Diabetul zaharat Diabetul zaharat reprezinta una dintre cele mai des intalnite afectiuni nestiuta.

este cea de-a patra cauza conducatoare la moarte in majoritatea tarilor dezvoltate.mai mult de 194 mil oameni au diabet in toata lumea. Pana in 2025 se presupune ca va atinge 333 mil. Tipuri: DZ tip 1(insulinodependent): apare mai ales in copilarie si la adultul tanar 10-20% DZ tip 2(noninsulinodependent):apare mai ales la pacientii de varsta mijlocie si la cei in varsta incidenta in crestere catre varstele tinere80-90%. Cel putin 50% din oamenii cu diabet nu se cunosc ca avand aceasta boala. Clasificare: Toleranta crescuta la glucoza fara diabet Boala primara diabetica DZ 1 si DZ 2 Malnutritia inrudita diabetului zaharat Boala diabetica secundara(pancreatica, endocrina, terapie medicamentoasa) Sinteza insulinei pleaca de la proinsulina 86aa prin dezlegarea peptidului c si rezultand insulina cu 51 aa avand 2 lanturi unite prin 2 punti bisulfidice. Secretia de insulina este continua in afara meselor (secretie bazala) iar in timpul meselor se elibereaza o cantitatae mare de glucoza stocata in celulele pancreatice si datorata nivelurilor crescute ale glicemiei urmata mai apoi de o alta secretie crescuta. Diabetul este definit din punct de vedere biochimic prin urmatoarele criterii: glicemie a jeun mai mare de 7,8 mmol/l (126mg/dl) la cateva recoltari diferite sau glucoza in exces la testul de toleranta la glucoza dupa 2 ore (11,1mmol/l sau 200mg/dl) Caracteristici clinice ale diabeticilor la diagnostic : Poliurie si sete ++ Slabiciune sau obosela ++ Polifagie cu scadere ++ ponderala Vedere incetosata + Vulvovaginita prurit + Neuropatie periferica + Enuresis nocturne ++ Adeseori asimptomatic Tip1 Simptome principale in boala diabetica: La nivel central:polidipsie, polifagie, letargie, stupor Ochi:vedere incetosata Respiratie:miros de acetona Sistemic :pierdere ponderala

+ + ++ ++ ++ ++ Tip2

Sistem respirator: respiratie tip kussmaul (hiperventilatie) Digestiv: greturi, varsaturi, dureri abdominale Urinar: poliurie, glicozurie Investigatii : Glucoza sangvina reprezinta cheia in diagnosticarea diabetului. Hemoglobina glicozilata (masurarea acestei proteine refleta gradul controlului diabetic in ultimelle 4-6 saptamani si este valorosa in managementul si controlul pe termen lung) Testarea urinara pentru glucoza. Glucoza va fi gasita in urina in momentul in care trece peste pragul renal(peste 10mmol/l si peste 176mg/dl). Teste urinare pentru corpi cetonici.Sugereaza pierderea controlului. Proteinuria reflecta dezvoltarea unor complicatii renale. Este un indicator al bolilor renale diabetice.Microalbuminuria este un marker foate sensibil al unei afectiuni renale potential reversibila Acest termen desemneaza prezenta proteinelor sub 300 mg/l. Electoliti serici, gaze sangvine, osmolaritate, prag anionic sunt toate valoroase in criza metabolica daca se pierde apa sodiu si potasiu dezvoltandu-se acidoza sau cand apare statusul hiperosmolar. Profilul lipidic cresterea in ser a colesterolului este foarte des intalnita iar cresterea trigligeridelor serice reflecta un control glycemic slab si care in mod normal revin la normal cand euglucemia este atinsa. Modalitati de prezentare a diabetului: Acut: prezentarea tipica la pacientii tineri cu DZ1 include poliurie polidi[psie si scadere ponderala de scurta durata adesea associate cu sau apparent precipitate de o infectie virala. Problemele de vedre sau pierderea unor nivele ale constientei sunt associate cu acidocetoza severa. Cronic: este prezentarea tipica a unui pacient cu DZ 2.Simptomele in general au fost prezente de ceva luni si adesea includeau pierdere ponderala, sete, poliurie, infectii genitale si dermatologice. Descoperire intamplatoare: Un screening de rutina al urinei sau al glucozei sangvine ca parte a unui examen medical preangajare, in timpul unei sarcini sau in campanii locale. Datorita unor complicatii: probleme de vedre pana la retinopatie, neuropatie, nefopatie, sau late evenimente trombotice cu ar fi un AVC prematur sau un IMA. Boli inrudite: precum in acoromegalie ,sindrom Cushing , feocromocitom, tirotoxicoza, pancreatita, hemocromatoza, fibroza cistica, carcinom. Gestational: sarcina poate demasca diabetul la o femeie care este predispusa. Un intreg isoric si un examen clinic sunt esentiale pentru a detecta bolile predispozante si documentarea consecintelor . Pacientii cu DZ2 pot sa aiba sau nu simptome caracteristice. Prezenta obezitatii sau un istoric familial pozitiv pentru diabet sugereaza un risc crescut pentru DZ 2.

