N de D.N.I.

o Cdigo del Estudiante

FICHA NICA DE MATRCULA

Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales Apellido Paterno SEGOVIA
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento: Pas Departamento Provincia Distrito Per CUSCO CUSCO SANTIAGO Da 14 Mes 05

D.N.I. N
6

X
1

C.E
0 5 7

Otro
4 1 2

Especificar

Cdigo del Estudiante

Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Ao de ingreso Flag

Apellido Materno ARIAS

Ao 2007 Segunda Lengua Religin Nmero de hermanos Tipo de Discapacidad(3) Certif. de discapacidad * Lengua Materna

Nombres SIOMARA YAMILE

CASTELLANO NINGUNO CRISTIANA - CATOLICA 4 DI DA Tiene:

Sexo H M X

Estado Civi(1) SOLTERO

Nacimiento Registrado(2)

X No

(El cdigo del Estudiante se anotar solo en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Nacimiento Normal X Cesrea Con complicaciones 4 SC No tiene: OT X Observaciones DM

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Edad 3m. 6m. 9m. 1a. 2a. 7m. 2a.

Lugar que ocupa DV

Levant la cabeza Se sent Gate Psicomotriz Se par Camin Control su esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Control de Peso - Talla Fecha Da Mes Ao Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox. Edad aprox. Vacunas Vacuna Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin Lugar Departamento AV. LEON VELARDE N 753 2012 PUERTO MALDONADO MADRE DE DIOS

1.3 Datos de los padres Provincia TAMBOPATA Distrito TAMBOPATA Telfono 573022
Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion Ocupacin Vive con el Estudiante Religin Padre SEGOVIA SAAVEDRA VICTOR GUSTAVO Si X No Da Mes Ao 26 03 1962
SUPERIOR UNIV.COMPLETA

Madre ARIAS SALDIVAR FATIMA LUZ Si X Da Mes 30 04

No Ao 1975

SUPERIOR UNIV.COMPLETA

Si

No

Si

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula

Datos

Aos

2012
297 JARDIN PILOTO

2013
MARIA REINA

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito

Instancia de Gestin Educativa Descentralizada

0 4 0 4 2 6 9 1 5 2 4 0 0 8
MADRE DE DIOS MADRE DE DIOS

TAMBOPATA TAMBOPATA
UGEL TAMBOPATA
INICIAL - JARDN

TAMBOPATA TAMBOPATA
UGEL TAMBOPATA

Nivel Modalidad (1) Programa (Slo EBA) (2) Ciclo (Slo EBA) (3) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin final (6) Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

PRIMARIA EBR

EBR

ESCOLARIZADO GRUPO 5 AOS

ESCOLARIZADO

PRIMERO A MAANA

AZUL MAANA

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
X X

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2.2 Traslados Fecha Da Mes

Ao

Motivo del traslado Descripcin

Cdigo Modular

Institucion Educativa de Destino Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos
Fecha

Aos
Da 03

2012
Mes 02 Ao 2012 Da 18

2013
Mes 04 Ao 2013 Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

CCARITAYA ARSAPANA

LAREDO BRICEO VIDAL

DOCENTE POR HORAS CO

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2012
ARIAS SALDIVAR FATIMA LUZ MADRE Da 30 Mes 04 Ao 1975 Da 30

2013
ARIAS SALDIVAR FATIMA LUZ MADRE Mes 04 Ao 1975 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres

SUPERIOR UNIV.COMPLE

SUPERIOR UNIV.COMPLE

JR. LOS PINOS LOS CA

JR. LOS PINOS LOS CA

Vive
Padre Madre
[1] Modalidad [2] Programa (de E.B.A.)
Si Si

2012
X X No No Si Si

2013
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial PA, Programa de Alfabetizacin (PA) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo [4] Forma

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno [6] Situacin Final

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido