MARDNIO PARENTE DE MENEZES

E PSIQUIATRA MDICO? A psiquiatria na Ateno Psicossocial e seu dilema entre luto, liberdade e renegao

ASSIS 2008

MARDNIO PARENTE DE MENEZES

E PSIQUIATRA MDICO? A psiquiatria na Ateno Psicossocial e seu dilema entre luto, liberdade e renegao

Dissertao apresentada Faculdade de Cincias e Letras de Assis UNESP Universidade Estadual Paulista Para a obteno do ttulo de mestre em Psicologia (rea de Conhecimento: Psicologia e Sociedade) Orientador: Prof. Dr. Silvio Yasui

ASSIS 2008

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Biblioteca da F.C.L. Assis UNESP Menezes, Mardnio Parente de E psiquiatra mdico? A psiquiatria na ateno psicossocial e seu dilema entre luto, liberdade e renegao / Mardnio Parente de Menezes. Assis, 2008 125 f. Dissertao de Mestrado Faculdade de Cincias e Letras de Assis Universidade Estadual Paulista. 1. Servios de sade mental 2. Psiquiatria. 3. Sade mental. 4. Reforma psiquitrica. I. Ttulo. CDD 362.21 616.89

M543e

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Este trabalho vai para Alexsandra, pelo carinho, pelo amor e pela compreenso com que me tem acompanhado mas, principalmente, por te-me acolhido de volta quando eu no sabia para onde ir.

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AGRADECIMENTOS

A todos aqueles que, em momentos de crise, procuraram-me como psiquiatra, com a certeza de lhes dever tudo o que aprendi em minha caminhada profissional. Devo-lhes ainda gratido, sobretudo, pela lucidez com que sempre aceitaram minha insanidade e pelo perdo que me deram quando eu no soube aceitar a sua loucura. Aos meus pais que, muito cedo, ensinaram-me a liberdade, a coragem de ousar e o sentido de respeito pelo outro, to necessrios no cotidiano da boa prtica psiquitrica. Agradeo-lhes, ainda, o amor incondicional, a compreenso e o apoio com que me acompanharam e me acompanham em cada etapa da vida. Foi agarrado s suas mos que dei os primeiros passos rumo fantstica busca pelo ser humano. A Denise Ramos Costa e Renato Rezende, pelo doce acolhimento que me deram quando decidi trocar as areias das praias cearenses pelas barrancas - hoje afogadas - do rio Tocantins. Sem eles e sem nossas conversas-de-beira-de-rio meu mundo seria, de alguma forma, menos colorido. A Astrio, Cristiano e Carlos Brasileiro, que durante minhas ausncias tantas vezes seguraram as pontas do servio. Sem eles, este trabalho seria impossvel. A Valcirlei, Luzia e Fernando que me acolheram to calorosamente em Loanda, em meio a seus familiares, como se um deles eu fosse, logo quando eu vinha sofrendo da necessria mas dolorosa solido acadmica. professora Rocineide Ferreira (Neide) pelo incentivo, pelo exemplo de seriedade profissional e pelas conversas a respeito dos imbricados caminhos da Academia. professora Irenides Teixeira, companheira de olhares e outros delitos fotogrficos, pela pacincia de escutar angstias mestrandas pelo telefone. Ao Prof. Dr. Silvio Yasui, pela sabedoria (mais nipnica que brasileira) ao me orientar pelos caminhos que me levaram a este trabalho e, principalmente, pela ousadia (mais brasileira que nipnica) de me desorientar justo quando isso foi preciso.

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Pode ser e pode no ser Montaigne

Doutor, eu estou sem poesia at para lavar prato. Dona M., usuria do CAPS de Porto Nacional.

RESUMO

As crticas ao hospital psiquitrico nasceram com o prprio hospital. Contudo, foi a partir da Segunda Guerra Mundial que tais crticas se reverteram em outros caminhos para a ateno aos portadores de transtornos psiquitricos. No Brasil, sob influncia de vrias experincias ocorridas fora do pas, surgem diversas propostas inovadoras no campo da ateno sade mental. A partir da, multiplicam-se no pas ambulatrios de psicologia e psiquiatria,

hospitais-dia, residncias teraputicas e diversos ncleos/centros de Ateno Psicossocial (NAPS/CAPS). Transformados em poltica pblica, os centros de Ateno Psicossocial se espalham pelo pas, preconizando um atendimento ambulatorial, interdisciplinar e de orientao territorial, com aes tanto individuais como em grupo. Diante dessa realidade, o psiquiatra permanece frente a um grave impasse. Geralmente formado sob os auspcios de um grande hospital, o psiquiatra que se prope a trabalhar a partir da tica psicossocial e imerso em uma pequena cidade, v-se exposto s diversas contradies e ilogicidades do discurso psiquitrico tradicional. As variadas comunidades locais e seus saberes so uma freqente ameaa ao saber psiquitrico medicamente constitudo. Respostas, antes fceis no interior do hospital, tm variadas implicaes na dinmica do territrio e adquirem uma complexidade para a qual, em geral, o psiquiatra no se encontra preparado. Diante disso, o presente trabalho tenta discutir, a partir de diversas situaes concretas - vividas no cotidiano da Ateno Psicossocial da pequena cidade de Porto Nacional, no Tocantins - a dissonncia entre essas duas espcies de psiquiatria: a tradicional (afinada com a biologia, com a normatividade e com a instituio psiquitrica) e a psicossocial (que se volta para respostas localmente construdas, que entra em crise e que se afina com o homem em uma dimenso muito alm do seu corpo). Paralelamente, ainda objetivo deste estudo apontar as limitaes da psiquiatria tradicional em dar respostas adequadas complexidade da existncia humana, assim como demonstrar que apenas consciente de suas inconsistncias que a psiquiatria poder se constituir como uma disciplina a mais, entre tantas outras, que poder falar de forma legtima sobre o homem, so ou louco.

Palavras-chave: sade mental; ateno psicossocial; psiquiatria comunitria; servios de sade mental.

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ABSTRACT The critics to the psychiatric hospital came from the own hospital itself. Although it was from the second war that such critics went to another ways to the attention to the carrier of psychiatric disorder. In Brazil under the influence of several experiences which ones happened out of the country, several innovative proposals appear relating to the mental health. From that point, there were many psychology and psychotherapy clinical settings, day hospital, therapeutic rooms and Centre of Psychosocial Attention. (NAPS/CAPS). These ones became Public Political ones around all the country starting an Interdisciplinary Territorial Medical Supporting Centre giving both individual and group supporting. From that reality, there is a difficult situation for the psychiatrist from which one is difficult or impossible to find a good solution. Usually these psychiatrists are trained under the responsibility of a big hospital and when he (the psychiatrist) starts working from this psychosocial point and immerses in a small city , the psychiatrist is among of varies contradictions and illogicalities from the traditional psychiatric language. The local and varieties communities and their own knowledge are a frequency threat in relation to the psychiatric knowledge that it has been formed. So answers which were easy to have inside the hospital, now these answers have varied implications in the dynamic of the territory and they obtain complexity which in general, the psychiatrist is not ready for. In this way, the current study tries to argue from several concrete situations which were happened day by day at Centre of Psychosocial Attention (CAPS) in the small town of Porto Nacional TO - the dissonancy between these two kinds of therapy : the traditional psychiatry ( in accordance with Biology, with the normative and the psychiatric institution) and the psychosocial one ( which gives attention to the locally formed answers , which one is in crisis and it is in accordance with the man in a dimension beyond his body). In parallel, it is also an aim of this present study to show the limitation of traditional psychiatry about giving adequate answers to the complexity of the human being and thus how to demonstrate that it is only by being aware of its inconsistencies that the psychiatry will be able to constitute as one more subject, among so many others, which one will be able to talk in a legitimate way about the healthy or insane man. Key-words- : mental health, psychosocial attention, community psychiatry, services of mental health.

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SUMRIO

INTRODUO --------------------------------------------------------------------------- 08 A PSIQUIATRIA: LUTO, LIBERDADE E RENEGAO------------------------ 17 A FORMAO---------------------------------------------------------------------------- 31 OUTROS CAMINHOS------------------------------------------------------------------- 51 O TOCANTINS---------------------------------------------------------------------------- 64 A OFICINA DE FOTOGRAFIA: UMA DISCUSSO SOBRE O OLHAR------ 100 A GUISA DE CONCLUSO------------------------------------------------------------ 109 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS-------------------------------------------------- 119

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1. INTRODUO

Sua coroa de ouro, O meu chapu de palha. A sua cota de malha, O meu gibo de couro.

(O rei e o palhao; Antnio Nbrega e Brulio Tavares)

Pai, vou fazer psiquiatria! O qu? Vou fazer psiquiatria. Deixa de conversa, rapaz! Por qu? E psiquiatra mdico?

Era assim que eu entrava em minha carreira. Era com essa pergunta incmoda e, mais tarde eu saberia, extremamente pertinente, que me iniciava pelos caminhos ambguos do saber psiquitrico. De alguma forma, primeiramente como erva daninha no jardim florido de meu ideal de psiquiatria e depois como rvore slida e profundamente enraizada, embora em solo instvel, essa questo agarrou-se a meu esprito de maneira irreversvel. Erva daninha, uma vez que maculava minha viso nefita desse saber que se me apresentava possvel. rvore enraizada e slida j que, crescendo em solo cambiante, forneceme, hoje, abrigo e sombra para o oscilante que-fazer cotidiano da psiquiatria. Solo cambiante, instabilidade, ambigidade e contradies que nascem com a psiquiatria e so constituintes mesmas de seu discurso. Sobre a psiquiatria e sua ambigidade, Birman (1978, p.30) afirma:

Os conflitos internos deste saber, as contradies entre seus conceitos bsicos, os choques entre a representao terica e a prtica asilar, no se devem a uma imaturidade metodolgica a serem solucionados com o uso de procedimentos lgico-formais ou com a aquisio de conhecimentos que a Psiquiatria contempornea forneceria, mas o conjunto de suas ambigidades so o prprio saber psiquitrico e sua revelao no tempo originrio. Interrogar o discurso nascente corresponde a interrog-lo tambm na sua atualidade.

Tais ambigidades e ilogicidades, tais conflitos acima referidos, como fundantes da psiquiatria, como era de se esperar, aparecem j no prprio asilo, da a sua conseqente necessidade de se reformar e as diversas tentativas de levar tal reforma a efeito, como veremos mais adiante neste trabalho. Contudo, dentro dos muros e sob o teto do hospital psiquitrico, quando tais conflitos no parecem resolvidos, parecem perder a sua fora, abafados pelo hermetismo da prpria instituio asilar. nesse ambiente que se observa um encobrimento, embora precrio, das ilogicidades do discurso psiquitrico. Nascida da tradio asilar, no asilo que a psiquiatria encontra abrigo contra as lacunas de seu prprio saber, assim como mascara as gritantes contradies do sistema que representa. Referindo-se a esse aparente silncio e a essa presumida calmaria institucional, Basaglia (1985, p. 313) comenta:

Quando se analisa uma realidade institucional esttica e fixa em seus esquemas fechados, muitos elementos, freqentemente os mais essenciais, escapam anlise encobertos por um rtulo que raramente corresponde realidade.

Se por um lado, dentro do hospital, constatamos uma psiquiatria aparentemente sem crises j que ao abrigo da instituio mesma que a fez nascer, por outro, na ateno psiquitrica com bases territoriais, longe do hospital, que vemos vingar e florescer com toda a fora as contradies que fundam o pensamento psiquitrico. Em geral formado em grandes centros e sob os auspcios de um hospital, o psiquiatra de pequenos centros onde o hospital psiquitrico no uma realidade ou por simples motivo de sua inexistncia ou pela ideologia do prprio servio - depara-se cotidianamente com situaes que reacendem os paradoxos fundadores do discurso da psiquiatria. Abrigado pelo hospital durante sua formao, o psiquiatra no territrio se v exposto e v exposto seu saber s intempries da realidade territorial. exatamente desse incmodo que nasce este trabalho. A grande pergunta que permeia o presente trabalho : seria possvel, em meio crise, diante de tantas contradies, lacunas e ambigidades, determinar-se um lugar para o exerccio da psiquiatria, dentro de uma realidade territorial, distante do hospital psiquitrico? Por outra: como um saber que nasce asilar e normatizador pode se prestar para a Ateno Psicossocial? Ainda: existe um lugar especfico, uma ptria para essa medicina dentro da Ateno Bsica de Sade? Ou de forma mais simples e direta: e psiquiatra mdico?

A banalidade da ltima questo, surgida a partir de um dilogo entre pai e filho, talvez seja a fora motriz deste trabalho e a estrada pela qual se tentar caminhar. H, pelo menos, dois aspectos relevantes que imediatamente se mostram ao se contemplar tal situao de dilogo. O primeiro deles a situao familiar e, conseqentemente, subjetiva e autobiogrfica em que ela se d. O segundo sua explcita e ululante cotidianidade. Como, ento, poder-se- erigir edifcio srio e cientfico, a partir de alicerces cuja argamassa fabricada a partir do subjetivo e do cotidiano? Para Santos (2006, p.83), todo conhecimento autoconhecimento:

A cincia no descobre, cria, e o acto criativo protagonizado por cada cientista e pela comunidade cientfica no seu conjunto tem de se conhecer intimamente antes que conhea o que com ele se conhece do real. Os pressupostos metafsicos, os sistemas de crenas, os juzos de valor no esto antes nem depois da explicao cientfica da natureza ou da sociedade. So parte integrante dessa mesma explicao.

Partindo do particular, do pessoal e do local, a cincia tambm poder se pretender universal. Partindo do prprio terreiro, podem-se vislumbrar os horizontes e as imensidades do mundo. Quem poderia, por outro lado, contestar a fora do banal e das perguntas que nos jogam cara nossa empfia e nossa erudio vazia? Santos (2006, p. 15) alerta para a necessidade do retorno s coisas singelas e capacidade de formulao de perguntas simples, quando do enfrentamento de crises e perodos de transio:

Tal como noutros perodos de transio, difceis de entender e de percorrer, necessrio voltar s coisas simples, capacidade de formular perguntas simples, perguntas que, como Einstein costumava dizer, s uma criana pode fazer mas que, depois de feitas, so capazes de trazer uma luz nova nossa perplexidade.

Foi a partir de um fato cotidiano que Roland Barthes fez um doce e profundo livro sobre fotografia que tem a propriedade de nos fazer perguntar, ao trmino de sua leitura, se o que realmente fundamenta seu texto a fotografia ou o amor. Algo o inquietava j sobre a questo e sobre a prpria ontologia do fotogrfico, mas foi a partir de um retrato de sua me, com cinco anos de idade, morta recentemente, que o autor concebeu A cmara clara. 10

Sozinho no apartamento em que ela h pouco tinha morrido, eu ia assim olhando sob a lmpada, uma a uma, essas fotos de minha me, pouco a pouco remontando com ela o tempo, procurando a verdade da face que eu tinha amado. E a descobri (BARTHES, 1984, p. 101).

A partir da, Roland Barthes jorra poesia e profundidade, mostrando-nos o poder revelador do cotidiano e do pessoal. o mesmo autor que, preso entre a linguagem expressiva e a linguagem crtica, no se sentindo vontade em nenhum desses lugares, prope o seguinte movimento para justificar seu procedimento metodolgico: ...eu tentaria formular, a partir de alguns movimentos pessoais, o trao fundamental, o universal... (BARTHES, 1984, p. 19). Longe, muito longe de fazer uma comparao entre o presente trabalho e uma obra com o peso de A cmara clara, a idia de partir do pessoal e do particular, do subjetivo por assim dizer, e ir em direo ao universal e ao todo (ao cientfico?) que estar presente em todo o corpo deste trabalho. A partir do que foi dito acima, pode-se j vislumbrar, de antemo, que aqui se far a opo metodolgica pelo ensaio. Quando concebido a partir da lgica cartesiana, o mtodo mais parece um conjunto de procedimentos eficazes para se alcanar um resultado previamente conhecido. Contudo, diante da complexidade do presente estudo, tal concepo se afasta em muito do que aqui se pretende. Admitindo-se a realidade como algo em constante transformao (idia que est presente nas entrelinhas desta obra) o mtodo aqui proposto dever admitir flexibilidades, de forma a acolher acasos, imperfeies e incertezas. Est aqui posta a oposio entre programa e estratgia:

O programa constitui uma organizao predeterminada da ao. A estratgia encontra recursos, faz contornos, realiza investimentos e desvios. O programa efetua a repetio do mesmo no mesmo, ou seja, necessita de condies estveis para sua execuo. A estratgia aberta, evolutiva, enfrenta o imprevisto, o novo. O programa no improvisa nem inova, mas a estratgia sim. O programa s pode experimentar uma dose fraca e superficial de risco e de obstculos em seu desenvolvimento. Para alcanar seus fins, a estratgia se desdobra em situaes aleatrias, utiliza o risco, o obstculo, a diversidade. O programa tolera apenas uma dose fraca e superficial de erros em seu funcionamento. A estratgia tira proveito de seus erros. O programa necessita de um controle e de um vigilncia. A estratgia no necessita s deles, mas tambm, a todo o momento, de concorrncia, iniciativa, deciso e reflexo (MORIN; CIURANA; MOTTA, 2003, p. 29).

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 dessa forma, concebendo o mtodo cartesiano como um programa e encarando o mtodo do ensaio como uma estratgia, que opto pelo segundo. difcil que se fale de ensaio sem que sejamos remetidos figura de Montaigne e a sua obra prima Os ensaios, pois antes dele se o termo essai se referia tentativa ou experincia, foi depois de Montaigne que o termo passou tambm a denotar uma forma de se filosofar (VASCONCELLOS, 2002). Ainda, para a mesma autora, em Os ensaios, no so as coisas e o mundo que se do a revelar, mas o que se revela a forma com que Montaigne ajuizava sobre as coisas e o mundo. o prprio autor quem diz, no incio de sua obra:

Est aqui um livro de boa-f, leitor. Desde o incio ele te adverte que no me propus nenhum fim que no domstico e privado. Nele no levei em considerao teu servio, nem minha glria. Minhas foras no so capazes de um tal intento. Voltei-o ao benefcio particular de meus parentes e amigos; para que, ao me perderem (do que correm o risco dentro em breve), possam reencontrar nele alguns vestgios de minhas tendncias e humores, e que por esse meio mantenham mais ntegro e mais vivo o conhecimento que tiveram de mim. Se fosse para buscar favor do mundo, eu me paramentaria melhor e me apresentaria em uma postura estudada. Quero que me vejam aqui em minha maneira simples, natural e habitual, sem apuro e artifcio: pois a mim que pinto (MONTAIGNE, 2002, p. 3-4).

Ao lado desse aspecto nitidamente pessoal, para Vasconcellos (2002), o ensasta assume a transitoriedade e o movimento como parte fundamental de sua maneira de ajuizar sobre as coisas.
Os Ensaios, portanto, refletem o procedimento de um homem ante a realidade insupervel do devir, em meio a um mundo que balana sem cessar, como uma gangorra perene. Ao pintar o quadro da inconstncia e do movimento perptuo, regido por essa deusa instvel, a fortuna, o que faz Montaigne aceitar a realidade da contingncia, realidade que confere s aes humanas um sentido propriamente moral. Pois, admitido como campo do possvel, o mundo torna-se cenrio das escolhas, das decises ponderadas, e obriga Montaigne, a todo instante, a atualizar-se de acordo com a transformao (VASCONCELLOS, 2002, p. XV).

Eis a transitoriedade e o movimento, em forma de sentena, constante na epgrafe deste trabalho, escrita por Montaigne, provavelmente entre os anos de 1575 e 1580, em uma viga de sua biblioteca: Pode ser e pode no ser. Morin, Ciurana e Motta (2003), citados acima, defendem o ensaio como um mtodo apropriado cincia moderna:

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Entre a pincelada e a palavra, o ensaio no um caminho improvisado ou arbitrrio, mas a estratgia de uma demarche aberta que no dissimula sua prpria errncia, mas que no renuncia a captar a verdade fugaz de sua experincia. O sentido e o valor do ensaio decorrem da proximidade do vivente, do carter genuno morno, imperfeito e provisrio da prpria vida. Essa condio lhe confere sua forma nica e torna manifesta sua especificidade, assim como o princpio que o fundamenta (MORIN; CIURANA; MOTTA, 2003, p. 19, grifo dos autores).

Dessa forma, pessoalidade e transitoriedade, subjetividade e movimento, faro necessariamente parte das reflexes que se seguem. fcil antever a inquietao que a pergunta que norteia este trabalho (E psiquiatra mdico?) pode gerar. Falar dessa inquietao admitir a ferida narcsica que ela me proporciona. admiti-la, ainda, como seta disparada em minha direo. Para encerrar, por hora, as referncias a Barthes, gostaria de tomar desse autor dois outros conceitos, originalmente propostos para a relao entre uma imagem fotogrfica e seu espectador. A transposio de conceitos, se polmica, no parece improdutiva. Luz (2004), sobre a transposio de conceitos de uma disciplina a outra (no caso da autora, ela se refere a conceitos da medicina aplicados s cincias humanas) fala dos efeitos produtivos que tal movimento pode gerar e no considera esta tentativa, de nenhuma forma, infrtil. Afinal, como veremos mais frente, essa mesma transposio de conceitos que permite a to pretendida diluio das barreiras disciplinares, caractersticas de nossa poca. Tomo a liberdade de aproximar campos to diversos do saber, na medida em que os conceitos a que me referirei podem explicar, em ns, espectadores do mundo, a ao do aparentemente banal e do cotidiano. Refiro-me aos conceitos de studium e punctum. Para Barthes (1984), enquanto o studium descreveria o interesse do observador por uma fotografia, levando em conta sua cultura e seu saber polido, o punctum seria o movimento, por assim dizer selvagem, quase que independente de quem olha, que a fotografia faria em direo ao observador. Assim, o punctum a seta, aquilo que fere (metfora feliz para a minha citada ferida narcsica).

Coisa estranha: o gesto virtuoso que se apossa das fotos cultas (investidas por um simples studium) um gesto preguioso (folhear, olhar rpida e indolentemente, demorar e apressar-se); ao contrrio, a leitura do punctum [...] ao mesmo tempo curta e ativa, encolhida como uma fera (BARTHES, 1984, p. 77, grifo do autor).

Sobre o studium, Barthes nos explica: 13

[...]visivelmente, uma vastido, ele tem a extenso de um campo, que percebo com bastante familiaridade em funo de meu saber, de minha cultura; esse campo pode ser mais ou menos estilizado, mais ou menos bem-sucedido [...] mas remete sempre a uma informao clssica (BARTHES, 1984, p. 44-45). O studium um campo muito vasto de desejo indolente, do interesse diversificado, do gosto inconseqente: gosto / no gosto, I like /I dont. O studium da ordem do to like, e no da ordem do to love; mobiliza um meio-desejo, um meio querer; a mesma espcie de interesse vago, uniforme, irresponsvel, que temos por pessoas, espetculos, roupas, livros que consideramos distintos (BARTHES, 1984, p. 47-48, grifo do autor).

J sobre o punctum,

O segundo elemento vem quebrar (ou escandir) o studium. Dessa vez, no sou eu que vou busc-lo (como invisto com minha conscincia soberana o campo do studium), ele que parte da cena, como uma flecha, e vem me transpassar. Em latim existe uma palavra para designar essa ferida, essa picada, essa marca feita por um instrumento pontudo [...] (BARTHES, 1984, p.46, grifo do autor).

Dessa forma, sangrando, ferido, perfurado pelo punctum, propiciado pela familiaridade de um dilogo, que me disponho a escrever este trabalho. Seria de se questionar, contudo, a validade de escrever sobre tal tema. Que impacto tais palavras trariam para a medicina como um todo e, em particular, para a psiquiatria? Construda sobre um discurso extremamente hermtico e que segue leis muito prprias, a medicina absorver tais palavras a partir da lgica de seu prprio discurso. fcil antever, portanto, que o que aqui ser dito pouco ou nada ecoar dentro do campo mdico. Tal campo, afinal, permanece quase intacto, apesar de tudo que se escreve sobre o tema, indiferente ao que dele falado (CLAVREUL, 1983). Insisto, ainda, pela necessidade de escrev-lo. Afinal, os textos nem sempre almejam a um resultado prtico, visvel e aplicvel. O exerccio do pensamento crtico sobre minha prpria prtica me bastar e se, a partir disso, algum que venha a ler este texto, possa repensar sua prpria prtica, ento este trabalho ter superado qualquer expectativa que tenho dele. Fazendo um apanhado de minha caminhada metodolgica, ao longo do texto, mostro como nasceu a psiquiatria hoje hegemnica (que a partir de agora chamo de tradicional, j que, a rigor, como veremos, no houve, ao longo da histria, uma mudana paradigmtica no 14

saber psiquitrico desde seu nascimento). Tento, ainda, discutir alguns preceitos nos quais se baseia essa disciplina. Contraponho, a essa psiquiatria, uma outra, voltada para o territrio, que se baseia em preceitos diferentes da psiquiatria tradicional, como veremos adiante, e a que chamarei de psiquiatria psicossocial. Uso situaes pessoais e concretas, vividas no hospital psiquitrico e no territrio, para discutir, a partir de tais situaes, a tica da psiquiatria tradicional em contraposio tica da psiquiatria psicossocial. Baseado no que se entende historicamente como medicina, passo a questionar a exatido do uso do termo mdico para a designao do psiquiatra da Ateno Psicossocial. Por ltimo, sugiro que s a partir de uma lgica no baseada na leso do corpo e no geogrfica - portanto, a partir de uma lgica no-mdica - e somente a partir de um ajuste metafrico e a partir da lgica do cuidado que se pode designar tal profissional como mdico. Mostrar por onde no se caminha , de alguma forma, tambm indicar a estrada pela qual se vai. importante que se ressalte que, apesar de as diversas histrias aqui apresentadas serem riqussimas em material psicanaltico, no ser por este prisma que elas sero analisadas. No sero, por outro lado, estudos de caso no sentido metodolgico do termo e, por isso, apenas alguns aspectos da histria, os que me sirvam para as reflexes propostas aqui, sero abordados. Ressalto, ainda, que ao se falar de psiquiatria, para efeitos desse trabalho, pode-se considerar tanto seu conjunto de enunciados (psiquiatria como discurso) quanto seu conjunto de saberes e prticas, articuladas por tal discurso (psiquiatria como instituio). Alm da presente Introduo, o texto em questo tem seu corpo constitudo por outras seis sees. Em A psiquiatria: luto, liberdade e renegao, comeo por tentar contextualizar, ainda que brevemente, o nascimento da medicina mental, na Europa, no final do sculo XVIII, e suas diversas tentativas de se manter dentro dos limites da lgica mdica, mesmo quando tal lgica era lesional e geogrfica (caractersticas da anatomopatologia). Em seguida, ofereo um relato sucinto sobre as diversas experincias reformistas que atingiram em maior ou menor grau a psiquiatria. Chego, em seguida, Reforma Psiquitrica Brasileira e Ateno Psicossocial, hoje uma realidade como poltica pblica no Brasil. ainda neste tpico que tento analisar, baseado nos paradigmas do luto, da liberdade e da renegao, as possveis posturas do psiquiatra atual. No tpico intitulado A formao, forneo uma descrio, baseada em minha prpria vivncia, de como se d, em geral, a formao de um psiquiatra. Baseado em fatos ocorridos durante a minha residncia de psiquiatria, tento discutir diversas caractersticas das 15

instituies totais, locais onde funciona, ainda hoje, a maioria das residncias mdicas em psiquiatria no Brasil. O conjunto de relaes entre equipe e internos, a manipulao dos corpos, a teia densa do discurso da psiquiatria - que promove uma invalidao dos internos e de suas falas - so abordados nesta seo. No captulo intitulado Outros caminhos, descrevo meus primeiros contatos com o exerccio da psiquiatria em Icapu, uma pequena cidade do litoral cearense, assim como os primeiros questionamentos que podem assaltar um psiquiatra em formao, quando o mesmo se depara com uma realidade territorial, muito distante da realidade do hospital em que, em geral, formado. O tpico seguinte, O Tocantins, descreve o aprofundamento de minha vivncia como profissional de uma pequena cidade, atravs de minha experincia como psiquiatra de um Centro de Ateno Psicossocial no interior do Brasil, no municpio de Porto Nacional, localizado a cerca de 64 quilmetros de Palmas, a capital do estado do Tocantins. Nessa parte do trabalho, para situar o leitor em uma realidade em geral distante da sua, contextualizo historicamente o Tocantins, o estado mais jovem do pas, assim como Porto Nacional, um velho municpio do antigo norte goiano. A partir de experincias vividas a, tento dar pinceladas sobre a dinmica daquela comunidade, assim como tento expor as diversas situaes em que a psiquiatria, em realidades como essa, chamada a se colocar. Defendo, nesse tpico, a necessidade do engajamento do profissional na dinmica de um territrio para que o mesmo possa exercer uma psiquiatria no colonizadora e definitivamente afinada com a Ateno Psicossocial. Na seo A oficina de fotografia: uma discusso sobre o olhar, descrevo a experincia de uma oficina teraputica, ocorrida no Centro de Ateno Psicossocial de Porto Nacional. A partir do relato desta atividade, proponho uma mirada terica sobre o uso da fotografia como meio teraputico para usurios da Ateno Psicossocial. ainda neste tpico que fao um questionamento sobre as prprias oficinas como um todo e proponho que uma viso alternativa sobre elas, desvinculada de um projeto estritamente teraputico, pode tambm dar conta da complexidade de tais procedimentos. Por fim, na seo intitulada A guisa de concluso, como o nome sugere, reno alguns conceitos abordados ao longo do estudo para, em seguida, tentar responder alguns questionamentos que apareceram ao longo do corpo do trabalho.

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2. A PSIQUIATRIA: LUTO, LIBERDADE E RENEGAO

Sua justia no foro, Minha lei o consenso. O seu reinado imenso, Minha casa meu pas. Voc preso ao que diz, Eu digo tudo o que penso.

(O rei e o palhao; Antnio Nbrega e Brulio Tavares)

A ferida propiciada pela pergunta que d ttulo a este trabalho nos remete prpria histria da produo dos discursos psiquitricos que, principalmente no final do sculo XVIII e incio do sculo XIX, insistiam, apesar da mudez da anatomia patolgica, em fundamentar a psiquiatria como um saber mdico. Remetemo-nos, assim, fervilhante Frana da segunda metade do sculo XVIII. poca, enquanto a corrupo se generalizava e reinavam privilgios para a nobreza e o clero, a burguesia e os sans-cullotes arcavam, atravs do pagamento escorchante de impostos, com as despesas do Estado. O sistema mercantilista, predominante na poca, recebia srias crticas de filsofos afinados com as idias de Locke. Voltaire, Rousseau e os enciclopedistas eram os responsveis principais pela divulgao das idias liberais, assimiladas pelo Iluminismo. Propunha-se, assim, uma mudana do mercantilismo rumo ao liberalismo econmico, idia que era sustentada pela experincia da Revoluo Industrial inglesa (ROSEN, 1994). nesse cadinho que vive Philipe Pinel, tido como fundador da psiquiatria. Estudioso das idias de Locke, Pinel formou-se em Toulouse, fez ps-graduao em Montpellier e foi professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Paris. Com o seu Tratado mdicofilosfico sobre a alienao mental, onde prope uma detalhada classificao das doenas psiquitricas, Pinel ganha prestgio acadmico suficiente para realizar mudanas substanciais na assistncia s doenas mentais. Imbudo dos lemas da Revoluo Francesa (liberdade, igualdade e fraternidade), o mdico institui nos hospitais de Bictre e La Salpetrire, o seu tratamento moral, no sem antes, em uma mtica atitude, desacorrentar seus pacientes (FIGUEIREDO, 1988). Uma das grandes contribuies de Pinel, ainda segundo Figueiredo (1988), foi postular que, na alienao mental, no havia a perda da razo, mas um erro de julgamento, aproximando, de alguma forma, a alienao mental da prpria razo.

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O tratamento moral de Pinel, apesar da grande revoluo que representou, a rigor, no era uma novidade. Pessotti (1996) mostra que tal abordagem das doenas mentais nos remete, pelo menos, aos idos anos do sculo XII d. C., Escola de Salerno e a um de seus grandes mestres, Bartolomeu de Salerno. ainda o mesmo autor que admite a possibilidade de encontrarmos pistas do tratamento moral na obra de Areteu da Capadcia, nos sculos II a III d. C. (PESSOTTI, 1996). Contudo, foi com Pinel que o tratamento moral ganhou efetivamente um arcabouo mdico-terico que o justificasse (baseado, sobretudo, no erro de julgamento e no na perda da razo). Apesar de Pinel admitir a possibilidade de a loucura ser causada por alteraes fsicas, em seu Tratado mdico-filosfico sobre a alienao mental, deixava claras as suas idias sobre a primazia da causalidade moral no caso das doenas mentais (BIRMAN, 1978). Assim, Pinel se expressa em seu Tratado:

Aprendi que a alienao mental causada, em alguns casos, por leses orgnicas ou por uma disposio hereditria, mas, mais freqentemente, por afetos morais muito mais profundos e contrastados [...] Seja qual for a acepo que se d ao termo, certo, todavia, que as paixes esto entre as causas mais comuns de doena; a alienao mental oferece inmeros exemplos [...](PINEL apud PESSOTTI, 1996, p. 93).

importante que se frise que, poca, a psiquiatria buscava (e ainda busca) um substrato terico coerente para suas aes. Dessa forma, era de fundamental importncia o estabelecimento de um a priori que justificasse suas intervenes. Essa busca se caracterizou pelo intenso debate ocorrido entre duas escolas: a escola somaticista (que defendia uma causa somtica para a doena mental) e a escola psicologicista (que era partidria dos desvios mentais, psquicos, morais como base da alienao mental). Aqui, Birman (1978) nos mostra a grande fragilidade conceitual da escola somaticista, j que, embora defendesse a leso orgnica como fundamento da doena mental, persistia em prescrever os tratamentos morais como sendo os de eleio. Para o mesmo autor,
Curiosamente a Medicina mental aparece como uma disciplina mdica, que transformou a loucura numa enfermidade, mas contraditoriamente a sua racionalidade terica e sua prtica clnica no se adequaram na nova racionalidade antomo-patolgica, fundamento da Clnica. Isto , a doena mental propriamente dita no se enquadrou nas explicaes lesionais, que se tornaram os princpios racionais que comearam a se estender para o conjunto de enfermidades tratadas pela Medicina somtica (BIRMAN, 1978, p. 31).

