TEMA 8: CANAL DEL PARTO. MECANISMO Y CURSO DEL PARTO.

Prof: Jos E. Ros Castillo

CANAL DEL PARTO Es el canal por el que el feto debe deslizarse para salir al exterior. Est formado por el cuello uterino, vagina, y la desembocadura de sta en la vulva. Este conducto discurre a travs de la pelvis menor. El suelo de la pelvis esta constituido por la musculatura perineal o diafragma urogenital. SOPORTE MUSCULAR. MUSCULATURA PELVICA El diafragma trampoln o cama plvicas. Este grupo elevadores del ano plvico o urogenital se constituye a manera de elstica que proporciona sostn a las vsceras muscular est constituido fundamentalmente por los y el msculo isquiococcgeo. El elevador del ano es

en realidad un grupo muscular constituido por tres msculos: el pubococcgeo, el puborectal y el iliococcgeo. El pubococcgeo, tambin llamado pubovisceral, se divide a su vez en los haces pubovaginal, puboperineal y puboanal.

Figura 1: musculatura vaginal y del diafragma urogenital

En la figura se puede apreciar como el descenso de la cabeza fetal puede producir pequeos desgarros musculares y ligamentosos que a largo plazo podran tener como consecuencia lesiones del suelo plvico conducentes a prolapsos o incontinencia urinaria.

LA PELVIS SEA. CANAL SEO DEL PARTO La pelvis est constituida por cuatro huesos: el sacro, el coccix, y los dos huesos ilacos o coxales, cada hueso coxal est formado por la fusin del pubis, el ilion y el isquion. La lnea innominada o cresta pectnea divide a la pelvis en: - Pelvis mayor o pelvis falsa, limitada en su parte posterior por las vrtebras lumbares, y a los lados por las fosas ilacas. Su porcin frontal est constituida por la pared abdominal anterior. Carece de inters obsttrico. - Pelvis menor o pelvis verdadera. El lmite superior est formado por el promontorio y las alas del sacro, la cresta pectnea y los bordes superiores de los huesos pbicos. Las paredes de la pelvis verdadera son en parte seas y en parte ligamentosas. El lmite posterior lo constituye la excavacin anterior del sacro y los laterales estn

formados

por

la

cara

interna

del

isquion,

las

escotaduras

ligamentos sacrociticos.
Figura 2: Lmites entre la pelvis falsa y la verdadera. Conformacin de la excavacin plvica

ARTICULACIONES DE LA PELVIS La pelvis tiene nicamente dos articulaciones. La snfisis del pubis en la cara anterior, constituida por una fina lmina de fibrocartlago; y las articulaciones sacroilacas en la cara posterior. Durante el embarazo tiene lugar una considerable relajacin de estas articulaciones probablemente por influencia hormonal. El desplazamiento es mximo en la posicin de decbito supino y litotoma dorsal, pudiendo aumentar en 1.5 a 2 cm los dimetros de salida de la pelvis. (Maniobra de McRoberts en la distocia de hombros, posicin en cuclillas en la segunda fase del parto) El canal del parto se constituye de esta forma como un cilindro curvo (lnea de Carus)
Figura 3: lnea de Carus. Recorrido fetal en la pelvis

ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS El estrecho superior de la pelvis es la puerta de entrada al canal del parto. Limitado atrs por el promontorio y por delante por la snfisis pbica. Los principales dimetros del estrecho superior son el anteroposterior o conjugado obsttrico que corresponde a la distancia entre el promontorio y la parte posterior de la snfisis del pubis. El conjugado verdadero, desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica, y el conjugado diagonal, que pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis y es el nico clnicamente medible.
Figura 4: dimetros del estrecho superior de la pelvis y medicin clnica del conjugado diagonal

El conjugado obsttrico se calcula al restar 1.5 cm al conjugado diagonal. En sentido transversal, el dimetro ms importante del estrecho superior es el dimetro transverso, entre los puntos ms prominentes de las crestas pectneas.
Figura 5: dimetros transversos de la pelvis

PELVIS MEDIA O EXCAVACION PELVICA Es el plano crtico de la pelvis por contener las medidas menores de la misma. Sus dimetros limitantes son el interespinoso, de aproximadamente 10 cm, entre las dos espinas citicas, y el antero posterior, de aproximadamente 11 cm de longitud. ESTRECHO INFERIOR O PLANO DE SALIDA Plano delimitado por el cccix y las tuberosidades isquiticas. Presenta tambin dimetros anteroposteriores y transversos, de escaso inters obsttrico, por ser considerablemente mayores que los de la excavacin plvica. PLANOS DE HODGE Permiten seguir mediante exploracin vaginal la progresin del feto en el canal del parto. Son cuatro planos, definidos por las siguientes coordenadas: Primero: coincide con el estrecho superior. Segundo: pasa por el punto inferior de la snfisis del pubis y a la altura de S-2/S-3. Tercero: a la altura de las espinas citicas. Cuarto: por extremo distal del cccix.

Figura 6: planos de Hodge

INICIO DEL PARTO

A da de hoy se desconocen las causas exactas que desencadenan la cadena de sucesos que conducen al inicio del parto. Sintetizando a partir de la cantidad de informacin que se puede extraer de estudios experimentales en animales podemos resumir las causas del inicio del parto en dos teoras generales: 1.- La supresin del mantenimiento del embarazo Clsicamente se ha pensado que el mantenimiento del embarazo en los mamferos dependa de la progesterona, encargada de mantener el tero en reposo. En la mayora de los mamferos, el inicio del parto se halla precedido de una disminucin en los niveles sricos de progesterona. En muchas de estas especies se observa un descenso, a

