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Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

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Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS Organizacin Panamericana de la Salud Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos: recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH. Washington, D.C.: OPS, 2012. 1. Infecciones por VIH. 2. Vigilancia Epidemiolgica. 3. Noticacin. I. Titulo. ISBN 978-92-75-31689-4 (Clasicacin NLM: WC 503.4) La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes debern dirigirse al Servicio Editorial, rea de Gestin de Conocimiento y Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la Salud, correo electrnico: pubrights@paho.org. El rea de Salud Familiar y Comunitaria podr proporcionar informacin sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

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Citacin sugerida: Organizacin Panamericana de la Salud. Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos: recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH. Washington, D.C.: OPS; 2012. [Preparado por Alonso Gonzlez M, Sabido M, Garca Calleja T].

Contenido
Agradecimientos Abreviaturas Mdulo 1 Concepto de vigilancia de caso de infeccin por el VIH en Amrica Latina y el Caribe. Recomendaciones 1. Objetivos 2. Antecedentes de la vigilancia de casos de infeccin por el VIH 3. Usos de la vigilancia de casos de infeccin por el VIH 4. Concepto de vigilancia de caso de infeccin por el VIH 5. Deniciones de caso 6. Pautas para la noticacin de caso 7. Variables de medicin para la noticacin de caso de infeccin por el VIH Mdulo 2 Gestin de la calidad en la implementacin y supervisin de los sistemas de vigilancia de casos de infeccin por el VIH 8. Calidad de los sistemas de noticacin 9. Noticacin iniciada en el laboratorio 10. Anlisis de datos, difusin y utilidad 10.1. Interpretacin correcta e incorrecta de los datos de noticacin de casos de infeccin por el VIH 10.2. Presentacin e interpretacin de datos 11. Roles y responsabilidades de los diferentes actores en la vigilancia 12. Seguridad y condencialidad Anexo 1. Clasicacin clnica e inmunolgica de la OMS de la infeccin por el VIH establecida Anexo 2. Criterios presuntivos y denitivos para el reconocimiento de los eventos clnicos asociados a la infeccin por el VIH en adultos (a partir de los 15 aos) y en nios (menores de 15 aos) con infeccin por el VIH conrmada Referencias v vi 1 2 2 4 11 13 15 18 25

26 31 32 32 34 35 36 38

42 53

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

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Agradecimientos
La Organizacin Panamericana de la Salud agradece a Mnica Alonso Gonzlez, de la OPS, a Meritxell Sabido, de la Fundaci Sida i Societat (Barcelona), y a Txema Garca Calleja, de la OMS, la elaboracin de este documento. Expresa tambin su reconocimiento a Marcelo Vila (OPS), Jordi Casabona (Fundaci Sida i Societat) y a Irum Zaidi (CDC) por la revisin del manuscrito, y a los numerosos expertos de Amrica Latina y del Caribe, cuyas opiniones sobre la vigilancia de casos de infeccin por el VIH enriquecieron el presente documento.

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

Abreviaturas
CDC Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades IO infeccin oportunista IU identicador nico de caso MTS mujer trabajadora del sexo OMS Organizacin Mundial de la Salud ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida OPS Organizacin Panamericana de la Salud PTMI prevencin de la transmisin maternoinfantil PVVS persona que vive con VIH/sida Sida sndrome de inmunodeciencia adquirida TAR tratamiento antirretroviral TB tuberculosis UDI usuarios de drogas inyectables VIH virus de la inmunodeciencia humana

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

MDULO 1

CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES.

1. Objetivos Esta gua pretende ser una herramienta para el mejoramiento de los sistemas de vigilancia de casos de infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH). Presenta recomendaciones internacionales consensuadas tendentes a establecer los conceptos bsicos y las normas de calidad que refuercen la vigilancia epidemiolgica del VIH. Est dirigida a los responsables de programas nacionales y al personal a cargo de la vigilancia epidemiolgica del VIH, desde el nivel nacional o central hasta el mbito local y de servicios de salud, as como a los profesionales de los organismos internacionales y de las instituciones acadmicas que utilizan o apoyan los sistemas de vigilancia del VIH de los pases. Se har hincapi en los sistemas de vigilancia para la noticacin de casos de infeccin por el VIH. Las particularidades especcas de la vigilancia perinatal de nios expuestos al VIH por transmisin maternoinfantil se abordarn en documentos especcos, en el contexto de la iniciativa de eliminacin de la transmisin vertical. 2. Antecedentes de la vigilancia de casos de infeccin por el VIH Notificacin de casos de infeccin por el VIH. Desarrollo histrico

Desde una perspectiva epidemiolgica, la utilizacin del registro de los casos de sida como nico indicador de la magnitud y las caractersticas de la epidemia presenta limitaciones por diversos motivos, tales como: 1. La capacidad de diagnstico: los casos diagnosticados y declarados dependen, y pueden variar, en funcin del acceso y capacidad diagnostica de los servicios de salud, sobre todo de enfermedades oportunistas. 2. La incidencia de las enfermedades de noticacin obligatoria: es decir, est en funcin de la distribucin de las enfermedades indicativas del sida. 3. El intervalo entre la infeccin y su manifestacin clnica: caracteriza las infecciones contradas al menos 5 a 10 aos antes del diagnstico de sida. 4. El indicador de prevalencia: los casos de sida no reejan la prevalencia de la infeccin ni las variaciones recientes de la incidencia. 5. La denicin de caso: el uso de diferentes deniciones a lo largo de los aos inuye en el aumento del nmero de casos noticados. 6. El retraso de la noticacin: como en todo sistema pasivo de informacin, suele haber desfase temporal entre las noticaciones a nivel local y el anlisis a nivel central. 7. La subnoticacin: depende de la exhaustividad del sistema de declaracin y atae tanto a los casos de VIH como a los de sida; se observa en distinto grado en los pases de la regin, donde algunos se ven ms afectados que otros. 8. La calidad y consistencia de la noticacin: no todos los casos se diagnostican e informan adecuadamente.

Al comienzo de la epidemia de VIH, la infeccin por este virus se identicaba nicamente en la fase clnica nal del desarrollo de la enfermedad, en la que se manifestaba el sndrome de inmunodeciencia adquirida (sida). Por ello, la vigilancia del sida y de la mortalidad resultante haba sido piedra angular para monitorear la epidemia en esos aos iniciales. Los progresos logrados en el diagnstico y tratamiento temprano de la infeccin han demostrado la oportunidad e importancia de vigilar los casos de infeccin por el VIH antes que limitarse a relevar solo los casos de sida.

Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

La generalizacin del tratamiento antirretroviral (TAR), el inicio del tratamiento en la etapa no sida de la infeccin, el mayor acceso a programas de prevencin de la transmisin maternoinfantil y a servicios de consejera y pruebas voluntarias, han permitido incrementar el nmero de personas que realizan la prueba del VIH, y obtener diagnsticos ms tempranos en la historia natural de la infeccin. En este contexto, es cada vez ms pertinente la vigilancia de caso de VIH, que se basa en la noticacin de todo nuevo diagnstico de infeccin por el VIH. En la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe, la noticacin de caso de sida fue adoptada en la dcada de 1980, tras la adaptacin de la denicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de 1985 al contexto de la Regin, y especialmente con la nueva denicin clnica elaborada en 1989 por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en Caracas, Venezuela, y revisada en 1991 (1, 2, 3, 4). La denicin de caso de sida utilizada por los pases fue evolucionando con actualizaciones posteriores de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), y de la OMS. En 2006, la OMS elabor recomendaciones para la revisin de los estadios clnicos de la infeccin por el VIH y su armonizacin con las deniciones epidemiolgicas tanto para adultos como para nios. La revisin de la denicin clnica y epidemiolgica en 2006 permiti acuar el trmino de caso avanzado de VIH (5, 6). A medida que la epidemia evolucion, la noticacin de caso de sida se desplaz hacia la noticacin de caso de infeccin por el VIH. El creciente acceso a los frmacos antirretrovirales y las nuevas recomendaciones para el tratamiento por debajo de niveles de CD4 350cel/ mm3 (incluso en varios pases ya se recomienda el tratamiento para niveles de CD4 por encima de 350cel/mm3) permiten prevenir o atrasar el desarrollo del sida. Ello ha motivado que los registros de sida experimenten una disminucin

en el nmero de nuevos casos, y que caractericen infecciones ms antiguas (7). Por lo tanto, la vigilancia de la infeccin por el VIH proporciona una imagen ms completa de la epidemia de VIH y de la necesidad de poner en prctica servicios de prevencin y atencin que la obtenida a partir de la vigilancia de sida solamente. El contexto actual est caracterizado por factores tales como: la cobertura progresiva de tratamiento antirretroviral de alta ecacia; nuevas recomendaciones de tratamiento de la OMS (2010); la creciente utilizacin del monitoreo del estadio inmunolgico mediante el recuento de niveles de CD4 y el anlisis de la carga vrica; la prevencin de enfermedades oportunistas y coinfecciones como la tuberculosis; mejores mtodos de diagnstico de la infeccin por el VIH en mujeres embarazadas y en nios; y la vigilancia y prevencin de la resistencia a frmacos antirretrovirales. Est claro que las necesidades de informacin en materia de salud pblica han evolucionado y que es indispensable revisitar la capacidad y el desempeo de los sistemas de vigilancia de caso de infeccin por el VIH. Asimismo, con los cambios que se advierten en el escenario econmico internacional y las consiguientes nuevas prioridades en los gastos gubernamentales es esencial que los sistemas de vigilancia del VIH sigan manteniendo los principios de sustentabilidad e integracin. Los expertos y los organismos internacionales recomiendan que en el marco de la vigilancia epidemiolgica general de cada pas el sistema de noticacin de casos de infeccin por el VIH posibilite la vigilancia de los estadios de la enfermedad (por ejemplo sida) (8). La noticacin de casos de infeccin por el VIH no signica abandonar la noticacin de casos de sida: la recomendacin es disponer de sistemas integrados de vigilancia que incluyan la de la infeccin por el VIH y la del evento sida como componentes esenciales de un sistema de vigilancia longitudinal de casos de infeccin por el VIH (9, 10).

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Algunos pases han dejado de noticar casos de sida en forma exhaustiva y solo notican dicho evento en el contexto de un nuevo diagnstico de infeccin por VIH si el paciente se encuentra en fase sida. Aun en ese contexto, para la noticacin, algunos pases solo utilizan el componente de denicin clnica de caso de sida y no su componente inmunolgico (medido segn los niveles de CD4). Actualmente, la mayora de las naciones de Amrica Latina y el Caribe notican los casos de infeccin por el VIH a efectos de vigilancia epidemiolgica. Sin embargo, se plantean algunos problemas debido a la utilizacin de diferentes deniciones de caso de infeccin por el VIH y de diversos criterios sobre lo que es necesario noticar. A menudo no hay una visin longitudinal de la historia natural de la enfermedad y su relacin con la noticacin. Existe tambin cierta diversidad en cuanto a trminos sobre factores de riesgo y las variables relacionadas con determinantes sociales (por ejemplo, la etnia) y de gnero. Los pases de Amrica Latina y el Caribe cuentan con la normativa, la voluntad poltica y la capacidad tcnica necesarias para fortalecer sus sistemas de vigilancia. Sera deseable reforzar la integracin de los sistemas de informacin existentes, los mecanismos de gestin continua de la calidad de los mismos, y la armonizacin y estandarizacin regional para contribuir a destacar a nivel internacional la problemtica y el progreso en la respuesta al VIH en Amrica Latina y el Caribe.

3. Usos de la vigilancia de casos de infeccin por el VIH Los datos que aporta la vigilancia de casos de VIH permiten caracterizar mejor a las poblaciones donde se ha diagnosticado recientemente la infeccin, por ejemplo adolescentes y adultos jvenes (11), o que presentan factores de riesgo, y las categoras de transmisin; asimismo, determinar la poblacin que necesita servicios de prevencin y tratamiento, incluidas las necesidades de TAR; para planicar y evaluar intervenciones efectivas; apoyar y guiar esfuerzos de vigilancia de segunda generacin; detectar brotes y orientar la respuesta de salud pblica (cuadro 1). Adems, la vigilancia de casos permite obtener informacin sobre la coinfeccin tuberculosis-VIH, y saber en qu estadio se diagnostican los casos es decir, en qu momento de la historia de la enfermedad las personas toman conocimiento del diagnstico e identicar a las personas con diagnstico tardo y sus caractersticas. En la gura 1 se observa cmo un pas A presenta en su boletn epidemiolgico la distribucin de CD4 en los nuevos diagnsticos de infeccin por el VIH para un cierto ao. Se puede as establecer la distribucin de los casos diagnosticados en fases tempranas de la enfermedad, comparar los datos correspondientes a hombres y mujeres, y vericar, mediante el seguimiento de los datos anuales, el progreso en el diagnstico oportuno de la infeccin.

Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Cuadro 1 Ejemplos de indicadores esenciales derivados de la noticacin


Indicador Nmero de nuevos diagnsticos de infeccin por el VIH por ao Observaciones Permite el anlisis de tendencia a partir de diagnsticos nuevos anuales de infeccin por el VIH. Se emplea tambin en el anlisis de subgrupos por edad, sexo, grupo tnico, distribucin geogrca, etc. y permite detectar brotes. Sirven para conocer la distribucin de diagnsticos que se realizan en estadios avanzados de la enfermedad (cuadro 3 y 5) y posibilitan el anlisis por subgrupos segn las caractersticas de edad, sexo, grupo tnico y distribucin geogrca, etc. y permite detectar brotes. Determinan las principales categoras de transmisin en los nuevos diagnsticos, la tendencia, y las correlaciones con el sexo, la edad, los diagnsticos en estadios avanzados, etc. (guras 3, 4a, 4b, 4c). Se usa para evaluar las necesidades de tratamiento entre las personas que ya conocen su diagnstico y monitorear su inicio. Tambin posibilita el anlisis por subgrupos segn edad, sexo, pertenencia tnica, distribucin geogrca, etc. En los pases que ya han adoptado este tipo de noticacin, permite establecer la carga de enfermedad por sida y sus caractersticas segn edad, sexo y distribucin geogrca (p. ej., en la gura 5 se observa la diferencia entre la distribucin de casos acumulados de sida y los nuevos casos), y efectuar anlisis por subgrupos segn edad, sexo, etnia, distribucin geogrca, etc.

Nmero y porcentaje de nuevos diagnsticos de VIH por ao, segn estadio, sexo, edad y otras variables Nmero y porcentaje de nuevos diagnsticos de VIH segn variables sociodemogrcas (edad, sexo, caractersticas de riesgo, y categora de transmisin1) Nmero de casos nuevos por ao de infeccin avanzada (y en tratamiento)

Nmero de casos nuevos de sida por ao

1. Las categoras de transmisin estimadas se derivan de un algoritmo estndar de decisin, aplicado en forma centralizada y basado en los comportamientos de riesgo autonoticados.

