PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) 5501545

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)
Pro Justisia
No. Register : 1225-08-72
Berhubung dengan surat Saudara : -------------------------------------------------------------------------Nama:............., Pangkat:..........., NRP: .............., Jabatan: .............., Alamat: ......................, Nomor
Polisi: ..................., Tertanggal: ................., Perihal : ......................, yang kami terima pada hari
Sabtu, tanggal 1 Juni 2013, pukul 18.00 WIB. ------------------------------------------------------------Maka kami-----------------------------------------dr. Dhian-------------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSU dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan medis pada hari Sabtu tanggal 1 Juni 2013 pukul 18.00
WIB di ruang VK Obsgyn RSUD Dr.Soetomo Surabaya atas korban yang menurut Saudara:-----Nama

: Melati------------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Gresik------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Perempuan -----------------------------------------------------------------------------

Umur

: 17 tahun ---------------------------------------------------------------------------------

Agama

: islam-------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Pelajar------------------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------Korban tersebut telah diperkosa oleh 3 temannya di jalan Tambang, Desa Bolo, Gresik , tanggal 1
Juni 2013, jam 14.30 WIB.-----------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN

Wawancara --------------------------------------------------------------------------------------------------Kronologi kejadian : Korban pulang dari sekolah janjian dengan TAF di sebuah gubuk,MI dan MA
sudah berada di gubuk. Saat TAF dan Melati datang mereka bersama-sama meneggak
minuman keras. Mereka menghabiskan Satu botol miras oplosan berukuran 1500 ml. dalam
kondisi dibawah pengaruh miras 3 ABG tersebut menggerayangi tubuh korban, namun TAF
paling agresif, melati yang sudah mabuk tidak melakukan perlawanan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum :--------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban perempuan , umur sekitar lima belas tahun sampai dua puluh tahun, panjang badan
seratus enam puluh sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram, dan warna kulit coklat
sawo matang, keadaan gizi baik.------------------------------------------------------------------------

RM 1225-08-72

2. Pada pemeriksaan keadaan vital ditemukan kesadaran baik,tekanan darah seratus dua puluh per
delapan puluh milimeter air raksa, pernapasan dua puluh kali per menit, denyut nadi teratur
sembilan puluh enam kali per menit..------------------------------------------------------------------3. Pakaian : Kaos T-shirt pink bertulis Billabong , pada punggung kotor kehitaman dan tampak
kusut. Jeans biru merk Yugo, BH kuning tanpa merk. Celana dalam warna krem bermotif
bunga, pada bagian kemaluan terlihat basah berlendir.

Keadaan Per Organ :----------------------------------------------------------------------------------------1. Kepala : Rambut Lurus warna hitam, panjang setinggi dagu. Tidak didapatkan tanda-tanda
kekerasan-------------------------------------------------------------------------------------------------------2.

Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.---------------

3.

Dada : Payudara kiri bagian atas terdapat dua luka memar,pada payudara kanana terdapat satu
luka memar,dan pada pundak kanan terdapat memar. ---------------------------------------

4.

Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan. ---------------

5.

Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.----------

6.

Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------------------Kanan : Ditemukan luka lecet pada siku.

Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan

7.

Anggota gerak bawah------------------------------------------------------------------------------------Kanan dan kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan

8.

Alat kelamin : Sekeliling lubang kemaluan memerah, pada bagian dalam bibir besar kanan
ditemukan luka lecet satu kali satu sentimeter. Bibir kecil merah, dikeluhkan perih saat
disentuh kapas basah. Dari lubang vagina tampak keluar cairan putih kental, selaput dara
robek sampai dasar pada arah jam tiga,enam,tujuh,sembilan, dan sebelas yg masih
mengeluarkan darah. ----------------------------------------------------------------------------------

9.

Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan--------------

Pemeriksaan Tambahan : -------------------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan swap vagina : Ditemukan adanya sperma

KESIMPULAN
1. Korban perempuan , umur sekitar lima belas tahun sampai dua puluh tahun, panjang badan
seratus enam puluh sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram, dan warna kulit coklat
sawo matang, keadaan gizi baik.-------------------------------------------------------------------2. Pada pemeriksaaan medis ditemukan :-------------------------------------------------------------a.

Luka memar di pundak kanan.------------------------------------------------------------------

RM 1225-08-72

b.

Luka memar pada kedua payudara dan pundak kanan--------------------------------------.

c.

Pada kemaluan : Sekeliling lubang kemaluan memerah, pada bagian dalam bibir besar
kenan ditemukan luka lecet satu kali satu sentimeter. Bibir kecil merah, dikeluhkan
perih saat disentuh kapas basah. Dari lubang vagina tampak keluar cairan putih kental,
selaput dara robek sampai dasar pada beberapa tempat dan masih mengeluarkan darah.

d.

Swap vagina : Ditemukan sperma.-------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa,

Dr.dhian

RM 1225-08-72