Repblica Bolivariana De Venezuela Ministerio Del Poder Popular Para La Educacin universitaria Instituto Universitario De Tecnologa Readic Cabimas

Estado Zulia.

ESTUDIO DE CASO CLNICO

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Realizado Por: Delia Vargas Gil CI: 12.844.146 Seccin: F142 Monitora: Lcda. Judith Romero Cabimas, 13 De Noviembre De 2013

Esquema Portada Bibliografa Anexos I.- Identificacin Del Paciente/Clnico Nombre Y Apellido N De Historia Lugar Y Fecha De Nacimiento Edad Sexo Nacionalidad Grado De Instruccin Ocupacin Direccin II.- Informacin Relacionada Con El Ingreso Fecha De Ingreso Motivo De Admisin Diagnstico Inicial Diagnstico Definitivo Valoracin Inicial (Hacer Un Resumen De La Valoracin Fsica Realizada). III.- Antecedentes De Salud Personales Familiares

IV.- Evolucin Clnica Del Paciente/Clnico Resumen Cronolgico De La Evolucin Clnica Medidas Diagnosticas Y Examen De Laboratorio Realizados Medidas Teraputicas (Medicamentos: Mecanismo De Accin, Efectos Secundarios, Procedimientos).

V.- Diagnsticos De Enfermera VI.- Fisiopatologa Del Proceso Mrbido Definicin Causas Signos Y Sntomas Complicaciones Prevencin VII.- Planes De Atencin De Enfermera

I.- Identificacin del Paciente/Clnico:

Nombre y Apellido: M A R N de Historia: 258655 Lugar y fecha de Nacimiento: Cabimas: 10/20/1955 Edad: 58 Sexo: Femenino Nacionalidad: Venezolana Grado de Instruccin: primaria Ocupacin: ama de casa Direccin: Cabimas Edo- Zulia

II.- Informacin Relacionada con el Ingreso: Fecha de Ingreso:30/ 10/13 Motivo de Admisin: fiebre, dificulta respiratoria,anciedad,tos,sibilancia Diagnstico inicial : Infeccin difusa de vas areas Diagnstico Definitivo: enfermedad pulmonar obstructiva crnica ( EPOC ) Valoracin Inicial: Se trata de usuaria femenina de 58 edad, con dxm: EPOC no controlada y que desde hace 3 das presenta cuadro clnico caracterizado por: fiebre cuantifica 40C, que ceda con la ingestin de AINES de tipo acetaminofn, tos contina productiva, cianosantes, emetizante, sibilancia, ansiedad, y dificulta respiratoria por el cual se decide su ingreso.

 Valoracin fsica por enfermera: Paciente femenina de 58 Aos de edad, natural y procedente de la localidad con dxm. EPOC no controlada Cronolgicamente se observa activa, responde al llamado, obedece rdenes sencillas, colabora con el interrogatorio, encontrndose ubicada en tiempo y espacio se le cumple rdenes mdicas ms control de s/v se le mantiene va permeable y se le canalizan las interconsultas quedando bajo observacin. Cabeza: Crneo: normo configurado, cuero cabelludo, bien implantado, natural sin pediculosis, ni lesiones. Cara: Ojos simtricos, pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz, pabelln auricular de aspecto e implantacin normal, no desviacin de tabique nasal, fosas nasales con secreciones, boca cianosis en labios, denticin completa. Cuello: largo y delgado dolorosos a los movimientos, adenopatas. Trax: Con insuflacin descenso y aplanamiento del diafragma, horizontalizacion de las costillas ensanchamientos de los espacios intercostales Murmull vesicular audible en ambos campos pulmonares, con presencia de crepitaciones, frecuencia respiratoria 13pp/min; ruidos cardiacos rtmicos sin soplo; frecuencia cardiaca 88lat/min. Abdomen : Aspecto y configuracin normal. Piel: con Edematizacion

 Riones : Diuresis : con alteraciones ( DISURIA Genitales : Aspecto y coloracin normal.

)

Ano y recto: Ano permeable y aspecto y configuracin normal.

