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1. QUIMIOTERAPIA LIC. Andrea Caete 2.

TRATAMIENTO DEL CNCER El plan de tratamiento depende principalmente del tipo de cncer y del estadio de la enfermedad. Se considera tambin la edad del paciente y su estado general. Con frecuencia, el objetivo del tratamiento es curar el cncer. En otros casos, el objetivo es paliativo, es decir controlar la enfermedad o reducir los sntomas el mayor tiempo posible. Los tratamientos pueden actuar en un rea especfica ( terapia local ) o en todo el cuerpo ( terapia sistmica ).

3. Terapia sistmica: Enva los medicamentos al torrente sanguneo para destruir clulas cancerosas tanto en el tumor original como en las diseminadas. Quimioterapia Terapia hormonal Terapia local Extirpa o destruye el cncer en una parte del cuerpo. ciruga, radioterapia, instalacin intravesical

4. quimioterapia La quimioterapia : consiste en usar sustancias qumicas para destruir clulas cancerosas, es una de las principales tecnologas teraputicas utilizadas para combatir el cncer. Es uno de los tres mtodos ms importantes utilizados; acta interfiriendo la capacidad de la clula cancerosa para crecer. Tambin se emplean la radioterapia y la ciruga, que pueden combinarse con la quimioterapia.

5. 6. TRATAMIENTO SISTMICO EN ONCOLOGA. De induccin o neoadyuvante. Se realiza antes de llevarse a cabo el tratamiento radical. Por ejemplo, la quimioterapia para reducir el volumen tumoral de un cncer de mama sera el tratamiento de induccin o neoadyuvante previo a la instauracin de tratamiento radical (ciruga). Radical. Aqul que es curativo o supone probabilidad de curacin por s mismo. Por ejemplo, la ciruga en el cncer de

mama; en el caso particular del ca. de laringe son tratamientos radicales la ciruga y la radioterapia. 7. Complementario o adyuvante. Se lleva a cabo tras el tratamiento curativo, con el fin de mejorar sus resultados (destruyendo las posibles micrometstasis, etc.) Paliativo. Mejora la calidad de vida del paciente que ya no tiene curacin posible. Local. Cualquier tratamiento que se circunscribe a un rea determinada. Por ejemplo, la ciruga y radioterapia. Sistmico. Quimioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia. 8. La quimioterapia es muy eficaz para matar clulas cancerosas, pero tambin afecta a las clulas normales. La potencia de los frmacos usados en la quimioterapia tiene efectos secundarios 9. Agentes quimioterapicos Los medicamentos usados en la quimioterapia se agrupan en cinco categoras amplias. Son situados en dichas clases segn cmo funcionan en la destruccin de las clulas cancerosas. se ubican en una categora especfica segn la parte del ciclo celular que interrumpen. 10. Cuando se habla de citostticos, se hace referencia a un amplio grupo de medicamentos con mecanismos de accin muy diversos, con la caracterstica comn de interrumpir el ciclo celular en alguna de sus fases. Esta propiedad permite utilizarlos en el tratamiento de enfermedades neoplsicas como terapia nica o en combinacin con radioterapia y/o ciruga. 11. Las categoras son: agentes alquilantes: son frmacos que funcionan atacando directamente el DNA de una clula. Estos medicamentos pueden operar en cualquier momento del ciclo celular Sirven para tratar la enfermedad de Hodgkin, linfomas, leucemias crnicas y algunos carcinomas de pulmn, mama, prstata y ovario. Las nitrosoureas: trabajan inhibiendo los cambios necesarios para la

reparacin de DNA. servir para tratar linfomas y melanomas ( carmustina y lomustina). 12. Los antimetabolitos: bloquean el crecimiento celular al interferir con la sntesis de DNA. Sirve pera tratar tumores de la va digestiva, mamarios y ovricos ( mercaptopurina y -fluorouracilo.) Los antibiticos antitumorales , o citostticos impiden el crecimiento celular al imposibilitar la replicacin de DNA. evitan que el DNA se vuelva a fijar a s mismo, lo que provoca la muerte celular. sirve para tratar una variedad amplia de cnceres incluyendo el testicular y la leucemia. (doxorubicina y mitomicina -C.) 13. Los alcaloides de la vinca: impiden la divisin celular. Durante la metafase, los husos mitticos contienen los dos juegos de DNA que la clula necesita para dividirse. Estos frmacos son derivados de plantas y sirven para tratar tumores de Wilm, as como cnceres de pulmn, mama y testculo.(vincristina y vinblastina) 14. La alta eficacia de la quimioterapia es: consecuencia de su capacidad para tratar el cncer extendido (metasttico), aqul que surge en ms de un sitio del cuerpo. Tal capacidad hace que la quimioterapia sea muy importante en la lucha de un paciente por superar el cncer, dado que la radioterapia y la intervencin quirrgica son adecuadas slo para tratar el cncer en zonas localizadas. 15. Vas de administracin VIA ORAL VIA INTRAMUSCULAR VIA INTRATECAL VA ENDOVENOSA ( vcl perifrica sistema implantables, semiimplantable) 16. La duracin del tratamiento de quimioterapia depende de una serie de diversos factores: El tipo de cncer, La extensin del cncer, El tipo de frmacos administrados, Las toxicidades previstas de los frmacos y el tiempo necesario para recuperarse de esas toxicidades.

17. En general, el tratamiento de quimioterapia se administra en ciclos. Esto permite atacar las clulas cancerosas cuando son ms vulnerables y dar tiempo a las clulas normales del cuerpo para recuperarse del dao sufrido. En realidad, hay tres aspectos relacionados con el tiempo del ciclo: la duracin del ciclo la frecuencia del ciclo el nmero de ciclos.

18. Un ciclo de tratamiento : es el conjunto de sesiones que se repiten peridicamente. El ciclo puede estar formado por una sesin, dos Y hasta cinco sesiones. Habitualmente los ciclos estn formados por una sesin que se repite cada semana o cada 3 semanas, segn el esquema del tratamiento, depende del tipo de cncer. El tto puede durar semanas , 1 ao o mas

19. Duracin del ciclo: El tratamiento de quimioterapia puede consistir en un solo frmaco o una combinacin de ellos .Los frmacos pueden administrarse todos en un mismo da, en varios das consecutivos o de manera continua, al paciente ambulatorio u hospitalizado .El tratamiento podra tardar minutos, horas o das, dependiendo del protocolo especfico.

20. Frecuencia del ciclo : La quimioterapia puede repetirse en forma semanal, quincenal o mensual .Por lo general, un ciclo se define en intervalos de un mes .Por ejemplo, dos sesiones de quimioterapia quincenales pueden clasificarse como un ciclo. Numero de ciclos: depende de tipo de cncer, Como as tambin de la evolucin del paciente.

21. La quimioterapia es muy eficaz para matar clulas cancerosas, pero tambin afecta a las clulas normales. La potencia de los frmacos usados en la quimioterapia tiene efectos secundarios que pueden generar molestia e inconveniencia. Los efectos colaterales tpicos de la quimioterapia incluyen problemas digestivos, prdida de cabello, bajas cifras de las clulas sanguneas, erupciones cutneas, fatiga e infertilidad.

22. 23. Calculo de dosis La dosis de los medicamentos para la quimioterapia se basa en la superficie corporal (sc) tanto en nios como en los adultos se calcula en la proporcin de la (sc) del pcte expresada en m2 Para determinar dicha rea se relaciona la talla con el peso. La dosis se prescribe en mg por m2

24. ESTABILIDAD Se expresa en unidades de tiempo (min./h/d/s/m) Periodo en que se mantiene mnimo un 90% de la actividad de la sustancia. Siempre debern referirse las condiciones: T, tipo de recipiente, etc.

25. ESTABILIDAD La perdida de potencia puede producirse por: Cambios qumicos: perdida de actividad Generacin de Productos txicos Cambios fsicos:

26. RECONSTITUCION Transformar un frmaco liofilizado en lquido, agregando un solvente que puede ser: Suero Fisiolgico, agua destilada, dextrosa al 5%. DILUCION Agregar suero o diluyente a la droga en cantidad 20 cc y hasta lo establecido por el fabricante LIOFILIZADOS Se presentan en polvo y necesitan reconstituirse antes de ser administrados, su forma de presentacin por lo general es en frasco, con tapas de gomas en dosis nica o en ampollas. LIQUIDOS Son soluciones que permanecen estables y que estn envasadas en ampollas, botellas, bolsas plsticas o frascos de vidrios en suspensin oleosa o acuosa.

27. ESTABILIDAD En general debera seguirse una normativa ya protocolizada, lo que evitara la posibilidad de errores, diluciones estndar de las drogas mas comnmente usadas Si quedan sobrenadantes o grumos: Avisar, no usar (perdida cadena fri, o estabilidad por otra causa) Excepcin 5FU: bao Maria No usar misma droga pero de distintos LAB, puede existir incompatibilidad excipientes,

28. DILUCION : Depende en general del fabricante aunque: La gran mayora SF o Dx5% Excepciones SOLO Dx5%: DXR lip, Oxali Preferentemente Dx5%: CPT11 SOLO SF: Temsirolimus (Torisel), TTZ, VNBL, Nimotuzumab (CIMAher), Melfalan, Cladribina Preferentemente SF: CDDP SOLO RL: Ixabepilona (ixempra) Puede usarse RL: decitabina

29. preparacin EN SITUACION IDEAL: BAJO CAMPANA DE FLUJO LAMINAR (CSB IIB). PREPARACION CENTRALIZADA. PREPARACIONES DILUIDAS DE FABRICA .

30. EPP !!! 31. PRECAUCIONES EN LA PREPARACION RELEER LAS INDICACIONES CON LA DOSIFICACION NO PREPARAR LA MEDICACION SI HAY DUDAS IDENTIFICACION DEL PACIENTE CONTROLAR LA VIABILIDAD DE LAS DROGAS

32. MEDIDAS PREVENTIVAS Para protegerse a s mismo y al ambiente de posibles exposiciones durante la preparacin: No utilizar maquillaje facial, laca de uas, laca o gomina en el pelo (podran aumentar la exposicin al citosttico en caso de contaminacin) No comer ni beber dentro de la unidad de elaboracin. No almacenar comida ni bebida en el rea de trabajo. No masticar chicle.

33. MEDIDAS PREVENTIVAS No fumar. No llevar relojes, anillos, pulseras u otros objetos que puedan romper los guantes durante la manipulacin.

34. MEDIDAS PREVENTIVAS QUEDAN EXCLUIDOS DE LA MANIPULACIN DE CITOSTTICOS AQUELLAS PERSONAS: De forma permanente: Alrgicos a agentes citostticos y/o patologa dermatolgica importante. Mujeres con antecedentes de abortos en edad frtil y con voluntad de reproduccin. Personas que trabajen

con radiaciones ionizantes (efecto sinrgico). Personal que previamente haya recibido tratamientos citostticos o inmunosupresores. Inmunodeprimidos. 35. MEDIDAS PREVENTIVAS De forma temporal: Embarazadas y madres lactantes. Durante el periodo en que el personal (hombre o mujer) planee un embarazo. Trabajador/a que ha sufrido un accidente con un citosttico y est en estudio. 36. Administracin de quimioterapia 37. Procedimiento para administrar medicamentos quimioterapicos Verificar la identificacin del paciente, el medicamento la dosis, la va y el horario de administracin segn prescripcin medica. Verificar con el paciente si tiene antecedentes de alergia a frmacos Tener previsto un plan para los posibles efectos secundarios 38. Verificar el consentimiento informado para el tratamiento. Seleccionar el equipo y los materiales apropiados Calcular la dosificacin y reconstitucin del medicamento, utilizando una tcnica asptica, seguir las directrices para la manipulacin segura. Explicar el procedimiento al paciente y su familia 39. Preparar el lugar para el acceso intravenoso o venoso central. Valorar el lugar antes y despus de infundir o inyectar el agente quimioterapico. Verificar el retorno sanguneo, o permeabilidad del catter antes, durante y despus de la infusin de la quimioterapia. Administrar los agentes quimioterapicos. 40. Monitorear al paciente segn los intervalos programados, durante la administracin del frmaco. Desechar todos los artculos y medicamentos utilizados y sin usar, en recipientes adecuados. Registrar el procedimiento siguiendo las normas de la institucin. 41. Recomendaciones para el registro Anotar el medicamento, dosis, va y horario de administracin Registrar los medicamentos antes y

despus del procedimiento o cualquier tipo de infusin, y el instrumental utilizado para el rgimen quimioterapico. Anotar cualquier tipo de molestia, o sntomas que experimenta el paciente, antes durantes y despus de la infusin de la quimioterapia. 42. Todo el personal que tenga que manipular medicamentos quimioterapicos debe recibir una orientacin adecuada, incluido los riesgos conocidos, las tcnicas y procedimientos para la manipulacin, el empleo apropiado de los materiales y el equipo de proteccin. PRINCIPIOS DE QUIMIOTERAPIA Cervantes Silva Yadira Gomez Guerra Ricardo Hernadez Sarmiento Miriam Morales Sanchez Shara Gabriela Tenorio Garcia Jacobo 2. ANTECEDENTES HISTORICOS Paul Erlich acu el trmino quimioterapia Los agentes aquilantes son los primeros quimioteraputicos modernos, resultado de un programa secreto de guerra qumica 3. ANTECEDENTES HISTORICOS Durante 1943 En el Yale New Haven Medical Center se observ que los agentes aquilantes causaban hipoplasia linfoide y de la mdula sea, lo que conllev a su uso en neoplasias hematopoyticas En la dcada de los 60s se emplearon combinaciones de quimioteraputicos para la curacin de las leucemias infantiles y enfermedades de Hodgkin 4. MODALIDADES TERAPEUTICAS QUIMIOTERAPIA 5. MODALIDADES QUIMIOTERAPIA Quimioterapia neoadyuvante Quimioterapia adyuvante Quimioterapia concomitante Quimioterapia paliativa 6. MODALIDADES QUIMIOTERAPEUTICAS Quimioterapia neoadyuvante Precede a teraputica radical evala la

sensibilidad del tumor, disminuye volumen y facilita el control local, control temprano de micrometstasis 7. MODALIDADES QUIMIOTERAPEUTICAS Quimioterapia adyuvante Posterior a tratamiento local y en ausencia de enfermedad sistmica . El objetivo es eliminar micrometstasis y reforzar el control local 8. MODALIDADES QUIMIOTERAPEUTICAS Quimioterapia concomitante Simultnea con la radioterapia mejora el control local y tiene simultneamente un efecto sistmico 9. MODALIDADES QUIMIOTERAPEUTICAS Quimioterapia paliativa Objetivo: Aliviar manifestaciones de la enfermedad o prolongar el periodo libre de enfermedad 10. PRINCIPIOS PARA EL USO DE QUIMIOTERAPIA COMBINADA Proporcionar una citotoxicidad superior con una gama de toxicidades aceptable para el husped Facilitar una mayor cobertura de lneas celulares resistentes Evitar o demorar la aparicin de una poblacin tumoral resistentes 11. NORMAS QUE RIGEN POLIQUIMIOTERAPIA Se combinarn drogas que sean activas per se A igual efectividad se seleccionarn las menos txicas y sin superponerse la toxicidad entre ellas Se utilizarn con una dosis y esquema ptimos 12. NORMAS QUE RIGEN POLIQUIMIOTERAPIA Se administrarn a intervalos en los que se halla recuperado la M.O . La droga deber tener distinto mecanismo de accin para minimizar la posible resistencia tumoral 13. VALORACION DE LA RESPUESTA Respuesta completa No hay evidencia clnica, radiogrfica o serolgica (marcadores especficos) de tumor en al menos 4 semanas

14. VALORACION DE LA RESPUESTA Respuesta parcial Reduccin mayor de 50% pero menor del 100% en dimetros mximos transversales de tumor original evaluado por clnica o estudios de imagen o en su defecto respuesta radiolgica o clnica del 100% con algn marcador tumoral especfico elevado

15. VALORACION DE LA RESPUESTA Respuesta mnima o falta de respuesta Reaccin menor del 50% en dimetros mximos transversales

16. VALORACION PACIENTE Indice de Karnofsky: Diseado para cuantificar el desempeo de los pacientes con enfermedad maligna va de 0 a 100. ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

17. INDICE DE KARNOFSKY 1. Capacidad para realizar una actividad 100: Actividad Normal 90 : Actividad normal. Signos minimos de evidencia de enfermedad 80: Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos de evidencia de enfermedad

