DIFERENCIACIN SEXUAL

SISTEMAS GENTICOS DE REGULACIN DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL La regulacin del proceso de diferenciacin sexual secundaria podra resumirse de la siguiente manera: Existen dos sistemas genticos, uno que determina la diferenciacin gonadal y otro la genital, de manera que los conductos del Wolff y de Mller son, respectivamente, rganos inducidos y no inducidos. En otras palabras, se podra decir que el programa bsico de desarrollo sexual genital es femenino, siendo la presencia de la testosterona (producida por las clulas de Leydig del testculo) la que produce el cambio hacia el lado masculino

La diferenciacin sexual en el varn pasa por los siguientes pasos: 1) constitucin cromosmica sexual 46,XY, que ocurre en el momento de la fecundacin(12),

2) diferenciacin gonadal, que se inicia hacia la 4ta semana de vida intrauterina con formacin de una gnada indiferenciada que evoluciona hacia testculo,
3) diferenciacin de los conductos de Wolf en las estructuras anexas e inhibicin de los conductos de Mller y 4) diferenciacin de los genitales externos a partir del tubrculo genital y los pliegues genitales, lo que ocurre hacia la 8a semana de vida intrauterina. Cabe destacar que estos son procesos secuenciales, dando lugar al sexo gentico, al sexo gonadal y al sexo fenotpico y en el momento de la pubertad estas ltimas se manifiestan con mayor intensidad por efecto de la secrecin de andrgenos, producindose, adems, la identidad sexual masculina.

Hermafroditismo verdadero Tejido testicular y ovrico estn presentes en una o ambas gnadas En este trastorno hay tanto folculos ovricos como tbulos seminferos en el mismo individuo.
Las gnadas pueden ser cualquier combinacin de ovario, testculos u ovotestis. Como hecho interesante, un testculo o un ovotestis suele estar en el lado derecho.

Las estructuras Mullerianas se localizan en el mismo lado de un ovario o de un ovotestis.

Aproximadamente 60% de los hermafroditas verdaderos tienen un cariotipo 46XX, el 20% son 46XY y 20% tienen mosaicismo o quimerismo. El factor determinante Y, elemento biolgico indefinido codificado en el cromosoma Y, necesario para la diferenciacin de la gnada en testculo, est ausente en el hermafroditismo verdadero.

El sndrome de insensibilidad a andrgenos fue descrito por primera vez por Morris(1) en 1953 a partir de 80 casos recolectados de la literatura y dos casos propios y lo denomin sndrome de feminizacin testicular, dichos pacientes presentaban fenotipo femenino, escaso vello corporal, genitales externos de tipo femenino y presencia de testculos. Poco despus, junto con Mahesh, describen casos que diferan de aquellos descritos inicialmente y consideraron que correspondan a una forma incompleta. En 1947 Reifenstein(3) describe un sndrome caracterizado por hipospadia, ginecomastia e infertilidad, 17- cetoesteroides urinarios normales e incremento de FSH, el cual se encontraba ligado al cromosoma X. Gilbert-Dreyfus et al. describen una familia similar a la descrita por Reifenstein en la cual los estrgenos se encontraban elevados. Gracias a los trabajos de Wilkins se pudo demostrar que este sndrome se caracterizaba por falta de respuesta de los tejidos perifricos a la accin de la testosterona a pesar de que los testculos de estos pacientes eran funcionalmente aptos. Posteriormente se demostr que la falta de respuesta de los tejidos perifricos a la accin de los andrgenos se deba a resistencia a nivel de los receptores de andrgenos(6) y que el locus de este trastorno se encontraba localizado en el cromosoma X y fue clonado

-Sndrome de feminizacin testicular: Varones con constitucin cromosmica normal XY que tienen apariencia externa femenina (vagina ciega, tero infantil, ginecomastia acusada) y testculos ocultos, localizados bajo los labios mayores, en los canales inguinales o en el interior del abdomen.
-Este sndrome fue descrito por Botella y Nogales en 1958.Genticamente se puede interpretar como una simple mutacin del gen regulador del sistema 2 que, al producir un represor mutante ste no puede ser inactivado por el inductor (la testosterona) y, por tanto, se produce un desarrollo genital femenino an tratndose de personas XY y gnadas masculinas (testculos).

La intersexualidad se puede dividir en 4 categoras:

-Intersexualidad 46, XX
-Intersexualidad 46, XY -Intersexualidad gonadal verdadera -Intersexualidad compleja o indeterminada

Intersexualidad 46, XX: la persona tiene los cromosomas de una mujer, los ovarios de una mujer, pero los genitales externos con apariencia masculina. Esto generalmente es el resultado de un feto femenino que ha estado expuesto a hormonas masculinas en exceso antes del nacimiento. Los labios mayores (labios o pliegues de la piel de los genitales externos femeninos) se fusionan y el cltoris se agranda para quedar con apariencia de pene. Esta persona generalmente tiene un tero y trompas de Falopio normales. Esta afeccin tambin se denomina 46, XX con virilizacin y sola llamrsele pseudohermafroditismo femenino. Existen algunas causas posibles:

Hiperplasia suprarrenal congnita (la causa ms comn)

Hormonas masculinas, como la testosterona, consumidas por la madre durante el embarazo.