Huesos articulaciones y msculos Sin presencia de deformidades.

Neurolgico: Ubicacin en tiempo y espacio, consciente. Sensoriales: Sin alteraciones.

III.- Antecedentes de salud: Personales: Hbitos de fumar ms de 5 cigarrillos al da, hipertensa Actualmente enfermedad pulmonar obstructiva crnica ( EPOC )

Familiares : Madre: Padre: Hermanos:

IV.- Evolucin Clnica del Paciente/Clnico: Resumen cronolgico de Evolucin Clnica 30/ 10/13 Ingresa usuaria femenina de 58 aos de edad con dxm: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) En regulares condiciones febril de 40C, consiente orientada en las 3 esferas va perifrica permeable con solucin pasando se cumple tratamiento indicado ms control de s/v se le mantiene va permeable y se le canalizan las interconsultas y dieta quedando bajo observacin. 1/11/13 Recibo usuaria femenina de 58 aos de edad hidratada a febril dxm: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se le observa con presencia de edematizacion, la cual se le es informada al mdico tratante, Se le cumple tratamiento por orden mdica ms control de s/v se le mantiene va permeable quedando bajo observacin. 2/11/13 Paciente quien para el da de hoy se encuentra estable, en regulares condiciones generales, a febril se le toma muestra sangunea para realizarle exmenes indicados por el mdico tratante, se le cumple tratamiento ms control de s/v se le mantiene va permeable quedando bajo observacin. . 3/11/13 Recibo usuaria femenina de 58 aos edad hidratada ansiosa con dxm: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se le observa sudorosa con secrecin nasal, y dificulta respiratoria, se le suministra oxigenoterapia por bigote nasal a 2 Lx min ms control de s/v se le mantiene va permeable quedando bajo observacin. . 4/11/13 Paciente quien para el da de hoy se encuentra estable, en regulares condiciones generales, hidratada, a febril, consiente ubicada en tiempo y espacio va perifrica permeable con solucin pasando se cumple ordenes medicas mas control de s/v quedando bajo observacin.

Medidas diagnsticas y exmenes de laboratorio Realizados Fecha 5/11/13 Exmenes Cuenta blanca Resultados 16.000mg/dl Valor Normal 5.000-10.000mg/dl Interpretacin Leucocitosis ya que los leucocitos estn por encima de 10.000/mm3 debido a la infeccin bacteriana Hipoglicemia moderada ya que no ha consumido alimento debido. A tos emizante.

5/11/13

glicemia

65mg/dl

70-110mg/dl

5/11/13

hemoglobina 10.5g/dl

12-16g/dl

Anemia moderada

5/11/13

plaquetas

7/11/13

cloro

585.000/mm3 250.000-350.000/mm3 Trombocitosis ya que est por encima de lo normal y se puede formar un coagulo y producir un infarto 82,0 MEq/L 96 y 106 MEq/L Hipocloremia debido a que el cloro est bajo menos de 96 MEq/L

7/11/13

potasio

2,3 MEq/L

3,5 a 5,0 ME/q/L

7/11/13

sodio

110 mmo/L

135 145mmo/L

7/11/13

urea

40 mg/dL

10 50 mg/dL

Hipopotasemia debido a que el potasio srico est por debajo de lo normal Hiponatremia debido a que el nivel del sodio est por debajo de lo normal Entre los lmites normales

9/11/13

ph

7,37

7,35 a 7,45

Ph en sangre aproximadamente, en condiciones normales

Medidas Teraputicas Ficha Farmacolgica

Medicamento Dosis

Va

Mecanismo De Accin Infecciones Patgenas De Gran Positivo Y Gran Negativo

Efecto Segundario

Ceftazidina Nombre comercial Fortun

500mg

Ev

Diarrea, Nuseas, Vmito Y Gastritis

Acciones De Enfermera Aplicar los 5 correctos, Diluir correctame nte el medicamen to Darle la dosis correcta va oral Darle la dosis correcta va oral