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Esto a, delineadas as bases desse novo saber: a psiquiatria. Da mesma forma, tentouse esboar o ambiente que a originou. Antes propriamente de se tecerem comentrios sobre o lugar da psiquiatria dentro de um territrio, sentido deste trabalho, de fundamental importncia um pequeno mas significativo parntese. As crticas ao hospital psiquitrico nasceram, como j foi dito, juntamente com o prprio aparecimento do hospital (AMARANTE, 1998). No foram poucas as tentativas de reforma do ambiente hospitalar ao longo desses mais de duzentos anos. Foi, entretanto, o advento da II Grande Guerra que propiciou a retomada contundente de diversas propostas de interveno dirigidas ao hospital psiquitrico, assim como de diversos autores que, h tempos, propunham reformas ao ambiente hospitalar. assim que se observa, principalmente no perodo ps-guerra, a revalorizao dos trabalhos de Simon, Menninger e Sullivan, concebidos nas primeiras dcadas do sculo XX, por exemplo (BIRMAN; COSTA, 1994). O contexto relativo II Guerra Mundial se revelou um propcio terreno para a germinao das idias reformistas. Com o aumento do custo de vida, principalmente na Europa, e com o advento das mortes em massa - causadas por fome, frio e outras privaes que se configuraram naquele continente, houve tanto uma retomada da valorizao da vida como um incremento da prpria valorizao do direito sade. No em vo a elaborao, em 1942, por exemplo, do plano Beveridge, na Inglaterra, que representava o pice de um movimento que tem seu marco inicial na implantao do primeiro seguro sade na Alemanha bismarkiana de 1883 e no Sozialstaat alemo. Os princpios do plano Beveridge, segundo Mshira, citado por Boschetti (2003), seriam:

1) responsabilidade estatal na manuteno das condies de vida dos cidados, por meio de um conjunto de aes em trs direes: regulao da economia de mercado a fim de manter elevado nvel de emprego; prestao pblica de servios sociais universais, como educao, segurana social, assistncia mdica e habitao; e um conjunto de servios sociais pessoais; 2) universalidade dos servios sociais; e 3) implantao de uma rede de segurana" de servios de assistncia (BOSCHETTI, 2003).

O plano Beveridge acabou por servir de exemplo para a reforma dos diversos sistemas de sade de vrios pases europeus.

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No se podia mais admitir, dentro desse contexto ps-guerra, a realidade violenta do asilo. Isso resultou, como comentado acima, em um ambiente frtil para propostas inovadoras no campo da ateno aos portadores de transtornos mentais. sobre esse pano de fundo que surgem tanto as comunidades teraputicas, na Inglaterra, a psicoterapia institucional e a psiquiatria de setor francesas, assim como a chamada psiquiatria preventiva ou psiquiatria comunitria americana (AMARANTE, 1998). E principalmente em relao a esta ltima que se deve fazer uma ressalva. Em comum, entre essas correntes, havia principalmente o conceito de promoo da sade mental (a sade mental como uma potencialidade a ser atingida) e a idia de doena mental como incapacidade de integrao e adaptao a determinado grupo, seja ele a prpria comunidade, o grupo teraputico, a oficina de trabalho ou outro. Contudo, enquanto as comunidades teraputicas e a prpria psicoterapia institucional visavam reformulao do hospital psiquitrico, foram a psiquiatria preventiva e a psiquiatria de setor que representaram, de fato, um direcionamento da psiquiatria para o ambiente comunitrio, extra-hospitalar (BIRMAN; COSTA, 1994). Apesar desse direcionamento da ateno psiquitrica para o espao social, de nenhuma forma, a psiquiatria preventiva, cujo principal autor foi Caplan, visava ao rompimento com os cnones tradicionais do saber psiquitrico. Antes, reforava o poder normatizador do discurso da psiquiatria, na medida em que expandia os tentculos desse saber para os interstcios sociais, criando a categoria de grupos e/ou atitudes de risco relativos ao desenvolvimento de doenas mentais. Para Tenrio (2002), usando algumas palavras do prprio Caplan,

Caplan deixa ver o carter declaradamente eugenista da psiquiatria preventiva, ao afirmar sua esperana de que o aumento do conhecimento dos fatores cromossmicos nos permita intervir eugenicamente para modificar padres genticos numa populao e, assim, aperfeioar a dotao constitucional fundamental de seus membros

ainda a perspectiva teraputica - teraputica preferentemente instituda de forma precoce, antes mesmo da ecloso da doena - que orienta a psiquiatria preventiva. Sob essa tica, em uma espcie de reinaugurao do higienismo oitocentista, a psiquiatria, como promotora do bem-estar, deveria esquadrinhar moralmente o espao social, a fim de identificar os comportamentos desviantes (BIRMAN; COSTA, 1994). Para encerrar este parntese, j no to curto quanto prescreve o bom senso, importante que se diga que no a essa psiquiatria que este texto se refere quando comenta que uma psiquiatria de orientao territorial se v freqentemente exposta s prprias 20

ambigidades do saber psiquitrico. Embora a psiquiatria preventiva tenha nascido, como acima comentado, de um momento de crise da ateno psiquitrica e embora, efetivamente, ela corresponda a uma ruptura com a forma de ateno psiquitrica antes hegemnica, ela no pretende questionar o discurso fundador da psiquiatria em seus alicerces. Antes, ao contrrio, como comentado acima, revigora-o. Alis, no outra a observao que Basaglia (1985, p. 105) faz sobre diversas tentativas subversivas de reforma da ateno psiquitrica e da instituio:

Mas o poder subversivo de tais mtodos de trabalho permanece no interior de uma estrutura psicopatolgica onde, em vez de colocar em discusso a objetalizao qual se relega o doente, segue-se analisando os vrios modos de objetalidade: mantm-se, portanto, no interior de um sistema que aceita cada uma de suas contradies como um fato inelutvel.

Uma prtica psiquitrica que se sentiria como que navegando por mares revoltos, quando na realidade territorial, precisaria romper e promover uma fissura no prprio discurso psiquitrico. Essa no a realidade da psiquiatria preventiva, embora tambm tenha uma orientao para o espao social. A psiquiatria aqui em jogo, aquela que pretende romper com a lgica hegemnica da medicina, afina-se Ateno Psicossocial, proposta que guarda relao mais prxima da psiquiatria basagliana, assim definida:

Uma psiquiatria, portanto, que no quer somente negar-se enquanto nocincia, mas quer afirmar-se como anticincia (se por cincia se entende uma ideologia que se encontra sempre a confirmar os valores da classe dominante) atravs da passagem necessria de uma posio simplesmente contra-referencial para uma dialtica. Somente na crise e na crtica interna permanente ser, talvez, possvel encontrar a garantia ao seu no colocar-se como cincia resolutiva (BASAGLIA et al, 1994, p. 12).

Pelos motivos citados acima e pela impreciso e confuso que poderiam ser geradas com o uso de termos como comunidade ou psiquiatria comunitria, para querer se referir psiquiatria da Ateno Psicossocial, uso o conceito de territrio, assim como o entende Milton Santos (2002, p. 84):

O territrio no apenas um conjunto de formas naturais, mas um conjunto de sistemas naturais e artificiais, junto com as pessoas, as instituies e as empresas que abriga, no importa o seu poder. O territrio deve ser considerado em suas divises jurdico-polticas, suas heranas histricas e seu atual contedo econmico, financeiro, fiscal e normativo. desse modo

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que ele constitui, pelos lugares, aquele quadro da vida social onde tudo interdependente, levando, tambm, fuso entre o local, o global invasor e o nacional sem defesa (no caso do Brasil).

Desta forma, o territrio seria algo vivo e dinmico em que tanto os aspectos fsicos quantos os aspectos poltico, jurdico, econmico, etc. e o prprio fator tempo seriam de fundamental importncia para sua compreenso. Dessa forma, afastando-se do conceito de territrio como o entende a cincia poltica (com base no Estado) ou como o entende a geografia mais tradicional (com base nos acidentes geogrficos), Milton Santos introduz aspectos fundamentais para quem pensa a sade: as pessoas, suas relaes, a cultura, a histria, as instituies, os atravessamentos do poder e outros muitos atores que, em determinado espao e em determinado tempo, atuam: No comeo da histria havia a natureza. Vem o homem, se instala e comea a agregar novas coisas. Ele produz o territrio, dessa forma (SANTOS, 2002, p. 70). A partir do momento em que se insere a dimenso do tempo no conceito de territrio (tradicionalmente visto de forma esttica e perene), passamos a entender tal conceito de forma viva e dinmica. O territrio no constitudo apenas por sua materialidade fsica, assim como tambm no o apenas por tradies culturais. Antes, h um imbricado e complexo jogo em que, a todo instante, surgem novos participantes, outras regras e novos conjuntos de fora que o atravessam.

O territrio no somente permanncia, perenidade, no apenas tradio cultural. tambm mutao, produo e modificao intensa, norteadas pela lgica do capitalismo globalizado que intervm dissipando e desintegrando as fronteiras entre o local e o global, modificando relaes [...] (YASUI, 2006, p. 119).

por evidenciar esse jogo complexo de relaes e por expor essa idia de movimento que o conceito de territrio passar a ser usado. Esclarecida a possvel impreciso, fecho parnteses. Fazer psiquiatria, em geral, no o que se pretende quando se entra em uma faculdade de medicina. Escolher este caminho representa, quase sempre, uma espcie de luto. O luto no uma inveno psicanaltica. As pessoas se enlutavam mesmo antes da psicanlise. Contudo, embora no seja objetivo deste trabalho entrar em aprofundamentos psicanalticos sobre o luto, a viso da psicanlise, pelo que ela percebe do trabalho de luto, merece ser registrada. Para Chemama, o luto :

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Estado de perda de um ente querido, acompanhado de aflio e dor moral, que pode provocar uma verdadeira reao depressiva, necessitando um trabalho intrapsquico, dito trabalho de luto (S. Freud) para ser superado (Chemama, 2002, p. 128).

J para Laplanche e Pontalis (1979, p. 662), o trabalho de luto seria um: Processo intrapsquico, consecutivo perda de um objeto de afeio, e pelo qual o indivduo consegue progressivamente desapegar-se dele. Ao se decidir por fazer psiquiatria, como dito acima, passa-se por um luto. Luto no sentido em que se tem de lidar com a fantasia de boa parte das pessoas, inclusive de outros mdicos, que associam a essncia da prxis do mdico ao ato da cirurgia (dizia meu pai, acompanhado de um coro maior do que eu poderia antes supor: Mdico mesmo tem que abrir barriga). Luto de suas prprias crenas do que seja medicina. Enfim, um luto de papis. Compartilha-se, ao se entrar em uma faculdade de medicina, como era de se esperar, dessa idia comum do que seja um mdico e, portanto, decidir no abrir barriga, em geral, no uma deciso tranqila para quem pretendeu, um dia, ser mdico. Entre outras, dessa imagem que se tem que se desfazer o estudante que opta por ser psiquiatra e essa a perda que tem de ser elaborada. Poucas cenas na medicina encarnam to bem quanto o ato cirrgico a dominao exercida pelo mdico em relao ao doente. Na cirurgia, o doente s passividade e o fato de o mesmo, em geral, permanecer anestesiado s incrementa e confirma essa situao. possvel que um mdico clnico, no psiquiatra, tambm tenha de se desfazer dessa imagem. Contudo, enquanto ele tem a organicidade para o apoiar, o psiquiatra no a tem. Assim, decidir no abrir barriga desistir um pouco dessa possibilidade de exerccio do poder. E, paralelamente, desistir da organicidade, para a psiquiatria, aplicar o golpe de misericrdia nessa idia do que ser mdico. No sempre, contudo, que o psiquiatra desiste dessa organicidade e a passividade do doente se dar em outro nvel. Veremos mais adiante que a maneira com que se dar a percepo dessas questes tem um forte poder de determinar a forma como se exerce a psiquiatria. Considerando que, segundo Foucault (2003), a cirurgia s foi realmente incorporada clnica no final da poca clssica e incio do sculo XIX, com o advento do modelo anatomoclnico, e considerando que, ainda no sculo XX, as Escolas de Medicina e Cirurgia davam o testemunho dessa diviso (LUZ, 2004), no deixa de causar espcie essa inverso que associa a verdadeira medicina com o procedimento cirrgico, prtica proibida aos mdicos de um outro tempo. 23

Dessa forma, fazer psiquiatria , de um jeito ou de outro, perder um poder prometido. Em minha poca de faculdade, reinava uma espcie de ditado, um provrbio: O clnico sabe tudo mas no resolve nada, o cirurgio no sabe nada mas resolve tudo, o psiquiatra no sabe nada e no resolve nada. Luto, portanto, de um saber/poder que se abre, para o estudante, de forma ingnua e maravilhosa quando ele ingressa em uma faculdade de medicina. No dia seguinte ao dia em que saiu o resultado do vestibular em que fui aprovado, fui abordado por um amigo, que me pediu a opinio sobre um remdio que lhe haviam prescrito. Nesse momento, eu percebi que, socialmente, eu participava agora de uma outra categoria: a de mdico. Portanto, sofrendo com a perda desse saber/poder que se decide pela psiquiatria. Mas a que espcie de saber se abdica quando se decide pela psiquiatria? O que seria, ento, esse nada saber e nada resolver? Antes, um comentrio: como poder mdico, entende-se todo o conjunto de proposies normatizadoras e de prticas discursivas que autorizam a medicina a formular enunciados sobre os corpos e mentes humanos, sobre a relao entre os indivduos, sobre seus comportamentos sexuais, suas doenas, seu sofrimento, sua morte, fazendo da medicina uma disciplina talvez mais social do que a prpria sociologia (LUZ, 2004). Dando-nos uma idia das implicaes das prticas do discurso mdico, Foucault (2003, p. 228) nos diz, ao final de seu O Nascimento da Clnica:

Os gestos, as palavras, os olhares mdicos tomaram, a partir deste momento, uma densidade filosfica comparvel talvez que tivera antes o pensamento matemtico. A importncia de Bichat, de Jackson e de Freud na cultura europia no prova que eles eram tanto filsofos quanto mdicos, mas que nesta cultura o pensamento mdico implica de pleno direito o estatuto filosfico do homem.

Para Clavreul (1983), tal hegemonia instaura uma ordem mdica, chegando a se configurar como uma espcie de crena que, em muito, ultrapassa a crena em qualquer religio. Ainda para o autor:

Os mdicos so seus funcionrios, muitas vezes humildes, s vezes gloriosos, mas a Ordem se impe por ela mesma. Ela est sempre presente em nossa vida, desde nosso nascimento numa maternidade, at nossa morte no hospital, desde os exames pr-natais at a verificao, na autpsia (Clavreul, 1983, p. 40, grifo do autor).

Para Luz (2004), a racionalidade cientfica moderna, me do modelo mdico hegemnico da atualidade, no se contenta em revelar as verdades ltimas de todas as 24

coisas, mas se prope, principalmente, a ordenar o mundo, subjug-lo e reform-lo. nessa relao ortopdica do modelo cientfico com o mundo que est uma das principais caractersticas da racionalidade moderna. Nesse contexto, entende-se o porqu desta proclamada supremacia de quem tudo resolve, embora nada saiba. Afinal, visto que as verdades cientficas so sempre temporrias, saber a verdade no o que mais importa segundo essa racionalidade. Ou, mais claramente, importa saber desde que se tenha a dimenso da transitoriedade desse saber e desde que se chegue a esse saber atravs do mtodo cientfico.

Em outras palavras, um regime especfico de produo de enunciados de verdade, no qual as regras de produo so mais importantes em ltima instncia que sua veracidade enquanto tal (LUZ, 2004, p.60).

Para alguns, contudo, que se enveredam pela psiquiatria, o luto se resolve e surge um movimento rumo a uma espcie de libertao. Um outro universo se abre. No se necessitaria, por exemplo, passar horas treinando, primeiro em um pedao de esponja e depois na pele de usurios do servio pblico, os diversos e montonos pontos cirrgicos. No seria necessrio se ater mais aos interminveis e empobrecedores guidelines, cada vez mais comuns na prtica clnica. Poder-se-iam ler Dom Casmurro, Crime e Castigo, O Idiota, Grande Serto: Veredas. Poder-se-ia ler sobre arte, crtica literria, filosofia, poltica e etc. Enfim, todo um novo universo que, a rigor, interessaria psiquiatria. Foi essa nova possibilidade de ser errante que me fascinou. Afinal, como se pode ter uma idia profunda sobre cime, se no se leu Dom Casmurro? Como compreender melhor uma mente que se volta para o delito seno lendo Crime e Castigo? A partir de minha deciso, no era mais necessrio esconder - e aqui confesso muito tranqilamente: esconder principalmente de mim mesmo - entre os livros ditos mdicos, os outros tantos livros no mdicos de que sempre gostei. Logo, contudo, eu veria que esse caminho de libertao no era o mais transitado e percebi que essa viso mais humanstica do ser humano, em geral, pouco interessa psiquiatria na forma em que ela vista nas escolas de formao. Esse caminho errante era, antes, um desejo meu. Foi apenas mais tarde, durante a residncia, que percebi com clareza o que est por trs dessa postura no liberta. Se por um lado, perde-se um poder mdico (no que h de orgnico do termo); por outro, reforado mesmo pela perda do primeiro, assume-se um poder (mdico, de uma outra forma) normatizador e moralizante diante do mundo. provvel que, 25

nesse segundo movimento, mais do que na biologia, esteja a ligao da psiquiatria com a medicina. Para Birman (1978, p. 254-255),

A Psiquiatria se formou como ramo da Medicina que deveria intervir especificamente no domnio da moralidade, tendo por isso mesmo os seus conceitos construdos em torno da idia de normatizao moral. Eles deveriam justific-la teoricamente e valid-la como prtica cientfica. A Psiquiatria se articulava no plano de manuteno da Ordem, no nvel do poltico num sentido amplo. Ela desenvolveu a demanda de vigilncia moral. Se ela procurou a todo custo fundar-se biologicamente, explicando as suas anormalidades com a Anatomia Patolgica, isto se deve a uma necessidade de se ver como coerente e homognea no interior do saber mdico. Entretanto, os seus pontos de insero com a Medicina se deram na regulao da vida social, na sua tarefa de racionalizao da moralidade.

Acredito que o encaminhamento que se d ao luto, como comentado acima, no sendo, obviamente, vivido da mesma forma por todos aqueles que se embrenham por psiquitricos caminhos, tem o poder de determinar o tipo de psiquiatria que se vai exercer. Tm-se, aqui, as figuras do psiquiatra que renega (aquele que sofre a perda do poder mdico, no a resolve e ruma a uma postura de no aceitao e de negao mesmo de tal perda) e do psiquiatra liberto (aquele que, sofrendo de mesma perda, consegue ver outras possibilidades alm dela e renuncia ao mandato da lgica mdica). a partir desses dois processos que se pode ir em direo a uma psiquiatria amplamente tradicional e comprometida com os cnones primeiros desse saber ou, ao contrrio, encaminhar-se rumo a uma psiquiatria antes comprometida com o ser humano em um sentido mais amplo e difuso. Assim, escolhe-se, a depender do processamento que se consegue fazer dessa perda, o lugar onde e a sombra sob a qual se exercer a psiquiatria. Mais uma vez, lancemos mo da teoria psicanaltica para esclarecer o que vem a ser a renegao, pois, aqui, tal conceito nos bastante esclarecedor e oportuno. Para Laplanche e Pontalis (1979, p. 562), dni - renegao ou recusa seria: [...] modo de defesa que consiste numa recusa pelo indivduo de reconhecer a realidade de uma percepo traumatizante [...] No encontrando o que pode haver de libertrio em se desfazer de sua concepo daquilo que ser mdico, alguns profissionais renegam essa mancha que a psiquiatria lhes traz para sua imagem. Assim, ameaados por sua escolha e na iminncia de se perceber como menos mdicos, alguns psiquiatras se aferram ao que lhes resta da idia do que medicina e, enquanto no entram nesse mundo pela porta da frente, que a via da alterao somtica, trilham um caminho amplamente normatizador. So renegadores contumazes. 26

 difcil que se veja outra explicao para a maneira insistente com que os psiquiatras se apegam a uma possvel organicidade das doenas mentais, apesar dos duzentos anos de seguida frustrao em tal organicidade ser revelada. Visto pelo prisma do somtico, no h nenhum motivo para que a psiquiatria persista como uma especialidade mdica, j que a lgica lesional caracterstica da medicina aps o advento da anatomopatologia no se aplica a esse saber. Colocado dessa forma, pode parecer que existem apenas dois possveis caminhos a se trilhar no que se relaciona ao exerccio da psiquiatria. Tal impresso seria, quando menos, uma ingenuidade. Essas duas formas so to simplesmente paradigmas ou formas ideais que facilitam, de alguma maneira, a presente anlise. Desse modo, entre o que eu chamaria de psiquiatra renegador e o que eu chamaria de psiquiatra liberto, h uma infinidade de posturas possveis. preciso se fazer notar ainda, devido s tantas ambigidades da psiquiatria, que o psiquiatra, embora v mostrar mais afinidade com uma dessas posturas, ocupar, as mais das vezes, um domnio intermedirio entre esses dois tipos ideais. Assim, o que mais se v que, entre essas duas opes, h um passeio da prtica da psiquiatria, a depender tanto da dimenso espacial (onde ela se exerce) como da dimenso temporal (em que situao ela se exerce). A hiptese que atravessa este trabalho que, tomados como paradigmticos esses dois caminhos, o psiquiatra liberto, o que bem vive esse dito luto do poder mdico e segue rumo a essa dita libertao, estaria mais apto a exercer a psiquiatria dentro de uma realidade territorial e seguir um caminho mais afim prtica psicossocial. Na residncia, deparei-me, quase sempre, com psiquiatras que no viam l com bons olhos essa espcie de distanciamento (enriquecedor, em minha opinio) que a psiquiatria encerra em relao medicina somtica. Ao contrrio do que se poderia esperar, percebi que as coisas quase sempre se davam de uma outra forma. O luto, para alguns, como dito acima, pode se transformar em um interessante processo de no aceitao, o que faz com que certos profissionais se apeguem, algumas vezes bem mais do que se apega qualquer mdico no psiquiatra, organicidade perdida da psiquiatria. Revestem-se, e essa uma atitude bem conhecida entre psiquiatras, dessa autoridade que quase lhes foi tomada pela psiquiatria e se agarram, precariamente mas com unhas e dentes, ao poder mdico. Todo esse novo campo que se poderia abrir para a psiquiatria como um lugar privilegiado e que representa para mim essa espcie de libertao, de que antes falei, visto por muitos profissionais de forma completamente ameaadora e potencialmente letal para a psiquiatria como cincia mdica. Forma-se, ento, a personagem do psiquiatra renegador. 27

Frente ao fato de que, hoje, o que ou no mdico visto, pelo menos a um primeiro olhar, a partir da evidncia ou no de organicidade; e diante da constatao de que os aspectos de controle e normatizao, fundantes da medicina mental, no so vistos com bons olhos, o psiquiatra atual parece acuado. Poucos caminhos lhe restam, j que a normatizao assim expressa e posta s claras no um caminho razovel ou politicamente correto. O primeiro deles, condizente com o perfil do psiquiatra renegador, constitui-se em partir para um apego incondicional organicidade sempre adiada e atualmente prometida, no mais pela anatomia patolgica, mas pela neurofisiologia e pela gentica comportamental. Diria que o sucedneo da normatizao anterior, e mais ainda, a mesma normatizao agora mergulhada ao nvel infinitesimal das molculas e dos genes. No se procurariam mais marcas antropomtricas do louco ou do criminoso, pois as marcas agora seriam genticas e/ou se diluiriam no fantstico microcosmo molecular. Interessante situao! No h psiquiatra, hoje em dia, que veja com bons olhos a teoria do criminoso nato, do mdico italiano Cesare Lombroso. Romero (2002), falando sobre o processo de medicalizao da sade e sua relao com a excluso social, nos d um panorama interessante da medicina brasileira no final do sculo XIX e incio do sculo XX, poca de ouro do eugenismo brasileiro, tempo em que a prpria beleza era vista como sinal de ausncia de doena. Para a autora:

Fronte deprimida, maxilares volumosos, arcadas superciliares proeminentes, caninos desenvolvidos, zigomas salientes eram manifestaes aparentes que demonstravam a essncia dos indivduos, como tambm permitiam que se fizessem analogias entre criminosos, macacos, primitivos, loucos e degenerados (ROMERO, 2002, p.86).

Tentativas de estabelecer relaes entre aparncia fsica e carter parecem, a nossos olhos contemporneos, fazer parte das bizarrices da histria da medicina. Incoerente estranhamento, j que no outra coisa o que a gentica comportamental, to cara a uma certa psiquiatria, prope-se fazer. No discurso psiquitrico hegemnico de hoje, apesar da resistncia da loucura em se revelar geneticamente, Kaplan, Sadock e Grebb (1997, p. 450, grifo nosso) nos revelam:

Muitas associaes entre stios cromossmicos especficos e esquizofrenia tm sido relatadas na literatura desde a aplicao generalizada de tcnicas de biologia molecular. Mais de metade dos cromossomos foram associados com a esquizofrenia nesses vrios relatos, mas os braos longos dos cromossomos 5, 11, e 18, o brao curto do cromossomo 19 e o cromossomo X tm sido os mais citados. Atualmente, a literatura melhor resumida

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como indicando uma base gentica potencialmente heterognea para a esquizofrenia.

Dessa forma, a gentica comportamental, ao seu modo, reinventa o discurso lombrosiano. Esse estranhamento que sentimos em relao s antigas teorias antropomtricas do carter ainda mais intrigante quando pensamos que somos quase unnimes em concordar que os parmetros antropomtricos so, em grande parte, determinados geneticamente. Assim, h uma contradio no discurso psiquitrico atual. Afinal se a gentica pode realmente apontar para o lugar da doena mental (do carter) e diante do fato de que a gentica determina, em grande parte, nossas caractersticas antropomtricas e nossa aparncia fsica, por que a antropometria e a aparncia fsica no nos poderiam dizer algo sobre nosso carter e nossa sade psquica? Diante do encurralamento em que se v, como disse acima, restam ao psiquiatra outras opes e, entre elas, est o pacto no com a neurofisiologia, no com a gentica ou com a anatomia patolgica, no o pacto com a doena ou com o corpo morto caracterstico da clnica, segundo Foucault (2003), aps o advento da anatomopatologia - mas um pacto com a vida em sua trama instigante e mvel. H, portanto, o caminho do psiquiatra liberto. Sobre isso, esclarecedor o seguinte comentrio de Agostino Pirella (2001, p. 179), referindo-se a esse movimento de abdicao do poder mdico, perpetrado por alguns psiquiatras:

O psiquiatra que refuta um homem que toma conscincia da contradio permanente, mas oculta, da ideologia mdica, segundo a qual uma pessoa transformada contra a vontade em objeto deve ser considerada um doente como qualquer outro. O psiquiatra, portanto, tende a refutar ao mesmo tempo o mandato social e a ideologia mdica que mascara seus aspectos degradantes.

Visto, contudo, que a caracterstica mesma do objeto, com o qual se compromete essa dita postura liberta, cambiante, mvel e no se deixa facilmente apreender, como se daria esse pacto e em que, exatamente, consistiria esse caminho? na discusso dessa possibilidade e desse lugar metamorfsico que est um dos sentidos deste trabalho. Tal pacto, infelizmente ou no, resulta em um distanciamento radical, em nvel epistemolgico mesmo, da medicina entendida a partir de sua lgica hegemnica. Para Luz (2004), com a transformao da medicina em uma cincia das doenas, tirando da morte sua prpria razo de existir, os conceitos de vida e cura se transformam em questes metafsicas e suprfluas cincia mdica.

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Assim, nota-se que essa postura representa um caminho, uma trilha de abdicao do poder a que originalmente se arroga a psiquiatria. Detendo-me um pouco na tentativa do resgate de poder constantemente ameaado pela prpria caracterstica da psiquiatria, algumas observaes so pertinentes. No um apangio da psiquiatria do Cear, onde me formei e fiz minha residncia, a extrema diviso que grassava ali entre os psiquiatras. O interessante que no me refiro aqui a uma diviso terica ou poltica, mas uma averso da ordem do pessoal. Havia basicamente trs grupos na psiquiatria cearense naquela poca (entre 1998 e 2001). Existia a APC (Associao Psiquitrica do Cear), cujo reduto era o hospital onde funcionava a nica residncia de psiquiatria daquele estado e nico hospital psiquitrico realmente pblico no Cear. Os integrantes da APC eram psiquiatras que, alm de ligados ao hospital, tinham uma afinidade maior com a psiquiatria dita biolgica. Havia os psiquiatras da Socep (Sociedade Cearense de Psiquiatria), que anteriormente ocupavam a direo do mesmo hospital e a que claramente almejavam retornar (tanto que no ano seguinte minha sada, efetivamente a Socep ganhou a direo daquele hospital). Os psiquiatras dessa sociedade no representavam, de fato, uma ruptura terica APC mas representavam uma psiquiatria algo menos ligada biologia, talvez mais prximos de uma psiquiatria preventiva. Havia ainda um outro grupo de psiquiatras afinado com a ateno psicossossial, com o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial e com os CAPS1. boca pequena, eram os asspticos, os socpticos e os capciosos. Era assim, desta forma, transpassado por questionamentos, sonhos ingnuos e sentimentos de perda, que eu tentava ingressar no conflituoso mundo da psiquiatria.

CAPS (Centro de Ateno Psicossocial). Para melhor definio, vide captulo 5 desse trabalho.

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3. A FORMAO
Voc vem com a arma erguida, Eu vou abaixando a guarda. Voc vem vestindo a farda, Eu de roupa colorida.

(O rei e o palhao; Antnio Nbrega e Brulio Tavares)

Os anos da especializao foram um perodo recheado de muitas descobertas e repleto de conflitos. Como a maioria das residncias hoje no pas, a residncia que cursei acontecia dentro de um hospital fechado. Fechavam-se pacientes e, como no poderia deixar de ser, encerravam-se tambm profissionais e idias.

Certo nmero de questes perturbadoras surge para todo aquele que trabalha no campo psiquitrico e se recusa a conceder sua ateno crtica ao fato de que se encontra prestes a ser entorpecido ou engolfado pelos processos institucionalizantes do treinamento formal e da doutrinao cotidiana no hospital de ensino ou no hospital psiquitrico (COOPER, 1989).

Voltando psiquiatria cearense, a apartao comentada acima atingia a especialidade de forma contundente. Se, por exemplo, havia um congresso patrocinado por um dos grupos, os outros dois se recusavam a ir. Durante a formao, os residentes eram meio que paparicados para que se decidissem logo a que grupo iriam pertencer, depois de se tornarem psiquiatras. Triste deciso. Uma vez identificado como participante de qualquer um deles, ganhavam-se inimigos figadais. A relevncia desse comentrio mora no fato, real e notrio, da briga por poderes e cargos. Talvez a especialidade mais dividida poca, naquele estado, era a psiquiatria. E justamente os psiquiatras que deveriam ter vivenciado o luto do poder, no conseguiam se ver sem ele. Bizarra situao: os psiquiatras esto condenados a lutar por um poder que sua prpria condio de psiquiatras lhes ameaa roubar. O hospital em que fiz minha residncia tinha, poca, quatro enfermarias com quarenta leitos cada uma, duas enfermarias masculinas e duas femininas. Aquele hospital abrigava, ainda, servios ambulatoriais especializados (como servio de transtornos alimentares, o ambulatrio de transtornos afetivos, o ambulatrio de epilepsia e etc), um hospital-dia e uma emergncia psiquitrica. Cada enfermaria, abrigando quarenta internos, era assistida por apenas um psiquiatra. Durante o dia, nas enfermarias, ficavam ainda trs a quatro tcnicos de enfermagem e, durante 31

a noite, freqentemente, apenas dois. Assim, o hospital no contemplava sequer o que, hoje, a exigncia mnima do Ministrio da Sade, explicitada no anexo de sua portaria 251/2002, relativa ao PNASH (Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (BRASIL, 2002a). A citada portaria regulamenta uma srie de aspectos relativos assistncia hospitalar em psiquiatria pelo Sistema nico de Sade. Alm de normatizaes quanto s diretrizes que o atendimento hospitalar deve seguir, h diversas exigncias quanto a aspectos fsicos do hospital (estabelecimento de tamanhos mnimos para a sala de curativos e as enfermarias, assim como exigncia de espaos de recreao e etc.) e quanto a aspectos que tocam ao nmero mnimo de profissionais relativamente ao nmero de internos. A portaria em questo estabelece, entre outras coisas, um nmero mnimo de quatro tcnicos de enfermagem para cada quarenta leitos (exigncia que no era contemplada pelo hospital em que cursei minha residncia). Apenas duas das enfermarias tinham leitos sob a responsabilidade de residentes e isso fazia com que esses espaos fossem disputados pelos internos, pois eram considerados chiques e de um melhor nvel, servindo assim como uma importante forma de controle da populao interna, remetendo-nos ao que Goffman (2001) designou de sistema de enfermarias. O hospital oferecia cinco vagas, nem sempre completamente preenchidas, para a residncia em psiquiatria. Durante o perodo da formao em que o residente estava na enfermaria, ele ficava responsvel por seis interno. Como a residncia tinha uma carga horria de oitenta horas semanais (alm das oito horas dirias, tnhamos dois plantes de 24 horas na semana), ns realmente vivamos o hospital e passvamos bem mais tempo nele que em casa. A residncia , no geral, uma poca extremamente rica para quem quer se dedicar clnica, mas no uma poca fcil. Os plantes na emergncia tinham uma caracterstica interessante. Sempre que chegvamos ao planto, olhvamos o relatrio do mdico plantonista anterior para saber quantas vagas o hospital tinha naquele momento. Em geral, girava em torno de 3 a 5 vagas. O que acontecia, na grande maioria das vezes, que essas vagas eram preenchidas com as primeiras 3 a 5 pessoas que chegavam para ser atendidas, o que sempre ocorria nas primeiras horas do planto. Isso gerava uma aberrao: as pessoas que procuravam atendimento depois de preenchidas as vagas sequer eram vistos pelo mdico, voltavam da porta do hospital. Portanto, como de se supor, o planto, como um todo, quando no havia intercorrncias nas enfermarias, era muito calmo. 32

 importante que se diga que essa aparente calma no resistia a uma mirada mais atenta. Dentro daquela instituio, como em muitos outros hospitais psiquitricos, a tranqilidade, o silncio, a calma eram conquistados s custas do amordaamento e do sufocamento das inmeras crises que se davam no interior das enfermarias. Crises abafadas tanto pela distncia fsica entre as enfermarias e o repouso mdico como pela distncia, mais etrea e menos geogrfica, mais psicolgica que fsica, entre o psiquiatra e as pessoas internadas. Para ilustrar essa falsa tranqilidade do planto, um fato de interesse. Havia uma situao a que todos os mdicos plantonistas tinham verdadeiro horror: eram as intercorrncias depois das cinco da manh e antes das sete horas, quando chegava o prximo mdico. A verdade que, no geral, essas intercorrncias eram relacionadas a tentativas de suicdio ou de suicdios efetivados. As crises ocorridas durante o planto, caladas a duras penas pelos tcnicos de enfermagem - que passavam toda a noite trancados na sala de medicao - e amordaadas com a conivncia do mdico plantonista, eram evidenciadas, por vezes, pelo dramtico, pattico e triste espetculo de um cadver, encontrado durante a ronda da manh. Alguns fatos ocorreram durante aqueles dois anos que podem dar a dimenso do que era aquela residncia e aquele ambiente, tidos como uma boa escola. Primeiramente, havia um fato comum a todas as formaes em psiquiatria da poca. A nica disciplina terica obrigatria era psicofarmacologia. Na base de tratar o que interessa, o resto no tem pressa, outro dito comum nas escolas de medicina, invertia-se, por assim dizer, a prpria lgica da clnica psiquitrica. Em outras palavras, mais importante saber medicar que fazer o diagnstico. Mas como o primeiro deveria depender do segundo, vemos a uma espcie de paradoxo curricular. Se um paradoxo para o currculo, algo completamente coerente com a lgica da psiquiatria e no s da psiquiatria atual. Birman (1978, p. 61) localiza essa tendncia j nos primrdios do discurso psiquitrico:

Com efeito, se esse discurso fala de descrio, nosologia, etiologia, formas evolutivas e terminais da alienao mental, se discute os sintomas fsicos ou morais, as causas fsicas e morais da enfermidade, o que realmente importava para a psiquiatria era a idia de teraputica. Era ela que demandava todas as outras justificativas tericas.

