Deterioro cognoscitivo en el anciano

A. Lobo*, P. Saz**, J.F. Roy***

* Catedrtico de Psiquiatra y Jefe del Servicio de Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace. ** Profesor Titular de Psiquiatra. ***Licenciado en Psicologa. Becario FPI, Gobierno de Aragn. Hospital Clnico Universitario y Universidad de Zaragoza.

Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano

El estudio de funciones cognoscitivas en la prctica mdica

El concepto de funciones cognoscitivas
El concepto de funciones cognoscitivas (cognitivas se le denomina con frecuencia en nuestro entorno) no ha sido del todo bien definido. Se refiere a las que tambin se denominan funciones intelectivas o simplemente funciones superiores propias de la especie humana, las actividades mentales como el recuerdo, el pensamiento, el conocimiento o el lenguaje. En ntima relacin con ellas est el concepto de la inteligencia, que se refiere a la capacidad para resolver problemas utilizando el pensamiento como medio y para adaptar el comportamiento a la consecucin de objetivos. Existe discusin sobre la existencia de una inteligencia (inteligencia general, factor g) o de mltiples inteligencias, relativamente independientes unas de otras, como la capacidad verbal y la capacidad de manipulacin instrumental; la capacidad en reas matemticas, la capacidad de lenguaje, la visual, la musical, para la informtica, de tanto inters actual, o la capacidad para comprendernos a nosotros mismos o al mundo que nos rodea. Para el tema que ahora nos ocupa, el inters mximo no debe dirigirse a capacidades cognoscitivas o intelectuales de tipo acadmico. Al mdico le interesa sobre todo la llamada inteligencia prctica, o capacidades cognoscitivas prcticas, aquellas capacidades mentales que sirven al individuo para resolver problemas de la vida diaria, para realizar sus tareas cotidianas y adaptarse al medio; porque su deterioro llevar inevitablemente a la dependencia. Cuando en la prctica clnica se quiere valorar de modo sencillo el dete rioro cognoscitivo, es decir, la prdida de funciones intelectivas que tuvo el individuo, se explora como mnimo la memoria y la orientacin temporal y espac i a l ; tambin se exploran a menudo, de modo ms o menos sistemtico, funciones como la atencin y la concentra c i n ; las funciones de lenguaje como la nominacin, la articulacin; la fluencia verbal; la comprensin y la abstraccin; o la planificacin y la ejecucin. Para ello existen sencillos y tiles tests e instrumentos a los que haremos referencia ms adelante. Pero es muy importante valorar clnicamente, adems, las capacidades cognoscitivas que tienen que ver con las llamadas inteligencia social e inteligencia emocional. Aunque el acceso a ellas con mtodos psicomtricos es ms complicado, como ser fcil de entender, tienen gran importancia en la vida diaria. La inteli gencia social se refiere a la capacidad para comprender las situaciones socia99

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les, las relaciones interpersonales y la pericia para adaptarse a ellas y resolver los problemas que se planteen. Relacionada con la inteligencia social est la inteligencia emocional, que se refiere a la capacidad para percibir, entender, expresar y regular las propias emociones, para percibir y comprender las emociones de los dems y pericia para actuar en consecuencia. El deterioro de estas capacidades cognoscitivas condiciona de modo importante la vida de los pacientes y de los familiares que les rodean. Resulta fcil comprender el problema que se plantea, por ejemplo, en los primeros estadios de la enfermedad de Alzheimer, cuando los pacientes van perdiendo la capacidad de empata para leer los sentimientos de su cnyuge; para entender y expresar lo que ellos mismos sienten; para manejar sus propias emociones sin verse invadidos por la tristeza, la ansiedad o el miedo; para controlar sus impulsos; o para manejar los conflictos de la vida cotidiana con un mnimo de sutileza. No se necesita ser especialista en psiquiatra para entender esto, pero la experiencia clnica sugiere que el mdico no psiquiatra, junto a su competencia notable u ptima para manejar los temas de su especialidad, puede encontrarse francamente incmodo para valorar componentes psicolgicos y sociales de sus enfermos. Aqu queremos mantener que es perfectamente posible para cualquier mdico valorar de modo suficiente los aspectos psico-sociales, clnicamente relevantes, del deterioro cognoscitivo; y que sin dicha valoracin ser difcil determinar la importancia clnica del deterioro de las funciones intelectivas.

El inters mdico del estudio de funciones cognoscitivas

La formacin mdica general aborda, naturalmente, la gnesis y el desarrollo de las funciones intelectivas y los trastornos tempranos de ese proceso, que llevan a problemas clnicos como los relacionados con la oligofrenia. Pero aqu nos estamos refiriendo fundamentalmente al deterioro de las funciones intelectivas ya consolidadas, cuya importancia puede vislumbrarse revisando la Tabla 4.1. Y nos centraremos en los problemas clnicos ms importantes que tienen que ver con el deterioro cognoscitivo, sin llegar a comentar temas de tanto inters como los cribados en situaciones especiales, incluyendo los ensayos clnicos u otros temas de investigacin. Las demencias, donde es nuclear el deterioro global de funciones cognoscitivas, representan para el mdico, en el momento actual, un problema de primera magnitud. Por tanto, les dedicamos una seccin especial en este captulo. El mdico tendr que considerar en su diagnstico diferencial las pseudodemencias, por ejemplo, en los pacientes deprimidos, quienes por desgana y des100

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moralizacin pueden aparentar un deterioro real en su rendimiento ante problemas de la vida diaria o en los tests reglados. Y deber diferenciarlas, adems, de los dficit cognoscitivos focales (afasia, amnesia, etc.), cuya relevancia clnica conoce bien, pues sugieren una lesin focal cerebral que puede proceder de distintas etiologas y precisar diferentes intervenciones. Tabla 4.1 Importancia mdica del deterioro cognoscitivo y de su deteccin.
Demencias: Alta prevalencia: 80% de los casos no han sido detectados/ tratados. Mayor prevalencia en Residencias de ancianos, etc. Alta incidencia: 1% en >65 aos; 7% en >85 aos. - Pseudo-demencias depresivas. Dficit focales cognoscitivos: Pacientes neurolgicos, neuroquirrgicos, etc. Deterioro Cognoscitivo Leve. Dficits cognoscitivos en hospital general: Alta prevalencia: 26%-33%. Delirium: 13%-24%. Cribados en entornos especiales: Urgencias. Motivos legales. Ensayos clnicos e investigacin: Criterios de inclusin y exclusin.

