47 Pesquisas em neurocincia

e suas implicaes na prtica psicoterpica

Marco Montarroyos Callegaro J. Landeira-Fernandez

O presente captulo apresenta alguns aspectos histricos, bem como tendncias atuais acerca da relao entre neurocincia e psicologia clnica. So apontadas as formas como o conhecimento produzido pela neurocincia pode contribuir para a compreenso dos efeitos produzidos pela psicoterapia. Em especial, destaca-se a maneira pela qual diferentes intervenes psicoterpicas atuam sobre estruturas cerebrais relacionadas com memrias implcitas e explcitas. Utiliza-se o conceito de esquemas iniciais desadaptativos para ilustrar como esta interrelao entre conhecimento implcito e explcito, e seus respectivos circuitos neurais, podem levar a certos transtornos mentais. Alm da inter-relao desses sistemas de memrias, adquiridos por meio da relao do indivduo com o seu meio ambiente, abordado o papel de mecanismos filogenticos, assim como o de determinados genes, na etiologia dos transtornos mentais. O captulo descreve os principais resultados de pesquisas recentes que empregaram tcnicas de neuroimagem para investigar o impacto da psicoterapia sobre a atividade do sistema nervoso central. Esses efeitos da psicoterapia sobre o tecido neural parecem estar relacionados a mudanas estruturais que ocorrem na comunicao sinptica. Conclui-se vislumbrando algumas direes futuras e levantando algumas questes, que permanecem em aberto, sobre os mecanismos neurais envolvidos na origem e no tratamento psicolgico dos transtornos mentais.

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A neurocincia uma rea relativamente nova. Surgiu durante a dcada de 1970, com o objetivo de articular conhecimentos acerca do sistema nervoso produzidos de forma independente por diferentes disciplinas. Em particular, destaca-se a significativa integrao entre a neurobiologia, e seus desdobramentos na neuroanatomia, neurofisiologia e neurofarmacologia, e a psicologia experimental com suas ramificaes na psicofisiologia, psicofarmacologia e psicologia cognitiva. A integrao dessas diferentes disciplinas fez com que o estudo do sistema nervoso central se tornasse muito mais sofisticado, estimulando o advento de novas perspectivas acerca da mente humana. Nesse contexto, observa-se hoje uma interao crescente entre neurocincia e psicologia clnica. De forma mais ou menos ativa, algumas escolas psicoterpicas procuram incorporar o conhecimento produzido pela neurocincia s suas teorias. De forma recproca, a neurocincia busca tambm subsdios na psicologia clnica, no sentido de compreender como e quais intervenes psicoteraputicas tm a capacidade de aliviar determinados transtornos mentais. Entretanto, o interesse da psicologia pelo conhecimento relacionado com o sistema nervoso central um fato recente e visto ainda com certo descrdito por alguns psiclogos clnicos. Historicamente, os sistemas psicolgicos que buscavam explicar os efeitos clnicos da psicoterapia evitaram o emprego de conceitos relacionados ao crebro humano. Assim, a terapia humanista-existencial, que privilegia a experincia imediata e o desenvolvimento de potencialidades individuais, fundamentou todo seu sistema terico na filosofia fenomenolgica. De acordo com essa perspectiva, a psicoterapia est relacionada com aspectos subjetivos que ocorrem durante o encontro teraputico, e variveis biolgicas seriam desnecessrias para a compreenso do fenmeno psicolgico. Curiosamente, a terapia comportamental, embora tenha adotado uma perspectiva objetiva calcada em evidncias experimentais advindas da observao do comportamento, tambm pouco fez para tentar incorporar s suas teorias descobertas importantes sobre o sistema nervoso

que ocorreram ao longo do sculo XX. Finalmente, a terapia psicanaltica optou pela construo de teorias altamente especulativas com o objetivo de compreender a origem de motivaes inconscientes e foi buscar na literatura e na filosofia os fundamentos para as observaes realizadas em ambientes clnicos. A falta de preocupao pelo conhecimento neurobiolgico apresentada pela psicologia clnica atingiu seu pice na metade do sculo XX, com o surgimento das drogas psicotrpicas. Embora a implementao dessas substncias tenha trazido, e ainda traz, avanos significativos no tratamento dos transtornos mentais, a distino entre um tratamento farmacolgico e outro psicolgico fez renascer a herana dualista que pressupe a separao entre os aspectos fsicos do crebro e os fenmenos metafsicos ou imateriais da mente. De um lado, a psiquiatria biolgica restringiu-se interveno farmacolgica, partindo do princpio de que os efeitos das drogas psicotrpicas no tecido neural ocorreriam independentemente de fatores subjetivos associados emoo, cognio e a aspectos sociais de seus pacientes. Por outro lado, a psicologia clnica passou a adotar posturas cada vez mais mentalistas, partindo do princpio de que os efeitos da psicoterapia ocorreriam na ausncia de qualquer mecanismo biolgico. Essa polarizao entre a psiquiatria biolgica e a psicologia mentalista comeou a perder espao no final do sculo XX, graas origem de tcnicas de neuroimagem funcional que permitiram detectar mudanas no funcionamento de estruturas neurais associadas interveno psicolgica.

Sabe-se hoje que intervenes psicoteraputicas atuam no tecido neural, produzindo alteraes no padro de comunicao sinptica de forma semelhante aos efeitos produzidos por drogas psicotrpicas. Dessa forma, o sistema nervoso central constitui o local comum s intervenes psicolgicas e farmacolgicas.

O estudo dos mecanismos neurais envolvidos na psicoterapia parte do princpio de que

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as vrias tcnicas psicoteraputicas, sejam elas humanista-existenciais, cognitivo-comportamentais ou psicodinmicas, representam intervenes capazes de produzir alteraes de longo prazo na emoo, na cognio e no comportamento de pacientes. Esses efeitos esto relacionados a processos de aprendizagem adquiridos ao longo do processo teraputico. Uma vez adquiridas, essas informaes so armazenadas em diferentes sistemas de memria. Dessa forma, compreender os mecanismos neurais envolvidos em intervenes psicoteraputicas constitui, em ltima instncia, compreender os mecanismos neurais envolvidos em distintos sistemas relacionados com aprendizagem e memria (Kandel, 1999).

de do seu lobo temporal, incluindo todo o hipocampo, para o tratamento de uma epilepsia incurvel. Esses estudos culminaram na classificao da memria de longo prazo em explcita e implcita, conforme se pode observar na Figura 47.1.

Memrias explcitas ou declarativas so mediadas por processos conscientes e podem ser evocadas de forma voluntria. So representadas por palavras ou por imagens sensoriais, tendo, portanto, um carter simblico.

Classificao dos vrios tipos de memria e seus respectivos substratos neurais

A memria um dos processos psicolgicos mais fascinantes. Ela responsvel pela origem de toda a nossa subjetividade, permitindo que possamos responder de forma adequada s diferentes demandas do dia-a-dia, de acordo com a nossa experincia passada. Vrios estudos indicam que a memria no um processo unitrio, podendo ser classificada de acordo com vrios critrios. Por exemplo, a memria pode ser classificada de acordo com o tempo com que a informao fica armazenada no sistema nervoso central. Nesse caso, ela pode ser de curto ou de longo prazo. A memria de curto prazo tem a capacidade de reter a informao por um curto perodo de tempo, alguns segundos ou minutos. A memria de longo prazo possui uma maior capacidade de armazenamento e pode reter informaes por dias, meses ou anos. exatamente essa a memria que est intimamente associada aos efeitos duradouros produzidos pela psicoterapia. Em 1954, Brenda Milner realizou uma srie de estudos com um paciente conhecido por H.M., que sofria de amnsia devido a uma cirurgia que removeu bilateralmente a totalida-

As memrias explcitas podem ainda ser subdivididas em episdicas e semnticas. A memria episdica est relacionada a experincias pessoais e encontra-se sempre associada ao local e ao momento em que foi adquirida. Por exemplo, podemos lembrar exatamente onde e quando conhecemos uma determinada pessoa. Graas ao seu aspecto individual, essa forma de memria tambm denominada de autobiogrfica. Um outro tipo de memria explcita a semntica. Ela est relacionada com informaes factuais compartilhadas com vrias pessoas e no possui qualquer aspecto temporal ou contextual. Um exemplo de memria semntica a capacidade que todos ns temos de recordar o nome do descobridor do Brasil. Trata-se de uma informao compartilhada por um grupo de pessoas que no possui qualquer aspecto pessoal, uma vez que no conseguimos lembrar onde e quando essa informao foi adquirida. A subdiviso da memria explcita em episdica e semntica est representada na poro esquerda da Figura 47.1. Estruturas neurais que compem o lobo temporal medial, como o hipocampo e os crtices entorrinal, perirrinal e parahipocampal, assim como estruturas dienceflicas, participam de forma importante da memria episdica, enquanto estruturas espalhadas pelo neocrtex esto relacionadas com a memria semntica. Regies do lobo temporal medial e do diencfalo constituem o primeiro estgio de formao da memria explcita, caracterizando-se pelo seu carter pessoal e por pouca integrao com

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Figura 47.1

Classificao dos diferentes sistemas de memria de longo prazo e estruturas neurais associadas a cada um desses sistemas (adaptada de Squire, 1992).

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informaes previamente adquiridas. O uso contnuo dessas informaes de natureza episdica vai fazendo com que elas se tornem cada vez mais permanentes e integradas a nveis mais gerais de abstrao, constituindo-se gradativamente em uma memria de natureza semntica. Dessa forma, a memria explcita possui um primeiro estgio em que eventos episdicos so armazenados temporariamente no lobo temporal medial e no diencfalo. Um segundo estgio envolve o armazenamento dessas informaes de forma bem mais permanente em estruturas do neocrtex, sob a forma de conhecimento semntico.

Memrias implcitas ou no-declarativas so aquelas relacionadas com habilidades motoras e perceptuais e expressam-se por meio de mudanas do comportamento ou de novas formas de reao emocional, independentemente de qualquer evocao consciente das experincias que produziram o aprendizado. Uma das principais caractersticas das memrias implcitas o fato de se manifestarem de maneira automtica e dificilmente poderem ser traduzidas em palavras. A poro direita da Figura 47.1 apresenta os vrios tipos de memria implcita.

A memria de procedimento e memrias relacionadas com aprendizagem operante dizem respeito aquisio de habilidades motoras. reas estriatais, tais como o caudado e o putmen, so estruturas que fazem parte desses dois sistemas de memria. A aprendizagem associativa tambm constitui um tipo de memria implcita. O complexo amigdalide tem ntima participao nas reaes emocionais enquanto que o cerebelo participa de respostas da musculatura esqueltica. Formas simples de aprendizagem noassociativa, tais como habituao e sensibilizao, so tambm mediadas por memria implcita. A habituao envolve uma reduo gradativa de uma resposta devido repetio

de um estmulo que no apresenta qualquer valor biolgico para o indivduo. Por exemplo, um paciente com TOC exposto, durante a terapia, a estmulos que evitava anteriormente por idias de contaminao. A memria implcita de habituao a responsvel pela atenuao da resposta de ansiedade e pela melhora clnica do paciente (Cordioli, 2007). A sensibilizao consiste no aumento de uma resposta diante de um mesmo estmulo, graas apresentao de um outro estmulo com alto valor biolgico. a sensibilizao, por exemplo, que leva uma pessoa a reagir mais intensamente a um toque de ombro depois de receber um choque eltrico ou faz algum pular ao menor estmulo imediatamente depois de ouvir um tiro. A sensibilizao e a habituao so dois processos que atuam modulando a comunicao sinptica de vias reflexas em sentidos opostos. A sensibilizao aumenta, enquanto a habituao diminui, a comunicao sinptica das vias reflexas. Finalmente, a facilitao ou pr-ativao (priming) envolve uma melhora na capacidade do sujeito de identificar estmulos como palavras ou objetos aps uma breve experincia com esses estmulos. Sua principal funo parece ser uma facilitao de processos perceptuais a estmulos encontrados recentemente, permitindo o seu reconhecimento de maneira mais rpida e eficaz. A facilitao constitui um tipo de memria implcita relacionada atividade do neocrtex. Em todas essas situaes em que se observa um mecanismo de memria implcita, pacientes com distrbios de memria so capazes de realizar adequadamente qualquer uma dessas tarefas, mesmo na ausncia de qualquer recordao consciente do momento em que foram adquiridas. Na verdade, memrias implcitas e explcitas so ativadas simultaneamente durante uma situao de aprendizado. Dessa forma, a aquisio de uma tarefa implcita envolve tambm a evocao dessa tarefa de forma consciente.

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Entretanto, com a repetio da tarefa, ela vai se tornando cada vez mais automtica e independente de processos conscientes ou explcitos. Esse um aspecto importante, uma vez que processos psicoteraputicos envolvem desenvolvimento de habilidades automticas de natureza implcita. Em particular, destaca-se o condicionamento clssico e operante, formas de aprendizagem amplamente estudadas por behavioristas e cujo substrato neural foi recentemente investigado por neurocientistas comportamentais. A seguir, discutimos esses dois processos de aprendizagem, cuja aplicao clnica a terapia comportamental.

Condicionamento clssico e seus correlatos neurais

O condicionamento clssico um tipo de aprendizagem comum a diferentes processos psicolgicos. Conseqentemente, diferentes estruturas neurais esto relacionadas a esse tipo de aprendizagem. Por exemplo, Thompson (1988) descobriu que o cerebelo, mais especificamente o crtex cerebelar e o ncleo interpsito, est relacionado aquisio e evocao de habilidades motoras.

A informao sobre um estmulo condicionado (EC) ou incondicionado (EI) trafega dos rgos sensoriais para o tlamo. Do tlamo surgem projees para o ncleo basolateral da amgdala. Conexes no interior da amgdala fazem com que informaes do ncleo basolateral cheguem at o ncleo central da amgdala, que por sua vez, envia informaes at diversas reas-alvo que efetuam as respostas condicionadas de medo. Esse sistema de comunicao encontra-se ilustrado na Figura 47.2. A via de processamento das propriedades emocionais do EC de medo extremamente rpida. Essas informaes trafegam por uma via direta que vai do tlamo at o ncleo basolateral da amgdala em 12 milissegundos, possibilitando reaes rpidas e no-acessveis ao processamento consciente. A capacidade de processar conscientemente o EC de medo depende de uma via mais longa, perpassando estruturas corticais. Esse tipo de processamento permite a realizao de discriminaes mais complexas sobre o estmulo. Nesse caso, a informao do EC de medo leva cerca de 19 milissegundos at atingir a amgdala. Nessa via mais lenta, o crtex pode avaliar a real magnitude das propriedades aversivas desse estmulo.

Os mecanismos neurais relacionados com o condicionamento clssico de medo foram amplamente estudados por LeDoux (1996). Esses estudos apontaram de forma inequvoca para a participao da amgdala nessa forma de aprendizagem, com implicaes importantes nos transtornos de ansiedade.

Terapia comportamental e a extino de respostas condicionadas

O condicionamento de medo por meio da aprendizagem associativa uma forma de memria implcita duradoura, cujos efeitos perduram, talvez, para a vida toda. Embora esse tipo de aprendizagem seja extremamente adaptativo, determinados transtornos de ansiedade, particularmente as fobias, podem estar relacionados a ele. Com a repetida exposio do EC sem a presena do EI, ocorre o que Pavlov chamou de extino; ou seja, a resposta condicionada produzida pelo EC vai enfraquecendo. A extino fornece a base para algumas formas de terapia comportamental de fobias e de outros transtornos de ansiedade.

A amgdala uma estrutura em forma de amndoa alojada no lobo temporal de ambos os hemisfrios cerebrais e responsvel por adquirir e armazenar informaes de natureza emocional associadas a pessoas, situaes ou objetos. Essa estrutura composta por um conjunto de pelo menos doze sub-regies ou ncleos, cada qual relacionado a processos de natureza emocional especficos.

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Figura 47.2

O estmulo condicionado (EC) ou incondicionado (EI) atinge o tlamo que o retransmite ao ncleo basolateral da amgdala. O resultado do processamento enviado ao ncleo central da amgdala, que tem conexes com os alvos anatmicos efetuadores dos sintomas do medo (adaptada de LeDoux, 1996).

Sabe-se hoje que o processo de extino de uma resposta condicionada no est relacionado a uma destruio da aprendizagem original, mas sim a um novo processo de aprendizagem, no qual novas estruturas neurais adquirem a capacidade de inibir aquelas relacionadas com a resposta condicionada (Cammarota et al., 2006).

Com relao ao condicionamento de medo, essas estruturas relacionadas com a inibio da resposta condicionada, alm de serem mais recentes filogeneticamente, tm a capacidade de inibir a atividade de estruturas mais antigas relacionadas com reaes de ansiedade. Por exemplo, ratos necessitam da amgdala, mas no do sistema cortical, para adquirir uma reao de medo a um estmulo sonoro previamente asso-

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ciado a um choque eltrico. Entretanto, sistemas corticais, especialmente aqueles localizados na rea pr-frontal, so fundamentais para que essa reao de medo ao som possa ser gradativamente extinta por meio da apresentao do estmulo sonoro na ausncia do choque eltrico (Morgan; LeDoux, 1995). Esses resultados permitem inferir que tcnicas comportamentais calcadas na extino de reaes emocionais no alteram o funcionamento de estruturas responsveis pela origem da disfuno. Tais modificaes ocorreriam pelo fortalecimento de outras estruturas responsveis pela sua inibio. Nesse caso, pode-se imaginar que um determinado transtorno de ansiedade pode ficar latente aps a remisso de seus sintomas, podendo, entretanto, reaparecer quando esses sistemas corticais perderem fora, como, por exemplo, em momentos em que o paciente enfrenta novas situaes de estresse. O fenmeno do reaparecimento de uma resposta condicionada aps a sua extino denominado de recuperao espontnea. O mecanismo neural responsvel pela recuperao espontnea de reaes emocionais pode estar associado a possveis efeitos inibitrios dos hormnios do estresse sobre a atividade do crtex pr-frontal, que, por sua vez, pode reduzir o seu controle sobre a amgdala. Alm de efeitos inibitrios sobre estruturas corticais, os hormnios do estresse encontram-se em grande quantidade no ncleo central da amgdala, tornando-o mais ativo e facilitando os processos de aprendizado e memria. Conseqentemente, reaes condicionadas de medo e ansiedade podem ser intensificadas sob a ao do estresse. Portanto, situaes de estresse podem tornar as pessoas mais vulnerveis a transtornos de ansiedade e produzir a recada de sintomatologia aparentemente extinta.

ma de memria implcita de natureza duradoura. Esse tipo de aprendizagem envolve tambm a contingncia entre uma resposta e suas conseqncias. Estmulos que tm a capacidade de aumentar a freqncia de uma resposta operante so denominados de estmulos reforadores. Alimento, abrigo ou sexo so exemplos de estmulos reforadores incondicionados, uma vez que, durante a evoluo, produziram conseqncias altamente adaptativas, aumentando sistematicamente a probabilidade de sobrevivncia e reproduo de nossos antepassados. Estmulos reforadores condicionados dependem de uma aprendizagem associativa com um estmulo reforador incondicionado para que possa adquirir a capacidade de aumentar a freqncia de uma resposta operante.

O condicionamento operante pode ser interpretado como um mecanismo de aprendizagem que busca modelar habilidades motoras capazes de maximizar a obteno de estmulos reforadores no meio ambiente. Dessa forma, esse tipo de aprendizagem est relacionado a sistemas cerebrais de recompensa, uma vez que sua estimulao em seres humanos produz intenso sentimento de prazer.

O sistema de recompensa cerebral e o condicionamento operante

O condicionamento operante constitui outro tipo de aprendizagem que envolve uma for-

Dentre as estruturas cerebrais relacionadas com a recompensa, destaca-se a rea tegmentar ventral, que quando ativada promove a liberao de dopamina no nucleus acumbens. O nucleus acumbens, junto com o ncleo caudado e o putame, formam o estriado, que junto com o globo plido constituem um grupo de estruturas subcorticais denominadas de gnglios ou ncleos da base. Acredita-se que o nucleus acumbens tenha participao importante no condicionamento operante, uma vez que ele atua como uma espcie de interface entre o sistema motor, particularmente sobre as pores mais dorsais do ncleo caudado e do putame, e o sistema lmbico.

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Extino operante O fenmeno da extino tambm ocorre no condicionamento operante. Comportamentos previamente reforados podem desaparecer se o estmulo reforador deixar de ocorrer. Skinner descobriu a extino no comportamento operante por acidente, quando o mecanismo que utilizava para fornecer comida automaticamente aos animais em seu laboratrio emperrou, deixando-os sem o reforo programado. Assim como no caso do condicionamento clssico, a extino operante tambm sofre a chamada recuperao espontnea. Ou seja, um comportamento que sofreu extino pode retornar de modo espontneo, indicando mais uma vez que a extino no destri a aprendizagem original, mas sim que h a aquisio de um novo processo de aprendizagem de natureza inibitria. Dessa forma, terapeutas comportamentais devem estar cientes de possveis remisses de comportamentos operantes aps intervenes que visem sua extino.

Processos de aprendizagem podem ocorrer com maior ou menor facilidade dependendo da histria filogentica de cada espcie. Essa idia foi sintetizada pela teoria de aprendizado preparado ( prepared learning ), proposta por Seligman (1970). Segundo essa teoria, aprendemos mais rapidamente a conferir valor emocional a estmulos que estiveram regularmente presentes ao longo da nossa histria evolutiva. Segundo o autor, nosso crebro foi preparado pela seleo natural para aprender mais rpida e consistentemente certos tipos de informao.

Aprendizagem como conseqncia da interao entre variveis filogenticas e ontogenticas

O estudo dos condicionamentos clssico e operante atingiu seu pice na dcada de 1950. Durante esse perodo, o movimento behaviorista demonstrou a importncia de variveis ontogenticas associadas interao do indivduo com o meio. Por outro lado, movimentos contrrios, especialmente associados etologia, enfatizaram variveis filogenticas relacionadas constituio gentica de cada indivduo, bem como os mecanismos responsveis pela origem de comportamentos inatos. A sntese dessa dicotomia surgiu na dcada de 1970, com descobertas graduais indicando que o sistema nervoso central, embora tenha uma grande capacidade plstica, no capaz de aprender igualmente qualquer tipo de associao ou de contingncia presente no meio externo.

O medo de cobras, aranhas e escorpies no inato. Entretanto, a aquisio desse tipo de aprendizagem se d de forma muito rpida. Basta apenas uma nica experincia para que uma criana associe uma cobra a situaes de perigo, ou mesmo uma aprendizagem por imitao, na qual ela observa a expresso facial de medo da me. Um outro exemplo a preparao biolgica para condicionamento de comportamento alimentar, em que o gosto do alimento que foi ingerido antes de uma reao de defesa contra intoxicao, como o vmito ou a diarria, associado, com uma nica experincia, a uma intensa averso. Isso acontece mesmo que o alimento no tenha nenhuma ligao causal com as reaes, pois nosso organismo supe que aquilo que ingerimos causa o que vem depois.

A origem dos transtornos mentais

Alm de determinar processos de aprendizagem altamente adaptativos, a interao entre variveis filogenticas e ontogenticas pode tambm desencadear processos patolgicos relacionados com transtornos mentais. Define-se uma varivel filogentica como toda e qualquer informao capaz de ser transmitida por meio da carga hereditria. As variveis ontogenticas, por sua vez, esto relacionadas a informaes adquiridas durante o perodo que vai desde o momento da fecundao at a morte de um indivduo.

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Durante o perodo embrionrio, interaes entre variveis filogenticas e ontogenticas determinam a formao das estruturas e conexes neurais. Aps o nascimento, a interao entre variveis filogenticas e o meio ambiente pode ocorrer em dois perodos funcionalmente distintos: durante os primeiros anos de vida, denominado de perodo crtico, e durante o perodo subseqente, que denominado de perodo no-crtico. Durante o perodo crtico, o meio ambiente causa alteraes estruturais e definitivas no sistema nervoso central, em oposio a efeitos circunstanciais da experincia fora desse perodo. De fato, o perodo crtico representa um momento em que estruturas neurais esto extremamente sensveis influncia do meio externo, permitindo que o sistema nervoso central possa se adaptar de forma adequada a especificidades do meio ambiente. A durao do perodo crtico muito varivel e parece estar relacionada com processos psicolgicos especficos. Por exemplo, fenmenos relacionados com a organizao perceptual possuem perodos crticos relativamente curtos, na ordem de um a dois anos. Por outro lado, processos lingsticos possuem perodos crticos mais extensos, podendo chegar at a puberdade. A investigao sistemtica da interao entre variveis filogenticas e ontogenticas na determinao de uma doena mental teve incio na dcada de 1940, em meio Segunda Guerra Mundial. Psicanalistas importantes, como Winnicott (1941) e Bowlby (1940), na Inglaterra, assim como Anna Freud (Burlingham; Freud, 1944) e Mahler-Schoenberger (1942), nos Estados Unidos, constataram, por meio da observao de crianas com distrbios de comportamento, que a relao me-beb ao longo dos primeiros anos de vida fundamental para o desenvolvimento psicolgico adequado. Os efeitos nocivos produzidos pela ausncia ou insuficincia dessa relao precoce entre mebeb foram estudados em detalhes por Spitz (1945). O autor observou que crianas institucionalizadas em hospitais ou orfanatos, e privadas de suas mes durante os primeiros anos de vida, apresentavam uma srie de distrbios

fsicos e psicolgicos. Em um deles, denominado de hospitalismo, Spitz observou que crianas que jamais tiveram contato afetivo com suas mes ou com uma substituta apresentavam srios problemas emocionais.

As primeiras evidncias experimentais que mostraram a importncia das relaes sociais durante a infncia na modulao da atividade psicolgica da vida adulta surgiram com Harlow. Trabalhando com macacos Rhesus, durante a dcada de 1960, ele descobriu que filhotes de macacos preferem uma me artificial feita de pano felpudo em vez de outra feita de arame, mesmo que esta disponibilize a comida a qualquer momento para o filhote. Harlow demonstrou, tambm, que filhotes criados na presena de suas mes verdadeiras ou de pano no apresentavam qualquer problema de socializao com outros macacos ao atingirem a adolescncia, em oposio a outros macacos criados na ausncia de suas mes ou com as de arame (Harlow, 1971).

Desde ento, inmeros estudos revelaram uma clara associao entre adversidades ocorridas na infncia, especialmente durante os primeiros meses de vida, e a origem de distrbios emocionais e cognitivos na idade adulta. Por exemplo, experincias traumticas na infncia podem alterar o funcionamento de estruturas neurais importantes para a expresso da atividade emocional, tais como o hipocampo (Brunson et al., 2003), o hipotlamo (Vzquez, 1998) e o complexo amigdalide (Kaufman et al., 2000). Respostas do sistema hormonal, controladas por meio do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal, tambm so extremamente sensveis a manipulaes ambientais ocorridas durante a infncia (Barr et al., 2004). Por fim, as relaes sociais durante os primeiros anos de vida tambm produzem alteraes no funcionamento de diversos neurotransmissores, tais como a noradrenalina (Clarke et al., 1996) e a serotonina (Gartside et al., 2003).

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Entretanto, deve-se notar que essas respostas comportamentais e neurofisiolgicas moduladas pela experincia infantil podem no vir a produzir no futuro algum tipo de transtorno mental. Na verdade, existem evidncias mostrando que determinadas pessoas so resilientes a certas condies adversas, mostrando-se capazes de recuperao rpida aps terem se defrontado com um evento traumtico na idade adulta. Outras pessoas, diante das mesmas condies adversas, tendem a adoecer (Southwick; Vythilingam; Charney, 2005). Dessa forma, a ocorrncia de um evento traumtico na infncia no implica necessariamente no adoecimento diante de um novo trauma na idade adulta.

A resposta para essa questo comeou a despontar no incio deste sculo, por meio de estudos que demonstram como o gentipo de uma pessoa interage com as suas experincias ambientais. Em particular, Caspi e colaboradores (2003) investigaram a relao entre o gene que codifica a molcula transportadora da serotonina e a ocorrncia de maus-tratos na infncia, na modulao de transtornos depressivos na idade adulta frente a condies adversas. Os alelos do gene que codifica essa molcula podem ser classificados em longos (L) ou curtos (C). O alelo curto desse gene apresenta uma eficincia transcricional molcula transportadora da serotonina bem mais reduzida quando comparada com o alelo longo. Calcado na variao genotpica de um grupo de adultos que havia passado por eventos traumticos na infncia, Caspi e colaboradores (2003) observaram que a relao entre os maustratos que a pessoa havia sofrido na infncia e a ocorrncia de depresso na fase adulta foi detectada somente entre aquelas que apresentavam pelo menos uma cpia do alelo curto (CC ou CL), mas no entre homozigticos que no apresentavam esse tipo de alelo (LL). Pessoas com duas cpias do alelo curto (CC) foram extremamente sensveis aos eventos estressantes na vida adulta, sendo que os sintomas depres-

sivos produzidos por esses eventos foram muito mais intensos em comparao com os dois outros grupos que apresentaram uma (CL) ou nenhuma (LL) cpia desse alelo. Por outro lado, pessoas com uma nica cpia do alelo curto (CL) apresentaram sintomas intermedirios de depresso diante do nmero de eventos estressantes. Por fim, pessoas que no possuam esse tipo de alelo (LL) foram muito pouco sensveis aos eventos estressantes; ou seja, foram resilientes aos eventos estressantes na vida adulta, a despeito de terem passado por experincias traumticas na infncia. Esses resultados ilustram como a etiologia dos transtornos emocionais est relacionada a uma conjugao de fatores genticos e interaes com o meio ambiente que, por sua vez, podem atuar diferentemente em dois momentos: durante os primeiros anos de vida (perodo crtico), e na idade adulta.