Afinal, a prpria psicofarmacologia, em detrimento da clnica, tem inventado novos diagnsticos. Eis a o caso do transtorno de pnico.

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Segundo Pereira (1997), a esse respeito, a histria do transtorno de pnico paradigmtica, pois marca a ruptura da psiquiatria com a psicanlise, ocorrida nos anos sessenta. Motivada principalmente pela revoluo psicofarmacolgica, tal ruptura inaugura as abordagens nosogrficas operacionais (descritivas) em psiquiatria. Segundo o mesmo autor, foi baseado principalmente nos trabalhos de Klein que se pde isolar o transtorno de pnico, assim como se o concebe hoje. A partir da constatao de que pessoas ansiosas com ataques agudos e repentinos de ansiedade (caractersticos do transtorno de pnico) respondiam melhor imipramina - um antidepressivo da classe dos tricclicos - do que o faziam as pessoas que portavam um quadro ansioso crnico - em que inexistia essa caracterstica paroxstica da ansiedade - Klein prope um novo enquadre nosogrfico dos quadros ansiosos.

No momento de sua criao, a categoria transtorno de pnico reunia sob uma mesma rubrica e desde o ponto de vista clnico os pacientes suscetveis de controle medicamentoso especfico de seus sintomas, com a imipramina. Ou seja, a criao da categoria Transtorno de Pnico deu-se antes de qualquer delimitao propriamente psicopatolgica do distrbio (PEREIRA, 1997, p. 14).

Eis aqui a psicofarmacologia expondo uma de suas faces obscuras: a translao de sua posio como mero instrumento de uma interveno para uma posio de fundadora de saberes, ou ainda, quando menos, para uma posio de agente de transformao epistemolgica. Voltando instituio de minha residncia, lembro que l vivamos situaes que, olhadas a partir de um ponto de vista externo, beiram o surreal, embora, vistas de dentro, fossem completamente condizentes com o modus operandi daquele hospital. Eis um exemplo disto. Ouviam-se com muita freqncia, pelos corredores, comentrios sobre a mo de ferro com que o diretor dirigia aquela instituio. Tido como perseguidor, inflexvel e ditatorial, a direo no era bem quista pelos funcionrios. Para resolver essa situao, o diretor agiu prontamente: elaborou um amplo questionrio que foi aplicado aos que trabalhavam no hospital para averiguar o nvel de satisfao e de motivao de seus funcionrios que, diga-se de passagem, revelaram-se bastante altos. O resultado desse trabalho foi apresentado em um congresso cientfico daquele estado. O que no foi a pblico, durante sua apresentao foi o modo como tais dados foram colhidos. A entrevistadora, responsvel pela entrevista aos funcionrios, era filha do diretor, fato amplamente conhecido entre os entrevistados. 34

Coisas como esta, vistas de fora da instituio, parecem absurdas, mas eram completamente coerentes dentro daquele ambiente controlador, pouco poroso e de limites to fortemente marcados. A situao acima nos reporta a um texto de Basaglia (1985, p. 101, grifo do autor) em A instituio negada, que aps a exposio de diversas situaes de violncia, vividas em seu cotidiano profissional, arremata:

Os exemplos poderiam se multiplicar ao infinito, no deixando de lado nenhuma das instituies sobre as quais se organiza nossa sociedade. O que h de comum entre as situaes [...] a violncia exercida por aqueles que empunham a faca contra os que se encontram sob sua lmina.[...]Isto significa que o que caracteriza as instituies a ntida diviso entre os que tm o poder e os que no o tm. De onde se pode ainda deduzir que a subdiviso das funes traduz uma relao de opresso e de violncia entre poder e no-poder, que se transforma em excluso do segundo pelo primeiro.

Um dos primeiros internos que acompanhei, durante a residncia, era um jovem culto e intenso. Mauro2 havia sido irmo marista, sendo expulso daquela congregao aps seu diagnstico de transtorno afetivo bipolar (TAB). O rapaz era uma pessoa, no mnimo, suigeneris. Internado como estava, ele conseguia amealhar, na poca, algo em torno de dez a quinze reais por dia, uma fortuna para quem est dentro de um hospital. O fato era que, a quadra de esportes, onde os internos passavam uma pequena parte de seu dia, comunicava-se, atravs de uma parede de tijolos vazados, com um corredor, onde se localizava a farmcia do hospital. A fila que se formava em frente quela farmcia era eminentemente composta por pessoas acompanhadas em ambulatrio e por seus familiares. Mauro aproveitava essa oportunidade para, como ele dizia, enrolar as pessoas com uma conversa. Falando ingls ou francs, discutindo poltica, sade, cultura ou divagando sobre filosofia, o paciente aproveitava a dita fila para que seus ouvintes, admirados com a esperteza e sagacidade de um louco, dessem-lhe algum dinheiro. E Mauro entendia muito bem esse jogo. Fazendo questo de impressionar as pessoas com sua condio de, por assim dizer, um louco inteligente, o homem angariava a simpatia das pessoas, que lhe retribuam em espcie. Mauro havia sido criado por uma tia, a quem chamava de me. Aps mais de um ms de internamento, o rapaz recebeu, atravs de parentes, a notcia de que essa sua tia havia adoecido. J idosa e debilitada, ela teve um infarto do corao e foi internada, com um quadro

Para preservar a identidade das pessoas aqui mencionadas, todos os nomes foram trocados.

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bastante grave, em um hospital a cerca de um quilmetro e meio do hospital de minha residncia, instituio em que Mauro estava internado. Como eu o estava assistindo durante a internao, o jovem pediu-me para que eu conseguisse um meio a fim de que ele fosse visitar a tia. Solicitou-me um carro do hospital e, caso eu achasse necessrio, um tcnico de enfermagem que o acompanhasse visita. Como Mauro estivesse muito melhor e como a mencionada visita era algo realmente significativo para ele, achei por bem tentar arranjar sua ida ao hospital em que estava a tia. Triste hora! Ao saber de meu empenho, a direo convocou uma reunio com todos os residentes e preceptores para discutir o que vinha acontecendo. No preciso mencionar que Mauro no foi visita, que eu fui tido como ingnuo (mas no se preocupe, isso fruto de sua inexperincia) e que o paciente foi tido como manipulador (como todos os bipolares). Hoje, revendo a situao e depois de alguns anos de prtica, no acho que faria algo de diferente numa situao como essa, a no ser, possivelmente, o fato de que eu teria dado alta a Mauro muito tempo antes de tudo isso acontecer. As menes ao comportamento manipulador dos portadores de transtorno afetivo bipolar, abundantes na literatura psiquitrica, acabam por propiciar todo um sistema de invalidao dessas pessoas e, para Cooper (1989, p. 12),

No h tcnica de invalidao mais respeitvel, ou mesmo sacrossanta, do que a que conta com a bno da cincia mdica. Conquanto sempre com um pouco de mentalidade estreita e de classe alta, a Medicina tradicionalmente liberal e humana.

Sanches, Assuno e Hetem (2005) demonstram, atravs de uma reviso da literatura, que os transtornos de personalidade do cluster B esto entre as comorbidades mais comuns entre os portadores de TAB. Afirmam, ao final de seu artigo, que as comorbidades, em se tratando desses pacientes, so mais regra que exceo. Segundo o DSM-IV, o cluster B engloba os transtornos da personalidade anti-social, histrinica, narcisista e borderline e, ainda segunda aquela classificao, os indivduos que a portam so errticos, dramticos, emotivos (APA, 1995). Moreno, Moreno e Ratzke (2005), concordando com os autores citados no pargrafo anterior, comentam sobre a dificuldade de se fazer o diagnstico correto em quadros menos tpicos do TAB. Diante da dificuldade, atravs de uma estranha inverso do processo diagnstico, presenteiam-nos com a seguinte prola da psiquiatria classificatria: 36

Freqentemente, a hipomania e o transtorno bipolar tipo II podem ser confundidos com transtornos de personalidade, como o anti-social, o narcisista, o histrinico e o borderline. O DSM-IV resolve o problema deste diagnstico diferencial permitindo a comorbidade destes quadros (MORENO; MORENO; RATZKE, 2005, grifo do autor).

Alcntara et al. (2003) tambm colocam a freqente associao entre o diagnstico de TAB e o diagnstico de transtorno da personalidade borderline, alm de propor diversas tcnicas para a avaliao diagnstica correta. Entre essas tcnicas, fala da importncia da histria familiar, da resposta s diferentes medicaes (mais uma vez a psicofarmacologia ditando diagnsticos), o estudo do padro do sono, a avaliao do padro de comportamento interpessoal e o uso de instrumentos diagnsticos (testes, por exemplo). Independentemente de sua verdade factual, a viso da psiquiatria em relao ao portador de TAB acaba por permitir todo um conjunto de atitudes que sancionam a lgica de tutela e as diversas outras arbitrariedades cometidas pela psiquiatria em relao a esses indivduos. Tal viso re-alimenta, dessa forma, revestida de uma cientificidade questionvel e que tenta esconder suas prprias origens, o discurso normativo e totalizante da psiquiatria, denunciado por vrios autores, como Birman (1978), Basaglia (2005) ou Foucault (1978, 2001). Joel Birman (1978), em seu A psiquiatria como discurso da moralidade, vai identificar a presena dessas diversas incoerncias e contradies na formulao primeira do discurso psiquitrico, assim como a srie de procedimentos que a psiquiatria tenta instituir para se afastar do puramente social e se enquadrar na lgica anatomopatolgica da medicina somtica.

Regulando o espao social em todos os seus nveis de funcionamento, a Medicina construiu o seu saber em torno da idia de normalizao. Esta possibilitou todos os outros conceitos, fornecendo a sua ordenao e sua preciso. A Psiquiatria se formou como o ramo da medicina que deveria intervir especificamente no domnio da moralidade, tendo por isso mesmo os seus conceitos construdos em torno da idia de normatizao moral. Eles deveriam justific-la teoricamente e valid-la como prtica cientfica. A Psiquiatria se articulava no plano da manuteno da Ordem, no nvel do poltico num sentido amplo. Ela desenvolveu a demanda de vigilncia moral. Se ela procurou a todo custo fundar-se biologicamente, explicando as suas anomalias com a anatomia patolgica, isto se deve a uma necessidade de se ver coerente e homognea no interior do saber mdico. Entretanto, os seus pontos de insero com a medicina se deram na regulao da vida social, na sua tarefa de racionalizao da moralidade (BIRMAN, 1978, p. 254-255, grifo do autor).

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Ainda, a respeito da viso que tem a psiquiatria sobre o portador de transtorno afetivo bipolar, no se est colocando em questo, como mencionado acima, a validade diagnstica ou a verdade factual sobre a existncia ou no de outras patologias que se associariam a esse diagnstico. No exatamente a que se pe a questo. ainda nessa mesma direo que Basaglia (2005) nos alerta sobre a necessidade de se colocar a doena mental entre parnteses. Ao propor tal exerccio, o autor italiano no nega a doena mental em si, mas insiste que, de nenhuma forma, pode-se ter uma real dimenso dela se no se afastam de nossas anlises todas as aderncias que historicamente se adicionaram ao conceito de doena mental. Se no temos claras as suas possveis dimenses clnicas, histricas, sociais e etc., arriscamo-nos (e efetivamente o que vemos de mais comum) a assistir a um processo de infiltrao do discurso mdico psiquitrico nos interstcios do social, provocando uma psiquiatrizao do cotidiano. Dessa forma, Basaglia (2005, p. 136-137) compara, a partir de nossa realidade social, o negro ao doente mental:

De fato, se deixarmos a doena como fato real e considerarmos apenas seu aspecto social, podemos definir o doente mental como a presena de um terceiro mundo dentro do mundo ocidental. Que o negro seja negro indiscutvel, assim como indiscutvel que existam as doenas mentais, ainda que os psiquiatras, na verdade, no conheam nada sobre sua natureza. Mas o que fez do negro o que ele foi at agora tem pouca relao com sua negritude; assim como o que deu ao doente mental a face que ele possui at hoje pouco tem a ver com a doena. A excluso como fato social de que o negro objeto numa sociedade racista, que precisa explor-lo para sobreviver, o que o determina como inferior e selvagem; assim como a excluso (como fato social) de que o doente mental objeto em nossa sociedade que o determina como inferior e perigoso.

Insistindo na recusa de perceber os diversos fatores que atravessam o diagnstico psiquitrico, encoberta por um vu de cientificidade, a figura renegadora do psiquiatra mais parece a de um funcionrio a servio dessa lgica de excluso. Ao contrrio, desvencilhar-se do que promulga a psiquiatria tradicional, angustiar-se com o papel que lhe foi socialmente delegado e recusar-se a ser agente de marginalizao e invalidao do outro fazem parte da tomada de postura do psiquiatra liberto. Voltando minha formao, a reunio excepcional acima no foi a nica a que fui convocado. A segunda foi alguma coisa mais grave e cheia de circunstncia. Fui convidado para uma conversa sria com uma das diretoras do hospital e o dilogo que se segue foi, algo mais ou algo menos, o que aconteceu:

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residncia. -

Mardnio, fiquei muito decepcionada quando visitei, ontem, a enfermaria da

Por qu, doutora? Voc estava l com os pacientes e a gente no distinguia quem era doente

quem era residente. Doutora, no sei se a senhora percebe o elogio que acaba de me fazer...

Bem, ela entrou, como era de se esperar, em consideraes tericas que justificavam a manuteno de um distanciamento em relao aos internos, a importncia do uso de um avental branco e etc. Preso naquele discurso de quem fala a partir do lugar da autoridade, resolvi encerrar a conversa com algo como: Mas, doutora, no leve isso muito em conta. Isso se d, talvez, por mera

ingenuidade minha. Mas eu prometo que algum dia eu vou ser, assim, exatamente como a senhora. claro que ela hesitou e me avaliou durante alguns segundos, como se para detectar uma recndita ironia em minha fala ou para averiguar se eu realmente estava convencido de que ela era um modelo a ser seguido. Acho, sabendo do peso que a vaidade tem para algumas pessoas, ela escolheu a opo mais inverossmil e apostou em minha sinceridade. Encerrou a conversa com um dbio: Pois bem!

Na formao psiquitrica, desde muito cedo, tenta-se passar para os residentes a necessidade desse afastamento em relao ao doente. possvel se argumentar que isso no seria uma caracterstica apenas da psiquiatria e nem sequer da medicina como um todo. Afinal, a neutralidade do observador e a separao entre quem observa e aquilo que observado mesmo uma das premissas da racionalidade cientfica moderna. , contudo, de se estranhar a constatao de que parece no haver nenhuma outra especialidade mdica que leve isso to a srio quanto a psiquiatria. No assim to incomum, por exemplo, encontrarmos cirurgies que operam seus parentes ou amigos. Por outro lado, extremamente difcil encontrarmos psiquiatras que se proponham a tratar de conhecidos seus. Afinal, o que poderia mudar no tratamento de algum, existindo ou no tal distanciamento, j que para psiquiatria tradicional o remdio ir resolver? , portanto, curioso que a psiquiatria, ao mesmo tempo que se quer perceber como apenas mais uma especialidade da medicina, promulgue mais do que qualquer outra especialidade - como fundamental esse afastamento entre mdico e paciente. 39

Seriam os psiquiatras puristas por excelncia ou mais cientficos que seus colegas? Seriam eles os defensores maiores do mtodo, ltimos guardies da neutralidade cientfica? No creio. Ao contrrio da psicanlise, por exemplo, que tem uma justificativa para um tal afastamento, a psiquiatria parece no ter um embasamento terico convincente que justifique tal fato. Debruando-se de uma maneira mdica sobre o comportamento sexual, o desejo, a alegria, a tristeza, o pensamento, a imaginao e etc. fatos eminentemente humanos e no mdicos o psiquiatra esbarra na fragilidade de seu saber. Diante dessa fragilidade, em uma tentativa de resgate do que cientfico, resta-lhe a neutralidade como ltimo reduto. O fato que, mesmo o psiquiatra mais renegador parece perceber o quanto a psiquiatria lhe ameaa como mdico e, entre outras coisas, o seu afastamento em relao ao paciente parece proteger-lhe. E a psiquiatria, como era de se esperar, reveste-se de cientificidade para justificar seu discurso. Exemplo disso a afirmao de Kaplan, Sadock e Grebb (1997), que relatam que h estudos que mostram que portadores de transtornos psiquitricos respondem melhor ao tratamento quando o mdico, do sexo masculino, veste palet e gravata. Aqui, como tm denunciado os diversos movimentos identitrios (movimentos de gnero, tnicos, raciais e etc.), fica claro que as to pretendidas universalidade e neutralidade cientficas nada mais so, na prtica, que a dominao de uma racionalidade masculina, branca e burguesa (VAITSMAN, 1995). Outros estudos mostram dados ainda mais emblemticos: mdicos norte-americanos tendem a diagnosticar mais freqentemente esquizofrenia em pessoas negras do que o fazem em relao a pessoas brancas, com o mesmo conjunto de sintomas (STRAKOWSKI; SHELTON; KOLBRENER, 1993); adolescentes afro-americanos internados com o diagnstico de transtorno bipolar tm duas vezes mais possibilidade de receberem antipsicticos que adolescentes caucasianos com o mesmo diagnstico (DELBELLO; SOUTULLO; STRAKOWSKI, 2000); nos Estados Unidos, pacientes de raa negra so mais freqentemente submetidos conteno fsica, quando internados, do que pacientes caucasianos em uma mesma situao (FLAHERTY; MEAGHER, 1980). Para a psiquiatria, enfim, o poder no apenas macho ou apenas branco. macho, branco e muito bem vestido. De palet e gravata... Ou avental. Tal tendncia tem razes muito antigas na psiquiatria e, provavelmente, ancora-se na teoria da causao moral da alienao mental. Dessa forma, propondo o tratamento moral, a correo do erro e etc. a psiquiatria considerava de importncia fundamental a figura do mdico como um exemplo a ser seguido; uma espcie de ideal a ser alcanado pelo doente 40

(BIRMAN, 1978). Dessa forma, Esquirol, em sua obra De la manie, recomenda: Tambm o carter exterior, as qualidades fsicas, intelectuais e morais das pessoas que se aproximam dos manacos, ou que os cuidam, exercem um grande poder sobre estes enfermos (ESQUIROL apud BIRMAN, 1978, p. 398). o prprio Birman, na mesma obra, que nos diz, sobre o mdico e o diretor do hospital: Estes deveriam apresentar uma masculinidade evidente, que saltaria aos olhos de imediato, explicitando-se quer pela beleza, quer pela voz e pelos gestos (BIRMAN, 1978, p. 400). Portanto, essa impresso de absurdo e de surreal, que meu dilogo com a diretora poderia deixar pairando no ar, dilui-se e se integra aos momentos fundantes do discurso psiquitrico. O que quer dizer, portanto, essa srie de estudos que mostram as diferenas de tratamento e de percepo que a psiquiatria engendra em torno de brancos e pretos, homens e mulheres, ricos e pobres e etc. seno a prpria oposio entre opressores e oprimidos? Essa oposio, denunciada tantas vezes, , s duras penas, digerida pela psiquiatria a partir da lgica da cincia sem que, no entanto, nos convena. Servindo como uma espcie de intermedirio entre o sistema social e o mundo dos excludos, o profissional acaba por, em nome da tcnica, legitimar tal excluso (GILLI, 1985). a prpria mais valia (no presente caso, sexista, racial e etc.) que, saindo do espao propriamente de produo, aloja-se no espao cotidiano da reproduo (SANTOS, 2006). Uma das pessoas que atendi durante minha residncia marcou-me pelo inusitado. Seu nome era Judite. Ao chegar, pela manh, ao hospital, fui informado de que havia uma nova paciente para mim na enfermaria. Tal informao veio acompanhada de uma outra: ela era muda. Fui enfermaria e, antes mesmo de l chegar, um senhor jovem me abordou e se identificou como sendo o esposo de Judite. Ele queria que eu lhe fornecesse um atestado mdico, relatando a internao da esposa, para que o documento fosse levado ao trabalho dela, como justificativa de sua ausncia durante o perodo de sua permanncia no hospital. Como eu no a havia sequer visto, pedi para que ele me procurasse mais tarde. Na enfermaria onde a mulher estava internada, vi que Judite se tratava de uma jovem senhora de cerca de 40 anos, bonita e que, nitidamente, tentava manter um certo distanciamento dos outros internos, o que acabava por lhe conferir um certo ar de superioridade, altivez e, a seu modo, uma certa dignidade. Em seu pronturio constava a informao de que teria sido seu esposo o responsvel por relatar a histria da mulher para o mdico que a havia internado. Vi ainda que l havia 41

uma observao se referindo mudez de Judite embora ela, segundo o mdico que a internou, parecesse entender o que lhe falavam. Comecei a conversar com aquela senhora ali mesmo no ptio da enfermaria, sob risinhos cnicos e o descrdito dos tcnicos de enfermagem. Convidei-a para entrar no consultrio e, para minha surpresa, a mulher comeou a falar. E falava de forma surpreendentemente fluente e coerente. De alguma maneira e por algum motivo, ela acreditou que, talvez dessa vez, seria ouvida. Disse-me que no era muda e nem nunca o tinha sido, mas que vinha se recusando a falar porque estava com muita raiva do esposo. Estava, agora, com mais raiva ainda pelo motivo de o mesmo a ter conduzido ao hospital (era sua primeira internao). Disse-me que o que motivara sua internao era o fato de que ela tinha jogado no lixo os mantimentos de casa: frango, presunto, carne, arroz, leite e etc. Indagada por que motivo ela havia feito aquilo, de forma muito indignada, explicou o que vinha ocorrendo. A questo era que seu marido e ela (quinze anos de casamento e dois filhos) sempre trabalharam muito: ela em casa, cuidando das crianas e ele como mecnico de automveis. Os dois tinham conquistado algumas coisas com o esforo conjunto desses 15 anos de unio: tinham uma casa prpria e um carro. Ultimamente, contudo, seu marido passara a ficar muito distante dela e das crianas, alm do fato de que ele no vinha mais conseguindo prover a famlia de coisas que antes, com esforo, ele abastecia a casa. Quando o esposo comeou a se endividar, a mulher passou a desconfiar de que ele tinha uma amante. Por conta dessa situao, havia um ano que seu casamento, progressivamente, vinha desmoronando. Alguns dias antes da internao, Judite flagrara o marido com a amante. Chorou, reclamou, gritou at que resolveu se desfazer das coisas de casa. - J que ele tem dinheiro sobrando para ter uma amante, quis fazer ele gastar dinheiro dentro de casa. Ao chegar a casa e ao ver os mantimentos no lixo, seu marido disse que a esposa estava louca e a levou para o hospital. Comentei com ela que seu esposo havia me pedido um atestado para o trabalho dela. A mulher me falou, ento, que nunca havia trabalhado fora de sua prpria casa e achava que o atestado era para ser usado na justia, a fim de requerer a guarda das crianas. Sobre as alegadas esquisitices e incongruncias de determinados atos de um possvel paciente, Cooper (1989, p. 47) afirma:

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Atribuies de estranheza, esquisitice, singularidade, maluquice, incongruncia ou ausncia de sentimentos, atos despropositais, impulsividade ou agresso irrazovel, no representam julgamentos indiscutveis, absolutos ou at (na experincia clnica ordinria) razoavelmente objetivos acerca do futuro paciente, quando so feitos por outros membros da famlia. Tais atribuies so altamente funcionais e funcionam em relao ao sistema de necessidades da famlia, num certo ponto de sua histria.

Essa situao reflete um fato muito comum na psiquiatria, principalmente na psiquiatria exercida sob os auspcios de um hospital psiquitrico. Refiro-me supremacia da histria contada pelo acompanhante em relao histria que o paciente relata. Com razo ou sem ela, parte-se do pressuposto de que o louco no revela tudo de sua histria e que, mesmo que esteja em condies de cont-la, o mdico dever confirmar, junto a um familiar, os dados obtidos com o paciente. Essa postura encontra apoio nos diversos autores que tratam das tcnicas de entrevista psiquitrica. Para Dalgalarrondo (2000), apesar de um certo subjetivismo a que esto sujeitas as informaes dos acompanhantes (pai, me, esposa e etc), j que eles dariam sua viso do caso e no a viso correta e absoluta (palavras do autor citado), existem certos quadros (o autor inclui, aqui, o estado psictico grave) em que seria de fundamental importncia o recolhimento dos dados com uma terceira pessoa. Para Spode e Fleck (2001), seria de importncia capital, nas situaes de emergncia, a obteno de uma histria suplementar sempre que o paciente venha acompanhado de policiais, outros profissionais, parentes ou amigos. Kaplan et al. (1995, p. 18-19), em seu livro Medicina psiquitrica de emergncia, consideram que: A obteno de uma histria abrangente do paciente e, se necessrio, de fontes informadas, essencial para se fazer um diagnstico correto e para formular um plano de tratamento especfico e efetivo. J para Lobosque (2001, p. 39),

[...] importa, sim, saber se o paciente tirou a roupa na rua, fugiu de casa, jogou pedra no vizinho ou bateu na me; so elementos necessrios na avaliao dos riscos e na definio de uma conduta. Geralmente quem nos fornece a tradicional figura do acompanhante; contudo, a necessidade de investig-los no pode ser o nico fio em nossa lida com o relato, as queixas e os pedidos deste personagem.

Quando estamos de frente a uma situao que envolve, por exemplo, risco iminente de vida, violncia contra crianas, abuso sexual, independentemente se estamos diante de algum 43

com ou sem diagnstico psiquitrico, talvez seja realmente importante uma outra ou ainda vrias outras fontes de informao. Contudo, por trs desse ato de confirmar o relato de uma pessoa em sofrimento psquico, h coisas que, a um olhar atento, so bem mais significantes. Seguidamente, a psiquiatria tradicional trata a fala do louco, com suas ilogicidades e seus desencontros, como mero material a que se deve ficar atento a fim de se chegar a uma maior acurcia diagnstica, delegando pessoa portadora de sofrimento mental, principalmente de carter psictico, um lugar to somente objetal dentro da relao teraputica. Para Lobosque (2001, p. 50),

[...] a fala dessas pessoas colhida a ttulo de ilustrao de um desarranjo, utilizvel para uma identificao diagnstica, mas no como material para seu prprio trabalho de cura; supe-se que aquele que diz coisas tais no tem como responder por elas, no tem como implicar-se no que diz; ainda que possa ser tratado, no tem engajamento possvel em seu prprio tratamento.

Sobretudo, nota-se que h, em geral, uma desvalorizao da fala de quem est mentalmente adoecido. E essa desvalorizao acontece, entre outras coisas, porque a fala do louco no cabe e no traduzvel para uma linguagem lgica e coerente e, eu acrescentaria, para a linguagem do pronturio, que a prpria linguagem da cincia mdica. Processo cujo mecanismo no exclusivo da psiquiatria e cujo preo se mostra extremamente alto para o paciente e sua alteridade:

Por intermdio da utilizao de um vocabulrio ao qual o doente no tem acesso, o discurso mdico opera reduzindo o sentido dos diferentes ditos do sujeito quilo que passvel de ser inscrito no discurso mdico. Operao que visa, portanto, o estabelecimento da identidade em detrimento da alteridade: o mesmo em detrimento do outro (JORGE, 1983, p. 18, grifo do autor).

Lembro do desespero de ns, residentes de primeiro ano, quando um interno fornecia uma histria desencontrada e sem uma ordem cronolgica, uma histria, enfim, que no dava para ser apresentada e nem se modelava estrutura do pronturio. Nogueira-Martins (2001) cita um estudo de Rocco, feito em 1992, que mostra que, dos 120 estudantes de medicina entrevistados pelo pesquisador, 87 se sentiam muito tensos por saberem que a histria do paciente tinha de ser colhida; e a tenso provinha, principalmente, porque eles no sabiam como faz-lo.

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Poder-se-ia argumentar que o colhimento correto e rigoroso da histria clnica de um portador de sofrimento mental seria um momento importante para a prpria clnica. No foi o que Lerner (2006) encontrou, ao estudar um Centro de Ateno Psicossocial, localizado na cidade de So Paulo. Durante sua pesquisa, o autor concluiu que a atividade de preenchimento de pronturio comumente se transforma em uma atividade cujo fim est nela mesma, ainda que, no nvel dos discursos da equipe, exista uma razo clnica para tal. No CAPS estudado pelo autor, essa situao era materializada por uma atividade dos estagirios que se chamava pronturio e que consistia, pura e simplesmente, no preenchimento dos mesmos, com dados atuais e corretos. Assim, na clnica diria, segundo o autor, o motivo pelo qual se colhem dados de uma pessoa, muitas vezes, desvincula-se de um sentido clnico. ainda Lerner (2006) que denota que, pelo menos no ambiente em que desenvolveu sua pesquisa, essa primazia do dado colhido em relao prpria clnica parece ter a ver com a percepo da ineficcia teraputica das intervenes propostas pela equipe. como se, frente impossibilidade de agir terapeuticamente diante de alguns usurios, a equipe se ocupasse to somente em entend-los. Para o pesquisador, tais dados colhidos e tais entendimentos
[...]parecem compensar o vazio em que o profissional se v quando de sua insuficincia teraputica na reverso do quadro, sendo que o reconhecimento da atitude teraputica do profissional fica restrito a saber o lugar certo para o paciente e entender o problema que se apresenta [...] (LERNER, 2006, p. 67, grifo do autor).

Ainda relacionado ao colhimento correto e apurado de dados relativos ao paciente, algum menos avisado poderia argumentar sobre a necessidade, pelo menos para a psiquiatria, de um diagnstico bem elaborado e o mais exato possvel. Sem questionar o sentido, a necessidade ou mesmo a validade do diagnstico psiquitrico, tal argumento, por si s, no se sustentaria e no justificaria, a priori, a necessidade de se complementar a histria clnica junto a um familiar. o que mostra o conhecido estudo elaborado por Sandifer et al. (1970), que nos d a dimenso da importncia dos trs primeiros minutos de uma entrevista psiquitrica. Esse estudo conclui que, no caso de psiquiatras experientes, os minutos iniciais de uma entrevista so decisivos para a formulao da hiptese diagnstica relativa a um paciente. Assim, numa significativa parte das vezes, o diagnstico elaborado nos trs primeiros minutos de uma entrevista coincide com o diagnstico ao fim das mesmas entrevistas. 45

Embora no seja uma realidade para a psiquiatria, os diagnsticos mdicos esto cada vez mais dependentes, nos dias de hoje, dos exames laboratoriais. Contudo, mesmo diante dessa realidade, a importncia da entrevista mdica persiste no discurso da medicina. Para Boltanski (2004), a entrevista se justificaria, sobretudo, para a identificao, por parte do mdico, da categoria social a que pertence o doente. A partir dessa identificao, processarse-ia todo um possvel conjunto de manipulaes do mdico para com o paciente.

Efetivamente, se a maior parte dos mdicos, apressados e cortantes quando se trata de se dobrar s fantasias dos doentes, respondendo s suas perguntas, declara que se deve interrogar cuidadosamente o doente no incio da consulta e deix-lo falar livremente, mesmo se suas palavras no trouxeram informaes diretas sobre a doena, isso se d, pelo menos em parte, porque o interrogatrio do mdico e a entrevista dirigida a que submete o doente, fornecem-lhe as informaes indispensveis para definir o tipo psicolgico, ou seja, social a que pertence o doente (BOLTANSKI, 2004, p. 42).

Considerando que, em nossa sociedade centrada na lgica do capital, o louco perde o poder de barganha, entende-se, dentro da linha de raciocnio do autor acima citado, o sentido de se entrevistar a famlia. Dessa forma, preserva-se a entrevista e sua funo de categorizao social ao mesmo tempo em que se mantm a invalidao do discurso do portador de alguma patologia mental. H um outro efeito, talvez ainda mais deletrio, proveniente do fato de se confirmar a histria clnica de uma pessoa com algum prximo (familiar ou amigo, por exemplo). Esse efeito o do aparente conluio que se forma entre mdico e familiar e/ou entre o mdico e o amigo, quase sempre visto com maus olhos pela pessoa atendida. Considerando que em boa parte das vezes, mesmo que a internao seja a rigor voluntria, o paciente foi, de certa forma, coagido a se internar (e aqui pode haver todo um complexo de ameaas e chantagens para que ele se decida pela internao) e considerando que o agente dessa coao em geral a famlia ou um amigo prximo, essa unio entre mdico e familiar (ou amigo) tem um efeito profundamente desmoralizador para o portador de sofrimento mental. Essa a opinio de Goffman (2001), quando descreve a fase de prpaciente (perodo que vai desde a identificao do indivduo como possvel portador de uma doena mental at o momento de sua internao). Para o autor, o paciente passa a notar que o mdico, em quem muitas vezes ele depositava seus ltimos resqucios de confiana, nada mais faz que confirmar o discurso da famlia ou do amigo que o acompanha.

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Um outro aspecto da histria de Judite nos remete ao isolamento, ao distanciamento e recusa de se comunicar que Goffman (2001, p. 125) descreve na pessoa internada em uma instituio total:

Ao entrar no hospital, [o paciente] pode sentir um desejo muito grande de no ser conhecido como pessoa que poderia ser reduzida s condies daquele momento, ou pessoa que se comportou tal como o fez antes do internamento. Conseqentemente, pode evitar falar com quem quer que seja, pode ficar sozinho sempre que puder, e pode at ficar fora de contato ou manaco, a fim de evitar a ratificao de qualquer interao que o obrigue a um papel delicadamente recproco, e lhe mostre o que se tornou aos olhos dos outros.

Dessa forma, a histria de Judite parece-me emblemtica. Segundo Lobosque (2001, p. 40), a fim de que se caminhe para uma verdadeira prtica psicossocial, necessrio um movimento de revalorizao da fala de quem est mentalmente sofrendo:

A esta palavra, matria prima do tratamento, cabe-nos cavar-lhe um lugar quando partimos do princpio de que o sujeito fala, situando a materialidade do seu dizer como alicerce possvel de nossa construo. Anexo ao hospital de minha residncia, havia o hospital-dia, a experincia mais prxima de um Centro de Ateno Psicossocial a que realmente tnhamos acesso. Funcionava com muitas limitaes, mas era um algo mais. Lembro-me de que um dos principais problemas do hospital-dia, naqueles anos de 1999 e 2000, era o fato de os funcionrios serem os mesmos que trabalhavam nas enfermarias ou, quando no, funcionrios que haviam trabalhado por muito tempo nelas. Um dos servidores chegava a ser caricato. Era um educador fsico que havia sido oficial do exrcito. Era de se ver a disciplina que ele exigia dos usurios durante os exerccios. J que trabalhava dois turnos, esse educador fsico almoava junto com os usurios, mas trazia seus prprios prato e talheres de casa, pois no tinha coragem de comer com os do hospital. Em uma das reunies de equipe, ele mostrou-se extremamente incomodado com o fato de os usurios no comerem de garfo e faca. Discordando, outros membros da equipe ponderaram que a maioria deles tinha muito poucos recursos financeiros e, muitos deles, eram provenientes da zona-rural, realidades em que efetivamente se come de colher e no de garfo e faca. O ex-oficial saiu com uma que realmente revela o esprito ortopdico da instituio: 47

- Mas eles esto aqui para serem civilizados e adestrados. Disse-o exatamente com essas palavras: civilizados e adestrados. Mais uma vez, uma opinio como essa, vista de fora, quase inadmissvel. Mas naquele ambiente institucional completamente coerente e longe de ser absurda. Como no sermos remetidos ao discurso foucaultiano da vigilncia e da disciplina? Foucault (1987, p. 119) nos fala da descoberta, durante a poca clssica, do prprio corpo como alvo do poder e objeto da disciplina e alerta sobre o que isso representa em empobrecimento das possibilidades polticas do uso do corpo.