Rezistenta la insulina=o conditie caracterizata prin sensibilitate scazuta a insulinei Sensibilitatea insulinei= capacitatea insulinei de a scadea concentratia glucozei circulante, de a stimula folosirea glucozei in muschi si in tesutul adipos, de a supresa producerea de glucoza in ficat. Sindromul metabolic si factori de risc CV asociati Sindromul metabolic e un sindrom caracterizat prin: HTA, obezitate abdominala, hiperinsulinemie, diabet, hipercoagulabilitate, dislipidemie (TG,LDL, HDL scazut). Toti acesti factori duc la disfunctie endoteliala care duce la ateroscleroza. WHO a definit sindromul metabolic ca fiind o intoloranta la glucoza sau boala diabetica si sau rezistenat la insulina impreuna cu 2 sau mai multe din urmatoarele: TA crescuta (mai mare de 160/90mmHg), triglyceride plasmatice crescute (150mg/dl) si sau HDL scazut mai putin de 39mg/dl , obezitate de tip central, microalbuminurie. Tratament: Tratamentul DZ1 este doar insulina!!!!!!!!!!!! In DZ 2 medicamente orale cu sau fara terapie insulinica. Cum ar arata insulina ideala? Solubila la un PH neutru pentru a evita variabilele probleme associate cu resuspensia cristalelor reformate si precipitarea /redisolutia precipitatilor subcutanati. Profil chinetic : actiune lunga pentru o frecventa minima a injectarilor , un varf mai mic pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturna, predictibila si reproductibila pentru control si tolerare. Urmatorii factori sunt luati in considerare cand se dezvolta noi analogi insulinici, afinitate relativa de receptor GF1 la insulina recombinata umana ar trebui sa nu fie mai mare decat cea pentru insulin umana. Disocierea insulinei de la receptorul insulinei ar trebui sa fie similara cu cea a insulinei umane. Potentialul metabolic/mitogenic ar trebui sa nu depaseasca 1. Potentiale efecte adverse ale tratamentului farmacologic la pacientii cu DZ 2: Crestere ponderala nedorita- sulfonilureice, glinide, glitazone, insulina. Simptome gastrointestinale -biguanide , inhibitori de alfaglicozidaze Hipoglicemie- sulfonilureice, glinide, insulin Funcie renala alterata- glitazone, biguanide, alfaglucozidaze Functie hepatica alterata-glinide, glitazoane, biguanide, alfaglucozidaze Functia CV alterata- biguanide, glitazone Contraindicatii care iti pot afecta sanatatea-este metforminul unul din aceste medicamente? Contraindicatiile standard pentru folosirea metforminului ar trebui sa fie mai relaxate, ar trebui sa se aibe in vedere faptul ca beneficiul reducerii numarului de pacienti exclusi de la utilizarea sa ar fi cu mult mai mare fata de riscul potential.