En relacin con las demencias, y de mximo inters en este captulo, est el problema del llamado deterioro cognoscitivo leve, que puede ser heraldo de una demencia y, por tanto, ser susceptible de intervenciones preventivas. Se trata de una entidad clnica controvertida y debe distinguirse del declive fisiolgico, normal, de las funciones cognoscitivas en los ancianos. Pero, por su frecuencia en la poblacin general y por sus posibles implicaciones, que pueden convertirlo en un problema de salud pblica, le dedicaremos tambin una seccin especial. El mdico necesita conocer, por otra parte, que los sndromes de deterioro de funciones cognoscitivas tienen una alta prevalencia en entornos como los hospitales generales, y que sus implicaciones pueden ser graves, como en el caso del delirium. A pesar de ello, la experiencia clnica y la documentacin existente sugieren que con frecuencia estos trastornos pasan desapercibidos al personal mdico o de enfermera. No est de ms destacar que, incluso en una disciplina actualmente tan concienciada con el estudio de las funciones superiores como es la neurologa, se pudo documentar, no hace tantos aos, en centros m101

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dicos de mximo nivel cientfico, una insuficiente deteccin de los sndromes de deterioro cognoscitivo (De Paulo y cols. 1978). Por ello, incluimos aqu un breve recuerdo de las caractersticas clnicas de los sndromes de delirium (Tabla 4.2). Tabla 4.2 Sndrome de delirium.
a) Instauracin sbita (o subaguda) + Fluctuacin de los sntomas. b) Obnubilacin de la consciencia/ torpeza mental (y trastorno de la atencin). c) Deterioro cognoscitivo global ( 3 funciones). d) Frecuentemente ilusiones/alucinaciones; ideas delirantes/ deliroides; incoherencia del pensamiento. e) Trastornos psicomotores: agitacin (o hipoactividad). f) Trastornos del ciclo sueo-vigilia: Insomnio, pesadillas... Hipersomnia diurna (y frecuentemente inversin del ciclo). Empeoramiento vespertino de los sntomas. g) Trastornos emocionales: Disforia, ansiedad, irritabilidad, apata, etc. h) Frecuente evidencia de enfermedad somtica (y EEG lentificado).

El sndrome de delirium es la manifestacin clnica ms frecuente del deterioro cognoscitivo en el hospital general y, por definicin, tiene un origen orgnico, se debe a una enfermedad, en general sistmica, que secundariamente afecta al funcionamiento cerebral, aunque no siempre se encuentra su causa precisa. En la nosologa psiquitrica actual (CIE-10 de la OMS, DSM-IV americano) se denomina tambin delirium a la entidad nosolgica, pero debera intentar precisarse su etiologa concreta (delirium por hipoxia cerebral, etc.). A menudo ha sido denominado estado confusional y, en los casos ms floridos y con terminologa ms bien antigua, psicosis exgena o reaccin aguda de Bonhoeffer. Como puede verse en la Tabla 4.2, el cuadro comienza en general de forma aguda o incluso sbita, y puede ser muy florido, con agitacin psicomotriz, alucinaciones e ideas delirantes. Pero puede ser tambin solapado, hipoactivo, con tendencia a pasar ms desapercibido o a confundirse con un estado depresivo del paciente; de ah la importancia de la exploracin sistemtica, aunque sea sencilla, de funciones superiores. Ms an teniendo en cuenta la oscilacin habitual de los signos/sntomas y, muy en concreto, de los niveles de obnubilacin del estado de consciencia; sta puede aparecer slo como torpeza mental y dificultad para mantener la atencin, pero es nuclear e indispensable para el diagnstico del sndrome. Por ello, en la breve visita mdica diaria
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en que se despierta al paciente para preguntarle cmo se encuentra, puede perfectamente pasar desapercibida su torpeza mental; slo si se intenta mantener su atencin y su concentracin, con preguntas sistemticas que exploren su rendimiento cognoscitivo, se har patente su grave dificultad. Por nuestra parte, consideramos que las dificultades de rendimiento cognoscitivo en el delirium se deben al estado patolgico de consciencia y/o torpeza mental; pero tambin consideramos esas dificultades indispensables para el diagnstico. Adems, los dficits tienen que ser globales, lo que definimos de modo operativo como dificultades en tres o ms reas cognoscitivas (orientacin, memoria, clculo, etc.). Por el contrario, no consideramos indispensable para el diagnstico de estos pacientes los sntomas/signos emocionales, pues su estado afectivo, aunque anmalo habitualmente (disforia/desnimo, ansiedad, irritabilidad, apata, etc.), queda clnicamente en un segundo plano. El dficit cognoscitivo en estos pacientes, aunque en principio pueda ser reversible, significa cuando menos dificultad para entender y cumplir las instrucciones de los mdicos o enfermeras, que no debe pasar desapercibida por motivos lgicos. Pero sus implicaciones van mucho ms all. Como muestra, ms bien dramtica, de lo que puede significar el deterioro cognoscitivo, pudimos confirmar la hiptesis de la mayor mortalidad de estos enfermos (con relacin a pacientes deprimidos o con quienes no tenan morbilidad psiquitrica) en un estudio de pacientes oncolgicos en el Johns Hopkins Hospital (Figura 4.1) una de Figura 4.1 Relevancia de los trastornos cognoscitivos. Alta mortalidad entre pacientes oncolgicos.