O momento histrico das disciplinas o momento em que nasce uma arte do corpo humano, que visa no unicamente o aumento de suas habilidades, nem tampouco aprofundar sua sujeio, mas a formao de uma relao que no mesmo mecanismo o torna tanto mais obediente quanto mais til, e inversamente. Forma-se ento uma poltica das coeres que so um trabalho sobre o corpo, uma manipulao calculada de seus elementos, de seus gestos, de seus comportamentos[...] A disciplina fabrica assim corpos submissos e exercitados, corpos dceis. A disciplina aumenta as foras do corpo (em termos econmicos de utilidade) e diminui essas mesmas foras (em termos polticos de obedincia).

Assim eram vistos aqueles internos: corpos passivos espera de uma interveno. E essa viso parecia perpassar todas as atitudes dos profissionais daquela equipe - sejam mdicos, enfermeiros, diretores, psiclogos ou quaisquer outros que dela fizessem parte. O hospital psiquitrico, a sua forma e de seu jeito, revisita o ato da necropsia e tenta intervir em um corpo que, apenas por acaso, ainda vive. O hospital, a fria mesa de necropsia. O interno, o cadver inconveniente que, vez e outra, d sinais de que est vivo. Todas as histrias e situaes relatadas no presente captulo parecem ter alguma coisa em comum, algo que as une, que o processo de instrumentalizao impetrado pela psiquiatria em relao ao portador de sofrimento psquico. importante se salientar que, embora as situaes aqui relatadas tenham sido vividas dentro do hospital psiquitrico, portanto em uma instituio total, no exatamente isso que as une. A lgica que h nessa forma de encarar a loucura, a lgica de dominao, de invalidao de seu discurso, de coisificao de seus gestos, maneiras e atitudes o verdadeiro elo que as une. E tal lgica, vista abertamente dentro dos muros do asilo, grassa com vigor fora deles. A instituio, objeto de crtica da Reforma Psiquitrica Brasileira, assim como da psiquiatria basagliana, a rigor o conjunto de prticas e de saberes que referendam uma certa tica autoritria de diversos fenmenos sociais, culturais e etc. Dessa forma, a crtica instituio, assim como a concebe o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, ultrapassa a dimenso manicomial para se 48

voltar para o conjunto social de valores que legitimam tal estrutura. No esqueamos, alis, que a instituio psiquitrica, em vez de apenas semeadora, fruto dessa mesma lgica e o que a retroalimenta , entre outras coisas, o que Machado e Lavrador (apud ALVERGA e DIMENSTEIN, 2006) chamam de desejos de manicmio, que se expressam:

...atravs de um desejo em ns de dominar, de subjugar, de classificar, de hierarquizar, de oprimir e de controlar. Esses manicmios se fazem presentes em toda e qualquer forma de expresso que se sustente numa racionalidade carcerria, explicativa e desptica. Apontam para um endurecimento que aprisiona a experincia da loucura ao construir esteretipos para a figura do louco e para se lidar com ele.

Para Alverga e Dimenstein (2006), a reforma psiquitrica seria:

...um processo de desinstitucionalizao do social, do nosso apego s forma de vida institucionalizadas, onde preciso produzir um olhar que abandona o modo de ver prprio da razo, abrir uma via de acesso escuta qualificada da desrazo, e considerar outras rotas possveis que possam no apenas lutar contra a sujeio fundante da sociabilidade capitalista, mas tambm instigar a desconstruo cotidiana e interminvel das relaes de dominao.

o momento, talvez, de se fazer a seguinte questo: que tipo de psiquiatra est a se formar dentro das escolas de psiquiatria, onde o tratamento qumico tem supremacia sobre a prpria clnica psiquitrica, onde o diagnstico classificatrio tem o poder de traar destinos e onde tanto silncios, quanto falas no merecem escuta? O que se pode esperar de profissionais assim catequizados? Pois, por que o mdico no reproduziria o que lhe foi ensinado na faculdade e o que mostram todos os livros de medicina: que no h tempo a perder em vs consideraes e que preciso ir direto ao objetivo? (ClAVREUL, 1983, p. 41). Hoje, apoiados pela indstria farmacutica, depois do rompimento com a psicanlise na dcada de 60, os psiquiatras esto atericos e quase nada mais os embasa. Alijados da anatomia patolgica, ainda sonhando com a promessa fantstica da neurofisiologia, os psiquiatras agarram-se a sistemas diagnsticos meramente estatsticos, tabulados em grades sintomatolgicas, com critrios ocos de embasamento terico. bastante significante que um dos principais manuais psiquitricos mostrem sua proposta estatstica j no prprio nome (DSM: Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais). Resta, portanto, alm da estatstica, a psicofarmacologia, que, como vimos, no mera instrumento de interveno, seno mesmo uma forma de diagnosticar e uma fomentadora de novos quadros psiquitricos. Mas a psicofarmacologia no se coloca no mesmo lugar que a teoria psicanaltica ou a teoria fenomenolgica que, antes, mal ou bem, tentavam dar base de 49

sustentao psiquiatria. A psicofarmacologia no apenas uma forma ingnua de ver determinada questo ou um prisma pelo qual se olhe a doena mental. Ela , por natureza, aplicvel e no h forma de lanar mo dela seno fazendo algum usar remdios. Assim, cada vez mais, apoiada pela indstria qumica, a psiquiatria vem se transformando em uma cincia eminentemente interventora. As questes acima comentadas roam apenas muito levemente - quando o fazem - o exerccio profissional do psiquiatra renegador. Imune a tudo que transcende a sua viso idealizada da medicina e protegido contra tudo o que poderia faz-lo perceber que talvez no seja to mdico quanto os outros, essa espcie de psiquiatra segue inclume e inabalvel com suas crenas na boa e velha psiquiatria. Por outro lado, essas mesmas questes tm profunda influncia no cotidiano do psiquiatra liberto, j que tal profissional se recusa ao papel marginal e marginalizante que lhe delega a sociedade. Esse psiquiatra tirar, de tais questes, as incertezas dirias que alimentaro seu que-fazer profissional. Voltando minha formao, era envolto por uma srie de questionamentos que eu vivia aquele ambiente hospitalar. Era necessrio, de minha parte, um esforo imenso para que aquelas experincias, aquela lgica e aquele modo de ver a psiquiatria no se naturalizassem dentro de mim e no se cristalizassem a ponto de eu no perceber o absurdo delas. Era fundamental, uma questo mesmo de sobrevivncia, que eu acreditasse em outros caminhos.

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4. OUTROS CAMINHOS

Voc disputa corrida, Eu corro pra relaxar. Sua marcha militar, A minha de carnaval. Seu traje de general, Eu visto pena e cocar.

(O rei e o palhao; Antnio Nbrega e Brulio Tavares)

Ainda na residncia, sem saber muito o que era Sade Mental, Ateno Bsica de Sade, Ateno Psicossocial e etc., comecei a trabalhar em uma cidade a cerca de 220 Km de Fortaleza, fazendo consultas ambulatoriais de psiquiatria. O municpio - Icapu - era visto como exemplo de cidade onde a Ateno Bsica de Sade, assim como a educao, funcionava relativamente bem. Instalado em 20 de janeiro de 1985, Icapu era, na poca, uma cidade com cerca de 15 anos de emancipao e, durante todo esse tempo, com exceo dos primeiros meses, esteve sob a administrao do Partido dos Trabalhadores. ltimo municpio do litoral cearense, extremando j com o Rio Grande do Norte, a cidade de Icapu se apresenta como um grande cinturo distendido beira-mar, com cerca de 65 quilmetros de comprimento e 15 quilmetros de largura. Na poca, a cidade contava com algo em torno de 16.000 habitantes e possua cinco equipes do Programa de Sade da Famlia. A economia de Icapu baseava-se, e se baseia ainda hoje, na pesca da lagosta, na explorao do petrleo, em culturas tradicionais (coco, caju, milho e mandioca), na produo de sal, na carcinicultura (criao de camaro em viveiros) e uma ainda incipiente atividade turstica (BUSTAMANTE, 2005). O hospital psiquitrico mais prximo fica em Mossor, no Rio Grande do Norte, distante cerca de 70 Km. Mais ou menos mesma distncia, localiza-se o Centro de Ateno Psicossocial mais prximo, o CAPS de Aracati, no Cear. Icapu, ainda hoje, guarda uma prxima relao com o estado potiguar, refletida no hbito de seus habitantes procurarem atendimento mdico antes em Mossor que em Aracati (BUSTAMANTE, 2005). A meio caminho entre a hospitalizao e a Ateno Psicossocial, Icapu tinha uma interessante e ambgua relao com o atendimento em sade mental. Foi uma experincia muito enriquecedora e no s porque foi meu primeiro contato com a Ateno Bsica de Sade. Icapu, naquela poca, respirava ares de uma cidade muito evoluda. 51

Realmente, a cidade tinha algo mais e esse algo mais se refletia na vida das pessoas. Prova disso a coleo de prmios que o municpio exibe e que se constitui em real fator de orgulho para seus habitantes: em 1991, Prmio Criana, Paz e Educao, concedido pelo UNICEF, em reconhecimento totalidade de crianas na escola; em 1994, Prmio 100% de Cobertura Vacinal, concedido pela Secretaria de Sade do Estado do Cear; em 1996, Prmio Programa Nacional de Municipalizao do Turismo, concedido pela EMBRATUR, por estar entre os dez primeiros municpios a implementarem a municipalizao do setor turstico; em 1996, Prmio de Destaque em Educao, concedido pela Fundao Getlio Vargas e pela Fundao Ford, em reconhecimento universalizao do ensino no municpio; em 1999, Prmio do Projeto Luz, concedido pela Agncia de Cooperao Internacional do Japo, pela implantao de estratgias bem sucedidas de humanizao no setor sade (REVISTA DE ICAPU apud BUSTAMANTE, 2005). Enfim, coisas pouco comuns de se verem em uma administrao municipal. Algum tempo antes de eu ingressar no ambulatrio daquela cidade, Icapu havia passado por uma experincia que deixara marcas profundas em seus habitantes. Taumaturgo3 era um msico icapuiense, muitssimo popular e que tinha sido diagnosticado como portador de transtorno afetivo bipolar. A comunidade estava acostumada a v-lo entrar e sair de suas crises. No dia 12 de novembro de 1997, durante um desses episdios, o msico se engalfinhara com seu irmo, tambm usurio de servios de sade mental. Desesperada, a me chamou a polcia para que os dois fossem contidos. Chegando ao local, a polcia atirou na parede, o que fez com que o irmo de Taumaturgo se entregasse rapidamente. J Taumaturgo, de forma meio desesperada, saiu rua com trs facas de mesa. O delegado, que acompanhava a ao, deu ordem para que seus policiais atirassem, no que foi prontamente atendido. Taumaturgo, que significa aquele que faz milagre, morreu, assim, vtima de um tiro dos policiais. Ele era poeta e, como todo bom poeta, fazia milagres e outras brincadeiras com as palavras:
Meu corao est cansado de sofrer. Quero um novo caminho. Quero um novo amanhecer. Quero dizer que eu preciso de carinho. Que eu no posso viver sozinho.
Como dito acima, todos os nomes deste trabalho foram trocados. Contudo, pela divulgao que o caso de Taumaturgo ganhou na imprensa cearense (tornando-se, assim, de domnio pblico) e, principalmente, pelo significado de seu nome, mantenho apenas neste caso - o nome real.
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Quero algum pra me aquecer(TAUMATURGO apud LINS, 1999, p. 207).

Isso consternou os cidados daquela localidade por muito tempo e, talvez, tenha sido um dos fatos motivadores para a implantao de um ambulatrio de psiquiatria em Icapu (existente antes mesmo de minha chegada l). Taumaturgo freqentemente, ainda hoje, lembrado pela populao e por artistas locais, como no seguinte trecho, curto mas representativo, de uma pea encenada em comemorao aos quinze anos de emancipao do municpio: Taumaturgo, homem morto, poeta eternamente vivo. Trata-se da pea Icapu, cidade de luta, estrela do mar ou Icapu, cidade mulher, magia e histrias: mar de glrias, de autoria de Jnio Santos e Ray Lima (2000). Sem saber muito bem que tipo de atuao um psiquiatra poderia ter em um municpio com aquelas caractersticas, comecei o trabalho, que consistia em consultas psiquitricas trs dias ao ms. Muitas coisas reveladoras aconteceram durante aquele perodo que se estendeu por pouco mais de um ano, at o trmino de minha residncia. Foi ali, pela primeira vez, que tive a noo clara do que era um territrio. A cidade em sua estrutura fsica, o tamanho de sua populao, seus aspectos econmicos e seus acidentes geogrficos eram apenas uma parte do que se percebia ali. Os acontecimentos que marcavam aquelas pessoas, suas histrias, suas vidas, sua percepo de mundo, suas crenas faziam parte de Icapu tanto quanto qualquer um de seus aspectos propriamente fsicos. Ter dimenso dessa realidade fazia uma enorme diferena para quem ali trabalhava com sade. Uma das coisas marcantes para mim, em minha pouca experincia, foi o fato de que os esquemas de tratamento que me ensinavam na residncia, e que se aplicavam relativamente bem a pessoas internadas, de quase nada me serviam naquela realidade. Os usurios no suportavam sequer doses mnimas da medicao e tinham efeitos colaterais, s vezes graves, com pequenas doses. Rpido descobri que as doses que eu costumava usar no serviriam para as pessoas dali e, mais rpido ainda, notei que a distncia entre mdico e paciente, apregoada como necessria e teraputica em minha escola, era, quando no indesejvel, impossvel em uma localidade com 16.000 habitantes. Terminado o dia de trabalho, encontravam-se os usurios nos bares, nas praias, na praa. At que ponto a distncia da relao mdico e paciente, apregoada nas escolas de psiquiatria, natural e desejvel entre ns, brasileiros, algo que ainda est por ser melhor avaliado. Se considerarmos culturas predominantemente rurais, cujas razes persistem, em 53

grande parte, protegidas do rpido processo de urbanizao que sofre o pas, principalmente a partir das primeiras dcadas dos novecentos, tal desconhecimento ainda mais marcante. Useiros em importar modelos prontos, ns brasileiros acabamos por ignorar o que nos constitui como povo:

Trouxemos de terras estranhas um sistema complexo e acabado de preceitos, sem saber at que ponto se ajustam s condies da vida brasileira e sem cogitar das mudanas que tais condies lhe imporiam (HOLANDA, 1995, p. 160).

A distncia exigida por alguns tipos de relao nunca foi uma prtica adotada to facilmente pelos povos de cultura e colonizao ibricas. Relaes comerciais, polticas e etc. esto longe de, entre ns, cumprirem os preceitos de impessoalidade e distanciamento polido. ainda Holanda (1995, p. 148) que nos fala:

O desconhecimento de qualquer forma de convvio que no seja ditada por uma tica de fundo emotivo representa um aspecto da vida brasileira que raros estrangeiros chegam a penetrar com facilidade.

Esteja claro que no defendo, com essa observao, uma relao teraputica simbitica. Custo, por outro lado, a acreditar em qualquer forma de relao teraputica, em terras tupiniquins, que insista em ignorar esse trao fundamental constituinte do carter do brasileiro. As relaes, entre ns, sejam elas quais forem, tendem a revisitar as relaes familiares, numa espcie de tendncia intimidade. Uma ao teraputica dever, necessariamente, produzir sentidos, visto que ns, seres humanos, somos seres simblicos. Como se propiciar a produo de sentidos sobre a doena se no se tem uma ao arraigadamente cultural? Quintana (1999, p. 39), sobre a necessidade do referendo da cultura sobre qualquer processo teraputico, fala-nos:

[...]essa produo de sentido que se faz necessria em qualquer processo teraputico tem que vir ao encontro do universo cultural da populao. A reduzida outorga de sentido que restou medicina oficial vai ao encontro da viso de mundo das classes mdia e alta, que tm uma tendncia ao individualismo e separao dos aspectos biopsicossocial. Para os grupos populares, essa separao entra em choque com seu universo cultural, no qual existiria uma integrao desses trs aspectos.

Eu havia aprendido na residncia, onde isso era levado a ferro e fogo, que no h nenhuma possibilidade de tratamento, em esquema de ambulatrio, para os casos que 54

precisam de medicao, se o paciente no aceita ser medicado. Isso era um ponto que sequer se discutia na minha escola. Se uma pessoa precisa de medicao, representa alguma espcie de risco para si ou para os outros e no aceita o remdio, era preciso que fosse internada mesmo contra sua vontade - at que passe a aceitar o tratamento que, nesse caso, era oferecido como um pacote: tudo ou nada. Em uma cidade grande, tal atitude completamente plausvel visto que, como isso no uma opinio unnime, o paciente, caso no seja internado, ir encontrar alguma outra forma de assistncia ou algum outro profissional. J em uma cidade pequena, onde se o nico psiquiatra, as coisas no so to simples. Comecei a achar muito injusto que o paciente que representasse algum risco (quem no representa?) e no aceitasse ser medicado, fosse sumariamente internado. Muitas vezes, um acordo com a famlia era possvel e medicaes no suco, na comida e etc., apesar da violncia que isso representava, evitavam as internaes que, a meu ver, eram extremamente mais violentas. Impressionava-me, poca, o fato de as pessoas melhorarem muito prontamente com remdios pouco convencionais. Havia um antidepressivo extremamente popular na cidade e consistia de: um vidro de Biotnico Fontoura, um ovo de pata e uma lata de leite condensado. Era extremamente comum que as pessoas voltassem aos retornos das consultas - bem melhor do que estavam por ocasio de nosso primeiro encontro - para me dizer, em seguida, que no haviam suportado o remdio que eu havia prescrito mas que haviam ficado boas com: Biotnico Fontoura, ovo de pata e leite condensado. Era algo to simples, to comum e aparentemente to eficiente que me custou um grande esforo no prescrever tal remdio. Comecei a trilhar um caminho que no condizia com os caminhos do saber acadmico. Com o tempo, percebi que quase nenhum de meus preceptores jamais havia tido a experincia de exercer psiquiatria em pequenos municpios. Isso explicava a distncia entre o ensino que eu obtinha na residncia e a realidade que eu vivenciava em Icapu. Dessa forma, sentar na praa ou fazer passeios de jangada com os pacientes, atender embaixo de ps de caju configuravam uma prtica psiquitrica subterrnea e, naquela poca para mim, algo vergonhosa. Levou tempo para que eu entendesse que h muitas diferentes psiquiatrias possveis e que essa forma marginal, subterrnea e, no incio, vergonhosa de psiquiatria estava, sob muitos aspectos, bem mais de acordo com a lgica psicossocial que, depois, eu viria a abraar definitivamente. Desse ponto em diante, essa posio marginal seria conscientemente tomada e defendida. Afinava-me, ainda sem saber, ao que Basaglia (2001, p. 132, grifo do autor) havia dito em relao a sua prpria marginalidade: 55

[...] o establishment psiquitrico define, de maneira extra-oficial, nosso trabalho como privado de seriedade e de respeitabilidade cientfica. Esse julgamento s pode nos envaidecer, visto que nos associa finalmente falta de seriedade e de respeitabilidade que sempre foram atribudos ao doente mental e a todos os demais excludos.

Essa ambigidade em que me encontrava, encurralado entre dois saberes um deles, tangvel, prtico, local e o outro, distante, acadmico e totalizante poca, era vivenciada com grande sofrimento. Apesar do que me dizia o conhecimento acadmico, no dava para fechar os olhos eficcia e aceitao das pessoas daquele municpio s diversas prticas teraputicas populares. Sobre as prticas populares e a ambigidade que nos atravessa em relao a elas, Quintana (1999, p. 14) comenta:

Tais prticas no so valorizadas no mundo acadmico, sobretudo na rea da sade, no fazem parte daquelas atividades que devem ser levadas a srio, porm, na vida pessoal a situao outra. fora das salas de conferncias, nos corredores, nos bares, nas conversas informais que elas marcam sua presena. Envergonhamo-nos de nelas acreditar, mas na calada da noite as procuramos aspirando ao impossvel.

Na poca, enfrentava, em nvel pessoal e em minha prpria prtica clnica, o dilema que, em um outro nvel, o dilema que se d entre o saber cientfico e os diversos outros saberes a ele rivais. Dilema que o mesmo autor acima citado julga artificial e forado:

De fato, a anlise das relaes entre a prtica mdica e as teraputicas populares estabelece uma clivagem forada: do lado da medicina estariam o emprico, a farmacopia, o racional e o orgnico, entre outros; e do lado das prticas populares, encontraramos o simblico, o ritual, o irracional, o psicolgico e o social (QUINTANA, 1999, p. 24).

A racionalidade cientfica moderna tem, efetivamente, relegado a um lugar de esquecimento e mudez os conhecimentos locais. Tudo o que no se inclui em uma forma de conhecimento que visa conhecer para dominar, que no segue portanto os cnones prescritos pela racionalidade e pelo mtodo cientficos modernos, excludo, silenciado, eliminado, configurando o que se chama de epistemologia da cegueira (SANTOS, 2000). Com sua ao totalitria, a cincia moderna segue matando e menosprezando saberes constitudos localmente, em um cruel processo de epistemicdio conceito proposto por Santos (1998) que descreve a morte de um conhecimento local em nome de uma cincia 56

aliengena - que, mundialmente, refora a subalternizao e confirma a apartao social e cultural em que vivem as culturas mais tradicionais e menos urbanizadas. Por outro lado, produzindo tanto conhecimentos como ignorncia e sistematicamente fazendo questo de esquecer suas razes, a cincia moderna tenta se colocar como a-histrica e apoltica:

O novo exclusivismo epistemolgico revelou a mesma capacidade de destruio criadora que Schumpeter atribuiu ao capitalismo. No domnio do conhecimento, traduziu-se em dois processos paralelos. Por um lado, a emergncia de uma concepo a-histrica do prprio conhecimento cientfico, feita do esquecimento dos processos histricos de constituio do conhecimento e das posies e correntes que, em cada momento, foram derrotadas ou remetidas para posies marginais em relao s teorias e concepes dominantes [...] Por outro lado, ao incidir sobre outras formas de conhecimento, essa destruio criadora se traduziu em epistemicdio. A morte de conhecimentos alternativos acarretou a liquidao ou a subalternizao dos grupos sociais cujas prticas assentavam em tais conhecimentos (SANTOS; MENESES; NUNES, 2005, p. 22).

Os epistemicdios so esquecidos em nome de uma histria da cincia que faz pura e simplesmente o inventrio de seus mltiplos sucessos e alegados xitos. Em contraposio a essa citada epistemologia da cegueira, Santos (2000) prope a epistemologia da viso - uma epistemologia crtica que no reduz o real ao que existe, mas considera todos os outros conhecimentos e realidades locais desprezados pela cincia hegemnica. Sobre a sensao que me assaltava ao exercer uma psiquiatria pouco afinada com a academia - uma psiquiatria, de alguma forma, escusa - remeto-me, mais uma vez, a Santos (2006, p. 85):

Hoje, sabemos ou suspeitamos que as nossas trajectrias de vida pessoais e colectivas (enquanto comunidades cientficas) e os valores, as crenas e os prejuzos que transportam so a prova ntima do nosso conhecimento, sem o qual as nossas investigaes laboratoriais ou de arquivo, os nossos clculos ou os nossos trabalhos de campo constituiriam um emaranhado de diligncias absurdas sem fio nem pavio. No entanto, este saber, suspeitado ou insuspeitado, corre hoje subterraneamente, clandestinamente, nos noditos dos nossos trabalhos cientficos.

Na cidade de Icapu, os atendimentos de ambulatrio eram descentralizados e eu fazia uma espcie de turn pelos postos de sade do municpio. O posto de sade da localidade de Redonda, um lindo povoado de pescadores, localizava-se, literalmente, beira-mar. Atendia-

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se em um consultrio cuja janela se abria para a imensido verde do oceano cearense. Algo que beira o paradisaco. Foi l que atendi Cesrio. Cesrio era um pescador de cerca de 20 anos de idade, filho de pescador, neto de pescador e estava h vrios meses tendo alucinaes auditivas imperativas. Vozes de pessoas desconhecidas mandavam-lhe fazer isso e aquilo. Como o paciente j havia passado por atendimento psiquitrico em Fortaleza, tinha uma conscincia desconcertante de sua prpria doena, o que o fazia sofrer ainda mais. Em uma de suas consultas, o rapaz revelou-me o que se configurava como uma de suas principais queixas: tinha certeza absoluta de que pessoas do povoado comentavam sobre suas atitudes. Se ele estava na rua, notava olhares atravessados em sua direo e sentia como que se falassem dele. Com meu olhar psiquitrico, lembro que anotei com todas as letras, em seu pronturio, que aquilo se caracterizava como um delrio de referncia. Terminado o meu turno de trabalho, fui almoar em um restaurante ao lado do posto de sade. Arranjei-me em um lugar prximo a uma mesa, qual se assentavam trs ou quatro pescadores, de forma que, claramente, eu ouvia o que eles falavam. Durante o almoo, Cesrio, saindo do posto onde fora atendido minutos antes, passou em frente ao restaurante onde eu estava. Meio que envergonhado, de cabea baixa, no me cumprimentou. Quando o moo se afastou, ouvi da mesa ao lado: - Olha a! Esse cara t completamente maluco. O pessoal diz que foi por causa de droga. Foi naquele momento que vi que Cesrio no delirava quando se referia a esses comentrios. As pessoas realmente falavam dele! Apesar de todos os cuidados que se pode ter, a psiquiatria, em seu furor classificante, tem essa capacidade de patologizar a vida. Birman (1978, p. 8, grifo do autor), mais uma vez, que nos mostra, j na psiquiatria nascente, esse movimento de psiquiatrizao dos diversos espaos do cotidiano:

A medicina mental, atravs de sua trama conceitual, procurar encontrar a alienao mental em todos os lugares, gestos, palavras e aes. H uma evidente ofensiva da Psiquiatria no sentido de fundamentar um conjunto de prticas sociais e morais, de invadir regies estabelecidas pela Cultura e pela tradio histrica. O objeto da Psiquiatria ser hipostasiado, expandindo-se para todos os setores da Sociedade. Movimento de patologizao do espao social, que apenas um aspecto de um movimento mais amplo que ento se passava, de medicalizao da Sociedade.

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Enquanto o anonimato de uma cidade grande permite que se diga, com maior possibilidade de acerto, que uma pessoa delira se se v alvo de comentrios nos diversos ambientes que freqenta, em uma cidade pequena, onde todos efetivamente se conhecem, o mais provvel que essa pessoa realmente seja alvo desses comentrios. Mas isso, apesar de teoricamente ser lgico e algo bvio, precisou ser marcado na minha carne de psiquiatra para que eu o levasse em conta em minha prtica cotidiana. O exerccio tico da psiquiatria, principalmente a comprometida com a Ateno Psicossocial, pressupe um outro exerccio, constante e paralelo, da capacidade de

autocrtica, coisa nem sempre fcil ou indolor para o profissional. A malha poderosa do discurso da psiquiatria, que explica, categoriza, disciplina e normatiza os indivduos, includo a tambm o psiquiatra, que se apaga diante de seu saber, se no combatida diariamente e mantida sob vigilncia, aflora quando menos se espera, nas coisas mais cotidianas e corriqueiras desta atividade. necessria ainda, uma boa dose de criatividade, inventividade e estudo constante para se poder ver nas entrelinhas do sintoma, o sintoma socialmente construdo, ver a doena produzida e no a doena dada. No caso, por exemplo, paradigmtico em minha opinio, do delrio de referncia, difcil saber o quanto isso alimentado e provocado, tanto pela sociedade, como um todo como pela prpria psiquiatria. Afinal, mesmo em grandes centros urbanos, o louco no objeto de comentrios? Se por um lado, nesses grandes centros, o louco no , pessoalmente, alvo de comentrios - j que ele se dilui no anonimato da multido - por outro, a sua loucura objeto dos muitos comentrios das diversas instituies: medicina, justia, religio e etc. No estaria a, o fundo de verdade por trs do pensamento que delira? De fato, de forma a referendar a prpria excluso e a segregao, impetradas pela sociedade, em direo ao louco, a psiquiatria - atravs de seus elaborados esquemas psicopatolgicos e apoiada por sua cientificidade metafsica - rotula, explica e, sobretudo, defende-se daquilo que, apesar de ser seu objeto de estudo, -lhe incompreensvel. O

diagnstico passa, ento, a ter o estatuto de um julgamento de valor que, transformando-se em rtulo, apenas confirma, agora com o aval da cincia, a marginalidade social delegada ao louco. Nesta histria de Cesrio, em particular, exatamente isto que vemos. Sob o termo delrio de referncia - termo assptico, cientfico, neutro escondiam-se os conflitos sociais pelos quais o usurio passava, a realidade contundente da excluso e o lugar marginal que passou a ocupar dentro daquela comunidade. O susto que tal situao me causou se deu, 59

principalmente, por causa de minha postura renegadora diante dos diversos fatos que atravessavam o sintoma de Cesrio. Coragem e liberdade so necessrias para que, de repente, perceba-se o que a postura renegadora no permite intuir. Elaborar falas longe da lgica do sintoma e re-significar tais falas levando em conta as caractersticas do prprio territrio, um desafio imenso para quem foi treinado para traduzir em esquemas diagnsticos as queixas que lhe chegam. E a esse desafio que o psiquiatra liberto no se furta. por esse motivo que a figura do psiquiatra liberto muito cara para a Ateno Psicossocial. Para Basaglia (2001, p. 125, grifo do autor),

O psiquiatra, em seu diagnstico, prevalece-se, portanto, de um poder e de uma terminologia tcnica para sancionar aquilo que a sociedade j executou, excluindo de si aquele que no se integrou ao jogo do sistema. Mas tal sano no tem o menor carter teraputico, j que se limita a separar o que normal do que no , entendida a norma no como um conceito elstico e passvel de discusso, mas como algo fixo e estreitamente ligado aos valores do mdico e da sociedade que ele representa...

Poder-se-ia argumentar que essa invaso do cotidiano e essa infiltrao dos interstcios sociais no um apangio da medicina, visto que, a cada dia mais, estamos sujeitos a que nossos atos, por banais que paream, sejam interpretados a partir de determinada tica especialista. Boltanski (2004) lembra que, apesar de isso ser uma verdade, nada to desesperador quando esse movimento perpetrado pelo mdico, j que isso sujeitaria a manipulaes o prprio corpo dos indivduos. Como foi visto, encontrava-me entre duas realidades completamente diferentes: a realidade esttica do hospital psiquitrico e a dinmica viva do territrio. Essas duas realidades, essas duas espcies de psiquiatria entre as quais me espremia, correspondem, em outro nvel, s diferenas existentes entre a postura renegadora e a postura liberta do psiquiatra. Estamos diante dos dois paradigmas apontados por Costa-Rosa (2000) que, por conseqncia, aparecem ao longo de todo este texto: o Paradigma Psicossocial (ou Modo Psicossocial) e o Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (ou Modo Asilar). Para o autor, uma luta de hegemonia, como era de se esperar, atravessa a Ateno em Sade Mental que hoje se d e, para uma melhor anlise tanto das foras instituintes como das resistncias do institudo, prope como analisadores os dois paradigmas acima citados.

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O Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador baseia-se no princpio doena-cura, tem uma compreenso eminentemente orgnica do processo sade-doena, hospitalocntrico, suas aes de cuidado so eminentemente medicamentosas e, em acordo com o Modo Capitalista de Produo, tem uma viso funcionalista da subjetividade, promovendo a adaptao dos indivduos tidos como disfuncionais (YASUI; COSTAROSA, 2008). Em contraposio a esse paradigma, o Paradigma Psicossocial promulga uma viso de Sade Mental como situada no campo da Sade Coletiva e, por conseqncia, o binmio sade-doena como resultado da complexidade dos processos sociais; promulga uma abordagem transdisciplinar e intersetorial do sofrimento psquico favorecendo a construo de dispositivos territorializados de produo de cuidados, assim como percebe a produo de sade como indissocivel da produo de subjetividade (YASUI; COSTA-ROSA, 2008). Ainda para os autores, o Paradigma Psicossocial

[...] implica tambm a superao da racionalidade implcita no modelo mdico hegemnico que determina um modo de organizao das prticas de sade, caracterizadas por atividades curativas, individuais, assistencialistas e especializadas. O Paradigma da Produo Social da Sade (PPSS) pressupe o planejamento das aes de ateno de modo integral, no trabalho em equipe e nas prticas coletivas de Sade, superando a atual racionalidade que est adequada a uma prtica privada, regida por uma lgica mercadolgica (YASUI; COSTA-ROSA, 2008, p. 8).

