VOLUMEN

11

NMERO

OCTUBRE

2009

JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

O R I G I N A L

R E P O R T

La inestabilidad de microsatlites predice una mejor respuesta al tratamiento adyuvante con irinotecn, fluorouracilo y cido folnico en el cncer de colon en estadio III: protocolo 89803 del Cancer and Leukemia Group B
Monica M. Bertagnolli, Donna Niedzwiecki, Carolyn C. Compton, Hejin P. Hahn, Margaret Hall, Beatrice Damas, Scott D. Jewell, Robert J. Mayer, Richard M. Goldberg, Leonard B. Saltz, Robert S. Warren y Mark Redston
Brigham and Womens Hospital; DanaFarber Cancer Institute, Boston, MA; Cancer and Leukemia Group B Statistical Center, Duke University Medical Center, Durham; University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; National Cancer Institute, Bethesda, MD; Ohio State University, Columbus, OH; Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; y University of California at San Francisco, San Francisco, CA. Enviado el 11 de junio de 2008; aceptado el 12 de noviembre de 2008; publicado en formato electrnico antes que impreso en www.jco.org el 9 de marzo de 2009. Financiado en parte por la beca n. CA31946 (al Cancer and Leukemia Group B; Richard L. Schilsky, MD, presidente) y la beca n. CA33601 (al Cancer and Leukemia Group B Statistical Center; Stephen George, PhD) del National Cancer Institute. El contenido de este artculo es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales del National Cancer Institute. La declaracin de posibles conflictos de intereses y las contribuciones de los autores figuran al final de este artculo. Enlace con el fondo de ensayos clnicos disponible en JCO.org. Autor para el envo de correspondencia: Monica M. Bertagnolli, MD, Brigham and Womens Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115; direccin electrnica: mbertagnolli@partners.org. El Apndice se incluye en la versin completa de este artculo, disponible en Internet en www.jco.org. No se incluye en la versin en PDF (a travs de Adobe Acrobat Reader). 2009 por la American Society of Clinical Oncology 0732-183X/09/2711-1814/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2008.18.2071

R E S U M E N

Objetivo Los cnceres de colon que muestran defectos en la reparacin de emparejamientos errneos (REE) del ADN presentan caractersticas clnicas y anatomopatolgicas distintivas, tales como un mejor pronstico y una menor respuesta a la quimioterapia a base de fluorouracilo (FU). En este estudio prospectivo se investig el uso de quimioterapia adyuvante con FU e irinotecn en pacientes con cnceres de colon con REE deficiente (REE-D). Pacientes y mtodos En el estudio 89803 del Cancer and Leukemia Group B se asign al azar a 1.264 pacientes con cncer de colon en estadio III a recibir tratamiento postoperatorio con FU en bolo/cido folnico (AF) de forma semanal o bien irinotecn, FU y AF (IFL) en bolo semanal. El criterio de valoracin principal fue la supervivencia global; la supervivencia sin enfermedad (SSE) fue un criterio de valoracin secundario. La expresin tumoral de MLH1 y MSH2 (protenas de la REE) se determin mediante inmunohistoqumica (IHQ). Tambin se evalu la inestabilidad de microsatlites del ADN mediante un conjunto de marcadores de mono y dinucletidos. Los tumores con defectos en la REE fueron los que presentaron una prdida de la expresin de protenas de la REE (REE-D) o un genotipo con inestabilidad de microsatlites alta (IMS-A). Resultados De los 723 casos de tumores estudiados mediante genotipificacin e IHQ, 96 (13,3%) tuvieron REE-D/IMS-A. Los resultados de la genotipificacin fueron coherentes con la IHQ en 702 casos (97,1%). Los pacientes tratados con IFL con tumores con REE-D/IMS-A presentaron una mejora de la SSE a los 5 aos con respecto a aquellos con tumores con REE intacta (0,76; IC del 95%, 0,64 a 0,88 frente a 0,59; IC del 95%, 0,53 a 0,64; P = 0,03). Esta relacin no se observ en los pacientes tratados con FU/AF. Se apreci una tendencia hacia una SSE ms prolongada en los pacientes tratados con IFL con tumores con REE-D/IMS-A en comparacin con los que recibieron FU/AF (0,57; IC del 95%, 0,42 a 0,71 frente a 0,76; IC del 95%, 0,64 a 0,88; P = 0,07; interaccin de la razn de riesgos instantneos entre el estado del tumor y el tratamiento, 0,51; P de la razn de posibilidades = 0,117). Conclusiones Es posible que la prdida de la funcin de REE en el tumor permita predecir un mejor resultado en los pacientes tratados con el rgimen de IFL que en los que reciben FU/AF. J Clin Oncol 27:1814-1821. 2009 por la American Society of Clinical Oncology

