Alimentacion Funcional

Presentacin
El siglo XX ser recordado como el de la era de oro de la Nutricin, por los impresionantes progresos tecnolgicos, cientficos y conceptuales que durante ese perodo de tiempo han ocurrido, y de modo especial por la rotunda documentacin cientfica de las ntimas relaciones entre Nutricin y Salud. Y, desde luego, entre nutricin saludable y resistencia a la enfermedad. No obstante esos progresos, tambin han quedado numerosos retos como herencia en este siglo XXI, que complican an ms esas conexiones entre Nutricin y Salud individual y Pblica: 1) la pobreza y la desigualdad socioeconmica, que abaten a ms de un tercio de la poblacin mundial con sus secuelas de malnutricin infantil (sobre todo); 2) la degradacin ambiental; 3) las epidemias modernas de enfermedades nuevas (SIDA) o reemergentes ligadas a la alimentacin (priones), o crnicas no transmisibles (obesidad, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, algunos tipos de cncer) que reflejan de modo directo o no el impacto de la calidad (tanto como la cantidad) alimentarias entre otros factores determinantes. De aqu, el explosivo inters de la Comunidad Cientfica y tambin de la sociedad o de los consumidores en prestar una creciente atencin a los muchos retos que la Alimentacin y la Nutricin ofrecen cada da en todo el mundo. Entre otras consecuencias surge la identificacin de los ingredientes bsicos de la Nutricin, es decir, los nutrientes, como algo ms que meros donadores de energa... para ser considerados como propone Vernon Young, figura clave de la moderna ciencia bsica en Nutricin precursores de macromolculas indispensables para el crecimiento y proliferacin celulares para la sealizacin o lenguaje entre tejidos, para la defensa inmunolgica... y para el mantenimiento de la integridad de rganos. En fin, para la pervivencia en Salud de cada individuo. Adems, en nuestra era postgenmica (Protemica, Metabolmica, etc.), los nutrientes emergen, como demuestran datos de slida base cientfica, como reguladores de la propia posibilidad que tiene cada individuo de utilizar con eficacia la energa contenida en aqullos a travs de una compleja interaccin con determinados genes. La Nutrigenmica surge as como una ciencia derivada de fascinante inters, que pretende entender la base molecular de la respuesta individual a los componentes de la dieta (p.e.: colesterol, carbohidratos, etc.) y por qu esas respuestas, tan variables, pueden tener consecuencias fisiolgicas importantes y, a veces, patolgicas. En este panorama tan novedoso de la Alimentacin y Nutricin, la funcionalidad de los alimentos es un concepto atractivo que invita a investigar y aumentar en los nutrientes esa potencialidad con fines saludables e incluso teraputicos. Por eso, es oportuno este libro sobre Tendencias recientes en Alimentacin Funcional en el que se trasladan al experto en Nutricin, a los profesionales sanita-
ALIMENTACIN FUNCIONAL
rios e incluso a otros lectores interesados en este campo, los ms recientes hallazgos relevantes a los Alimentos Funcionales. Un Simposio reciente con este ttulo, patrocinado por el Instituto Danone a iniciativa de los Dres. J. A. Mateos y J. M Cobo, impuls, por el inters que despertaba en una numerosa audiencia, la publicacin de esta Monografa. Este texto cumple, adems, uno de los objetivos esenciales de nuestro Instituto: Saber y Hacer Saber. El contenido de esta Monografa no pretende un examen exhaustivo sino selectivo de la Alimentacin Funcional, y por eso, se presta una mayor dedicacin a ciertas variantes de aqulla como: los Prebiticos y Probiticos. Y examina a estos ltimos como microbios vivos que aadidos como ingredientes a un alimento determinado y que al ser ingeridos en cantidades suficientes... producen efectos saludables ms all de los nutritivos. La compleja ecologa de la flora microbiana intestinal, su conversacin con los Probiticos as como los resultantes efectos metablicos y/o de regulacin positiva de la respuesta inmunolgica del intestino a diversos ofensores (antgenos alimentarios, bacterias, etc.) se discuten de modo muy especfico en varios captulos de este libro. As mismo la potencial eficacia de los Probiticos en la prevencin o atenuacin de ciertas enfermedades intestinales (inflamatorias, sobre todo) se discute con sentido crtico sin eludir las cautelas que la moderna investigacin cientfica aconseja. Este libro pretende, as, llamar la atencin sobre un campo abierto de entre las ms modernas avenidas de conocimiento e investigacin en Nutricin, y explorar las aplicaciones prcticas de los alimentos funcionales para mejorar la Salud del individuo y de la colectividad. Una alimentacin suficiente y de calidad (de alta funcionalidad) es esencial para una Humanidad psicofsica y socialmente sana. Este es el reto global en este mundo paradjico del siglo XXI, revolucionado por impresionantes progresos tecnolgicos, abrumado por un flujo inabarcable e incesante de espectaculares descubrimientos cientficos, pero tambin conmocionado por desigualdades socioeconmicas inaceptables, guerras devastadoras y terribles desastres naturales. Y no sobra aqu recordar, como ha dicho recientemente un cientfico tailands (Swaminathan, M.S.) que: Donde prevalece el hambre no es posible la paz. Y en fin, como Presidente del Instituto Danone, estimo que los bien reconocidos expertos que generosamente han contribuido con pericia y rigor a redactar los diferentes captulos de este libro merecen nuestra ms profunda gratitud. Nuestro reconocimiento tambin a la excelente labor de la Editorial You and Us. Tenemos la esperanza de que la lectura de esta Monografa no slo informe, sino que estimule el inters por la Alimentacin y Nutricin (la funcional tambin) en sus posibles lectores.
Presentacin
Manuel Serrano Ros

Catedrtico de Medicina Interna Presidente del Instituto Danone-Espaa Madrid, enero 2005
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Introduccin
Desde la primera dcada del siglo XX, la nutricin se expande en reas extensas, y axiomas que parecan inamovibles, como la dieta para el mantenimiento de una salud adecuada por simple cobertura de las necesidades establecidas, dejan paso a conceptos como los de nutricin ptima, promocin de la salud o prevencin de enfermedades mediante la alimentacin. Los alimentos funcionales irrumpen en la oferta ocupando los trminos de una definicin que les caracteriza como aquellos que adems de suministrar los nutrientes adecuados y recomendados de modo tradicional, afectan beneficiosamente a una o varias funciones del organismo, proporcionando un mejor estado de salud y reduciendo el riesgo de enfermedad. Y todo ello, de modo suficientemente demostrado. Como han subrayado A. Palou y F. Sierra, Se trata de una nueva frontera de las ciencias de la nutricin, que desarrollar nuevos alimentos en funcin de las modulaciones que los componentes de la dieta sean capaces de originar en las diversas funciones del organismo. Se abren grandes perspectivas de investigacin y aplicacin de alimentos funcionales, en etapas vitales del crecimiento, desarrollo y senectud, en el esfuerzo fsico y deporte, en la prevencin y tratamiento de situaciones metablicas diversas; en la actividad de micronutrientes y en el impacto de las tres grandes patologas del siglo XXI: trastornos cardiovasculares, cncer y enfermedades neurolgicas. Las dos ltimas dcadas han sido prdigas en descubrimientos cientficos: la entrada masiva en el mercado de pre y probiticos, con sus posibilidades de sinergia en los mecanismos de prevencin y mantenimiento de la salud; la actividad antioxidante de fitosteroles, carotenoides y flavonoides; la posibilidad de que oligoelementos como el selenio puedan inferir en la resistencia a infecciones virales. As mismo, los polifenoles de algunas bebidas habituales en nuestra dieta y los alimentos genticamente modificados, son captulos que abren nuevos horizontes en la investigacin nutricional. En los recientes estudios sobre probiticos se habla ya de bsqueda de nuevas cepas recogiendo los beneficios de aquello que se da en llamar biologa integrativa, biologa a alta velocidad o transcriptnica, protenica y metabolmica. Estas acciones posibilitarn el estudio de las sntesis y regulaciones en un medio determinado, como el aparato digestivo, y se podran describir las modalidades de accin de los probiticos conocidos, as como seleccionar, ms especficamente, los probiticos del maana. Segn la definicin de F. Guarner et al, los probiticos son microorganismos vivos que ingeridos en cantidades adecuadas, producen efectos beneficiosos
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para la salud, que se aaden a su valor puramente nutricional. Cabe recordar que en el organismo humano hay unos 100 millones de bacterias, de cuatrocientas especies diferentes, y que la mayora reside en el colon. Podemos establecer que las bacterias de la flora se encuentran perfectamente adaptadas al ser humano, porque estn asociadas con l desde hace milenios, y junto a l han evolucionado. La primera cuestin objeto de controversia es la supervivencia de un probitico, introducido en el tubo digestivo humano. Parece que existe una actividad y supervivencia a lo largo del tracto gastrointestinal, pero es diversa para diferentes especies animales, ya que depende del pH gstrico, de la proporcin de sales biliares y de una respuesta individual. Lo sorprendente es la resistencia de los probiticos, que parece asociada al efecto tampn de algunos alimentos lcticos fermentados y a la propia capacidad defensiva del germen mediante su cpsula bacteriana. El yogur, fermentado lctico con presencia de grmenes vivos y, por tanto, probitico, ha entrado en el captulo de los alimentos funcionales por cumplir acciones-diana que estn ms all de la actividad puramente nutricional de sus componentes. Se enumeran entre los efectos beneficiosos: la disminucin de intolerancia a la lactosa, la mejora del ecosistema intestinal, la defensa frente a las infecciones bacterianas, la modulacin de la respuesta inmunitaria, la proteccin frente a diarreas de etiologa diversa y la posible proteccin frente a la neoplasia. Ciertamente, como apuntaba Leicester, el xito de la bacteriologa durante el siglo XIX y principios del XX sealaba los efectos infecciosos especficos como causantes de las enfermedades y guiaba a los investigadores a buscar una presencia antes que una ausencia, para explicar la etiologa de un estado patolgico. Hoy sabemos que la carencia de un nutriente esencial, as como la alteracin de una flora microbiolgica que hace posible su sntesis o absorcin, puede ser el origen prximo de mltiples problemas de salud. El concepto de germenenemigo, origen de todos los males, ha dejado paso al conocimiento de una compleja y riqusima ecologa, en la que hombres y microbios han firmado un pacto de supervivencia. ste ha sido el abordaje cientfico de un simposio de carcter internacional, que bajo el ttulo Alimentacin funcional, tuvo lugar en Marbella, en 2003, bajo los auspicios del Instituto Cientfico Danone, y cuyos temas de mayor representatividad se han reunido en esta publicacin. El primer captulo, firmado por la Dra. Ana Sastre Gallego, es un breve recuerdo de las etapas evolutivas de la alimentacin del hombre. Desde la supervivencia de nuestros ancestros hasta el planteamiento de los alimentos funcionales, una apasionante aventura plagada de errores y grandes descubrimientos. Y un horizonte abierto a la ciencia de la nutricin, que ocupa ya un rea extensa en la investigacin del siglo XXI.
Introduccin
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El punto de partida para los probiticos se apoya en el estudio de la ecologa intestinal, desarrollado por Rosa Bartolom. Esta microbiota que, en perfecta simbiosis, puebla las superficies mucosas del anfitrin, y que tiene un gran impacto en la fisiologa y la defensa de la barrera intestinal, est desarrollada con la minuciosidad y exactitud de conocimientos que caracterizan a la autora. Las caractersticas de los probiticos y su viabilidad en las leches fermentadas dan oportunidad a Rosa M Ortega de exponer los extensos conocimientos sobre el tema. Desde su ctedra de la Universidad Complutense de Madrid, su quehacer diario y su presencia en mltiples trabajos de mbito nacional e internacional avalan la seriedad de sus datos y conclusiones. El sistema inmunitario, y la actuacin sobre el mismo de las bacterias lcticas, son temas abordados por Philip C. Calder y el equipo de A. Marcos. Ambos son conocidos en el mbito de la Nutricin y la Inmunologa. A. Marcos, desde el Consejo Superior de Investigaciones Cientficas de Madrid, ha sentado plaza en mltiples trabajos e intervenciones de sus conocimientos en el rea. El 80% de clulas inmunocompetentes est implicado en el tubo digestivo y la produccin ms importante de inmunoglobulinas es gastrointestinal (2-3 g de Ig). Ella y sus colaboradores hacen una excelente puesta al da del aumento de linfocitos T, citoquinas, anticuerpos especficos, clulas NK, y clulas plasmticas, as como de la diseminacin de la capacidad enzimtica nitro-reductasa, capaz de estimular la fase pro-carcingeno a carcingeno, lo que convierte a los probiticos en una alta expectativa de proteccin frente al cncer. Los fundamentos de la dieta y estilo de vida saludables estn desarrollados por J.M. Martn Moreno y A. Vicente Molinero. Las actividades desarrolladas durante aos en la Escuela Superior de Sanidad, cualifican a los autores para establecer la inexcusable relacin entre alimentacin saludable, hbitos de vida y prevencin de patologas.
Un tema tan amplio y confortable como la calidad de vida relacionada con la salud y, en el caso que nos ocupa, con el beneficio en las funciones digestivas y la nutricin, no poda tener mejores protagonistas que M. Bixquert Jimnez y L. Bixquert Pla. Su amplio conocimiento de la estructura y funciones digestivas, as como la capacidad de su influencia en la salud total del individuo, son analizadas a la luz de una nutricin adecuada. Como no poda ser de otro modo, A. Palou, C. Pic y M.C. Bonet analizan, para finalizar, los alimentos funcionales en el mbito del amplio captulo conocido como Nuevos alimentos. La Unin Europea y el Comit Cientfico de la Ali-
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El prestigio clnico e investigador de Francisco Guarner, centrados en su especialidad de Gastroenterologa, son idneos para exponer las posibilidades presentes y futuras de los probiticos en la prevencin y tratamiento de enfermedades digestivas. La adecuada asociacin de pre y probiticos, el conocimiento de la flora intestinal e, incluso, los condicionantes genticos individuales, son expuestos con la seriedad y maestra a que nos tiene acostumbrados.
mentacin Humana dan toda su importancia a los alimentos funcionales, en la medida que implican nuevos procesos o nuevos ingredientes o alimentos con nutrientes u otros componentes o proporciones no usados en la alimentacin tradicional. Todo ello supone cambios que pueden afectar al valor nutricional y a la salud del consumidor. Por ello, la seguridad establecida en la Comunidad Europea se expone aqu por un profundo conocedor del tema, para tranquilidad e informacin ante su utilizacin. Por ltimo, la Dra. Carmen Gmez Candela introduce los temas con alta visin general, avalada por su diario quehacer clnico en el Hospital La Paz de Madrid, con muchas horas de estudio y dedicacin y con el prestigio de una excelente profesional inmersa en la nutricin. Suyo es el prlogo de este conjunto de trabajos. Su lectura clarificar algunas cuestiones relevantes y siempre servir de estmulo para un mejor conocimiento de los alimentos, de los probiticos especficamente, y de su impacto en la salud, enfermedad y calidad de vida.
Ana Sastre Gallego

