GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO* TRATAMIENTO QUIRURGICO

DI': (;OIlZ,jO

;\eadl'mico

Lpez Escobar Correspondiente

DEFINICION Segn Bockus "se considera la Gastritis como un proceso inflamatorio, de variable etiologa, que afecta particularmente la mucosa". La GASTRITIS POR REFLUJO suele presentarse cuando hay una disfuncin del esfnter pilrico, generalmente disminucin de la presin. En pacientes con estmago completo existen factores predisponentes como colecisto, pancreato o colopatas, parasitismo intestinal; o puede estar asociada a lcera pptica, esofagitis por reflujo, ingestin de medicamentos (corticoides, analgsicos, antirreumticos) o agentes txicos como el alcohol; pero es, sin duda, una complicacin frecuente en gastrectomizados tipo Billroth II y tras vagotoma con piloroplastia. El sndrome ha recibido tambin los nombres de: Gastritis biliar, Gastritis por reflujo biliar, Gastritis alcalina, Gastritis post-operatoria por reflujo alcalino, o Gastritis por reflujo alcalino postoperatorio.

El trmino de Gastritis por reflujo alcalino, fue usado por Mix, en 1922; y por Van-Heerden y colaboradores, en la Clnica Mayo, en 1969. Despus de una reseccin gstrica, la frecuencia vara entre 5 y 350/0, segn diferentes autores. ETIOLOGIA La causa se atribuye al efecto de las secreciones duodenales, biliares y pancreticas sobre la mucosa gstrica, pues producen en ella cambios histolgicos. Capper menciona que el ploro es incompetente cuando est alterado por alguna enfermedad; y el grado de regurgitacin es proporcional al peristaltismo, especialmente a la retroperistalsis desde el duodeno. Trastornos psicosomticos, aumentar el peristaltismo. como la angustia, pueden

Las secreciones duodenales pueden ser inocuas para la mayora de las personas, pero en otras surge a veces, un cuadro clnico de gravedad variable. FISIOPATOLOGIA La barrera muso ca gstrica se altera por la exposicin a sales y cidos biliares. La secrecin de moco crea una barrera [isica, que consta de dos capas: moco silico, y neutro; se comporta como un Gel y reduce la difusin de los iones. La secrecin de Bicarbonato por las clulas epiteliales crea una Barrera Quimica, se difunde en el moco y 7

FRECUENCIA Fue observada por primera vez por Beaumont, en 1833, en su paciente Alexis St. Martin; y por Anton Wolfler, en 1881, despus de una gastroentero-anastomosis. Descrita por primera vez, en 1962, por DuPlessis; y ms tarde, en 1968, por Bartlett y Burrinton. *
Resumen del trabajo de ingreso a la Academia.

neutraliza el poco cido clorhdrico que trate de penetrar. La unin de las clulas epiteliales entre s constituye la Znula Occludens, que impide el paso del contenido luminal hacia la profundidad de la musoca, formando la barrera biolgica. El epitelio se est renovando en un ciclo de cerca de 48 horas. La fisiologa de la barrera de la mucosa responde, pues, a un equilibrio entre los agresores fisiolgicos, PEPSINA YACIDO CLORHIDRICO, y el sistema de defensa: MOCO, BICARBONATO y CELULAS EPITELIALES. Para ello el moco tiene tres propiedades:

La micro flora anaerobia puede contribuir a la incidencia de cncer en el mun gstrico, por producir tambin Dimetil Nitrosamida Carcinogena. Rhodes midi la concentracin de sales biliares radiof activas en aspirados gstricos, y observ niveles elevados en pacientes con lcera gstrica. Kuvilaakso investig el papel de la lisolecitina en la patognesis de la lcera gstrica d estrs, y sus resultados confirman que la regurgitacin duodenal al estmago es un factor esencial en la causa de esta lcera. La presencia de bilis en aspirados gstricos merece, pues, especial atencin. En resumen, los principales factores para el origen de la gastritis por reflujo alcalino son: l. Presencia de cidos y sales biliares en el estmago; 2. Secreciones de jugo intestinal alto (duodenal, liar y pancretico); bi-