Costa-Rosa (2000) prope quatro parmetros para a anlise das diferentes prticas em sade mental. So eles: a) Concepes do objeto e dos meios de trabalho; b) Formas da organizao institucional; c) Formas do relacionamento com a clientela; d) Concepo dos efeitos tpicos em termos teraputicos e ticos. A partir desses quatro parmetros, o autor citado faz uma anlise das diferentes prticas atuais de sade mental tendo como paradigmticos o Modo Asilar e o Modo Psicossocial. Seguindo a trilha deixada pelo autor, passamos a descrever as gritantes diferenas entre esses dois modos. Uma anlise detalhada do texto em questo foge dos objetivos deste trabalho, contudo importante que se destaquem algumas caractersticas de cada um desses modos j que, como acima comentado, a mesma contradio - se dando em outro nvel que est por trs das figuras do psiquiatra liberto e do psiquiatra renegador. Para Costa-Rosa, o primeiro parmetro concepes do objeto e dos meios de trabalho diz respeito s concepes de sade-doena-cura e concepes dos meios e instrumentos de seu manuseio (COSTA-ROSA, 2000, p. 151). No Modo Asilar, haveria uma 61

nfase no determinismo orgnico para as queixas psquicas e, conseqentemente, uma predileo pela medicao como meio para a supresso de tais queixas. Dessa forma, o destino do tratamento seria, antes de tudo, o organismo, desconsiderando-se por completo a implicao do sujeito em seu processo de adoecimento. O indivduo seria visto como doente e seria o alvo de toda - ou quase toda - interveno. Naquilo que tange aos meios de trabalho, o Modo Asilar mostraria, mesmo quando dispe de equipes multiprofissionais, uma tal diviso de tarefas - e mesmo de objeto (no caso, a clientela) - que em muito se assemelharia a uma linha de montagem, seguindo uma lgica que pressupe que tudo aquilo que no trabalho do psiquiatra secundrio e acessrio. Para o Modo Psicossocial, ao contrrio, a concepo sade-doena-cura levaria em considerao fatores tanto biolgicos, quanto polticos, sociais e culturais, retirando de cena, assim, a supremacia da abordagem medicamentosa para a demanda da clientela. Para esse Modo, apesar de se considerar a dimenso do indivduo como tal, atribui-se importncia fundamental ao sujeito dentro de seu tratamento, levando-se em conta a sua pertinncia ao grupo familiar e social. Assim, admitindo que a loucura no um fenmeno exclusivamente individual, o Modo Psicossocial considera a famlia - e outros grupos como parte fundamental do tratamento. Quanto aos meios de trabalho, em contraposio ao Modo Asilar, o Modo Psicossocial pressupe um trabalho verdadeiramente interdisciplinar, onde os especialismos no tm lugar e onde h um rico intercmbio entre as diversas prticas e as variadas vises terico-tcnicas. O segundo parmetro analisado por Costa-Rosa (2000) formas da organizao institucional diz respeito dinmica das relaes intra-institucionais. Quanto a esse aspecto, no Modo Asilar, vem-se organogramas verticais ou piramidais, em que o fluxo de poder institucional mostra sentido nico, do pice base, com uma grande gama de espaos interditados aos usurios e populao como um todo. Associado a isso, nesse Modo, v-se uma tendncia indiferenciao entre o poder decisrio (que se refere esfera poltica) e o poder de coordenao (que se refere esfera terico-tcnica). Em outras palavras, atribui-se o poder de deciso a quem, pelo menos alegadamente, tem maior competncia tcnica. Tal situao propicia uma estratificao do poder dentro da instituio que acaba por se refletir na relao com a clientela. J no Modo Psicossocial, o organograma institucional que se observa horizontal, sem que tenha um sentido nico para o fluxo de poder, assim como, aqui, h uma demarcao clara entre as esferas decisria e de coordenao. Neste modo, a prpria clientela e a populao como um todo, tem participao efetiva no que diz respeito esfera decisria.

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Para Costa-Rosa (idem), o terceiro parmetro formas de relacionamento com a clientela designa as vrias formas de troca mtua entre usurios, populao e equipe. No Modo Asilar, a relao com a clientela entendida como espao de relao entre loucos e normais, entre sos e doentes, reproduzindo relaes intersubjetivas verticais. Para a populao em geral, a instituio, no Modo Asilar, vista como o local depositrio de pessoas desviantes e problemticas, que devero ser aceitas com o objetivo de serem reformadas e devolvidas ao convvio social. No Modo Psicossocial, longe da demarcao entre saudveis e doentes, ou loucos e normais, a instituio promove um espao de interlocuo, onde tm lugar, prticas horizontalizadas de intersubjetividade. No Modo Psicossocial, ao contrrio do locus de depositrio, a instituio uma instncia privilegiada de escuta da populao, assumindo-se como lugar de interlocuo e de discriminao das diversas demandas sociais. Para o autor, o ltimo parmetro concepo dos efeitos em termos teraputicos e ticos designa os fins polticos e socioculturais amplos para que concorrem os efeitos de suas prticas (COSTA-ROSA, 2000, p. 152). Enquanto o Modo Asilar visa a uma adaptao e a uma supresso dos sintomas, o Modo Psicossocial, sem negar a necessidade da supresso sintomtica, no tem isso como a meta final do tratamento. Para o autor, o Modo Psicossocial, levando em conta as dimenses subjetiva e sociocultural do homem, visaria ao que ele chama de reposicionamento subjetivo diante de seu adoecimento. Assim, como veremos ao longo do trabalho, esses dois paradigmas, materializados pelo asilo e pela ateno psicossocial, esto representados e encarnados na figura dos dois tipos paradigmticos de psiquiatras aqui propostos: o que renega e o que se liberta. Terminada a residncia, aps um curto perodo trabalhando em um Centro de Ateno Psicossocial de Morada Nova, no Cear, decidi por me mudar para o Tocantins. Mudanas so sempre dolorosas. Deixava muita coisa para trs, mas sentia que precisava seguir caminhos diferentes daqueles que se me propunham. Depois de rpidos contatos com a Coordenao de Sade Mental daquele estado, mudei-me de vez. Assim, conclu a residncia em fevereiro de 2001 e, no incio de maro daquele ano, estava morando em Palmas, capital do estado.

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5. O TOCANTINS
Voc liga a motosserra, Eu planto flor no cerrado. Voc s anda calado, Eu piso com o p na terra.

(O rei e o palhao; Antnio Nbrega e Brulio Tavares)

O Tocantins, para olhos cearenses, um estado de guas. Deparar-se pela primeira vez com o rio que leva o mesmo nome do estado alguma coisa mgica para quem acostumado seca e retorcida paisagem da caatinga. Ainda no caminho, fizeram-me uma pergunta de que no me esqueci. Ao saber que eu era cearense, um companheiro de viagem jocosamente me perguntou: - L no Cear, vocs criam boi? - Sim. L bem difcil por causa do clima, mas tem gente que cria, respondi. - ... Aqui no Tocantins o boi que cria a gente. Percebi tanto a veracidade desse fato, como percebi que no s o boi que cria as pessoas, mas a natureza como um todo em sua pujana acolhedora. O cerrado parece d ao tocantinense o que a caatinga ameaa tirar do nordestino.

Sempre que as guas escorriam do cerrado, a gente corria para procurar as areias lavadas da beira do rio, fininhas e macias. Ficava lendo as cartas escritas na areia, at que a enchente do prximo ano nos fazia novos e outras cartas vinham e iam (PEDREIRA, 2007, p. 25).

O Tocantins o mais jovem estado do pas e foi criado a partir da Constituio de 1988. Contudo, a percepo das peculiares caractersticas da antiga regio norte de Gois, assim como a prpria idia separatista, nos remontam a um passado de seguramente mais de 250 anos. Nas primeiras dcadas do sculo XVIII, motivados pelos maiores impostos que incidiam sobre as minas do norte da provncia em relao s minas do sul, os mineradores da regio j reivindicavam uma independncia mais ampla do centro administrativo de Gois (CAVALCANTE, 2002). No comeo do sculo XIX, a atual regio do estado do Tocantins sofria uma grave crise econmica. Na poca, vivia-se a crise da atividade mineradora (primeira e principal atividade econmica da regio at ento), motivada principalmente pela insatisfao dos mineiros em relao cobrana do quinto (quinta parte do ouro em p, antes de ser transformado em barras), do dzimo (10% sobre os produtos e o solo) e da prpria 64

escassez do ouro. A economia da regio tocantnea passava, dessa forma, por uma transio da atividade mineradora para a atividade pastoril (OLIVEIRA, 2002). Motivado pela situao de misria e pela insatisfao da populao da regio, D. Joo VI decreta, em 18 de maro de 1809, a separao administrativa da capitania de Gois. O norte seria administrado pelo desembargador Joaquim Teotnio Segurado, enquanto o sul estaria sob responsabilidade do capito-general Sampaio (PARENTE, 2003). Embora os anseios separatistas sejam de h sculos, foi apenas na dcada de oitenta do sculo XX que os esforos para a criao de um novo estado surtiram frutos. Para Oliveira (2002, p. 16-17, grifo do autor) tal demora se deveu, entre outras coisas, porque, apenas nessa poca, a regio alcanou as condies mnimas para a sua independncia, quais sejam:

a) a evoluo da densidade demogrfica da regio [...]; b)a conseqente posse do coeficiente necessrio para o preenchimento das vagas na Assemblia Legislativa Estadual e no Congresso Nacional [...]; c) o fato de, do ponto de vista econmico, a regio tocantnea dispor, nesse perodo, de 5,5 milhes de hectares de terras agricultveis, dos quais 400 mil irrigveis; d) o potencial para a gerao de 25 mil megawatts, para a construo de usinas hidreltricas; e) estradas pavimentadas; f) duas rodovias federais (Belm Braslia e Transamaznica); g) solo rico em recursos minerais inexplorados e um crescimento expressivo no setor da agropecuria [...]

Com a minha ida ao Tocantins, deparei-me com uma cultura muito especial: algo parecida com a cultura nordestina, algo semelhante s culturas goiana e mineira, algo prximo da cultura dos estados mais ao norte do pas. Fui apresentado a um ambiente que me remetia literatura de Guimares Rosa e Graciliano Ramos. Histria de valentes, de vaqueirice, de brigas pela terra, de garimpeiros, de ndios e muitas, muitas histrias de ona. Vi a ligao umbilical que as pessoas nascidas no estado tm com a natureza. Alm de gua, o tocantinense terra. Vi, ainda, a distncia que h entre o discurso oficial de preservao ambiental e o saber de quem vive e precisa da natureza. E essas duas formas diferentes de encarar a relao do homem com o meio ambiente resultam em alguns conflitos naquele estado. Exemplo disso a proibio da caa. Considerando que, no poucas vezes, a caa a nica fonte de carne para quem mora no interior de uma mata, no parece haver sentido, nesse caso e para essa pessoa, a proibio da caa. Se o tocantinense nem sempre preserva o meio ambiente porque, para se falar de preservao, nos moldes em que hoje se fala, necessrio que se fale de fora desse meio. O tocantinense da zona rural est dentro da natureza e, portanto, o discurso preservacionista hegemnico se torna vazio. 65

Sobre as diferentes vises de preservao do meio ambiente e sobre os conflitos que delas podem advir, Santos; Meneses; Nunes (2005) alertam para a tendncia, cada vez mais comum, do discurso preservacionista corrente privilegiar a dimenso esttica da preservao, com a finalidade da criao de parasos para turistas. Os mesmo autores alertam para a necessidade de que a preservao leve em conta o conjunto de representaes das sociedades locais.

As vrias vertentes dos conflitos sobre a melhor forma de utilizar e preservar os recursos de uma dada regio ou lugar exigem uma pesquisa que no pode ser concebida apenas como sendo de carter epistemolgico sobre o conceito de recurso, ambiente e natureza. Na medida em que as cosmologias de diferentes comunidades organizam e dividem o mundo de maneiras que no obedecem s distines ocidentais entre o humano e o no humano, a sociedade e a natureza, o cultural e o poltico, o econmico e o ecolgico, essa pesquisa ter de acompanhar o modo como os autores dividem e classificam o mundo e como as suas formas de diviso e de classificao tm efeitos na maneira como intervm no mundo para transformar ou para conservar [...]. No ser de espantar, assim, que o privilgio da dimenso esttica da defesa de uma biodiversidade orientada para a promoo de parasos para turistas possa ser encarado por aqueles a quem essa concepo imposta, como uma forma de violncia qual, por vezes, respondem com outras formas de violncia (SANTOS; MENESES; NUNES, 2005, p. 66).

No Tocantins, a nova paisagem que se abria diante de mim inclua o interessantssimo universo etreo das palavras e expresses tocantinenses, usadas principalmente por pessoas mais idosas e de cultura rural. Me do corpo para designar tero; bronze no lugar de corao; sangrador para a regio supra-clavicular; ir aos ps (ou, ainda melhor, ir aos p) para a ao de defecar; simonte ou torrado para designar rap; esmagrecer no lugar de emagrecer; correr para o mato para descrever a atitude de quem sai de si ou perde o juzo; dor enfarosa para descrever uma dor surda, mais insistente que intensa; braticum para designar arritmias do corao; cruviana ou caruviana para se referir a uma diminuio da temperatura do clima, frio, vento gelado; uruvai ou aruvai no lugar de orvalho; piseiro para designar uma multido de pessoas; e muitas outras expresses que representam, para quem chega, uma nova lngua e uma outra forma de comunicao. Forma de comunicao que ir influenciar, em ltima instncia, a prpria expresso das diversas doenas. A importncia de se inteirar de tal vocabulrio est em que, como a doena em si no tem o exorbitante privilgio de se exprimir sem linguagem, para usar as palavras de Boltanski (2004), as vrias categorias de percepo do corpo so determinantes para a forma com que se vai sentir e vivenciar determinada sensao ou sintoma. Ao contrrio 66

das classes populares, as classes que possuem uma certa cultura cientfica vo acabar por valorizar esses ou aqueles sintomas que so considerados legtimos pela prpria cincia mdica. Dessa forma, a expresso legtima dos sintomas, coerente com o prprio discurso mdico, vai exigir um aprendizado prvio.

Efetivamente, a linguagem que serve para exprimir as sensaes doentias e, de maneira geral, para falar da doena, constitui a experincia que os sujeitos sociais tm da doena, ao mesmo tempo que a expressa. Mas, longe de pertencer ao fundo comum da lngua, maneira das taxinomias mrbidas em uso nas sociedades sem escrita, as taxinomias mrbidas e sintomatolgicas usadas numa sociedade que possui uma cultura cientfica, ou seja, as taxinomias cujo conhecimento o nico que permite a identificao, a expresso, e em grande parte, a percepo dos sintomas aos quais os mdicos atribuem valor e que de algum modo so providos de uma ficha sinaltica, constituem a classe dos sintomas legtimos, so produtos da medicina cientfica[...] (BOLTANSKI, 2004, p. 121).

Chegando l, fixei residncia na capital. Palmas tinha, naquele momento, cerca de 170.000 habitantes e se assemelhava a um grande canteiro de obras - impresso que ainda hoje, embora em menor grau, tem-se ao visitar a cidade. Portanto, muitas coisas acontecendo e muitas outras ainda por acontecer. Encravada no meio do cerrado, Palmas uma cidade que preenche os olhos mas nem sempre completa o corao. Inspirada na arquitetura de Braslia, Palmas uma cidade construda para carros. Longas distncias, ruas largas, poucas esquinas e poucos locais de encontro. Na poca, com 12 ou 13 anos de existncia, a cidade abrigava, e abriga ainda, gente de todos os cantos do pas. Junto com perguntas sobre idade, nome, profisso - que pontuam os encontros iniciais entre as pessoas - uma das perguntas que mais freqentemente se faz ali : De onde voc ?. E, claro, ningum de Palmas. Uma caracterstica da cidade, que constitui ainda sua identidade, exatamente a sua no identidade, aproximando Palmas idia de no-lugar. O conceito de no-lugar est aqui posto de acordo com o que pensa Aug (1994, p. 36):

Os no-lugares so tanto as instalaes necessrias circulao acelerada das pessoas e bens (vias expressas, trevos rodovirios, aeroportos...) quanto os prprios meios de transporte e os grandes centros comerciais [...]. Nolugares por oposio noo sociolgica de lugar, quela de cultura localizada no tempo e no espao.

Poucas pessoas tm Palmas como um lugar ideal onde se viver pelo resto da vida. Elas escolhem a cidade para cumprirem um objetivo, s vezes muito claro, que geralmente est 67

relacionado com o sucesso financeiro. Enfim, quem mora em Palmas, em geral, tem um lugar outro que no a cidade - comumente o lugar onde esto seus parentes - a que pretendem voltar algum dia. interessante a impresso que, na dcada de 30, Lvi-Strauss (1996, p.118) teve de Goinia, localizada a cerca de oitocentos quilmetros de Palmas, e cujo processo de criao guarda muitas semelhanas com o da capital do Tocantins. O autor compara a recm fundada cidade de Goinia antiga capital do estado, hoje conhecida como Gois Velho: Essa construo sem graa era o contrrio de Gois; nenhuma histria, nenhuma durao, nenhum hbito lhe saturara o vazio ou lhe suavizara a rigidez; ali nos sentamos como numa estao de trem ou num hospital, sempre passageiros, e nunca residentes. Essa caracterstica faz da capital do estado uma cidade onde o que prevalece uma espcie de predao. Guiados pelo sonho de um dia retornar ao seu verdadeiro lugar, os moradores de Palmas tm pressa em cumprir seus objetivos que em geral so da ordem do profissional e do financeiro. Fincar razes quase nunca uma opo voluntria e consciente. Dessa maneira, so raras as vezes em que seus habitantes se movem em direo a algo que remeta, ainda que remotamente, sua fixao na cidade: fazer amizades slidas, casar com algum da regio, ter filhos, construir casas e etc. Um dos motivos para essa no fixao e esse no comprometimento com a cidade , sem dvida, a fantasia de que, j que Palmas, rpido demais, consolidou-se como uma grande cidade, fcil demais se esvaziar. Algo mais ou menos dentro da lgica do o que vem fcil, vai fcil. Em Palmas, ouve-se constantemente que, se houvesse uma nova repartio do pas (possibilidade real, j que existe um movimento para a diviso estado do Par), a capital do Tocantins seria imensamente prejudicada, pois boa parte da populao se mudaria para o novo estado. interessante perceber o carter transitrio que a cidade tem na vida das pessoas, isto , ou eu vou embora ou a cidade se acaba. Das duas formas, a cidade apenas uma realidade transitria em relao qual os investimentos pessoais no valem a pena. Essa sensao de transitoriedade nos remete, assim, comparao entre as cidades europias e as cidades americanas que faz Lvi-Strauss (1996, p. 91):

Para as cidades europias, a passagem dos sculos constitui uma promoo; para as americanas, a dos anos uma decadncia. Pois no so apenas construdas recentemente; so construdas para se renovarem com a mesma rapidez com que foram erguidas, quer dizer, mal. No momento em que surgem, os novos bairros nem sequer so elementos urbanos: so brilhantes demais, novos demais, alegres demais para tanto, mais se pensaria numa feira, numa exposio internacional construda para poucos meses.

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Essa forma de se estar em Palmas guarda uma ntima e intensa relao com a prpria forma de colonizao brasileira e nos remete imediatamente ao que Holanda (1995) chamou de tica da aventura, em contraponto a uma outra tica, a do trabalho. A partir dos paradigmas do trabalhador e do aventureiro, o autor aborda as diferenas entre a colonizao levada a efeito pelos povos ibricos (portugueses e espanhis) e a colonizao efetuada por outros povos europeus (por exemplo: holandeses e ingleses). Enquanto os primeiros (principalmente os portugueses) seguiam uma colonizao baseada na tica da aventura, os ltimos apostavam na tica do trabalho. assim que o autor se expressa em Razes do Brasil:

Nas formas de vida coletiva podem assinalar-se dois princpios que se combatem e regulam diversamente as atividades dos homens. Esses dois princpios encarnam-se nos tipos do aventureiro e do trabalhador. J nas sociedades rudimentares manifestam-se eles, segundo sua predominncia, na distino fundamental entre os povos caadores ou coletores e os povos lavradores. Para uns, o objeto final, a mira de todo o esforo, o ponto de chegada, assume relevncia to capital, que chega a dispensar, por secundrios, quase suprfluos, todos os processos intermedirios. Seu ideal ser colher o fruto sem plantar a rvore [...] O trabalhador, ao contrrio, aquele que enxerga primeiro a dificuldade a vencer, no o triunfo a alcanar. O esforo lento, pouco compensador e persistente, que, num entanto, mede as possibilidades de esperdcio e sabe tirar o mximo proveito do insignificante, tem sentido bem ntido para ele. Seu campo visual naturalmente restrito (HOLANDA, 1995, p. 44)

Em Palmas, outra caracterstica interessante de se observar o fato de que os adolescentes que no nasceram em Palmas, e uma grande parte das mulheres de l, esto na cidade no por vontade prpria, mas por causa do pai ou do esposo. Assim, comum a histria do homem que vem antes para se estabelecer e, s depois de um tempo, virem sua esposa e seus filhos. Tempo esse que nem sempre to curto. H famlias que passaram anos sem o pai/esposo antes que pudessem se mudar. Portanto, mulheres e crianas deixam para trs todo um conjunto de laos e relaes que, se pudessem optar, no deixariam. V-se, portanto, na cidade, a supremacia da famlia nuclear em detrimento das outras formas de organizao familiar, assim como se observa um conjunto muito pobre de relaes intergeracionais. Relaes como as entre primos, entre tios e sobrinhos, avs e netos so, se no raras, incomuns e espordicas. Pais e mes de famlia no privam de relaes com seus irmos ou seus pais. Isso faz com que as pessoas, alm de no criarem razes, tenham famlias que, no raro, so impermeveis, pouco porosas e de difcil aproximao. Decidido a morar em Palmas, passei a trabalhar em Porto Nacional, uma cidade localizada a 64 quilmetros ao sul da capital. Porto Nacional uma cidade antiga e tradicional 69

na regio. Ao contrrio do que ocorre em Palmas, as pessoas dessa cidade tm, como em outras cidades antigas, profundas e histricas razes locais. A data do incio do povoamento da atual Porto Nacional se perde na histria. A cidade foi denominada de Porto Real, depois Porto Imperial e, em seguida, Porto Nacional. certo que a localidade se desenvolveu basicamente por ser um importante entreposto entre dois plos mineradores: Bom Jesus do Pontal, esquerda do Rio Tocantins, e Nossa Senhora do Carmo, margem direita daquele rio. Com a exausto das fontes aurferas da regio, assim como por um provvel ataque de ndios a Bom Jesus do Pontal, Porto Real passou, em 1810, a ser sede de julgado (tomando o lugar de Nossa Senhora do Carmo), recebendo uma leva de habitantes tanto de Pontal como do Carmo (OLIVEIRA, 2002). Com a escassez do ouro, da em diante, Porto Nacional acabou por se configurar como um importante porto fluvial para o comrcio entre o norte de Gois e o estado do Par (GOMES, 2003). Segundo Maria de Ftima Oliveira (2002), professora da Universidade Estadual de Gois, alguns fatores foram de fundamental importncia para o desenvolvimento de Porto Nacional e, entre eles, merecem destaque: a localizao ribeirinha da cidade, que permitiu um fluxo intenso de mercadorias entre o norte goiano e o Par; o estabelecimento de religiosos dominicanos na cidade, a partir do ano de 1886 (apenas cinco anos depois da chegada dos dominicanos no Brasil); a imprensa (o primeiro peridico portuense passou a circular no ano de 1891); e, finalmente, o estabelecimento de um mdico na cidade ainda no ano de 1899. Localizada na regio central do estado, com 4.450 Km2 de rea, a cidade de Porto Nacional tem 44.991 habitantes, segundo dados do IBGE, referentes ao ano de 2000 e considerando a diviso territorial ocorrida em 2001 (IBGE, 2004). A cidade apresenta um belssimo complexo arquitetnico de casares e sobrados, o que lhe valeu o ttulo de Capital Cultural do Tocantins. Vrios movimentos de emancipao do antigo norte goiano surgiram a partir de Porto Nacional, com algumas figuras ilustres lembradas, hoje, atravs dos nomes de ruas e setores da cidade. A economia da cidade se baseia, sobretudo, na pecuria, na agricultura de pequeno porte e, mais recentemente, no plantio extensivo da soja. So de alguma importncia, ainda, as atividades de olaria e pesca. Porto Nacional conta com um campus da Universidade Federal do Tocantins, onde tm lugar os cursos de Biologia, Geografia, Histria e Letras. Atualmente, desde h cerca de 1 ano, a cidade tem contado com cursos de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Odontologia, Engenharia Civil, Pedagogia e etc. oferecidos por algumas faculdades privadas. Por conta disso, ultimamente, Porto Nacional vem se transformando em uma espcie de cidade universitria. 70

H, ainda, uma curiosidade: diz-se que Porto Nacional a cidade no Brasil em que, proporcionalmente populao, residem mais aviadores. Isso se deve, entre outras coisas, a seu aeroporto, instalado h muitos anos, e a um aeroclube, ambos ainda em funcionamento. Foi no ano de 2001, poca em que comecei a trabalhar em Porto Nacional, que seu Centro de Ateno Psicossocial foi, oficialmente, cadastrado junto ao Ministrio da Sade. A aes sistemticas de ateno em sade mental na cidade de Porto Nacional so muito recentes e ocorreram somente a partir do ano de 1999. importante que se definam, aqui, alguns conceitos. O Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, assim como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), se inserem dentro da Reforma Psiquitrica no Brasil e se articulam com o movimento mais amplo da Reforma Sanitria brasileira. Aps a dcada de 70, com o recrudescimento dos movimentos sociais, viu-se uma srie de aes articuladas, provenientes dos diversos atores sociais, que pretendiam uma reforma ampla da ateno sade no Brasil, assim como visavam a uma redemocratizao do pas (YASUI, 2006). O Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, sucedneo do Movimento de Trabalhadores em Sade Mental, nasce em 1987, durante o II Congresso Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, realizado na cidade de Bauru. O movimento nasce sob o lema: Por uma sociedade sem manicmios e representa a face mais ativa da Reforma Psiquitrica no Brasil (YASUI, 2006). Ao contrrio dos diversos movimentos anteriores, segundo Lobosque (2001), ele surgia como uma real ruptura com o modelo psiquitrico hegemnico, com a instrumentalizao do louco propiciada pela prtica psiquitrica e com o discurso psiquitrico como nico e exclusivo detentor do saber sobre a loucura. Como vimos anteriormente, a psiquiatria, desde seus primrdios, vem passando por constantes reformas. Afinal, o prprio mito pineliano de fundao da psiquiatria, o desacorrentamento de alienados do Hospital de Bictre, j demonstra um claro intento reformista de Pinel. O que, ento, h de especfico no movimento que chamamos de Reforma Psiquitrica? Para Delgado (1992), o que h de diferena e de especificidade nesse processo que, pela primeira vez no pas, o prprio estatuto da psiquiatria - como nica detentora de saber sobre a loucura - posto em xeque, suas faces de normatizao e controle so denunciadas, assim como posto em xeque o prprio saber psiquitrico. Por conta de tal projeto, nitidamente diferente de outras tentativas anteriores de humanizao e mudanas meramente cosmticas do hospital psiquitrico, sem que fosse questionada a psiquiatria, Amarante (1998) aponta para a inadequao do termo reforma j que o projeto pretendido no mais apenas reformista, mas provoca uma fenda na prpria idia de saber psiquitrico, 71

no conceito de loucura e etc. Para o autor, a Reforma Psiquitrica no Brasil surge mais concretamente nos anos finais da dcada de 70 e por ele definida como um processo histrico de formulao crtica e prtica, que tem como objetivos e estratgias o questionamento e elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria (AMARANTE, 1998, p. 87) Para Amarante (2007), a Reforma Psiquitrica no deve ser vista como um modelo ou um sistema, j que tais conceitos nos remetem sempre a uma noo estanque e fechada da questo. O autor prope, ao invs disso, o conceito de processo, introduzindo, assim, a idia de movimento, transformao e dinamismo. Amarante vai alm e prope que esse processo por envolver diversos atores sociais, com diferentes, e s vezes conflitantes, interesses, vises de mundo, ideologias, concepes tericas, ticas, religiosas e etc. seja visto como um processo social complexo. Ainda para o autor, seriam quatro as principais dimenses desse processo: a dimenso terico-conceitual, a dimenso tcnico-assistencial, a dimenso jurdicopoltica e a dimenso sociocultural. A dimenso terico-conceitual (ou epistmica), para Amarante (2007) diz respeito ao questionamento dos prprios fundamentos da cincia como detentora da verdade sobre o mundo e, principalmente, da psiquiatria como nica detentora do saber sobre a loucura. Negando a neutralidade assptica a que se arroga a psiquiatria e seguindo a trilha deixada por Basaglia, tal dimenso prope a colocao da doena mental entre parnteses, o que como visto em outra seo deste trabalho permite-se questionar a doena mental, assim como ela hoje se apresenta, como realidade dada. A dimenso tcnico-assistencial, mostrando clara interligao com a dimenso anterior, segundo o autor, diz respeito transformao dos servios de sade mental de locais de recolhimento e excluso, de locais de assistncia a doenas, em locais de produo de vida, subjetividades e cuidado. Desta forma, concebem-se os servios como dispositivos estratgicos desse processo social complexo que a Reforma Psiquitrica. A dimenso jurdico-poltica, para Amarante (2007) designa o corpo de mudanas necessrias no conjunto de leis, que insistem em apresentar a loucura de forma indissocivel dos conceitos de periculosidade, irracionalidade e incapacidade civil. Claro est que a legislao reflete o conceito e as representaes, apoiados pela psiquiatria, que a sociedade como um todo tem sobre a loucura e s a partir de uma mudana de tais representaes que se pode almejar a uma real ruptura com a maneira atual de se perceber a loucura. Aqui, j estamos na dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica. Dessa forma, o envolvimento ativo da sociedade nos debates sobre a assistncia psiquitrica, a 72

loucura, a cidadania, os direitos humanos e etc. de fundamental importncia para se alcanar mudanas neste mbito (AMARANTE, 2007). Os centros de Ateno Psicossocial (CAPS), para retomar, so um dos dispositivos estratgicos da Reforma Psiquitrica Brasileira. De acordo com a legislao, eles so servios eminentemente ambulatoriais de ateno diria a portadores de transtornos psquicos, que funcionam com equipe de mltiplos profissionais, dentro de uma lgica territorial e com estrutura fsica independente de qualquer estrutura hospitalar. Tm por funo tanto atender, propriamente, os portadores de sofrimento mental, como: supervisionar as unidades psiquitricas hospitalares referentes a seu territrio, capacitar a equipe da Ateno Bsica de Sade, realizar e manter atualizado o cadastro de pessoas usurias de medicaes psicotrpicas. Seus atendimentos se do tanto na forma individual como em grupos, assim como na forma de atendimentos s famlias, aes no territrio, visitas domiciliares, oficinas teraputicas e etc. (BRASIL, 2002b). importante que se frise que, apesar do termo ambulatrio constar na legislao citada, este termo no tem aqui relao com os conhecidos e tradicionais ambulatrios de psicologia e psiquiatria, comuns na lgica preventivista filha dileta da psiquiatria comunitria, j que como vimos a proposta da ateno psicossocial se distancia em muito daquele modelo. necessrio que se note que o termo ambulatrio, na citada legislao, designa simplesmente a idia de no internao. Os CAPS so servios que tentam oferecer a gama mais variada possvel de recursos teraputicos para portadores de transtornos mentais. Representam uma ampliao de cuidados prestados a essa clientela tanto em intensidade quanto em diversidade desses cuidados. Assumindo-se como responsvel por toda e qualquer demanda de sade mental de seu territrio, tais servios buscam trabalhar em consonncia com os princpios da Reforma Psiquitrica. A noo de que a doena mental, por sua amplitude e complexidade, no deve ser encarada como um mero conjunto sintomatolgico, e sim como uma questo de existncia, pauta a clnica desses servios. Para Tenrio (2002), nesses servios,

O questionamento dos pressupostos do saber psiquitrico colocado no em uma perspectiva externa psiquiatria, mas no sentido de, internamente ao campo, produzir um novo modo de fazer e conceber a doena mental, seu tratamento e sua cura. A clnica do Caps, portanto, no dispensa a tradio, o saber e os instrumentos da psiquiatria, mas subordina-os a uma nova apreenso do que seja a problemtica e do que seja o tratar.

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Pela legislao vigente (BRASIL, 2002b), estabelece-se que, em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 pessoas, pode-se implantar o CAPS I; para municpios cuja populao fica entre 70.000 e 200.000 habitantes, pode-se implantar o CAPS II e, para municpios de mais de 200.000 habitantes, destina-se o CAPS III. Essas diferenciaes se do, basicamente, pela intensidade de cuidados prestados em cada servio, sendo que o ltimo deles, o CAPS III, funcionaria 24 horas por dia. A portaria em questo cria, ainda, os CAPS i (de atendimento voltado para crianas) e os CAPS ad (de atendimento voltado para usurios de lcool e outras drogas). Voltemos a Porto Nacional. Detectada a total falta de assistncia em sade mental naquele municpio, um casal de mdicos, residentes na cidade h vrias dcadas, propuseram juntamente com a ONG Comsade (Comunidade de Sade, Desenvolvimento e Educao) e o Conselho Municipal de Sade daquele municpio, uma ao para a implantao de um servio de sade mental. A proposta envolvia, por uma srie de questes pessoais relativas ao casal de mdicos citado, um convnio com o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, o IPqHCFMUSP (COSTA, 2005). Dessa forma, no final do ano de 1999, uma equipe daquele instituto - constituda por psiquiatras, psiclogos, residentes de psiquiatria e aprimorandos de psicologia - passou a organizar algumas aes em sade mental (formao para profissionais da cidade, grupo de adolescentes, grupo de mulheres, alm de atendimentos psiquitricos e psicolgicos individuais e etc.). Tal fato acabou por pressionar as autoridades municipais, levando criao do ambulatrio de psiquiatria que, mais tarde, se transformaria em NAPS (Ncleo de Ateno Psicossocial) e, depois, em CAPS (Centro de Ateno Psicossocial). O convnio citado tambm propiciou a contratao de alguns profissionais - sobretudo, psiquiatra e psiclogo - para comporem a equipe do servio (LIMA et al., 2003). interessante, e algo contraditrio, fazerem-se notar dois pontos, a partir do breve relato da histria do CAPS de Porto Nacional. O primeiro deles diz respeito ao fato de que um servio territorial de ateno em sade mental tenha suas bases vinculadas a um hospital psiquitrico de tradio decididamente biologicista. Acredito que, por conta disso, foi apenas com o tempo, e depois de alguns conflitos, que o servio de sade mental em Porto Nacional criou uma identidade realmente territorial. O peso de uma instituio como a Universidade de So Paulo fazia com que as primeiras aes daquele CAPS fossem definitivamente voltadas para dentro do prprio servio, reproduzindo uma lgica curativa e individualizante. Se aquela ao por parte do IPqHCFMUSP, representa uma espcie de linha de fuga dentro daquele instituto ou qual o 74

peso real que a influncia desse hospital tem e teve dentro do CAPS de Porto Nacional, algo ainda por ser avaliado. Outro fato que chama a ateno a forma pela qual se deu o nascimento do servio. Vimos que a Ateno Psicossocial percorreu toda uma estrada de luta - que envolve tanto o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial como, de forma mais abrangente, a prpria Reforma Sanitria brasileira antes de se estabelecer como poltica pblica de sade. Contudo, desvinculado dessa histria, o CAPS de Porto Nacional nasce quase que por capricho de um casal de mdicos que, por questes familiares, mantinha contatos com alguns profissionais do IPqHCFMUSP. Dessa forma, o CAPS em questo parece j destinado a uma espcie de alienao de seu prprio que fazer e de seu papel poltico. Dessa forma, duas frentes de luta, de forma intersticial mas muito precoce, iro permear aquele servio. Uma delas diz respeito sua desvinculao da figura onipotente do hospital psiquitrico. A outra diz respeito ao esforo do servio para se entender como parte de uma histria (que a histria da reforma psiquitrica) que efetivamente no lhe pertence mas que necessariamente lhe diz respeito. possvel que, embora de forma menos evidente, esses dois aspectos - a dependncia a um grande hospital e a pessoalidade com que o servio nasceu ainda permeiem o modo de agir da equipe daquele Centro de Ateno Psicossocial. Talvez o maior exemplo dessa dificuldade de a equipe se distanciar de sua histria impregnada de pessoalidade tenha sido a grande dificuldade com que as pessoas que ali trabalham receberam a notcia que dizia respeito mudana de coordenadora do servio (a primeira coordenadora durou anos em sua funo). Dessa forma, com um servio nascido a frceps, as dificuldades eram muitas. No havia carro para visitas domiciliares (dependamos dos carros da Secretaria Municipal de Sade), no havia material suficiente para as oficinas teraputicas (uma parte deles provinha de doaes de comerciantes da cidade), no existiam computadores ou salas com condicionadores de ar (item indispensvel se levarmos em conta os termmetros tocantinenses, que podem atingir 42 - 45 centgrados em meses como agosto e setembro). Para o poeta da terra:

Se ao calor o homem no se entrega, seguramente haver de padecer sem entender onde est, pouco deve conhecer a geografia oculta do povo que aqui teima h mais de um sculo. Construir identidade cultural onde a cultura a prpria natureza parece estpido. Tudo bem que possam mostrar aqui tambm suas culturas, suas crenas, seu jeito, que deixem suas

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marcas... e principalmente que respeitem ou pelo menos aprendam a orao do lugar: Amm, calor! (PEDREIRA, 2007, p. 13).

