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O Relatrio Flexner: Para o Bem e Para o Mal

The Flexner Report: for Good and for Bad


Fernando Luiz PagliosaI Marco Aurlio Da RosII

RESUMO PALAVRAS-CHAVE: Educao mdica; Currculo; Educao de graduao em medicina.

s vsperas de completar cem anos de publicao, o Relatrio Flexner e a figura de seu autor so, at hoje, foco de debates e polmica. Neste artigo, discutem-se os aportes de Abraham Flexner para a educao mdica a partir da publicao de seu relatrio, em 1910. Apresenta-se uma breve biografia de Flexner. Os autores analisam a importncia e as principais crticas e limitaes do modelo flexneriano de educao mdica. Partem de uma contextualizao do estado da arte da educao mdica poca da publicao do relatrio, chegando aos tempos atuais. Discutem a construo de um modelo contemporneo de educao mdica, considerando as crticas histricas ao modelo de formao de mdicos, as atuais necessidades sociais de sade, os novos conhecimentos sobre como aprendemos e suas repercusses para o processo de ensino-aprendizagem e as diretrizes nacionais para a graduao em Medicina.

ABSTRACT KEY WORDS: Education, medical; Curriculum; Education, medical, undergraduate.

The Flexner Report, which is close to its 100 anniversary, and its author have been the center of debate and controversy until our days. This article presents a brief biography of Abraham Flexner and discusses the importance of his report for medical education. The authors analyze the relevance, the main criticisms and the limitations of his model for medical education. They start the analysis contextualizing the state of the art of the medical education at the time when the report was published and finish it, examining this kind of education in the present days. The authors also discuss the construction of a contemporaneous model taking into consideration the historical criticism of the model in which the physicians have been prepared, the present social needs of health, the new knowledge about the way we learn and its repercussions for the teaching-learning process as well as the national policy for undergraduate medical education.

Recebido em: 13/09/2007 Reencaminhado em: 11/02/2008 Aprovado em: 13/02/2008

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA

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Universidade do Planalto Catarinense, Santa Catarina, Brasil. Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, Brasil.

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Fernando Luiz Pagliosa & Marco Aurlio Da Ros

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INTRODUO Em 1910, foi publicado o estudo Medical Education in the United States and Canada A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching1, que ficou conhecido como o Relatrio Flexner (Flexner Report) e considerado o grande responsvel pela mais importante reforma das escolas mdicas de todos os tempos nos Estados Unidos da Amrica (EUA), com profundas implicaes para a formao mdica e a medicina mundial. s vsperas de completar cem anos, o relatrio continua a gerar debates e polmicas. Indubitavelmente, a figura e os aportes de Abraham Flexner so, at hoje, foco de debates apaixonados entre defensores e detratores de suas propostas uns aclamam seu criador como o grande reformista e transformador da educao mdica em todos os tempos, e outros o consideram o principal responsvel pela consolidao de um modelo de formao de mdicos que nunca conseguiu atender s necessidades de sade das sociedades onde foi implantado, isto , em praticamente todo o mundo2-5. O adjetivo flexneriano aplicado, geralmente com carter pejorativo, aos currculos que apresentam uma diviso clara entre um perodo ou ciclo inicial de disciplinas bsicas, seguido de outro dedicado aos estudos clnicos. Esta foi a sua proposta que se tornou mais conhecida, embora no a nica. De fato, seu modelo de educao mdica resistiu quase cem anos e ainda se encontra em vigncia na maior parte das escolas mdicas do mundo. Seu informe constitui, seguramente, a publicao sobre educao mdica mais citada na literatura especializada2,3. A verdade que, para o bem e para o mal, impossvel discutir a educao mdica, em qualquer parte do planeta, sem referir Flexner e seu relatrio. Isto se deve, em grande parte, grande capacidade de Flexner como administrador e sua habilidade em manipular as estruturas de poder, alm de saber utilizar a autopromoo de forma muito eficaz. Na verdade, Flexner no teve idias originais sobre o ensino mdico. Quando fez sua investigao e elaborou seu relatrio, as modificaes na educao mdica nos EUA j estavam em curso. Ele a fez avanar, por certo. O mesmo acontecia em outras partes do mundo, inclusive no Brasil. As foras e idias sobre a educao mdica existentes naquele momento histrico nos EUA e na Alemanha foram habilmente utilizadas por Flexner, levando-o a se tornar o lder autoproclamado de um movimento de reforma do ensino mdico que mais tarde o tornaria publicamente reconhecido6. A fora de seu relatrio deve-se natureza abrangente, em termos numricos, da sua avaliao, nfase sobre as bases cientficas e, em grande parte, ao fato de ter sido dirigido primariamente ao grande pblico7.