1. Tampon, se debe al bicarbonato y a la propia estructura del moco; 2. Viscosidad, atribuible a la glucoprotena del moco; 3. Fluidez, capacidad de movimiento para adherirse y oponerse a la difusin de iones y molculas. La barrera permite movimientos restringidos de iones, pero es penetrada fcilmente por compuestos liposolubles. La accin protectora del moco es de tipo dinmico, y su pelcula superficial es continuamente reemplazada por la secrecin epitelial. La bilis altera el carcter del moco y provoca Cito lisis del epitelio, desprendindolos; irrumpe por la barrera, permitiendo la penetracin de iones hidrgeno; y la Fosfolipasa A, del jugo pancretico, favorece la Ruptura de la barrera mucosa, penetra en el interior de la clula y libera Histamina, lo que provoca reaccin inflamatoria, edema, erosiones y hemorragia. A corto plazo, la bilis libera Gastrina y junto con la Histamina, aumentan la secrecin de cido y pepsina, permitiendo la mayor difusin retrgrada del hidrogenin. A largo plazo, la bilis ocasiona alteraciones como atrofia de mucosa y prdida de clulas parietales con intestinalizacin. DuPlessis fue el primero en estudiar los efectos del reflujo duodenal en pacientes con gastritis atrfica y lcera gstrica. Ivy y colaboradores, postularon que por un trastorno en la motilidad del antro, el contenido biliar refluye al estmago y las sales biliares causan gastritis o lcera gstrica. El reflujo de bilis quizs desempee un papel en la lcera duodenal por hipersecrecin intermitente y liberacin de gastrina. La estasis gstrica favorece la proliferacin bacteriana y convierte las sales biliares refluidas, en cidos biliares libres, no conjugados, como el Litoclico. 8

3. Barrera de la mucosa gstrica alterada por exposicin ininterrumpida al reflujo duodenal; 4. Difusin retrgrada de iones hidrgeno; y 5. Proliferacin bacteriana por estasis gstrica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El sndrome, aceptado como entidad clnica distinta, incluye las siguientes alteraciones: Dolor: epigstrico, continuo, tipo ardor, agravado casi siempre por la ingestin de alimentos o alcalinos. Vmito: bilioso, amargo, con presencia de comida; alivia el dolor pero no lo suprime. Las nuseas, disfagia, prdida de peso, anorexia, angustia y anemia, pueden estar presentes. Despus de una reseccin gstrica, el comienzo de los sntomas vara de meses a aos, y son diferentes para cada paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En personas con estmago completo, es necesario considerar los siguientes estados patolgicos: Hernia hiatal, esofagitis por reflujo, disquinesias o litiasis biliares, pancreatitis, parasitismo intestinal, colitis. En los gastrectomizados do de: debe ser muy bien diferencia-

1. Sndrome de Asa Aferente: el asa se distiende por acumulacin de secreciones, hay llenura, dolor postprandial, vmito en proyectil con bilis y ali-

mentos recin tomados; calma el dolor por completo. 2. Sndrome de Asa Eferente: generalmente por obstruccin mecnica, bridas o adherencias perianastomticas; presenta dolor, distensin y vmito. 3. Sndrome de Dumping: se observa en un 100/0 de los operados gstricos, y se divide en dos fases: temprana y tarda. En la temprana, puede ser grave e invalidante; se inicia a los 10 15 minutos despus de comer, hay llenura, debilidad, sudoracin profusa, palpitaciones, a veces hipotensin y diarrea. En la fase tarda, generalmente por hipoglicemia reactiva, se presentan de 1 a 4 horas despus de comer sntomas leves, que se controlan fcilmente con dieta baja en hidratos de carbono. 4. Obstruccin de la Boca Anastomtica. Por edema, fibrosis, o disminucin del dimetro; hay vmito post-prandial, dolor, llenura. S. Diarrea Post-Vagotoma. Puede llegar a ser incapacitante; deposiciones lquidas, numerosas, deshidratacin; puede estar asociada a gastritis por reflujo. 6. Vaciamiento Gstrico Retardado. Por atona; hay distensin, llenura, vmito y a veces dolor. 7. Ulcera de Boca Anastomtica o Recidivante. Puede ser por vagotoma incompleta, antro retenido, reseccin gstrica inadecuada, sndrome de Zollinger-Ellison; hay ardor epigstrico intenso, muy similar al de la lcera inicial. 8. Vmito Crnico. Intermitente, no bilioso, entre comida y comida, no muy caracterstico.

