Introduccin: La anafilaxia es una emergencia mdica alarmante, no solo para el paciente o su cuidador sino a veces tambin para el equipo

de salud. Aunque se tiene el concepto de que es poco comn, se estima que a lo largo de la vida su prevalencia es del 0,05 al 2%, mientras que la tasa de ocurrencia es creciente cada vez mayor. Las hospitalizaciones, aunque infrecuentes, tambin van en aumento, lo que se refleja en las internaciones en las unidades de terapia intensiva. Actualmente, muchos episodios de anafilaxia ocurren en la comunidad. Es difcil calcular con certeza su prevalencia en la poblacin debido a que muchas veces no se diagnostica, no se comunica o es mal codificada, y tambin porque las definiciones y mtodos de comprobacin utilizados en las poblaciones estudiadas son diferentes. Aunque la muerte por anafilaxia parece ser infrecuente, muchas veces no es comunicada. Los autores brindan evidencia proveniente de estudios aleatorizados controlados, estudios casi experimentales y de observacin y revisiones sistmicas. Tambin hacen referencia a evidencia importante sobre anafilaxia basada en guas nacionales e internacionales y sus actualizaciones. Cmo se define la anafilaxia? La definicin ms usadauna reaccin alrgica grave de comienzo sbito que puede causar la muertese acompaa de criterios clnicos para el diagnstico, los cuales han sido validados por su uso en el contexto clnico y de la investigacin. En los departamentos de emergencias, esta definicin tiene una elevada sensibilidad (97%) y un elevado valor predictivo negativo (98%), con menor especificidad (82%) y valor predictivo positivo (67%), como sucede en las enfermedades multisistmicas. Para hacer el diagnstico de anafilaxia no es un prerrequisito la presencia de hipotensin y shock. La muerte ocurre tan pronto despus de un paro respiratorio como despus de un shock o un paro cardiaco. Cules son los mecanismos, factores desencadenantes y factores de riesgo del paciente con anafilaxia? Las caractersticas clnicas de la anafilaxia son el resultado a una repentina liberacin de histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y muchos otros mediadores inflamatorios en la circulacin sistmica. Normalmente, esto ocurre por un mecanismo inmune que implica la interaccin entre un alrgeno y la IgE especfica para el alrgeno unida a receptores de IgE de alta afinidad presentes en los mastocitos y basfilos. Sin embargo, a veces, intervienen mecanismos inmunes IgE independientes, y la desgranulacin directa de los mastocitos; otros episodios, sobre todo en adultos, son idiopticos. Los factores de riesgo de padecer anafilaxia son la vulnerabilidad dada por la edad o el estado fisiolgico. Algunas enfermedades, como el asma y la enfermedad cardiovascular, y algunos medicamentos como los bloqueantes adrenrgicos y los inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina tambin aumentan el riesgo de episodios de anafilaxia grave o fatal. Tambin se han identificado cofactores que pueden facilitar o aumentar los episodios agudos de anafilaxia. Los mdicos y los pacientes deben tener presente los factores de riesgo y cofactores en el contexto del manejo a largo plazo. Cmo se presentan los pacientes con anafilaxia? Los pacientes con anafilaxia presentan diferentes cuadros. Algunos desarrollan anafilaxia iatrognica despus de la administracin de un agente diagnstico o teraputico. Otros se presentan en el departamento de emergencia despus de experimentar anafilaxia en la comunidad; en estos pacientes, la duracin de los sntomas y signos vara desde minutos a horas, y es posible que ya hayan sido tratados con adrenalina (epinefrina), oxgeno, lquidos intravenosos, antihistamnicos H1, glucocorticoides u otros. Por otra parte, muchos pacientes consultan a su mdico por antecedentes de anafilaxia que ocurrieron semanas, meses o incluso aos atrs, los que pueden o no haber sido investigados o seguidos en forma apropiada. Independientemente de la situacin, el diagnstico clnico de anafilaxia se basa en la historia del episodio agudo. Sntomas y signos de la anafilaxia Durante un episodio de anafilaxia, los sntomas y signos pueden variar en cantidad. Se debe proporcionar una lista completa de ellos para ayudar a su pronto reconocimiento y conocimiento de la posibilidad de que pueden progresar rpidamente hasta la participacin del sistema multiorgnico. Piel, tejido subcutneo y mucosas Eritema generalizado, picazn, urticaria (ronchas), angioedema, erupcin morbiliforme, ereccin pilosa. Picazn periorbitaria, eritema, edema, eritema conjuntival, lagrimeo. Comezn o hinchazn (o ambos) de los labios, la lengua, el paladar, la vula, los canales auditivos externos. Prurito de genitales, palmas y plantas. Respiratorio Picazn nasal, congestin, rinorrea, estornudos. Picazn de garganta, opresin, disfona, ronquera, tos seca, estridor. Vas respiratorias inferiores: tos, taquipnea, disnea, opresin en el pecho, respiracin sibilante Cianosis Paro respiratorio