Conhecer como foi construda a trajetria de vida deste personagem talvez ajude a entender melhor o desenvolvimento e os desdobramentos de suas contribuies, para o bem e para o mal, educao mdica. BREVE BIOGRAFIA DE FLEXNER Os dados biogrficos a seguir foram tomados principalmente de Patio2 e Tomey3. Abraham Flexner nasceu em Lousville, Kentucky, em 13 de novembro de 1866. Era o sexto de nove filhos de Moritz Flexner e de Esther Abraham. Seus pais, judeus alemes, imigraram para os EUA em 1853. O irmo mais velho de Abraham, Simon Flexner, foi um eminente patologista da Universidade Johns Hopkins e da Universidade da Pensilvnia. Foi um dos fundadores da Fundao Rockfeller e diretor do Rockfeller Institute for Medical Research. Descobriu o bacilo de Flexner, causador da disenteria e desenvolveu um soro para o tratamento da meningite. Em 1884, aos 17 anos, Abraham ingressou na Universidade Johns Hopkins, onde, em junho de 1886, obteve o grau em Artes e Humanidades. Aps a graduao, iniciou a carreira de educador como professor da Lousville Boys High School. Em 1890, fundou seu prprio colgio, Mr. Flexners School. Em 1898, Flexner casou-se com Anne Crowford, uma exaluna, de abastada famlia da Gergia, que havia sido atriz na Broadway. Teve duas filhas, sendo que uma delas, Eleanor, foi ativista social e ingressou no Partido Comunista em 1936. O casamento abriu horizontes mais amplos para Flexner, que, em 1905, fecha as portas de seu colgio com o objetivo de mudar-se para a Europa. Antes, matriculou-se na Escola de Graduados de Harvard, concluindo seus estudos de ps-graduao em 1906. Neste mesmo ano, transferiu-se com a famlia para a Europa, estabelecendo-se em Berlim. Em Heidelberg, no vero de 1907, escreveu seu primeiro livro, The American college: a criticism, no qual critica o sistema educativo norte-americano. O livro foi publicado em 1908, quando de sua volta aos EUA, e resultou em um convite do presidente da Carnegie Foundation, Henry S. Pritchet, para realizar um estudo sobre a educao mdica nos Estados Unidos e no Canad. Flexner visitou as 155 escolas de Medicina dos EUA e Canad durante seis meses. Com base nas avaliaes que fez, publicou seu famoso relatrio. Em 1910, aps a publicao de seu relatrio, Flexner volta Europa com a finalidade especfica de estudar a educao mdica. Estudou, em particular, a educao mdica da Inglaterra, da Frana e da Alemanha. Periodicamente, publicava boletins da Fundao Carnegie com a anlise de suas observaes. Em 1912, produziu um estudo sobre a educao mdica