Vicepresidenta del Instituto Danone-Espaa Madrid, diciembre de 2004
Introduccin
Nuevos alimentos
A. Sastre Gallego
Especialista en Nutricin Clnica. Profesora de Nutricin. UNED. Madrid
DESDE LA HISTORIA El inters por la alimentacin va ligado a la propia decisin por la vida. Hombres y animales emprenden cada da, desde los comienzos de la Humanidad, la aventura insoslayable de buscar sustento. Trabajosamente, la especie humana ha ido descubriendo y seleccionando los alimentos. Todo el arsenal alimentario con el que contamos hoy es producto de millones de aos de evolucin. Es muy probable que los primeros hombres sobrevivieran con una alimentacin predominantemente vegetariana, pero la posicin erecta y la capacidad manual pronto le convierten en constructor de armas y diestro cazador (1). Tal y como establece J. M. Bermdez de Castro, los restos encontrados en las excavaciones de Atapuerca (Burgos) sugieren que el Homo antecessor consuma carne y era antropfago. Muchos de los hallazgos de Gran Dolina presentan marcas de descarnamiento y fractura (2). Pero nunca, como demuestran sus molares, el hombre dej de consumir vegetales, frutos secos y races. El descubrimiento del fuego y la revolucin del Neoltico, con el desarrollo de la agricultura, centraron la vida del hombre en comunidad, le afincaron en un terreno propio, le obligaron a la organizacin, a la domesticacin de animales y a la espera cclica de los medios de subsistencia en cada cosecha. La alimentacin pas a ser ms monocorde, de frutos seleccionados y producidos, y a encontrar su principal fuente de energa en los hidratos de carbono, enriquecida con productos de la caza y de la pesca.
El descubrimiento de la cocina, aplicacin del fuego al tratamiento de los alimentos, hace del hombre un ser capaz de acomodar multitud de elementos a sus necesidades biolgicas, emancipndole de una lnea obligatoria de consumo, como ocurre con otras especies. Una vez ms, como sugera Ortega y Gasset, la tcnica consiste en acomodar la naturaleza al hombre. Como escribe Juan Cruz (3), el hombre comi desde el principio alimentos elaborados. El acto de comer implica una invencin, el ingenio de mantenerse en la existencia. Ingenio para conseguir alimentos; ingenio para multiplicarlos y distribuirlos; ingenio para prepararlos, hacerlos aptos y sazonarlos. En el mundo griego y romano, quinientos aos antes de Cristo, la geografa y una cierta idiosincrasia tnica imponen la existencia de dos formas de vida y de alimentacin claramente diferenciadas: el modelo costero, extendido junto al Mediterrneo, y las regiones nrdicas, expandidas desde Centroeuropa. En el primer escenario se van a dar cita los grandes cultivos de cereales, trigo y cebada, la vid y el olivo. La pesca ser un recurso permanente, as como una representacin amplia de ganadera ovina. Los pases del norte, remisos todava hacia la agricultura, mantendrn un cierto nomadismo y se harn partidarios de los alimentos fermentados, la caza, los frutos silvestres y el cerdo (4). Es tambin la gran etapa romana de los medios de cultivo: el arado, los sistemas de regado, el molino hidrulico. Aparece la cocina como arte refinado, los artesanos del pan como clase destacada y los fundamentos de la diettica hipocrtica, que ya relacionan directamente la alimentacin y los estilos de vida con la salud de los individuos. La Edad Media establece, junto a los grandes cultivos, una emigracin de costumbres que mezcla los caracteres del norte y del sur del continente europeo. Las clases sociales se destacan claramente no slo por el acceso a los alimentos, sino por el refinamiento o tosquedad de los mismos. El pan de trigo refinado, las carnes y pescados frescos, las especies, marcan la dieta de los poderosos. El pan integral, las salazones y conservas sealan a las clases sociales ms humildes. Los aos de abundancia relativa se alternan con epidemias de hambre que diezman las poblaciones. El siglo XV y los grandes viajes con objeto de abrir nuevas rutas al comercio de especies abocan al descubrimiento de nuevos mundos y al inter-
Nuevos alimentos
cambio de productos entre el nuevo y el viejo continente. La primera globalizacin de la historia trae hasta nuestras tierras productos como el maz, la juda, el pimentn, el tomate, cacahuete y boniato; la quina, la vainilla, el mango, la patata, el girasol, el altramuz, el cacao, el pimiento, la calabaza, la pia, la chirimimoya... El gazpacho citado por Miguel de Cervantes en El Quijote se fabricaba slo con aceite, ajo, agua, sal, vinagre y pan.
NACE UNA CIENCIA La nutricin, como ciencia, tiene apenas doscientos aos de existencia. A finales del siglo XVIII, el gran qumico francs Lavoisier se interesa por los fenmenos qumicos que subyacen en el ser vivo. En 1780 escribe: La respiracin es una combustin. Este concepto convierte los conocimientos empricos en una nueva ciencia contable y medible, llamada Nutricin. Refirindose a los pasos de su trayectoria, escribe A. von Haller (5): Es la historia, a menudo dramtica, apasionante y cautivadora, de una ciencia que refleja las emociones y la tensin con que fue vivida por sus protagonistas en los ltimos cien aos.... Los fsicos Laplace y Lavoisier lograron construir un aparato medidor del calor emitido por un animal, as como el oxgeno consumido y el carbnico eliminado en un tiempo definido. Fueron capaces de establecer la relacin cuantitativa de los tres procesos y demostrar, por primera vez, que el calor animal obedece a las mismas leyes que el resto de los fenmenos de la naturaleza. Liebig, en 1842, publica La qumica orgnica y sus aplicaciones a la fisiologa y la patologa. Y clasifica ya los alimentos en combustibles, puramente energticos, y combustibles y estructurales, capaces de regenerar la arquitectura del organismo animal (6). En 1866, Voit y Petenkofer demuestran que un animal en ayunas oxida grasas y protenas. Y calculan la cantidad de protenas utilizadas a travs del residuo nitrogenado que necesariamente elimina el rin. Rubner, en 1894, demuestra definitivamente que la ley de la conservacin de la energa emitida por Mayer en 1840: La energa ni se crea ni se destruye, se transforma, es vlida para las leyes biolgicas.
La controversia sobre el mnimo proteico en la ingesta diaria, fijada inicialmente en cantidades excesivas, ser dirimida por McCollum, Osborne, Mendel y Rose cuando descifren el contenido de aminocidos en las diversas protenas alimentarias. Lo que hace imprescindible e importante a unas protenas sobre otras es la cualidad de sus aminocidos. Una protena con todos los aminocidos considerados esenciales para mantener la salud y la vida es de alto valor biolgico. Una protena carente necesita complementarse para construir el mosaico de aminocidos indispensables. Algunos pueblos, con sabidura que se afinca en el instinto y la experiencia ancestrales, mezclan unos alimentos con otros, completando el espectro de aminocidos imprescindibles.
EL SIGLO XX Y LOS ELEMENTOS MNIMOS Desde el ao 1882, Ringer haba llamado la atencin sobre la necesidad de algunas sales inorgnicas para mantener correctamente las funciones fisiolgicas. Y ms de un siglo antes, Menghini, en Italia, haba demostrado la presencia del hierro en la sangre humana. Pero es Liebig de nuevo quien se ocupar de las sales nutritivas y dar cuenta, a travs de sus discpulos Voit y Forster, en 1865, en Alemania, de la importancia de los minerales como el calcio y el fsforo en la construccin del hueso, y del hierro en la hemoglobina de la sangre. La importancia de otras pequesimas fracciones minerales, con funciones intermediarias en el complejo movimiento metablico, fue definida por Bertrand en 1894. El siglo XX ha anotado ms de treinta elementos de esta clase, que han recibido el nombre de oligoelementos, como una oligarqua que dirige y gobierna las reacciones de una extensa organizacin molecular y tisular, como es el cuerpo humano. Aunque algunos no han podido ser cuantificados para definir las necesidades y recomendaciones adecuadas, los organismos internacionales han establecido, desde 1993, las cantidades estimadas como ptimas en la dieta diaria de las poblaciones (7). Lunin y Socin (1881-1991), as como el holands Pekelharing en 1905, se dieron cuenta de que una dieta artificial, portadora de todos los nutrientes conocidos, era incapaz de mantener la salud y la vida en los animales de experimentacin. Algo ms haba en la alimentacin natural, hasta entonces indito, que resultaba esencial para la supervivencia y el bienestar. Y ser Eijkman, otro holands, quien, investigando la enfermedad del beri-
Nuevos alimentos
beri en la isla de Java, encuentre la pista de las enfermedades carenciales que, con carcter epidmico, diezmaban determinadas colectividades. El escorbuto, descrito por el almirante ingls R. Hawkins, lleg a producir en 1593 diez mil vctimas en el distrito naval que estaba bajo su mando. En 1912, el bilogo ingls Hopkins publica sus experiencias con muy diversas dietas y sienta ya, indefectiblemente, el concepto de enfermedad carencial y la existencia de sustancias que, en representacin mnima y en determinados alimentos, suponen un seguro obligatorio para la salud y la vida. El bioqumico polaco C. Funk, investigador en el Instituto Lister de Londres, les pondr el nombre de vitaminas en honor a la amina de la vida, o amina antineurtica, descubierta ya frente al beri-beri (8).
ALIMENTOS FUNCIONALES: EL SIGLO XXI Se puede afirmar que los ltimos aos del siglo XX han abierto un horizonte fascinante a la ciencia de la Nutricin. Hoy se ha superado ya la idea de una dieta adecuada, en el concepto de aportar los nutrientes necesarios para asegurar la supervivencia del individuo e, incluso, aumentar desde diversos ngulos, biolgico, hedonista, cultural, etc., su calidad de vida. Ahora, adems de todo esto, se buscan aquellos nutrientes capaces de promocionar la salud, reducir el riesgo de enfermedades y, en su caso, tener capacidades teraputicas frente a determinados procesos. Como deca F. Grande Covin, el hombre primero quiso comer para sobrevivir; luego quiso comer bien e incorpor la gastronoma a su mundo cultural. Ahora, adems, quiere comer salud. Tal y como lo definen A. Palou et al. (9), un alimento puede ser considerado funcional si, adems de sus cualidades nutricionales, afecta beneficiosamente a una o varias funciones relevantes del organismo, de manera que proporciona un mejor estado de salud y bienestar y/o reduce el riesgo de padecer una enfermedad. La Nutricin se expande as en reas extensas de capital importancia. Axiomas que parecan inamovibles, como la dieta para el mantenimiento de la salud por simple cobertura de necesidades dejan paso, apenas hace dos dcadas, a conceptos como los de nutricin ptima, promocin de la salud o prevencin de enfermedades mediante la alimentacin.
Los alimentos funcionales, en la medida en que implican nuevos procesos de obtencin, nuevos nutrientes o proporciones diferentes de los mismos, pueden considerarse nuevos alimentos, segn la clasificacin establecida por la Unin Europea y por el Comit Cientfico de la Alimentacin Humana. La legislacin europea considera los alimentos funcionales como alimentos propiamente dichos y no como nutracuticos, que han cambiado las cualidades de presentacin habitual con las que se presentan en la dieta cotidiana. Los grupos de poblacin con circunstancias vitales diferentes son un rea de grandes perspectivas de investigacin: etapas de crecimiento y desarrollo; esfuerzo fsico y deporte, envejecimiento. Y, por supuesto, las actividades de diversos micronutrientes sobre las grandes patologas del siglo XXI: trastornos cardiovasculares, cncer y enfermedades neurolgicas (10). El diseo de un alimento funcional debe estudiar el impacto de los nutrientes en las funciones del organismo, indagar los mecanismos que conducen a este impacto y crear sistemas de comprobacin para validar estas acciones. Todo ello es aplicable a la prevencin y al tratamiento de patologas diversas. La estrategia para crear un alimento funcional puede exigir alguna modificacin en alimentos tradicionales:
a) b) c) d)
Inclusin de un componente nuevo ............... cidos grasos -3 Eliminar un componente ................................ gluten del trigo Aumentar componentes ya presentes ........... calcio y vit. D en la leche Competir en la biodisponibilidad y absorcin de un componente ........................ fitosteroles y colesterol Sustitucin de principios inmediatos-grasas por hidratos de carbono
Nuevos alimentos
e)
Respecto a los alimentos transgnicos con innovaciones genticas, la controversia contina sin argumentos cientficos negativos, ya que, como escribe F. Garca Olmedo (11), la prctica totalidad de lo que ponemos en nuestra mesa ha sido genticamente modificado. Se estn contraponiendo los productos de la ingeniera gentica a los cambios genticos naturales. Las nuevas tecnologas simplemente alteran un genoma por la
adicin de uno o varios genes piezas de ADN que no formaban parte de l, o por la exclusin de otros que ya existan. En ambos casos se buscan caracteres positivos y mejorables y se eliminan los indeseables. Nada de ello debe afectar a las cualidades nutritivas de los alimentos ni al impacto que son capaces de provocar en los sentidos. Los ltimos aos han sido importantes en logros cientficos: la actividad antioxidante de los fitosteroles, carotenoides y flavonoides; el conocimiento de que oligoelementos como el selenio puedan influir en la resistencia a infecciones virales; los polifenoles presentes en las bebidas de nuestras dietas; la llegada de los pre y probiticos, con su implicacin en mecanismos de prevencin y mantenimiento de la salud, y los alimentos genticamente modificados, son hitos que abren horizontes extensos a la investigacin nutricional. Por otro lado, los clnicos son conscientes de haber utilizado, en los ltimos veinte aos, nutrientes especficos con finalidades puntuales y que hoy se consideran en esa frontera de los farmaconutrientes o nutracuticos. As ocurre, por ejemplo, con los cidos grasos de cadenas media o corta empleados en las dietas cetognicas en el tratamiento de la epilepsia infantil, como sustrato mayoritario o como integrantes de dietas especiales en las situaciones de malabsorcin digestiva. En este mismo orden cabe hablar de aminocidos como la arginina y glutamina, utilizables en caso de intestino corto o lesin intestinal grave, en situaciones de alto estrs y baja respuesta del sistema inmunitario. Estamos ya en el campo-frontera entre la Nutricin y la Farmacologa.
Terapia de alimentos? Los estudios epidemiolgicos en poblaciones orientales sealan a la soja como un alimento funcional con mltiples capacidades. La soja tiene un 0,3% de genistena y daidzena, fitoestrgenos asociados desde el punto de vista qumico a las isoflavonas. Parece que tienen una alta capacidad de unin con los receptores -estrognicos y muy baja con los -estrognicos. Por ello, sus rganos-diana son: la pared vascular, el sistema nervioso central, el sistema seo y los tramos inferiores del aparato urogenital. Carecen de accin sobre la mama y el tero. Sus actividades sobre el funcionalismo del osteoclasto, preservando la masa sea, el incremento del xido ntrico y su actividad vasodilatadora,
el aumento de actividad en los receptores LDL hepticos, su conocida capacidad antioxidante y su inhibicin sobre la agregacin plaquetaria actuando sobre el tromboxano A2 (TxA2) y su receptor correspondiente, hacen de la genistena y daidzena de la soja un autntico nuevo alimento por el descubrimiento de sus complejas y saludables interferencias metablicas y bioqumicas (12). Dentro del campo de la enfermedad neoplsica cabra destacar el efecto de la genistena como inhibidor de receptores especficos de factores de crecimiento, impidiendo el desarrollo y la expansin de la situacin oncolgica.
De nuevo el mar? Aunque el consumo de fibra y las ventajas de una dieta vegetariana rica en fibra se recomiendan ya en el papiro de Ebers (1500 aos antes de Cristo), y despus tras de una seria promocin cientfica promovida por Burkitt et al. (13), la relacin entre fibra y salud ocasiona hoy multitud de trabajos de investigacin, pero con dificultades de llegar a conclusiones absolutas por la heterogeneidad de los compuestos, diferentes en sus propiedades fsicas y biolgicas, que integran el concepto fibra. Adems de sus efectos fisiolgicos en las funciones gstrica e intestinal, y sobre la digestin y absorcin, es muy destacada su actividad en microflora colnica, con sus efectos de fermentacin y produccin de cidos grasos de cadena corta. Desde el ao 1980 ha sido autorizado el consumo humano de algas marinas en la Comunidad Europea, debido al inters especial que presenta su contenido en fibras alimentarias (14). Se trata de fibras solubles: alginatos, fucanos y laminaranos. Se extraen de algas marrones y su composicin qumica se integra en los cidos urnicos, polisacridos ramificados y -glicanos.
Nuevos alimentos
A partir de algas rojas se han extrado galactanos y xilano, formado por molculas de -D-xilosa y galactosa. Por ltimo, de algas verdes se han obtenido ulranos, formados por polisacridos hidrosolubles. Es destacable la alta riqueza de fibra soluble que tienen las algas marinas, aunque la presencia principal es fibra insoluble. Recientes experien-
cias in vivo e in vitro parecen demostrar que los alginatos, fucanos y ulranos tienen capacidad para interferir con las citocinas y los factores de crecimiento implicados en la supervivencia, crecimiento y diferenciacin celular. Tambin tienen propiedades antiinflamatorias e interfieren en los procesos de activacin del complemento; son anticoagulantes, hasta el punto de que se considera a las molculas sulfatadas de las fibras de alga como posibles sustitutos de la heparina; se han descrito efectos antivirales en la inmunodeficiencia humana adquirida y su capacidad de gelificacin, con influencia en los fenmenos de absorcin intestinal, est siendo ampliamente revisada (15). Es otro de los ejemplos de alimento que la investigacin de la ltima dcada convierte en un alimento funcional en la frontera del nutracutico.
Probiticos En 1787, Cagniard de la Tour, siguiendo las investigaciones de Theodor Shwann, haba comprobado un fenmeno que sera trascendental: en los lquidos de preparacin de la cerveza aparecan unos corpsculos redondeados que se reproducan rpidamente. Slo cuando esas pequeas clulas invadan los tanques de lquido se podan transformar el lpulo y la malta en cerveza. Aos ms tarde, 1823, naca en Dle, entre la Borgoa y el Franco Condado, Louis Pasteur. Tena apenas catorce aos cuando Cagniard y Shwann publicaban sus descubrimientos. A pesar de su juventud, senta ya fanatismo por la qumica: le apasionaban las transformaciones y la vida entera de la naturaleza. De capacidad genial y personalidad apasionada, se abri camino hasta llegar a ocupar una ctedra en Estrasburgo y en Lila, comarca azucarera con factoras de alcohol, vinos y cervezas. Pasteur sorprende, a travs del microscopio, a los mismos grmenes que Cagniard en la fermentacin alcohlica; pero tambin detecta a otra colonia de grmenes enemiga de la anterior. Y por primera vez define que en un medio estril no pueden darse fenmenos de fermentacin, putrefaccin ni generacin de grmenes vivos. La teora de la aparicin espontnea de la vida se hunde en manos de Pasteur. Averigua que determinadas cepas de grmenes pueden eliminarse mediante el calor. Y pone en marcha la preservacin, mediante temperaturas adecuadas, de los procesos de fabricacin. Acaba de nacer la pasteurizacin.
Tambin se familiariza con grmenes amigos del aire y otros incapaces de sobrevivir en un medio aerobio. Y mientras lord Joseph Lister, en Inglaterra, inunda los medios sanitarios de cido fnico, Pasteur descubre que, atenuando grmenes, puede inyectarlos a un animal que, a partir de ese momento, se defender de idnticas infecciones pero masivas y ms virulentas. La Gran Cruz de la Legin Francesa corona sus esfuerzos investigadores el 31 de mayo de 1881. Mientras tanto, un alemn, Robert Koch, en su laboratorio casero de Wollstein, se convierte en un hombre de fama universal. Sus sistemticos y slidos trabajos son el cimiento de una nueva ciencia: la microbiologa. Este alemn, incapaz de ver el entorno sin gafas a causa de su miopa, acaba de asomar al mundo cientfico a un inmenso horizonte microscpico. El ltimo cuarto de siglo del XIX est mediatizado por la microbiologa. La autoridad indiscutible de ambos cientficos sienta las bases de que no hay patologa sin germen. Las patologas carenciales y la influencia cualitativa de la alimentacin en la salud sern descubrimientos del siglo XX.
La simbiosis hombre-germen El genial zologo Ilya I. Metchnikov (1845-1916), nacido en Odessa y trabajador incansable en el Instituto Pasteur de Pars, recibir el premio Nobel junto a Paul Ehrlich en 1908. Es el primero que considerar indiscutible la sociabilidad de las bacterias intestinales. En 1902 publica un libro sobre la prolongacin de la vida en el que se reconoce la enorme importancia del gnero de alimentacin. Metchnikov estudia el envejecimiento celular y lo asocia mucho ms a la intoxicacin que al desgaste.
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Investigando los estilos de vida en los pases con predominio estadstico de personas centenarias, le extraa, por ejemplo, el buen estado de salud de pases como Bulgaria. Cul es la alimentacin de los blgaros? El alto consumo de yogur. Metchnikov comprueba la presencia de un bacilo capaz de formar cido lctico e inducir la coagulacin de la casena de la leche. Le llama bacilo blgaro. Las bacterias que producen cido lctico impiden el desarrollo de otros grmenes que dan lugar a la putrefaccin de los residuos proteicos, de carcter txico. De ah concluye que el yogur es
uno de los medios de evitar la toxicidad y prolongar la vida. Sus publicaciones alcanzaron tal extensin y popularidad que en una importante revista inglesa se poda leer: ... no se ha hablado de otra cosa que del bacilo blgaro. Ha compartido audiencia con los presupuestos de Lloyd George en el Parlamento (16). En 1921, las experiencias de los americanos Rettger y Chaplin demuestran que el bacilo blgaro descrito por Metchnikov es el bacilo acidfilo, componente de la flora intestinal normal del hombre. Las bacterias que habitan legtimamente el intestino fermentan la lactosa y producen cido lctico. La acidificacin suprime el crecimiento de otros grmenes patgenos. El cido lctico puede originarse bien por la propia flora intestinal acidfila o ingresar en el tubo digestivo vehiculizada por el yogur. Ms tarde se descubrir que los microorganismos son tambin autnticos obreros especializados en la sntesis de vitaminas. Se han contabilizado nueve factores, entre ellos el complejo B y la vitamina K. En 1954, Baungrtel lanzaba una voz de alerta: la simbiosis entre hombres y bacterias se ha llevado a cabo con una alimentacin natural, abundante en residuos. El paso a una ingesta altamente refinada puede perturbar esta ecologa y conducir a trastornos patolgicos. Es importante mantener la flora intestinal en su adecuado desarrollo, con alimentos naturales y otros, tratados por el hombre y utilizados instintivamente durante milenios.
Cabe recordar que en el organismo humano hay unos cien billones de bacterias de cuatrocientas especies diferentes. La mayora residen en el colon. Se calcula una presencia de 1012 bacterias por ml en el colon, frente a 104 por ml en el duodeno. Las bacterias de la flora estn perfectamente adaptadas a su hbitat, que es el ser humano, y asociadas a la vida del hombre, porque han evolucionado con l desde hace milenios. Esta flora tiene funciones muy variadas, que pueden agruparse en tres vertientes:
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Segn la definicin de Guarner et al. (17), los probiticos son microorganismos vivos que, ingeridos en cantidades adecuadas, producen efectos beneficiosos para la salud y que se aaden a su valor puramente nutricional.
1. Actividad bioqumica Su capacidad de hidrlisis sobre los prebiticos, entre los que se encuentran los fructooligosacridos y diversos tipos de fibra, conllevan a la obtencin de cidos grasos de cadena corta: butrico, actico y propinico. El primero tiene excelentes efectos trficos sobre el colonocito y favorece la correcta diferenciacin celular. El actico se metaboliza fundamentalmente en la masa muscular, y el propinico, en el hgado. 2. En segundo lugar, la flora habitual cumple con un efecto barrera frente a la invasin de grmenes patgenos La flora intestinal residente ocupa los nichos ecolgicos accesibles y agota los recursos existentes. Adems, ejerce un control del pH del medio y emite bacteriocinas frente a microorganismos extraos. 3. Adems de todo ello son capaces de modular la respuesta del sistema inmune. El 80% de las clulas inmunocompetentes estn alrededor del tubo digestivo y la produccin de inmunoglobulinas ms importantes es gastrointestinal (2-3 g de IgA) La primera cuestin objeto de controversia es la supervivencia de un probitico introducido en el tubo digestivo humano. Hay trabajos que se pronuncian por una u otra posibilidad. Pero una mayora demuestra una supervivencia con presencia de los microorganismos en las heces. Sin embargo, esta supervivencia es distinta para diferentes especies animales, resulta dependiente del pH gstrico y de la proporcin de sales biliares, y tiene una respuesta individual. Parece bien establecido que determinados alimentos lcticos fermentados, como el yogur, ejercen un efecto tampn que protege a los probiticos capaces de establecer una buena defensa mediante su propia cpsula bacteriana (18).
Entre los efectos que anotan muy diversos autores acerca del yogur con grmenes vivos o probitico, cabe sealar los siguientes:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mejora la diarrea de etiologa diversa (19) Disminuye la intolerancia a la lactosa (20) Mejora el ecosistema intestinal Mantiene el equilibrio bacteriano Modula la respuesta inmune (21) Mejora la respuesta antibacteriana Protege frente a la neoplasia (22)
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Determinados grmenes son capaces de estimular la actividad inflamatoria de la mucosa intestinal y agravar las lesiones de la enfermedad inflamatoria. Se ha podido comprobar que los lactobacilos no ejercen este efecto.
Con respecto a la lactosa no solamente puede explicarse la mejor tolerancia por el hecho de que la fermentacin lctica disminuye un 25% el contenido de lactosa de la leche, sino que el probitico tiene capacidad enzimtica para superar las deficiencias de lactasa en el husped. Es tambin un hecho conocido que la presencia de probiticos yugula los efectos de la putrefaccin y formacin de aminas bigenas a nivel del colon. Igualmente, la respuesta inmune se ve incrementada por la aportacin de probiticos sinrgicos con la actividad habitual de la flora intestinal. Por ltimo, el aumento en la proporcin de linfocitos T, citosinas, anticuerpos especficos, IgA, clulas NK, clulas -plasmticas, as como la disminucin de capacidad enzimtica de la nitrorreductasa, capaz de estimular la fase de procarcingeno a carcingeno, constituyen una alta expectativa de proteccin frente al cncer, hoy ampliamente estudiada entre los beneficios de los probiticos (23). Como escriba Leicester, el xito de la ciencia de la Bacteriologa durante el siglo XIX y principios del XX apuntaba a agentes infecciosos especficos como causantes de las enfermedades y guiaba a los investigadores a buscar una presencia antes que una ausencia para explicar la etiologa de un estado patolgico. Hoy sabemos que la carencia de un nutriente esencial, as como la alteracin de la flora microbiolgica que hace posible su sntesis, pueden ser el origen prximo y remoto de mltiples problemas de salud. Por otro lado, el concepto de germen enemigo, origen de toda alteracin, ha dejado paso al conocimiento de una compleja y riqusima ecologa en la que hombres y microbios han firmado un positivo pacto de supervivencia.
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21. 22. 23.
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R. Bartolom
Servicio de Microbiologa Hospital Vall dHebrn. Barcelona
El cuerpo humano, en su superficie de contacto con el medio externo, presenta una enorme variedad topolgica, con zonas de caractersticas microecolgicas muy variadas en cuanto a temperatura, atmsfera, pH, humedad, superficies de adherencia o concentracin de nutrientes. Esto crea una multiplicidad de reas colonizables que constituyen nichos ecolgicos para diferentes tipos de microorganismos, cada uno de los cuales constituye una poblacin diferenciada que desarrolla una funcin dentro del conjunto. El trmino microbiota indgena o normal es el adecuado para referirse a los microorganismos que ocupan normalmente de forma estable un nicho. Otros trminos utilizados son flora o microflora normal. A pesar de que la palabra flora tiene una inadecuada connotacin botnica, el trmino de microflora normal se utiliza mucho en la literatura mdica desde hace aos, por lo que probablemente seguir usndose (1, 2). El tracto gastrointestinal es el principal reservorio de bacterias, en una superficie de 200 m2 el cuerpo humano alberga 1014 (cien billones) de microorganismos, es decir, diez veces ms que el nmero de clulas que posee el cuerpo humano. La ms alta concentracin de bacterias se encuentra en el colon (1-3). Pasteur, ya en 1885, haba expuesto la hiptesis de que la flora intestinal normal era indispensable para la vida. Pero impugnada esta teora al principio por Metchnikoff, entre otros, estos estudios fueron olvidados a favor de la lucha contra las enfermedades infecciosas con la deteccin de los agentes causales, el desarrollo de las vacunas y el descubrimiento de los antibiticos. Desde los aos 50, el estudio de la flora intestinal experiment
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un gran resurgimiento, lo que condujo al desarrollo de la gnotexenia, ciencia que estudia las relaciones entre los animales y la flora microbiana que albergan (1). Se considera al tubo digestivo y a las poblaciones microbianas que hospeda como formando un ecosistema altamente integrado con mltiples interrelaciones. Toda modificacin de uno u otro de sus componentes es susceptible de perturbar el equilibrio y el funcionamiento del conjunto del ecosistema, con las consecuencias fisiolgicas y patolgicas que ello origina.
DESARROLLO DE LA MICROFLORA INTESTINAL DURANTE LA INFANCIA La colonizacin del tracto gastrointestinal por la flora normal durante la infancia es un proceso gradual y lento que conlleva varios aos y que finalmente se traduce en una flora autctona estable que constituye un verdadero ecosistema intestinal. El desarrollo normal de la microflora intestinal durante la infancia puede dividirse en cuatro diferentes fases: la primera fase es la adquisicin inicial de microorganismos en el momento del parto, la segunda fase tiene lugar en la poca de la lactancia, la tercera durante el inicio de la alimentacin complementaria y, por ltimo, la cuarta fase se relaciona con el inicio de la dieta del adulto (4).
Primera fase Comprende la adquisicin inicial de microorganismos. En el tero, el tubo digestivo del feto es estril hasta el momento de la rotura de las membranas. La colonizacin microbiana es extremadamente precoz y rpida, alcanzando unas tasas de 109 a 1011 microorganismos/gramo de heces a partir de las 48 horas de vida. El potencial de xido-reduccin de las heces de los recin nacidos da lugar a una microflora inicial compuesta principalmente por microorganismos aerobios. Estos microorganismos gradualmente consumen el oxgeno del intestino, por lo que disminuye el potencial de xido-reduccin, momento en el que aparece una microflora ms diversa, incluyendo el establecimiento de bacterias anaerobias. Cuando
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se multiplican las bacterias anaerobias estrictas, las aerobias disminuyen en nmero; no obstante, un nmero relativamente alto tanto de bacterias aerobias como anaerobias se encuentran presentes durante los primeros meses o aos de vida, antes de que se establezca el claro predominio de bacterias anaerobias. En las heces de nios de un da de vida se han encontrado niveles altos de Enterococcus , y niveles moderados de Staphylococcus . No se encuentran anaerobios del tipo de Bifidobacterium, Lactobacillus o Bacteroides. En el segundo da de vida la mitad de los nios estudiados estaban colonizados con Bifidobacterium y al tercer da ya estaban todos colonizados por este microorganismo. Microorganismos del tipo Bacteroides tambin aparecen en este momento (5). La microflora al tercer da de vida esta compuesta por altos niveles de enterobacterias, Enterococcus y Bifidobacterium. Las especies de Bacteroides son abundantes en ms de la mitad de los nios. Staphylococcus es tambin prevalente. Lactobacillus y Clostridium son menos frecuentes (6). Clostridium se detecta pronto y se asla en ms de 1/3 de los nios en el cuarto da de vida (4). Lactobacillus no se detecta en los primeros das de vida, pero pasados algunos das alcanza niveles detectables en menos de la mitad de los nios estudiados (4). El nmero de Bifidobacterium va aumentando y al sexto da de vida es el microorganismo ms prevalerte de la microflora hasta los tres meses de edad (tabla I) (4). El tipo de parto tiene una influencia significativa en el establecimiento de la flora intestinal (tabla II). Parto vaginal: El paso a travs del canal del parto expone al nio a la flora vaginal de la madre, que, aunque pueda ser ingerida en parte, no es motivo de colonizacin en el tracto digestivo del recin nacido (7).
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Tabla I Desarrollo de la microflora intestinal Primera fase 1er da de vida Enterobacterias y Enterococcus +++ Staphylococcus ++ Enterobacterias, Enterococcus y Bifidobacterium +++ Bacteroides +++ (en ms de la mitad de los nios) Staphylococcus ++ Clostridium ++ (en ms de un tercio de los nios) Lactobacillus ++ (en menos de la mitad de los nios) Bifidobacterium ++++
3er da de vida
4 da de vida
6 da de vida
Tabla II Diferencias de la microflora intestinal segn el parto Parto vaginal Colonizacin: Flora vaginal madre: No Flora ambiental: + Flora intestinal madre: +++ Microorganismos: E. coli: +++ Enterococcus: +++ Klebsiella Enterobacter ++ Citrobacter Staphylococcus: + Bifidobacterium ++ Lactobacillus Bacteroides Parto por cesrea Colonizacin: Flora vaginal madre: No Flora intestinal madre: No Flora ambiental: +++ Microorganismos: E. coli: + Klebsiella Enterobacter +++ Citrobacter Clostridium: +++ Bifidobacterium ++ Lactobacillus Bacteroides: Colonizacin tarda
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La flora materna intestinal es una fuente de bacterias que colonizan el intestino del recin nacido. La tasa de transmisin vertical es baja debido a las medidas de higiene que existen durante el parto vaginal normal. Sin el uso de grandes medidas aspticas se ha observado un ndice de transmisin vertical inferior a un 50%. A medida que mejoran las condiciones de higiene la transmisin vertical disminuye (8).
En general, la flora de la madre se establece en el recin nacido de forma ms firme que la flora ambiental. Existe una transmisin vertical de cepas de E. coli. La transmisin de enterobacterias como Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter es poco frecuente dada la baja proporcin de esta flora en los adultos. Tambin puede existir transmisin vertical de Bacteroides (8-10). El parto vaginal es un factor importante en la determinacin de la colonizacin intestinal por Lactobacillus y Bifidobacterium (4). Parto por cesrea: La colonizacin de los recin nacidos por cesrea est influida por los microorganismos del ambiente del hospital. En ste puede existir una transmisin horizontal de cepas de E. coli entre los neonatos, a travs de las manos del personal de enfermera. Klebsiella, Enterobacter y otras enterobacterias diferentes a E. coli pueden propagarse con ms facilidad entre los neonatos, ya que la supervivencia de estas bacterias en el medio hospitalario es mayor que la de E. coli (8). Las bacterias anaerobias tambin pueden adquirirse del medio ambiente y en especial las aerotolerantes como Bifidobacterium y Lactobacillus, que pueden sobrevivir durante mucho tiempo fuera del husped, as como Clostridium, debido a su capacidad de formar esporas. Clostridium perfringens es la bacteria anaerobia que con ms frecuencia se asla en las heces de los nios nacidos por cesrea (8). La cesrea retrasa la colonizacin fecal por bacterias anaerobias. Existe una baja incidencia de Bifidobacterium, Lactobacillus y especialmente Bacteroides. Bennet y cols. (11) no encuentran colonizacin por bacterias del grupo Bacteroides en las heces de nios a las tres-ocho semanas de vida. Grnlund y cols. (12) tampoco encontraron colonizacin por Bacteroides fragilis antes de los dos meses de vida, y a los seis meses esta colonizacin fue del 36%, en comparacin con el 76% en nios nacidos por parto vaginal. Los motivos de este retraso se atribuyeron a la ausencia de colonizacin por flora intestinal materna, a la presencia en el intestino de otras bacterias anaerobias ms aerotolerantes que por competitividad inhibiran la colonizacin por Bacteroides o al tratamiento antibitico de las madres previo al parto. La colonizacin por Bifidobacterium y por Lactobacillus alcanza los valores de los nios nacidos por va vaginal al mes y a los diez das de edad, respectivamente.
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Segunda fase Tiene lugar durante la lactancia ya sea materna o artificial. Diversos estudios realizados en este perodo por diversos autores obtienen resultados muy diversos (tablas III y IV). Lactancia materna: Ciertas caractersticas de la leche materna pueden influir en la colonizacin de la flora intestinal. Los oligosacridos, incluyendo n-acetilglucosamina, glucosa, galactosa, oligmeros de fucosa y ciertas glicoprotenas se comportan como factores de crecimiento para el Bifidobacterium. El bajo contenido en protenas y la reducida capacidad tampn supone tambin una ayuda para el crecimiento de Bifidobacterium (13). En estudios recientes y en algunos ms antiguos se observa que a partir del 6 da de vida la mayora de los nios estn colonizados por Bifidobacterium, siendo ste el microorganismo predominante en una proporcin de 1.000 a 1 en relacin con las enterobacterias (14). Se aslan Bifidobacterium hasta en un 84% de nios alimentados con leche materna. McCartney (15) hace un estudio molecular de las cepas aisladas de Bifidobacterium mediante tcnica de electroforesis en campo pulsado y detecta una poblacin de estos microorganismos muy semejante entre s. El beneficio de la microflora constituida por un predominio de Bifidobacterium es la capacidad de constituir un medio cido desfavorable para un gran nmero de microorganismos patgenos (4).
Tabla III Diferencias de la microflora intestinal segn la lactancia Segunda fase
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Lactancia materna Bifidobacterium versus enterobacterias: 1.000:1 Enterobacterias (E. coli ) Enterococcus ++ Staphylococcus Clostridium: + Bifidobacterium > Bacteroides
Lactancia artificial Bifidobacterium versus enterobacterias: 1:10 Enterobacterias (E. coli, +++ Klebsiella Enterobacter) Enterococcus Staphylococcus: + Clostridium: +++ Bacteroides > Bifidobacterium
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Tabla IV Diferencias de la microflora intestinal segn la lactancia N. de estudios

