FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte 2./ Estado Ci0il Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

11&''2'()2
1oltero

2.2 A%ellidos * No!+res Co!%letos X Casado 2i#do

GON,ALE, L-NA .ILLIAN RODRIGO

Di0orciado -nin de 3ec3o

2.' Nacionalidad

EC-ATORIANO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

'.1 Ci#dad '.' Tel"8ono del Do!icilio

1ANTO DO4INGO &229)9&/: @

1I 1I

'.2 Direccin Do!iciliaria './ Correo Electrnico ;o%cional<

A2. 5-ITO 121 6 RIO 7LANCO =illia!r>l?>!ail.co! @ @

1I

/.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte /.' Acti0idad Econ!ica /.( 1e%aracin de 7ienes

/.2 A%ellidos * No!+res Co!%letos del ;o la< Cn*#>e o Con0i0iente

@ @

NO NO

@ @

/./ Car>o * L#>ar de Tra+aAo /.) LiB#idacin de 1ociedad Con*#>al PERCODO DE1DE;aDo@!es@dEa<

NO

@
PRO2INCIA CI-DAD

NO47RE IN1TIT-CIN

CARGO $ F-NCIN

FA1TA;aDo@!es@dEa<

GO7IERNO A-TONO4O DE1CENTRALI,ADO 4-NICIPAL DE 1ANTO DO4INGO

DIRECTOR 1I1TE4A1 INFOR4ATICO1 6 REDE1 $ EN CO4I1IN DE 1ER2ICIO1 DE1DE LA EPPTT1D.

&1@&:@2&12

Contin a

1ANTO DO4INGO DE LO1 T1ACFILA1

1ANTO DO4INGO

6.1 ACTIVOS
Re8erencia ;A< TIPO DE 7IENG casaH de%arta!entoH terrenoH o8icinaH local co!ercialH %ro%iedad r#ralH etc. Re8erencia ;7< 2ALOR DEL 7IENG en nin> n caso el 0alor del +ien %#ede ser !enor al a0al o co!ercial !#nici%al. 1i se trata de derec3os * AccionesH el 0alor serI eB#i0alente al %orcentaAe de %artici%acin. Re8erencia ;C< No. DE PREDIOG Es el n !ero o cla0e catastral asi>nado %or el 4#nici%io en la carta de %a>o del i!%#esto %redial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE 7IEN ;Re8erencia A<

-7ICACIN PAC1 PRO2INCIA CI-DAD DIRECCIN

FECFA AD5-I1ICIN ;aDo@!es@dEa<

IN1CRIPCIN EN REGI1TRO DE LA PROPIEDAD

NJ DE PREDIO ;Re8erencia C<

2ALOR DEL 7IEN -1D ;Re8erencia 7<

;aDo@!es@dEa<

TERRENO @ @ @

EC-ADOR @ @ @

1TO. DGO. T1ACFILA1 @ @ @

1TO. DGO. @ @ @

A2. A7RAFA4 CALA,ACONH CONK-NTO PLA,A REAL @ @ @

1(@&L@2&11 @ @ @

19@1&@2&11 @ @ @

&'1(&)L&'&& @ @ @
SUBTOTAL USD

2&.&&& @ @ @ 2&.&&&

6.1.2 BIENES MUEBLES

!atrEc#la<

Re8erencia ;C< TIPO DE 2EFCC-LOG a#to!0ilH ca!ionetaH ca!inH etc. Re8erencia ;D< NM4ERO DE PLACAG en caso de B#e el 0e3Ec#lo no est" !atric#ladoH de+erI in>resar el n !ero de c3asis. Re8erencia ;E< 2ALOR DEL 7IENG anotar el 0alor de ac#erdo al 0alor co!ercial de !ercado ;en caso de 0e3Ec#los el 0alor no serI in8erior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL 2EFCC-LO TIPO ;Re8erencia C< NM4ERO DE PLACA O 4ATRCC-LA ;Re8erencia D< 4ODELO ;ADo de 8a+ricacin< 2ALOR DEL 7IEN -1D ;Re8erencia E<

TIPO DE 7IEN 1. O7RA1 DE ARTEH KO6A1H COLECCIONE1 2. 4ENAKE DE CA1A '. E5-IPO DE OFICINA /. 1E4O2IENTE1 (. IN2ENTARIO1 $ 4ERCADERCA1 ). 4A5-INARIA E5-IPO

2ALOR DEL 7IEN -1D ;Re8erencia E<

4ARCA

@ /.(&& 9.&&& @ @ (.&&& 1).(&&

A-TO4O2IL KEEP @ @ @

PR. L2/ P71 /L1L @ @ @

1LL( 2&11 @ @ @

TO6OTA 1-,-NI @ @ @
SUBTOTAL USD

).&&& 29.&&& @ @ @ ''.&&&

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los 0alores se re%ortarIn en dlares. 1i los 0alores en la c#enta o en e8ecti0o estIn en otra !onedaH se de+erI realiOar la 0aloracin al ti%o de ca!+io a la 8ec3a.