Contraindicatii propuse pentru excludere: varsta inaintata, IRC(atata timp cat GFR mai mare de 40ml/min), insuficienta cardiaca (NYHA stadiu 1 si 2 ), intreruperea terapiei cu metformin cu 2 zile inainte de operatie si de administrare IV de contrast. Modalitati terapeutice in fct de glicemie si HB glicata Glicemie intre 120-170 si hemoglobina glicozilata 6-7 => educatie, exercitii, nutritie Glicemie intre 170-240 si hemoglobina glicozilata 7-9 =>educatie nutritie exercitii + agenti orali Glicemie intre 240-345 si hemoglobina glicozilata 9-12 =>educatie, nutritie, exercitii,insulina GLP1 GLP 1 secretat de intestin are urmatoarele roluri: secretii de insulina, secretie de glucagon, sinteza de insulina, proliferarea celulelor Beta. Conceptul insulinei bazale/insulinei in bolus Insulina bazala face supresie pe producerea de glucoza intre mese si in timpul noptii. 40-50% din nevoile zilnice. Insulina in bolus limiteaza hiperglicemia dupa masa varf la o ora dupa administrare dupa care are o crestere intermediara, 10-20% din totalitatea insulinei zilnice. Complicatiile acute ale diabetului 1.Cetoacidoza este o complicatie potential amenintatoare de viata la pacientii cu DZ. Apare predominat la cei cu DZ1 dar sub anumite circumstante poate aparea si la cei cu tip2 .Apare datorita scaderii insulinei ;drept raspuns organismul trece pe arderea de acizi grasi liberi si producerea de corpi cetonici acizi ce cauzeaza majoritatea simptomelor si complicatiilor. Cauze: boli intercurente Compliata scazuta la terape insulinica Voma,Deshidratare,Coma, Respiratie convulsive, confuzie cel mai des intalnite simptome. Acidocetoza diabetic este diagnosticata cu teste de sange si teste de urina, poate fi distinsa de alte forme de acidocetoza prin prezenta unui nivel crescut al zaharurilor din sange.Acidocetoza diabetica este o urgenta medicala si fara tratament poate conduce la moarte.A fost descrisa in 1886 pentru prima data iar pana la introducerea terapiei insulinice in 1920 a fost aproape universal fatala.La momentul actual mortalitatea este mai scazuta de 5% daca este tratata la timp. Semne si simptome: Greturi, varsaturi Sete pronuntata Poliurie Dureri abdominale care pot fi foarte severe

Hiperglicemie Respiratie tip Kussmaul(convulsiva) Abdomenul poate fi rigid pana in punctul in care poate fi suspicionat un abdomen acut, o pancreatita acuta, apendicita sau perforatie gastrointestinala. Varsaturi in zat de cafea In acidocetoza severa pot aparea confuzie, letargie, stupor, sau chiar coma. La examenul fizic de obicei apare o evidentiere clinica a deshidratarii( gura uscata , turgor persistent.deshidratarea e sufficient de profunda pentru a cauza scaderea volumului circulant, tahicardie si hTA. Adesea este present un miros descris ca cel de acetona, mar putred. Copiii mici cu acidocetoza sunt predispusi la edem cerebral care poate cauza cefalee, coma , pierderea reflexului pupilar, si poate prograsa catre moarte.Acesta survine la 0,71% din copii si a fost descrisa chiar si al adultii tineri. Progresia catre moarte e de 25-50%. Cauze: Boli intercurente(pneumonie,influenza,gastroenterita,infectie de tract urinar) Sarcina Administrare inadecvata de insulina(pen ptr insulina neadecvat) IMA AVC Cocaine Probleme de nutritie In 5% din cazuri nu se poate demonstra agentul etiologic Mechanism Cetoacidoza apare datorita lipsei de insulina in organism.Acesteia ii corespunde o crestere a glucagonului seric ceea ce conduce la o eliberare crescuta de insulin de catre ficat(process care in mod normal este supresat de catre insulin) din glycogen sau gluconeogeneza. Nivelul crescut al insulinei se va epura prin urina,luand cu ea apa si electroliti(Na si K), process cunoscut sub denumirea de diureza osmotica Si corpii cetonici participa la diureza osmotica si conduc la pierderi si mai mari electrolitice.Acestea conduc la poliurie,deshidratare,sete compensatorie si polidipsie. Deasemenea absenta insulinei conduce la eliberarea de AGL din tesutul adipos care vor fi convertiti la corpi cetonici(acetoacetate si beta-hidroxibutirat).Beta-hidroxibutiratul poate servi ca energie in absenta glucozei,fiind un mechanism protector al organismului impotriva infometarii Oricum corpii cetonici au un ph acid si drept urmare transforma mediul sangvin intr-unul acid(acidoza metabolica) Initial organismal compenseaza cu sisteme tampon ale bicarbonatilor,dar acest system este rapid depasit si alte mecanisme trebuie sa intervina pentru a compensa acidoza Unul dintre aceste mecanisme este reprezentat de catre hiperventilatie,care scade nivelele de CO2 sangvin(alcaloza respiratory).In formele sale extreme poate fi observata respiratia tip Kussmaul