Sobre o CAPS, havia uma caracterstica que fazia, em minha opinio, uma grande diferena: nenhum dos profissionais havia trabalhado em hospitais psiquitricos e, com exceo de mim e da psicloga, nenhum profissional havia antes trabalhado em sade mental. Se, por um lado, ramos uma equipe inexperiente, por outro, construamos nosso prprio caminho. Aqui, claro corre-se um grande perigo. Visto que a instituio no se revela apenas em grades ou muros e visto que o manicmio, em sua forma etrea de controle e tutela, se infiltra em nosso cotidiano, era bvio que corramos o risco de que, mal treinados e desantentos, reproduzssemos a lgica institucional, mesmo longe do hospital psiquitrico. Cooper (1989), sobre o despreparo geral dos que se dizem habilitados a lidar com o doente mental e sobre a importncia das caractersticas pessoais de quem pretende lidar com o esse pblico, fala a partir de sua experincia na implantao de um novo servio:

A pequena, mas importante minoria de pessoas admitidas em hospitais psiquitricos, que efetivamente enlouquece (se desintegra), carece de psiquiatras e enfermeiros que tenham superado suficientemente seu medo, que tenham sido ao menos relativamente honestos com relao sua prpria loucura, e se tornado capazes de sanidade mental, ao preferi-la normalidade. Do que se carece, eu senti, ao iniciar um novo tipo de situao psiquitrica, no de tcnicas, nem de um programa, mas do pessoal correto (COOPER, 1989, p. 107).

Talvez por isso, talvez por no termos exatamente respostas prontas, durante muito tempo, o CAPS de Porto Nacional era visto pelos residentes de psiquiatria como um hospital psiquitrico que no funcionava bem. E no funcionar bem era: no ter medicaes e exames de ponta disponveis, no ter uma equipe de conteno pronta para agir, no ter um lugar fechado para casos de internao, no ter como fazer intervenes sem a anuncia do paciente e etc. Era de se notar, nos primeiros anos de funcionamento do servio, o peso que a psiquiatria tradicional, asilar e biologicista tinha naquele Centro de Ateno Psicossocial. Lembro de uma ocasio em que, durante a visita de um psiquiatra do IPqHCFMUSP a Porto Nacional, foi lanada a proposta de se fazer uma sexta-feira cultural no CAPS, aberta populao, numa tentativa de se promover a aproximao das pessoas da cidade com o servio. Bem, o psiquiatra no viu com bons olhos essa iniciativa j que assim, segundo ele,

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corria-se o risco de se ver enfraquecido o papel teraputico do servio. Ele dizia teraputico para se referir a mdico. De fato, o incmodo dessa relao no era unilateral. Ficava claro que alguns professores da USP viam com muita reserva a ida de residentes para Porto Nacional. Isso, de alguma forma, punha em risco a formao da identidade profissional dos futuros psiquiatras daquela universidade. Durante a comemorao dos 75 anos do Instituto de Psiquiatria, ocasio em que eu e a psicloga visitamos o IPqHCFMUSP, para falar da experincia de Porto Nacional, esse receio e essa reserva nos ficaram muito claros. Ao falarmos das diferenas entre o papel de um psiquiatra dentro de um hospital e o papel de um psiquiatra na sade mental de orientao territorial, um dos professores que nos assistia deixou evidente a preocupao sobre esse estgio, afirmou a importncia de o psiquiatra ter um papel mdico em qualquer realidade em que esteja e fez um questionamento sobre se era saudvel profissionalmente que os residentes fossem a Porto Nacional. A identificao imediata de tudo aquilo que se refere sade com aquilo que mdico, e unicamente com isso, parte de um lento mas efetivo processo de medicalizao do social - ocorrido a partir do sculo XVIII e, principalmente, do sculo XIX (LUZ, 2004) levado a efeito pela medicina. Na atualidade, possvel que tal sistema de pensamento represente um dos maiores entraves para se conceberem aes, servios ou mesmo polticas pblicas de sade que rompam em definitivo com tal modelo mdico-centrado. Ora, se estamos diante de um CAPS, que um servio que, em seu nascedouro, tenta romper com o discurso mdico psiquitrico tradicional, no mnimo estranho que certos esquemas de pensamento sejam pura e simplesmente importados do hospital psiquitrico e, de alguma forma, acochambrados dentro da realidade territorial. O hospital se infiltra, disfaradamente ou no, entre as brechas da Ateno Psicossocial. A instituio fica espreita. Foi com essa ambgua relao com o hospital psiquitrico e com a psiquiatria tradicional que nasceu o Centro de Ateno Psicossocial de Porto Nacional. At o segundo semestre do ano de 2006, aquele CAPS contava com quatro psiclogas, dois mdicos clnicos, um psiquiatra, uma terapeuta ocupacional, uma enfermeira, uma assistente social e uma professora de educao fsica, alm de pessoal administrativo, artesos, pessoal responsvel pelo servio de limpeza, cozinheiras, motoristas e vigias. O servio funcionava das oito da manh s cinco horas da tarde. Alm de atividades em oficina teraputica (fotografia, bordado, fabricao de velas, pintura em tela, horta), havia atendimentos psicoterpicos individuais e em grupos, grupo de cidadania, consultas mdicas 77

individuais, distribuio de medicamentos e etc. Era tambm o psiquiatra do CAPS quem dava assistncia aos pacientes psiquitricos internados no hospital geral da cidade (at o segundo semestre de 2006, o hospital de Porto Nacional contava, oficialmente, com dois leitos psiquitricos). O servio no conta com sede prpria e, durante sua histria, j ocupou quatro sedes. Atualmente, funciona em um bairro algo perifrico da cidade, o que tem dificultado o acesso de alguns usurios. A minha relao com a ateno psiquitrica em uma pequena cidade, antes mesmo de terminar a residncia, no me diminuiu a capacidade de me assustar e surpreender. Talvez, isso seja uma caracterstica da Ateno Psicossocial. Se, por um lado, dentro da instituio psiquitrica, a rigidez das relaes, a monotonia dos tratamentos e o marasmo do ambiente hospitalar fazem com que uma certa realidade institucional seja muito semelhante a qualquer outra - levando a uma espcie de pasteurizao da ateno psiquitrica por outro, a realidade da ateno territorial, por sua prpria relao com a liberdade dos sujeitos envolvidos, permanece capaz de surpreender-nos a cada dia. Atendendo em Porto Nacional, semanalmente, recebia a visita de um membro da famlia de Osvaldo, um louco conhecido na cidade. Seus familiares, invariavelmente, vinham me pedir uma receita para os medicamentos de Osvaldo que, segundo me contavam seus parentes, era extremamente agressivo e se recusava a vir ao servio. Em vrias ocasies, prescrevi-lhe a medicao. Contudo, chamava a minha ateno o fato de que embora eu prescrevesse uma quantidade de medicamentos que daria para um ms, invariavelmente a medicao acabava antes de uma semana. Questionados, os familiares me disseram que tinham de manter o homem dormindo, j que o mesmo era muito agitado e agressivo. Aps algumas vezes, recusei-me a fazer a receita e disse que eles tinham que trazer Osvaldo, para que eu o examinasse. Assim, conheci o homem. expectativa que os irmos do paciente tinham em relao a ele (de que ele seria violento), o paciente, ao que parece, respondia ficando efetivamente agitado e agressivo. Isso est de acordo com as observaes de Cooper (1989, p. 117):

A expectativa estabelecida, quando se d a um paciente grande dose de tranqilizante, a de que existe nele um perigo que carece de controle. Pacientes muito sensveis a tais expectativas com freqncia correspondem a elas com violncia, ao menos at que sejam subjugados por uma dose maior do mesmo tratamento.

Osvaldo, afinal, pareceu-me um sujeito calmo e cordial. Era completamente normal at cerca de seus trinta anos, quando foi vtima de um episdio de desmaio. Naquele tempo, 78

ele era casado. Foi atendido na cidade e ficou bem. Alguns meses depois, a famlia comeou a notar que o homem estava diferente e algo estranho. Na poca, durante uma festa na cidade, ele se envolveu em uma briga e atingiu uma pessoa com uma facada. Por esse motivo e pelo fato de a famlia notar que ele no vinha bem, o Osvaldo foi internado em um hospital psiquitrico de Goinia. A partir da, a histria do usurio completamente confusa. No incio, a famlia fora visit-lo algumas vezes mas, pela distncia e pela dificuldade de transporte, logo deixaram de v-lo. A famlia perdeu o contato com o hospital e nosso usurio passou nove anos internado. Qual no foi a surpresa da famlia deste usurio quando, nove anos passados, uma ambulncia do hospital parou em frente a casa de seus familiares e deixou o paciente sob os cuidados de seus irmos. O que ocorria era que o hospital estava em vias de fechar suas portas e nosso usurio no tinha para onde ir. Desde esse episdio, os irmos, como que sem saber o que deveriam fazer, vinham sedando o homem pesadamente para que o mesmo no causasse transtornos. Essa situao demorou anos at que o Osvaldo chegasse ao CAPS, ambiente que continua freqentando. Aparentemente o usurio sofre do que a medicina chama de Sndrome de Korsakoff, que um quadro neuropsiquitrico caracterizado, sobretudo por comprometimento da memria, em vigncia de um sensrio claro. A sndrome est associada a confabulaes (preenchimento das lacunas de memria por informaes falsas). Tal fato teve suma importncia, como veremos adiante, para a estratgia teraputica usada pela equipe no tratamento de Osvaldo. interessante ver o funcionamento desse usurio dentro do servio. Nos 5 anos em que o acompanhei, contrariando os relatos prvios da famlia, nunca houve qualquer meno a alguma atitude agressiva do usurio. Apesar do grande comprometimento de Osvaldo no que tange a sua memria, o usurio se adaptou muito bem a uma atividade que tem ressonncia com sua histria de vida, que a horta teraputica. Efetivamente, no creio que a famlia nos enganava quando descrevia o paciente com uma pessoa muito agressiva. O fato que estamos diante de uma famlia que, a meu ver, ficou perdida com a situao de ter em casa um membro adoecido, sem que tenha sido preparada para tanto. O que a psiquiatria tradicional fez por esse homem foi reforar o mito de sua periculosidade e de sua incapacidade de socializao, invalidando-o como sujeito, a ponto de torn-lo realmente violento na viso de seus familiares. A bem pensar, para a famlia, esse

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sujeito estava morto, antes do fechamento do hospital em que estava internado. Seus vnculos familiares haviam sido quebrados e, em lugar deles, quase nada. Olhar esse usurio de forma a recuperar, re-significar e reconstruir o que foi perdido com sua internao um trabalho extremamente difcil e delicado. Para o psiquiatra que esteja envolvido no cuidado desse usurio, tal objetivo s poder ser alcanado a partir de uma postura libertadora. possvel que muitas coisas fiquem no meio do caminho, sem que possam ser resgatadas. Contudo, na Ateno Psicossocial, preciso que, diante dessa histria de violncia e invalidao, de mortificao e segregao, reste algo a ser feito. Alguma coisa resta do usurio, fora de seu conjunto de sintomas, e isso no poderia ser jamais descoberto dentro de uma instituio total. O fio que liga o usurio de antes da internao e o usurio de depois dela precisa ser descoberto para que no se torne lacuna (prontamente preenchida pela memria adoecida de Osvaldo). Tal fio precisa ser reforado e esse um trabalho que jamais poderia ser feito em um servio que se coloque distante da vida e dos vnculos anteriores deste homem. O psiquiatra renegador, com seu apego s grades diagnsticas e seu desejo de prescrever o medicamento adequado, seria incapaz de ser um facilitador dessa ao de cuidado. No caso do usurio em questo, o principal fio que se conseguiu fortalecer est intimamente ligado aos costumes de sua gente. Atualmente, com suas confabulaes, dentro do servio Osvaldo ganhou o papel de contador de histrias fantsticas, o que lhe rende alguma admirao e muito carinho por parte de outros usurios. No Tocantins, o contador de histrias, ou mais vulgarmente: o mentiroso, tem uma importncia fundamental na dinmica das relaes. Por mentiroso, no me refiro pessoa que conta inverdades para se sobressair ou trapacear mas quela que conta histrias fantsticas com o intuito, por assim dizer, pura e simplesmente literrio. difcil dizer a importncia do mentiroso para aquela cultura. Vejo-o como uma espcie de esteta do absurdo, com um incrvel poder aglutinador de pessoas. Cmara Cascudo (2006, p. 14) nos d um eloqente relato sobre o assunto, ao descrever suas noites de infncia na casa da fazenda:

Depois da ceia faziam roda para conversar, espairecer, dono da casa, filhos maiores, vaqueiros, amigos, vizinhos. Caf e poranduba . No havia dilogo mas uma exposio. Histrico do dia, assuntos do gado, desaparecimentos de bois, aventuras do campeio, faanhas de um cachorro, queda num groto, anedotas rpidas, recordaes, gente antiga, valentes, tempo da Guerra do Paraguai, cangaceiros, cantadores, furtos de moa, desabafos de chefes, vinganas, crueldades, alegrias, planos para o dia seguinte.

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Todos sabiam contar estrias. Contavam noite, devagar, com gestos de evocao e lindos desenhos mmicos com as mos. Com as mos amarradas no h criatura vivente para contar uma estria.

A importncia social dos contadores de histria, legtimos depositrios de costumes e idias de uma cultura, pode ser dimensionada pelo seu carter universal (CASCUDO, 2006). Jos Lins do Rego (2006), em seu Menino de Engenho, falando de sua infncia paraibana de menino sertanejo, nos d uma dimenso do qu de fantstico e maravilhoso que havia nas mulheres negras que andavam de fazenda em fazenda, a contar histrias. Viviam disso. Gilberto Freyre (1943) v nessas mulheres um sucedneo direto do akpal (fazedor de conto) africano que, como as negras de Jos Lins do Rego, tinham tambm existncia errante e grande importncia como documentos vivos de sua cultura. Para Lyotard (apude FERRAZ, 2000), a tradio oral se configura como um trplice saber, j que os atos de linguagem pertinentes a este tipo de saber so efetuados tanto pelo interlocutor, quanto pelo ouvinte, como pelo terceiro de quem se fala. Para Ferraz (2000, p. 251):

O narrador, dentro da tradio oral, era aquele que processava as experincias dele prprio e da comunidade, imprimindo-lhes uma consistncia e dotando-as de sentido e utilidade [...] Alm do mais, a narrativa tem a funo de conectar cada um a sua prpria experincia, do outro e dos antepassados, o que funde, a um s tempo, o pessoal com o coletivo e o presente com o passado.

No estado do Tocantins, um exemplo da importncia social do contador de histrias o que acontece em uma cavalgada anual que parte de Porto Nacional e se dirige para a cidade do Bonfim - destino de peregrinaes religiosas daquela regio. Nessa cavalgada, freqente que v um mentiroso s vezes pago para isso a espalhar seus relatos fantsticos e tornar a viagem menos penosa. Assim, longe da negatividade empobrecedora em que vivia, Osvaldo ocupa atualmente um lugar de sonho e fantasia entre os usurios do Centro de Ateno Psicossocial de Porto Nacional, entre os quais conseguiu uma audincia fiel. tido como divertido, criativo e simptico. Dificilmente, um servio distanciado da realidade do territrio em que se insere estaria apto a perceber esse vis repentinamente positivo e acolhedor da histria de Osvaldo. Eis uma das diferenas que propicia o olhar territorialmente engajado: onde h negatividade,

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subitamente pode aflorar, em uma espcie muito prpria de metamorfose, uma potncia criadora e vital. As confabulaes se transformam em causos, os delrios em simples histrias absurdas, a doena antes fator de excluso transforma-se de sbito em motivo de aglutinao de pessoas. Ter um olhar psicossocial sobre a histria de Osvaldo, ter uma mirada liberta, inclui no apenas perceber o que o usurio perdeu com sua internao mas, paralelamente a isso e to importante quanto, ter conscincia do que deixou de ganhar a comunidade que o no acolheu. A rua to teraputica para o louco quanto o louco o para a rua (FERRAZ, 2000). Necessariamente, portanto, conclui-se que a figura tradicional do psiquiatra, aquela que renega, no cabe nesse lugar. Afinal, o que h na formao psiquitrica tradicional que possa encorajar ou mesmo embasar teoricamente o profissional em direo a que o mesmo tenha um olhar diferenciado para a loucura? Assumir o paradigma psicossocial na prtica psiquitrica, necessariamente sair do centro e abdicar do tradicional papel de mdico, o que, como visto, para muitos se configura em perda. Para Lobosque (2001), se a psiquiatria, durante esse descentramento, perde como corporao, enriquece-se como disciplina. esse perder para se enriquecer, esse luto seguido de libertao que mover o psiquiatra da ateno psicossocial. Essa espcie de abertura ao saber local, o questionamento e a autocrtica sobre o conceito de doena mental, o questionamento sobre o saber que cada profissional detm sobre a loucura e o preparo de cada um para receber o que subitamente aflora de novo e rico em cada situao cotidiana so partes integrantes, como antes visto, da Ateno Psicossocial. Considerar Osvaldo como parte de um complexo simblico cultural no , de forma alguma, negar sua doena ou mesmo sua necessidade de tratamento. Antes, colocar-se, diante da doena, de uma forma radicalmente diferente da que advoga a psiquiatria tradicional e entender o tratamento como uma estratgia de cuidado complexa, ampla e que tem como objetivo abarcar a complexidade e a amplido da existncia humana. Para Basaglia (apud VASCON, 2001, p. 28),

O diagnstico tem o valor de um juzo discriminatrio, o que no significa que procuremos negar o fato de que o doente seja, de alguma forma, um doente. este o sentido de colocarmos o mal entre parnteses, ou seja, colocar entre parnteses a definio e o rtulo. O importante tomar conscincia daquilo que tal indivduo representa para mim, de qual a realidade social em que vive, qual o seu relacionamento com essa realidade.

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Para Ferraz (2000), usando conceitos da etnopsiquiatria, a cultura no s prescreve as regras para que algum seja tido como normal, mas tambm as formas de se enlouquecer. Como, ento, colocar-se diante do problema do adoecimento mental sem que se esteja fortemente vinculado cultura de determinado lugar? Esse prisma propiciado pela Ateno Psicossocial, conseguido atravs de seu engajamento territorial e de uma postura liberta, requer uma vigilncia constante dos profissionais e precisa ser guardado como a coisa mais valiosa e preciosa deste tipo de ateno. Catequizados na lgica manicomial, no raras vezes, tendemos a ela sem nos apercebermos disso. Outro de nossos usurios Ceclia, que tem cerca de quarenta e dois anos e mora s. Esta mulher sempre foi uma pessoa tida como muito arredia e est longe de ser considerada uma paciente exemplar. A usuria comumente insiste em sua alta, questiona o tratamento e, com freqncia, abandona a medicao. Ceci, como chamada, casou-se muito jovem e, logo aps seu casamento, acompanhando o esposo, mudou-se para So Paulo, cidade em que, ao contrrio de seu marido, no tinha sequer um parente ou conhecido. Em So Paulo, Ceci teve os seus trs filhos. Como no tinha emprego, passava o dia em casa cuidando das crianas. A mulher, segundo seu prprio relato, sentia-se extremamente sozinha diante da situao de isolamento em que vivia. Seu esposo, que era evanglico e exercia um cargo importante na igreja que freqentava, regularmente tinha atritos com a usuria, motivados pelo fato de ela ser catlica. Seu casamento comeou a degringolar e, logo, nossa usuria estava sofrendo agresses fsicas de seu marido. Seu esposo comeou a beber diariamente e, chegando a casa, agredia-a com violncia. Ceclia se isolou inclusive da famlia de seu esposo que, sendo evanglica, culpava o catolicismo da paciente pelo mau andamento do relacionamento do casal. Crescia a raiva que a usuria tinha de seu parceiro, principalmente porque ela o achava dissimulado e desonesto: Era uma pessoa na igreja e outra em casa, como ela diz. Certo dia, a mulher amamentava seu filho mais novo, em casa, quando seu esposo chegou. Completamente bbado, reclamou da forma com que a mulher alimentava a criana. Foi a gota dgua. Isso bastou para que a usuria pegasse um machado que tinha em casa e agredisse violentamente seu esposo com um golpe na cabea. O homem tentou se defender e chegou a ferir a mulher com uma faca. Como estava bbado e ferido, caiu ao cho. A mulher terminou de mat-lo a golpes de faca.

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Imediatamente, a usuria saiu de casa, encaminhou-se para casa dos familiares de seu esposo e relatou o que havia acontecido. Como as pessoas no acreditaram nela, Ceci mesma levou-as a sua casa para que vissem o cadver de seu esposo. Por tal fato, a mulher perdeu a guarda de seus filhos - de quem se mantm afastada at hoje - foi presa e passou sete anos na cadeia. Como perceberam que ela tinha atitudes estranhas (falava sozinha, era agressiva, dizia ouvir vozes) decidiram transferi-la para um manicmio judicirio. L, Ceci passou mais nove anos internada. Era de se esperar, com o relato acima, a reserva e a desconfiana, antes relatada, que esta mulher guarda em relao ao mundo que a cerca. Em determinada ocasio fomos chamados por uma tia de Ceclia, sua tutora legal, para uma visita domiciliar. Motivo: a usuria havia parado de tomar a medicao e estava em crise. Ceci, que na poca j freqentava o CAPS de Porto Nacional, vinha morando s desde que houvera sado do manicmio, visto que no havia encontrado ningum que se sentisse encorajado a dividir uma habitao com ela. Chegamos eu, a enfermeira e a assistente social em sua casa e, antes mesmo de v-la, fomos abordados por um indignado vizinho que se mostrava extremamente incomodado com aquela situao. Disse-nos que deveramos internar a mulher, pois ela era muito perigosa, que era uma assassina e que lugar de doido no asilo. Disse-nos ainda que seus filhos estavam sem sair de casa pois andavam amedrontados com a usuria. Perguntamos se ela j havia agredido algum ali e ele nos respondeu que no. Perguntamos se ela gritava ou tinha alguma outra atitude que lhe tirasse o sossego. Ele foi categrico e disse-nos que no e que verdadeiramente o que o incomodava era o risco em potencial que ela representava. Esse rpido resumo sobre a conversa entre a equipe do servio e o vizinho de Ceclia nos faz lembrar de quanto a sociedade moderna exclui e rejeita o diferente, aquele que no se adequa. Claude Lvi-Strauss (1996) nos d uma pista quando prope dois modelos de sociedade: as que praticam a antropofagia e as que praticam a antropemia. As primeiras, atravs de um canibalismo simblico, de forma ritualstica, propiciam que seus membros acabem por incorporar a si o extraordinrio. As ltimas, como a sociedade ocidental moderna, vomitam o diferente, aquilo que no se enquadra em seus diversos cnones, e criam diversas instituies para que se efetue essa forma de expulso.

[...] ficaramos tentados a contrapor dois tipos de sociedades: as que praticam a antropofagia, isto , que enxergam na absoro de certos indivduos detentores de foras tremendas o nico meio de neutraliz-las, e at de se beneficiarem delas; e as que, como a nossa, adotam o que se

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poderia chamar de antropemia (do grego emein, vomitar). Colocadas diantes do mesmo problema, elas escolheram a soluo inversa, que consiste em expulsar esses seres tremendos para fora do corpo social, mantendo-os temporria ou definitivamente isolados, sem contato com a humanidade, em estabelecimentos destinados a este fim (LVI-STRAUSS, 1996, p. 366, grifo do autor).

A respeito de Ceci, encontramo-la completamente descuidada: cabelos desgrenhados, suja, algo desconfiada e falando sozinha. Mas notamos tambm que ela conseguia, apesar disso e a despeito de sua crise, manter um certo funcionamento social: ia comprar coisas na mercearia, conversava com conhecidos, caminhava pelas redondezas de sua casa e etc. Encetada a conversa, a usuria nos declarou que estava passando muita necessidade, pois seu benefcio havia sido cortado. A mulher estava sem gua ou energia em casa, no tinha fogo ou filtro e no possua geladeira. Foi buscar, para que o vssemos, o que ela comeria noite: tirou de dentro de uma vasilha de plstico barato um pedao de carne completamente podre, que fez com que todos da equipe ficassem em vias de vomitar. Estvamos, ns da equipe, muito preocupados com o fato de Ceci no estar tomando sua medicao. Com muito cuidado, fomos nos certificando se a paciente havia parado de tomar seu remdio. Enfim, interrogamos diretamente sobre a medicao. Esse momento foi um divisor de guas para a visita domiciliar, assim como para ns profissionais que l estvamos presentes. A usuria ficou extremamente irritada, ameaava nos bater e acabou por nos expulsar de sua casa, no sem antes nos dizer: - Vocs acham que eu como remdio, ? Aquilo foi extremamente chocante para ns da equipe e no porque havamos sido expulsos, isso acontecia vez ou outra. O que mexeu com a equipe foi aquela pergunta que nos soou de extrema lucidez e nos incomoda at hoje. Qual no era nossa insensibilidade que, diante de fatos como aqueles, denunciadores de extrema misria, insistamos em focar nossa ao em convenc-la a ser medicada. Sem saber, naquele momento, assumamos um papel que nos foi delegado h muito: o de agentes intermedirios da excluso. Naquele instante, ramos renegadores. Ao insistir pela tomada do remdio, desviando-nos do que realmente importava naquele contexto e naquela situao em que vivia a usuria, investamo-nos, com nossa ao de tcnicos, da funo de administradores da violncia social e atenuadores de conflitos, fazendo com que a mesma violncia excludente se perpetue. Para Basaglia (2001, p. 102, grifo do autor), tcnicos como psiquiatras, psiclogos, socilogos, professores, no raro se prestam a mascarar a face violenta de nossa sociedade: 85

O perfeccionismo tcnico-especializado consegue com que o rejeitado aceite sua inferioridade social com a mesma eficincia com que antes impunha, de maneira menos insidiosa e refinada, o conceito de diversidade biolgica, que sancionava por outra via a inferioridade moral e social do diferente. Na realidade os dois sistemas visam a reduzir o conflito entre o excludo e o excludente atravs da confirmao cientfica da inferioridade original do primeiro relativamente ao segundo.

Dessa forma, agir na Ateno Psicossocial passa necessariamente, seguindo o caminho deixado pelo autor citado acima, pela tomada de conscincia desse mandato social a ns delegados - e que nos transforma tambm em excludos - para subseqentemente podermos neg-lo. Portanto, o profissional da Ateno Psicossocial tem que constantemente lutar para que sua ao no se transforme em mero instrumento para a transformao do louco em objeto dcil da violncia de que vtima. Grande diferena surge aqui, entre o psiquiatra tradicional e o psiquiatra psicossocial, entre renegador e o liberto . Enquanto o segundo tenta tomar conscincia de tal situao inclusive de sua prpria situao de excludo, j que o papel que exerce lhe imposto e tenta a todo custo neg-la, o primeiro ignora cientificamente tal ambivalncia e se acomoda no papel de instrumento de segregao e violncia. Exercer a psiquiatria psicossocial, dessa forma, vai muito alm do conhecido e tradicional lugar do psiquiatra. Perceber o papel social que lhe exigido pela sociedade o de administrador da violncia, questionar o estatuto de doena mental como mera entidade mrbida e perceber o aparato ideolgico que h por trs dos preceitos mdicos psiquitricos, entre outras coisas, devem fornecer embasamento terico para a prtica liberta da Ateno Psicossocial. Negar-se, enfim, a uma relao de tutela com o doente mental parte constituinte do prprio campo psicossocial. Nesse processo de tomada de conscincia e de refutao, preciso que se suporte uma boa dose de tenso, de erros e incertezas:
por isso que um tal estado de tenses s pode ser mantido atravs de uma tomada de posio radical de parte do psiquiatra, uma tomada de posio que v alm do seu papel e que se concretize em uma ao de desmantelamento da hierarquia de valores sobre a qual se funda a psiquiatria tradicional. Isso exige, todavia, que abandonemos nossos papis para nos arriscarmos pessoalmente, na tentativa de esboar alguma coisa que, apesar de j trazer em si os germes de erros futuros, nos ajude por enquanto a romper esta situao cristalizada [...] (BASAGLIA, 2001, p.117).

Alguns fatos desse episdio so de se notar e o primeiro deles a atitude do vizinho em relao a Ceclia. Segundo a fala do vizinho, o que o incomodava era o perigo que Ceclia 86

representava, principalmente o perigo de agresso. No era o que a paciente efetivamente fazia, mas baseado no que ela j tinha feito, o que ela poderia vir a fazer. Baseava o vizinho sua percepo no fato de Ceclia j ter matado algum. muito interessante notar que, em Porto Nacional, assim como no serto nordestino, principalmente entre pessoas mais velhas e em cidades culturalmente mais isoladas da influncia civilizadora vinda do litoral, a percepo do assassinato no a mesma que nas sociedades mais urbanizadas. No cerne dessa diferena de percepo, segundo o autor nordestino Frederico Pernambucano de Mello (2004, p. 45), estaria o longo isolamento do serto do Nordeste em relao ao poder da Coroa portuguesa (realidade plenamente condizente, como visto em outra seo deste texto, com a realidade do antigo norte goiano):

O homem agreste, produto no apenas da pastorcia e dos modos de vida do serto mas tambm do desfrute do poder privado ainda pouco ou nada atingido pelas restries de uma entre ns, tardia ordem pblica centralizada e eficiente, ir se covertendo em uma figura cada vez mais estranha s zonas arejadas do litoral, ao longo de todo o sculo XIX.

Quando no sculo XIX, o longo brao da ordem pblica passa a tocar as reas isoladas do pas, isso no ir significar a absoro imediata dos valores litorneos pelos habitantes dessas regies, antes livres da ao da lei.

[...] o sertanejo no v razes para deixar de amar os bons velhos tempos em que no precisava esperar pela justia pblica para rebater uma afronta, tempos em que a guerra e a vingana privadas se mostravam bem mais simples e fceis de compreender como procedimentos punitivos. Como mecanismos provedores de uma ordem o seu tanto brbara mas real. Eficaz. Direta como a lmina do punhal de que tantas vezes se valeu, alis (MELLO, 2004, p. 22).

Segundo Freyre (1989), o serto brasileiro foi sofrer, culturalmente, um impacto real desse processo de litoralizao apenas nas primeiras dcadas do sculo XX, antes das quais, segundo Mello (2004), essa regio brasileira vivia um clima humano muito semelhante ao quinhentismo ou seiscentismo portugus, trazido pelos primeiros colonizadores. Na cultura tradicional do nordeste, podendo-se sem dvida estender essa observao para uma comunidade como Porto Nacional, o homicdio, ao contrrio do roubo, nem sempre inaceitvel. O prprio Graciliano Ramos (1970), em seu Viventes das Alagoas, nos relata

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que, no Nordeste, a vida humana acaba por ter pouco valor e enquanto, sistematicamente, o assassino absolvido, o ladro (principalmente de gado), em geral no julgado; simplesmente matam-no. No cordel de Leandro Gomes de Barros:

Onde eu estou no se rouba Nem se fala em vida alheia Porque na minha justia No vai ningum pra cadeia: Paga logo o que tem feito Com o sangue da prpria veia! (BARROS apud MELLO, 2004, p. 22).