18. INDICE DE KARNOFSKY 2. Incapacidad para el trabajo. Permanece en su domicilio. Requiere una diversa variedad de asistencia: 70: Se cuida por si mismo 60: Requiere asistencia ocasional 50: Precisa considerable asistencia

19. INDICE DE KARNOFSKY 3. Incapacidad para cuidar de si mismo. Requiere cuidados a nivel de hospital. Enfermedad rapidamente progresiva 40: Incapacidad importante. Precisa cuidados especiales 30: Se precisa hospitalizacion 20: Gravemente enfermo 10: Moribundo

20. ECOG 0: Completamente asintomatico 1: Sintomatico pero ambulatorio 2: Sintomatico y en cama menos del 50%

del dia 3: Sintomatico en cama mas del 50% del dia pero no postrado 4: Postrado 5 : Muerto 21. TOXICIDAD Toxicidad a corto plazo Nusea y vmito intrascendentes Toxicidad a mediano plazo Mielosupresin, mucositis y diarrea Toxicidad a largo plazo tarda Doxirrubicina. Miocarditis e insuficiencia cardiaca Bleomicina. Fibrosis pulmonar Cisplatino. Nefropata y neuropata 22. TOXICIDAD Local y dermica Mielosupresion Infecciones Cardiotoxicidad Toxicidad pulmonar Toxicidad hepatica Toxicidad gastrointestinal Reacciones alergicas Cistitis 23. RESISTENCIA A FARMACOS Resistencia intrnseca Resistencia adquirida 24. RESISTENCIA A FARMACOS Resistencia intrnseca Tumor insensible o poco sensible al tratamiento inicial , debida a factores inherentes al frmaco o a la clula tumoral en s 25. RESISTENCIA A FARMACOS Mecanismos de resistencia intrinseca de la captacin del citosttico de la actividad de profrmacos Alteraciones en las enzimas diana Alteraciones en el metabolismo celular expulsin del medicamento 26. RESISTENCIA A FARMACOS Mecanismos de resistencia intrinseca Inactivacin del agente por va enzimtica Amplificacin gnica Alteracin en los mecanismos de repa- racin del metabolismo celular 27. RESISTENCIA A FARMACOS Resistencia adquirida*** Se observa en personas en recada despus del tratamiento en apariencia exitoso

28. HIPOTESIS DE GOLDIE-COLMAN La probabilidad de que un determinado tumor albergue clulas resistentes en el momento del diagnstico est en funcin del tamao del tumor y de la frecuencia de la mutacin

29. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS 30. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS En base a su actuacion en el ciclo celular Clasificacion por Familia

31. CLASIFICACION en base a su actuacin en el ciclo celular No especficos del ciclo celular Especficos de ciclo celular se divide en: Especficos Fase No especficos de la fase

32. CLASIFICACION EN BASE A SU ACTUACION EN EL CICLO CELULAR Agentes no especficos del ciclo celular Eliminan clulas que no estn en divisin tiles en tumores con baja actividad proliferativa

33. CLASIFICACION EN BASE A SU ACTUACION EN EL CICLO CELULAR Agentes especficos del ciclo celular Especficos de la fase G0 . Son refractarias a quimioterapia G1 . L- Asparraginasa S . Antimetabolitos, hidroxiurea, procarbacina y hexametilmelamina G2 . Bleomicina y alcaloides de la vinca M . Alcaloides de la vinca

34. CLASIFICACION EN BASE A SU ACTUACION EN EL CICLO CELULAR Agentes especficos del ciclo celular No especficos de la fase Drogas ciclo-especficas pero no faseespecficas: Agentes aquilantes, dacarbacina y cisplatino

35. MECANISMO DE ACCION 36. CLASIFICACION por Familia o estructura quimica Antimetabolitos Agentes alquilantes Alcaloides de las

plantas Antibiticos antitumorales Cisplatina y derivados Miscelneo 37. CLASIFICACION POR FAMILIAS Antimetabolitos Inhiben determinadas enzimas en la sntesis del ADN actan en la fase S: Antiflicos : Inhiben la dihidrofolato reductasa (metrotexate) Antipurnicos: inhiben sntesis de purinas (6 mercaptopurina, 6 tioguanina y azatioprina) 38. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIAS Antimetabolitos Antipirimidnicos: Inhiben la dimidilato sintetasa (5 fluoracilo, floxuridina, citarabina, gencitabina) Antiadenosnicos: Inhiben la adenosin desaminasa (pentostatina) o ADN polimerasa (Fludarabina) 39. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIAS Agentes aquilantes Grupos de compuestos qumicos capaces de formar vnculos moleculares con los cidos nuclicos y protenas Clasicos Nitrosureas 40. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIAS Agentes aquilantes Clsicos: Forman puentes inter o intracatenarios en inhiben la duplicacin del ADN (mostaza nitrogenada, ciclofosfamida, clorambucil y busulfan) Nitrosureas: Mecanismo similar al anterior (Carmustina, lomustina, semustina) 41. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIAS Alcaloides de las plantas Se dividen en: Alcaloides de la vinca : Bloquean la mitosis en metafase impidiendo el ensamblaje de los microtbulos (vincristina, vinblastina) Epidodofilotoxina: Inhiben la mitosis en fase G2 y M (etopsido y tenipsido)

42. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIAS Alcaloides de las plantas Alcaloides del tejo : inhiben la despolarizacin de lo microtbulos (paclitaxel y docetaxel ) TAXANOS Derivados de la Camptotecina : Inhiben la unin al complejo DNA topoisomerasa 1 (irinotecan y topotecan)

43. MCX DE ACCION DE LOS TAXANOS Y LOS ALCALOIDES DE LA VINCA

44. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIAS Antibiticos antitumorales Antraciclinas: Producen lesin de la membrana y se intercalan en el ADN (adriamicina, daunorubicina, idarrubicina) Otros: Mitomicina C inhibe DNA y RNA; Bleomicina Actinomicina D, se intercala en el ADN

45. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIAS Cisplatino y derivados Forman puentes intracatenarios en el DNA (Cisplatino y carboplatino )

46. CLASIFICACION DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIAS Miscelaneo**** Procarbacina : Forma radicales fijos Dacarbacina : Acta como alquilante o antimetabolito Hexametilmelamina: Mecanismo incierto Hidroxiurea: Inhibe sntesis de ADN L-Asparaginasa: Inhibe sntesis de protenas, ADN y RNA

47. CONCEPTO DE INTENSIDAD DE DOSIS Se define como la cantidad de citosttico que se administra por unidad de tiempo y se expresa como mg/m2/semana , con independencia del esquema y va de administracin

1. Sustancias elaboradas por microorganismos (hongos, bacterias, actinomicetos) que actuando sobre otros

microorganismos son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicacin o provocar su lisis o destruccin. 2. 1877: Pasteur y Joubertre conocen que algunos productos bacterianos pueden ser deletreos para otras bacterias. 1900: Paul Erlich tambin sugiere la presencia de sustancias antibiticas. 1929: Fleming descubre la Penicilina en cultivos de hongos. 3. 1935: Sulfonamidas. (Domagk -premio Nobel de Medicina en 1939-descubre las propiedades antimicrobianas del colorante prontosil y en 1939 un grupo de investigadores franceses descubre que slo una parte de la molcula de colorante rojo era responsable del efecto bacteriosttico del nuevo producto: la sulmanilamida. 1941: Primer uso clnico de la Penicilina, en Londres, Inglaterra. 1947 la estreptomicina, en 1948 la clortetraciclina y el cloranfenicol, y en 1951 la isoniacida 4. Frmacos ms utilizados en el mundo. Uso apropiado salva muchas vidas. Empleo discriminado: Eleva costo de asistencia sanitaria, provoca aparicin de muchos efectos secundarios y estimula a la resistencia bacteriana 5. Empleo racional:1 Entender el mecanismo de accin de losmedicamentos, espectro de actividadfarmacocintica, farmacodinamia, toxicidad einteracciones.2. Conocer mecanismos subyacentes a laresistencia bacteriana3. Emplear los esquemas para limitar laresistencia. 6. BACTERIOSTTICOS BACTERICIDASInhiben el crecimiento Matan a las bacteriasbacteriano, pero no los comprendidas en sudestruyen. Para erradicar espectro de actividad.la infeccin requieren la Provocan la lisis y muerteactividad del sistema de microorganismos.

Seinmunolgico (Actividad recurre a este tipo dede macrfagos y antibiticos cuando:polimorfonucleares) 1) Pacientes con sistema inmunitario alterado. 2) Focos infecciosos protegidos Ej: endocarditis 3) Determinadas infecciones Ej: Bacteremia complicada por staphylococcus aureus 7. Bacterias Peptidoglucano una pared rgida por fuera de la membrana celular, la cual protege a las clulas bacterianas frente a la Bacterias Bacterias rotura osmtica. Grampositivas Gramnegativas Formado por: Estructura Membrana1) Esqueleto de azcares alternativos, laminar externa situadaN-acetilglucosamina y N- cido acetilmurmico. externa a la por fuera de una2) Cadena de cuatro aminocidos que se membrana capa deextienden desde el esqueleto (pptidos celular. peptidoglucanosprecursores. Grosor 20-80 no muy fina3) Un puente peptdico que forma enlaces nm (1 nm)cruzados con las cadenas peptdicas. 8. Antimicr Principal Mecanismos Principales mecanismosobiano objetivo de Accin de resistencia celular 9. Actan en los ribosomas bacterianos. La distinta composicin de los ribosomas de las clulas bacterianas y de los mamferos proporciona selectividad a estos medicamentos 10. Antimicr Principal Mecanismos Principales mecanismosobiano objetivo de Accin de resistencia celular 11. Antimetabolito: Productos de sntesis que interfieren en la sntesis de cido flico. Inhibicin de la sntesis de folatos detiene el crecimiento de la clula bacteriana.Antimicr

Principal Mecanismos Principales mecanismosobiano objetivo de Accin de resistencia celular 12. Antimicr Principal Mecanismos Principales mecanismosobiano objetivo de Accin de resistencia celular 13. Antimicr Principal objetivo Mecanismos Principalobiano celular de Accin mecanismo resistencia 14. RESISTENCIA INTRINSECA: resistentes a algunas familias de antibiticos. RESISTENCIA ADQUIRIDA: sensibles y con el tiempo son resistentes. 15. Inactivacin del producto La alteracin o la sobreproduccin del objetivo antibacteriano mediante la mutacin del gen que codifica la protena diana. La adquisicin de un nuevo gen que codifica un objetivo no sensible al frmaco. Disminucin de la permeabilidad de la envoltura celular al medicamento 16. Eliminacin activa del producto de la zona periplasmatica o del interior de la clula. 17. antimicrobiano Principal objetivo celular Mecanismo de accion Principales Mecanismos de resistenciaLactamicos Pared celular Inhibe el entrecruzamiento 1. Inactivacion delbeta(penicilinas y de la pared celular farmaco(lactamasacefalosporinas) beta) 2. Falta de sensibilidad del objetivo(proteinas captadoras de penicilina alteradas) 3. Permeabilidad reducidavancomicina Pared celular Interfiere en la adiccion de subunidades nuevas de la pared celularMacrolidos (eritromicina) Sintesis de proteinas Se adhiere a la subunidad Alteracion del objetivo cromosomica 50s (metilacion robosomica y mutacion de 23s rRNA)Lincosaminas Sintesis de proteinas Se adhiere a la

subunidad Alteracion del objetivo(clindamicinas) cromosomica 50s (metilacion ribosomica)Cloranfenicol Sintesis de proteinas Se adhiere a la subunidad Inactivacion del farmaco ribosomica 50s (acetiltransferasa de cloranfenicol) 18. antimicrobiano Principal objetivo celular Mecanismo de accion Principales mecanismos de resistenciatetraciclinas Sintesis de proteinas Se adhiere a la subunidad 1. Acumulacion reducida ribosomica 30s del farmaco intracelular(emision activa) 2. Falta de sensibilidad del objetivoAminoglucosidos( Sintesis de proteinas Se adhiere a la subunidad 1. Inactivacion delgentamicina) ribosomica 30s farmaco(ENZIMA MODIFICADORA DEL AMINOGLUCOSIDO) 2. Permeabilidad reducida atraves de la membrana externa de los gramnegativos 3. Emisin activamupirocina Sintesis de proteinas Inhibe la sintetasa de Mutacion del gen para la isoleucina del tRNA proteina destinataria o adquisicion de un gen nuevo para el objetivo insensible al farmaco 19. antimicrobiano Principal objetivo celular Mecanismo de accion Principales mecanismos de rersistencialinezolid Sintesis de proteinas Se adhiere a la subunidad Alteracion del objetivo ribosomica 50s (mutacion del 23s rRNA)Sulfonamiodas y Metabolismo celular Inhibe por competencia a Produccion de objetivostrimetoprim las enzimas que participan insensibles sintasa de en 2 pasos de la biosintesis dehidropteroato del acido folico (sulfonamidas) y reductasa de dihidrofolato (trimetoprim)rifampicina Sintesis de acidos Inhibe a la polimerasa de Insensibilidad del nucleicos RNA supeditada al DNA objetivo(mutacion del gen de polimerasa)Quinolonas Sintesis de DNA Inhibe a la girasa de DNA 1. Insensibilidad del(ciprofloxacina)

subunidad A y a la objetivo (mutacion de topoisomerasa IV los genes de girasa) 2. Acumulacin reducida del farmaco intracelular (emisin activa) 20. PERFIL FARMACOCINETICO: se refiere a lasconcentraciones en el suero y los tejidos. ABSORCION La farmacocintica nos permite: 1. Calculo de Dosis DISTRIBUCION METABOLISMO 2. Frecuencia de administracin adecuada EXCRECION 3. Ajuste de la posologa en pac con alteracion de excrecion 21. Se refiere a la velocidad de biodisponibilidad sistmica de unfrmaco despus de su administracin. DISTRIBUCION Para que sea efectivo el antimicrobiano debe exceder la MIC del microrganismo patgeno. La mayor parte de las infecciones son extravasculares, elantibitico tambin Se distribuye por todos los tejidos y alcanza el lugar de la infeccin. Las concentraciones de los antibacterianos en el liquido intersticial son similares a las del frmaco libre en el suero. 22. Cuando la infeccin se encuentra en un lugar protegido, en el que la penetracin es escasa (p.ej. Prstata, LCR, ojo, se requieren dosis mas altas para su penetracin.1. LOS ANTIBACTERIANOS se eliminan atraves del hgado (metabolismo o eliminacin biliar), por excrecin renal en forma intacta o metabolizada o por combinacin de estos procesos.2. El conocimiento sobre la excrecion de un antibacteriano guarda relacion con los ajustes de la posologia, cuando la capacidad de eliminacion esta mermada(insuficiencia renal). 23. En el caso de frmacos que son depurados mediante filtracinglomerular, la depuracin del compuesto se correlaciona con ladepuracin de creatina, esto nos gua en

la dosificacin.Los frmacos que se eliminan principalmente por va heptica, nohay un marcador de utilidad para ajustar la dosificacin en pacientescon hepatopata. 24. Un Principio bsico:Obtener siempre que sea posible una muestra del material que contiene al microorganismo infectante antes de comenzar el tratamiento para realizar una identificacin preliminar pormedio del examen microscpico de muestras teidas y cultivar al microrganismo para su identificacin definitiva y realizar pruebas de sensibilidad. 25. Perfil farmacocintico de los compuestos activos Reacciones adversas de los compuestos activosEleccin del Depende: El sitio de la infeccinantimicrobiano Estado inmunitario del paciente Evidencia de eficacia con base en estudios clnicos Antimicrobiano menos caro 26. Sensibilidad de las bacterias a los antimicrobianos in vitro Que es? Es calcular la sensibilidad de una cepa clnica bacteriana a determinado antimicrobiano en circunstancias estandarizadas.Las circunstancias favorecen el Evala nicamente lacrecimiento rpido de bacteriostasismicroorganismos aerobios ofacultativosLa prueba de sensibilidad es importante en pacienteshospitalizados ya que estos aumentan la resistencia. 27. Relacin entre la farmacocintica de un antibitico y la sensibilidadDependiente del tiempo: Dependiente de la concentracin:Ejemplo: beta lactmicos. Ejemplo: fluoroquinolonas, aminoglucsidos.por consiguiente la reduccin bacteriana Por consiguiente: el aumento de laes proporcional al tiempo durante el concentracin del