Cuadro 2 Ejemplo del pas A, con la distribucin de CD4 en el momento del diagnstico de infeccin por el VIH para un determinado ao
Total (%) Hombre (%) Mujer (%)

1 a 49% cel/mm3 50 a 99% cel/mm


3 3

15,9 5,0 6,1 4,9 4,7 19,3 7,2 36,9 100 37%

20,1 6,2 8,1 5,1 3,9 18,5 5,1 33,0 100 43%

11,8 5,0 5,3 3,7 5,3 20,2 8,6 40,1 100 31%

100 a 149% cel/mm 200 a 249% cel/mm 250 a 299% cel/mm 300 a 349% cel/mm 350% cel/mm y +
3

150 a 199% cel/mm3


3 3 3

Total

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

Tambin se recurre a la vigilancia de casos de infeccin por el VIH para conocer las brechas entre el nmero de personas diagnosticadas, segn la clasicacin inmunolgica de la OMS, y las que acceden a servicios de atencin y tratamiento (cuadro 3). En el marco de los esfuerzos para prevenir la transmisin maternoinfantil del VIH, un buen sistema de vigilancia de casos permite conocer las tasas de infeccin al monitorear la cantidad de nios expuestos al VIH por va perinatal. Cuadro 3 Distribucin del estadio de la infeccin por el VIH en las personas que buscan atencin (nuevos diagnsticos); Barbados, 2007
Clasicacin inmunolgica propuesta por la OMS para la infeccin por el VIH Grave Avanzada Leve Ninguna o no signicativa Sin clasicar Total en atencin Total de casos noticados en 2007 CD4 (cel/ mm3) < 200 200349 350499 500 desconocido Mujeres 20 7 12 18 3 60 64 Hombres 35 20 13 10 5 83 99 55 27 25 28 8 143 163 Total 38,5% 18,9% 17,5% 19,6% 5,5% 100%

Fuente: The Barbados HIV/AIDS Surveillance Report 2007. Dr. Anton Best. En: HIV Surveillance in Barbados. 2nd Global HIV/AIDS Surveillance Meeting, Bangkok, Thailand. March 2-5, 2009. (Reproducido con autorizacin).

Adems, la vigilancia proporciona datos para caracterizar en forma ms precisa a las poblaciones en las que se estn diagnosticando los nuevos casos de infeccin, mediante el anlisis de variables sociodemogrcas bsicas tales como la edad y el sexo (guras 1 y 2), y tambin para analizar los casos de sida (guras 3 y 4a). Figura 1 Casos noticados de VIH por grupo de edad en una subregin de Amrica Latina, 20062008
2006
4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 19-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 19-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 19-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 0-4 5-9 0-4 5-9 0-4 50> 50> 5-9 50> 0

2007

2008

Mujeres

Hombres

Desconocido

Fuente: OPS. Casos noticados de VIH por los pases de Amrica Latina y el Caribe a la OPS, Washington DC, 2009.

Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Figura 2 Distribucin geogrca de la tasa de incidencia de infeccin por el VIH en la Argentina, perodos 20012003 y 20072009

>20 15 a 20

2001 - 2003

2007 - 2009

10 a 15 5 a 10 <5 Tasa de VIH x 100 mil hab.

Fuente: Ministerio de Salud. Datos del Boletn sobre el VIH-sida en la Argentina. Ao XIV, No. 28, diciembre de 2011. (Reproducida con autorizacin).

Figura 3 Incidencia de casos de infeccin por el VIH (nuevos diagnsticos), por sexo, perodo 20062009, en una subregin de Amrica Latina
Tasa de incidencia de diagnstico de VIH por 100 000 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2006 2007 2008 2009 Mujeres Hombres

Fuente: OPS. Casos noticados de VIH por los pases de Amrica Latina y el Caribe a la OPS, Washington DC, 2009.

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Figura 4a Distribucin de nuevos casos de sida por categora de transmisin, 19902006, en Amrica Latina y el Caribe
100% 90% Porcentaje del total de casos noticados de sida 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0% Categora de transmisin Bisexual/Homosexual Hemolia/Transfusin Heterosexual UDI Otra Perinatal Sexual Desconocida

Ao

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Casos noticados de infeccin por el VIH por pases de Amrica Latina y el Caribe a la OPS, 2009.

Figura 4b Infecciones por el VIH, segn categora de transmisin y origen, por ao de diagnstico, en la Unin Europea y rea Econmica Europea, 20042008
10,000 Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres

8000

6000

Casos heterosexuales Desconocida

4000

Casos heterosexuales originados en pases con epidemia generalizada

2000 Usuarios de drogas inyectables 0 2004 2005 2006 2007 Transmisin maternoinfantil 2008

Fuente: Surveillance Report. HIV/AIDS Surveillance in Europe 2010. ECDC. (Reproducida con autorizacin).

Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Figura 4c Distribucin de casos noticados de VIH segn los estadios de la OMS al momento del inicio del TAR

OMS 1+2 60%

OMS 3

OMS 4

50%

40% Porcentaje

30%

20%

10%

0%

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Goemaere E. MSF. Cuidad del Cabo, 2011. (Reproducida con autorizacin).

Adems, esta informacin ayuda a planicar y evaluar las actividades de prevencin y atencin. Por ejemplo, en el marco de la eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH, el sistema de vigilancia de caso permite conocer las tasas de transmisin si se notican los nios expuestos al VIH por va perinatal. En un sistema de vigilancia de casos de infeccin por el VIH, el nmero de nuevos diagnsticos es un indicador indirecto de la dinmica de la infeccin, sobre todo cuando se accede tempranamente al diagnstico. La informacin sobre casos diagnosticados en forma completa, oportuna y precisa puede utilizarse para reconocer los cambios en los patrones de la epidemia y evaluar las medidas de respuesta, y aporta datos valiosos para la planicacin de los servicios de salud. Sirve tambin para detectar brotes y orientar las respuestas de salud pblica para la prevencin y control de epidemias.

Con una apropiada vigilancia de casos, si la cobertura es casi completa (> 80% de los estimados), se puede medir la tendencia de las tasas de nuevos diagnsticos y estimar la prevalencia de la infeccin por el VIH. A partir de la informacin de casos noticados es posible elaborar modelos de la epidemia basados en retroclculos y otros procedimientos (12, 13), as como contrastar los datos con proyecciones y modelados epidmicos, para determinar el nmero estimado de personas que viven con VIH y el nmero de casos que no conocen su estado serolgico (gura 5).

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

Figura 5 Ejemplo de proceso de modelado usando datos de un sistema de noticacin integral del VIH
Redistribucin de las infecciones por el VIH retrospectivamente Concurrencia de diagnsticos (VIH y sida) Tasa de diagnstico de sida Tasa de realizacin de la prueba de VIH

1000 diagnsticos de VIH o VIH/sida

580 infecciones 58%

400 infecciones 40%

20 infecciones 2%

1994

1998

2002

2006

Fuente: Jacob Dee. Unpublished presentation. Addis Abeba, October 2011, y Campsmith ML, Rhodes PH, Hall HI, Green TA. Undiagnosed HIV prevalence among adults and adolescents in the Unites States at the end of 2006. J Acquir Immune Dec Syndr. 2010;53(5):619624. (Reproducida con autorizacin).

Resumen de la seccin 3
Los datos sobre casos de infeccin por el VIH son importantes para: caracterizar a las personas diagnosticadas y denir las zonas geogrcas ms afectadas; determinar la poblacin que necesita servicios de prevencin y tratamiento y prever las necesidades de tratamiento antirretroviral; saber en qu momento de la historia natural de la enfermedad se encuentra el paciente (en qu estadio), y las caractersticas de riesgo asociadas; identicar las brechas entre el diagnstico y la atencin; planicar y evaluar intervenciones orientadas a la prevencin y la atencin; detectar brotes y orientar las respuestas de salud pblica.

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

4. Concepto de vigilancia de caso de infeccin por el VIH

4.1 Vigilancia de eventos centinela en la historia de la enfermedad: Eventos noticables


La vigilancia de casos de infeccin por el VIH debe responder a la caracterizacin de la epidemia del VIH de acuerdo con los eventos claves de la historia natural de la enfermedad. Esta metodologa, que contempla la noticacin longitudinal del VIH y combina la informacin clnica e inmunolgica del paciente durante el curso de la enfermedad, otorga funcionalidad y eciencia a un sistema integral de noticacin de casos de infeccin por el VIH (gura 6).

Los eventos que deben noticarse son: a. La identicacin de las personas recin diagnosticadas con infeccin por el VIH o previamente diagnosticadas, pero que nunca fueron noticadas (cualquiera que fuere el estadio de la infeccin). b. La obtencin del CD4 basal (hasta seis meses del diagnstico), que actualiza la noticacin inicial. c. La identicacin de las personas que fueron diagnosticadas previamente con infeccin por el VIH, pero que evolucionaron a caso avanzado de VIH y a sida. d. La muerte de una persona con VIH.2

2. Esta informacin suele obtenerse por el cruce de datos con el sistema de informacin de estadsticas vitales (registros de las defunciones).

Figura 6 Eventos noticables captados mediante un sistema integral de vigilancia de la infeccin por el VIH
Seguimiento de la enfermedad por infeccin por el VIH

Eventos centinela en la enfermedad por infeccin por el VIH

Exposicin al VIH (nios expuestos a transmisin asexual) Infeccin por el VIH 1.a prueba de VIH positiva 1.a prueba de CD4 1.a prueba de CD4<350cel/mm3 1.a prueba de carga viral 1.a prueba de CD4<200cel/mm3 Infeccin oportunista relacionada con el sida Muerte

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

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Cuando se notica un diagnstico reciente de infeccin por el VIH se debe proporcionar informacin inmunolgica (preferentemente) y clnica para poder clasicar al paciente en estadios (o categoras). Estos son: estadios 1 y 2: infeccin asintomtica y sintomtica leve; estadio 3: infeccin avanzada; estadio 4: sida (para ms informacin, vanse los cuadros 5a y 5b). Por tanto, hablaremos de primera noticacin y actualizaciones (pacientes ya noticados previamente y que posteriormente evolucionan hacia caso avanzado de VIH o sida)(6).

Con los sistemas que incorporan identicadores nicos de caso (IU) es posible la noticacin de eventos centinela en forma de actualizaciones, as como la informacin de datos no disponibles en el momento del diagnstico (p. ej. CD4 basal). Se recomienda que los pases establezcan la forma ms apropiada de noticacin para obtener la informacin de manera longitudinal, minimizando la carga para el proveedor de salud, es decir, que adopten un sistema integral con identicadores nicos de caso, que vincule los datos de la noticacin con los sistemas de monitoreo de pacientes, con la informacin de laboratorio y con las estadsticas vitales.

Resumen de la seccin 4
Un sistema de noticacin de casos de VIH debiera incorporar la informacin de las fases inmunolgicas y clnicas de la infeccin por VIH en la noticacin de caso de VIH. Se recomienda la noticacin en forma de actualizaciones sobre los estadios clnicos e inmunolgicos de la infeccin por el VIH y de eventos centinela claves tales como la prdida del seguimiento o la muerte del paciente. Un sistema de noticacin que aborde longitudinalmente los eventos centinela de la historia natural de la enfermedad y que incluya informacin clnica y de laboratorio u otros datos, constituye un sistema integral de noticacin de casos de VIH. La noticacin de eventos centinela y las actualizaciones correspondientes resulta posible en sistemas que incorporan identicadores nicos de caso. El sistema de informacin en salud, incluida la vigilancia, deber organizarse de la forma ms acorde al contexto del pas, siguiendo las recomendaciones anteriores y procurando minimizar la carga de informes a elevar por los proveedores de salud.

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

5. Deniciones de caso La noticacin de casos de infeccin por el VIH hace referencia a los mtodos usados para capturar informacin a nivel individual sobre personas con diagnstico de infeccin por el VIH. La OMS dene la noticacin de casos de infeccin por el VIH como la noticacin individual de todos los nuevos diagnsticos de VIH, independientemente del estadio clnico o inmunolgico de la infeccin. Con nes de vigilancia epidemiolgica, esa denicin fue revisada por la OMS en 2006 y por los CDC en 2008. Requiere la conrmacin de la infeccin mediante prueba de laboratorio en adultos, adolescentes ( 13 aos) y nios (6,14). La conrmacin de un diagnstico de enfermedad denitoria de sida, sin que se disponga de pruebas de laboratorio que conrmen la infeccin por el VIH, no es suciente para clasicar a un paciente como VIH positivo. Se dene la noticacin de la infeccin avanzada por el VIH (enfermedad) como la identicacin de las personas con VIH avanzado (incluidos solamente los estadios clnicos 3 y 4, o CD4 < 350 cel/mm3). Se dene la noticacin de sida como la identicacin y el registro de los pacientes cuando se encuentran por primera vez en estadio clnico 4 o CD4 < 200 cel/mm3. Para conocer la prevalencia del virus en la poblacin, el sistema de vigilancia debe registrar tambin la defuncin de todo paciente infectado por el VIH, denida como la muerte de una persona con diagnstico de infeccin por el VIH. Los cuadros 4, 5a y 5b presentan los criterios para la infeccin por el VIH con nes de vigilancia, y las deniciones de caso de infeccin por el VIH, de infeccin avanzada por el VIH y de sida, respectivamente.

Cuadro 4 Criterios de laboratorio para la infeccin por el VIH con nes de vigilancia
Adultos y nios mayores de 18 meses Resultado positivo en una prueba de tamizaje de anticuerpos del VIH (por ejemplo, enzimoinmunoanlisis [EIA] reactiva), conrmada por un resultado positivo en una prueba de laboratorio suplementaria (p. ej. inmunoenzimtica rpida de deteccin de anticuerpos contra el VIH, basada en antgenos diferentes o en caractersticas operacionales distintas) O bien: Resultado positivo o noticacin de una cantidad detectable (dentro de los lmites del ensayo de laboratorio) en cualquiera de las siguientes pruebas virolgicas para VIH (no basadas en la deteccin de anticuerpos), resultado que deber ser conrmado por una segunda prueba virolgica:* -- prueba basada en la deteccin de cido nucleico del VIH (ADN o ARN) (p. ej., reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] cuantitativa [carga vrica] o cualitativa); -- prueba del antgeno p24 del VIH, incluido un ensayo de neutralizacin; -- aislamiento del VIH (cultivo vrico).
Contina

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

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Cuadro 4. Continuacin.

Nios menores de 18 meses Un nio menor de 18 meses se clasica para nes de vigilancia como denitivamente infectado por el VIH si nace de una madre infectada por el VIH y se cumplen los siguientes criterios de laboratorio: Despus de las cuatro semanas de vida, si no ha recibido lactancia materna y se han obtenido resultados positivos en dos muestras distintas (sin incluir sangre del cordn umbilical) de una o ms de las siguientes pruebas virolgicas de VIH (noanticuerpo): -- deteccin de cido nucleico del VIH (ADN o ARN);** -- prueba del antgeno p24 del VIH, incluido un ensayo de neutralizacin, para nios 1 mes; -- aislamiento del VIH (cultivo vrico). No se recomienda realizar la prueba de deteccin de anticuerpos para el diagnstico denitivo o conrmatorio de la infeccin por el VIH en los nios de hasta 18 meses.*** Para el diagnstico denitivo de la infeccin con las pruebas virolgicas arriba mencionadas se recomienda: en nios con lactancia materna: esperar hasta seis semanas despus de suspenderla por completo; cuando la madre o el nio han recibido antirretrovirales para la prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH: esperar entre cuatro y seis semanas despus de la ltima exposicin a los antirretrovirales; en nios cuyas madres reciben TAR: esperar entre cuatro y seis despus de la ltima exposicin a los antirretrovirales.
* Para el tamizaje del VIH, no se deben utilizar estudios virolgicos en lugar de pruebas aprobadas para la deteccin de anticuerpos. Un resultado negativo (es decir, indetectable o no reactivo) en una prueba virolgica (por ejemplo, pruebas para la deteccin del ARN vrico) no descarta el diagnstico de infeccin por el VIH. ** Las pruebas de cido nucleico del VIH (ADN o ARN) son los mtodos de deteccin virolgica de eleccin para el diagnstico o exclusin de la infeccin en menores de 18 meses. Aunque el cultivo del VIH se puede utilizar, est menos estandarizado y es menos sensible que las pruebas de deteccin de cidos nucleicos. No se recomienda el uso de la prueba de antgeno p24 para descartar la infeccin en menores de 18 meses debido a la escasa sensibilidad de esa prueba, especialmente ante la presencia de anticuerpos del VIH. La disponibilidad de pruebas comerciales para la deteccin de ARN y ADN es cada vez mayor. *** Para el tamizaje del VIH entre los infectados de 18 meses hasta 13 aos por exposicin no perinatal, no deben usarse estudios virolgicos en sustitucin de las pruebas aprobadas de tamizaje de anticuerpos. Un resultado negativo (indetectable o no reactivo) en un estudio virolgico de ARN no excluye el diagnstico de infeccin por el VIH.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Denicin de la OMS de caso de infeccin por el VIH a efectos de vigilancia y revisin de la estadicacin clnica y de la clasicacin inmunolgica de la enfermedad relacionada con el VIH en adultos y nios. Washington, D.C.: OPS/OMS; 2009.

