La relation mdecin-patient Discours crois sur la demande

Dr. Antoine BALAGAYRIE

2008
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Au docteur Serge REVEL, en tmoignage de ma reconnaissance,

A mes amis.

Introduction

Ltude des facteurs influenant la demande des patients en consultation de mdecine gnrale participe dune connaissance plus prcise de la relation mdecin patient. Dans ce travail o nous nous proposons dtudier la faon dont les patients arrivent chez un mdecin gnraliste pour une consultation. Il nous a fallu nous intresser la qualit de la prise en compte de la demande de soin des patients selon deux axes, lun thorique sur la demande en tant que telle, lautre pragmatique en interrogeant les patients. Lintrt dune telle tude pour la mdecine gnrale rside dans les trois niveaux de la pratique mdicale : le diagnostic, la dcision, et lthique. Le diagnostic ne peut tre fond que sur une coute et un examen attentif, la dcision fonde sur le diagnostic du praticien, et lthique analyse la conformit de la pratique mdicale des concepts et principes philosophiques en conflit de valeurs. Les motivations personnelles qui nous ont amen choisir ce sujet sont lies notre cursus mdical : le Certificat de Biothique avec le Professeur Roger GIL, et le Diplme Interuniversitaire dtudes biologiques, psychologiques et sociales de la sexualit humaine avec le Professeur Serge LEBOVICI. Lobjectif de ce travail est de montrer, par un discours crois sur la demande, la complexit de celle-ci en lclairant dune faon pluridisciplinaire. Ensuite nous proposons une tude des facteurs supposs influencer la demande des patients en consultation par un htro questionnaire qualitatif questions fermes. Le but tant de savoir si un des facteurs influenant la demande des patients est prpondrant, ceci permettant ensuite de raliser des tudes quantitatives cibles sur ce (s) facteur (s). Enfin dans un va-et-vient entre la thorie et la pratique nous confronterons les rsultats de ltude aux principes thoriques tudis dans le discours crois sur la demande.

PLAN Introduction Dfinitions et tymologie La maladie La demande La sant Posie de la demande : J. M. G. LE CLESIO La posie Pour une approche Philosophique Apports de la Linguistique Les marqueurs de linterrogation De la subjectivit du langage Psychanalyse et psychosomotique Prsentation Courant neurophysiologique Courant psychanalytique Le pragmatisme de la psychologie mdicale Statut et rle du mdecin et du patient Un modle relationnel La relation mdecin patient Anthropologie de la maladie la reprsentation des maladies La perception du corps La modification de la reprsentation que le patient a de lui-mme Contexte historique Enseignement et histoire de la mdecine Du cannibalisme rel la consommation marchande des corps Etude Clinique 4 Page 35 Page 32 Page 28 Page 23 Page 13 Page 9 Page 11 Page 8 page 3 Page 6

Motivation de ltude Les hypothses Le systme des rfrents profanes et factuels Les contraintes conjoncturelles de temps et despace Les ressentis du patient face la menace Les dterminants daccointance Evnements marquant la vie du patient dans les six mois prcdent la consultation La mdicalisation des difficults sociales Linfluence des informations sur la sant Mthodologie Les interviews Prsentation du questionnaire Les rsultats Population tudie : tranches dge Systmes de rfrents profanes et factuels Contraintes conjoncturelles de temps et despace Les ressentis du patient face la menace Dterminants dits daccointance Influence dun vnement marquant la vie des patients principe de similarit Influence de la reprsentation que le patient se fait de la maladie Perception du mdecin par les patients Influence des stratgies dajustement la maladie Mdicalisation des difficults sociales Influence des sources dinformation sur la sant Les biais Discussion De la thorie la pratique Commentaires des rsultats 5 Page 45 Page 46 Page 42 Page 37 Page37

Perspectives : possibilit dtudes complmentaires Critique mthodologique : les limites de ltude Conclusion Bibliographie Page 49 Page 50

Dfinitions et tymologie La maladie Souvent lon parle de la relation mdecin malade, et cela peut sembler inadquat. En effet nest pas ncessairement malade celui ou celle qui consulte un mdecin. Cest le client, qui au sens tymologique, est celui qui recours aux services de quelquun en loccurrence le mdecin. Malade vient du latin male habitus utilis dans notre langue depuis le XIVme sicle pour dsigner qui se trouve en mauvais tat . Il semble plus judicieux de parler de la relation mdecin patient, de patior en latin qui signifie aussi bien celui qui souffre, supporte, endure, persvre, se rsigne, est passif, envisageant bien avant RAY er CONSOLI (Professeur de Psychiatrie lunit mdico psychologique de lHpital Pompidou) les modalits de ltre malade. De plus le terme de malade occulte par exemple la relation entre une patiente enceinte et son mdecin, le choix du signifiant malade faisant limpasse sur le rle de prvention du mdecin quel quil soit. Le terme de maladie est ainsi dfini dans le dictionnaire de lAcadmie Franaise : Altration plus ou moins profonde de la sant . Le dictionnaire Robert, lui, prcise quil sagit dune altration organique ou fonctionnelle considre dans son volution et comme entit dfinissable ou ce qui apporte le trouble dans les facults morales, le comportement . Enfin le dictionnaire mdical le dcrit comme le processus morbide envisag depuis sa cause et des consquences pouvant entraner la mort . Ltymologie des termes de maladie et malade dans diffrentes langues europennes est rvlatrice car cette tymologie suggre habituellement des sentiments subjectifs ou du moins un jugement de valeur. Disease en anglais signifie initialement dis ease et ilness est driv de old north, ill = mauvais. Langlais possde une triple terminologie, disease maladie apprhende par le savoir mdical, illness maladie prouve par le malade, et enfin sickness tat beaucoup moins grave et incertain tel que le mal de mer et plus gnralement le malaise. Cette langue embrasse les sens subjectifs et objectifs de la maladie, ne se limitant pas au seul discours biomdical qui bien des gards laisse insatisfait le dsir de sens. Patos en grec signifie souffrance et boljezn en russe est driv de bol qui signifie douleur. Le danois syg signifie originellement contrari ou chagrin. Seul le mot allemand krank est compatible avec le point de vue biologique. Il signifie initialement courb, pli suggrant que le but de la mdecine est de redresser le patient. La demande La demande est dfinie par le dictionnaire de lAcadmie Franaise (Ed ; Julliard, Paris, 1994) comme laction de demander, dexprimer un dsir un souhait, une exigence, de faire connatre quelquun ce quon dsire obtenir de lui ; action de chercher savoir, interrogation, question ; action que lon intente en justice pour formuler une prtention. Le dictionnaire Robert de 1994 en prcise le sens en Action de demander, de faire connatre quelquun ce quon dsire obtenir de lui. Demande en mariage ; commande, livrer sur demande ; initiative par laquelle un plaideur soumet une prtention la justice, et introduit ainsi une instance. Mais cest aussi lannonce par laquelle on sengage raliser un contrat au bridge. 7

Cest enfin ce qui est requis dans un processus, laction de demander, de cherche savoir. La question. Le contraire est loffre. La sant La sant, vient de sain qui pour Pierre Larousse est celui qui a une bonne constitution, point vicie dlments morbides . Dans le trsor de la langue franaise, sont distingus deux sens, qui est en bonne sant, qui ne prsente aucun signe de maladie , mais aussi par analogie, qui ne prsente pas de lsion, altration et au figur : aucune anomalie, aucun vice . On imagine alors le glissement de sens dans la relation mdecin patient lorsque de lopposition maladie on passe par des notions de norme, dintgrit ou de dangerosit, voire de suspicion en matire de sant du corps et de lme. Il y a peu de temps encore, le mot de sant tait surtout employ avec son sens commun en opposition maladie. Il dfinissait en premier lieu : ltat dune personne dont les fonctions ne sont troubles par aucune maladie . En second lieu, la sant est encore : ltat, le fonctionnement des organes, au point de vue des maladies qui peuvent le troubler . Ltymologie du mot sant dans les langues non latines est aussi riche denseignement, en sanscrit san, qui pourrait tre la racine de sanus, signifie servir ou aider. En russe, sant, zdorovije, vient dun mot du slave commun dont le premier sens est semblable larbre par sa hauteur et sa robustesse-. En japonais sant se traduit par Ken Ko ou Gen Ki, et contient les notions de construire, btir ou dnergie. En persan le mot salamati reprsente la sant selon le sens commun mais behdacht est le terme scientifique qui signifie hygine ou sant publique. En chinois, il existe comme en persan deux termes pour dsigner la sant : jian kang dsigne le fonctionnement normal du corps humain, alors que shen ti correspond plutt lhygine. La matrise de son corps est une valeur importante pour les Chinois, qui renvoie lexpression franaise respirer la sant . Ainsi et au-del du simple plaisir des mots et de leurs jeux possibles, dfinitions et tymologie viennent nous livrer leur sens, nous permettre de cerner les concepts et leurs variations selon les cultures, sant demande et maladie garderont leur secret mais le rseau des langues permet au lecteur curieux de sen approcher. Place dsormais la posie magique des Siradanes, ces devinettes croles reprises par JMG Le CLEZIO et qui ouvrent depuis des gnrations lesprit des enfants au jeu et la surprise. Posie de la demande : J.M.G. Le Clesio La posie La posie mauricienne, fonde sur des questions et des rponses, offre une bonne illustration de la demande. Elle perptue un moyen pour lenfant daccder au je, par les jeux de langage commun. Elle est cet art qui enseigne aux enfants lhistoire de la communaut dveloppe leur imaginaire leur connaissance du monde et deux-mmes. Comme nous le livre Le CLEZIO dans son ouvrage, il y a des milliers dannes, la nuit, autour dun feu, dans une caverne, hommes, femmes enfants sexercent cet art des devinettes qui les fait rver, qui chasse toutes les peurs et cr tous les mystres. Beaucoup de peuples ont cultiv cet art des questions et des rponses. Pour eux, cela se mlait limaginaire sacr des mythes, aux rcits fabuleux de la premire histoire. Tous les peuples ont leurs devinettes. Mais il y a un peuple qui a su pousser cet art jusqu la perfection, jusqu la posie mme : cest le peuple mauricien. En venant de la grande terre de Madagascar, dAfrique, sur les bateaux ngriers, les esclaves ont apport avec eux le got de ltrange, le pouvoir de 8

limaginaire. Leur sens de lhumour, leur malice, leur tendresse aussi ces armes contre le malheur ils les ont mis dans un genre qui est propre lle de France, et quils appellent sirandanes. Quest-ce que les sirandanes ? Ce sont des devinettes qui portent sur la vie quotidienne lIle Maurice. Elles suivent un ordre presque rituel, et que chacun connat, mais que tout le monde est toujours prt entendre. Sont-elles vraiment des devinettes ? Elles sont plutt des mots cls, qui permettent la mmoire de souvrir, et de rvler le trsor cach. Ces demoiselles qui se tiennent la tte en bas au bord du chemin, ou cet animal qui porte un habit mais na pas de culotte, dans lesquels tous les enfants de Maurice auront reconnu les bananiers et le cancrelat, ne proposent pas vraiment dnigme. Mais en rvlant leur nature trange, drolatique, la sirandane les rinvente. La surprise si chre au cur de Daniel Marcelli, a lieu, comme dans le monde de la philosophie zen japonaise, et la vie, avec lesprit peut jaillir. La vie : un regard neuf sur le monde, sur les tres et les choses. Lunivers des sirandanes est un lieu sans frontire, o nul nest spar. Les vgtaux, les animaux, les hommes et lments sont encore trs proches les uns des autres, comme au premier moment de la cration. Ici, dans cet univers primordial, les plantes ont la gale, les rivires marchent, le feu et leau sont semblables des animaux, et lhomme peut tre tour tour pierre, arbre ou poisson. Larbre qui tombe et devient pirogue est un mort qui porte le vivant . La fontaine est une demoiselle, nest-elle pas une fe chez les Celtes ? Et le ciel un jardin immense sem de grains . On voudrait parler danimisme, cest la leon des sirandanes, cet art de la parole si lger et si grave. Il y a un message trange qui est venu de la grande terre, du cur de lAfrique ancestrale, et qui a gard la vrit profonde des religions et des mythologies premires, qui a conserv cette connivence entre les hommes et leur monde, ce lien qui unit les premiers chasseurs et les premiers collecteurs la savane et la fort. On sent ici la force des lments, le ciel, les orages, les vents, la puissance de la vie dans tous ses dessins, dans tous ses gestes, car cest elle qui cache un visage denfant sous la barbe de vieillard de la noix de coco, cest elle qui donne son pouvoir au piment si petit, et son privilge la grand maman araigne qui seule peut franchir le pont quelle a fait. Cet univers nest pas puril, il est simplement attentif, sans cesse rinvent par la surprise. Ki ser mo papa napa mo matant ? dit la sirandane. Qui est sur de mon pre et nest pas ma tante ? Et la rponse est trange et inquitante : disan : le sang. Il y a ici sous lapparence rassurante dun jeu, une sagesse ancienne, nourrie par les racines dun peuple tout entier, qui apporte avec elle le mystre du plus vieux des continents.

