EMBARAZO MLTIPLE CONCEPTOS: Embarazo mltiple: Es el desarrollo simultneo de tres o mas fetos.

Los siguientes son algunos de los nombres que han sido incluidos en esta categora: Mellizos - 2 fetos Trillizos - 3 fetos Cuatrillizos - 4 fetos Quintillizos - 5 fetos Sextillizos - 6 fetos Septillizos -7 fetos Embarazo gemelar : Gestacin de dos fetos al mismo tiempo FRECUENCIA: Ley de Hallin Uno de cada 80 120 nacimientos nico gemelar doble (mellizos), uno de cada 8.000 es gemelar triple 1 x 80 (2) uno de cada 1.000.000 es gemelar Cudruples 1 x 80(3) uno por cada 40.960.000 son quntuples 1 x 80 (4)

Factores: Los factores naturales incluyen los siguientes: Herencia.- Multiparidad familiar. Edad.- Mujeres mas de 30 aos son mas propensas. Alta paridad.- Uno o ms embarazos anteriores. Raza.- Las mujeres afroamericanas tienden ms a tener mellizos , las Asiticas y las indias tienen los ndices mas bajos. Drogas.- Citrato de clomifeno, ACO.

ETIOLOGIA.- EXISTEN DOS TIPOS FUNDAMENTALES DE EMBARAZO DOBLE:

1._Bivitelino ( bicorial o bicigtico ) 2.- Univitelno ( monocorial o monocigtico ) Etiologa del Embarazo Bivitelino: Aqu son fertilizados 2 vulos diferentes del mismo ciclo, por 2 espermatozoides. Los 2 vulos que se liberan pueden pertenecer a uno o dos folculos y a uno o los dos ovarios, por lo que biolgicamente no pueden ser considerados gemelos. Impregnacin: es cuando se engendran en una nica relacin sexual Superimpregnacin: es cuando la fecundacin se produce en dos relaciones sexuales diferentes. Existen dos variedades: Superfecundacin: cuando los vulos pertenecen al mismo ciclo menstrual Superfetacin: cuando los vulos pertenecen a distintos ciclos menstruales.

ETIOLOGA DEL EMBARAZO UNIVITELINO : Se admite que la causa es la separacin o biparticin temprana del acumulo embrionario en dos partes iguales en cada una de las cuales se desarrollar un embrin. Este tipo de divisin ofrece tres variedades segn el momento de su realizacin: 1 bicorinico-biamnitico .- Biparticin precoz antes de la formacin de la envoltura trofoblstica en la etapa biblastomrica ,es decir antes de la diferenciacin en embrin y trofoblasto. 2 monocorial-biamnitico .-Biparticin despus de la formacin de la envoltura trofoblstica presentando dos cavidades separadas por las membranas amniticas. Ocurre en el estadio de blastocisto luego de la separacin del embrin y el trofoblasto pero antes de la diferenciacin del amnios. 3 monocorial-monoamnitica .-Biparticin en la etapa tarda , despus de la diferenciacin del amnios, lo que da lugar al tipo monocorial, una sola cavidad amnitica que contiene a ambos fetos. EMBARAZO DE GEMELOS (Monocigticos): Un vulo fecundado por un espermatozoide (1 huevo) se divide en dos o ms clulas que continan independientemente su desarrollo dando como resultado dos o ms embriones, que tienen caractersticas fsicas, emocionales, y sexo

idntico, ya que comparten la misma carga gentica.

EMBARAZO GEMELAR (Bicigtico) : Los llamados comnmente mellizos, que tienen el parecido habitual entre dos hermanos, y pueden ser de distinto sexo. Son dos vulos del mismo ciclo que son fecundados por dos espermatozoides, resultando dos embarazos simultneos, pero con su propia placenta , son los ms frecuentes (70%).

