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DERRAME PLEURAL

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Dr. Miryan E. Echauri G. - Dr. Juan Olegario Ortiz Villalba

DEFINICIN. Es la presencia de lquido en la cavidad pleural. Se clasifica en exudados y trasudados. Exudados. Se presentan en los casos de alteracin de la permeabilidad de la membrana como ocurre en las enfermedades inflamatorias, infecciosas o neoplsicas de la pleura. Trasudados. Se encuentran en cualquier afeccin que curse con hipoalbuminemia o aumento de la presin capilar sistmica o capilar pulmonar.

INTRODUCCIN La incidencia precisa de esta afeccin se desconoce, debida a su relacin a muy diversas patolo as, a ms de las enfermedades pulmonares. Sin embar o, se puede decir que el derrame pleural es la anormalidad ms frecuente de la pleura, pues puede encontrarse asociado con enfermedades del pulmn, del mediastino, la pared torcica y de afecciones de diversas etiolo as. Su halla! o en las radio rafas de pacientes ambulatorios y hospitali!ados en los distintos rupos etareos es frecuente, de all su inters e importancia. En nuestro medio el derrame pleural en ni"os desnutridos se asocia a complicacin de neumona estafilocccica# en adultos $venes y ancianos en quienes se descartaron otras causas puede ser debido a la tuberculosis. La pleuresa tuberculosa es la se unda locali!acin ms frecuente de la tuberculosis, se %n estudios reali!ados en nuestro medio. CUADRO CLINICO &olor pleurtico eneralmente unilateral, locali!ado en la parte inferior del trax, puede irradiarse al hombro, se exacerba con la inspiracin profunda o al toser, tos seca que puede ser productiva en los casos de neumona con derrame, disnea si el derrame es importante, y fiebre. Los si nos de derrame pleural son' disminucin de la movilidad de la pared torcica del lado afectado, matide! a la percusin, disminucin de las vibraciones vocales a la palpacin y, disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios a la auscultacin. METODO DE DIAGNOSTICO

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El estudio del paciente con derrame pleural es con el ob$eto de determinar la causa que la provoca. +equiere de historia clnica, radio rafa de trax postero,anterior y lateral correspondiente o una en dec%bito lateral del lado afecto para los derrames peque"os. Toracocentesis. Se reali!a para el estudio etiol ico o para aliviar la disnea en los derrames voluminosos. El aspecto macroscpico del lquido puede orientar al dia nstico, el lquido citrino transparente su iere un trasudado, el cetrino opaco orienta hacia un exudado, el aspecto lechoso es caracterstico de los derrames quilosos, el purulento de los derrames infectados, el hemtico se encuentra en los infartos pulmonares, neoplasia o en los traumticos. -no de los ob$etivos primordiales de la toracocentesis es la determinacin del carcter exudativo o trasudativo. Esta determinacin se hace por el anlisis de la concentracin de protenas totales y lcto deshidro enasa .L&/0, en lquido pleural y suero. -na concentracin proteica de 1 r.2dl o ms# la relacin entre la concentracin de protena total y en el suero mayor de 3,*# el valor de la L&/ en lquido pleural mayor de 433-5 y la relacin entre la concentracin de L&/ en lquido pleural y en suero mayor de 3,). Si se cumplen dos o ms de estos criterios se considera un exudado. Si no cumple nin uno de los criterios, el derrame es un trasudado y no se $ustifica reali!ar pruebas adicionales. La determinacin de la lucosa en el lquido pleural puede aportar dato valioso. 6ormalmente la concentracin de lucosa en el lquido pleural es i ual a la del suero. En los derrames pleurales bacterianos o micobacteriano .tuberculosis0, enfermedad reumatoidea y neoplasias, puede ser menor a la del suero, la amilasa se encuentra elevada en los derrames secundarios a pancreatitis, como en los producidos por tumores pancreticos y tambin en los derrames producidos por rotura esof ica.