Gastrointestinal Dolor abdominal, disfagia, nuseas, vmitos (mucosidad viscosa), diarrea Sistema cardiovascular Dolor en el pecho (isquemia miocrdica) (en pacientes con enfermedad coronaria o por vasoespasmo) Taquicardia, bradicardia (menos frecuente), arritmias, palpitaciones Hipotensin, sensacin de desmayo, incontinencia, shock Paro cardaco Sistema nervioso central Sensacin de muerte inminente, malestar, dolor de cabeza (pre-adrenalina), alteracin del estado mental o confusin debido a la hipoxia, mareos o visin en tnel por hipotensin o prdida de la conciencia Otros Sabor metlico en la boca.

Cmo se hace el diagnstico de un episodio agudo de anafilaxia? Presentacin clnica La anafilaxia se caracteriza por la aparicin sbita de los sntomas, en cuestin de minutos a unas pocas horas despus de la exposicin a un alimento, medicamento, picadura de insecto u otro disparador. La afeccin de rganos diana vara. Por lo general, estn afectados dos o ms sistemas de rganos (piel, aparato respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central o cardiovascular). Hasta cierto punto, los sntomas y signos dependen de la edad y el estado fisiolgico del paciente. Como ejemplos, los nios y los jvenes que no pueden describir sus sntomas suelen desarrollar cambios repentinos del comportamiento y se vuelven ansiosos, asustados, o muy demandantes. Los nios a veces utilizan trminos como "ardor" o "cosquilleo" en el sentido de picazn, y los que tienen afectadas las vas respiratorias superiores a veces tienen sensacin de rasguos en la garganta o nuseas. Las mujeres embarazadas pueden experimentar picazn intensa en los genitales, calambres abdominales, dolor de espalda, signos de sufrimiento fetal y parto prematuro. Los sntomas y signos cutneos se presentan en el 80-90% de los pacientes. En su ausencia, la anafilaxia puede ser difcil de reconocer. Los sntomas y signos del tracto respiratorio superior ocurren hasta en un 70% de las personas que experimentan anafilaxia y los sntomas

y signos cardiovasculares en un 45%. Los sntomas gastrointestinales se presentan casi en el 45% mientas que los del sistema nervioso central lo hacen en un 15%. Los patrones de afectacin de los rganos diana varan entre los pacientes, y entre un episodio y otro en el mismo paciente. Por lo tanto, los sntomas y signos difieren de un paciente a otro y entre un episodio y otro en el mismo paciente, en cuanto al tipo, cantidad de rganos sistmicos afectados, lapso entre la exposicin al agente precipitante y la iniciacin y, duracin. La anafilaxia puede tener diversos grados de gravedad, desde un cuadro transitorio y episodios desconocidos o no diagnosticados hasta un paro respiratorio, shock, paro cardaco y muerte en minutos. Al comienzo del episodio puede ser difcil o imposible predecir la velocidad de la progresin, la gravedad mxima, o la probabilidad de muerte. En un estudio del registro de anafilaxia del Reino Unido en relacin con las muertes, la media del lapso hasta la produccin de paro cardaco o respiratorio fue de 5 minutos en la anafilaxia iatrognica, 15 minutos en la anafilaxia por picaduras de insectos y 30 minutos para la anafilaxia por alimentos. Algunos pacientes desarrollan anafilaxia bifsica o multifsica, en la que los sntomas desaparecen para aparecer horas despus, a pesar de no haber seguido la exposicin al disparador. La anafilaxia prolongada, en la que los sntomas se repiten ininterrumpidamente durante das a pesar del tratamiento, es infrecuente. Existen ms de 40 diagnsticos diferenciales, incluyendo episodios del asma aguda, urticaria generalizada aguda, o angioedema agudo, ansiedad aguda o crisis de pnico, y sncope. Diagnsticos diferenciales de la anafilaxia Dilemas comunes de diagnstico*: asma aguda, urticaria aguda generalizada , angioedema agudo, sncope o desmayo, ataque de pnico, ataque de ansiedad aguda. Sndromes postprandiales (intoxicacin alimentaria, scombroidosis, sndrome de alergia al polen-alimentos (sndrome de alergia oral), reaccin al glutamato monosdico, reaccin al sulfito. Sndromes con oleadas de calor (menop0ausia, sndrome carcinoide. Sndrome de exceso de histamina endgena (mastocitosis). Obstruccin de la va area superior, como resultado de la angioedema no alrgico. Shock (otras formas) (hipovolmico, sptico, cardiognico).