Psicoterapia e as memrias explcitas e implcitas

O impacto de variveis ontogenticas sobre a etiologia de uma doena mental pode ficar armazenado sob a forma de memrias explcitas ou implcitas. Conseqentemente, todas as formas de psicoterapias tm como objetivo alterar processos relacionados com esses dois tipos de memria. Processos implcitos so particularmente importantes, uma vez que podem determinar a expresso de sintomas psicopatolgicos na ausncia de qualquer processo consciente por parte do paciente. De fato, a neurocincia cognitiva atual vem demonstrando, de forma cada vez mais convincente, que a maioria do processamento realizado pelo crebro independe de atividade consciente. Deve-se observar, entretanto, que o conceito de atividade inconsciente no est relacionado, necessariamente, noo de inconsciente dinmico, desenvolvida pela teoria psicanaltica, que permanece ainda imprecisa e especulativa.

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Uma contribuio importante da psicologia cognitiva a noo de inconsciente cognitivo. A idia central desse conceito, proposta por Kihlstrom (1987), a de que o crebro efetua muitas operaes complexas, e somente o seu resultado, mas no as suas operaes, podem se transformar em contedo explcito. No temos acesso s operaes implcitas que originam os contedos explcitos.

Essa interao entre processos implcitos e explcitos, quando relacionada origem e ao tratamento dos transtornos mentais, envolve memrias adquiridas durante experincias iniciais da nossa vida, bem como a forma com que interpretamos informaes da nossa vida atual. A influncia de processos implcitos sobre a expresso de alguns transtornos mentais uma caracterstica comum a vrias correntes psicoterpicas, tais como a terapia gestalt, a psicanlise e a terapia cognitiva. Nesse sentido, o conceito de esquemas inicias desadaptativos (EIDs), desenvolvido por Young, em 1990, pode ilustrar como processos explcitos e implcitos, e seus respectivos mecanismos cerebrais, se relacionam entre si para produzir determinados transtornos mentais.

Esquemas iniciais desadaptativos

Para a psicoterapia cognitiva, o conceito de esquemas mentais de suma importncia. Os esquemas so estruturas que processam, filtram, codificam e avaliam informaes associadas a estmulos, permitindo que o sujeito possa categorizar e interpretar experincias de maneira significativa. Os esquemas podem ser disfuncionais quando geram falhas no processamento de informaes, produzindo distores cognitivas e provocando erros sistemticos de raciocnio, comumente presentes durante o sofrimento psicolgico.

Em geral, grande parte dos esquemas mentais so de natureza implcita. Os esquemas implcitos podem influenciar a origem de padres complexos de pensamentos explcitos, uma vez que atuam ajustando as informaes que chegam conscincia por meio de padres preconcebidos de interpretao. Os esquemas de memria implcita, quando disfuncionais, acabam governando a forma de interpretar os acontecimentos, o que distorce o conhecimento e a percepo explcitos, implicando em metas e expectativas pouco realistas. As crenas disfuncionais explcitas so perpetuadas por meio das distores provenientes de modos mal-adaptados de processar informaes. Um paciente com transtorno de ansiedade generalizada apresenta-se sempre em hipervigilncia em relao a ameaas ambientais. J um paciente com depresso maior interpreta suas experincias de forma distorcida, sempre com a excessiva e indevida responsabilizao pessoal pelas falhas e erros cometidos. O uso do conceito de esquema implcito em psicoterapia foi enfatizado na dcada de 1990 pela terapia do esquema, proposta por Young como uma expanso da teoria da terapia cognitiva de curto prazo. O modelo desenvolvido por ele enfatizou a mudana de padres relativamente rgidos de memria implcita por meio de estratgias que acionam esquemas emocionais, como a experincia afetiva e o relacionamento teraputico. A terapia focada em esquemas mais longa do que a terapia cognitiva, dedicando muito mais tempo para identificar e superar os esquemas implcitos disfuncionais, que Young chamou de EIDs. Os EIDs ou esquemas primitivos so crenas e sentimentos incondicionais sobre si mesmo em relao ao ambiente, representando o nvel mais profundo da cognio, e operam de modo sutil, fora de nossa conscincia. Esses esquemas produzem disfunes importantes, podendo gerar transtornos mentais ou sofrimento psicolgico significativo. Young (1990, 2003) identificou 18 EIDs, que se originam da combinao de fatores biolgicos e temperamentais com os estilos parentais e as influncias sociais s quais a criana exposta.

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O esquema inicial desadaptativo (EID) um sistema de expectativas rgidas sobre si mesmo e o mundo, que envolve um padro amplo e global composto de memrias, emoes, cognies e sensaes corporais. desenvolvido durante a infncia ou a adolescncia e elaborado conforme a trajetria de vida da pessoa. Acarreta um significativo grau de disfuncionalidade e uma resistncia a mudanas, alm de ser autoperpetuador.

Como os EIDs so de natureza implcita, mas se expressam de forma explcita, natural que existam dois sistemas neurais que operem em paralelo para dar origem a cada um desses aspectos do esquema. Como se pode observar na Tabela 47.1, o sistema responsvel pelo aspecto implcito de um EDI envolve a amgdala, enquanto o sistema explcito est relacionado ao hipocampo e a estruturas corticais. O pensamento racional e a reflexo consciente so produtos de um processamento que envolve os crtices superiores e o sistema hipocampal, enquanto a ativao de um EID mediada pelo sistema da amgdala (Young; Klosko; Weishaar, 2003).

Como j discutido anteriormente, as memrias emocionais de experincias traumticas permanecem armazenadas na amgdala, mas podem ser inibidas e controladas pelo crtex pr-frontal. A ativao das memrias implcitas se d de forma muito rpida e pode ocorrer independentemente de avaliaes racionais e pensamentos conscientes caractersticos dos nveis de processamento cortical. Os componentes cognitivos explcitos de um esquema freqentemente desenvolvem-se mais tarde, depois que as emoes e sensaes corporais j foram armazenadas no sistema de memria emocional localizadas na amgdala. As memrias e cognies conscientes associadas a eventos emocionais so armazenadas no sistema hipocampal e nos crtices superiores. Muitos esquemas desenvolvem-se em um estgio pr-verbal, antes de a criana ter adquirido a linguagem. Dessa forma, esquemas pr-verbais armazenam memrias, emoes e sensaes corporais implcitas, e as cognies explcitas so adicionadas depois, quando a criana comea a utilizar a linguagem. Quando um EID ativado, o sujeito inundado por emoes e reaes corporais e pode

Tabela 47.1 Diferenas entre o sistema da amgdala e do hipocampo e crtices superiores.