veces brusco, del nivel plasmtico materno de progesterona despus de pasado aproximadamente el 95% del embarazo. Sin embargo, en el caso de los primates, incluido el ser humano, la iniciacin del parto no est precedida de esta cada en el nivel de progesterona. A pesar de la ausencia de la cada de progesterona antes del parto, la inactividad uterina impuesta durante el 95% inicial del embarazo es suspendida antes de que comience el trabajo de parto. No obstante, no se ha identificado el mecanismo por el cul ocurre la supresin del mantenimiento del embarazo en la gestacin humana. Lo ms probable es que en la especie humana el mantenimiento del embarazo sea un fenmeno multifactorial y que la progesterona sea slo uno de los diversos factores que contribuyen. 2.- Induccin del parto por uterotnicos Muchas de las teoras que intentan explicar el proceso del parto implican a una o ms uterotoninas, ya sea como un fenmeno primario o como un mecanismo secundario, en los procesos finales del embarazo que conducen al nacimiento. A pesar de mltiples investigaciones sobre el tema an sigue siendo una incgnita el proceso por el cul cede la etapa de reposo uterino y se desencadena el abanico de acontecimientos que culminan con el nacimiento del feto. Antes del inicio del parto se producen una serie de mecanismos encaminados a preparar el terreno; los ligamentos plvicos y tejidos blandos de la vagina se alargan y reblandecen, en el crvix se observa acortamiento y dilatacin (maduracin) y unas semanas antes de iniciarse el verdadero trabajo de parto aparecen las contracciones de Braxton-Hicks. FACTORES IMPLICADOS EN EL INICIO DEL PARTO 1. Factores uterinos. 1.1. Factores miometriales. 1.2. Factores cervicales. 2. Factores uterotrficos. 2.1. Estrgenos/progesterona. 3.1. Factores ovulares. 4. Factores uterotnicos.

4.1. Oxitocina. 4.2. PGs. 4.3. Endotelina-1. 4.4. Factor activador plaquetario. 4.5. Otros factores. 5. Factores fetales. 5.1. Eje hipofisario-suprarrenal. 5.2. Oxitocina. 5.3. PTH-rp. 1. Factores uterinos 1.1 Factores miometriales Las modificaciones fundamentales que tienen lugar en el miometrio consisten en: - Aumento de receptores de oxitocina potenciado por los estrgenos. - Incremento de uniones gap entre las clulas musculares. Como se ha visto con anterioridad, se piensa que la presencia de una cantidad ptima de uniones gap es responsable de la sincronizacin elctrica del miometrio y que esto permite la aparicin de contracciones coordinadas y ms fuerza resultante durante el trabajo de parto. Se ha visto que la protena fundamental de la unin gap es la conexina 43, siendo poco conocida su regulacin y biosntesis. Parece que la progesterona actuara inhibiendo la sntesis proteica de uniones gap, mientras que los estrgenos la potenciaran. - Capacidad de respuesta a los factores uterotnicos - El aumento de calcio y las contracciones del miometrio podran promover, a su vez, la formacin de nuevas sustancias uterotnicas que haran entrar al tero en la fase franca de trabajo de parto: Endotelina 1. Factor activador plaquetario (PAF). Prostaglandinas, etc., - La distensin de la fibra muscular aumenta su excitabilidad (gestacin mltiple, hidramnios,...), aunque disminuye su potencia contrctil. Es decir, hay ms contracciones, aunque son menos eficaces. La distensin uterina parece ser un estmulo para la formacin de mltiples agentes uterotnicos; as, se postula que en el tero dominado

por estrgenos, la disponibilidad de PGF2 est determinada por el grado de estiramiento de la clula miometrial. Los niveles de PGF2 aumentan de forma proporcional al grado de estiramiento de las fibras musculares. - Papel del sistema nervioso autnomo: el tero inicia la respuesta contrctil a travs de los -receptores, que aumentan por la accin estrognica; mientras que el efecto relajante est mediado por los -receptores bajo la accin de la progesterona. Aunque el efecto de las sustancias -mimticas es bien conocido, el papel de las catecolaminas endgenas est an por aclarar. 1.2 Factores cervicales El crvix est compuesto por msculo liso, colgeno, y matriz extracelular, formada, a su vez, por glucosaminoglicanos, dermatn sulfato y cido hialurnico. La maduracin cervical implica principalmente cambios en el colgeno, con rotura y nueva disposicin de las fibras, y cambios en la matriz extracelular, con aumento de cido hialurnico y disminucin de dermatn sulfato. La aplicacin cervical directa de prostaglandina E2 y PGF2 induce las alteraciones conducentes al ablandamiento cervical, es decir, la modificacin del colgeno y los cambios en la concentracin relativa en los glicosaminoglicanos. Las prostaglandinas intravaginales se utilizan en la prctica clnica para provocar el ablandamiento cervical y facilitar la induccin del trabajo de parto. Reflejo de Ferguson-Harris: la dilatacin mecnica del crvix excita terminaciones baroreceptoras que tienen su tercera neurona en el hipotlamo donde se produce la estimulacin de la liberacin de oxitocina. 2- Factores uterotrficos 2.1 Equilibrio estrgenos/progesterona La creencia clsica de que la progesterona es la hormona que mantiene el embarazo al inhibir la contraccin uterina mientras que los estrgenos tienen el efecto contrario, origin la teora de que el parto se desencadenara por un aumento en la relacin entre los estrgenos

y la progesterona, sin embargo, esta teora no se ha podido demostrar en humanos. Por una parte, la disminucin de los niveles de progesterona no desencadena el trabajo de parto, y por otra, la administracin de progesterona a gestantes no retrasa el inicio del trabajo de parto ni interrumpe o previene el trabajo de parto prematuro. Los estrgenos no actan de forma directa para provocar las contracciones, sino que promueven una serie de cambios miometriales que incrementan la capacidad de generar contracciones enrgicas y coordinadas. Estos cambios miometriales son: 1- Hipertrofia de las clulas miometriales. 2- Incrementan la sntesis de protenas contrctiles. 3. Aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponibilidad de calcio libre intracelular. 4. Aumentan la velocidad de propagacin de la actividad elctrica, a travs de la formacin de uniones gap. 5. Aumentan el nmero de receptores miometriales para la oxitocina. La progesterona dificulta la contraccin uterina al disminuir la concentracin de calcio disponible en el interior celular. Tambin inhibe la sntesis de protenas de unin gap y de receptores para la oxitocina. Igualmente se le ha atribuido una funcin estimuladora de enzimas que degradan prostaglandinas y otras sustancias uterotnicas como la encefalinasa del miometrio y la diaminooxidasa de la decidua entre otras. 3- Factores ovulares Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la decidua integran una unidad de tejido capaz de elaborar numerosas molculas que se han implicado en el trabajo de parto. Debido a sto, estas estructuras se han denominado sistema paracrino de comunicacin materno fetal. El polo inferior de la bolsa se forma mediante un proceso traumtico, en el que parte de la decidua parietal se separa del segmento uterino inferior. De esta forma, la decidua quedara expuesta, junto con el amnios y el corion, a los microorganismos, toxinas bacterianas y citoquinas de las secreciones vaginales. Este hecho provoca una respuesta inflamatoria, con liberacin de numerosos

mediadores al lquido amnitico (LA), que podran actuar como uterotnicos. Entre ellos se encuentran: prostaglandinas, endotelina 1, PAF, interleucinas... Sin embargo, debido a que las membranas ovulares son ricas en numerosas enzimas que degradan estas sustancias, el papel de estos mediadores es dif`cil de interpretar. 4- Factores uterotnicos 4.1 Oxitocina La oxitocina es una hormona producida en el lbulo posterior de la hipfisis cuya administracin exgena induce el trabajo de parto en gestaciones a trmino por lo que se pens que el inicio del parto podra deberse a un aumento de sus concentraciones en sangre materna. No obstante, estudios recientes demuestran que la induccin con oxitocina fracasa si las condiciones cervicales no son las idneas, o si la densidad de receptores miometriales a oxitocina no es la adecuada. La accin uterotnica de la oxitocina parece realizarse a travs de una liberacin de los depsitos de calcio y un incremento de la sntesis de prostaglandinas. Dicha accin parece importante en el perodo expulsivo y en el postparto, pero no como factor iniciador del parto. 4.2 Prostaglandinas La administracin de prostaglandinas a mujeres embarazadas causa el aborto o parto en cualquier etapa de la gestacin, lo que ha hecho pensar que podran tener un importante papel en el inicio del parto. Las prostaglandinas tienen efecto tanto a nivel cervical como a nivel miometrial. La PGE2 y la PGF2 originan una rpida aparicin de uniones gap y facilitan el aumento de calcio intracelular, adems de inducir los cambios bioqumicos que conlleva la maduracin cervical. Por otra parte las prostaciclinas facilitan el reposo uterino. Segn esto, las prostaglandinas podran ser la clave del complejo mecanismo del inicio del parto. Se sintetizan a partir del cido araquidnico que se encuentra almacenado en la clula en forma de glicerofosfolpidos y se moviliza gracias a la accin del enzima fosfolipasa A2. Se piensa que la rotura de los lisosomas deciduales liberara la fosfolipasa A2. Segn esto, los factores capaces de provocar dicha rotura como la infeccin

amnitica, la hemorragia, la sobredistensin uterina, o la rotura de membranas, aumentaran la formacin de prostaglandinas, y por tanto, desencadenaran el parto. En la regulacin de los niveles de prostaglandinas tambin es importante el papel del feto, el cual, podra comunicarse con la madre a travs de la superficie de las membranas fetales, en lo que se ha dado en llamar sistema paracrino de comunicacin materno fetal. Una teora atractiva sera la existencia de una protena presente en la orina fetal que durante el embarazo poda estimular una sntesis mantenida pero no aumentada de prostaglandinas, para mantener la homeostasis del volumen de lquido amnitico. Al final del embarazo, esta sustancia por ahora terica, podra inducir un aumento notable en la secrecin de prostaglandinas, lo que podra ser fundamental para desencadenar el parto. Sin embargo, hasta la fecha, esta sustancia no ha podido ser sintetizada, y por el contrario se ha comprobado que el aumento de prostaglandinas tiene lugar cuando el parto ya se ha iniciado. Por otra parte, el miometrio tiene una disponibilidad escasa de receptores a prostaglandinas, y estas son inactivadas rpidamente por la prostaglandn-deshidrogenasa del corion liso y la decidua. 4.3 Endotelina-1 Se trata de un potente agente estimulante de la contraccin del msculo liso miometrial. Diversos estudios han sealado un notable aumento de sus niveles en el lquido amnitico durante el parto, sin embargo, difcilmente puede ser transportada al miometrio, ya que es rpidamente degradada por la enzima encefalinasa. 4.4 Factor activador plaquetario fetal Es un potente uterotnico con receptores en las clulas miometriales capaz de aumentar la concentracin de calcio en dichas clulas promoviendo por consiguiente la contraccin uterina. Durante el trabajo de parto se observa un aumento del nivel de PAF en el lquido amnitico. Se produce tambin por la degradacin de lpidos de membrana, a travs de la fosfolipasa A2, formndose junto con el cido araquidnico. Al igual que ocurre con la dos molculas anteriores, se inactiva fcilmente por la PAF-acetil-hidroxilasa.

5- Factores fetales Resulta muy atractivo pensar que en determinado momento del embarazo, una vez que todos los rganos fetales han alcanzado un cierto grado de madurez, se desencadene una seal proveniente del propio feto, que propicie el inicio de los mecanismos que conducen al desencadenamiento del parto. 5.1 Eje hipofisario-suprarrenal fetal Hace ms de cien aos que se observ la asociacin de anencefalia y embarazo cronolgicamente prolongado. En el feto anencfalo, las glndulas suprarrenales son hipoplsicas, lo que condujo a pensar que este sistema podra tener algn papel en el inicio del parto. En modelos animales el cortisol desencadena el parto, al estimular la 17-alfa-hidroxilasa, que convierte la progesterona en estrgenos, con la consiguiente disminucin de los niveles de sta. Los estrgenos estimulan la sntesis de prostaglandinas, y stas, a su vez, favorecen el inicio del parto. Sin embargo, en el feto humano, esta cascada de acontecimientos no se ha podido comprobar. Otras sustancias fetales que podran participar en el inicio del parto son la oxitocina fetal y la PTHr de origen fetal, protena semejante a la parathormona, participacin real. RESUMEN En la actualidad, la hiptesis ms completa y ms avalada por la evidencia es la existencia de un gen reloj placentario, que se activa desde la etapas ms tempranas del embarazo y que determinara la duracin de la gestacin y el momento del parto. Este reloj controlara una seal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF). La CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestacin tarda, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo. La secrecin de CRF se inhibe con progesterona y xido ntrico, y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas, catecolaminas y por glucocorticoides. aunque no se ha demostrado su

Los incrementos en la concentracin de cortisol circulante, en el compartimento materno en respuesta al estrs, o en el compartimento fetal en respuesta a la activacin del eje Hipotlamo-Hipfiso-Adrenal (HHA) o al estrs como la hipoxemia, podran dar lugar a un estmulo que aumenta la generacin de CRF placentario. (Mc Lean M, Bisids A, Davies J. A placentae clock control ling the length of human pregnancy. Nat Med.1995;1:460 .) El aumento de la CRF as como la activacin del eje HHA fetal producen un aumento del cortisol fetal. El cortisol fetal estimula la expresin del gen de Hormona Prostaglandina Sintetasa-2 (PGHS-2) en las clulas trofoblsticas fetales. Estas clulas expresan receptores de glucocorticoides, que no se encuentran en el compartimento materno placentario. La expresin placentaria aumentada de PGHS-2 tiene como resultado un incremento progresivo de la secrecin de PGE2, desde la placenta al compartimento fetal. Por lo tanto, esta relacin sugiere un sistema de retroalimentacin positiva segn el cual la PGE2 placentaria estimula la actividad del eje HHA fetal, cuyo producto final es el cortisol, y promueve la ulterior produccin de PGE2 por parte de la placenta. La PGE2 placentaria a su vez aumenta la expresin de del Citocromo P450 C17 hidroxilasa en el trofoblasto fetal. El incremento de esta enzima permitir la conversin de pregnenolona a esteroides C19 y, por lo consiguiente a estrgenos. Por tanto, el incremento en la produccin placentaria de PGHS-2 y Citocromo P450 depende del cortisol fetal, pero resulta independiente de los cambios en la concentracin de estrgenos. Los estrgenos activan la expresin gnica de las protenas activadoras de la contractilidad uterina (CAP) en el tejido uterino materno.

Figura 7: Resumen de la cadena de factores que participan en el inicio del parto

Madurez Eje HipotlamoHipofisarioAdrenal Fetal

CRF

Cortisol fetal

Clulas trofoblsticas fetales

PGHS-2 fetal

PGE2
Activacin miometrial
Pregnenolona Citocromo p450 C17 hidroxilasa
PGHS-2 endometrial

Estrgenos

PF2

CAP

Figura 8: Intercambio de seales materno-fetal

MECANISMO DEL PARTO NORMAL EN PRESENTACION DE VERTICE Desde el punto de vista clnico se considera que el parto ha comenzado cuando se instaura una actividad uterina regular (2-3 contracciones de intensidad moderada cada 10 minutos) y con dilatacin del crvix de 2-3 cm y cuello cervical maduro (con test de Bishop elevado, al menos con el cuello blando, centrado y borrado > 50%).
Figura 9: Test de Bishop

En el proceso del parto normal se suceden tres perodos: Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin), que consta de dos fases:

Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las

contracciones uterinas y la presencia de crvix borrado y al menos tres centmetros de dilatacin. Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de dilatacin. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este perodo del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la presentacin fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatacin. En la fase desaceleratoria ocurre el descenso. Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo). Espacio de tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. Tambin se subdivide en dos fases, lo que resulta de singular importancia cuando una mujer llega a dilatacin completa con la cabeza fetal relativamente alta en la pelvis sin necesidad de pujar o

con anestesia epidural (Gua sobre la atencin al parto y al nacimiento normal en el SNS, 2010) - Periodo expulsivo pasivo: dilatacin completa del cuello, en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo (pujo) o - Periodo expulsivo activo cuando: El feto es visible Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatacin completa Pujos maternos en presencia de dilatacin completa con ausencia de contracciones de expulsivo.

Tercera Etapa del Parto (o perodo del alumbramiento). Tiempo que transcurre entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta. Cuarta etapa o periodo de postparto: es la que trascurre despus del nacimiento y hasta 1-2 horas despus del mismo. La hemostasia uterina es su principal fenmeno fisiolgico (ligaduras vivientes de Pinard).

Figura 10: Dilatacin y avance del cilindro fetal

Figura 11: Fases del parto

Figura 12 Curva de Friedman modificada respecto a la evolucin del parto

1.- PERIODO DE DILATACION Comienza con la fase de latencia, o fase preparto y contina con la fase activa, o parto establecido, y acaba cuando comienza periodo expulsivo.

1- Fase de latencia
Las contracciones en esta fase de latencia son poco intensas, irregulares y escasas. Provocan escasas modificaciones en la dilatacin y consistencia del crvix. Durante esta fase se produce el borramiento del crvix, que es el fenmeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcanzar las condiciones del inicio del parto (2-3 cm, centrado y blando). Concepto de falso trabajo de parto. Son contracciones ms o

menos regulares, dolorosas, que no van a causar modificacin cervical y que ceden de forma espontnea administracin de frmacos uterolticos. tras reposo, hidratacin o

Perodo de latencia prolongado: Es un diagnstico retrospectivo. Si cesan espontneamente las contracciones hablamos de falso trabajo de parto. Si las contracciones persisten de forma regular, avanzara la dilatacin y entraramos en la fase activa del parto. El tratamiento sera expectante, administrando analgsicos si fuese necesario, o activo, acelerando la progresin a la fase activa mediante la administracin de oxitocina. Esta actitud no es recomendable debido a que puede conducir a largas estimulaciones que agotan fsica y emocionalmente a la parturienta. Generalmente en el 85% de los casos se avanza hacia la fase activa del parto, el 10% corresponden a falso trabajo de parto, y slo en el 5% se produce un perodo de latencia prolongado.