Cuadro 5a Criterios para el diagnstico de la infeccin avanzada por el VIH en la noticacin de adultos y nios
Diagnstico de la infeccin avanzada por el VIH en adultos y nios con infeccin conrmada Al menos uno de los siguientes: Criterios clnicos Diagnstico presuntivo o denitivo de cualquier afeccin en estadios 3 4a Criterios inmunolgicos en adultos y en nios a partir de los 5 aos de edad Cifra de linfocitos CD4 < 350cel/mm3 de sangre en un adulto o un nio infectado por el VIH Criterios inmunolgicos en nios menores de 5 aos CD4 < 25%

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Denicin de la OMS de caso de infeccin por el VIH a efectos de vigilancia y revisin de la estadicacin clnica y de la clasicacin inmunolgica de la enfermedad relacionada con el VIH en adultos y nios. OMS, 2007. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/vct/hivstaging/en/index.html a En el Anexo 1 se presentan los criterios para el diagnstico presuntivo o denitivo de todas las afecciones.

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Cuadro 5b Criterios para el diagnstico de sida a efectos de la noticacin en adultos y nios


Diagnstico de sida en adultos y en nios con infeccin por el VIH conrmadab Al menos uno de los siguientes: Criterios clnicos Diagnstico clnico (presuntivo o denitivo) de cualquier primera afeccin del estadio 4 (como se dene en el Anexo 1b) con infeccin por el VIH conrmada; Criterios inmunolgicos en adultos y nios a partir de los 5 aos de edad Primer recuento total documentado de linfocitos CD4 < 200cel/ mm3 o porcentaje de CD4 < 15% Criterios inmunolgicos en nios menores de 5 aos Primera cifra documentada de recuento de CD4 < 15%

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Denicin de la OMS de caso de infeccin por el VIH a efectos de vigilancia y revisin de la estadicacin clnica y de la clasicacin inmunolgica de la enfermedad relacionada con el VIH en adultos y nios. OMS, 2007. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/vct/hivstaging/en/index.html b A efectos de noticacin se considera caso sida el primer episodio de la enfermedad en el paciente. Una vez clasicado como tal, no deber volver a noticarse aun cuando el paciente mejore y posteriormente vuelva a presentar otro episodio de sida.

Resumen de la seccin 5
La OPS/OMS dene la noticacin de casos de infeccin por el VIH como la noticacin de todos los nuevos diagnsticos de infeccin por el VIH. La denicin de caso de infeccin por el VIH es independiente del estadio clnico e inmunolgico del paciente.

6. Pautas para la noticacin de caso La OPS/OMS recomienda que los pases de Amrica Latina y el Caribe estandaricen las prcticas de vigilancia y las deniciones a los efectos de la noticacin de casos de infeccin por el VIH. Si informan casos de VIH, se les recomienda vincular la informacin a los casos de sida mediante identicadores nicos de paciente, respetando la condencialidad de los datos. Si los pases ya realizan la noticacin de casos de sida, se sugiere que la mantengan y que se ample para incluir la vigilancia de caso de infeccin por el VIH. Las consideraciones son las siguientes:

Mantener una visin longitudinal de los eventos claves en la historia de la enfermedad. Para ello es necesario que los sistemas de vigilancia incorporen identicadores nicos de caso. Se recomienda que la noticacin de casos de sida se vincule con la de caso de infeccin por el VIH mediante estos identicadores nicos. En el momento de la noticacin de casos de sida, si estos no hubieran sido noticados antes como caso de VIH se los contabilizar como caso VIH y caso sida simultneos con aquella.

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

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De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, teniendo en cuenta la generalizacin del tratamiento antirretroviral y la consiguiente disminucin de los casos de sida como se ha visto en los pases que han ampliado los programas de TAR, y para mejor cuanticar las necesidades de tratamiento y atencin por los sistemas de salud, se propone que los pases hagan hincapi en la noticacin de caso avanzado de VIH como eventos centinela marcadores del progreso de la infeccin.(6) La informacin sobre defuncin de un caso podra obtenerse por vnculos, de acuerdo a los sistemas existentes en cada pas, con las unidades estadsticas de registro de mortalidad. Al disear el identicador, se tendr en cuenta que debe vincularse con otros identicadores nicos de otros sistemas de informacin, por ejemplo los de laboratorio.

En este contexto, el concepto del formulario de noticacin alude a un documento activo y actualizable que contiene de manera longitudinal la informacin esencial y recomendada para la vigilancia de caso de VIH. La noticacin de un caso de infeccin por el VIH deber realizarse lo ms cercanamente posible al momento del diagnstico de la infeccin. Se recomienda que el formulario de noticacin contenga el estadio clnico e inmunolgico al momento del diagnstico y los eventos centinela de caso avanzado, caso sida, muerte. Es importante que el formulario permita la actualizacin con informacin para determinar el estadio inmunolgico ms cercano al diagnstico (se considera vlido hasta seis meses desde el diagnstico).

6.1. Noticacin individual de casos: identicador nico de caso


La implementacin de un sistema de monitorizacin de pacientes permite desarrollar un programa de vigilancia longitudinal basado en casos de VIH utilizando la informacin que provee el sistema, incluida la de laboratorio. Debido a que a menudo los pacientes reciben atencin en distintos servicios y en diferentes momentos, pueden ser contados como caso en ms de una ocasin. Para obtener un recuento exacto de casos y poder calcular la fecha de diagnstico ms temprana, los programas de vigilancia necesitan contar con una herramienta que permita identicar duplicaciones de registros y actualizar la informacin en las chas de caso. La razn de identicar el caso duplicado noticado posteriormente es para mantener la fecha ms temprana de diagnstico. La noticacin nominal es la ms efectiva y la de mayor capacidad discriminatoria (15, 16).

Subsisten actualmente diferencias entre las prcticas en materia de noticacin de casos de infeccin por el VIH de los pases de Amrica Latina y el Caribe; por ejemplo, algunos notican casos nuevos de VIH y casos nuevos de sida, pero estos ltimos solo se comunican si el paciente no ha sido noticado antes como VIH positivo. Otros pases declaran todos los casos nuevos de VIH y todos los casos nuevos de sida, independientemente de si estos ltimos fueron noticados antes como VIH. Asimismo, a veces denominan casos nuevos de VIH a los diagnsticos recientes no sida. Tales disparidades complican las comparaciones intrarregionales.

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Una alternativa aceptable y prctica como herramienta de vigilancia de una infeccin en la que la que prima la condencialidad, es usar cdigos Soundex, que codican el sonido fontico de las palabras y agrupa con un cdigo similar a los apellidos que suenan parecido (17). El cdigo Soundex de un apellido consiste en una letra seguida de tres nmeros: la letra corresponde a la inicial del nombre, y los nmeros codican las consonantes usando la misma cifra para las de sonido similar. Las vocales pueden afectar la codicacin pero no se codican directamente, a menos que el nombre comience con una vocal. Esta codicacin no tiene que efectuarla necesariamente el personal responsable de llenar la cha de noticacin, porque se pueden calcular los cdigos en forma automtica. Expertos de la Regin han utilizado con xito una aproximacin probabilstica basada en la uti-

lizacin de los campos de nombre, sexo, fecha de nacimiento y lugar de residencia como identicadores personales nicos, con objeto de vincular la informacin de vigilancia del VIH con otras bases de datos de salud, por ejemplo la de mortalidad (18). El identicador nico debe permitir: la deteccin de duplicaciones; la integracin de datos de otros sistemas de informacin; la recuperacin de informacin inicialmente no relevada; el envo de actualizaciones con datos y eventos centinela que ocurren en momentos posteriores; el resguardo de la condencialidad. Las ventajas y desventajas de la noticacin nominal se resumen en el cuadro 6.

Cuadro 6 Caractersticas de la noticacin nominal de casos de VIH


Ventajas Es el identicador nico que ms favorece la transferencia de informacin, ya que puede utilizarse en forma universal en todos los centros y actividades asistenciales. Permite emplear un protocolo nico de declaracin fsica, que el mdico puede incluir en la historia clnica y actualizar en caso de que el paciente presente los criterios clnicos de sida. Facilita el trabajo de los mdicos declarantes. Sirve para identicar posibles duplicaciones de registros con la mxima sensibilidad y especicidad. Establece la correlacin automtica entre la infeccin por el VIH y el sida, y, por lo tanto, facilita el monitoreo del impacto del TAR. Permite contrastar con otros sistemas de informacin epidemiolgica y de salud. Facilita la recuperacin de informacin relevante inicialmente no relevada. Sirve para evaluar la utilizacin y cobertura de los programas de diagnstico precoz y de TAR. Permite evaluar el impacto de las intervenciones asistenciales y teraputicas en el sida y la mortalidad asociada. Ayuda a identicar situaciones individuales susceptibles de intervencin como la adecuacin del tratamiento o la observancia de la quimioprolaxis. Desventajas La necesidad de extremar las medidas para garantizar la condencialidad y seguridad de los datos. El temor a la prdida de condencialidad por parte de las personas con percepcin de riesgo ante la infeccin por el VIH.

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

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La mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe controlan la duplicacin de registros mediante la identicacin de casos con el primer y ltimo nombre (Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Ecuador, El Salvador, Hait, Honduras, Mxico, Panam, Uruguay, Venezuela) ms alguna informacin permanente de las personas, como la fecha o el lugar de nacimiento y/o el sexo. En seis pases (Argentina, Chile, Costa Rica, Guatemala, Nicaragua, Paraguay y Per), el cdigo usado para la identicacin consiste en las iniciales de las personas (primer y ltimo nombre) y la fecha de nacimiento.
Fuente: Garca-Abreu A, Noguer I, Cowgill K. HIV/AIDS in Latin America. The challenge ahead. The International Bank for Reconstruction and Development/The Word Bank; 2002.

Resumen de la seccin 6
La OPS/OMS recomienda a los pases de Amrica Latina y el Caribe: estandarizar las prcticas de vigilancia y las deniciones a efectos de noticacin de la infeccin por el VIH; noticar los casos de infeccin por el VIH y mantener la noticacin de los casos de sida; incluir en la noticacin de caso de infeccin por el VIH el estadio clnico e inmunolgico ms cercano al diagnstico vincular la noticacin de casos de sida a la de caso de infeccin por el VIH mediante identicadores nicos; introducir la noticacin de caso avanzado de VIH e igualmente vincularlo a la noticacin de caso de VIH mediante identicadores nicos; integrar los sistemas de informacin existentes con el sistema de vigilancia a n de facilitar la noticacin del estadio clnico e inmunolgico al momento del diagnstico y los eventos centinela, incluida la muerte de una persona noticada como caso de infeccin por el VIH.

7. Variables de medicin para la noticacin de caso de infeccin por el VIH Para poder registrar a un paciente como caso de VIH es necesario disponer de un mnimo de informacin. Esta debe asentarse en el formulario de noticacin, para remitirla a la unidad de vigilancia correspondiente. Solo deben noticarse los casos que cumplen los criterios de caso de infeccin por el VIH. La unidad de vigilancia clasicar los formularios como noticacin inicial o bien como actualizaciones.

El objetivo de este formulario es estandarizar la recoleccin de informacin que se obtiene de la noticacin de los casos de infeccin por el VIH. Para que un formulario de noticacin pueda ser contado como un caso de infeccin por el VIH debe contener algunas variables obligatorias o esenciales, y recoger informacin mnima para poder realizar anlisis bsicos. Por lo tanto, la informacin se designar como obligatoria (es decir, necesaria para cumplir con la denicin de caso, para identicar y para realizar el seguimiento de casos) o recomendada (til para la vigilancia pero no esencial para cumplir con la denicin de caso).

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Es importante considerar qu variables incluir en el formulario de noticacin (cuadros 7a y 7b). Solamente deber asentarse la informacin que est disponible para las personas que llenan el formulario y que podr obtenerse en la mayor parte de los centros o servicios que notican los casos; en ningn caso estas acciones impondrn

una carga excesiva al personal que realiza la noticacin. Si algunos datos provinieran de otros sistemas de informacin (por ejemplo los de laboratorio o de medicamentos) se recomienda organizar el informe de manera tal que se facilite e integre lo ms posible dicha informacin en el sistema de vigilancia.

Cuadro 7a Variables mnimas incluidas en el formulario de noticacin


Variables obligatorias y mnimas para noticar un caso de infeccin por el VIH Variable Identicador del paciente Sexo Fecha de nacimiento Descripcin Nombres y apellidos y/o cdigo del caso Sexo biolgico del caso informado Fecha de nacimiento Fecha en que la unidad de vigilancia nacional recibi el formulario de noticacin, que deber completar Da Mes Ao Formato/categoras Nombres y apellidos: texto Cdigo: numrico o alfanumrico (p. ej., cdigo Soundex) 1. Hombre 2. Mujer Da Mes Ao

Fecha de recepcin

Fecha de diagnstico Estado vital Fecha de la muerte Nombre del establecimiento de diagnstico Direccin del servicio diagnstico

Fecha de diagnstico por el laboratorio o Da por el personal de salud (registrar la ms temprana) Estado del caso al momento del diagns- 1. Vivo tico/noticacin 2. Muerto Da Fecha de defuncin del caso noticado Nombre del centro o servicio del cual se remite el caso (fuente de noticacin)

Mes

Ao

Mes

Ao

Listado preestablecido de establecimientos

Direccin del centro o servicio del cual se Texto remite el caso (fuente de noticacin) Texto Da Mes Ao

Identicacin del profesional que notica Nombre y apellidos el caso Fecha del formulario Fecha en la que se llena el formulario de noticacin

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Cuadro 7b Variables recomendadas del formulario de noticacin


Variables recomendadas Variable Descripcin Informacin administrativa Estado de la noticacin El caso noticado es nuevo o bien se trata de la actuali- 1. Nuevo zacin de un caso ya existente. 2. Actualizacin Informacin demogrca Pas de nacimiento Nombre del pas donde naci la persona diagnosticada con VIH. Lista de todos los pases de Amrica Latina y el Caribe, con la opcin Otros para los nacidos en pases de otra regin Lista de todos los pases de Amrica Latina y El Caribe, con la opcin Otros para los residentes en pases de otra regin Lista de todos los municipios Usted se identica como Las categoras propuestas debern ajustarse a las necesidades locales o a lo establecido por el sistema estadstico nacional. 1. Afrodescendiente 2. Pueblos indgenas originarios de Amrica 3. Mestizo, mulato 4. Blanco 5. Asitico 6. Otra 7. No responde En relacin con su identidad de gnero, usted se identica como? 1. Hombre 2. Mujer 3.Transgnero/Transexual de hombre a mujer 4. Transgnero/transexual de mujer a hombre 1. S 2. No 3. Se ignora
Contina

Formato/categoras

Pas de residencia Ciudad/municipio de residencia

Nombre del pas donde reside actualmente la persona diagnosticada con VIH. Ciudad o municipio donde reside actualmente la persona diagnosticada. La OPS insta a identicar la pertenencia a grupos tnicos (pueblos indgenas, afrodescendientes, etc.), pues considera que el conocimiento del origen tnico es herramienta de salud pblica imprescindible en todas las fuentes de datos. Se intenta promover la comparabilidad de todas las fuentes de datos utilizando criterios uniformes para la identicacin tnica, la formulacin de las preguntas y las categoras empleadas. Segn esto, se propone recurrir a la autoidenticacin o autorreconocimiento del grupo tnico por parte de la persona diagnosticada.

Grupo tnico autoidenticado (19)

Identidad de gnero (20, 21, 22)

Autodenida por el caso

Situacin de embarazo

Se obtiene preguntando a la mujer si est embarazada en el momento del diagnstico.

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Cuadro 7b. Continuacin.

Contexto de solicitud de la prueba e historia de pruebas del VIH previas 1. Control prenatal 2. Parto 3. Puerperio inmediato 4. Donacin de sangre 5. Prueba voluntaria 6. Tuberculosis 7. ITS 8. Contacto de personas con VIH o ITS 9. Recepcin de transfusiones, incluyendo por hemolia 10. Chequeo o control de salud 11. Exposicin ocupacional 12. Exposicin perinatal 13. Abuso sexual 14. Situacin carcelaria 15. Tamizaje (campaas del tipo da nacional de hazte la prueba, ferias etc) (Se contempla aqu la oferta de la prueba por el sistema de salud en forma genrica a toda la poblacin o a subgrupos.) 16. Sospecha clnica o exposicin a factores de riesgo (incluye la oferta de la prueba por parte de un proveedor de salud a una persona determinada) Mes Ao

Motivo de solicitud de la prueba

Esta variable es relevante en el anlisis de las estrategias de diagnstico de las personas con infeccin por el VIH.

Fecha de la ltima prueba negativa documentada

Fecha de la ltima prueba realizada con resultado nega- Da tivo para infeccin por el VIH 1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe

Informacin del comportamiento de riesgo relacionado con el VIH (preguntas necesarias) Relaciones sexuales con hombres Relaciones sexuales con mujeres Relaciones sexuales con personas transgnero Uso de drogas inyectadas Relaciones sexuales con trabajadores/as del sexo Ha mantenido relaciones sexuales con hombres antes de la primera prueba positiva del VIH?* Ha mantenido relaciones sexuales con mujeres antes de la primera prueba positiva del VIH?* Ha mantenido relaciones sexuales con personas trans antes de la primera prueba positiva del VIH?* Ha usado drogas inyectables en los ltimos 12 meses, antes de la primera prueba positiva del VIH?

Ha mantenido relaciones sexuales con trabajadores/ 1. S as del sexo en los ltimos 12 meses, antes de la primera 2. No prueba positiva del VIH? 3. No sabe
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Cuadro 7b. Continuacin.

Trabajo sexual

Ha mantenido relaciones sexuales por dinero u otros objetos materiales en los ltimos 12 meses, antes de la primera prueba positiva del VIH? En la condicin de hija/hijo de madre VIH positiva, ha estado expuesta/o al virus en el perodo perinatal (etapa intrauterina, durante el parto o la lactancia)? Ha recibido transfusiones o tratamientos con sangre, hemoderivados, o factores de la coagulacin, antes de la primera prueba positiva del VIH? Antes de la primera prueba positiva del VIH, ha estado expuesto(a) al virus mientras trabajaba en un centro de salud, un laboratorio o un servicio de urgencia? Ha recibido trasplante de rganos o tejidos, o inseminacin articial antes de la primera prueba positiva del VIH?

1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe Slis Clamidiasis Gonorrea Tricomoniasis Hepatitis B Hepatitis C Otras

Exposicin perinatal al VIH

Sangre o hemoderivados

Exposicin ocupacional Trasplante de rganos u otros tejidos

ITS (opcional)

Padeca alguna ITS en el momento de la exploracin ms cercano al diagnstico? (Marcar todas las que corresponda)

Pareja bisexual

1. S Antes de la primera prueba positiva del VIH, ha mante2. No nido relaciones sexuales con pareja(s) bisexual(es)? 3. No sabe Antes de la primera prueba positiva del VIH, ha man1. S tenido relaciones sexuales con pareja(s) con diagnstico 2. No conocido del VIH? 3. No sabe Antes de la primera prueba positiva del VIH, ha mante- 1. S nido relaciones sexuales con pareja(s) que se inyectaban 2. No drogas por va parenteral? 3. No sabe Antes de la primera prueba positiva del VIH, ha mantenido relaciones sexuales con pareja(s) sexual(es) mltiple(s)? 1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe 1. S 2. No 3. No sabe

Pareja VIH positiva

Pareja que se inyecta drogas

Parejas sexuales mltiples

Otros factores determinantes de vulnerabilidad (opcionales) Situacin carcelaria Uso de drogas no inyectables Abuso sexual Antes de la primera prueba positiva del VIH, ha estado en prisin los ltimos cinco aos? Antes de la primera prueba positiva del VIH, ha usado drogas no inyectables (no prescritas) en los ltimos 12 meses?

Antes de la primera prueba positiva del VIH, ha sufrido 1. S abuso sexual? (El trmino de abuso sexual se ajustar 2. No a las deniciones nacionales.)
Contina

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Cuadro 7b. Continuacin.

Informacin clnica e inmunolgica Fecha de estadios 1 o 2 Fecha del estadio 3 (caso avanzado VIH) Fecha del estadio 4 (caso sida) Fecha del primer diagnstico de estadio 1 2 (OMS), o bien diagnstico inmunolgico Da Mes Mes Mes Ao Ao Ao

Fecha del primer diagnstico de estadio 3 (OMS), o bien Da diagnstico inmunolgico (< 350 cel/mm3) Fecha del primer diagnstico de estadio 4 Informacin inmunolgica y virolgica Da

Fecha de la primera prueba de CD4 Resultado de la primera prueba de CD4 (recuento)

Fecha del primer recuento de clulas CD4, o del ms Da cercano al diagnstico de infeccin por el VIH (en el momento del diagnstico o en la fecha ms prxima) Recuento de clulas CD4 obtenido en la primera prueba, o bien en la fecha ms prxima al diagnstico de infeccin por el VIH

Mes

Ao

Nmero de tres dgitos

En < 5 aos, porcentaje de CD4 obtenido en la primera Resultado del primer anlisis prueba, o bien en la fecha ms prxima al diagnstico de CD4 (porcentaje) de infeccin por el VIH Fecha del primer recuento de Fecha del primer recuento de clulas CD4 en que el CD4 < 350/mm3 valor est por debajo de 350 cel/mm3 Resultado de la primera prueba CD4 < 350 mm3 (recuento) Resultado de la primera prueba CD4 < 25% (porcentaje)

Numrica Da Mes Ao

Recuento de clulas CD4 obtenido en la primera prueba Numrica con tres decimales en que el valor est por debajo de 350 cel/mm3 En < 5 aos, porcentaje de CD4 obtenido en la primera prueba en que el valor est por debajo de 25% Numrica Da Mes Ao

Fecha del primer recuento de Fecha de la primera prueba de CD4 en que el valor est CD4 < 200 por debajo de 200 cel/mm3 Resultado de la primera prueba de CD4 < 200 (recuento) Resultado de la primera prueba de CD4 < 15% (porcentaje) Fecha de la primera carga vrica Resultado de la primera carga vrica Carga vrica en cada noticacin

Recuento de clulas CD4 obtenido en la primera prueba Numrica con tres decimales en que el valor est por debajo de 200 cel/mm3 En < 5 aos, porcentaje de los CD4 obtenidos en la primera prueba en que el valor est por debajo de 15% Fecha de la determinacin de la primera carga vrica, o de la ms prxima a la fecha de diagnstico del VIH Primer valor de carga vrica en copias/ml (ms prxima a la fecha de diagnstico) Valor de la ltima determinacin de la carga vrica realizada Numrica Da Mes Ao

Numrica Valor Da Mes Ao


Contina

MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

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Cuadro 7b. Continuacin.

Informacin sobre el estado vital Causa de muerte Causa principal de muerte segn certicado de defuncin Informacin sobre atencin y tratamiento Uso del TAR Fecha de inicio del TAR Contina en tratamiento? Ha recibido tratamiento antirretroviral? Fecha del primer tratamiento antirretroviral prescrito 1. S 2. No 3. No sabe Da Mes Ao 1. Relacionada con el VIH 2. Otras 3. Desconocida

1. S Paciente que ha iniciado el TAR y que contina tomando 2. No frmacos antirretrovirales 3. No sabe Paciente que inicia el TAR y lo abandona. (Se considerar en los casos en que el paciente no acude al centro tres meses despus de la ltima cita programada y perdida para retirar los medicamentos antirretrovirales.) Da Mes Ao

Fecha de abandono del TAR Fecha de la ltima vez que el paciente fue visto en el centro

Da Infecciones oportunistas

Mes

Ao

Tuberculosis Fecha de inicio del tratamiento para la TB Fecha de inicio de tratamiento

1. S 2. No 3. No sabe Da Mes Ao

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

MDULO 2

GESTIN DE LA CALIDAD EN LA IMPLEMENTACIN Y SUPERVISIN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA DE CASOS DE INFECCIN POR EL VIH

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8. Calidad de los sistemas de noticacin Las tres caractersticas del sistema de noticacin de casos que deben medirse al menos una vez al ao se reeren a si los datos son: Completos Oportunos Vlidos y precisos Adicionalmente, dada la ecacia del TAR actual y teniendo en cuenta la importancia del diagnstico oportuno y el tratamiento precoz, es fundamental evaluar la cobertura y el retraso en la deteccin del VIH. Ello supone recoger informacin clnica y biolgica adicional, hecho que aumenta la complejidad del sistema de vigilancia. Para asegurar la completitud, oportunidad y precisin de los datos recolectados, se han de considerar todos los factores contribuyentes, tales como: La claridad de los formularios de noticacin La calidad de la formacin del personal encargado de completar los formularios La atencin en el manejo de los datos La gestin y evaluacin de la calidad de los datos registrados puede hacerse de manera continua o mediante estudios peridicos. Los siguientes rubros presentan algunos de los mtodos posibles.

8.1. Estimacin y medicin de la integridad de la noticacin


La integridad de la noticacin mide la proporcin de todos los casos verdaderos que son noticados al sistema de vigilancia. Esta nocin de integridad no debe confundirse con la que indica si la informacin volcada en el formulario de noticacin est completa. Un aspecto que mejora la integridad de los datos es la evaluacin peridica del nmero de centros o servicios que realizan la noticacin. Los programas de vigilancia deben identicar los servicios de salud especcos que realizarn las noticaciones, de modo que pueda determinarse el correspondiente nmero de casos en cada servicio.
La integridad del sistema de noticacin debe evaluarse por un lapso especco, por ejemplo un ao. Se la puede medir por: la ampliacin de las actividades de vigilancia para hallar casos perdidos y noticarlos; la estimacin, mediante mtodos de captura y recaptura, del porcentaje de casos noticados en un lapso determinado; la aplicacin del procedimiento de muestreo que asegura la calidad de los lotes (LQAS [Lot Quality Assurance Sampling]). Se considera ntegro un sistema de vigilancia que notica al menos 85% de los casos. En los ltimos estudios realizados en varios pases se observan valores de subregistro de entre 20% y 50%.(25) La subnoticacin supone una seria limitacin para la representatividad de los datos, que diculta el anlisis comparativo entre pases y reduce la utilidad de la noticacin de caso de infeccin por VIH como herramienta de vigilancia en general (Figura 7).

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Figura 7 Estudio de la calidad de la noticacin de VIH por estado, 20042010 (ejemplo de Chile)
Total de muestras positivas del ISP, segn estado de noticacin, por regiones, Chile 2004-2010 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Arica y Parinacota

Antofagasta

Metropolitana

Los Lagos

Noticados

Sin noticar

Fuente: Ministerio de Salud de Chile. Departamento de epidemiologa. Evolucin del VIH-SIDA en Chile, 1984-2010. Santiago, 2011. (Reproducida con autorizacin).

La integridad de la noticacin de casos de infeccin por el VIH no solo depende de la calidad de los datos sino tambin de las habilidades diagnsticas del personal de salud, el grado en que las personas deciden realizarse pruebas de deteccin, y el acceso las pruebas su disponibilidad. En contextos donde el acceso a las pruebas de deteccin y al diagnstico es subptimo, la utilidad de la noticacin de casos disminuye. La calidad de la atencin y la disponibilidad del tratamiento tambin inuirn en el comportamiento de bsqueda de salud y en la integridad de los datos. En Barbados, por ejemplo, se observ un incremento en la bsqueda de asistencia mdica y, por ende, de la noticacin de casos, con el mejoramiento del sistema de salud, percibido por los pacientes como de buena calidad y acogedor, y con la mayor disponibilidad del tratamiento antirretroviral para embarazadas VIH-positivas. Cuando la atencin del sistema pblico no es satisfactoria aumentan las consultas en el sector privado por partes de quienes pueden permitrselo. La subnoticacin del sector privado

dar lugar a una percepcin sesgada de que la epidemia se concentra predominantemente en las clases bajas. La noticacin de casos de infeccin por el VIH es ms completa cuando las pruebas de deteccin y la atencin de enfermedades relacionadas con esta infeccin se concentran en una clnica o laboratorio, como ocurre en Barbados. En algunos pases, otro tipo de centralizacin produjo el efecto contrario: con el n de proteger la condencialidad de la informacin el acceso a las bases de datos qued restringido a pocas personas por lo general funcionarios con poco tiempo para mantener las bases de datos y ello dio lugar a atrasos en el ingreso y anlisis de los datos. La calidad de los datos puede mejorarse si el personal de salud recibe actualizaciones peridicas de la vigilancia que le permita conocer el resultado de su propio trabajo. Una manera de mejorar la integridad del sistema es intensicar la bsqueda de casos; esto permitir evaluar la calidad de la noticacin e identicar los casos perdidos que pueden noticarse mediante:

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Magallanes
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Valparaso

Coquimbo

Atacama

OHiggins

Araucana

Tarapac

Los Ros

Maulla

Bobo

Aisn

el incremento de las actividades de prevencin, y el establecimiento de una base de datos secundaria para examinar los casos perdidos. El refuerzo de las actividades de vigilancia activa puede ejemplicarse por: visitas a los centros de salud donde se ha obtenido la noticacin pasiva para revisar los registros clnicos y detectar los casos perdidos; la revisin de los registros de laboratorio en un centro o servicio para identicar las pruebas realizadas que puedan indicar infeccin por el VIH, como el recuento de clulas CD4, las pruebas para detectar anticuerpos contra el VIH, para medir la carga vrica, y para la deteccin molecular de Pneumocystis jiroveci. Identicar una segunda base de datos para relacionar los casos previamente noticados puede resultar difcil, pues se requiere que: los casos noticados se almacenen en una base de datos que registre cada caso por separado, con el nombre del paciente o con un identicador nico; la base de datos secundaria incluya a las personas con infeccin por el VIH y registre a cada una por separado con el mismo identicador que la lista de casos de VIH; la base de datos secundaria contenga suciente informacin para identicar a una persona como infectada por el VIH. Entre los ejemplos de bases de datos secundarias que se han utilizado para identicar casos perdidos y para medir la integridad de la noticacin cabe mencionar: los registros de estadsticas vitales sobre defunciones cuyas causas se especican, incluyendo la infeccin por el VIH; el registro de pacientes que reciben medicacin relacionada con el VIH.

En la gura 8 se observa cmo la informacin integrada de diversas fuentes permite establecer tendencias en los diferentes eventos centinela claves de la epidemia. 8.2. Estimacin de la oportunidad de la noticacin Se reere a la brevedad del lapso que media entre el diagnstico y la noticacin a las autoridades de salud correspondientes (unidad de vigilancia nacional o Ministerio de Salud). La oportunidad de la noticacin se mide en cada nivel, desde los centros o servicios de salud hasta el nivel subnacional. La medicin requiere dos variables, la fecha de diagnstico de caso y la fecha de noticacin de caso, y se puede realizar de dos maneras: por la mediana de tiempo entre el diagnstico de infeccin por el VIH y la recepcin del formulario de noticacin de caso; o bien por la proporcin de casos recibida en un lapso especco desde el diagnstico hasta la recepcin del formulario (p. ej. a los 3, 6 o 12 meses). Se deben adoptar estndares realistas y tiles para medir la oportunidad de la noticacin. Se pueden considerar objetivos apropiados: que 66% de los casos se notiquen dentro de los seis meses posteriores al diagnstico; que 85% de los casos se notiquen antes de un ao desde el diagnstico. En el cuadro 8 se resumen las fases y acciones para determinar la oportunidad del sistema de noticacin de casos.

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Figura 8 Ejemplo de casos de infeccin por el VIH, casos de sida y muertes por el VIH noticados en Barbados (19842007)
250

200

Casos

150

100

50

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Casos de VIH Casos de sida Muertes por VIH


Fuente: Best A. HIV Surveillance in Barbados. 2nd Global HIV/AIDS Surveillance Meeting. Bangkok, Thailand. March 25, 2009. (Reproducida con autorizacin).

Cuadro 8 Pasos para la estimacin de la oportunidad del sistema de noticacin de casos


Fase 1 Accin Calcular la oportunidad del informe a los 12 meses de la noticacin. Si la integridad de los datos es 85%, pasar a la fase 2. Es necesario un alto grado de integridad, ya que cuando la noticacin no es de 100% tender a sobrestimarse la oportunidad. Calcular los meses transcurridos entre el diagnstico y la noticacin: (fecha de noticacin) (fecha de diagnstico) o bien: [((ao de noticacin)*12)+mes] [((ao de diagnstico)*12)+mes] Por ejemplo, la fecha de noticacin es mayo de 2004 y la fecha de diagnstico es noviembre de 2003. El intervalo en meses es: [(2004*12)+5] [(2003*12)+11]= 6 meses Determinar el nmero de casos con un tiempo de noticacin 6 meses. Calcular la oportunidad de la noticacin de casos. - Nmero de casos diagnosticados en un ao y noticados dentro de los 6 meses del diagnstico. - Nmero de casos diagnosticados y noticados antes de un ao desde el diagnstico.

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Medicin de la oportunidad de notificacin iniciada en el laboratorio La noticacin de casos originada en el laboratorio diere de la realizada por los centros de salud. En general, el laboratorio comunica casos de infeccin por el VIH a las autoridades de salud pblica, pero no incluye informacin detallada del paciente, que se suele recoger en un formulario aparte. Un elemento importante de la noticacin de casos de infeccin por el VIH, sin embargo, es su grado de puntualidad, que debe determinarse en forma separada de la puntualidad de recepcin de los formularios de noticacin de casos. Cuando se mide la puntualidad de la noticacin de una fuente especca, como la noticacin obligatoria por parte del laboratorio, se usa el siguiente indicador:
Nmero de pruebas de VIH (VIH noticables) recibidas en los tres das posteriores a la fecha de realizacin de la prueba durante un lapso especicado Todas las pruebas de VIH noticadas en el mismo lapso

Es deseable que al menos 85% de los casos noticados, o una muestra representativa, contenga informacin sobre los riesgos de infeccin por el VIH tras completar el seguimiento. El sistema de vigilancia debe recolectar datos ables con criterios estandarizados, para poder cruzarlos con otras bases de datos (por ejemplo, los registros de mortalidad) en benecio de objetivos de salud pblica, permitiendo la identicacin y seguimiento de casos individuales relevantes desde esa perspectiva. Para determinar la calidad de los sistemas de vigilancia, se deben efectuar estudios de evaluacin peridicos. Se recomienda evaluar tambin la representatividad de los casos de infeccin por el VIH noticados mediante la monitorizacin del impacto potencial de la vigilancia del VIH en los patrones de bsqueda de pruebas, evaluando los programas y servicios de prevencin del VIH. 8.4. Comprobar la duplicacin de casos En los sistemas de noticacin basados en casos, un paciente puede ser noticado como nuevo caso en ms de una ocasin, porque puede haber sido testeado en ms de un centro o puede haber cambiado de lugar de atencin. Cuando ello sucede, cada uno de estos establecimientos noticar el caso. Cabe destacar que siempre habr cierto nmero de duplicaciones de registros debido a cambios en el nombre o en el lugar de residencia del paciente; sin embargo, es fundamental procurar reducir su nmero al mnimo. El sistema de vigilancia debe diferenciar en forma correcta la persona nueva noticada de la previamente noticada. Una correspondencia inexacta origina los siguientes problemas: Sobrestimacin, cuando los casos no fueron adecuadamente vinculados, es decir, si para la misma persona se envan dos formularios y se cuentan dos casos en lugar de uno.

8.3. Estimacin de la validez La validez mide el grado en que la informacin incluida en el formulario de noticacin se corresponde con la informacin del registro mdico del servicio de salud. Puede considerarse una medida de la verdad, suponiendo que el registro mdico del servicio de salud sea correcto. Se puede medir la validez de la informacin ingresada en los formularios mediante la obtencin de un resumen de los datos de casos noticados previamente, y comparndolo con los que guran en el formulario original. Otro dato sobre los estndares mnimos de validez de los datos es el porcentaje de casos noticados duplicados, que no debe superar el 5%.

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Subestimacin, cuando los casos fueron vinculados incorrectamente. Esto ocurre cuando dos formularios de dos personas diferentes se consideran el mismo caso y se cuentan como un nico caso. El programa de vigilancia que mantiene datos basados en el registro de casos debe comprobar que no se dupliquen casos en forma rutinaria. La metodologa debe estar estandarizada para que el personal supervise los registros duplicados siguiendo los mismos procedimientos. La forma ms sencilla para evitar duplicaciones es utilizando un identicador nico de caso Se debe comparar el nombre o cdigo y la fecha de nacimiento del paciente, as como otras variables nicas, con los casos noticados previamente. En general, si existe una correspondencia correcta entre el nombre y la fecha de nacimiento es muy probable que se trate de un registro duplicado. Cuando se utiliza un cdigo identicador en lugar del nombre, la identicacin de los casos duplicados es ms compleja, excepto si el cdigo incluye al menos algunas partes del nombre del paciente. 9. Noticacin iniciada en el laboratorio El laboratorio es una fuente de informacin importante desde la cual se puede iniciar la noticacin. Es particularmente efectivo para detectar los casos diagnosticados fuera del sistema de salud. El laboratorio notica al programa de vigilancia los casos VIH positivos. La noticacin del laboratorio diere de la iniciada por el proveedor de salud en que no diagnostica el caso de infeccin por el VIH y es posible que no cuente con la informacin suciente que requiere la noticacin de casos individuales. Para mejorar la integridad de los datos puede explorarse la viabilidad de involucrar a los laboratorios privados en el sistema estandarizado de noticacin.

La gura 9 muestra un modelo conceptual para la noticacin de casos originada en el laboratorio.

Figura 9 Modelo conceptual de noticacin iniciada por el laboratorio

Establecimiento oferta y solicitud de prueba


Ficha solicitud prueba y de noticacin

Laboratorio
Positivos con toda la informacin

Vigilancia Epidemiolgica

Fuente. Alonso Gonzlez, M. Taller de consenso centro americano para sistemas de vigilancia de caso del VIH. OPS, El Salvador, 2011

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El laboratorio debe proporcionar la siguiente informacin a n de que el programa de vigilancia pueda realizar el seguimiento del caso y noticarlo. Nombre o cdigo del paciente Sexo Fecha de nacimiento Identicador de laboratorio Fecha de realizacin de la prueba Resultado de la prueba Nombre y nmero de telfono del solicitante/ proveedor De esta manera se podr evitar la duplicacin de los casos noticados por los laboratorios pblicos y los servicios de salud pblicos. Se estima que en Amrica Latina 40% de los pacientes utilizan servicios privados o de asistencia mdica colectiva que no forman parte del sistema de salud estatal y que cuentan con sistemas de informacin independientes, por lo que ser necesario establecer mecanismos de coordinacin interinstitucional con todos esos servicios (23). 10. Anlisis de datos, difusin y utilidad La vigilancia incluye medir y analizar datos biolgicos y de comportamiento de forma rutinaria en poblaciones adecuadas (24). Los datos de los sistemas de vigilancia pueden combinarse con otra informacin sobre la epidemia de VIH, incluyendo datos sobre monitoreo de programas, resultados de estudios de investigacin, estudios cualitativos, estadsticas vitales, censos, datos de hospitales, prevalencia de ITS o encuestas para explicar los cambios de la epidemia. Se utilizan una serie de tcnicas de anlisis para combinar datos de vigilancia y de otras fuentes, a n de obtener una mejor comprensin de la epidemia.

Estas tcnicas incluyen la triangulacin, la sntesis de datos y la vigilancia de segunda generacin. En el anlisis e interpretacin de los resultados de vigilancia participan diversos actores. Si quienes administran y toman las decisiones no conocen las tcnicas de recoleccin de datos pueden malinterpretar los resultados. La interpretacin de los resultados debe estar a cargo de personas familiarizadas con esos procedimientos y al tanto de sus limitaciones. Por otra parte, la participacin de diferentes actores en el anlisis e interpretacin de los datos puede incrementar el acceso a esa informacin, posibilitando que los resultados sean utilizados en todas las fases de la planicacin de la respuesta al VIH. Para facilitar el uso de los datos de vigilancia es conveniente difundirlos en todos los niveles (internacional, nacional y subnacional). Los datos de los formularios de noticacin de la infeccin por el VIH servirn para describir la epidemia en trminos de persona, lugar y tiempo, as como para caracterizar a las personas diagnosticadas y mostrar cmo las poblaciones afectadas dieren en el tiempo. Para guiar el trabajo de prevencin y tratamiento se podrn localizar las zonas donde se estn diagnosticando ms casos, y centrar la atencin en aquellas donde se concentra la epidemia de VIH. Si se dispone de informacin sobre mortalidad relacionada con el VIH, se debe incluir en los informes.

10.1. Interpretacin correcta e incorrecta de los datos de noticacin de casos de infeccin por el VIH
Debido a que los casos noticados de infeccin por el VIH corresponden a casos diagnosticados y en la Regin todava hay un importante porcentaje de personas (segn estudios entre 20% y 50%) que no conocen su estado serolgico, y adems existen problemas de subnoticacin de casos en los sistemas de vigilancia, las tendencias en los casos de infeccin por el VIH y

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de infeccin avanzada y sida pueden deberse a factores tales como: El incremento o la disminucin del tamao de la poblacin, que afecta tanto al nmero de infecciones como a las tasas de incidencia y la prevalencia. La mayor disponibilidad de pruebas de deteccin, la ampliacin de servicios de asesoramiento y pruebas diagnsticas voluntarias, y los cambios en las prcticas de realizacin de pruebas entre los proveedores de salud, que da lugar a ms diagnsticos, lo que no necesariamente signica un cambio real en la epidemia. La adopcin de nuevas deniciones de caso, y en particular una denicin ms general, que incrementa el nmero de casos. El tratamiento antirretroviral, que atrasa la progresin de la infeccin por el VIH y por lo tanto reduce la incidencia de casos de sida. Los cambios en las prcticas de noticacin y los esfuerzos para incrementar la noticacin del sector privado de salud, que aumenta el nmero de noticaciones. El incremento o disminucin del nmero de servicios u otros factores que inuyen en la

utilizacin del sistema de salud y que pueden afectar al diagnstico y a la noticacin de la infeccin por el VIH. Por ejemplo, el aumento del gasto de bolsillo para la realizacin de pruebas diagnsticas disuadir a muchas personas de someterse a ellas. La duplicacin de casos, que lleva a que una persona se cuente dos veces. La incidencia de la infeccin avanzada puede verse afectada por una serie de factores: La incidencia pasada de infeccin por el VIH: debe tenerse en cuenta el tiempo que conlleva el desarrollo de infeccin avanzada por el VIH. El impacto del tratamiento antirretroviral en la progresin de infeccin por el VIH a sida. La prevalencia pasada de infeccin por el VIH: si la epidemia es madura o nueva. Un ejemplo de aspectos claves para analizar en un sistema integrado de vigilancia epidemiolgica del VIH es el anlisis del tiempo transcurrido desde el diagnstico de la infeccin por el VIH hasta el diagnstico de sida, que proporcionar informacin sobre el impacto de la respuesta en cuanto a la oportunidad del diagnstico y el acceso al tratamiento antirretroviral (gura 10).

Figura 10 Porcentaje de casos que cambiaron de la etapa de infeccin por el VIH a sida, por rango de tiempo, Chile, 19842010
35% 30%

Porcentaje de casos noticados que cambiaron de etapa VIH a sida, por rango de tiempo, Chile 1984 - 2010
n=399

25% 20% 15% 10% 5% 0%


Menor a 1 ao 1 a 3 aos 4 a 6 aos 7 a 9 aos 10 a 12 aos 13 y ms aos

Fuente: Ministerio de Salud de Chile. Departamento de epidemiologa. Evolucin del VIH-SIDA en Chile, 1984-2010. Santiago, 2011. (Reproducida con autorizacin).

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La prevalencia de infeccin avanzada por el VIH se ve afectada por factores tales como: cambios en la mortalidad relacionada con el VIH; cambios en la incidencia del VIH, aunque es poco probable que esto no impacte en la tendencia de infeccin avanzada por el VIH sino hasta muchos aos despus; cambios en la incidencia de infeccin avanzada por el VIH y de sida que pueden ocurrir a medida que las personas evolucionan de estadios clnicos tempranos a estadios posteriores y que reejan la transmisin del VIH que puede haber ocurrido en aos anteriores.