PAC1 DONDE 1E LOCALI,A EL EFECTI2O

TIPO DE C-ENTA ;a3orros $ corriente<

NJ. C-ENTA

IN1TIT-CIN DEL 1I1TE4A FINANCIERO

1ALDO A LA FECFA DE LA DECLARACIN -1D

EC-ADOR @

CORRIENTE @

'1('&9/9&/ @

BANCO PICHINCHA @ @

2.)((

@
SUBTOTAL USD

@ 2.)((

6.1.4 INVERSIONES

Re8erencia ;F< TIPO DE IN2ER1ING de%sitos a %laOosH %liOasH 8ondos de in0ersin * 8ideico!isoH acciones * %artici%acionesH etc.

PAC1 DONDE 1E LOCALI,A LA IN2ER1IN

TIPO DE IN2ER1IN ;Re8erencia F<

IN1TIT-CIN DONDE 1E REALI,A LA IN2ER1IN

FECFA DE IN2ER1IN ;aDo@!es@dEa<

4ONTO DE IN2ER1IN -1D

@ @ @ @

@ @ @ @

@ @ @ @

@ @ @ @
SUBTOTAL USD

@ @ @ @ @

6.1. CR!DITOS POR COBRAR

Detalle la lista de cr"ditos %or co+rarH con indicacin de s# !ontoH la identi8icacin de los de#dores * de las >arantEas otor>adas a 8a0or s#*o.

Re8erencia ;G< TIPO DE GARANTCAG %a>ar"H letra de ca!+ioH contratoH %rendaH etc.

NJ DE CPD-LAH PA1APORTE O DEL R-C DEL DE-DOR

NO47RE O RA,N 1OCIAL

GARANTCA ;Re8erencia G<

2ALOR -1D

11&11L/&:& @ @

K-LIO G-ILLER4O GON,ALE, @ @

PRE1TA4O PER1ONAL @ @
SUBTOTAL USD 1-4ATORIA DE LO1 N-4ERALE1 ).1.1Q).1.2.1Q).1.2.2Q).1.'Q).1./Q).1.( USD

(.&&& @ @ (.&&&
"".1

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de o+li>aciones %or %a>arH con el no!+re o raOn social del acreedorH los res%ecti0os 0alores * >arantEas de cada o+li>acin de 3a+erlas.

Re8erencia ;F< TIPO DE CRPDITOG 3i%otecarioH %rendarioH %ersonalH tarAeta de cr"ditoH etc. NO47RE DEL ACREEDOR 2ALOR ADE-DADO -1D

TIPO DE CRPDITO ;Re8erencia F<

PAC1 DONDE 1E LOCALI,A EL CRPDITO

CON1-4O PRENDARIO FIPOTECARIO 5-IROGRAFARIO TARKETA DE CRPDITO TARKETA1 DE CRPDITO

EC-ADOR EC-ADOR EC-ADOR EC-ADOR EC-ADOR EC-ADOR

7ANCO PICFINCFA A-TOLANDIA 7IE11 7IE11 DINER1 CL-7 4A1TERCARD @ 7ANCO PICFINCFA
SUBTOTAL USD

'.:L&HL& '.2&& 1:.'/( /./&2 '.2)2H)2 (9& ''.)9&.(2 ''.)9&H(2

RE1-LTADO N-4ERAL ).2.1 USD

". PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI2O1 TOTAL DE PA1I2O1 TOTAL DE PATRI4ONIO -1D -1D -1D

99.1(( ''.)9&H(2 /'./:/H/:

Di8erencia entre acti0os * %asi0os

#. DETALLE DE TAR$ETAS DE CR!DITO

El detalle de las tarAetas de cr"dito incl#irI el n !ero de la tarAetaH 8ec3a de eR%edicinH 0alor !IRi!o de cr"dito otor>ado. E4I1OR NM4ERO DE LA TARKETA FECFA DE EXPEDICIN C-PO DE CRPDITO OTORGADO -1D

DINER1 CL-7 S 7CO. PICFINCFA 4A1TER CARD S 7CO. PICFINCFA 2I1A S 7CO. PICFINCFA 2I1A PACIFICARD

')&21:&1)2'2&2 (21'2L&&&&29:2L& /(&&:1&&&&(/)L&2 /((19LL&&(&:L'()

12 S 2&&) &' S 2&11 2&11 &2 S 2&&/

ILI4ITADA /.:&& (.&&& /.&&&

OBSERVACIONESG 1e inicia >estin %or Co!isin de 1er0icios en el GAD 4#nici%al de 1anto Do!in>oH !is!a B#e es concedida %or la E!%resa P +lica Pro0incial Ter!inal Terrestre 1anto Do!in>oH en la c#al el 8#ncionario tiene no!+ra!iento.

2&11 4I MLTI4A DECLARACIN DEL I4P-E1TO A LA RENTA LA REALICP POR EL ATOG A-TORI,O 1E LE2ANTE EL 1IGILO DE 4I1 C-ENTA1 7ANCARIA1 DECLARO NO ADE-DAR 4U1 DE DO1 PEN1IONE1 ALI4ENTICIA1V 6 DECLARO NO ENCONTRAR4E INC-R1O EN NEPOTI14OH INFA7ILIDADE1 O PROFI7ICIONE1 PRE2I1TA1 EN LA CON1TIT-CIN DE LA REPM7LICA 6 EL ORDENA4IENTO K-RCDICO 2IGENTE.

1anto Do!in>oH &' de a>osto del 2&12

CI-DAD 6 FECFA FIR4A DEL DECLARANTE