INFECCIONES FNGICAS SUPERFICIALES

Gonzalo Astudillo Dermatologa 2013

Infecciones fngicas superficiales

Dermatofitosis. Onicomicosis. Tinea Nigra

Micologa

Las infecciones por hongos pueden ser superficiales, subcutneas o sistmicas. Las infecciones superficiales estn confinadas al estrato corneo, pelo y uas. Pueden desencadenar o no una respuesta inflamatoria.

Dermatofitos
Gneros

Trichophyton

Microsporum

Epidermophyton

T. tonsurans

M. canis

E. floccosum

T. Rubrum

M. Gypseum

T. mentagrophytes

M. audouinii

Dermatofitos
Geoflicos
Microsporum gypseum

Antropoflicos
Trichophyton tonsurans Trichophyton rubrum

Zooflicos
Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton verrucosum

Epidermophyton floccosum

Microsporum canis

Patogenia

Resistir RUV
Adecuarse a la T y humedad Competir con la microbiota

Mediada por proteinasas, lipasas y enzimas mucinolticas.

Favorecido por lesiones traumticas

Inflamacin Activacin del complemento va alternativa. Hipersensibilidad tipo IV

Adherencia

Penetracin

Desarrollo de respuesta del husped

Dermatofitosis

Tinea Capitis

Tinea Favosa

Tinea Barbae

Tinea Corporis

Tinea Cruris

Tinea Pedis

Tinea Manus

Tinea Capitis

Dermatofitosis del cuero cabelludo. Agentes del gnero Trichophyton y Microsporum. Microsporum canis es el mas comn a nivel mundial. Mayor incidencia nios de 3 a 14 aos.

Organismos asociados con las formas clnicas de tinea Capitis

Inflamatoria
M. audouinii
M. Canis M. gypseum

No inflamatoria
M. Audouinii

Punto Negro

Favus
M. Gypseum

T. Tonsurans M. Canis
T. Schoenleinii

T. Tonsurans
T. Mentagrophytes T. Verrucosum

M. Ferrugineum T. violaceum T. Violaceum

T. tonsurans

Patogenia

Ectotrix
Se establece la infeccin en el estrato corneo perifolicular. Las artroconidias difunden alrededor y en el eje del pelo.

Endotrix

Ocurre igual, salvo que las artroconidias permanecen dentro del eje del pelo sustituyendo la keratina pero con la corteza intacta.

Tinea Capitis no inflamatoria

Comnmente producida por M. audouinii o M. canis. Los pelos en la lesin se vuelven grises y sin brillo. Los pelos se rompen por encima del nivel del cuero cabelludo. Aparecen lesiones alopcicas redondas con placas hiperqueratosicas descamativas.

Tinea Capitis no inflamatoria

Tinea Capitis tipo "parche gris" por Microsporum canis

Tinea Capitis no inflamatoria

Tinea Capitis por Microsporum audouinii

Tinea Capitis tipo inflamatoria

Causada usualmente por M. canis y M. gypseum. Se genera por una reaccin de hipersensibilidad. La magnitud de la inflamacin va desde una foliculitis pustulosa a un querion. El querion corresponde a una masa pantanosa inflamatoria con pelos rotos y orificios foliculares que exudan pus. La lesin puede ser pruriginosa, asociada a dolor, linfoadenopata cervical y fiebre. Termina en alopecia cicatricial.

Tinea Capitis tipo inflamatoria

Tinea Capitis con querion de Celso

Tinea Capitis tipo inflamatoria

Tinea Capitis con querion de Celso

Tinea Capitis tipo punto negro

Causada por T. tonsurans y T. violaceum.

Antropoflicos.

Mecanismo tipo endotrix.

Es la forma menos inflamatoria. Puede haber perdida o no de cabello. Si hay perdida de cabello, dejan puntos negros agrupados en las reas de alopecia.

Tinea Capitis tipo punto negro

Causada por T. tonsurans

Diagnstico diferencial de Tinea Capitis

Probables Dermatitis seborreica, dermatitis atpica, imptigo, psoriasis en placa, piodermas

Descartar Sfilis y LES

Considerar Alopecia areata, tricotilomana y pseudopelada

Tinea Favosa

Infeccin dermatoftica crnica, del cuero cabelludo, piel lampia y/o uas. T. schoenleinii como causa mas comn. T. violaceum y M. gypseum casos raros. Aparecen costras amarillas gruesas (esctulas) dentro y alrededor de los folculos del cabello. Lleva a una alopecia cicatricial. Asociada a malnutricin y malas condiciones de higiene.

