PACIENTE CON CELULITIS

Como todo en dermatologa tiene su evolucin aguda que es de una semana, subaguda de dos semanas y crnicas las que pasan de un mes. Y de acuerdo al tiempo de evolucin vemos los tipos de lesiones que son primarias y secundarias: Lesin primaria; eritema, vesculas, ampollas, sin duda esas son de evolucin aguda, si nosotros viramos ya costras, descamacin ya ella estara pasando a la fase sud aguda, de reparacin. En la historia de la enfermedad actual las preguntas que se hacen son: si es primaria es primera ves? o si es recurrente el cuadro?, como le comenz la lesin? Que es importante saberlo, entonces a ella le comenz con eritema, edema vesculas. Donde le comenz? Son localizadas porque esa est localizada y ah se qued, pero abecs comienza en un sitio y se va generalizando, se va haciendo bilateral. Las lesiones y sntomas con las que se acompaaron. Prurito, que es el picor, dolor, ardor fiebre, estos son los sntomas con los que se pueden acompaar y que hay que preguntar. Conque se trat o auto medic, es importante saber la medicacin ya sea por ella o por el mdico que la trato y despus continuamos con Antecedentes Personales. En este tipo de lesiones. Siempre hay que buscar una puerta de entrada para poder hacer la celulitis por estreptococo pigenes, porque cuando t ves el cuadro por primera vez lo que t tienes que evitar son las recurrencias, y para evitar recurrencias tenemos que tratar lo que ella tiene, ella tiene una dermatitis de contacto por hongos, porque otras cosas que tenemos que buscar porque en el examen de las uas tiene una onicomicosis que hay que tratrsela porque son puertas de entradas y hay que mirar los espacios interdigitales para ver si tiene descamacin o fisura.

Cuando nosotros preguntamos alergias, tenemos que preguntar asma, rinitis, sinusitis, alergias a alimentos y medicamentos, eso es importante en dermatologa tambin para el paciente peditrico, si son atpicos, debemos saber quirrgicos y medicamentos, acurdense que la mayora de los medicamentos son metabolizados por el hgado y all estn las coenzimas 450, 450p que ayudan a metabolizar los medicamentos y compiten entre si, es importante esto del medicamento para saber qu le vamos a poner al paciente. Examen Dermatolgico es cfalo caudal, va desde el cuero cabelludo hasta la regin plantar. Qu tipo de piel estamos observando ac? Porque la epidermis es importante? Como hace esa barrera protectora la epidermis? Hace la barrera atraves de las clulas protectoras atraves de las clulas de Langerhans que su funcin es inmunolgica, las segundas clulas son los melanocitos que sintetizan la melanina que nos protege de los rayos solares y nos da el color de la piel. Despus tenemos los queratinocitos porque son ellos los que sintetizan la queratina que es la barrera protectora ms importante de la piel, como sintetizan los queratinocitos la queratina y en qu tiempo lo hacen? La queratina? Como se sintetiza la melanina? Si los queratinocitos forman queratina, la queratina donde est localizada? En el estrato corneo y ah no hay clulas solamente queratina esa es la barrera protectora. Como hace ese queratinocito para formar la queratina all arriba? El queratinocito est ubicado en la capa basal y estn unidos entre s por desmosomas y a la membrana basa por emidesmosomas son los puentes intercelulares que mantienen adheridas esas clulas y por ende no hay lesiones primarias ni secundarias, cuando hay un mecanismo inmunolgico ya sea por un alrgeno, o ya sea por un antgeno autlogo, o ya sea por una bacteria o por un virus que se destruyen todos estos puentes intercelulares, dan origen a todas estas lesiones primarias y secundarias. Entonces como es que ese queratinocito que esta ah en el estrato basal forma la queratina? Porque le va ascediendo,