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na Europa: Medical education in Europe. A report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Em 1925, elaborou um estudo comparativo entre a educao mdica norte-americana e a de certos pases europeus: Medical education. A comparative study. A Europa e especialmente a Alemanha exerceram profunda influncia sobre a obra de Flexner. Foi ele quem estimulou, com o patrocnio do General Education Board, a traduo para o ingls e a publicao nos EUA, em 1925, da obra de Theodor Billroth sobre a educao mdica na Alemanha e ustria, um tratado de 508 pginas, publicado originalmente em 1876. Muitos afirmam que a medicina e a educao mdica norteamericanas nasceram na Johns Hopkins, mas tiveram sua origem na Alemanha e em Theodor Billroth. Em 1912, Flexner passou a fazer parte do pessoal do General Education Board, fundado em 1902 por John D. Rockfeller e a primeira fundao estritamente educacional dos EUA. Tinha como funo examinar o estado das universidades da Amrica do Norte e a educao mdica em particular. Permaneceu at 1927. Em 1929, escreveu outro livro: Universities: American, English, German, publicado em 1930. Abraham Flexner foi o organizador e o primeiro diretor do Instituto de Estudos Avanados de Princeton, com suas trs escolas matemticas, economia e poltica e humanidades , onde ficou at encerrar suas atividades acadmicas. Contriburam com o Instituto luminares da cincia e da intelectualidade de ento, como Albert Einstein e John Von Neumann. No final de sua vida, vivia em um hotel em Nova York, at que, em 1957, suas filhas decidiram transferi-lo para Falls Church, uma pequena cidade da Virginia, onde morreu em 21 de setembro de 1959, aos 92 anos. Antes, escreveu sua autobiografia, publicada em 1960. O MTODO DE AVALIAO DE FLEXNER Abraham Flexner, aps seu comissionamento na Carnegie Foundation, em dezembro de 1908, vistoriou pessoalmente todas as 155 escolas mdicas dos EUA e do Canad em um perodo de 180 dias. Se considerarmos os finais de semanas, deslocamentos e viagens, podemos facilmente perceber que no teve muito tempo para avaliar cada instituio. Whorthen et al8 afirmam que: Embora baseado apenas em visitas de um dia, feitas por ele e um colega, Flexner afirmou que o treinamento de qualidade inferior era bvio de imediato: Uma volta pelos laboratrios revelava a presena ou ausncia de aparelhos, espcimes

de museu, biblioteca e alunos; o cheiro contava a histria toda da forma pela qual a anatomia era estudada [...] Formulou as concluses de suas avaliaes em termos contundentes (definindo, por exemplo, as quinze escolas de Medicina de Chicago como a mancha do pas em relao formao mdica) e logo as escolas entraram em colapso a torto e a direito, em geral sem um nico murmrio. As palavras citadas pelos autores so de Flexner em sua autobiografia, publicada em 1960. Flexner desprezava qualquer esforo para validar os critrios ou o processo que empregava, insistindo em que os indicadores bvios que utilizava eram suficientes para formular um juzo de valor. Seu trabalho foi executado sem a utilizao de um instrumento de avaliao padronizado. Em sua autobiografia, agora analisada por Hiatt9, ele deixa clara a maneira como realizou a pesquisa: Em umas poucas horas, uma estimativa confivel pde ser feita a respeito das possibilidades de ensinar medicina moderna em quase todas as 155 escolas que visitei [destaque de Hiatt]. Um processo de avaliao realizado por um nico especialista, por meio de uma volta pelos laboratrios em umas poucas horas e sem a utilizao de qualquer instrumento de coleta de dados padronizado e validado definido, de forma jocosa, pelos pesquisadores que trabalham com avaliao de programas como um mero passeio de mos nos bolsos pelo local avaliado9. Pois foi esta avaliao que se transformou no principal, e praticamente nico, instrumento para a acreditao das escolas mdicas nos Estados Unidos e Canad, com implicaes diretas em todo o mundo ocidental durante a primeira metade do sculo XX. O CONTEXTO DA EDUCAO MDICA NO INCIO DO SCULO XX importante entender o contexto em que o estudo de Flexner foi produzido. poca, a situao das escolas mdicas nos EUA era catica. Como no havia necessidade de concesso estatal para o exerccio da medicina, abolida em meados do sculo XIX, havia grande proliferao de escolas de Medicina, com abordagens teraputicas as mais diversas. As escolas podiam ser abertas indiscriminadamente, sem nenhuma padronizao, estando vinculadas ou no a instituies universitrias, com ou sem equipamentos, com critrios de admisso e tempo de durao diferenciados e independentemente de fundamentao terico-cientfica10.