H diversos motivos, em sociedades rurais, historicamente isoladas do processo civilizatrio, socialmente legitimados para se matar algum: lavar a honra; vingar-se; defender-se de algum agressor; defender a famlia ou a propriedade e etc. Por outro lado, quase um consenso nessas culturas a idia de que nada justifica o roubo. Nem sequer a fome o justifica pois, nesse caso, existe ainda a possibilidade de se trabalhar para se obter o alimento, j que todos assim o fazem. Numa lgica que inverte os prprios cnones da justia oficial, o roubo visto como um crime tremendamente maior que o assassinato. Com as devidas restries que se devem fazer anlise euclidiana do sertanejo, de se compreender que Euclides da Cunha (1991) renegue a hiptese de que o sertanejo seja um degenerado e defende a hiptese de que tal povo , pura e simplesmente, um povo retrgrado. Em Porto Nacional, h casos de pessoas, sabidamente homicidas, que gozam, ali, de um certo prestgio e tm, hoje, um certo sucesso econmico. So pessoas tidas como trabalhadoras, honestas e boas provedores de suas famlias. Nesse caso, o homicdio em si no as transformou em pessoas perigosas ou a se evitarem. O que muda, ento, em Ceclia? Acredito que, claro, h o gnero da paciente afinal, isso subverte um pouco a lgica da cultura tradicional. A esposa matou o marido e no o contrrio. Mas no creio que o gnero seja ainda o principal fator, embora as mulheres tenham sido, historicamente, vtimas privilegiadas de uma lgica social excludente. Lgica apoiada firmemente na medicina (TELLES, 2004). Junta-se a isso o fato de Ceclia ser louca. Isso muda tudo! Se h um cdigo que prescreve situaes nas quais se tolervel matar, o louco (nesse caso, a louca) que por definio no segue cdigos, teoricamente pode matar a qualquer momento. Assim, a percepo que se tem de um assassino no a mesma que se tem de um louco que matou. Enquanto o assassino pode ou no ser perigoso, o louco necessariamente o , pois pode matar em situaes no previstas dentro do conjunto de cdigos daquela sociedade. 88

O segundo fato de relevncia, no caso de Ceclia, o difcil questionamento sobre qual o momento certo de a psiquiatria intervir. A paciente vivia intimamente sua crise. No agredia, no incomodava e mantinha um funcionamento social aceitvel. Nesse caso, por que a usuria seria motivo de uma interveno psiquitrica? Que a psiquiatria sempre se apresentou, ao longo de sua histria, como uma disciplina moralizante e esquadrinhadora, que tem por lgica escarafunchar palmo a palmo, detalhadamente, o espao social, isso foi longamente evidenciado por autores como Birman (1978), Basaglia (1985), Foucault (1978), Luz (2004) e Romero (2002), todos j citados e comentados neste texto. O que muda, contudo, em municpios pequenos, em relao s grandes cidades, que o limite entre o que privado, ntimo e pessoal, facilmente, confundese com o que pblico. Dessa forma, histrias e dramas pessoais adquirem, em cidades menores, o carter de coletivos e influenciam, sobremaneira, a dinmica do territrio. Ora algum que trado(a) pelo cnjuge, ora algum que se casa, ora algum que morre, ora algum que nasce. Quase tudo diz respeito a todos. Na realidade territorial, de se notar que a psiquiatria, com muita facilidade, imiscuise nos fatos e nas situaes que, em um centro maior, seriam vividos em sua plena intimidade, diludas na impessoalidade da cidade grande. Srio perigo! No territrio, a psiquiatria e sua ao normatizante podem ter um impacto cotidiano, useiro, visvel, no que h de mais ntimo nas pessoas que a vivem. No raro, o psiquiatra de uma pequena cidade chamado a intervir em situaes para as quais no est, nem de longe, formado adequadamente e que fogem da alada tpica da psiquiatria de uma grande cidade. Pessoas que correm nuas na rua, filhos que no aceitam a autoridade dos pais, crianas rebeldes na escola, adolescentes grvidas, adolescentes que namoram a revelia dos pais e etc. so situaes delegadas psiquiatria nesses pequenos municpios. Estranhamente, como diz Cooper (1989), os mdicos so revestidos de uma espcie de poder mgico de tudo compreender e tudo curar. Embora, efetivamente, a formao mdica no envolva magia, esse fato acaba por ser reforado de diversas maneiras. Exemplo disso foi o ofcio de um juiz que, certa vez, recebi em Porto Nacional, nomeando-me como perito de um processo em que o acusado era um oficial da polcia militar da cidade. O policial, que era casado, havia se envolvido sexualmente com a namorada de um promotor de justia de uma outra cidade. Quando isso veio tona, deu-se uma grande confuso, envolvendo vrias situaes socialmente constrangedoras: discusses em pblico, envolvimento do nome do promotor, agresses fsicas e ameaas. Uma das questes

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formuladas pelo juiz, para ser respondida aps a percia, foi a seguinte: O acusado (no caso, o oficial de polcia) tem condies morais para continuar exercendo sua funo de policial?. Quando posta dessa forma - s claras, por escrito e de forma explcita - essa questo da moral para a psiquiatria , no mnimo, incmoda. Contudo, no se pode esquecer que tal questo completamente coerente, como dito acima, com o que historicamente se props a psiquiatria (BIRMAN, 1978). Apesar do estranhamento que pode causar tal pergunta, ela no de forma alguma absurda. Eis a psiquiatria tendo que lidar com o seu legado... Outro fato importante a se destacar na histria de Ceclia o tipo de interveno que lhe propnhamos. Quando no exercida de forma tica e contextualizada, a psiquiatria pode vir tona mostrando suas garras atravs de uma espcie de furor medicalizante. Diante de uma situao de fome, de desespero e misria, a equipe propunha, se no solucionar, atenuar a situao por via da medicao. O que nos alertou para isso, como um tapa na cara, foi a frase de extrema lucidez: Vocs acham que eu como remdio, ?. No. Nunca achamos, luz da razo, que o remdio fosse solucionar toda a situao em que vivia a paciente. Talvez a atitude da equipe nascesse da sensao de impotncia diante de sua misria social. Lidar com a previdncia social, j que o benefcio de Ceclia havia sido cortado, ou arrecadar alimentos para paciente era, no primeiro caso, muito difcil e custoso e, no segundo caso, embora bem mais eficiente que o remdio, talvez pouco adequado a uma equipe de tcnicos em sade mental. Sua angstia e seu sofrimento, seu benefcio cortado e sua penria social, pelo fato de no se inscreverem no discurso mdico, pelo fato de no serem sintomas apresentveis, sofrem imediatamente uma censura, caracterstica da medicina como um todo e repetida, claro, pela psiquiatria tradicional. assim que v Clavreul (1983, p. 38): A censura que exerce o discurso mdico provm de que ele no deixa nenhum lugar para o que no entra na coerncia que lhe prpria. A medicina segue, pois, sistematicamente, eliminando do discurso do paciente tudo aquilo que no se articula com seu sistema conceitual, j que no pode resultar em uma prtica mdica. Dessa forma, o sofrimento de algum s far parte de cuidados mdicos se tal sofrimento for traduzvel em um sintoma: dor, febre, tremor e etc. dessa maneira que a medicina, ao colher uma histria, faz calar o doente, j que apenas o que se inscreve em sua lgica ser levado em considerao. Ao doente, arranca, assim, a posse de sua doena. Pode-se ver com clareza o quanto a medicalizao da sade, nesse caso representada pelo primado da medicao, pode ser um importante fator de excluso social, como nos alerta Romero (2002). Com a medicao e com nossa postura renegadora, de alguma forma, 90

referendvamos a situao de penria vivida por Ceclia e, diante de nossa pretensa impotncia, acovardvamo-nos e nos escondamos atrs do remdio. Para nosso socorro, ainda bem que havia a lucidez de Ceclia que nos alertava disso, alm de nossa liberdade e nossa ousadia de entrarmos em crise. Por ltimo, mais uma considerao a respeito da histria de Ceclia. Nesse caso, para mim, ficou claro o quanto uma abordagem psiquitrica descontextualizada pode ser fomentadora de sintoma. Explico: a agressividade da paciente ficou evidente apenas no momento de nossa interveno mal feita. Assim, facilmente explicaramos a atitude da paciente de nos expulsar de sua casa atravs dos cnones psiquitricos que descrevem a agressividade como um dos sintomas da doena psictica. Remeto-me, nesse ponto, a um comentrio fundamental de David Cooper em seu Psiquiatria e Antipsiquiatria:

s vezes, uma pessoa fixada na posio em que o nico movimento possvel, que lhe dado fazer no jogo interpessoal, um movimento com a maior propabilidade de ser denominado de violento pelos outros (COOPER, 1989, p. 40).

A produo de sintoma foi largamente denunciada por vrios autores que se detiveram em analisar as instituies totais entre eles, Goffman (2001) e Moffatt (1980) - contudo pouco se fala da patogenicidade de intervenes mdicas, psiquitricas ou no, fora da instituio. Veja-se o caso de pacientes psiquitricos que, estando na rua, comportam-se de forma relativamente bem adequada, mas ficam extremamente agitados e desconfiados (sintomas psicticos, diria a psiquiatria) quando levados ao tratamento sem sua anuncia. E aqui, refiro-me a tentativas de tratamento mesmo fora do ambiente hospitalar. O exerccio da psiquiatria liberta, a partir da lgica do territrio, recheado de questionamentos ticos. Tratar ou no tratar? Internar ou no internar? O ambiente de um CAPS, claro, propicia um compartilhamento de tarefas e de responsabilidades que amenizam a angstia do que-fazer cotidiano, mas no a abole. Continuo achando que o trabalho do psiquiatra um trabalho extremamente solitrio e isso se d por diversos motivos. O primeiro deles, e talvez o principal, que o psiquiatra tem uma grande dificuldade de se desvencilhar de seu discurso e de seu lugar de poder. Compartilhar responsabilidades e democratizar discursos , necessariamente, uma forma de se despir da hegemonia mdica, j abalada pela escolha feita pela psiquiatria como carreira. Isso um entrave claro efetiva transformao das equipes de sade mental, de equipes multiprofissionais que em geral so, 91

em equipes interdisciplinares e, mais ainda, em equipes transdisciplinares, quando um de seus profissionais mdico. Talvez no seja algo isolado e nem um apangio de Porto Nacional o fato de ser bastante infreqente a participao de mdicos em reunies de equipe, capacitaes, reunies de planejamento e etc. Olhando mais de perto o psiquiatra, podemos perceber que, como funcionrio e mandatrio de uma lgica de segregao social, excluso e marginalizao do doente, esse profissional s poderia se sentir ameaado, diante de uma realidade que lhe exige a democratizao de saberes e prticas e o questionamento de seu mandato social, o que prprio da realidade psicossocial. Com uma idia dinstica de seu saber, do qual se considera nico e legtimo herdeiro, o mdico se fecha e se recolhe diante de situaes que possam colocar em xeque sua prtica. Afinal, a medicina hoje, protegida por sua linguagem tcnica; antes, abrigada pelo uso do latim vem histrica e sistematicamente guardando a sete chaves seus segredos. Perceber o que lhe poderia ameaar como mdico, assumir tal incmodo e, por fim, acreditar que justamente essa tenso que poder provocar o aparecimento de algo novo em sua identidade profissional, um dos desafios do psiquiatra liberto. importante, nesse momento, para efeito de esclarecimento que se explicite, ainda que rapidamente, os conceitos de multiprofissionalidade, interdisciplinaridade e

transdisciplinaridade. de se notar, principalmente aps a segunda metade do sculo XX, que o mundo assiste a uma progressiva mutao epistemolgica. Segundo Domingues (2004), a tomada de conscincia dessa mudana tem levado a diversos autores formularem pelo menos trs constataes. A primeira delas diz respeito ao reconhecimento do importante papel da especializao e do surgimento da cincia disciplinar no que toca ao grande avano cientfico e tecnolgico que hoje presenciamos. A segunda constatao diz respeito percepo da insuficincia e dos limites do especialista frente grandiosidade do conhecimento, visto que a cincia, para usar palavras do autor, tem ganhado em profundidade e perdido em largura. A terceira constatao diz respeito tomada de conscincia sobre a inviabilidade de uma cincia disciplinar nos moldes em que, de alguma forma, ainda se tem dado at os dias atuais. Assim, essa ltima constatao profetiza o fim da especializao, visto que, em qualquer campo do conhecimento, a grande profuso de informaes leva a que o especialista no domine sequer sua prpria rea. Dessa forma, a partir dessa crise que se pode entender o surgimento dos conceitos de multi, inter e transdisciplinaridade.

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Para Yasui (2006), a equipe multiprofissional se refere a um mero agrupamento de diferentes campos do saber sem que, contudo, haja um dilogo efetivo entre esses diversos campos. Assim, tem-se a situao de diversos profissionais que se debruam sobre um mesmo objeto a partir de um lugar estanque e sem contato efetivo com profissionais de outra rea. A interdisciplinaridade representa um passo alm para as equipes rumo a uma maior integrao, intercomunicao e flexibilidade. Para Moser, a interdisciplinaridade:

[...]consiste em uma abordagem mltipla e paralela de um mesmo objeto ou problema. A abordagem implementada tem recorrido a diferentes disciplinas que intervm com sua lgica especfica para analisar o tpico. Cada disciplina proporciona uma soluo com referncia sua prpria lgica cientfica. Mesmo se as solues possveis forem especficas a uma disciplina, as confrontaes interdisciplinares no estgio final garantem a pertinncia ecolgica da proposio (MOSER, 2005).

No que tange transdisciplinaridade, para Passos e Barros (2000), ela ainda algo a se buscar ardentemente no campo da clnica. Apesar dos efetivos avanos conseguidos nas ltimas quatro dcadas, fazendo com que se criem espaos de interseo entre diversas disciplinas, para os mesmos autores, persistem ainda fortemente as ditas fronteiras disciplinares. A transdisciplinaridade consistiria, portanto, em uma flexibilizao das relaes disciplinares a ponto de haver, mesmo, um borramento de tais fronteiras. Para Domingues et al. (2001, p. 17-18, grifo dos autores):
Por transdisciplinaridade [...] entende-se antes de mais nada, ao se pr em relevo o prefixo trans (que, alm da acepo de atravs ou de passar por, encerra os sentidos de para alem, passagem, transio, mudana, transformao etc.), aquelas situaes do conhecimento que conduzem transmutao ou ao traspassamento das disciplinas, custa de suas aproximaes e freqentaes. Pois, alm de sugerir a idia de movimento, da freqentao das disciplinas e da quebra de barreiras, a transdisciplinaridade permite pensar o cruzamento de especialidades, o trabalho nas interfaces, a superao das fronteiras, a migrao de um conceito de um campo de saber para outro, alm da prpria unificao do conhecimento.

Portanto, a equipe transdisciplinar comporta uma ousada e arriscada situao em que deveria haver um permanente movimento de construo e reconstruo dos diversos papis, sem que com isso viesse a equipe a cair em um relativismo infrutfero (YASUI, 2006). Ainda quanto ao estado de solido em que se exerce o ofcio de psiquiatra, existe um segundo motivo para tal situao que, de alguma forma, uma extenso do primeiro. 93

Enquanto o primeiro motivo se relaciona com o poder que o psiquiatra atribui a si mesmo, o segundo est posto pelo poder que a equipe atribui ao psiquiatra. comum, por exemplo, a opinio de que o psiquiatra o melhor profissional para intervir durante a crise de algum usurio. Se essa no uma fala explcita da equipe, freqentemente a atitude da equipe diante da crise. Portanto, como se todos soubessem teoricamente a importncia das diversas reas do conhecimento no atendimento ao portador de transtorno mental, mas durante a crise delega-se ao psiquiatra o lugar do saber inquestionvel e evidentemente mais eficaz. claro que h uma retroalimentao entre esses dois motivos. Um dependendo do outro e no vivendo sem o seu equivalente. O terceiro motivo, causa e efeito dessa solido, diz respeito responsabilidade legal que o mdico tem em relao ao paciente. Em vrios servios, por exemplo, reservado ao mdico, e s a ele, a assinatura dos documentos necessrios para a admisso e para a alta de usurios. Apesar de isso ser uma realidade jurdica, o que vemos que comumente tal fato est a servio de uma racionalizao que tenta justificar a hegemonia do mdico diante de outros profissionais. No parece, a rigor, que os mdicos, como categoria, estejam interessados em abrir mo dessa responsabilidade, mesmo que isso representasse uma diminuio na carga das responsabilidades legais a eles imputadas. Prova disso a recente mobilizao da categoria mdica em torno do ato mdico, atravs do Projeto de Lei 7703/2006 (BRASIL, 2006), claro retrocesso no caminho rumo transdisciplinaridade. Os questionamentos que assaltam o psiquiatra que atua em uma pequena cidade nascem do fato de que esse tipo de atuao, j que impregnada e indissolvel das caractersticas do prprio territrio, constri seu saber ao longo de seu caminho. Guardados os princpios do Paradigma Psicossocial, o cotidiano de um servio de Ateno Psicossocial e o prprio cotidiano do territrio que daro a cara do fazer psiquitrico naquele dado territrio. Portanto, como dito acima, ao contrrio da psiquiatria tradicional, gerada, pensada e exercida a partir do espao institucional, onde as regras so claras e raramente questionadas, a psiquiatria territorial se depara com situaes novas que jamais se apresentariam no ambiente institucional. Um dos usurios do CAPS de Porto Nacional foi Jernimo. Jernimo chegou quele Centro de Ateno Psicossocial trazido por sua me. O usurio, no momento de sua chegada, estava completamente desconfiado e via a equipe de sade como um grupo de pessoas potencialmente agressoras. Pedia nossas identificaes profissionais e confessou que estava sendo perseguido pela polcia por um ato que teria cometido em seu passado. A culpa que

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sentia, assim como seu intenso sofrimento, Jernimo os trazia estampados no rosto. A me desconfiava que Jernimo pensava em se matar, embora o rapaz no demonstrasse isso. Apesar de seu quadro extremamente grave, a equipe decidiu no intern-lo. Como a me era imensamente compreensvel e colaborativa, pareceu-nos aquela a melhor opo, j que o usurio estava em sua terceira ou quarta crise e nunca havia sido internado antes. Duraram dois dias a passagem de Jernimo por aquele servio. No dia seguinte sua admisso, o rapaz saiu do CAPS sem ser visto e desapareceu na cidade. Naquele dia, praticamente, as atividades do CAPS foram suspensas e uma boa parte da equipe se mobilizou em sua busca. Ao longo de todo o dia, aps avisar-se polcia, famlia e etc. a equipe, em vo, esteve em busca do usurio. No dia seguinte, logo pela manh, Jernimo foi encontrado morto no rio, aps, provavelmente, ter pulado da ponte que cruza Porto Nacional, ligando as duas margens do caudaloso rio Tocantins. Ainda hoje, aps mais de trs anos de passado o fato, Jernimo habita as reunies clnicas do CAPS. O que deu errado? Por que no o internamos? Por que no percebemos sua sada do servio? So tantas as perguntas que nos fazemos e to poucas respostas temos que ainda sentimos o gostinho da impotncia e do fracasso como equipe, a cada vez que falamos do usurio. Visto luz de um saber estabelecido e atravs da tica da psiquiatria tradicional e renegadora, erramos sobejamente nesse caso. A partir desse ponto de vista, era lgico que o usurio deveria ser internado em uma instituio psiquitrica para que se evitasse o que veio a acontecer. luz de uma psiquiatria exercida na lgica do territrio, ao que parece, as coisas so mais complexas e outras perguntas se impem: Qual o peso de uma internao psiquitrica para uma pessoa? Quantas pessoas internaramos se nos basessemos na possibilidade de suicdio? Quantas outras deixamos de internar e de forma bem sucedida? Enfim, h muitas e variadas formas de responder a tais questionamentos. a isso que me refiro quando cito a construo de um modo de fazer enquanto cotidianamente se o faz. No h critrios, tabelas ou regrinhas para as intervenes psiquitricas dentro de uma pequena cidade como existem para a psiquiatria exercida dentro de uma instituio fechada. Diria mesmo que a psiquiatria feita no territrio a psiquiatria das no-regrinhas. , por conta disso, a psiquiatria em crise. A psiquiatria que se recusa a se entregar a solues simplificadoras e no se d s respostas plenamente estabelecidas. E, como tudo aquilo que est em vias de se instituir, a psiquiatria territorial sofre crises atrozes e que, se bem vistas, so mesmo os motores propulsores desse saber que ora se estabelece. Da, a relao imensa 95

que a psiquiatria forjada no territrio guarda com a liberdade. Liberdade que se configura no apenas na recusa institucionalizao dos pacientes, mas tambm na liberdade de se arriscar por novos caminhos e, ainda mais, construir novas estradas antes no trilhadas. As crises que tal liberdade proporciona se do nos mais simples acontecimentos cotidianos. Lembro-me das primeiras festas promovidas pelo CAPS de Porto Nacional e (como no faz-lo?) comparo-as com as festas que tinham lugar no hospital onde fiz minha residncia. Participei apenas de uma dessas festas que aconteceram no hospital, durante meus dois anos de residente. Fiquei to impressionado com aquilo tudo que decidi no mais participar de nenhuma outra. Primeiro, no era uma festa feita pelos funcionrios para os internos e muito menos uma festa feita pelos internos para eles mesmos. Era, antes, um evento promovido pela diretoria com a participao dos internos - que, na realidade, funcionavam mais como figurantes de uma esquete teatral do que como participantes. Nem sequer chegava a ser uma festa para os internos, antes era um evento que tinha uma funo muito especfica de maquiagem de uma lgica que, no dia-a-dia, era a lgica da no festa ou, antes, a lgica no (mani)festa. Ficava-se, para quem conhecia o hospital pelas entranhas, com uma impresso muitssimo incmoda. Era uma espcie de macaqueamento de cidadania, um arremedo de alegria, uma pantomima. Percepo cruel, aumentada pelas mscaras, pinturas e enfeites que transformavam os internos em espcies de manequins felizes, propagandistas patticos da mquina terrvel da insnia. Para Goffman (2001, p. 97), freqentemente, nas instituies totais as festas adquirem essa insipidez:

Uma instituio total talvez precise de cerimnias coletivas porque algo mais do que uma organizao formal; no entanto, suas cerimnias so muitas vezes foradas e inspidas, talvez porque seja algo menos do que uma comunidade.

Parece estranho que uma instituio como um hospital psiquitrico, sendo uma sociedade extremamente dividida, venha a permitir uma situao em que como acontece nas festas os papis entre equipe dirigente e internos sejam momentnea, mas perigosamente trocados. O mesmo autor acima citado alerta para a funo da festa (e demais cerimnias) dentro da dinmica da instituio total e conclui que tais cerimnias, ao contrrio do que possa parecer, funcionam justamente como uma espcie de reforo da autoridade: Exprimir 96

rebeldia diante das autoridades, num momento em que adequado faz-lo, trocar a conspirao pela expresso (GOFFMAN, 2001, p. 97). Como dizia, lembro-me das primeiras festas promovidas pelo CAPS de Porto Nacional. E, como tambm dizia, lembro das pequenas crises que nos assaltaram diante da organizao do primeiro evento que deveria ser aberto a todas as pessoas da cidade. Discutiuse, por duas semanas inteiras, a convenincia de se vender bebidas alcolicas durante eventos como aqueles. Debates acalorados tomaram lugar na reunio de equipe e ao longo dos corredores da casa. Uma boa parte da equipe era contra as bebidas alcolicas por motivos diversos: desde o uso eleitoreiro que adversrios polticos da gesto municipal poderiam fazer do fato, at a justificativa tcnica de que - tendo pacientes dependentes de lcool no servio - no era coerente que vendssemos tais bebidas. Havia uma outra parte da equipe, mais liberal, que pensava que, se nossos usurios no so internos (no estando, portanto, sob nossa tutela), se trabalhamos na construo de suas autonomias e se eles tm acesso a bebidas alcolicas fora do servio (nos diversos bares da cidade), no teria sentido a restrio ao lcool na festa. Outra parte da equipe se posicionou de forma ainda mais interessante: Se no vai ter lcool, eu no vou. Essas ltimas pessoas se justificavam dizendo que tranqilamente poderiam ir a uma festa e no beber, mas jamais iriam a uma festa onde fosse proibido beber. Completavam dizendo que uma festa dessas, necessariamente, seria chata. Resolveu-se, por fim, juntamente com os usurios e depois de calorosos debates que se venderiam bebidas alcolicas na ocasio. S a ttulo de informao, com a possvel exceo de um ou outro funcionrio, ningum bebeu demais. muito interessante o momento da festa em um servio territorial. Eu poderia comentar o quanto teraputica essa troca de papis ou o quanto importante, para o bom andamento de um tratamento que leva em conta a lgica do territrio, essa diluio da hierarquia que uma festa propicia (nenhuma relao com o que acima foi citado, referente s festas em um hospital psiquitrico). Se assim o fizesse, eu estaria sendo agente de um movimento de enquadramento daquilo que, por essncia, no deve ser enquadrado. Gostaria, contudo, de citar um eloqente comentrio de Melman (2001, p. 129) sobre as festas em um Centro de Ateno Psicossocial:

Parece que as festas podem se constituir em dispositivos capazes de favorecer uma nova abertura para fora. Uma abertura para fora de si

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mesmo, para as mltiplas possibilidades existenciais que nos habitam. As pessoas experimentam sair de si, abrindo-se para a metamorfose. As festas desenvolvem zonas intensivas onde as identidades, mais ou menos endurecidas ficam perturbadas . nesse instante que as pessoas podem arriscar ir alm do que se , para superar-se, para poderem ultrapassar a si mesmo. Festas geram incertezas, idias desordenadas que esburacam certezas, verdades.

Um pouco mais adiante, o mesmo autor:

Talvez a fora desse tipo de acontecimento ajude a trazer tona algo que estava encoberto pelo modo cotidiano e repetitivo das interrelaes. As festas colocam em xeque valores, percepes, princpios, as divises de papel, o lugar de cada pessoa no funcionamento das instituies (MELMAN, 2001, p. 129).

Prefiro dizer que acho boas as festas do CAPS porque elas so extremamente divertidas, no porque tm uma funo dentro do tratamento. So boas porque eu consigo, como um bom cearense, danar forr durante uma boa parte da noite sem me preocupar se minha parceira de dana tem ou no um diagnstico exatamente como acontece em qualquer festa. So boas porque se ri muito, contam-se histrias, conversa-se sem pretenso e etc. Nada mais que isso e exatamente isso tudo. Diferentemente das festas, que aconteciam em datas especiais e apenas uma ou duas vezes ao ano, as oficinas teraputicas aconteciam, como era de se supor, diria e regularmente. Como dito acima, sobre o funcionamento do CAPS de Porto Nacional, havia vrias atividades, naquele servio, desenvolvidas sob a forma de oficinas: fabricao de velas, bordado, horta, fabricao de cestas com jornal, pintura em tela e etc. Para os profissionais oficineiros, em geral, difcil manter a oficina por muito tempo sem que a mesma caia em uma espcie de automatismo montono, fazendo com que a atividade seja rejeitada pelos usurios ou, quando no rejeitada, exercida apenas como uma espcie de obrigao. Talvez esse seja um dos grandes desafios de quem se prope a trabalhar com essa espcie de atividade. Contudo, pelo menos uma experincia de oficina me foi relevante, durante os cinco anos em que estive trabalhando naquele Centro de Ateno Psicossocial. Esta experincia assunto do prximo captulo.

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6. A OFICINA DE FOTOGRAFIA: UMA DISCUSSO SOBRE O OLHAR

Voc quer vencer a guerra, Eu quero ganhar a paz. Voc busca sempre mais. Eu s quero o que meu. Voc se acha europeu, Eu sou dos canaviais.

(O rei e o palhao; Antnio Nbrega e Brulio Tavares)

Durante os cinco anos em que estive trabalhando no CAPS de Porto Nacional, a oficina de fotografia me foi extremamente gratificante. Gostaria, pois, de relat-la parte. O que justifica o presente captulo. Antes de comentar sobre a oficina em si, relevante que se faa um parntese. Uma coisa que noto, no fazer da psiquiatria quando exercida sob o teto da lgica territorial e, conseqentemente, engajada a pessoas, a profunda capacidade que essa prtica tem de modificar todas as pessoas envolvidas nesse fazer, incluindo os profissionais. Embora apreciasse, desde muito, a imagem fotogrfica como expresso humana, a oficina de fotografia realizada no CAPS de Porto Nacional mudou definitivamente a minha relao com a fotografia em si. A apreenso da realidade atravs da imagem fotogrfica, mostrou-se a mim como uma potente forma de transformao do mundo e, depois da oficina que mencionei, decidi ingressar em um faculdade de fotografia. Acredito que apenas uma prtica que leva em conta as pessoas e, mais que isso, faz delas a sua prpria razo de existir capaz de nos tocar a ponto de nos fazer seguir caminhos antes no traados. Agentes transformadores e pessoas transformadas em um s e nico processo. A oficina de fotografia nasceu da idia de se propiciar aos usurios do CAPS de Porto Nacional uma possibilidade a mais de expresso. Abertas as inscries para a atividade, recebi cerca de oito usurios interessados em participar dos encontros. Como eu no tinha em mente a forma exata de como se daria a oficina, as primeiras reunies tinham como objetivo, sobretudo, decidirmos em conjunto como funcionariam nossos encontros. Uma das primeiras coisas colocadas pelo grupo que tnhamos que ter um objetivo e fazer com que a oficina no se transformasse em mais uma atividade que os usurios identificavam como aborrecidas e montonas. Eles se referiam a oficinas, principalmente de trabalhos manuais, em que diziam no ver sentido em fazer sempre a mesma coisa. Enfim, 99

eles pediam por um resultado visvel e que os livrasse da malha do discurso teraputico das atividades oferecidas pelo CAPS. Por conta dessa demanda, logo nos primeiros encontros, ficou decidido que o objetivo da oficina seria, portanto, organizar, ao fim de seis meses, uma exposio fotogrfica. Resolvida a questo do objetivo da oficina, o prximo passo era decidir sobre a temtica das imagens que iramos expor e se, realmente, deveria definir-se a priori uma temtica. Vrias propostas surgiram: desde fotografias cujo tema seria de denncia social at uma exposio sobre a arquitetura da cidade. Depois de idas e vindas, o grupo acatou a sugesto de um de seus membros, que se referia a relacionar as fotografias feitas com poemas de Mrio Quintana. Aqui, deparvamos-nos com dois problemas muito bsicos. O primeiro deles que uma das participantes no era alfabetizada e o segundo era que quase ningum havia ouvido falar, e muito menos lido, Mrio Quintana. A primeira das dificuldades foi resolvida de forma muito solidria pelo grupo. Com a aceitao da usuria que no era alfabetizada, um outro usurio ficou com a incumbncia de ler os textos para ela. A segunda dificuldade foi resolvida com diversos encontros que tinham por finalidade a leitura sobre a vida e a obra do poeta. Nessa fase da oficina, que levou de cinco a seis encontros, samos em visita biblioteca da cidade a fim de escolher textos que nos esclarecessem sobre o poeta gacho. Comeou a um mundo de descobertas que duraria todo o ciclo da oficina. Vrios dos usurios jamais tinham ido biblioteca da cidade e no tinham a menor noo de como ela funcionava. A apropriao do espao urbano iniciou-se com essa peregrinao bibliogrfica e foi se aprofundar ao longo das diversas sadas e caminhadas fotogrficas realizadas posteriormente. Terminadas as leituras, o grupo fez um convite a uma professora da Universidade Federal do Tocantins, mestre em Literatura Brasileira, para nos falar sobre o poeta. Inteirada do projeto da oficina, essa professora apostou na idia, o que resultou em um interessante encontro, por assim dizer, da academia com o saber de nossos usurios. Relatando-me a experincia dessa aula, a professora a que me referi fez uso da seguinte frase: - ...Eles participaram muito mais que meus alunos da universidade. Estvamos diante de um novo problema: apenas metade dos usurios j havia fotografado antes. J que no encontramos na cidade nenhum fotgrafo para, voluntariamente, passar para os usurios alguns conhecimentos, ainda que rudimentares, de tcnica fotogrfica, decidi, junto com o enfermeiro do servio, exercer esse papel. Mais quatro ou cinco encontros foram necessrios. 100

A partir desse ponto, cada usurio escolhia em torno cinco poemas de Quintana, entre aqueles de que mais gostasse, e partamos para a rua. A oficina, a partir da, dava-se nas ruas da cidade e uma coisa que caracterizava tais encontros era o ambiente de companheirismo, brincadeiras e contao de causos que grassava no grupo. Quase esquecamos, durante os encontros, o real objetivo que ns mesmos havamos imposto no incio do processo: fotografar para expor. Terminados os seis meses de oficina, tnhamos material bastante para uma exposio e mais problemas surgiam. Como conseguir espao para expor? Como conseguir os suportes para as fotos? Como fazer a divulgao? E etc. Contatamos o SESC de Palmas. Aquela instituio nos forneceu os suportes necessrios para as fotos, assim como nos enviou um funcionrio de seu departamento de cultura para nos auxiliar na montagem da exposio. O coquetel para a abertura foi feito pela cozinha teraputica do prprio CAPS e servido pelos usurios dessa oficina. Quanto ao espao de exposio, conseguimos o salo do centro cultural da cidade. A divulgao ficou por conta das rdios da cidade e do boca-a-boca. Problemas resolvidos, marcamos hora e data da exposio, enviamos convites e convidamos, para falar no dia da abertura, um professor de literatura da Universidade Federal do Tocantins, Livre Docente pela UNESP e amante de cinema. Como esse evento saiu na mdia impressa e na televiso, os usurios ficaram extremamente ansiosos mas, ainda assim, alguns decidiram falar, durante a abertura. Contaram sobre suas experincias com a fotografia, sobre sua histria de vida e sobre a histria da oficina de que participavam. Foi uma noite, enfim, muito emocionante Bem, as fotos estiveram expostas por trs dias no centro cultural da cidade e, em seguida, foram levadas para a Secretaria de Estado da Sade, em Palmas. Alguns usurios foram entrevistados pelo Canal Sade e tiveram suas fotos veiculadas em nvel nacional. Aps essa exposio, que foi batizada pelo grupo de Olhares e Quintanares, os usurios solicitaram a continuidade da oficina em questo. Hoje, o CAPS dispe de duas mquinas profissionais analgicas doadas por pessoas da cidade; outras duas mquinas profissionais, tambm doadas, aguardando conserto; um laboratrio fotogrfico, com ampliador em preto e branco (P&B), doado por uma ONG de Porto Nacional; e diversos outros pequenos acessrios necessrios para a revelao de fotos P&B (termmetros, bandejas, tanques de revelao e etc). Dessa forma e por causa da colaborao de diversas pessoas daquela cidade, presentemente, o CAPS capaz de revelar suas prprias fotografias em preto e branco, o que 101

se configurou como mais uma atividade a ser desenvolvida como oficina. Do laboratrio, saram, alm das revelaes fotogrficas de praxe, vrios outros trabalhos interessantssimos sob a forma de fotogramas4, usados em outras oficinas de expresso artstica. O sucesso da oficina parece evidente no s pelo cumprimento de seu objetivo inicial, ou pela penetrao que acabou vindo a ter naquele territrio, mas sobretudo quando consideramos o nmero de usurios que a procuram e por ela se interessam. s vezes, pergunto-me o que faz com que os usurios se interessem em especial por essa ou aquela oficina. Essa dvida nasce, muito provavelmente, da pouca formao que os psiquiatras tm para trabalhar com grupos (e bem possvel que essa no seja uma falha apenas da formao de psiquiatras). Sem querer diminuir de forma alguma a necessidade da orientao teraputica das diversas oficinas de um Centro de Ateno Psicossocial, acho que, em geral, diminumos o poder transformador que pode ter a convivncia saudvel entre as pessoas. To importante quanto a produo das imagens, a exposio do resultado dos encontros e as descobertas propiciadas pelas leituras feitas, a oficina de fotografia propiciou uma convivncia extremamente agradvel entre as pessoas que dela participaram. As sadas fotogrficas eram recheadas de risos, histrias e acontecimentos inusitados que acabaram por ficar na memria dos integrantes da oficina. Talvez isso tenha sido a grande diferena para a avaliao positiva que, atualmente, os usurios fazem daquele perodo. algo incmodo falar sobre isso, pois pode soar como uma tentativa de se diminuir a importncia da clnica no atendimento psicossocial aos usurios de sade mental. Contudo, longe de ter essa inteno, apenas gosto de pensar que talvez por menos tcnico e por mais dependente de uma habilidade que no se vincula ao saber acadmico tendemos a menosprezar o poder do encontro. Parece no ser outra a percepo que Lobosque (2001, p. 100) tem das oficinas:

Todavia [...] h uma dimenso da prtica das oficinas em que se trata de tom-las, muito simplesmente, como uma atividade coletiva, que remete seus participantes, atravs da produo, convivncia com o social.[...] H fazeres pensantes por isto vivos e belos que no podem, como tambm no necessitam, inscrever-se no registro da teoria. A arte ilustra isto muito bem no apenas a arte dos gnios, dos grandes nomes, mas a arte nossa de cada dia, de convvio e trabalho, de vida e dom.

Fotogramas, na definio de Philippe Dubois (1993), so fotografias obtidas sem aparelho fotogrfico, por uma simples ao da luz: no quarto escuro, colocam-se objetos opacos ou translcidos diretamente sobre o papel sensvel, expe-se o conjunto assim composto a um raio luminoso e revela-se o resultado (Dubois, 1993, p. 70).

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Apesar de me negar a enquadrar as oficinas em geral em algum arcabouo terico que no a comporte, gostaria de uma ltima reflexo especificamente sobre a fotografia. Ser uma espcie de devaneio que, ao fim, comportar uma proposio. possvel que no haja ao que materialize com mais eficcia o ato de olhar do que o prprio ato de fotografar. As associaes da cmara fotogrfica com o prprio olho humano (com plpebras/obturadores, pupilas/diafragmas, retinas/pelculas) so uma expresso disso, mas no so a nica. Flusser (2002, p. 21) nos remete comparao da mquina fotogrfica ao olho:

Instrumentos so prolongamentos de rgos do corpo: dentes, dedos, braos, mos prolongados. Por serem prolongamentos, alcanam mais longe e fundo a natureza, so mais poderosos e eficientes. Os instrumentos simulam o rgo que prolongam: a enxada, o dente; a flecha, o dedo; o martelo, o punho. So empricos. Graas revoluo industrial, passam a recorrer a teorias cientficas no curso da sua simulao de rgos. Passam a ser tcnicos. Tornam-se, destarte, ainda mais poderosos, mas tambm maiores e mais caros, produzindo obras mais baratas e mais numerosas. Passam a chamar-se mquinas. Ser ento, o aparelho fotogrfico mquina por simular o olho e recorrer a teorias ticas e qumicas, ao fazlo?.