primero en esta en el estrato basa, luego pasa al espinoso, luego al granuloso y posterior a el estrato corneo y cundo el va ascendiendo, el se va transformando, va liberando las organelas, el ncleo y forma los de hialina y filagrina y que finalmente se sintetizan a partir del cido urocanico para dar origen a la queratina, por eso es que en el estrato corneo no hay clulas porque el queratinocito sufre una mitosis, se divide para poder ascender y formar esa queratina que es la renovacin cutnea de la piel. En qu tiempo lo hace?. En un mes, cuando es cuando esa funcin se acorta e s cuando vienen las lesiones de descamacin, es porque esa funcin esta alterada en la piel se produce la descamacin y vienen todas las lesiones, entonces es por eso que la epidermis es una barrera de proteccin, cuando esa barrera se pierden, vienen las diferentes patologas, y como tiene su propio tejido linfoide que son las clulas de Langerhans que son clulas dendrticas de movimiento que se producen en la medula sea y se van a encontrar en el estrato granuloso de la epidermis porque son clulas presentadoras de antgeno son las que estn pendientes sea de un apteno alrgeno o de un antgeno autnomo para iniciar una respuesta inmune y presentrselo a los linfocitos que son los linfocitos de memoria. Como tiene su propio tejido linfoide es por eso que la pieltodas las enfermedades sistmicas tienen manifestaciones cutneas. Todas. Y las otras clulas de la epidermis son las clulas de Merkel que estn dentro de esa gama de las cuatro clulas de la epidermis y que su funcin es sensitiva termorreguladora, es una termorregulacin, es por eso que la epidermis es la barrera mas importante. Como se sintetiza la melanina? Se sintetiza a partir del aminocido tirosina por la enzima tirosinasa que se activa a travs de la luz solar para hacer que la tirosina se convierta de Dopaquinona y para que de los dos pigmentos finales de piel clara piel oscura. La melanina tiene una funcin importante, todos estos son cromforo, la melanina, queratina que por ser cromforo nos protegen de la luz solar y dan el fototipo de piel.

Entonces es por eso que la epidermis es importante, como barrera y lo hace a travs de las funciones de queratinizacin, melanognesis e inmunolgica. Todos tenemos el mismo nmero de melanocitos? Todos tenemos el mismo nmero de melanocitos solo que en las persona varia el tamao. Comenzamos cfalo caudal. Cuero cabelludo no hay lesin primaria solo descamacin si yo observo descamacin en la regin frontal tengo que buscar detrs de la oreja, parte proximal de las cejas, naso geniana tiene un poquito, malares torax anterior y trax posterior. Entonces primeras lesiones que vemos aqu son descamacin en reas seborreicas y se llama dermatitis seborreica agente etiolgico Pityrosporum son dos. Oval y Orbicularis del genero Malassezia furfur son atrofito del cuero cabelludo y de la piel se hace patgeno cuando hay una inmunosupresin o con la exposicin al sol. En cara: vemos lesiones primarias, vemos que la piel est un poco grasosa es lo que se llama oleosa porque aqu hay glndulas sebceas lo mismo que en el tronco posterior y la parte proximal de los brazos, son las reas donde se produce acn vulgar que es el siguiente diagnostico que tiene ella. Que lesiones primarias hay?. Maculas hipercromicas residuales pos inflamatorias, y una que otra pstul, ppulas que son los comedones grado I yendo para II, el acn vulgar tiene grado I,II,III,IV. El cuello: esta hipercromico tiene acantosis nigricans, porque ella es un poco aumentada de peso, tenemos lesiones secundarias, estras, atrofia de la epidermis. Examen de las uas: la lnea de veau que separa el lecho ungueal de la ua propiamente dicha, cuando hay destruccin de la lnea de veau asea que tus ves como una curva que se mete es lo que se llama onicolisis, cuando vemos