2- Fase activa
Se considera que una mujer est en la fase activa del parto cuando en el tero se producen contracciones regulares capaces de actuar sobre el cuello uterino y de dilatarlo: - 3 contracciones cada 10 minutos - 2-3 cm de dilatacin con crvix borrado al menos en el 50 % La velocidad de dilatacin es muy variable segn la paridad. En nulparas la velocidad es de 1,2 cm/h, y en multparas entre 1,2-1,5 cm/h. Dentro de este periodo se distinguen varias fases: Fase de aceleracin; desde los 2 cm de dilatacin hasta los 4 cm.

Fase de mxima velocidad; desde los 4 cm hasta los 9 cm de

dilatacin.

Fase de desaceleracin; desde los 9 cm hasta la dilatacin

completa. Slo se recomienda intervenir en el curso espontneo del parto slo si se diagnostica una progresin inadecuada del descenso y/o la

dilatacin o si existe una sospecha de compromiso de la unidad fetoplacentaria. Este se realizar fundamentalmente mediante: Aceleracin de la perfusin de oxitocina. Rotura artificial de membranas, si estaban intactas. - Fase activa prolongada Se puede establecer este diagnstico cuando el progreso de la dilatacin en nulparas sea inferior o igual a 1,2 cm/h, y en multparas inferior o igual a 1,5 cm/h. Ocurre en el 2-4% de los partos. Se asocia a malposicin fetal (70,6%), desproporcin materno fetal (28,1%), dinmica inadecuada y analgesia de conduccin (analgoanestesia peridural). Tratamiento: - Control de la dinmica uterina mediante catter de presin intrauterino. Si se evidencia una hipodinamia, debe administrarse oxitocina. La existencia de desproporcin cefaloplvica o de presentacin fetal anmala establece la indicacin de cesrea. El pronstico de esta alteracin implica que el 70% de las pacientes acaban por presentar detencin de la dilatacin cervical o del descenso. De ellas aproximadamente el 40% finaliza en cesrea y un 20% finaliza el parto de forma instrumental. En relacin a la paridad el empleo de oxitocina es efectivo en ms del 80% de las multparas, mientras que en nulparas la respuesta es escasa. 2. Detencin secundaria de la dilatacin Concepto: no progresin de la dilatacin cervical durante un periodo superior a 2 horas. Es la alteracin ms frecuente de la fase activa y se da entre un 6 y 11% de nulparas y entre el 3 y 5% de multparas. La causa ms frecuente es la desproporcin materno-fetal con un 25-50% de los casos. Las otras causas son las mismas que las de la fase activa prolongada y en muchas ocasiones suele haber varias etiologas asociadas. Tratamiento: Lo primero es evaluar si existe una desproporcin cfalo-plvica buscando indicadores clnicos de esta. Si se descarta esta hay que valorar si la dinmica es adecuada empleando oxitocina al menos durante tres horas, si no se consigue aumentar la dilatacin practicar cesrea.

Pronstico: Si tras recuperar la aceleracin de la dilatacin y si su progresin es igual o superior a la que tena previamente a la detencin, la posibilidad del parto vaginal es alta. Por lo tanto, ante la sospecha de una alteracin de la fase activa es importante vigilar la actividad contrctil uterina, si esta es ineficaz (2 o menos contracciones cada 10 minutos y de menos de 40 segundos) hay que sospechar actividad uterina inadecuada, siendo entonces la conducta fcil, administrar oxitocina. Si las contracciones son adecuadas habra que descartar otras causas como la desproporcin plvicoceflica, anomalas de posicin, sedacin o analgesia excesiva.

2.- PERIODO EXPULSIVO

Es el perodo que abarca desde la dilatacin completa hasta la expulsin fetal al exterior. La duracin clnica aproximada de ese periodo es de 60 minutos en nulparas y de 30 minutos en multparas. Este concepto ha ido cambiando con el tiempo, y desde la introduccin de la analgesia epidural en el parto, se consideran normales los tiempos de 2 horas de expulsivo en primigestas y de 1 hora en multparas. En esta fase se distinguen tres perodos: 1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis. 2. Descenso de la presentacin: Por lo general el descenso comienza durante la fase de mxima dilatacin cervical, suele observarse durante la fase de desaceleracin en la segunda fase del parto. La velocidad de descenso es de 3,3 cm/h en nulparas y de 6,6 cm/h en multparas. 3. Expulsivo.

Progresin mecnica del objeto del parto en la fase activa

Los movimientos que se describen a continuacin se realizan de forma simultnea aunque por motivos didcticos se expliquen de forma separada. En las ltimas semanas del embarazo, ha tenido lugar el encajamiento, que se produce cuando el DBP (mximo dimetro sagital) sobrepasa el estrecho superior de la pelvis y, por tanto, el punto gua

de la presentacin se localiza en el tercer plano de Hodge. Una vez que comienza la fase activa del parto y aparecen contracciones uterinas efectivas, empieza a producirse el descenso de la presentacin.

Descenso
Como los dimetros de la pelvis son irregulares, la cabeza fetal debe ir adaptndose a los distintos planos mediante pequeos movimientos. El descenso de la cabeza puede realizarse en sinclitismo o asinclitismo. La desviacin lateral de la cabeza hasta una posicin ms anterior posterior en la pelvis se conoce con el nombre de asinclitismo. Grados moderados de asinclitismo son la norma durante el trabajo de parto normal para facilitar el descenso fetal. En una presentacin sincltica, palpamos la sutura sagital de forma que divide al canal del parto en dos partes iguales. La sutura sagital traza un dimetro en la cabeza fetal, que deja igual porcin de parietal a un lado y al otro de la sutura. o

En el el parietal asinclitismo queda ms

asinclitismo anterior (oblicuidad de Naegele) se nos presenta anterior y la lnea sagital se acerca ms al sacro. Si el es posterior (oblicuidad de Litzmann-Varnier) la lnea sagital cerca de la snfisis pubiana y es el parietal posterior del

feto el que ms se presenta. El descenso fetal consiste en el engranaje de toda una serie de movimientos que permiten el acoplamiento del feto al canal del parto. Es un mecanismo dinmico favorecido por la presin ejercida por los msculos abdominales, la presin del lquido amnitico y el impulso de la fuerza ejercida por las contracciones uterinas.