Les sirandanes jouent un rle important dans lducation des enfants de lle Maurice, leur enseignant mieux connatre les tres et le monde, mieux se connatre aussi, garder son optimisme mme dans les temps amers de la misre et de lesclavage. Et pour retrouver tout cela, il suffit de prononcer nimporte o dans lle les premiers mots par lesquels commence toute la magie : Sirandanes ? -Sampek ! Pour une approche Philosophique De la posie la philosophie, la demande sclaire dun nouveau jour, et nous vous proposons de suivre maintenant au fil de la pense, ce que lon peut en dire. Terme non philosophique par excellence, la demande appartient nanmoins un registre propre, beaucoup plus adquat une recherche philosophique . Il est celui du questionnement, et parce quil sagit avant tout dune activit, du questionner . Pourtant, loin dtre un simple cas particulier, la demande excde le champ de la question plus quelle ne le restreint. Ni simple question, ni encore souhait ou requte, la demande sexerce dans un contexte spcifique, ne nat pas dun simple dsir mais dun vouloir, plus ou moins intense. Elle est en rponse une ncessit, sinon imprieuse, du moins vcue comme telle, et dont on espre quelle obtiendra satisfaction, mais qui aucun moment ne parat sapparenter un ordre. Dans un entretien entre M. Naville et Jean-Paul Sartre1, M. Naville reprend lexemple dun jeune homme qui est venu trouver Sartre pour un conseil et auquel il navait pas ouvertement rpondu, critiquant son attitude : M. Naville : Il fallait lui rpondre. Jaurais essay de Menqurir de quoi il tait capable, de son ge, de ses possibilits financires, dexaminer les rapports avec sa mre. Il est possible que j aurais mis une opinion probable, mais jaurais trs certainement tch de dterminer un point de vue prcis, qui se serait peut-tre dmontr faux laction, sais trs certainement, je laurais engag faire quelque chose. M. Sartre : Sil vient vous demander conseil, cest quil a dj choisi la rponse. Pratiquement, jaurais trs bien pu lui donner un conseil ; Mais puisquil cherchait la libert, jai voulu le laisser dcider. Dans la discussion qui fait suite au texte mme de Sartre, in Jean-Paul SARTRE, Lexistentialisme est un humanisme, Nagel 1970 pp. 140-141. 10
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Je savais du reste ce quil allait faire, et cest ce quil a fait. Au-del du problme de savoir si Sartre a bien agi ou non, si la demande a t ou non exauce, naurait-il pas fallu au minimum pour que le demandeur ai bien limpression dtre pris au srieux, poser les questions-en-rponses , prouvant ainsi lintrt du demand pour le cas du demandeur ? Au-del des problmes annexes sur lesquels il faudra nanmoins revenir, la phrase importante de Sartre est bien celle-ci : Sil vient vous demander conseil, cest quil a dj choisi la rponse . Ce qui parat vident, hormis dans le cas dun drglement mental, je nirai pas voir un plombier si je souffre de mal au ventre, mais un mdecin. Encore quil faudrait nuancer les rponses en fonction des conditions sociales. De la mme manire, jirai plutt voir tel ami pour tel problme plutt que tel autre ami, en regard de sa comprhension propre, de mon lien dintimit avec lui, etc En tant que demandeur, je choisis effectivement qui je madresse en fonction de ses capacits rpondre ma demande. Mais non seulement je ne demande pas nimporte qui, mais je ne demande pas nimporte qui tout court. Pour autant quelle soit rflchie et raisonnable, la demande ne se fait quenvers quelquun qui est suppos dtenir la rponse, et dont on attend non seulement cela, mais la preuve que lon ne sest pas tromp, que lon avait raison de lui faire confiance. On attend du demand la preuve de son intelligence et de son savoir. Plus encore, on le somme de le montrer. Car quoi, en tant que demandeur je ne suis pas seulement dans lattente dune preuve. En demandant, et comme le terme lui-mme le contient, je le demande, je lappelle venir mon aide, et ce faisant je le mandate galement du pouvoir de rpondre. En tant que demand , il est llu, et en tant que tel est responsable de ma demande. Demandant je mandate linterlocuteur parler, je lui confie ma confiance, cest sur cette confiance quil doit sappuyer et tablir sa rponse, et quil doit honorer. En venant lui le demandeur somme le demand de lui prouver sa valeur et de rpondre son attente : ce nest pas une simple question pose. Cela suppose une altrit rciproque et une entente pralable. La science ne demande rien. Lastronome ne demande rien au novas ou aux flux solaires et nattend rien deux. Il questionne. Et il sait que la rponse ne viendra et ne pourra venir que de lui-mme, que de son propre fond dexprience de savoir et dintelligence. La demande est, quant elle, tout autre. Elle suppose tout la fois un fond commun stable et un dsquilibre sous-jacent, au moins momentan, qui dure le temps de la demande et nest le plus souvent quun dsquilibre du savoir lui-mme. En dautres termes, si la mmet des interlocuteurs (deux tres raisonnables et dous de parole), garantit la demande (elle la rend possible en tant que fond commun), la diffrence de savoir, dintelligence etc. qui nest donc quune altrit au sein du mme (ce ne peut en aucun cas tre une altrit radicale) est quant elle la garantie quune rponse peut tre fournie, que la demande trouvera satisfaction. Prcisment, je ne demande qu un Alter-ego, qu un autre moi-mme, mais qui me surpasse en puissance et que je reconnais comme tel2. De fait le demandeur ne tolre aucune dfaillance. La puissance confiante qui a t investie dans le demand ne peut tre que rcompense. Plus encore, je dporte sur lui la cause de ce qui a gnr la demande. Il est dsormais responsable de la cause de la demande : chagrin, doute, maladie, etc. Tout dpend de lui. Mais sil doit y avoir un change, si quelque chose doit tre gagn, il faut que cela le soit sur fond de paroles. Le demand avant de rpondre efficacement la demande, se doit de rpondre lappel de la demande. La parole schange, cest maintenant lui de questionner, dinterroger, lui d accoucher , et cest tout lart de la maeutique, de la cause de la demande, dont il est son
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Cf Hegel : la dialectique du matre et de lesclave in Phnomnologie de lesprit. 11

insu le porteur lgitime. Mon doute devient le sien et ma maladie devient la sienne. Cest lui de sen occuper. Tout schange, se passe de main en main, de parole en parole, presque de corps corps. A lui de ressentir ce que jprouve, et lui qui sait de dire ce que jai. Parce quil nest question que de mots pour rpondre la demande, le demand parce quil sait que la cause nest ni lui ni en lui et que le demandeur en est le seul dtenteur. Cest maintenant lui de questionner, mais en prtendant ne pas savoir. Dintelligence il devient ignorant : Mais non, dites-moi, racontez-moi ! , et cest cette ignorance qui seule permettra la rponse la demande, prouvant ainsi sa valeur. Ce nest qu condition de devenir une personne socratique , clamant qui veut lentendre quil ne sait rien, dpositaire daucun savoir, et qui parce quil ne sait rien, questionne encore et encore, interrompt, peaufine, remet en cause les mots, les travaille et les dsorganise, les interroge, pour que la rponse sorte comme delle-mme du demandeur, maeuticien hors pair. Le mdecin ne sait, aprs tout, rien. Cest le malade qui lui dit tout. Et sans doute ce nest pas pour rien que Socrate se nomme lui-mme un accoucheur desprit et nomme lart de la maeutique lart daccoucher les esprits 3. Apports de la Linguistique les marqueurs de linterrogation Les marqueurs de linterrogation en linguistique vont nous permettre de dmontrer les mcanismes intimes possibles de la demande par le langage, lequel fonde la subjectivit, la personne, le sujet luimme. Les marqueurs de linterrogation sont grammaticaux mais aussi fonds sur la ponctuation. A noter quen latin, il nexiste pas de telles marques de ponctuation, pas de point dinterrogation. Linterrogation, la demande ny sont alors marqus que par la seule trace grammaticale. Il existe deux types dinterrogatives : les bi-polaires, qui noffrent quune alternative oui/nonaussi appeles questions fermes, et les questions ouvertes, introduites par un pronom interrogatif. Quant la fonction, au processus de demande, lnonciateur a besoin dinformation, de remplir un blanc, de combler un manque de connaissance. Linterrogative est donc ancre dans le discours et a une forte valeur modale. En linguistique, la relation prdicative (source, relateur, but) nest pas pose en soi, mais sujette une immdiate (in)validation dans la rponse du co-nonciateur. Ainsi les noncs assertifs peuvent avoir valeur dinterrogatives : par exemple avec le verbe je me demande (si) qui est ouvert sur deux valeurs possibles. Jespre que tu (+pas) ? oriente lui vers une seule valeur, et va trs au-del de la simple demande pouvant se rapprocher du reproche ou de linterdiction (modalit dontique). En revanche ce que je veux savoir cest implique une focalisation explicite et exclusive, ainsi que les verbes de processus mental : se demander, savoir, penser, etc qui sont les verbes putatifs/cognitifs. Les questions ouvertes, souvent construites sur un manque dinformation plus une pr construction, questionnent sur la valeur plutt que lexistence mme de la notion. Lon retrouve aussi un lien fort entre interrogatif, hypothses ( imagines que tu sois parti ? , Et si tu tais parti ? modal virtuel non actualis) et impratif. Viennent ensuite les assertions caches, avec les demandes de confirmation telles que nest-ce pas ? ou non ? , ou bien encore les
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Cf notamment : PLATON, Thtte, 210c, 150b 5- 151 d 3. 12

exclamations dguises dont lintonation descendante au lieu de montante est alors le marqueur : il a vraiment fait a ? . Ainsi la proximit entre lexclamative et linterrogative est grande, intonation et accentuation des mots sont primordiales pour une cohrence grammaticale. Cest en effet ce qui dtermine notre choix pour lune ou lautre interprtation. Enfin, les effets pragmatiques viennent compliquer le tout, ainsi il est fait pression, qui sait quoi dans lchange de langage ? Cest celui qui contrlera le dialogue et ses assertions, qui prendra au final la situation en charge. Les jeux illocutoires sont chargs et biaiss. de la subjectivit du langage Lhomme dans la langue voici bien le propos de Benveniste lorsquen 1958 il publie dans le Journal de Psychologie son essai : De la subjectivit du langage. A quoi donc le langage doit-il sa proprit dinstrument de communication ? Le langage est il ainsi employ parce que les hommes nont pas trouv de meilleur moyen pour communiquer ? Cela revient constater ce quon voudrait comprendre ! On pourrait alors penser que le langage prsente telle quelle cette ide sous un aspect plus technique, on ajouterait que le comportement du langage admet une description behavioriste, en terme de stimulus et de rponse, do la conclusion au caractre mdiat et instrumental du langage. Mais ne confond-on pas ici langage et discours ? Si le discours est le langage mis en action, ncessairement entre partenaires, il apparat que la nature de cet instrument est explique par sa situation comme instrument. Dune part le rle de transmission du langage peut tre dvolu des moyens non verbaux (gestes, mimiques), dautre part nous nous laissons abuser en parlant dinstrument par certains procs de transmission qui sont dans les socits humaines postrieures au langage et en limitent le fonctionnement. Parler dinstrument, cest mettre en opposition lhomme et la nature. Le langage est dans la nature de lhomme, qui ne la pas fabriqu. Nous natteignons ainsi jamais lhomme spar du langage et nous ne le voyons jamais linventer. Cest un homme parlant que nous trouvons dans le monde, parlant un autre homme, et le langage enseigne la dfinition mme de lhomme. Dans la pratique quotidienne, le va-et-vient de la parole suggre un change, donc une chose que nous changerions, elle semble assumer une fonction instrumentale, vhiculaire que nous assimilons trop rapidement un objet. Quest-ce qui prdispose donc la parole assurer cette fonction ? Pour que la parole assure la communication, il faut quelle y soit habilite par le langage, dont elle nest justement que lactualisation. Cest dans le langage que nous devons chercher la condition de cette aptitude. Cest dans et par le langage que lhomme se constitue comme sujet ; parce que le langage seul fonde dans sa ralit, qui est celle de ltre, le concept d ego . La subjectivit est ainsi la capacit du locuteur se poser comme sujet. Est ego qui dit ego , se trouve la le fondement de la subjectivit , qui se dtermine par le statut linguistique de la personne . Le contraste est la condition ncessaire de la conscience de soi. Ainsi lemploi du je, ne se fait quen sadressant quelquun qui sera tu. La condition de dialogue est constitutive de la personne, elle implique la rciprocit : je deviens tu dans lallocution de celui qui se dsigne son tour par je. Alors unique est la condition de lhomme dans le langage. Le langage est marqu par lexpression de la subjectivit, les termes de je et tu ne sont pas des figures, mais des formes linguistiques indiquant la personne. Ainsi parmi les signes dune langue, jamais ne manquent les pronoms personnels. Une langue sans expression de la personne ne se conoit pas. Si dans les socits dExtrme-Orient une convention de politesse impose des 13

priphrases, pour remplacer les rfrences personnelles directes, ces usages ne font que souligner la valeur des formes vites. Lexistence implicite de ces pronoms donne leur valeur sociale et culturelle aux substituts imposs par les relations de classe. Il ny a ainsi pas de concept de je englobant tous les je . Les pronoms personnels chappent au statut de tous les autres signes du langage, je se rfre lacte exclusif du discours individuel o il est prononc, et il dsigne le locuteur. Le fondement de la subjectivit est donc bien dans lexercice de la langue. Le langage ainsi appropri, permet chaque locuteur dorganiser la langue entire en se dsignant comme je . Par et dans le langage, lhomme peut devenir sujet de lui-mme, et par extension sujet de sa propre demande. La rciprocit qui vaut pour le je et le tu , sapplique aussi au demandeur qui sera un jour demand . Psychanalyse et psychosomatique La demande en psychanalyse occupe une place particulire. Dans le transfert qui se met en place ds les premires sances de la cure, la demande est en effet toujours autre. Comment pourrait-il en tre autrement ? Sans cette diffrence de potentiel, sans ce dcalage fcond entre une demande sans cesse renouvele et lopinitre volont de lanalyste de ne point y rpondre, rien de nouveau ne saurait advenir dans la vie du sujet, travers la place nouvelle quil occupe peu peu dans et par le langage, la conscience progressive quil prend de lui-mme sur le chemin de la Libert. Comme Daniel MARCELLI le dmontre dans son ouvrage, La Surprise Ed Odile Jacob, 2001, FREUD introduit la libido dans la pense, celle-ci ne sexerce plus (enfin ?) dans un enclos solitaire, elle nest plus dsexualise comme chez PLATON, lautre a sa place dans la pense Freudienne, redonnant aux objets de la pense leur valeur de lien avec les autres, cest--dire leur valeur sexuelle, rintroduisant lambivalence au cur mme de cette pense. L o PLATON dshumanise la pense, clive pour des sicles lHomme qui pense et lHomme qui ressent, FREUD introduit par une srie de recommencements lintuition, le dsir et la sexualit au sens large du terme, dans la pense de lHomme occidental. Cest donc travers larchipel des savoirs en psychanalyse et en psychosomatique que nous tudierons les nuances apportes par chaque cole, puisque insaisissable, la demande se drobe toute approche par trop frontale. prsentation Une premire difficult de taille qui simpose lorsque lon parle de psychosomatique est que lhypothse de base de cette spcialit est de considrer lunit fonctionnelle soma psych . Or la description dune interaction entre ces deux entits conduit immdiatement lauteur se placer implicitement dans une position philosophique, mtaphysique, par rapport au problme fondamental corps-esprit : monisme, qui ne considre quun seul principe dans lhomme (corps : matrialisme ou me : idalisme ) ; ou dualisme, qui considre que deux principes diffrents coexistent dans lhomme. Cest ce qui explique la multiplicit des approches, idologiquement trs contrastes, et la diversit des hypothses thoriques, qui ne permettent pas encore vraiment une vision globale des phnomnes pathologiques intgrant la fois le corps et lesprit. Sans vouloir aborder ces lments de principe, une approche rcente peut fournir quelques points de repres sur lintrication indissociable du psychique et du corporel. Cest ltude des interactions prcoces mre-bb (ds la naissance et mme in utro). La reconnaissance des patterns sensoriels et affectifs avec lesquels le bb construit son univers et sa personnalit, en liaison constante avec sa mre la constellation maternelle . 14

F. DOLTO Sminaire de psychanalyse denfants, T.2. Point essais 1985) montre bien que le dveloppement ontogntique du corps se fait en liaison directe avec des lments affectifs et motionnels (parfois mme trans-gnrationnels). Tout cela constitue les reprsentations individuelles, et sous-entend que le corporel ne peut pas vraiment tre diffrenci de lmotionnel lors des ractions de lorganisme confront des situations particulires. Ltre humain se constitue par lintgration continuelle dexpriences la fois corporelles et psychiques qui font que lindividu se construit simultanment sur un versant psychique et sur un versant somatique de manire indiscernable. Et un des cueils que nous allons retrouver dans les travaux qui suivent est quimplicitement, tous ces auteurs prennent en compte des fonctionnements spars du somatique et du psychique. En particulier dans lassertion quasi-gnrale que seulement certaines maladies ou certains troubles seraient justiciables dun tel abord psychosomaticien, et qu loppos, dautres maladies, elles, sont tellement organiques que le psychisme ny est vu que comme une cible secondaire potentielle de retentissement psychique de laffection comme sil ntait pour rien dans la survenue de la maladie-. Historiquement, on fait classiquement remonter les dbuts de la Psychosomatique en tant que modle tiologique Heinroth en 1818, puisque cest lui qui a cr le terme psychosomatique . Mais lide dun lien entre les tats dme et la maladie remonte aux temps les plus anciens. Lavnement de la science mdicale, et les dcouvertes de lanatomie, la biologie, la bactriologie, la microbiologie, et enfin de la gntique, ont contribu faire oublier que lhomme nest pas quune simple mcanique organique. Mais depuis Hippocrate, la prise en charge du patient dans sa totalit physique et motionnelle a toujours intress une minorit de praticiens, par exemple de Mondeville au Moyen Age, ou plus tard Pinel, puis Trousseau. Ces derniers dcrivaient dj le rle des facteurs motionnels et psychologiques dans le dclenchement de maladies digestives ou cutanes. Les auteurs qui ont thoris cet aspect peuvent se diviser en deux grands courants : ceux qui se sont appuy sur les donnes neurophysiologiques, et ceux qui ont privilgi le versant psychologique. courant neurophysiologique Fond sur ltude des phnomnes stimulus-rponse , ce courant admet linfluence des motions sur la pathologie physique, en la dcrivant en termes de rponses rflexes mdies par le systme neuro-endocrinien. Les travaux de Pavlov (1849-1936) sur le conditionnement montrent les effets viscraux de signaux arrivant sur le cortex (1903). Plus rcemment, la mise en place des mthodes de renforcement positif ou ngatif, a introduit la technique du Conditionnement Oprant, et certaines pratiques des thrapies dites comportementales pourraient tre rapproches de ce type de thorie. Cannon et Selye (1902-1982) sont ensuite les deux grands noms des thories de Stress, Cannon ayant tudi les effets physiques de certaines motions, et Selye ayant tabli le schma classique du syndrome gnral dadaptation : phase dalarme, phase dadaptation, et phase dpuisement. Les voies biochimiques de ces ractions passent par le systme nerveux vgtatif, lhypothalamus, lhypophyse, et les glandes surrnales, thyrode A cette poque, on peut dire que les premires maladies psychosomatiques classiques : ulcre gastro-duodnal, hypertension artrielle peuvent tre provoques exprimentalement sur ces bases thoriques. Et les explications sur le rle du psychisme dans la survenue daccidents somatiques sont axes sur la notion de surcharge, de dpassement des capacits de dfense, de dsquilibre interne de lorganisme ; la raction de cet organisme est strotype et non spcifique, quel que soit lagent agresseur , agrable ou dsagrable. 15

Le dveloppement de ces thories a conduit la ralisation de diffrentes nvroses exprimentales chez lanimal, qui montrent bien que lon peut dclencher artificiellement des lsions histologiques dans des situations de stress motionnels prolongs. Au maximum, cette attitude peut conduire R. DANTZER (in Lillusion psychosomatique ditions Odile Jacob 1989) refuser la notion de psychosomatique puisque toute raction physique peut tre inscrite dans une des deux grandes voies de contrle de tout organisme vivant : la raction de lutte ou la raction de fuite. Bien videmment, ces diffrents auteurs ne font pas entrer en jeu la personnalit individuelle du patient, et sa sensibilisation vers des expressions somatiques diffrentes selon son histoire personnelle. Cest tout le systme de reprsentations du sujet qui est ignor dans cette approche. Entre ce courant prcdent purement neuro-physiologique, et le courant psychanalytique, on peut placer lcole de Chicago avec en premier lieu F. ALEXANDER (1891-1964) et F. DUNBAR (vers 1943). ALEXANDER, mdecin et psychanalyste, a inscrit ses travaux(1952) dans la recherche des mcanismes physiopathologiques qui expliquent lapparition de maladies somatiques chez certaines personnes profils de personnalit ou conflits internes particuliers. Il insiste sur limportance des travaux de Cannon, mais en mme temps affirme la valeur mdicale de la Psychanalyse, en mettant laccent sur le caractre multifactoriel de ltiologie des maladies. En particulier, parmi ces lments, il intgre les facteurs affectifs. Et pour lui, les conflits reprs ont une certaine spcificit, et drivent de deux grandes attitudes de base : la tendance agressive, et la tendance la dpendance. Sur le plan physiopathologique, il oppose les symptmes concernant la musculature de lappareil de la vie de relation, quil rapproche de la conversion hystrique c'est--dire exprimant symboliquement un conflit inconscient-, et les symptmes lis des motions chroniques qui entranent des troubles organiques psychognes du systme nerveux vgtatif, quil qualifie de nvrose dorgane ou nvrose vgtative (gastrique, intestinale, cardiaque) Laspect psychanalytique de ce travail, avec la recherche par la thrapie dune zone conflictuelle nodale (blocages de lexpression des motions agressives, ou des besoins de dpendance), reprsente un pas vers la prise en compte dlments du vcu du sujet dans la survenue de pathologies somatiques, mais laspect de causalit linaire trop spcifique a t critiqu par la suite, de mme que les travaux de DUNBAR qui a dvelopp plus encore la recherche de profils de personnalit spcifiques de certaines maladies somatiques, tels les ulcreux, les coronariens, les rhumatisants Pourtant, on peut considrer que lhypothse de base de ces travaux constitue un moyen terme assez raisonnable entre la science purement organique, matrialiste, et les tenants dune psychognse large. Pour ALEXANDER, il existe une certaine vulnrabilit initiale de lindividu ou dun de ses organes, paralllement une constellation psycho dynamique particulire. Cet ensemble, mis dans des conditions de mobilisation de conflits primitifs, et face des dfenses insuffisantes, va provoquer lapparition de maladies spcifiques. Un peu plus proche encore de la psychognse des maladies se situent les positions de H. WOLFF (1953) et ses lves GRACE et GRAHAM. Pour eux, cest la signification dune situation qui va interagir avec une personnalit spcifique, et va entraner une rponse fonctionnelle de cet individu au niveau de son corps. Les vnements de la vie agissent sur ltat gnral, et les ractions de lorganisme, offensives ou dfensives vis--vis de ces diffrents stress, peuvent altrer la sant et entraner des maladies qui concernent lappareil anatomique impliqu dans cette raction, pour un individu donn. Ils ont mme tabli une chelle des vnements de vie, classs hirarchiquement en fonction de limportance de leur retentissement potentiel. La raction pathologique de lorganisme peut aussi stendre dautres domaines voisins au conflit spcifique initial (par exemple des ractions allergiques diverses, chez un asthmatique allergique au pollen par exemple). Ces auteurs se 16

rapprochent du problme pos par le choix dorgane chez les patients : lorgane choisi dans la somatisation a-t-il une signification en rapport avec le conflit qui donne naissance cette expression pathologique ? Cest certainement le problme central autour duquel tourne la science psychosomatique sans arriver trouver de rponse satisfaisante Plus rcemment, S. BONFILS (in impertinente psychosomatique John Libbey Eurotext 1993), dans une position assez complmentaire entre les donnes neurophysiologiques et les lments de la personnalit, introduit sa notion dhomme trinitaire et dtaille ensuite le symbolisme attach aux grandes fonctions de lorganisme, ainsi que les expressions pathologiques concernant chaque organe. Ici encore, on peut dire que ces conceptions font intervenir dans la gense de la maladie des lments spcifiques du psychisme de lindividu malade, sans mconnatre le substrat biologique, chimique de ces ractions. Toute la difficult de ces thories est dintgrer la part de signification , au sens langagier, de la pathologie dans le droulement et le sens de la vie du patient. courant psychanalytique FREUD (1856-1939) a constamment effleur ces rapports entre les manifestations somatiques et leurs dterminations psychiques, mais il nen a jamais une thorie psychosomatique complte, mise part linterprtation des phnomnes de lHystrie, de lHypocondrie. Le cas Dora est assez reprsentatif de sa position par rapport aux symptmes somatiques. Il a t comment par la suite dans une vision proprement psychosomatique (MARTY, FAIN, de MUZAN, et DAVID). Le cas Emmy von R. est une autre situation clinique o FREUD explicitera la diffrence quil conoit entre trouble somatique, neurasthnie/hypocondrie et hystrie. Un peu plus tard, dans sa thorie des nvroses, il range lhypocondrie dans les nvroses actuelles (avec neurasthnie et nvrose dangoisse), en prcisant que les symptmes physiques observs nont pas de sens puisquils surviennent en dehors de tout mcanisme psychique. Ces nvroses sont lies des troubles de la vie sexuelle actuelle, et les symptmes sont crs par laccumulation de la libido dans les organes rogniss , libido qui est dtourne de ses investissements normaux. Ce nest que dans lHystrie que, selon la thorie freudienne, le symptme somatique possde une signification, une causalit consciente et sexuelle. Il prend dans ce cas une dimension symbolique, et peut tre interprt, comme les rves ou les actes manqus, en considrant les deux mcanismes de la condensation et du dplacement. Ce sens symbolique est inconnu du patient, car il est reli des expriences traumatiques anciennes qui ont t refoules. Mais le symptme peut disparatre si le patient prend conscience de cette signification. FREUD parle galement de complaisance somatique pour expliquer la survenue des symptmes de conversion dans un organe particulier du corps, reposant l le problme important du choix dorgane . Par ailleurs, il nonce assez directement la notion de bnfice secondaire de la maladie en reprant que certains patients saccrochent de toutes leurs forces leur symptme. Ce dernier reprsente donc un certain mode de satisfaction de la libido, mais sur le versant du dplaisir, par substitution ; il sagit donc de formation de compromis. Ce courant psychanalytique a donn naissance un foisonnement de thories diverses et complmentaires. Contemporain de FREUD, F. DEUTSCH (1894-1963) est un des pionniers de la psychosomatique en tant que mode dapproche de la maladie. Il intgre le psychisme comme un lment part entire des facteurs de survenue et des mthodes dtude de la maladie somatique (1926). Les liens phylogntiques et ontogniques, quentretiennent entre eux le psychisme et le somatique, sont pour lui dune importance particulire. Il utilise la notion de libido, dnergie 17

psychique de lorganisme, d nergie de jouissance . Dans un systme de transfert de cette nergie, loccasion dun danger, elle sexprime somatiquement vers les organes. La dynamique psychique de cette libido se fait selon les principes de plaisir/dplaisir, tays sur la fonction physiologique concernant chaque organe ou appareil (la satisfaction de chaque besoin entranant le sentiment de jouissance). S. FERENCZI (1873-1933), ami de FREUD, est peut-tre celui qui a dvelopp le premier la notion de nvrose dorgane , quil distingue de lhystrie, et qui fait intervenir la modification de la rpartition de la libido depuis le Moi, vers les organes eux-mmes. Lorgane malade est alors gnitalis , c'est--dire quil prend une valeur rogne dans le sens o il est le lieu dun afflux de sang, de turgescence et de stimuli nerveux associs. Pour lui, la frontire entre les troubles hystriques et les maladies dorigine psychique est difficile dfinir, puisquil dveloppe la notion drotisme dorgane , c'est--dire la possibilit, pour tout organe ou appareil, de procurer un certain plaisir ( autosatisfaction rotique ) en plus de leur fonctionnement physiologique. W. REICH (1897-1957), dans une thorie fortement teinte idologiquement, mettra laccent sur la rpression sexuelle exerce par le milieu extrieur, qui entrane la formation du caractre par cristallisation du processus sociologique dune poque donne. Lorganisme en formation constitue progressivement une cuirasse caractrielle , -exprime dans le corps et ses attitudes, ses mouvements-, dont le rle est de protger le Moi contre les exigences pulsionnelles non ralisables. Il en fait dailleurs une mthode dtude de lindividu quil nomme analyse caractrielle . Certaines maladies somatiques sont, selon lui, provoques par limpuissance orgastique , de lhomme. Par la suite, il dveloppera sa thorie de lnergie cosmique ou orgone mise en jeu dans la survenue des cancers, par exemple. Mais il y a, dans ces travaux initiaux, la base physique de ce que ses lves, parmi lesquels nous pouvons citer A. Lowen dvelopperont dans les thrapies de la Bionergie : cest dire linscription physique dans le corps, ses mouvements et ses restrictions, des conflits archaques, reprables par les contractures et les limitations de la fluidit aux niveaux des sept anneaux (oculaire, oral, cervical, thoracique, diaphragmatique, abdominal et pelvien). Sil na pas dvelopp proprement parler une thorie psychosomatique, M. Balint (psychiatre anglais du milieu du sicle dernier et animateur de la Tavistock Clinic 1896-1970) ne peut pas tre ignor dans ce domaine, par linfluence quil a eue sur la notion de relation mdecin malade. Analys de FERENCZI, -qui, tout en restant pendant longtemps proche de FREUD, prconisait ltude du corps et de ses expressions pathologiques-, Balint faisait la dmarche complmentaire, qui tait dintgrer la dimension psychologique la pratique mdical clinique quotidienne, la fois du ct du patient, mais galement du ct du praticien, en particulier dans son attitude face au patient. Ce point de vue trs novateur est issu directement de la Psychanalyse, et sest dvelopp dans une conception plus large de ltiologie des maladies, prenant en compte le dfaut fondamental dans la structure biologique de lindividu , ou maladie fondamentale , qui se situe la fois sur le plan somatique et psychologique, reli lcart important entre les besoins de lindividu dans ses toutes premires annes, et les soins quil a reus.

Cest cette maladie fondamentale qui est ractive, exacerbe, dans tous les tats pathologiques ultrieurs, loccasion de crises du dveloppement de lindividu, la fois internes et externes, psychologiques et/ou biologiques. Pour Michael Balint, la maladie est parfois une faon socialement acceptable (et accepte ?) de fuir ses responsabilits, de se soustraire pour un temps plus ou moins court la ralit.

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Il insiste dans son ouvrage Le mdecin son malade et la maladie sur limportance de la rponse du soignant la plainte du patient, qui valide ou non sa demande. Le rle du mdecin, crit Balint est daider les patients prendre conscience de leur problme et trouver une solution moins coteuse que de sinstaller dans une mauvaise sant acceptable mais chronique . Aider un homme ou une femme comprendre et exprimer ses vritables difficults, sa vritable demande, prend du temps mais permet parfois de rendre intelligibles checs et souffrance passs. Ecoute, comprhension et leur utilisation dans un but thrapeutique, ainsi quun effort de prvision de leffet produit par le mdecin, sont les principales exigences que Balint a proposes la pratique mdicale. R. Held en 1968 dcrit bien les lments des thories psychanalytiques que le praticien psychosomaticien doit prendre en compte dans lexamen du patient. Dans un ouvrage collectif, il revient dautre part sur la notion de bnfice secondaire sur le plan relationnel- de la maladie somatique qui peut faire passer le patient de ltat crises agues celui de chronicit de la maladie. En effet, la maladie chronique est marque par une rgression affective , qui traduit plusieurs dsirs inconscients : * satisfaire des tendances agressives, en diminuant au maximum lintensit de la culpabilit et se punir et punir autrui ; * satisfaire dans son univers de malade chronique des besoins de dpendance et de scurit orale et les classiques paires contradictoires passivit-activit, et dpendance-indpendance * lrotisation des symptmes : ceux-ci sont le seul mode dexpression instinctuel dune libido et dune agressivit incarcres quant leur mode dexpression naturel En fait pour rsumer ce que peut constituer une maladie chronique sur le plan relationnel, le malade chronique inflchit autour de lui et de sa maladie toutes les courbes existentielles dfinissant sa vie et celles des siens . Ceci introduit bien le langage de la maladie comme un vritable mode de communication. La thorie la plus organise sur la rflexion proprement psychosomatique est peut-tre celle de lEcole Psychosomatique de Paris de P. MARTY, M. DE MUZAN, C. DAVID et M. FAIN dans les annes 60. Elle place ltude des maladies psychosomatiques entirement dans le champ de la psychanalyse, reprenant lide que la maladie apparat lorsque le psychisme ne peut plus traiter certains conflits, qui ds lors ne sont mme pas reprsents mentalement. Les somatisations peuvent exister dans nimporte quelle structure mentale, mais des maladies somatiques graves sont plus rares dans les cas de nvroses ou de psychoses organises. P. MARTY (1918-1983) dcrit un aspect particulier de la personnalit des malades psychosomatiques quil appelle la pense opratoire ou plus tard la vie opratoire , vritable carence de la mentalisation des conflits, et plus prcisment une carence du prconscient. Elle consiste en une certaine attitude du patient qui dcrit ses symptmes avec dtachement, sans affect, sans activit fantasmatique, restant uniquement dans le concret, le raisonnable ; la relation avec linvestigateur reste pauvre, distante, sans vritable possibilit transfrentielle. On rapproche classiquement de cette vie opratoire le concept d alexithymie dvelopp dans les annes 70 par SIFNEOS qui consiste galement en cette hyposymbolisation des affects et des conflits, avec difficults de la verbalisation. Chez ces malades, le symptme na pas de sens particulier, puisquil se produit dans le cadre dune vritable dsorganisation mentale. On a pu dire que cette personnalit reprsentait en fait le ngatif de la nvrose.

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Dans le prolongement de ces notions de carence de mentalisation, Sami ALI (in Penser le somatique Imaginaire et pathologie Dunod 1987) insiste sur le refoulement de la fonction imaginaire, refoulement russi , par opposition aux somatisations hystriques qui tmoignent dun chec du refoulement et du retour refoul.

J. McDOUGALL (in Thtres du cops, Ed; Gallimard, 1989), voque la forclusion des affects , ltouffement de leur expression par ltat de privation de la psych, do la mise en action dun organe pour rpondre psychiquement une situation conflictuelle. C. DEJOURS centre au contraire sa rflexion sur la notion de choix de lorgane , et sur la recherche du sens des somatisations. Dans sa reconnaissance des relations entre lordre biologique et lordre psychologique, il dveloppe la notion de subversion libidinale qui pourrait expliquer les processus en cause dans les maladies somatiques mais aussi mentales. Par ailleurs, dans un travail sur les maladies accidentelles, il nonce ce quil appelle lagir expressif , sexprimant par la mobilisation du corps au service de la signification autrui de ce que vit le sujet : le corps accompagne la parole laquelle il donne chair . M-C CELERIER (in Corps et fantasmes pathologie du psychosomatique Dunod 1989), par une rflexion reposant sur une tude des thories du dveloppement de lenfant, inscrit lhistoire du corps dans le langage : les traces corporelles de plaisir ou de dplaisir font partie des smes contextuels dont sont chargs les signifiants . Pour elle, la limite entre psychisme et langage, laffect tmoigne dans le corps des reprsentations conscientes et inconscientes que le sujet sest forg de lui-mme et de ses objets. Tout au long de la vie, le corps continue exprimer les affects, comme le font les mots eux-mmes. En ce qui concerne les signes somatiques, elle oppose dune part les symptmes nvrotiques (formations de compromis dont la problmatique se situe au moment de ldipe, rattache langoisse de castration, la culpabilit par le jeu des dsirs et des interdits), et dautre part les symptmes narcissiques qui sont relier des angoisses plus archaques, de lidentit psychique ou corporelle, menaant de dsagrgation le psychisme mais aussi le corps. On peut galement retrouver ces thmes dans les travaux de F. DOLTO (in limage inconsciente du corps Seuil 1984). Tout est langage, et les pulsions de dsir dont les affects nont pas pu sexprimer, troublent le fonctionnement somatique et peuvent parfois prendre des proportions dramatiques chez lenfant.

Dans une remarquable analyse de cas de phobie chez ladulte, elle met en vidence le rle des signifiants dans la survenue de symptmes psychiques (phobie) et somatiques (vaginisme). Dans Limage inconsciente du corps , elle dveloppe une thorie de la construction progressive de cette image du corps , support du narcissisme, paralllement au schma corporel , qui en est la structure fonctionnelle conductrice. Pour elle, limage du corps est la synthse vivante de nos expriences motionnelles elle peut tre considre comme lincarnation symbolique inconsciente du sujet dsirant . Elle fait galement la distinction entre les troubles hystriques, et les troubles psychosomatiques ; pour ces derniers, ce serait le narcissisme primaire, plus archaque, qui serait touch, par opposition lhystrie o cest le narcissisme secondaire qui est en danger. Nous avons voulu mettre part la contribution de G. GRODDECK (1866-1934), car cest chez lui que la notion de psychosomatique, en tant quunit physico-psychique , est exprime de la manire la plus spectaculaire, bien quil nutilise jamais le terme lui-mme. Mdecin mais non 20

psychanalyste, -mme si Freud, dans sa correspondance, le considrait comme tel-, Groddeck largit toutes les maladies organiques le modle de la conversion symbolique hystrique. Pour lui, toute maladie, et mme tout signe physique est une expression de lInconscient, du Ca . Ce mot, que Freud utilisera dans sa deuxime topique, a chez Groddeck un sens encore plus fort, plus large que dans la thorie psychanalytique : il dsigne pour lui le principe fondamental qui vit tout individu, de sa plus petite cellule la totalit de son organisme ; il est intemporel, immuable, universel et il est lorigine de tout : conscient, inconscient, Moi, pulsions ; le physique et le psychique sont pour Groddeck deux modes de manifestation du Ca . La maladie est pour lui une expression, une cration au sens artistique- du Ca . Linconscient choisit des parties localises du corps en fonction de dispositions particulires pour exprimer un sens : cest chez lui que la notion de choix dorgane est fortement privilgie. La maladie est un langage que lon peut dchiffrer et comprendre en utilisant la mthode freudienne danalyse des rves et des actes manqus. Il sappuie assez frquemment sur les analogies dans les termes du langage, et le double sens des mots.

Tous ces thmes reviennent souvent dans linterprtation de tout acte de la vie, mme le plus banal, et dans la constitution mme, basique, organique, du corps humain. Cette attitude extrmement dlibre, provocatrice et iconoclaste, a valu Groddeck une certaine rprobation de la part des milieux psychanalytiques de son poque, et encore aujourdhui o lon qualifie parfois ses propos de psychosomatisme , considrant que la manire dont il conoit les rapports corps/me est une vritable ngation de la spcificit des maladies psychosomatiques. Enfin, on peut citer le travail de H. MICHEL-WOLFROMM (in Gyncologie psychosomatique Masson 1963). Dans ses considrations physiopathologiques, elle rassemble ces diffrentes thories pour construire un schma assez cohrent des multiples facteurs qui rentrent en jeu dans la production des symptmes. Partant des tudes neurophysiologiques sur le stress, c'est--dire les voies somatiques de manifestation de lmotion aige ou chronique, elle insre les prdispositions de terrain : hrdit (chromosomique, mais aussi tradition, contexte trans-gnrationnel), et fragilit nvrotique, avant de prciser les facteurs en jeu dans le choix de lappareil gnital : Le point de moindre rsistance : fragilisation par une lsion organique, mme minime, La zone anatomique dapplication du traumatisme initial, Et limage symbolique du symptme , reprsentations que le sujet a de ses peurs. Ce rapide panorama de quelques abords thoriques de la somatisation montre que lintrt a t port, la plupart du temps, sur les mcanismes de la production des symptmes somatiques, soit par le biais du corps, soit par les chemins du psychisme. Mais la recherche du sens de ces malaises physiques na pas t jusqu prsent une proccupation particulire de la majorit de ces auteurs. Par sens sentend la place que peut occuper un symptme somatique dans la dynamique de vie de lindividu, du lien que ce symptme peut crer entre ltat actuel du patient, et son histoire, les vnements et les rencontres significatifs de son existence.

Plusieurs de ces thories, dont celles qui sont dveloppes par des psychanalystes, sefforcent de montrer la diffrence entre des symptmes simples , sans signification, et dautres correspondants des ralisations symboliques de dsir. Elles soulvent lopposition entre les troubles psychosomatiques et les symptmes de conversion hystrique. 21

Un lment caractristique servant opposer des deux types de troubles est que les symptmes hystriques sont le fait dune mtabolisation par lappareil psychique de dsirs inconscients, sur le mode nvrotique, alors que les symptmes psychosomatiques apparaissent en dehors de tout travail psychique : ils sont considrs comme un court-circuit par le corps de la dcharge dun surplus dexcitation ingrable par lappareil psychique. A loppos de ces positions scientifiques qui mconnaissent en grande partie laspect motionnel et relationnel de toute somatisation (mme lorsquelles prennent en compte une dimension psychologique des patients), dautres auteurs dcrivent directement les relations symboliques entre les appareils ou organes du corps touchs par la maladie, et des conflits sous-jacents, sur un mode finalement assez rigide, proche de la relation de cause effet , et manquant sans doute de souplesse, compte tenu des vcus individuels trs personnels des patients. Ainsi, concernant les dmangeaisons vulvo-vaginales peut-on trouver comme cls (H. MICHELWOLFROMM in Gyncologie psychosomatique Masson 1963) : limpatience envers le partenaire , ou la colre contre lui , ou la culpabilit de stre laisse sduire ou la frustration ou lirritation, lagacement , concernant lactivit sexuelle. Un livre rcent (Trait de Gyncologie Obsttrique Psychosomatique Ed. Flammarion 1999 de S. MIMOUN) explore encore plus loin le concept du langage dans les maux. Il dtaille les diffrentes motions et les sens cachs des mots, des units sonores, ou des sons utiliss pour dire ces maux. Ces travaux sont intressants par louverture et le dialogue quils peuvent faire natre entre le patient et le mdecin, mais avec le risque dimposer au patient linterprtation dune motion, dun conflit inconscient si lon est trop directif dans lentretien.

En effet, en tant que moyen de communication, on reconnat deux rles possibles au symptme somatique : Le symptme-attention, ou alarme : la somatisation est le tmoin, le point dattention sur quelque chose qui se passe mal dans la vie du patient ; Le symptme-cran : la somatisation est destine cacher quelque chose qui se produit dans linconscient de la patiente, fac une situation donne ; chose qui doit rester cache, et dont le symptme sert dtourner lattention : ce sont les patients pour lesquels il est important au plus haut point de ne pas gurir le symptme sous peine de se retrouver face un passage lacte somatique encore plus grave (on peut parler de symptme suppressif ). Tout lart du praticien sera donc justement darriver simplement voquer ces rles relationnels de la somatisation, et laisser le patient dvelopper lui-mme ses propres penses pour cerner ce qui se joue possiblement son niveau par lintermdiaire de ses symptmes. Il est primordial de ne pas apporter et imposer au patient une interprtation toute faite qui pourrait le dstabiliser, dans la mesure o la mise en acte somatique reprsente parfois un point dquilibre, un compromis, avec lindicible des conflits inconscients. Cest dans cette optique quil est difficile dopposer finalement les maladies psychosomatiques et les somatisations isoles que lon ne classerait pas dans les maladies : si les signes physiques ont un sens, une utilit, dans lconomie psychique de lindividu, cela ne peut pas tre rduit aux situations de maladies dfinies nosographiquement. Mais cela ne peut que concerner tout malaise physique qui surgit et vient troubler le silence des organes , qui est pour certains la dfinition de la (bonne) sant . A partir de ce point de vue sur le passage lacte somatique , lcoute attentive des langages du soma et de la psych de manire parallle devient la fois une ncessit et un enrichissement formidable de la consultation et de la relation au patient. La difficult de ce point de vue sera dtre 22

accept par un patient qui se prsente chez un mdecin, dont le rle est de le soulager, et si possible de le gurir, au moyen dun arsenal thrapeutique mdicamenteux scientifiquement correct. Il est assez rare que le patient ait dj compris quil se joue autre chose que du biologique dans ce type de maladies, dont ltiologie tablie correspond la prsence anormale dun germe ou dun microbe extrieur. On est l dans la lutte contre un agresseur tranger, et les patients prfrent priori rester dans ce domaine. On peut alors le suivre sur ce terrain, et sacharner liminer les causes graves, -au sens large- sans tenir compte des circonstances particulires, dans une attitude scientifique pure et dure ; mais on peut aussi lui inspirer la rflexion que tout symptme peut tre aussi entendu comme lexpression symbolique non verbale dun conflit, comme un langage : le langage des maux , et tre pris en compte, entre autres, ce niveau-l aussi ! (mais en sachant que lexpression symbolique de ce symptme est propre au patient, et en vitant toute grille dinterprtation priori). Ainsi, ce jeu subtil mais difficile entre les deux positions de mdecin et de psychothrapeute devient une manire dtre personnelle particulire du praticien qui permet une approche plus complte et plus riche de la mise en acte somatique, intgre dans la vie dun patient particulire dans son individualit. Il sagit dune vritable rencontre mdecin patient comme lcrit le Docteur Sylvain MIMOUN dans son ouvrage Des maux pour le dire (Flammarion 1990).

le pragmatisme de la psychologie mdicale statut et rle du mdecin et du patient pour le mdecin on en distingue cinq principaux Comptence technique Elle est reconnue par un diplme garantissant la capacit du mdecin dexercer sa profession au mieux des intrts du malade, galement propage par la rumeur. Lattitude universaliste Le mdecin doit exercer sans distinction aucune, douleur et plainte suffisent lobtention des soins. La spcificit fonctionnelle Le mdecin a accs la personne physique et morale, en dehors de la relation mdicale laccs au corps est motiv par lamour ou par la haine, le secret mdical est une garantie pour le patient, le mdecin est dcharg de toute obligation par son statut en dehors du domaine de la maladie. La neutralit affective La relation dautorit et de dpendance est maintenue en dtroites limites, diffrente des biens videmment relations amicales, amoureuses, professionnelles, familiales, protgeant la vie prive du mdecin. Cest une attitude humaine au sens large mais refusant toute approche trop personnelle avec pour corollaire que si le mdecin obit cette rgle il ne peut pas soigner ses proches. 23

 Attitude altruiste et dsintressement La mdecine nest pas une activit commerciale, sa pratique doit se faire dans le dsintressement en vertu de la vulnrabilit des patients.