que hay hiperqueratosis debajo de la ua se llama paloniquia y cuando esta inflamada alrededor del dedo se llama paroniquia, tienes que tener dos tems de estos para hacer un diagnstico de onicomicosis o cambio de color, si solo vemos cambio de color solo no viene, puede ser un trauma. Acurdense que los dermatofitos que producen la onicomicosis se encuentran en el medio ambiente, los animales, el hombre y en el suelo y entran por donde hay mas queratina, regin plantar y te producen la onicomicosis. Miembros inferior: siempre que hagamos un examen dermatolgico, primero son lesiones primarias que es ah donde estn los diagnsticos, entonces lesiones primarias. Vesculas, ampollas y eritema. Vamos hablar de cada una. Eritema: es parte de las lesiones primaria que clasificamos en pigmentarias y vasculares. Las pigmentarias son: hipercromicas, hipocrmica y acromicas. y las vasculares se clasifican en: Transitorias: eritemas Permanentes: telangestasias y los angiomas Purpuricas: se dividen en petequias y equimosis Diferencia de vesculas y ampollas que son lesiones de contenido. La diferencia es que las vesculas son < de 1 cmm y las ampollas pueden alcanzar 5 cm y el contenido, las vesculas son de seroso y transudados y las ampollas puede ser seroso y hemtico. Entonces la diferencia entre vescula y ampolla lo hace el Tamao y el contenido. Lesiones secundarias: que es descamacin? Es una renovacin de la piel donde hay perdida del estrato corneo y se presenta una descamacin. Entonces ya tenemos ah el diagnostico de ella celulitis porque celulitis y no erisipela?

Porque ustedes ven que ella tiene una infiltracin de piel de naranja cuando nosotros vemos esa infiltracin de piel de naranja significa celulitis y o erisipela el agente etiolgico estreptococo pigenes que pertenece al beta hemoltico del grupo A . puede ser epidrmico que son las erisipela, clnicamente no vemos la infiltracin en piel de naranja, ni tampoco vemos ni vesculas ni ampolla cuando es erisipela y en celulitis vemos la infiltracin, si ustedes ven esto que se est encogiendo se llama progeria, significa que ella esta mejorando por que lleva dos das de tratamiento antibitico y edema esta disminuyendo. Llegamos a los pies. Que lesiones primaria hay aqu?. Cules son las lesiones elevadas > de 1 cm?. Las placas, que es una ppula? Es una lesin solida < de 1cm. Que mas observamos? Que la epidermis esta elevada, hay un rascado permanente y produce una lesin secundaria que se llama liquenificacion, si ustedes ven tiene unas cicatrices que es de escoriacin de tanto rascarse, entonces tiene una dermatitis de contacto crnico porque prevalece la liquenificacion, ese es el uso de zapatos de plstico, por lo que debe usar zapatos de tela y dejar los de plstico y cuerina. Entoces a ella hay que mejorarle su celulitis. La celulitis en ella hay que darle 15 das de antibiticos, se hace un esquema de 7 a 10 das y despus tiene que continuar con la va oral. Hay que tratar tambin la dermatitis de contacto, el tratamiento para una dermatitis, son los corticoides que son antiinflamatorios inmunosupresores actan sobre las interluquinas, respuesta tanto TH1 como TH2 para disminuir el prurito, acurdense de los corticoides tpicos, para ella seria media potencia porque los de baja potencia si yo le doy una hidrocortisona no le sirve para nada, hay que ponerle una betametasona o una clobetasol porque la piel esta gruesa, ahora como la piel esta gruesa hay que saber escoger el vehiculo, el vehiculo de ese corticoide podemos escoger ya sea un ungento o en crema para que le hidrate y se absorba mejor si yo quiero