Lobo y cols., 1979.

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las primeras investigaciones sobre este tema (Lobo y cols., 1979). Y en un estudio europeo ms reciente, el Estudio ECLW (15.000 enfermos, en 13 pases y 60 hospitales), hemos documentado que fallecen durante su hospitalizacin el 13% de los pacientes mdico-quirrgicos diagnosticados de delirium por los que se han solicitado consultas a nuestras Unidades de Psicosomtica y/o Psiquiatra de Enlace (UPPE) (Lobo y cols., 1992). Naturalmente, la mayor mortalidad en estos enfermos no se debe al deterioro cognoscitivo, sino a la morbilidad cerebral o sistmica que directamente en el primer caso, e indirectamente en el segundo, causa dicho deterioro.

El papel de la Psiquiatra de Enlace

La prctica de la llamada Psiquiatra de Enlace, sobre todo desde las modernas UPPE, se sustenta en fundamentos humansticos, pero sobre todo en el tipo de bases empricas, evidencias o datos a que se refiere el apartado anterior: a) hay una alta tasa de morbilidad psquica (co-morbilidad) en los pacientes mdico-quirrgicos, se trata de un deterioro cognoscitivo en este caso; b) la co-morbilidad psquica no se detecta con frecuencia, pero motiva una excesiva utilizacin de servicios mdicos y aumenta la incapacidad, morbilidad e incluso la mortalidad; y c) un tratamiento integral, con la colaboracin de los psiquiatras con los equipos mdico-quirrgicos, optimiza la asistencia y reduce costes (Lobo A, 2000). La filosofa de la Psiquiatra de Enlace, con esos fundamentos, aspira no slo a contestar interconsultas, sino que, apuntando mucho ms alto, a que los equipos mdicos adquieran una mayor capacitacin para afrontar la morbilidad psquica, incluyendo la referente al deterioro cognoscitivo, mediante programas especiales "de enlace". Esta filosofa, consecuentemente, inspira tambin este captulo.

El problema de las demencias

Concepto de demencia
Las demencias, naturalmente, son un tema nuclear a propsito del deterioro cognoscitivo, y su inters tambin desborda ampliamente el campo de las disciplinas mdicas que clsicamente se han responsabilizado de su estudio y tratamiento. El ncleo clnico es el sndrome demencial, que tambin se define aqu de modo operativo (Tabla 4.3) con criterios sencillos pensados para el mdico general, pero que no difieren de modo sustancial con los ms utilizados en el mbito investigador, como los del DSM-IV americano o los de la CIE10 ya citada.
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Tabla 4.3 Sndrome demencial:

Deterioro de la memoria. Deterioro de otras facultades cognoscitivas ( 2). Que causan problemas de actividades cotidianas. Estado de la consciencia claro, alerta. Duracin de 6 ms meses.
Mxima frecuencia en: Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.

El sndrome demencial (Tabla 4.3) supone el deterioro de la memoria y de otras dos o ms funciones cognoscitivas (orientacin, sencillos clculos, capacidad de planificar, lenguaje hablado y escrito, etc.). Para ser clnicamente relevante y cumplir los criterios diagnsticos, sin embargo, el deterioro de las facultades anteriores tiene que causar una dificultad en el desempeo de las actividades cotidianas (llamar por telfono, orientarse en calles cercanas, hacer las pequeas compras, responsabilizarse de la medicacin, etc.); lo que, consecuentemente, lleva a la dependencia. Todo ello en un estado de consciencia clara, alerta (diferencia fundamental con el delirium) y con una duracin suficiente. Tabla 4.4 Demencias: Tipo Alzheimer: Tipo vascular
Comienzo insidioso. Deterioro lento. Ausencia de signos neurolgicos focales. Menor conciencia de enfermedad. TAC: patrn degenerativo. Comienzo brusco. Deterioro escalonado continuo y desigual. Signos neurolgicos focales. Mayor conciencia de enfermedad. TAC: Patrn multi-infartos.

Ese sndrome es comn a todas las demencias; las ms frecuentes son la degenerativa primaria o demencia tipo Alzheimer (DTA, 50%-75% en la poblacin general) y la demencia vascular (DV) o multi-infarto (Tabla 4.4). La DTA o enfermedad de Alzheimer, bien sea en edad senil o incluso presenil, se distingue por su comienzo insidioso y su curso lento. Por el contrario, la demencia vascular o DV, al deberse a infartos cerebrales, a menudo mltiples, sigue una evolucin con un patrn en escalera, con episodios agudos vasculares, ictus, etc., que ocasionan cada uno un descenso del nivel cognoscitivo, para estabilizarse a continuacin, hasta el siguiente infarto cerebral. Por ello suelen aparecer signos neurolgicos focales (hemiparesia, desviacin de comisura facial, etc.) que no
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aparecen en la degenerativa; los patrones de imagen cerebral tambin pueden ser muy caractersticos de cada una de ellas. Aqu no vamos a entrar en detalles de las dificultades de diferenciacin que se pueden dar en la prctica, pues tambin se sabe que hay una proporcin considerable de casos mixtos.

Prevalencia e incidencia de las demencias

La prevalencia (estandarizada) de las demencias en Europa es de aproximadamente el 6% de las personas de 65 ms aos, como documenta el ltimo Estudio EURODEM (Lobo y cols., 2000), en el que han participado ciudades espaolas. La demencia ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer DTA (4,4%) y le sigue la demencia vascular o multi-infarto DV (1,6%). La DTA es ms frecuente en mujeres que en varones. Figura 4.2 Prevalencia de demencias en Europa (poblacin general de 65+ aos). Estudio EURODEM 2000.

Incluye los Estudios Zaragoza, Pamplona y ZARADEMP (Lobo y cols., 2000).

La cifra global de prevalencia, en cualquier caso, no debe ocultar la distribucin por edad: una cifra muy baja a los 65 aos (0,8%) pero, a partir de ah, la prevalencia se dobla cada 5 aos y llega a ser del 28,5% a los 90 ms aos. En Europa, segn el Proyecto EURODEM, tambin la curva de incidencia de demencias (casos nuevos por ao) es similar, con un aumento creciente con la edad: a los 65 aos 0,2% (2,4 por mil), pero se alcanza un 7% (70,2 por mil) a los 90 aos o ms (Fratiglioni y cols., 2000). Las proporciones en los estudios espaoles participantes son similares. Las curvas son anlogas tanto en la
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enfermedad de Alzheimer (DTA) como en la demencia vascular (DV), aunque en esta ltima se han documentado particularidades que pueden consultarse en la bibliografa especializada. Tambin se ha establecido en la mayora de estudios que la incidencia es significativamente ms alta en mujeres en relacin a los varones, a costa fundamentalmente de la DTA. Figura 4.3 Prevalencia de demencias en Europa (poblacin general de 65 + aos). Estudio EURODEM 2000.

Incluye los Estudios Zaragoza,Pamplona y ZARADEMP.

Implicaciones de las demencias

Es bien conocido el sufrimiento que puede causar al individuo una demencia y la incapacidad que produce, extrema en casos avanzados. No hay tanta informacin sobre las complicaciones conductuales que se pueden generar en algn momento de su evolucin (en ms de la mitad de los casos), motivo a menudo de las mayores dificultades para familiares y cuidadores (Tabla 4.5). Tabla 4.5 Implicaciones de las demencias.
Sufrimiento, incapacidad. Complicaciones conductuales (>50%). Mortalidad (x 4 veces). Malestar psquico del cuidador (50%). Costes elevados.
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En cualquier caso, el malestar psquico en el cuidador es la norma en las enfermedades prolongadas en el tiempo, y en un momento determinado alcanza a la mitad de ellos, como documenta la evaluacin transversal en los pases europeos, incluyendo el nuestro (Estudio EUROCARE). La mortalidad por demencia es hasta cuatro veces ms alta que en los controles, sucede lo mismo en nuestro medio (Saz y cols.,1999; Dewey y Saz, 2001). Finalmente, los costes de las enfermedades demenciantes son muy elevados: en nuestro entorno y en pacientes de DTA ambulatorios, supone ms de 18.000 euros/ao (3 millones de pesetas), en proporcin al grado de incapacidad; se ha estimado que los costes mximos corresponden a los cuidadores (Boada y cols., 1999).

Factores de riesgo y factores de proteccin en las demencias

Los datos epidemiolgicos anteriores atestiguan la importancia del tema de las demencias y ayudan en la planificacin de servicios. Pero la psiquiatra epidemiolgica, como la neuroepidemiologa, son ms ambiciosas a la hora de intentar conocer los factores de riesgo de las demencias, a sabiendas de que los avances en este campo podran facilitar una accin preventiva. Los estudios recientes tienden a confirmar que los clsicos factores vasculares de riesgo lo son tambin en el caso de las demencias vasculares y multi-infarto. Se estn estudiando actualmente las siguientes enfermedades o antecedentes como potenciales factores de riesgo en la DTA: edad avanzada, antecedentes familiares de DTA, sndrome de Down, escolaridad deficiente, traumatismo craneoenceflico con prdida de conciencia, hipertensin arterial... y se discute el papel del tabaco. De manera similar, tambin se estudian los factores de proteccin de la DTA; entre ellos destacan los siguientes: medicamentos antiinflamatorios, estrgenos, anti-oxidantes (vitamina E), bloqueantes histaminrgicos H2, e incluso el consumo moderado de vino. En relacin con factores de riesgo y de proteccin, es particularmente ilustrativa la Figura 4.4, que quiere representar la densidad de probabilidad de adquirir una demencia degenerativa en relacin con la edad de los sujetos. Como hemos dicho y como refleja la figura, el riesgo o probabilidad aumenta de modo geomtrico con la edad (grfico central), pero la curva se desva a la izquierda, con un comienzo ms temprano, si existen factores de riesgo; por el contrario, la curva se desva a la derecha, con un comienzo ms tardo, si existen factores de proteccin. Pues bien, Brookmeyer y cols. (1998) han do108

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cumentado que, en vista de la esperanza de vida actual, un mero retraso en la aparicin de la demencia degenerativa, aunque no fuese una prevencin total, podra disminuir la prevalencia de estas demencias hasta en un 50%. Figura 4.4 Desarrollo de una demencia degenerativa (DTA): Influencia de los factores de riesgo y de proteccin

ste es uno de los datos predictivos ms importantes a la hora de valorar las implicaciones potenciales del conocimiento de los factores de riesgo y de proteccin en los que sea posible intervenir de modo preventivo. A propsito de esto, el conocimiento de que la hipertensin pudiera ser un factor de riesgo ha suscitado en los ltimos aos notable inters, no slo en las demencias de tipo vascular sino tambin en las de tipo degenerativo (Skoog y cols., 1996). A la vista de la prevalencia de la hipertensin en la poblacin de mayores, las implicaciones potenciales de su prevencin adquieren una nueva dimensin en la medicina actual, en relacin con el tema del deterioro cognoscitivo y la demencia.

Declive cognoscitivo y deterioro cognoscitivo en los ancianos

Deterioro significa, lgicamente, la prdida de algo que anteriormente se posea. El deterioro cognoscitivo se refiere a la prdida de las facultades intelectivas. Aunque no resulta sencillo en la clnica documentar el nivel de rendimiento previo de estas funciones superiores, las evidencias indirectas suelen ser suficientemente convincentes, como veremos. Con esos datos y los procedentes de
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la exploracin de las poblaciones normales, es posible en la clnica concluir, tras la historia clnica y el examen de los pacientes, que en algunos se ha producido un deterioro de intensidad variable. Pero a la hora de la valoracin es imprescindible tener en cuenta la edad de los individuos o de los pacientes. La Figura 4.5 se refiere al rendimiento en el Examen Cognoscitivo MiniMental de una muestra representativa de la poblacin general de Zaragoza, al que nos referimos ms adelante (Lobo y cols., 1999; 2002). De la muestra se han excluido los casos de demencia, e incluso los casos con otras psicopatologas como la depresin, que pueden contaminar los resultados. Si la puntuacin media aproximada es de 27/30 a los 65 aos, el rendimiento ha descendido de modo gradual hasta 22/30 a partir de los 85 aos. Por tanto, el declive es patente, y aqu no se puede argumentar psicopatologa. Se trata del declive fisiolgico, normal o esperable con la edad avanzada. Aunque a veces se denomina tambin deterioro fisiolgico a este descenso normal de rendimiento, reservaremos la palabra deterioro para los casos patolgicos. Figura 4.5 Edad y rendimiento en el Examen Cognoscitivo Mini-Mental.

El conocimiento del declive fisiolgico es clsico en la psiquiatra, y se ha documentado de modo convincente hace muchos aos. En circunstancias normales, se estima que hay un equilibrio entre ese declive fisiolgico de algunas facultades intelectuales (incluyendo la memoria y la sabidura) y la experiencia acumulada. Existen grandes diferencias individuales, pero un rpido declive sugiere la existencia de una patologa. Sin embargo, no se debe confundir dicha prdida con la tendencia al enlentecimiento en los mayores para procesar la informacin, procesado que requieren algunos de los tests psicomtricos habituales. Las pruebas experimentales de rendimiento han documentado, ade110

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ms, que no se produce el declive de modo homogneo en todas las reas intelectuales. Es bien conocida, por ejemplo, la mayor prdida de memoria de capacidades fluidas y de hechos recientes y la mejor conservacin de la memoria remota, de hechos ms antiguos y de capacidades cristalizadas. En el rendimiento en bateras o tests clsicos como el Test de Wechsler-R (WAIS-R) se ha documentado una escasa influencia de la edad en algunas pruebas (vocabulario, informacin, comprensin verbal, span de dgitos, registro y atencin, registro de memoria lgica), por el contrario, otras pruebas se afectan ms con la edad (memoria visual, pares visuales asociados, span de memoria visual, smbolos de dgitos, diseo de bloques) Tabla 4.6 Entre las personas mayores, quejarse de prdida de memoria no equivale a tener una demencia.
Se quejan: 1/3 de las personas sanas. Del 55% al 80% de los deprimidos. No se quejan: El 20% de los enfermos de Alzheimer.

Es muy frecuente, por otra parte, que los mayores se quejen, al menos cuando se les pregunta, de que pierden memoria. Pero, como indica la Tabla 4.6, resumiendo datos del Proyecto ZARADEMP (2003), ni son todos los que estn, ni estn todos los que son: aunque las quejas subjetivas aumentan con la edad (50% de los mayores de 80 aos), stas se dan tambin en personas sin deterioro patolgico y no se dan, por el contrario, en una proporcin considerable de enfermos de Alzheimer. Adems, la depresin aumenta esas quejas subjetivas, que tienden tambin a producirse en personas preocupadizas, auto-crticas o en quienes estn sujetos a un nivel de exigencia importante. Las dificultades objetivas de memoria, documentadas en tests estndar que pueden ser muy sencillos, son mucho menos frecuentes, pero tambin aumentan con la edad; y cuando son importantes, como veremos, sugieren patologa cerebral.

El llamado deterioro cognoscitivo leve

La realidad clnica indica que algunas personas en edad geritrica, sin cumplir los criterios diagnsticos de demencia, se quejan de su memoria y, adems, se puede objetivar en ellas un leve deterioro cognoscitivo en tests psicomtricos.
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Estas situaciones clnicas han recibido diversas denominaciones: Alteracin de la memoria asociada a la edad (AMAE): quejas leves de memoria, con rendimiento por encima del punto de corte en los tests cognoscitivos breves y actividades cotidianas preservadas. Deterioro cognoscitivo asociado a la edad (DECAE): defectos leves de memoria y de otras funciones cognoscitivas, con rendimiento borderline en los tests psicomtricos. Se objetivan problemas o deterioro slo en tareas complejas. La inquietud por la posible relacin de estos cuadros con una demencia incipiente ha llevado a importantes esfuerzos de los comits internacionales y se ha definido recientemente el Deterioro cognoscitivo leve en los trminos que figuran en la Tabla 4.7. Aunque la definicin no sea del todo precisa, los siguientes datos inquietan y mueven a un importante esfuerzo clnico e investigador, como refleja la revisin de un Grupo de Trabajo internacional (Petersen y cols., 2001): Tabla 4.7 Deterioro mnsico (cognoscitivo) leve: Un nuevo cuadro clnico?
No hay demencia. Preservadas: Funcin cognoscitiva general. Actividades cotidianas. Quejas subjetivas de memoria. Deterioro mnsico (cognoscitivo) objetivo y leve. Heterogeneidad de causas y de sntomas. Prevalencia: grandes diferencias comunicadas.

