EVALUACIN CLNICA Y

PRESCRIPCIN PROTSICA EN
EL AMPUTADO FEMORAL
Dr. Rodrguez-Piero Durn.
Unidad de Prtesis y Ortesis.
UGC de Rehabilitacin.
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla.
Prescripcin protsica
Las opciones de prescripcin
protsica han cambiado
dramticamente en la ltima
dcada. La seleccin ms
adecuada de los componentes de
la prtesis de la extremidad
inferior es un desafo, dada la
complejidad de nuevos
componentes protsicos, tcnicas
de fabricacin de encajes y
materiales disponibles.
Idealmente, esta tarea debe
llevarla a cabo un experto equipo
de profesionales en intima
comunicacin con el paciente.
Esquenazi A, Meier RH. Rehabilitation in limb
deficency. Limb amputation. Arch Phys Med
Rehabil 1996. 77: S-18-S-28.
Amputacin femoral.
La amputacin femoral en relacin a la
tibial va a suponer:
Mayor alteracin de la marcha fisiolgica.
Incremento significativo del gasto energtico.
Mayor dificultad y mayores necesidades de
aprendizaje y entrenamiento protsico.
Mayor dificultad en la eleccin de componentes
protsicos, dada su diversidad y posibilidades
de combinacin.
Prtesis femoral
Adecuada eleccin de componentes
protsicos va influir:
Esttica de la marcha.
Calidad de la marcha.
Terrenos por donde se va a deambular.
Gasto energtico.
Funcionalidad.
Nivel de dependencia.
Prtesis femoral
Descubrir estas caractersticas, y
prescribir esta adecuada combinacin de
mdulos protsicos para cada amputado
es fundamental en la consecucin de la
mayor funcionalidad.
Qu factores clnicos influyen en la
prescripcin?
Etiologa.
Vascular.
Generalmente afectacin del miembro inferior
no amputado.
Afectacin de otros rganos: corazn, riones,
ojos
Traumtica.
Generalmente sano y joven.
Altas necesidades funcionales.
Tumoral.
Afectacin del estado general.
Pronstico vital.
Procesos concomitantes.
Neuropatas: alteraciones de sensibilidad,
disminucin fuerza y propiocepcin.
Enfermedades del SNC o secuelas de las mismas.
Enfermedades cronicas : diabetes, EPOC,
Insuficiencia Cardiaca, Cardiopata isqumica.
Enfermedades Ostearticulares: artrosis.
Dolor.
Limitacin movilidad articular.
Disminucin capacidad de carga.
Alteraciones Sensoriales: ceguera.
Alteraciones cognitivas.
Estado del paciente
Movilidad articular.
Fuerza muscular.
Equilibrio y control motor (habilidad).
Capacidad aerbica.
Estado del mun.
Longitud.
Dolor.
Estado de la piel.
Morfologa y regularidad.
Tolerancia a la carga.
Objetivos del paciente.
Necesidades.
Actividad previa.
Situacin laboral.
Actividades de ocio.
Aspiraciones.
Prescripcin del encaje.
Posicin fisiolgica de
la cadera.
Equilibrio muscular.
Abductores (gluteo
medio)/ Adductores.
Flexores
(psoas)/Extensores
(gluteo mayor).
Rotadores
internos/externos.
Prescripcin del encaje.
El volumen adductor
mayor es 4 veces superior
al de los otros adductores
juntos.
Doble inervacin
(citico+obturador):
adductor, extensor y
rotador interno, lo hacen el
ms importante
estabilizador del femur.
Amputacin de 1/3 distal
femur perdida 70% fuerza
adductora.
Prescripcin del encaje.
Amputacin.
Perdida de la normal
alineacin extremidad.
Deformidad en flexin
(isquiotibiales).
Deformidad en
abduccin
(adductores).
Deformidad en rotacin
externa (adductor
mayor).
Prescripcin del encaje.
Moderna ciruga
amputacin: intenta
conservar balances
musculares.
Osteomiodesis: reinsercin
de msculo remanente
cerca del extremo seo
amputado.
Mioplastia: sutura de fascia
de msculos agonistas con
los antagonistas.
Gottschalk F. Transfemoral
amputation: surgical considerations.