Sistema da amgdala Inconsciente (memria implcita) Rpido (via tlamo-amgdala) Automtico (avaliao de perigo aciona emoes e reaes corporais) Permanente (memrias resistentes extino) Sistema hipocampal e crtices superiores Consciente (memria explcita) Lento (via tlamo-crtex) Flexibilidade de resposta mediada pela reflexo e pela escolha consciente Maior transitoriedade e facilidade de esquecimento com o tempo Representaes mais detalhadas e acuradas do mundo

Representaes simples e cruas do mundo (no faz discriminaes finas) Antigo, conserva-se ao longo da evoluo
(Adaptada de Young, Klosko e Weishaar, 2003, p. 27-29).

Mais recente na evoluo

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ou no conectar conscientemente essa experincia com a memria da situao original. Um papel importante desempenhado pelo psicoterapeuta da teoria do esquema ajudar o paciente a conectar as emoes e sensaes corporais (memrias implcitas) ativadas pelo EID s memrias de infncia explcitas relacionadas situao em que o esquema foi adquirido. Nessa abordagem, o terapeuta ajuda os pacientes a identificarem seus EIDs e a tornaremse conscientes das memrias, emoes, sensaes corporais e cognies associadas com esses esquemas. O autoconhecimento sobre os esquemas permite que o paciente exera controle sobre suas reaes, aumentando seu poder de escolha e deliberao consciente em relao aos EIDs. Uma vez consciente, o paciente deve adquirir novas formas de conhecimento, que, com a prtica, devero gradualmente se tornar automticas, seja por meio de memrias semnticas ou, na ausncia de processos conscientes, por meio da memria implcita. Visto que intervenes psicoteraputicas esto associadas a sistemas de memria explcitos e implcitos, possvel que esse tipo de interveno exera seus efeitos por meio de modificaes de estruturas neurais responsveis pelo armazenamento desse tipo de informaes. A seguir, apresentamos alguns desses estudos.

apresentavam uma alta atividade no ncleo caudado do hemisfrio direito. Pacientes tratados exclusivamente com tcnicas comportamentais relacionadas com exposio e preveno de respostas apresentaram uma melhora significativa dos episdios obsessivo-compulsivos, bem como uma restaurao do funcionamento do ncleo caudado direito.

Efeito da psicoterapia sobre a atividade cerebral

O advento de tcnicas de neuroimagem com alta resoluo espacial e temporal vem permitindo investigar o impacto da psicoterapia sobre a estrutura e o funcionamento do sistema nervoso central.

Em 1992, Baxter e colaboradores demonstraram pela primeira vez que a interveno psicoteraputica foi capaz de produzir alteraes no tecido neural em pacientes obsessivo-compulsivos. Utilizando a tcnica de tomografia computadorizada por emisso de psitrons, Baxter e seu grupo observaram que esses pacientes

Dois estudos subseqentes confirmaram a capacidade da psicoterapia comportamental em reduzir a atividade do ncleo caudado direito em pacientes obsessivo-compulsivos. Esses resultados, que podem ser observados na Tabela 47.2, indicam que tcnicas comportamentais foram capazes de alterar estruturas relacionadas memria implcita relacionada ao condicionamento operante (ver Figura 47.1). A Tabela 47.2 apresenta, tambm, outros estudos que demonstram o efeito da psicoterapia sobre a atividade neural em outros transtornos mentais. Por exemplo, Paquette e colaboradores (2003) investigaram o efeito da psicoterapia cognitivo-comportamental sobre a atividade do tecido neural em pacientes diagnosticados com fobia aranha ou aracnofobia. Tcnicas comportamentais relacionadas com exposio progressiva e associadas reestruturao cognitiva levaram a uma reduo da atividade do giro parahipocampal e do crtex pr-frontal dorsolateral direito, bem como a um aumento da atividade do crtex prfrontal ventrolateral direito. Recentemente, Straube e colaboradores (2006) observaram, tambm, uma reduo da atividade da nsula e do crtex cingulado anterior em pacientes aracnofbicos submetidos psicoterapia cognitivo-comportamental. Furmark e colaboradores (2002) investigaram o efeito da psicoterapia cognitivo-comportamental sobre o funcionamento cerebral em pacientes com fobia social. Os resultados demonstraram uma reduo significativa da atividade de reas lmbicas, como a amgdala e o hipocampo, bem como de outras estruturas adjacentes ao lobo temporal. Esse estudo demonstrou, tambm, que a psicoterapia foi capaz de

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Tabela 47.2 Efeito da psicoterapia, em diferentes transtornos mentais, sobre o funcionamento do

sistema nervoso central.
Transtorno psicolgico Forma de psicoterapia Tcnica de neuroimagem Alteraes no sistema nervoso central Referncia bibliogrfica

PET Transtorno obsessivo-compulsivo Comportamental rCBF

Baxter e colaboradores (1992) Reduo da atividade do ncleo Schwartz e colaboradores caudado do hemisfrio direito (1996) Nakatani e colaboradores (2003) Reduo da atividade do giro Paquette e colaboradores parahipocampal e do crtex pr- (2003) frontal dorsolateral direito. Aumento da atividade do crtex pr-frontal ventrolateral direito Reduo da atividade da nsula Straube e colaboradores e do crtex cingulado anterior (2006) direito Reduo da atividade da amgdala, do crtex parahipocampal e de outras estruturas lmbicas Furmark e colaboradores (2002) Reduo da atividade da matria cinzenta periaquedutal Reduo da atividade do lobo Prasko e colaboradores temporal e frontal direito. Au- (2004) mento da atividade da nsula e do lobo temporal e frontal direito

Fobia aranha

Cognitivocomportamental

fMRI

Fobia social

Cognitivocomportamental

rCBF

Transtorno do pnico

Cognitivocomportamental

PET Reduo da atividade do hipo- Sakai e colaboradores campo direito, do giro do cngulo (2006) anterior e do cerebelo esquerdo. Aumento da atividade do crtex pr-frontal medial Aumento da atividade do crtex Peres e colaboradores pr-frontal, lobo parietal e do hi- (2007) pocampo esquerdo. Reduo da atividade da amgdala esquerda Aumento da atividade do lobo Levin, Lazrove e van der Kolk frontal e do crtex cingulado (1999) SPECT Aumento da atividade do crtex Viinamaki e colaboradores pr-frontal (1998)

Cognitivocomportamental Transtorno do estresse pstraumtico SPECT DRMO

Transtorno bipolar

Psicodinmica

Abreviaes: DRMO dessensibilizao e reprocessamento dos movimentos oculares; PET tomografia por emisso de psitrons; SPECT tomografia por emisso de ftons; fMRI ressonncia magntica funcional; rCBF fluxo sangneo cerebral regional. (Adaptada de Roffman e colaboradores, 2005).