diagnstica en gastritis por reflujo, pues sus valores son relativos y tienen tan solo un inters acadmico. El test de Hollander es de gran ayuda para comprobar una vagotoma. Los cultivos del jugo gstrico pueden ser positivos en un 700/0; se han aislado Estreptococo hemolizante, Gostridium, E. eoli, Klebsiella, Proteus, Pseudomona. Los Nitritos pueden estar aumentados en gastritis crnica atrfica, en metaplasia con displasia y en carcinoma del mun. Los cidos biliares en el jugo gstrico, muestran elevacin en las gastritis. La manometra esoflica y el pH por 24 horas, as como la medicin de presin pilrica, son de gran ayuda en el diagnstico diferencial. RADIOLOGIA En gastritis por reflujo, los estudios baritados poseen valor limitado. Pueden mostrar pliegues alargados, edematosos, engrosados o aplanados, o aclarar lesiones asociadas, como hernia hiatal, estenosis pilrica por lcera; as como descubrir el tipo de ciruga previa y el estado de la anastomosis y valorar el tiempo de evacuacin gstrica. Un mtodo no invasor, con istopos radio-activos. usando el Tecnecio-99 (HIDA) desarrollado en los ltimos aos, puede demostrar la excrecin biliar y la detencin y cuantificacin del reflUjo enterogstrico. En gastritis alcalina, el medio evacuado por el rbol biliar refluye y es depositado en el estmago, 10 que da informacin clnica valiosa. Otros estudios tiles pueden ser la ecosonografa de hgado, vas biliares y pncreas; as como el colon por enema y en algunas ocasiones la pancreatocolangiografa retrgrada. ENDOSCOPIA La. gastroscopia constituye, junto con las biopsias, medio de eleccin para estudio, diagnstico y clasificacin de las gastritis; diferencia casi en un 1000/0 los estados patolgicos como lcera, plipos, cncer, etc. El anlisis macroscpico de la mucosa debe basarse en las alteraciones de su morfologa: color, espesor, adelgazamiento, transparencia de los vasos, presencia de bilis, reflujo o estancamiento, ulceraciones, hemorragia, permeabilidad y estado de la anastomosis. Los cambios son diferentes en gastritis crnica superficial y en gastritis atrfica, En gastritis crnica superficial, a la endoscopia, la mucosa presenta disminucin o desaparicin de plie9

DIAGNOSTICO PRUEBAS DE LABORATORIO Pueden aclarar la causa de una anemia. La gastrina srica es de gran utilidad en el sndrome de ZollingerEllison. Los cidos biliares en suero, por el mtodo trico, pueden ser de gran ayuda pues en estn elevados. Los anticuerpos anticlula encuentran en un 200/0 de las gastritis fluoromla gastritis parietal se atrficas.

ANA LISIS DE JUGO GASTRICO Tiene valor orientador, til en lcera recidivante y en el Zbllinger. Deben determinarse el volumen y la acidez en ayunas, basal y estimulada. Cooperman, Moreno y otros autores sealan que los anlisis de secrecin gstrica no han mostrado utilidad

gues, palidez, erosiones, aspecto granular y sangrado fcil. En gastritis atrfica la mucosa es aplanada, pierde sus pliegues, adelgazada, se visualiza la red vascular submucosa y puede tomar un aspecto granular. La gastritis puede ser localizada o generalizada. Se denomina Gastritis tipo 1, o A, a la fndica o fundocorporal, puede estar asociada a anemia megaloblstica o ser autoinmune; y Gastritis tipo 11, o B a la antral, que puede evolucionar hacia la Metaplasia intestinal y Displasia; se considera precancerosa y se asocia al carcinoma gstrico superficial. La total se denomina Pangastritis. COLORACIONES Al aplicar un colorante sobre la mucosa, mtodo muy usado por los japoneses, es absorbido a travs de la membrana celular y depositado en el citoplasma; permite, durante la endoscopia, determinar lesiones mnimas y apreciar cambios transicionales entre la mucosa normal y la infiltrada por una metaplasia intestinal o por un carcinoma. Se usan el Azul de Metileno o el de Toluidina, y ('J Rojo Congo. HISTOLOGIA La mucosa gstrica tiene de 0.4 a 0.7 mm. de espesor; est formada por un epitelio superficial de clulas cilndricas y por glndulas secretoras, con tres tipos de clulas: parietales, que producen el cido clorhdrico; principales, el pepsingeno; y clulas mucosas, situadas sobre la lmina propia y la muscularis. Clulas de un cuarto tipo, las endocrinas gstricas, estn dispersas a travs de las glndulas. La Gastrina se produce en las glndulas antrales. En experimentos con perros, Delaney y colaboradores expusieron tubos de mucosa gstrica, aislados de curvatura mayor del estmago, en forma independiente a la accin del contenido yeyunal, al del jugo pancretico y al biliar; tomaron biopsias 4 a 24 meses ms tarde, las compararon entre s y con la normal, y apreciaron marcada gastritis, pero el contenido yeyunal caus cambios ms acentuados que los otros, caracterizados por infiltracin celular, disminucin de clulas parietales y dilatacin qustica de las glndulas.

clOn linfocitaria, ocasionales.