Otras Pruebas Qumicas Conteo de clulas sanguneas. Es de importancia para el dia nstico diferencial de los derrames pleurales. 7uando el recuento de hemates es superior a (33.3332mm1, el derrame es francamente hemtico y se deber sospechar neoplasia, infarto o traumatismo. Es de importancia el conocimiento del conta e total y de la formula porcentual de leucocitos en el lquido pleural. Determinacin de los niveles de Adenosin desaminasa (ADA . En!ima derivada del metabolismo de las purinas que aumenta en los casos de ran actividad linfocitaria, es muy %til en la diferenciacin entre el derrame tuberculoso y el neoplasico. Los niveles de complemento estn ba$os en la enfermedad reumatoidea y en el lupus eritematoso sistmico, se pueden encontrar clulas LE, as como la elevacin de la concentracin de anticuerpos antinuclear en enfermos con pleuritis l%pica. En el lquido pleural de aspecto lechoso es importante la determinacin de tri licrido para diferenciar los quilotrax de los seudoquilotrax, que se encuentra elevado en el primer caso. Ex!menes bacteriolgicos. En los derrames infecciosos es de capital importancia la tincin de 8ram y el cultivo en medio aerobio y anaerobio para determinar la etiolo a de la infeccin. La biopsia pleural se debe reali!ar cuando el estudio del lquido no es dia nstico o en los casos de sospecha de pleuresa tuberculosa o neoplsica. Se reali!a

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con a u$a de 9brams o de 7ope# la biopsia es complementaria del estudio citol ico# ambas maniobras pueden reali!arse al mismo tiempo. Se podrn reali!ar, adems, el estudio del esputo, pleuroscopa, toracotomia, estudio de funcin pulmonar, pruebas cutneas y otros estudios diri idos al dia nostico de la enfermedad pleural. Ecogra"a. Es de utilidad para determinar la presencia y locali!acin del derrame en enfermos. Es de indicacin precisa en los derrames peque"os y en los enquistados para la orientacin precisa de la colocacin del tubo de drena$e. Tomogra"a com#utari$ada (TC . La principal utilidad la :7 en derrame pleural consiste en la diferenciacin entre absceso pulmonar perifrico y derrame pleural enquistado. En este caso la opacidad forma un n ulo obtuso con la pared torcica.

FISIOPATOLOGA El movimiento del lquido entre las ho$as parietal y visceral de la pleura no solo est determinada por la ecuacin de Starlin , sino tambin por el drena$e linftico y la condicin de la superficie de la pleura parietal y visceral. Los linfticos poseen la propiedad de absorber 43 veces ms lquido de las que se forma normalmente. En cualquier situacin que se produ!ca alteracin de uno o ms de los factores, dar como resultado la acumulacin de lquido en el espacio pleural. La inflamacin se asocia con el aumento del coeficiente de filtracin y aumento de flu$o san uneo local, determinando un incremento de la presin hidrosttica capilar. DERRAME PLEURAL DE ORIGEN INFECCIOSO Derrame #leural #or m%cobacterium tuberculosis. Si ue siendo causa frecuente de derrame pleural en nuestro medio, se encuentra con mayor frecuencia en adultos $venes pudiendo encontrarse tambin en los ancianos. La misma se debera a la ruptura de focos caseosos subpleurales a la cavidad, dando ori en a una reaccin de hipersensibilidad retardada. El cuadro es de presentacin a uda, con dolor torcico tipo puntada, con exacerbacin inspiratoria, fiebre, tos seca no productiva, postracin, prdida de peso, dificultad respiratoria. 7asi siempre es unilateral. Es ms frecuente en el hombre que en la mu$er. El examen fsico dar disminucin de la movilidad, matide!, disminucin o ausencia del murmullo vesicular, presencia de soplo pleurtico caracteri!ado por ser un soplo en los dos tiempos respiratorios y suave. La radio rafa de trax mostrar opacidad homo nea que borra el seno costofrnico, con lmite superior con concavidad superior. La comprobacin de la etiolo a del derrame se hace sobre la base de los si uiente estudios' La toracocentesis muestra lquido cetrino, el anlisis qumico demuestra que es un exudado se %n los criterios de L58/:, es decir que las protenas estn en ms de 1 rs2dl, la relacin de la misma, con las protenas plasmticas mayor de 3,*# la L&/ superior a 433 -2dl, o una relacin L&/ en lquido con la L&/ plasmtica superior a 3,)# la determinacin de 9denosin &esaminasa .9&90 en!ima derivada del metabolismo de las purinas, aumentada, como ocurre en los casos de ran actividad linfocitaria como es este caso. Este estudio se reali!a actualmente, en nuestro casa de estudio, a travs de un proyecto de investi acin. El recuento de frmula leucocitaria del liquido da predominio de mononucleares# en la etapa inicial puede haber predominio de polimorfonucleares. El contenido de lucosa en el