En rsum, nous reprenons les exigences de lthique mdicale, discipline qui analyse la conformit de la pratique mdicale des principes philosophiques. Lon distinguera cinq principes : Le principe de bienfaisance : Toute intervention mdicale doit procurer du mieux tre, en tenant compte du rapport bnfice/risque, des valeurs morales de chacun des protagonistes, de lintrt de la socit. le principe de non nuisance : Complmentaire du prcdent, il se rfre au devoir du praticien de ne pas nuire au malade ou de minimiser au maximum la nuisance. le principe dautonomie : Il se dfinit comme le respect de la personne humaine, de son autonomie de choix dans la conduite de sa propre vie. le principe de justice : Il a deux significations en mdecine, justice, quit des cas similaires doivent tre traits de faon similaire quels que soient lorigine sociale ou thique du patient, et justice au sens du principe moral de partage des ressources au sein dune mme socit, cest le concept de justice distributive. le principe de fidlit : La fidlit au devoir dhonorer les engagements, elle reprsente le lien unissant le patient et le mdecin, qui doit faire passer les intrts du patient avant toute autre considration. Ces cinq principes peuvent donner lieu des conflits de valeur, ainsi le principe de justice peut tre en conflit avec lui dautonomie le malade dsirant une option que linstitution lui refuse. Les consommateurs de soins dfendant leurs droits oublient parfois les contraintes de base du principe de justice distributive.

droits et devoirs du patient sont codifis par la socit : Exemption de la responsabilit Par exemple, le certificat mdical donne droit un arrt de travail ou exemptait du service militaire. Droit laide La maladie est un vnement involontaire La famille du patient soigne un de ses membres mme si ltat et la scurit sociale tendent se substituer elle. Obligation de dsirer de gurison Le patient est en effet responsable de sa gurison sinon il peut perdre son statut de patient. Obligation de coopration Par exemple la nvrose est dsormais reconnue par le psychiatre comme maladie, et est prise en charge par la scurit sociale, au contraire le psychotique nest pas responsable de sa maladie mais 24

ne peut assumer lobligation de gurir et de cooprer sa gurison. Statut et rle du malade peuvent choir quiconque, y compris au mdecin. Ltre malade dfinit par lintermdiaire du groupe social, est diffrent selon que la dcouverte de la maladie est fortuite, lors dun dpistage systmatique sans la prsence de signes fonctionnels, alors la socit cre la maladie et prconise traitement et sgrgation. Si au contraire les signes fonctionnels sont au premier plan, le sentiment dtre malade prcde laffirmation de la maladie par le groupe social dont le mdecin est le reprsentant. Enfin noter depuis quelques annes le travail du Conseil dEtat en faveur de linformation aux patients.

un modle relationnel Daprs HOLLANDER (Cours de Psychologie Mdicale du Docteur Serge REVEL 1991, Universit de Poitiers), il est fond sur lactivit et la passivit relative du mdecin et du patient. activit du mdecin/passivit du patient : Cest le modle de lurgence, et des interventions chirurgicales en psychiatrie lors des tats dagitation, des tats dlirants aigus. Ce modle fait cho la relation mre-nourrisson, si la mre ne sen occupe pas activement alors il meurt. direction par le mdecin coopration du malade : Ce modle est frquent et correspond le mieux la socit technique dans laquelle nous existons. Le mdecin pose un diagnostic, dirige, conseille de manire plus ou moins autoritaire attendant que le patient coopre, accomplisse ce quil lui demande. Le patient se rend compte de la situation, peut se faire une opinion, peut juger la situation mais essentiellement obir. Ceci correspond lenfance et ladolescence, on attend en effet de lenfant quil obisse et des parents quils soient capables de le guider. Exemples : maladies infectieuses aigues, accidents participation mutuelle du mdecin et du malade : Modle des maladies chroniques, radaptations des tats ou le patient peut prendre en charge son traitement avec pour exemple le diabte, les cardiopathies Cest un modle complexe ncessitant un ajustement, le mdecin devant valuer le besoin momentan ou constant du patient, cest le type de relations entre adultes. En effet si le mdecin est autoritaire avec un patient atteint dune maladie chronique, ce comportement peut entraner dpendance et rgression de la part du patient. Exemple :

Diabte 25

Trouble de lhumeur

________________________________________________________________ Coma Niveau 1 Mdecin actif/patient passif Accs maniaque

Niveau 2 Direction du mdecin/coopration du patient Mise au point du traitement, dobjectifs de soins, ducation et pdagogie

Niveau 3 Participation mutuelle Adaptation par le patient de son mode de vie, rgime Le mdecin le conseille et le guide avec souplesse Observance = croyance
Commentaire: arranger en tableau

La relation mdecin patient Silla M. Consoli, Professeur de Psychiatrie lunit mdicopsychologique de lHpital Pompidou, propose travers sa recherche une approche nouvelle de la relation mdecin patient. Cette relation, structure autour dune demande et dune offre de soins, lieu de comptence, de mthode et de rigueur technique, est une relation intersubjective, rgie par des ressorts affectifs, qui lui confre un extraordinaire pouvoir dinfluences rciproques et en font une source majeure de frustrations et de blocage, mais aussi loppos de mobilisation et de motivation pour tout projet thrapeutique de longue dure. Relation asymtrique par excellence, elle doit nanmoins tre construite sur les principes dun partenariat, visant la transmission dun esprit et dun savoir faire, et lautonomie maximale possible du patient. La relation mdecin-patient est ainsi un systme dattentes rciproques. Elle est productrice dun sens, de diagnostic et dun dcryptage du malaise vcu par un individu ainsi que dune analyse de ses dterminants multiples, dun soin ensuite dans toutes les acceptations de ce terme : rparation dun dommage observ, renforcement des dfenses naturelles de lorganisme, soutien moral de lindividu qui souffre, attitude attentive de prise en considration dun sujet en difficult. Ainsi, quelles que soient les contingences de chaque rencontre, le malade et le mdecin attendent chacun de lautre, consciemment ou non, toute une srie de comportements de qualits et de rponses largement dtermines par les reprsentations sociales, mais aussi par les expriences individuelles de souffrance, et daide interpersonnelle. Autant dire que chaque partenaire aborde la rencontre avec ses propres attentes, et que la manire anticipe dont il investit son interlocuteur, conditionne en partie ses chances dtre compris ou incompris, satisfait ou du. 26

La relation mdecin patient est en bonne partie conditionne par les attitudes adoptes par le patient face sa maladie et par les ractions que de telles attitudes induisent chez le mdecin. Il sagit de ne pas considrer la maladie comme rifie, en tant quentit externe au patient, ou en tant que mal extirper pour rendre le sujet son bien tre et son innocence originels, mais de renouer avec la tradition hippocratique dune vision largie de lindividu li son milieu : lHomme malade nest ni une victime ni un coupable, artisan ventuel de son malheur, mais un tre qui souffre de sa rupture dhomostasie et de sa diffrence, et quil sagit daider se radapter au mieux de ses capacits. Evaluation individuelle dynamique : Stratgies dajustement la maladie. Daprs RAY et S. CONSOLI (Psychiatrie de Liaison in Senon JL, Sechter D, Richard D Thrapeutique psychiatrique, 1995) Position Toute puissance Intermdiaire Impuissance Maintien dans la conscience des penses angoissantes et perturbatrices Hostilit rvolte Sentiment dinjustice Revendication Opposition Agressivit Ngativisme Recherche de matrise Combativit Confrontation la ralit Recherche dinformation Responsabilisation Dsespoir Renoncement Rsignation Dmission Abandon 27

Evacuation de la conscience des penses angoissantes et perturbatrices Dni Rationalisation Intellectualisation Minimisation Rpression motionnelle Evitement fuite oubli Refoulement Addictions Idalisation de la mdecine Dlgation aux soignants et lentourage Dpendance aux proches Recherche dun traitement magique
Commentaire: autre sorte de tableau

Ce tableau permet au praticien de situer les mcanismes de dfense de son patient face la maladie. Utilis en psychiatrie de liaison, il est transposable lexercice de la mdecine gnrale, en permettant au mdecin dvaluer limpact de son action sur lvolution du comportement du malade. Il aide celui-ci tendre vers la position intermdiaire, o le patient participe et coopre la prise en charge en recherchant des informations sur sa maladie, confront la ralit il lutte activement contre elle. Cest la position idale du patient responsable, gage dune relation libre avec le mdecin, dune communication riche fonde sur la confiance mutuelle, la ngociation. Anthropologie de la maladie Trois axes sont explorer : la reprsentation des maladies, la perception du corps et enfin la modification de la reprsentation que le patient a de lui-mme travers lexprience de sa maladie. la reprsentation des maladies La reprsentation que nous nous faisons de la sant et de la maladie dpend de la culture dont nous sommes issus. En effet, de faon plus ou moins consciente, cette reprsentation influence notre insu notre mode de recours aux soins et notre adhsion aux moyens thrapeutiques mis en uvre par le mdecin. Le mdecin, bien videmment, nchappe pas non plus linfluence au moins inconsciente de sa propre culture. Depuis lantiquit deux courants de pense modlisent la reprsentation des maladies : Dune part une conception archaque dont lorigine se trouve en Orient, o la maladie est la sanction dune faute, dun pch, dune transgression volontaire ou non de la Loi. Il sagit selon ce modle dune faute contrle lordre du monde, contre lordre immanent qui prside la sant de chacun. Cette faute peut tre expie ou conjure, elle a un sens qui peut tre dcrypt. Elle expose le 28

sujet la honte, la dvalorisation et lui fait courir le risque dune exclusion du groupe ou de la socit dappartenance. Dune certaine manire, la psychanalyse, qui met laccent sur le rle jou par la dynamique de la culpabilit inconsciente dans lclosion de certaines pathologies, peut tre rattache ce courant. Dautre part, la conception naturaliste, grco-latine, reconnat la maladie une cause matrielle, provoquant une anomalie, une erreur quil est possible de rparer. Cette conception mcaniciste de la mdecine peut conduire une rification de lhomme, une instrumentalisation inacceptable dun point de vue thique, dont lexemple actuel le plus frappant est le dbat sur le clonage reproductif humain. Lanthropologie de la maladie a t tudie en particulier en France par Franois LAPLANTINE, dans un ouvrage remarquable (Anthropologie de la maladie Payot 1992) qui mle histoire de la mdecine, tudes critiques de textes littraires (voquant la maladie travers luvre de Proust, de Zorn, de Virginia Woolf et de Kafka) mais galement dentretiens avec des mdecins et des patients. Par le biais dune profusion de sources documentaires, Laplantine dgage quatre couples de modles tiologiques de reprsentation des maladies qui correspondent autant de modles thrapeutiques : Ontologique/fonctionnel, Exogne/ endogne, Additif /soustractif, Malfique/bnfique. le modle ontologique : Dans ce modle, la maladie qui existe en elle-mme peut donc tre tudie objectivement. Cest le modle physiopathologie et anatomo-clinique dans lequel le traitement et la gurison dpendent directement de lexactitude des connaissances acquises sur la maladie. La maladie est considre comme un dsordre du corps dont les mdicaments peuvent obtenir la gurison. le modle fonctionnel : Le modle fonctionnel insiste, dans la cause de la maladie, sur la rupture dun quilibre assimil la sant. Cette rupture peut tre interne lhomme, entre lui et lunivers entre lhomme et son environnement social. Le traitement est alors une tentative cense rtablir lquilibre ainsi rompu, cest le modle des thrapies analytiques et des crmonies sacrificielles. le modle exogne : La maladie y est le rsultat dune cause extrieure, naturelle (microbe, toxique, stress) ou surnaturelle (mage, esprit, sorcier). Il a pour mesure thrapeutiques soit une mdecine allopathique qui vise neutraliser cette agression extrieure, soit des rites conjuratoires. le modle endogne : Ce modle met en avant la constitution du sujet, le terrain, et donc lhrdit du patient. La fragilit du sujet y est la cause de la russite de lventuelle agression dun agent extrieur. Dun point de vue thrapeutique, ce modle est celui de lhomopathie et de la psychosomatique. le modle additif : Ici la maladie est attribue lincorporation dun lment tranger, mauvais en soi (virus, drogue) ou en excs (plthore, surmenage, stress) dont la gurison rsulte de llimination de ce mauvais objet par des mdicaments, la chirurgie, ou des pratiques magiques. 29