In variate situatii cum ar fi infectiile,cererile insulinice cresc,insa ele nu pot fi compensate de catre un pancreas insufficient.Astfel zaharurile sangvine cresc,si rezistenta la efectele normale ale insulinei creste,instalandu-se anumite cercuri vicioase In medie un pacient cetoacidotic are o scadere a apei totale corporale de aproximativ 6 litri (100 mL/kg)Deasemenea apar pierderi de K,Cl,Mg si Ca.Nivelul glycemic depaseste 13,8mmol/L (250 mg/Dl) In ciuda faptului ca dpdv chimic beta-hidroxibutiratul nu este un adevarat corp cetonic,el reprezinta principalul corp cetonic al organismului. Statusul clinic al cetoacidozei diabetice este asociat cu eliberarea unor hormone de contrareglare cum ar fi glucagonul,cytokine ce conduc in final la cresterea markerilor de inflamatie chiar in absenta vreunei infectii Complicatii Edemul cerebral-reprezinta cea mai periculoasa complicatie.Apare ca rezultat al inlocuirii de fluide intempestiv,deshidratarii,acidozei,niv scazut al CO2,nivelului crescut al inflamatiei si coagularii,care impreuna pot scadea fluxul sangvin in anumite parti ale creierului,care va elimina apoi fluidele cand acestea vor fi administrate.Eliminarea acestor lichide va conduce la cresterea presiunii intracraniene conducand in final la moarte. Investigatii Hiperglicemie Corpi cetonici urinary Acidoza Masurarea gazelor sanguine-demonstrarea acidozei.Se determina prin recoltare de sange arterial Uree si creatinina-funcia renala care poate fi afectata in acidocetoza ca rezultat al deshidratarii si a pierderi de electroliti) Marker de infectiozitate(HG,PROT C) Amilaze,lipaza RX thoracic CT,RMN Analiza urinei Criterii cetoacidoza diabetica este diferentiata de alte urgente diabetice prin prezenta unei mari cantitati de cetone in sange si urina si acidoza metabolica marcata. Statusul hiperglicemic hyperosmolar este mult mai des intalnit in dz 2 si include osmolaritate plasmatica crescuta (peste 320mosm/mg) si se datoreaza unei deshidratari profunde si concentrarii sangelui. In acest status pot aparea cetonemie si acidoza moderata dar nu la fel de pronuntate ca in acidocetoza diabetica. Exista un grad de suprapunere intre cetoacidoza si statusul hiperosmolar . ADA in 2006 categoriza cetoacidoza in 3 stadii de severitate: Usor-ph sangvin scazut usor intre 7.25-7.30 si bicarbonatii serici scazuti la 1518mmol/l(normal in jur de 20)-pacientul este alert. Moderata-ph7-7.25 si bicarbonati intre 10-15

Sever ph sub 7 bicarbonatii sub 10 stuporul si coma pot fi prezente. Management Principalele obiective in tratamentul cetoacedozei sunt: 1 inlocuirea fluidelor;cantitatea de fluide depinde de gradul estimat al deshidratarii. Daca deshidratarea este severa poate cauza socul.Cand exista un nivel scazut al constientei se face o infuzie rapida cu solutie salina (1l-adulti, 10ml/kg in doze repetate copii) Rehidratarea lenta se bazeaza pe pierderile de apa si Na calculate si poate fi posibila daca deshidratarea este moderata. 2 insulina :Unele ghiduri recomanda insulin in bolus 0,1u insulin/kg corp.Aceasta poate fi administrate imediat dupa ce nivelul Keste cunoscut a fi mai mare de 3,3mmol; daca acest nivel e mai mic administrarea de insulin poate conduce la hipopotasemie severa.Alte ghiduri recomanda intarzierea initierii de insulina pana cand fluidele au fost administrate. Insulina se da 0,1 u/kg /ora pentru a reduce zaharurile sangvine si pentru a supresa producerea de corpi cetonici.Ghidurile difera in functie de cantitatea pana la care sa se foloseaca insulina. Unii recomanda reducera dozei de insulina odata ce glucoza a scazut sub 300mg/dl. 3 potasiu: Nivelul potasiului poate fluctua sever in timpul tratamentului deoarece insulina scade nivelul K din sange redistribuindu-l in cellule. O alta parte a k se pierde prin urina datorita diurezei osmotice. Aceste 2 cresc riscul aparitie aritmiilor cardiace. Se recomanda urmarirea atenta a potasemiei si administrarea de k odata ce nivelul scade sub 5,3 mmol/l. daca K scade sub 3,3mmol/l trebuie intrerupta administrarea de insulina si corectarea hipocaliemilei. 4 bicarbonatii: Administrarea de bicarbonat pentru a tampona nivelul aciditatii din sange este controversata. Edemul cerebral Daca este asociat cu coma adesea necesita terapie intensiva, ventilatie artificiala, si observatie apropiata. Administarea fluidelor este incetinita . tratsamentul ideal al edemului cerebral nu a fost stabilit dar manitolul intravenos si Solutia salina hipertona pot fi folosite in anumite forme de edem cerebral. Disparitia cetoacidozei apare in momentul in care pacientul este capabil sa tolereze nutritia orala si fluidele. Adsenta corpilor cetonici din sange si urinei si normalizarea ph sanguin. Odata ce tinta a fost atinsa insulin poate fi readministrata subcutanat . la pacientii cu dz2 se face determinarea de Ac impotriva decarboxilazei acidului glutamic si impotriva celulelor insulare.Daca sunt detectati anticorpii se poate recomanda administrarea de insulina subcutanata Hipoglicemia Cunoscuta si sub denumirea de scadere a glucozei din sange apare cand glucoza sangvina scade sub nivelul normal. Dupa o masa glucoza este absorbita in torentul sangvin si distribuita la cellule .Insulina ajuta aceste celule sa foloseaca glucoza pentru