a) La prevalencia del trastorno oscila entre el 17% y el 34%, pero llega a ser mucho ms alta en algn estudio. Los datos deben ser tomados con alguna cautela, pues proceden a menudo de muestras de Clnicas de la Memoria y similares; pero incluso en la poblacin general la prevalencia es considerable (9% en el Proyecto ZARADEMP, 2003, en nuestro medio.) b) En algunos estudios se han comunicado analogas con la enfermedad de Alzheimer en pruebas complementarias: imagen cerebral, neuropatologa, neuroqumica, etc. c) Eventualmente, podra producirse un deterioro en estos pacientes, y en algunos trabajos se ha comunicado que la incidencia de los casos de demencia es muy considerable: 12% cada ao; 80% en seguimientos a 6 aos (Figura 4.6). Aunque, segn nuestros datos provisionales, las cifras en nuestro medio
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no son tan elevadas, parece claro que, a la vista de lo anterior, el estudio del deterioro cognoscitivo leve tiene un gran inters. Estn en marcha en estos momentos varios ensayos clnicos, incluso, para verificar en estos casos las hiptesis sobre la efectividad del tratamiento preventivo de un mayor deterioro. En relacin con ello, el estudio de los potenciales factores de riesgo en estos cuadros clnicos tiene implicaciones para una medicina preventiva. Es aqu donde adquieren gran importancia los estudios como el SCOPE que, como veremos ms adelante, fue diseado en parte para verificar si un tratamiento temprano de la hipertensin puede ser efectivo para prevenir el deterioro cognoscitivo. Figura 4.6 Deterioro cognoscitivo leve: evolucin a demencia?

Tendremos que abordar a continuacin cul puede ser la conducta clnica recomendable en casos de deterioro cognoscitivo, leve o no leve. Pero antes de ello, necesitamos hablar ya de la medicin clnica del deterioro cognoscitivo.

Medicin clnica del deterioro cognoscitivo

En los ltimos aos se ha producido un importante avance en la medicin clnica del deterioro de funciones superiores. La medicin puede ser notablemente exhaustiva, compleja y especializada, con bateras de pruebas neuropsicolgicas que requieren una formacin muy especfica, y para el paciente supone horas de examen ms o menos intenso y potencialmente agotador, con bateras como las de Luria, Wechsler, Halstead-Reitan, Rosen, PIENC, etc. Aqu, por el contrario, nos vamos a referir a mediciones que puede realizar el clnico no especializado. El Examen Cognoscitivo Mini-Mental (Folstein y
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cols., 1975) es la primera de esas pruebas (Figura 4.7). Su versin oficial en nuestro medio ha sido estandarizada por nuestro grupo en una larga serie de trabajos que comenzaron en 1977 (Lobo y cols. 1979; 1999; 2002). Se trata de un test sencillo y til que, como resumen los autores americanos originales (Tabla 4.8) es fiable y vlido, rpido y fcil de utilizar (10 minutos) y aceptable para los clnicos y para los individuos examinados. Debe quedar claro desde el principio que el Mini-Mental no es un instrumento diagnstico per se , slo con l no puede diagnosticarse una demencia; pero s documenta y objetiva el rendimiento cognoscitivo, de modo que el clnico, al ver una baja puntuacin en el test, prosigue su juicio diagnstico. Las reas de exploracin de este sencillo test se resumen en la Tabla 4.9. Figura 4.7 Versin espaola: A. Lobo, P. Saz, G. Marcos y el Grupo ZARADEMP.

Tabla 4.8 La utilidad del Mini-Mental (Folstein y cols, 2001).

Ayuda para el examen clnico. Medicin breve, cuantitativa y objetiva. Fiable y vlido (distintos entornos) Rpido y fcil de utilizar. Aceptable para evaluadores e individuos evaluados. No pretende ser un instrumento diagnstico por s mismo.
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Seguimiento del curso de los cambios cognoscitivos. Documentacin de la respuesta al tratamiento.

Tabla 4.9 reas de exploracin del Mini-Mental.

Orientacin temporal: Orientacin espacial: Memoria: Atencin/Concentracin: Clculo: Planificacin/Ejecucin: Nominacin Repeticin/Articulacin Comprensin/Abstraccin Lectura Escritura Dibujo

La Figura 4.8 presenta las curvas ROC de rendimiento global en nuestro medio, que documentan una buena eficiencia del test. En concreto, con el punto de corte 23/24 (igual que con el 22/23), que es el punto estndar para comparaciones internacionales, su sensibilidad es alta: detecta casi el 90% de individuos con demencia en la poblacin general (y en muestras clnicas detecta con similar eficiencia el deterioro patolgico). Su especificidad en la poblacin general con el punto de corte 22/23 es tambin buena, pues clasifica adecuadamente al 80% de individuos sin demencia (y en muestras clnicas su eficiencia es similar) (Lobo y colabs., 1999). Esos ndices de eficiencia sern an mejores si se tiene en cuenta la edad y la escolarizacin del individuo. Figura 4.8 Curvas ROC de rendimiento global en el Mini-Mental.

Sensibilidad = 89,8%. Especificidad = 80,8%.