Se, por um lado, a tomada fotogrfica encarna o prprio ato de olhar, por outro, a fotografia no encarna um olhar qualquer. O olhar fotogrfico um olhar muitssimo especial. Um olhar que tem suas caractersticas muito prprias tanto no ato de leitura de uma dada foto como, principalmente, no prprio ato de tomada da foto, ou seja, no momento do disparo. Ainda para o mesmo autor (FLUSSER, 2002), as imagens podem ser divididas em imagens tcnicas (as que so produzidas por aparelhos, p. e.: a fotografia) e as imagens tradicionais (as que no necessitam de aparelhos para sua produo, p. e.: a pintura). A descrio da imagem tcnica de Flusser (2002, p. 13) nos cara:

Trata-se de imagem produzida por aparelhos. Aparelhos so produtos da tcnica que, por sua vez, texto cientfico aplicado. Imagens tcnicas so, portanto, produtos indiretos de textos o que lhes confere posio histrica e ontolgica diferente das imagens tradicionais.[...] Historicamente, as imagens tradicionais so pr-histricas; as imagens tcnicas so pshistricas. Ontologicamente, as imagens tradicionais imaginam o mundo; as imagens tcnicas imaginam textos que concebem imagens que imaginam o mundo. Essa condio das imagens tcnicas decisiva para seu deciframento.

Ainda para Flusser (2002), diante de uma imagem tcnica como a fotografia, somos remetidos, mesmo que equivocadamente, a uma espcie de janela para o mundo e no nos 103

comportamos como se estivssemos diante de uma imagem tradicional (por exemplo: a pintura). Isso se d, segundo o autor, pela impresso equivocada de que a fotografia seria, pura e simplesmente, um espelho do mundo real.

O carter aparentemente no-simblico, objetivo, das imagens tcnicas faz com que seu observador as olhe como se fossem janelas, e no imagens. O observador confia nas imagens tcnicas tanto quanto confia em seus prprios olhos. Quando critica as imagens tcnicas (se que as critica), no o faz enquanto imagens, mas enquanto vises de mundo (FLUSSER, 2002, p. 14).

Contudo, ao momento do disparo que gostaria de me reportar. Para Dubois (2002), considerando a trilogia sgnica peirciana smbolo/cone/ndice, a fotografia se incluiria no que se pode designar de signo ndice. O ndice, para Peirce (apud DUBOIS, 2002), a espcie de signo que guarda uma relao factual, real e material com o seu referente. Assim, dentro dessa lgica, teramos outros exemplos de signos-ndice: uma pegada na areia indicando a passagem de algum, a fumaa indicando o fogo, as nuvens carregadas indicando chuva e etc. Considerando que a imagem fotogrfica to somente a emanao de luz de um corpo que veio a sensibilizar uma pelcula, a nica coisa que podemos afirmar com certeza sobre a fotografia, dentro da lgica indicial, que o objeto fotografado realmente existiu e estava, naquele momento especfico, a irradiar seu quinho de luz. Sobre sua existncia atual, nada se pode dizer, j que a fotografia se remete sempre e necessariamente a um tempo pretrito.

Ver, ver, ver algo que necessariamente esteve ali (um dia, em algum lugar), que est tanto mais presente imaginariamente quanto se sabe que atualmente desapareceu de fato e jamais poder tocar, pegar, abraar, manipular essa prpria coisa, definitivamente desvanecida, substituda para sempre por algo metonmico, um simples trao de papel que faz as vezes de nica lembrana palpvel. Frustrao ainda mais forte porque o substituto indicirio, ao mesmo tempo que assina a ausncia efetiva do referente, se concede, como representao, como um objeto concreto, material, dotado de uma conscincia fsica real (todo o fetichismo da imagem fotogrfica vem dessa dupla postura: a foto como objeto pode ser tocada, enquadrada, colecionada, encerrada, queimada, rasgada, abraada, justamente quando nos mostra apenas a ausncia). Em fotografia, h sempre apenas uma imagem, separada, tremendo em sua solido, obsedada por essa intimidade que num instante teve com um real para sempre desaparecido. essa obsesso, feita de distncia na proximidade, de auisncia na presena, de imaginrio no real que nos faz amar as fotografias e lhes proporciona toda a sua aura: nica apario de um longnquo, por mais prximo que esteja. (DUBOIS, 2002, p. 313 314, grifos do autor).

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Preso para sempre no passado, o objeto fotografado se transforma em uma espcie de esttua inerte que nos faz rememorar o que se foi, dando testemunho de que a fotografia , antes de tudo, um ofcio morturio. Para Dubois (2002), o olhar do fotgrafo reinaugura o mito de Medusa. Segundo a mitologia grega, Medusa era irm de Eurale e Esteno. As trs eram Grgonas, filhas de divindades marinhas, sendo que as duas ltimas, ao contrrio de Medusa, eram imortais. Medusa, antes de ser castigada, era linda, resplandecente e sedutora, alm de ter cabelos belssimos. Quando Medusa seduziu Poseidon, teve de se ver com a fria enciumada de Atena. Dessa forma, motivada pelo cime, Atena transformou a Grgona em uma figura monstruosa. Medusa teve seus cabelos transformados em um ninho de serpentes, assim como foi amaldioada: dali em diante, todo ser vivo sobre o qual Medusa deitasse seu olhar seria imediatamente transformado em uma esttua de pedra. Outra interessante associao a que comumente se faz entre o fotgrafo e o caador associao que refora a relao da fotografia com a morte:

Quem observar os movimentos de um fotgrafo munido de aparelho (ou de um aparelho munido de fotgrafo) estar observando movimento de caa. O antiqssimo gesto do caador paleoltico que persegue a caa na tundra. Com a diferena de que o fotgrafo no se movimenta em pradaria aberta, mas na floresta densa da cultura (FLUSSER, 2002, p. 29).

Dito o que est acima posto, mais uma observao sobre o olhar. Foucault (1987) nos fala sobre o importante papel que o olhar veio a assumir dentro da sociedade disciplinar, a partir do sculo XIX. Um olhar vigilante e normatizador, a partir de ento, debrua-se sobre o tecido social de forma nunca antes concebida. Tudo est sujeito observao minuciosa, detalhista e o olhar alcana a seu apogeu. o Panptico de Bentham - concebido inicialmente, nas palavras de seu prprio criador, como uma casa de inspeo aplicvel aos mais diversos estabelecimentos (presdios, fbricas, escolas, asilos e etc.) - sendo levado a suas ltimas conseqncias. dessa forma que Bentham (2000, p. 17)), filsofo ingls, idealizador do Panptico, descreve essa perfeita mquina de ver:

bvio que [...] quanto mais constantemente as pessoas a serem inspecionadas estiverem sob a vista das pessoas que devem inspecion-las, mais perfeitamente o propsito do estabelecimento ter sido alcanado. A perfeio ideal, se esse fosse o objetivo, exigiria que cada pessoa estivesse realmente nessa condio, durante cada momento do tempo. Sendo isso impossvel, a prxima coisa a ser desejada que, em todo momento, ao ver

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razo para acreditar nisso e ao no ver a possibilidade contrria, ele deveria pensar que est nessa condio.

Esse primado da viso no escapou, como era de se esperar, medicina, que deitava seu olhar tanto no cotidiano social como, principalmente a partir do sculo XIX, apoiada pela anatomia patolgica, espraiava seus olhos sobre o corpo inerte do paciente, vivo ou morto (Foucault, 2003). Assim, a seu jeito, a medicina vai revisitar o acima citado olhar de Medusa. Ora, com construo dos diversos atores sociais (velhos, crianas, mulheres, prostitutas e etc.) propiciada, segundo Luz (2004), por esse movimento esquadrinhador do espao social, possvel que o louco, como um desses atores, tenha sido a vtima preferencial do olhar mdico. Dessa maneira, a insanidade era delegada ao lugar de erro e morte, sendo o louco alijado, assim, de sua verdade e de sua prpria vida. Passando a ocupar o lugar de desviante, objeto a ser excludo do mundo da razo, o louco transforma-se em esttua pattica vtima do terrvel olhar da psiquiatria. Voltando oficina de fotografia, temos a seguinte situao: pessoas anteriormente vtimas de um olhar paralisante (que refletem tal olhar no prprio conjunto de sintomas: pensamentos paranides, por exemplo), atravs de uma espcie de bruxaria (que envolve pozinhos, pitadas de luz, aparelhos, laboratrios e etc.) passam, repentinamente, a compartilhar desse fantstico poder de paralisante e mortal do olhar de que antes foi vtima. Como dito bem no comeo desse devaneios, no uma tentativa de explicao sobre o sucesso da oficina de fotografia, mas, ao que parece, a fotografia veio como que para vingar os loucos, premiando-os com uma viso de Grgona. difcil prever a implicao que essa suposta apropriao do olhar teria em pessoas antes privadas de qualquer forma de poder, incluindo o poder que diz respeito a suas prprias vidas e a seus prprios corpos. Contudo, hoje pensando sobre a trajetria da oficina de fotografia ocorrida naquele Centro de Ateno Psicossocial, arrisco-me a dizer que a perspectiva acima citada - a de que a fotografia, de alguma forma, recupera o poder do olhar e que, dessa maneira, propicia uma certa apropriao do mundo atravessou todas as atividades desenvolvidas durante aquela oficina. Atividades como narrar o prprio dia, inventariar problemas ambientais de seu bairro, descrever a prpria casa, auto-retratar-se e etc. sempre atravs de imagens fotogrficas a meu ver, propiciaram essa tomada de conscincia de coisas que antes passavam ao largo da vida daqueles usurios.

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Todas as atividades propostas eram seguidas de discusses sobre as imagens produzidas. Ora era um usurio que se sentia enraivecido pela sujeira de sua rua e retratava-a, ora era outro que se revoltava com as filas de espera para uma consulta mdica no posto de sade prximo a sua casa e resolvia fazer algumas fotos daquele servio de sade; ora era um participante que narrava seu dia atravs de imagens e, durante a exposio delas, dava-se conta da monotonia de seu cotidiano; ora era um outro que decidia fotografar uma festa de sua famlia. Entre todas as atividades propostas, uma das mais interessantes eram os auto-retratos. Consoante com a idia de que a pose para o retrato , sobretudo, a imagem que se quer passar de si mesmo para os outros (BARTHES, 1984), os auto-retratos propiciam, alm de uma discusso sobre a mscara que se opta por vestir diante do mundo, o divertido jogo de ser caa e caador, presa e predador, vtima e algoz de si mesmo a um s tempo e atravs de um rapidssimo disparo. O jogo de posar para o mundo e, ao mesmo tempo, posar para si mesmo propicia a construo de uma personagem que no pode ser to verdadeira a ponto de expor o ator por trs da mscara e no to fantasiosa a ponto de transformar a mscara em uma pura e simples mentira, na qual o prprio fotografado/fotgrafo no acredite. Enfim, como antes dizia, difcil saber que implicao exata tudo isso teria em uma situao em que no se pode perder de vista o plano teraputico das pessoas que participam de uma atividade como a acima citada. Contudo, de novos caminhos e invenes, de sonhos e sustos, de riscos e transgresses que se constri o caminho da liberdade, na psiquiatria ou em qualquer outro campo.

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7. A GUISA DE CONCLUSO
Voc vem com a fora bruta, Eu vou com a ginga mansa. Voc vem erguendo a lana, E eu erguendo a batuta. Voc me traz a cicuta, Eu lhe dou ch de limo. Voc diz que capito, Eu s sou um mensageiro. Voc um brigadeiro, Eu sou s um folgazo.

(O rei e o palhao; Antnio Nbrega e Brulio Tavares)

Concluir um trabalho acadmico desta espcie sempre um trabalho sisifino, uma tarefa to mvel quanto o prprio objeto de que se ocupa o presente texto. Ora se chega a essa concluso, ora se chega a uma outra; ora se quer ressaltar isso, ora se acha aquilo de importncia maior, enfim, concluir to temporrio que seria o caso de se questionar o real valor de algumas concluses. Ao que me parece, uma exigncia acadmica que se faa alguma coisa que se assemelhe a uma concluso, mesmo que se admita que tal concluso seja apenas temporria, precria em sua continuidade no tempo. A academia tem razes que a prpria razo... Mas h um outro lado ainda mais cruel sobre a concluso. Ns, seres finitos que somos, ao que parece, temos uma necessidade qualquer, muito ntima, de ver a maioria das coisas que comeamos de alguma forma acabadas. como se transferssemos nossa prpria finitude para as empreitadas s quais nos lanamos. Estranho modo de conceber o mundo! Assim, concluir, parece-me, uma necessidade esttica do homem to premente, que a exigncia acadmica se transforma em mera coadjuvante. Concluir, enfim, um trabalho de tecelo. Mesmo nas situaes em que, com maestria, conseguiu-se urdir o tecido, sempre ficam pontas de fio, um ou outro n de que no se agrada, uma ou outra regio da trama que poderia ter sido mais tensionada, um delicado fio que se rompeu. O tecelo, na ingrata tarefa de deixar o tecido perfeito, corta pontas, refaz ns, tensiona aqui e ali a trama de sua obra e nota que s atingir a perfeio se refizer seu trabalho. s vezes, durante os consertos, pensa que poderia ter usado um fio mais suave, uma costura de outra cor, outro tear. J tarde... Contudo, o tecelo no desiste e vai dormir pensando no que poder fazer no dia seguinte. Sonha com perfeies, com teares fantsticos, com linhas etreas e, nesse sonho maravilhoso, convence-se de que sua obra s ser completa 108

se alcanar a perfeio e a simplicidade de um nico ponto. Um ponto de costura que, conceitualmente, costurasse por inteiro e, ao mesmo tempo, em sua singeleza, fosse a prpria sntese de seu trabalho. Ssifo do tear, no dia seguinte acorda e recomea, em vo, sua busca. Para efeitos da linguagem escrita, eu diria que esse maravilhoso ponto-sntese seria, talvez, o ltimo ponto; o ponto final. Para quem tece conceitos, o ponto final , possivelmente, o lugar ideal de juno e articulao dos fios que se romperam ou sobraram ao longo da urdidura do texto. para l que, idealmente, devem convergir todos os fios/conceitos da trama tecida ao longo do trabalho. neste sentido, que me proponho a concluir: sabendo, de antemo, que me faltar habilidade e que, ao fim do trabalho, ficar-me- a impresso de dever recome-lo. importante que se faa, aqui, uma ressalva em relao ao que foi abordado ao longo deste trabalho e dos comentrios que se seguem nesta parte do texto. Um profissional da Ateno Psicossocial, principalmente se ele no for um mdico, no deixar de notar, ao ler este texto, que durante todo o seu percurso eu privilegiei basicamente apenas uma disciplina a medicina. Tal leitor poderia se sentir tentado a julgar meu texto como mais um texto em que se privilegia a uniprofissionalidade, algo que se afasta muito da proposta psicossocial. Lembro que sobre a medicina e, principalmente, sobre a psiquiatria que me propus debruar, por achar que uma viso mais ampla e questionamentos mais aprofundados sobre as diversas disciplinas do campo da Ateno Psicossocial apesar de extremamente necessrios e importantes - esto alm de minhas possibilidades no momento. Dessa forma, falo basicamente da medicina e da psiquiatria apenas, por uma questo de delimitao de objeto e no por uma negao das outras disciplinas. Ao longo do trabalho presente, tentei demonstrar, a partir das obras de Birman (1978), Foucault (1978), Luz (2004) entre outros, que a medicina como um todo e em especial a psiquiatria, em seu discurso mais originrio, apresenta-se moralizante e normativa. Como vimos, para Luz (2004), a imensa preocupao que a medicina ir ter com a normatizao dos interstcios da sociedade de forma a regulamentar usos, costumes, nascimentos, casamentos, mortes e etc. principalmente a partir dos sculos XVIII e XIX, ir transform-la em uma disciplina to ou mais social do que a prpria sociologia. No caso da psiquiatria, vemos que seu discurso originrio descende do prprio hospital psiquitrico, instituio por excelncia a servio da normatizao. Ao mesmo tempo, tentei delinear, ainda que rapidamente, diversas tentativas vs da psiquiatria com o intuito de se incluir dentro da cincia mdica, no interior da lgica da anatomopatologia, levadas a efeito desde seu nascimento. Tais tentativas passaram da 109

anatomopatologia antropometria, da antropometria bioqumica ou gentica, sem contudo, haver uma diferena de ordem conceitual entre eles. Temos hoje, pois, uma psiquiatria que se diz de ponta mas que, conceitualmente, em nada acrescenta disciplina desde seu bero. O debate entre a normatizao e a leso do corpo, remontam, como vimos em Birman (1978), prpria dicotomia entre a escola somaticista e a escola psicologicista que, muito fortemente, persistem at hoje. Conseqentemente, vemos o discurso psiquitrico adquirir uma posio, desde sua origem, completamente ambgua. Imobilizada em sua funo normativa e sonhando com sua entrada no reino da medicina, a psiquiatria e o profissional que a exerce se v, boa parte das vezes, acuado entre a alma e o corpo, entre a moral e a biologia. Acho que, nesse momento, no conseguirei me esquivar de responder pergunta que d ttulo a esse trabalho: E psiquiatra mdico? Resposta: sim e no. A depender do lugar que se fala, uma e outra resposta esto certas. A partir da perspectiva moralizante e normativa, a resposta um altissonante e rotundo sim. Afinal, para Luz (2004), mais que ao corpo, a medicina e no s a psiquiatria refere-se norma. Por outro lado, a partir da perspectiva somtica, baseada seja na anatomopatologia, na antropometria, na bioqumica ou na gentica a resposta um igualmente sonoro no. A mudez do corpo mentalmente adoecido, apesar de todas as tentativas da psiquiatria dita biolgica, permite-nos assim nos expressar. Contudo, para que eu no seja vtima do discurso, conhecido h 200 anos, de que essa dita mudez se deve a uma limitao da prpria cincia, no sendo o bastante para se comprovar a ausncia desse corpo adoecido, aceito modificar, temporariamente, minha ltima resposta para ainda no, embora note que o no se adequaria muito bem a toda a histria da psiquiatria, como foi visto ao longo do trabalho. Note-se que, se aqui parssemos, a situao da psiquiatria e dos psiquiatras seria, quando muito, delicada. Entre a biologia que nada fala e a normatizao, nasce a figura renegadora do psiquiatra. Contudo, parece haver algo mais alm desse ponto. Continuando a difcil tarefa de tecelo, volto a tentar dar conta dos fios conceituais que me escaparam. Vimos com Amarante (1998) que, apesar do nascimento asilar da psiquiatria, as crticas a seu modelo de assistncia nasceram muito cedo, quase juntamente com o prprio hospital psiquitrico. Contudo, foi s a partir da Segunda Guerra Mundial que tais crticas se transformaram em prticas que tentaram reformar ou mesmo negar o modelo psiquitrico. no bojo de tais crticas que nasce a psiquiatria de orientao psicossocial, como hoje a conhecemos. 110

Vimos, ao longo do texto, a diferena conceitual entre o que eu chamo propriamente de psiquiatria territorial ou psiquiatria psicossocial e uma outra psiquiatria, tambm de orientao comunitria, mais especificamente conhecida como psiquiatria preventiva. No que diz respeito psiquiatria de orientao psicossocial, uma pergunta que pode ser extrada do texto como um todo a seguinte: Considerando o nascimento da psiquiatria (asilar, normativa e etc), h lugar para o psiquiatra nessa nova forma de ateno? Essa resposta, antes de ser dada, merece outras consideraes. A psiquiatria engajada viso de territrio, ao contrrio da psiquiatria tradicional, como vimos, algo muitssimo novo no mundo e, particularmente, no Brasil. de se esperar que muitas questes que tangem a ateno territorial ainda estejam por serem respondidas. Contudo, pelo menos duas caractersticas gerais dessa lgica podem ser destacadas e tero impacto sobre a forma de se exercer a psiquiatria. Primeiro: em geral, a psiquiatria territorial, na atual realidade brasileira, exercida em pequenas cidades. Segundo: o hospital psiquitrico no uma realidade, em geral, a se considerar nesse contexto. Dito isso, temos, como visto ao longo do trabalho, um grande problema: a psiquiatria nasceu urbana e, quase sempre, aprendida em grandes centros vinculados a hospitais psiquitricos. Diante dessa realidade, o que tentei mostrar ao longo de todo o trabalho foi que embora no tenha um corpo terico-clnico rgido, a psiquiatria de orientao psicossocial preza por no t-lo j que, ao contrrio da psiquiatria tradicional, sua ao se d, guardados os princpios psicossociais, a partir da realidade de cada territrio. Da, a opo feita no trabalho de se tecerem comentrios a partir de casos concretos ocorridos em minha prtica profissional. Tentei demonstrar, ainda que a psiquiatria tradicional, apesar da objetividade e da universalidade a que almeja, est muito longe de dar conta adequadamente da realidade do territrio. Diversas situaes evidenciam que, na realidade territorial, a psiquiatria tradicional, chamada a se colocar, responderia de forma, no mnimo, desastrosa. Tentando se desvencilhar da psiquiatria tradicional em que foi formado - e que pouco lhe serve - e procurando novos caminhos para as diversas situaes, o psiquiatra que vivencia seu cotidiano profissional a partir da lgica psicossocial acaba por ter de inventar, criar e transformar. Dessa forma, em contraposio ao psiquiatra que renega, nasce o psiquiatra liberto. Retomo a pergunta feita acima, que diz respeito ao lugar da psiquiatria na Ateno Psicossocial. A resposta, como se pode apreender do texto do trabalho, que h, definitivamente, um lugar no territrio para o psiquiatra liberto e, com mesma nfase respondo, no o h para o renegador. 111

Mas nesse ponto, temos que retomar, por uma questo de lgica argumentativa, pergunta inicial (E psiquiatra mdico?), visto que tentamos respond-la a partir da situao do psiquiatra que se v preso s malhas do discurso psiquitrico. Para relembrar, as respostas foram: sim, para a perspectiva normativa e no ou ainda no, para a perspectiva somtica. E quanto ao psiquiatra da realidade psicossocial? O que se poderia dizer a respeito? Antes, devemos avaliar a pergunta. No difcil ver a, embutida em seu sentido e escondida em suas nuances, um aspecto ranoso da lgica da hegemonia mdica. Nesse sentido, como se a pergunta fosse melhor feita nos seguintes termos: E psiquiatra chega a ser mdico? Para esse novo personagem, o psiquiatra da Ateno Psicossocial, essa pergunta se perde no vazio e no o mobiliza a uma resposta. Diante de outras coisas a conquistar alm de um ttulo, diante da complexidade das relaes territoriais e diante de sua tranqila percepo de insuficincia frente quele que sofre mentalmente, responderia o psiquiatra liberto - se o mesmo tivesse pacincia de faz-lo: No sei e isso me indiferente. Contudo, longe do sentido capcioso que tal pergunta pode esconder, talvez haja um outro que merea ser esmiuado. Diante do poder que socialmente se atribui ao discurso do mdico, diante da hegemonia espria mas real que se assenta sobre esse saber, interessaria sim saber se aquele psiquiatra que exerce sua atividade afinado com os cnones da Ateno Psicossocial deve se perceber como mdico ou se a ele deve ser atribuda tal qualificao. Argumentar, ainda que de forma acadmica, fazer opes. Entre tantos caminhos a seguir, entre tantas escolhas, finalmente opto por acreditar, de forma cabal e contundente, que o psiquiatra liberto, aquele que se v inserido no territrio, sim, mdico. Acredito que essa deciso est para alm de um simples caminho e se configura, na verdade, como uma postura tica diante da citada questo. importante, contudo, uma ressalva. Forjado, como vimos no decorrer do trabalho, no campo da normatizao por um lado e no campo do somtico pelo outro, o conceito mdico muito dificilmente se enquadraria na proposta da Ateno Psicossocial. Dessa forma, usar o conceito de mdico para a realidade territorial, que em muito se distancia da normatizao e do somtico, fazer uma importao do conceito e elaborar uma espcie de traduo, construir uma proposio metafrica. Com o surgimento da necessidade de um pensamento transdisciplinar, a traduo de conceitos e sua aplicao a diferentes campos lingsticos tm sido um desafio para a cincia mais avanada. Traduzir um conceito no uma atividade ingnua ou incua e tem efeitos

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tanto no campo de origem do conceito como no campo para onde ele migrar. Para Brando (2005, p. 41):

A traduzibilidade de um conceito significa submet-lo a uma operao de passagem de um ambiente lingstico a outro, conduzi-lo para outro campo, dot-lo de um sentido novo que no o original, elev-lo a uma significao mais premente e explorar sua eficcia fora do mbito de sua gnese, conferir-lhe figurao, visibilidade, espetacularidade, penetrao e divulgao para um outro pblico.

Dessa forma, em contextos diferentes, os conceitos se descolam de seus significantes de forma que apresentam novos significados, de maneira que se mostram melhor e vm luz. Para o mesmo autor, nesse processo de traduo entre diferentes campos da lngua, a metfora parece ser um mtodo privilegiado, na medida em que se afasta da sinonmia e da simbologia, processos que, enrijecendo os sentidos, nada acrescentam aos conceitos em sua aventura migratria. Ainda para ele, a metfora o nico processo que permitiria uma espcie de ampliao do sentido e um enriquecimento dos conceitos. Enfim, a metfora seria o nico processo que, permitindo essa migrao, propiciaria uma nova impresso sobre velhos conceitos. Assim se expressa o autor:

O sinnimo substitui algo com o qual se pretende uma total semelhana. A metfora aproxima dois entes dando a ver tanto a sua semelhana quanto a sua diferena: ela interpreta e modifica algo, como na traduo, no recobrindo-o inteiramente, mas conferindo-lhe um acrscimo de ser ou um novo atributo, antes oculto. A metfora tambm no smbolo, pois este representa totalmente uma coisa em virtude de sua correspondncia com ela, enquanto que na relao metafrica enfatizamos um trao de similaridade que seleciona e revela um aspecto de alguma coisa (BRANDO, 2005, p. 46).

A metfora guarda, em si, uma caracterstica que ser muito relevante para a argumentao aqui tecida. Para Mari (2005), todo enunciado metafrico , necessariamente, um enunciado falso. Quando se diz de uma pessoa que ela uma cobra, quando se est querendo dizer que ela m, isso s pode ser entendido de forma metafrica j que, antes de tudo, uma pessoa no pode ser uma cobra. Uma outra caracterstica da metfora, ainda para o mesmo autor, que ela s poder adquirir um estatuto de verdade a partir do uso do que ele chama de um ajuste metafrico. Para retornar ao enunciado acima: atravs da escolha de uma certa caracterstica que se atribui s cobras a maldade que posso entender que uma pessoa possa ser chamada de cobra. 113

Assim, entre todas as caractersticas de uma cobra (ser um animal, no ter ps, rastejar, ser de sangue frio, ser um rptil, alimentar-se de pequenos animais, ter um corpo esguio e etc.) eu escolho uma delas para dar sentido a meu enunciado que, de outra forma, seria falso. Voltando ao trabalho, vimos que o conceito daquilo que mdico foi historicamente, construdo a partir de uma perspectiva, ora de normatizao, ora baseada no aspecto somtico. Contudo, acredito que, embora no predominantes, existem outras caractersticas, outras qualidades que podem caracterizar aquilo ou aquele que mdico. Acredito ainda que tais atributos no nos devem passar despercebidos. Embora Luz (2004) nos alerte, como j comentado neste trabalho, que os conceitos de vida e de sade se tornaram etreos demais, metafsicos demais para o modelo mdico hegemnico, no podemos esquecer que ainda h, de certa forma, aderido ao conceito de mdico esta dimenso que nos remete vida, ao indivduo (e no doena), ao cuidado e sade, talvez encarnados modernamente, como salienta a autora citada, pela homeopatia e por outras medicinas ditas alternativas. Dessa forma, escolhendo este aspecto especfico do mdico isto , um cuidador e apenas sob uma perspectiva metafrica, que podemos afirmar que o psiquiatra liberto definitivamente um mdico. Seria o caso de se questionar se tal apego ao conceito de mdico no seria, visto o que se discutiu acima, uma espcie camuflada daquele to falado apego ao poder constantemente ameaado pelo exerccio da psiquiatria. E se assim no for, por que no formular um outro conceito para designar o psiquiatra que desenvolve suas aes na comunidade? Dois so os motivos pelo qual me apego ao conceito de mdico e proponho esse ajuste metafrico antes falado. O primeiro deles est de acordo com o princpio que Mari (2005) chama de principio de economia. Segundo o autor, naturalmente, h uma tendncia em ns, seres lingsticos, a importarmos conceitos anteriormente difundidos, mesmo que seus sentidos sejam modificados durante seu translado. Para Mari (2005, p. 103-104):

[...] parece ser prefervel potencializar um conceito, permitindo que ele opere em circunstncias aproximativas, ainda que os campos de aplicao guardem apenas semelhanas, do que criar um novo conceito, uma nova denominao para operaes similares. Essa potencializao, alm de materializar uma economia nas denominaes, pode tornar a circulao do conceito mais rpida e eficaz [...].

Contudo, h um segundo motivo pelo qual insisto em chamar de mdico aquele psiquiatra da Ateno Psicossocial. Importar este conceito para o campo da Ateno Psicossocial, desde que a partir de uma perspectiva conotativa e negando a denotao, assim 114

como acontece em outras situaes metafricas, um procedimento que enriquece o prprio conceito de mdico. Se h riscos em chamar de mdico aquele que se nega normatividade e se afasta da viso somtica, h muitos benefcios potenciais em se usar esse termo j que, retroativamente, a metfora tem o potencial de modificar o conceito como ele empregado em sua acepo inicial. Dessa forma, decidir pelo enunciado metafrico assumir a postura de quem acredita no surgimento de novos sentidos para o termo em questo. Sentidos que ultrapassem o corpo e a norma e que sigam em direo ao cuidado, vida e sade. Falar sobre cuidado comporta riscos. Poder-se-ia argumentar, e com definitiva propriedade, que mesmo o hospital psiquitrico mais tradicional e asilar, a sua maneira e dentro de sua lgica, promove aes de cuidado. Dessa forma, precisamos fazer algumas observaes sobre o cuidado a que me refiro. A ao de cuidado em sade fundamentalmente, para Merhy (2007), um ato de tutela outorgada. O autor faz a diferenciao entre tutela outorgada e tutela conquistada. Enquanto a primeira seria uma ao vertical e unidirecional sobre determinados sujeitos, a segunda seria tambm uma ao vertical, mas que contemplaria as conquistas histricas e cotidianas desses mesmos sujeitos. O autor comentando a importncia e legitimidade, em algumas situaes, da outorga de tutela, diferencia entretanto dentro de cada uma dessas formas um agir castrador de um agir libertador ou autonomizador. Sobre os processos tutelares castradores, o autor nos fala:

Aqueles processos tutelares que implicam em uma expropriao dos autocaminhares dos diferentes indivduos ou grupos, na sua dimenso enquanto uma mquina desejante, so para mim, independentemente da outorga ou da conquista, castradoras dos desejos e de seus movimentos em produzir percursos que invistam no mundo, para torn-lo e tom-lo em parte como seu (MERHY, 2007, p. 28).

J, sobre a tutela autonomizadora, diz-nos:

A tutela autonomizadora, no seu modo de agenciar uma liberdade a partir de si aparentemente em movimento paradoxal, no qual da dependncia procura-se gerar liberao -, para no se tornar um mero projeto autocentrado, tem que caminhar, na produo do processo liberador, coetaneamente com a do processo pblico de estabelecimento de responsabilizaes, que se referem ao momento de as mquinas desejantes estarem implicadas com outras, em possveis processos cooperativos e contratualizados, em um movimento em que o agir vivo de um dispara produo de vida no outro (MERHY, 2007, p. 28 29).

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Dessa forma, poderamos diferenciar o cuidado comumente delegado em um hospital psiquitrico de um outro cuidado, a que o autor chama de autopoitico. Merhy toma emprestado da biologia o conceito de autopoiese, que se refere ao movimento de um ser vivo para se manter vivo. Desta forma, autopoiese seria o movimento da vida que produz vida. esse conceito de autopoiese que deve permanecer no centro do cuidado a que me refiro aqui. Portanto, o mdico como cuidador, para efeito do que aqui proponho, seria um agente de potencializao desta dita autopoiese. Seria, ento, esta espcie de cuidado a que me refiro o ncleo da prtica psiquitrica psicossocial? No creio, j que o cuidado no deveria ser uma caracterstica apenas da psiquiatria, seno de todas as disciplinas que atuam nesse campo. Entenda-se, aqui, o conceito de ncleo como o entende Campos (2000). Para o autor, enquanto o ncleo designa o espao disciplinar onde se estabelece uma aglutinao de saberes e prticas que demarcariam a identidade de determinada profisso, o campo seria o espao em que cada disciplina buscaria em outras o apoio terico e prtico para seu exerccio. Ainda para Campos (2000), estes dois espaos, o campo e o ncleo, seriam inter-influenciveis e, mesmo o ncleo, embora mais delimitado, seria aberto s influncias do campo como um todo. Em servios territoriais, com o advento das equipes multiprofissionais que visam a uma lgica transdisciplinar, comum que se observe, como antes foi comentado, um certo borramento das fronteiras disciplinares. Com isso, freqente que se veja, como ncleo da prtica psiquitrica, a prescrio de medicamentos. Afinal, respaldado pela lei, o psiquiatra o profissional que pode medicar. A lei, contudo, no deve nos bastar como justificativa. H de se ter uma abordagem terica sobre a temtica. Afinal, h, em outros pases, a figura do psicofarmacologista, um profissional no mdico, especializado na prescrio de determinadas patologias. certo que, diante da formao mdica que tem, o psiquiatra dever ter a psicofarmacologia como parte integrante de seu ncleo disciplinar. O problema, contudo, quando no se tem mais nada alm disso. E esse alm algo ainda por se definir. necessrio, para se pensar o papel desse profissional na Ateno Psicossocial, que se discuta, que se descubra e que se invente aquilo que h de prprio da psiquiatria, para alm da psicofarmacologia. Este, talvez, seja o grande desafio para a psiquiatria psicossocial, que acaba por sofrer, junto com outras disciplinas deste campo, de uma crise identitria. Coloco essa questo no com o intuito de respond-la, mas como uma semente para futuras reflexes.

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Para arrematar, ainda que o talento no me tenha permitido faz-lo com maestria, tentei mostrar ao longo deste trabalho a distncia existente entre o saber tradicional da psiquiatria e a psiquiatria da Ateno Psicossocial, esse novo saber que se constri cotidianamente no exerccio constante da relao com as pessoas. Tentei, quando pude, dar respostas mas sobretudo tentei negar as respostas prontas, sabendo que tal tarefa de fundamental importncia para quem se dispe a trabalhar sob a perspectiva do territrio. Tecelo, fico com a certeza de deixar fios soltos e tramas precrias e, qual Ssifo, concluo o presente trabalho com a certeza da necessidade de recome-lo a cada manh. A cada manh, contudo, acordarei convicto de ser um novo Ssifo.

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