mejorarle ms rpido se lo pongo de forma oclusiva sea que ella se aplica la crema y se pone unas medias, ese es el tratamiento que ella debe ponerse ha y sin duda si ella no deja el contacto con el plstico o la cuerina ellas no mejora esas lesiones se van a mantener siempre, por otra parte sera bueno hacerle una prueba de fotoparche que es un kit que le colocas atrs al paciente y te dice exactamente a lo que ella va hacer alergia para uno explicarle que es lo que debe usar o no, porque eso hay que mejorrselo porque para hacer celulitis tiene que tener una puerta de estrada, ya sea una escoriacin u otra lesin para que ese estreptococo aprofito de la piel se haga patgeno, hay que mirar eso. Ahora en la cara como ella tiene la piel grasosa yo le pondra que sea mas alcalino por que el PH de la piel como es? Acido, y que le da esa acidez a la piel. La secrecin de los anexos, el sebo y el sudor, glndulas sebceas y glndulas sudorparas, forman el manto lipdico, entonces le ponemos un detergente que tenga un mayor arrastre, arrastre es que tenga un PH mas alcalino que acido, eso es una accin de limpieza, si yo le quiero poner una terapia tpica de acn, un perxido, una eritromicina le pongo previamente un jabn, pero en la pierna no se puede poner jabn y la otra accin de limpieza se llaman fomentos, los fomentos en dermatologa es agua con algunas sustancias para hacerla isotnica o hipertnica, como ella tiene vesculas y ampollas, le funciona ah solucin salina, una solucin hipertnica le ayuda esfacelar, es reventar las vesculas y las ampollas o si no acetato de aluminio, un sobre un litro medio sobre medio litro, que le ayuda fuera de romper es antiinflamatorio y antimicrobiano, que seria excelente en la pierna, se ponen fomentos solamente para ayudar. Cuando toda la piel comience a descamar, comienza a formar costra y ah funcionan los fomentos pero ya despus se le pone un emoliente, los emolientes naturales para estos pacientes es la vaselina, que es el petrolato sino aceite mineral, cualquier tipo de aceite mineral, que ayuden a ese proceso de reparacin, acurdense que descamacin y costra son lesiones de reparacin.

PACIENTE CON PENFIGO VULGAR Todas las costras son asimtricas y de bordes irregulares aqu lo relevante es el color, si son amarillas son mielicericas por que la secrecin es serosa o es pus, si son rojas es porque la secrecin es sanguinolenta, hemticas y si es negra es porque hay necrosis pero que ve el borde y eso no es relevante no tiene nada que ver, lo que uno ve de los bordes que se hace el ABCD es de las lesiones hipercrmicas, solidas ya sea maculas, ppulas manchas y placas, a todas esas lesiones hipercrmicas hay que hacerle el ABCD de la lesin, el objetivo de la dermatologa es ensearlos a ser prcticos por que hacer todos los diagnsticos no es fcil, se necesita mucho mas tiempo, por eso es que yo hago nfasis en lesiones primarias y secundarias, por lo menos hoy aprendieron algo importantsimo que cada ves que vean lesiones de contenido liquido, vesculas, ampollas, pstulas o flictenas, que son cuatro van a poner fomentos, siempre y que ellas no se rompen si no que se esfacelan y cuando se esfacelan producen una lesin secundaria que es la erosin que es la que tiene el seor. Todas esas lesiones por perdida de sustancias secundarias y lesiones de contenido liquido son exudativas, producen transudado y es por eso que hay que pone fomentos porque ellos son secativos, antiinflamtorios y antipruriginosos, entonces as sea que ustedes vean lesiones o las costras donde hay reparacin, los fomentos ayudan porque lo que uno tiene que hacer en dermatologa es que haya buena respuesta a la terapia y para que haya buena respuesta se necesita que el medicamento sea adsorbido y es por eso que ustedes tiene que tener unos parmetros claros para que ese medicamento sea adsorbido, entre esos los jabones y los fomentos. Bueno este paciente inicio con lesiones localizadas con ampollas de contenido seroso y posteriormente con generalizacin de las mismas, siempre hay que preguntar cuando las lesiones se salen igase bien desde el punto de vista dermatolgico si tu tienes una lesin localizada, unilateral, pueden ser tratadas

