mostrar ninguna seal de deshidratacin u otros efectos dainos y, por lo tanto, no parece necesitar una atencin mdica inmediata. Cuando el profesional de SMD anima a la mujer a comer el bocadillo, encuentra resistencia y cierto malestar, ya que la mujer piensa que el profesional de SMD no comprende el grado de su conmocin. El profesional de SMD disminuye la presin percibida buscando formas de aumentar la sensacin de control de la mujer: preguntndola dnde quiere que l se siente. Este ayuda a volver a centrar su atencin hacindola una pregunta sencilla: "Cunto tiempo vivi en su casa?". El profesional de SMD explora la calidad del sistema de apoyo social de la mujer y ella revela de forma espontnea que ha sido vctima de abuso sexual infantil hace treinta aos. La respuesta del profesional de SMD a esta importante y
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convincente revelacin es perfilada por las limitaciones del tiempo. En los Estados Unidos, la respuesta de emergencia de las ONG implica habitualmente a equipos que intervienen durante dos semanas cada vez; una nica interaccin puede durar habitualmente desde unos pocos minutos hasta media hora como mucho. El profesional de SMD valida el sufrimiento prolongado de la mujer, reenmarca su sufrimiento como resistencia, valida su percepcin respecto a los sentimientos de inseguridad que afloraron, valida su afrontamiento basado en la evitacin y, al mismo tiempo, intenta ayudar a la mujer a solucionar sus problemas ms inmediatos. El profesional de SMD ofrece seguimiento, un apoyo especfico y est dispuesto a dar un apoyo continuo de seguridad a travs de un organismo que presta este tipo de ayudas. Adems, el profesional de SMD contina buscando formas de fortalecer a la mujer y ayudarla a sentirse ms segura preguntndola si prefiere trabajar con una mujer o con un hombre. Cuando la mujer expresa ambivalencia sobre aceptar o no la ayuda, el profesional de SMD valida la ambivalencia, pero se comporta de forma directiva, siguiendo adelante con lo planificado.
IV.
INTERVENCIN CON RELAJACIN PARA LA DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD, SU MANEJO Y SU EMPLEO COMO HABILIDAD DE AFRONTAMIENTO
El entrenamiento en relajacin se ha convertido en una habilidad fundamental para las intervenciones de TCC y es atractiva para el profesional de SMD por muchas razones. Una de las ms importantes para su extendida utilizacin en situaciones clnicas es su demostrada eficacia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad: TEPT, pnico, ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo. La tcnica la aprenden fcilmente los pacientes. Adems, puede entrenarse a los clnicos, paraprofesionales y personas no clnicas de todos los niveles de educacin para que ofrezcan entrenamiento en relajacin en situaciones de desastre de todos los tipos, especialmente cuando el personal dedicado a los desastres, a la clnica o a la salud est sobrecargado o no se encuentra disponible o cuando existe un riesgo psiquitrico o fsico para el mismo. Los que utilizan la TCC reconocern rpidamente hasta qu punto intervenciones ms complejas relativas al trauma dependern realmente de la capacidad del paciente para reconocer el aumento de su tensin corporal, incluyendo los correlatos tanto viscerales como cognitivos de dicha tensin. La investigacin en el tratamiento del trastorno de pnico indica claramente el poder de aumentar la capacidad de afrontamiento percibido por medio de la reduccin de la ansiedad especficamente utilizando tcnicas de relajacin y respiracin frente a estmulos temidos reales y anticipados (Barlow y Cerny, 1988). En el caso de la exposicin teraputica directa, las habilidades de relajacin proporcionan una medida aadida de seguridad para la prctica de la exposicin prolongada en presencia de un clnico, que puede durar hasta 20 30 minutos por prueba de exposicin (vase la seccin dedicada a la exposicin teraputica directa ms adelante).
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Hemos utilizado las instrucciones siguientes en prcticamente toda situacin de desastre en la que hemos intervenido y con todo tipo de individuos, jvenes y mayores, legos y profesionales. Esas directrices estn subdivididas en cuatro secciones: la escala de las unidades subjetivas de ansiedad (USA) y el reconocerlas en el propio cuerpo; ayudar a determinar la idoneidad de la intervencin junto con afirmaciones preventivas (la relajacin instigada por la ansiedad, la necesidad de tener los ojos cerrados y la tendencia a disociar); la relajacin muscular progresiva; y la intervencin de retener y soltar la respiracin.
Unidades subjetivas de ansiedad (USA). En el siguiente ejercicio, me gustara que observase cualquier tensin corporal. Cuando nos sentimos ansiosos o tensos, habitualmente el cuerpo nos manda seales sobre ese tipo de sensaciones. Algunas personas pueden sentir que sus hombros estn tensos o elevados forzadamente, que la mandbula est apretada, que la zona del pecho est tensa. Otros pueden sentir la presin de un dolor familiar en la parte baja de la espalda, en las sienes o en la frente, o bien sentir opresin en los pies. Otras seales de ansiedad pueden encontrarse en la forma en la que respiras: puede ser poco profunda, como si no estuvieras consiguiendo aire suficiente, o bien la respiracin puede ser demasiado rpida. Pueden desencadenarse los pensamientos correspondientes y aparecer entonces sentimientos y pensamientos de malestar, intranquilidad o preocupacin. Cualquiera que sea el sentimiento, slo voy a pedirte que te des cuenta del estado global de tu cuerpo y de tu mente. Me gustara que pensaras en una escala del 1 a 10, siendo el 1 el mayor estado de relajacin y de tranquilidad que has sentido nunca, y el 10 la mayor tensin o presin que tu cuerpo ha sentido. Date cuenta cmo se encuentran ahora tu cuerpo y tu mente, qu nmero les daras? Denomina a esta escala como la "Escala de las unidades subjetivas de ansiedad" o USA y te preguntar por tu evaluacin de manera intermitente, conforme vas aprendiendo esta tcnica de relajacin.
Las siguientes instrucciones preventivas son tiles en las situaciones de desastre debido el problema habitual de la distraccin, por no hablar de una clara sintomatologa disociativa. La idea de fijar la mirada y fijar el cuerpo por medio de auto-verbalizaciones orientativas est tomada directamente de las intervenciones con pacientes que padecen trastornos disociativos (p. ej., Klufi, 1996).
Si has tenido alguna vez una experiencia negativa con la meditacin, la autohipnosis o el entrenamiento en relajacin, hzmelo saber, por favor. Te voy a pedir que cierres los ojos si ests cmodo/a hacindolo durante los siguientes 20 minutos de prctica de la relajacin. Algunas personas podran experimentar que sus pensamientos se suceden muy rpido o que las imgenes que aparecen en su cabeza son muy perturbadoras cuando cierran los ojos. Si crees que tienes este problema, puedes simplemente fijar tu mirada en algn punto del suelo. Recuerda no preocuparte si tu mente empieza a divagar. Esto es frecuente: simplemente centra tu atencin en las instrucciones; si aparece algn pensamiento doloroso o perturbador, mucha gente encuentra til el darse cuenta de la posicin de su cuerpo en la silla o el decirse a s mismo. "Est bien, estoy sentado aqu y puedo empezar a estar aqu y seguir lo que est pasando en estos momentos".
Las instrucciones siguientes proporcionan una explicacin razonada para el superviviente: el entrenamiento en relajacin es, a la vez, un mtodo para manejar los picos de la ansiedad y la tensin una habilidad para el manejo de la ansiedad y una forma general de afrontamiento que puede convertirse en un ritual y
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tener efectos beneficiosos y globales sobre la salud mental y el afrontamiento generales. Hay que darse cuenta que hemos modificado a propsito muchas de estas tcnicas para incorporar el lenguaje de aceptacin y centrarse en el momento actual, una tendencia bienvenida en escritos actuales sobre la TCC (vase Hayes, 2002).
Cuando sientas que tu cuerpo se est tensando y te des cuerna de ello, puedes empezar a respirar de forma ms consciente y utilizar estas tcnicas para disminuir deliberadamente la tensin. Puedes hacerlo casi en cualquier momento y en cualquier lugar. Si, cuando tensas, eres capaz de hacerlo al menos con dos o tres grupos importantes de msculos (cabeza, hombros y pecho o bien pecho, brazos y piernas) y empleas un mnimo de 10 minutos centrndote en tensar y relajar los msculos mientras respiras, es probable que experimentes beneficios inmediatos en trminos de la reduccin de las USA. Creemos tambin que la relajacin muscular progresiva es una forma estupenda de cuidar de uno mismo. Si eres capaz de realizar el ejercicio de relajacin total la versin de 20 minutos cada da como una forma rutinaria de sentir que tu cuerpo se tranquiliza, te dars cuenta de que la relajacin se vuelve ms profunda, tu ansiedad general en otros momentos puede ser menos intensa y la sensacin global de sentirte con el control de tus emociones puede mejorar. Hemos encontrado que la gente se aficiona a contemplar el nivel de tensin de su cuerpo y puede llegar a condicionarse para que, recordando la sensacin de relajacin, sienta casi instantneamente una disminucin de la tensin. Para empezar, me gustara que te centraras en los msculos de la frente y el cuero cabelludo. Cuando cuente tres, me gustara que tensaras los msculos de la frente frunciendo el ceo y arrugando la frente. Se tensar pero sin llegar a doler, sin llegar a un 100% de tensin. Uno, dos, tres: tensa esos msculos... bien. Observa la tensin muscular, dnde se encuentra y cmo se siente. Ahora sultala. Afloja y suaviza esos msculos y siente la diferencia. Puedes sentir el cambio? Recuerda respirar de forma regular lodo el tiempo. Me gustara que te centraras en los msculos de alrededor de los ojos y de las mejillas. Cuando cuente tres, me gustara que cerrases los ojos con fuerza, como si intentaras que no entrase nada de luz. Uno, dos, tres: tensa los msculos de alrededor de los ojos y de las mejillas. Bien. Observa cmo tu atencin se centra nicamente en esta rea de tu cuerpo. Ahora deja que se vaya toda esa tensin de alrededor de los ojos. Reljala y siente la diferencia. Es fcil permanecer en ese estado, observando cmo el cuerpo va cambiando poco a poco, cada vez ms relajado. Recuerda la respiracin. Me gustara que dirigieras tu atencin a los msculos de la mandbula y del cuello. Cuando cuente tres, me gustara que apretases la mandbula y sintieras la tensin en el cuello y la parte baja de la cabeza. Uno, dos, tres: tensa esos msculos. Bien. (Repetir el procedimiento para los siguientes grupos de msculos: hombros [alza los hombros como si te fueras a tocar las orejas, luego suelta]; brazos [incluye la parte superior e inferior de los brazos en el ejercicio de tensin y relajacin]; manos [recuerda que no se quiere que las tenses en exceso, luego las sueltas]; pecho [tensar la cavidad torcica y luego soltar]; rea del estmago y parte baja de la espalda; msculos de los muslos; pantorrillas; y pies [tensar los pies puede dividirse en dos partes: apuntando hacia el techo y soltando y apuntando hacia el frente y soltando].)
Alternativa o adjunto a la relajacin: mantener/soltar la respiracin y el centro de atencin. A algunas personas les gusta tener formas adicionales de relajarse a lo largo del da y la investigacin apoya tambin un par de maneras diferentes de hacerlo. Esta tcnica se llama control de la respiracin o tcnica de soltar el aire. Es posible hacerlo de manera cmoda, sin ser consciente de uno mismo, especialmente en lugares pblicos. Ello implica inhalar profundamente, imaginarse que se agrupa cualquier tensin de tu cuerpo, luego mantenerla durante algunos momentos, contar uno, dos, tres, cuatro [mostrar al sujeto]. Luego soltar lentamente
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la respiracin, dejando escapar cualquier tensin acumulada en el cuerpo. Te gustara intentarlo? Cuando cuente tres, me gustara que inspiraras profundamente. Uno, dos, tres... inspira. Imagina que agrupas toda la tensin de tu cuerpo. Ren. Mantena, uno, dos, tres, cuatro. Ahora suelta el aire y la tensin de tu cuerpo suavemente, lentamente, dejando que se vaya escapando de tu cuerpo. Observa tu cuerpo tal como sera un ritmo natural de respiracin [repite el procedimiento 6 7 veces, entrelazando los ensayos con una vuelta a la respiracin normal, acompaada de verbalizaciones de eficacia o aceptacin]. "Date permiso para darte cuenta de este momento de relajacin y alivio. Esta es la forma en la que cuidas de ti mismo en estos momentos. Una forma natural de ser amable y gentil contigo mismo.