Microorganismos Ms en lactancia materna No Ms en lactancia diferencias artificial
Bacterias anaerobias Bifidobacterium Bacteroides Clostridium Lactobacillus Veillonella Eubacterium Bacterias aerobias Enterobacterias (E. coli ) Enterococcus Staphylococcus
9 1 1 1 5
13 10 4 7 2 1 12 3 5
6 12 3 1 1 10 13
Esta tabla agrupa los resultados de 23 estudios publicados entre 1973 y 1995 (8).
Los niveles de colonizacin por Bacteroides difieren mucho entre los diferentes estudios, pero generalmente estn en menor cantidad que Bifidobacterium (4). La disminucin del pH favorece tambin el crecimiento de Lactobacillus. Este microorganismo va aumentando a medida que transcurre el tiempo, pero las cantidades encontradas difieren bastante entre los distintos autores (4). Aproximadamente la mitad de los nios estn colonizados por Clostridium en cantidades moderadas, pero hay estudios que encuentran un 100% de colonizacin (4). Algunas diferencias entre estos estudios podran explicarse por la utilizacin de diferentes medios de transporte y recogida de las muestras que pueden modificar la frecuencia de aislamiento de algunos microorganismos y, por tanto, incrementar su nmero (4). Las enterobacterias y los Enterococcus se encuentran en niveles bastante altos en la mayora de los nios. Por interaccin con la IgA de la leche materna se produce un aumento del nmero de receptores de manosa para las cepas de Escherichia coli con fimbrias tipo I que estn conside-
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radas como cepas poco virulentas (8). La alimentacin con lactancia materna est ntimamente relacionada con una mayor frecuencia de aislamiento de Staphylococcus epidermidis (8). Lactancia artificial: En algunos de los ms recientes estudios no se han encontrado diferencias significativas en la microflora intestinal anaerobia entre los nios alimentados con lactancia materna y los alimentados con lactancia artificial. Esto puede ser debido a la composicin de la frmula lctea, que cada vez es ms similar a la leche materna. Al sexto da de vida hay un predominio de enterobacterias sobre los Bifidobacterium en una relacin de 10 a 1. Al mes de edad, los Bifidobacterium predominan en la flora intestinal del 60% de estos nios, pero la cantidad de este microorganismo es menor que en los nios alimentados con lactancia materna (14). Mediante estudios con electroforesis en campo pulsado se ha detectado una poblacin de Bifidobacterium ms dispar que en el caso de los nios alimentados con lactancia materna (14). Como en el caso de los nios alimentados con leche materna, Escherichia coli es la especie aerobia predominante; no obstante, pueden encontrarse tambin otras enterobacterias como Klebsiella o Enterobacter. En estos nios, E. coli posee el antgeno de virulencia capsular K1 con ms frecuencia que en los alimentados con leche materna (8). Enterococcus y Clostridium se aslan con ms frecuencia y en mayores cantidades que en los nios alimentados con leche materna (8). Algunos autores han detectado un aumento progresivo de las bacterias gramnegativas anaerobias y observan a partir del mes de vida un predominio de Bacteroides sobre Bifidobacterium del orden de 10 a 1.
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Tercera fase Esta fase se inicia, aproximadamente, a los seis meses de edad, cuando se empieza con la alimentacin complementaria. Cuando la lactancia materna se suplementa con alimentos slidos, la microflora intestinal cambia. Aumentan los Enterococcus y Bacteroides mientras que permanecen constantes las enterobacterias y los Bifidobacterium. Tambin se observa un aumento de las enterobacterias, Clostridium y estreptococos anaerobios (4, 16).
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La media de nios colonizados con Lactobacillus es alta, pero la cantidad de este microorganismo que se encuentra en las heces es baja (4). Todos estos cambios de flora estn muy relacionados con el aumento del pH fecal (4). Los nios alimentados con lactancia artificial sufren mnimos cambios en la flora intestinal, ya que ya poseen grandes cantidades de bacterias aerobias y Bacteroides (4). Cuarta fase Esta fase se inicia cuando el nio sufre el destete o abandono de la lactancia y se introduce una dieta orientada hacia la dieta del adulto. Se ha estudiado la flora intestinal a los 10-18 meses de edad, que es distinta a la del adulto y se caracteriza por la presencia de ms Bifidobacterium que Bacteroides, altos niveles de enterobacterias y Enterococcus, y bajo porcentaje de nios con Lactobacillus (17). Progresivamente, la composicin de la flora intestinal del nio se acerca a la del adulto, para alcanzar entre la edad de uno y cuatro aos su aspecto casi definitivo e igual.
FLORA INTESTINAL EN EL RECIN NACIDO PRETRMINO Inicialmente se detectan altos niveles de enterobacterias y estreptococos. Bennet y cols. (18) descubren una alta tasa de colonizacin (50%) por Klebsiella y Enterobacter comparado con el 20% en los recin nacidos normales, debido posiblemente al alto nmero de cesreas que se realizan en este grupo de recin nacidos. Bifidobacterium se empieza a detectar alrededor de los once das y es predominante a los diecinueve das de vida, en contraste con los recin nacidos a trmino, en los que Bifidobacterium aparece a los cuatro das de vida. La razn de este retraso podra ser por la disminucin de la ingesta de leche de estos nios. Tambin se han detectado bajos niveles de Bacteroides y de Lactobacillus (4,10).
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FLORA INTESTINAL NORMAL DEL ADULTO La distribucin de los microorganismos que constituyen la microflora intestinal vara en concentracin y composicin en las distintas zonas a lo largo del tracto gastrointestinal. Estmago: El estmago puede tener, en condiciones fisiolgicas, un pH de 2, lo que ocasiona un efecto barrera a la colonizacin por la mayora de los microorganismos. El efecto del cido clorhdrico es ampliado por la presencia local de cidos lctico y actico. Sin embargo, este efecto barrera disminuye significativamente durante la neutralizacin que ocurre con la ingestin de alimentos. Inmediatamente despus de la ingesta, se pueden encontrar en el estmago 105 bacterias por gramo de contenido gstrico, pero esta cantidad disminuye paralelamente al descenso del pH y en una hora, el nmero de bacterias ha disminuido a 103 por gramo de contenido gstrico. Si pudiera considerarse la existencia de flora residente del estmago (la mayor parte de lo que se asla es flora oral o farngea deglutida), estara constituida por microorganismos acidfilos (ciertos Streptococcus) o aquellos con sistemas de proteccin especial (como Helicobacter), con poderosas ureasas amoniognicas y, en todo caso, protegidos en el espesor del moco (3). Intestino delgado: En el intestino delgado existe un nmero bajo de microorganismos debido a la presencia de un pH bajo, en particular en los tramos superiores, a la motilidad intestinal, que asegura la rpida eliminacin de los microorganismos no adherentes y a la existencia de productos con actividad antimicrobiana, como la bilis, y por ltimo a la accin antibacteriana de pptidos de la pared, lisozima e IgA (3). La parte proximal del intestino delgado contiene, en condiciones normales, un nmero muy limitado de bacterias, que en el ngulo de Treiz no debe exceder ms de 103-4 bacterias por gramo de contenido intestinal. En muchos casos los cultivos a este nivel son estriles y, si se aslan bacterias, stas suelen corresponder, como en el caso del estmago, a las ingeridas. La cantidad de bacterias aumenta gradualmente, aunque de forma escasa, a lo largo del leon. Se pueden obtener recuentos entre 104107 bacterias por gramo de contenido intestinal con una composicin ms cercana a la de la flora clica, aparicin de enterobacterias, Enterococcus y, aun en escasa cantidad, Bacteroides, hasta alcanzar el leon terminal, donde los recuentos son de 106-108 bacterias por gramo de contenido
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intestinal, y en cuya composicin existe un claro predominio de la flora anaerobia (3). Intestino grueso y ciego: La mayor cantidad de bacterias (90%) reside en el intestino grueso y ciego. El 40% del peso de las heces humanas corresponde a microorganismos. Se encuentran entre 1011-1012 bacterias por gramo de contenido intestinal (19). Estas cifras se refieren a los microorganismos que se localizan en la luz intestinal y no se incluyen a los microorganismos que estn ntimamente unidos al epitelio intestinal o residen en las criptas de la mucosa intestinal. El intestino grueso rene las condiciones para ser fecundamente colonizado: relativa deshidratacin, con disminucin del efecto de lavado, baja peristalsis, pH prximo a la normalidad y gran eliminacin de moco, que facilita la adhesin y nutricin de las bacterias (3). En el colon existe una compleja colonizacin que incluye cientos de especies bacterianas. Alrededor de 40 especies constituyen el 99% del total de especies que se pueden cultivar a partir de las heces. Estas 40 especies constituyen la flora autctona del colon (tabla V). El 99% de las bacterias presentes en la microflora intestinal son anaerobias obligadas, sobre todo bacilos gramnegativos del gnero Bacteroides, que constituyen el 30% del total de la microflora. Otras bacterias anaerobias tambin abundantes son los bacilos grampositivos (Bifidobacterium, Eubacterium y Clostridium) y los cocos grampositivos (Ruminococcus, Peptococcus y Peptostreptococcus), siendo el ms prevalente el Bifidobacterium, que representa un 25% del total del recuento fecal (19). Las especies facultativas, como Enterococcus y Escherichia coli, estn presentes en menos del 0,1% del total de la poblacin bacteriana a razn de 1:1.000 en relacin con los anaerobios obligados. Lactobacillus tambin es un gnero bacteriano subdominante (19). La capa de moco de la barrera mucosa del colon sirve como nicho de esta colonizacin microbiana. La barrera mucosa gastrointestinal es una compleja estructura fisicoqumica que separa el medio interno de la luz del tubo digestivo. En el colon, la presencia de esta barrera es fundamental para aislar el medio interno de una luz que contiene una gran variedad de bacterias con diferente potencial patognico. Esta barrera mucosa est constituida por una capa de clulas epiteliales, una capa de moco que se
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Tabla V Microflora intestinal del adulto Bacterias anaerobias obligadas: 99% ( 100:1 - 1.000:1 ) Bacilos gramnegativos Bacilos grampositivos Bacteroides: 30% Bifidobacterium: 25% Eubacterium Clostridium Peptoestreptococcus Peptococcus Ruminococcus (1: 1.000 ) E. coli
Cocos grampositivos
Bacterias aerotolerantes: < 0,1% Enterobacterias Enterococcus Staphylococcus Lactobacillus
adhiere a la superficie epitelial y una capa surfactante constituida por fosfolpidos que se depositan en la superficie del moco, confirindole un carcter hidrfobo. La capa de moco est constituida por un gel formado por la interaccin de mucinas o glicoprotenas y pptidos secretados por las clulas caliciformes del epitelio (20). La flora intestinal individual es normalmente estable en ausencia de enfermedad y terapia antimicrobiana, sin embargo, la estabilidad global del ecosistema intestinal no excluye la existencia de una dinmica profunda en el nivel microecolgico. El recambio celular constante de la mucosa implica que, con la descamacin celular a la luz intestinal, se pierdan constantemente bacterias adheridas y se exponen en forma continua nuevas clulas de superficie colonizable, de modo que existe una competencia de las distintas poblaciones bacterianas por la adhesin.
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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA FLORA INTESTINAL Factores extrnsecos: La flora intestinal, perineal y vaginal de la madre (parto vaginal) son una fuente de bacterias que influyen en la colonizacin
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del intestino del recin nacido. Tambin puede influir la sobrecarga microbiana procedente del medio ambiente (parto por cesrea y diferencias geogrficas). Las diferencias geogrficas pueden correlacionarse con los cambios en la composicin de las frmulas alimenticias y con las caractersticas genticas. Por ltimo, la diferente composicin de los nutrientes ingeridos (tipo de lactancia y tipo de dieta y hbitos alimentarios) puede afectar al desarrollo de la flora intestinal. Factores intrnsecos: Los receptores bacterianos de la mucosa intestinal y las alteraciones anatomo-histolgicas o funcionales del tubo digestivo; enfermedades inflamatorias del intestino, tumores, divertculos, fstulas, estenosis o cualquier situacin que pueda ir acompaada de estasis o de perturbaciones de la motricidad intestinal pueden influir en la colonizacin intestinal. Los movimientos peristlticos son considerados como uno de los factores ms importantes en el control de la adhesin de las bacterias al epitelio intestinal y en el control de la multiplicacin bacteriana, principalmente a nivel del intestino delgado. En condiciones fisiolgicas, la colonizacin bacteriana intestinal es ms importante donde existe un mayor perodo de inmovilidad (ciego) y ms dbil all donde la movilidad es mayor (duodeno-yeyuno). Las alteraciones en la anatoma del tubo digestivo, de causa yatrgena, como la ciruga que rompe las barreras anatmicas y crea nuevas situaciones como puede ser la presencia de suturas no absorbibles, tambin influyen en el desarrollo de la flora intestinal (1, 3). Las variaciones del pH intestinal pueden determinar alteraciones importantes de la flora bacteriana normal, as un pH cido favorece el crecimiento de Bifidobacterium y Lactobacillus pero inhibe a otras bacterias (1, 3). Los dficit inmunitarios primarios o secundarios, la malnutricin y ms generalmente todas las enfermedades debilitantes agudas o crnicas pueden ocasionar una ruptura del equilibrio del ecosistema intestinal (1, 3). Los antibiticos y otros agentes antibacterianos son capaces de provocar importantes perturbaciones de la flora autctona y merecen mencin especial. Tratamiento antibitico: La administracin de agentes antimicrobianos es la causa ms comn de alteraciones en la flora normal. El efecto de los antibiticos sobre la flora no slo depende de su espectro de accin (es mayor si tiene efecto sobre anaerobios) o de su farmacologa (es mayor
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si no son absorbibles total o parcialmente o si se eliminan por va biliar), sino tambin de la dosis, la frecuencia y la duracin de administracin. Por otra parte, el tipo de husped es importante: edad, estado fisiolgico o patolgico de la flora y cierta idiosincrasia individual a la alteracin (3). El metronidazol reduce el nmero de anaerobios gramnegativos. La clindamicina y, en menor grado, los macrlidos reducen tambin los recuentos bacterianos de los anaerobios. Esta alteracin de la flora anaerobia da lugar a un sobrecrecimiento de bacterias resistentes ya presentes en la luz intestinal o a la colonizacin por agentes exgenos resistentes que alcanzarn un umbral crtico de poblacin, necesario para mostrar su virulencia, dando lugar a un proceso diarreico. Se produce un aumento de cepas de Klebsiella, Pseudomonas y organismos levaduriformes. Cepas de Clostridium difficile y Clostridium perfringens pueden aislarse durante o despus de un tratamiento antibitico. El momento en que aparece el proceso diarreico es muy variable, ya que puede aparecer casi simultneamente a la iniciacin de la terapia o, al contrario, varias semanas despus de haberla interrumpido. Es seguro que los antibiticos administrados por va oral son ms susceptibles de alterar la flora intestinal, no obstante, la administracin parenteral de algunos puede producir los mismos efectos. Despus del tratamiento antibitico se produce una lenta pero estable recuperacin de la flora intestinal que puede tardar ms de dos semanas (3). Hall y cols. (10) observaron que la colonizacin en los recin nacidos pretrmino por Lactobacillus es retrasada debido al tratamiento antibitico previo de estos nios en la incubadora.
FUNCIONES DE LA MICROFLORA INTESTINAL Diferentes estudios muestran que el establecimiento de las funciones de la microflora es un proceso lento, y es ms lento en nios alimentados con lactancia materna que en los nios alimentados con lactancia artificial. Se distinguen tres funciones de la microflora intestinal: a) Funciones de nutricin y metabolismo, como resultado de la actividad bioqumica de la flora; b) Funciones de proteccin, previniendo la invasin de microorganismos patgenos (efecto barrera), y c) Funciones trficas sobre la proliferacin y diferenciacin del epitelio intestinal y sobre el desarrollo y modulacin del sistema inmunolgico (21).
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Funciones de nutricin y metabolismo: La microflora intestinal produce la degradacin de las glicoprotenas del moco producido por el epitelio intestinal. En animales libres de grmenes (axnicos) se produce un agrandamiento del ciego debido, en gran parte, a la acumulacin del moco no degradado. Las bacterias anaerobias del colon son tambin las responsables de metabolizar los carbohidratos y protenas ingeridas en la dieta mediante un proceso de fermentacin que origina cidos grasos de cadena corta que constituyen la principal fuente de energa de los colonocitos y tienen efectos trficos sobre el epitelio intestinal. La produccin de cido butrico constituye la principal fuente de energa para el epitelio del colon. La produccin de cido actico y propinico interviene en la regulacin del metabolismo heptico de la glucosa, reduce la glucemia postprandial y la respuesta insulnica. La fermentacin de hidratos de carbono puede favorecer la absorcin de iones en el ciego, especialmente de calcio, magnesio y hierro (3, 21, 22). La flora intestinal puede sintetizar biotina, cido flico, complejo vitamnico B y vitaminas K y E (1, 3). La flora intestinal transforma los cidos biliares y el colesterol en una gran cantidad de metabolitos. La conversin del colesterol en coprostanol contribuye al descenso del colesterol (1, 3). Efecto barrera o resistencia a la colonizacin: El mantenimiento del equilibrio del ecosistema microbiano intestinal es fundamental para la resistencia a la colonizacin con microorganismos potencialmente patgenos. Muchas veces la colonizacin que precede a la infeccin es debida a perturbaciones en la microflora normal. La microflora intestinal constituye uno de los mecanismos de defensa que protegen al organismo de la colonizacin por bacterias exgenas y tambin del sobrecrecimiento endgeno de los microorganismos oportunistas. Esta funcin ha sido fundamentalmente atribuida a la poblacin estrictamente anaerobia, la cual mantiene a especies aerotolerantes como son Escherichia coli y Streptococcus como una flora subdominante mediante un efecto de barrera permisiva, mientras que otros microorganismos son eliminados totalmente por un efecto de barrera drstica. En este efecto barrera pueden estar implicados varios mecanismos. Las bacterias compiten por lugares de adhesin a la mucosa intestinal y los bloquean. La adhesin de bacterias no patgenas previene la unin y penetracin en
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las clulas epiteliales intestinales de bacterias patgenas enteroinvasivas. Otro mecanismo consiste en la competicin de las bacterias por los nutrientes. La flora de colonizacin intestinal consume y agota todos los recursos para evitar que sean utilizados por otras bacterias patgenas o al menos oportunistas. Por ltimo, este efecto barrera tambin se debe a la presencia de inhibidores metablicos como las bacteriocinas producidas por las bacterias residentes (23). Estas bacteriocinas son verdaderos antibiticos de accin especfica; sin embargo, como estos compuestos son protenas de alto peso molecular sensibles a proteasas intestinales, no es segura su funcin ecolgica en el intestino. Ms segura es la funcin de otro grupo de antibiticos producidos por bacterias de la flora entrica, las microcinas, pptidos de bajo peso molecular, en muchos casos resistentes a proteasas intestinales y estables en el medio intestinal (3). Algunas especies, en concreto como Bifidobacterium y Lactobacillus, se ha visto que juegan un papel fundamental actuando como barrera frente a la colonizacin por bacterias patgenas. En cultivos celulares se ha visto que los Lactobacillus de la flora intestinal inhiben la adherencia de patgenos a clulas intestinales y al moco (24, 25). Tambin se ha demostrado que algunos Bifidobacterium aislados de heces humanas son capaces de inhibir la capacidad de adhesin de patgenos en un modelo in vitro (26). La flora intestinal puede modificar la motilidad intestinal, as la distribucin temporal y espacial del complejo motor migratorio del intestino delgado de animales libres de grmenes es ms lenta y restringida que en animales convencionales (27). Funciones trficas sobre la proliferacin y diferenciacin del epitelio intestinal y sobre el desarrollo y modulacin del sistema inmunolgico: La flora microbiana del tubo digestivo tiene importantes funciones sobre la proliferacin y diferenciacin del epitelio intestinal. Los animales libres de grmenes presentan un bajo grado de replicacin del epitelio colnico (21). La existencia de una barrera inmune compleja a nivel del intestino se concibe fcilmente en vista de su situacin particularmente expuesta a las agresiones infecciosas o alimentarias. Verdadero rgano linfoide, la mucosa intestinal incluye todas las especies de clulas inmunocompetentes as como polinucleares. Las clulas inmunocompetentes estn diseminadas a lo largo de todo el intestino, en el epitelio, y a veces agru-
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padas en forma de agregados a nivel de los folculos linfticos. Es posible que el establecimiento y mantenimiento de la compleja distribucin espacial del tejido linfoide intestinal est determinado, en parte, por las diferencias topogrficas en la distribucin de los distintos componentes de la microflora (1). La posibilidad de inducir una respuesta inmunitaria por va digestiva es conocida desde hace aproximadamente un siglo. Existen millones de interacciones entre las bacterias, el epitelio y el tejido inmunolgico subyacente, que poco a poco van programando y modulando un sistema de defensa muy potente y complejo. La interaccin entre el tejido linfoide del intestino y la flora intestinal, en pocas tempranas de la vida, parece crucial para un adecuado desarrollo de los circuitos inmunorreguladores sistmicos y de las mucosas. De hecho, la microflora intestinal normal es el estmulo endgeno de mayor importancia para el desarrollo y maduracin del sistema inmune normal tanto en su respuesta sistmica como local (mucosas) (21, 22). Inmediatamente despus de la exposicin a los microorganismos de la luz intestinal aumentan los linfocitos intraepiteliales, as como las clulas productoras de inmunoglobulinas a nivel de los folculos linfaticos y de la lmina propia y la concentracin de inmunoglobulinas en suero. La respuesta inmunitaria est mediada no slo por los glbulos blancos de la sangre como los neutrfilos y macrfagos sino tambin por las clulas del epitelio intestinal que coordinan la respuesta del husped con la sntesis de mediadores inflamatorios (21, 22).
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Alimentos probiticos. Importancia de la viabilidad de las bacterias del yogur y leches fermentadas
R. M. Ortega Anta
Departamento de Nutricin. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense. Madrid
Los alimentos probiticos ejercen beneficios en la salud del consumidor (ayudan a prevenir disfunciones inmunolgicas, estabilizan la funcin del intestino como barrera, contribuyen a evitar / acortan procesos diarreicos....) que van ms all de la utilidad asociada a su contenido en energa y nutrientes. El trmino probitico se refiere a microorganismos vivos que sobreviven al paso por el tracto gastrointestinal y tienen efectos beneficiosos en el husped (Fuller, 1993). En el concepto de probitico est implcito que haya microorganismos vivos y que por el hecho de estarlo beneficien la salud del consumidor por contribuir a mejorar la composicin de la flora intestinal (Bezkorovainy, 2001; De Roos y Katan, 2000; Kaila y col., 1995; Rogelj y col., 2002). Aunque se ha cuestionado que estos microorganismos puedan sobrevivir al paso por tracto gastrointestinal, diversos estudios han encontrado un aumento en la concentracin de bacterias cido lcticas (lactobacilos y bifidobacterias) en heces despus del consumo de yogur o leches fermentadas. Otras investigaciones encuentran modificaciones en los indicadores de actividad metablica intestinal despus del consumo de probiticos o beneficios en la salud que son ms marcados respecto a los observados al consumir leche fermentada pasteurizada.
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Bezkorovainy (2001) ha publicado un interesante artculo en el Am J Clin Nutr en el que revisa las evidencias que avalan que los probiticos administrados exgenamente (principalmente lactobacilos y bifidobacterias) pueden sobrevivir al paso por estmago e intestino delgado y modular la ecologa bacteriana intestinal y el metabolismo en el colon. La microflora intestinal de un individuo es bastante estable, aunque existen importantes diferencias entre personas (McCarney y col., 1996). Pese a esta estabilidad, la administracin de probiticos a recin nacidos o adultos condiciona cambios en el perfil microbiano y actividad metablica de las heces. Incluso admitiendo que los cambios que se producen son pequeos, cuando se aplican a situaciones patolgicas son, con frecuencia, suficientes para alterar beneficiosamente el curso de la enfermedad. En la mayor parte de las situaciones la administracin de probiticos condiciona un incremento en la cantidad de bifidobacterias y lactobacilos en heces, un descenso en el pH fecal, y una disminucin en las actividades enzimticas bacterianas que estn asociadas con el desarrollo de cncer de colon (Bezkorovainy, 2001; Rogelj y col., 2002). En recin nacidos, la microflora colnica puede ser modificada incluyendo probiticos en las frmulas infantiles. Se ha observado que los nios que siguen la lactancia materna tienen mayor porcentaje de bifidobacterias en su flora intestinal y muestran mayor resistencia a diversas enfermedades infecciosas en comparacin con los nios que siguen una lactancia artificial (Beerens y col., 1980). En un estudio de siete das de duracin se encontraron bifidobacterias en las heces de los bebs que seguan lactancia materna y en las de aquellos que eran alimentados con una frmula artificial que inclua Bifidobacterium bifidum, mientras que no se encontraron bifidobacterias en los que tomaban una frmula artificial convencional. El pH fecal de los nios con lactancia materna y de los que reciban B. bifidum fue casi idntico (5,30 y 5,38, respectivamente), mientras que el pH de las heces de los nios alimentados con frmula sin lactobacilus fue de 6,83 (Pahwa y Mathur, 1987). Tambin en voluntarios con edad media de 31,5 aos que recibieron Bifidobacterium longum se encontraron en heces cantidades ms elevadas de bifidobacterias y cifras ms bajas de Clostridium, ms bajo pH y menores concentraciones de amonio (Benno y Mitsouka, 1992). En otro estudio realizado con 64 mujeres de 24 aos de edad media, la administracin de L. GG condicion la recuperacin de estos microorganismos en heces, junto con un descenso en la -glucuronidasa, nitrorreductasa, y en la acti-
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vidad de la cido glicoclico hidrolasa en heces. La excrecin urinaria de p-cresol (producto del metabolismo colnico de Bacteroides fragilis) tambin disminuy. Las actividades enzimticas fecales permanecieron bajas mientras se suministr el probitico (cuatro semanas) y volvieron a las concentraciones de referencia cuando ste se dej de suministrar (Ling y col., 1994). Segn diversos estudios, los fermentados con L. bulgaricus (Pochart et al., 1989), L. casei, o ambos sobreviven al trnsito por el tracto digestivo (Guerin-Danan y col., 1998). Otros estudios han sealado la recuperacin de L. casei en heces de nios (Sheen y col., 1995; Millar y col., 1993) y adultos (Saxelin y col., 1991; Goldin y col., 1992). Muchas variables pueden determinar el grado de supervivencia de un probitico al atravesar el tracto gastrointestinal: la acidez gstrica, tiempo de exposicin al cido, concentracin y tiempo de exposicin a la accin de sales biliares, actividad hidrolsica de las sales biliares y otras propiedades inespecficas de los microorganismos en s mismos y del husped. Pese a estas dificultades muchos probiticos pueden sobrevivir al paso por el tracto gastrointestinal y llegar al colon en forma viable y en suficiente cantidad como para modificar el metabolismo y equilibrio de la microflora endgena (Bezkorovainy, 2001; Guerin-Danan et al., 1998). El control de estas modificaciones es importante en la salud porque la microflora intestinal puede ejercer un efecto beneficioso o perjudicial en la salud del husped (Goldin, 1986; Guerin-Danan et al., 1998; Rowland, 1992). Diversos estudios han cuantificado la supervivencia de los probiticos al atravesar el tracto gastrointestinal. En este sentido, Marteau y col. (1997) obtuvieron una supervivencia (a nivel del ciego), del 30% y 10% para B. bifidum y L. acidophilus, en relacin con la dosis administrada, respectivamente. Kullen y col. (1997) suministraron Bifidobacterium a un grupo de voluntarios y examinaron su flora bacteriana fecal. Estos autores comprobaron que la excrecin de bifidobacterias incrementaba mientras se ingeran estas bacterias, pero que desaparecan de las heces cuando dejaban de consumirse. Las conclusiones fueron que, aunque las bifidobacterias pueden sobrevivir al atravesar el tracto gastrointestinal, no llegan a colonizarlo, aunque los autores sealan que la colonizacin puede ser innecesaria para conseguir los resultados positivos en la terapia probitica. Otros estudios han puesto de relieve que cuando se suministra una leche fermentada con L. GG a voluntarios, aparecen estos microorganismos en
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sus heces, pero si la administracin se detiene desaparecen de las heces del 67% de los sujetos en siete das (Goldin y col., 1992). Otros investigadores han sealado que el nmero total de lactobacilos fecales permanece alto despus del consumo de lactobacilus exgenos. En concreto, las cifras permanecen altas en adultos durante dos semanas segn algunos estudios (Patel y col., 1992; Sepp y col., 1993) y cuatro semanas de acuerdo con otras investigaciones (Ayebo y col., 1980) despus del final del perodo de suplementacin con lactobacilus. En poblacin infantil tambin se han recuperado los Lactobacillus GG suministrados a las dos semanas (Sheen y col., 1995) y a las tres semanas (Millar y col., 1993) despus de concluir la suplementacin. Brigidi y col. (2003) alimentaron a cinco sujetos sanos con una dieta exenta de yogur, durante diez das, luego les suministraron 250 g de yogur durante otros diez das, que fueron seguidos de otro perodo de lavado. Estos investigadores constataron que mientras los individuos reciban yogur se pudieron encontrar en heces S. thermophilus (5,105/g de heces). Cuando ces la administracin del yogur la excrecin fecal de S. thermophilus disminuy de nuevo. Guerin-Danan et al. (1998), despus de comparar el efecto asociado al consumo de yogur tradicional, leche fermentada con los fermentos del yogur y Lactobacillus casei (YC), y leche cuajada no fermentada en la microflora fecal de 39 nios sanos (10-18 meses), que recibieron 125 g/da de uno de los productos (al azar), durante un mes, comprobaron que en el grupo YC, el porcentaje de nios con ms de > 6 log10 CFU de lactobacilos/g de heces increment (P<0,05), mientras que la actividad enzimtica potencialmente peligrosa de -glucuronidasa y -glucosidasa disminuy (P<0,05). Los descensos fueron especialmente marcados en los nios del grupo YC en los cuales la actividad de las enzimas era inicialmente inusualmente alta (Guerin-Danan et al., 1998). Estos resultados llevan a los autores a aconsejar el consumo de yogur y leche fermentada con Lactobacillus casei en nios despus del perodo del destete, muy especialmente si stos tienen cifras elevadas para la actividad de la -glucuronidasa o -glucosidasa. El posible beneficio debe ser estudiado en adultos con caractersticas similares (Guerin-Danan y col., 1998). La poblacin bacteriana fecal refleja la microflora del colon (Macfarlane y col., 1991). As el consumo de leche fermentada con L. casei incrementa los lactobacilos en el colon y en las heces y puede ser fcil incrementar la
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concentracin hasta 6 log10 CFU/g. Concentracin que puede ser suficiente para producir varios beneficios fisiolgicos (Marteau y col., 1992) y se ha comprobado que resulta til en la prevencin de diversas enfermedades infecciosas, en la estimulacin del sistema inmune y en la proteccin frente a diversos carcingenos (Sander, 1993; Bottazzi y Mercenier, 1994). Un estudio realizado por Goldin y col. (1992) para analizar la supervivencia de lactobacilos en el tracto gastrointestinal puso de relieve que los lactobacilos se recuperaron en heces de todos los sujetos que haban recibido leche fermentada. Cuando dejaron de suministrar los lactobacilos, stos persistan en heces del 87% de los voluntarios a los cuatro das y en 33% de los sujetos siete das despus. Por otra parte, los lactobacilos disminuyeron la actividad bacteriana fecal de la -glucuronidasa en un 80% en voluntarios a los que se suministraron los microorganismos durante cuatro semanas. El descenso en la actividad bacteriana de -glucuronidasa y -glucosidasa en personas que reciben leche fermentada con microorganismos vivos sugiere una influencia saludable en el husped, dado que la actividad de estas enzimas est implicada en la circulacin enteroheptica de sustancias txicas y carcinognicas (Rowland, 1992). Los resultados de Guerin-Danan y col. (1998) coinciden con los de otros autores que encuentran un descenso en la -glucuronidasa en adultos cuando consumen leche fermentada con L. casei (Ling y col., 1992, Goldin y col., 1992). Resultados similares han sido obtenidos con leche fermentada con bifidobacterias (Bouhnik y col., 1996). Parece positivo que algunos probiticos de los que son ingeridos puedan sobrevivir al paso por el tracto gastrointestinal y que sean excretados con las heces (Bouhnik y col., 1992; Pochart y col., 1989). Es importante recordar que durante su paso, estos probiticos continuan siendo metablicamente activos, proporcionando beneficios sanitarios al individuo consumidor (Bezkorovainy, 2001). Respecto a los beneficios en la salud, asociados al consumo de microorganismos probiticos vivos existen evidencias muy fuertes en relacin con el control de la diarrea (Bezkorovainy, 2001; De Roos y Katan, 2000). En este sentido, Bezkorovainy (2001) seala que los probiticos sobreviven en suficiente nmero como para ser beneficiosos, en procesos diarreicos
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tanto en adultos como en nios. No hay evidencia de que los probiticos administrados exgenamente se adhieran a las clulas de la mucosa (Bezkorovainy, 2001). La accin beneficiosa de los probiticos ha sido explicada por su habilidad para interferir con la adherencia de los patgenos a las clulas de la mucosa intestinal (Fuller, 1991). Fujiwara y col. (1997) encuentran que las bifidobacterias producen una protena que evita la adhesin de la Escherichia coli a sus receptores normales en el tracto intestinal. Estos datos ponen de relieve que no es necesaria una competicin directa de los probiticos con la E. coli por los lugares de adhesin para conseguir los resultados deseados (Bezkorovainy, 2001). Parece que los probiticos atraviesan el intestino y se eliminan con las heces sin adherirse o multiplicarse. Por ello, para obtener un beneficio continuo los microorganismos beneficiosos deben ser ingeridos continuamente (Bezkorovainy, 2001). Hay una amplia evidencia de que los probiticos reducen la duracin y severidad de las diarreas. En concreto, el consumo de Lactobacillus GG (1010-1011 CFU/d) acort la diarrea de una media de 3,5 a 2,5 das en nios hospitalizados (Isolauri y col., 1994; Gorbach, 2000; Kaila y col., 1995; Majamaa y col., 1995; Shornikova y col., 1997; Pant y col., 1996) o tratados en su hogar por infeccin con rotavirus (Guarino y col., 1997; Isolauri y col., 1995). Las concentraciones sricas de anticuerpos (IgA) frente al rotavirus increment significativamente ms en nios tratados con probiticos respecto a los nios no tratados o que recibieron microorganismos inactivados por calentamiento (Kaila y col., 1995; Majamaa y col., 1995); esta respuesta puede explicar el efecto beneficiosos en la recuperacin. Por otra parte, Isolauri y col. (1995) mostraron que la respuesta inmunitaria a una vacuna con rotavirus fue mejor en nios que estaban recibiendo Lactobacillus GG respecto a nios control. Tambin la administracin oral de otros dos probiticos, B. bifidum y S. thermophilus, redujo la incidencia de diarrea en 55 nios hospitalizados, que participaron en un estudio doble-ciego controlado con placebo (Saavedra y col., 1994). Cuando se suministran bacterias vivas se obtiene una mayor respuesta inmunolgica, con mayor produccin de IgA en individuos con diarrea, por lo que parece que la viabilidad de los microorganismos es un pre-requisito para conseguir una estimulacin del sistema inmune (Gorbach, 2000; Kaila y col., 1995). Tambin en 16 individuos adultos (18-24 aos) que recibieron eritromicina durante siete das se comprob que la duracin de la diarrea (inducida por
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el tratamiento con antibiticos) fue de dos das cuando tomaron yogur enriquecido con Lactobacillus GG (125 g/da), mientras que en los adultos que recibieron un placebo la diarrea dur unos ocho das (Siitonen y col., 1990). Los probiticos pueden contribuir a evitar o mejorar la diarrea por su efecto en el sistema inmune (Halpern y col., 1991; Solis Pereyra y Lemonnier, 1993). Tambin pueden prevenir la infeccin por competir con los microorganismos patgenos por los lugares de unin en las clulas epiteliales (OSullivan y col., 1992; Tamine y col., 1995) o pueden inhibir el crecimiento de las bacterias patgenas por producir bacteriocinas como la nisina (Duffy y col., 1994). En individuos con intolerancia a la lactosa, el yogur es mejor tolerado que otros lcteos, ya que las bacterias del yogur contienen -galactosidasa, y al llegar al duodeno los microorganismos colaboran activamente en la digestin de la lactosa ingerida por el individuo (Pochart y col., 1989). En este sentido, el tratamiento con calor de la leche fermentada no slo destruye los microorganismos, sino que tambin inactiva la lactasa de los microorganismos, dado que esta enzima es sensible al calor (Speck y Geoffrion, 1980). Pelletier y col. (2001) estudiaron el efecto del consumo de yogur (108 bacterias/ml), leche fermentada sometida a calentamiento y leche no fermentada en 24 varones intolerantes a la lactosa, utilizando un diseo randomizado, cruzado, doble ciego. En cada una de las pruebas los sujetos reciban 25 g de lactosa con uno de los productos y eran preguntados por alteraciones digestivas; tambin se proceda a medir la excrecin de hidrgeno antes y cada 30 minutos despus de administrar el preparado (durante ocho horas). La excrecin de hidrgeno despus de la ingestin de yogur con bacterias vivas fue menor de la mitad respecto a los valores obtenidos cuando se ingera leche fermentada sometida a calentamiento, aunque comparando con la leche, la leche fermentada y calentada ofreca alguna proteccin frente a los sntomas de intolerancia a la lactosa, pero la proteccin asociada al consumo de yogur con bacterias vivas fue muy superior. Labayen y col. (2001) hicieron un estudio similar, pues tambin mostraron que el consumo de yogur con bacterias vivas condicion una menor excrecin de hidrgeno, junto con manifestaciones gastrointestinales menos severas en comparacin con la leche fermentada sometida a calentamiento
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(pasteurizada). Este estudio tambin demostr que el tiempo de trnsito orocecal fue ms corto con la leche fermentada pasteurizada (10,5 0,6 h) en comparacin con el asociado al consumo de yogur vivo (12,1 0,5 h), diferencia que puede explicar, en parte, el mayor beneficio asociado al consumo de yogur con microorganismos viables. La ventaja sanitaria del consumo de yogur o leche fermentada con microorganismos vivos tambin se pone de relieve a nivel sanitario en el estudio realizado por Van de Water y col. (1999), que llevaron a cabo una investigacin prolongada de un ao de duracin, en la cual se suministr a jvenes (20-40 aos) y adultos (55-70 aos) 200 g/da de yogur con microorganismos vivos, leche fermentada pasteurizada, o leche no fermentada. Estos autores constataron que comparado con el efecto del consumo de leche y de leche fermentada pasteurizada, el yogur vivo tena un efecto beneficioso reduciendo las alergias nasales, especialmente en los individuos ms jvenes. Por otra parte, en pacientes con colitis ulcerosa es frecuente encontrar alteraciones de la flora intestinal, como reduccin en las concentraciones de bifidobacterias e incremento en especies Bacteroides, que estn aparentemente asociadas con la severidad de la enfermedad. La utilizacin de una leche fermentada con bifidobacterias en estos pacientes hizo que la exacerbacin de los sntomas fuera menos frecuente (3/11) que en el grupo control (9/10). El anlisis de la microflora fecal pone de relieve una reduccin significativa en la proporcin de B. vulgatus y Bacteroides, junto con una buena recuperacin de las bacterias probiticas en heces. La disminucin fecal en las cifras de bacterias patgenas y la normalizacin de la flora intestinal observada en individuos suplementados con la leche fermentada con bifidobacterias pone de relieve que stas pueden ser de ayuda en la remisin y prevencin de los episodios de colitis ulcerosa (Ishikawa y col., 2002). Todos los estudios mencionados ponen de relieve que el yogur y la leche fermentada con microorganismos vivos tiene ventajas sanitarias sobre la leche fermentada pasteurizada, que pueden ser ms evidentes en individuos con algn problema como intolerancia a la lactosa, deficiente respuesta inmunitaria, predisposicin al padecimiento de alergias/diarreas/cncer..... Aunque sean necesarios ms estudios en el futuro, teniendo en cuenta los conocimientos actuales parece evidente que la viabilidad de los microorganismos es importante desde el punto de vista sanitario. Por
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otra parte, los estudios reseados ponen de relieve que los probiticos, como las bacterias de yogur, sobreviven al paso por el tracto intestinal en cantidad suficiente como para conseguir beneficios en la salud del consumidor (Marteau y col., 1992).
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El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

P. C. Calder
Instituto de Nutricin Humana, Facultad de Medicina Universidad de Southampton, Reino Unido.
EL SISTEMA INMUNITARIO Componentes del sistema inmunitario El sistema inmunitario protege al husped de distintos agentes infecciosos que existen en el medio ambiente (bacterias, virus, hongos, parsitos) y de otros agentes nocivos. Este sistema distingue lo propio de lo ajeno. Adems, el sistema inmunitario desempea un papel importante en la identificacin y eliminacin de clulas tumorales y en la respuesta a la lesin. Por tanto, un sistema inmunitario eficiente y eficaz es fundamental para la defensa del husped frente a las enfermedades infecciosas y el cncer. El sistema inmunitario responde a la estimulacin (p.ej., la infeccin bacteriana) aumentando la actividad de ciertos componentes que actan de forma coordinada para eliminar la fuente del estmulo. El sistema inmunitario humano posee la capacidad de respuesta a millones de antgenos (componentes peptdicos especficos que son reconocidos como ajenos por el sistema inmunitario y que activan la respuesta inmune). El sistema inmunitario se compone de dos divisiones funcionales: la innata (o natural) y la adquirida (tambin denominada adaptada). Ambos componentes de la inmunidad implican diversos factores hemticos y clulas (tabla I). Todas las clulas del sistema inmunitario se originan en la mdula sea. Se encuentran circulando en el torrente circulatorio, organizadas en rganos linfoides como el timo, el bazo, los ndulos linfticos y tejido linfoide intestinal, o dispersos en otras partes del organismo humano. La respuesta inmune a la infeccin incluye tanto actividad innata como adquirida, afectando a una variedad de tipos celulares, mediadores y agentes qumicos. La naturaleza exacta de la respuesta depender del origen y
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naturaleza del antgeno (y por tanto, del origen y naturaleza del estmulo). Se sabe que individuos con respuesta inmune defectuosa son ms susceptibles de sufrir infecciones y de tener mayor morbilidad y mortalidad infecciosa. Adems, se sabe que cuando mejora la respuesta inmune de estos individuos, se reduce significativamente la susceptibilidad a la infeccin, as como la morbilidad y mortalidad infecciosa.
Inmunidad innata La inmunidad innata es la primera lnea de defensa frente a agentes infecciosos. Se encuentra presente antes de la exposicin a patgenos y se preocupa de evitar la entrada de agentes infecciosos en el organismo y, si esto ocurriera, de su rpida eliminacin. El sistema inmunitario innato incluye las barreras fsicas, factores solubles y clulas fagocitarias (tabla I). La inmunidad innata no posee memoria y, por tanto, no est afectada por la exposicin previa a un microorganismo. Las clulas fagocitarias expresan receptores de membrana especficos a antgenos bacterianos. La
Tabla I Componentes del sistema inmunitario innato y adquirido Inmunidad innata Barreras fisicoqumicas Piel Membranas mucosas Lisozima cido estomacal Bacterias comensales intestinales Molculas circulantes Clulas Complemento Granulocitos Monocitos/macrfagos Clulas killer naturales Citocinas derivadas de macrfagos Anticuerpos Linfocitos B Linfocitos T Inmunidad adquirida Sistema inmune cutneo y mucoso Anticuerpos en las secreciones mucosas
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Mediadores solubles
Citocinas derivadas de linfocitos
unin del antgeno al receptor estimula la fagocitosis y consiguiente destruccin del microorganismo patgeno por el complemento o por productos qumicos txicos como los radicales de superxido o el agua oxigenada. Las clulas naturales citotxicas (clulas killer naturales) tambin poseen receptores y destruyen a los patgenos liberando protenas citotxicas. De esta forma, la inmunidad innata proporciona una primera lnea de defensa frente al patgeno invasor. Sin embargo, la respuesta inmune con frecuencia requiere la accin coordinada de la inmunidad innata, as como de la inmunidad adquirida, siendo esta ltima ms potente y flexible (figura 1).
Inmunidad adquirida La respuesta inmune adquirida afecta a los linfocitos. Es altamente especfica, ya que cada linfocito porta receptores de superficie especficos para un nico antgeno. La respuesta inmune adquirida se hace efectiva a lo largo de unos pocos das tras la activacin inicial, persistiendo durante algn tiempo tras la retirada del antgeno estimulador. Esta persistencia en el tiempo da lugar a la memoria inmunolgica, base de una respuesta ms poderosa y eficaz cuando hay una nueva exposicin al antgeno original (es decir, al mismo patgeno). Los linfocitos B se caracterizan por su habilidad para producir anticuerpos (inmunoglobulinas; Ig), especficos frente a un antgeno especfico. Los anticuerpos actan de diversas maneras para combatir al patgeno invasor. Pueden neutralizar a los microorganismos unindose a ellos y evitando as que se adhieran a las clulas del husped. Tambin pueden activar las protenas plasmticas del complemento, que a su vez promueven la destruccin de bacterias por fagocitosis. La inmunidad que afecta a los anticuerpos (inmunidad humoral) se relaciona con los patgenos extracelulares. Sin embargo, algunos patgenos, especialmente los virus, pero tambin algunas bacterias, infectan al husped penetrando en las clulas. Estos patgenos escapan a la actividad de la inmunidad humoral, pero sin embargo son atacados por la inmunidad mediada por clulas, de la que se encargan los linfocitos T. Los linfocitos T expresan en su superficie receptores de las clulas T especficos frente a antgenos. Sin embargo, a diferencia de los linfocitos B, slo reconocen antgenos que les son presentados en una superficie celular (por clulas presentadoras de antge-
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Figura 1 Vista general del sistema inmunitario
Agente infeccioso Barreras fisicoqumicas
Infeccin
Macrfagos Clulas endoteliales
Citocinas presentadoras de antgenos Citocinas
Sistema inmunitario adquirido Clulas T Clulas B
Macrfagos Neutrfilos
Complemento
Mediadores inflamatorios (citocinas, eicosanoides, especies de oxgeno reactivas, xido ntrico, cininas)
Lesin tisular local
Efectos sistmicos, p.ej., cerebro (fiebre, falta de apetito); msculo esqueltico (proteolisis); tejido adiposo (liplisis); hgado (sntesis de protenas en fase aguda)
Destruccin del patgeno
Eliminacin del patgeno Reparacin tisular Memoria inmunolgica
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nos); sta es la caracterstica que distingue la inmunidad humoral de la celular. Por consiguiente, la infeccin de una clula por un patgeno intracelular es descubierta por el linfocito T a travs de la expresin en la membrana celular de fragmentos peptdicos derivados del patgeno. Dichos fragmentos son transportados a la superficie de la clula infectada y se expresan en dicha zona conjuntamente con protenas denominadas com-
plejo de histocompatibilidad principal (MHC); en el ser humano el MHC se denomina antgeno leucocitario humano (HLA). Se trata de una combinacin del fragmento peptdico derivado del patgeno unido al MHC que es reconocido por el linfocito T. Los patgenos intracelulares estimulan a los linfocitos T citotxicos para que destruyan las clulas infectadas, mientras que los patgenos extracelulares estimulan una respuesta mediada por los linfocitos T colaboradores. En la hipersensibilidad retardada (DTH), los linfocitos T CD4+ activados por el antgeno (clulas T helper) secretan citocinas, que poseen diferentes efectos, incluido el reclutamiento de neutrfilos y monocitos de la circulacin para que se dirijan al punto de estimulacin por el antgeno y activacin de los monocitos, para realizar la eliminacin del antgeno. Comunicacin dentro del sistema inmunitario La comunicacin dentro del sistema inmunitario adquirido y entre los sistemas innato y adquirido se realiza a travs del contacto directo clulaclula, con la adhesin de molculas y produccin de mensajeros qumicos, que envan seales de una clula a otra (figura 1). Las citocinas son unas protenas de las ms importantes de entre estos mensajeros qumicos y actan regulando la actividad de la clula que produjo la citosina, as como de otras clulas. Cada citosina puede tener mltiples actividades sobre diferentes tipos celulares. Las citocinas actan unindose a receptores especficos de la superficie celular, induciendo as cambios en el crecimiento, desarrollo y actividad de la clula diana. El factor de necrosis tumoral (TNF)-, la interleucina (IL)-1 y la IL-6 se encuentran entre las citocinas ms importantes producidas por los monocitos y los macrfagos. Estas citocinas activan a los neutrfilos, monocitos y macrfagos para iniciar la destruccin de bacterias y clulas tumorales, incrementar la expresin de la adhesin molecular de la superficie de los neutrfilos y de las clulas endoteliales, estimular la proliferacin de linfocitos T y B e iniciar la produccin de otras citocinas proinflamatorias. Por tanto, el TNF, el IL1 y el IL-6 son mediadores tanto de la inmunidad innata como de la adquirida y son un importante puente entre ellas (figura 1). Adems, estas citocinas median los efectos sistmicos de la inflamacin como la fiebre, prdida de peso y sntesis proteica en fase aguda heptica. La inflamacin es la respuesta inmediata del organismo a la infeccin o a la lesin, y es parte integral de la respuesta inmune innata. Por consiguiente, la produccin de cantidades adecuadas de TNF, IL-1 y de IL-6 es importante en la infeccin. Sin embargo, la produccin inadecuada o la sobreproduccin puede
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ser peligrosa, y estas citocinas, particularmente el TNF, estn implicadas en ciertas respuestas patolgicas que aparecen en situaciones de inflamacin aguda y crnica. Un paradigma til en la descripcin de la regulacin de la respuesta inmune es el denominado paradigma Th1-Th2 (Mossman & Sad, 1996). Este describe la diferenciacin de lps linfocitos T colaboradores (clula Th; definida segn el aspecto de la protena CD4 en su superficie) en una o dos vas fenotpicas (figura 2). La va a seguir depender de la naturaleza del antgeno presentado a la clula colaboradora indiferenciada y de las citocinas presentes. Un antgeno intracelular, que resulta de la captacin fagocitaria de la bacteria, y de la presencia de IL-12, producido por la clula presentadora del antgeno, promover la diferenciacin a lo largo de la va Th1 (figura 2). Las clulas Th1 as producidas generarn IL-2 e interfern (IFN)-. El IL-2 promover la proliferacin de linfocitos T especficos frente al antgeno, mientras que el IFN- activar las clulas involucradas en la eliminacin de bacterias, virus, hongos y clulas tumorales (p.ej., monocitos, macrfagos, linfocitos T citotxicos, clulas killer naturales) y promover la generacin de IgG especfico del antgeno y de linfocitos B. Estos anticuerpos pueden recubrir a los patgenos para facilitar su reconocimiento y captacin por los fagocitos. Los antgenos extracelulares, por ejemplo, debido a la infeccin por helmintos, y de la presencia de IL-4 promovern la diferenciacin durante la va Th2 (figura 2). Las clulas Th2 as producidas generarn IL-4, IL-5 e IL-13 (entre otras citocinas). El IL-4 promover la generacin de IgE especfico del antgeno y de linfocitos B. Los IgE se unirn a los receptores del IgE en puente cruzado de la superficie de los mastocitos, induciendo la liberacin extracelular del contenido granular de los mastocitos. El IL-5 promueve la activacin de eosinfilos. Los mastocitos y los eosinfilos son los mediadores de la defensa del husped frente a parsitos extracelulares. Por consiguiente, las clulas Th1 y Th2 promueven la respuesta inmune adecuada frente a los distintos tipos de microorganismos infecciosos. El elemento final del paradigma Th1 y Th2 es la regulacin cruzada: el IFN- inhibe la diferenciacin y actividad de las clulas Th2 mientras que la IL-4 inhibe la diferenciacin y actividad de las clulas Th2 (figura 2). Obviamente, esto causa un sesgo transitorio de la respuesta inmune mientras aparezca un agente infeccioso. Sin embargo, una vez eliminada la fuente de la infeccin, el sistema retorna a su estado basal en preparacin de infecciones subsiguientes.
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Figura 2 El paradigma Th1, Th2
Clula B
Macrfago IL-12 IFN- Antgeno IL-12 +