energie, cand glucoza din sange incepe sa scada glucagonul semnaleaza ficatul si acesta elibereaza glucoza stocata sub forma de glycogen in torentul sangvin. La unii omaneni cu diabet raspunsul glucagonului la hipoglicemie este anormal si alti hormoni precum adrenalina pot creste nivelul glicemiei . Poate aparea brusc , de obicei este usoara si poate fi tratata usor si rapid prin ingerarea unei mici cantitati de alimente bogata in glucoza. Lasata netratata hipoglicdemia poate conduce la confuzie si chiar crize, coma , moarte. Simptome : Foame intensa Cefalee Batai cardiac si puls anormale Paliditate Transpiratii profuse Atacuri de anxietate Poate aparea in timpul somnului ;unele semne din timpul somnului includ: plansul sau cosmarurile, pijamale sau cearceafurile ude, pacientul se trezeste obosit, iritat sau confuz. Hipoglicemia reactiva In cazul diabeticilor medicatia antidiabetica poate provoca hipoglicemie mai des decat boala in sine Sarcina Infometarea-uneori in formele de dieta duse la extreme sau in perioadele indelungate fara mancare,pot aparea simptome de hipoglicemie Exercitiile fizice extreme Alcoolul Insulinomul Boli enzimatice ereditare Boli hepatice Intoleranta ereditara la fructoza Galactozemie Deficit de STH Tumori producatoare de IGF-II Cancerul de san Hiperglicemia reactiva apare ca effect advers la unele antidiabetice.acest fenomen apare in momentul in care medicatia cu intentie de reglare,scade prea mult glicemiadozaj inadecvat sau administrare inadecvata.Drept rezultat organismal reactioneaza, fortand ficatul sa elibereze glucoza de deposit. O alta situatie in care poate aparea hipoglicemia este cea in care pacientul foloseste mai multa insulin in comparative cu cantitatea de carbohidrati ingerata.Deasemenea poate aparea in momentul in care se consuma alcool pe stomacul gol,sau cand se consuma alimente bogate in zaharuri simple(bomboane,ciocolata,prod de patisserie)

Prevenirea hipoglicemiei Pentru8 a preveni crizele de hipoglicemie cauzate de activitatea fizica,medical ar trebui sa instiinteze pacientul de verificarea glicemiei inainte de orice activitate fizica si sa foloseasca o gustare in cazul in care glicemia scade sub 100 mg/dl/ Bauturile alcoolice ar trebui intodeauna consummate cu o gustare Incercari9le intempestive de a tine glicemia in limite normale pentru a evita complicatiile pot deasemenea duce la instalarea hipoglicemiei In momentul in care pacientul simte ca glicemia este scazuta,ar trebui sa isi verifice glicemia si daca aceasta este prea scazuta (sub 70mg/dl) ar trebui sa consume urmatoarele: 3-4 tablete de glucoza 1 portie de glucoza gel-aprox 15 gr de carbohidrati pahar de suc de fructe pahar de suc nedietetic 1 pahar de lapte 1 lingurita de zahar sau miere Urmatorul pas este reverificarea glicemiei in 15 min.daca aceasta nu creste peste 70mg/dl se reiau pasii de mia sus pana in mom in care glicemia a fost restabilita Hipoglicemia severa poate ameninta viata pacientului.apare mai ales la pacientul cuDZ TIP 1.aceste personae pot fi ajutate prin administrare de glucagon.Acesta va readuce nivelul glicemiei la normal.Deasemenea se poate folosi glucoza hipertona in perfuzie. Niciodata nu se administreaza glucoza unei personae inconstienta Hipoglicemia neanuntata Unele personae diabetic nu prezinta simptomele clasice ale hipoglicemiei.acest lucru poarta numele de hipoglicemie neanuntata.Aceasta conditie apare mai ales la pacientii cu DZtip 1 dar poate aparea si la cei cu DZ tip2 Acesti pacienti trebuie sa isi verifice glicemia mult mai viguros. Hipoglicemia neanuntata se dezvolta dupa ce numeroase episoade hipoglicemiece au condus la un mod diferit de perceptie al organismului.Organismul nu mai elibereaza hormone de stress precum adrenalina cand glicemia scade prea mult.Pierderea abilitatii organismului de a elibera hormone de stress poarta numele de hipoglicemie asociata insuficientei autonome(HAAF). Adrenalina cauzeaza simptome de averitzare rapide in caz de hipoglicemie precum tremuraturi,transpiratii,anxietate si foame.Fara aceasta eliberare de epinefrina persoana poate sa nu realizeze ca o hipogicemie este pe punctual de a se instala.