V.
INTERVENCIONES EN AUTOFICACIA Y ACEPTACIN/CONCIENCIA PLENA
Hemos encontrado una gran utilidad clnica al prestar atencin al constructo de la autoeficacia y al establecimiento de objetivos cercanos, ideas provenientes de la teora del aprendizaje de Albert Bandura (Bandura, 1971) y de adaptaciones realizadas por otros autores para la intervencin, principalmente en el terreno del trauma, como Donald Meichenbaum (2002). Al enfatizar realizaciones pequeas, fcilmente observables, en los supervivientes de un desastre, hemos encontrado formas no slo de elogiar pequeos comportamientos y cogniciones de cuidado de uno mismo, sino que hemos descubierto maneras de ayudar a las vctimas a obtener significado de situaciones catastrficas de desesperanza, aparentemente sin sentido. Por ejemplo, la idea de buscar ayuda en salud mental es una habilidad nueva para la mayora de los supervivientes de un primer desastre. Las interacciones breves con el personal de salud mental en desastres pueden convertirse en momentos crticos de inflexin sobre cmo una persona percibe a la profesin y si continuaran buscando contactos adicionales. Las indagaciones con respecto a la autoeficacia son ms provechosas si se plantean como comportamientos inminentes y muy especficos. Por ejemplo, la pregunta "te sientes con seguridad para dar el siguiente paso de rellenar estos formularios oficiales t mismo?" no slo muestra sensibilidad hacia un individuo con baja seguridad en s mismo, sino que moldea tambin el establecimiento de objetivos y la solucin de problemas. En segundo lugar, y posiblemente de mucha mayor importancia, es mostrar cmo el darse cuenta del aqu y ahora y una profunda y permanente aceptacin de uno mismo y de los dems, puede proporcionar una nueva forma de construirse a s mismo y al lugar que uno ocupa en el mundo, especialmente en el contexto de un acontecimiento amenazante para la vida. En vez del enfoque tradicional de la terapia cognitiva, en donde el objetivo es cuestionar los pensamientos irracionales, sera mejor conceptualizar al objetivo como una forma de vivencia que est menos asociada a un resultado especfico y ms a una consideracin, un respeto y una compasin minuciosos hacia uno mismo y hacia los dems. Para mucha gente, el trauma y la perdida repentinos pueden proporcionar, de forma espontnea, un comienzo de una manera nueva y fresca de construir el mundo. Algunas cogniciones saludables, que a menudo se describen es-
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pontneamente son, p. ej., "El huracn me est haciendo comprender lo que realmente importa". "Me doy cuenta de que las vctimas de este desastre son como yo, nadie es ya un extrao". "La vida siempre ha sido as de frgil y esto fue slo una llamada de atencin". "Siento tanta compasin por la gente que ha perdido tanto y, especialmente, por aquellos que han perdido mucho ms que yo". El trauma del desastre a menudo impulsa a los supervivientes hacia una actuacin constructiva. Aunque los profesionales dedicados a situaciones de desastre conocen bien los problemas de la "anarqua del altruismo" y de la fatiga de la compasin, hemos encontrado que las anteriores cogniciones positivas continan mucho ms all de los primeros meses despus del desastre. Puesto que nuestra impresin es que estos pensamientos correlacionan altamente con la conducta prosocial, con el dar y aceptar apoyo, y una recuperacin ms rpida de la salud mental, estamos continuamente en guardia con respecto a estas experiencias o autoinformes en las vctimas. Recomendamos encarecidamente que los clnicos subrayen esta clase de concienciacin cuando aparezca. Otra forma de reenmarcar la prdida de un miembro de la familia o de un amigo ntimo o de abordar la culpa de un superviviente, es pedir al superviviente que se imagine cmo habra querido esa persona que siguiera con su vida. No es infrecuente que el superviviente reconozca rpidamente cmo el cuidarse de forma adecuada, el vivir bien la vida, etc. es una forma de honrar al que ha fallecido. Resistir la presin a automedicarse es otra leccin importante. No utilizar drogas frente a la tristeza, la ira o la ansiedad permite una mayor comprensin del rango completo de sentimientos de una persona precipitados por el trauma. Estar libre de drogas innecesarias permitir al superviviente reconocer su poder y resistencia personal y prevenir el empeoramiento biolgico de estados de insensibilidad, irrealidad o el deterioro provocado por drogas de un verdadero episodio depresivo mayor o de un TEPT. La relajacin encaja bien con la prctica de una mayor autoaceptacin. Le permite al clnico recordar a la vctima que se lo "tome con calma", que "no se presione a s mismo", que su adaptacin ser nica y que respete el "ritmo natural de la curacin". Hemos observado que los supervivientes experimentan una necesidad urgente de mejorar, de "volver a la normalidad" y que recordatorios amables como "los procesos de recuperacin a menudo llevan meses e incluso aos", pueden ayudar. Parecido a reconstruir la infraestructura de una ciudad, la recuperacin emocional conlleva excavacin, tiempo de planificacin y un esfuerzo de grupo. A menudo recordamos esos individuos, encontrados con frecuencia entre las filas de los profesionales dedicados a situaciones de desastre o a otras situaciones de ayuda, que son impulsados a niveles hipomanacos de actividad por el principio del control del estmulo. Como mostr la investigacin sobre el 11 de septiembre, aparte de las situaciones de amenaza directa para la vida, los sntomas traumticos en adultos y nios podan predecirse, en parte, por las horas de televisin que se pasaban observando las explicaciones del desastre por los medios de comunicacin. Recomendamos que los supervivientes vigilen el grado en el que se exponen a s mismos a las historias de sufrimiento, especialmente a las descripciones visuales transmitidas por televisin.
Terapia cognitivo-conductual para los desasnes: primeras ayudas psicolgicas VI.

SOLUCIN DE PROBLEMASSOCIALES: LA TCC COMO UNA INTERVENCIN PUENTE" EN LAS FILIPINAS Y EL CASO DE PABLO
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Pablo era un estudiante filipino de 26 aos, practicante de triatln, que se haba ofrecido como voluntario para trabajar con la Cruz Roja Internacional en las montaas de Mindanao, en el sur de Filipinas. El y su novia haban decidido "ser tiles" antes del siguiente paso en su plan de vida: echar la solicitud para la Facultad de Medicina. Una de las principales tareas humanitarias en esa rea era entregar comida y suministros mdicos a los rebeldes insurgentes aislados en las montaas de Mindanao. Pablo estaba sentado en el asiento de una camioneta (pickup), claramente marcada con el rtulo de Cruz Roja, entre el conductor y su novia, preparado para subir a la montaa en un da habitual de entrega. El conductor par en respuesta a la seal y a la sonrisa de una chica que llevaba un paquete. Esta dej el paquete a travs de la ventana en el regazo de la novia de Pablo y se march a toda prisa. El paquete explot, matando brutalmente a la novia e hiriendo gravemente a Pablo y al conductor. Pablo sufri quemaduras de tercer grado en ms del 40% de su cuerpo, alguna desfiguracin facial y la prdida total de la visin de su ojo izquierdo. Me invitaron (FRA) a dar una conferencia en un congreso en la ciudad de Davao, Mindanao, y despus de mi charla, me preguntaron si estara dispuesto a ver a Pablo. El equipo de la Cruz Roja fue capaz de informarme sobre sus problemas: graves pesadillas, dolor y llanto incontrolable. En una nica sesin de dos horas decid hacer lo siguiente en respuesta al resumen de su historia y a la luz del breve tiempo disponible: identificar cules eran para l los aspectos ms terrorficos y dolorosos de la explosin, educarle sobre los sntomas que estaba teniendo y cunto podran durar, y explicarle la idea de la exposicin teraputica por medio de la charla y de dejar salir las emociones en situaciones seguras con un psiclogo, amigos o los seres queridos. Decid, previamente, que cualquier trabajo de exposicin directa conmigo sera realizado con mucha precaucin en el caso de que fuera posible hacerlo. Sin embargo, ayudarle a identificar aquellos aspectos sobre los que no haba hablado pareca totalmente crtico en ese momento. Consider mi contacto con l y con el equipo de la Cruz Roja como una intervencin "puente", una forma de proporcionar un vnculo entre su aceptacin de ayuda de salud mental y un futuro tratamiento y la autoayuda en mi ausencia. Durante el proceso de la reunin, descubr una serie de aspectos enriquecedores sobre la resistencia de este joven, muchos de los cuales encajaban con su identidad cultural. l era un cristiano devoto que haba ayudado a su novia a dejar las drogas, adoptar la fe cristiana y entregarse a una vida de servicio juntos. Como es habitual en la cultura filipina, la familia de ella se convirti en parte de su familia extensa y continu siendo fundamental para su apoyo social y emocional despus de la muerte de ella. Cont que haba sufrido la prdida de ella durante las ltimas cinco semanas junto con su propia familia, la familia de ella, sus amigos (hombres) y "con Dios". Pareca que se sinti aliviado sabiendo que las pesadillas eran tpicas de cualquiera que hubiera sufrido un trauma tan terrible. Le dije, "a veces los malos sueos conllevan informacin de cosas sobre las que parece imposible hablar con nadie". Adems, supe que se reuna con sus amigos una vez a la semana, todas las semanas, sin faltar. Inform que ellos le
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haban apoyado mucho y que cuando llev la fotografa de ella, ellos lloraron con l. Este "grupo de apoyo" surgido de forma natural era digno de atencin por, al menos, dos razones. En primer lugar, Pablo y sus amigos fueron capaces de expresar y compartir emociones tristes en estos grupos, tpicos para la mayora de los hombres norteamericanos con los que estoy acostumbrado a trabajar. En segundo lugar, la misma existencia de estos grupos de hombres es originaria de la cultura filipina. Ellos no beban, ni hacan deporte ni actividades propias de amigos; la nica razn para encontrarse era conversar y actualizarse entre ellos sus respectivas vidas. La pregunta surgi de forma natural a partir de esta revelacin de informaciones: te sientes capaz de compartir los aspectos ms terribles del trauma con tus amigos? Era evidente que este grupo era el ms prometedor para las revelaciones difciles. Hablamos sobre "hiya" o la vergenza de hablar sobre la brutalidad de lo triste que fue perderla y, lo que es peor, de esa forma violenta. Seal que si le deca al grupo que yo le anim a que compartiera esos sentimientos cuando los experimentase, es probable que ellos le apoyaran. Cuando le pregunt qu podra recordar del episodio, dijo que todo lo que rescataba de su memoria era el fogonazo y una sensacin de quemarse en todo su cuerpo. Recuerda que sali de la camioneta y que le llevaron al hospital. Recuerda tambin que pregunt por su novia teniendo la nocin de que ella se "haba ido, muerto". "Sigue pareciendo irreal. Hasta el da de hoy sigo sin creerlo". Le asegur que yo no quera que se esforzase para recordar nada ms que lo que era capaz de hacer. Este episodio traumtico era excepcional debido al dao fsico causado al joven, a la violencia de lo que un artefacto explosivo hizo en el cuerpo de la mujer y al profundo significado y apego que esta relacin tena para este voluntario. Le advert que esperase algunas cosas: que sera probable que otros recuerdos surgieran con el tiempo, que experimentarlos sera muy doloroso y que su rehabilitacin, el aspecto fsico de trabajar en el fortalecimiento de su cuerpo y en la recuperacin de sus quemaduras, actuaran como recordatorios de diferentes aspectos del trauma. Con respecto al recuerdo de la chica, reconoci que pensaba en ella "casi todo el tiempo". Divida su tiempo entre su propia familia, la familia de ella y el hospital; le asegur que el dedicarle a ella tiempo en sus recuerdos y honrando la vida de ella (p. ej., recordando su bondad, su disposicin a servir junto con l, su amor por l y su fe en Dios) era una parte importante de la cicatrizacin que tena que suceder. Descubr que su mdico le haba enviado a un psiquiatra, pero que l decidi no ir y prefiri hablar con el jefe de la Cruz Roja, un trabajador social y clnico que estaba dispuesto a continuar con l. Apoy enfticamente su intencin de continuar viendo al director. Yo le coment que me gustara charlar con el director sobre lo que habamos hablado y anim a Pablo para que compartiera con l los recuerdos no expresados conforme fueran apareciendo con el tiempo en las/os prximas/os semanas y meses. Finalmente, le di una amplia explicacin sobre cmo funciona la exposicin prolongada y la importancia de seguir en contacto con algn tipo de terapia que tuviera que ver con su trauma. Le coment que la cicatrizacin de sus heridas fsicas era una buena metfora para la cicatrizacin de sus heridas emocionales traumticas. Debido a la gravedad de sus heridas, se curara mejor con ayuda profesional. Diferentes partes de la herida se curaran en diferentes momentos y
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dependera de la gravedad de esa parte del trauma. Por ejemplo, las quemaduras superficiales se curaran por s mismas con escasa intervencin. Sin embargo, las heridas profundas necesitaran de intervencin o limpieza mdica para retirar el tejido daado, un proceso lento y a menudo doloroso, con el fin de asegurar que no hubiera infeccin y que exista suficiente tejido para la cicatrizacin. De igual manera, las partes ms terribles de la explosin necesitaran tiempo y atencin; recuerdos en estos momentos no disponibles podran aparecer ms tarde o surgir en respuesta a otros acontecimientos. En trminos de la construccin de una nueva forma de vivir, sin su novia y con un cuerpo diferente y parcialmente incapacitado, le suger que el tejido cicatrizado y los injertos con xito eran similares a dar un nuevo significado a su vida, en parte quizs para honrar la memoria de su novia y la fe de l (sin haber sido afectada, sorprendentemente, por el suceso). Me dijo que segua queriendo hacer lo que pudiera, incluso durante su rehabilitacin, en las dependencias de la Cruz Roja en la ciudad de Davao. Su fisioterapeuta le dijo que poda hacer trabajos administrativos hasta que desarrollara fortaleza en las piernas y los brazos en los dos meses siguientes; el equipo de la Cruz Roja estaba preocupado por l e insista en que no trabajase nada. Le dije que animara a ese equipo para que aceptara su oferta de ayudar de forma limitada.