En la interpretacin de los resultados tras su aplicacin, sin embargo, es

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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo

imprescindible tener en cuenta la edad del sujeto, como hemos visto en la Figura 4.5. Lo mismo sucede con la escolarizacin, como vemos en la Figura 4.9, Figura 4.9 Escolarizacin y rendimiento en el Examen Cognoscitivo Mini-Mental.

con datos procedentes de una muestra representativa de ancianos en la poblacin general, tanto en nuestro medio (Lobo y cols., 1999) como en EE.UU. (Crum y cols., 1993): los individuos sin estudios, incluso con las correcciones recomendadas en el Manual (Lobo y cols., 2000) tienen puntuaciones medias que rondan los 24/30 puntos, mientras en individuos con estudios superiores rondan los 28 /30 puntos. En relacin con ello, la Tabla 4.10 resume las situaciones en que pueden darse falsos positivos, bajo rendimiento en el Mini-Examen sin que haya un deterioro cognoscitivo autntico. Por el contrario, tambin pueden darse falsos negativos, un rendimiento en el test por encima del punto de corte aunque haya deterioro cognoscitivo: por ejemplo, en una lesin focal que afecta slo el rendimiento en un rea cognoscitiva, respetando las dems; o en individuos con alto nivel intelectual/educativo que tienen recursos suficientes para aparecer como normales si slo se considera el punto de corte estandarizado en poblaciones con baja escolarizacin predominante, como la poblacin general anciana en nuestro medio. Tabla 4.10 Falsos positivos y falsos negativos en el Mini-Mental.
Falsos positivos: Edad avanzada. Escolaridad deficiente. Psicastenia, apata. Situaciones especiales. Depresiones (?).
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano

Falsos negativos: Lesiones focales SNC. Nivel intelectual/educativo elevado.

Un aspecto fundamental para evitar en la prctica los falsos positivos es evaluar el rendimiento en las actividades cotidianas. Es cuando stas se afectan por la prdida de la memoria y de otras facultades intelectivas cuando aparece la significacin clnica, como hemos visto. Para ello, son de ayuda escalas como la de Lawton y Brody (Proyecto Zarademp, 2003) (Tabla 4.11), que explora las actividades cotidianas instrumentales. Se pregunta al cuidador principal si el anciano tiene algn problema en las actividades que se enumeran. Si la independencia es total punta 8; punta 0, en el otro extremo, cuando tiene problemas en todos y cada uno de los items explorados. Como puede sospechars e, es ms til en las mujeres, porque explora actividades que ellas han realizado y realizan con mayor frecuencia. Tabla 4.11 Actividades cotidianas instrumentales: escalas de Lawton y Brody
Capacidad para Utilizar el telfono. Hacer compras. Preparar la comida. Cuidar la casa. Lavar la ropa. Usar medios de transporte. Capacidad para Responsabilizarse de su medicacin. Manejo de sus asuntos econmicos.
Mxima dependencia: afectacin de los 8 tems (0 ptos.)

En relacin con lo anterior, p a ra evaluar las actividades cotidianas es tambin til el test del informador (TIN) (Morales y cols., 1995), en su versin abreviada, que sirve para preguntar a los familiares por los aspectos cognoscitivos y funcionales que aparecen en la Tabla 4.12. Tambin se realiza de forma rpida (en 5 minutos) y puede ser muy til en Atencin Primaria, particularmente si se utiliza en tndem con el Mini-Mental u otro test de rendimiento cognoscitivo. El Short Portable Mental Status Questionnaire o SPMSQ de Pfeiffer (SEMFyC, 1999) es un test an ms sencillo que el Mini-Mental, aunque su sensibilidad es ms baja, pudiendo escaprsele una proporcin de casos de dete117

Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo

rioro sin diagnosticar. Valora parmetros cognoscitivos, aunque puede tambin afectarse por el nivel de escolarizacin. Su utilidad principal, cuando se dispone de poco tiempo, sera la de examinar personas muy ancianas, con problemas sensoriales. El set-test de Isaacs (SEMFyC, 1999) resulta asimismo muy til, sobre todo con personas analfabetas o con graves problemas de escolarizacin y/o dificultades sensoriales. Se pide al anciano que nombre sin parar, hasta que se le diga basta, una serie de colores, animales, etc. Se considera que hay deterioro si el anciano no es capaz de decir ms de 26 tems, y puede utilizarse de forma ms abreviada, nombrando slo animales, con costes en general asumibles en su rendimiento (normalidad 9 animales). Tabla 4.12 Test del informador (TIN).
Recuerda? Nombres de personas ntimas, cosas recientes, los armarios de su casa, lo que ha dicho hace un momento. Entiende? El peridico, TV, un aparato nuevo. 17 tems x 5 = 85 ptos. mximo. Punto de corte 56/57. Sensibilidad (demencia leve) 86%. Especificidad 91%.

El juicio clnico en el deterioro cognoscitivo

Los instrumentos de cribado no bastan, naturalmente, para hacer un diagnstico. Las cosas pueden ser bastante ms complejas, como en toda la medicina, pero aqu necesitamos un sencillo esquema de actuacin, asequible al mdico no especialista (Figura 4.10). El clnico se pone en estado de alerta cuando el paciente se queja de modo convincente de su memoria y l o sus allegados dan una informacin convincente para sospechar el deterioro. El Mini-Mental u otro test similar puede servir para corroborar una sospecha clnica, lo mismo que sirve para procedimientos de cribado o screening sistemticos: cuando el rendimiento en el test est por debajo del punto de corte, tenemos una prueba objetiva importante de deterioro. Aunque la eficiencia del test es buena, la prueba no es infalible, como hemos visto: hay que descartar los dficits no patolgicos debidos a la edad del individuo, por su declive normal; o debidos a una insuficiente escolarizacin del examinado. Tambin hay que descartar una posible pseudodemencia debida principalmente a una depresin, que afecta el rendimiento cognoscitivo en los
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano

Deterioro cognoscitivo en el anciano: el razonamiento clnico.

Quejas subjetivas (memoria). Datos objetivos. Mini-Mental, otros.