Tumores productores de hormonas masculinas en la madre, entre los cuales los ms comunes son los tumores ovricos. A las madres que tengan hijos con intersexualidad 46, XX se les debe hacer un chequeo, a menos que haya otra causa clara Deficiencia de aromatasa, que puede no notarse hasta la pubertad. La aromatasa es una enzima que normalmente convierte las hormonas masculinas a hormonas femeninas. El exceso de actividad de la aromatasa puede llevar a exceso de estrgenos (hormona femenina) y una muy poca actividad a intersexualidad 46, XX. En la pubertad, estos nios XX, que han sido criados como nias, pueden comenzar a tomar caractersticas masculinas.

Intersexualidad 46, XY: la persona tiene los cromosomas de un hombre, pero los genitales externos no se han formado completamente, son ambiguos o claramente femeninos. Internamente, los testculos pueden ser normales, estar malformados o ausentes. Esta afeccin tambin se denomina 46, XY con subvirilizacin y sola llamrsele pseudohermafroditismo masculino. La formacin de los genitales masculinos, externos y normales depende del equilibrio apropiado entre las hormonas masculinas y femeninas; por lo tanto, se requiere de una produccin y funcionamiento adecuado de las hormonas masculinas. La intersexualidad 46, XY tiene muchas causas posibles:

Problemas con los testculos. Los testculos normalmente producen hormonas masculinas, pero si no se forman apropiadamente, esto llevar a subvirilizacin. Existe muchas causas posibles para esto, incluyendo disgenesia gonadal pura XY. Problemas con la formacin de testosterona. sta se forma a travs de una serie de pasos; cada uno requiere una enzima diferente. Las deficiencias en cualquiera de estas enzimas pueden provocar testosterona inadecuada y producir un sndrome de intersexualidad 46 XY diferente. Tipos diversos de hiperplasia suprarrenal congnita pueden encajar en esta categora.

Problemas con el uso de testosterona. Algunas personas tienen testculos anormales, producen cantidades adecuadas de testosterona, pero todava tienen intersexualidad 46, XY. Deficiencia de 5-alfa-reductasa. Las personas con esta deficiencia carecen de la enzima necesaria para convertir la testosterona a deshidrotestosterona (DHT). Existen al menos 5 tipos de deficiencia de 5alfa-reductasa. Algunos de los bebs tienen genitales masculinos normales, algunos genitales femeninos normales y muchos tienen algo de los dos. La mayora cambia a genitales masculinos externos alrededor del tiempo de la pubertad.

Sndrome de insensibilidad a los andrgenos (SIA). Es la causa ms comn de intersexualidad 46, XY. Aqu las hormonas son todas normales, pero los receptores para las hormonas masculinas no funcionan apropiadamente.
Existen ms de 150 defectos diferentes identificados hasta ahora, que causa cada uno un tipo diferente de SIA. A este sndrome tambin se lo ha denominado feminizacin testicular.

Intersexualidad gonadal verdadera: Aqu la persona debe tener tanto tejido ovrico como testicular. Esto podra ser en la misma gnada (un ovotestculo) o la persona podra tener un ovario y un testculo.
La persona puede tener cromosomas XX, cromosomas XY o ambos. Los genitales externos pueden ser ambiguos o pueden tener apariencia masculina o femenina.

Esta afeccin sola llamarse hermafroditismo verdadero. En la mayora de las personas con intersexualidad gonadal verdadera, la causa subyacente se desconoce, aunque en algunos estudios con animales ha sido ligada a la exposicin a pesticidas comunes para la agricultura

Intersexualidad compleja o indeterminada: Muchas configuraciones de cromosomas distintos a las combinaciones simples 46, XX 46, XY pueden ocasionar trastornos del desarrollo sexual y abarcan, entre otros:

45, XO (solamente un cromosoma X) y

47 XXY, 47, XXX: ambos casos tienen un cromosoma sexual adicional, sea un X o un Y.

Sntomas
Los sntomas asociados con la intersexualidad dependern de la causa subyacente, pero pueden abarcar: -Genitales ambiguos al nacer -Micropene -Clitoromegalia (agrandamiento de cltoris) -Fusin parcial de los labios -Testculos aparentemente no descendidos (que pueden resultar ser ovarios) en nios varones -Masas labiales o inguinales (ingle), que pueden resultar ser testculos, en las nias -Hipospadias [la abertura del pene est en un lugar diferente a la punta; en las nias, la uretra (canal urinario) se abre en la vagina] -Genitales que aparte de esto tienen apariencia inusual al nacer -Anomalas electrolticas -Ausencia o retraso de la pubertad -Cambios inesperados en la pubertad