In: Am Acad Orthop Surg, Bowker
JH, Editor. Atlas of limb prosthetics:
surgical, prosthetics and
rehabilitation principles. 2nd ed. St.
Louis: Mosby 1992; 501-7
Prescripcin del encaje.
Zona de contacto entre prtesis y el
cuerpo.
Funciones:
Acomodar confortablemente mun.
Transmitir la carga de la prtesis al mun.
Proporcionar informacin propiceptiva de
localizacin espacial de la prtesis.
Asegurar adecuada suspensin protsica
Prescripcin del encaje.
2 Diseos de encajes aceptables desde
punto de vista clnico: realizan
satisfactoriamente sus funciones.
Encaje cuadrangular (cuadrilateral).
Encaje de inclusin isquitica (CAT-CAM/UCLA,
NSNA, SHAMP).
Schuch, C. Michael; Pritham, Charles H.Current Transfemoral Sockets. Clinical
Orthopaedics & Related Research. (361):48-54, April 1999.
Prescripcin del encaje.
Caractersticas del
cuadrangular:
Transmite carga a
isquin, zona del
mun con mejor
tolerancia a la carga.
Descarga de forma
importante extremo
distal del mun.
No se adapta a la
anatoma del mun.
Encaje de contacto
total.
Charles Radcliffe. Charles Radcliffe.
Prescripcin del encaje.
Diseo del encaje
cuadrangular:
Estrecho
anteroposteriormente.
Teja para apoyo isquitico.
Presin anteroposterior a
nivel triangulo de Scarpa.
Contorno para tendn
adductores en ngulo
anterointerno del encaje.
Zona de expansin para
cuadriceps.
Zona de expansin mun
mediolateral.
Prescripcin del encaje.
Debilidades del encaje cuadrangular:
No control de la deformidad en abduccin de mun.
el mun (y por tanto la pelvis y el tronco) se desplaza
mediolateralmente durante la carga: marcha en
trendelemburg.
Peso se descarga sobre un rea relativamente pequea
(isquin).
Prescripcin del encaje.
Caractersticas del encaje
de inclusin isquitica.
Contiene el isquin o rama
isquiopubiana.
Distintas zonas y
cantidades de la rama:
subtipos.
Alinea mun en aduccin.
Distribuye carga por
distintas zonas del mun.
Pared lateral mun
(fuerza adductora).
Regin subglutea.
Contacto total.
Ivan Ivan Long Long
John John Sabolich Sabolich
Prescripcin del encaje.
Diseo:
Estrecho mediolateralmente.
Inclusin de isquin y/o rama.
Alineacin de fmur en adduccin.
Espacio anteroposterior para expansin del mun.
Prescripcin del encaje.
Ventajas:
Alinea mun en aduccin, pero esto ocurre durante la
carga, mientras que la deformidad en abduccin
(especialmente muones cortos) se manifiesta durante
la fase de no apoyo.
Reparte carga por todo el encaje.
Mejor suspensin del encaje, evita giros (buena opcin
si se usa silicona): tope seo
La deambulacin con el encaje CAT-CAM consume
menos energa que cuando se utiliza el cuadrilateral.
Gailey RS, Lawrence D, Burditt C, Spyropoulos P, Newell C, Nash MS. The CAT-CAM
socket and quadrilateral socket: a comparison of energy cost during ambulation. Prosthet
Orthot Int. 1993;17(2):95-100.
Prescripcin del encaje.
Inconvenientes:
Distribucin de carga
menos sistemtica que
el cuadrangular.
Ms incomodo,
especialmente para la
sedestacin.
Admite peor cambios
volumtricos del mun
(no en primarios).
Fabricacin ms difcil.
Problemas estticos al
elevar glteo.
Indicaciones de encajes femorales
No existen
indicaciones/contraindicaciones
absolutas para usar cualquiera de
los dos diseos de encajes.
Cuadrangular.
mun largo, regular, firme.
sin contractura en abduccin.
isquin sin dificultades para aceptar
cargas.
Inclusin isquitica:
muones cortos, irregulares.
Deformidad en abduccin
uso de suspensin por vaina de
silicona.
Huang ME, Levy CE, Webster JB.
Acquired limb deficiencies.