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lquido puede estar disminuido, como en todo proceso infeccioso. La <<& puede ser ne ativa en los casos muy a udos o debilitados. 7on todos estos estudios puede a%n no establecerse el dia nstico etiol ico por tanto se impone la reali!acin de biopsia pleural en n%mero adecuado de muestras, para su estudio anatomopatol ico y baciloscpico. 7on este procedimiento se aumenta el porcenta$e de dia nstico del =3 al >3?. DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO Y EMPIEMA &eumona neumocccica. La ms com%n de las neumonas bacterianas de la comunidad. 5nfeccin causada por el neumococo o estreptococus pneumoniae, asociada a infeccin viral de vas areas superiores previa# esta neumona compromete solo un lbulo y, con frecuencia, los inferiores. El cuadro clnico es de presentacin a uda con fiebre y escalofro, dolor en punta de costado exacerbado con la inspiracin profunda por el compromiso pleural en el lado afectado, se acompa"a adems de taquipnea, taquicardia tos y expectoracin mucopurulenta o hemoptica. 9l examen fsico se encuentra matide! o submatide!, a la auscultacin crepitantes y subcrepitantes, en al unos casos puede hallarse frote pleural. 7uando el compromiso asienta en la base pulmonar puede presentarse distensin abdominal o leo paraltico simulando un abdomen a udo. @todos auxiliares de dia nstico' /emo rama con leucocitosis y neutrofilia, eritrosedimentacin acelerada. La coloracin de 8ram informar presencia de diplococos 8ram positivos, el recuento de elementos celulares encontrar aumento de polimorfonucleares. El cultivo en san re, esputo y lquido pleural son muy importantes. La contrainmunoelectroforesis es una tcnica rpida para la deteccin de polisacrido neumoccico en esputo, orina y en L7+. Las venta$as son la rapide! y la sensibilidad del =3?. Las radio rafas de frente y del perfil afectado son de ran utilidad para el dia nstico y la evolucin. <ueden encontrarse opacidades lobares con bronco rama areo. En el (3? de los casos se acompa"an de derrames pleurales, en los casos de duda de la presencia de derrame pleural se solicitar la eco rafa pleural. El empiema es una complicacin frecuente relacionada a teraputica insuficiente e inadecuada. :ratamiento' La neumona es una enfermedad potencialmente letal, por tanto, requiere tratamiento adecuado antimicrobiano y de apoyo. Si est complicada con empiema requiere drena$e sellado ba$o a ua. &eumona esta"ilocccica. 7ausada por el S. aureus, coco rampositivo, frecuentemente coloni!a piel y mucosas. La neumona puede establecerse por medio de dos mecanismos' .a0 por diseminacin bronc ena' por aspiracin de secreciones nasofarn eas infectadas hacia los pulmones y .b0 por diseminacin hemat ena' por liberacin de estafilococo al torrente san uino. @anifestaciones clnicas' no existen manifestaciones tpicas de neumona estafilococcica que la diferencien de las dems. En ni"os menores de un a"o de edad la neumona se presenta lue o de un episodio de ripe o sarampin, de la misma forma en adultos previamente sanos se presenta como complicacin de la ripe 9. Los halla! os son fiebre alta, taquipnea, respiraciones que$umbrosas, tos. 9 la exploracin, murmullo vesicular disminuido# rales h%medos ruesos y finos en las reas comprometidas. En la mayora de los casos hay derrame pleural y con frecuencia empiema y neumotrax.