Flexin
Las resistencias que va encontrando la cabeza fetal en su descenso en la pelvis, obligan a realizar un movimiento de flexin, mediante el cual se aproxima el mentn al trax, para pasar de presentar el dimetro fronto-occipital (12 cm) a presentar el menor dimetro ceflico (suboccipito-bregmtico de 9,5 cm).

Rotacin interna
Es un movimiento de rotacin a manera de sacacorchos mediante el cul el feto adapta su dimetro mayor al nuevo dimetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. Este movimiento est inducido por factores pelvianos que determinan la rotacin interna de la cabeza. El movimiento ms frecuente es la rotacin del occipucio hacia la snfisis pbica, aunque tambin puede rotar hacia la concavidad sacra. De esta forma el feto realiza una traslacin de 90 si haba penetrado en el dimetro transverso de la pelvis o de 45 si lo haba hecho en dimetro oblicuo. Simultneamente al movimiento de rotacin interna de la cabeza, se produce la orientacin de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Cuando la cabeza rota a occpito-anterior, el dimetro biacromial se orienta en el dimetro transverso para despus ir descendiendo.
Movimiento de rotacin interna

Extensin
La cabeza en posicin anteroposterior y flexionada llega al IV plano de Hodge con el occipucio por debajo de la snfisis pbica. A continuacin se produce una extensin o deflexin cervical que hace

que la base del occipital contacte directamente con el borde inferior de la snfisis, ejerciendo un movimiento de palanca. Se aprecia la salida progresiva por la vulva de sincipucio, sutura mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentn. Si la cabeza no se extendiese y descendiera en flexin chocara directamente contra la pared posterior del perin, produciendo el desgarro de los tejidos. Inmediatamente despus de la expulsin se flexiona de nuevo y el mentn apoya en la regin anal.

Rotacin externa
Mientras que en el momento de la deflexin, los hombros del feto se orientan en la pelvis penetrando en ella por el dimetro transverso, el feto con la cabeza apoyada en el perin realiza una restitucin de su posicin con una rotacin externa a posicin transversa, de forma que se coloca en la misma posicin que tena al entrar en la pelvis. Con esta rotacin externa se consigue, a su vez, la rotacin del cuerpo para adaptar el dimetro biacromial con el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis.

Expulsin fetal
Tras la expulsin de los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el perin, se produce la expulsin del resto del cuerpo sin dificultad. Los tiempos de duracin de descenso fetal esperados son de 50 minutos para primparas y 20 minutos para multparas con una gran variabilidad, por lo que se aceptan unos lmites superiores de normalidad que son de 2 horas en primparas y 1 hora en nulparas,

con 1 hora adicional en caso de administrarse analgesia epidural.

Manejo de la Segunda Etapa

Cuando la dilatacin se haya completado, se recomienda dejar a la paciente en posicin semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para asegurar el descenso. Esto es as, exceptuando aquellos casos en los que sea necesario acortar el perodo de expulsivo, como pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patolgico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est encajado en III plano. En cualquier caso, esta etapa no deber exceder de 90 minutos en las nulparas y de 60 minutos en las multparas, siempre y cuando la monitorizacin de la unidad fetoplacentaria muestre un patrn normal. En el periodo expulsivo se deben extremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por varias razones: La intensidad, frecuencia y duracin de la contraccin uterina aumenta, aadindose a ella, el pujo materno. Al aumentar la actividad contrctil, disminuye el intercambio materno-fetal. Desde el punto de vista clnico, en esta fase, la madre pasa a una colaboracin activa para lograr la expulsin del feto con los pujos que normalmente son espontneos. Hasta en un 10% de los partos puede existir patologa funicular (vueltas de cordn, bandoleras) que en ocasiones pueden comprometer el intercambio materno-fetal. En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de hipoxia fetal, por lo que la recomendacin es monitorizacin cardiotocogrfica contnua hasta el paso de la paciente a la sala de partos, o en su caso, segn los protocolos de cada Unidad. ALTERACIONES DEL PERIODO EXPULSIVO La exploracin de la cabeza fetal en el perodo expulsivo es en ocasiones difcil de valorar, y no est exenta de cierta subjetividad y variabilidad interobservador, ya que se trata de una exploracin digital a ciegas. Con bastante frecuencia es difcil valorar de forma precisa el plano o estacin en la que se encuentra el punto gua, por la existencia o no de caput y moldeamiento de la cabeza fetal, presencia de asinclitismo, existencia o no de contraccin en el momento de la

exploracin o la analgesia regional. Estos motivos pueden impedir realizar un diagnstico exacto de la altura del punto gua pudiendo simular que sta est en un plano inferior al real. Las alteraciones del perodo expulsivo pueden ocurrir hasta en un 5-6% de los casos. 1.- Detencin del descenso: Concepto: Se define como la falta de progresin del punto gua a travs del canal del parto durante una hora en dos exploraciones. Su diagnstico se puede complicar por el moldeamiento ceflico y por el caput succedaneum. Se produce en el 5-6% de los partos. Su etiologa es la misma que se ha referido con anterioridad, siendo la causa ms frecuente en nulparas la desproporcin cfalo-plvica, aunque es frecuente encontrar asociados varios problemas a la vez. Tratamiento: Casi todas las pacientes responden con la suspensin de la analgesia y/o estmulo con oxitocina en el plazo de 1-2 horas. Si no hay respuesta en 3 horas el riesgo de desproporcin cfalo-plvica es elevado por lo que es conveniente la terminacin mediante cesrea. Pronstico: Los ndices pronsticos ms importantes en estos pacientes dependen fundamentalmente del plano del punto gua cuando se detuvo su descenso y las caractersticas de la progresin tras su recuperacin, de tal forma que si la evolucin del descenso es igual o superior a la que tena previamente el pronstico para el parto vaginal atraumtico es favorable.