Enfermedades no orgnicas (disfuncin de las cuerdas vocales, hiperventilacin, episodio psicosomtico, estridor de Munchausen. Otros: ciertos tumores, sndrome de prdida capilar sistmica (raro). *El diagnstico diferencial, en cierta medida, depende de la edadpor ejemplo, en los recin nacidos, considerar la asfixia por aspiracin de cuerpo extrao, la apnea y la enterocolitis inducida por protenas alimentarias. En los pacientes de mediana edad o mayores, considerar la posibilidad de infarto de miocardio o un derrame cerebral. La urticaria aguda puede ocurrir por infecciones intercurrentes o subclnicas. Puede deberse al angioedema hereditario tipo I, II, y III; al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o al cncer. El angioedema no alrgico normalmente no se asocia con prurito o urticaria. Qu estudios se deben hacer? La prueba de laboratorio ms utilizada es la medicin de triptasa de los mastocitos, la que no est universalmente disponible, lleva horas de procesamiento, no est disponible en los casos de emergencia, y no es til para confirmar el diagnstico clnico de anafilaxia en los primeros minutos u horas despus del inicio de los sntomas. Por lo tanto, el tratamiento no debe demorarse para obtener una muestra de sangre para medir la triptasa. Sin embargo, a veces, la medicin de las concentraciones sricas de la triptasa durante un episodio de anafilaxia puede ser til despus para confirmar el diagnstico, especialmente en los pacientes con anafilaxia por frmacos o picadura de insectos y los que tienen hipotensin. Las concentraciones de triptasa rara vez estn elevadas en los pacientes con anafilaxia desencadenada por alimentos, o en aquellos cuya presin arterial se mantiene normal durante el episodio anafilctico. Varios son los factores que pueden explicar esto: por ejemplo, la desgranulacin localizada de los mastocitos en la va area superior, con menor pasaje de triptasa a la circulacin despus que la desgranulacin se ha generalizado; la participacin de mastocitos epiteliales respiratorios en lugar de mastocitos perivasculares y cardacos que contienen ms triptasa; mayor distancia de los mastocitos epiteliales respiratorios perivasculares de las clulas cebadas de la circulacin, y la participacin de los basfilos, que liberan muy poca triptasa. Una concentracin de triptasa srica dentro del rango de referencia de 1-11,4 ng/mL no descarta el diagnstico clnico de anafilaxia, como tampoco si est aumentada es especfica de anafilaxia. La triptasa tiene una vida media corta. Para mejorar la especificidad del anlisis se hacen mediciones seriadas, idealmente 15-180 minutos despus de la aparicin de los sntomas, 1-2 horas ms tarde y despus de la resolucin del episodio. Un valor basal elevado sugiere el diagnstico de mastocitosis y no de anafilaxia.