antibitico conlleva unaque la concentracin supera la MIC. mayor velocidad de muerte bacteriana 28. ESTADO DEL HOSPEDADOR A tener en cuenta: Funcin inmunitaria opsonizacin leucocitos Contra infecciones fagocitosis polimorfonucleares fulminantes agudas antibacteriana Otros factores que influyen son la edad, el sexo, los factores raciales y el estado de excrecin. VIHEn el embarazo: aumenta el personas con mononucleosis infecciosa oriesgo de toxicidad de VIH positivas experimentan reaccionesdeterminados cutneas con ms frecuencia a lasantibacterianos en la madre penicilinas y a los inhibidores de la sntesis de cido flico, como trimetropin- sulfametoxazol la toxicidad heptica de la tetraciclina En pacientes con infecciones vricas concomitantes, la frecuencia de reacciones adversas a antibacterianos puede ser demasiado alta. 29. Sitio de la infeccin MENINGITIS meningococo Frmacos bactericidas que atraviesen la barrera neumococos hematoenceflica. El tratamiento de la meningitis, es bactericida para los microorganismos que H. influenzae comnmente causan meningitis CloranfenicolLAS VEGETACIONES EN LAS ENDOCARDITIS BACTERIANAS un sitio protegido frente a los mecanismo normales de defensa del hospedador El tratamiento normal no ha de ser bactericida, debe administrarse por va parenteral durante un largo periodo y en dosis que produzcan niveles sricos por lo menos ocho veces superiores a las de la concentracin bactericida mnima del microorganismo causal. 30. Quimioterapia combinada 2. Actividad sinrgica 3. Tratamiento dirigido contra y aditiva mltiples posibles patgenos1. Prevencin de aparicinde mutantes

resistentesSe producen mutaciones espontneas con una frecuencia detectable en determinados genes quecodifican las protenas diana de algunos antibacterianos. El uso de estos antibiticos puede eliminar lapoblacin sensible, seleccionar los mutantes resistentes en el lugar de la infeccin y provocar elfracaso de la quimioterapia. Cuando la MIC del antibacteriano para la bacteria causal est disminuyendo o cuando el lugar de la infeccin limita el acceso del frmaco suele producirse una seleccin de mutantes resistentes. MIC = concentracin mnima inhibitoria 31. Ejemplo de monoterapia Surgen colonias resistentes a antibiticosRifampicina para los estafilococos Ejemplo de terapiaEl imipenem para pseudomonas combinadaLas fluoroquinolonas para estafilococos y pseudomonas Imipenem + aminoglucsido = contra infecciones por pseudomonas 32. 2.Actividad sinrgica o aditiva Sinrgica: Aditiva:Todos los medicamentos son ms activos cuando se la actividad combinada de los frmacos escombinan con un segundo frmaco de lo que seran igual a la suma de sus respectivassi se utilizaran solos, por lo que la actividad actividades individuales.combinada de los frmacos es mayor que la suma delas actividades individuales de cada uno.Ejemplos de efecto sinrgico o aditivo se encuentra: Beta lactmicos y aminoglucsidos frente a enterococos streptococos viridans y p. aeruginosa Trimetropin + sulfametoxazol contra bacterias intestinales gramnegativas 33. 3.Tratamiento dirigido contra mltiples posibles patgenos Se pone en marcha en determinadas infecciones o cuando se sospecha de una mezcla de patgenos o bien

el paciente est en estado crtico a causa de una infeccin an no identificada. En estas circunstancias, el tratamiento debe combatir al ms importante de los patgenos probables, mientras que se esperan los resultados de los cultivos y de las pruebas de sensibilidad. Ejemplos: 2. fiebres en pacientes1. abscesos intraabdominales o neutropnicos, la neumona agudacerebrales y las infecciones en las secundaria a aspiracin de microfloraextremidades en los diabticos con bucal por pacientes hospitalizados ylesin microvascular. el choque sptico o el sndrome septicmico. 34. Tratamiento empricoEs aquel que se inicia antes de que se haya identificado el patgeno especfico. La eleccin se basaen el conocimiento de patgenos habituales de ese lugar, en consideraciones farmacodinmicas yen el perfil de resistencias de los patgenos probables en un hospital o zona geogrfica. Situaciones para el uso de tratamiento emprico:Infecciones potencialmente letales: Tratamiento de las infecciones extrahospitalarias: El tratamiento suele iniciarse con ms tratar infecciones que no son peligrosas sin de un frmaco, para despus de obtener antes un cultivo. haber identificado el microorganismo por ejemplo: adaptar el esquema a el. infecciones de respiratorias superiores e inferiores cistitis celulitis uretritis prostatitis. infeccin de una herida 35. La seleccin del tratamiento antibacteriano implica cada vez mas una valoracin de la resistencia adquirida de microorganismos patgenos importantes a los antimicrobianos disponibles para tratamiento. La tasas de resistencias son dinmicas, aumentando y disminuyendo en respuesta a la presin ambiental ejercida por el empleo de antimicrobianos.

36. El factor mas importante para seleccionar el tratamiento inicial de una infeccin en la cual se desconoce la susceptibilidad del microorganismo especifico, es la informacin sobre las tasas de resistencia local.

37. Reacciones adversas Se clasifican como: Relacionadas con la dosis imprevisibles (txicas) Nefrotxicidad por aminoglucsidos Son idiosincrsicas o alrgicas Trombocitopenia por Linezolid Convulsiones por penicilinas Reacciones anafilactoides por vancomicina Se pueden evitar disminuyendo la dosis en pacientes con alteraciones en el funcionamiento renal limitando la duracin del tratamiento Disminuyendo la frecuencia de administracin

38. Antes de administrar un antibacteriano, resulta esencial conocer la probabilidad de interaccin , para llevar a cabo una administracin racional y a menudo ser posible prevenir las consecuencias adversas si se prev la interaccin.

39. La eritromicina, la claritromicina y la telotromicina inhiben la enzima CYP3A4, que es la enzima del sistema heptico P450 que metaboliza muchos medicamentos, entre los cuales se incluyen ciclosporina, determinadas estatinas (lovastatina, simvastatina), teofilina, carbamazepina, warfarina, algunos frmacos antineoplsicos y alcaloides ergotamicos. Digoxina + eritromicina o telitromicina = intoxicacin por digoxina en 10% de los casos Eritromicina + antimicticos azolicos, diltiazem, verapamilo o nefazodona = aumento de la absorcin de eritromicina o inhibicin de su metabolismo prolongacin del intervalo QT, aumento de la tasa de mortalidad

40. Esta combinacin inhibe a CYP3A4. Sus interacciones con otros medicamentos deben ser similares a la eritromicina.

41. El linezolidid es un inhibidor de la oxidasa de monoamina. Se debe evitar su administracin concomitante con simpaticomimeticos (p. ej., fenilpropanolo-amina) y con los alimentos que tienen concentraciones elevadas de tiramina. Su interaccin con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina puede producir el sndrome de serotonina consecutivo

42. Disminuye su absorcin cuando se coadministran con cationes divalentes o trivalentes como anticidos, compuestos de hierro o productos lcteos (estos tambin pueden producir efectos adversos para la mayora de tetraciclinas).

43. Las sulfonamidas que incluyen trim etoprimsulfametoxazol aumentan el efecto hipoprotrombinemico de la warfarina al inhibir o al desplazar la unin a protenas.

44. Todas las fluoroquinolonas son queladas por cationes bivalentes o trivalentes, con una reduccin importante consecutiva en la absorcin. La ciprofloxacina inhibe la enzima heptica que metaboliza la teofilina.

45. Es un excelente inductor de muchas enzimas del citocromo P450 y aumenta la eliminacin heptica de varios frmacos entre los que se encuentran: inhibidores de la proteasa del VIH-1 (perdida de la supresin vrica), anticonceptivos orales (embarazo), warfarina (disminucin de tiempo de protrombina), ciclosporina y prednizona (rechazo del rgano o exacerbacin de cualquier cuadro

inflamatorio subyacente), verapamilo y diltiazem (aumento de la dosis necesaria) 46. Puede producir un sndrome de tipo disulfiram cuando se ingiere con alcohol; por tanto, hay que advertir a los pacientes que toman este frmaco que eviten el consumo de alcohol La inhibicin del metabolismo de la warfarina por el metronidazol provoca una elevacin importante del tiempo de protrombina 47. 1.El riesgo a la gravedad potencial dela infeccin debeser mayor que el riesgo de efectos secundarios delantibacteriano2. El antibacteriano debe administrarse durante elperiodo mas breve posible necesario para evitar lasinfecciones previsibles3. El antibacteriano debe administrarse antes delperiodo de exposicin esperado o lo antes posibledespus del contacto con la persona afectada. 48. Celulitis combinada con linfedema.Meningitis neumococica recidivante depacientes con deficiencia de la inmunidadhumoral o perdida de LCR.En la diarrea del viajeroSepsis por gramnegativos vinculada aneutropeniaPeritonitis bacteriana espontanea de lospacientes con ascitis. 49. El uso mas importante de la profilaxis antibacteriana son las infeccionesconsecutivas a las intervenciones quirrgicas. El objetivo consiste en erradicar las bacterias procedentes del aire del quirfano, de la piel del equipo quirrgico o de la propia flora del paciente y que pueden contaminar la herida. 50. Las recidivas se definen como la recurrencia de la infeccion con el mismo mircroorganismo quecauso la primera infeccion. Por tanto, en general , el tratamiento se

debe prolongar lo suficiente como para prevenir recidivas sin ser excesivos. 51. Duracion del tratamiento infeccionesDosis unica Uretritis gonococica faringitis estreptococica (penicilina G benzatinica), sifilis primaria y secundaria(penicilina G benzatidica) Cistitis en mujeres jovenes, diarrea extrahospitalia o adquirida en un viaje3 dosis Neumonia extrahospitalrias (3-5 dias),meningitas extrahopitalaria, diarrea por antibioticos(10 dias),enteritis por Giardia,3-10 dias celulitis2 semanas Ulcera peptica por helicobacter pylori,neurosifilis(penicilina IV),endocarditis por estreptocoo viridians sensible a penicilina(penicilina mas aminoglucosido)3 semanas Enfermedad de Lyme, artritis septica4 semanas Protatitis aguda y cronica, endocarditis infecciosa(estreptococo resistente penicilina)>4 semanas Osteomielitis aguda y cronica, endocarditis por S.aureas,infecciones por cuerpos extraos(protesisi valvulares e infecciones articulares), colitis seudomembranosa recurrente. 52. El campo antivrico, es un tema relativamente nuevo en el gremio, frente al estudio de los antibacterianos. El desarrollo de estos frmacos, implican un conjunto de problemas especficos. El diseo de prueba de laboratorio, anlisis fenotpicos y genotpicos y mejoras en los mtodos de sensibilidad y especificidad para hallar concentracin de carga vrica en sangre. 53. Informacin de la farmacocintica es limitada. Pocas directrices para medir concentraciones, y ajustar su dosificacin y obtener mxima actividad teraputica y mnima toxicidad. Los elementos que determinan culminacin de las infecciones: Presencia o ausencia de

inmunidad Capacidad de desencadenar respuesta Tratamiento debe ser dado con diagnostico especifico y a tiempo. Basado en la sintomatologa diagnostico presuntivo. 54. Los primeros antivirales experimentales se desarrollaron en la dcada de los 60, la mayora para atacar a los virus herpes, los cuales se consiguieron con la metodologa "ensayo-error". Despus de mediados de la dcada de los 80, el escenario cambi dramticamente y docenas de tratamientos antivirales se desarrollaron y estn disponibles hasta ahora. 55. Son un tipo de medicamento usado para el tratamiento de infecciones virales. Tal como los antibiticos, existen antivirales especficos para distintos tipos de virus 56. ZANAMIVIR OSELTAMIVIRLa enzima separa los residuos terminales de acido sialicoy con ello destruye los receptores celulares, a los cualesse une la hemoglutinina vrica. 57. El zanamivir inhalado y el oseltamivir por va oral han sido eficaces en el tratamiento de la gripa A o B de aparicin natural en adultos sanos. Los efectos txicos que aparecen con mayor frecuencia con el oseltamivir son nauseas, molestias gastrointestinales y en menor frecuencia vomito. 58. El frmaco digerido tiene una biodisponibilidad mayor de 60% y una semivida plasmtica de 7-9h. Se excreta sin metabolizar predominantemente por los riones. Se administra por va oral, con un inhalador manual. 59. RIMANTIDINA AMANTIDINAActan al inhibir la funcin del conducto inicode la protena de matriz M2 del

virus de lainfluenza A, de la cual depende la perdida odesprendimiento apropiado de la capside vrica. 60. La amantadina no se metaboliza y se excreta casi totalmente por el rin, con una semivida de 12 a 17h. La rimantidina se metaboliza, formando derivados hidrolizados y tiene una semivida de 30 h. Se recupera en la orina entre 30 y 40%. Se concentra ms en secreciones salivales. 61. Anlogo sinttico de los nucletidos que inhiben diversos virus DNA y RNA. No se precisa su mecanismo de accin. Se usa en la infeccin del lactante por virus sincitial respiratorio (VSR), con la administracin en aerosol logra una resolucin mas rpida de la enfermedad que los tratados con placebo. En adultos su eficacia no a sido comprobada. No actua sobre virus de la influenza A 62. El aciclovir es un inhibidor muy potente y selectivo de la replicacin de ciertos virus herpticos, como el virus del herpes simple (HSV) tipo 1 y tipo 2, el virus de la varicelazoster (VZV) y el virus de Epstein Barr(EBV). El valaciclovir se convierte en por hidrlisis intestinal y heptica en aciclovir pero tiene ventajas farmacocinticas. 63. Se fosforila a monofosfato de aciclovir. Luego el monofosfato de aciclovir se convierte en trifosfato, que es un potente Inhibidor de la polimerasa de DNA, todo este proceso inducido por el virus. 64. El aciclovir se presenta en preparados para administracin intravenosa y oral y para uso tpico, el valaciclovir existe en formulacin oral. 65. Se elimina sin metabolizarse por el rin. Cerca el 15% de la dosis administrada se metaboliza en 9-

(carboximetroxi) metil guanina u otros metabolitos secundarios. La semivida del aciclovir es de aproximadamente 3h en adultos normales. Por va oral el aciclovir se adsorbe el 22%. El aciclovir penetra bien el LCR, donde sus concentraciones son de la mitad de las plasmticas. El valaciclovir tiene una biodisponibilidad 3 a 5 veces mayor a la del aciclovir. 66. Es un anlogo del fosfonato de la citosina. Esta se fosforila por la clula hospedadora en difosfonato, que acta como inhibidor competitivo de las polimerasas de ADN vricas. Es activo a VHS, el HHV tipo 6 y tipo 8 y otros virus de DNA como virus del polio, papiloma, adenovirus y los poxvirus. 67. Tiene una biodisponibilidad oral escasa y se administra por va intravenosa. Se elimina fundamentalmente por el rin y su semivida plasmtica es de 2.6 h; la dosificacin recomendada de 5 mg/kg una vez por semana durante las dos primeras semanas y acontinuacion 5mg/kg cada tercera semana. 68. El principal efecto toxico del cidofovir es la lesin de los tbulos renales proximales, que se manifiesta por una elevacin de los valores de creatinina srica y por proteinuria. El riesgo de nefrotoxicosis se reduce por medio de una hidratacin salina enrgica y administracin simultanea de probenecid. 69. Inhibe la replicacin del CMV por medio de la interaccin con el RNA mensajero del CMV. Se usa en el tratamiento de la retinitis por CMV en los enfermos de SIDA. Las inyecciones de 330 mg cada 2 semanas han provocado reducir el avance de la retinitis por CMV. La

principal toxicidad en la inflamacin ocular, que suele responder a los glucocorticoides tpicos. 70. Anlogo del aciclovir que posee actividad frente a todos los HSV y VZV y una actividad notablemente ms alta que el aciclovir frente al CMV. La dosis mas utilizada para la teraputica intravenosa inicial es de 5mg/kg cada 12h durante 14- 21 das; este rgimen seguido de una dosis intravenosa de sostn de 5mg/kg de peso al da o cinco veces por semana. 71. Su biodisponibilidad por va oral es pequea (5-9%), por lo que se debe administrar en dosis grandes (1g tres veces al da).El valganciclovir se absorbe , tiene una biodisponibilidad del 60% y se hidroliza en ganciclovir en el intestino y el hgado. Dosis de 900mg de valganciclovir es equivalente a la de 5 mg de ganciclovir/kg de peso por va intravenosa. Las concentraciones sricas mximas son de los 40% menores que las del valganciclovir. La semivida srica es de 3.5 h despus de la administracin intravenosa del ganciclovir y de 4.0 h despus de la administracin oral del valganciclovir. El ganciclovir se excreta si metabolizar por los riones. 72. La administracin del ganciclovir se ha vinculado a una profunda depresin de la medula sea, en particular neutropenia que limita en grado importante su uso en muchos pacientes. 73. Es un anlogo de guanosina. El mecanismo de accin y el espectro de actividad del penaciclovir son similares a los del aciclovir, por lo que este no es activo frente a los virus resistentes al aciclovir.