VII.
DIRECTRICES PARA LA EXPOSICIN TERAPUTICA DIRECTA
La exposicin teraputica directa (ETD) puede jugar un poderoso papel curativo en el tratamiento de los supervivientes de desastres, especialmente en aquellos que ya muestran sntomas de un trastorno por estrs agudo o, si ha pasado un mes desde el desastre, muchos de los sntomas del TEPT. Nuestro trabajo en esta rea recoge informacin de tericos y clnicos que han estructurado bien el modelo de condicionamiento de evitacin traumtica del TEPT (Levis, 1980; Fairbank y Brown, 1987), de la investigacin de los resultados con ETD en veteranos de guerra (Boudewyns, Hyer y Woods, 1990; Fairbank y Brown, 1987; Keane, Fairbank, Caddell y Zimcring, 1989), de las vctimas de agresiones sexuales (una variante de la ETD denominada "exposicin prolongada" y empleada por Foa y Rothbaum, 2001), y de una gran cantidad de investigaciones recientes con otros sujetos que padecen TEPT no causado por desastres (p. ej., Van Minnen, Arntz y Keijsers, 2002). Debe recordarse a los lectores de la falta de investigacin sistemtica y controlada en el caso de los supervivientes de desastres utilizando estas tcnicas. La descripcin de las intervenciones se realiza con la advertencia de que los clnicos que adopten estas tcnicas deberan tener cierta experiencia en situaciones de no desastre, utilizando la exposicin en pacientes con TEA o TEPT; al menos, los clnicos sin experiencia deberan tener acceso a la supervisin de aquellos con ms experiencia. 1. INTRODUCCIN A LA EXPOSICIN. Una vez se ha establecido que el superviviente es un buen candidato para la exposicin teraputica directa, se debera dar una explicacin de la tcnica y obtener un consentimiento informado. Las heridas y la propia metfora de la curacin (vase el caso an-
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terior de Pablo) pueden utilizarse para describir la tcnica. Se debe discutir abiertamente el riesgo de empeorar los sntomas y los sentimientos de malestar y de miedo. Sin embargo, se debe asegurar a la persona que el clnico tendr cuidado de parar si cree que es mejor no continuar. Por la misma regla de tres, se debern revisar los beneficios. Se describirn los pasos de que consta y cuntas sesiones creemos que sern necesarias. Te preguntar sobre las partes ms perturbadoras del trauma, incluyendo si pensaste que tu vida estaba en peligro (y cundo fue). Te ensear un ejercicio de relajacin profunda que iniciaremos y terminaremos. La parte del procedimiento que se parece a la limpieza de una herida, o exposicin directa, entraa volver a experimentar la escena, con mi ayuda, con tanto detalle como sea posible. Durante bastantes minutos, te ayudar a que permanezcas en contacto con esas emociones, centrndote en el miedo o el malestar, mientras te recuerdo que permanezcas respirando normalmente y teniendo la sensacin de que puedes pararlo en cualquier momento. Sin embargo, el objetivo ser dejar salir la emocin; puede sentirse abrumadora o excesiva, pero sers capaz de seguir mis instrucciones y atenuarla si tu cuerpo lo necesita. 2. PRUEBA DE LA IMAGINACIN. Se refiere a evaluar la capacidad para imaginar, aislando los dos recuerdos ms perturbadores y elaborando con detalle los elementos de la situacin (p. ej., los estmulos del contexto), incluyendo las auto verbalizaciones. Considera el terminar la intervencin si los recuerdos ms molestos son numerosos, es decir, ms de tres, si tienen poca relacin con el trauma del desastre o si son indicativos de una psicopatologa compleja y/o comrbida (p. ej., culpa no tratable relativa a una grave depresin prolongada). En qu momento, si hubo alguno, sentiste que ibas a morir? O en qu momento observaste que estaba en riesgo la vida de alguien? Qu otros recuerdos o experiencias del trauma son los ms perturbadores para ti? Con los ojos cerrados o ligeramente abiertos, concntrate en algn punto del suelo delante de ti. Me gustara si pudieras ver, or o sentir de nuevo alguna de esas sensaciones. En una escala del 1 a 7, evala, por favor, cmo de vvido o de realista es en estos momentos, siendo el 7= extremadamente vvido y 1= no puedes ver u or los estmulos ambientales en tu imaginacin. Los individuos que responden 1 2 a menudo pueden contestar a la siguiente indicacin: Si te es ms fcil retrotraerte simplemente a los recuerdos, tambin es correcto. Descrbeme ms detalles de la escena o de la situacin a la que estuviste expuesto. Puedes recordar qu cosas pasaban por tu cabeza, qu cosas te decas a ti mismo? 3. DESARROLLO DE LOS ESTMULOS. Se refiere a evaluar los estmulos ambientales del miedo condicionado. Qu estaba sucediendo a tu alrededor? Puedes compartir lo que estabas pensando y sintiendo? Permitir que la respuesta sea tan libre como se pueda a esta pregunta. Observar las cimas y los valles del miedo y la ansiedad en el contenido manifiesto de la historia. Adems, tomar nota de cualquier seal visible de ansiedad durante la narracin de la historia. Si eres capaz, me gustara que pensaras sobre algunas visiones, sonidos, posicin fsica, olores u otras sensaciones fsicas (p. ej., nuseas, mareos) que no hayas mencionado y que sentiste durante los momentos
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ms terribles del trauma. Tomar nota de cualquier estmulo interoceptivo, cognitivo (Pens que el muro se iba a caer sobre m") y somtico ("Tuve una sensacin de vado en el estmago indicando que no poda hacer nada ms "). ENSENAR LA ESCALA USA Y PEDIR AL INDIVIDUO QUE EVALE SU ANSIEDAD DESPUS DE CONTAR SU HISTORIA. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN. Guiar al sujeto durante un ejercicio de 20 minutos de relajacin muscular progresiva (RMP) o de retener y soltar la respiracin, prestando especial atencin a cualquier malestar, distraccin o expresin emocional inesperada. Las intervenciones breves, que pueden ayudar a abordar las distracciones o al aumento de la activacin, incluyen el pedir a la persona que abra los ojos, fije la mirada o se centre en la respiracin siguiendo estas instrucciones: Cntrate en la inspiracin, percibe poco a poco cmo entra el aire; puedes controlarlo. Cntrate en la expiracin; deja que el aire salga lentamente. Lo que ests haciendo ahora es sota forma de cuidarte [Si el paciente est visiblemente perturbado o molesto: Por favor, hazme saber si preferiras ir ms despacio, hacer un descanso o parar por ahora]. EVALUAR LAS ESCALAS USA Y HACER COMENTARIOS PARA CONSTRUIR LA EFICACIA. Despus de la RMP, pedir a la persona que evale de nuevo su ansiedad. Si la ansiedad no muestra ninguna disminucin o incluso aumenta, considerar detener la intervencin. La mayora de los individuos informarn de una moderada reduccin de la activacin: hay que elogiarles por este hecho, utilizando un lenguaje que enfatice el aumento del control y del afrontamiento. Lo que acabas de demostrar es que puedes implicarte en un ejercicio muy especfico y reducir el nivel de tensin. Nos apoyaremos en esta habilidad mientras exploramos las partes ms dolorosas del trauma que has sufrido. ENSAYO DE EXPOSICIN N 1. De los dos recuerdos o experiencias ms dolorosos del desastre, en cul preferiras trabajar ahora? Cul es tu evaluacin USA actual, desde 1= extremadamente relajado, hasta 10 = estresado en extremo? Me gustara que trataras de imaginar los minutos o segundos anteriores a la parte ms terrible de la experiencia que has elegido. Qu ves u oyes? Quiero que observes cmo empieza a aumentar el temor o la ansiedad. De qu ms te das cuenta? [El clnico puede intensificar la narracin hecha por la persona con detalles obtenidos anteriormente, teniendo cuidado de no introducir elementos que no han sido descritos previamente]. Cul es la evaluacin de tu malestar en estos momentos? [Las USA deberan haber aumentado de forma notable). Lo ests haciendo muy bien. Recuerda darte permiso para aceptar estos sentimientos conforme van creciendo. Ahora, me gustara que dejaras que la experiencia se desarrollara poco a poco conforme te acercas cada vez ms a la parte ms temida de la experiencia [La ansiedad debera ir, obviamente, aumentando. El clnico puede volver a plantear los elementos que son ms provocadores]. Qu est sucediendo dentro de tu cuerpo? Lo ests haciendo bien. Ahora date permiso para ver, sentir u or la peor parte. Cul es el aspecto ms doloroso? Intenta no detener esos pensamientos. Cul es tu evaluacin, del l a 10? [El clnico contina con la presentacin de estos estmulos, repitindolos conforme sea, necesario durante al menos algunos minutos. Busca un pico de activacin que empiece a
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disminuir]. Prueba una ltima vez con estmulos interoceptivos o ambientales relacionados. Si no se da ms activacin, el ensayo de exposicin puede terminarse. La cantidad de tiempo puede variar de manera amplia: la duracin de la escena relevante puede ir desde tres o cuatro minutos hasta dieciocho o veinte. ESCALAS USA POSTERIORES A LA EXPOSICIN MS RETROALIMENTACIN. Pide una evaluacin de las USA despus del ensayo. Provoca retroalimentacin sobre lo que sucedi. En la mayora de las respuestas con xito a la exposicin, el sujeto informar espontneamente de alivio en respuesta a haber aguantado el ejercicio. Algunas personas informarn de algunos recuerdos o detalles adicionales. Pregunta si la persona se dio cuenta de algo nuevo sobre el recuerdo o la experiencia de sus emociones relativas al trauma del desastre. ENSAYO DE EXPOSICIN N 2. Repetir exactamente la misma escena, aumentndola con algunos detalles recogidos durante el primer ensayo de exposicin. Busca algn incremento de la ansiedad y deja que el sujeto ''respire en medio" de esos aumentos de la activacin. Si es posible, consigue una evaluacin de las USA en el momento de mxima activacin. Si el punto ms elevado de la activacin es mayor que durante el primer ensayo, debemos plantearnos llevar a cabo un tercer ensayo, si el tiempo lo permite. REPETIR EL PASO 7. LLEVAR A CABO UN ENSAYO DE EXPOSICIN N 3 si el sujeto est dispuesto y el tiempo lo permite. TERMINAR LA SESIN CON UN PROCEDIMIENTO FINAL DE RELAJACIN. Obtener una retroalimentacin final con respecto a la experiencia de exposicin y animar cualquier comentario que apoye la capacidad del sujeto para liberar los sentimientos, el hecho de que se estn sintiendo mejor o de que era doloroso pero tolerable. Cualquier atribucin a la tcnica o al terapeuta normalmente puede ser reenfocada sin problemas como la disposicin del sujeto a abordar su dolor y el deseo de recuperar una sensacin de equilibrio por medio de la implicacin activa en la terapia. Ensear al paciente a observar los sntomas relativos al estrs traumtico a lo largo de los prximos das, hasta la siguiente sesin. Describir de nuevo el plan de contactos: Nos veremos una (dos) sesin(es) ms, empleando el tiempo en abordar estas mismas emociones problemticas u otras que pienses que necesites abordar.