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Alm da medicina ortodoxa, as teraputicas no convencionais como o fisiomedicalismo ou botanomedicalismo, precursores da fitoterapia, e a homeopatia tinham escolas de graduao bem estruturadas, muitos mdicos praticantes e grande aceitao social11,12. Um fato determinante que, a partir do final do sculo XIX, a crescente indstria farmacutica passa a comprar espaos para propaganda nas publicaes da American Medical Association, fundada em 1847, e em outras publicaes ortodoxas11. A associao entre a corporao mdica e o grande capital passa a exercer forte presso sobre as instituies e os governos para a implantao e extenso da medicina cientfica. Pode-se concluir, pois, que a medicina cientfica ou o sistema mdico do capital monopolista se institucionalizou atravs da ligao orgnica entre o grande capital, a corporao mdica e as universidades10. nesse contexto e em meio a estes interesses que Flexner se insere, produz seus trabalhos e ganha notoriedade. Flexner considerava a maioria das escolas mdicas dos EUA e Canad desnecessria e/ou inadequada. Fez planos e mapas pormenorizados, onde estabelecia o nmero, a alocao e a distribuio das escolas de Medicina no Canad e nos EUA6. Em sua opinio, das 155 escolas existentes, apenas 31 tinham condies de continuar funcionando13. Nos EUA, o nmero de escolas de Medicina caiu de 131 para 81 nos 12 anos posteriores ao informe3. O nmero de escolas mdicas homeopticas diminuiu de 20 para 4 entre 1910 e 1920. Muitas se converteram ao modelo biomdico. A ltima escola de fisiomedicalismo foi fechada em 1911. Cinco das sete escolas para negros foram fechadas. A escola mdica se elitizou e passou a ser freqentada pela classe mdia alta10,14. Se, por um lado para o bem , o trabalho de Flexner permitiu reorganizar e regulamentar o funcionamento das escolas mdicas, por outro para o mal , desencadeou um processo terrvel de extirpao de todas as propostas de ateno em sade que no professassem o modelo proposto. O grande mrito para o bem da proposta de Flexner a busca da excelncia na preparao dos futuros mdicos, introduzindo uma salutar racionalidade cientfica, para o contexto da poca. Mas, ao focar toda a sua ateno neste aspecto, desconsiderou para o mal outros fatores que afetam profundamente os impactos da educao mdica na prtica profissional e na organizao dos servios de sade. Ele assume implicitamente que a boa educao mdica determina tanto a qualidade da prtica mdica como a distribuio da fora de trabalho, o desempenho dos servios de sade e, eventualmente, o estado de sade das pessoas. Esta viso ainda pode ser facilmente encontrada hoje. As necessidades de sade so tomadas como