Tinea Favosa

Favus por Trichophyton schoenleinii

Tinea Favosa

Tratamiento Tinea Capitis/Favus

Tratamiento tpico
Solo como adyuvante Ketoconazol 2% Povidona yodada Sulfuro de selenio 1%-2,5% (2-4 veces por semana por 2 a 4 semanas) Piritonato de zinc 1%-2% (2-4 veces por semana por 2 a 4 semanas)

Tratamiento sistmico

Griseofulvina 20-25 mg/kg/da por 8 semanas Fluconazol 6 mg/kg/da por 20 das (efectivo contra T. tonsurans) Fluconazol 8 mg/kg/sem. Por 8 a 16 semanas Itraconazol 3-5 mg/kg/da por 4 a 6 semanas (Efectivo contra Microsporum sp. y Trichophyton sp Terbinafina 3-6 mg/kg/da (para Trichopyton 2-4 sem.) (para Microsporum 4-8 sem.) Prednisona 1-2 mg/kg/da (solo la primera semana si la inflamacin es severa).

Tinea Barbae

Por definicin es vista solo en hombres. Comnmente causada por organismos zooflicos
T. mentagrophytes y T. verrucosum. M. canis es raro.

En cuanto a los organismos antropoflicos

T. megninii, T. schoenleinii y T. violaceum. Pueden causar la enfermedad en zonas endmicas. T. rubrum es raro.

Se contrae frecuentemente por exposicin directa al ganado, caballos o perros. Tpicamente unilateral y mas a menudo en el rea de la barba que del bigote o labio superior.

Tinea Barbae inflamatoria

Causada generalmente por T. mentagrophytes y T. verrucosum. Corresponde al anlogo en la formacin de un querion de la tinea capitis. Las lesiones son nodulares pantanosas que poseen costras con descarga seropurulenta. Las pstulas perifoliculares pueden confluir y unirse para formar fstulas, abscesos y colecciones llenas de pus. Genera cicatrices alopcicas.

Tinea Barbae tipo inflamatoria

Tinea Barbae superficial

Mas comnmente causada por antropoflicos. Se confunde fcilmente con una foliculitis bacteriana. Las lesiones tienen un leve eritema difuso con ppulas y pstulas perifoliculares. Si se observan pelos plidos y frgiles el mecanismo es por endotrix con T. violaceum y T. rubrum como posible etiologa.

Tinea Barbae superficial

Tinea Barbae circinada

Parecida a la tinea circinada de la piel lampia o corporal. Exhibe un borde vesiculopustular que se expande activamente con un centro descamativo. Preservacin relativa de la barba.

Tinea Barbae circinada

Diagnstico diferencial para Tinea Barbae

Descartar Halogenoderma y herpes simple.

Probables Foliculitis bacteriana, dermatitis perioral, foliculitis por candida, pseudofoliculitis barbae, acn, roscea y dermatitis de contacto

Tratamiento Tinea Barbae

Tratamiento tpico

Solo como adyuvantes Antimicticos tpicos

Tratamiento sistmico

Griseofulvina 1 g/da por 2-4 semanas Fluconazol 200 mg/da por 2-4 semanas Itraconazol 200 mg/da por 2-4 semanas Terbinafina 250 mg/da por 2-4 semanas Glucocorticoides sistmicos solo para inflamacin severa.

Tinea Corporis

Toda dermatofitosis de la piel lampia, excepto palmas, plantas e ingle. Se transmite directamente de personas o animales infectados, fomites o autoinoculacin. Los nios son mas susceptible de contraer patgenos zooflicos (M. canis). Las lesiones son anulares o serpentiginosas, bordes eritematosos con vesculas o ppulas, el centro generalmente es escamoso. Los agentes mas comunes son:

T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis, T. tonsurans y T. verrucosum.