Coma hiperosmolara noncetozica Reprezinta un tip de coma diabetica associate cu o mare rata a mortalitatii si intalnita mai frecvent in cazul DZ tip 2 Cresterea hemoconcentratiei ca rezultat al depletiei volumetrice poate conduce la: -hipervascozitate si cresterea riscului de tromboza -probleme in functionarea mentala

-semne neurologice incluzand semen focale precum functia anormala motorie,flaciditate reflexe supresate,tremor sau fasciculatii Fiziopatologie este de obicei precipitate de o infectie,IMA,AVC sau alte boli acute.o deficient insulinica relative conduce la glucoza serica mai mare de 33 mmol/l(600mg/dl) si avand ca rezultat osmolaritate serica peste 320mOsm.Aceasta conduce la poliurie(diureza osmotica),lucru care va conduce la pierdere volumetrica si hemoconcentratie care vor cauza o si mai mare crestere a glucozei sangvine cetoza este absenta datorita prezentei unor inhibitori insulinici ai lipolizei Management Se incepe prin restabilirea perfuziei tisulare folosind fluide iv.Pacientii pot pierde pana la 12 l.Incercarile de corectare se pot intinde sip e 24 ore,in prima ora administrandu-se aproximativ 1 l fluide Hipopotasemia severa in jur de 350 mEq se trateaza prin administrare de potasiu aprox 10 mEq ora,atata timp cat diureza este pastrata Administrare de insulin pentru a preveni concentratia glucozei sanguine.Atentie la concentratia potasiului

Acidoza lactica este caracterizata prin prezenta lactatilor>5mmol/L si a pH seric,7,35 instalandu-se acidoza.Apare in mod tipic in momentul in care celulele primesc o cantitate insuficienta de oxygen,ca de exemplu in exercitiul fizic viguros.Astfel se ajunge la un pH scazut datorita respiratiei celulare anormale.Simultan celulele sunt fortate sa metabolizeze glucoza in mod anaerob,ceea ce conduce la formare de lactat,Astfel un nivel crescut al lactatilor este un indicator al hipoperfuziei si hipoxiei tisulare si posibil a afectarii tisulare fiziopatologie in mod normal celulele meabolizeza glucoza pana la co2 si apa in 2 pasi.Primul glucoza este redusa pana la piruvat prin glicoliza urmata de oxidare mitocondriala a piruvatului in apa si CO2 in ciclul Krebs si prin fosforilare oxidative.cel de-al doilea pas necesita oxygen.Rezultatul net este ATP-principala sursa de energie folosita de cellule.Daca oxigenul nu este sufficient,mitochondria nu poate continua sinteza de ATP.In aceasta situatie glicoliza este accentuate pentru a asigura ATP iar excesul de piruvat produs este convertit in lactat si eliberat de cellule in torentul sanguine Semne si simptome Greturi Varsaturi Hiperventilatie] Dureri abdominale Letargie Anemie Hipotensiune Tahicardie Terapie la fel ca in coma hiperosmolara