Clula presentadora del antgeno
Clula NK
Th1
IL-2 IFN-
CTL
Clula virgen
Th0 + Th2 IL-5 Eosinfilo
IL-2 IL-4 IL-4 Clula B
indica produce;
indica acta sobre
El sistema inmunitario en la enfermedad Aunque la capacidad para montar una respuesta Th1 o Th2 vigorosa es fundamental para la defensa eficaz del husped frente a un rango de posibles microorganismos infecciosos, diversas enfermedades humanas se relacionan con la activacin o actividad inadecuada de la respuesta inmune. Estas enfermedades parecen estar relacionadas con un sesgo inadecuado e inherente hacia la respuesta tipo Th1 o Th2. Existe una predisposicin gentica hacia este tipo de sesgo, asocindose los genes susceptibles con frecuencia a la presentacin del antgeno (vase Howell y cols., 2002). Es probable que la combinacin de la predisposicin gentica y de ciertos factores medioambientales y/o del estilo de vida permitan que la enfermedad se manifieste. En algunos individuos el sistema inmunitario responde a la presentacin de un antgeno del husped (o un antgeno extrao normalmente benigno) ms que a un antgeno extrao; que estimula la respuesta del tipo Th1 con el efecto destructivo del sistema inmunitario sobre los puntos corporales donde se expresa el antgeno (o
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similar), Un ejemplo de este tipo de enfermedad es la artritis reumatoide. En la artritis reumatoide, los genes de susceptibilidad mapean las protenas de presentacin antignica y esto resulta en la presentacin de un antgeno a las clulas T, que se diferencia a lo largo de la va Th1. Las citocinas del tipo Th1 promueven la actividad de los macrfagos y la generacin de autoanticuerpos por los linfocitos B. Las citocinas del tipo Th1 tambin suprimen la respuesta del tipo Th2, y sesgan el sistema hacia el fenotipo Th1 (Panayi, 1999). Las articulaciones sinoviales del husped son infiltradas por las clulas T activadas, macrfagos y clulas B. Los macrfagos producen un rango de citocinas que incluyen TNF-, IL-1 e IL-6 (Feldman & Maini, 1999). Mientras que estas citocinas desempean un papel fisiolgico en la inmunidad innata, en la activacin de las respuestas inmunes celulares y en la coordinacin de la respuesta global corporal a la infeccin o lesin, su exceso, causa un rango de respuestas locales y sistmicas que son deletreas para el husped. Los macrfagos tambin producirn las proteasas matriciales que degradan el cartlago y el hueso del husped. Tambin hay otras enfermedades en las que parece existir una respuesta inadecuada del tipo Th1 como son la enfermedad de Crohn, la esclerosis mltiple y la arteriosclerosis. Al conjunto de estas enfermedades se les denomina enfermedades inflamatorias crnicas. Tambin existe una predisposicin inadecuada del sesgo hacia la respuesta Th2. En este caso, los antgenos implicados por lo general son antgenos extraos benignos, como los que se encuentran presentes en la leche de vaca, huevos, caros del polvo de casa, polen de rboles o gramneas, y conocidos como alergenos, ya que pueden estimular la respuesta alrgica en individuos sensibilizados (Romagnani, 2000). La respuesta Th2 resulta en la produccin de alergenos IgE-especficos, que, en presencia del alergeno inducirn la desgranulacin de los mastocitos y la activacin de los eosinfilos. A este proceso se le denomina inflamacin alrgica.
BIOMARCADORES DE LA FUNCIN INMUNE Generalidades Actualmente se dispone de un amplio rango de metodologas con las que se puede evaluar el estado y capacidad funcional del sistema inmune, pero no existe un marcador nico tanto de su estado como de su capacidad funcional. Se puede medir la actividad de muchos de los componentes individuales del sistema inmunitario, habitualmente estudiando el componente
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bajo control en condiciones ex vivo (es decir, fuera del organismo). Tambin es posible estudiar una respuesta inmune coordinada in vivo, con frecuencia a una estimulacin controlada (p.ej., la vacunacin). En estudios en animales se ha investigado la respuesta funcional de las clulas inmunitarias aisladas de la sangre, timo, bazo, ganglios linfticos, tejido linfoide gastrointestinal, cavidad peritoneal y, en algunos casos, de la mdula sea, pulmn e hgado. Los estudios en humanos, por lo general han sido limitados a la disponibilidad de muestras de sangre y de saliva, aunque en algunos entornos experimentales ha sido posible obtener biopsias de tejido gastrointestinal, incluido el tejido inmunitario, o recolectar lquido del lavado bronquioalveolar. En la mayora de los entornos en seres humanos se puede determinar el nmero de clulas circulantes, su estado de activacin y su respuesta a la estimulacin ex vivo. Sin embargo, se debe recordar que la mayora de las clulas inmunitarias no se encuentran en el torrente circulatorio: por ejemplo, slo el 2% del total de los linfocitos est circulando en un momento dado. Se han establecido rangos normales del nmero de clulas circulantes y de las concentraciones de los distintos Ig, pero no existen rangos normales para la respuesta funcional de las clulas inmunitarias.
Valoracin del estado inmunitario La valoracin del estado inmunitario con frecuencia implica la medicin del nmero de diversos leucocitos en sangre circulante (y el tamao y celularidad de los rganos linfoides, cuando son accesibles). Se puede determinar el nmero total de leucocitos y sus subclases (p.ej., neutrfilos, monocitos, linfocitos, linfocitos T, linfocitos B, clulas CD+, CD8+, clulas killer naturales) circulantes, a travs de procedimientos de tincin inmunolgica (p.ej., citometra de flujo). Debido a que el recuento leucocitario se utiliza en la clnica, se han establecido rangos normales de los mismos. Adems del nmero total de clulas, tambin se utiliza el porcentaje de cada subclase. Al combinar diversas tinciones de anticuerpos, se puede obtener una gran informacin de los subtipos celulares presentes. La proporcin de clulas CD4+ a CD8+, con frecuencia se comunica como una determinacin del nmero relativo de clulas T colaboradoras y T supresoras/citotxicas. Se puede determinar la proporcin de clulas con memoria y de clulas virgen (CD45RO:CD45RA); siendo ste un indicador de la activacin a largo plazo del sistema inmunitario. En estudios realizados en animales, se puede extirpar y pesar el timo, bazo y ganglios linfticos. En estudios en seres humanos se puede esti-
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mar el tamao de estos rganos por medio de tcnicas de imagen. Se ha utilizado este tipo de enfoque para identificar las diferencias en lactantes expuestos a diversos regmenes nutricionales (Hasselbalch y cols., 1996), y para demostrar un incremento en nios desnutridos a los que se les administr zinc por va oral (Golden y cols., 1977).
Evaluacin de la actividad y capacidad funcional de la respuesta inmunitaria La evaluacin de la capacidad funcional de la respuesta inmunitaria se puede realizar determinando funciones celulares especficas ex vivo (es decir, de las clulas aisladas y estudiadas en cultivos a corto y largo plazo) o determinando la respuesta a la estimulacin in vivo (p.ej., midiendo los cambios de concentracin de los anticuerpos en la sangre circulante o en la saliva, o determinando la respuesta fsica a la administracin del antgeno). Mediciones ex vivo Las mediciones ex vivo permiten determinar las respuestas de tipos celulares inmunitarios especficos (p.ej., neutrfilos, monocitos, linfocitos T, linfocitos B, clulas killer naturales, etc.). Se pueden realizar las siguientes determinaciones ex vivo:
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Fagocitosis por neutrfilos y monocitos. El substrato para la fagocitosis incluye bacterias, hemates de cordero y partculas de levaduras; que pueden ser estudiadas en estado opsonizado o no opsonizado. A la determinacin de la fagocitosis se le puede unir la determinacin de la explosin oxidativa; la determinacin de la fagocitosis bacteriana puede asociarse a la determinacin de la eliminacin bacteriana. Explosin oxidativa (respiratoria) de neutrfilos y monocitos (generacin de superxidos). Los estmulos que inducen la explosin respiratoria incluyen bacterias y activadores de la protencinasa C, como los steres del forbol (p.ej., acetato miristil forbol). La determinacin de la explosin oxidativa se puede unir a la determinacin de la eliminacin bacteriana. Tambin se puede determinar la produccin de otras especies reactivas como el agua oxigenada. Respuesta quimiotctica de neutrfilos y monocitos frente a estmulos como el leucotrieno B4, pptidos de la pared celular como la formil-metionil-leucil-fenilalanina, el IL-8 y el suero autlogo.
Determinaciones in vivo Se pueden realizar las siguientes determinaciones in vivo:

Concentracin de Ig circulante total o de subclases de Ig. Concentracin de Ig circulante especfica a antgenos tras estimulacin antignica de algn tipo (p.ej., inoculacin con una vacuna como la de la hepatitis B, infuenza o neumococo. Se puede seguir la respuesta del anticuerpo primaria y secundaria. Estas determinaciones son muy tiles, ya que representan a la respuesta inmune coordinada e integrada a un estmulo relevante.
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Actividad de las clulas killer naturales. Esta determinacin se realiza en base a la eliminacin de clulas tumorales conocidas por ser dianas especficas de las clulas T citotxicas. Actividad de linfocitos T citotxicos. Esta determinacin se realiza en base a la eliminacin de clulas infectadas por virus conocidas por ser dianas especficas de las clulas T citotxicas. Proliferacin linfocitaria. Se trata del aumento del nmero de linfocitos como respuesta a la estimulacin. Con frecuencia se mide como la incorporacin de timidina marcada radiactivamente al ADN de los linfocitos en divisin, aunque tambin se dispone de otras tcnicas de medicin que no incorporan la marcacin radiactiva. Entre los agentes utilizados para determinar la proliferacin linfocitaria se incluyen: concanavalina A, fitohemaglutinina y anti-CD3, que estimulan el mitgeno de la Phytolacca americana de los linfocitos T, que a su vez estimula a una mezcla de linfocitos T y B; y los polisacridos bacterianos que estimulan a los linfocitos B. Estos agentes son conocidos como mitgenos y el proceso se conoce como proliferacin linfocitaria estimulada por mitgenos. Con frecuencia, se utilizan los mitgenos de las clulas T: si el sujeto ha sido sensibilizado a un antgeno (o argeno), luego se puede utilizar el antgeno (o alergeno) para estimular la proliferacin linfocitaria. Produccin de citocinas por linfocitos y monocitos. Por lo general, este proceso requiere la estimulacin de las clulas. En el caso de linfocitos, se utilizan mitgenos (o antgenos, si el individuo ha sido sensibilizado), mientas que en el caso de monocitos, con frecuencia se utilizan los lipopolisacridos bacterianos. Produccin linfocitaria de Ig. Se trata de la medicin de las inmunoglobulinas totales o antgeno-especficas tras la estimulacin por antgenos, y refleja la actividad de las clulas B. Expresin de molculas de la superficie celular implicadas en la presentacin del antgeno (p.ej., del subtipo HLA) y de la activacin celular (p.ej., receptores de la citosina, CD69) tras la estimulacin. Se pueden utilizar mitgenos o antgenos como estimulantes.
Concentracin de IgA secretora (SIgA) en la saliva y lgrimas. Se puede determinar la concentracin de SIgA total y especfica a antgeno. Esta prueba puede ser til en la medicin de la respuesta inmune de la mucosa. Concentracin de citocinas circulantes o de receptores de la citosina solubles. Sin embargo, se desconoce la fuente de las citocinas determinadas. Respuesta de hipersensibilidad del tipo retardado, a la aplicacin intradrmica de un antgeno al que el sujeto ha sido expuesto previamente; esta prueba mide la respuesta inmune mediada por clulas y, con frecuencia, se le denomina incorrectamente prueba cutnea. Esta determinacin es til ya que representa la respuesta inmune mediada por clulas coordinada e integrada frente a un estmulo relevante.
Existe una amplia variacin de la respuesta inmune entre individuos
Incluso en el entorno de condiciones experimentales estndar existen amplias variaciones entre sujetos, en todas las determinaciones in vivo y ex vivo de la respuesta inmune (Yaqoob y cols., 1999; Calder & Kew, 2002; Kew y cols., 2003). Algunas de las variaciones probablemente se deban a factores como la edad, gnero, hbito tabquico, obesidad, hbito nutricional, ejercicio agudo y crnico, hbito alcohlico agudo y crnico, embarazo, etc. Sin embargo, incluso a pesar de la estandarizacin de tantos de estos factores como sea posible, todava persisten variaciones significativas (vase Kew y cols., 2003). El polimorfismo gentico, los acontecimientos vitales precoces, el estado hormonal y la flora intestinal pueden ser factores adicionales que contribuyan a esta variacin.
NUTRICIN Y FUNCIN INMUNE El sujeto con respuesta inmune defectuosa es ms susceptible a la infeccin y probablemente sufra una mayor morbimortalidad por infeccin. El dficit nutricional puede llevar a la respuesta inmune defectuosa (Chandra, 1991; Scrimshaw y SanGiovanni, 1997; Calder y Jackson, 2000). Estudios realizados en pases en desarrollo han demostrado que al mejorar el estado nutricional de sujetos deficitarios por medio de suplementos nutritivos (p.ej., con vitamina A o zinc), se reduce la susceptibilidad a la infeccin as como la morbimortalidad infecciosa (vase Chandra, 1991; Scrimshaw y SanGiovanni, 1997; Calder y Jackson, 2000; Calder y Kew, 2002). Se asume que este hecho se debe a la mejora de la inmunidad tras la
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Figura 3 Conceptos que relacionan el estado nutricional con la funcin inmune
Sistema inmunitario
Nutrientes que mejoran la funcin inmune
Nutrientes que modulan la enfermedad inmune
Nutrientes que desempean un papel en la predisposicin a la enfermedad inmune
administracin de suplementos nutricionales, aunque rara vez este hecho ha sido monitorizado. Sin embargo, en un gran nmero de estudios realizados en animales de experimentacin y en seres humanos afectados de enfermedades por dficit de nutrientes especficos (p.ej., acrodermatitis enteroptica por dficit de zinc), y en sujetos convertidos en deficientes en condiciones experimentales controladas, se ha demostrado que se puede invertir la alteracin inmunitaria asociada al dficit nutricional, con la suplementacin adecuada del nutriente deficitario (vase Chandra, 1991; Scrimshaw y SanGiovanni, 1997; Calder y Jackson, 2000; Calder y Kew, 2002). Este tipo de enfoque ha permitido la identificacin de nutrientes necesarios para apoyar la funcin inmune. Entre estos nutrientes se incluyen las vitaminas A, B6, B12, C, E, cido flico, zinc, cobre , hierro, selenio, magnesio, aminocidos esenciales y cidos grasos esenciales. Estos hallazgos han llevado a la idea de que el sistema inmune es altamente sensible al estado nutricional. Obviamente, esto es verdad en el estado nutricional (y de ingesta) subptimo e incluso supraptimo. Sin embargo, es menos claro hasta qu grado las variaciones del estado nutricional (e ingesta) habitual en el sujeto sano, pueda contribuir a la variacin de la funcin inmune. Adems, no est claro si la mejora del estado nutricional
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mejora la funcin inmune en este tipo de sujeto, e incluso si lo hiciera, si mejorara la respuesta del husped frente a patgenos. A pesar de esto, la nocin de que la nutricin puede utilizarse para modificar la respuesta inmune (figura 3) es muy interesante, y merece ser investigada en mayor profundidad. En estudios realizados en sujetos mayores aparentemente sanos, se han identificado aumentos significativos de la funcin inmune tras la administracin de suplementos en la dieta de vitamina E (Meydani y cols., 1990, 1997), mientras que en otros estudios en ancianos se observa una menor tasa de infeccin durante el perodo de suplementacin con diversos combinados de vitaminas y minerales (Penn, 1991; Chandra, 1992, 2002; Girodon, 1996). Estudios realizados en enfermedades con componente inmunitario tambin han revelado la eficacia de ciertos enfoques nutricionales. Por ejemplo, el efecto antiinflamatorio de los cidos grasos omega 3 (Calder, 2003) ha demostrado su utilidad teraputica en la artritis reumatoide (Calder y Zurier, 2001).
CONCLUSIONES El sistema inmunitario est formado por numerosos componentes celulares y no celulares, que actan de forma coordinada para proteger al husped frente a organismos patgenos, clulas cancerosas y lesiones traumticas. La actividad inmune aberrante se asocia a una amplia gama de enfermedades humanas crnicas. Se puede medir la actividad de muchos de los componentes celulares del sistema inmunitario, as como la concentracin de los componentes no celulares. Estas mediciones revelan amplias variaciones en la competencia inmune entre sujetos sanos, pero no est dilucidado cmo este hecho se relaciona con las variaciones de la susceptibilidad a la infeccin en este tipo de sujeto. Un deficitario estado nutricional resulta en una funcin inmune alterada y en un aumento de la susceptibilidad frente a agentes infecciosos. Dicha susceptibilidad puede ser invertida por la administracin de suplementos nutricionales. Se han identificado muchos nutrientes que desempean un papel clave en el mantenimiento de la funcin inmune. El aumento de la ingesta de algunos nutrientes por encima del consumo habitual puede mejorar la funcin inmune. Sin embargo, una ingesta excesiva de algunos nutrientes puede alterar la funcin inmune probablemente como resultado de interacciones con otros nutrientes. Esto supondr un reto en el desarrollo de alimentos funcionales dirigidos especficamente a la funcin inmune.
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Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