clulas plasmticas

y eosinfilos

En la Atrofia grave, es posible la restitucin, aislada o difusa, del epitelio superficial por mucosa de tipo intestinal o metaplasia, con todos los elementos celulares. Correa, Cuello y Duque, en Cali, basados en la atrofia de mucosa y en el reemplazo de las glndulas por clulas de tipo intestinal, observaron prevalencia en el carcinoma gstrjco intestinal, lo cual puede ser un indicador de alto riesgo en cncer gstrico; y en las. displasias gstricas, consideran que la Adenomatosa acentuada tiene un significado real elevado hacia la evolucin del cncer. Nagayo clasifica los displasias as: 1 - Mucosa normal; 2 - Lesin benigna con leve atipia; 3 - Lesin limitada; 4 - Probable carcinoma; y S - Carcinoma. TRATAMIENTO Los casos leves o moderados pueden ser controlados mdicamente; a veces, en las formas graves o avanzadas, son necesarios los mtodos quirrgicos. Mdico. Los objetivos son calmar el dolor, favorecer la evacuacin gstrica y eliminar el reflujo. Esto se puede conseguir con dieta,. medicamentos y psicotera pia. Dieta. Fraccionada y adaptada a cada paciente. Medicamentos. Son numerosos; stas son las caractersticas y utilidad de cada uno de ellos. l. Anticidos: tienen valor limitado, no disminuyen el reflujo pero evitan la auto digestin de la mucosa. 2. Anticolinrgicos: disminuyen secrecin, pero retardan la evacuacin gstrica y producen efectos desagradables como visin borrosa y retencin urinaria; no se aconsejan. 3. Metoclopramida: gstrica. muy til, favorece la evacuacin

4. Cimetidina: no ha tenido el beneficio esperado, controla el estmulo de secrecin pero no evita el reflujo. S. Colestiramina: resina de intercambio inico que fija los cidos y sales biliares, protege la mucosa. Debe tomarse en forma regular, por tiempo prolongado, y disminuir la dosis segn tolerancia y respuesta. La mayor parte de informes revela fracasos y reaparicin de los sntomas al suspenderla. Los efectos secundarios son nuseas, estreimiento, sabor desagradable, alteraciones del colesterol srico. Los xitos son muy limitados. 10

La gastritis superficial, a la histologa, se caracteriza por infiltracin con linfocitos y clulas plasmticas en la lmina propia.
En la gastritis atrfica, hay prdida parcial o total de las glndulas, adelgazamiento de la mucosa, infiltra-

6. Apoyo nutricional - Alimentacin parenteral. Es coadyuvante muy valioso por favorecer la recuperacin nutricional y los buenos resultados. 7. Antibiticos: con cultivos positivos, puede considerarse su uso en algunos casos especiales. La depresin, angustia o ansiedad por el mismo estado clnico, requieren a veces apoyo psicolgico adecuado. Quirrgico. El tratamiento mdico puede fallar en un 35 a 500/0, especialmente en casos acentuados o graves, por lo cual es conveniente la correccin q uirrgica. Las indicaciones de ciruga son: l. Falla o falta de mejora con el tratamiento estricto; 2. Persistencia de sntomas; 3. Evidencia del reflujo biliar durante la endoscopia;
y

Para evitar la lcera marginal se aconseja la vagotoma, de preferencia la gstrica selectiva, aunque la mayora de autores practican la troncular. En los estmagos no operados que requieran ciruga por gastritis acentuada, debe practicarse vagotoma con antrectoma y reconstruccin en Y de Roux. La distancia de la yeyuno-yeyunostoma en la Y de Roux, desde la boca gstrica, vara de 15 a 75 cms., siendo la ideal entre 40 y 50 cms.; cuando hay esofagitis por reflujo duodenal, la distancia no debe ser menos de 60 cms. Las principales complicaciones l. 2. 3. 4. de la Y de Roux, son:

mdico

Persistencia de evacuacin gstrica retardada; Estasis gstrica por atona; Obstruccin mecnica, no completa; Ulcera gstrica o yeyunal. parcial

Resultados. El control de una gastrectoma debe basarse en el mtodo de Visik.

4. Comprobacin

histolgica

de gastritis marcada.