Informe epidemiolgico anual: recoge informacin estratgica del pas referida a la epidemia de infeccin por el VIH. Proporcionar datos sobre las actividades de vigilancia del VIH y de ITS (por ejemplo, noticacin de casos de infeccin por el VIH, noticacin de clnicas centinela de ITS, encuestas de seroprevalencia de VIH, vigilancia sindrmica/ etiolgica de ITS), as como de otros programas relacionados, como los de control de la tuberculosis, prevencin de la transmisin maternoinfantil, y atencin a las personas que viven con VIH. Idealmente, este informe resume el estado de la infeccin por el VIH. Hojas de datos: presentan descripciones breves de un tema determinado, con lenguaje simple e informacin bsica (especican contactos en caso de que se desee recibir informacin adicional). Estarn en un lenguaje adaptado a las poblaciones locales de inters, e incluirn datos sobre los distintos subgrupos de poblacin considerados (trabajadores/ as del sexo, migrantes), sexo, categoras de riesgo, edades (nios, adolescentes, mayores de 50 aos). Los datos difundidos debern incluir: nmero de casos anuales, porcentajes, tasas de incidencia por 100 000 habitantes. Presentaciones: material grco, audiovisual, etc. utilizable por el programa nacional de sida, las organizaciones comunitarias, el pblico general, los donantes internacionales y los tomadores de decisiones. Los temas ilustrados correspondern a los indicados en las hojas de datos y debern actualizarse anualmente. Ejemplos: datos sumarios, distribucin geogrca, tendencias (5 o 10 aos), proporciones por factores demogrcos (sexo, riesgo, etnia). Estas presentaciones incluirn: nmero de casos anuales, porcentajes anuales, evolucin en el tiempo de la tasa de incidencia por 100 000 habitantes segn edad y sexo.

10.2. Presentacin e interpretacin de datos


El anlisis de los datos debe responder a los objetivos preestablecidos. Los datos noticados deben cumplir estndares mnimos de calidad con respecto a su integridad, oportunidad y precisin. Adems, cualquier presentacin de datos deber incluir una seccin sobre su calidad y sus limitaciones. La unidad de vigilancia debe trabajar con otros actores del ministerio de salud, tales como el programa de sida o los comits nacionales de sida, para determinar e incorporar sus necesidades de informacin en los informes. Se pueden usar diversas modalidades de informes para difundir los resultados del anlisis de datos de vigilancia. El formato empleado debe adaptarse a los distintos pblicos receptores. Los formatos ms frecuentes son: Informe anual de vigilancia de la infeccin por el VIH: este informe debe centrarse en el anlisis e interpretacin de datos de vigilancia. Se limitar a presentar estadsticas descriptivas, aunque puede ofrecer anlisis ms renados. Debe incluir tendencias observadas de la epidemia, patrones de riesgo, categoras de transmisin, grupos de edad, sexo, distribucin geogrca, y proyecciones en el tiempo.

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11. Roles y responsabilidades de los diferentes actores en la vigilancia Segn una encuesta administrada al personal responsable de la unidad nacional de vigilancia epidemiolgica del VIH en 17 pases de Amrica Latina, los responsables de noticar casos de infeccin por el VIH a las autoridades de salud son por lo general los clnicos, aunque en algunos pases tambin la realizan otros profesionales o entidades. Por ejemplo, en Guatemala y Honduras, las organizaciones no gubernamentales tambin notican casos de VIH, y en Bolivia, los laboratorios. En todos los pases, la noticacin de casos se enva al ministerio de salud, en forma directa o bien por intermedio del nivel subnacional. En la medida de lo posible, el sistema de vigilancia de casos de infeccin por el VIH debe estar integrado dentro de los departamentos de vigilancia del ministerio de salud. El personal de salud debe remitir los formularios de noticacin al nivel subnacional (distrito, provincia, departamento). El ltimo nivel consiste en la unidad de vigilancia nacional en la que se encuentra la base de datos completa. En cada nivel, los roles y las responsabilidades de las diferentes personas que intervienen en la noticacin deben estar claramente establecidos para garantizar la calidad de la noticacin.

Formar y apoyar tcnicamente los programas de vigilancia subnacional. Mantener una base de datos de casos de VIH depurada, completa y exacta, segura, y a la que solo tenga acceso el personal autorizado. Analizar, interpretar y diseminar los datos de casos noticados de infeccin por el VIH. Evaluar crticamente el funcionamiento del programa de vigilancia mediante el monitoreo de las actividades de vigilancia. Proporcionar orientacin y formacin para el manejo de casos duplicados en el nivel subnacional. Nivel subnacional Solicitar, recibir, revisar y archivar casos de VIH noticados en forma puntual. Asegurar que los formularios de casos noticados se llenen en forma completa, correcta y clara. Evaluar cada caso noticado para determinar si rene los criterios diagnsticos de la infeccin por el VIH. Evaluar cada caso noticado para determinar si los datos registrados son sucientes para la estadicacin (documentacin del estadio clnico, informacin clnica que puede utilizarse para determinar el estadio clnico, o informacin inmunolgica, como el recuento o porcentaje de CD4). No omitir la informacin bsica sobre caractersticas demogrcas, regin geogrca, informacin sobre el riesgo, fecha del diagnstico y fecha de la noticacin. Realizar el seguimiento de los casos relevantes. Mantener una base de datos completa y exacta, segura, y a la que solo tenga acceso el personal autorizado.

11.1. Responsabilidades para el establecimiento y mantenimiento de un sistema de vigilancia de casos de VIH


Nivel nacional Desarrollar guas operativas de la noticacin de caso. Denir los procesos de noticacin y las fuentes de los datos adicionales. Completar los datos del sistema con otras fuentes de informacin, como laboratorios y unidades de estadsticas vitales, para tener una visin completa de la epidemia del VIH.

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Identicar las fuentes de noticacin, proporcionar un enlace activo entre el personal de salud y las instituciones que notican casos; cuando sea necesario, revisar los registros mdicos para generar casos de noticacin, y proporcionar retroalimentacin rutinaria sobre los registros duplicados al personal sanitario que realiza la noticacin. Nivel de los establecimientos de salud Completar el formulario de noticacin para cada nuevo diagnstico de infeccin por el VIH. Llenar el formulario de noticacin para cada persona que cambie su estadio clnico, por ejemplo, diagnstico clnico de infeccin por VIH avanzada o sida. Completar el formulario de noticacin en caso de muerte del paciente infectado por el VIH e incluir la causa de defuncin si estuviera disponible. Enviar los formularios al nivel subnacional, o a la unidad de vigilancia nacional, segn lo establecido por la autoridad nacional de salud, manteniendo la condencialidad. Registrar cada instancia de la noticacin de casos en un registro clnico de pacientes para el programa de vigilancia.

12. Seguridad y condencialidad Consideraciones ticas Los datos recolectados por los sistemas de vigilancia destinada a la evaluacin de los factores de riesgo de la enfermedad, la incidencia y la mortalidad, sern tiles para evaluar el uso de la asistencia sanitaria, el tratamiento y prevencin de enfermedades, y el control de las intervenciones. Los profesionales de salud pblica tienen la obligacin tica de maximizar los benecios potenciales de los datos de vigilancia y minimizar los riesgos. Una forma importante de minimizarlos se basar en la rigurosa proteccin de la condencialidad de la informacin de salud. Si las personas temen que los datos sobre su comportamiento o su eventual infeccin por el VIH sean utilizados en su contra, podran optar por no someterse a pruebas de deteccin del VIH, o bien proporcionar informacin inexacta. El xito de las actividades de vigilancia, incluida la noticacin, depende de asegurar que la informacin ser condencial y solo se utilizar con el n designado en la vigilancia. Condencialidad y seguridad de los datos La capacidad de los programas de vigilancia para recopilar, almacenar, utilizar y transmitir la informacin de casos de VIH de manera segura y condencial resulta fundamental para la aceptacin y el xito de estos programas. Es importante adoptar polticas y procedimientos de seguridad que garanticen el cumplimiento de los requisitos de condencialidad y de proteccin de los datos. Los ministerios de salud deben evaluar peridicamente el cambiante mundo de la tecnologa, ajustando sus polticas y procedimientos en materia de seguridad para hacer frente a posibles nuevos riesgos.

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

La vigilancia de casos de infeccin por el VIH, es decir, la noticacin individual de los casos ya sea mediante un nombre o un cdigo, incluye informacin condencial. Los programas deben revisar cuidadosamente sus procedimientos y prcticas para asegurar que los datos se gestionen de manera segura, respetando el derecho del paciente a la condencialidad. Los siguientes son aspectos que deben considerarse en el desarrollo de tales polticas y procedimientos: Los datos de vigilancia deben mantenerse en un entorno fsicamente seguro, que impida el acceso de personal no autorizado. Los datos pueden almacenarse en formato digital o en papel. Solamente el personal autorizado tendr acceso a los datos. Todo sistema de almacenamiento fuera del lugar designado (por ejemplo, las copias de seguridad) debe garantizar tambin el resguardo de los datos. Los sistemas de transferencia de datos deben ser seguros. La transmisin de los datos de vigilancia podr realizarse por telfono, fax, servicio postal o correo electrnico, servicio de mensajera (courier) o por medio de archivos de computadora. Debe garantizarse la seguridad de todos los equipos y sistemas informticos utilizados (institucionales y personales). El personal de vigilancia debe recibir capacitacin sobre las polticas y procedimientos de seguridad y condencialidad. Una brecha en la seguridad o la condencialidad debe investigarse a fondo para determinar su origen. Las medidas correctivas incluyen la capacitacin del personal adicional, para evitar la recurrencia.

MDULO 2 GESTIN DE LA CALIDAD EN LA IMPLEMENTACIN Y SUPERVISIN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA DE CASOS DE INFECCIN POR EL VIH

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Anexo 1. Clasicacin clnica e inmunolgica de la OMS de la infeccin por el VIH establecida Los criterios de estadicacin clnica de la infeccin por el VIH y las deniciones de caso de vigilancia se adoptaron en 2006 tras una revisin por parte de la OMS y de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC). La revisin pretenda adaptarse al hecho de que la infeccin por el VIH es tratable si se dispone de tratamientos antirretrovirales (TAR). Es necesario realizar la estadicacin clnica en la evaluacin inicial (primer diagnstico de infeccin por el VIH) y durante el seguimiento de los pacientes incluidos en programas de atencin y tratamiento. En febrero de 2012, en Atlanta (EUA), los CDC mantuvieron una nueva consulta para revisar la denicin de casos de VIH y de sida utilizadas en la vigilancia, cuyos resul-

tados se publicarn a nes de 2012. Entre las conclusiones ms destacables guran: el nfasis en la estadicacin ms cercana al diagnstico mediante el empleo de criterios inmunolgicos (CD4), que promueven mayor estandarizacin que los criterios clnicos, y presentan la exibilidad de poder antes de cambiar los estadios de acuerdo a los avances cientcos y a cambios en criterios de tratamiento; la denicin de un estadio 0 de infeccin reciente anterior al estadio 1; y la importancia de recolectar informacin sobre la carga vrica, adems del recuento de CD4, para monitorear la carga viral poblacional y conocer fallos en inicio de tratamiento o fallas una vez comenzado. En el cuadro A1 se muestra el estadio clnico con su correspondencia en trminos simplicados para describir la variedad de sntomas relacionados con la infeccin por el VIH: asintomtico, sntomas leves, sntomas avanzados y sntomas graves.

Cuadro A1 Clasicacin clnica de la OMS de la infeccin por el VIH establecida


Sntomas asociados a la infeccin por el VIH Asintomtico Sntomas leves Sntomas avanzados Sntomas graves Estadio clnico e inmunolgico de la OMS 1 2 3 4

El sistema de estadicacin revisado incluye criterios de diagnstico clnico presuntivo, que pueden usarse en ausencia de pruebas sosticadas de laboratorio (cuando los sndromes o las afecciones pueden diagnosticarse clnicamente o con anlisis bsicos auxiliares), y denitivo, que requieren pruebas de laboratorio conrmatorias (por lo general afecciones descritas conforme a la causa que requieren una conrmacin analtica ms compleja o sosticada).

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Se supone que los eventos de estadicacin clnica tienen la misma importancia predictiva en las personas que reciben TAR que en los nios y los adultos que an no han iniciado ese tratamiento. En las primeras 24 semanas de utilizacin del rgimen antirretroviral los eventos clnicos parecen deberse en gran medida a la reconstitucin inmunitaria (o a la toxicidad del tratamiento antirretroviral) mientras que, a partir de las 24 semanas, suelen reejar deterioro inmunitario. No obstante, es urgente validar la vigilancia de la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento teniendo en cuenta los eventos de estadicacin clnica. Ante la mayor capacidad de laboratorios de los pases de escasos recursos, la OMS desarroll

un sistema de clasicacin inmunolgica para la infeccin por el VIH basado en el conocido descenso de clulas CD4 que acompaa a la progresin de la infeccin por el VIH. En el cuadro siguiente se muestran los estadios clnicos de la infeccin por el VIH en adultos y adolescentes. Debe tenerse en cuenta que en menores de 5 aos es preferible utilizar el porcentaje de CD4 ms que el recuento absoluto de clulas. En entornos de escasos recursos no siempre se cuenta con equipos que permitan calcular con exactitud ese porcentaje. Los citmetros utilizados estn diseados para realizar exclusivamente mediciones de la cifra absoluta de CD4 sin necesidad de un analizador hematolgico, y no proporcionan el porcentaje de CD4.

Cuadro A2 Estadicacin clnica de la OMS de la infeccin por el VIH en adultos y adolescentes con infeccin por el VIH conrmada
Estadio clnico 1 Asintomtico Linfadenopata persistente generalizada Estadio clnico 2 Prdida moderada de peso idioptica* (menos de 10% del peso corporal presumido o medido)** Infecciones recurrentes de las vas respiratorias (sinusitis, amigdalitis, faringitis, otitis media) Herpes zster Queilitis angular lceras orales recurrentes Erupciones papulares pruriginosas Dermatitis seborreica Onicomicosis Estadio clnico 3 Prdida grave de peso idioptica (ms de 10% del peso corporal presumido o medido) Diarrea crnica idioptica durante ms de un mes Fiebre persistente idioptica (mayor de 37,5 C, intermitente o constante, durante ms de un mes) Candidiasis oral persistente Leucoplasia oral vellosa Tuberculosis pulmonar Infecciones bacterianas graves (como neumona, empiema, piomiositis, osteomielitis, artritis, meningitis, bacteriemia) Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50 x 109/l) idioptica

* Idioptica se reere a la condicin que no puede ser explicada por otra causa. ** En la evaluacin del peso en la embarazada se debe considerar la ganancia de peso esperada. Contina

ANEXOS

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Cuadro A2. Continuacin.

Estadio clnico 4** Sndrome de consuncin por VIH Neumona por Pneumocystis Neumona bacteriana grave recurrente Infeccin crnica por herpes simple (orolabial, genital o anorrectal de ms de un mes de duracin, o visceral de cualquier duracin) Candidiasis esofgica (o candidiasis de la trquea, los bronquios o los pulmones) Tuberculosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin de otros rganos) Toxoplasmosis del sistema nervioso central Encefalopata por VIH Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis) Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas Leucoencefalopata multifocal progresiva Criptosporidiasis crnica Isosporiasis crnica Micosis sistmica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis) Septicemia recurrente (incluyendo por Salmonella no tifoidea) Linfoma (cerebral o de clulas B, no Hodgkin) Carcinoma cervical invasivo Leishmaniasis atpica diseminada Nefropata sintomtica asociada al VIH o miocardiopata asociada al VIH

* Idioptica se reere a la condicin que no puede ser explicada por otra causa. ** En la evaluacin del peso en la embarazada se debe considerar la ganancia de peso esperada.