Cmo debe tratar el inicio de un episodio agudo de anafilaxia? Un enfoque sistemtico del tratamiento inicial de la anafilaxia hace hincapi en el papel fundamental de la adrenalina. Es importante que los centros asistenciales estn preparados para esta emergencia mdica, evaluando los protocolos de anafilaxia sobre la base de guas nacionales o internacionales. Dicho protocolo debe estar bien visible para que todos los profesionales sanitarios y el personal puedan acceder a l y ponerlo en prctica. LINICAL REVIEW Si es posible, en el momento del diagnstico se debe detener la exposicin a la activacin, por ejemplo, interrumpiendo la administracin va intravenosa de un agente de diagnstico o teraputico. Se debe evaluar la circulacin, las vas respiratorias, la respiracin, el estado mental, la piel y el peso corporal del paciente. Al mismo tiempo y rpidamente, se pedir ayudaal servicio mdico de emergencia en un entorno comunitario o a un equipo de reanimacin en un hospital u otro contexto profesional. En un adulto, se inyectarn 0,3 mg (0,3 ml) de adrenalina por va intramuscular en la cara externa de la mitad del muslo, hasta un mximo de 0,5 mg (0,5 ml) de una solucin de 1 mg /mL (1:1000); para un nio prepber, se inyectarn 0,15 mg (0,15 ml) de adrenalina, hasta un mximo de 0,3 mg (0,3 ml). La adrenalina est clasificada como un medicamento esencial por la OMS y est disponible en todo el mundo en ampollas de 1 ml (1 mg/mL), incluso en las zonas de recursos ms bajos. Tan pronto como los sntomas de la anafilaxia son reconocidos, la inyeccin debe ser administrada por cualquier persona entrenada o autorizada para hacerlo. En los centros asistenciales, suele ser indicada o administrada por un mdico. Sin embargo, en muchas clnicas de inmunizacin, clnicas de infusin y clnicas de inmunoterapia con alrgenos, las enfermeras estn previamente autorizadas. En los mbitos comunitarios, a menudo la adrenalina es autoinyectada por el mismo paciente mediante un autoinyector, o es inyectada por el padre, el maestro u otra persona responsable del nio. El retraso en la administracin se asocia con una mayor probabilidad de anafilaxia bifsica y prolongada y de muerte; en una serie del Reino Unido, solo el 14% de los pacientes que fallecieron por anafilaxia recibieron adrenalina antes del paro respiratorio o cardaco. Si es necesario, la inyeccin de adrenalina se puede repetir despus de 5 a 15 minutos. Cuando la inyeccin inicial se administra inmediatamente despus de la aparicin de los sntomas, raramente los pacientes requieren ms de 2 o 3 inyecciones. Comparada con la va intravenosa, la va intramuscular tiene la ventaja del acceso inicial rpido y un margen de seguridad considerablemente mayor. Por razones ticas y prcticas no se han realizado estudios aleatorizados controlados de adrenaliana durante la anafilaxia. La recomendacin de la inyeccin intramuscular est basada en evidencia clnica importante que avala su uso y en estudios de observacin y

mediciones objetivas de absorcin de la adrenalina, en estudio aleatorizados controlados de farmacologa clnica en personas que no experimentaban anafilaxia en el momento del estudio. Los efectos beneficiosos de la adrenalina dependen del momento. Cuando se administra inmediatamente de iniciado el episodio reduce la liberacin de mediadores de los mastocitos y la posibilidad de que los sntomas progresen. La ansiedad transitoria, la palidez, las palpitaciones y el temblor que se experimentan luego de la administracin de una primera dosis relativamente baja de adrenalina estn ocasionados por los efectos farmacolgicos intrnsecos del frmaco. Estos sntomas son infrecuentes luego de una inyeccin intramuscular de la dosis correcta de adrenalina y son similares a los sntomas causados por el aumento endgeno de adrenalina durante la respuesta de lucha o huda en una situacin de estrs agudo. Luego de una sobredosis de adrenalina pueden aparecer efectos adversos graves como hipertensin o edema pulmonar, cualquiera sea la va de administracin. Son ms comunes luego de una dosis en bolo intravenoso, la infusin intravenosa demasiado rpida o la infusin intravenosa de una solucin de adrenalina de 1 mg/mL (1:1000) en vez de una solucin apropiadamente diluida para su uso intravenoso. La hipoxia, la acidosis y los efectos directos de los mediadores inflamatorios contribuyen a las complicaciones cardiovasculares. Impedir que el paciente con anafilaxia se pare o se siente en forma sbita. Deben estar acostados de espaldas (o en posicin semisentada si estn disneicos o vomitan) con sus extremidades inferiores elevadas. Qu tratamiento adicional puede indicarse en un episodio agudo de anafilaxia? En cualquier momento durante el episodio, cuando est indicado, se puede hacer tratamiento adicional: oxigenoterapia de alto flujo y mantenimiento de la va area, obtencin de un acceso intravenoso para la administracin de grandes volmenes de lquido, inicio de la reanimacin cardiopulmonar con compresiones torcicas antes de comenzar el rescate respiratorio. Tan pronto como sea posible se debe comenzar el monitoreo continuo de la presin arterial, la frecuencia y la funcin cardacas, la frecuencia respiratoria y, la oxigenacin mediante la oximetra de pulso. No hay que demorar la inyeccin de adrenalinael frmaco de primera lneapor va intramuscular por perdiendo tiempo en elegir y administrar un frmaco de segunda lnea (antihistamnicos H1 o un glucocorticoide). Los antihistamnicos H1 alivian los sntomas nasales y cutneos, y los glucocorticoides podran prevenir los sntomas bifsicos o prolongados, pero estos medicamentos no previenen la liberacin de mediadores inflamatorios que intensifican la respuesta; no alivian la obstruccin de las vas respiratorias superiores o inferiores que amenazan la vida, ni la hipotensin o el shock y no impiden la muerte. Inmediatamente despus, se trasladar a los pacientes que son refractarios al tratamiento inicial para ser tratados en servicios especializados en medicina de emergencia, medicina de cuidados crticos o anestesiologa. Estos especialistas y sus equipos estn capacitados y equipados para brindar el manejo adecuado de la va area y ventilacin mecnica y para