le modle soustractif : A linverse, la maladie y est perue comme un manque, une perte de toute nature. La gurison est assure par une compensation (une addition notamment de mdicaments). le modle malfique : La maladie y est identifie au mal : dviance physique, psychologique ou sociale contre laquelle le sujet combat, mais dont il se dfend aussi. Ce modle rend compte aussi bien de lattention porte actuellement au traitement de la douleur (cause nationale de sant publique, vcue comme le mal absolu), que des exclusions des alins, pestifrs, sidens. le modle bnfique : Enfin le modle bnfique identifie la maladie une exprience enrichissante, exceptionnelle et gratifiante dont les bnfices pour le patient sont le stocisme, la valeur de lpreuve surmonte. La gurison ny est pas recherche au sens habituel de restauration dun tat de sant antrieur, mais le thrapeute y agit comme rvlateur, passeur, mdiateur sur le chemin dun tat suprieur ou dun meilleur quilibre. Cest une mdecine initiatique. la perception du corps La reprsentation des maladies ne suffit pas expliquer ce que le patient ressent, et cest travers lcran que constitue le corps humain, et par les mots du corps, le savoir vhicul par le langage populaire que lon peut avoir accs au lien profond qui unit les symptmes corporels et leur traduction dans la langue. Le Docteur Philippe BRENOT, psychiatre et anthropologue, dans son ouvrage Les mots du corps (Editions Le Hameau 1987) dcrit autour dun mot directeur les locutions qui tmoignent de sensations ou de sentiments de mal tre que vhiculent prs de 85 de ces expressions sur le corps . Seulement 15 expriment le bien tre, refltant le besoin de parole et de communication qui accompagne le mal tre : on parle de ses maux, alors quon na pas besoin de prciser que lon est bien. La sant tant bien entendu un tat qui se dfinit par labsence de maladie. Limportance relative de chaque organe apparat avec toute sa symbolique. Cest le cur qui est de loin le plus reprsent, considr comme le nud vital et affectif auquel la langue populaire accorde le plus dimportance. Puis viennent le ventre et les poumons traduisant ainsi limportance dans la conscience populaire des dsordres digestifs et la lourde menace que faisait peser les maladies comme la tuberculose. Enfin et surtout les mots du corps sont dune grande pertinence nomment en ce qui concerne les ractions motionnelles et les signes psychosomatiques que nous mconnaissons peut tre plus souvent quaux poques moins techniciennes. La langue vivante, vritable fentre au corps populaire, laisse voir une mouvante anatomie empirique qui met le cur la place de lestomac ou des grillons dans la tte, pour exprimer travers les sicles linquitude et le tourment quotidien, le ver rongeur qui nous travaille du dedans. Dans ce parler populaire, les grands flaux des temps passs subsistent, la phtisie et le mal pulmonaire, les mous pourris et les tripes noues le fiel pais et la sanglaure . Il est trs remarquable de noter la pertinence de nombres dassertions populaires, notamment en ce qui concerne la prise de conscience du lien souvent trs fort entre notre corps et le monde environnant par lintermdiaire du symptme quil porte. La mdecine Hippocratique originelle, a toujours accord une grande importance aux humeurs et aux caractres, leur inscription dans le corps et leur participation lvolution des maladies. 30

La mdecine technicienne efficace, fonde sur des preuves, spcialise et dterministe, leur accorde moins de place, peut tre du fait de la toujours trs puissante dichotomie entre le corps et lesprit. La langue populaire est alors le trait dunion entre ces deux tendances, ne mconnaissant ni lorganicit de la maladie, ni la participation caractrielle et affective de ce que lon appelle le langage du corps, expression au moyen de symptmes de conflits personnels, conjugaux, familiaux, ou sociaux non dits. Lanxit est alors prsente chaque instant par le resserrement : angor, angoisse quelle impose au corps, bouche sche ; gorge tte et cur serrs ; crampes musculaires et tripes se tordent. Nos symptmes ne sont que des tentatives de fuite ou dagression fantasmes par notre exprience infantile, sous-produit dun savant mlange de ractions animales et de sens inconscient. Loppression thoracique, ou des difficults respiratoires comme lasthme peuvent ainsi crier jtouffe , il ou elle mtouffe comme bien des dorsalgies chroniques peuvent aussi exprimer ce non-dit : jen ai plein le dos ou encore je lai toujours sur le dos . Cette dimension du corps mtaphore, na toutefois de sens que replace au sein de lhistoire intime et des valeurs personnelles du sujet. Cette approche pragmatique par le langage du corps rend plus accessible la dimension psychosomatique parfois complexe dans ses thories, et permet de mieux comprendre ce que peut ressentir le patient, la signification de ce ressenti sous entendant ou impliquant les autres. la modification de la reprsentation que le patient a de lui-mme La maladie somatique bouleverse la reprsentation que le sujet a de lui-mme ainsi que son amnagement dfensif. Comme lindique le Professeur Senon dans son ouvrage sur la Prise en charge dune dpression chez un patient atteint dune pathologie organique, (P.R.I.D. Ed. Masson, 2001) la maladie, soit en menaant la vie court terme, soit lorigine dune invalidation et dune perte dautonomie, met rude preuve les ressources de chacun. La projection dans lavenir, les investissements libidinaux et objectaux sont remis en cause, et le malade doit reprendre son projet de vie et ngocier une reprsentation acceptable de son corps et de sa psych, effrits par la maladie. Il sagit alors pour lui de saccepter faillible, en loignant les fantasmes de toute puissance qui lavaient port dans sa vie affective relationnelle et sociale. Ainsi toute maladie grave ou perue comme telle est atteinte du narcissisme. Lenjeu est alors la conservation de lestime de soi, alors mme que ladaptation dfensive amne ngocier une perte dautonomie et un recours la passivit face aux soignants. Le premier temps est donc celui de lexpression des plaintes somatiques, car peu de patients ont demble la capacit dorganiser les reprsentations du corps souffrant et de les communiquer. Atteinte de lintgrit corporelle et psychique, altration de lestime de soi, la maladie est situation de faiblesse et acceptation de la perte dautonomie.

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Contexte historique La relation mdecin patient est bien videmment influence par le contexte dans lequel elle se droule, car la demande des patients rsulte aussi de loffre de soins. La relation est ainsi influence par plusieurs lments socioculturels, lis au systme de soin, aux structures daccueil, ou la nature des pathologies. Dans le systme de soins franais, le patient dispose dun libre accs tous les intervenants. Il peut thoriquement multiplier les avis pour un mme problme et est assur du remboursement de ses dpenses. La culture ambiante favorise ainsi le recours en premire intention aux avis spcialiss y compris dans leurs aspects les plus contestables. Le patient a le libre choix du mdecin quil consulte, le paiement se fait lacte directement, suivi par un remboursement par la scurit sociale. Les pathologies graves et les accidents du travail sont pris en charge 100 %. Ainsi, lon constate que les malades les mieux rembourss vont avoir tendance consulter plus facilement, sans que lon sache si le paiement lacte influence le nombre et la dure des consultations, ou si les mdecins eux-mmes incitent les patients consulter. Les mdias participent la diffusion dune information et dune culture mdicale qui influence les dcisions de recours des patients. La part importante donne au technologique et au spectaculaire est la fois cause et consquence dune mconnaissance du champ dactivit et des fonctions de la mdecine gnrale dans notre socit. Certaines demandes dexamens complmentaires ou de traitement trouvent leur origine dans ce savoir transmis aux patients. Ces demandes sont loccasion pour le mdecin den comprendre le sens, la vritable demande, afin dadapter et de reformuler linformation. La famille des patients intervient dans la relation de plusieurs manires, soit en accompagnant le patient en consultation, soit en tlphonant, en essayant dinfluencer la dcision ou en demandant de laide pour celui-ci. Le milieu professionnel impose des contraintes et oblige moduler les dcisions mdicales, mais le secret mdical doit protger cette relation dune ventuelle intrusion. Enfin la nature et la dure des pathologies modulent galement le lien mdecin patient. enseignement et histoire de la mdecine Dans notre facult de mdecine, lenseignement des sciences humaines et sociales est riche : il recouvre des notions en histoire, philosophie et thique, et initie les futurs praticiens aux problmes dactualit, abordant le systme de soin, et les grands thmes de sant : la biothique, la mdecine humanitaire, la gntique, la toxicomanie, la douleur ou la mort. Nanmoins, lon peut regretter que cet enseignement, aussi important pour la pratique de la mdecine, soit diffus en premier cycle des tudes mdicales, et valid sous forme de questionnaires choix multiples. Au Canada, les futurs omnipraticiens bnficient de groupes de type BALINT, qui sont loccasion au-del de la clinique et de la thrapeutique, dune rflexion personnelle sur leur propre relation avec les patients. Lhistoire de la mdecine est parfois prsente dun point de vue positiviste, comme une succession de dcouvertes ralisant le progrs, et aurait peut-tre gagner en sinspirant de lhistoire non vnementielle fonde par Fernand BRAUDEL (Ecrits sur lHistoire Editions Flammarion 1977) : Pluridisciplinaire, et non rcit scolastique, comparative introduisant lconomie, la statistique, la sociologie et lanthropologie. Mmoire et transmission en sont les cls de vote, elle est exprimentale et refuse toute dtermination, elle prne la confrontation des sources avec lhistoire officielle. Lon peut galement citer Jean-Charles SOURNIA avec son Histoire de la mdecine (Editions de la dcouverte 1992) ou bien Marc FERRO qui en tudiant en occident grves et congs 32

maladie en arrive la conclusion suivante : la maladie, au XXme sicle est une nouvelle forme de refus social . (in Penser le XXme sicle, Editions Complexe, Bruxelles 1990) A sa manire Jacques ATTALI dans lOrdre Cannibale 5Editions Grasset 1979) nous livre une histoire de la mdecine avec ses mythes fondateurs et ses perspectives futures. Cet ouvrage reste dactualit en ces temps de dpassement des limites, o dans certains pays la mdecine, sur un modle marchand est tente de rpondre toutes les demandes, clonage humain reproductif inclus. du cannibalisme rel la consommation marchande des corps : Parmi les tapes fondamentales de lhominisation figurent dune part la distinction entre morts et vivants et dautre part la diffrenciation des sexes en catgories. FREUD dans Totem et tabou dcrit le repas sacrificiel du totem comme le ciment de lunit des groupes humains : le repas totmique, qui est peut-tre la fte la plus ancienne de lhumanit, serait ainsi la commmoration de cet acte mmorable qui fut lorigine de bien des choses de lorganisation sociale des ractions morales et de la religion. Lhypothse dune mmoire cannibale pr religieuse est alors pose. Dans son ouvrage LOrdre cannibale Jacques ATTALI dcrit ainsi cinq oprations invariantes, cinq actes abstraits vcus dans le cannibalisme aussi bien que dans les rites funraires et ses autres mtaphores. Alors la consommation du cadavre permettrait-elle lexpulsion du Mal, la sparation de lme et du corps. Le processus dbute par une slection des signes dont on pense que le Mal peut venir, puis il convient de surveiller ces signes, ensuite de dnoncer la cause du mal puis de ngocier avec le dsordre de ces signes, pour enfin sparer le Mal. Le cannibalisme supposant la mort de lautre comme moyen de sa propre survie, il menace le groupe de destruction et est vite remplac par la loi, la ngociation se faisant alors avec les dieux, vers un gurir sans meurtre dont lobjectif est toujours la sparation du Bien et du Mal, mais sans manger de cadavre. P. CLASTRES dcrit en 1972 le caractre thrapeutique du cannibalisme chez les indiens GUAYAKIS, qui mangent leurs propres morts pour que leur corps soit la spulture de leurs compagnons et que lme des morts ne puisse revenir les rendre malades. (in Chronique des Indiens Guayaki, Paris Plon 1972). Cette notion, on la retrouve une fois de plus par ltymologie, celle du mot croque-mort , qui signifie celui qui fait disparatre les dfunts. La premire des mtaphores du cannibalisme apparaissant dans lHistoire est celle des Signes de dieux, o la maladie est la possession par les Malins, la gurison consiste en la sparation des Malins qui ncessite le sacrifice dun bouc missaire. Le thrapeute y est le prtre, celui qui donne le sens. Au XIIme sicle pidmies et prolifration des pauvres rendent caduque cette vision du Bien et du Mal. Viennent alors les Signes des corps, o la maladie est la pauvret elle-mme, et gurir signifie oublier les pauvres qui sont spars. Cette sparation du reste de la socit prend la forme de la charit dans ce nouveau rfrentiel symbolique, et qui sexerce dans les hpitaux . Le sacrifice est alors synonyme de contenir, et policiers et administrateurs sont les thrapeutes de cette re.

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La croissance du nombre des pauvres lie lindustrialisation fait peu peu vaciller cette grille de lecture du monde, lennemi vaincre nest plus le pauvre mais la pauvret, ce nest plus le malade mais la maladie . Dans ces conditions, avec lavnement des socits industrielles qui amplifie la pauprisation, viennent les Signes des machines. Le Mal est alors la panne de la machine humaine et le thrapeute de cette nouvelle poque est le mdecin, mdecin hyginiste et pourvoyeur de traitement, celui qui vise liminer la pauvret. La charit devient alors lassurance. Aujourdhui, selon cette thorie, un nouveau bouleversement est dj en train de saccomplir, dans un nouveau rapport au Bien et au Mal, la signification de lexistence achvement de la traduction de la vie en marchandise du gurisseur en copies du corps consommer, de lhomme en objet, en objet-vie . Dans les signes des codes, le Mal est comportement pathogne, anormalit, tranget, gurir devient remplacer pour normaliser, et le nouvel avatar du cannibalisme devient le Mal liminer consommer dans une thrapie par la prothse, une consommation de copies du corps.

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Etude clinique
Etude des facteurs influenant la demande des patients en consultation de Mdecine Gnrale. Motivation de ltude Cette tude a t motive par linadquation frquente en consultation de mdecine gnrale, entre la dmarche propose par le mdecin au patient et ce que celui-ci en peroit. Cette inadquation peut provenir de labsence de prise en compte des particularits culturelles, socio anthropologiques et surtout mdico psychologiques du patient. Ce peut tre galement un dcalage entre le langage mdical et le langage courant, ou bien une rsistance du patient, quil convient de contourner afin de trouver une alternative la prise en charge. Il sagit donc bien de privilgier une approche globale du patient, en tenant compte de sa dimension la fois organique, psychologique et environnementale. En effet lors de la consultation il peut y avoir une distorsion de la communication entre metteur et rcepteur, et il est parfois difficile de convaincre le patient et son entourage du bien fond de la dmarche de soins. Ceci peut engendrer de la part du patient une dception, le sentiment de ne pas tre entendu, lorigine dune mauvaise observance. Pourquoi tant de mdicaments prescrits par le mdecin, achets chez le pharmacien jamais consomms par le patient ? Pourquoi cette ngligence et ce nombre important de consultations spcialises prescrites mais jamais ralises ? Pourquoi ce nombre important de patients adeptes du nomadisme mdical ? Pourquoi cette frange non ngligeable de patients ayant recours aux empiriques, rebouteux, gurisseurs, magntiseurs ? Pourquoi cette procdure mdicale tant de fois oprante apparat-elle dnue deffet quand on lapplique telle ou telle minorit ethnique ? Pourquoi une dmarche biomdicale apparemment bien conduite ne garantit-elle pas la russite ? Enfin quelle est la nature de ces facteurs de rsistance qui chez certains patients semblent branler les certitudes de la science mdicale ? Lorsque lon cherche des rponses dans la littrature on ne trouve pas beaucoup de travaux issus du champ mdical. La relation mdecin malade fait lobjet dapproches explicatives psychologiques analytiques, socio anthropologiques, ethno psychiatriques. Une partie de notre travail consiste prsenter ces clairages de la relation mdecin malade. Il sagit dune approche thorique, dune spculation intellectuelle. En contrepoint il nous a sembl ncessaire de nous livrer une observation plus pragmatique, une recherche de terrain, qui aborde le point de vue du patient. Nous avons utilis comme matriel de recueil un outil labor partir de quelques donnes thoriques utilisables pour la ralisation de ltude clinique. Loutil de recueil a du tre construit de toute pice, en effet nous navons pas trouv dans la littrature doutil valid pouvant rpondre aux objectifs que nous nous tions fixs. Demble il nous a sembl prmatur dentreprendre une tude quantitative.