VIII.
EL CASO DE TERESA EN EL HURACN MARILN
Teresa tena 26 aos, madre de una nia de 4, y era un miembro activo de la Guardia Nacional en las Islas Vrgenes, que se encuentran en el mar del Caribe. Ella y su familia sobrevivieron al huracn Marilyn, el segundo huracn en 10 das, y por segunda vez la llamaron para ayudar en las consecuencias del desastre.
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Diez personas murieron y el 80% de los edificios de Santo Toms, la mayor de las islas, fue destruido. Teresa estaba con su familia, su madre y su hija, cuando lleg el huracn Marilyn. A pesar de los refuerzos que se haban instalado desde el anterior huracn, Luis, el tejado de su casa fue arrancado de forma espectacular, produciendo un sonido crujiente seguido por otros estruendosos y desgarradores. Las tres esperaron durante horas en el cuarto de bao hasta que se produjo la primera pausa de la tormenta. Pudieron retirarse al refugio local, que se encontraba a unos 700 metros. La familia continu residiendo en el refugio, junto con cerca de otros 200 supervivientes, mientras Teresa volva a su trabajo cotidiano, trabajando inicialmente en un almacn, distribuyendo camas de campaa y calentadores y luego realizando tareas de trfico para ayudar a la polica local. Su supervisor la envi al equipo de salud mental de la sede central de la Guardia Costera (donde yo [FRA] casualmente trabajaba) cuando reconoci haber perdido los estribos ante un conductor enfadado, dando un puetazo en el cap del coche y amenazndole con la porra. En nuestra primera reunin, se determin que Teresa tena muchos de los sntomas del trastorno por estrs agudo a partir de la experiencia con los dos huracanes, con pesadillas, perturbaciones generales del sueo, rumiaciones sobre la seguridad de su madre y su hija y con culpa del superviviente. Ella haba acudido a un asesor durante algunos meses despus de la ruptura de su matrimonio haca tres aos e inform que le haba sido de utilidad; no haba tenido otros contactos con los servicios psiquitricos ni tena ningn antecedente de algn trastorno mental. La parte ms perturbadora de su reaccin al desastre fue que se haba vuelto mucho ms irritable (lo mismo que mi ex marido sola ser") con su familia y el estallido con el conductor fue slo un ejemplo. Admiti una leve reaccin disociativa, sintindose brevemente "fuera de mi cuerpo, observndonos en el suelo". A Teresa se le ense la tcnica de la relajacin y se le explic la terapia de exposicin. Habamos decidido que verla 2 3 sesiones sera algo relativamente sencillo, ya que nosotros nos encontrbamos en la sede central donde ella tena que hacerse una revisin diaria por requerimiento. Aquellos que ocupaban posiciones de mando haban apoyado tambin este trabajo y haban facilitado una sala para estos contactos teraputicos. Ella identific fcilmente el elemento ms temible de la segunda experiencia con los huracanes, los sonoros sonidos chirriantes del techo de metal reforzado y la cada con estrpito de los fragmentos fuera del cuarto de bao, donde ella y sus seres queridos se encontraban acurrucados. La cognicin ms perturbadora en el momento del impacto era "No hay absolutamente nada que yo pueda hacer, mi hija va a morir y no hay nada que yo pueda hacer". Durante el primer ensayo de exposicin ella fue capaz de soportar un elevado nivel de activacin (USA = 10) y llor profundamente. Recuerda que haca esfuerzos para respirar y experiment tambin este mismo sntoma. Encontr que el primer ensayo de exposicin le produca alivio y record espontneamente que se sinti fuerte durante el primer huracn. Se sinti con valenta y teniendo el control de mantener la casa en orden y tranquilizar a su familia durante lo ms recio de la tormenta. Durante el segundo ensayo de exposicin (primera sesin) y los episodios de exposicin similares de la segunda sesin, surgieron pensamientos y sentimientos adicionales relativos al desamparo y a la ira. Dijo que nunca se haba sentido en su vida tan indefensa, habitualmente orgullosa de su fortaleza como mujer, sien-
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do generalmente atltica durante toda su vida y sobreviviendo bien como madre soltera. Llor en la sesin, al igual que lo hizo en la noche de terror durante el huracn Marilyn. "Me sent como si no tuviera nada ms que dar. Tena vergenza de dar la impresin que tena miedo delante de mi hija". Respond a estos comentarios validndolos y reenfocndolos: "Es bueno que puedas reconocer todos estos sentimientos humanos normales. Eres ms fuerte por ello. Entendiendo todas estas emociones, es menos probable que te sorprendan la ira o la irritacin". Teresa era una estudiante rpida y vida de la relajacin basada en la conciencia plena, que ella practicaba fielmente dos veces al da. Intent convertirlo en parte de sus rituales de vida, de la misma forma que suele suceder con la oracin al crecer. La frecuencia de sus pesadillas disminuy inmediatamente en la segunda sesin 4 das ms tarde, habiendo tenido slo una noche con esas perturbaciones. Su ansiedad e irritacin fueron las ms afectadas. Inform de una sensacin de liberacin, a la espera de la siguiente oportunidad para hacer exposicin. Se llevaron a cabo tres sesiones con Teresa a lo largo del periodo de 9 das, con unos 3 a 4 ensayos de exposicin realizados por cada sesin. Aunque ella no sinti la necesidad de hacer un tratamiento de respaldo en la clnica local de salud mental que haba obtenido financiacin del gobierno por el desastre, se le dieron nombres y nmeros de telfono de los contactos como una medida de seguridad. Terminamos nuestra ltima sesin con una induccin a la relajacin, acompaada de numerosas verbalizaciones de afrontamiento proporcionadas por el terapeuta y por la misma Teresa. "Me siento mejor madre despus de haber vivido estos terribles sentimientos y saber que puedo tambin sobrevivir". "Mi madre me dio el regalo de su religin y siento que aprend no slo a ser compasiva con los dems sino tambin a ser compasiva con mis propios miedos. La ira y la irritacin que siento son seales de algo ms profundo".
IX.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Este captulo ha intentado proporcionar una gua a cuatro clases de intervenciones de la TCC para los supervivientes de desastres, intervenciones que bien han sido investigadas con el trastorno por estrs agudo, recomendadas por consenso por comits de expertos o llevadas a cabo por los autores mismos en el contexto de situaciones de desastre. La primera intervencin, recomendada enfticamente como una alternativa ms segura que los enfoques de debriefing en la fase aguda inicial, fue la primera ayuda psicolgica. Se proporcion un ejemplo de esta intervencin para ilustrar cmo llevar a cabo estas conversaciones de apoyo con un nfasis psicoeducativo. En segundo lugar, se describieron con detalle las intervenciones basadas en la relajacin. En tercer lugar, se presentaron enfoques basados en la solucin de problemas sociales y en las habilidades de afrontamiento y se ilustr con una breve intervencin llevada a cabo en Filipinas. En cuarto lugar, se describi con detalle la exposicin teraputica directa en tres sesiones y se ilustr por medio de un caso tratado en Santo Toms, una de las Islas Vrgenes. Esperamos que los lectores de esta gua de intervencin se conviertan en parte del nexo cada vez mayor de clnicos e investigadores que intentan no slo
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servir a los supervivientes de los traumas por desastres, sino que cuenten su historia bajo la forma de publicaciones informales o investigaciones sistemticas.
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2. CRECIMIENTO POSTRAUMTICO EN LAS INTERVENCIONES CLNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

LAWRENCE G. CALHOUN y RICHARD G. TEDESCHI3
I.
INTRODUCCIN
Un importante nmero de personas que buscan ayuda psicolgica, especialmente en lugares ambulatorios, lo hacen porque se han encontrado con un importante desafo vital. Se ha empleado toda una variedad de trminos para describir estas circunstancias diversas, incluyendo crisis (Caplan, 1967), acontecimiento traumtico y factor estresante traumtico extremo (American Psychiatric Association, 2000). Aunque las palabras elegidas reflejan algunas variaciones en la gravedad y la intensidad de las situaciones vitales, estas distintas expresiones se refieren a circunstancias que comparten elementos comunes. El nfasis de este captulo est en las respuestas de los individuos que se han encontrado con esos retos vitales, ya se llamen crisis, factores estresantes vitales, acontecimientos traumticos u otras expresiones ms o menos similares. Aunque se pueden trazar distinciones claras entre estas diferentes expresiones, el nfasis se encuentra en el amplio terreno de todos los desafos vitales importantes que probablemente compartan caractersticas similares. Las clases de circunstancias que aparentemente representan una crisis vital para el individuo suelen ser aquellas que son poco habituales para el sujeto. Por ejemplo, acontecimientos como los de ser vctima de un asalto violento, exposicin al combate, la muerte repentina de un ser querido, sobrevivir al desastre de algn transporte, etc. Las clases de acontecimientos que se experimentan como traumticos habitualmente representan una amenaza significativa para la integridad y el bienestar fsico del individuo, como el ser tomado como rehn, escapar al fuego que destruye el lugar donde uno vive o el sobrevivir al hundimiento de un barco de crucero. Otra caracterstica de las crisis vitales es la percepcin, por parte de los individuos que las sufren, de que sus circunstancias eran o son incontrolables. Junto con la percepcin de falta de control, las circunstancias traumticas a menudo tienen consecuencias que son irreversibles, o reversibles despus de elevados niveles de esfuerzo y el paso de un notable espacio de tiempo, Estos desafos vitales podran incluir el quedar paralizado como consecuencia de un accidente, un diagnstico de cncer con el consiguiente tratamiento quirrgico radical o la muerte de un ser querido. Un tema central de los desafos vitales es que el nfasis se encuentra en su naturaleza ssmica (Calhoun y Tedeschi, 1998). De la misma forma que los terremotos pueden tener un impacto sobre el ambiente fsico, los acontecimientos que representan crisis vitales importantes son aquellos que sacuden, desafan o, a
3
UNC
Charlotte (Estados Unidos).
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Lawrence G. Calhoun y Richard G. Tedeschi
veces, destruyen gravemente la forma del individuo de entender el mundo (Janoff-Bulman, 1992). Estas circunstancias ssmicas, caracterizadas por sus cualidades amenazantes, incontrolables y potencialmente irreversibles, pueden producir una agitacin importante en las suposiciones bsicas del individuo sobre el mundo, su lugar en l y sobre cmo dar sentido a su vida diaria. Cuando esta sacudida de las bases del mundo asumido por el individuo (Parkes, 1970) alcanza un umbral suficientemente catastrfico, se puede pensar que el individuo est sufriendo una crisis vital importante. El nfasis de la siguiente discusin se centra en los individuos que se enfrentan a estas clases de desafos vitales y que buscan ayuda en los profesionales de la salud mental, en las secciones siguientes nos detendremos en los fundamentos generales sobre los que se basan nuestras ideas sobre las intervenciones clnicas, con un cierto inters en el crecimiento postraumtico y, luego, proporcionaremos un marco general para la inclusin de temas de crecimiento postraumtico en las intervenciones psicolgicas.