por el mdico general, pro cuando las lesione son localizadas bilateralmente hay que hacer siempre un estudio, un mtodo de diagnstico como biopsia, Inmunohistoqumica, son pacientes que hay que remitirlos a el especialista y mas si estn generalizadas en piel o si aparecen en anexos, anexos son cuero cabelludo, uas o en mucosa genital u oral y conjuntival, sobre todo que el pnfigo se presenta tanto en mucosa como en piel. El paciente no es que haga fiebre si no que como tu tiene un mecanismo autoinmune, citotxico hay destruccin, apoptosis de los queratinocitos se pierde la adherencia de la celula, se rompen los puentes intercelulares, y hay un antgeno que es la desmogleina 1 y 3 que te destruyen los puentes intercelulares y vienen lo que se llama cantolisis la formacin de ampollas ese mecanismo inmunolgico, los pacientes cuando hacen ampollas extensas tienen la sensacin de fiebre porque les da escalofros porque hay perdida de lquido, perdida mayor de sustancias porque pierden la barrera y se presenta un desequilibrio hidroelectroltico, es por eso que los nios se deshidratan rpidamente , por que la piel de ellos es completamente inmadura, delgada y ellos tienen mayor textura, la piel es mas hidratada porque el 80% de la piel de un nio es agua y en cambio en el adulto es lo contrario solo el 20% es agua entonces ellos cualquier lesiones enseguida les da mucho frio, entonces se sienten calientes y creen que tienen fiebre, porque que ellos hagan fiebre es por ese mecanismo que les estoy diciendo y que se llama termorregulacin, las clulas de merkel comienzan a termorregular por esas extensas ampollas y el signo de Nikolsky positivo porque como los puentes intercelulares estn rotos al paciente se le suelta la piel, se rosa y se le viene la epidermis, no hay adherencia, por eso es que se forman las ampollas, las flictenas y las erosiones con facilidad, porque ese es el pnfigo. El paciente no tiene ulceras, el tiene lesiones por perdida de sustancias, eso lo vamos a ver mas adelante.

Necesito saber medicamentos, hay que saber porque e l tiene pnfigo, el pnfigo se desencadena por el uso de medicamentos, pero bastante o que este relacionado. El tiene antecedentes familiares relacionado con que?. psoriasis todas esas relevancias hay que mirarlas porque hay que ver porque tiene pnfigo, el es el primer miembro en la familia con pnfigo vulgar.

Lesiones primarias Antes veamos que tiene descamaciones adheridas al cuero cabelludo. Maculas hipocrmica y cuando nosotros veamos maculas hipocrmica ah si tenemos que ver borde de la lesin e y el signo de la ua si es negativo o positivo y aqu es positivo, y los bordes son bien delimitados, tiene una pityriasis versicolor, cuando nosotros vemos estas lesiones, la pityriariasis versicolor tambin producidos por el pityrosporum, entonces tenemos dos patologas, dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor. Aqu vemos lesiones primarias, eritema, segundarias descamacin, el tiene una dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor en las cejas y los malares y qui son lesiones residuales de las ampollas que le sali y miren los bordes de aqu, bordes bien delimitados, signo de la ua positivo tiene dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor, el es un paciente que esta inmunosuprimido y esta haciendo esas lesiones ah. Adems se le estn dando dosis altas de corticoides de un miligramo por Kilo, le estamos dando 70 u 80 gotas. Cuando hablamos de corticoesteroides sistmicos tenemos de accin corta y de accin prolongada. De accin corta tenemos la pregnisolona y metilpregnisolona, la pregnisolona viene en tabletas de 5 mg y la metilpregnisolona en tabletas de 5 y de 30mg ellas se suministran en la maana y en la tarde son de accin corta pero solamente vienen en tabletas y otras de accin corta es la hidrocortisona que viene en ampollas intramuscular de 50mg y 100mg y se ponen cada 8 o cada 12hrs.