o ponto de chegada e no como ponto de partida da educao mdica13. Mais alm da situao especfica dos EUA, o estado da arte em educao mdica vinha sofrendo transformaes importantes a partir da segunda metade do sculo XIX em todo o mundo. O modelo francs, que se irradiou com grande fora de Paris para o mundo a partir de 1830, vinha sofrendo a influncia do modelo de medicina e educao alemo. No modelo anatomoclnico francs, os estudantes aprendiam ao lado do leito do paciente e nos anfiteatros anatmicos no hospital treinavam as tcnicas diagnsticas e teraputicas, e faziam pesquisas clnicas na faculdade de Medicina. J o modelo de pesquisa mdica alem estava centrado no laboratrio, na hierarquia, na especializao e nas pesquisas experimentais. No caso americano, o modelo francs de educao mdica foi implementado de forma apenas parcial, fazendo com que as reformas encontrassem menor resistncia. De qualquer forma, as exigncias da nova orientao, especialmente a unio da prtica mdica com a pesquisa experimental, necessitavam de uma nova orientao da educao mdica6. Quando Flexner assume um cargo permanente no General Education Board, em 1912, subvencionado por Rockfeller, amplia significativamente sua influncia e controle sobre as instituies de ensino norte-americanas. Apoiado nos fundos da Rockfeller Foundation e mantendo a filantropia como instrumento para o desenvolvimento e apoio a instituies, sem necessitar de aprovao societria ou governamental mais ampla, Flexner consegue propagar suas idias. Com este fim, a fundao Carnegie investiu US$ 300 milhes entre 1910 e 1930. Para a poca, muito mais do que hoje, isto representava uma quantia extraordinria. Isto tudo tornou a tarefa de Flexner muito menos problemtica do que em outros pases, como o Brasil, por exemplo. A suposta autopropagao e a originalidade das idias de Flexner podem ter, portanto, diferentes interpretaes6. O que estava em jogo nesse embate, e o que Flexner propunha, era, na verdade, a reforma do sistema escolar como um todo, reforma essa que recebia o ttulo mgico de universidade. com este intuito e com esta viso que Flexner prope o modelo alemo de educao mdica e pesquisa. Flexner e outros reformadores, como Silva Mello no Brasil, em seus estudos na Alemanha, perceberam que o mundo estava mudando e sentiram que podiam prover a viso que tornaria suas respectivas naes alinhadas com as novas tendncias6. O MODELO FLEXNERIANO O que Flexner prope a instalao de uma nova ordem para a reconstruo do modelo de ensino mdico5. Os slidos

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princpios sobre os quais o seu relatrio estava embasado parecem triviais hoje: as escolas mdicas devem estar baseadas em universidade, e os programas educacionais devem ter uma base cientfica13. De suas recomendaes, algumas foram acatadas com relativa facilidade: um rigoroso controle de admisso; o currculo de quatro anos; diviso do currculo em um ciclo bsico de dois anos, realizado no laboratrio, seguido de um ciclo clnico de mais dois anos, realizado no hospital; exigncia de laboratrios e instalaes adequadas3,13. O ciclo clnico deve-se dar fundamentalmente no hospital, pois ali se encontra o local privilegiado para estudar as doenas. Nas palavras do prprio Flexner: O estudo da medicina deve ser centrado na doena de forma individual e concreta1. A doena considerada um processo natural, biolgico. O social, o coletivo, o pblico e a comunidade no contam para o ensino mdico e no so considerados implicados no processo de sade-doena16. Os hospitais se transformam na principal instituio de transmisso do conhecimento mdico durante todo o sculo XX. s faculdades resta o ensino de laboratrio nas reas bsicas (anatomia, fisiologia, patologia) e a parte terica das especialidades15. As posturas so assumidamente positivistas, apontando como nico conhecimento seguro o cientfico, mediante a observao e a experimentao. A cincia substitui a arte. O mtodo cientfico, assumido como a forma legtima de produzir conhecimento, exprime o processo de racionalizao que atinge o Ocidente. E a medicina ilustra claramente este processo15. As repercusses e a amplitude dos efeitos provocados sobre a educao mdica aps a divulgao do relatrio de Flexner fizeram com que muitos denominassem a nova ordem de formao mdica como modelo flexneriano, que se consolidou. Acreditamos, como outros autores, que h um exagero nisso e mesmo uma injustia, j que Flexner nada mais fez do que legitimar, com suas pobres avaliaes, um processo que j estava em andamento de forma irreversvel, isto , a consolidao do modelo cientfico na medicina4,5,6. verdade que Flexner critica as escolas mdicas comerciais, que tm o objetivo de lucro, defendendo que as instituies de ensino so servios pblicos. Apela mesmo para o patriotismo educacional e, no caso da medicina, ao patriotismo mdico para representar a obrigao moral das escolas mdicas de servir ao interesse pblico. Tambm faz aluso a alguns fatores importantes que influenciam o contexto ampliado da sade, indicando que tinha conscincia de seus efeitos sobre as reformas educacionais que prope. Defende, por exemplo, a necessidade de uma distribuio geogrfica adequada da mo-