2.- Descenso o expulsivo prolongado: Concepto: Cuando la velocidad en el avance del punto gua a lo largo del canal del parto es inferior o igual 1 cm/h en nulparas o 2 cm/h en multparas. Se diagnostica tras la exploracin vaginal con un intervalo de dos horas, objetivando la prolongacin del descenso de la presentacin. Su frecuencia es del 4.7% de los partos. Las causas son las mismas que en las alteraciones de las otras fases del parto, sobre todo ante una macrosoma fetal. Si la gestante tiene analgesia epidural esta fase puede ser ms prolongada por la

interferencia de la analgesia en los reflejos de prensa abdominal. Tratamiento: consiste en realizar un diagnstico correcto de las causas tratables (analgesia, mala posicin fetal, hipotona, sedacin excesiva) e indicar una cesrea si se trata de una desproporcin cefaloplvica, o si se trata de una macrosoma asociada a una malposicin fetal. Pronstico: Si el descenso contina la posibilidad de parto vaginal eutcico es del 65% y el 25% mediante parto instrumental. Si se detiene el descenso el 43% de los casos acabarn con cesrea. Si el punto gua se encuentra a nivel de espinas citicas (estacin 0 = III plano de Hodge) podremos realizar un parto instrumental para acortar el expulsivo. EPISIOTOMIA La episiotoma es una incisin quirrgica que se realiza mediante bistur o tijeras en el nivel del introito vaginal con objeto de ampliar el canal blando del parto para facilitar la salida de la cabeza fetal. Segn la direccin en la que se realice la incisin hablamos de: - Episiotoma medio-lateral: la incisin parte del introito vaginal y se lateraliza oblicuamente alejndose del esfnter anal. - Episiotoma media: la incisin sigue la lnea media del rafe perineal entre el introito y el ano.

Segn la OMS, el uso restrictivo de la episiotoma en partos vaginales sin complicaciones, en oposicin a la episiotoma de rutina, se

asocia a un menor riesgo de traumatismo perineal posterior y necesidad de sutura. No existe diferencia en cuanto al riesgo de traumatismo vaginal o perineal severos, dolor, dispareunia o incontinencia urinaria. Sin embargo, hay un riesgo aumentado en el traumatismo perineal anterior. Los estudios realizados no permiten recomendar un tipo de episiotoma sobre el otro. (Liljestrand J. Episiotoma en el parto vaginal

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Revisado 2010)

PARTO PRECIPITADO Concepto: se caracteriza por una velocidad de dilatacin y descenso superiores a los 5 cm/h en nulparas y 10 cm/h en multparas con un descenso del punto gua de unos 6 cm/h en nulpara y 14 cm/h en multparas. Estos dos hechos se suelen dar conjuntamente. En general la duracin total del periodo activo es de menos de 3 horas Tratamiento: El diagnstico suele ser retrospectivo, y si se diagnstica antes de producirse, se debe de inhibir la dinmica uterina con betamimticos sobre todo si se acompaa de riesgo de prdida de bienestar fetal. El pronstico materno es bueno aunque hay que descartar desgarros del canal del parto. Para el feto el pronstico es ms reservado ya que puede asociarse a depresin neonatal e hipoxia intraparto.

TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO

La placenta a trmino es un rgano discoide, de 15-20 cm de dimetro y 2 a 5 cm de grosor que pesa de 500 a 600 gramos. Su superficie fetal est cubierta por membranas amniticas que se continan envolviendo toda la cavidad uterina y de la que parte el cordn umbilical. Su superficie materna se implanta en el endometrio y se divide en 10-12 lbulos irregulares (cotiledones) El endometrio del tero grvido o decidua se divide en tres capas: la capa ms profunda es la basal, sobre la que se produce la implantacin del huevo y que a su vez se divide en capa profunda, media o esponjosa y superficial o compacta. La separacin de la placenta se produce a nivel de la decidua esponjosa, que es la zona ms dbil, as parte de la decidua sale con la placenta y otra parte queda adherida y se elimina durante el puerperio.

Mecanismo del alumbramiento: El tercer periodo del parto se puede dividir en los siguientes procesos: - Desprendimiento placentario. - Separacin del corion y amnios. - Hemostasia uterina. - Expulsin de los anejos. 1.- Desprendimiento placentario: El proceso de separacin placentaria se inicia coincidiendo con las ltimas contracciones del periodo expulsivo. El perodo que transcurre entre la expulsin fetal y la expulsin de la placenta es menor de 15 minutos en el 95% de los casos. Despus de la expulsin del feto el tero se contrae de forma espontnea proporcionalmente a la disminucin de su contenido (el fondo se sita a nivel de la cicatriz umbilical). Esta brusca reduccin del tamao del tero se acompaa inevitablemente de una disminucin de la superficie de implantacin placentaria. La placenta no puede adaptarse a esta limitacin de espacio dado que tiene una elasticidad limitada, su contractilidad es mnima ya que carece de tejido muscular que le permita alterar su tamao y grosor. Esto la obliga a plegarse y torsionarse para adaptarse al nuevo volumen uterino. La tensin que resulta de estos cambios favorece que ceda la capa ms dbil de la decidua, es decir, la capa media o esponjosa, producindose la separacin a ese nivel. Comienzan a formarse cavidades, que, al rellenarse de sangre, van aumentando de forma progresiva la presin. Las cavidades terminan confluyendo y formando un hematoma entre la placenta y la decidua remanente. La formacin del hematoma no es la causa de la separacin sino la consecuencia. No obstante contribuye e incluso acelera el proceso de despegamiento placentario. Los dos factores fundamentales que intervienen en el desprendimiento de la placenta son: las contracciones uterinas y la disminucin de la superficie uterina. Existen dos formas de separacin placentaria, igualmente eficaces, cuyas diferencias no tienen importancia prctica sino meramente descriptiva.