II.
FUNDAMENTOS DE LA PERSPECTIVA POSTRAUMTICA
Tenemos que empezar, lgicamente, con el recordatorio, quizs innecesario, de que los acontecimientos altamente estresantes suelen producir una variedad de respuestas perturbadoras en las personas que los experimentan. Sus respuestas son, a menudo, difciles, casi siempre desagradables, a veces duraderas y, para algunas personas, las circunstancias traumticas pueden llevar al desarrollo de trastornos psiquitricos identificables. Sera un error, y un trgico malentendido de lo que estamos diciendo, si su interpretacin fuera que lo que estamos indicando es que el trauma es bueno con seguridad no estamos diciendo eso. Lo que estamos planteando y lo que indica la literatura emprica es que muchos individuos informan que, a pesar de las repercusiones negativas de las crisis vitales que han sufrido, han experimentado tambin transformaciones, que para algunas personas son vividas como radicales y extraordinarias. Estas transformaciones positivas, que provienen de la experiencia de luchar con la tragedia, se ha denominado crecimiento postraumtico. El crecimiento postraumtico es un cambio positivo significativo que el individuo experimenta como consecuencia de la lucha con una crisis vital importante. Los relatos sobre cambios positivos asociados con la lucha ante acontecimientos altamente negativos han sido un asunto de las principales religiones, constituye un tema de muchas obras literarias, tanto antiguas como modernas y, ms recientemente, se ha incluido en la literatura cientfica social y conductual. Pensadores pioneros como Caplan (1964) y Frankl (1963) han reconocido la posibilidad de que el cambio psicolgico positivo pudiera ocurrir en el contexto de circunstancias altamente estresantes. En informes empricos tempranos, el crecimiento asociado a los intentos por adaptarse a acontecimientos de elevado desafo se consider como un factor perifrico (p. ej., Andreasen y Norris, 1972; Lopata, 1973). Ms recientemente, se han realizado investigaciones para analizar especficamente el proceso del crecimiento pos-traumtico en personas que afrontan desafos vitales importantes (p. ej., Calhoun y Tedeschi, 1989-1990;
Crecimiento postraumtico en las intervenciones clnicas cognitivo-conductuales
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Maercker y Langner, 2001; Park, Cohen y Murch, 1996; Tedeschi y Calhoun, 1996). Los datos disponibles sugieren que al menos una minora importante (aunque habitualmente es mayora) de personas que se enfrenta a un amplio rango de desafos vitales graves, incluyendo la prdida de la casa durante un incendio, el divorcio, el nacimiento de un nio mdicamente vulnerable, la violacin, el trasplante de mdula sea, el combate y la cautividad en una guerra, el diagnstico de sida y otros acontecimientos, informan de ciertos elementos de crecimiento postraumtico en su lucha con las crisis importantes (Tedeschi y Calhoun, 1995).
II.1.
Principales elementos del crecimiento postraumtico
En primer lugar, unas breves palabras sobre la semntica de esta rea de investigacin. Nosotros fomentamos el empleo del trmino crecimiento postraumtico, pero otros investigadores que abordan el mismo fenmeno general han utilizado sus propios trminos, incluyendo el de crecimiento relacionado con el estrs (Park et al., 1996), florecimiento (Ryff y Singer, 1998), productos secundarios positivos (McMillen, Howard, Nower y Chung, 2001), beneficios de la interpretacin (Affleck y Tennen, 1996), desarrollo (O'Leary e Ickovics, 1995), descubrimiento del significado (Bower, Kemeny, Taylor y Fahey, 1998) y emociones positivas (Folkman y Moskowitz, 2000). Cada uno de esos trminos puede considerarse sinnimo, o al menos compartiendo muchos aspectos, del crecimiento postraumtico. Las clases de cambios positivos que experimenta un individuo en su lucha con el trauma pueden incluirse en tres grandes apartados: un cambio en la perspectiva de uno mismo, un cambio en la percepcin de las relaciones con los dems y un cambio en la filosofa de la vida (Tedeschi y Calhoun, 2003).
II.1.1
Cambio en la percepcin de uno mismo
Una expresin que resume este elemento de crecimiento es la frase aparentemente autocontradictoria: Soy ms vulnerable, aunque ms fuerte. Los individuos que sufren acontecimientos vitales negativos suelen informar de una sensacin de vulnerabilidad, congruente con la evidencia emprica de que han sufrido de formas que no podan controlar o prevenir (Janoff-Bulman, 1992). Sin embargo, un tema habitual de la experiencia de las personas que se han enfrentado a desafos vitales importantes es un aumento de la sensacin de sus propias capacidades para sobrevivir y permanecer (Calhoun y Tedeschi, 1999). Si me enfrent a eso y fui capaz de mantener mi integridad, entonces puedo enfrentarme con cualquier cosa que pueda sucederme. Soy mucho ms fuerte de lo que nunca imagin que sera.
II.1.2
Cambio en las relaciones: ms ntimas y significativas
Aunque el nfasis se encuentra en el crecimiento postraumtico, es importante sealar que la ocurrencia de una crisis vital grave puede producir cambios negativos en las relaciones. Algunas de ellas pueden volverse menos importantes y
32
otras pueden simplemente desaparecer. Sin embargo, una cuestin importante de este elemento del crecimiento postraumtico es una sensacin de estar ms cerca de, y sentirse ms cmodo con, las otras personas importantes de su entorno. Aunque puede que algunas relaciones no sobrevivan a la crisis vital, los individuos informan, a menudo, que puedes darte cuenta de quines son tus verdaderos amigos y esas relaciones son mejores y ms profundas. Los individuos informan tambin de una mayor comodidad y confianza a la hora de expresar sus pensamientos y emociones a los dems. Esto parece ser, de alguna manera, una reflexin interpersonal sobre la mayor sensacin de confianza en uno mismo, informada por muchas personas que se han enfrentado a acontecimientos traumticos. Un componente adicional de los elementos interpersonales del crecimiento postraumtico es la experiencia de una mayor sensacin de compasin por los otros que experimentan problemas vitales. Aunque esta mayor sensacin de compasin se puede extender generalmente a otras personas, parece que el caso ocurre especialmente con aquellos que experimentan dificultades vitales similares. Como dijo un padre desconsolado: Me he sentido atrado para ayudar cuando he encontrado a alguien cerca que ha perdido a su hijo. Me pondr en contacto con l y le har saber que estoy aqu para hablar si me necesita.
II.1.3
Cambio de filosofa de la vida
Es ms probable que los individuos que se enfrentan a crisis vitales importantes se comprometan cognitivamente con los asuntos existenciales fundamentales sobre la muerte y el objetivo de la vida. En su lucha con la crisis, muchos individuos experimentan un cambio significativo de sus filosofas de vida que consideran que tienen un valor fundamental. A menudo se informa de un cambio en las prioridades de la vida. Un cambio tpico es que el individuo valore ms las cosas pequeas de la vida y menos las cosas aparentemente ms importantes. Por ejemplo, la familia, los amigos y los pequeos placeres diarios pueden considerarse ms importantes que antes y quizs ahora se vean como ms importantes que otros, como el echar muchas horas en el trabajo. Una experiencia comn es tambin un mayor aprecio por la vida y sus muchos pequeos aspectos. Como describe Hamilton Jordan (2000: 216) en su historia sobre su experiencia con el cncer: Despus de mi primer cncer, incluso las alegras ms pequeas de la vida adquirieron un significado especial observar una hermosa puesta de sol, un abrazo de mi hijo, rerme con Dorothy. Una parte significativa de los individuos experimentan cambios importantes en los componentes religiosos, espirituales y existenciales de sus filosofas de vida. Por supuesto, el contenido especfico vara de forma contingente al sistema inicial de creencias del individuo y a los contextos culturales en los que tiene lugar el enfrentamiento con una crisis vital. Sin embargo, un tema comn es que despus de un periodo de bsqueda espiritual o existencial, los sujetos informan, a menudo, que sus filosofas de vida estn ms desarrolladas y son ms satisfactorias e importantes para ellos. Finalmente, los elementos que definen el crecimiento postraumtico parecen ofrecer un complemento a los conceptos generales de sabidura vital, especialmente en trminos del desarrollo de la pragmtica fundamental de la vida (Bal-
33
tes y Smith, 1990) y de un posterior desarrollo de la propia narrativa vital del individuo (McAdams, 1993; Tedeschi y Calhoun, 1995).
II.2.
El crecimiento postraumtico y el bienestar psicolgico
Una de las reas en las que hay cierta inconsistencia de los datos empricos es en las relaciones entre el crecimiento postraumtico y la sensacin de bienestar psicolgico (Park, 1998; Calhoun y Tedeschi, 2004). Aunque algunos estudios han encontrado alguna relacin entre las medidas de malestar y las medidas de crecimiento, otros no lo han hecho. Parece razonable suponer que la experiencia del crecimiento postraumtico, por una parte, y el bienestar y el malestar psicolgicos, por otra, sean dimensiones separadas. Esta suposicin general es muy relevante para el contexto clnico, ya que los individuos que experimentan niveles importantes de crecimiento postraumtico no experimentarn necesariamente una disminucin proporcionada en sus niveles de malestar ni tampoco un aumento de sus niveles de felicidad. Pensamos que es posible que el mantenimiento del crecimiento experimentado pudiera requerir recordatorios cognitivos peridicos, que no son agradables, de lo que se ha perdido, pero tambin, de una forma aparentemente contradictoria, de lo que se ha ganado. El crecimiento postraumtico puede conducir a una vida ms satisfactoria y significativa, pero no parece ser lo mismo que estar sin preocupaciones, feliz o sintindose bien. Vivir una vida mejor no es necesariamente lo mismo que sentirse bien.
II.3.
Fundamentos tericos y empricos
Nuestro concepto de crecimiento postraumtico y de la inclusin de estos elementos en una intervencin psicolgica se basa en dos elementos: la creciente, pero todava limitada, literatura sobre este fenmeno y nuestras experiencias clnicas como psiclogos clnicos practicantes. La literatura emprica centrada especficamente en el crecimiento postraumtico, como ya hemos sugerido, es bastante reciente y todava escasa. Y, cuando uno se fa de la experiencia clnica, siempre existe la posibilidad de un sesgo inadvertido. Sin embargo, dado que nuestro concepto sobre el crecimiento postraumtico posee algunos datos que lo apoyan, dicha forma de pensar parece ofrecer una expansin potencialmente til de la manera en la que se llevan a cabo las intervenciones psicolgicas con personas que se enfrentan al trauma y sus secuelas. Pudiera haber algunos elementos relativos a un sesgo de mejora de uno mismo a la hora de trabajar con la experiencia del crecimiento postraumtico (McFarland y Alvaro, 2000), pero esas distorsiones cognitivas no parecen explicar completamente la experiencia del crecimiento postraumtico (Calhoun y Tedeschi, 2004). Nuestro punto de vista es que el clnico debera abordar esas experiencias en sus pacientes, aceptando la realidad de la experiencia del individuo. Adems, las pruebas empricas de las que se dispone sugieren que las autoevaluaciones de crecimiento, por parte de los individuos que se enfrentan a cambios importantes en sus vidas, suelen correlacionar con las evaluaciones que ha-
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cen los dems (Park et al., 1996; Weiss, 2002), indicando que la experiencia del crecimiento postraumtico es ms que la simple manifestacin de un sesgo cognitivo de mejora de uno mismo.
III.
EL CRECIMIENTO POSTRAUMTICO EN LAS INTERVENCIONES PSICOLGICAS
III.1.