A. Marcos, E. Nova, S. Gmez, S. Sanmartn y L. Esperanza Daz
Grupo Inmunonutricin. Dpto. de Metabolismo y Nutricin. Instituto del Fro Consejo Superior de Investigaciones Cientficas. Madrid
RESUMEN A travs de diversas dcadas se han estudiado los efectos beneficiosos que las diferentes leches fermentadas tienen sobre la salud del consumidor. Ms an, durante los ltimos cinco aos, la investigacin se est expandiendo a nivel mundial, descubriendo sus interesantes caractersticas nutricionales no slo como consecuencia de los nutrientes que contienen, sino tambin debido a la actuacin de sus bacterias cido lcticas (BAL) en el husped. En este captulo se revisan los efectos que ejercen las leches fermentadas con BAL sobre el sistema inmunitario (inmunidad inespecfica, inmunidad especfica celular y humoral), tanto en modelos animales como en humanos (sanos y enfermos, a distintas edades), en experiencias in vitro e in vivo, con objeto de confirmar su efecto probitico como inmunomodulador.
INTRODUCCIN El yogur fue definido por el cdigo alimentario (1975) (1) como un producto de leche coagulada que resulta a partir de la fermentacin cido lctica de la leche por dos tipos de bacterias: Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus y Streptococcus thermophilus. Las bacterias en el producto final deben estar vivas y presentes en abundancia, y ms exactamente en una cantidad mnima de 1 x 107 bacterias por gramo de producto, segn Real Decreto 179/2003 (2).
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Son numerosos los estudios que indican que el yogur es un producto que, adems de su alto valor nutricional, posee efectos beneficiosos para la salud, debido a su contenido en bacterias lcticas vivas; es lo que se ha denominado como efecto probitico. La definicin de probiticos, ya dada en 1992 por Fuller (3), los define como suplementos alimentarios de origen microbiano vivo, que afectan beneficiosamente al husped animal por un mejoramiento en el equilibrio de su microflora intestinal. Una definicin ms reciente establece que el probitico es un producto que contiene microorganismos definidos, viables en nmero suficiente, los cuales afectan la microflora del husped, ejerciendo as sus efectos beneficiosos sobre la salud del individuo (4).
Estas definiciones indican claramente que:
1. 2.
El trmino probitico se aplica a los productos que contienen microorganismos vivos. Para obtener efectos beneficiosos debern proporcionarse dosis de bacterias apropiadas dentro del producto.
Los principales efectos de las bacterias lcticas sobre el sistema inmune son los siguientes:
1. 2.
3. 4.
Estimulacin del sistema inmune mucoso y sistmico (5). Mejora significativa de la resistencia a infecciones por enteropatgenos como Helicobacter pylori y Clostridium difficile, gastroenteritis y diarrea, actuando como agentes preventivos de las infecciones (6). Mejoramiento del sistema inmune a nivel intestinal en casos de malnutricin (7). Mejora en los procesos alrgicos (especialmente eczema atpico) (8).
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Las propiedades beneficiosas de las BAL vivas sobre la salud en general y, en concreto, sobre el sistema inmune estn siendo claramente demostradas en todos los estudios de investigacin que se estn llevando a cabo. La interaccin de estas bacterias con las clulas linfoides asociadas al intestino para activar el sistema inmune de la mucosa y el mecanismo por el
cual pueden ejercer su efecto adyuvante est todava por resolver (9). Aunque los resultados de los trabajos cientficos muestran los efectos inmunomoduladores de las leches fermentadas como el yogur, existen diferencias en el diseo de los estudios, como la falta de controles apropiados, las distintas vas de administracin, la evaluacin de la respuesta inmune nicamente por medio de indicadores in vitro, y la corta duracin de la mayora de los estudios, que limitan la interpretacin de los resultados y de las conclusiones que de ellos se obtienen. Sin embargo, es de destacar el hecho de que estos estudios en su globalidad apoyan la hiptesis de que el consumo frecuente de yogur y de otras leches fermentadas estimulan la respuesta inmune, lo que se traduce en una mayor resistencia frente a los procesos infecciosos y a otras enfermedades relacionadas con el sistema inmune. Este efecto resulta especialmente beneficioso para grupos con riesgo de presentar un sistema inmune comprometido, como es el caso de los nios y las personas de edad avanzada (10). De acuerdo con la definicin de ILSI Europe (11) en 1999, un alimento puede ser considerado funcional si se ha demostrado de forma satisfactoria que posee un efecto beneficioso sobre una o varias funciones especficas en el organismo, ms all de los efectos nutricionales habituales, siendo esto relevante para la mejora de la salud y el bienestar y/o la reduccin del riesgo a enfermar. Es importante tener en cuenta que debe seguir siendo un alimento adems de ejercer su efecto beneficioso, con las cantidades que normalmente son consumidas en la dieta. Por tanto, los probiticos entraran dentro del campo de los alimentos funcionales.
INMUNONUTRICIN El sistema inmunitario se encarga de la defensa del organismo, poniendo en marcha una serie de mecanismos para hacer frente a la invasin masiva de sustancias extraas (antgenos) al mismo. El tipo de respuesta inmunitaria depende de la naturaleza del antgeno (virus, bacterias, parsitos, hongos, plenes, determinadas protenas alimentarias), as como de su va de entrada al organismo (piel, sangre, mucosa respiratoria, epitelio del tracto gastrointestinal) (12). Hay que tener en cuenta la importancia de mantener un buen estado nutricional para conseguir un funcionamiento adecuado de la inmunocompetencia del individuo, ya que los alimentos aportan los nutrientes esencia-
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les para la sntesis de los elementos (sustancias y clulas inmunocompetentes) que constituyen dicho sistema (13).
PROBITICOS Y SISTEMA INMUNE Actuacin de las bacterias lcticas No hay que olvidar que, junto con los alimentos, se ingiere una gran cantidad de bacterias, la mayora de las cuales mueren, ya que son incapaces de sobrevivir al bajo pH que se encuentran al atravesar la pared gstrica. Precisamente la tasa de supervivencia es un punto de diferenciacin entre las bacterias patgenas y las bacterias cido lcticas, ya que estas ltimas son capaces de sobrevivir en mayor nmero una vez han atravesado el tracto gastrointestinal. De este modo, estos microorganismos podran interaccionar con las bacterias de la microflora y/o con las clulas de la mucosa intestinal, induciendo o modulando distintas actividades biolgicas que pudieran ser beneficiosas para la salud (14, 15). Todava est por resolver cmo se lleva a cabo la interaccin de las bacterias lcticas con las clulas linfoides del intestino para conseguir la activacin del sistema inmunitario de la mucosa, as como el mecanismo por el cual estas bacterias beneficiosas pueden ejercer su efecto adyuvante (9). En distintos estudios se mencionan posibilidades diversas que involucran tanto a la inmunidad especfica como inespecfica para explicar la actuacin de las BAL. En particular, se ha propuesto la influencia del sistema inmunitario secretor (inmunoglobulinas) (16) y un efecto trfico sobre la capa intestinal (17). Adems, se ha indicado que puede existir un posible efecto antiinflamatorio como mecanismo potenciador de los beneficios de los probiticos en algunas patologas (17) y algunos resultados parecen sealar que determinados componentes de los productos probiticos pueden ser inmunolgicamente activos sin requerir que las bacterias permanezcan viables al ser ingeridas (18).
Bacterias lcticas y funcin inmunitaria Los estudios llevados a cabo en animales y en humanos se han centrado en los efectos de las leches fermentadas sobre tres funciones prioritarias del sistema inmunitario: reconocimiento del antgeno, destruccin del mismo
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y regulacin de la respuesta inmunitaria. As, se ha podido observar que los macrfagos, algunas citoquinas e inmunoglobulinas especficas se modifican tras la ingesta de leche fermentada (19). Sin embargo, algo muy a tener en cuenta es el hecho de que no todas las cepas de bacterias cido-lcticas ejercen los mismos efectos probiticos, ya que depende de la gran variabilidad entre especies, y tambin entre las distintas cepas de la misma especie. Por ejemplo, mientras que el Lactobacillus acidophilus aumenta la proliferacin ex vivo de linfocitos de bazo de ratn (basal o inducida por mitgeno), otras especies de Lactobacillus como casei, gasseri y rhamnosus, la inhiben, demostrando efectos sobre los linfocitos T y B que son especficos de la cepa (20). Por otro lado, se ha observado que unas cepas de BAL tienen capacidad de estimular principalmente las respuestas humorales y otras cepas promueven la inmunidad celular e inhiben la produccin de anticuerpos. As ocurre al comparar los efectos de la administracin oral de Bifidobacterium breve YIT4064 y Lactobacillus casei cepa Shirota, respectivamente (21).
Inmunidad inespecfica Se ha puesto de manifiesto que diversas cepas de BAL pueden modular la inmunidad natural mejorando la capacidad de fagocitosis tanto en animales como en humanos. Aunque an no est esclarecido el mecanismo, se acepta por lo general que las preparaciones que contienen BAL vivas estimulan la fagocitosis mejor que las bacterias muertas (22, 23) y tambin se admite que los mecanismos de estimulacin del sistema inmunitario son distintos, dependiendo de la cepa que acte (23, 24). Algunos de los efectos observados a nivel de la inmunidad inespecfica podran estar mediados por componentes de la pared celular bacteriana como lipopolisacridos (LPS) o peptidoglicanos (25).
Estudios en animales de experimentacin Se ha observado un aumento de la capacidad de fagocitosis en ratones que previamente haban sido infectados con Salmonella typhimurium y a los que se les haba administrado Bifidobacterium lactis HN019 (26).
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Estudios en humanos Uno de los estudios que ms impacto tuvo fue el realizado en voluntarios sanos a los que se les administr 360 ml diarios de leche fermentada con Lactobacillus acidophilus (7x1010 cfu), como se refleja en la figura 1. La capacidad de fagocitosis se increment significativamente tras consumir el producto durante tres semanas. Los autores quisieron observar tambin si el efecto se mantena durante un tiempo, para lo cual los voluntarios dejaron de ingerir la leche fermentada por un periodo de seis semanas y encontraron que la capacidad de fagocitosis de las clulas estaba todava por encima de los niveles basales. Segn los autores, este mantenimiento del efecto podra ser debido a que las bacterias lcticas, al atravesar el tracto gastrointestinal, son capaces de activar la secrecin de
Figura 1 Efecto del consumo diario (360 ml) de una leche fermentada con Lactobacillus acidophilus (7x1010 cfu) en 28 adultos sanos con una edad media de 36 aos. Representacin de la capacidad de fagocitosis de las clulas mononucleares sanguneas en cuatro puntos. Punto 0: Niveles basales de la actividad fagoctica de este grupo de 28 voluntarios. Punto 3: Despus de recibir durante tres semanas leche sin fermentar. Punto 6: Despus de ingerir durante tres semanas el producto fermentado con L. acidophilus. Punto 12: Haban transcurrido seis semanas sin ingerir el producto fermentado.
(%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Lab 1 lavado
leche
68
6
Semanas
12
Schiffrin et al.
unas sustancias (mucinas) que podran activar a los macrfagos, aumentando as su capacidad de actuacin en los mecanismos de fagocitosis. Asimismo, se ha observado un aumento de la capacidad fagoctica y de oxidacin de los leucocitos de sangre perifrica de un grupo de voluntarios que reciban 150 ml/d de una leche fermentada con Lactobacillus johnsonii La1 durante tres semanas, en comparacin con un producto fermentado slo con Streptococcus thermophilus (27). Adems es importante destacar que este estudio pone de manifiesto la relevancia de la dosis de bacterias que se ingieren con el producto, ya que cuando la concentracin de las mismas disminuye desde 107 cfu/ml a 106 cfu/ml no se obtiene ninguno de los dos efectos. Asimismo, en 25 personas mayores con edades comprendidas entre los 60-83 aos se ha realizado un estudio donde se ha encontrado que el consumo de Bifidobacterium lactis (1,5x1011 cfu) dos veces al da durante seis semanas potencia la inmunidad innata, incluyendo la produccin de IFN-, la capacidad de fagocitosis y la actividad bactericida mediada por los fagocitos (28). Tambin se ha encontrado un aumento en la actividad de las clulas natural killer (NK) as como en la actividad tumoricida de las clulas mononucleares de sangre perifrica ex vivo en personas mayores que haban recibido durante tres semanas Bifidobacterium lactis HN019 junto con Lactobacillus rhamnosus HN001 (29). Adems se encontr que estos efectos dependan de la edad, siendo el beneficio de mayor entidad en aquellos sujetos mayores de 70 aos. Este resultado es interesante, ya que como es sabido las personas mayores sufren un proceso denominado inmunosenescencia, que consiste en el declive de los procesos de defensa con el envejecimiento (29). Tambin en otro estudio, en el que 52 voluntarios sanos entre 44 y 80 aos haban consumido Lactobacillus rhamnosus HN001 durante tres semanas en una cantidad de 109 cfu/g, se observ un aumento de la actividad fagoctica de los leucocitos polimorfonucleares as como de la actividad bactericida de las clulas NK (30). Los autores de este trabajo concluyen que el suplemento dietario de leche fermentada con esta bacteria puede ser muy til para conseguir una potenciacin de la inmunidad innata. Adems se han identificado diversos pptidos producidos durante la fermentacin lctica por las BAL que ejercen un efecto inmunoestimulador sobre los macrfagos, mejorando as la resistencia a infecciones (31, 32). El efecto de la ingesta de 200 ml diarios de leche fermentada con las bacterias lcticas del yogur [L. bulgaricus (107/ml)] y Streptococcus thermop-
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hilus (108/ml) y Lactobacillus casei DN-114 (108/ml) sobre la inmunocompetencia en condiciones de estrs se ha estudiado en un grupo de estudiantes en poca de exmenes. Se comprob que los sujetos presentaban valores de cortisol y de puntuacin de un test psicolgico para evaluar la ansiedad significativamente ms altos en dicha etapa que los niveles medidos seis semanas antes. Se encontr que la reduccin de las clulas NK causada por el estrs en el grupo con placebo se prevena en el grupo que consuma el producto fermentado (33). Este resultado podra influir en una disminucin de la probabilidad de sufrir procesos infecciosos, la cual es ms elevada en sujetos sometidos a estrs (Fig. 2). De este modo, el consumo de BAL podra contribuir a que el organismo
Figura 2 La leche fermentada con bacterias del yogur [L. bulgaricus (107/ml) y Streptococcus thermophilus (108/ml)] y Lactobacillus casei DN-114 (108/ml) podra proteger a los estudiantes del riesgo de infeccin debido a las condiciones de estrs a consecuencia del perodo de exmenes.
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desarrolle una mayor capacidad de lucha frente a infecciones microbianas, por ejemplo las causadas por patgenos del tracto gastrointestinal, y frente a infecciones secundarias provocadas por bacterias y hongos (24).
Inmunidad celular El consumo de dietas suplementadas con BAL ha mostrado un efecto beneficioso sobre la inmunidad celular de aquellos grupos de poblacin en que la inmunocompetencia se encuentra en declive, tales como las personas de edad avanzada (34), as como en pacientes con anorexia nerviosa suplementadas con tres yogures diarios (35). Sin embargo, en adultos sanos que han consumido Bifidobacterium bifidum o Lactobacillus acidophilus no se han encontrado modificaciones en las subpoblaciones linfocitarias (36). En el estudio ya mencionado, relativo a los estudiantes sometidos a estrs en pocas de exmenes, se encontr un descenso de los linfocitos circulantes en el grupo con placebo, resultado que se revierte en el grupo que consumi el producto fermentado, as como una tendencia a aumentar los valores de las subpoblaciones de linfocitos T: CD2+, CD3+, CD4+ y CD8+ (33).
Produccin de citoquinas Se ha demostrado en diversos estudios que el uso de probiticos puede alterar la produccin de citoquinas. Al incubar clulas mononucleares de sangre perifrica con Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus o Bifidobacterium in vitro se favorece la produccin de IL-1, TNF- e IFN-. Tanto las bacterias intestinales como las lcticas inducen la secrecin de citoquinas, por lo que podra existir una relacin entre algunos alimentos, la flora intestinal y la regulacin del sistema inmune (19) (Fig. 3). Diferentes estudios indican que las BAL ejercen un efecto positivo sobre la produccin de interfern tanto en modelos animales como en humanos (24, 28, 37-40), contribuyendo a aumentar la capacidad de los fagocitos mononucleares y de las clulas NK para matar clulas infectadas por virus o clulas cancergenas. As, varios autores (22, 28, 41) han sugerido que las bacterias del yogur, tras ser cultivadas con clulas inmunocompetentes, pueden potenciar in vitro la produccin y liberacin de IFN-.
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Figura 3 La secrecin de citoquinas es dependiente de la interrelacin entre los alimentos, sistema inmune y flora intestinal.
BAL
Secrecin citocinas
Alimentos Sistema Inmune
Flora Intestinal
En trabajos previos, nuestro grupo ha observado que el consumo de tres yogures diarios produce un aumento de IFN- en pacientes con anorexia nerviosa (42), y adems ejerce un efecto modulador de la secrecin general de citoquinas. Este es un resultado interesante, ya que estas pacientes sufren un estado de malnutricin, como es bien conocido (43-45). Asimismo, Laffineur et al. (1996) (46) han encontrado que el Lactobacillus helveticus, en un medio cuya fuente proteica es la -casena, es capaz de modular la proliferacin de linfocitos. Cuando el cultivo es activado por el mitgeno concavalina A se produce un incremento en la produccin de IFN- y una disminucin de los niveles de IL-2, resultados que se correlacionan con un descenso en la proliferacin de linfocitos. Los autores concluyen que la actividad del sobrenadante del cultivo podra estar relacio-
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nada con la interaccin entre monocitos-macrfagos y clulas T helper, especialmente del tipo Th1. En este sentido, el Lactobacillus acidophilus Ke-10 posee tambin un efecto inmunomodulador en experimentos tanto in vivo como in vitro. As, se ha comprobado su capacidad para restablecer la actividad proliferativa de linfocitos y para producir IL-2 en ratas con inmunodeficiencia inducida por radiacin (47). La produccin de otra citoquina, como es el TNF-, por monocitos activados es importante como respuesta inicial ante una infeccin bacteriana. Haller y cols. (1999) (48) han estudiado la capacidad potencial de inducir la produccin de TNF- por las BAL del intestino humano, o de leches fermentadas, en comparacin con patgenos invasivos y con leches fermentadas sometidas a tratamiento trmico. La secrecin de TNF- producida por las BAL es el doble que la obtenida por los patgenos. La cantidad de bacterias necesaria para inducir la produccin de esta citoquina es mayor para las BAL tras tratamiento trmico, demostrando as la menor capacidad de las bacterias inactivadas por el calor para activar los monocitos. Marin et al. (1998) (49) tambin han sealado que varias cepas comerciales de Streptococcus thermophilus tienen la capacidad de aumentar la produccin de IL-6 y de TNF- a partir de una lnea celular de macrfagos; tambin otras cepas de lactobacilos y bifidobacterias lcticas aumentan en cierta medida la produccin de IL-6 y TNF- si se aade al medio LPS. Cuando se cultivan las bacterias lcticas con una lnea de clulas T estimuladas con PHA, tanto las cepas de Streptococcus como las de Lactobacillus y Bifidobacterium aumentan significativamente la produccin de IL-2 e IL-5. Con el fin de conocer los mecanismos de accin debidos a la fermentacin de la leche con las BAL, se han llevado a cabo diversos estudios, con objeto de investigar cules son los componentes procedentes de las BAL involucrados en el desarrollo de su actividad inmunomoduladora. En este sentido se ha atribuido la produccin de citoquinas al efecto que podra ejercer un componente de la pared celular de las BAL (19). Por su parte, Rangavajhyala et al. (1997) (50) han determinado que la induccin de la produccin de citoquinas proinflamatorias (IL-1 y TNF-) a partir de macrfagos por una determinada cepa de Lactobacillus acidophilus (LA1) depende
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de un componente de naturaleza no lipopolisacrida procedente del LA1, ya que el LPS de Escherichia coli a distintas concentraciones no consigue estimular la secrecin de dichas citoquinas. En una revisin publicada por Delneste et al. (1998) (51) se comparan los efectos inmunolgicos de BAL y distintas enterobacterias sobre enterocitos humanos. Los estudios sugieren que mientras que las enterobacterias son capaces de activar las clulas epiteliales del intestino por s mismas, las BAL lo hacen mediante la induccin de la expresin de ciertos marcadores superficiales en las clulas epiteliales intestinales hacindolas ms sensibles a la exposicin simultnea a IFN-. Por otra parte, el mecanismo disparado por las enterobacterias da lugar a una respuesta inflamatoria local, con produccin de IL-8, MCP-1, TNF- y GM-CSF, hecho que no ocurre con las BAL, caracterstica interesante en relacin con el papel protector de estas ltimas sobre la mucosa intestinal.
Inmunidad humoral Estudios en animales de experimentacin Se ha observado que la ingesta de bacterias lcticas es capaz de producir un aumento del nmero de clulas productoras de inmunoglobulinas, as como de la secrecin de anticuerpos especficos en animales de experimentacin sometidos a infecciones virales (21). Asimismo, en ratones se ha puesto de manifiesto que la estimulacin de la proliferacin de linfocitos B en las placas de Peyer se puede inducir por la administracin oral de Bifidobacterium breve (52), consiguiendo adems un aumento de la produccin de IgA anti-rotavirus y de IgG anti-virus de la gripe con un efecto protector frente a ambas infecciones (21). En este sentido, tanto el consumo de yogur (53) como el de otras leches fermentadas con Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei (54), Bifidobacterium longum y mezclas de distintas BAL (55) conlleva un aumento significativo de clulas productoras de IgA secretora, niveles de IgG y respuesta de anticuerpos especficos. Es muy importante tener en cuenta no slo el gnero de la bacteria utilizada sino la especie, ya que los resultados pueden ser distintos. Este hecho se ha demostrado en ratones sometidos a dietas suplementadas
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con yogur o leches fermentadas conteniendo distintas cepas de Lactobacillus casei, al observar que tras inducir la infeccin con una dosis oral de Salmonella typhimurium se produce un aumento de la IgA circulante en suero slo en algunas de las dietas estudiadas (56).
Estudios en humanos Ya en 1992, De Simone et al. (1992) (57) observaron un aumento en las clulas B en sangre perifrica junto con una reduccin en la inflamacin colnica en un grupo de ancianos despus de consumir Bifidobacterium bifidum y Lactobacillus acidophilus. Tambin se ha observado que la ingesta de bacterias lcticas es capaz de producir no slo un mayor nmero de clulas B, sino tambin un aumento en la secrecin de anticuerpos especficos en humanos que reciben una terapia de vacunacin oral (58). El estudio de Kaila y cols. (1992) (59) realizado en nios con gastroenteritis aguda por rotavirus ha mostrado que la ingesta de Lactobacillus casei GG aumenta la respuesta de IgA especifica y disminuye la duracin de la diarrea en comparacin con un grupo control. Se ha observado que el Lactobacillus casei GG acta como inmunoadyuvante en la vacunacin oral; as, al administrar esta bacteria junto con una terapia de vacunacin oral a nios de dos-cinco meses de edad se ha comprobado un efecto estimulador de la respuesta a la vacuna contra rotavirus, producindose un aumento de clulas secretoras de IgM especficas frente al citado agente infeccioso (58). Tambin se ha demostrado en voluntarios humanos que la ingesta de leches fermentadas con Lactobacillus acidophilus (5x109 cfu) y bifidobacterias durante tres semanas, junto con la administracin oral de una cepa atenuada de Salmonella typhi, aumenta significativamente los niveles sricos de IgA contra el citado patgeno (60). En general, los estudios que describen el efecto de los probiticos sobre la IgA secretora coinciden en sealar un aumento en su produccin durante el tratamiento con el probitico.
CONCLUSIONES Como se puede apreciar a lo largo de esta revisin, existe una gran evidencia cientfica de la actuacin de las BAL sobre el sistema inmune, lo que demuestra su efecto probitico en el organismo del husped.
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Adems es importante tener en cuenta este tipo de productos en la investigacin que se realiza en el campo de la inmunonutricin, ya que el estudio de marcadores inmunolgicos puede ser decisivo para conocer la actuacin de las BAL en las diversas poblaciones en distintas situaciones fisiolgicas o patolgicas. Actualmente no es posible an identificar claramente los mecanismos involucrados en la relacin causa-efecto entre la modulacin del sistema inmune por el consumo de leches fermentadas y los beneficios para la salud. En este sentido hay que incidir en el estudio de factores que pueden influir en los resultados obtenidos como son: gentica y edad del sujeto, as como la dosis, tipo de BAL y frecuencia del consumo de un determinado producto. El estudio de estos factores va a ser clave para entender las repercusiones y los motivos por los cuales determinadas BAL pueden tener un mayor o menor efecto en ciertas circunstancias.
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Dieta y estilos de vida saludables: fundamentos

J.M. Martn-Moreno1, 2 y A. Vicente Molinero3, 1
1 Instituto de Salud Carlos III. Madrid 2 rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica de la Universidad de Valencia 3 Servicio de Epidemiologa e Investigacin Clnica. Fundacin Joan Costa Roma.
Consorci Sanitari de Terrassa
INTRODUCCIN El binomio dieta-salud est siendo objeto de creciente atencin en nuestra sociedad. Esta atencin est motivada por vectores de distinta ndole. Por un lado se hacen cada vez ms explcitas las recomendaciones mdicodietticas por parte del personal sanitario, fundamentadas en la rpida expansin de estudios epidemiolgicos (1) de alcance poblacional que han permitido clarificar y aportar evidencia cientfica al potencial papel beneficioso o perjudicial de la dieta en los seres humanos. Pero, por otro lado y quiz de forma mucho ms persuasiva, los medios de comunicacin de masas ejercen una gran influencia, en muchas ocasiones alentando cnones actuales de belleza e incluso de salud. Esta coexistencia de determinantes de influencia se entremezcla hasta el punto de generar una cierta confusin, al llegarse a percibir como equivalentes trminos esencialmente diferentes, tanto en el aspecto conceptual como en su plasmacin real, como: belleza, salud, esttica, etc. Lo que hemos de ser es absolutamente conscientes de que la poblacin ha tomado conciencia de la importancia de la dieta y de la nutricin en la bsqueda de un mayor nivel de salud y de bienestar, aunque los mensajes y conceptos operativos para cumplir ese ideal distan de estar claros para gran parte de la sociedad. Relacionado con lo anterior, existe gran inters cientfico y social por el desarrollo de alimentos potencialmente beneficiosos en situaciones fisiolgicas especiales y de cara a la prevencin de enfermedades.
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La dieta no es slo la ingesta de una serie de alimentos, considerada en un sistema aislado de otros factores o condicionantes, sino que se articula en un esquema ms holstico dentro de lo que viene a identificarse como los estilos de vida de las personas. En una aproximacin inicial, hay una serie de preguntas cuyas respuestas pueden arrojar luz a nuestro anlisis: Quin come?, Cundo?, Qu es lo que come?, Dnde?, y Por qu come de esa forma? Podemos contestarlas observando los grandes cambios sociales que han ocurrido en las ltimas dcadas (industrializacin a escala mundial, urbanizacin muy intensa y el establecimiento de circuitos comerciales de escala planetaria, en donde los alimentos son una mercanca ms) han motivado cambios evidentes en las dietas y estilos de vida de los ciudadanos de esta aldea global que es el planeta Tierra. Estos hechos no slo han tenido significativos resultados en los estados de salud de las naciones ms desarrolladas, sino tambin en la de los pases en desarrollo, ya que provocan directa o indirectamente muchas enfermedades crnicas como la obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y algunos tipos de cnceres, entre otras. Lo que incrementa la necesidad de ms recursos econmicos para la atencin de estas dolencias. As, segn clculos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el porcentaje del total de los 56 millones de muertes que se produjeron en el mundo en 2001, un 60% pertenecan a enfermedades crnicas no transmisibles en las que los estilos de vida han tenido un impacto primordial (2). LA SALUD PBLICA ANTE ESTE ESCENARIO Como anteriormente sealbamos, el desarrollo en distintas partes del mundo de numerosos estudios analizando el potencial papel de la dieta en la prevencin o como causante de las enfermedades ha permitido trasladar la importancia de la dieta a la agenda de las principales instituciones de salud pblica a lo largo y a lo ancho del mundo. En 1992, la Conferencia Internacional de Nutricin seal como fundamental la necesidad de prevenir y controlar el creciente impacto de las enfermedades crnicas mediante la promocin de dietas apropiadas y saludables estilos de vida (35). Esta necesidad tambin ha sido reconocida por las Asambleas Generales de 1998 y 1999 de la OMS, que lleg a dictar en el ao 2000 una resolucin que urga a sus estados miembros a establecer una estrategia global sobre dieta, salud y actividad fsica (6).
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Es posible prevenir de una manera eficaz las enfermedades crnicas no transmisibles? La respuesta, rotundamente, es que s, aunque no podemos ignorar la complejidad de la tarea. Existen distintos factores que enlentecen los progresos, tales como la infraestimacin y falta de conviccin en la efectividad real de las intervenciones, lo que est asociado a la falta de decisin y recursos para llevar las acciones a la prctica, todo ello en un marco de presiones comerciales y de grupos cuyos intereses aparentemente se ven poco favorecidos por estas iniciativas. Hay ejemplos en la literatura cientfica que nos ilustran bien a las claras de que cuando se identifican claramente los problemas, se articula un escenario de cambio y se incide sobre las poblaciones, la posibilidades de xito aumentan considerablemente. Un ejemplo paradigmtico es el de Finlandia, pas en el que en una regin, North Karelia, las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria aumentaron espectacularmente entre los aos 70 a los 90 (7). El anlisis de los tres principales factores de riesgo y la actuacin frente a ellos: tabaquismo, hipertensin arterial y concentracin plasmtica de colesterol, consigui reducir sustancialmente las elevadas tasas de mortalidad existentes con anterioridad. As, el principal papel y objetivo de la salud pblica es proporcionar a la poblacin las mejores oportunidades o condiciones de base para disfrutar durante muchos aos de una vida activa y saludable. Para ello se necesita articular un complejo engranaje de responsabilidades e intereses individuales y colectivos, pblicos y privados, empresariales y sociales, los cuales no siempre son coincidentes. Sin olvidar la necesaria labor de monitorizacin sobre dieta, actividad fsica y problemas de salud relacionados, interesantes de realizar en cada pas, lo que permite la identificacin y descripcin de los problemas existentes y clarificar la intensidad y la cronologa de las medidas encaminadas a acelerar la implementacin de polticas pblicas (en Espaa, Encuesta Nacional de Salud y Encuestas de Nutricin, etc.).
LA TRANSICIN NUTRICIONAL El cambio en la dieta a escala global que estamos viviendo en la actualidad es tanto de tipo cualitativo como cuantitativo, as se observan marcadas tendencias de cambio en lo que es la estructura tradicional de la dieta en numerosas poblaciones.
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As, podemos observar un aumento de dietas de alta energa con un significativo rol de grasa y azcares aadidos en los alimentos, reduccin de las ingestas globales de carbohidratos complejos, de fibra, de vegetales y frutas (8). Estos cambios de dieta no vienen solos, sino que tambin se acompaan de reducciones de la actividad fsica tanto en el tiempo de trabajo como en las actividades recreativas (9). Un elemento que nos permite medir y evaluar la evolucin de la situacin mundial y regional de la alimentacin es el consumo de alimentos expresados en kilocaloras (Kcal) per cpita por da. As, la oficina de estadsticas de la FAO seala que las kilocaras per cpita han aumentado unas 450 por da desde mediados de los 60 (tabla I) (10).
Tabla I Consumo de alimentos per cpita (Kcal per cpita/da)
Regin 1964-66 1974-76 1984-86 1997-99 2015 2030
Mundo
2.358 2.054 2.290 2.058 2.393 1.957 2.017 2.947 3.222
2.435 2.152 2.591 2.079 2.546 2.105 1.986 3.065 3.385
2.655 2.450 2.953 2.057 2.689 2.559 2.205 3.206 3.379
2.803 2.681 3.006 2.195 2.824 2.921 2.403 3.380 2.906
2.940 3.050 2.850 2.980 3.090 3.170 2.360 2.540 2.980 3.140 3.060 3.190 2.700 2.900 3.440 3.500 3.060 3.180
Pases en vas de desarrollo Oriente Prximo y Norte de frica frica Subsahariana Amrica Latina y Caribe Este de Asia Sur de Asia Pases industrializados Pases en transicin
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Tendencias similares se han observado en el consumo de las protenas, tanto en los pases desarrollados como en los pases en vas de serlo, pero en decrecimiento en pases en transicin. Aunque el aporte global se han incrementado, su distribucin es desigual, no solamente por grandes regiones sino tambin en los propios pases. De la misma manera, el aporte de protenas por grupos de alimentos es sustancialmente dife-
rente, as el aporte de protena vegetal ha aumentado en los pases en desarrollo, y el de origen animal es tres veces ms alto en los industrializados. La grasa en la dieta tambin ha tenido modificaciones importantes en los ltimos aos, teniendo en cuenta que hay grandes variaciones en trminos cualitativos y cuantitativos (grasas aadidas, aceites de consumo, formas de cocinar). Las ms bajas cantidades se consumen en frica, mientras que los mayores consumos aparecen en la Europa Occidental y Norteamrica (tabla II).
Tabla II Tendencias en aporte diettico de grasa (g per cpita/da)