74. El famiciclovir se absorbe bien por va oral con una biodisponibilidad del 77% y se convierte pronto en penciclovir por medio de la decetilacin y oxidacin en intestino e hgado. La semivida srica del penciclovir es de 2h, pero la semivida intracelular del trifosfato de penciclovir es de 7-20h, el penciclovir se elimina por la orina por filtracin glomerular y secrecin tubular.

75. Acido fosfonoformico ; contiene pirofosfato y un potente inhibidor de los virus herpticos. Inhibe las polimerasa de DNA vrica en el lugar de unin al pirofosfato en concentraciones que tienen relativamente poco efecto en las polimerasas celulares.

76. Se debe administrar por va intravenosa en una bomba de infusin en solucin diluida a lo largo de 1 a 2 h. La semivida plasmtica es de 3-5h. Se elimina por los riones. 10-28% de la dosis se puede depositar en los huesos, donde puede persistir durante meses. La dosis inicial es de 60mg/kg cada 8h durante 14 a 21 das, va seguida de una dosis de mantenimiento de 90-120mg/kg una vez al da. La principal toxicidad renal, por lo que debe vigilarse la funcin del rin, sobre todo durante la fase inicial del tratamiento.

77. Es un nucleosido de pirimidina activo frente al HSV 1, 2 y CMV. Inhibe reversiblemente la timidilato sintasa y el trifosfato de trifluridina inhibe la polimerasa de DNA vrica y en menor grado las celulares. Uso tpico, por su toxicidad general. Esta aprobada para el tratamiento de la queratitis por HSV.

78. Es un anlogo de nucleosido de purina con actividad frente a HSV-1;2 VZV y EBV. Inhibe la sntesis de DNA vrico a travs de su metabolito 5 trifosforilado. Por via intravenosa ha demostrado ser eficaz en la encefalitis por

herpes simple; tambin se encuentra como pomada oftlmica. 79. anlogo del nuclesido de pirimidina usado para tratamiento con VIH Y HBV mecanismo de accin: inhibe la polimerasa de ADN vrica usado en hepatitis crnicas 80. se ha podido demostrar que en dosis de 100mg/da durante un ao ha permitido: suprimir los valores de ADN de HBV. normalizar los valores de aminotransferasa srica en 50 a 60% de los enfermos. en 30% desaparicin del antgeno de la hepatitis (HBeAg) 24% han desarrollado resistencia que se ha vinculado con cambios en el motivo YMDD de la polimerasa de ADN del HBV 81. Adefovir de piroxilo es un anlogo nucletido del monofosfato de adenosina Acta contra HBV, VIH,HSV,CMV Se administra por va oral, es eliminado con mayor predominio por los riones, semivida plasmtica de 72h. 82. Estudios realizados mostraron que la administracin de una dosis de 10mg/da durante 48 semanas: Normalizo las concentraciones de ALT en 48 a 72% de los enfermos. Mejoro la imagen histolgica el hgado en un 53 a 64% y redujo el numero de copias de ADN del virus en el plasma. 83. Eficaz en el tratamiento de los infectados no tratados y los resistentes a la lamiduvina. Luego de 192 semanas se ha encontrado resistencia en un 15 a 19%. A dosis de 10mg/da no causa importante nefrotoxicidad dosis utilizada para el tratamiento de HBV . A dosis de 30 a 120mg/da si es notoria la nefrotoxicidad en pacientes atribuibles a infecciones por VIH

84. Fumarato disoproxilico de tenofovir es un anlogo nucletido con actividad contra retrovirus y hepadnavirus. Se utiliza en sujetos que con VIH tienen de manera simultanea HBV, este frmaco disminuye el numero de partculas de la hepatitis B y es eficaz contra el HBV resistente a la lamivudina

85. Anlogo guanosinico ciclopentilado que acta contra el HBV al inhibir la polimerasa de ADN por accin del trifosfato de entecavir que es tambin activo contra el VIH. A dosis de 0,5mg/da durante 48 semanas disminuye el ADN del HBV, normaliza los valores de ALT en 68 a 78%, desaparicin de HBeAg en un 21%.

86. Es tolerado satisfactoriamente en pacientes con HBV sin antes ser tratados, sin desarrollar resistencia, sin embargo se detect resistencia en un 7 a 10% a los individuos refractarios a la lamivudina las 48 semanas con entecavir.

87. La telbivudina es el enantiomero de -L de la timidinay es un inhibidor potente de la HBV. Su forma activa es el trifosfato de telbivudina que inhibe a la polimerasa de ADN del HBV, pero tiene escaza actividad contra la polimerasa del ADN de los humanos.

88. A dosis de 600mg por va oral durante 52 semanas a personas con hepatitis B crnica disminuyo el numero de copias de ADN del HBV, desaparicin del HBeAg, normalizacin de ALT en 75%de quienes lo recibieron. Despus de 2 aos se identifico resistencia de 8.6 a 21% de los pacientes. Aumentos de la concentracin de cinasa de cr srica y ha surgido miopata clnicamente manifiesta.

89. Citocinas que presentan un amplio aspecto de actividades antivricas. Propiedades inmunomoduladoras y antiproliferativas. Administracin IM, SC, IV. El ADN recombinante ha permitido obtener IFN ,, estudiado en enfermedades vricas.

90. Se han realizado muchos estudios con los IFN como el tratamiento por infeccin crnica por HBV. El IFN 2b(5 millones de U/dia o 10 millones de U 3 veces a la semana durante 16 a 24 semanas) administrado a pacientes con infeccin crnica estable por HBV consigui:

91. Desaparicin de los marcadores de replicacin del HBV(HBeAg y ADN de HBV en un 33 a 37% de los casos y mas del 80% de estos pacientes muestran un retorno en los valores de ALT, en 8% desaparicin del Ag de superficie de hepatitis B)

92. A estas dosis de IFN puede ocurrir: Fiebre Escalofrios Mialgias Fatiga Neurotoxicosis Leucopnia

93. Los IFN pegilados unidos en forma covalente con el polietilenglicol monometoxi tienen una disminucin en su rapidez de eliminacin por ello: Es posible administrar los con menor frecuencia. Son tolerados mejor. Quiz sean mas eficaces que los IFN habituales

94. La belleza perece en la vida pero esinmortal en el arte. Leonardo Da Vinci

. Manejo de Enfermera: CATETER VENOSO CENTRAL. Alumna: Leslie Robles Espinoza Enfermera de Urgencias 2008.

2. CATETER VENOSO CENTRAL Definicin: La cateterizacin venosa se define como la insercin de un catter biocompatible en el espacio intravascular, central o perifrico, con el fin de administrar soluciones, medicamentos, nutricin parenteral, medios de contraste y realizar pruebas diagnsticas, entre otros.

3. CATETER VENOSO CENTRAL Idealmente un catter venoso central debe cumplir algunos requisitos como: Blando y flexible. Radio paco para su control radiolgico.. Los materiales ms usados en la confeccin de catteres son: Cloruro de Polivinilo (PVC). Polietileno. Tefln Politetraflouretileno (PTFE). Silicona. Poliuretano

4. INDICACIONES PARA EL USO DE CATTER VENOSO CENTRAL. CVC Monitorizacin hemodinmica Acceso vascular Administracin de sustancias vaso activas o txicos irritantes Procedimientos radiolgicos y teraputicos Medicin PVC Requerimientos de mltiples infusiones Malos accesos venosos perifricos Drogas vasoactivas Antibiticos Nutricin parenteral total Quimioterapia Acceso circulacin pulmonar Circuito extracorpreo Instalacin sonda marcapaso

5. VAS DE ABORDAJE DEL CATTER VENOSO CENTRAL. CVC Vena subclavia Vena yugular interna Vena femoral Venas Baslica y Ceflica

6. CLASIFICACIN DE LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES. se inserta a traves de las venas subclavia, yugular o venas de la fosa antecubital para llegar a la vena cava superior y de alli a la auricula derecha. Se usan por un periodo de tiempo limitado (hasta 10 das) por lo que se denominan CVC transitorio o temporal. Es un procedimiento que su uso se ha generalizado para administrar soluciones hiperosmolares y algunos agentes inotrpicos. 1) TRANSITORIOS Cateter venoso central de insercion percutanea (PICC)

7. CLASIFICACIN DE LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES. se instala realizando un tnel subcutneo entre la clavcula y el pezn del paciente y el extremo distal del catter llega a la aurcula derecha a travs de la vena yugular interna o externa. Se usan catteres tunelizados: el catter Hickman-Broviack (no tiene vlvula antirreflujo) y el catter Groshong (con vlvula antirreflujo). Se usan en pacientes que requieren tratamiento por periodos prolongados, en forma continuada o intermitente. 2) PERMANENTES . a) Catter venoso central tunelizado (CVCT)

8. CLASIFICACIN DE LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES. 2) PERMANENTES . a) Catter venoso central tunelizado (CVCT

9. CLASIFICACIN DE LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES. se instala conectando el catter por su extremo proximal a la vena subclavia y aurcula derecha y en su lado distal se une a un deposito de titanio o reservorio que se ubica entre el msculo y le tejido subcutnea de la fosa infraclavicular. Se usa en pacientes que requieren tratamiento por periodos prolongados en forma continuada o intermitente (quimioterapia). 2) PERMANENTES . b) Catter venoso centra con implante subcutneo

10. CLASIFICACIN DE LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES. 2) PERMANENTES . b) Catter venoso centra con implante subcutneo

11. COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES Complicaciones Mecnicas Complicaciones Infecciosas Inmediatas Tardas Neumotrax Hemotrax Mala posicin del catter Obstruccin Trombosis Bacteriemia asociada al catter Sepsis asociada al catter Flebitis

12. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL.

13. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Resumen Educacin Retiro CVC Cuidados continuos Objetivos Valoracin

14. La enfermera siempre debe valorar: El estado clnico del paciente para cooperar en todo el proceso de curacin y manutencin del catter. Valorar las condiciones generales del catter y la piel alrededor. Evaluar signos locales y sistmicos de complicaciones como: sangramientos, infecciones, embolias, trombosis, migracin del catter, desinsercion del catter y/o conexiones. Valorar la ubicacin y posible desplazamiento del catter. Valorar permeabilidad del catter y las vas sin uso deben permanecer clampeadas. Valorar el conocimiento del paciente y familia frente al procedimiento. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Valoracin

15. Despus de valorar en toda instancia al paciente, los objetivos se deben basar en mantener el Catter venoso central permeable y asptico para: Administracin teraputica. Medicin de presin venosa central. Extraccin de sangre para analtica. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Objetivos

16. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Verificar siempre la permeabilidad de cualquier catter. Las conexiones para una nueva infusin deben manejarse con tcnica estril. La restitucin peridica de equipos, lneas y conexiones disminuye la incidencia de colonizacin, por lo que es aconsejable cambiarse c/72 horas. El cambio de equipos deber realizarse cada 24 horas. Los equipos para el paso de elementos sanguneos deben desecharse y cambiarse despus de su uso. Cuidados Continuos Manejo: !!Tcnica Asptica!!

17. La curacin del sitio de insercin podr realizarse no antes de 12 horas posterior a la colocacin. Posteriormente se realizar curacin cada 72 horas o antes de acuerdo al estado del paciente y rea

donde se encuentre. Reunir todo el material y colocarlo en una mesa con un pao estril: - Liquido intravenoso, equipo intravenoso, extensin del equipo, llave de tres pasos. - Gasas. - Povidona yodada, suero fisiolgico. - Guantes estriles, y no estriles, apsito, cinta adhesiva. - Pao estril. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Mantenimiento: 18. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Despus de lavarse las manos, limpiar el equipo de suero, tapndolo posteriormente. Explique el procedimiento al paciente. Colocar los guantes no estriles y retirar el apsito. Examinar la zona con el fin de detectar inflamacin, drenaje u otros signos de infeccin, obtenga una muestra con un hisopo para cultivo si presentase signos de infeccin. Colocar los guantes estriles y utilizando tcnica asptica colocar los paos. Mantenimiento: 19. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Utilizando una gasa, limpiar la zona de insercin con suero fisiolgico, limpiar hacia fuera con movimientos circulares. Desechar la gasa y repetir el proceso una segunda vez. Siguiendo el mismo procedimiento, limpiar la misma zona con una gasa con povidona yodada. Dejar secar. Cubrir la zona con una apsito estril. A continuacin cambiar el equipo intravenoso, clampear la luz del equipo antes de proceder al cambio. Desclampear la luz y coloque el equipo nuevo regulando la frecuencia del flujo. Etiquetar el apsito con la fecha y hora. Mantenimiento: 20. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Obtencin de muestras de sangre. Reunir el material necesario: 3 jeringas de 10 ml, 1 jeringa de 5 ml y agujas. 5 ml de suero fisiolgico en una jeringa. Tubos de muestra de sangre. Gasas y povidona yodada. Guantes no estriles. Si le estn pasando lquidos, interrumpir la perfusin durante 5 minutos (si es posible) del resto de las luces. Toma de Exmenes:

21. En la toma de muestra por ambos catteres; si esta pasando alguna solucin, detener el paso y efectuar el procedimiento por alguna de las conexiones sin interrumpir el circuito cerrado, siempre a travs del tapn antirreflujo. Comprobar la permeabilidad de la luz y extraer 5ml de sangre, posteriormente desecharla. A continuacin, extraer la cantidad de sangre necesaria e inyectar en los tubos de muestra. Para mantener la permeabilidad del catter, lavar la luz del catter con 5 ml de suero fisiolgico con o sin heparina segn protocolo del hospital. Reanudar la perfusin a travs de las dems luces. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Cuidados Continuos Toma de Exmenes:

22. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Proceso por el cual se extrae un catter central que ya no cumple la funcin para la cual fue instalado o que debe ser cambiado por cumplir tiempo de uso. Retiro

23. Valoracin. Evaluar estado clnico del paciente Informar de la indicacin medica de retiro Observar la ubicacin y condiciones del catter Identificar el tipo de infusin que se esta administrando para ser suspendido transitoria o definitivamente. Objetivos. Evitar complicaciones locales y sistmicas derivadas del procedimiento Tomar muestras para control bacteriolgico (si est indicado). CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Retiro

24. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Llevar el equipo al lado del paciente. Identificar al paciente, verifique la indicacin. Explicar el procedimiento. Ubicar al paciente en posicin decbito dorsal. Lvese las manos. Disponer el equipo de curacin y la jeringa dentro del rin. Suspender el paso de la solucin intravenosa. Colocar guantes estriles. Pincelar con solucin antisptica el sitio de puncin, corte el punto de fijacin del catter y retire suavemente. Si esta indicado cultivo introduzca la

punta del catter en el tubo de cultivo, corte aproximadamente 1 cm. de dicha punta y tape el tubo. 25. Realizar hemostasia por 15 minutos aproximadamente (vena femoral) o si es necesario usar bolsas de 2 kilos para ejercer mayor presin. Cubrir el sitio de puncin presionando con la gasa y fjela a la piel con tela o coloque un parche sellante. Retirar el equipo. Retrese los guantes y lavase las manos. Registrar fecha, hora, procedimiento y nombre de persona responsable en hoja de enfermera. Luego de retirado el catter: Controlar y observar frecuencia respiratoria, pulso y estado de conciencia del paciente por posible embolia de fibrina, que se podra haber formado alrededor del catter que se retiro. Vigilar el sitio donde se retiro el catter por posible sangramiento o infeccin. Dejar cmodo al paciente. Retirar el equipo, lave, seque, guarde. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Retiro 26. Uno de los roles que debe cumplir la enfermera durante todos los procedimientos es de educar tanto al paciente y familia con respecto a: Los beneficios, riesgos y complicaciones derivadas de portar un catter. Los signos de complicaciones para dar aviso de inmediato al medico o miembros del equipo de salud. La manutencin de una buena higiene mediante el adecuado lavado de manos. Adems debe esta en constante capacitacin del personal a cargo, educando sobre el manejo de tcnica asptica para la correcta colaboracin en el procedimiento y las medidas para asegurar la manutencin de la indemnidad y fijacin del catter. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL CATTER VENOSO CENTRAL. Educacin 27. 6. REGISTRO DE: Tipo de catter. Zona y fecha de insercin. Incidencias en la insercin. Valoracin de las curaciones. 3. VALORACION MINUCIOSA Y OBJETIVA DE: Sntomas locales (punto o zona puncin). Sntomas generales (fiebre, escalofros, etc.). 5. RETIRO. Evaluar estado clnico del paciente. Informar de la

indicacin medica de retiro. Observar la ubicacin y condiciones del catter. Identificar el tipo de infusin que se esta administrando para ser suspendido transitoria o definitivamente. Realizar una correcta hemostasia. 2. TECNICA ESTERIL durante el procedimiento: Insercin del catter. Curacin del punto de puncin. Retirada o cambio del catter 4. VIGILANCIA SOLUCIONES A PERFUNDIR. 1. LAVADO DE MANOS antes de: Preparacin de la perfusin. Ejecucin de tcnica estril. Manipulacin de las conexiones. RESUMEN PAE. . Dr. Eduardo Ferraresi UTI - Htal. R.Rossi La Plata Argentina Soporte Nutricional 2. No obstante, puesto que no se conoce enfermedad alguna en la cual la desnutricin haya sido de provecho teraputico , y dado que la desnutricin es menos costosa de prevenir que de tratar, su prevencin o al menos su deteccin temprana y tratamiento oportuno est perfectamente de acuerdo con una concepcin de la atencin mdica apoyada en el sentido comn Austin Bradfor-Hill Bradford Hill A: Principles of Medical Statistics, 9 ed. New York: Oxford University Press, 1971 UNA PERSPECTIVA DIGNA DE ATENCIN 3. Cual es la realidad nutricional en nuestros pacientes hospitalizados ?? 4. DISEO Estudio Prospectivo, Multicntrico, de Corte Transversal. De 5115 pacientes evaluables se seleccionaron 1000 en forma randomizada, internados en 38 instituciones pblicas y privadas de 17 ciudades. Se realiz un estudio piloto previo para evaluar concordancia inter-entrevistador e identificar dificultades. La concordancia fue buena. ESTUDIO AANEP 99 www.aanep.com Crivelli-Perman et al

5. PACIENTES POR REGION 38 3 4 3 3 11 6 8 Instituciones 100% TOTAL 9.4% Neuqun PATAGONIA 14.3% Salta, S.S de Jujuy NOROESTE 4.3% Corrientes, Resistencia NORESTE 5.8% Mendoza CUYO 19.6% Rosario, Santa F, Reconquista, Crdoba CENTRO 21.9% CAPITAL FEDERAL 24.7% Berisso, Gonnet, La Plata, Vicente Lpez, Haedo PCIA. BUENOS AIRES % Ciudades

6. REGISTRO DE TALLA EN H.CL. 100% 1000 TOTAL 87.3% 873 NO 12.7% 127 SI

7. REGISTRO DEL PESO AL INGRESO 100% 1000 TOTAL 88.2% 882 NO 11.8% 118 SI

8. REGISTRO DEL PESO ACTUAL EN H.CL. 100% 1000 TOTAL 85.8% 858 NO 14.2% 142 SI

9. REGISTRO DEL PESO HABITUAL EN H.CL. 1000 100% TOTAL 869 86.9% NO 131 13.1% SI

10. BALANZA A MENOS DE 50 m 100% TOTAL 1.7% SIN RESP. 31.4% NO 66.9 % SI

11. SI BIEN EL 66.9% DE LOS PACIENTES TUVO UNA BALANZA A MENOS DE 50 m SOLO EL 11.8% TUVO REGISTRO DEL PESO AL INGRESO SOLO EL 14.2% TUVO REGISTRO DEL PESO ACTUAL

12. REFERENCIAS AL ESTADO NUTRTICIONAL EN LA H.CL. 100% TOTAL 0.1% SIN RESP. 38.8% SI 61.1% NO

13. DIAS DE AYUNO PROMEDIO 9.1 DIAS!!! MINIMO MEDIO DIA MAXIMO 27 DIAS

14. Falta de conciencia del problema por parte de los mdicos? Se considera un problema para otros profesionales? Por que en el examen clinico inicial no se

incluye ningn tipo de evaluacin nutricional? Solo se considera importante cuando la desnutricin se hace evidente, lo que significa que ya estamos en presencia de una desnutricin severa Limitado conocimiento medico acerca de terapias nutricionales? Poco respaldo de la administracin de hospitales y clnicas? PROBABLES DIAGNOSTICOS? 15. RESULTADOS de la EGS 47.3 473 B + C 0.3 3 Sin respuesta 11.2 112 C (desnutricin severa) 36.1 361 B (desnutricin moderada o en riesgo) 52.4 524 A (bien nutrido) % N EGS Crivelli-Perman et al 16. RIESGO NUTRICIONAL (Odds ratio Int. Conf. 95%) 6,51 (1,77-23,93) 1,63 (0,43-6,18) 1 DEHISCENCIA de HERIDAS 5,12 (1,65-15,91) 3,44 (1,31-9,08) 1 ESCARAS 6,64 (2,40-18,38) 3,37 (1,37-8,34) 1 SEPSIS 4,03 (1,759,31) 3,67 (1,89-7,09) 1 NEUMONIA 13,06 (4,43-38,54) 4,77 (1,72-13,20) 1 MUERTE CLASE C CLASE B CLASE A Crivelli-Perman et al 17. CONCLUSIONES El Riesgo Nutricional * se observ claramente en el estudio. Los pacientes desnutridos (clase B y C) tuvieron: Tiempo de internacin ms largo. Mayor riesgo de muerte Mayor incidencia de Sepsis Mayor incidencia de Neumonas Mayor incidencia de Escaras Mayor incidencia de dehiscencia de las suturas CrivelliPerman et al * Mayor riesgo de morbi-mortalidad asociado a una alteracin del estado nutricional 18. y ahora que? 19. GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE APOYO NUTRICIONAL EGS??

20. A-Historia 1-Cambios en el peso corporal Prdida de peso en los ltimos 6 meses ------Kg. Porcentaje de la prdida ------% Cambios en las ltimas 2 semanas Aumento---- Ninguno---- Disminucin---- 2-Cambios en la dieta (en relacin con lo normal) Ningn cambio---Disminucin---- Cambio---- Tipo- Dieta slida subptima-------------- Dieta completamente lquida-------- Dieta lquidos claros------------------- Ayuno------------------------------------- 3Sntomas gastrointestinales Ninguno---- Vmitos---Diarreas---- Anorexia---- Nuseas--- Valoracion Global Subjetiva (VGS) Sigue

21. 4-Capacidad funcional No hay disfuncin(es decir, capacidad completa) Disfuncin---- Duracin-----das TipoDisminucin en el trabajo---- Ambulatorio---------------------Reducido al lecho-------------- 5-Enfermedad relacionada con las necesidades nutricionales Diagnstico primario--------------------------------------------- Demanda/estrs mantenido: Bajo--- Moderado---- Alto---- Ninguno---- B- Exmen fsico (cada punto clasificar: 0-normal, 1-leve, 2- moderado, 3-grave) Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) ------- Atrofia muscular (cudriceps, deltoides) ----------- Edema de tobillos--- Edema sacro---- Ascitis---- C-Diagnstico de la Valoracin Global Subjetiva: Bien nutrido A----- Moderadamente o con sospecha de desnutricin B------ Gravemente desnutrido C-----

22. Un hombre de 80 aos de edad, previamente sano, fue hospitalizado hace 10 das por un episodio de diverticulitis. El paciente estuvo sometido durante 3 das a ordenes de nada por va oral y luego se le reiniciaron los alimentos, pero estaba anorxico. Durante los pasados 7 das ha ingerido alimentos primordialmente lquidos. No vomita y sus heces son de consistencia normal. El paciente informa que

ha tenido diarreas durante 5 das, antes de su ingreso al hospital. Antes de la internacion pesaba 75 Kg. sin variaciones evidentes. Al examen fsico no parece haber cambios significativos de su composicin corporal, sin embargo esta pesando 69 Kg. Diagnostico Nutricional ......................................?? A trabajar!!! 23. SOPORTE NUTRICIONAL Dr. Eduardo Ferraresi Htal.R.Rossi La Plata / Argentina [email_address] 24. Que es el Soporte Nutricional ? Es la provision de nutrientes por via oral, enteral o parenteral como intento nutricional y terapeutico. Este incluye, pero no esta limitado, a la provision de soporte nutricional enteral o parenteral, sino tambien al aporte de nutrientes terapeuticos, para mantener y/o restaurar el estatus nutricional normal y la salud. ASPEN, 2002 25. Objetivos Reconocer cuando el Soporte Nutricional debe ser garantizado Como evaluar nutricionalmente Escoger la ruta nutricional (suplementos, enteral, parenteral y situaciones mixtas) Prescripcin del plan nutricional Discutir los beneficios y las complicaciones del Soporte Nutricional Describir como se monitorean los pacientes que reciben Soporte Nutricional 26. Por que la nutricion es importante? 27. Porque si Ud. no come se puede morir de hambre Doctor!!! 28. Por que la nutricion es importante en la enfermedad? Las enfermedades aumentan el gasto metabolico Los pacientes injuriados o gravemente enfermos padecerian autocanibalismo Necesidad imperiosa de mantener la

masa magra corporal. La proteina es funcion !!! Necesidad de pelear contra la infeccion Necesidad de curar las heridas 29. Catabolismo Persistente SALUD MASA CORPORAL MAGRA PERDIDA DEL 30% DE MCM Masa Muscular Proteina Visceral Funcion Organica Respuesta Inmune Infecciones FOM 30. Cuando debe ser garantido el soporte nutricional Cuando no sea posible alimentar por un periodo > de 5-7 dias Cirugia, stroke, ARM Pacientes previamente malnutridos Paciente de alto riesgo Trauma, quemados, sepsis 31. * Deprivacin de aporte calrico * Disminucin de la masa muscular * Ausencia de grasa subcutnea * Compromiso de la funcin inmunitaria Marasmo (cronica) Tipos de Desnutricion 32. Tipos de Desnutricion Kwashiorkor (aguda) * Deplecin de las reservas de protena visceral * Combinacin de estrs metablico con disminucin del aporte de protenas y caloras * Hipoalbuminemia, edemas e hgado graso * Deficiencias de la funcin inmune Transtornos mixtos * Marasmo mas estrs metabolico 33. Cambios Antropometricos y de Laboratorio por Tipo de Desnutricin 34. INANICION POR AYUNO SIMPLE M. Ghandi Campos de Concentracin 35. INJURIA E INANICION 36. INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL 37. INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL

38. Ocho o nueve consideraciones.... 39. // // // HORAS DIAS Glucogeno Exogen o I II III IV V Glucosa Utilizada g/h Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa Cuerpos Cetonicos Cuerpos Cetonicos (58%) Glucosa (28%) Combustbles del Cerebro (I) (II) (III) (IV) (V) 0 10 20 30 40 Gluconeogenesis 4 16 28 2 24 40 Las Cinco Fases de la Homeostasis de Glucosa Varon 70 aos que consume 100gr de Glucosa y nada mas durante 40 dias I Absortiva II Postabsortiva III Inanicion Temprana IV Inanicion Intermedia V Inanicion prolongada

40. ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO YEYUNO ILEON COLON AGUA ALCOHOL ETILICO CALCIO-MAGNESIOHIERRO GRASAS SOLUBLES VITAMINAS A y D SACAROSA-MALTOSA-LACTOSA-VITAMINAS LIPOSOLUBLES VITAMINA B12 POTASIO y AGUA DUCTO BILIAR DUCTO PANCREATICO ACTIVAN LA ABSORCION DE MONOSACARIDOS, GLUCOSA y GALACTOSA AC. GRASOS DE CADENA CORTA y LARGA-TRIGLICERIDOS PROTEINAS y AMINOACIDOS SALES BILIARES CLORURO DE SODIO AC. GRASOS DE CADENA CORTA y GASES DE LA DIGESTION DE LAS FIBRAS SITIOS DE ABSORCION DE NUTRIENTES

41. SECRECIONES 5.5 L DIETA Salivales Gastricas Pancreaticas Biliares 2.5 L 6.5 L 1.5 L 1.4 L 100 ml Ingreso y Absorcion de Liquidos en Intestino Delgado y Colon ID Colon

42. Fun cion Bloqueada 1-2 dias Funcion Bloqueada 3-5 d ias Normal Funcion GI Post Laparotomia Los RHA son del Estomago y el Colon!!! Funcion Normal 4-8 hs. NET?

43. ..comenza a probar toleranciaponele una dextrosita al 10% Dextrosa 10% 550 mOsm Dieta Liquida Polimerica 300-500 mOsm !!!

44. Imaginemos un planeta extraterrestre con 100 billones de habitantes, de 400 especies distintas y viviendo a lo largo de 9.2 metros Es posible? Ese Planeta es Nuestro Intestino !!!

45. Enteral vs Parenteral Cuando el intestino funciona ...USELO!!

46. No se olvide de ser acompaado por una buena enfermera!!! una buena nutricionista, una buena pediatra y una buena farmaceutica Ya tiene un gran equipo!!!

47. En cuales de los siguientes pacientes el soporte nutricional no es justificado ? 77 aos, femenina, previamente enferma por una severa disglucia luego de un ACV 59 aos, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 9 kg 18 aos, masculino con una herida de bala en el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. 55 aos, masculino recientemente desdentado que no puede mansticar una dieta regular

48. Que hacer con esta paciente? Debemos alimentarla ya que no sera capaz de hacerlo por un tiempo > 5-7 dias 77 aos, femenina, previamente enferma por una severa disglucia luego de un ACV

49. Que hacer con este? 59 aos, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 9 kg Tambien!!!.paciente deplecionado nutricionalmente y normocatabolico (marasmatico?)

