365 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Luxacin congnita de la cadera

Dr. Vctor Laguna Castillo
DISPLASIA DE CADERA; COXA VALGA Y VARA; LUXACIN CONGNITA
DE CADERA: CLNICA Y TRATAMIENTO SEGN LA EDAD DEL
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PACIENTE. USO DE ECOGRAFA
Y RESONANCIA MAGNTICA
La luxacin congnita de la cadera, malformacin luxante de los franceses,
tiene su origen en una alteracin o detencin (displasia o aplasia) del desarrollo
de los elementos constitutivos de la articulacin coxofemoral. Se da ms
frecuentemente en el sexo femenino, 6 a 1 con respecto al hombre, transmitido
por un gen de la madre. Ms frecuente en la raza blanca (Italia, Francia, Repblica
Checa y Eslovaquia), menos frecuente en el continente asitico. Las lesiones
se dan en partes blandas y esquelticas en diverso grado.
Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos:
1) Desarrollo defectuoso del limbo, que es un fibrocartlago alrededor de
ctilo que aumenta su cavidad articular.
2) La cpsula articular, que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en
reloj de arena, cuya parte estrecha toma el nombre de istmo.
3) Acortamiento o falta de distensin del msculo psoasiliaco.
4) Elongacin o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos
probable.
5) Acortamiento o contractura de los aductores, que pueden llevar la cabeza
femoral hacia afuera.
Compromiso seo: Para algunos autores la displasia aceta-bular
primaria es la causa determinante de la LCC. Se describe un mtodo para el
estudio del ngulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner, llamado ndice
acetabular que normalmente es hasta 35 en el recin nacido y 25 a partir de
los 6 meses de nacido. Por encima de 40 es patolgico.
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Anteversin, que se define como la relacin del eje longitudinal del cuello
femoral con una lnea trazada a travs de los cndilos femorales en el plano
frontal. La anteversin normal en el recin nacido es 25 para quedar en 15 con
el crecimiento. Por encima de 25 la cabeza femoral se acerca demasiado al
labio anterior del acetbulo produciendo subluxacin o luxacin.
Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulacin de la cadera
pueden ser las siguientes:
Displasia de cadera.
Subluxacin.
Luxacin.
1. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIN, CADERA
LUXABLE) (Lmina 51)
Conjunto de malformaciones menores congnitas que predisponen
mecnicamente a la subluxacin o luxacin de la cadera.
1.1. DIAGNSTICO
Debe ser precoz.
1.2. CLNICA
1) Asimetra de pliegues subglteos, interglteos, de muslos.
2) Contractura de aductores. Con limitacin para la abduccin.
3) Signo de Ortolani (audible, palpable). Mtodo: Nio en D.D. con caderas
y rodillas en 90, rodillas juntas. El mdico toma las rodillas y el muslo
con sus manos. Hace una horquilla con su pulgar e ndice y toma la
rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocnter
mayor; luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las
puntas de los dedos presiona la regin trocantrica hacia adelante.
Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota la
entrada de la cabeza femoral en el ctilo. Vuelta a su posicin inicial
puede sentirse otro chasquido de salida.
4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45, colocar los pulgares sobre
la cara interna de los muslos cerca del trocnter menor y presionar hacia
atrs y afuera; si sale la cabeza fuera del ctilo y entra al dejar de presionar,
estamos ante una cadera luxable.
Todos estos signos clnicos no son patognomnicos, pueden presentase
en caderas normales, por eso es indispensable el complemento del
examen radiolgico.
1.3. ESTUDIO RADIOLGICO (RECIN NACIDOS)
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1) Tcnica de Von Rosen: Nia en D.D. abduccin de caderas de 45,
miembro extendido en mxima rotacin interna (posicin luxable de la
cadera). Trazando una lnea media a lo largo de la difisis femoral y
prolongndola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la
cadera normal. Si est preluxada o displsica pasa ms afuera.
2) Medidas de Hilgenreiner:
a) Trazado de una lnea oblicua que una los puntos interno (cartlago
en Y) y externo del techo cotiloideo. La oblicuidad normal es de
35.
b) Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y. Bajar
una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la
extremidad superior del fmur, dicha vertical no debe ser menor de
1 cm.
c) La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la
vertical debe medir tambin 1 cm.
3) Trada Radiolgica de Putti:
a) Mayor oblicuidad del techo.
b) Retardo de la aparicin del ncleo ceflico (normalmente aparece
entre el 6to. y 8vo. mes de la vida extrauterina).
c) Separacin del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas:
La vertical debe tocar la parte ms interna del mun del fmur y
cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo; la
horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo ms
alto del mun del fmur.
4) Lneas de Ombredanne:
a) La lnea horizontal pasa por los cartlagos en Y.
b) La vertical, por el punto ms externo del techo cotiloideo.
El ncleo ceflico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la
vertical.
5) Arco Cervicoobturador o lnea curva de Shenton, o lnea de Menard.
El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior
del agujero obturador.
1.4. TRATAMIENTO
El tratamiento temprano llega a curar, alcanzando un desarrollo normal
de la cadera. Basta para ello centrar las caderas con abduccin permanente
mediante dispositivos o frulas de abduccin. Por ejemplo paales
doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectngulo de
goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el
perineo abduciendo las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controles
radiolgicos peridicos.