Polineuropatia Neuropatia diabetica reprezinta o boala neuropatica asociata cu DZ ce rezulta pron injurie microvasculara,ce implica vasele mici de sange care supleaza nervii(vasa nervorum),in aditie bolilor macrovasculare. Boli frecvente ce pot fi associate neuropatiei diabetic sunt :mononeuropatia,neuropatia multiplex,amiotrofia diabetic,neuropatia toraco-abdominala Semne si simptome Afectarea tuturor nervilor periferici incluzand fibre sensitive,motorii sau ale SNV. Poate afecta toate organelle si sistemele inervate.exista simptome distincte in funcie de sistemele afectate.Un pacient poate prezenta atat neuropatie autonoma cat si senzorimotorie,sau in orice alte combinatii. Simptomele variaza depinzand de nervul afectat.de obicei simptomatologia se instaleaza gradat de-a lungul anilor Parestezii la nivelul extremitatilor Disestezie Diaree Disfuncie erectile Incontinenta urinara Fiziopatologie 1.microangiopatia Bolile vasculare si neurale sunt suprapuse.prima schimbare fiziopatologica este vosoconstrictia la nivel microvascular.membrana bazala capilara se ingroasa si apare hiperplazie endoteliala care contribuie la diminuarea presiunii oxigenului si la instalarea hipoxiei->ischemie neuronala 2.glicarea Nivelurile crescute de glucoza intracelulara cauzeaza o legatura covalenta nonenzimatica cu proteinele ceea ce altereaza functia acestora si le inhiba.unele proteine glicozilate sunt implicate in patologia neuropatiei diabetice precum si in alte complicatii pe termen lung ale afectiunii 3.protein-kinaza C PKC este implicate in patologia neuropatiei diabetic prin cresterea activitatii sale datorata cresterii nivelului de glucoza care creste diacilglicerolul intracellular.Astfel inhibitorii de PKC vor creste viteza de conducere nervoasa prin cresterea fluxului sanguine 4.calea poliolilor Cunoscuta si sub denumirea de calea sorbitol/aldoza reductaza,aceasta cale este implicate in dezvoltarea complicatiilor diabetic ce rezulta din afectarea microvascularitatii tesutului nervos,a retinei si a rinichiului Glucoza este un compus foarte reactive si trebuie metabolizata in caz contrar va reactiona cu tesutul cu care intra in contact.Aceasta cale este dependent de aldozareductaza Polineuropatia senzitivomotorie Fibrele mai lungi sunt afectate mai pronuntat decat cele scurte iar viteza de conducere nervoasa este redusa in functie de lungimea nervului

Apar disestezie si dureri nocturne.Durerea poate fi resimtita ca o arsura,ciupitura,senzatie de ace.Deasemenea apar numeroase fracture articulare la nivelul genunchiului,gleznei,piciorului,dezvoltandu-se articulatia tip Charcot Pierderea functiei motorii conduce la contracture ale degetelor,dorsiflexie si pierderea muschilor interososi ai degetelor,pacientul avand aspectul de ,,degete in ciocan Neuropatia sistemuluui autonomy Sistemul nervos autonomy este compus din nervi ce deserves inima,plamanii,vasele de sange,oase,tesutul adipos,glande,sist GI,si genitourinary.Pot aparea: HIPOTENSIUNE LESIN IN ORTOSTATISM Tratament Antidepresive triciclice,inhibitori serotoninergici si medicamente antiepileptice.O combinatie intre aceste medicamente(gabapentin+nortriptilina) poate fi superioara unui singur agent.Singurele medicamente aprobate de catre FDA sunt antidepresivul duloxetine si anticonvulsivantul pregabalin Se mai pot folosi acid alfa lipoic si antioxidanti in doze de 600-1800 mg.Deasemenea o forma specifica a vit B12(metilcobalamina),Savitex (un medicament bazat pe cannabis inca isi asteapta confirmarea

Nefropatia diabetic Cunoscuta si ca sindromul Kimmelstiel-wilson sau glomeruloscleroza diabetic focala si glomerulonefrita intercapilara,reprezinta o boala renala cauzata de angiopatia capilarelor glomerulare. Se caracterizeaza printr-un sindrom nefrotic si o glomeruloscleroza focala.Se datoreaza unui indelung istoric de DZ si reprezinta prima indicatie pentru dializa in tarile vestice Fiziopatologie Cea mai rapid detectabila schimbare in cursul nefropatiei diabetic este ingrosarea glomerulilor.Rinichiul incepe sa piarda albumin serice mai mult decat normalul prin urina.In urma progresiei nefropatiei,creste numarul de glomeruli distrusi de catre glomeruloscleroza nodulara.Albuminele urinare cresc pana la punctual in care pot si detectate prin analize uzuale ale urini.O biopsie renala in general dezvaluie nefropatia diabetic Semne Insuficienta renala provocata de glomeruloscleroza ce conduce la deficit de filtrare a fluidelor.Urmeaza o crestere a tensiunii arteriale si o retentive de fluide in organism,plus o reducere a presiunii oncotice-.instalarea edemelor Alte complicatii pot fi ateroscleroza de artera renala si proteinuria.Totusi initial nefropatia diabetic nu prezinta simptome.Acestea se dezvolta in stadiile mai tarzii si pot fi rezultatul excretiei unei mari cantitati de protein in urina datorita insuficientei renale Tratament Incetinirea progresiei bolii renale si controlarea complicatiior inrudite IECA-reduc proteinuria si incetinesc progresia nefropatiei diabetic Sartanii-au un beneficiu similar