No se trata de una nueva escuela o tcnica
El crecimiento postraumtico tiene lugar en personas que se enfrentan con una amplia variedad de acontecimientos estresantes importantes y esta experiencia es profundamente significativa, a veces de forma radical, para muchas personas. Parece razonable que la atencin a este proceso pueda proporcionar un complemento til a las intervenciones psicolgicas elaboradas para ayudar a las personas a adaptarse ms satisfactoriamente a las principales dificultades de la vida. Aqu planteamos la sugerencia de que no es una nueva tcnica lo que se ha de emplear, ni tampoco se propone una nueva escuela de terapia. Nuestra recomendacin es que los clnicos amplen sus perspectivas de intervencin para que los elementos del crecimiento postraumtico, y la posibilidad de ayudar a los pacientes a desarrollarlos an ms, sean parte de la perspectiva clnica general que utilicen cuando intenten comprender y ayudar a las personas a las que la crisis les haya afectado psicolgicamente. El marco dentro del cual llevamos a cabo nuestro trabajo clnico se describe mejor como eclctico. La manera en la que abordamos las cuestiones del crecimiento postraumtico es guiada, a menudo, por algunos elementos de los puntos de vista constructivista y cognitivo. Sin embargo, la atencin a los elementos del crecimiento postraumtico es compatible con una amplia variedad de enfoques que son utilizados actualmente para proporcionar ayuda a las personas que estn enfrentndose a una crisis.
III.2.
La sugerencia de un marco
III.2.1 El compromiso y el procesamiento cognitivos
Hemos sugerido que las crisis vitales importantes tienen efectos ssmicos sobre los supuestos mundos de los individuos que las experimentan. La literatura emprica indica claramente que un elemento frecuente en la experiencia de las personas que se enfrentan a crisis vitales graves es un grado elevado de pensamientos rumiadores. Cuando se enfrentan a problemas vitales significativos es habitual que los individuos piensen continuamente sobre sus circunstancias, una forma de procesamiento cognitivo que se caracteriza por dar sentido, solucin de problemas, recuerdos y anticipacin (Martin y Tesser, 1996: 192). Las crisis importantes de la vida representan un desafo significativo a los esquemas, creencias u objetivos de la vida fundamentales. En su encuentro con el acontecimiento traumtico, el compromiso cognitivo del individuo (los pensa-
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mientos rumiadores recurrentes) suele reflejar la falta de ajuste entre lo que ha sucedido y la reaccin del sujeto, por una parte, y los objetivos de la vida, las creencias y los esquemas organizativos, por la otra. Este compromiso cognitivo continuo con los elementos que han sido resaltados por la crisis, puede llevar al reconocimiento de que algunos objetivos de la vida ya no son alcanzables, que determinados esquemas ya no reflejan con precisin lo que pretendan y que ciertas creencias (p. ej., el mundo es totalmente seguro) ya no son vlidas. Como consecuencia de la, a veces, ardua tarea del compromiso cognitivo postraumtico, los supervivientes de las crisis vitales importantes suelen desarrollar un sentido de la vida antes y despus de la crisis vital como momento crucial (McAdams, 1993; Tedeschi y Calhoun, 1995). Esta consecuencia del enfrentamiento con el trauma puede ser especialmente aplicable cuando la crisis vital ha constituido un reto muy potente o ha invalidado esquemas u objetivos de orden superior (Carver, 1998). Conforme el individuo reconoce que algunos objetivos ya no estn disponibles y que algunos componentes de su presunto mundo no pueden asimilar la realidad emprica de las secuelas de la crisis, entonces es posible que el individuo comience a formular nuevos objetivos y que revise componentes importantes de su supuesto mundo, de forma que se ajuste a las circunstancias de la vida que han cambiado. Tanto en cuanto el compromiso cognitivo produzca estos tipos de cambios y el individuo comience a moverse hacia la consecucin de los nuevos objetivos de su vida, podra esperarse, como consecuencia, un aumento de la satisfaccin con la vida (Little, 1998). Los individuos que tienen que enfrentarse a acontecimientos estresantes graves a menudo sufren elevados niveles de malestar emocional que, para algunas personas, puede ser extenuante. Nuestra suposicin es que para muchas personas el nivel de malestar emocional, que suele ser mayor en el periodo de tiempo que sigue a un estmulo estresante identificable, suele tambin estar acompaado por un compromiso cognitivo que es ms automtico que deliberado. Es ms probable que las actividades cognitivas en las primeras etapas de la adaptacin tengan elementos intrusos y que para las personas que se enfrenten a acontecimientos altamente traumticos, el proceso podra incluir tambin imgenes intrusas. Conforme los mecanismos adaptativos del individuo se vuelvan ms eficaces a la hora de manejar los elevados niveles de malestar emocional, la reduccin del malestar y el proceso del compromiso cognitivo continuo con la crisis vital pueden conducir finalmente a la ruptura adaptativa con los objetivos y las creencias y suposiciones fundamentales que ya no son sostenibles. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, para algunas personas, este proceso les llevar mucho tiempo, quizs meses o aos, y es posible tambin que, para algunos individuos, el intento de adaptacin a la prdida o al trauma nunca logre un resultado psicolgico totalmente satisfactorio (Wortman y Silver, 2001). Para muchas personas que se enfrentan con prdidas y crisis importantes, sus circunstancias suelen llevarles a que se comprometan cognitivamente en dos reas generales: dar sentido a las circunstancias inmediatas y dar sentido a los elementos ms fundamentales de la transcendencia surgida de las circunstancias (Calhoun, Selby y Selby, 1982; Davis, Nolen-Hoeksema y Larson, 1998). La primera rea refleja el proceso de intentar comprender la secuencia especfica de los acontecimientos que produjeron el conjunto de circunstancias que la persona tiene que afrontar ahora. Por ejemplo, intentar comprender qu llev a un ser querido a suicidarse o qu secuencia de acontecimientos dieron como resultado
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un accidente de trfico. La segunda rea general refleja aspectos ms amplios y abstractos, a menudo de naturaleza existencial o espiritual, sobre el significado fundamental de las circunstancias y cmo estas circunstancias pueden entenderse dentro de las suposiciones generales del individuo sobre el propsito y el significado de la vida. Por ejemplo, cul es el significado o propsito fundamental de la trgica muerte por suicidio de un adolescente. Una suposicin central del enfoque del crecimiento postraumtico para el tratamiento psicolgico es que el desafo ante los elementos importantes del presunto mundo preexistente del individuo, incluyendo los objetivos vitales centrales y los esquemas fundamentales, lleva a un aumento proporcionado de la preeminencia cognitiva de estos elementos y a un incremento concomitante del compromiso cognitivo con ellos. Se supone tambin que el aumento en el compromiso cognitivo proporciona la oportunidad inicial para cambios significativos en importantes objetivos de orden superior y en esquemas vitales. Sin embargo, parte de la literatura disponible sobre rumiacin, un trmino que actualmente suele ser utilizado para ser aplicado al pensamiento negativo centrado en uno mismo (Nolen-Hoeksema, McBride y Larson, 1997), podra verse como aparentemente contradictoria al enfoque actual. El tipo de actividad cognitiva en la que nos estamos centrando, en este marco que estamos proponiendo, consiste en el pensamiento que Martin y Tesser (1996) describen como consciente, fcilmente sealizable, pero que puede ocurrir tambin sin una seal directa, y que implica intentos para dar sentido, solucionar problemas, recordar o anticipar. Cuando el centro de la atencin se coloca en este tipo de pensamiento recurrente, existen algunas sugerencias empricas de que puede estar relacionado con niveles superiores de crecimiento postraumtico. Por ejemplo, en un estudio, jvenes que haban experimentado estmulos estresantes importantes solan informar de mayores niveles de crecimiento postraumtico cuando indicaban tambin de mayores niveles de recuperacin de compromiso y procesamiento cognitivos, tal como ocurre poco despus de sucesos de crisis (Calhoun, Cann, Tedeschi y McMillan, 2000). En un estudio sobre los efectos de llevar un diario (Ullrich y Lutgendorf, 2002), estudiantes universitarios a los que se les haba instruido para procesar cognitivamente las respuestas emocionales, comparados con aquellos a los que se les instruy para que se centrasen en los hechos o en las emociones asociadas solas, informaban de mayores niveles de crecimiento postraumtico despus de cuatro semanas. Aunque estos tipos de hallazgos son slo sugerentes, parecen congruentes con el punto de vista de que el compromiso y el procesamiento cognitivos de elementos relacionados con las crisis suelen estar asociados con mayores niveles de crecimiento postraumtico.
III.2.2 Revelacin, apoyo y narrativa
El compromiso cognitivo del individuo con, y el procesamiento cognitivo de, las crisis vitales pueden estar apoyados por la revelacin de esos procesos internos a los dems en ambientes de respaldo social. Las pruebas disponibles sugieren que esa revelacin, bajo la forma de comunicaciones escritas, pueden tener benefi-
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cios tiles para la salud (Pennebaker, 1997). La revelacin escrita de material relativo al trauma puede tener tambin un impacto sobre el grado de crecimiento postraumtico experimentado, cuando se centra en el procesamiento de elementos cognitivos y emocionales (Ullrich y Lutgendorf, 2002). El grado en que los individuos perciben su contexto social como de apoyo y aceptacin o de inhibicin y castigo, hace que su revelacin de material relativo a la crisis pueda jugar un importante papel en el proceso de crecimiento postraumtico. Cuando las personas afectadas por estmulos estresantes vitales perciben que las personas importantes de su entorno no quieren escuchar sus problemas, entonces el procesamiento cognitivo puede inhibirse. Y, en el grado en que los procesos del compromiso cognitivo con material relativo a la crisis sean limitados, podra esperarse que fuera menos probable el crecimiento relacionado con la crisis (Cordova, Cunnigham, Carlson y Andrykowski, 2001). La experiencia de las restricciones sociales que inhiben la revelacin de pensamientos relativos a la crisis, especialmente aquellos pensamientos que son perturbadores e intrusos, proporciona una relacin fiable entre la ocurrencia de estos pensamientos y la depresin (Lepore y Helgeson, 1998; Lepore, Silver, Wormian y Waymaent, 1996). Las personas que estn implicadas en niveles significativos de procesamiento cognitivo relativo al trauma, pero que experimentan restricciones sociales que limitan o prohben esa revelacin, parecen tener un mayor riesgo de emociones disfricas en las secuelas de una crisis vital importante. Los individuos que no sufren esa restriccin, sino que reciben apoyo, cuando revelan el procesamiento cognitivo relativo a la crisis, puede que no slo tengan menos probabilidades dc experimentar depresin, sino que pueden experimentar tambin niveles relativamente superiores de crecimiento postraumtico. Existen algunas pruebas que sugieren que buscar y encontrar apoyo social puede conducir tambin a mayores niveles decrecimiento postraumtico, al menos en algunas circunstancias (Nolen-Hocksema y Larson, 1999). Conforme el individuo que se enfrenta a una crisis vital importante realiza intentos de adaptarse a lo que ha sucedido, la presencia y la respuesta de un sistema de apoyo social que no restringe, sino que acepta las revelaciones relativas al trauma del individuo, constituyen componentes importantes tanto en el manejo de las emociones perturbadoras como en la posibilidad de crecimiento postraumtico. Adems, puede suceder que la presencia de un ambiente social que explcitamente aborde y favorezca el crecimiento sea un importante factor para estimular el crecimiento postraumtico. La manera en la que los dems responden al individuo en crisis, por ejemplo, por los tipos de revelaciones que se aceptan y a las que los dems reaccionan positivamente, puede proporcionar estmulo adicional para el crecimiento postraumtico. La disponibilidad de narrativas de crecimiento en el ambiente social inmediato, quizs bajo las formas de narrativas sobre cmo otras personas han cambiado positivamente por sus experiencias con estmulos estresantes importantes o exponindoles a otras personas que han sufrido problemas similares y muestran o describen formas en las que su enfrentamiento les ha cambiado, puede mejorar la probabilidad de que el individuo experimente un crecimiento postraumtico.