Tinea Corporis

Tinea corporis anular, esta lesin es usual en infecciones zooflicas

Tinea Corporis

Configuracin tpica serpentiginosa

Tinea Corporis

Patrn policiclico tipo psoriasiforme causado por T. rubrum

Diagnstico diferencial para Tinea Corporis

Descartar Micosis fungoides, sfilis 2, LES, dermatomiositis, infecciones por cndida, infecciones por micobacterias

Probables Eritema anular centrifugo, eccema numular y granuloma anular

Considerar Psoriasis, liquen plano, dermatitis seborreica, pitiriasis rosa, pitiriasis rubra pilaris, dermatitis de contacto

Tinea Cruris

Dermatofitosis de la ingle, genitales, rea pbica, perineal y perianal. Es la segunda dermatofitosis mas frecuente en el mundo. Se transmite por contacto directo o fomites. 3 veces mas comn en hombres que mujeres. La etiologa mas frecuente es por T. rubrum y Epidermophyton floccosum. Autoinfecciones por tineas pedis causadas por T. rubrum o T. mentagrophytes. Las lesiones son mltiples, eritematosas con ppulas o vesculas, bien delimitadas, bordes solevantados.

Tinea Cruris

Diagnstico diferencial para Tinea Cruris

Considerar Pnfigo familiar benigno y enfermedad de DarierWhite

Probables Psoriasis, dermatitis seborreica, candidiasis, eritrasma, liquen simple crnico

Tratamiento Tinea Corporis/Cruris

Tratamiento tpico
Alaminas Imidazoles Tolnaftato Cicloxpirox Butenafina La mayora de estos productos se aplican 2 veces al da por 2-4 semanas.

Tratamiento sistmico
Adultos Griseofulvina 500 mg/da por 2-6 semanas Fluconazol 150 mg/sem por 4-6 semanas Itraconazol 100 mg/da por 15 das Terbinafina 250 mg/da por 2 semanas Nios Griseofulvina 10-20 mg/kg/da por 6 semanas Itraconazol 5 mg/kg/da por 1 semana Terbinafina 3-6 mg/kg/da por 2 semanas

Tinea pedis y Tinea manus

Corresponden a las dermatofitosis mas comunes. La prevalencia de la tinea pedis es de un 10%. Es comn adquirir la infeccin en baos comunes, piscinas y duchas. La tinea manus puede adquirirse por el contacto directo con una persona infectada o animal. Ambas Tias causadas comnmente por T. rubrum, seguido por T. mentagrophytes y E. floccosum.

Tinea pedis crnica intertriginosa

Es la presentacin mas comn de tinea pedis. Comienza con descamacin, erosiones y eritema del espacio interdigital y subdigital. La lesin puede extenderse a la planta y empeine con maceraciones.

Tinea pedis crnica intertriginosa

Tinea pedis crnica hiperqueratsica

Usualmente bilateral con parches o descamacin difusa, limitada a la piel gruesa, plantas y zonas laterales o mediales. Conocida como tipo mocasn. T. rubrum en el agente etiolgico mas frecuente.

Tinea pedis crnica hiperqueratsica

Sndrome 2 pies 1 mano

La tinea manus ocurre generalmente por una infeccin previa por tinea pedis. Presentacin unilateral en la palma de la mano. Si se extiende al dorso de la mano pasa a ser tinea corporis. Se requiere de antifngicos orales por la alta incidencia de una onicomicosis concomitante o rebrote.

Sndrome 2 pies 1 mano

Tinea pedis tipo vesiculo-bulosa

Causada frecuentemente por T. mentagrophytes. Aparecen vesculas largas como de 3 mm de dimetro. Vesiculopustulas o bulas en la piel gruesa o planta y en reas periplantares. En la niez es raro, pero el agente mas comn en esa edad corresponde a T. rubrum.

Tinea pedis tipo vesiculo-bulosa

Tinea pedis aguda ulcerativa

Se produce por una co-infeccin bacteriana. Se asocian bacterias G junto a T. mentagrophytes. Se producen vesiculopustulas y grandes reas de ulceracin purulenta en la superficie plantar. Puede acompaarse de celulitis, linfangitis, linfoadenopatas y fiebre.

Tinea pedis aguda ulcerativa

Diagnostico diferencial para tinea pedis y manus

Interdigital: psoriasis, candidiasis. Hiperqueratsica: psoriasis, keratodermas. Vesiculo-bulosa: psoriasis pustular, piodermas. Pitiriasis rubra pilaris. Dermatitis atpica o de contacto. Sndrome de Reiter.

Probables

Considerar

Descartar

Tratamiento Tinea Pedis/manus

Tratamiento tpico

Alamina Azoles Ciclopirox Benzilamina Tolnaftato Se aplican 2 veces al da por 2 semanas

Tratamiento sistmico
Adultos Fluconazol 150 mg/sem por 4-6 semanas Itraconazol 200 mg/da 2 veces al da por 1 semana o 200 mg/da por 3 semanas o 100 mg/da por 4 semanas. Terbinafina 250 mg/da por 2 semanas Nios Itraconazol 5 mg/kg/da por 2 semana Fluconazol 150 mg/sem por 3-4 semanas o 50 mg/da por 30 das.