de-obra mdica e a responsabilidade dos profissionais com a sociedade. Mas discorre brevemente sobre estes temas e apenas sob a perspectiva da educao mdica. Obviamente, desconsidera, em sua proposta de reforma, a organizao dos sistemas de sade. A base cientfica do currculo mdico foi vista como um ponto de chegada suficientemente impactante13. Flexner via a educao mdica como destinada a pessoas da elite, com o aproveitamento dos mais capazes, inteligentes, aplicados e dignos6. Da, talvez, as acusaes que lhe so feitas em relao a preconceitos quanto a pobres, negros e mulheres3. Ilustra a sua viso discriminadora sua opinio sobre o acesso de cidados negros educao mdica por considerar que eles seriam as pessoas mais adequadas para servir s suas prprias e carentes comunidades3,6,13. Flexner defendia como mais importante para o aprendizado da medicina, sob o ponto de vista pedaggico, as atividades prticas, tanto no laboratrio como na clnica, combatendo desde seus primeiros trabalhos o ensino por meio de conferncias e aprendizado pela simples memorizao3. Isso fez com que alguns de seus mais ardentes defensores o colocassem como o precursor das metodologias ativas de ensino-aprendizagem, to em voga hoje2. Menos!, diramos. Uma pessoa empreendedora, inteligente, sintonizada com o seu tempo, Flexner soube aproveitar, com raro senso de oportunismo, todas as possibilidades que surgiram em sua trajetria. Se isto no pouco e de fato no , no suficiente, em nosso entendimento, para al-lo condio de gnio da raa. Mesmo que consideremos muito importantes suas contribuies para a educao mdica, a nfase no modelo biomdico, centrado na doena e no hospital, conduziu os programas educacionais mdicos a uma viso reducionista. Ao adotar o modelo de sade-doena unicausal, biologicista, a proposta de Flexner reserva pequeno espao, se algum, para as dimenses social, psicolgica e econmica da sade e para a incluso do amplo espectro da sade, que vai muito alm da medicina e seus mdicos. Mesmo que, na retrica e tangencialmente, ele aborde questes mais amplas em alguns momentos de sua vida e obra, elas jamais constituram parte importante de suas propostas. O PROCESSO DE CONSTRUO DE UM NOVO MODELO DE EDUCAO MDICA As crticas recorrentes ao setor da sade, que aconteceram com maior intensidade e freqncia a partir da dcada de 1960 em todo o mundo, pelo que se denominou a crise da medicina, evidenciaram o descompromisso com a realidade e as necessidades da populao17. Estas constataes provocaram intensa movimentao nos meios acadmicos, instituies internacionais de sade (Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana de Sade e outras), governos, funda-