38 III.2.3 Narrativas v sabidura vitales
Cuando los individuos van tejiendo la experiencia del crecimiento postraumtico dentro de la estructura de sus narrativas vitales (McAdams, 1993), la forma en la que se entienden a s mismos y a sus vidas puede cambiar. Las crisis vitales pueden llegar a incorporarse en la propia historia de vida del individuo de una forma destacada. Para muchas de las personas que han experimentado perturbaciones importantes en la vida, estas pueden verse como un tiempo de reflexin que prepara el escenario para algunos cambios fundamentales de la perspectiva (Tedeschi y Calhoun, 1995) o al menos como secuencias de redencin (McAdams, Reynolds, Lewis, Patten y Bowman, 2001) que se incorporan a las narrativas vitales. En el grado en que los clnicos presten atencin a los elementos de la narrativa vital en la psicoterapia, uno de los elementos que puede ser de utilidad incluir es la forma en la que acontecimientos vitales bsicamente negativos se convierten en parte de una historia de vida que permite que el enfrentamiento con dichos acontecimientos negativos haga que estos se entiendan como proveedores de los cimientos de una alteracin importante de la propia comprensin de uno mismo y del lugar que ocupa en el mundo. El concepto de crecimiento postraumtico parece encajar igualmente bien con el concepto de sabidura vital (Bakes y Freund, 2003; Baltes y Smith, 1990). El enfrentamiento con circunstancias vitales de alto desafo proporciona al individuo la oportunidad de experimentar elementos de crecimiento postraumtico, as como desarrollar an ms la sabidura vital. Solemos conceptualizar el crecimiento postraumtico y la sabidura vital como complementarios. Sin embargo, la sabidura es un constructo ms amplio y completo, mientras que el crecimiento postraumtico es un concepto algo ms simple, que es aplicable a un conjunto ms limitado de circunstancias. No obstante, en el grado que los individuos experimenten un crecimiento postraumtico, tal y como lo hemos descrito aqu, suponemos que tienen tambin una oportunidad equiparable para experimentar un mayor desarrollo de algunos aspectos de su sabidura vital. El proceso del crecimiento postraumtico no es esttico. El desarrollo de los cambios que lo caracterizan suele desarrollarse de forma dinmica con el tiempo, lo mismo que los procesos que llevan a su mantenimiento, y, en algunos casos, es posible que su atenuacin a lo largo del tiempo sea tambin dinmica. El crecimiento postraumtico constituye un proceso continuo que suele producir cambios claros en los individuos que lo experimentan.
IV.
EL CRECIMIENTO POSTRAUMTICO EN LAS INTERVENCIONES COGNITIVAS Y CONDUCTUALES
Como ya hemos sugerido, los individuos que se han enfrentado recientemente a, o se encuentran en el medio de, una crisis vital importante suelen implicarse en niveles elevados de compromiso cognitivo con, y procesamiento cognitivo de, elementos relativos a la crisis. Este no es el nico impacto psicolgico de esos acontecimientos, pero es uno que proporciona un centro de atencin importante
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para las intervenciones psicolgicas, especialmente aquellas que enfatizan los elementos cognitivos. Si las circunstancias a las que se enfrenta el individuo han producido elevados niveles de estrs emocional, los clnicos deberan proporcionar el tipo de apoyo que pueda ayudar a hacer que el individuo maneje mejor los elevados niveles de malestar. Sin embargo, desde un punto de vista cognitivo, es probable que el rea que los clnicos encuentren como la ms productiva para un posible centro de atencin sobre los elementos del crecimiento postraumtico sea el proceso del compromiso cognitivo, el procesamiento cognitivo y el cambio cognitivo. En las pginas siguientes proporcionaremos algunas directrices generales para los clnicos en su trabajo con personas para las que un importante elemento del problema presente implica el enfrentamiento con una crisis vital importante.
IV.1.
Respeto por el marco general del paciente
Aunque para la mayora de los clnicos el recordatorio es innecesario, es probable que sea til repetir la recomendacin general de hacer un notable esfuerzo para comprender la forma de pensar del paciente sobre el problema, dentro del contexto de los diferentes factores del contexto social que pueden influir sobre la forma de comprender y pensar del paciente sobre la situacin de crisis. El supuesto de que es importante comprender los factores sociales, culturales y ambientales fuera y ms all de la situacin clnica no es nuevo (Kanfer y Saslow, 1969). Pero recientemente ha habido, al menos en los Estados Unidos, un movimiento general dentro de la psicologa que anima a los clnicos a ser ms sensibles ante las influencias culturales y demogrficas sobre los pacientes (American Psychological Association, 1993), como el sexo y la cuestin tnica. Consideramos este asunto como un sabio reconocimiento de factores que pueden ser importantes en el quehacer clnico y que van algo ms all de las formas tradicionales de intentar comprender a los pacientes y sus dificultades. Sin embargo, pensamos que es importante que los clnicos presten atencin a los factores socioculturales relevantes a los individuos, como individuos, en vez de como simples miembros de una clase o representantes de determinados grupos sociales. Este reconocimiento, aunque es compatible con el ms amplio nfasis actual sobre la diversidad, puede ser entendido claramente dentro de la tradicin conductual (Kanfer y Saslow, 1969). En el contexto presente, identificaremos muy brevemente, y que sirvan como ilustraciones, dos elementos socioculturales que pueden llegar a ser relevantes cuando se trabaja con pacientes que se enfrentan a la crisis y sus consecuencias: modismos generales del afrontamiento y el malestar, y cuestiones espirituales o existenciales (se puede encontrar una discusin ms general de los factores socioculturales en el duelo en Tedeschi y Calhoun, 2003). Los pacientes individuales constituyen partes de los grupos y las comunidades sociales que, a su vez, pueden influirles en una variedad de formas. En ocasiones, la manera de entender el paciente las razones o causas del malestar psicolgico y la forma en que los pacientes hablan sobre ello puede diferir de las del clnico, a veces de modo radical. Por ejemplo, en algunos grupos sociales en los Estados Unidos una comprensin general de por qu la gente experimenta malestar es que tienen una enfermedad nerviosa o si los individuos manifiestan
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perturbaciones psicolgicas importantes despus de una crisis importante, entonces la interpretacin puede ser que tiene los nervios destrozados. Est claro que esta no es la forma en que un especialista clnico hablara profesionalmente, ni tampoco es la manera en que los especialistas explicaran los problemas psicolgicos postraumticos. Sealamos que, en general, es deseable que el clnico acepte y reconozca la forma del paciente de conceptualizar el problema psicolgico y sus soluciones potenciales. Ese respeto sociocultural puede fomentar una mejor relacin teraputica con el paciente. Ese respeto del clnico puede hacer menos probable tambin que las intervenciones que se lleven a cabo con el paciente encuentren falta de apoyo por parte de los grupos principales de apoyo social del individuo, o an peor, que tengan como consecuencia sanciones sociales por los grupos cuyos miembros desaprueban la diferente forma de pensar del clnico sobre la vida y sus problemas. Nuestra recomendacin es que los clnicos escuchen cuidadosamente el lenguaje de la crisis y la respuesta psicolgica que utilizan los pacientes y que, prudentemente, se unan al paciente en esta forma de comunicacin. Un rea sociocultural adicional que puede ser importante generalmente en el trabajo clnico, y ms an cuando los pacientes son individuos que estn intentando afrontar problemas vitales crticos, es el rea de asuntos espirituales y existenciales. En los Estados Unidos y en otros pases de Amrica, las preguntas existenciales suelen recibir a menudo contestaciones religiosas y espirituales. Esto es probable que sea menos frecuente en Europa Occidental. Sin embargo, incluso all donde predominan los puntos de vista seculares, es probable que los acontecimientos vitales importantes que tienen como temas principales los de la mortalidad, especialmente cuando las circunstancias representan las clases de acontecimientos ssmicos de las que hablamos anteriormente, llevarn a un importante compromiso cognitivo con aspectos existenciales fundamentales. Es de utilidad que los clnicos se sientan cmodos y dispuestos a ayudar a sus pacientes a procesar su compromiso cognitivo con los asuntos existenciales o espirituales. Es importante tambin que los clnicos respeten y trabajen dentro del marco existencial que los pacientes han desarrollado o estn intentando reconstruir durante las secuelas posteriores a una prdida o crisis importante. Otra forma en la que el clnico debera respetar la estructura o el marco del paciente, especialmente cuando las cuestiones del crecimiento postraumtico constituyen el centro de atencin, se refiere a la aceptacin de lo que el clnico podra contemplar como ilusiones positivas (Taylor y Brown, 1994). Los seres humanos suelen funcionar, generalmente, con determinadas distorsiones cognitivas benignas y las personas que se enfrentan a una crisis importante es probable que no constituyan una excepcin. Cuando se trabaja con pacientes que se enfrentan a circunstancias traumticas, es posible que los clnicos necesiten tener cierto grado de tolerancia y respeto por el uso de algunos sesgos cognitivos benignos. Aunque las pruebas tienden a apoyar la veracidad del crecimiento postraumtico, algunos clnicos pueden ser todava algo escpticos sobre los fundamentos empricos de la experiencia de crecimiento del paciente. Aunque puede haber excepciones, nuestra suposicin es que los intentos del clnico de modificar directamente las cogniciones, de modo que los elementos ilusorios benignos sean corregidos, es probable que produzcan ms un dao que un beneficio psicolgico.
Crecimiento postraumtico en las intervenciones clnicas cognitivo-conductuales IV.2.
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Crecimiento y el valor de la escucha eficaz
Como ya hemos sugerido, los individuos en el medio de una crisis vital muestran habitualmente un elevado nivel de compromiso cognitivo con, y un procesamiento cognitivo de, su situacin de vida. Estos procesos cognitivos pueden colocar las bases para el desarrollo de los elementos del crecimiento postraumtico. Un recurso importante para los supervivientes del trauma es la disponibilidad de un oyente habilidoso, que pueda animar al individuo a implicarse en la revelacin de un procesamiento cognitivo relativo al trauma y que pueda fomentar los tipos de cambios cognitivos que no slo mejoran habitual mente el afrontamiento, sino que tambin puedan fomentar el crecimiento postraumtico. Aunque es posible que los pacientes individuales necesiten intervenciones especficas adicionales, elaboradas para aliviar los sntomas psicolgicos relativos al trauma, pensamos que la directriz clnica de escuchar sin intentar necesariamente solucionar (Calhoun y Tedeschi, 1999) puede ser til. Los individuos que se han expuesto a acontecimientos estresantes importantes pueden encontrar til contar su historia repetidas veces y el clnico puede necesitar escuchar pacientemente conforme el paciente repite la historia de lo que ha sucedido. La repeticin, por parte del individuo, de la historia de su experiencia problemtica puede servir a la funcin de una exposicin segura y esto, por s solo, puede tener un valor teraputico. Volver a contar la historia puede ayudar tambin al individuo a implicarse en los tipos de acciones cognitivas que sirvan para acomodar sus estructuras cognitivas a los acontecimiento innegables y, en este proceso, existe la posibilidad de descubrir el crecimiento postraumtico. Aunque estamos estimulando lo que podra parecer una posicin clnica ms bien pasiva, la forma como el clnico escucha y lo que el clnico escucha y a lo que presta atencin, puede tener consecuencias teraputicas importantes. Como es aparente, nuestra suposicin es que el clnico necesitar ser habilidoso a la hora de decidir las clases de respuestas a dar y que estimular que el paciente diga y haga. Quizs, comparada con enfoques ms estructurados, la perspectiva sugerida aqu carece de un cierto grado de poder prescriptivo. Las directrices generales que estamos recomendando proporcionan un marco conceptual dentro del cual los clnicos tienen que emplear sus mejores habilidades. Y pensamos que este marco general puede entremezclarse con intervenciones psicolgicas estructuradas y con poder prescriptivo, que sean diseadas para ayudar a las personas a afrontar las secuelas de acontecimientos vitales altamente problemticos.
IV.3.