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@todos de dia nstico' La presuncin se basa en los ras os epidemiol icos y clnicos del caso, adems del halla! o en la tincin en 8ram en el esputo. La confirmacin del dia nstico requiere el aislamiento del ermen en san re, lquido pleural o del te$ido pulmonar. En caso de estudio bacteriol ico ne ativo, puede ser de ayuda la determinacin serol ica de anticuerpos contra el cido teicoico, un componente de la pared celular del estafilococo. Los halla! os radiol icos son variables. Es com%n que apare!can reas focales %nicas o m%ltiples de bronconeumona, que crecen rpidamente y se cavitan y forman los neumatoceles o abcesos de paredes ruesas. Los derrames pleurales son frecuentes, especialmente en ni"os. Estos casos requieren de toracocentesis dia nstica y teraputica. :ratamiento' Los pacientes con neumona estafilococcica son raves. 5ncluso con terapia adecuada la mortalidad puede alcan!ar el *3?. <ara el mane$o adecuado requiere de tratamiento antimicrobiano apropiado y de sostn intensivo. La penicilina es de eleccin en los casos de cepa sensible a ella. En la actualidad debido a que la mayora son penicilino resistentes# se usan las penicilinas resistentes a la penicilinasa. La ultrasono rafa y la tomo rafa computari!ada son mtodos %tiles en la deteccin del empiema adems de servir para la buena ubicacin del drena$e. DERRAME PLEURAL DE ORIGEN NEOPLSICO -na de las causas ms frecuentes de derrame pleural exudativo. Entre las causantes de derrame pleural se encuentran los carcinomas de pulmn, mama, ovario, estma o, linfoma y los mesoteliomas. El c!ncer #ulmonar #rimario % el metast!sico de mama son los de mayor frecuencia, eneralmente, los derrames se presentan en el mismo lado de las lesiones primarias. :ambin puede darse la presencia de derrame pleural bilateral. Etiopato enia' <robablemente la causa sea multifactorial. Estas pueden ser debidas a' (0 invasin tumoral de la pleura con reaccin inflamatoria y aumento de la permeabilidad capilar, 40 invasin tumoral de los linfticos pulmonares y pleurales impidiendo el retorno linftico a la circulacin sistmica, 10 obstruccin bronquial que causa aumento de la presin ne ativa intrapleural lo que determinara aumento de la exudacin, otros factores ms que determinaran el derrame. 'esotelioma maligno. Es la neoplasia pleural cuya etiopato enia est relacionada con la inhalacin de fibras de asbesto. <oco frecuente. Su halla! o es mayor en el hombre en ra!n de la ocupacin. La relacin de exposicin al asbesto y la aparicin de mesotelioma es indudable. En estudios epidemiol icos se detectaron antecedentes de exposicin al asbesto en ms del *3? de los casos de mesotelioma. En otros, el porcenta$e hallado es del =*?. @anifestaciones clnicas pueden presentar dolor de trax o en el hombro. <osteriormente tos seca y espasmdica, disnea y prdida de peso. /alla! o radiol ico' la ima en ms frecuente es la de opacidades nodulares irre ulares en la periferia pulmonar o a lo lar o del mediastino y el diafra ma, puede estar acompa"ada de derrame pleural, que de existir enmascara la ima en nodular. <or ello la tomo rafa computari!ada es ms precisa que la radio rafa convencional.

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CLASIFICACION @esotelioma mali no locali!ado. Eta#a () El cncer se encuentra locali!ado en la pleura visceral o parietal, en la mediastinal o en la diafra mtica. @esotelioma mali no avan!ado. Eta#a *) el tumor invade an lios linfticos del trax. Eta#a +) Se encuentra diseminacin a la pared torcica, cora!n, invasin abdominal transdiafra mtica .peritoneo0 y an lios linfticos re ionales. Diagnstico. <or los antecedentes de la historia clnica y los halla! os radiol icos del trax que revela ima en compatible con carcinoma pulmonar u opacidades nodulares m%ltiples compatibles con metstasis. Aibrobroncoscopia puede dar el dia nstico en los casos de tumores centrales. Sin embar o, la re la de oro en derrame pleural neoplsico son la toracocentesis y la biopsia pleural que asociados elevan las probabilidades dia nsticas a ms del >3?. Si el derrame persiste y la citolo a no informa presencia de clula mali na se podr efectuar biopsia a cielo abierto o una toracoscopa con biopsia con el fin de confirmar el dia nstico. La tomo rafa computari!ada tambin es un mtodo valioso para la evaluacin de las lesiones, como e$emplo en los casos de lesiones peque"as no visuali!adas en la radio rafa. Tratamiento. En el locali!ado se reseca, en los avan!ados se eval%an la posibilidad quir%r ica a ms de la radioterapia y la quimioterapia. Pronstico. En los avan!ados el pronstico es desfavorable, muchos pacientes fallecen al a"o del inicio de los sntomas. DERRAME PLEURAL CAUSADO POR ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA La embolia pulmonar es otra de las causas de derrame pleural. <or infarto pulmonar. <ara el dia nstico debe existir una alta sospecha clnica. Diagnstico. 9ntecedente clnico, la ima en radiol ica opacidad parenquimatosa peque"a perifrica, con vrtice diri ido al hilio pulmonar, la cantidad del lquido eneralmente es peque"a, unilateral, en ocasiones puede ser voluminoso. La toracocentesis informa de un lquido exudativo, si el mismo es san uinolento la sospecha de infarto es mayor. DERRAME PLEURAL DE ORIGEN TRAUMATICO Los traumatismos penetrantes no son causas de hemotrax. La san re puede provenir de vasos de la pared torcica, del pulmn, del mediastino, del diafra ma. El mismo puede ser debido a la lesin de la pleura parietal o visceral por fractura costal, asociado o no con (;3