controlar el shock mediante la administracin de adrenalina u otros vasopresores, a travs de una bomba de infusin. La ausencia de regmenes de dosificacin establecidos para la administracin intravenosa de vasopresores requiere la evaluacin continua basada en el monitoreo de los signos vitales, la funcin cardiaca y la oxigenacin. Despus del tratamiento y la resolucin de la anafilaxia, los pacientes tienen que quedar bajo observacin en un centro de atencin mdica durante al menos 4 a 6 horas. Los pacientes que han experimentado un compromiso respiratorio o circulatorio deben ser observados durante 8 a 10 horas o, incluso ms. Cmo deben estar equipados los pacientes en la comunidad para el auto tratamiento de la anafilaxia? Informar a los pacientes que ellos han sufrido una emergencia mdica con riesgo de vida. Si es posible, deben ser dados de alta con un autoinyector de adrenalina o, como mnimo, la prescripcin de uno, y ensearles por qu, cmo y cundo deben inyectarse adrenalina. Instrucciones para el alta despus del tratamiento de la anafilaxia y para reducir el riesgo a largo plazo Instrucciones teraputicas* Equipar con un autoinyector de adrenalina o prescribir una receta para obtenerlo. Dar al paciente un plan de accin de emergencia para la anafilaxia (personalizado, escrito). Proporcionar una identificacin mdica (pulseras, tarjeta de bolsillo). Organizar un registro mdico electrnico con signos de alarma o una tabla adherente. Informar al paciente que debe solicitar una cita con su mdico para su seguimiento. Hacer un seguimiento mdico apropiado Reduccin del riesgo a largo plazo: pruebas de sensibilizacin a alrgenos (s Pruebas cutneas o medicin de las concentraciones de IgE alrgeno especfica. Pruebas de provocacin por personal capacitado y con experiencia, en un ambiente mdico bien equipado, utilizando cantidades crecientes del alrgeno de inters(alimento, frmaco). Reduccin del riesgo a largo plazo: evitacin y modulacin inmunolgica Anafilaxia desencadenada por alimentos: evitacin estricta de los alimentos correspondientes. Anafilaxia desencadenada por frmacos: evitar los frmacos pertinentes y usar sustitutos seguros; si est indicado, hacer la desensibilizacin en un mbito mdico. Anafilaxia desencadenada por picaduras de insectos: evitar las picaduras de insectos, inmunoterapia subcutnea con el veneno. Anafilaxia idioptica: considerar la posibilidad de un disparador atpico o nuevo, examinar la piel y medir la concentracin de triptasa srica basal para descartar mastocitosis. Manejo ptimo del asma y otras enfermedades concomitantes*

---------------------------------------------------------------------------* Todos los mdicos juegan un papel importante en la preparacin de los pacientes para el autotratamiento de la anafilaxia, ensendoles a reconocer los sntomas y signos comunes y la forma de inyectar adrenalina con seguridad, usando un autoinyector. Adems, todos los mdicos representan un papel en el manejo ptimo del asma, enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades que contribuyen a la gravedad de la anafilaxia y la muerte. Los autoinyectores de adrenalina no contienen una dosis ideal para los nios que pesan menos 10-12 kg. Los alerglogos e inmunlogos representan un papel importante en la determinacin del desencadenante de un episodio de anafilaxia, proporcionan informacin por escrito acerca de la evitacin de desencadenantes especficos, y, en su caso, previenen la anafilaxia mediante la desensibilizacin a un frmaco o inician y supervisan la inmunoterapia con veneno del insecto. Tambin deben estar equipados con un plan de accin de emergencia personalizado que muestra los sntomas de anafilaxia comunes, para ayudarlos a reconocer una recada, y les recuerda que deben inyectar adrenalina rpidamente usando el autoinyector y solicitar ayuda mdica. Estos planes tambin suelen incluir el o los desencadenantes confirmados de la anafilaxia del paciente, sus comorbilidades relevantes (como asma o enfermedades cardiovasculares) y, los frmacos concurrentes pertinentes. Por otra parte, los pacientes deben usar una identificacin mdica (brazalete o tarjeta) que indique su diagnstico de anafilaxia, sus causas y las enfermedades o frmacos importantes. Cmo se debe investigar la anafilaxia ms all del episodio agudo? La evolucin natural de la anafilaxia es en episodios agudos recurrentes, a menos que los desencadenantes especficos de los pacientes sean identificados y evitados en forma constante. Despus de la recuperacin de un episodio agudo de anafilaxia, la investigacin y el seguimiento adecuados pueden ser una proteccin contra las recurrencias. Es necesario confirmar los posibles desencadenantes sugeridos por una historia minuciosa de los episodios anteriores mediante la medicin en suero de la IgE alrgeno especfica o por la realizacin de pruebas cutneas con alrgenos (o ambos), porque la identificacin de alimentos, frmacos e insectos desencadenantes por parte de los mismos pacientes puede ser inespecfica o incorrecta, y la prevencin de la recurrencia debe ser especfica para el desencadenante. Evitar las pruebas con gran nmero de alrgenos porque la sensibilizacin a los alrgenos es frecuente, incluso si no hay antecedentes de sntomas o signos luego de la exposicin al alrgeno especfico. Las pruebas cutneas se realizarn unas 4 semanas despus del episodio agudo y no inmediatamente, ya que puede haber resultados negativos falsos. Los pacientes con una historia convincente de anafilaxia, con pruebas cutneas negativas a las pocas semanas de un episodio, deberan ser reexaminados en una etapa posterior. Para descartar otras enfermedades, algunos pacientes necesitarn investigaciones adicionales. Los pacientes con anafilaxia idioptica requieren otras pruebas para investigar