INTRODUCCIN

El cncer colorrectal (CCR) aparece por la acumulacin de cambios genticos que ocasionan

una prdida de genes oncosupresores y una activacin de oncogenes. En el CCR espordico, estos cambios se producen, como mnimo, por dos mecanismos diferentes. El primero, denoJournal of Clinical Oncology, Vol 27, N. 11 (Abril 10), 2009: pp. 1814-1821

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Respuesta al tratamiento adyuvante del cncer de colon y estado MMR del tumor

minado inestabilidad cromosmica (INC), se asocia a una prdida de heterocigosidad en varios locus oncosupresores, en particular, 5q, 17p y 18q1. Este tipo de inestabilidad genmica aparece en el 80% a 85% de los CCR espordicos. Un segundo subgrupo presenta una deficiencia en la reparacin de emparejamientos errneos (REE) del ADN, caracterizada por una incapacidad para reparar emparejamientos errneos de nucletidos aislados. Este defecto altera el tamao de secuencias repetidas de di, tri y tetradinucletidos conocidas como microsatlites, por lo que esta inestabilidad genmica tambin se denomina inestabilidad de microsatlites (IMS)2,3. En torno al 15% a 20% de los CCR espordicos presenta un grado alto de IMS (IMS-A). Es posible que estos CCR se desarrollen porque la IMS favorece la aparicin de mutaciones inactivadoras de oncosupresores que contienen microsatlites, como el factor de crecimiento transformador RII4 y BAX5. En la mayora de los casos espordicos, la IMS aparece cuando la regin promotora de MLH1, un gen que interviene en la REE, resulta silenciada por una hipermetilacin de islotes CpG6,7. La identificacin de IMS requiere una extraccin de ADN de tejido tumoral y normal, lo cual es tcnicamente complejo y lento. La inmunohistoqumica (IHQ) tambin puede detectar una prdida de expresin de protenas de la REE y la identificacin mediante IHQ de MLH1 y MSH2, dos de las protenas de la REE que desaparecen con mayor frecuencia en el CCR espordico, es una prueba clnica muy extendida para distinguir entre tumores con REE deficiente (REE-D) y con REE intacta (REE-I)8. Estudios retrospectivos han revelado que el comportamiento clnico del CCR con REE-D/IMS-A es diferente del de aquellos sin esta caracterstica. Los tumores con REE-D/IMS-A se localizan ms habitualmente en el colon derecho y, con mayor frecuencia, estn poco diferenciados y contienen mucina9-12. A pesar de estas caractersticas histopatolgicas adversas, es posible que los tumores con REE-D/IMS-A tengan un mejor resultado teraputico que los tumores con INC. En estudios en los que se han comparado pacientes con CCR con REE-D/IMS-A con controles emparejados por el estadio se ha comprobado que los primeros presentan una mayor supervivencia que los afectados por tumores que carecen de esta caracterstica13,14. En un metaanlisis de 32 estudios sobre el CCR se calcul una razn de riesgos (RR) combinada para la supervivencia global (SG) asociada a la IMS-A de 0,65 (IC del 95%, 0,59 a 0,71)14. En un nmero limitado de estudios retrospectivos se ha analizado el uso de quimioterapia adyuvante en pacientes con CCR con IMS-A en estadio II o III. Estos estudios indican que, a diferencia de los pacientes cuyos tumores presentan INC, los que tienen tumores con IMS-A no se benefician en modo alguno de los regmenes que contienen fluorouracilo (FU)15-17. El estudio 89803 del Cancer and Leukemia Group B (CALGB) fue un ensayo aleatorizado en fase III en el que se compar FU/cido folnico (AF) con irinotecn, FU y AF (IFL) como tratamiento adyuvante postoperatorio del cncer de colon en estadio III o en estadio II de alto riesgo. En este estudio se determin de manera prospectiva si los pacientes con tumores
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con REE-D/IMS-A tenan ms probabilidades de lograr un mejor resultado global o de responder a IFL.
PACIENTES Y MTODOS Caractersticas de la poblacin del estudio
En el protocolo 89803 del CALGB se incluy a pacientes con un cncer de colon en estadio III confirmado histolgicamente (Tabla 1). Todos los pacientes se sometieron a una reseccin quirrgica completa e iniciaron la quimioterapia entre los das postoperatorios 21 y 56. El criterio de valoracin principal fue la SG; la SSE fue un criterio de valoracin secundario. Otros objetivos secundarios consistieron en evaluar la relacin entre factores de riesgo asociados al tumor y resultado teraputico y requirieron el envo de bloques de parafina que contenan tejido tumoral y normal a la oficina coordinadora de anatoma patolgica del CALGB en la Ohio State University. Este protocolo fue revisado por el comit tico de investigacin clnica de cada centro y todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito antes de participar.