neumotrax. El hemotrax puede ser causado por rotura de aneurisma de aorta torcica, o rotura traumtica de la aorta y se locali!a en el lado i!quierdo. :ratamiento' El drena$e sellado es lo indicado. El empiema provocado por el Staphylococcus aureus es una complicacin del hemotrax. DERRAME PLEURAL CAUSADO POR ENFERMEDAD INMUNOLOGICA El lupus eritematoso sistmico y la enfermedad reumatoidea son las enfermedades de la col ena, causantes de derrame pleural. ,u#us eritematoso sistmico (,E- . 7on frecuencia son bilaterales y los unilaterales son predominantemente i!quierdos. <or lo eneral son peque"os. BinsloC y col. destacan la importancia de la pleuritis como manifestacin temprana de la enfermedad. 7uando la pleuritis es una manifestacin directa del compromiso de la pleura por el LES se presenta con dolor y prdida de la movilidad torcica. @todo de dia nstico' el lquido eneralmente es un exudado, con </ mayor de ;,1*, la lucosa con valores prximos al srico, se puede detectar presencia de clulas LE. La confirmacin esta dada por el halla! o de anticuerpos antinucleares o anti &69 en suero y en el lquido pleural. La radio rafa, si bien es inespecfica, la asociacin de cardiome alia y derrame pleural bilateral, sobre todo en mu$eres $venes, debe hacer pensar en esta patolo a. En"ermedad reumatoidea. El derrame pleural predomina en el sexo masculino en esta enfermedad, y es la manifestacin ms frecuente en el trax. 8eneralmente es unilateral y afecta el lado derecho, aparece lue o de al %n tiempo de la manifestacin clnica de la artritis reumatoidea y por encima de los *3 a"os. @todos de dia nsticos' La caracterstica radiol ica consiste en permanecer inalterado por lar o tiempo, meses o a%n a"os. El lquido es un exudado, de color amarillo verdoso, el contenido de lucosa es ba$o# inferior a 13m 2(33ml con niveles normales en san re, el </ tambin. 8eneralmente se encuentra por deba$o de ;,43 y niveles elevados de factor reumatoideo, con estos elementos presentes prcticamente se hace el dia nstico de derrame pleural reumatoidea. El estudio citol ico del lquido podr revelar presencia de clulas alar adas con n%cleos vesiculares, clulas i antes multinucleares, abundantes linfocitos, escasas clulas mesoteliales y c%mulos de un material amorfo. Esto es consecuencia de la ruptura de ndulo necrobitico subpleural a la cavidad dando un aspecto de lquido turbio. 7omplicacin' el empiema es una complicacin frecuente probablemente debido a la inmunosupresin, uso de corticoides como tratamiento y la ruptura de los ndulos necrticos en la cavidad. En este caso se tratar con drena$e de la cavidad pleural. DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS Son causados por alteracin del equilibrio entre la presin coloidosmtica y la presin capilar, de tal modo que el lquido ori inado por una pleura supera la capacidad de absorcin de la otra, determinando as la acumulacin de lquido en el espacio pleural. Se caracteri!a por tener ba$os niveles de protenas y de otros elementos ya citados. Las patolo as que cursan' aumento de la presin capilar sistmica, disminucin de la presin coloidosmtica del plasma .hipoalbuminemia0 y disminucin de la presin intrapleural. Son causantes de derrames trasudativo las si uientes patolo as' .a0 insuficiencia cardiaca (;(

con estiva, causante del mayor porcenta$e de esta presentacin, .b0 sndrome nefrtico, .c0 cirrosis heptica, .d0 dilisis peritoneal, .e0 sndrome de @ei s. BIBLIOGRAFA (. 9ccinelli :anaDa +. &ia! -rtea a E. F9vances en neumolo aG Hol. ( pa (4( , l>>* Lima <er%. 4. 9 ust, Hidal.9. @arn <re!. F:cnicas de exploracin y dia nostico en neumolo iaG. Salvat Editores S.9(>=> 1. Aishman 9lfred. F:ratado de neumolo aG Hol. 1 4Ied. &oyma (>>( pa (>)* J 43(;. K. Araser + <ar E. 9. F&ia nstico de las enfermedades del :raxG tomo K 1I ed. <anamericana (>>4 pa 4*41,4**>. *. /arrison. F<rincipios de medicina internaG vol. ( (1Ied. 5nteramericana (>>K. ). Hele! 9. /ernan y col. FAundamentos de medicina 6eumolo aG 1I ed. 75L l>=). 6ational 7ncer 5nstitute, M67ML566N J 7ncer 7enter, -niversity of <ensylvania

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