La gran variedad de operaciones permiten satisfactorio tratamiento, teniendo en cuenta dos principios bsicos: l. Derivar secreciones duodenales del estmago hacia el yeyuno, a una distancia mayor de 40 cms.; y 2. Evitar las lceras marginales o de boca anastomtica. Se aconsejan las siguientes tcnicas: Transformacin de un B. 11 a un B. 1, o a enteroanastomosis entre asas aferente y eferente; Anastomosis en Y de Roux, a una distancia mayor de 40 cms. de la boca gstrica; Asa de Henley, o interposicin de un segmento yeyunal corto, iso o antiperistltico, entre el mun gstrico y el duodeno; Mtodo de Tanner-19, que es una variedad de la Y de Roux, con asa de recirculacin. Cuando existe gastritis por reflujo asociada con sndrome de "dumping", diarrea intensa, o a veces con ambos, se sugieren las siguientes tcnicas: l. Interposicin de un segmento corto de yeyuno, antiperistltico, entre el estmago y la Y de Roux;

Despus de la Y de Roux, no debe pretenderse obtener una mejora completa; las hay muy rpidas, aunque la imagen endoscpica e histolgica puede persistir por varios meses. Se considera excelente, cuando hay mejora absoluta, el paciente est asintomtico, Bueno cuando los sntomas son leves, ocasionales y ceden con dieta. Regular, cuando hay inhabilidad laboral o social, y los sntomas no se logran controlar mdicamente; y Malo, cuando falla el tratamiento, la persona sigue igualo peor.

EXPERIENCIA PERSONAL Se analizan 47 pacientes con Gastritis por Reflujo Alcalino, estudiados y tratados mdica y quirrgicamente durante 7 aos, de enero de 1977 a diciembre de 1983 clasificados en los siguientes grupos: 1. 2. 3. 4. En estmago completo; En estmago operado; Otras indicaciones para Y de Roux; y Controlada mdicamente.

2. Interposicin de un segmento corto, a una distancia de un metro de la gastroyeyunostoma y de Roux; en una

GRUPO I Gastritis por Reflujo Alcalino en estmago completo: Son en total 14 pacientes: 10 hombres y 4 mujeres, con edades entre 35 y 65 aos. S'ntomas principales: dolor epigstrico, agrieras, vmito bilioso, llenura y hemorragia; tiempo de evolucin de los mismos, de 6 meses hasta ms de 10 aos. 11

3. Doble interposicin de segmento corto, a nivel del estmago y a un metro del segmento gstrico. Menguy, en gastritis y "dumping", interpone un segmento de yeyuno, antiperistltico en una Y de Roux, a 80 cms. de la boca gstrica.

Diagnstico: El laboratorio quien requiri transfusin.

mostr anemia en uno,

A la radiologia: Ulcera gstrica, 6 y 1 sospechosa de cncer; Ulcera duodenal, 3; Hernia hiatal 2, con signos de gastritis, 1; Ulcera duqdenal y gstrica, 1; Normales, 2. Endoscopia: Gastritis crnica atrfica, 7 de cuerpo y de antro, 5; con metaplasia, 2. Gastritis crnica del antro, 3. Gastritis crnica con metaplasia pilrica, 1. Ulcera gstrica, lcera duodenal y hernia hiatal con lcera duodenal, uno de cada clase. Reflujo biliar abundante en 6. Biopsias: La histologa mostr Gastritis crnica atrfica, 12; con metaplasia intestinal acentuada, 7; con metap1asia y atipias, 3; y con solo metaplasia, 2. Gastritis crnica superficial, 1 y otros con Gastritis crnica y displasia. Tratamiento: mdico a base de dieta, Metoclopramida, Cimetidina y anticidos; en algunos Colestiramina, pero no fue tolerada; obtuvieron mejora pasajera 2. Se les ofreci y fue aceptada la ciruga; se practic a todos Y de Roux, as: a todos reseccin gstrica, con vaguectoma selectiva, 9, Y troncular S. Gastroyeyunostoma trmino-lateral, 13, y trmino-terminal, en 1. Transmesoclica en 13, y ante clica en 1. La yeyuno-yeyunostoma trmino-lateral, para completar la Y de Roux, entre 40 y 50 cms. de la boca gstrica. La patologa del segmento gstrico resecado inform gastritis crnica 7; con metaplasia. 4; con metaplasia escamosa, 1; Y con lcera gstrica, 2. Gastritis atrfica con intestinalizacin, 3. Ulcera gstrica nica en 2. Ulcera gstrica y pseudointestinaolizacin, 1. Ulcera gstrica y carcinoma superficial, 1. En este ltimo paciente, es de anotar que la radiologa informo lcera benigna, la endoscopia lcera dudosa, y la biopsia gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal y atipias. Complicaciones: abscesos plvico y subfrnico, uno que requiri laparotoma, lavado y drenaje peritoneal, complementado con antibiticos y apoyo nutricional; evolucion satisfactoriamente. Estenosis de boca gstrica, 1; se revis quirrgicamente, se liberaron adherencias y se ampli la boca, con buen resultado, a este paciente se le haba practicado gastro-yeyunostoma trmino-terminal. Neumona mdico. basal izquierda, 1; cedi al tratamiento de 5 a 7 aos, 8