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Nous nous sommes donc limits dfinir quelques items pour lesquels il sagissait de savoir quel impact ils avaient dans la relation mdecin malade. Pour ce faire nous avons enqut auprs dune population de patients consultants, il leur tait demand de rpondre un questionnaire avant de rencontrer le mdecin quils venaient consulter. Les hypothses Dix facteurs dterminants la demande des patients en consultation ont t identifis dans cette tude : le systme des rfrents profanes et factuels : Selon E. FREIDSON (La profession mdicale, Ed. Payot 1984) le systme des rfrents profanes est constitu par toutes les personnes non mdecin qui conseillent ou orientent le patient dans sa dmarche avant de consulter. Ceci revient reconstituer la filire daccs aux soins du patient. (initiative de la demande, auto traitement) Il est oppos au systme des rfrents factuels reprsent par le corps mdical. les contraintes conjoncturelles de temps et despace : Elles sont recherches travers les questions sur la proximit du cabinet mdical, la rapidit avec laquelle le patient consulte. les ressentis du patient face la menace : Il sagit de linquitude du patient relative son tat de sant avant de consulter. les dterminants daccointance : Anciennet de la relation mdecin patient, choix du mdecin et identification rciproque lorigine des phnomnes de transfert et de contre transfert. vnements marquant la vie du patient dans les six mois prcdent la consultation : Cette dure est en effet retenue par HOLMES dans ses tudes sur les pathologies du stress. Lon tudie galement le principe de similarit, un cas semblable dont le patient a eu connaissance et qui peut modeler sa symptomatologie et son recours au champ mdical. la reprsentation que le patient se fait de la maladie : Elle est lie aux facteurs ducatifs, et aux modles culturels dfinis par Franois LAPLANTINE. la reprsentation que le patient se fait du mdecin et ce quil en attend : La reprsentation que le patient se fait du mdecin, dans sa pratique et dans la relation peut influencer la demande. Ainsi comme nous lavons vu dans la partie psychologie mdicale au chapitre des modles relationnels, le patient peut-tre en situation de rgression lorsquil consulte, et cela peut intervenir dans le transfert qui se met en place ds le dbut de la relation. comparaison entre le mode habituel de recours au champ mdical avec le mode de recours constat en situation ponctuelle de consultation. la mdicalisation des difficults sociales : Le recours au mdecin en cas de difficult de vie en dehors dune maladie. 36

linfluence des informations sur la sant : Linfluence des mdias nous a sembl importante tudier en raison de la multiplication des supports concernant la sant. Il nest pas rare quau cours dune consultation les patients posent des questions relatives des choses lues vues ou entendues (par exemple concernant la vaccination contre lhpatite B). Mais alors quels mdias sont vraiment influents sur la demande de consultation ? Lors de notre pratique il nous est apparu que les informations que les patients pouvaient recueillir en dehors du cabinet mdical pouvaient influencer leur demande de soin et cest donc un des points que nous avons voulu confirmer par cette tude. Mthodologie Pour confirmer les hypothses de dpart, nous avons ralis une tude prospective qualitative par un htro questionnaire questions fermes, plus aises interprter. Ces hypothses, quant aux facteurs influenant la demande des patients sont explores par un questionnaire qui reprend ltat civil, la couverture sociale, la filire daccs aux soins, la survenue dvnements marquants la vie des patients dans les six mois prcdant la consultation. Mais aussi la reprsentation que le patient se fait du mdecin et de la maladie, enfin sources dinformation concernant la sant et la maladie auxquelles le patient avait recours. Notre tude prospective porte sur quarante patients que dix praticiens nous ont prsents, ltude est donc ralise hors consultation. Le fait dtudier quatre cas par mdecin, qui ont des pratiques diffrentes, permet dobtenir un chantillon plus diversifi. La moiti de lchantillon provient de zones rurales lautre de zones urbaines dans le dpartement de la Vienne aux mois de septembre/octobre 2007. Le but de ce travail est de tenter de savoir si un des facteurs suppos influencer la demande des patients est prpondrant, ceci permettant ensuite de raliser des tudes quantitatives cibles sur ce(s) facteur(s). Les interviews Nous avons ralis les entretiens au cabinet des mdecins concerns, avant les consultations, dans un bureau annexe afin de conserver la confidentialit des informations et anonymat des patients. Au cours de ces entretiens, nous tions installs ct des patients et non face face. Dans une grande majorit les patients ont t intresss par cette tude, et nont pas peru ngativement notre intervention dans la relation quils entretiennent avec leur mdecin. Aucun patient na refus de rpondre au questionnaire. Au contraire la plupart des patients se sont sentis valoriss et ont manifest de lintrt notre rflexion concernant les rapports avec leur mdecin, la maladie qui les pousse consulter et leur propre attitude dans ces situations. Sur les quarante patients interrogs, seulement deux dentre eux ont vcu notre entretien dune manire particulire. Il sagit dune jeune femme urbaine avec laquelle le recueil de donnes se droule de faon souple jusqu ce que nous abordions litem n5 : la maladie et vous. En effet la patiente semble trs perturbe par les propositions quant la reprsentation de la maladie, se demandant si ce questionnaire ntait pas luvre dune secte. Il est intressant de noter que pour cette patiente un tel questionnaire sur la reprsentation de la maladie ne peut tre que dviant.

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Enfin, une autre patient disant la fin de lentretien quil aurait prfr que ce soit sa femme qui rponde, semblant se dsintresser de sa sant et de la prise en charge et sen remettant totalement son conjoint. Prsentation du questionnaire Le questionnaire qualitatif ci-aprs a t ralis en sinspirant des travaux du Professeur CONSOLI (Professeur de Psychiatrie lunit mdico psychologique de lHpital Pompidou) sur les stratgies dajustement (mcanismes de dfense plus ou moins conscients face ladversit : coping) et de Franois LAPLANTINE en ce qui concerne la reprsentation des maladies. Le reste du questionnaire a t conu partir des questions que nous nous sommes poses sur les facteurs pouvant influencer la demande des patients. Antoine Balagayrie Mdecin

Madame, Monsieur, Dans le cadre dun travail de thse de doctorat en mdecine, nous nous proposons dtudier la faon dont les patients arrivent chez un mdecin gnraliste pour une consultation. Cette tude participe une connaissance plus prcise de la relation mdecin patient . Nous nous intressons la qualit de la prise en compte de votre demande de soin. Cette tude est mene sous la direction du Professeur SENON* et en accord avec le Docteur GARGOT**. Nous vous serions donc reconnaissants de bien vouloir remplir ce questionnaire anonyme. Merci de votre coopration Antoine Balagayrie.

*Professeur de psychologie mdicale et chef du service au CHU et au centre Hospitalier Henri LABORIT Poitiers. **Docteur en mdecine, professeur associ en mdecine gnrale la facult de Poitiers.

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Questionnaire dtude des facteurs influenant la demande des patients en consultation de Mdecine Gnrale.

Pour mieux vous connatre : ! Quel est votre ge ? .. Votre sexe ? Oui masculin Non fminin

! Avez-vous une activit professionnelle ? ! Si oui laquelle ? _________________ - Scolaire ou tudiant

Si non quel est alors votre statut ? -Chercheur demploi -Retrait

! Quel est votre rgime de couverture sociale : CPAM __________ MSA Artisanale CMU Autre :

! Avez-vous une assurance complmentaire :

Oui

Non

Comment avez-vous t amen consulter : ! Vous venez consulter seul(e) ? Oui Non ! Vous consultez accompagn de votre ___________________ ! Quest ce qui vous pousse consulter ? - Cest un souhait personnel - Ou en rapport avec ce que jai lu ou entendu dans les mdias - Cest sur le conseil recueilli auprs de mes proches ! Vous tes un(e) patient(e) de ce cabinet mdical depuis : - moins d1 an - depuis plus de 5 ans -occasionnelle -ou enfin de passage -de 1 5 ans

Comment avez-vous choisi le mdecin que vous consultez aujourdhui ? - sur les conseils : de quelquun de votre famille 39

dune relation de travail damis dun autre professionnel de sant vous lavez dj appel en garde ou bien dun gurisseur - il a son cabinet proximit de chez vous : Oui Oui Non Non Oui Non - il a son cabinet proximit de votre lieu de travail : - avez-vous consult par hasard ! Pour le motif qui vous amne consulter aujourdhui : Ca ne fait pas plus de 24h que cela vous a pris Vous avez attendu jours avant de venir consulter ! Pour quelles raisons consultez-vous maintenant ? Vous vous demandez si cest grave ou pas Il vous faut tre en forme rapidement pour Faire face vos obligations Cest votre entourage qui vous y a pouss ! Si vous avez attendu cest parce que : Vous pensiez que a passerait tout seul Vous avez essay de vous soigner tout(e) seul(e) Vous naviez pas le temps de venir consulter avant Vous aviez peur de ce quallait vous annoncer le mdecin Y a til eu dans votre vie un vnement important dans les 6 mois prcdant la consultation ? 4. Vous et votre mdecin : ! Vous attendez de votre mdecin : Quil vous coute Quil vous coute puis vous examine Quil vous examine puis vous coute Quil vous examine ! Pour vous un mdecin gnraliste cest (une seule rponse) Plutt comme un homme de lArt Plutt comme un homme de science Plutt comme un conseiller, un ami Plutt comme une autorit, un pre La maladie et vous : 40 Oui Non Oui Non - selon, vous cet vnement vous a-t-il pouss consulter ?

- choisissez-vous un mdecin homme ou femme indiffremment ?

! Autant que vous puissiez vous souvenir, dans votre enfance : - vous tiez un enfant fragile Oui Non Oui Oui Non Non - vos parents taient-ils habituellement inquiets pour votre sant - ou au contraire ont-ils cherch viter de recourir la mdecine ? ! Quel est votre comportement habituel face la maladie ? - vous consultez rapidement - vous consultez trs peu, attendant que a passe - vous tentez de vous traiter seul - vous vous rvoltez - vous essayez de ne pas y penser - vous recherchez des informations sur votre maladie - vous faites comme si elle nexistait pas - vous vous rsignez - vous vous en remettez entirement au mdecin ! La vie amne son lot de difficults, pensez-vous que le recours au mdecin puisse constituer une rponse valable ? Si oui : Pour une coute ? Pour une prescription de mdicaments qui permette de faire face ? Oui Non

! Pour vous, la maladie cest plutt : ne cocher que 2 items, merci. - Un dsordre du corps dont les mdicaments peuvent obtenir la gurison - Laction dune cause extrieure, un excs enlever pour gurir ? Quelque chose ou quelquun qui vous veut du mal, une mauvaise influence des plantes, Un vnement mtorologique, cologique. Un agent extrieur neutraliser pour obtenir la gurison. - Un tat li la notion de temprament, de constitution ? Prdisposition Terrain hrditaire Milieu intrieur - Avoir perdu quelque chose qui vous protgeait - La rupture dun quilibre o la gurison passe par la relation Interne Entre vous et les autres 41

Entre vous et le monde -Un message qui vous est envoy pour vous prouver Il doit tre cout et dcrypt Il a un sens Il sagit dune exprience exaltante et enrichissante - Cest le Mal contre lequel vous combattez, et dont il vous faudrait vous purifier Notion de honte, de dvalorisation Risque dexclusion du groupe ou de la socit dappartenance Quelles sont vos sources dinformation concernant la mdecine ? - les magazines - la tlvision - avec quelle frquence : 1 fois par semaine -la radio - linternet 1 fois par mois Non
Commentaire: formulaire patient #1

-Autres

- pensez vous que linformation motive votre recours la consultation ? Oui

Les rsultats Sont prsents ci-dessous les rsultats de lenqute, comprenant la population tudie, les systmes des rfrents profanes et factuels, les contraintes conjoncturelles (temps et espace), les ressentis du patient face la menace, les dterminants daccointance, la prsence dun vnement marquant la vie des patients dans les six mois prcdent la consultation, la reprsentation que le patient se fait du mdecin et de la maladie, et enfin linfluence des mdias sur la demande des soins. population tudie : tranches dge

Population tudie Nombre de patients Tranches d'ge ! La population tudie se compose de 40 patients, 20 en milieu rural et 20 en milieu urbain. 42

! Elle couvre les tranches dge de 10 plus de 50ans, avec une prdominance nette pour les plus de 50 ans. ! Tous les patients ont une formation professionnelle (sauf 4 scolaires et 4 femmes au foyer). La majorit est en activit. ! Tous les patients bnficient du rgime gnral de la scurit sociale et ont une assurance complmentaire. ! Enfin, pour les patients urbains nous retrouvons 11 femmes pour 9 hommes, tandis que dans lchantillon dorigine rurale il y a 5 hommes et 15 femmes.

systmes de rfrents profanes et factuels : Filire daccs aux soins

! Les patients consultent seuls pour les urbains dans 18 cas sur 20 et dans 13 cas sur 20 pour les ruraux. ! Tous consultent de leur propre initiative, 4 ajoutent quils ont consult sur le conseil dun proche. ! Le choix du mdecin est guid en priorit par la famille (systme de rfrents profanes), puis galit par les amis (systme de rfrents profanes) ou des professionnels de sant (systme de rfrents factuels). contraintes conjoncturelles de temps et despace : ! La proximit du cabinet mdical est un critre de choix retenu par la moiti des patients. ! Un patient sur quatre dclare consulter maintenant car il navait pas le temps de venir avant.

les ressentis du patient face la menace : ! Dans cette tude un seul patient sur quarante a rpondu quil consultait rapidement car il tait inquiet de la gravit de son tat de sant. dterminants dits daccointance : anciennet de la relation mdecin patient Anciennet de la relation des patients urbains : ! Les patients urbains sont dans 6 cas sur 10 danciens patients. ! A noter que dans ce mode dexercice de la mdecine 1 patient sur 3 est suivi depuis moins dun an. Anciennet de la relation des patients ruraux