Prosthetic Components. Prescription
and indications. Arch Phys Med
Rehabil. 2001; 82: S17-S24.
Indicaciones de encajes femorales
Inclusin isquitica:
Persona joven, muy activa, incluso que realiza o quiere
realizar actividades deportivas.
Cuadrangular:
Amputado geritrico.
Amputado poco activo que utiliza pocas horas la
prtesis.
Paciente con cambios frecuentes de volumen de mun.
Paciente que va utilizar AT para la marcha.
Huang ME, Levy CE, Webster JB. Acquired limb deficiencies. Prosthetic Components.
Prescription and indications. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82: S17-S24.
Indicacin de rodillas protsicas
Eleccin rodilla protsica debe, en cada paciente
conseguir la mejor funcionalidad preservando la
seguridad.
Considerar.
Factores Fsicos.
Fuerza.
Movilidad articular.
Control motor.
Equilibrio/habilidad.
Necesidades y deseos del paciente.
Rodriguez-Piero Durn M, Rodrguez-Piero Bravo-Ferrer M. Rodillas protsicas.
Clasificacin e indicaciones clnicas. Rehabilitacin (Madr) 2003, 37(4): 207-214.
Indicacin de rodillas protsicas
Rodilla Fija.
Pacientes baja
actividad.
Malas condiciones
fsicas:
Mal control motor.
Poco equilibrio.
Mala coordinacin de
movimientos.
Alteraciones
sensoriales o sensitivas
importante.
Patologa concomitante
que limita capacidad
aerbica.
Indicacin de rodillas protsicas
Rodilla libres de freno a la
carga con o sin control de
la fase de oscilacin.
Pacientes deambulantes
por exteriores.
Demuestran durante fase
entrenamiento
preprotsico, fuerza,
equilibrio, resistencia y
habilidad suficiente.
Valorar problemas
concomitantes en
miembro contralateral:
patologa vascular,
osteoarticular o
neurolgica.
Rodillas libres bloqueables
en extensin.
Indicacin rodilla protsica.
Rodillas Poliaxiales.
Muones largos.
Menos estable que las
de freno a la carga.
Requieren buena
coordinacin.
Indicacin rodilla protsica.
Rodillas de control por fluido de la oscilacin.
Requieren mayor fuerza y resistencia (ms pesadas).
Son mecanismos estables.
Amputados que precisan mayor nivel funcional: cambios
en cadencia.
Pueden requerir un mayor gasto energtico.
Indicacin rodilla protsica.
Indicaciones para las
rodillas inteligentes?.
Pacientes que no renen
caractersticas fsicas idneas
para el uso de una rodilla de
control por fluido.
Pacientes que an reuniendo
condiciones quieren mejorar
las prestaciones que esta les
proporciona.
Pacientes que quieren
disminuir gasto energtico
que les supone el uso de una
rodilla hidrulica.
Indicacin de pies protsicos.
La avalancha de pies protsicos que ha
inundado el mercado complica su eleccin.
Pensamos que en la amputacin femoral
es preceptivo utilizar pies articulados.
Permite mejorar marcha en paciente con
rodilla fija.
Permite sacar mejor partido a la rodilla libre.
Adems permiten una mejor adaptacin a
terrenos irregulares.
Indicacin de pies protsicos.
Amputados activos con fuerza y habilidad.
Pie multiaxial con respuesta dinmica.
Amputado geritrico.
Pie mono axial ligero.
Conclusiones.
La adecuada prescripcin de los componentes
protsicos, de forma individualizada segn estado
y caractersticas del amputado, van a
proporcionar la mejor relacin
funcionalidad/seguridad.
El conocer estas caractersticas clnicas conlleva
una valoracin cuidadosa y a lo largo de un
periodo.
Es necesario actuar sobre aquellos factores
clnicos modificables, para conseguir el estado
ms favorable a la hora de la prescripcin
protsica.
Conclusiones.
Idea falsa: El componente ms sofisticado,
el ms complejo y caro proporciona la
mejor funcin.
Idea Verdadera: cada amputado, por sus
caractersticas funcionales, consigue el
mejor uso protsico en funcin de la
adecuada combinacin de los elementos
modulares de la prtesis.