Onicomicosis

Cualquier infeccin de la ua causada por dermatofitos u hongos levaduriformes. Es la enfermedad de la ua mas prevalente y corresponde al 50% de todas las onicopatas. Mayoritariamente en adultos, pero existe un incremento en la incidencia en nios. Generalmente parten por una tinea pedis que se extiende a la ua, donde se dificulta la erradicacin del agente. Presenta 4 formas clnicas

Onicomicosis subungueal distal. Onicomicosis subungueal proximal. Onicomicosis blanca superficial. Onicomicosis candidisica.

Etiologa Onicomicosis
No Dermatofitos
Candida albicans 5% Acremonium Aspergillus Fusarium Onychocola canadensis Scpulariopsis brevicaulis Scytalidium dimidiatum T. rubrum 71% T. Mentagrophytes 20% T. Tonsurans E. floccosum

Dermatofitos

Anatoma de la ua

Patogenia Onicomicosis

Hiperproliferacin lecho ungueal con hiperqueratosis

Extensin proximal por lecho ungueal hacia lmina ungueal ventral Formacin de opacidades blancoamarillentas en borde distal

Crecimiento de uas distrficas

Invasin EC del hiponiquio y lecho ungueal distal

Onicomicosis subungueal distal

Onicomicosis subungueal proximal

Resulta primeramente a causa de T. rubrum o T. megninii. Se observa una evidente opacidad blanca o beige del pliegue ungueal proximal (aumenta progresivamente). Se puede observar tambin hiperqueratosis, leuconiquia y onicolsis, que pueden llevar a la destruccin de la ua. T. rubrum causa casi exclusivamente OSP en pacientes con VIH.

Onicomicosis subungueal proximal

Onicomicosis blanca superficial

Ocurre una invasin directa de la lmina ungueal. Aparecen manchas blancas a amarillas opacas en cualquier parte de la superficie de la ua. Usualmente causada por T. mentagrophytes, tambin por aspergillus, Scopulariopsis, fusarium y candida.

Diagnstico diferencial de onicomicosis

Probables Psoriasis, eccema de la mano

Descartar Dermatitis exfoliativa, sndrome de Reiter y escabiosis noruega

Considerar Enfermedad de Darier, liquen plano, onicogrifosis

Tratamiento Onicomicosis
Tratamiento tpico Ciclopirox (para tinea unguium aplicar 48 semanas) Amorolfina (aplicar 1 vez a la semana) Tratamiento sistmico Adultos Fluconazol 150-300 mg/sem por 3-12 semanas (Efectivo contra dermatofitos, algunos no dermatofitos y Cndida) Itraconazol 200 mg/da por 2 meses en onicomicosis de la mano y 3 meses para onicomicosis del pie. (Fungisttico contra dermatofitos, no dermtofitos, moho y levaduras) Terbinafina 250 mg/da por 6 semanas (en onicomicosis de la mano) (efectivo contra dermatofitos, Aspergillus y Scopulariopsis) y hasta 3 meses en onicomicosis del pie. Nios Itraconazol 5mg/kg/da

Tinea Nigra

Dermatomicosis superficial del estrato corneo palmar. El agente etiolgico corresponde a Hortaea werneckii. Incuba en un periodo de 2 a 7 semanas. Es rara la transmisin persona a persona. Mujer/hombre 3:1. El Agente Stenella araguata produce la misma clnica. Estos hongos se encuentran en el suelo, agua residuales o vegetacin en descomposicin. Las lesiones son asintomticas, aparecen mculas caf o negro-verdosas, puede haber descamacin.

Tinea Nigra

Diagnstico diferencial de Tinea Nigra

Probables Nevus de la unin y melanoma

Descartar Enfermedad de Addison, sfilis, pinta y melanoma

Considerar Exposiciones a qumicos

Tratamiento Tinea Nigra

Tratamiento tpico
Queratolticos

Azoles
El tratamiento debe continuar hasta por 2-4 semanas con mejora clnica.

Ketoconazol 2 veces al da.

Itraconazol y Miconazol 2 veces al da. Terbinafina 1 vez al da.

Bibliografa

Fitzpatrick's. Dermatology in general medicine. 7 Edition, Mc Graw Hill medical, 2008.