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! Lon constate que la majorit des patients ruraux sont danciens patients (7 cas sur 10). La proportion des patients suivis depuis 5 ans est deux fois plus importante que dans la population urbaine, et enfin les patients suivis depuis moins de 1 an y est six fois moins importante. ! La patientle dorigine rurale est onc moins labile dans cet chantillon, et lon peut donc sattendre un type de relation mdecin patient plus complexe, une prise en charge voluant dans la dure. le choix du mdecin par les patients Choix en fonction du sexe du mdecin ! Dans une tude du Collge National des Gnralistes Enseignants il apparat que ce sont les femmes qui choisissent leur mdecin en fonction du sexe, et de prfrence une femme. ! Ceci sexplique peut-tre en raison dventuels examens gyncologiques. Dans notre tude on saperoit que ce sont les patients urbains qui portent une plus grande attention dans le choix du praticien, et il est vrai quen milieu rural loffre de soins est moindre. influence dun vnement marquant la vie des patients principe de similarit Influence dun vnement marquant ! La survenue dun vnement marquant est prsente dans 1/4 des cas en milieu urbain et 1/3 des cas en milieu rural est prsente, motivant plus les patients ruraux que les autres consulter. ! Il est donc important en pratique clinique de rechercher un tel vnement survenu peut-tre six mois avant et qui peut motiver la demande latente de consultation. ! Cet vnement marquant est en majorit la maladie dun proche (13 cas sur 20), qui pousse le patient consulter et lon peut se demander si selon le principe de similarit, la maladie dun parent peut influencer la symptomatologie du patient et donc son recours aux soins. Viennent ensuite les problmes familiaux (5 cas sur 20) et les problmes lis au travail (2 cas sur 20). influence de la reprsentation que le patient se fait de la maladie reprsentation de la maladie Reprsentation de la maladie ! La maladie est majoritairement perue par les patients comme un dsordre du corps dont les traitements peuvent obtenir la gurison (modle ontologique), et ce quelle que soit lorigine gographique des patients. ! On retrouve en deuxime position dans le choix des patients la notion dhrdit, o la maladie est perue comme lie au temprament, la constitution. ! En troisime position ils choisissent le modle o la gurison passe par la relation, confirmant leur demande dcoute. influence du vcu pathologique dans lenfance ! Les patients ruraux se disent moins fragiles dans lenfance que les urbains, noter que la notion subjective dinquitude des parents pour leurs enfants est faible (1 cas sur 5) et stable dans les deux populations. Enfance et sant 44

perception du mdecin par les patients ! Le mdecin est peru comme un homme de science en majorit par les patients, puis comme un conseiller, et dans une moindre proportion comme un homme de lart et enfin comme une autorit. influence des stratgies dajustement la maladie Stratgies dajustement ! La recherche dinformations est dans les deux populations le comportement le plus rpandu face la maladie, ce qui peut dj indiquer linfluence des mdias dans la demande de soins. ! Si les patients urbains consultent plus rapidement que les ruraux, ceux-ci ont une nette inclination pour lauto traitement. ! Ce qui est paradoxal et intressant la fois, cest que dans pratiquement les mmes proportions, les patients sinforment certes, mais dlguent et sen remettent entirement leur mdecin. Comme sils voulaient tre couts par le conseiller, mais sen remettre lhomme de science. Comparaison entre le mode de recours habituel au mdecin et le mode de recours constat en situation de consultation : ! On constate une cohrence entre les rponses aux questions sur le comportement face la maladie (2me question de litem 5 du questionnaire) et le mode de recours habituel (8me question de litem 2 du questionnaire). ! La majorit des patients interrogs (22 cas sur 40) confirme avoir essay de se traiter seul avant la consultation, et ont bien habituellement cette attitude face la maladie. mdicalisation des difficults sociales : Recours au mdecin en cas de difficult de vie ! Urbains et ruraux pensent que le mdecin gnraliste peut tre un recours en cas e difficult de vie, pour plus de 1/3 des patients. ! Lcoute est une nouvelle fois plbiscite, contre un traitement qui permettrait de faire face. influence des sources dinformation sur la sant Sources dinformations concernant la sant ! Les patients interrogs dans cette tude sont demandeurs dinformation concernant la sant. ! Les magazines et la tlvision occupent la premire place. Souvent les patients citent le magazine de la sant quils suivent sur la cinquime chane de tlvision, et qui est en effet clair et didactique. ! De plus cette information recueillie motive une demande de consultation dun patient sur trois en milieu urbain et un sur quatre en milieu rural. Il sagit donc l semble-t-il dun facteur nouveau et important influenant la demande de soins de nos patients. Les biais Tout dabord le petit nombre de patients (n = 40 donc peu de patients inclus dans chaque catgorie) ne permet pas toujours de tirer de conclusion statistique fiable, et le nombre important ditems tudis dans le questionnaire rend linterprtation des donnes difficile. Les rponses choix multiple ne sont pas comparables celles choix unique. 45

Ensuite les mdecins nont pas t tirs au hasard mais choisis en fonction daffinits permettant de raliser une telle tude. Ce choix dlibr sexplique par le sujet mme, la subjectivit, et nous avons t plus attentif lauthenticit des entretiens plutt qu la vrit statistique. Il ny a quune femme dans le groupe des mdecins qui nest donc pas reprsentatif de la population mdicale. Enfin, lors des entretiens il est possible que nous ayons orient les rponses des patients en leur fournissant des explications sur le questionnaire. Discussion de la thorie la pratique Comme nous lavons expos dans la partie thorique, la posie permet de dvelopper chez les enfants une meilleure connaissance deux-mmes et du monde, par leffort de cration quelle suppose. Lapproche philosophique nous enseigne lhumilit, cest en effet le patient qui dtient les clefs de sa problmatique, quil pourra apprendre connatre grce lcoute du praticien. Psychanalyse et psychosomatique nous ont rvl quune pathologie somatique peut cacher une autre demande, travers des symptmes masque ou cran, que se rejoue lors de la consultation des conflits inconscients surgis du pass du patient, et que le temps de la consultation convoque des comportements et des affects anciens travers le transfert sur la personne du mdecin. Lapport de la psychologie mdicale rside dans sa capacit de modlisation du comportement du patient face la maladie et vis--vis du mdecin, lui permettant de prvoir limpact de sa communication verbale ou non verbale sur le patient. Cela dans le but damener le patient participer activement la prise en charge thrapeutique, dans une relation riche et complexe, o son autonomie est respecte. Lanthropologie de la maladie vient complter le discours sur la demande en llargissant aux croyances et linfluence plus ou moins consciente de notre culture sur nos attitudes en tant que patient ou mdecin. Croyances et mythes dont notre socit industrialise et volontiers technique pense pouvoir se passer. Cette synthse ralise en premire partie de ce travail permet de dgager trois interrogations pratiques souleves par la relation mdecin patient : Quattend le malade du mdecin et quobtient-il ? Quest-ce que le patient ne peut pas obtenir du mdecin de sorte quil soit oblig dy revenir continuellement ? Quest-ce que le mdecin donne au patient et dont celui-ci ne veut pas ou na pas besoin ? En pratique clinique ces interrogations font sens, et expliquent certaines situations parfois difficiles. La rponse du mdecin est dj une validation de la demande du patient. Ces interrogations sur la demande de nos patients renvoient lide simple que toute demande ne doit pas tre ncessairement satisfaite et ncessite un temps dcoute de maturation et de rflexion. Avant de pouvoir arriver un diagnostic approfondi, crit M. BALINT, le mdecin doit apprendre couter. Ecouter est une technique beaucoup plus difficile et subtile que celle qui doit la prcder : mettre le patient laise pour lui permettre de parler librement. La capacit dcoute est une aptitude nouvelle qui exige un changement considrable, bien que limit, dans la personnalit du mdecin . commentaires des rsultats 46

La prsence des facteurs suivant influence ou modifie la demande de soin : - un vnement marquant la vie des patients qui peut motiver une consultation. - la majorit de patients se reprsente la maladie selon le modle ontologique. Elle est pour eux un dsordre du corps dont les mdicaments peuvent obtenir la gurison. Ce modle dominant sous-tend qu chaque mal correspond un mdicament. Do la difficult de clore une consultation sans une prescription, quelle que soit la personne ou le cas. -les stratgies dajustement o les patients sont la fois en recherche dinformation concernant la maladie et sen remettent au mdecin expriment une double demande. Le patient est la fois actif et passif face la maladie, le mdecin doit sadapter par une attitude certes directive mais aussi pdagogique. Le fait que les patients peroivent le mdecin comme un homme de science et un conseiller confirme quils ne souhaitent pas que celui-ci dcide leur place, mais leur donne un avis scientifique, des conseils, sans paternalisme. - les informations recueillies en dehors du cabinet mdical par le patient motivent entre 1/3 et " des patients consulter. Nous retrouvons dans ltude ralise en seconde partie une demande dcoute de la part des patients. Cette ide est prsente plusieurs reprises. Dune part travers la reprsentation des maladies (les patients choisissent le modle o la gurison passe par la relation en troisime), nous retrouvons lattente que les patients ont dtre couts puis examins. Enfin la croyance que le mdecin puisse tre un recours possible par son coute, son temps, en cas de difficult de vie va aussi dans ce sens. Un tiers des patients pense que le mdecin peut tre un recours en cas de difficult par une coute. Sans cette coute, ce temps consacr laisser sexprimer la demande du patient, comment en effet savoir sil a subi un traumatisme qui lamnerait consulter longtemps aprs, peut tre mme inconsciemment ? Comment se faire une ide de ce que reprsente pour lui la maladie ? Comment jauger ses capacits de raction face ladversit ? Et comment rpondre enfin ses interrogations si nous ne savons pas ce quil sait ou croit savoir sur la sant et la maladie ? Limportance de linformation sur la sant recueillie par nos patients est indniable tant au niveau relationnel impliquant une capacit de dialogue du mdecin et de reformulation de linformation, quau niveau de la motivation pour consulter. Ce sont les magazines concernant la sant qui sont le principal vecteur dinformation pour les patients. Do lintrt pour le mdecin de connatre les sources dinformation du patient. Au contraire cest linternet qui est le moins utilis. La tlvision occupe la deuxime place. Ce savoir permet au patient de dcider ou non davoir recours au mdecin de lui prsenter sa demande. En revanche dans cette tude nous avons pu montrer quun certain nombre de facteurs ninfluencent pas la demande des patients : La filire daccs aux soins. Et lanciennet de la relation mdecin patient. Ce rsultat est tonnant car lon pouvait sattendre ce que lanciennet de la relation modifie la demande des patients. 47

Mais quel que soit le groupe auquel ils appartiennent (sexe, ge, anciennet dans la relation, et leur origine gographique) les patients attendent en majorit dtre couts puis examins, et se reprsentent le mdecin comme un conseiller et un homme de science. De plus, le choix du mdecin est li la proximit du cabinet mdical, et non la comptence ou la personnalit. Tous les patients consultent car il leur faut tre en forme rapidement pour faire face leurs obligations . perspectives : possibilit dtudes complmentaires Ce travail a permis didentifier un facteur dterminant la demande de soin des patients : celui de linformation sur la sant. Cette information choisie par les patients est un facteur de consommation de soins. Elle interfre dans la relation mdecin patient qui ne saurait plus tre paternaliste. Elle implique donc un effort dexplication et de validation des informations par le mdecin. Une tude quantitative de linfluence de linformation sur le recours aux soins serait intressante, permettant de connatre plus prcisment quelles sources sont privilgies, quels patients y ont recours, en quoi cela influence leur demande. Cette tude pourrait galement valuer limpact des campagnes de prvention de sant publique sur le comportement des patients. critique mthodologique : les limites de ltude La validit du questionnaire est en cause, qualitatif il ne permet que dorienter vers les facteurs influenant la demande sans plus de prcision. Le grand nombre ditems explors rend difficile linterprtation des donnes. De plus les items retenus dans le questionnaire regroupent des catgories diffrentes. Ainsi sont runis les rfrents profanes et factuels, les impratifs dorganisation (proximit du cabinet mdical, rapidit de consultation) et le ressenti des patients face la menace de la maladie. Dautre part les questions concernant lanciennet de la relation, et le choix du mdecin peuvent tre regroups dans les dterminants dits daccointance. Enfin, les facteurs culturels religieux par exemple nont pas t tudis, et les dterminants ducatifs auraient pu tre tudis avec plus de prcision. Ltude na pas permis de valider le questionnaire, mme si celui-ci donne des tendances, des indications qualitatives sur la demande de soin des patients. Le questionnaire pourrait alors tre recentr sur les facteurs dont on pressent linfluence (vnement marquant, reprsentation de la maladie, stratgies dajustement, et informations sur la sant) permettant de raliser une tude plus prcise. Il valuerait les diffrences en fonction du sexe, de lge, du niveau socio culturel et de lorigine gographique des patients, pour lesquels cette tude na pas trouv de diffrence significative. Enfin cette tude a montr lintrt dune approche socio-anthropologique et donc globale du patient par le mdecin. Cet outil est perfectible, mais il permet dj au praticien lorsquil ny a pas congruence entre mdecin et patient, lorsquun chec en apparence inexpliqu survient en consultation, de mieux cibler son approche, de considrer le patient plutt que la seule maladie.

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Conclusion A travers ce travail, nous avons voulu montrer la complexit de la demande de nos patients en consultation, et du sens des symptmes prsent au mdecin, symptme cran ou symptme alarme. La difficult de linterprtation des signes que le patient prsente tient au fait quils font sens pour chaque patient en fonction de ses centres dintrt culturels religieux ou mythiques, et que le mdecin ny a accs que par la qualit de son coute. Ltude que nous avons mene auprs de quarante patients corrobore cette attente dune coute authentique, empathique, qui demande du temps pour laborer une relation de confiance. Ltude de la relation mdecin patient doit permettre au mdecin de mieux connatre son attitude contre transfrentielle et dadopter un comportement adapt au patient en fonction de sa personnalit et de la diminution de ses possibilits antrieures lie la maladie, ressentie comme une blessure narcissique par le patient et lamenant rgresser plus ou moins. Cette relation est transitoire, et met en jeu des personnalits diffrentes ncessitant une adaptation rciproque, satisfaisant de faon variable la ralisation des dsirs de chacun des protagonistes. Le but conscient du mdecin est de permettre par son attitude ses conseils et ses prescriptions la gurison ou une adaptation un nouvel quilibre, et ce but ne peut tre atteint que si le mdecin au niveau conscient et inconscient a des satisfactions suffisantes pour dsirer exercer au mieux des intrts de chacun.

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BIBLIOGRAPHIE
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