Acetaminofn Nombre comercial Dolex,dofen

500mg Vo Tab

Analgsico Antipirtico

Prurito, Nauseas Y Vomito

Antux Jarabe 10 CC. Nombre genrico Levodropropi zina Terapia Respiratoria (Berudual) Renitidita Nombre comercial zantac

Vo Coadyuvante En La Fluidificacin De Las Secreciones Bronquiales 20gts+ Inh Bronco 3cc De Dilatador Sol 50mg EV Protector Gstrico

En Caso Muy Raro Puede Tener Un Efecto Laxante

Mareo, Cefalea. Palpitacin En Ocasiones, Mareos, Somnolencia Y Vrtigo

Aplicar los 5 correctos Aplicar los 5 correctos

Levofloxacina 750mg EV Nombre comercial Tavanic Aminofilina amp EV 1amp de 240mg Nombre comercial fadafilina

Aumenta la Diluir bien el gravedad de las medicamento reacciones adversas gastrointestinales neurolgicas cardiovasculares ,metablicas Lasix 40mg EV Acta Reaccin alrgica Pasar sin diluir furosemida interfiriendo en prurito el mecanismo de intercambio de iones de sodio, potasio y cloro Ketoprofeno 100mg EV Inhibicin Nausias,vomitos Diluir bien el profenid perifrica de la medicamento sntesis de pasar lento prostaglandinas antiinflatorio y analgsico Oxigenoterapia 2Lxmin Inh Mejora la ninguna Supervisar al Por bigote respiracin paciente S/V nasal

inhibe la enzima topoisomerasa IV Inhibidor de la fosfodiestrasa con relajacin del musculo liso bronquial y vasos pulmonares

dao neural Aplicar los permanente correctos

V.- En base a las Valoraciones Realizadas, establecer los diagnsticos de enfermera:

Diagnsticos de enfermera y causa que lo relacionan: REAL: Deterioro del intercambio gaseoso CAUSAS QUE LO RELACIONAN: 1) Desequilibrio entre ventilacin y perfusin. 2) Corto circuito de la sangre capilar pulmonar 3) Trastorno de la difusin gaseosa en pacientes eboticos.

POTENCIAL: Riesgo de Exacerbaciones CAUSAS QUE LO RELACIONAN: 1) Infecciones de las vas respiratorias 2) Acumulacin de lquido en los pulmones ( Edema pulmonar ) 3) Acumulacin de aire en el espacio interpleural entre la pleura visceral y la parietal ( Neumotrax )

VI.- Fisiopatologa Del Proceso Mrbido: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA ( EPOC ) Es una patologa caracterizada por una obstruccin al flujo areo espiratorio. Es decir es una enfermedad progresiva sin posibilidad de curacin. Causas: Por anormalidades de las vas areas y del parnquima pulmonar en forma de enfisema o de bronquitis crnica. 1) tabaquismo 2) reactividad de las vas respiratorias 3) Exposicin laboral ( al humo, polvo, alrgenos 4) Contaminacin ambiental 5) Exposicin pasiva al humo del tabaco 6) Historia previa de infecciones respiratorias. EL ENFISEMA: se define anatmicamente como un ensanchamiento y destruccin de los alveolos pulmonares, puede ser producido por causas genticas, como el dficit de alfa 1 antitripsina, o adquirido a otra neuropata o al consumo de tabaco entre otros. Signos y sntomas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Tos y expectoraciones al levantarse por la maana. Disnea leve por el ejercicio extremo. Aumento de la tos y la expectoracin ( tos de fumador ) Incapacidad para realizar las tareas domsticas. Tendencia a la fatiga. Aumento de esputo purulento. Trax hiperrinsuflado Prominencia de los msculos accesorios. Disnea, Prolongacin del tiempo de la respiracin, sibilancia, tiraje intercostal, Reduccin notable de peso

 Complicaciones : 1) Infecciones de las vas respiratorias. 2) Insuficiencias respiratorias aguda / crnica. 3) Neumotrax espontaneo. 4) Hemoptisis 5) Cor pulmonae,hipertencion pulmonar e insuficiencia cardiaca 6) Desnutricin y fatiga muscular. 7) Trastornos durante el sueo. 8) Neumonas y bronquitis crnica. 9) Disnea 10) Enfisema pulmonar 11) Asma bronquial 12) Bronquiectasia 13) Policitemia 14) Arritmias 15) Edema pulmonar. Prevencin: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Realizar campaas en contra del hbito de fumar Crear ambientes ms saludables No fumar nunca No exponerse al humo del tabaco No estar en ambientes contaminados Tener una buena higiene de las vas respiratorias Dieta equilibrada. Vacunacin.