50. y este? 18 aos, masculino con una herida de bala en el abdomen, que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. Por supuesto!!....paciente de alto riesgo, hipercatabolico no deplecionado

51. .aqu solo queda dos caminos 55 aos, masculino recientemente desdentado que no puede masticar una dieta regular Necesita una dietista Un doctor que piense? Aun mejorun buen dentista En definitiva, variar la consistencia de la dieta o colocar nuevos dientes

52. NUTRICION ENTERAL 53. Beneficios de la Enteral . respecto de la Parenteral? Mantiene la morfologia y la integridad funcional del tracto GI Disminuye la traslocacion de toxinas y quizas de bacterias Se evitan las complicaciones mecanicas, infecciosas y metabolicas de la NPT Diminuye los costos es mas facil (observacion de enfermeria!!....y de algunos medicos)

54. Beneficios de la Enteral . respecto de la Parenteral? cont... Mantiene la masa intestinal Mantien el intestinoasociado con el tejido linfoideo - GALT

55. Beneficios de la Nutricion Enteral . respecto de la Parenteral? Kotler, D.P. Am J Physiol 238:G219-G227, 1980. Photomicrographs by Gary Levine, M.D. Alimentacion Enteral Alimentacion Parenteral

56. Beneficios de la Enteral . respecto de la Parenteral? Disminuye la estadia hospitalaria y en la UCI Disminuye las complicaciones infecciosas Disminuye el hipercatabolismo

57. Indicaciones Enteral En pacientes que no pueden o no consiguen consumir nutricion suficiente para satisfacer sus necesidades metabolicas Complemento de la ingesta

inadecuada, o aumento de la demanda Anorexia Coma Sepsis Perioperatorio Transicion de parenteral a oral 58. Contraindicaciones Enteral Peritonitis Obstruccion intestinal Ileo grave y/o sostenido Isquemia intestinal Incapacidad absortiva para los macro y micronutrientes Fistula de alto debito Inestabilidad hemodinamica Vomito intratable Diarrea grave Sindr. de intestino corto A R 59. ACCESOS ENTERALES 60. Falta alguna via nutricional ? 61. NasoGastrica NasoDuodenal NasoYeyunal ACCESOS ENTERALES 62. Gastrostomia Yeyunostomia ACCESOS ENTERALES 63. Funcion GI Parenteral Enteral < 28 dias > 28 dias Gastrica Postpilorica Gastrica Postpilorica Yeyunostomia LP GEP-Yeyunostomia Yeyunostomia GEP Gastrostomia NO SI Peligro de Aspiracion Peligro de Aspiracion NO SI NO SI SI NO NO SI Imposibilidad Q Posibilidad Endoscop. ACCESOS ENTERALES INDICACIONES SONDAS OSTOMIAS SNG NASOYEYUNAL Suplementos? 64. Accesos Enterales SNG /nasoduodenal / nasoyeyunal Gastrostomia GEP, radiologica, quirurgica Yeyunostomia Transgastrostomica, radiologica, quirurgica, laparoscopica 65. Sonda nasogastrica 66. SONDA NASOGASTRICA 67. Accesos Enterales Sondas Nasogastricas - Beneficios Reservorio normal de los alimentos Tolera cargas osmoticas elevadas Alimentacion por bolos El acido gastrico

esteriliza los alimentos Barata Facil de colocar (re). Enfermeria Mas adecuadas para agregados Medicacion Fibras 68. Accesos Enterales Sondas Nasogastricas - Desventajas - Corto plazo (< 4 semanas) Trauma/irritacion nasofaringea Facil desplazamiento Aumentan los riesgos de broncoaspiracion Requiere funcion normal del estomago 69. Sondas Naso-Yeyunales 70. Accesos Enterales Sonda Naso-Yeyunal - Beneficios Baratas Permite Nutricion Enteral Temparana!!! No requieren el total funcionamiento gastrico Menor riesgo de broncoaspiracion 71. Accesos Enterales Sonda Naso-Yeyunal - Desventajas Trauma nasofaringeo Temporarias (< 4 semanas) Sondas de pequeo calibre Sindrome de Dumping No permites alimentacion por bolos Facil desplazamiento Requ ieren bomba? Dificil de colocar * * Bedside placement of enteral feeding tubes in the intensive care unit Zaloga, Gary P. MD, FCCM; Roberts, Pamela R. D M 72. Gastrostomia 73. GASTROSTOMIAS ? 74. Accesos Enterales Gastrostomias Quirurgicas Beneficios - Facil de colocar (?) Bypasea la union GE Permanente (> 4 semanas) Permite la alimentacion por bolos 75. Accesos Enterales Gastrostomias Quirurgicas Desventajas - Anestesia Laparotomia Aumento de costos y riesgos En observacion durante la recuperacion

76. Gastrostomia Endoscopica Percutanea 77. Gastrostomia Endoscopica Percutanea 78. GEP RUSSELL EMPUJAR (PUSH) TIRAR (PULL) 79. Elementos basicos TIRAR (PULL) .y un endoscopista (no el mejor!!!)

80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. SET PARA GEP METODO EMPUJAR (PUSH) 91. SET DE GEP CON FIJACION DE LA PARED GASTRICA (RUSSELL)

92. INTRODUCTOR Y ALAMBRE DE FIJACION 93. INTRODUCTOR Y ALAMBRE DE FIJACION 94. GEP FIJACION DE LA PARED GASTRICA

95. COMPARACION ENTRE LOS DISTINTOS METODOS DE GEP TIRAR(PULL) EMPUJAR (PUSH) RUSSELL GASTROSCOPIA 2 VECES 2 VECES 2 VECES TRAUMA ESOFAGICO ++ ++ + CONTAMINACION CON FLORA ORAL POSIBLE POSIBLE NO REMOCION ACCIDENTAL IMPROBABLE IMPROBABLE POSIBLE RECAMBIO DIFICULTOSO DIFICULTOSO FACIL

96. OJO! tener en cuenta al fijar la sonda 97. Accesos Enterales Endoscopicos (GEP) -Beneficios Mas barato que el procedimiento quirurgico Procedimiento bedside Rapido (aprox. 30) Cosmetico Permite alimentacion por bolos

98. Accesos Enterales Endoscopicos (GEP) - Desventajas Perforacion de organos No es facil recolocar si se desplazo tempranamente Se debe poder franquear el esofago (endoscopia) Dificultad en obesos Contraindicada en la ascitis importante Interposicion del Colon!!!

99. Botones 100. SET PARA COLOCACION DEL BOTON 101. 102. GEP CON SONDA YEYUNAL Y VACIAMIENTO GASTRICO

103. Accesos Enterales Yeyunostomia Transgastrostomica Beneficios - Succiona el estomago mientras alimenta en yeyuno (Pancreatitis?) Se puede medicinar Se puede convertir facilmente en una gastrostomia Disminuye el riesgo de aspiracion?

104. Accesos Enterales Yeyunostomia Transgastrostomica Desventajas - Necesita bomba de infusion El extremo yeyunal puede retromigrar Isquemia intestinal

105. Accesos Enterales Yeyunostomia Quirurgica 106. Accesos Enterales Yeyunostomias - Beneficios Permanente (>4 semanas) Compatible con muchas medicaciones Se puede usar inmediatamente de colocada Disminuye el riesgo de aspiracion? Bypasea esofago, estomago y duodeno

107. Accesos Enterales Yeyunostomias - Desventajas Necesita bomba de infusion? Dificil de recolocar Isquemia intestinal

108. Tecnica de Witzel ....a lo Witzel 109. 110. Complicaciones de algunos Accesos Enterales Broncoaspiracion (CAFE..??) Infeccion Sangrado Oclusion Desplazamiento

111. C A F E C ontinua A spirar F lush (lavar) E levar 112. Siempre control radiologico!!! 113. Esto sucede!!! Htal. Rossi 23/08/06 Htal. A.Korn 10/08/06

114. Complicacione graves de los Accesos Enterales Obstruccion intestinal Perforacion Infarto intestinal

115. Mas complicaciones de la Nutricion Enteral Diarrea/constipacion Distension abdominal y dumping Nauseas/vomitos

116. PERO!!!! La NPT tambien... tiene algunas complicaciones Relacionadas con los cateteres Metabolicas Infecciosas

117. Por donde comenzar ? Valoracion nutricional!!! Resolver si enteral y/o parenteral Calcular el requerimiento calorico Calcular el requerimiento proteico

118. Importantes numeros que Ud, posiblemente, haya olvidado Carbohidratos - 3.4 kcal/gr Lipidos - 9 kcal/gr Proteinas - 4 kcal/gr 1 Big Tasty de McDonalds 1600 Kcal Minimo 100-150 gr CHO/dia (1000 ml de Dx5% tiene 50gr) Maximo de CHO 5 mg/kg/minuto Aporte de Grasas 1-1.5 gr/kg/dia 1 Big Mac tiene por lo menos 30g de grasa

119. Requirimientos Caloricos Formula de Harris-Benedict (GEB) Mujeres: 655 + (9.6 x P) + (1.8 x A) - (4.7 x E) Varones: 65 + (13.7 x P) + (5 x A) - (6.8 x E) + Factor de estres!! Metodo Kcal/Kg Calorimetria Indirecta

120. Factor estres 1,00 1,10 1,15 1,30 1,10 1,30 1,10 1,30 1,20 1,40 1,20 1,40 1,20 2,00 Lesin Ciruga menor Fractura de huesos largos Cncer Peritonitis/sepsis Infeccin grave/trauma mltiple Sndrome de falla orgnica mltiple Quemaduras Hombres : 66 ,47 + (13 ,75 peso en Kg) + (5 estatura en cm.) (6 ,76 edad en aos) Mujeres : 655 , 1 + (9 ,5 6 peso) + (1 , 85 estatura) (4 ,6 7 edad) Harris Benedict Factor de Estrs (estratificacion clinica) +

121. En obesos use el Peso Ajustado (PA) PA= (peso actual peso teorico) x 0.25 + peso teorico

122. Critical Care Clinics 16:319-336, 2000 ESTRATIFICACIN DEL ESTRS POR CRITERIOS METABLICOS >180 140-180 <140 ml/min/m Consumo

Oxgeno S >250 >3 >20 Alto Algunos 150-250 1.5-3.0 10-20 Medio No <150 mg/dl <1.5 mM/l <10 g/d Bajo Resistencia Insulina Glucosa Plasmtica Lactato Plasmatico Nitrogeno Urinario Nivel Estrs 123. Requirimientos Caloricos Metodo Kcal/Kg <20 Obesos 40!! Quemados 25-30 Cirugia mayor, sepsis 30 Infeccion menor 25 Mantenimiento 124. Requerimientos Proteicos 125. Relacion N2 / calorias no proteicas 126. Eleccion de la Formula Enteral Funcion Gastrointestinal Capacidad digestiva y absortiva Caracteristicas de la formula osmolaridad contenido de lactosa contenido de fibra densidad calorica Necesidades metabolicas / disfuncion de organos liquidos y electrolitos 127. SOCORRO!!!

128. 129. 130. Formula Enteral - Categorias Polimericas Hidrolizadas/pre-digeridas/semielementales Elementales Especificas para distintas enfermedades Rehidratacion Modular

131. Formula Polimerica Normal o minimo deterioro de la digestion Requieren buena absorcion Proteina intacta, reemplazan la comida Polisacaridos y disacaridos AGPI TCM / TCL 1, 1.3, 1.5 cal/ml Algunas contienen fibra

132. 133. Formula Hidrolizada Compromiso GI Benefician la digestion Macronutrientes hidrolizados Peptidos Disacaridos AGPI TCM

134. Formula Elemental Funcion GI Limitada Minimos residuos Proteinas como aminoacidos libres Glutamina Arginina Pocas grasas Enf. Inflamatoria Intestinal Insuf. Pancreatica Malabsorcion Sindr. Intestino Corto Intolerancia a las Polimericas

135. Formula Especificas Diseadas especificamente para disfunciones organicas o anormalidades metabolicas No son nutricionalmente completas Hepaticas, Renales, Pulmonares, Diabetes, Inmuno, Trauma, HIV/SIDA Evalue cuidadosamente su eficacia y beneficios!!

136. Consideraciones Especiales No me pregunten a mi!! Pediatria Use formulas concentradas Postpilorica Aumentar proteinas, baja en grasa, con fibra, Ac. Grasos n-3, aumentar vitaminas E,C, B (6-12) Riesgo de Aspiracion HIV/SIDA Considerar AACR Enf. Hepatica Disminuir CHO, aumentar Lipidos Diabetes Disminuir CHO, aumentar Lipidos Enf. cardio-pulmonar Reducir proteinas, K, P y Mg Fallo Renal

137. Preparemos juntos una enteral Resolver las calorias/dia que Ud quiere aportar Calcule el volumem hidrico/dia , a entregar con las calorias Calcule la cantidad de proteinas

que desea aportar Agregue proteinas para completar la diferencia No se olvide de evaluar el estado nutricional!!! 138. Calorimetria Indirecta Evaluacion Global Subjetiva (EGS) 139. VALORACION NUTRICIONAL Clasificacin del Estado Nutricional NORMOCATABOLICO / NO DEPLECIONADO NORMOCATABOLICO / DEPLECIONADO HIPERCATABOLICO / NO DEPLECIONADO HIPERCATABOLICO / DEPLECIONADO 140. RELACION BASICA N2/CAL Gr/24 hs de Urea Urinaria x 0.47= gr de N2 x 6.25= gr de Prot. x 5= gr. Masa magra NTU = (NUU x 1.10) + 2.35 1.2 a 2 gr de Prot./Kg/dia HarrisBenedict (GEB) Calorimetria Indirecta 25 a 30 Kcal/Kg/dia Lipidos 1 gr / Kg/dia 141. Ejemplo - Enteral 27 aos, 55 kg, mujer, implicada en un accidente automovilistico con laceraciones de higado y bazo, fractura de pelvis y contusion pulmonar bilateral GEB = 1375 kcal/dia x 1.4 factor de estres = 1925 kcal/dia Proteinas = 2 gr proteina x 55 kg = 110 gr 142. Ejemplo - Enteral Polimerica HN 1.5 kcal/ml 44.4 gr proteina/litro Para proveer 1900 Kcal/dia, necesita 1900 kcal 1.5 kcal/ml o 1267 ml/dia por sonda enteral ( por 24 hr = 53 ml/hr) No esta mal, redondear 55 ml/hr (1320 ml/dia = 1.32 litros/dia) 143. Ejemplo - Enteral 1.32 litros/dia x 44.4 gr proteina/litro = 59 gr proteina/dia (8.8 gr de N) Pero nosotros calculamos que necesitamos 110 gramos de proteina/dia Resolvemos la diferencia (51 gramos) con un agregado de un modulo. Por

ej: aporte 5 gr de proteina por medida O use una formula con mas contenido en N2 144. Ejemplo - Enteral Polimerica con Glutamina 1.3 kcal/cc 78.1 gr proteina/litro Para proveer 1900 Kcal/dia, necesita... 1900 kcal 1.3 kcal/ml o 1461 ml/dia por sonda enteral (61 ml/hr) No esta mal, redondear 60 ml/hr (1440 ml/dia = 1.44 litros/dia) 145. Ejemplo - Enteral 1.44 litros/dia x 78.1 gr proteina/litro = 112 gramos proteina/dia (17.6 gr de N) Y nosotros calculamos que las necesidades eran de 110 gramos de proteina/dia PARECE PLANEADO POR MI !!! 146. Ejemplo - Enteral Kcal/dia = 55 Kg x 25 kcal/kg/dia = 1375 Kcal/dia 100:1 13.75 gr N2 13.75 x 6.25= 85.9 gr Prot. 55= 1.56 gr/kg 1 gr /lipidos/Kg/dia = 55 gr/dia x 9 Kcal = 495 Kcal 880 kcal 3.4= 259 gr CHO en 24hs = 3.27 mg/kg/min. 5 mg/kg/minuto 147. Sobrealimentar Esteatosis Colestasis Acumulacion intrahepatica de trigliceridos Produccion excesiva de CO 2 148. Situaciones que debemos tener cuidado Sobrealimentar/Subalimentar Prestar atencion al balance nitrogenado Prestar atencion al BUN, CO 2 Prestar atencion a la albumina, prealbumina Hepatograma 149. Situaciones que debemos tener cuidado Disbalance electrolitico Hipo/hiperglucemia Acidosis Sobrecarga de liquidos 150. Sindrome de Realimentacion!!! Es una complicacion metabolica asociada al soporte nutricional en paciente severamente desnutridos ; se observa con NE o NP indistintamente Celulas muertas de hambre toman

abundantes sustratos energeticos (anabolismo aumentado) Rapido aumento en la produccion de Insulina en respuesta a la carga de H de C Hipokalemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Hiperglucemia Deficiencia de Tiamina 151. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? 77 aos, femenina, previamente enferma con una severa disfagia luego de un ACV 59 aos, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 20 libras 18 aos, masculino con una herida de bala en el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. 55 aos, masculino recientemente desdentado que no puede mansticar una dieta regular 152. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? 77 aos, femenina, previamente enferma con una severa disfagia luego de un ACV Enteral y/o Parenteral? Ruta de acceso? Tipo de formula? 153. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? 59 aos, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 9 kg Enteral y/o Parenteral? Ruta de acceso? Tipo de formula? 154. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? 18 aos, masculino con una herida de bala en el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. Enteral y/o Parenteral? Ruta de acceso? Tipo de formula? 155. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? 55 aos, masculino recientemente desdentado que no puede mansticar una dieta regular Ha olvidado Ud. alguna cosa que que yo le pueda recordar?

156. Resumen Reconocer cuando el soporte nutricional esta indicado Malnutridos Se espera que no podra alimentarse por via oral por 5 - 7 dias Pacientes criticos Valoracion nutricional!!!

157. Resumen Escoger la via nutricional (enteral y/o parenteral) Cuando el intestino funciona. ..USELO!! Deben ser celosamente monitoreadas NPT es la mejor via cuando existe riesgo de muerte por innanicion

158. Resumen Planear la prescripcion nutricional Calcular los requerimientos caloricos Calcular los requerimientos proteicos Determine la cantidad de nutricion ENTERAL basada en requerimientos CALORICOS y ajuste las PROTEINAS Determine la cantidad de nutricion PARENTERAL basada en PROTEINAS y ajuste las CALORIAS No se olvide del agua y el oxigeno!!

159. Resumen Discutir los beneficios vs complicaciones de nutricion enteral y parenteral Beneficios psicologicos (?) y clinicos de la enteral respecto de la parenteral Ambas pueden ser asociadas sin COMPLICACIONES SIGNIFICATIVAS, pero los pacientes deben ser monitorizados

160. Resumen Describir como monitorizar a pacientes que reciben soporte nutricional Examine el abdomen y HABLE CON EL PACIENTE!! Seguimiento de la hidratacion electrolitos, glucosa, trigliceridos Monitorear el balance nitrogenado, albumina, prealbumina

161. Descanso!!! 162. Nutricion Parenteral

163. Nutricion Parenteral La Nutricin Parenteral consiste en la infusin intravenosa de una solucin de macro y micronutrientes a travs de un catter , en forma continua o ciclica Proposito: Proteger al individuo de los efectos de la inanicion, para lo cual debe proveer todos los nutrientes esenciales por esta via

164. Nutri c ion Parenteral Permite el ingreso de gran cantidad de calorias PERO.... Es mas costosa Tiene mas complicaciones.y mas graves!!?? Es necesaria mas experiencia tecnica

165. Accesos Venosos para NP Es necesaria una vena de alto flujo para que la solucion nutricional no produzca lesion endotelial Vena periferica (ej:basilica / cefalica) Vena subclavia * Yugular interna Yugular externa Vena safena * De eleccion para NPT Vena Cava Superior

166. Vias de Acceso Accesos Perifericos Cateter colocado en una vena periferica Ej: basilica o cefalica) Nutricion Parenteral Periferica (NPP) Accesos Centrales Cateter colocado en una vena central (ej: vena cava ) Nutricion Parenteral Central o Total (NPT) composi c ion de los nutrientes f uente primaria de calorias complicaciones potenciales metod o de administra c ion Ambas difieren en:

167. ALGORITMO PARA LA ELECCION DE LA VIA TIPO DE SOLUCION A INFUNDIR OSMOLARIDAD PH CAUSTICA <900 >900 <5 5-9 >9 NO SI ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA <3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS PICC CVC PICC CVC (Tunelizado) PORTACAT CANULA CANULA Cambio cada 48 a 72 hs

168. Nutricion Parenteral Periferica NPP Soporte parenteral por periodos cortos ( hasta dos semanas) Las s oluciones pueden causar lesiones endoteliales ; por lo tanto el limite de la NPP esta dado por el PH, los componentes causticos y la osmolaridad del preparado ( < 900 mOsm/L) La energia y las proteinas provistas por la NPP estan limitadas, ya que la dextrosa y los aminoacidos contribuyen significativamente a la osmolaridad de la solucion Los electrolitos tambien pueden contribu ir con la osmolaridad Y si tenemos un PICC ?? (PICC: Cateter Central de Insercion Perifirica)

169. Osmolaridad LIPIDOS : IsoOsmoticos con el Plasma!! % Dextrosa Caloras kcal/ ml Osmolaridad (mOsm/l) 5 % 0.17 252 10 % 0.34 505 20 % 0.68 1010 25 % 0.85 1262 35 % 1.19 1768 50 % 1.70 2526 70 % 2.38 3535

170. Osmolaridad 1150 12.5 % (N2 10 gr) 1000 8.5 % (N2 6.8 gr) 900 8 % (N2 6.4 gr) Osmolaridad mOsm/l Aminoacidos (%) gr N2 x C/500ml

171. Nutricion Parenteral Total o Central Para NPT por largos periodos se usan cateteres colocados quirurgicamente o por puncion Tambien se cuenta con dispositivos que se colocan quirurgicamente bajo la piel Dentro de venas como la Cava (alto flujo) se pueden infundir soluciones de alta osmolaridad

172. PICC Tunelizado Implantado ACCESOS VENOSOS 173. PICC Port-a-Cath Hickman Broviac Broviac - Hickman CATETERES

174. 175. Situa ci on e s que Requi eren NPT Tracto gastrointestinal no funcionante Imposibilidad de utilizarlo

Necesidad de mantenerlo en reposo Como complemento de otra va nutricional Anorexia? Es un derecho del paciente, el ser nutrido durante la enfermedad NO PUEDEN NO DEBEN NO QUIEREN ES INSUFICIENTE INGESTA ORAL Y/O ENTERAL ? 176. Algunos ejemplos de situaciones que podrian justificar NPT Cancer Perioperatorio Enfermedad Inflamatoria Intestinal aguda Pancreatitis Aguda SIDA Sindrome de Intestino Corto Transtornos alimentarios - severa malnutricion Fistulas intestinales 177. Capacidad para recibir y absorber alimentos en cantidad adecuada, por va oral o por sonda (gstrica o enterica) Inestabilidad hemodinamica (?) Enfermedad terminal (el uso paliativo es controversial). Estaria indicada si mejora la calidad de vida Objetivos nutricionales no definidos Quienes no recibiran NPT 178. Hasta cuando...? De no mediar alguna contingencia clinica, quirurgica, metabolica o hemodinamica que obligue a suspenderla, la Nutricion Parenteral (y la enteral) se debe suspender cuando el paciente pueda cumplir con los objetivos nutricionales fijados, ya sea por via enteral y/o oral 179. Cuando y como suspender NPT ? Cuando la nutricion enteral y/o oral se pueda reanudar y cumpla los objetivos nutricionales Destetar lentamente!!! (escalonadamente) para evitar hipoglucemias Mo dalidades de destete Infundir Dextrosa 10% durante por lo menos 4 a 6hs antes de desconectar Alternativamente, hasta la suspensin de la NPT, coloque la Nutricion Enteral y suspenda cuando esta alcance el aporte nutricional sugerido Que hago si el paciente va a cirugia?

180. Que hacer antes de comenzar la N PT ?? Evaluacion Nutricional Evaluacion de accesos venosos Peso al comienzo Laboratorio

181. Laboratorio al comienzo Hematologico completo Control de Coagula c ion!!! Hepatograma Control del filtrado renal (perdida nitrogenada) Ca, Mg, PO 4 , Na, K Perfil Lipidico Otros test que pudieran estar indicados

182. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

183. Cuanto volumen va a indicar ? Requerimientos normales por edad y peso corporal empiricamente , 30 a 50 ml/kg/d ia Proveer para mantenimiento y perdidas Adicionar las perdidas basado en un mapeo de I/E Consider ar tambien las perdidas insensibles E j: agregar 10% por cada o C de aumento de la temperatur a

184. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

185. Requerimientos caloricos Bas a d o e n el Gasto Energetico Total (GET) Puede estimarse usando ecuaciones predictivas GET = G EB + Factor de Estres Se pueden cuantificar usando nomogramas metabolicos

186. Requerimientos caloricos GEB Ec ua c ion Predictiva E c ua c ion de Harris-Benedict Hombres : GEB = 66 + (13.7 P ) + (5 A ) - 6.8 E Mujeres : GEB = 655 + (9.6 P ) + 1.8 A - 4.7 E

187. E c ua c ion de Schofield (o regla del pulgar) 25 a 30 kcal/kg/d ia Requerimientos caloricos

188. Cuantos CHO & Grasas ? Demasiado es una buena causa para tener problemas No mas de 5 mg/kg/min glucosa ( 6 -7 g/kg/d ia ) Rosmarin et al, Nutr Clin Pract 1996,11:151-6 No mas de 0.7 mg/kg /min l ipid os (1-1,5 g/kg/d ia ) Moore & Cerra, 1991

189. Cuantos CHO & Grasas ? Grasa se aportan usualmente 2 5 a 30% de las calori a s No mas de 40 a 50% Generalmente se aumenta en el estrs severo Aspirar a niveles sericos de TG < 350 mg/dl o 3.95 mmol/ L CHO se aportan usualmente 50-60 % de las calori a s

190. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

191. Cuanta Proteina damos ? Bas a d o en la relacion N2/ calori as ? Bas a d o en el gr ado de e stres y el peso corporal ? Bas a d o en el Balance Nitrogenado ?

192. Relacion N2/calorias Sin estres 150 a 200 cal : 1g Nitrogen o Pacientes criticos 80 a 100 cal : 1g Nitrogen o Proteina

193. Bas a d o en Es tress & Peso Corporal Pacientes no estresados 0.8 g /kg/d ia Estrs leve 1.0 a 1.2 g /kg /d ia Estrs moderado 1.3 a 1.5 g /kg/d ia Estrs severo 1.5 a 2. 0 g /kg/d ia Proteina

194. Ba sado en el Balance Nitrogenado juntame la orina de 24 hs..uff!! Urea (U)/gr/24hs x 0.47 = N/gr/24 hs N x 6.25 = Proteina Proteina x 5 = Masa magra Ne = de la Urea urinaria + otras perdidas (aprox. 4 gr) Ni = gr de Proteinas 6.25 Blance Nitrogenado= diferencia entre Ni y Ne

195. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos

196. Requ e r i m ie nt o s de Electrol i t os Satisfacer el mantenimiento y reponer necesidades Na + 1 a 2 mmol/kg/d (o 60-120 meq/d) K + 0.5 a 1 mmol/kg/d (o 30 - 60 meq/d) Mg ++ 0.35 a 0.45 meq/kg/d (o 10 a 20 meq /d) Ca ++ 0.2 a 0.3 meq/kg/d (o 10 a 15 meq/d) PO 4 2- 20 a 30 mmol/d

197. Element o s Tra za Los requerimientos totales no estan establecidos Las preparaciones comerciales proveen las RDA Zn 2-4 mg/d ia Cr 10-15 ug/d ia Cu 0.3 to 0.5 mg/d ia Mn 0.4 to 0.8 mg/d ia Evaluar siempre las perdidas.si la hubiera

198. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos

de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos 199. Ot ros Aditiv o s Vitamin a s Dar 2-3 veces las recomendaciones orales Dar 1 amp de un Multi v it aminico por bolsa de NPT Los Multi v it aminicos no incluyen Vit K Puede dar 1 mg/d ia o 5-10 mg/ semanales 200. B6.- piridoxina REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS. VITAMINAS RDA recomendaciones Dosis Parenteral Liposolubles A 4000-5000 IU 3300 IU D 400 IU 200 IU E 1215 IU 10 IU K 1 mcg/kg/day 2-10 mg/semana Hidrosolubles B1.- tiamina 1.0-1.5 mg 3 mg B2.- riboflavina 1.1-1.8 mg 3.6 mg B3.- niacina 12-20 mg 40 mg B5.- Pantotnico 5-10 mg 15 mg 1.6-2.0 mg 4 mg B12 3 mcg 5 mcg C.- c. ascrbico 45 mg 100 mg cido flico 400 mcg 400 mcg Biotina 150300 mcg 60 mcg 201. Solu ci on e s para NPT Receta magistral diseada con las necesidades especificas para cada paciente Soluciones Standard listas para usar, con compartimientos separados Farmacia Hospitalaria Sistemas Delivery Hidratos de Carbono + Protenas Hidratos de Carbono + Protenas + Lpidos 202. Listas para Usar 203. Reduce el gasto en instalaciones y en control de calidad, en especial en Servicios de Farmacia que no posean desarrollado el sector de preparcion de mezclas nutricionales Permite cubrir un aumento temporario de la demanda Casos de emergencias (?): fuera de horario, feriados, falta de personal, imposibilidad de elaboracion , etc Cubren las necesidades nutricionales (no tienen vitaminas) en pacientes adultos y estables . Cuidado con los cronicos!!!

En pediatria no son utiles Hospitales que carezcan de personal y materiales, para la prescripcin y elaboracin de las dietas individuales Reduce el tiempo de trabajo y personal de la Unidad de Mezclas Listas Para Usar 204. Suministra la frmula especfica, requerida para cada paciente Garantiza la provisin de mezclas para pediatra. Provee frmulas individualizadas para pacientes con situaciones clnicas especiales. Reduce el tiempo de trabajo y personal de la Unidad de Mezclas Disminuye el gasto en la gestin de stock del hospital Reduce el gasto en instalaciones y en control de calidad, en especial en Servicios de Farmacia que no posean desarrollado el sector de NPT. Permite cubrir un aumento estacionario de la demanda . Mezclas de NPT a medida Provistas por Empresas de Catering o Farmacia Hospitalaria 205. VENTAJAS DE LA BOLSA UNICA Disminucin del tiempo de enfermera para preparar (?) y administrar las mezclas Menor riesgo de contaminacin Mayor eficacia metablica por la administracin concomitante de todos los nutrientes Mejor control de la velocidad de infusin y volmenes totales. Sobretodo si se usan bombas de infusin continua Posibilidad de diluir las soluciones hiperosmolares Mejora el costo-beneficio considerablemente 206. Complica c ion e s de la NPT Mecanica s Me tabolicas Infecciosas 207. Complica c ion e s Mecanica s neumotorax emboli a gaseosa lesion arterial sangrado lesion del plexo braquial malposicion del cateter embolia de cateter lesion del ducto toracico Rela cionadas con la colocacion del cateter

208. Complica c ion e s Mecanica s Trombosis v enos a Oclusion del cateter Rela cionadas con el cateter ( in situ )

209. Complica c ion e s Me tabolicas H i per / h i pogl u cemia Trastornos hidro electrol i t icos Alteraciones acid o base H i perlipidemia Anormali dades observadas con la administracion excesiva o inadecuada

210. Complica c ion e s Me tabolica y por desuso Alteraciones del hepatograma Ictericia colestatica (higado graso) exceso calori a s (carboh i drat os) exceso grasas Colecistitis alitiasica Gastritis erosiva Litiasis vesicular

211. Complicaciones infecciosas Contaminacion del sitio de insercion o del tunel subcutaneo Contaminacion del cateter tecnica de insercion y manejo inapropiadas us o del cateter con propositos no solo nutricionales C ontamina c ion secundaria foco infeccioso a distancia solucion de NPT contaminada guias contaminad as

212. OJO !! con las Soluciones Cuidado con esta tambien!!!

213. Uso Sistematico de Filtros en Mezclas 3:1 (!!!) Filtros de 0.2 micras para infundir mezclas 2:1 Filtros de 1.2 micras para formulas 3:1 (con lipidos)!!!

214. COMPLICACIONES DE LA NP ALIMENTACION EXCESIVA Esteatosis heptica Hiperglucemia Aumento del N2 ureico Hipertrigliceridemia Aumento de la produccin de CO2 Sndrome de dificultad respiratoria Administrar mas de 35 Kcal/Kg/da o flujo > 5 mg/Kg/minuto de Glucosa

215. Monitor eo de la NPT Examen Clinic o Analisis de Laboratorio

216. Examen Clinico inspeccion clinica signos vitales balance hidrico cuidado del cateter pesquisar sepsis niveles de glucemia peso corporal

217. Analisis de Laboratorio Hematologico completo Semanal Paneo renal Diario, luego 2x/semana Ca ++ , Mg ++ , PO 4 2- Diario, luego 2x/semana Test hepaticos Semanal Ferremia Semanal Paneo lipidico 1-2x/semana Ba lance nitrogenado Semanal

218. Pensamiento de despedida Nuestro goal, para cada paciente en Soporte Nutricional, es el seguimiento hombre a hombre Estos metodos deben ser los adecuados, e incluso mejores que una dieta ORAL

219. en sintesis Gracias!! 220. www.aanep.com DESNUTRICIN Y SOPORTE NUTRICIONAL (AANEP) PROGRAMA DE ACTUALIZACIN PARA GRADUADOS FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Congreso AANEP 2007

1. ACCESOS VENOSOS CATETERES Dr. Eduardo Ferraresi Htal. R.Rossi / La Plata

2. OBJETIVOS Reconocer las complicaciones Control Radiologico Reducir los riesgos de Infeccion Maniquies de entrenamiento Examen de autoevaluacion Consideraciones anatomicas Cuestiones Pre Procedimiento Puncion de Vena Yugular Int. Puncion de Vena Subclavia Tipos de Cateteres venosos

3. Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de puncin o individualizacin quirrgica, con el objetivo

de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinmicas o extraer sangre para analizar Definicin ACCESO VENOSO 4. YUGULAR INTERNA YUGULAR EXTERNA Consideraciones Anatomicas VENA SUBCLAVIA 5. Vena Yugular Interna Consideraciones Anatomicas 6. La vena yugular interna y la vena subclavia son las mas comunmente usadas para obtener accesos al sistema venoso central. La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que cae mas directamente en la vena cava superior Consideraciones Anatomicas 7. Consideraciones Anatomicas La vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carotida . El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda . Su puncion accidental puede causar un quilotorax El vertice pulmonar esta cercano y posterior a la vena subclavia y a la arteria carotida Yugular Interna v . Subclavia v . Carotida a Conducto Toracico VYI AC 8. Consideraciones Anatomicas La vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclavia No es infrecuente encontar un par de valvulas en la terminacion de la vena subclavia Observe la proximidad del nervio frenico con la vena subclavia en ambos lados 9. Consideraciones Anatomicas Para acceder a la vena yugular interna son muy buenas referencias las inserciones claviculares y esternales del musculo esternocleidomastoideo Observe la proximidad de la traquea y el esofago Traquea Esofago