Cuadro A3 Estadicacin clnica de la OMS de la infeccin por el VIH en nios con infeccin por el VIH conrmada
Estadio clnico 1 Asintomtico Linfadenopata generalizada persistente Estadio clnico 2 Hepatoesplenomegalia persistente idioptica Erupciones papulares pruriginosas Infeccin extensa por papilomavirus Infeccin extensa por molusco contagioso Onicomicosis lceras orales recurrentes Hipertroa parotdea persistente idioptica Eritema gingival lineal Herpes zster Infecciones del tracto respiratorio superior recurrentes o crnicas (sinusitis, amigdalitis, otitis media, otorrea)
Contina

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Cuadro A3. Continuacin.

Estadio clnico 3 Desnutricin moderada idioptica que no responde adecuadamente al tratamiento estndar Diarrea idioptica persistente ( 14 das) Fiebre idioptica persistente (> 37,5 C, intermitente o constante, durante ms de un mes) Candidiasis oral persistente (a partir de las 6 a 8 semanas de vida) Leucoplasia oral vellosa Gingivitis/periodontitis ulcerativa necrotizante aguda Tuberculosis ganglionar Tuberculosis pulmonar Neumona bacteriana grave recurrente Neumonitis intersticial linfoide sintomtica Enfermedad pulmonar crnica asociada al VIH (incluyendo bronquiectasias) Anemia (< 8,0g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50 x 109/l) idioptica Estadio clnico 4* Sndrome de consuncin grave idioptico, retraso del crecimiento o desnutricin grave que no responde al tratamiento estndar Neumona por Pneumocystis Infecciones bacterianas graves recurrentes (empiema, piomiositis, osteomielitis, artritis, meningitis; excluyendo neumona) Infeccin crnica por virus del herpes simple (orolabial o cutnea de ms de un mes de duracin, o visceral de cualquier duracin) Tuberculosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Candidiasis esofgica, o candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Toxoplasmosis del sistema nervioso central (despus del perodo neonatal) Encefalopata por VIH Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin por citomegalovirus que afecte a otros rganos y que se inicie despus del perodo neonatal) Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis) Micosis endmica diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis) Criptosporidiasis crnica Isosporiasis crnica Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas Linfoma no Hodgkin de linfocitos B o cerebral Leucoencefalopata multifocal progresiva Nefropata asociada al VIH o miocardiopata asociada al VIH

* En las clasicaciones regionales tambin pueden incluirse algunas afecciones adicionales especcas (como la reactivacin de la tripanosomiasis americana [meningoencefalitis o miocarditis] en la Regin de las Amricas, la penicilliosis en Asia y la fstula rectovaginal asociada al VIH en frica).

ANEXOS

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Anexo 2. Criterios presuntivos y denitivos para el reconocimiento de los eventos clnicos asociados a la infeccin por el VIH en adultos (a partir de los 15 aos) y en nios (menores de 15 aos) con infeccin por el VIH conrmada

Adultos (a partir de los 15 aos)


EVENTO CLNICO DIAGNSTICO CLNICO ESTADIO CLNICO 1 Asintomtico No se informan sntomas relacionados con el VIH y no se observan signos en el examen del paciente. Ndulos linfticos > 1 cm, indoloros, en dos o ms lugares no contiguos (no inguinales), en ausencia de una causa conocida y que persisten durante tres meses o ms. ESTADIO CLNICO 2 Prdida de peso moderada idioptica (< 10% del peso corporal) Infecciones recurrentes de las vas respiratorias superiores (evento actual + uno o ms en los ltimos seis meses) Herpes zster Prdida de peso inexplicada. En el caso de embarazo, no se observa el aumento de peso esperado. Sntomas como: dolor facial unilateral con secrecin nasal (sinusitis), inamacin dolorosa del odo (otitis media), faringoamigdalitis sin signos de infeccin vrica como coriza o tos. Erupcin vesicular dolorosa con distribucin por dermatomas, que no cruza la lnea media. Grietas o ulceraciones en el ngulo de la boca, no atribuibles a deciencia de hierro o vitaminas, y que generalmente responden a un tratamiento antifngico. Prdida documentada de peso < 10% del peso corporal Estudios de laboratorio. Si es posible, cultivo de muestras adecuadas de los uidos corporales correspondientes Diagnstico clnico No aplicable DIAGNSTICO DEFINITIVO

Linfadenopata generalizada persistente

Histologa

Queilitis angular lceras orales recurrentes (dos o ms episodios en los ltimos seis meses) Erupcin papular pruriginosa

Diagnstico clnico

Ulceraciones aftosas, tpicamente dolorosas, con un halo de inamacin y seudomembrana Diagnstico clnico amarilla griscea. Lesiones papulares pruriginosas, frecuentemente con marcada pigmentacin postinamatoria. Diagnstico clnico
Contina

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Adultos (a partir de los 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO Dermatitis seborreica

DIAGNSTICO CLNICO

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Condicin cutnea escamosa, pruriginosa, que afecta particularmente a las zonas pilosas Diagnstico clnico (cuero cabelludo, axilas, parte superior del tronco e ingle). Paroniquia (lecho de la ua con signos de ogosis, doloroso) u onicolisis de las uas de los dedos (decoloracin blanca en la parte proximal con engrosamiento y separacin de la ua del lecho ungueal). ESTADIO CLNICO 3 Prdida de peso involuntaria e idioptica (ms del 10% del peso corporal) y adelgazamiento visible de la cara, la cintura y las extremidaPrdida de ms de 10% del peso corpodes, con obvia consuncin o ndice de masa ral, documentada corporal < 18,5 kg/m2. En caso de embarazo la prdida de peso puede estar enmascarada. Diarrea crnica (deposiciones blandas o acuosas tres o ms veces al da), durante ms de un mes. Fiebre o sudores nocturnos durante ms de un mes, intermitentes o constantes, sin respuesta a antibiticos o antipaldicos, y sin otros focos obvios de enfermedad noticados o detectados durante el examen fsico. (En las zonas endmicas de malaria debe excluirse el paludismo.) Tres o ms deposiciones observadas y documentadas como sin consistencia, y dos o ms anlisis de materia fecal que no revelen ningn patgeno Fiebre documentada de > 37,5 C con cultivo de sangre negativo, tincin de Ziehl-Nielsen negativa, frotis de malaria negativo, radiografa de trax normal o sin cambios, y ningn otro foco evidente de infeccin Cultivo fngico de la ua del material de la placa ungueal

Onicomicosis

Prdida de peso grave idioptica (ms de 10% del peso corporal)

Diarrea crnica idioptica, con ms de un mes de duracin

Fiebre persistente idioptica (intermitente o constante, durante ms de un mes)

Candidiasis oral

Placas blancas y cremosas como leche cuajada, persistentes o recurrentes, que pueden rasparse (seudomembranas) o parches rojos en Diagnstico clnico la lengua, el paladar o los bordes de la boca generalmente dolorosos o sensibles (forma eritematosa). Pequeas y nas lesiones blancas o lesiones corrugadas en los bordes laterales de la lengua que no pueden rasparse. Sntomas crnicos (por lo menos durante ms de dos a tres semanas): tos, hemoptisis, disnea, dolor torcico, prdida de peso, ebre, sudores nocturnos; y sin evidencia clnica de enfermedad extrapulmonar. La infeccin ganglionar perifrica (especialmente cervical) por M. tuberculosis se considera una forma menos severa de tuberculosis extrapulmonar. Diagnstico clnico

Leucoplasia oral vellosa

Tuberculosis pulmonar (actual)

Una o ms muestras de esputo con baciloscopia positiva para los bacilos cido-alcohol resistentes y/o anomalas radiogrcas compatibles con tuberculosis activa y/o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis

Contina

ANEXOS

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Adultos (a partir de los 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO Infeccin bacteriana grave (como neumona, meningitis, empiema, piomiositis, osteomielitis, artritis, bacteriemia y enfermedad inamatoria plvica grave) Gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda

DIAGNSTICO CLNICO

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Fiebre acompaada por sntomas o signos es- Aislamiento de bacterias en muestras peccos que localizan la infeccin y respuesta clnicas adecuadas (generalmente zonas al antibitico apropiado. estriles) Dolor intenso, papilas gingivales ulceradas, prdida de dientes, sangrado espontneo, halitosis, rpida prdida de huesos y/o tejidos blandos.

Diagnstico clnico Diagnstico de laboratorio, no explicado por condiciones no relacionadas con el VIH. Sin respuesta a la terapia estndar con agentes hematnicos, antipaldicos o antihelmnticos tal como se describe en las guas nacionales relacionadas con el tratamiento, en las guas de sobre Atencin integrada de las enfermedades de la infancia de la OMS, o en otras guas relevantes.

Anemia (hemoglobina < 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 109 por litro) o trombocitopenia crnica (ms de un mes) (< 50 109 por litro) idioptica

Sin diagnstico clnico presuntivo

ESTADIO CLNICO 4 Prdida de peso no voluntaria idioptica (> 10% del peso inicial), con consuncin obvia o ndice de masa corporal < 18,5 ms: diarrea crnica idioptica (heces blandas o acuosas tres o ms veces al da) comunicada durante ms de un mes, o bien ebre o sudores nocturnos comunicados durante ms de un mes sin otra causa aparente, y falta de respuesta a los antibiticos o a los antipaldicos. (En las zonas endmicas de malaria debe ser excluido el paludismo). Disnea de esfuerzo o tos no productiva de reciente comienzo (en los tres ltimos meses), taquipnea y ebre, y evidencia de inltrados intersticiales difusos bilaterales en la radiografa de trax, y sin evidencia de neumona bacteriana, crepitaciones bilaterales a la auscultacin con disminucin de la entrada de aire o sin ella. Prdida documentada de peso > 10% del peso corporal, ms: dos o ms deposiciones blandas con estudios negativos para microrganismos patgenos, o bien temperatura > 37,5 C documentada, sin otra causa de enfermedad, hemocultivo negativo, frotis negativo para malaria, radiografa de trax normal o sin cambios.

Sndrome de consuncin por el VIH

Neumona por Pneumocystis

Citologa o microscopia por inmunouorescencia de esputo inducido o lavado broncoalveolar o histologa de tejido pulmonar

Contina

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Adultos (a partir de los 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO

DIAGNSTICO CLNICO

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Neumona bacteriana grave recurrente

Episodio actual + uno o ms episodios previos en los ltimos seis meses; presentacin aguda (< 2 semanas) de sntomas graves (como ebre, tos, disnea y dolor torcico), Cultivo positivo o prueba de antgenos ms: de un microorganismo compatible nueva consolidacin en el examen clnico o la radiografa de trax; con respuesta a los antibiticos. Ulceraciones anogenitales u orolabiales progresivas, dolorosas; lesiones causadas por infeccin recurrente del virus del herpes simple y comunicadas durante ms de un mes. Historia de episodios previos. La infeccin visceral requiere diagnstico denitivo. Comienzo reciente de dolor retroesternal o dicultad para tragar (alimentos slidos y lquidos) en presencia de candidiasis oral. Enfermedad sistmica (con manifestaciones como ebre, sudores nocturnos, debilidad y prdida de peso). Otros signos de tuberculosis extrapulmonar o diseminada varan segn la zona afectada (pleura, pericardio, meninges, mediastino o abdomen). La infeccin ganglionar perifrica (especialmente cervical) por M. tuberculosis se considera una forma menos grave de tuberculosis extrapulmonar. Cultivo positivo o ADN (por reaccin en cadena de la polimerasa) del virus del herpes simple, o citologa o histologa compatible Apariencia macroscpica en endoscopia o broncoscopia, o por microscopia o histologa Aislamiento de M. tuberculosis o histologa compatible de un sitio apropiado, o evidencia radiolgica de tuberculosis miliar (pequeas sombras miliares difusas distribuidas uniformemente o microndulos en la radiografa de trax).

Infeccin crnica por el virus del herpes simple (orolabial, genital o anorrectal) durante ms de un mes, o infeccin visceral de cualquier duracin Candidiasis esofgica

Tuberculosis extrapulmonar

Sarcoma de Kaposi

Tpica apariencia macroscpica en la piel u orofaringe de placas persistentes, inicialmente Apariencia macroscpica en endoscopia planas, de color rosado o violceo; las lesiones o broncoscopia, o por histologa. cutneas generalmente evolucionan a ndulos o placas. Retinitis: solo puede ser diagnosticada por profesionales clnicos experimentados. Lesiones oculares tpicas en examen fundoscpico: placas discretas de palidez retiniana con bordes marcados que se esparcen centrfugamente y con frecuencia siguiendo los vasos sanguneos, asociadas con vasculitis, hemorragia y necrosis retiniana. Reciente comienzo de una anormalidad neurolgica focal compatible con enfermedad intracraneana o alteracin del nivel de conciencia, y respuesta dentro de los diez das a un tratamiento especco.

Enfermedad por citomegalovirus (que no incluye ganglios, hgado o bazo)

Histologa compatible o presencia de citomegalovirus demostrada en lquido cefalorraqudeo por cultivo o ADN (por reaccin en cadena de la polimerasa)

Toxoplasmosis de sistema nervioso central

Anticuerpos antitoxoplasma positivo, y, (si estuviera disponible) tumor intracraneal nico o mltiple en neuroimagen (tomografa computada o resonancia magntica nuclear)
Contina

ANEXOS

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Adultos (a partir de los 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO

DIAGNSTICO CLNICO Disfuncin cognitiva y/o motora incapacitante, que interere con las actividades de la vida diaria, que progresa en semanas o meses, en ausencia de una enfermedad o condicin concurrente que no sea infeccin por el VIH. Meningitis: generalmente subaguda, ebre con cefalea intensa progresiva, meningismo, confusin, cambios de comportamiento; que responden a una terapia anticriptoccica. Sin diagnstico clnico presuntivo

DIAGNSTICO DEFINITIVO Diagnstico de exclusin y, si estuviera disponible, neuroimagen (tomografa computada o resonancia magntica nuclear) Aislamiento de Cryptococcus neoformans de un sitio extrapulmonar, o prueba de antgeno de criptococo positiva en lquido cefalorraqudeo o en sangre. Hallazgo de especies de micobacterias atpicas en materia fecal, sangre, uidos corporales u otros tejidos (excluyendo los pulmones) Desorden neurolgico progresivo (disfuncin cognitiva, alteracin en la marcha o el habla, prdida de visin, debilidad de los miembros y parlisis de pares craneales) ms Lesiones hipodensas de sustancia blanca del sistema nervioso central por neuroimgenes, o por poliomavirus JC positivo por reaccin en cadena de la polimerasa en el lquido cefalorraqudeo Quistes identicados en heces blandas mediante examen microscpico con tincin de Ziehl-Nielsen modicada Identicacin de Isospora Histologa, deteccin de antgenos, o cultivo de muestras clnicas o hemocultivo Hemocultivo Histologa de muestras relevantes, o neuroimagen en el caso de tumores del sistema nervioso central Histologa o citologa Histologa (visualizacin de amastigotes) o cultivo de cualquier muestra clnica apropiada Biopsia renal Cardiomegalia y evidencia de deciente funcin ventricular izquierda conrmada con ecocardiograma

Encefalopata por VIH

Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis)

Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas

Leucoencefalopata multifocal progresiva

Sin diagnstico clnico presuntivo

Criptosporidiasis crnica (con diarrea durante ms de un mes) Isosporiasis crnica Micosis diseminada (como coccidiomicosis, histoplasmosis o peniciliosis) Bacteriemia recurrente por Salmonella no tifoidea Linfoma (cerebral o clulas B no Hodgkin) Carcinoma cervical invasivo Leishmaniasis visceral Nefropata asociada al VIH Miocardiopata asociada al VIH

Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Nios (menores de 15 aos)


EVENTO CLNICO DIAGNSTICO CLNICO ESTADIO CLNICO 1 Asintomtico Linfadenopatas generalizadas persistentes Ningn sntoma relacionado con el VIH noticado ni signos clnicos en el examen fsico Ganglios linfticos persistentes, inamados o agrandados, > 1 cm, en dos o ms zonas no contiguas (excluyendo la regin inguinal) sin causa conocida ESTADIO CLNICO 2 Hepatoesplenomegalia persistente idioptica Erupciones papulares pruriginosas Aumento del tamao del hgado y el bazo sin causa aparente Lesiones vesiculares papulares pruriginosas Lesiones cutneas verrugosas caractersticas: lesiones abultadas, granuladas, pequeas y carnosas, frecuentemente speras y planas en la planta de los pies (verrugas plantares); faciales; con ms del 5% de la supercie corporal comprometida o que causen desguracin. Lesiones cutneas caractersticas: pequeas excrecencias de color carne, nacarado o rosado, en forma de cpula o umbilicadas, que pueden estar inamadas o enrojecidas; faciales; con ms del 5% de la supercie corporal o que causen desguracin. El molusco gigante puede indicar una inmunodeciencia ms avanzada. Paroniquia (lecho ungueal doloroso, enrojecido e inamado) u oniclisis (separacin indolora de la ua del lecho ungueal) de origen fngico. La onicomicosis subungueal blanca proximal es poco frecuente si no hay inmunodeciencia. Evento actual + al menos un episodio previo en los ltimos seis meses. Ulceracin aftosa, tpicamente con un halo inamatorio y seudomembranas de color amarillo grisceo. Diagnstico clnico Diagnstico clnico No aplicable DIAGNSTICO DEFINITIVO

Diagnstico clnico

Infeccin extensa por papilomavirus

Diagnstico clnico

Infeccin diseminada por molusco contagioso

Diagnstico clnico

Onicomicosis

Diagnstico clnico

lcera oral recidivante

Diagnstico clnico

Hipertroa parotdea persistente idioptica

Inamacin bilateral asintomtica que puede resolver espontneamente y reaparecer, en Diagnstico clnico ausencia de otra causa conocida; generalmente es indolora. Banda eritematosa que sigue el contorno del margen gingival libre; puede asociarse a hemorragia espontnea. Diagnstico clnico
Contina

Eritema gingival lineal

ANEXOS

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Nios (menores de 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO

DIAGNSTICO CLNICO Erupciones cutneas dolorosas con vesculas llenas de lquido; se distribuyen siguiendo los dermatomas, pueden ser de fondo hemorrgico o eritematoso y pueden llegar a ser grandes y conuyentes; no cruzan la lnea media.

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Herpes zster

Diagnstico clnico

Infecciones del tracto respiratorio superior recurrentes

Evento actual, ms al menos un episodio en los ltimos seis meses. Complejo sintomtico; ebre con dolor facial unilateral y rinorrea (sinusitis), dolor e Diagnstico clnico inamacin timpnica (otitis media), odinofagia (faringitis), odinofagia con tos productiva (bronquitis), y tos perruna seudodiftrica (laringotraqueobronquitis); otorrea persistente o recurrente. ESTADIO CLNICO 3 Prdida de peso: peso bajo para la edad, hasta 2 desvos estndares de la media, que no se debe a una alimentacin deciente o inadecuada ni a otras infecciones, y que no responde apropiadamente al tratamiento estndar. Prdida de peso documentada de 2 desvos estndares de la media, imposibilidad de ganar peso con tratamiento habitual, y ninguna otra causa identicada durante la investigacin

Desnutricin moderada idioptica

Diarrea persistente idioptica

Observacin de las heces y documentaDiarrea (heces blandas o acuosas, tres o ms cin como no consistentes. El cultivo y la veces por da) persistente (durante 14 das o microscopia no revelan microrganismos ms) que no responde al tratamiento estndar. patgenos Fiebre o sudores nocturnos comunicados durante ms de un mes, de forma intermitente o constante, con falta de respuesta reportada a los antibiticos o a los antipaldicos. Ningn otro foco evidente de enfermedad noticado o hallado en el examen fsico. (La malaria debe descartarse en las zonas endmicas de paludismo.) Fiebre > 37,5 C documentada, con hemocultivo negativo, frotis negativo para malaria y radiografa de trax normal o sin cambios, y sin otros focos evidentes de enfermedad

Fiebre persistente idioptica (> 37,5 C, intermitente o constante, durante ms de un mes)

Candidiasis oral (a partir de las 6 a 8 primeras semanas de vida)

Pequeas placas blandas de color blanco cremoso a amarillo, persistentes o recurrentes, que pueden desprenderse al rasparlas (seudoMicroscopia o cultivo membranas), o manchas rojizas en la lengua, el paladar o la mucosa de la boca que suelen ser dolorosas o sensibles (forma eritematosa). Pequeas placas lineales y nas en los bordes laterales de la lengua, generalmente con afec- Diagnstico clnico tacin bilateral; no se desprenden al rasparlas.
Contina

Leucoplasia vellosa oral

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Nios (menores de 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO

DIAGNSTICO CLNICO

DIAGNSTICO DEFINITIVO Diagnstico clnico

Dolor intenso, papilas gingivales ulceradas, Gingivitis o estomatitis o periodonti- prdida de dientes, hemorragia espontnea, tis ulcerativas necrotizantes agudas halitosis, y prdida rpida del hueso y/o de los tejidos blandos. Tuberculosis ganglionar Aumento fro, indoloro y no agudo del tamao de los ganglios linfticos perifricos localizados en una regin. Respuesta al tratamiento antituberculoso habitual en un mes. Sntomas inespeccos como tos crnica, ebre, sudores nocturnos, anorexia y prdida de peso. En nios ms grandes tambin tos productiva y hemoptisis. Antecedentes de contacto con adultos con tuberculosis pulmonar y baciloscopia positiva. Sin respuesta al tratamiento antibitico de amplio espectro estndar. Tos con taquipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, sibilancias y quejido respiratorio. Crepitantes o consolidacin en la auscultacin. Respuesta a antibiticos. Episodio actual + uno o ms episodios previos en los ltimos seis meses.

Histologa o aspirado con aguja na positivo para la tincin de Ziehl-Nielsen, o cultivo

Tuberculosis pulmonar

Una o ms baciloscopias positivas para bacilos cido-alcohol resistentes y/o anomalas radiolgicas compatibles con tuberculosis activa y/o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis

Neumona bacteriana grave recurrente

Aislamiento de bacterias en muestras clnicas apropiadas (esputo inducido, lavado broncoalveolar, aspirado pulmonar) Radiografa de trax: inltrados pulmonares intersticiales reticulonodulares bilaterales presentes durante ms de dos meses, sin respuesta al tratamiento con antibiticos y sin que se descubra ningn otro microorganismo patgeno. Saturometra de oxgeno persistentemente < 90%. Cor pulmonale y fatiga inducida por ejercicio incrementada. Signos caractersticos en el examen histolgico Radiografa de trax: puede mostrar una imagen en panel de abejas (quistes pequeos) y/o zonas persistentes de opacicacin y/o destruccin pulmonar generalizada, con brosis y prdida de volumen Pruebas de laboratorio; no explicadas por otras condiciones, no responden al tratamiento habitual con agentes hematnicos, antipaldicos o antihelmnticos tal como se describe en las guas sobre atencin integrada de las enfermedades de la infancia de la OMS
Contina

Neumona intersticial linfoide sintomtica

Sin diagnstico clnico presuntivo

Enfermedad pulmonar crnica asociada al VIH (incluyendo bronquiectasias)

Antecedentes de tos productiva con cantidades copiosas de esputo purulento (bronquiectasias solamente); con acropaquias o sin ellas; halitosis; y crepitantes o sibilancias en la auscultacin.

Anemia (hemoglobina < 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 109 por litro) o trombocitopenia crnica (< 50 109/l) idioptica

Sin diagnstico clnico presuntivo

ANEXOS

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Nios (menores de 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO

DIAGNSTICO CLNICO ESTADIO CLNICO 4

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Prdida de peso persistente idioptica que no se explica por una alimentacin pobre o inadecuada ni por otras infecciones y que no Consuncin grave idioptica, retraso responde adecuadamente en dos semanas al del crecimiento o desnutricin grave tratamiento estndar. Prdida grave visible de que no responden adecuadamente masa muscular, con edemas de ambos pies al tratamiento estndar o sin ellos, y/o peso para talla de 3 desvos estndares de la media, segn se dene en las guas sobre Atencin integrada de las enfermedades de la infancia de la OMS. Tos seca, dicultad respiratoria progresiva, cianosis, taquipnea y ebre, tiraje intercostal o estridor. (Neumona grave o muy grave como en las guas sobre Atencin integrada de las enfermedades de la infancia de la OMS). Rpido comienzo, especialmente en los lactantes menores de 6 meses de edad. Respuesta a dosis altas de cotrimoxazol con prednisolona o sin ella. La radiografa de trax muestra los inltrados difusos perihiliares bilaterales caractersticos. Fiebre acompaada por sntomas o signos especcos que localizan la infeccin. Responde a los antibiticos. Episodio actual + uno o ms en los ltimos seis meses. Lesiones orolabiales, genitales o anorrectales dolorosas, graves y progresivas causadas por infeccin por el virus del herpes simple, presentes durante ms de un mes. Disfagia u odinofagia (con alimentos slidos y lquidos). En los nios pequeos particularmente se sospecha si presentan candidiasis oral, rechazan la comida y/o tienen dicultad o lloran al alimentarse. Enfermedad sistmica, por lo general con ebre prolongada, sudores nocturnos y prdida de peso. Caractersticas clnicas de los rganos afectados, como piuria estril, pericarditis, ascitis, derrame pleural, meningitis, artritis u orquitis.

Prdida de peso documentada > 3 desvos estndares de la media, con edemas o sin ellos

Neumona por Pneumocystis

Citologa o microscopia inmunouorescente del esputo inducido o el lavado broncoalveolar, o examen histolgico del tejido pulmonar

Infeccin bacteriana grave recurrente (como empiema, piomiositis, osteomielitis, artritis o meningitis; excluyendo neumona) Infeccin crnica por el virus del herpes simple (orolabial o cutnea durante ms de un mes, o infeccin visceral de cualquier duracin) Candidiasis esofgica (o candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar)

Cultivo de una muestra clnica apropiada

Cultivo y/o examen histolgico

Apariencia macroscpica en la endoscopia y/o microscopia de una muestra de tejido, o apariencia macroscpica en la broncoscopia o el examen histolgico Microscopia positiva para bacilos cidoalcohol resistentes o cultivo para Mycobacterium tuberculosis en sangre u otras muestras pertinentes excepto esputo o lavado broncoalveolar. Biopsia y examen histolgico
Contina

Tuberculosis extrapulmonar o diseminada

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Nios (menores de 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO

DIAGNSTICO CLNICO

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Sarcoma de Kaposi

No exigido, pero puede conrmarse por la presencia de: Apariencia caracterstica en la piel o la - lesiones caractersticas de color rojo orofaringe de placas persistentes, inicialmente violceo que se observan en la broncosplanas, de color rosado o violceo; las lesiones copia o la endoscopia; cutneas suelen convertirse en ndulos. - masas densas en ganglios linfticos, vsceras o pulmones mediante palpacin o radiologa; e histologa.

Retinitis solamente. La retinitis por citomegalovirus puede ser diagnosticada por clnicos experimentados: lesiones oculares caracteRetinitis por citomegalovirus o infecrsticas en el examen fundoscpico; manchas cin por citomegalovirus que afecte aisladas de color blanquecino en la retina, con a otros rganos, que comiencen bordes diferenciados, propagacin centrfuga, despus del periodo neonatal frecuentemente siguiendo los vasos sanguneos, asociadas a vasculitis, hemorragia y necrosis retinianas. Toxoplasmosis del sistema nervioso central, que comience despus del periodo neonatal Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis) Fiebre, cefalea, signos neurolgicos focales, convulsiones. Responde generalmente dentro de los 10 das del tratamiento especco. Meningitis: generalmente subaguda, ebre con cefalea intensa progresiva, meningismo, confusin y cambios de comportamiento, que responden al tratamiento especco.

El diagnstico denitivo es necesario para otros sitios. Examen histolgico. Reaccin en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqudeo

La tomografa computada (u otras neuroimgenes) muestra lesiones nicas o mltiples con efecto de masa ocupante o que refuerzan con contraste. Microscopia del lquido cefalorraqudeo (tinta china o tincin de Gram), anlisis de antgenos criptoccicos de suero o lquido cefalorraqudeo, o cultivo

Encefalopata por VIH

Al menos una de las siguientes situaciones, que evolucione al menos durante dos meses, en ausencia de otras enfermedades: Retraso madurativo, prdida de pautas madurativas o deterioro de la capacidad intelectual; o bien Las neuroimgenes muestran atroa y deterioro progresivo del crecimiento cerebral calcicacin de los ganglios basales, y demostrado por el estancamiento del permedescartan otras causas. tro ceflico; o bien dcit motor simtrico adquirido acompaado por dos o ms de los siguientes trastornos: paresia, reejos patolgicos, ataxia y trastornos en la marcha. Histologa: generalmente formacin de granulomas Aislamiento: deteccin de antgenos en el tejido afectado; cultivo o microscopia de una muestra clnica, o hemocultivo
Contina

Micosis diseminada (coccidioidomicosis, histoplasmosis o peniciliosis)

Sin diagnstico clnico presuntivo

ANEXOS

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Nios (menores de 15 aos). Continuacin.

EVENTO CLNICO

DIAGNSTICO CLNICO

DIAGNSTICO DEFINITIVO Sntomas clnicos inespeccos, como prdida de peso progresiva, ebre, anemia, sudores nocturnos, fatiga o diarrea + cultivo de micobacterias atpicas en materia fecal, sangre, uidos corporales u otros tejidos (excepto pulmn) Quistes identicados en el examen microscpico con tincin de Ziehl-Nielsen modicada en heces sin consistencia Identicacin de Isospora spp. Diagnstico por neuroimgenes; histologa de muestras pertinentes Trastorno neurolgico progresivo (disfuncin cognitiva, trastornos de la marcha o del habla, prdida de visin, debilidad de los miembros y parlisis de nervios craneales) + lesiones de la sustancia blanca en las neuroimgenes o resultado positivo en la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa para el poliomavirus JC en lquido cefalorraqudeo Biopsia renal Cardiomegalia y evidencia de deciente funcin ventricular izquierda conrmada con ecocardiograma

Micobacteriosis diseminada, diferenSin diagnstico clnico presuntivo te de la tuberculosis

Criptosporidiosis crnica Isosporiasis crnica Linfoma cerebral o de clulas B no Hodgkin

Sin diagnstico clnico presuntivo

Sin diagnstico clnico presuntivo

Leucoencefalopata multifocal progresiva

Sin diagnstico clnico presuntivo

Nefropata sintomtica asociada al VIH Miocardiopata sintomtica asociada al VIH

Sin diagnstico clnico presuntivo Sin diagnstico clnico presuntivo

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Vigilancia de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Referencias
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MDULO 1 CONCEPTO DE VIGILANCIA DE CASO DE INFECCIN POR EL VIH EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE. RECOMENDACIONES

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Vigilancia REFERENCIAS de la infeccin por el VIH basada en la noticacin de casos. Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

Recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH

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