Se encuentran en excelente estado, 9 osea 64.4%. Bueno, 4 (28.50/0); acusan llenura ocasional, pero se controlan con dieta y Metoclopramida. Regular, 1 (7.10/0), parece cursar con adherencias intestinales. Analizando en forma global, en este primer grupo se puede eonluir que en 64q' o el diagnstico definitivo fue gastritis crnica con metaplasia intestinal o gastritis atrfica con intestinolizacin; Ulcera gstrica simple, ISO/o; Gastritis crnica, 140/0; y Carcinoma gstrico superficial, 70/0. Como la aconseja la mayora de los autores, en casos de estmago completo con gastritis biliar acentuada asociada no con lcera pptica, se practic reseccin gstrica con vagectoma y reconsttuccin en Y de Roux, con resultados satisfactorios en ms del 90% GRUPO 11 Gastritis por Reflujo en Estmago Operado Nueve (9) pacientes: entre 25 y 65 aos. 6 hombres, 3 mujeres. Edad

Fueron intervenidos previamente por lcera gstrica 4; lcera duodenal estenosante, 2; y carcinoma, 3: dos del antro y uno cardioesofgico. Ciruga inicial: reseccin gstrica con vaguectoma gstrica selectiva, 5; troncular, 3; una esfago-gastrectoma tipo Claegett. Sus sntomas de gastritis aparecieron desde las pocas semanas, hasta 3 aos despus; predominaron el dolor, llenura, agrieras y vmito bilioso. Diagnstico: laboratorio, normal. Radiolgico: Normales, 4. Edema y engrosamiento de pliegues, 3. Ulcera marginal, 1 pero no se visualiz durante la endoscopia. Gastroscopia: Enrojecimiento, inflamacin y congestin cerca de la anastomosis con reflujo biliar permanente en todos. Biopsia: Gastritis crnica, 7. Gastritis crnica con metaplasia intestinal, 2, y en uno de stos con displasia. Durante la endoscopia se apreciaron hilos de sutura, con reaccin granulomatosa a nivel de la anastomosis, se logr extirparlos en un caso. Tratamiento: mdico durante 4 a 12 meses, pero sin mejora; se intervienen quirrgicamente y como todos tenan B.n, se secciona asa aferente a nivel gstrico, cerrando la proximal, y el cabo distal se une al yeyuno, trmino-lateral, a unos 40 a 50 cms. de la boca gstrica para completar la Y de Roux. Se revis la vagotoma, tipo selectivo. Al paciente del Clagett se le seccibn el duodeno, cerrando mun y practicando Y de Roux. 12

RESULTADOS. Se han controlado de 2 a 4 aos, 4; ya 1 ao, 2.

Complicaciones: ninguna. Resultados: Controlados de 5 a 7 aos, 3. 3 a 4 aos, 3.1 a 2 aos, 2. Y a 1 ao, 1 Se consideran excelentes, 6; buenos dos, acusan llenura ocasional que cede con Metoclopramida. El paciente con cncer esofgico, al ao y medio present recidiva (cncer escamocelular) y se complement con radioterapia. Regular, 1: presenta llenura, distensin y estreimiento, pero el control radiolgico es normal; responde a la dieta y medicacin. En este segundo grupo, todos presentaron sntomas de gastritis, se comprob y el tratamiento mdico no dio los resultados esperados, por lo cual se les practic ciruga correctora, Y de Roux, con resultados excelentes y buenos en un 88.80jo.

Ulcera de mun gstrico. Dos pacientes, de 60 y 26 aos. Haban sido intervenidos por lcera gstrica, 28 aos y 3 meses antes de sus sntomas, caracterizados por dolor, llenura y vmitos. Las radiografas mostrar~J Ulcera de pequea curva, en el uno, estenosis de anastomosis B.l, en el otro. Endoscopia: lcera atpica, sospechosa de malignidad, 1 (la paciente de mayor edad) y en el otro, estenosis de boca anastomtica. Biopsia: lcera gstrica crnica. Tratamiento: Al primero por su cronicidad y dudas diagnstica, y al segundo por la estenosis, se les practic reseccin distal del mun, incluyendo la lcera, con cierre del duodeno, revisin de la vagectoma, tipo selectivo, y reconstruccin en Y de Roux. El estudio patolgico del segmento resecado diagnostic lcera gstrica crnica, el primero, con cambios adyacentes atrficos; y en el otro, gastritis crnica. No hubo complicaciones. Cncer gstrico (3): dos mujeres de 26 y 51 aos, y un hombre de 76. Tiempo de evolucin de sntomas, de 1 a 3 meses. Las radiografas mostraron lesin infiltrativa antro, 2; y estenosis pilrica y lcera, uno. del