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es internacionais (Rockfeller, Kellogs e outras), instituies representativas de classe e na sociedade em geral18,19. De forma heterognea, segundo as diferentes conjunturas socioeconmicas e polticas de cada pas, a partir dos anos 1980 se iniciam processos de reforma do setor da sade em vrios pases. As reformas se desenvolvem por meio de diferentes modelos e estratgias, desde medidas administrativas at mudanas constitucionais. As reformas mais profundas foram construdas, como no caso do Brasil, por intermdio de debates e iniciativas da sociedade civil organizada4,19. Embora uma necessidade declaradamente prioritria, o desenvolvimento de recursos humanos em sade sempre foi relegado ao segundo plano nos processos de reforma. O setor educacional continuou desvinculado da reorganizao dos servios, da redefinio das prticas de ateno e dos processos de reforma19. No Brasil, at o final da dcada de 1990, praticamente no se avanou nas discusses sobre a necessidade do desenvolvimento do trabalho em sade. Isto no impediu, entretanto, que h mais de 40 anos venha se discutindo, em foros diversos, a necessidade de mudar a educao mdica18,19. A Associao Brasileira de Educao Mdica (Abem), fundada em 1962, desde seu incio questiona e prope modificaes no complexo formador de mdicos. Mais recentemente, a Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (Cinaem) avaliou as escolas mdicas, formulando diagnsticos sombrios e extremamente preocupantes20. O Ministrio da Educao e Cultura (MEC), por meio do Exame Nacional de Cursos, conhecido como Provo e aplicado aos formandos de 1996 a 200321, e da Avaliao das Condies de Oferta dos Cursos de Graduao, independentemente das crticas que se possa levantar sobre este tipo de avaliao, desnudou questes semelhantes, preocupando ainda mais a sociedade ao explicitar alguns dos problemas dos cursos superiores no Pas, entre eles as escolas mdicas. Baixa qualidade e qualificao dos professores, baixa produo de conhecimento, dissociao entre teoria e prtica e entre ciclo bsico e clnico, desumanizao e descontextualizao da prtica, incorporao indiscriminada de tecnologias, currculos arcaicos so algumas das concluses18. As tentativas de mudana, que no foram poucas, lograram poucos resultados efetivos. As razes destes sucessivos fracassos so mltiplas e complexas18,19. Envolvem desde a mobilizao de professores que pouco se interessam pelo processo de formao, mais preocupados que esto com a pesquisa, quando no com a sua prtica profissional privada, at os interesses do capitalismo internacional, representado pelo complexo mdico-industrial .
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Outro movimento importante no Brasil, que se acentua a partir das dcadas de 1960-70, refere-se ao grande aumento do nmero de universidades e de vagas na educao superior, principalmente na rea privada, mantendo-se a concentrao da formao e fixao dos mdicos nos grandes centros urbanos24, obedecendo claramente a uma lgica de mercado. A capacidade regulatria do Estado nesse processo tem sido amplamente questionada20,22,23. As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduao em Medicina definem os princpios, fundamentos, condies e procedimentos da formao de mdicos e o perfil do mdico egresso como um profissional: com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princpios ticos, no processo de sade-doena em seus diferentes nveis de ateno, com aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade, na perspectiva da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da sade integral do ser humano. Pelas DCN, o eixo do desenvolvimento curricular deve ser o das necessidades de sade da populao, promovendo a interao entre ensino, servio e comunidade, preferencialmente nos servios do SUS. As Diretrizes tambm propem novas estratgias de ensino-aprendizagem e de avaliao do aprendizado25. Em 2004, o Ministrio da Educao instituiu o Sistema Nacional de Avaliao da Educao Superior (Sinaes), que pretende avaliar as instituies, os cursos e o desempenho dos estudantes21. Este conjunto de iniciativas parece sinalizar a possibilidade de mudanas no perfil dos profissionais egressos dos cursos da rea da sade. Surge, agora, a oportunidade de modificar a estrutura dos atuais currculos das escolas mdicas, que j tm quase um sculo, copiados do modelo norte-americano, institudo naquele pas com base nas recomendaes contidas no Relatrio Flexner. Estes movimentos provocaram um profundo impacto em todo o complexo formador de mdicos do Pas. Em todos os cursos de Medicina ocorrem atualmente debates intensos sobre as necessidades de modificao curricular, visando ao cumprimento das Diretrizes Curriculares Nacionais e transformao do processo formador dos profissionais de sade. CONSIDERAES FINAIS As profundas modificaes que aconteceram em diferentes reas do conhecimento nas ltimas dcadas provocaram