(continua)

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Tabela 47.2 Efeito da psicoterapia, em diferentes transtornos mentais, sobre o funcionamento do

sistema nervoso central. (Continuao)
Transtorno psicolgico Forma de psicoterapia Tcnica de neuroimagem Alteraes no sistema nervoso central Referncia bibliogrfica

Interpessoal

PET

Depresso

Cognitivocomportamental

SPECT

Reduo da atividade do crtex Brody e colaboradores pr-frontal. Aumento da ativida- (2001a) de do lobo temporal Brody e colaboradores Aumento da atividade dos gn- (2001b) glios da base e do crtex cingulado posterior direito Martin e colaboradores (2001) Reduo da atividade do crtex frontal medial. Aumento da ativi- Goldapple e colaboradores dade do hipocampo e do crtex (2004) cingulado dorsal Reduo da atividade do giro Schnell e Herpertz (2007) cingulado anterior direito e da nsula esquerda Aumento da atividade do crtex Lee e colaboradores (2006) frontal esquerdo Aumento da atividade do crtex Penades e colaboradores frontal (2002) Aumento da atividade do crtex Wykes e colaboradores frontal inferior direito (2002)

Transtono de personalidade

Comportamental

fMRI

fMRI

Esquizofrenia

Terapia de grupo

SPECT

fMRI

Abreviaes: DRMO dessensibilizao e reprocessamento dos movimentos oculares; PET tomografia por emisso de psitrons; SPECT tomografia por emisso de ftons; fMRI ressonncia magntica funcional; rCBF fluxo sangneo cerebral regional. (Adaptada de Roffman e colaboradores, 2005).

produzir uma reduo do funcionamento da matria cinzenta periaquedutal, localizada no mesencfalo. A capacidade da terapia cognitivo-comportamental de promover alteraes cerebrais tambm foi investigada em pacientes com transtorno do pnico (Prasko et al., 2004; Sakai et al., 2006). Esses estudos revelaram que tcnicas de relaxamento e de respirao diafragmtica, associadas a estratgias cognitivas, produziram uma reduo da atividade dos lobos temporal e frontal do hemisfrio direito, assim como um aumento da atividade da nsula desses lobos (Prasko et al., 2004). Em um estudo similar, Sakai e colaboradores (2006) observaram que a psicoterapia cognitivocomportamental reduziu a atividade do hipocampo direito, do giro do cngulo anterior e do

cerebelo esquerdo. Os autores constataram, tambm, que houve um aumento bilateral da atividade do crtex pr-frontal medial.

Recentemente, um estudo que contou com a colaborao de pesquisadores brasileiros e americanos (Peres et al., 2007) demonstrou que tcnicas cognitivo-comportamentais relacionadas com exposio e reestruturao cognitiva produziram, alm da reduo de sintomas entre pacientes diagnosticados com transtornos do estresse ps-traumtico, um aumento da atividade de estruturas cerebrais relacionadas com memria explcitas, tais como o crtex prfrontal, o lobo temporal e o hipocampo, bem

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como uma reduo da atividade da amgdala, estrutura relacionada com memrias implcitas de natureza emocional. Curiosamente, todas essas alteraes no funcionamento de estruturas cerebrais produzidas pela interveno psicoteraputica foram observadas exclusivamente no hemisfrio esquerdo.

Vrios estudos demonstraram que outras tcnicas psicoteraputicas capazes de aliviar determinados transtornos mentais tambm foram capazes de produzir alteraes na atividade cerebral. Por exemplo, Levin, Lazrove e van der Kolt (1999) observaram que a tcnica de dessensibilizao e reprocessamento dos movimentos oculares foi capaz de aumentar a atividade do lobo frontal e do crtex cingulado em pacientes diagnosticados com transtorno do estresse ps-traumtico. Viinamaki e colaboradores (1998) tambm relataram que tcnicas psicoteraputicas de natureza psicodinmica foram capazes de aumentar a atividade do crtex pr-frontal em pacientes com transtorno bipolar. A Tabela 47.2 apresenta tambm quatro estudos que investigaram o efeito da psicoterapia sobre a atividade neural em pacientes deprimidos. Trs desses estudos empregaram tcnicas da psicoterapia interpessoal. Dois deles, realizados por Brody e colaboradores (2001a; 2001b), detectaram alteraes consistentes na atividade cerebral relacionadas reduo da atividade do crtex pr-frontal, bem como a um aumento da atividade do lobo temporal. Em um terceiro estudo, observou-se que a interveno psicoteraputica promoveu um aumento da atividade dos gnglios da base e do crtex cingulado posterior do hemisfrio direito (Martin et al., 2001). O quarto estudo revelou que a interveno por meio de tcnicas cognitivo-comportamentais produziu uma reduo da atividade do crtex frontal medial, bem como um aumento da atividade do hipocampo e do crtex cingulado dorsal (Goldapple et al., 2004). Pacientes diagnosticados com disfunes mentais mais crnicas, tais como transtorno de

personalidade e esquizofrenia, tambm apresentam alteraes cerebrais aps a interveno psicoteraputica. Por exemplo, Schnell e Herpertz (2007) detectaram uma reduo da atividade do giro cingulado anterior direito e da nsula esquerda em pacientes com transtornos de personalidade, aps a interveno por meio de tcnicas relacionadas com a anlise de comportamentos disfuncionais e aquisio de novas habilidades sociais. Por fim, trs estudos observaram de forma consistente uma reduo da atividade de estruturas corticais do lobo frontal (Lee et al., 2006; Penades et al., 2002; Wykes et al., 2002).

Psicoterapia, comunicao sinptica e expresso gentica

A capacidade que a interveno psicoteraputica tem em alterar a atividade neural de forma duradoura est relacionada a modificaes na estrutura e no funcionamento da comunicao sinptica. Santiago Ramn y Cajal, j no final do sculo XIX, sugeriu que fenmenos relacionados com aprendizagem e memria estariam relacionados a mudanas em junes neuronais. Em seus trabalhos pioneiros na rea de neuroanatomia, Ramn y Cajal chegou mesmo a sugerir que o exerccio mental poderia causar maior crescimento de ramificaes neurais. Durante o mesmo perodo, Freud levantou essa mesma hiptese em seu Projeto para uma psicologia cientfica, ao propor que todo processo de armazenamento de informaes estaria relacionado com o processo de comunicao sinptica, ou, na prpria linguagem de Freud, facilitaes de barreiras de contato entre neurnios. A idia de que alteraes na comunicao sinptica constituem o principal mecanismo subjacente plasticidade neural foi formalmente proposta por Hebb (1949). Ele props que quando dois neurnios so ativados simultaneamente, de forma repetida e persistente, pode ocorrer um processo de crescimento ou de mudanas metablicas em um ou em ambos os neurnios, resultando em um aumento na fora ou na eficincia dessa comunicao sinptica.

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Essa idia, conhecida como Lei de Hebb, foi confirmada experimentalmente com a descoberta do fenmeno da potencializao de longo prazo (LTP) realizada por Bliss e Lomo (1973). Os trabalhos experimentais de Kandel realizados em lesmas marinhas a Aplysia californica nas duas ltimas dcadas do sculo XX, revelaram que dois mecanismos sinpticos distintos so responsveis pelas memrias de curto e de longo prazo (Kandel, 2001). Memrias de curto prazo esto associadas a alteraes prximas rea do processo de comunicao sinptica. Entretanto, para que esse mecanismo de plasticidade possa permanecer por um perodo maior de tempo, necessrio que as mudanas no citoplasma cheguem ao ncleo do neurnio, por meio de um segundo mensageiro, dando incio a um processo de produo protica capaz de alterar microestruturas relacionadas com a comunicao sinptica. Dessa forma, mecanismos neurais subjacentes interveno psicoteraputica envolvem a modificao da expresso gentica do neurnio por meio da produo de novas protenas em determinadas estruturas neurais.