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2. SUBLUXACIN
Presenta signos clnicos y radiolgicos ms marcados que la displasia.
La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acet-bulo. Las radiografas
en abduccin revelan la alineacin defectuosa del fmur con relacin al cartlago
trirradiado en el acetbulo.
Clnicamente se observan pliegues asimtricos (Signo de Peter Bade),
oblicuidad de la lnea vulvar, acortamiento del miembro afectado que se aprecia
flexionando las caderas y rodillas, colocando stas juntas y viendo como una
de ellas est ms alta (la sana).
Una cadera ms ancha por prominencia del trocnter mayor y la contractura
en adduccin. Menos mvil. Cabeza palpable en la regin gltea.
Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera
y la otra sobre el miembro se efectan maniobras alternas de traccin y empuje,
traducindose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Va a estar retrasado
el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. Radiogrficamente
se va a encontrar gran evidencia de la lesin con las medidas de los ngulos,
cuadrantes y arcos de las tcnicas antes mencionadas. Tambin, el estudio de
la anteversin, sobre todo despus de los 6 meses, en que aparece el medio de
crecimiento ceflico del fmur.
2.1. TRATAMIENTO
Como la subluxacin es la primera fase de la luxacin, si no se procede
al tratamiento cabe esperar adems que el desarrollo de la articulacin
sea anormal.
Se busca la reduccin, o sea, el centrado de la cabeza en el ctilo
mediante la abduccin de la cadera. Si no sucede as, se aplica traccin
durante algunos das, para distender el psoasiliaco. Si a pesar de esto no
se consigue la reduccin, se indica la tenotoma del mismo msculo,
adems de la capsulotoma y tenotoma de aductores en nias que pasan
el ao de vida; se coloca frula de abduccin o yeso en forma continua en
las 3 posiciones clsicas de Lorenz:
- Primera de Lorenz (Posicin de rana).- Pelvipedio con caderas en
abduccin de 80- 90. Rodillas a 90, 2 a 3 meses.
- Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abduccin 45. Rotacin interna del
miembro inferior en extensin, 2 a 3 meses.
- Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abduccin, rodillas
semiflexionadas y rotacin interna de los miembros inferiores unidos por
los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses.
Control radiolgico peridico.
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3. LUXACIN
En este perodo la sintomatologa es ms llamativa.
3.1. CUADRO CLNICO
Hay retardo en la iniciacin de la marcha, que puede ser claudicante,
describindose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la
luxacin bilateral.
La nia es incapaz de realizar la abduccin total de la cadera o caderas.
Puede observarse asimetra de pliegues. Acortamiento aparente del
miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abduccin
de la cadera a 20 o menos (Normal 45 o ms). Contractura del
psoasiliaco. El trocnter mayor es anormalmente prominente
encontrndose por encima de la lnea de Nelaton Roser (lnea que se
extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del
isquion). La rotacin interna est aumentada a 60 o ms debido al au-
mento de la anteversin por encima de 25.
El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glteo medio al
acercarse sus inserciones pelvitrocantricas; cuando la paciente se
sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar
la pelvis del lado opuesto cayendo sta, produce el signo positivo.
Signo del pistn (Dupuytren).
3.2. RADIOLOGA
Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton.
La anteversin del cuello. Hipoplasia del ctilo y de la cabeza femoral.
La resonancia magntica para el estudio de la cpsula y sus alteracio-
nes: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc.
3.3. TRATAMIENTO
Comienza con la reduccin de la luxacin.
Existe la posibilidad de obtener curacin:
1) Con restitucin funcional total, si el nio recibe tratamiento antes de los 3
aos de edad.
2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 aos
(bilaterales) o de 3 a 8 aos (unilaterales). Ms all de estas edades el
tratamiento slo es paliativo.
El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
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1) Que el contacto ceflico excite la formacin del techo, slo funciona hasta
los 8 aos, en que terminan su crecimiento los ncleos del techo.
2) Que se retraiga la cpsula y ayude a mantener la reduccin.
La reduccin puede ser:
1) Extempornea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un
estudio previo de resonancia magntica que indique no haber obstculos
de partes blandas (adherencias de la cpsula, istmo, limbo interpuesto,
ligamento redondo hipertrfico). Conseguida la reduccin sin tensin del
psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones
clsicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensin muscular dada por el
psoasiliaco, aductores, glteo medio y menor pueden producir necrosis
avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral.
2) Reduccin lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relacin a
las contracturas musculares, es preferible propiciar la reduccin por
traccin continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir
y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz.
3) Reduccin quirrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que
no ha sido posible la reduccin incruenta. Se realizan: Capsulotoma,
abriendo el istmo o estrechamiento en el reloj de arena. Acomodando el
limbo. Haciendo tenotoma del psoasiliaco.
Mejorando la continencia del ctilo:
a) Mediante plasta del techo, colocando injerto seo por encima de
su borde externo para que ste baje, disminuyendo su oblicuidad.
b) Osteotoma del iliaco: De la cresta innominada, supracti-loidea e
interponindose una cua sea (Operacin de Salter).
La anteversin del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotoma
subtrocantrica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral
en la segunda posicin de Lorenz, por 2 a 3 meses.
El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina fsica
y rehabilitacin.