cualquier desencadenante inusual o nuevo y descartar la mastocitosis. Otros, podran necesitar pruebas adicionales para distinguir la sensibilizacin asintomtica a un alrgeno (como un alimento o un veneno) del riesgo de reaccin clnica posterior a ese alrgeno. Las pruebas con componentes alergnicos, como los microensayos basados en inmunoensayos, podran ayudar a distinguir a los pacientes que estn sensibilizados a un alrgeno y en mayor riesgo de anafilaxia despus de la exposicin al alrgeno de aquellos que estn sensibilizados pero son clnicamente tolerantes (permanecen asintomticos despus de la exposicin al alrgeno). La mayora de los mdicos desean que sus pacientes con anafilaxia sean investigados por un alerglogo calificado, aunque en muchas partes del mundo no es fcil acceder a dichos especialistas y a las pruebas bsicas de sensibilizacin a alrgenos. Para mejorar la evaluacin y el menejo de los lactantes, nios y jvenes que han experimentado anafilaxia, en el Reino Unido se ha recogido evidencia y llegado a un consenso, basados en el modo de atencin nacional. Cmo se pueden prevenir las recurrencias de la anafilaxia aguda? Los pacientes en riesgo deben tener instrucciones escritas personalizadas para evitar los desencadenantes confirmados y, alternativas seguras. En los registros mdicos debe figurar en forma visible el trmino "anafilaxia" y una lista de los desencadenantes posibles. Para la prevencin de la recurrencia de la anafilaxia a los alimentos, actualmente se recomienda evitar estrictamente los alimentos pertinentes, incluso en pequeas cantidades. La evitacin prolongada de los alimentos desencadenantes puede ser estresante debido a la amenaza de alrgenos o de contaminantes ocultos o de reactividad cruzada. Se estn investigando nuevas estrategias de modulacin inmunolgica destinadas a lograr la tolerancia clnica e inmunolgica a los alimentos desencadenantes y evitar la recurrencia de la anafilaxia por alimentos, como se ha demostrado en ensayos controlados aleatorizados, aunque todava no han sido recomendadas para su aplicacin clnica debido a las elevadas tasas de eventos adversos. Para la anafilaxia por un frmaco, la prevencin de la recurrencia implica la sustitucin por un agente sin reaccin cruzada, eficaz y seguro, preferiblemente de una clase farmacolgica diferente. Si no se dispone de tal agente, se indica la desensibilizacin al agente implicado, con el fin de inducir la tolerancia clnica temporaria a un curso ininterrumpido de tratamiento con dicho agente. La desensibilizacin a los antimicrobianos, antifngicos, antivirales, quimioterpicos, anticuerpos monoclonales y otros agentes se debe hacer en servicios hospitalarios especializados. Para la anafilaxia por venenos de insectos que pican, las recurrencias pueden prevenirse mediante un curso de 3-5 aos de inmunoterapia especfica subcutnea con el o los venenos estndar ms importantes. Este enfoque, basado en ensayos controlados aleatorizados de