POSICION DE LOS FETOS EN EL EMBARAZO GEMELAR

CLASIFICACION SEGN EL SITIO DE UNION ANATOMICA FETAL: Existen dos tipos de gemelos : Simtricos y Asimtricos Simtricos: Toracpagos .- Unidos por el trax Pippagos.- Unidos por las nalgas Cranepagos.- Unidos por el crneo

Asimtricos: Epignatos.- Unidos por la quijada Teratpagos.- Unidos por la aleta del trax Pigpagos.- Unidos por la regin lumbosacra Prosopotoracpagos.- Fusin del trax y de las superficies laterales de la cabeza

EJEMPLOS DE UNIONES GEMELARES:

COMPLICACIONES DE EMBARAZO (Monocigtico y Bicigtico): Monocigtico: 1) Sndrome de Transfusin feto fetal: Gemelo transfusor o donante Gemelo transfundido o receptor

2) Gemelo Acrdico Bicigtico: 1) Complicaciones maternas: Parto prematuro ,Sndrome Hipertensivo , Anemia materna.

2) Complicaciones perinatales:

Crecimiento fetal discordante, Sndrome de transfusin feto fetal, Muerte de uno de los gemelos.

COMPLICACIONES DE EMBARAZO GEMELAR: Aborto 24% Prematures 50% RCIU. 25% Hipertensin Arterial 35% Anemia 30% RPM 30% Otros, 5% como: Metrorragia, tero con feto muerto ,y malformaciones congnitas

Mortalidad Perinatal: a) Mortalidad neonatal 51/ 1000 nv. c) Biamnitico- Bicorial 10% e) Monoamnitico monocorial 50% DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIPLE : " Se debe considerar que el diagnstico precoz mejora el pronstico: 1-Anamnesis: -Raza, paridad, antec. familiares de emb. mltiples, uso de ACO, tratamiento de infertilidad. -Sntomas neurovegetativos intensos y duraderos. 2-Ex. Obsttrico -Altura uterina mayor a la correspondiente por amenorrea. -Palpacin de 2 polos ceflicos. -Auscultacin simultanea de 2 ms focos de auscultacin de L.C.F. con una diferencia de 10 latidos por minuto. 3-Ex. Complementarios: -Ecografa: prcticamente no tiene falsos positivos; permite el diagnstico precoz. -Rx. Abdomen Simple: a partir del 6 mes es un recurso que se puede utilizar en el caso de no existir el recurso ecografa. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIPLE : b) Mortalidad fetal 28/ 100000 nv

d) Biamnitico-monocorial 25%

-Monitorizacin c/registro: permite detectar el registro simultanea de 2 ms focos. -Mtodos inespecficos: Gonadotrofinas; Lactgeno placentario; Alfa fetoprotenas; Estriol. Otros: Polihidramnios. Auscultacin de 2 focos de LCF. Edema y Palidez Electrocardiografia Fetal HCG. Hematocrito CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE: Causas Masa Placentaria desigual, anormalidades en cordn umbilical, sndrome de transfusin feto fetal, gemelo acrdico

Clasificacin fetos discordantes: Grado I .- discordancia del peso que varia entre un 15 -25% Grado II.- diferencia del peso, mayor a 25% Muerte de un Gemelo.3 4% de todos los gemelos 88% ocurre en gemelos monocigoticos No tiene efecto si no son bicorionicos Mortalidad del gemelo sobreviviente de 25% necrosis en parenquima renal y cerebral TRANSFUSION FETO FETAL: Definicin.- Es el desequilibrio agudo crnico entre gemelos monocorionicos que comparten anastomosis vasculares placentarias produciendose transfusin sangunea de un feto al otro ( donante y receptor

Incidencia.- 5 a 17% de los embarazos monocorionicos Mortalidad.- 100% sin tratamiento si se presenta antes de las 26 semanas. 55 a 80% sin tratamiento si se presenta a las 28 semanas Anastomosis Vasculares en placenta nica.Superficiales: Arteria arteria 64% Veno Venosa 29% Profundas: arteria venosa 58%

TRANSFUSION FETO FETAL: Criterios de Diagnostico: Discordancia severa en el peso de los fetos Polihidramnios alrededor del gemelo mas grande (receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeo (donante) Anemia en el feto donante, valores de hemoglobina mayor 5% Cardiomegalia y edema en feto pequeo. Palidez en la placa del donante y pletora sanguinea en la placenta del receptor

Tratamiento de transfusion feto fetal A) Debe realizarse en centro terciario B) por profesionales experimentados C) Prevenir complicaciones: Uso de antibiticos, retractores uterinos D) Operacin cesrea en presentacin distcica del primer gemelo

MANEJO DEL EMBARAZO : Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas.

Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular.

Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas). Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin. Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das, aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofsico. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).

MANEJO DEL EMBARAZO : Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg. de Fe elemental. Puede asociarse cido flico 1 mg/da

MANEJO DEL PARTO: La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas en caso de ausencia de patologas.. Siempre hay que estar preparados para una eventual operacin cesrea en el parto del segundo gemelo. Las indicaciones absolutas de cesrea son: gemelo I no vrtice, cicatriz de cesrea anterior, gemelos Ma, siameses y tres o ms fetos

POST PARTO INMEDIATO: Retraccin uterina farmacolgica, antibiticos revisin macroscpica de la placenta para certificar placentacin y lactancia precoz supervisada.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO: a) gemelo A : vrtice gemelo B vtice = parto vaginal. b) Gemelo A en presentacin diferente de vrtice = cesarea c) Gemelo A vrtice Gemelo B no vertice = parto vaginal en presentacion de vertice

Complicaciones del Parto:

Cambios de presentacin del segundo gemelo Inercia uterina post alumbramiento Metrorragia Complicaciones Post Parto: Anemia Endometritis

POSIBLES COMPLICACIONES : Compresin de cordn : Cuando el cordn se adelanta a la presentacin del segundo beb hay peligro de que el cordn quede comprimido y el beb no reciba suficiente oxgeno. Esto se soluciona practicando una cesrea. Desprendimiento de placenta : Puede ocurrir despus del nacimiento del primer beb. En estos hay que extraer inmediatamente al otro beb para prevenir posibles sntomas de sufrimiento. Retencin de placenta : El mdico puede solucionar esto realizando un alumbramiento manual. Hemorragia posparto : Se produce cuando el tero est muy dilatado y no puede contraerse, pero se soluciona con la administracin de frmacos.

EVOLUCION CLINICA: a) Del Embarazo .- Se incrementa la frecuencia de abortos , de preeclampsia, de Hidramnios, de partos de pretermino que llegan al 50% y la mitad de los neonatos son de bajo peso al nacer (menor a 2500 g ). Adems aumenta la incidencia de hemorragias por implantacin baja de la placenta. b) Del parto: Evolucin normal.- Es habitual la hipodinamia. Nacimiento del primer nio, periodo de reposo de 20 a30 minutos, luego nacimiento del segundo feto. Evolucin Anormal.- Prolapso de pequeas partes fetales y/o el cordn umbilical por rotura precoz de membranas. Periodo expulsivo: descenso

simultaneo de los polos ( engatillamiento) , por inercia uterina se prolonga el periodo placentario y se acenta el riesgo de hemorragia y shock. c) Del puerperio.- La involucin uterina es lenta y hay mayor riego de infeccin. PRONOSTICO: Riesgo fundamental del embarazo doble atae a los dos fetos, La mortalidad materna es mas elevada ( doble ) en los partos gemelares que en los nicos , debido a las hemorragias del posparto y a la preeclampsia. La mortalidad perinatal es de 4 veces mayor en los embarazos dobles que en los nicos, y se debe fundamentalmente a un aumento de la mortalidad neonatal. Este incremento es ocasionado en especial por el nacimiento de nios de pretrmino. Contribuyen adems, a la mortalidad perinatal los prolapsos de cordn, el desprendimiento de placenta y las presentaciones patolgicas. Esta eventualidad ocurre con mayor frecuencia en el segundo gemelo, de ah que todos los autores coinciden en asignarle un riesgo mayor.