Questes em aberto e perspectivas futuras

O extraordinrio progresso das neurocincias nas ltimas dcadas do sculo XX abriu novas perspectivas para a psicologia nesse incio de sculo (Landeira-Fernandez; Silva, 2007). Atualmente, diferentes correntes psicoterpicas buscam incorporar, na medida do possvel, esse tipo de conhecimento a seus sistemas tericos. Por exemplo, a psicanlise, apesar de ter sido fundada por um neurologista, cuja primeira tentativa foi unificar a psicologia e a neurologia, tem sua histria caracterizada por um afastamento das cincias biolgicas e experimentais. Entretanto, recentemente, alguns setores das vrias correntes psicanalticas mobilizaram-se, sob a liderana do psicanalista Mark Solms, para tentar integrar a psicanlise s cincias do crebro (Solms; Lechevalier, 2002). Esse movimento em busca de unificao culminou na

recente proposta de criao de uma nova disciplina, denominada de neuropsicanlise. Nessa perspectiva, merece referncia o trabalho desenvolvido por Cheniaux (2004) e o grupo de estudo coordenado por Winograd e Solero-deCampos (Winograd; Solero-de- Campos; Landeira-Fernandez, 2007), todos do Rio de Janeiro, bem como o trabalho de Soussumi (2006), em So Paulo. Da mesma forma, alguns tericos do behaviorismo tm realizado esforos integrativos. No final do sculo XX, surgiu uma importante tentativa de unificao epistemolgica da anlise comportamental clssica com as neurocincias: a anlise biocomportamental, proposta pelo behaviorista radical Donahoe (Donahoe; Palmer, 1994). Inspirado em Skinner, Donahoe acredita que os meios de investigao do comportamento j evoluram de forma a permitir maior preciso no registro do comportamento encoberto e, por essa razo, muitos aspectos da conduta que antes no eram observveis passaram a s-lo, devendo ser includos na anlise experimental do comportamento. Nesse sentido, Silva (2005) props que a anlise biocomportamental pode ser uma ferramenta importante para pesquisadores de neurocincias e um guia produtivo na interpretao de comportamentos complexos, integrando os nveis fisiolgico e comportamental de anlise, sem que isto represente quebra dos princpios comportamentais que regem a relao funcional entre eventos do ambiente e comportamento (p. 43). As terapias cognitivas tm natural afinidade filosfica e epistemolgica com a cincia cognitiva, e aqui no Brasil tem sido promovido um debate frtil sobre as aplicaes clnicas dos mais recentes estudos em neurocincia cognitiva, como ilustrado pelo tema Terapia Cognitivo-Comportamental e Neurocincias do VI Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas, que ocorreu em 2007. Nessa abordagem psicoterpica, existe sempre uma procura de tcnicas e procedimentos que sejam baseados no funcionamento do crebro. Particularmente, a psicoterapia cognitivo-construtivista, uma vertente importante no cenrio contemporneo da terapia cognitiva, enfatiza o sistema implcito de

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conhecimento (para conhecer mais, ver Abreu e Roso, 2003). A terapia cognitivo-contrutivista, com base nos recentes desenvolvimentos em neurocincia, concebe as emoes como cruciais para a atribuio de significado e utiliza tcnicas experienciais e emotivas, que visam melhor regulao entre os sistemas implcitos e explcitos. Embora a interao entre sistemas explcitos e implcitos esteja relativamente bemestabelecida na origem e no tratamento de transtornos mentais, ainda no est claro como essa interao de fato ocorre. Certamente, diferentes abordagens tericas que fundamentam suas respectivas tcnicas psicoteraputicas privilegiam em maior ou menor grau esse tipo de interao. Tambm, possvel que diferentes transtornos mentais sejam mais ou menos suscetveis a essa relao entre conhecimento explcito e implcito. Outra questo que permanece em aberto de que forma a interveno psicoteraputica exerce seus efeitos no tecido neural. Embora a quantidade desses estudos seja ainda muito reduzida em relao a algumas tcnicas psicoterpicas, possvel esboar algumas hipteses em relao aos mecanismos neurais envolvidos nesse tipo de interveno. Por exemplo, tcnicas cognitivas parecem produzir alteraes em estruturas corticais relacionadas memria semntica e associadas a estruturas corticais, tais como o lobo frontal. Nesse caso, possvel que estruturas corticais exeram seus efeitos teraputicos por meio de projees descendentes, inibindo estruturas lmbicas relacionadas com reaes emocionais. Alguns estudos demonstraram tambm que a interveno psicoterpica foi capaz de produzir alteraes em estruturas lmbicas relacionadas memria implcita de eventos emocionais, tais como a amgdala. Dessa forma, possvel que a interveno psicoteraputica tenha a capacidade de ajustar diretamente a atividade de estruturas neurais responsveis pela origem do transtorno mental. Entretanto, essas so apenas algumas hipteses que devero fomentar novas reas de pesquisa ao longo deste novo sculo.

Consideraes finais
A teoria da seleo natural proposta por Darwin consiste no elo de ligao entre as neurocincias e as diferentes correntes psicoterpicas. De fato, novos mtodos de pesquisa, relacionados biologia molecular, vm demonstrando que a origem de determinados transtornos mentais envolve interaes entre informaes genticas, associadas expresso de certos sistemas de neurotransmisso sinptica, com experincias pessoais de natureza aversiva durante a infncia e a vida adulta. Esses resultados superam uma antiga dicotomia aparentemente intransponvel com relao a determinantes inatos e aprendidos do comportamento humano. A integrao entre neurocincia e psicologia cognitiva vem permitindo tambm redimensionar as fronteiras entre fatores conscientes e no-conscientes associados origem e ao tratamento dos transtornos mentais. Grande parte da atividade realizada pelo crebro independe da atividade consciente, sendo constituda de processamento implcito. Memrias implcitas so particularmente importantes para a origem de transtornos mentais, e aspectos conscientes esto tambm relacionados a intervenes psicoteraputicas. A dinmica entre mecanismos explcitos e implcitos parece ser uma das principais caractersticas desses sistemas mnemnicos. Memrias autobiogrficas, por exemplo, que marcam o incio do processo psicoterpico, eventualmente, transformam-se em memrias semnticas ou tornam-se automatizadas sob a forma de memrias implcitas. O grande avano das tcnicas de neuroimagem vem demonstrando tambm que a dicotomia entre tratamento farmacolgico e psicolgico das doenas mentais no tem qualquer fundamento emprico. Vrios estudos indicam que intervenes psicoteraputicas tm a capacidade de alterar o funcionamento do tecido neural de forma muito semelhante s intervenes psicofarmacolgicas. Embora o mecanismo de ao das drogas psicotrpicas esteja bem mais desenvolvido em relao aos mecanismos neu-

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rais relacionados ao das tcnicas psicoteraputicas, acredita-se que a psicoterapia e a psicofarmacologia produzem seus efeitos clnicos graas capacidade que essas intervenes tm em restaurar a atividade neural de determinados circuitos cerebrais associados a transtornos mentais especficos. Finalmente, os efeitos duradouros da psicoterapia sobre o tecido neural parecem estar relacionados a mudanas estruturais que ocorrem durante a comunicao sinptica.

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