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grande impacto sobre as estratgias de ensino-aprendizagem e os processos de produo, desenvolvimento e distribuio do conhecimento. As neurocincias e a psicologia cognitiva desvendaram grande parte dos processos por meio dos quais aprendemos. Demonstraram, por exemplo, que fatos e conceitos so mais facilmente recordados e mobilizados quando ensinados, praticados e avaliados no contexto em que so usados. Isto exige a reconfigurao das situaes e ambientes de ensino-aprendizagem disponibilizados para os estudantes em sua formao7. O aumento incontrolvel e incontornvel do volume e a grande transitoriedade da base de conhecimentos necessrios prtica de uma profisso, a mdica em particular, exigem que a capacidade para aprender durante toda a vida aprender a aprender seja desenvolvida desde o processo de graduao7. A distribuio do cuidado da sade tambm sofreu modificaes importantes. O acesso sade das pessoas e comunidades considerado hoje um direito social. Isto, ao lado do maior acesso s informaes em sade e da conscientizao das pessoas, mudou as expectativas e exigncias da populao quanto s condies de oferta dos servios e trouxe modificaes importantes nas relaes entre o mdico e seu(s) paciente(s). A mudana do perfil epidemiolgico da populao, com o grande predomnio das doenas crnico-degenerativas, tambm exigiu um reordenamento das aes e estratgias na sade, com srias implicaes na formao dos profissionais. Cada vez mais, o trabalho multiprofissional e os conhecimentos interdisciplinares se fazem necessrios para enfrentar as complexas necessidades de sade das pessoas e comunidades. Os conhecimentos e prticas da sade coletiva, o entendimento e a participao na construo das polticas pblicas e na organizao dos servios de sade tornam-se competncias necessrias e imprescindveis ao desempenho dos profissionais da sade. Nesses novos contextos, aumentam muito as dificuldades de integrar os conhecimentos, as habilidades e as atitudes dos profissionais em formao, com o intuito de desenvolver a competncia necessria para dar conta das demandas da sade em nossos dias. Os desenhos curriculares tradicionais, nesses novos contextos, precisam ser completamente redesenhados. Os cenrios e as estratgias de ensino-aprendizagem necessitam ser repensados e reestruturados, e o processo de avaliao da aprendizagem deve sofrer uma total ressignificao. A certificao e a acreditao das escolas mdicas tambm esto sofrendo grandes modificaes.

As crticas ao modelo ainda hegemnico da educao mdica, o modelo proposto por Flexner h quase cem anos, esto finalmente sendo seriamente consideradas. Independentemente dos interesses e motivaes envolvidos, abre-se a oportunidade de considerar novas e antigas questes relacionadas educao mdica, mas que envolvem fundamentalmente questes muito mais amplas, como as concepes de sade-doena, os modelos de ateno em sade e as polticas pblicas para o setor, entre outras. A participao de amplos setores neste processo profissionais, estudantes, instituies representativas da categoria, instncias reguladoras e o controle social pode garantir que as transformaes, de fato, contribuam para a formao de mdicos que desempenhem suas atividades profissionais considerando as multidimenses das pessoas que necessitam de cuidados de sade e desenvolvam suas aes abordando toda a amplitude do processo da sade e da doena e seus determinantes. REFERNCIAS 1. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. New York: Carnegie Foundation for The Advancement of Teaching; 1910. (Bulletin, 4) 2. Patio JF. Abraham Flexner y el flexnerismo. Fundamento imperecedero de la educacin mdica moderna. Medicina [peridico na internet]. 1998 Acesso em: 6 fev. 2007]; 20(2). Disponvel em: http://anm.encolombia.com/flexner.htm 3. Tomey AV. Abraham Flexner, pionero de la educacin mdica. Rev Cubana Educ Md Super. 2002; 16(2): 156-63. 4. Da Ros MA. Estilos de pensamento em sade pblica: um estudo da FSP-USP e ENSP-Fiocruz, entre 1948 e 1994, a partir da epistemologia de Ludwik Fleck. Florianpolis; 2000. Doutorado [Tese] Universidade Federal de Santa Catarina. 5. Cutolo LR. Estilo de pensamento em educao mdica: um estudo do currculo do curso de graduao em medicina da UFSC. Florianpolis; 2001. Mestrado [Dissertao] Universidade Federal de Santa Catarina. 6. Kemp A, Edler FC. A reforma mdica no Brasil e nos Estados Unidos: uma comparao entre duas retricas. Hist. cienc. sade-Manguinhos. 2004; 11(3): 569-85. 7. Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American medical education 100 years after the Flexner Report. N Engl J Med. 2006; 355(13): 1339-44. 8. Worthen BR, Sanders JR, Fitzpatrick JL. Avaliao de programas: concepes e prtica. So Paulo: Editora Gente; 2004. 9. Hiatt MD. Around the continent in 180 days: The controversial journey of Abraham Flexner. Pharos. 1999; 62910: 20-4.

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