 PRUEBAS DIAGNSTICAS Existen varias pruebas que deben realizarse a todos los pacientes en los que se sospeche una EPOC. ESPIROMETRA: es una prueba funcional de los pulmones. En una prueba de espirometra, usted respira dentro de una boquilla que est conectada a un instrumento llamado espirmetro, el cual registra la cantidad y frecuencia de aire inspirado y espirado durante un perodo de tiempo. REVERSIBILIDAD MEDIANTE BRONCODILATADORES Debe realizarse al menos una vez para descartar el asma y establecer la mejor funcin pulmonar para un paciente individual. En menor grado es til para estimar el pronstico. Un aumento considerable del volumen de aire espirado en un segundo (FEV1) tras la administracin de un broncodilatador sugiere el diagnstico de asma. RADIOGRAFA DE TRAX Se debe realizar una radiografa de trax a todos los pacientes en los que se sospeche EPOC. Es importante para excluir otras enfermedades como la neumona o derrames pleurales Exmenes en prueba de sangre como el pH, gasometra entre otros.

VII.- Plan De Atencin De Enfermera:

Plan De Accin: Real Identificacin Del Paciente: M A R N De Historia: 258655 Direccin: Cabimas Edo- Zulia. Inicio De Implementacin Del Plan: 30/ 10/13 Fecha De Finalizacin: 9/11/13 DXF: Deterioro del intercambio gaseoso Cdigo ( 00030 ) R/C : Desequilibrio entre ventilacin y perfusin M/P: Tos, expectoraciones, Disnea, Sibilancia, tiraje intercostal, Reduccin notable de peso y secrecin nasal OBJETIVO: Mejorar la calidad de vida mediante el alivio de los sntomas METAS ACTUACIONES DE ENFERMERA EVALUACIN Restablecer el 1)Reposo absoluto en cama Restableci el intercambio gaseoso 2)posicin doler (semi sentada ) intercambio En un lapso de 2 horas 3)oxigenoterapia 2 L X min por gaseoso en el lapso bigote nasal determinado 4)Control de S/V 5)Mantener va permeable 6)Cumplir rdenes medicas: 6.1)TTO 6.2) Exmenes especiales 6.3)Inter consultas 7)Canalizar dieta 8)higiene y confort 9) empata enfermera paciente.

Plan De Accin: Potencial Identificacin Del Paciente: M A R N De Historia: 258655 Direccin: Urbanizacin: Cabimas Edo- Zulia. Inicio De Implementacin Del Plan: 30/ 10/13 Fecha De Finalizacin: 9/11/13 DXF: Deterioro del intercambio gaseoso Cdigo ( 00030 ) R/C : Desequilibrio entre ventilacin y perfusin M/P: Tos, expectoraciones, Disnea, Sibilancia, tiraje intercostal, Reduccin notable de peso y secrecin nasal OBJETIVO: Mejorar la calidad de vida mediante el alivio de los sntomas METAS ACTUACIONES DE ENFERMERA EVALUACIN Evitar Riesgo de 1)Reposo absoluto en cama Exacerbaciones como 2)posicin fowler (semi sentada ) un derrame pleural 3)oxigenoterapia 2 L X min por bigote nasal 4)Control de S/V 5)Mantener va permeable 6)Cumplir rdenes medicas: 6.1)TTO 6.2) Exmenes especiales 6.3)Inter consultas 7)Canalizar dieta 8)Empata enfermera paciente 9) higiene y confort

BIBLIOGRAFA wwwdanda.es wwwprescriciondeenfermeria.com wwwtumedico.net manualmeek.com

ANEXOS