Figura 4.10

Descartar: 1. Dficits no patolgicos Envejecimiento normal Escolarizacin deficiente 2. Pseudodemencias Depresin Otras

Dficit focales Protocolo etiolgico (Memoria y 2 + reas)

(Obnubilacin consciencia)

(Consciencia clara. Deterioro Actividades Cotidianas)

Protocolo etiolgico

Protocolo diagnstico

ancianos cuando tiene cierta intensidad; nosotros proponemos para ese diagnstico una sencilla exploracin clnica, pero escalas como la E.A.D.G. de Goldberg, bien conocida en AP (Montn y cols., 1993) y estandarizada en nuestro medio, tiene tambin gran utilidad. Debe adems considerarse la posibilidad de que exista una lesin cerebral focal, con dficits cognoscitivos aislados, que si se confirman deben indicar un protocolo neurolgico de bsqueda de la causa. Descartadas esas posibilidades, el clnico tiene que plantearse si se cumplen los criterios con los que hemos definido un deterioro global cognoscitivo: una prdida de un mejor nivel previo al menos en tres funciones superiores (orientacin, clculo, lenguaje hablado o escrito, etc.), y entre ellas casi siempre suele estar afec119

Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo

tada el rea de la memoria. El mismo Mini-Mental puede utilizarse con el propsito de documentarlo: cuando un paciente rinde por debajo del punto de corte 23/24 se puede suponer que tiene una afectacin de tres o ms reas cognoscitivas. Sobre todo en hospitales generales, donde los enfermos son ingresados por patologa somtica a menudo importante, el mdico tiene que considerar a continuacin la posibilidad de que el paciente con el deterioro cognoscitivo tenga un sndrome de delirium: la instauracin aguda y la obnubilacin de la consciencia y/o torpeza mental suelen ser pistas inequvocas, pero la Tabla 4.2 le ayudar a repasar si el paciente cumple el resto de los criterios diagnsticos. Si confirma su sospecha, el diagnstico del sndrome de delirium debe seguirse de inmediato de un juicio clnico sobre su origen, su etiologa, a ser posible con ayuda de un protocolo mdico diagnstico adecuado, segn las pautas habituales a las que ahora no haremos ms referencia. S tenemos que insistir en la potencial gravedad de estos cuadros, incluyendo la importante mortalidad a que hemos hecho referencia en prrafos anteriores. Tiene mayor importancia para el fondo de este captulo el tema de la demencia. Como en el caso del delirium, proponemos seguir el ancestral esquema mdico:

Sntoma/Signo

Sndrome

Entidad nosolgica

Si el paciente tiene signos y/o sntomas de deterioro cognoscitivo y ste es global; si su estado de consciencia es claro, alerta; si su instauracin no ha sido aguda; y si los problemas cognoscitivos repercuten directamente en las actividades cotidianas del paciente (Tabla 4.3); entonces estamos ante un sndrome demencial completo. El siguiente paso, por tanto, ser el protocolo etiolgico, para saber si la demencia es de tipo Alzheimer, de tipo vascular o, por el contrario, se debe a algunas de las enfermedades que pueden causar el sndrome, algunas de ellas reversibles con un adecuado tratamiento. La bibliografa correspondiente, una vez ms, proporciona la ayuda necesaria para profundizar en este tema. Antes de terminar, sin embargo, parece necesario hacer al menos una referencia breve al tema de la prevencin en el terreno del deterioro cognoscitivo en los ancianos. El estudio de los factores de riesgo y de proteccin parece cada vez ms necesario, pero tambin ms prometedor. Y para el tema de este libro, aunque haya un captulo especialmente dedicado a la hipertensin en relacin
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano

con el envejecimiento cerebral, resulta oportuno referirse a las bases, pero tambin a los resultados del Estudio SCOPE (Lithell y cols. En prensa) (Tabla 4.13). Se trata de una investigacin ambiciosa por su extensin, como puede comprobarse en la tabla, pero tambin por ser uno de los estudios pioneros en Tabla 4.14 Estudio SCOPE. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly 4.964 pacientes hipertensos (527 centros, 15 pases).
Candesartn Reduce hipertensin > terapia control. Reduccin modesta (n.s.) de eventos CV mayores. Reduccin importante (signif.) en ACV no-fatales. Mantiene funcin cognoscitiva. Menor deterioro en Mini-Mental en el rango inicial 24-28 puntos (signif.).

el terreno de la prevencin del deterioro cognoscitivo y por abordar el tratamiento de la hipertensin no grave detectada en el entorno de la Atencin Primaria. Nosotros hemos participado con gran inters en esta investigacin, pues se vislumbra como un problema de salud pblica el hecho de que la hipertensin, un problema clnico de muy importante prevalencia, pueda ser un factor de riesgo del deterioro cognoscitivo incluso cuando su origen es degenerativo; y se vislumbran adems las implicaciones para la salud pblica derivadas del hecho de que el tratamiento de la hipertensin pueda ser un factor de proteccin del deterioro. Los primeros resultados del estudio confirman que la funcin cognoscitiva se mantiene, contra criterios previos, a pesar de mantener bajas las cifras de presin arterial. Pero ms relevante an puede ser el hecho de que se haya visto en los anlisis parciales que el tratamiento con candesartn, comparado con la terapia control, conlleva un menor deterioro cognoscitivo significativo en aquellos ancianos que en el momento de su inclusin en el estudio puntuaban en el rango 24-28 en el Mini-Mental; es decir, en aquellos ancianos que puntan bajo en el test, aunque por encima del punto de corte 23/24, y que en vista de lo expuesto en este captulo pudieran ser precisamente los individuos con mayor riesgo de deterioro. En definitiva, pues, se trata de unos hallazgos muy prometedores en el terreno de la prevencin.

Agradecimientos
Este captulo ha sido escrito con el apoyo del Proyecto FIS ZARADEMP III:
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Bibliografa

Incidencia de demencias (y depresin) en el anciano y estudio caso-control de casos incidentes (tercera parte) n 01/255 y de la Beca de FPI n B068/2002 concedida a J.F. Roy por el Departamento de Educacin y Ciencia del Gobierno de Aragn.

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