Entonces eso agentes estaban ah y como ahora esta inmunosuprimido estn causando estas lesiones por ahora lo importante es tratar las ampollas para que el se recupere. Entonces miren cuando vallamos a tratar eso tenemos que tratarlo en conjunto administrarle un antimictico topico y tenemos clotrimazol, isoconazol, miconazol, y ketoconazol, pero todo estos imidasolicos con la luz solar producen fotoalergia es por eso que tiene que aplicrselo por las noches por que se quema la piel y empeora el cuadro, entonces se aplica clotrimazol en la cara y lavarse con selsun amarillo que es un chamou queratolitico que le va ayudar para la cabeza y la espuma se la pasa por la cara y lo va a limpiar y el clotrimazol en la noche. Entonces selsun amarillo o un champu de ketoconazol pero el selsun amarillo en mas asequible e igual funciona porque ya el ketoconazol es mas costoso, tambien un champu que tenga cido saliclico y azufre por que estos pityrosporum son lipofilicos, se alimentan de la grasa y producen esta enfermedad. Y para el pnfigo vulgar miremos las lesiones, el tiene lesiones residuales tiene costras, y descamacin, cuando yo vine el signo de nikolski lo tena positivo. En las piernas estn llenas de costras hemticas, en pnfigo la mayora de las costras son hemticas, porque las secrecines de las ampollas siempre son hemticas. Entonces vemos que aqu no hay ulceras. Cuales son las lesiones por perdida de las sustancias?. Escoriacin, erosin, fisuras y ulceras. Que diferencia hay entre ulcera y erosin?. Las ulceras dejan cicatriz porque son mas profundas llegan hasta la dermis y las erosiones no dejan cicatriz como es el caso del seor, solamente compromete la epidermis, siempre que veamos pnfigo donde hay ampollas y flictenas, ellas se esfacelan y forman las erosiones. Entonces vemos que tiene erosin, costras mielicericas y costras hemaricas y miren que en las uas tiene perdida de la line de veau y

cambio de color hay que mirar los espacios interdigitales para buscar fisura y tambin en la regin plantar buscar descamacin que el no tiene, siempre que veamos lesiones ampollosas o vesculas que sean generalizadas por la piel son enfermedades de origen autoinmune e inflamatoria siempre hay que hacer mtodos y diagnstico que se llama biopsia de piel, la biopsia de piel en esto pacientes la puedes hacer perilesionar, asea en la piel que este sana o directamente de la ampolla, pero es mejor perilesionar y les va a salir lo que leemos aqu una cantolisis, un fragmento erosionado con intensas clulas inflamatorias, constituidas por linfocitos, histiocitos y Eosinfilo esto cuando hablemos de dermis vamos hablando de eso, hay perdida de la cohesin de los queratinocitos y se hacen apoptoticos con formacin de ampollas supra basal, la ampolla siempre est dentro de la epidermis porque se destruye todo el estrato y los puentes intercelulares y levanta el piso y se forma la ampolla dentro de la epidermis, arriba de la membrana basal, esto es lo que te hace el diagnostico de pnfigo, si nosotros tenemos que confirmar esto se hace con Inmunohistoqumica que es la biologa molecular, y te va a decir la presencia de la desmogleina 1 y 3, el pnfigo vulgar es una reaccin citotxica de hipersensibilidad donde el queratinocito es destruido por una lisis apoptosica, y tenemos que este mecanismo inmunolgico interviene ya sea la inmunoglobulina G, la M los linfocitos T que son las clulas y el complemento por su va clsica no por la va alterna, por la va alterna el complemento son las enfermedades autoinmune que es la reaccin tipo 3, el C3a en cambio aqu en la citotxica, es C5a, es la cascada del complemento, cuando uno habla de enfermedades autoinmunes es porque el complemento est presente, entonces esos es lo que vamos a ver en la membrana basal la IgG, el complemento y la presencia de la desmogleina 1 o 3, hay que saber porque todas las enfermedades ampollosas, dependiendo donde veamos la ampolla podemos hacer los diferentes tipos de diagnsticos. Siempre hay que hacer una biopsia de piel. Ahora el problema es que el salga de esta crisis y que no le vuelva a dar, por eso hay que cuidarlo, hacerle sus recomendaciones y todo para evitar que le vuelva aparecer hay que tratarle esa onicomicosis, hay que orientarlo con os medicamentos, con el sol y una serie de cositas.