alta calidad, debe ser iniciado y controlado por un alerglogo. Con este tratamiento se logra la tolerancia clnica e inmunolgica y, en aproximadamente el 90% de los adultos y 98% de los nios, se consigue una proteccin prolongada contra la recurrencia. Para la anafilaxia inducida por ejercicio y la anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento, se puede prevenir la recidiva evitando los cofactores desencadenantes pertinentes, como los alimentos, los antiinflamatorios no esteroides o, el alcohol y el ejercicio bajo condiciones ambientales adversas (fro o calor extremo y exceso de humedad, o recuentos elevados de polen). Los pacientes no deben hacer ejercicios solos y deben llevar un autoinyector de adrenalina y un telfono mvil. Si a pesar de las medidas preventivas se produce un episodio y ante el reconocimiento de los sntomas iniciales el tratamiento consiste en interrumpir inmediatamente el esfuerzo, pidiendo ayuda y autoinyectndose inmediatamente la adrenalina. Para la prevencin de la anafilaxia, comnmente se utilizan enfoques farmacolgicos. Por ejemplo, los pacientes con riesgo elevado de anafilaxia durante procedimientos de diagnstico por infusin del medio de radiocontraste, o los que tienen episodios frecuentes de anafilaxia idioptica suelen ser tratados profilcticamente con un antihistamnico H1, glucocorticoides u otros frmacos. Otros regmenes profilcticos estn basados ms en la experiencia clnica que en estudios aleatorizados controlados. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia necesitan un seguimiento a largo plazo? Los pacientes con riesgo de anafilaxia en la comunidad deben tener un seguimiento regular a intervalos anualesa cargo de su mdico. Estas visitas ofrecen la oportunidad de personalizar la educacin acerca de cmo prevenir las recurrencias, reconocer los sntomas y autoinyectarse correctamente la adrenalina. Un aspecto importante del seguimiento es ayudar a los pacientes (y los cuidadores de nios en riesgo) a controlar el asma u otras enfermedades comrbidas que potencialmente aumentan el riesgo de episodios de anafilaxia grave o fatal. Consejos para no especialistas Est preparado para diagnosticar la anafilaxia, sobre la base de criterios clnicos y para proporcionar tratamiento rpido, efectivo y seguro mediante la inyeccin de adrenalina 0,01 mg / kg (usando una solucin de 1 mg/ml (1:1000), a una dosis mxima para los adultos de 0,5 mg, por va intramuscular en la cara externa del muslo medio. Derivar a un especialista a todos los pacientes para confirmar los desencadenantes especficos, discutir la evitacin del alrgeno y en su caso recibir inmunomodulacin (por ej., para prevenir la recurrencia de la anafilaxia por veneno de picaduras de insectos o investigar la anafilaxia idioptica. La derivacin al especialista es muy recomendable para los pacientes con mayor riesgo de

anafilaxia grave o fatal y por consiguiente con asma, enfermedad cardiovascular, o mastocitosis

06 JUN 11 | Una patologa an subdiagnosticada

Actualizacin sobre anafilaxia

La anafilaxia es una reaccin alrgica grave, que puede ser mortal y debe ser diagnosticada y tratada inmediatamente. La incidencia de anafilaxia de rebote es de hasta el 20%.

Dres. Tupper J, Visser S. Can Fam Physician Vol. 56, No. 10, October 2010

Introduccin La anafilaxia es una enfermedad potencialmente mortal de comienzo rpido, que puede afectar a personas jvenes y sanas. Es curable si se la trata inmediatamente. Sin embargo, sigue siendo subdiagnosticada. Diagnstico La anafilaxia es una reaccin alrgica grave, multisistmica, que aparece sbitamente tras el contacto con un alrgeno. Las manifestaciones clsicas son urticaria o angioedema, hipotensin y broncoespasmo. Sin embargo, la anafilaxia es a menudo difcil de diagnosticar y hasta el 20% de las reacciones anafilcticas carecen de manifestaciones cutneas o signos de inestabilidad vasomotora. Los exmenes complementarios pueden mostrar aumento transitorio de la triptasa y la histamina, pero no son tiles en el cuadro agudo. Fisiopatologa La anafilaxia es el resultado de la desgranulacin de los mastocitos inducida por la inmunoglobulina E, donde se liberan mediadores inmunitarios inflamatorios. Estos mediadores causan aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatacin perifrica, aumento de la produccin de moco y contraccin del msculo liso bronquial.