Escuchar y darse cuenta del crecimiento postraumtico
Aunque ya no es una idea rara entre los clnicos y acadmicos que trabajan en el rea del estrs y el trauma (Antonovsky, 1987; Calhoun y Tedeschi, 1999), la suposicin de que muchos individuos experimentarn cambios positivos en su enfrentamiento con acontecimientos difciles no es especialmente llamativa para las personas legas y los profesionales que se encuentran fuera de esta rea especfica de investigacin. Sin embargo, los pacientes, de forma habitual y espontnea, articularn formas en las que su enfrentamiento les ha supuesto cambios muy im-
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portantes. No obstante, nuestra experiencia ha sido que slo en raras ocasiones los pacientes identificarn realmente esos cambios como una representacin del crecimiento postraumtico. Un cambio pequeo, pero muy til, que los clnicos pueden llevar a cabo en su trabajo con personas que estn enfrentndose a una crisis es, simplemente, escuchar asuntos de crecimiento postraumtico en lo que hablan sus pacientes. Tanto la investigacin disponible como nuestra experiencia clnica indican que mucha gente que sufre una amplia variedad de situaciones difciles informa de al menos algunos elementos de crecimiento postraumtico. Aunque no es universal ni inevitable, elementos de crecimiento postraumtico se encuentran a menudo presentes en las historias que los pacientes desarrollan en su enfrentamiento con el trauma y es til que el clnico los escuche y preste atencin cuando tengan lugar.
IV.4.
Etiquetar el crecimiento postraumtico cuando se detecta
Historias anecdticas procedentes de colegas y nuestra propia experiencia sugieren que los pacientes pueden, a veces, describir los cambios positivos que han experimentado en ellos mismos, pero sin identificarlos explcitamente como tales. Cuando los clnicos se dan cuenta y etiquetan o rotulan como positivos los cambios que los pacientes describen, puede ser una experiencia cognitiva teraputica para el paciente. Sin embargo, este tipo de til actuacin clnica supone que el clnico posee un buen conocimiento de las reas y los elementos del crecimiento postraumtico, que ha estado escuchando y prestando atencin a la historia del paciente sobre la experiencia de crecimiento y, finalmente, que ha percibido y etiquetado la experiencia de tal forma que haga que la experiencia de crecimiento sea cognitivamente importante para el paciente. No obstante, el clnico tiene que cuidarse de no ofrecer deforma mecnica tpicos vacos que cuenten al paciente, por ejemplo, las maravillosas oportunidades de crecimiento que le ofrece la experiencia de crisis. Si el clnico ha escuchado bien la historia del paciente sobre las circunstancias y sobre las reacciones personales del mismo, incluyendo los componentes conductuales, cognitivos y afectivos, el ofrecimiento inapropiado y poco sensible de tpicos es muy poco probable. Lo que estamos sugiriendo es que el clnico responda de tal forma que refleje los descubrimientos que sus propios pacientes estn haciendo. Sin embargo, como hemos indicado, la manera en que el paciente ha construido cognitivamente la experiencia postraumtica puede reflejar slo implcitamente la experiencia de crecimiento. Un enfoque clnico til es que el clnico ayude al paciente a evaluar la posibilidad de que los cambios, que el clnico puede percibir como reflejo del crecimiento postraumtico, puedan ser reconocidos por el paciente como efecto de la presencia del crecimiento postraumtico.
IV.5.
El crecimiento y el asunto del momento apropiado
Cundo es el momento adecuado para que el clnico reconozca, etiquete o, en algunas circunstancias, presente las posibilidades del crecimiento postraumtico?
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No existe una definicin simple y definitiva a esta pregunta, ya que hay muchas cosas que dependen de la situacin y contexto especficos del paciente individual. Sin embargo, nuestra experiencia nos sugiere que un momento muy temprano del proceso postrauma no es un momento bueno para que la atencin se dirija hacia la posibilidad del crecimiento traumtico. En el periodo temprano del postrauma puede ser ms til y prctico para el paciente si el centro de atencin se pone sobre el manejo del malestar psicolgico que probablemente estar presente. Conforme los mecanismos adaptativos, el apoyo social o, tal vez, la ayuda profesional funcionen de manera eficaz, de modo que el malestar no siga siendo abrumador (y la difcil verdad es que, para algunos individuos, esto puede que no ocurra nunca de forma satisfactoria), entonces puede ser apropiado que los clnicos empiecen a prestar atencin a las posibilidades de crecimiento. Sin embargo, durante las consecuencias inmediatas de una tragedia o una prdida importante no suele ser el momento para que los clnicos se impliquen en el proceso de intentar estimular elementos del crecimiento postraumtico. Y, como ya hemos sugerido, se deberan evitar los tpicos vacos. Las secuelas inmediatas de la tragedia es un momento durante el cual los clnicos tienen que ser especialmente sensibles a las necesidades psicolgicas del paciente y nunca dedicarse a la presentacin insensible de informacin didctica o de comentarios triviales sobre el crecimiento que emerge del sufrimiento. Eso no quiere decir que los programas de tratamiento sistemtico diseados para los supervivientes del trauma no deberan incluir componentes que aborden directamente el crecimiento postraumtico, ya que la inclusin de esos componentes puede realmente ser de utilidad (Antoni et al., 2001). Pero solemos pensar que incluso como parte de los programas de intervencin sistemtica, los asuntos relativos al crecimiento se abordan mejor despus de que el individuo ha tenido tiempo suficiente para adaptarse a las consecuencias de la crisis.
IV.6.
Son demasiado terribles algunos acontecimientos?
El clnico tiene que decidir sobre la respuesta a esta pregunta en el contexto de trabajo con los pacientes individuales. Para algunos sujetos, lo que les ha sucedido puede realmente haber sido tan terrible, y las consecuencias tan devastadoras, que el concepto mismo de crecimiento postraumtico les puede repeler. Los clnicos deberan respetar esa perspectiva. Sin embargo, los datos disponibles indican que algunos individuos que afrontan incluso los acontecimientos ms terribles, pueden experimentar cierto grado de crecimiento postraumtico (Tedeschi y Calhoun, 1995). El clnico que est interesado en fomentar el crecimiento que algunos pacientes podran experimentar, tiene entonces que llevar a cabo lo que aparentemente podra ser una tarea paradjica: reconocer la realidad de que, para algunas personas, la misma discusin sobre el crecimiento que proviene de la lucha puede ser inaceptable teniendo en cuenta la naturaleza terrorfica de lo que han padecido, pero, al mismo tiempo, el clnico debera estar abierto a la posibilidad de que los mismos pacientes puedan experimentar el crecimiento a partir de su lucha con, incluso, el conjunto de circunstancias ms trgico y traumtico.
44 IV.7.
Elegir las palabras apropiadas
Cuando los clnicos perciben el crecimiento postraumtico en los pacientes y cuando deciden que prestar atencin y responder a lo que han percibido es adecuado, el seleccionar las mejores palabras para expresar el crecimiento puede ser de gran importancia teraputica. Recomendamos que los clnicos hablen con los pacientes de una forma que plantee una distincin clara entre los acontecimientos que han transpirado (por ejemplo, la trgica perdida de un hijo en un ataque areo), la realidad del dolor y el sufrimiento que el individuo ha padecido (por ejemplo, las experiencias de malestar, pesar, tristeza y prdida irreparable), a partir de la lucha de los individuos por sobrevivir psicolgicamente y la lucha para adaptarse de alguna manera a un mundo en el que le pueden recordar diariamente al paciente la naturaleza irreversible de la prdida y, quizs, de la irreversibilidad del sufrimiento tambin. Una forma til de hablar de la posibilidad de crecimiento consiste en utilizar palabras que indiquen que la experiencia de crecimiento que el paciente puede haber sufrido es un resultado de la lucha para adaptarse a la crisis y no a la propia situacin. No es la muerte de un hijo lo que puede conducir al crecimiento, sino la lucha continua del individuo para afrontar y sobrevivir en un mundo en el que ya no vive el hijo. Como dijo un afligido padre: No existe una sola cosa que sea buena en lo que me ha sucedido. Pero he intentado afrontarlo cada da. He aprendido mucho sobre cmo creo que debera vivir mi vida. Y puedo hacerlo de tal manera que sirva como una honorable conmemoracin a mi hijo. Y como suele suceder con todas las personas con las que hemos hablado durante nuestra investigacin sobre el crecimiento postraumtico, los padres, como el anterior, con gusto perderan cualquier significado o crecimiento nuevos que hayan experimentado a partir de la lucha con la prdida si pudieran tener de nuevo a su hijo. Pero la mayora de las crisis vitales importantes no pueden deshacerse y la utilizacin sensible de palabras adecuadas puede ayudar a los pacientes a que lo vean todo ms claramente y, tal vez, a que experimenten el modo en que su lucha les ha cambiado.
IV.8.
Advertencias y recordatorios
Aunque estos recordatorios son probablemente innecesarios para la mayora de los acadmicos y clnicos, puede ser de utilidad ofrecrselos. En primer lugar, como hemos indicado, aunque existen excepciones, las crisis vitales intensas y graves que presentan desafos importantes a, o tal vez incluso invalidan las principales suposiciones vitales del individuo, producen habitualmente conmocin y malestar psicolgicos importantes. El crecimiento postraumtico ocurre en un contexto de sufrimiento y de importante lucha psicolgica. En segundo lugar, las crisis vitales no son necesarias para el crecimiento. Los individuos pueden madurar y desarrollarse de modo significativo sin sufrir tragedias o traumas. En tercer lugar, de ninguna manera estamos sugiriendo que el trauma es bueno. Consideramos las crisis vitales, las prdidas y el trauma como indeseables y nuestro deseo sera que nadie tuviera que sufrir esos acontecimientos vitales. Consideramos a los acontecimientos traumticos como negativos, pero las pruebas sugie-
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ren que los individuos que se enfrentan a ellos pueden experimentar cambios personales muy significativos. En cuarto lugar, el crecimiento postraumtico no es ni universal ni inevitable. Aunque una mayora de los individuos que sufre un amplio abanico de circunstancias vitales altamente desafiantes experimenta crecimiento postraumtico, existe tambin un nmero significativo de personas que obtiene poco o ningn crecimiento en su lucha con el trauma. Finalmente, la presencia de crecimiento postraumtico no se equipara a la ausencia de sufrimiento o dolor. Aunque las pruebas empricas disponibles son todava insuficientes, s es suficiente indicar que la presencia de crecimiento postraumtico no se correlaciona necesariamente con una disminucin del malestar ni con un aumento del sentirse bien. El crecimiento y el malestar psicolgico pueden ser dimensiones independientes y el cambio en uno de ellos no se va a acompaar necesariamente por un cambio en el otro.
V.
CONCLUSIONES Y DIRECTRICES FUTURAS
El crecimiento postraumtico lo experimentan los individuos que tienen que vrselas con una amplia variedad de circunstancias vitales difciles. Aunque no sea universal, constituye una reaccin de la que informan un amplio rango de individuos que afrontan un amplio conjunto de problemas vitales muy difciles. Los datos disponibles sugieren que no es simplemente una distorsin cognitiva de automejora, ni tampoco una simple manifestacin de mecanismos de defensa como la negacin. Especialmente en el contexto del trabajo clnico, puede ser teraputicamente ms til aceptar la perspectiva de los pacientes sobre la experiencia de crecimiento que proviene del enfrentamiento con las crisis vitales. Recomendamos una perspectiva para ayudar a los pacientes que han experimentado una crisis importante que incluya elementos de crecimiento postraumtico y que sea compatible con la mayora de, quizs lodos, los enfoques clnicos contemporneos elaborados para proporcionar apoyo teraputico a las personas en las secuelas de un trauma. El centro de atencin que sugerimos puede ser especialmente compatible con enfoques que tienen un nfasis cognitivo o componentes cognitivos. El marco general que hemos sugerido necesitara incorporarse al formato de intervencin y a la perspectiva terica que el clnico vaya a emplear para ayudar al individuo superviviente del trauma. Un centro de atencin importante para el futuro es el grado en que el crecimiento postraumtico puede ser inducido directamente y el grado en que intentar hacerlo representa un aadido eficaz para las intervenciones psicolgicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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LECTURAS PARA PROFUNDIZAR
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