GRUPO III Otras indicaciones de la Y de Roux. Se clasifican as: Ulcera gstrica, 4. Ulcera del mun gstrico, 2. Carcinoma gstrico, 3. Ulcera gstrica. Cuatro pacientes: 2 hombres y 2 mujeres, edad entre 26 y 60 aos. Sntomas: dolor, llenura, agrieras y vmitos; de 2 a 10 aos de evolucin. Radiologa: Ulcera de la pequea curva, 2. Estenosis pilrica, l. Normal, l. Gastroscopia: Ulcera gstrica doble y estenosis del antro, l. Ulcera crnica de la pequea curva, l. Estenosis pilrica, 1 y Hernia hiatal con reflujo y lcera, l. Biopsia: Ulcera pptica crnica. Tratamiento: jora. mdico, dieta y medicamentos, gstrica, vaguectoma sin meselecti-

Gastroscopia: lesin infiltrativa del pIloro, 2; y lcera del antro, una. ' La biopsia confirm el adenocarcinoma en los tres. Tratamiento: Vagectoma selectiva en dos, y troncular, una; con gastrectoma sub total radical y Y de Roux; esplenectoma en uno. El segmento gstrico y ganglios, en la patologa mostraron adenocarcinoma infiltrante con metstasis a ganglios regionales, dos; y en un paciente, la ms joven, 26 aos, los ganglios estaban libres de invasin. Dos han recibido tratamiento Quimioterapia,5-F-U. Complicaciones: ninguna. Resultados: Controlados de 1 a 2 aos, se encuentran en aceptables condiciones. Este tercer grupo es de gran inters; de acuerdo con DuPlessis, Delaney, Herrington, Roberts, Van-Heerden, y otros autores, se considera que el reflujo duodenal juega un importante papel como causa de la lcera gstrica; para no exponer el mun al contacto permanente de la bilis, se practic correccin en Y de Roux, ofrecindoles as mayor beneficio y satisfactoria evolucin. complementario con

Quirrgico: reseccin va y Y de Roux.

Los segmentos de estmago resecado, en la patologa, mostraron lcera gstrica crnica en dos y gastritis crnica, otros 2. Complicaciones: dos al 60. Y 80. das, fstula duodenal, tratados con drenaje, succin con chupo, antibiticos, hidratacin y alimentacin parenteral; evolucionaron satisfactoriamente; buen estado en la actualidad. Resultados: Excelente, en 3 hasta los 5 aos de operados. Bueno, l; ha necesitado tratamiento psiquitrico para estados depresivos, por problemas familiares.

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GRUPO IV Gastritis por reflujo controlada mdicamente. Quince padentes, 12 mujeres y 3 hombres. Edades similares a los grupos anteriores, entre 25 y 64 aos. Sintomatologa de dolor epigstrico, agrieras, llenura, nuseas y vmitos amarillos, biliosos; anorexia y prdida de peso. Hemorragia leve en 1. El tiempo de evolucin vari de 1 mes, hasta ms de 9 aos. Antecedentes. Coleclstectomas, 3; gastrectoma tipo B.II, 2; Y una de ellas con colecistectoma posteriormente. Gastroscopia: Reflujo billar permanente en 9; y en uno ascenda hasta el esfago. Gastritis crnica, 14; acentuada del antro, 8; atrfica, 4; y con metaplasia intestinal, 2. Gastritis superficial, 1. Biopsias: Gastritis crnica en todas, pero con me taplasia, 4; atrfica, 1; Y con lcera, 1. Por control endoscpico a los 5 meses, se observ en la biopsia de un caso un adenocarcinorna bien dlferendado. Tratamiento: mdico, se insiste en la importancia de la dieta y medicamentos como Metoclopramida, en algunos Colestiramina, Cimetidina y enzimas digestivas. Resultados: Controlados De 4 a 5 aos, 4. hasta 6 meses, 9. 1 ao, 2.