Arteriopatia diabetic La populatia diabetica,incidenta arteriopatiei este de 14% dupa 2 ani ,15% dupa 10 ani si 45% dupa 20 de ani.Ulcerele ischemice si gangrene sunt prezente la aproximativ 10% dintre pacientii diabetici in varsta Caracteristici In aditia schimbarilor aterosclerotice,vasele pacientilor diabetic sunt caracterizate prin cresterea cantitatii de tesut conjunctiv(fibronectina,collagen si glicoproteine) precum si o crestere a calciului in stratul mediu al peretelui arterial,constelatie reunite sub denumirea de macroangiopatie diabetic.Aceste schimbari duc la pierderea elasticitatii peretelui arterial Retinopatia diabetic Reprezinta o manifestare ocular a bolii sistemice,care afecteaza aproximativ 80% dintre pacientii care au avut diabet de 10 ani sau mai mult.In ciuda acestor statistici intimidante,cercetarile indica faptul ca cel putin 90%dintre aceste noi cazuri pot fi reduse printr-un tratament adecvat si vigilent si prin monitorizarea ochilor.Cu cat o persoana are diabet de mai mult timp cu atat sansele de a dezvolta retinopatie diabetic cresc. Adesea nu prezinta semen de avertizare timpurii.Edemul macular care poate conduce la pierderea vederii mai rapid,poate evolua asymptomatic.In timp ce noi vase de sange apar in posteriorul ochiului ca parte a retinopatiei diabetic proliferative,pot sangera(hemoragie oculara) si incetosa vederea. In majoritatea cazurilor vor aparea cateva puncte de sange in campul visual al pacientului,insa acestea parasesc campul visual dupa cateva ore.Aceste puncte sunt adesea urmate in cateva zile sau saptamani de o scurgere si mai mare de sange care va incetosa campul visual. Sangele se va resorbi din interiorul ochiului in cateva zile pana la luni sau chia rani,iar in unele cazuri nu se va resorbi Patogenie-este rezultatul schimbarilor in mocrovasele retiniene Hiperglicemia induce moartea pericitelor intramurale si ingrosarea membrane bazale conducand la incompetent peretilor vasculari.Aceasta afectare schimba formatia barierei sangvine retiniene facand vasele retiniene mai permeabile.Moartea pericitelor este cauzate de catre hiperglicemia persistenta ce va active proteinchinaza mitogena Cascada semnal va conduce la defosforilarea receptorului PDGF si la reducerea semnalelor acestui receptor,rezultatul fiind apoptoza pericitelor In timpul progresiei bolii,retinopatia diabetic severa nonproliferativa intra intr-un stadiu mai avansat,proliferative,stadiu in care vasele de sange incep sa prolifereze.Lipsa de oxygen din retina cauzeaza fragilitatea noilor vase formate de-a lungul retinei si in umoarea vitroasa din interiorul ochiului.Proliferarea fibrovasculara poate cauza o detasare retiniana tractionala.Noile vase de sange pot deasemenea creste si in unghiul camerei anterioare a ochiului cauzand glaucoma Retinopatia diabetic neproliferativa se prezinta ca puncte de bumbac,sau ca anormalitari microvasculare sau ca hemoragii retiniene superficiale.Chiar si asa retinopatia avansata proliferativa poate ramane asimptomatica o lunga perioada de timp.

Examinarea ochiului Teste de acuitate vizuala Dilatarea pupilara-se folosesc anumite substante ce dilate pupila Oftalmoscopia: -biomicroscop ce prezinta o lupa care permite examinarea de aproape a retinei -oftalmoscopie indirecta Tratament CHIRURGIE LASER INJECTARE DE CORTICOSTEROIZI SAU anti-VEGF in ochi vitrectomie