Regin 1967-69 1977-79 1987-89 1997-99 Cambios entre 1967-69 y 1997-99
Mundo Norte de frica frica Subsahariana Norteamrica Amrica Latina y Caribe China Este y Sudeste de Asia Sur de Asia Este de Europa Oriente Prximo Oceana UE
Fuente: FAOSTAT, 2003.
53 44 41 117 54 24 28 29 90 51 102 117
57 58 43 125 65 27 32 32 111 62 102 128
67 65 41 139 73 48 44 39 116 73 113 143
73 64 45 143 79 79 52 45 104 70 113 148
20 20 4 26 25 55 24 16 14 19 11 31
Existe una medida que nos ayuda a determinar el porcentaje de la energa total que aporta la grasa en la dieta humana, se denomina (FER) y segn datos de la FAO para 1988-1990 (5 ) su rango oscilara segn pases entre un 7-46% del total de energa de la dieta. Un total de 19 pases se encuentran por debajo de la recomendacin mnima del 15% (11).
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Disponibilidad de tipos de alimentos Ha habido un incremento sustancial de la demanda de productos de granja (pollos, vacas, cerdos, etc.) como consecuencia de la creciente demanda de productos de alto valor proteico animal, as la produccin anual de carne se espera que aumente de los 218 millones de toneladas entre 1997-1999 a los 376 para el ao 2030. La urbanizacin a gran escala es el principal factor, ya que mejora las infraestructuras y ha permitido el desarrollo de las cadenas de fro. La ingesta de carne y de leche es tambin una fuente fundamental de micronutrientes esenciales, en particular de hierro y zinc (12), vitamina A (tabla III).
Tabla III Consumicin per cpita de productos de granja
Carne (kg/ao) Regin 1964-66 1997-99 2030 Leche (kg/ao) 1964-66 1997-99 2030
Mundo
24,2 10,2 11,9 9,9 31,7 8,7 3,9 61,5 42,5
36,4 25,5 21,2 9,4 53,8 37,7 5,3 88,2 46,2
45,5 36,7 35,0 13,4 76,6 58,5 11,7 100,1 60,7
73,9 28,0 68,6 28,5 80,1 3,6 37,0 185,5 156,5
78,1 44,6 72,3 29,1 110,2 67,5 67,5 212,2 159,1
89,5 65,8 89,9 33,8 139,8 106,9 106,9 221,0 178,7
Pases en vas de desarrollo Oriente Prximo y Norte de frica frica Subsahariana Amrica Latina y Caribe Este de Asia Sur de Asia Pases industrializados Pases en transicin
Fuente: FAOSTAT.
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El aporte y demanda de productos del mar ha ido teniendo distintas fluctuaciones en las ltimas dcadas, debido al diferente estado de los caladeros, la situacin econmica y las condiciones medioambientales. La media de consumicin per cpita se ha incrementado desde los 9 kg/ao
a principios de los aos 60 a los 16 kg en 1997 (13). Existen importantes variaciones en las ingestas de pescado en el mundo, adems posibles contaminantes ambientales como el mercurio (14) pueden anular el probado efecto cardioprotector del pescado.
Consumo de frutas y vegetales En la actualidad, solamente una minora de la poblacin mundial consume generalmente las cantidades adecuadas de frutas y vegetales. En 1998, slo seis de las 14 WHO regiones tenan un consumo igual o superior al recomendado de 400 g per cpita/da (tabla IV) (15).
Tabla IV Consumo per cpita de fruta en 1979 y en 2000
Regin 1979 2000
Mundo Pases desarrollados Pases en desarrollo frica Norte y Centroamrica Sudamrica Asia Europa Oceana
66,1 107,4 51,1 45,4 88,7 43,2 56,6 110,9 71,8
101,9 112,8 98,8 52,1 98,3 47,8 116,2 112,5 98,7
Las dietas en los pases en desarrollo cambian en funcin del aumento de los ingresos econmicos. Han aumentado la ingesta de productos de granja y la leche. En esos mismos pases se espera que la demanda crezca mucho ms rpido y ms fuerte que la produccin, resultando en un ineludible dficit comercial. Hemos de analizar a los alimentos no slo por su aporte energtico, sino por su seguridad, en donde el comercio juega un papel fundamental, ya sea tanto en las cadenas de produccin, de fro, de transporte y almace-
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naje y venta. As, hay evidencias de la presencia de organoclorados (16) en la cesta de la compra habitual y de compuestos como las aflatoxinas (17).
DIETA Y ACTIVIDAD FSICA EN LA PREVENCIN DE ENFERMEDADES CRNICAS Para ello se necesita articular estrategias que creen un ambienta favorable para la consecucin de estilos de vida saludables, reflejando adecuadamente las realidades tanto a escala nacional como local.
Aspectos relevantes de esas acciones El gasto energtico logrado a travs de la actividad fsica es una parte muy importante de la ecuacin que determina el peso corporal. La actividad fsica tiene una gran influencia en la distribucin corporal de la grasa, msculo y huesos.
Una actividad fsica continuada y nutrientes esenciales influyen sobre las mismas vas metablicas, lo que les permite interactuar entre ellas, influyendo, por tanto, el riesgo y la patognesis de distintas enfermedades crnicas, especialmente de las cardiovasculares. Una dieta equilibrada se apoyara en una serie de fundamentos definitorios: a) Variedad de alimentos; b) Cantidades adecuadas para cada individuo; c) Especial atencin a las posibles enfermedades o estilos carenciales; d) Consideracin de las posibles interacciones entre los alimentos, y e) Atencin a otras dimensiones de los estilos de vida, tales como el nivel de actividad fsica. Del anlisis coherente de los puntos anteriores pueden formularse de forma razonada los objetivos de aspirar a una dieta equilibrada y a mantener un peso apropiado. De forma orientativa podemos resumir alguna de las principales recomendaciones dietticas (19) formuladas en este campo:
Reduccin de grasas saturadas( <10% de caloras totales) y del colesterol ingerido (<300 mg/da). Aumento proporcional del consumo de frutas y verduras (5 piezas/da).
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Aumento relativo del consumo de carbohidratos complejos (almidn), combinando pan, cereales y legumbres. Mesura de cara a la ingesta apropiada de protenas. Mantenimiento de un adecuado peso corporal, resultado del balance entre ingesta alimentaria y actividad fsica. Moderacin en el consumo de bebidas alcohlicas. Limitacin de la ingesta de sal; <6 g/da. Mantenimiento de una adecuada ingesta de calcio
MEDIDAS PREVENTIVAS EFICACES EN PATOLOGAS CONCRETAS Obesidad Es un fenmeno que ha dejado de ser una realidad nicamente en los pases desarrollados, que se ha extendido por diversos motivos al resto del mundo, aunque con grandes variaciones a los grupos poblacionales que afecta. As, en los pases poco desarrollados, la obesidad es ms comn en mujeres de edad media, gente de alto nivel socioeconmico y que viven en ciudades. Aunque los costes directos de esta patologa no son altos, consumen mucho en costes indirectos (bajas laborales, visitas a mdico, pensiones de incapacidad o invalidez y mortalidad prematura), sin olvidar costes intangibles asociados que tienen mucho que ver en la prdida de calidad de vida, en gran cantidad de pacientes que la sufren. La obesidad tiene una gran relacin con el desarrollo de la diabetes tipo 2 y el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Hay alguna manera de medir la obesidad?: S, como instrumentos de medida poseemos el ndice de Masa Corporal (IMC)=Peso corporal/ altura2, y se ha comprobado en diversos estudios que a ms IMC ms mortalidad. La actividad fsica es un importante decisor del peso corporal y es tambin un importante modificador de la mortalidad y morbilidad relacionadas con el sobrepeso y la obesidad (tabla V).
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Tabla V Clasificacin de sobrepeso en adultos en funcin del IMC (20) Clasificacin Por debajo de la normalidad Normalidad Sobrepeso Pre-obeso Obeso clase 1 Obeso clase 2 Obeso clase 3 IMC <18,5 18,5-24,9 >25 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40 Incrementado Moderado Severo Muy severo Riesgo de comorbilidad Bajo, pero posible el desarrollo de otras situaciones Mediano
Nota: Los valores de IMC son independientes de la edad y son los mismos para ambos sexos. Hay que tener en cuenta que a igual IMC el grado de obesidad puede ser diferente tanto en individuos como en poblaciones.
Niveles de moderados a altos de actividad fsica proporcionan sustanciales reducciones de riesgo cardiovascular y mortalidad por todas las causas, aplicables a todos los niveles de IMC. Tambin existe como medida la circunferencia de la cintura; es una medida muy simple y que no est relacionada con la altura, aunque se correlaciona estrechamente con el IMC.
Estrategias generales para la prevencin de la obesidad La prevencin de obesidad en bebs, nios y adolescentes debera ser considerada una prioridad, especialmente en los pases desarrollados. As, para ellos, las estrategia preventivas principales son:
BEBS Promocin de lactancia materna exclusivamente. Evitar el uso de azcares aadidos en las frmulas de lactancia artificial. Asegurarse de la ingesta de micronutrientes necesarios para lograr una lnea de crecimiento ptima.
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NIOS Y ADOLESCENTES Promover un estilo de vida activo. Limitar el tiempo de televisin. Promover la ingesta de frutas y vegetales. Restringir la ingesta de alimentos de alta energa y pobres en micronutrientes (snacks, etc.). Restringir la ingesta de bebidas azucaradas. Medidas adicionales incluiran la modificacin del medio ambiente social, buscando especialmente el desarrollo de actividades fsicas en el medio escolar y/o comunitario, desarrollando el ambiente familiar (intentando comer en familia) y limitando la exposicin de los nios a alimentos altamente energticos. En los pas en vas de desarrollo habra que tener especial atencin hacia la posible malnutricin.
Diabetes La diabetes tipo II, antiguamente conocida como la diabetes no insulinodependiente, es la que produce la mayor cantidad de casos de diabetes; la diabetes tipo 2 se desarrolla cuando la produccin de insulina es insuficiente. Sus complicaciones son la ceguera, el fallo renal, la posibilidad de amputacin, especialmente de las extremidades inferiores, y un aumento general del riesgo de padecer infecciones, enfermedad coronaria e infarto. La gran cantidad de recursos tanto econmicos como humanos han aumentado considerablemente en los ltimos aos, y la modificacin de determinados estilos de vida es la pieza clave en el tratamiento y manejo de la diabetes tipo 2, as como de su prevencin (21-23). Por su parte, la diabetes tipo 1, antiguamente conocida como diabetes insulino-dependiente, ocurre con mucha menor frecuencia que la 2 y aparece asociada a una absoluta deficiencia de insulina, provocada por una destruccin autoinmune de las clulas beta del pncreas. Se cree que existen factores medioambientales y/o genticos que influyen en su desarrollo. Aunque los aumentos en la prevalencia y la incidencia de la diabetes tipo 2 han ocurrido a escala mundial, hay que destacar que han ocurrido principalmente en las economas en transicin y en los pases en vas de des-
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arrollo (24, 25). El nmero total de diabticos a nivel mundial se estima en cerca de 150 millones, el nmero se prev que se duplicar para el ao 2025; los pases que tendr ms enfermos sern China e India (26). El aumento de la diabetes tipo 2 ha coincidido tmporo-espacialmente en aquellos pases que han sufrido mayores cambios en el tipo de dieta consumida y donde ms se han reducido las tasas de actividad fsica en obesas o con sobrepeso ha aumentado ms. Especialmente perniciosas son aquellas dietas que cuentan en su composicin con ms cidos grasos saturados y las ms protectoras, las que incorporan una mayor cantidad de fibra. Las recomendaciones especficas: son muy semejantes a las que podramos aplicar a las cardiovasculares y a la obesidad, aunque las que la evitan con mayor eficacia son las siguientes: Prevencin y/o tratamiento del sobrepeso y de la obesidad, particularmente en grupos de alto riesgo.
Mantener un ptimo IMC en el punto ms bajo del rango normal. Para la poblacin adulta estaramos hablando de un rango entre 21-23 kg/m. Evitar ganar ms de 5 kg durante la vida adulta. Lograr una reduccin voluntaria de peso, en aquellos adultos con sobrepeso o adultos con tolerancia a la glucosa, para evitar la progresin a diabetes. Practicar una actividad fsica de nivel de moderada a alta por una hora o ms por da en la mayor parte de los das de la semana. Asegurar que la ingesta de fibra es regular y constante. Asegurarse de que la ingesta de grasas saturadas no excede el 10% del total de energa y para los grupos de alto riesgo debe ser inferior al 7%.
Enfermedades cardiovasculares Dentro de las enfermedades no transmisibles son las ms importantes tanto en trminos cuantitativos como cualitativos, ya que la OMS le atribuye un 1/3 del total de muertes. En las prximas dos dcadas seguir aumentando su presencia, especialmente en los pases en vas de desarrollo (27).
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Hay un decalaje temporal entre la exposicin a los comportamientos de riesgo y sus efectos en la morbi/mortalidad de las personas. Se ha observado que son probadas en su mayor parte por dietas inadecuadas (28) que resultan de un bajo consumo general de frutas y verduras y un alto consumo de sal, grasas saturadas y carbohidratos refinados.
Recomendaciones especficas: Consumo de grasa: Se ha demostrado la gran y poderosa influencia en el riesgo de desarrollo a travs de efectos sobre los lpidos, posibilidad de trombosis, tensin arterial, etc. As como la composicin cualitativa de la ingesta influye tambin en la modificacin o no del riesgo. Las dietas deberan tambin aportar PUFA (tanto n-6 como n-3, en porcentajes situados entre el 5-8 % y el 1-2% de ingesta de energa). La ingesta de cido oleico debera aportar el resto del total de energa (15-30%). Estas recomendaciones pueden ser variadas en funcin del consumo habitual y/o tradicional de partida de las diferentes poblaciones, as como de los grupos poblaciones y/o de riesgo ms especficos. Frutas y vegetales: Su contribucin a la salud cardiovascular se logra gracias a una gran variedad de fitonutrientes, al potasio y a la fibra que contienen. Se recomienda la ingesta de fruta fresca y vegetales en cantidades de 400-500 g/da. Sodio: La ingesta total de sodio de todas las fuentes influye en los niveles de presin arterial de las poblaciones. La limitacin en su ingesta debe venir dada por la reduccin de la ingesta de sal a menos de 5 gramos por da, teniendo en cuenta que numerosos aditivos y preservantes de los alimentos los aportan indirectamente. Potasio: Una adecuada ingesta de potasio baja los niveles de tensin arterial y es protectora frente a infarto y arritmias cardiacas. Su ingesta debera estar relacionada con la de sodio. Se suministra sin problemas con una adecuada ingesta de frutas y verduras. Fibra: Es protectora contra la enfermedad coronaria y tambin puede ser usada en dietas para disminuir la tensin arterial, puede ser incorporada sin problemas mediante dietas con adecuada ingesta de frutas, verduras y cereales. Pescado: Su ingesta regular (una-dos veces por semana) es protectora frente a la enfermedad coronaria y el infarto isqumico. Alcohol: Aunque una ingesta moderada y/o baja de alcohol es protectora frente a la enfermedad coronaria, otros riesgos para la salud que conlleva no permiten hacer recomendaciones generales de uso. Actividad fsica: Al menos 30 minutos de moderada-alta intensidad la mayor parte de los das de la semana son considerados protectores.
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Cncer El cncer es causado por una gran variedad de factores tanto identificados como no; la ms importante y definida causa de cncer es el tabaco. Otros factores de riesgo son la dieta, el alcohol, la actividad fsica, factores hormonales y la radiacin. La incidencia y prevalencia de determinados cnceres como pulmn, colon, mama y prstata van en paralelo al desarrollo econmico, mientras que otros como el de estmago disminuye. Es la mayor causa de mortalidad en el mundo, y en el mundo desarrollado es la segunda, slo por detrs de las enfermedades cardiovasculares. Se calcula que alrededor de unos 10 millones de nuevos casos y 6 millones de muertes ocurrieron en 2000 (29). Conforme los pases en vas de desarrollo se urbanizan, los patrones de cncer, incluso los ms fuertemente asociados con la dieta, tienden a asemejarse a los de los pases econmicamente desarrollados. Entre 2000 y 2020, el nmero total de cnceres en el mundo en desarrollo se espera que se incremente un 73% y en el mundo desarrollado en un 29%, especialmente como resultado de un incremento del nmero de personas ancianas (29). Los factores dietticos provocaran aproximadamente el 30% de los cnceres en los pases industrializados (30), despus del tabaco. Esta proporcin sera del 20% en los pases (31) en vas de desarrollo. El peso corporal y la inactividad fsica en conjunto representara entre 1/5 y un 1/3 de los tipos ms comunes de cncer, tales como los de mama (postmenopusica), colon, endometrio, rin y adenocarcinoma de esfago. Hasta la fecha se han descrito pocas relaciones directas entre dieta y riesgo de cncer, quizs aflatoxinas (hepatocarcinoma), alcohol y pocas ms.
Recomendaciones especficas: Mantener el peso corporal en adultos y el IMC en el rango de 18,5-24,9 kg/m. Evitar ganancias de peso superiores a 5 kg durante la vida adulta.
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Mantener actividad fsica regular, andar unos 60 minutos por da permite moderar el peso corporal y evitar el estilo de vida sedentario. Bebidas alcohlicas: cuanto menos, mejor (el alcohol no est recomendado). Moderar el consumo de pescados cocinados al estilo chino as como salazones, en especial durante la infancia. Minimizar la exposicin a aflatoxinas. Ingesta de 400 gramos/da de frutas y vegetales. Moderar el consumo de grasas. Ciertos aceites, como el de oliva, parecen representar mejor opcin que otras alternativas. Consumo moderado de carne preservada (salchichas, salami, jamn york). Evitar el consumo de comidas o bebidas a altas temperaturas.
Osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por prdida de masa sea (32), lo que provoca su fragilidad y, por consiguiente, un aumento del riesgo de fractura. La incidencia de fracturas de cadera y vertebrales aumentan exponencialmente con la edad. Son la mayor causa de morbilidad y minusvala en la gente anciana (33, 34) y el caso de las fracturas de cadera pueden desembocar en muerte prematura. Adems tiene un considerable impacto en el presupuesto de los distintos servicios sanitarios (35).
Recomendaciones especficas: La dieta tiene su importancia en relacin a la osteoporosis, sobre todo en lo que se refiere a vitamina D y calcio, especialmente en las poblaciones ms ancianas y, por tanto, ms frgiles y vulnerables. Esta no es una enfermedad para recomendaciones a la totalidad de la poblacin, sino para personas de los subgrupos de alto riesgo. As, en pases donde la incidencia de fracturas osteoporticas es alto, una baja ingesta de calcio (< 400-500 mg por da) entre hombres y mujeres ancianos se asocia con un riesgo incrementado (36).
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Hay variaciones entre los pases en relacin a la especificidad diagnstica, lo cual puede provocar variaciones en la incidencia y prevalencia de la enfermedad. En los pases desarrollados suele afectar ms a mujeres que a hombres.
As, se debera asegurar una ingesta adecuada de vitamina D 5-10 m por da. Actividad fsica acorde a la situacin de los pacientes, encaminada principalmente a incrementar o mantener la fuerza muscular y la coordinacin, debido a que todo ello provoca una menor facilidad para las cadas (principal causa de fracturas).
A MODO DE CONCLUSIN La existencia de malos hbitos alimentarios y de otros factores de riesgo (tales como una escasa actividad fsica) conducen a un aumento del riesgo de padecer enfermedades tales como obesidad, diabetes, cncer, enfermedades cardiovasculares u osteoporosis. Sobre estos riesgos o asociaciones se han ido acumulando evidencias cientficas a travs de estudios de investigacin publicados en las principales revistas biomdicas. Extrayendo lo esencial de estas evidencias, se han llegado a elaborar de valiosas guas alimentarias elaboradas por parte de instituciones pblicas o de sociedades cientficas tales como la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (37, 38). Estas guas suponen un referente prctico a la hora de realizar estrategias de planificacin, educacin sanitaria y programas de salud. El objetivo subyacente es el de promover una buena prctica alimentaria para el conjunto de la poblacin en general, plasmando las directrices a seguir para disear polticas de salud nutricional que posibiliten cambios duraderos y beneficiosos en nuestros hbitos alimentarios. En definitiva, existe cada vez ms conciencia social de la trascendencia del tema y de la necesidad de la formulacin de acciones especficas, lo que ha supuesto que este campo se vaya ubicando progresivamente en un lugar cada vez ms destacado dentro de las agendas de la salud pblica para el siglo XXI. El esfuerzo conjunto para abordar este reto merece ciertamente la pena.
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Uso de probiticos en la prevencin y tratamiento de enfermedades digestivas

F. Guarner
Unidad de Investigacin de Aparato Digestivo Hospital Universitario Vall dHebrn Barcelona
CONCEPTO DE SIMBIOSIS El individuo humano alberga unos 100 billones de bacterias de unas 400 especies distintas, que en su gran mayora viven en el tracto intestinal (1). La gran biodiversidad de especies dentro del ecosistema intestinal facilita la vida y el desarrollo del conjunto, que incluye no slo a la colectividad de bacterias sino tambin al anfitrin humano. Se habla de simbiosis cuando la relacin entre dos o ms especies vivas conlleva beneficios para al menos una de ellas sin que exista perjuicio para ninguna de las otras. Para muchas especies bacterianas el conjunto es imprescindible para la vida: los organismos unicelulares precisan de la colectividad y biodiversidad para su desarrollo. Gneros y especies bacterianas diversas utilizan los productos metablicos generados por otras especies para su proliferacin. Para el individuo anfitrin, la presencia de la microflora bacteriana no es imprescindible para la vida, pero s tiene un impacto importante en su fisiologa. Los mamferos nacidos por cesrea y criados bajo condiciones estrictas de asepsia no adquieren su flora natural y tienen un desarrollo anormal de diversos parmetros anatomo-fisiolgicos. La tabla I recoge diferencias entre el animal criado en condiciones de absoluta asepsia, germ-free, y el animal que tiene flora convencional, es decir, adquirida espontneamente. Hay diferencias muy notables en el desarrollo del tubo digestivo y del sistema inmune, con repercusiones fisiolgicas en ambos sistemas y en el metabolismo general (2, 3).
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Tabla I Diferencias entre el animal con flora convencional y el animal germ-free Parmetro Temperatura corporal Colesterol srico Flora convencional Normal Normal Normales Normal Normal Normal Normales Normal Normal Normal Ritmo normal Normal Normal Hidrgeno, metano y anhdrido carbnico Gran cantidad Germ-free Baja Elevado Muy reducidas Reducido Bajo Bajo Pequeos y atrficos Delgada Reducida Reducida Ritmo lento Aumentado Casi nula No hay hidrgeno ni metano Casi ausentes
Gammaglobulinas sricas Peso del corazn, pulmones e hgado Gasto cardaco Consumo de oxgeno Ganglios linfticos Pared intestinal Proliferacin del epitelio intestinal Superficie mucosa intestinal Peristaltismo intestino delgado (complejos motores migratorios) Tamao del ciego Degradacin de moco Gas intestinal
cidos grasos de cadena corta