El comienzo de sntomas de gastritis, despus de una ciruga gstrica, vara desde uno o dos meses, hasta 20 o ms aos. La entidad clnica debe ser muy bien diagnosticada y distinguirla de otros sntomas, y de secuelas de gastrectoma. La seleccin y documentacin debe basarse en los siguientes mtodos complementarios de estudio clnico: l. ReflUjO biliar en aspirados gstricos, 2. Determinacin de gastrina srica;
3. Estudios radiolgicos y de evacuacin gstrica, de

preferencia con Tecnecio-99 (HIDA); 4. Endoscopia y biopSias; 5. Clasificacin histolgica; y 6. Respuesta al tratamiento. Los casos leves y modelados pueden ser controlados mdicamente, con dieta y medicamentos como Metoclopramida y Colestiramina, con buenos resultados. Los casos acentuados deben recibir tratamiento mdico por tiempo prudencial, pero si falla, una ciruga remedial apropiada estar indicada, y solamente la derivacin completa de la bilis lejos del remanente gstrico, ha demostrado ser efectiva. La gastritis por reflujo puede estar asociada con "dumping", con diarrea intensa post-vagotoma, o con ambos; y a su vez, muchos de estos pacientes pueden cursar con gastritis sin manifestaciones sintomticas. Se han sugerido numerosas algunas con xito. operaciones remediales,

Acusan mejora 9. El paciente con carcinoma fue operado en forma oportuna. En este IV grupo, a pesar de su sintomatologa sos pechosa de enfermedad cido-pptica, la gastroscopia aclar la gastritis, confirmndola por histologa; los controles peridicos son muy importantes, y as se logr diagnosticar un carcinoma en forma temprana.

La mayora de los autores indican la Y de Roux, como el mtodo ms simple y efectivo. La interposicin de asa de Henley es ms difcil, y en algunos casos puede agravar la gastritis. La interposicin de segmentos cortos debe reservarse para la correccin del "dumping" o de la diarrea grave; pues parecen ser efectivos para ello. Segn Griffiths y Van-Heerden, la investigacin negativa no necesariamente contraindica la operacin, especialmente cuando los sntomas son intensos y desagradables. DuPlessis ha propuesto el uso de la Y de Roux como el mtodo de reconstruccin ideal, en operaciones primarias para lcera gstrica. Por todo lo anterior, la Y de Roux, descrita en 1897, puede ser considerada como el procedimiento inicial para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica que requiera reseccin gstrica, y aunque alcanza un 14

COMENT ARIOS Y CONCLUSIONES La causa de la gastritis por reflujo alcalino, es multifactorial. La disfuncin o remocin del ploro pennite el reflujo duodenal. El efecto irritante de la bilis es el ms importante. La retrodifusln de iones hidrgeno rompe la barrera mucosa. La estasis del estmago y proliferacin bacteriana, favorecen la deconjugacin de las sales y cidos biliares con penetracin del hidrogenin y gastritis. La bilis y el contenido duodenal pueden estar presentes en los estmagos completos, as como en los operados, sin producir efectos clnicos; en algunos causan gastritis con sntomas intensos.

xito de 85 a 900/0, no deja de tener secuelas, como el retardo de evacuacin gstrica. Se recomiendan controles peridicos, clnicos, endoscpicos con biopsia, para apreciar los cambios rustolgicos de la mucosa gstrica y valorar los resultados a largo plazo.

RESUMEN Los principales sntomas de gastritis por reflujo Alcalino son dolor y vmito bilioso. El diagnstico est basado en la endoscopia y la histologa. El manejo inicial debe ser mdico con dieta y medicamentos que fijen las sales y cidos biliares, y favorezcan la evacuacin gstrica. Si falla, la ciruga

remedial con una Y de Roux, a ms de 40 cros. de la boca gstrica, brinda los mejores resultados. Se presentan 47 pacientes, como casusticas personal, con Gastritis por reflujo alcalino, clasificados en 4 grupos, estudiados y tratados durante 7 aos (enero/ 77 a diciembre/83). Treinta y dos (32) fueron intervenidos, practicndoles una derivacin biliar en Y de Roux; se lograron controles hasta por 7 aos, con resultados excelentes y buenos en ms del 900/0. Se comparan los resultados con diferentes autores y se analizan los intodos de estudio y tratamiento, segn autores americanos y europeos.
(Las 99 referencias de este trabajo se hallan a disposicin de los interesados en la biblioteca de la Academia Nacional de Medicina, Calle 60A No. 5-27, Bogot, Colombia).

Figura 1. Efectos de la bilis sobre la mucosa gstrica.

Figura 3. Estudio radiolgico, hernia hiatal.

Figura 2. Efectos de la bilis, a corto y largo plazo, sobre la mucosa.

Figura 4. Estenosis por lcera pilrica.

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Figura S. Estenosis boca anastomtica, control B. I.

Figura 8. Estudio endoscpico : gastritis atrfica.

Figura 6. Estenosis y dilatacin Asa de Henley.

Figura 9. Experimentos de Delaney, tubos gstricos expuestos a la accin de diferentes jugos.

Figura 7. Estudio HIDA, reflujo entero-gstrico.

Figura 10. Estudio histolgico: gastritis superficial.

Figura 11. Histologa: gastritis atrfica grave con metaplasia intestinal.

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