Las reacciones anafilactoides no necesitan exposicin previa a un alrgeno, pero su evolucin clnica y su tratamiento son idnticos a los de la anafilaxia. Causas Los desencadenantes principales de las reacciones anafilcticas son los alimentos (leche, soja, huevos, nueces y mariscos), los medicamentos (antibiticos [penicilina], antiinflamatorios no esteroides, anestsicos), los venenos (picaduras de Hymenoptera), las sustancias de contraste intravenosos y el ltex. Hasta el 20% de las reacciones anafilcticas son idiopticas. Mortalidad La causa principal de mortalidad en la anafilaxia es el compromiso de las vas respiratorias o el colapso cardiovascular. La mediana de tiempo entre el inicio de los sntomas y el paro cardiopulmonar en un estudio fue de menos de 30 minutos. Las reacciones anafilcticas mortales son ms frecuentes entre los pacientes asmticos. Tratamiento El tratamiento de la anafilaxia comienza con la eliminacin del agente causal, la preparacin para la obstruccin inminente de las vas respiratorias y la correccin de la inestabilidad vasomotora. Los dos errores ms frecuentes asociados con la mortalidad en la anafilaxia son el retraso en la intubacin y en la administracin de adrenalina. El edema de las vas respiratorias puede ser rpido e intenso. En pacientes con estridor, edema de la lengua o ronquera, la proteccin inmediata de la va area es imprescindible. Los mtodos de rescate de las vas respiratorias deben estar fcilmente disponibles a la cabecera del paciente. El tratamiento de eleccin para la anafilaxia es la adrenalina. La dosis recomendada es 0,3-0,5 mg de adrenalina al 1:1000 por va intramuscular (IM) cada 5-10 minutos para los pacientes adultos. La inyeccin intramuscular en la cara anterolateral del muslo es la va preferida independientemente de la edad, ya que se obtienen mayores concentraciones plasmticas de manera ms rpida. La adrenalina intravenosa se reserva para casos de colapso cardiovascular que no responden al tratamiento IM. Seguridad de la adrenalina

La adrenalina es un medicamento que salva vidas, pero, como viene en diferentes dosis, concentraciones y vas de administracin, es frecuente que haya confusin sobre su empleo. La sobredosis involuntaria puede causar diseccin de la arteria coronaria, infarto agudo de miocardio, miocardiopata, arritmias y muerte. La tasa de error en la administracin de adrenalina que puede causar reacciones adversas potencialmente mortales fue del 2,4% en un estudio. Otro estudio sugiri que las jeringas precargadas de 0,3 mg de adrenalina al 1:1000 bien etiquetadas para ser administradas por va IM podran disminuir la incidencia de errores. Casos especiales. No hay contraindicaciones absolutas para el empleo de adrenalina en la anafilaxia. Los pacientes que toman -bloqueantes tienen menor respuesta a la adrenalina y tienen riesgo de actividad sin oposicin con el tratamiento. En estos casos se recomienda media dosis de adrenalina. La cocana, los antidepresivos tricclicos o los inhibidores de la monoamina oxidasa potencian los efectos de la adrenalina y esto podra aumentar el riesgo de arritmias cardacas. Aqu tambin se podra considerar administrar media dosis. Reanimacin con lquidos La anafilaxia es una forma distributiva de shock. Los pacientes con reacciones graves exigen reanimacin con lquidos intensiva, con frecuencia hasta con 5-7 litros de solucin fisiolgica. Tratamientos complementarios Otros tratamientos recomendados clsicamente para la anafilaxia son los bloqueantes de la histamina (H1 o H2) y los corticoides. La revisin sistemtica de la literatura mdica no demostr la eficacia de ninguno de ellos. Los corticoides no son tiles para la anafilaxia aguda, ya que su accin puede comenzar hasta 6 horas despus de su administracin. Los broncodilatadores se podran emplear en los pacientes con sibilancias resistentes al tratamiento, pero no alivian la contraccin del msculo liso bronquial ni disminuyen la produccin de moco. Un estudio mostr que los pacientes con anafilaxia reciban antihistamnicos y corticoides con ms frecuencia que adrenalina a pesar de la falta de evidencia para su empleo como frmacos de primera lnea en la anafilaxia. Efecto rebote en la anafilaxia

Los pacientes con reacciones anafilcticas graves, especialmente las de comienzo rpido, tienen riesgo de anafilaxia bifsica o de rebote. La tasa de recidiva es de hasta el 20%. La mayora de las respuestas bifsicas se producen durante las primeras 8 horas, pero podran tardar hasta 72 horas. No hay consenso sobre el perodo de observacin ptimo para el paciente que ha sido tratado por anafilaxia. Los pacientes con anafilaxia moderada o grave deben ser hospitalizados. Para los pacientes con sntomas que se resuelven rpidamente y por completo, se recomienda observacin durante 4-8 horas. Todos los pacientes dados de alta del servicio de urgencias deben tener acceso inmediato a autoinyectores de adrenalina.