Datos de referencias 2 y 3.
100
Los estudios con animales germ-free han permitido identificar tres funciones primarias de la microflora intestinal: a) Funciones de nutricin y metabolismo, como resultado de la actividad bioqumica de la flora, que incluyen recuperacin de energa en forma de cidos grasos de cadena corta, produccin de vitaminas y efectos favorables sobre la absorcin de calcio y hierro en el colon; b) Funciones de proteccin, previniendo la invasin de agentes infecciosos o el sobrecrecimiento de especies residentes con potencial patgeno, y c) Funciones trficas sobre la proliferacin y diferenciacin del epitelio intestinal, y sobre el desarrollo y modulacin del sistema inmune (4).
PROBITICOS Y PREBITICOS El conocimiento cientfico de los efectos derivados de la interaccin entre microflora y anfitrin est proporcionando informacin muy til para mejorar la relacin de simbiosis. Los probiticos son microorganismos vivos que ingeridos en cantidades adecuadas producen efectos beneficiosos para la salud que se aaden a su valor puramente nutricional (5). Hay amplia documentacin sobre el uso de numerosas cepas bacterianas que inducen efectos beneficiosos en modelos animales. Adems, en aos recientes se han identificado diversas cepas bacterianas, sobre todo de los gneros lactobacilo y bifidobacteria, con propiedades aplicables para la promocin de la salud humana. Los prebiticos son ingredientes de la comida no digeribles que promueven selectivamente el crecimiento y la actividad de un nmero limitado de especies bacterianas (6). Tpicamente los prebiticos son carbohidratos no digeribles que despus de su trnsito por el intestino delgado llegan al colon prcticamente sin modificacin alguna. Las bacterias de la flora autctona que poseen las enzimas metablicas adecuadas para fermentar y consumir tales carbohidratos tienen la oportunidad de proliferar de modo selectivo gracias al aporte de energa especfico que consiguen de dichos sustratos. El concepto es altamente atractivo, y se han identificado diversas sustancias que favorecen la proliferacin de lactobacilos o bifidobacterias. Probiticos y prebiticos pueden optimizar las funciones de la flora. La tabla II enumera algunas reas en las que el uso adecuado de probiticos y prebiticos puede proporcionar beneficios para el anfitrin. La eficacia de probiticos y prebiticos para promover aspectos concretos de la salud humana debe demostrarse en estudios controlados. En el caso de probiticos, cada estudio se basa en una o varias cepas concretas y sus resultados no se deben extrapolar a otras cepas. En el caso de prebiticos, adems es muy importante comprobar que promueven el crecimiento de especies bacterianas consideradas beneficiosas para el organismo.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES GASTROINTESTINALES Un buen nmero de estudios clnicos ha demostrado la utilidad de varios probiticos en la prevencin y tratamiento de infecciones gastrointestinales agudas. Diversos estudios clnicos controlados han demostrado que algunos
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Tabla II Funciones bsicas de la microflora intestinal y su posible optimizacin mediante el uso de probiticos y prebiticos I. Funciones metablicas Incremento de la absorcin de calcio (ref. 7) Regulacin del metabolismo heptico de los lpidos (refs. 8, 9) Control y modulacin de la produccin de gas intestinal: tratamiento del sndrome del intestino irritable (ref. 10) Funciones defensivas Prevencin y tratamiento de infecciones gastrointestinales (refs. 11-16) Prevencin de infecciones sistmicas por translocacin bacteriana (refs. 17,18) Funciones trficas Prevencin y tratamiento de las enfermedades con base autoinmune: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, atopia, etc. (refs. 19-24) Prevencin del cncer colorrectal (ref. 25)
II.
III.
probiticos pueden prevenir la diarrea asociada al uso de antibiticos, y dos meta-anlisis confirman la eficacia de los probiticos para esta indicacin (14, 15). Otros estudios han probado la eficacia de algunos preparados probiticos en la prevencin de diarreas agudas infantiles de origen nosocomial (26, 27) o adquiridas en la comunidad (28, 29). Los estudios sobre la prevencin de la diarrea del viajero son discordantes y no hay una indicacin clara (30). En cambio, numerosos estudios demuestran claramente la eficacia de diversos probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda por rotavirus. Tambin hay datos positivos en diarreas agudas causadas por otros agentes infecciosos. Tres meta-anlisis han analizado y confirmado la utilidad de los probiticos para esta indicacin (11-13). La infeccin de la mucosa gstrica por Helicobacter pylori puede ser tratada mediante probiticos. Hay evidencia experimental in vitro que demuestra que algunos probiticos tienen actividad anti-Helicobacter mediada por bacteriocinas. Sin embargo, los resultados obtenidos en estudios clnicos controlados son poco llamativos (16).
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PREVENCIN DE INFECCIONES SISTMICAS POR TRANSLOCACIN BACTERIANA La translocacin bacteriana consiste en el paso de bacterias viables desde la luz intestinal a localizaciones extraintestinales, como ganglios linfticos mesentricos, sangre, hgado, pncreas, etc. (31). Se admite que la translocacin bacteriana en cantidades discretas es un fenmeno fisiolgico que contribuye a la homeostasis adecuada del sistema inmune. Sin embargo, la consecuencia negativa de la translocacin bacteriana descontrolada es el desarrollo de infecciones sistmicas. Esto puede ocurrir en condiciones clnicas crticas, como los politraumatismos, quemaduras graves, pancreatitis agudas severas, pacientes sometidos a ciruga abdominal mayor (trasplantes), oclusin intestinal, fallo heptico y fallo multiorgnico. Algunos ensayos clnicos han investigado la utilidad de los probiticos en la prevencin de complicaciones infecciosas por translocacin bacteriana. Los resultados obtenidos en pacientes con pancreatitis aguda grave (17) y en pacientes sometidos a trasplante heptico (18) han demostrado eficacia. Estos datos son potencialmente muy relevantes, y subrayan la conveniencia de nuevas estrategias en la prevencin de complicaciones spticas que eviten el abuso de antibiticos.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES La colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la pouchitis o reservoritis constituyen un conjunto de enfermedades crnicas del intestino de prevalencia creciente en los pases desarrollados y de etiologa desconocida. En estos pacientes existe una respuesta inmune exagerada frente a las bacterias de la flora habitual. Este mecanismo fisiopatolgico parece jugar un papel importante en la generacin de las lesiones de la mucosa intestinal, ya que la derivacin del contenido fecal o la esterilizacin de la luz intestinal consiguen una importante remisin inflamatoria, tanto en modelos experimentales como en estudios de intervencin en pacientes (32-34). Se ha demostrado que existe una sensibilizacin del sistema inmune frente a la propia flora en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, en contraste con la poblacin control (35). Sin embargo, es muy interesante el hecho de que in vitro algunos elementos bacterianos pueden inducir mecanismos anti-inflamatorios en la mucosa
103
intestinal (36). La incubacin de mucosa de leon terminal de pacientes con enfermedad de Crohn activa con diferentes bacterias muestra respuestas diversas. Una cepa no patgena de E. coli estimula la liberacin de TNF en tejido control y en tejido inflamado (37). Sin embargo, la cepa Lactobacillus casei DN-114 001 reduce significativamente la liberacin de TNF por la mucosa inflamada. Este efecto anti-TNF slo se observa en la mucosa inflamada, y adems se asocia con una reduccin de la expresin de TNF en los linfocitos intraepiteliales, y con una reduccin de la expresin de CD25 en los linfocitos T de la lmina propia (36). Dado que la expresin de CD25 es un marcador que indica estado de activacin de los linfocitos T, estos datos sugieren que la interaccin bacteria-epitelio induce cambios que se transducen a la lmina propia de la mucosa intestinal, y modulan la respuesta inflamatoria. Si se consiguen in vivo las condiciones adecuadas, la terapia bacteriana podra aportar importantes beneficios en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Los estudios clnicos iniciales son prometedores, y se han demostrado efectos beneficiosos con perspectivas alentadoras para el control de este grupo de enfermedades (21-24).
PROBITICOS E INMUNIDAD En aos recientes se est prestando especial inters a la posible relacin de la flora con las disfunciones del sistema inmunitario (38). En las sociedades desarrolladas, la incidencia de enfermedades infecciosas ha disminuido muy notablemente durante la segunda mitad del siglo XX, y esta observacin es vlida tanto para las enfermedades de etiologa bacteriana (tuberculosis, fiebre reumtica, tifus, brucelosis) como para las enfermedades de origen viral (hepatitis A, sarampin, parotiditis). En paralelo, la incidencia de alergias y de algunas enfermedades con base autoinmune, como la esclerosis mltiple, la diabetes insulino-dependiente, las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn y colitis ulcerosa), ha crecido de modo importante. Aunque todas estas enfermedades tienen un componente de predisposicin gentica, es evidente que la contribucin de factores ambientales debe jugar un papel muy importante en el cambio de tendencias observado en un perodo relativamente corto de apenas 50 aos. La hiptesis de la higiene excesiva sugiere que la falta de exposicin a agentes bacterianos desde edades tempranas de la vida podra estar en la base de estas tendencias al alza en la aparicin de
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disfunciones del sistema inmune, incluyendo alergias, enfermedad de Crohn, diabetes tipo I, esclerosis mltiple y linfomas no-hodgkinianos (38). Las bacterias en general, y tambin los probiticos, juegan un papel muy importante en el desarrollo y modulacin del sistema inmune. Parece claro que algunos probiticos pueden alertar al sistema inmune y favorecer el rechazo de microorganismos infecciosos ofensivos, induciendo la produccin de inmunoglobulinas especficas de tipo A. Otros estudios han observado que la administracin de una bacteria probitica a travs de un yogur puede mejorar otros parmetros de la funcin inmune como es la actividad de fagocitosis en leucocitos de sangre perifrica (39). Este campo es muy prometedor, y su potencial teraputico incluye afecciones de alta prevalencia en la poblacin infantil como son el eczema atpico y las alergias en general (19). Un estudio reciente demuestra claramente que la administracin de un probitico es eficaz para la prevencin del eczema atpico en nios de familias con alta incidencia de alergia (20).
CNCER DE COLON La flora intestinal juega un papel importante en la fisiopatologa del cncer de colon. Desde hace aos se reconoce la relacin epidemiolgica entre dieta y cncer de colon, pero adems en la ltima dcada se han obtenido evidencias que sugieren que la flora intestinal sera el factor ambiental clave por su capacidad de producir sustancias con potencial carcingeno o anti-carcingeno a partir de los residuos de la dieta. Se han identificado algunos probiticos que inhiben el desarrollo de tumores malignos de colon inducidos experimentalmente mediante carcingenos qumicos (25). Es muy probable, por tanto, que el uso de probiticos ocupe un lugar importante en la prevencin del cncer de colon, especialmente en los grupos de personas que tienen factores de riesgo asociado a cncer de colon (poliposis, historia familiar, etc.). Por el momento, algunos estudios clnicos en voluntarios han demostrado la eficacia de algunos probiticos para reducir actividades enzimticas en las heces que se relacionan con la generacin de carcingenos (40).
PROBITICOS EN MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Como resumen de lo expuesto a lo largo de este captulo, la tabla III muestra las indicaciones de los probiticos en gastroenterologa segn los criterios
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Tabla III Probiticos en Medicina Basada en la Evidencia Recomendacin Grado A (Nivel de evidencia 1A) Tratamiento de diarreas infantiles agudas (refs. 11-13) Prevencin de la diarrea asociada al uso de antibiticos (refs. 14, 15) Prevencin de diarreas infantiles agudas, nosocomiales o adquiridas en la comunidad (refs. 26-29) Recomendacin Grado A (Nivel de evidencia 1B) Prevencin de la reservoritis o pouchitis y mantenimiento de la remisin (refs. 23, 24) Recomendacin Grado B (Nivel de evidencia 2B) Prevencin de sepsis asociada a la pancreatitis aguda grave (ref. 17) Prevencin de sepsis postquirrgica (ref. 18)
de la Medicina basada en la Evidencia. El grado de recomendacin A, el ms alto, el cual es imperativo y absolutamente recomendable, se corresponde con evidencia basada en estudios de nivel 1. El nivel 1A consiste en la revisin sistemtica de ensayos clnicos randomizados y controlados (meta-anlisis) con homogeneidad en sus resultados (comparables y en la misma direccin). El nivel de evidencia 1B se basa en un solo ensayo clnico randomizado y controlado pero con intervalos de confianza muy definidos (estrechos) y diferencias claras. El grado de recomendacin B es una recomendacin favorable, pero no imperativa, y se corresponde con evidencias basadas en estudios de nivel 2. El nivel de evidencia 2A procede de la revisin sistemtica de estudios de cohortes con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), y el nivel 2B de un solo estudio de cohortes o de ensayos clnicos con alguna limitacin metodolgica (bajo seguimiento, intervalos de confianza amplios, etc.). Segn estos criterios debe recomendarse el uso de probiticos con el nivel ms alto de certeza para el tratamiento de las diarreas infantiles agudas, para la prevencin de las diarreas agudas en nios o de la diarrea asociada al uso de antibiticos en nios y adultos, y como tratamiento de mantenimiento y prevencin de la pouchitis (inflamacin del reservorio
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leo-anal en pacientes que han requerido colectoma total). Hay tambin una recomendacin favorable para el uso de probiticos en la prevencin de sepsis postquirrgica en pacientes sometidos a trasplante y en pacientes con pancreatitis aguda grave.
CONCLUSIONES Los probiticos y los prebiticos permiten mejorar el equilibrio ecolgico de la flora, potenciando sus funciones beneficiosas y controlando sus posibles influencias perjudiciales. Por el momento, se trata de un rea que precisa todava mucha investigacin bsica y clnica para poder verificar la consistencia del amplio abanico de aplicaciones potenciales que se vislumbran. El advenimiento de nuevas tecnologas de biologa molecular para el estudio microbiolgico de la flora, y los avances en nuestros conocimientos sobre los mecanismos implicados en la inmunidad intestinal van a ser sin duda decisivos.
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40.
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La calidad de vida relacionada con la salud humana a travs del beneficio en las funciones digestivas y la nutricin
M. Bixquert Jimnez* y L. Bixquert Pla** *Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de Valencia. Servicio de
Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia **Servicio de Psicologa Clnica. Hospital Llus Alcanys de Jtiva. Valencia
INTRODUCCIN El trmino calidad de vida (CDV) tiene sus orgenes en la poca posterior a la Segunda Guerra Mundial y se utiliz entonces para referirse al buen vivir. En la actualidad se podra definir como el sentimiento personal general de bienestar (fsico, psquico y social) y satisfaccin con la vida. Dicho de otra manera, la CDV describe y mide el impacto de diferentes condiciones sobre la vida diaria de la gente, teniendo en consideracin las funciones fsicas, emocionales y sociales (20). Su asociacin a los cuidados de salud se inici hacia la mitad de la dcada de los setenta, cuando la atencin sanitaria, influida por los cambios sociales, va abandonando tambin el culto a la cantidad (aos de vida) y orientando su inters hacia la calidad de la vida humana (vida a los aos). Estos objetivos slo pueden ser conseguidos con xito si tenemos en cuenta la estimacin del bienestar de los pacientes. El bienestar subjetivo fsico y mental, la participacin social plena y un estado funcional adecuado son cuestiones de preocupacin creciente en las sociedades avanzadas, en las cuales la mayora de las repercusiones del sufrimiento de la enfermedad provienen de las patologas crnicas, para las que no es posible el tratamiento curativo definitivo (1, 4).
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De esta manera, calidad de vida relacionada con la salud (CDVRS) incorpora las medidas objetivas de lesin o disfuncin las percepciones y expectativas del enfermo, es decir, sus necesidades (7). CDVRS sera la representacin de los efectos que una enfermedad causa en un paciente, y el enfoque de la atencin sanitaria en tales trminos hace que el enfermo sea comprendido y apreciado como una unidad funcional, ms que como un caso de enfermedad (4, 7, 10).
Adems de los rasgos propios de la enfermedad influyen en la CDVRS los aspectos demogrficos, culturales y socioeconmicos (11) tanto en los pases del Tercer Mundo como en los desarrollados. De manera recproca, una buena salud conseguir innegables beneficios sociales y econmicos para la persona, la sociedad y el pas, y permitir mantener un estado de crecimiento econmico sostenido (tabla I), y un mejor desarrollo para su futura poblacin trabajadora; as hace tiempo que se demostr una clara relacin en los lactantes y nios pequeos entre una alimentacin adecuada y el desarrollo fsico e intelectual, y recientemente se ha comprobado en Brasil que un aumento del 1% en el peso medio de los individuos que trabajan en la comunidad ocasiona un incremento del 8% de los salarios (17). La CDVRS, cuya evaluacin y medida deben ser empleadas para la reorientacin de los cuidados sanitarios, tanto a nivel individual como en una perspectiva social, se ve afectada por una serie de rasgos (tabla II). Es importante notar que las manifestaciones depresivas figuran entre las que ms alteran la percepcin personal de la CDVRS, incluso aunque sean
Tabla I Beneficios econmicos a medio y largo plazo de la buena salud 1. Aumenta la productividad laboral: a) b) c) 2. Reduce la incapacidad fsica Disminuye la debilidad corporal, mejora la nutricin Desciende el nmero de das de baja laboral
Aumenta la posibilidad de obtener mejores salarios: a) b) c) Favorece la escolarizacin y potencia los rendimientos de la educacin Mejora la capacidad de aprendizaje y optimiza la formacin continuada Libera recursos alternativos, que se hubieran empleado en la previsin y tratamiento de las enfermedades
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Tabla II Rasgos capaces de influir en la calidad de vida relacionada con la salud 1. Rasgos demogrficos: a) b) 2. Edad (muy joven o avanzada, peor) Sexo (en general, peor en mujeres, sobre todo ancianas)
Rasgos personales: a) b) Mejor siendo asertivo y extrovertido Peor si hay rasgos de neuroticismo o depresin
3.
Rasgos socioeconmicos: a) b) c) Pertenencia a una etnia o cultura determinadas Nivel de estudios y educacin Nivel de ingresos
4.
Rasgos propios de la enfermedad: a) b) Presencia de dolor, fiebre, diarrea, vmitos, anemia, etc. Incapacidad fsica o impotencia funcional
reactivas a una enfermedad orgnica, como sucede en casos de cardiopata isqumica (18) o de enfermedad maligna (5), siendo una de las mejores armas para reducirla una adecuada comunicacin con el profesional sanitario, que adems facilita el cumplimiento teraputico.
ASPECTOS DE LA CDVRS A NIVEL DIGESTIVO Y NUTRICIONAL Desde el punto de vista del funcionalismo digestivo y de una nutricin adecuada, la CDVRS tiene que ver con una serie de aspectos que sintetizamos en la tabla III. El mantenimiento del apetito y del gusto por el sabor de los alimentos contribuir a la apetencia por la ingesta y har ms
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Por otra parte, el sobrepeso y sus consecuencias no slo fsicas sino estticas tiene un notable impacto negativo sobre la percepcin de la CDVRS (sobre todo en mujeres), aunque no se alcancen cifras que puedan calificarse dentro de la obesidad; revertirlo mediante las adecuadas medidas higinicodietticas mejora la calidad de vida relacionada con la salud en sus vertientes fsica, psquica y social, como han puesto en evidencia Fine y cols. (6).
Tabla III Aspectos de la CDVRS digestivos y nutricionales 1. 2. Mantenimiento del apetito y el gusto por la comida para favorecer la ingesta alimentaria adecuada Mantenimiento de las funciones digestivas altas y bajas: a) b) Reduce las manifestaciones de reflujo gastroesofgico Disminuye las manifestaciones disppticas Modula el trnsito intestinal evitando el estreimiento crnico
c) 3. 4.
Control de las manifestaciones de sndrome de intestino irritable Conseguir una nutricin ptima (aquella que no slo permite la supervivencia, sino que promueve la salud y previene las enfermedades), y sobre todo: a) b) c) d) e) f) g) h) Mantiene una fuerza muscular normal Evita la caries dental Evita el sobrepeso, reduce el riesgo de HTA y diabetes Evita o minimiza la osteopenia Reduce la fragilidad cutnea Facilita la curacin de las heridas espontneas y operatorias Mantiene el correcto funcionalismo heptico y endocrino Cumple funciones de inmunoestimulacin e inmunomodulacin
sencilla la nutricin adecuada (15). sta es necesaria para el mantenimiento de la inmunidad humoral (gran parte de las inmunoglobulinas se sintetizan en el tracto digestivo) y celular (la desnutricin causa linfopenia), cuya integridad reduce el riesgo de infecciones intercurrentes (8). Evitar o reducir ciertas manifestaciones digestivas crnicas funcionales (reflujo, dispepsia, estreimiento) puede conseguirse en una gran parte mediante consejos dietticos, entre los que la supresin del tabaco y el alcohol destilado, las bebidas estimulantes y una ingesta rica en fibra diettica son los pilares fundamentales. Adems, las manifestaciones del sndrome de intestino irritable (SII) tales como el dolor abdominal, la flatulencia o la alternancia diarrea-estreimiento son frecuentes en la poblacin general espaola (18-25%), aunque menos de una cuarta parte consultan al mdico (3). Una dieta reducida en fructosa o en lactosa, cosa
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que se consigue sustituyendo la leche por yogur, haciendo ejercicio regular, dejando de fumar, de beber alcohol destilado y de consumir un exceso de caf o bebidas de cola, ayudan a mejorar estas manifestaciones en ms de la mitad de los casos.
IMPORTANCIA DE LA MICROFLORA INTESTINAL EN LA CDVRS La microflora colnica, cuyo crecimiento y mantenimiento metablico dependen de los sustratos que ingresan en el tracto digestivo merced a los alimentos que se ingieren, es muy importante para el mantenimiento de la salud y para la prevencin de ciertas enfermedades (tabla IV). Por ello, los intentos de modificar la capacidad de la microflora colnica y sus actividades metablicas ha conducido al empleo de probiticos (bacterias vivas que ayudan al equilibrio de la flora normal) y prebiticos (sustratos de apoyo al crecimiento y desarrollo local de las bacterias, por ejemplo, fibra soluble), cuyo efecto conjunto se denomina simbitico (9). Los probiticos son factores de resistencia, es decir, en los individuos sanos su carencia apenas se nota, pero en presencia de patgenos su falta tiene consecuencias negativas (3). La microflora intestinal, adems de completar la digestin de los alimentos ingeridos mediante fermentacin y la produccin de ciertas enzimas, es capaz de sintetizar vitaminas, como la vitamina K, aumenta el catabolismo de sustancias mutgenas y sintetiza cido butrico, lo que colabora a estabilizar el coloncito y disminuye el riesgo de plipos colnicos (y, por tanto, evita que degeneren), cataboliza las sales biliares, lo que implica la reduccin del colesterol, y mejora el almacenamiento del glucgeno
Tabla IV Funciones generales de la microflora intestinal 1. 2. Nutricional. El 80% de la energa que obtiene el colon proviene de su luz Bioqumica. La microflora intestinal tomando como sustrato la fibra soluble (pectina, inulina, gomas y muclagos) produce cidos grasos de cadena corta: actico, propinico y butrico Efecto barrera: impide la invasin de patgenos Inmunoestimulacin e inmunomodulacin. El 80% de todas las clulas inmunocompetentes del organismo estn en el intestino
3. 4.
115
heptico, lo que facilita que no hayan grandes incrementos postprandiales de la glucemia sangunea. Los efectos inmunoestimulantes e inmunomoduladores de la flora intestinal normal, mantenida en sus niveles correctos por una alimentacin adecuada y variada rica en fibra (prebiticos) y en alimentos fermentados como el yogur (probiticos), son claves para reducir el riesgo de infecciones intestinales (la flora intestinal tiene efecto barrera anti-invasin de patgenos) y urogenitales (8, 9, 16), y asimismo para disminuir el riesgo de atopias infantiles y alergias en nios y en adultos (16, 19). Desde el punto de vista mdico y farmacolgico no debemos dejar pasar inadvertida otra funcin importante de la flora colnica: la de convertir profrmacos en frmacos activos, facilitando el cumplimiento teraputico al reducir los efectos adversos en el tracto superior que tendran si se tomaran en la forma activa, o permitiendo que menores dosis alcancen adecuadas concentraciones en tramos ms bajos del tubo digestivo. Ello sucede as, por ejemplo, con el cido salicilsaliclico o la salazopirina.
LA CDVRS EN LA POBLACIN ANCIANA La CDVRS adquiere una especial relevancia en el colectivo de los ancianos por su importancia demogrfica y por la posibilidad de actuar sobre algunas de las disfunciones fsicas que les afligen (13), adems de con los frmacos, con actuaciones nutricionales. En el momento actual en Espaa se supone que el 15-16% de la poblacin tiene ms de 65 aos, y en 2020 ser del 18-20%, pese a la inmigracin. El libro blanco nacional de la salud de los ancianos, publicado en 1987, revel que las quejas ms frecuentes en la poblacin de edad avanzada eran cinco:
1. 2. 3. 4. 5.
Dolores osteomusculares o reduccin de la movilidad (40% de los hombres, 60% de las mujeres) Estreimiento crnico (28% de los hombres, 40% de las mujeres) HTA (20% de los hombres, 30% de las mujeres) Insomnio (10% de los hombres, 20% de las mujeres) Mareos (8% de los hombres, 13% de las mujeres)
116
Entre estas quejas al menos dos (estreimiento crnico y dolores osteomusculares debidos a osteopenia) son susceptibles de intervencin diettica; dicho de otra manera, el 40% de los aspectos de la salud que reducen la CDV de los ancianos pueden revertirse mediante la actuacin a travs de una alimentacin correcta (2, 14). El panorama de las alteraciones nutricionales en la poblacin anciana se presenta en la tabla V. A lo sealado all habra que aadir que hasta el 50% de los ancianos espaoles tienen hipo o alactasia adquirida, con lo que la ingesta de ms de un vaso de leche al da les produce intolerancia (flatulencia, dolor abdominal, diarrea), con lo que van dejando de tomarla y se privan de una fuente importante de protenas, calcio y otros minerales y vitaminas de los grupos B y D. Si a la reduccin de la ingesta de calcio de la leche se aade en la poblacin anciana el conocido hecho de la reduccin de ingesta proteica hasta casi la mitad de lo que deberan tomar, las posibles consecuencias seran las que sealamos en la figura 1 (2, 12). Pero es que adems se establece un crculo vicioso, ya que las propias alteraciones nutricionales tienen consecuencias digestivas (tabla VI), pues el mantenimiento de la integridad de las vellosidades intestinales y del enterocito requiere un aporte adecuado de nutrientes.
Tabla V Principales alteraciones digestivas y nutricionales en los ancianos 1. Caprichos dietticos: a) b) 2. 3. 4. 5. 6. 7. Consumen ms hidratos de carbono Toman menos protenas
Disgeusia, hipo o anosmia (pierden el sabor de los alimentos) anorexia Dficit masticatorios comen menos y con menor frecuencia Consecuencias de la gastritis crnica o de la gastrectoma saciedad precoz Hipomotilidad intestinal sobrecrecimiento bacteriano malabsorcin Insuficiencia vascular mesentrica crnica disminucin de la capacidad absortiva Hipoalbuminemia edema mucosa intestinal malabsorcin
117
Figura 1 Consecuencias de la menor ingesta (o malabsorcin) de calcio y protenas en el sujeto anciano.
Reduccin de la ingesta de leche
Disminucin ingesta proteica
Hipocalcemia
Hipoalbuminemia
OSTEOPOROSIS
Irritabilidad neuromuscular
Dolores seos Fracturas patolgicas
Malabsorcin
En 1995, el SERVASA recogi en la Comunidad Valenciana 3.863 fracturas posiblemente debidas a osteoporosis (83% de ellas en ancianos; tres veces ms frecuentes en la mujer)
Tabla VI Consecuencias digestivas de las alteraciones nutricionales 1. La malabsorcin de protenas reduce la secrecin de enzimas pancreticas y de exo y endopeptidasas causa sndrome de maldigestin por insuficiencia pancretica La malabsorcin de protenas reduce el recambio celular en las vellosidades intestinales atrofia de la mucosa intestinal La malabsorcin proteica causa hipoalbuminemia edema de la mucosa exudacin proteica intestinal ms hipoalbuminemia Se produce malabsorcin de flico atrofia de las vellosidades intestinales malabsorcin Se altera la funcin inmune intestinal (por la hipoproteinemia, linfopenia y dficit de absorcin de zinc) aumenta riesgo de infecciones gastrointestinales. Los ancianos malnutridos sufren cinco veces ms hospitalizaciones por esta causa, con una mortalidad seis veces superior que los adultos ms jvenes
2. 3. 4. 5.
118
El soporte nutricional en el anciano se puede implementar de forma prctica mediante una serie de medidas generales, que cumplirn unos criterios bsicos (2):
1. 2. 3. 4. 5.
Ser humana y comunicativa. Se informar al paciente y sus familiares y se corregirn los posibles caprichos dietticos Ser preventiva, lo ms pronta y precoz posible, sin esperar a que haya un dficit nutricional avanzado, global o aislado Ser individualizada, lo menos invasiva posible, respetando en lo posible los aspectos alimentarios culturales del paciente El rgimen de alimentacin y el modo de administracin deben cubrir las necesidades nutricionales y poder continuarse bien por su sencillez Al menos una parte debe mantenerse por va digestiva, para mantener la funcin intestinal e integrar las necesidades fisiolgicas con las psicosociales, ya que el hecho de comer es ms que nutrirse, es relacionarse, es compartir, etc.
IMPACTO DEL CONSUMO DE PROBITICOS EN LA CDVRS Los beneficios sobre la salud (y, por tanto, sobre la calidad de vida relacionada con ella) de los probiticos en forma de leches fermentadas son numerosos y tienen un evidente impacto en el estado de bienestar fsico, a travs de la modulacin de las funciones intestinales, desde la boca al ano, y del estado nutricional (tabla VII). La CDVRS mejora tanto por los beneficios sobre la nutricin (combaten la hipoproteinemia y la hipocalcemia) como por el impacto sobre la sintomatologa funcional digestiva (modulacin del trnsito digestivo, mejora de la digestibilidad, reduccin del meteorismo), como por la prevencin de enfermedades generales (osteoporosis, infecciones del tracto urogenital) e incluso por la reduccin del riesgo de adenomas colnicos o la accin coadyuvante en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Un nivel adecuado de albmina en sangre evita, asimismo, ciertas interacciones medicamentosas asociadas al desplazamiento competitivo de frmacos de su unin con la albmina (por ejemplo, ciertos diurticos, ciertos antibiticos, ciertos antidiabticos orales y los digitlicos) y mejora la farmacocintica medicamentosa.
119
Tabla VII Beneficios del consumo de leches fermentadas como probiticos en la CDVRS 1. Mejoran la nutricin del individuo: a) b) 2. Su propio valor nutritivo es alto (casena, HC, Ca, P, Mg) Su acidez y la presencia de probiticos mejoran la digestibilidad de los nutrientes
Equilibran o normalizan la flora intestinal, revirtiendo el efecto de los antibticos orales. Evitan la diarrea postantibioterapia o su recidiva Modulan el trnsito intestinal: a) b) c) Reducen riesgo de diarrea del viajero Acortan las diarreas estivales y vricas Los yogures con bifidobacterias ayudan a evitar el estreimiento funcional
3.
4.
Reducen el riesgo de ciertas infecciones, sobre todo en poblacin anciana: a) b) Candidiasis mucocutnea Infecciones urogenitales
5. 6.
Reducen el riesgo de plipos colnicos Tienen accin coadyuvante en el tratamiento de la colitis ulcerosa
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9.
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Presentacin

Manuel Serrano Ros

Ana Sastre Gallego

21. 22. 23.

Tabla IV Diferencias de la microflora intestinal segn la lactancia N. de estudios

Bacterias aerotolerantes: < 0,1% Enterobacterias Enterococcus Staphylococcus Lactobacillus

9. 10. 11. 12.

21. 22. 23. 24.

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

Citocinas derivadas de linfocitos

Figura 1 Vista general del sistema inmunitario

Agente infeccioso Barreras fisicoqumicas

Macrfagos Clulas endoteliales

Citocinas presentadoras de antgenos Citocinas

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

Sistema inmunitario adquirido Clulas T Clulas B

Lesin tisular local

Destruccin del patgeno

Eliminacin del patgeno Reparacin tisular Memoria inmunolgica

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

Figura 2 El paradigma Th1, Th2

Macrfago IL-12 IFN- Antgeno IL-12 +

Th0 + Th2 IL-5 Eosinfilo

IL-2 IL-4 IL-4 Clula B

indica acta sobre

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

Determinaciones in vivo Se pueden realizar las siguientes determinaciones in vivo:

Existe una amplia variacin de la respuesta inmune entre individuos

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

Figura 3 Conceptos que relacionan el estado nutricional con la funcin inmune

Nutrientes que mejoran la funcin inmune

Nutrientes que modulan la enfermedad inmune

Nutrientes que desempean un papel en la predisposicin a la enfermedad inmune

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

El sistema inmunitario, diana de alimentos funcionales?

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

Estas definiciones indican claramente que:

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

Alimentos Sistema Inmune

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

12. 13. 14.

16. 17. 18.

24. 25. 26.

Actuacin de las bacterias lcticas sobre el sistema inmunitario

38. 39. 40.

43. 44. 45. 46. 47. 48.

51. 52. 53. 54.

Dieta y estilos de vida saludables: fundamentos

Consorci Sanitari de Terrassa

Dieta y estilos de vida saludables: fundamentos

2.358 2.054 2.290 2.058 2.393 1.957 2.017 2.947 3.222

2.435 2.152 2.591 2.079 2.546 2.105 1.986 3.065 3.385

2.655 2.450 2.953 2.057 2.689 2.559 2.205 3.206 3.379

2.803 2.681 3.006 2.195 2.824 2.921 2.403 3.380 2.906

Dieta y estilos de vida saludables: fundamentos

Tabla II Tendencias en aporte diettico de grasa (g per cpita/da)

53 44 41 117 54 24 28 29 90 51 102 117