- Mecanismo de Baudelocque-Schulze: es el ms frecuente y ocurre en el 80% de los casos, sobre todo en placentas de implantacin fndica. La placenta comienza a despegarse por su parte central, de manera que al formarse el hematoma la empuja hacia abajo y su descenso arrastra a las membranas que se desprenden de la periferia. As el saco formado por las membranas se invierte como un paraguas. - Mecanismo de Duncan: menos frecuente, en el restante 20%. Se da sobre todo en placentas insertadas en las paredes uterinas. Consiste en que el despegamiento se inicia por una zona perifrica, casi siempre inferior, que va avanzando progresivamente hasta completar toda la superficie.

El alumbramiento tambin se puede dirigir farmacolgicamente (incrementando el ritmo de perfusin de oxitocina o inyectando de 5 a 10 UI de oxitocina IV tras la salida del hombro posterior). Esta maniobra tiende a acortar esta fase del parto y disminuye hasta en un 60% el riesgo de hemorragia por atona uterina. 2.- Separacin del corion y el amnios En la separacin de las membranas influyen factores fsicos y qumicos: Fsicos: A medida que se despega la placenta, condicionada por la contraccin uterina, tambin se van desprendiendo las

membranas, que se separan del tero en diferentes puntos a nivel de la unin laxa entre la zona basal y esponjosa y la primitiva decidua parietal. As se van formando innumerables pliegues en las membranas fetales y la decidua parietal que aumentan el espesor de la capa (de menos de 1 mm a 3-4 mm). Por lo general, las membranas permanecen in situ hasta que la separacin de la placenta es casi completa. Posteriormente la traccin que ejerce la placenta desprendida a medida que desciende hacia la vagina es el principal factor que determina el despegamiento completo de las membranas. Qumicos: el trofoblasto que est en contacto con la decidua produce fibronectina oncofetal que le une firmemente a la matriz extracelular. Durante las contracciones que marcan el inicio del trabajo de parto se ha comprobado una menor avidez de esta protena al utero, as como una elevacin de sus niveles en las secreciones cervicales y vaginales. Tambin las prostaglandinas y citoquinas, que son segregadas por amnios, corion liso y decidua, facilitan la separacin de las membranas. Algunas citoquinas producen metaloproteinas que incrementan la degradacin de las protenas de la matriz extracelular. Signos de despegamiento placentario 1- Expulsin brusca de sangre oscura que proviene del hematoma retroplacentario. 2- Signo de Kustner: comprimimos con la mano inmediatamente por encima de la snfisis del pubis y rechazamos el tero hacia arriba. Si el cordn asciende con el tero, la placente no se habr desprendido an. Cuando la placenta se desprende el cordn no asciende cuando rechazamos el tero cranealmente.

Signo de Kustner placenta no desprendida

Signo de Kustner placenta desprendida

3- Signo de Ahlfeld: colocamos una pinza en el cordn a la altura del introito. Cuando se produce el desprendimiento placentario, la pinza desciende unos 8-10 cm hacia el suelo.

Una vez desprendida la placenta, se tracciona ligeramente del cordn umbilical y se invita a la parturienta a realizar pujos similares a los realizados durante el expulsivo para facilitar la expulsin placentaria. No debe realizarse ninguna maniobra hasta no cerciorarse del desprendimiento placentario. Cuando se consigue la expulsin de la placenta se tracciona de la misma imprimindole un movimiento de rotacin sobre su propio eje y se deja que vaya desprendindose por su peso. Se debe prestar especial atencin a la salida de las membranas para que salgan ntegras. Si a pesar de estas medidas las membranas se rompen, se fijan con una pinza de presin y, con maniobras de traccin-rotacin, se extraen. Si la placenta no se ha desprendido en 30 minutos, se considera placenta retenida. Tras este tiempo se deben realizar las siguientes maniobras: Masaje uterino y sondaje vesical. Administracin de oxitocina. Maniobra de Cred. (presin manual brusca y fuerte sobre el fondo uterino) Si estas maniobras fracasan, se realizar una extraccin manual de la placenta, siempre con anestesia adecuada. Ante una extraccin manual de placenta puede estar indicada la profilaxis antibitica de la infeccin puerperal en dosis nica.

CUARTO PERIODO DEL PARTO: HEMOSTASIA UTERINA

1.- Fase de taponamiento muscular Durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio estrangulan o comprimen los vasos sanguneos (Ligaduras vivientes de Pinard). Adems existe cierto grado de vasoconstriccin local de los vasos uteroplacentarios.

2- Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor grado de hemostasia. Es debida a la trombosis de los vasos uteroplacentarios y la formacin del hematoma intrauterino. El tero queda ocupado por una masa de sangre coagulada, que aunque se desprende con facilidad, est ms adherida a la zona de implantacin placentaria continundose con los trombos de los vasos uteroplacentarios. Por otra parte, la placenta contiene gran cantidad de fibringeno que pasa a la decidua antes de su despegamiento. El hematoma retroplacentario facilita una extraccin adicional de tromboplastina, lo cual activa la cascada de la coagulacin a nivel local, proceso capaz de formar suficiente fibrina para los vasos del rea placentaria. 3- Fase de contraccin uterina mantenida Para mantener la hemostasia se produce una transposicin autnoma del flujo sanguneo, de modo que al desaparecer el espacio intervelloso placentario, la sobrecarga sangunea plvica se derivara hacia otros territorios orgnicos. Despus de la expulsin de los anejos, el tero se contrae fuertemente reduciendo su tamao (fondo situado a dos traveses de dedo por debajo del ombligo) y aumentando su consistencia. La profilaxis de hemorragia del alumbramiento puede realizarse con la perfusin continua de 10 UI de oxitocina en 500 ml de suero

fisiolgico.

Dr. Jos E. Ros Castillo

Actualizado a Febrero 2014.