10. Distancias Aproximadas Consideraciones Anatomicas 21.2 cms Vena Subclavia izquierda a Vena Cava 19.1 cms. Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 18.4 cms. Vena Subclavia derecha a Vena Cava * 16.0 cms. Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava *

11. VENA FEMORAL ARTERIA FEMORAL Consideraciones Anatomicas

12. Vena Femoral Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca Antero-Superior Consideraciones Anatomicas

13. BASILICA CEFALICA Consideraciones Anatomicas 14. Venas Basilica y Cefalica Consideraciones Anatomicas 15. Pre-Procedimiento Rx de Torax Coagulograma 16. Elementos del Cateter 17. Sit io de E lec c ion 18. Yugular externa 19. Sit io de E lec c ion 20. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite si hubiera bello en el cuello Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera

21. Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen. Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos: Traquea Vena yugular externa M. esternocleidomastoideo Puncion de la Yugular Interna Aspectos

Tecnicos Yugular Externa Pulso Carotideo Traquea M. esternocleidomastoideo 22. Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida. Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa. Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 23. Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel Coloque la aguja-jeringa a 30 teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el flash de sangre en la jeringa. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 24. Este seguro que la sangre fluye facilmente al aspirar. Si es posible, antes de retirar la jeringa pidale al paciente que interrumpa durante unos segundos la respiracion. Esto minimiza la posibilidad de entrada de aire atraves de la aguja al retirar la jeringa Si accidentalmente se punzara la arteria carotida, retire la aguja y presione sobre la arteria sin ocluirla Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 25. Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 26. Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja. Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una

pequea insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador. Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente . . Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 27. Avance con el cateter sobre el alambre guia. Una vez introducido el cateter retire el alambre Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 28. Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 29. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 30. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos 31. Sit io de E lec c ion 32. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado Solicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion Cubra al paciente con un campo esteril Reconozca siguientes reparos anatomicos: Clavicula Primera costilla Hueco supraesternal Proceso Coracoideo Primera costilla Proceso Coracoideo Hueco supraesternal Clavicula 33. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular Rote la

cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensin del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de gua 34. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Coloque al paciente en posicin de Trendelenburg leve. Un rollo pequeo entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavcula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavcula. 35. Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente. Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador Una vez que la sangre est presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90 en direccin caudal. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos 36. Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Subclavia V. Clavicula Subclavia V. 1 st Costilla Neumotorax 37. Pase el alambre gua lentamente si no nota resistencia. Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es as, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitar el pasaje a la vena cava superior Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

38. Haga una pequea incisin con un bisturi Traccinando del alambre gua introduzca el dilatador hasta el vaso sanguneo. Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catter entre la clavcula y la primera costilla. Tome cuidados especiales para no doblar el alambre gua o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

39. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

40. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos 41. 1 2 3 5 6 Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos 42. Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio 43. Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio 44. Sit io de E lec c ion 45. V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral 1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco 5= Sartorio

46. Puncion Femoral T ecni ca es teril Aneste sie con L idocain a al 2% Introduzca la aguja a 45 o respecto de la piel y apunte el bisel hacia el ombligo

47. Para que un cateter, colocado en una vena, sea considerado CVC , su extremo distal debe estar situado en la vena cava superior CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) Definicin

48. CATETERES Material POLIETILENO TEFLON PVC ELASTOMERO HIDROGEL SILICONA POLIURETANO

49. Polietileno Ventajas: Duro y firme; resistente a las grasas y aceites, as como a otros agentes qumicos. Desventajas: Puede hacerse demasiado rgido. Al hacerse un nudo, el material mantiene memoria Material

50. Tefln Ventajas: Resistente a los agentes qumicos. Muy flexible . Desventajas: Memoria; alta incidencia de trombosis; puede hacerse rgido. Material

51. PVC Ventajas: Firme en la insercin pero flexible dentro del vaso; resistente a la abrasin. Desventajas: Alta absorcin de algunas drogas; alta incidencia de trombosis Material

52. Elastmero H idrogel (gomas o cauchos) Ventajas: es previsible un ablandamiento y cambio de tamao en contacto con la sangre; rgido en la insercin. Desventajas: debe ponerse en contacto con lquido antes de su insercin. Material

53. Silicona Ventajas: Es el ms biocompatible; tromborresistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas qumicas. Desventajas: Puede hacer nudos; tolera mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por tcnica percutnea. Material

54. Poliuretano Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad; duradero; tromborresistente; resistente a la mayora de los qumicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catter pueden ser muy finas . Material

55. Pacientes que requieran mltiples accesos venosos perifricos. Pacientes con limitado capital vascular perifrico. Pacientes que precisan monitorizacin de Presin Venosa C entral. Pacientes que requieren Nutricin Parenteral Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos Sangre. Pacientes a los que se

extraen muestras sanguneas frecuentes. Pacientes bajo tcnicas depuradoras renales (dialisis) . Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con valores de P H extremos o sustancias causticas INDICACIONES CATETERES VENOSOS CENTRALES 56. CATETERES VENOSOS PERIFERICOS CENTRALES TEMPORALES (no tunelizados) PERMANENTES (tunelizados) SEMI-IMPLANTABLES ( e j: Hickman, Broviac ) IMPLANTABLES ( Port-a-cath ) PICC 57. CATETER ATRAVES DE UNA CANULA Ej: PICC 58. CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL Ej: Trocar Enelsen 59. CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA Ej: Tecnica de Seldinger 60. Ej: Abbocath CATETER SOBRE AGUJA 61. CANALIZACION VENOSA ? 62. PICC Tunelizado Implantado ACCESOS VENOSOS 63. ALGORITMO PARA LA ELECCION DEL CATETER TIPO DE TERAPIA A INFUNDIR OSMOLARIDAD PH CAUSTICA <500 >500 <5 5-9 >9 NO SI ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA <3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS PICC CVC PICC CVC Tunelizado PORTACAT La relacion entre el Paciente y el Disposivo son factores que inducen tambien la eleccion CANULA CANULA Cambio cada 48 a 72 hs 64. ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO Estado anatomovascular Enfermedad del paciente Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir Flujo requerido Frecuencia de uso Duracion del uso (dias, semanas o meses) Preferencias - Medico / Paciente

65. VELOCIDAD DE FLUJO (F) F = d ( P P ) 16 L 1 2 d = diametro interno P = presion en la entrada P = presion en la salida L = longitud = viscosidad 2 1

66. 1 Fr = 0,33 mm Velocidad de Flujo 67. CVC impregnado en ATB M inocycline (Tetraciclina) y R ifampi cina

68. La Lubric acion se activa instantaneamente al ponerse en contacto con la sangre Con la temperatura corporal aumenta la compliance Facilita la insercion y la tolerencia en los de larga duracion Disminuyen los mecanismos de trauma tisular Reduce la adhesion plaquetaria y la aglomeracion bacteria na Aumenta la tromborresistencia Cateteres Autolubricados y con Heparina

69. Reduce el trauma sobre el endotelio vascular Reduce la incidenc ia en la formacion de trombos Minimi za las infec c ion e s Facilita la inser c ion Aumenta la tolerancia en los de larga permanencia Extremo del Cateter

70. CVC PERCUTANEO ( no tunelizable ) 71. CVC PERCUTANEO ( no tunelizado) 72. CATETERES VENOSOS CENTRALES PERCUTANEOS (no tunelizables) VENTAJAS INSERCION, CAMBIO Y REMOCION FACILES PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA CAMA FACIL CONTROL DE INFECCIONES DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS REMOCION ACCIDENTAL . > PROPENSION A LAS INFECCIONES RIESGOS EN LA INSERCION TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4 SEMANAS) DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA 3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes

73. C A T E T E R E S M U L T I L U M E N 74. MULTILUMEN ?? SE REQUIERE CVC ? SI NO ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO SI NO TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN SI NO CATETER MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA Usar una via exlusiva para Nutricion Parenteral

75. Proximal Muestras sanguneas Medicacin Administracin de sangre Distal Monitorizacin PVC Altos flujos de lquidos viscosos Coloides Medicacin Nutricion Parenteral * Sugerencias para el uso de las distintas luces en los cateteres multilumen * En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta luz exclusivamente para dicho fin

76. Cateteres Centrales de Insercion Periferica / PICC 1. Silicona o Poliuretano 2. Simple o doble lumen 3. Bajo flujo 4. Corta o larga duracion 5. Facil acceso

77. PICC 78. CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC 79. CATETERES VENOSOS CENTRALES CON INSERCION PERIFERICA (PICC) VENTAJAS BAJOS COSTOS DE INSERCION SIN RIESGO DE NEUMOTORAX < RIESGO DE INFECCION REMOCION FACIL SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA PARA CORTO Y LARGO PLAZO DESVENTAJAS SISTEMA VENOSO PERIFERICO INTACTO BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEO LUMEN Y GRAN LONGITUD DIFICULTAD PARA LA EXTRACCIOIN DE SANGRE INFUSIONES DIARIAS DE HEPARINA CAMBIO DIARIO DE VENDAJES 3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes

80. CATETER TUNELIZADO 1. Simple o doble lumen 2. Flujo variable 3. Larga permanencia 4. Facil acceso 5. Cuff Dacron / Plata / ATB

81. CATETER TUNELIZADO - COLOCACION 82. VARILLA PARA TUNELIZACION INTRODUCTOR DESCARTABLE (Chaucha)

83. CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION 84. MANGUITO CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION

85. CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO 86. CATETER GROSHONG Con Valvula Sensible a la Presion 87. CATETERES VENOSOS CENTRALES SEMI-IMPLANTABLES (Tnelizados) VENTAJAS < FRECUENCIA DE INFECCIONES MENOR RIESGO DE REMOCION DURACION INDEFINIDA EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR DISPONIBLE EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS TROMBOSIS VENOSA REMOCION MAS DIFICIL INFUSIONES RUTINARIAS DE HEPARINA RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA PUNTA 3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes

88. PUERTO SUBCUTANEO Simple o doble lumen 2. Flujo habitualmente bajo 3. Larga permanencia 4 . Su utilizacion requiere puncion con aguja CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE

89. COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO 90. PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE 91. AGUJAS HUBER

92. Dispositivo para Localizacion y Fijacion del Puerto 93. Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble Lumen PUERTOS SUBCUTANEOS

94. CATETERES VENOSOS CENTRALES IMPLANTABLES VENTAJAS MENOR TASA DE INFECCION NO REQUIERE CUIDADO DIARIO SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE NO LLEVA APOSITOS POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS < COSTO DE MANTENIEMENTO FACILMENTE DISIMULABLES DESVENTAJAS PUEDEN MIGRAR EN EL BOLSILLO DIFICULTAD PARA EL ACCESO PUNCION CON AGUJA NO CORTANTE DIFICIL CONTROL DE LA INFECCION > PROPENSION A LA EXTRAVASACION > COSTO DE INSERCCION DURACION LIMITADA 1000-2000 PUNCIONES

95. Maniquies para Entrenamiento 96. Oclusion del Cateter 97. Causas Potenciales de Oclusion del Cateter Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79. No trombotic as (42%) Mecanica s Precipita dos Deposit o s Lipid icos Trombotic as (58%)

98. TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo dentro del cateter ocluido ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave con solucion salina Craig Feied MD. G.Washington University Febrero 2001 ALTEPLASA: Es un activador del plasmingeno tisular, induce la conversin de plasmingeno a plasmina lo cual est intimamente involucrado en la fibrinolisis y la disolucin del cogulo Ensayos clnicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catteres

demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para resolver completamente la oclusin e inducir un rpida funcionalidad del catter Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC Thromb Haemost 72: 543-547, 1994. Alfimeprasa (estudio en fase III) 99. Set para Reparacion de Cateteres de Larga Permanencia 100. Reconozca las Complicaciones del Procedimiento 101. Puncion arterial Yugular interna 6.3-9.4 % Subclavia 3.1-4.9 % Mucho ms comn al intentar punzar la yugular externa. Fcil de reconocer por el flujo sanguineo. Se debe realizar compresion manual sin llegar a ocluir la arteria carotida Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presin por arriba y por debajo de la clavcula. Complicaciones del Procedimiento 102. Puncion arterial Neumotorax Yugular interna .1-.2% Subclavia 3.1-4.9% Ms comun con la puncion subclavia. Tambien puede ocurrir con la yugular interna si el sitio de puncion esta muy cerca del vertice pulmonar Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad para respirar. Estos sntomas pueden estar ausentes en un paciente intubado o sedado. No siempre se observa ingreso de aire o burbujas en la jeringa Complicaciones del Procedimiento 103. Puncion arterial Neumotorax Arritmias Se pueden registrar bradicardias por estimulo del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de un cateteren en la yugular interna Las arritmias ventriculares pueden ser un signo cuando el alambre gua o el catter est en el ventrculo derecho. La posicin prolongada en Trendelenburg puede aumentar la precarga cardiaca y empeorar una isquemia miocardica que queda ahora al descubierto como una arritmia ventricular Complicaciones del Procedimiento 104. Puncion arterial Neumotorax Arritmias Embolos de aire Frecuentemente ocurre en pacientes hipovolemicos. Se puede

observar disnea, broncoespasmo, desasosiego Coloque al paciente en Trendelenburg, y haga que contenga la respiracion Complicaciones del Procedimiento 105. Puncion arterial Nneumotorax Arritmias Embolos de aire No puede avanzar el alambre guia La razon mas comun es no haber ingresado a la vena. No progrese el alambre en contra de alguna resistencia. Rotar el alambre gua mientras avanza puede ayudar, si estamos dentro de una vena muy tortuosa. Extender el brazo homolateral al sitio de puncion puede ser til ante la dificultad de poder avanzar en la vena subclavia. Si no progresa retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar Complicaciones del Procedimiento 106. Puncion arterial Nneumotorax Arritmias Embolos de aire No puede avanzar el alambre guia Sangrado Hematoma Yugular interna.1-2.2 % Subclavia 1.2-2.1 % Si sangrara alrededor del catter podria sugerir una canulacin arterial. Alteraciones de la coagulacion? El sangrado persistente aumenta el riesgo de infeccin. NO CONTINE reemplazando la curacion QUITE EL CATETER Complicaciones del Procedimiento 107. Cuestiones Pre Procedimiento Una vez finalizado el procedimiento deje una curacion, con gasa seca esteril, sellando el sitio de insercion. Es de buena practica dejar escrito, sobre la curacion, la fecha de la colocacion. Para cumplir con el protocolo de curaciones tambien debe dejarse escrita la fecha de la ultima cura SOLICITE RX DE CONTROL!!! 108. Anormalidades Radiologicas Observe que el cateter ingreso por la vena subclavia pero, luego avanzo por la yugular interna (o externa?)

109. Observe que el alambre guia esta en la arteria pulmonar, luego de haberse cortado por intentar retirarlo atraves de la aguja Anormalidades Radiologicas

110. Este cateter en la vena subclavia derecha fue colocado atraves de una puncion demasiado profunda por lo cual quedo montado sobre la primera costilla. Seguramente se tapara en corto tiempo Anormalidades Radiologicas

111. Este es un neumotorax que se genero luego de varios intentos fallidos al punzar la vena subclavia derecha Observe la falta de trama pulmonar del lado derecho Anormalidades Radiologicas

112. Este es un neumotorax a tension con desplazamiento del mediastino Anormalidades Radiologicas

113. El catter subclavio ha perforado la vena cava superior por lo que ingreso al mediastino Anormalidades Radiologicas

114. Manejo del CVC Recomendaciones Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter tunelizado o implantable. En nios < de 4 aos implantable Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro de las 24hs En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!) Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y guantes, en la colocacion y recambio Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!! Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes

115. cont.. Recomendaciones La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de complicaciones. Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto puede variar

segun la situacion clinica del paciente (anatoma difcil, movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.) Conozca los reparos anatomicos Escoja la tcnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente. Evite cateteres en las femorales Use tcnica estril escrupulosa. Pida asistencia si tiene dificultades. Reduzca el nmero intentos. Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente. Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter Deje registro escrito del procedimiento. 116. CATETER VENOSO CENTRAL IDEAL Insercin y mantenimiento econmicos Libre de complicaciones PAGADOR Fcil de colocar/acceder Libre de complicaciones PERSONAL Impacto mnimo en la imagen corporal Fcil de usar Cmodo Libre de complicaciones Mantenimiento mnimo y econmico PACIENTE