Estructura y organizacin del ensayo

Este ensayo fue realizado por el CALGB con participacin del North Central Cancer Treatment Group, el National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, el Eastern Cooperative Oncology Group, el Southwest Oncology Group y el National Cancer Institute Cancer Trials Support Unit. El comit de vigilancia de la seguridad y los datos del CALGB analiz los datos de seguridad dos veces al ao y los datos de eficacia a intervalos especificados en el protocolo de conformidad con las polticas del CALGB. El centro estadstico del CALGB, sito en la Duke University de Durham, NC, mantuvo la base de datos clnicos y analticos.

Tratamiento
Tras su registro central, se asign a los pacientes elegibles por ordenador (bloques fijos aleatorizados) a recibir IFL o FU/AF. El grupo de FU/AF recibi el rgimen de Roswell Park, consistente en AF 500 mg/m2 por va intravenosa durante 2 horas, con un bolo de FU 500 mg/m2 por va intravenosa 1 hora despus de comenzar la administracin de AF. Los tratamientos tenan que administrarse de forma semanal durante 6 semanas consecutivas, seguidas de un descanso de 2 semanas, con un total de cuatro ciclos o 32 semanas de tratamiento. El grupo de IFL recibi irinotecn 125 mg/m2 durante 90 minutos, seguido inmediatamente de la inyeccin en bolo intravenoso de AF 20 mg/m2 y, posteriormente, de FU 500 mg/m2 tambin mediante la inyeccin de un bolo intravenoso. El tratamiento tena que administrarse durante 4 semanas consecutivas, seguidas de un descanso de 2 semanas, con un total de cinco ciclos o 30 semanas. Ya se han publicado ms detalles en relacin con la porcin teraputica de este ensayo18.

Deteccin de IMS tumoral

Se obtuvieron muestras fijadas en formol e incluidas en parafina del tumor primario y de colon normal de cada caso a partir de la oficina coordinadora de anatoma patolgica del CALGB. Una revisin anatomopatolgica central confirm la histologa de cada muestra; se realizaron cortes de los bloques de 4 m para IHQ y de 10 m para extraer el ADN. El anlisis de laboratorio se realiz en el Brigham and Womens Hospital de Boston, MA, sin conocimiento del resultado clnico del paciente. La IHQ detect la presencia de las protenas MLH1 y MSH2 en las muestras de tumor primario. Se proporcionaron controles positivos mediante una tincin exploradora de mucosa normal del colon de cada caso; tambin se tieron tumores con carencia conocida de MLH1 o MSH2 de forma simultnea que sirvieron como controles negativos. Todos los casos se clasificaron como positivos (definidos como una tin-

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Bertagnolli y cols.

Tabla 1. Caractersticas de la cohorte del estudio Todos los pacientes del protocolo 89803 (n = 1.264) Caracterstica Tratamiento FU/AF FU/AF + irinotecn Edad, aos Mediana Intervalo Sexo Varones Mujeres Mucina extracelular S No Desconocida Localizacin del tumor Proximal Distal Desconocida Grado del tumor Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Poco diferenciado o indiferenciado Desconocido Estado ganglionar N. de ganglios positivos Mediana Intervalo Cociente ganglionar Mediana Intervalo Media Desviacin estndar 702 562 125 1.076 63 713 521 30 70 861 304 29 N. 629 635 61 21-85 55,5 44,5 9,9 85,1 5,0 56,4 41,2 2,4 5,5 68,1 24,1 2,3 384 318 68 611 23 399 297 6 32 491 172 5 % 49,8 50,2 Pacientes con concordancia entre genotipificacin y IHQ (n = 702) N. 348 354 62 24-85 54,7 45,3 9,7 87,0 3,3 56,8 42,3 0,9 4,6 69,9 24,5 0,7 43 53 27 67 2 88 8 0 2 47 47 0 % 49,6 50,4 Pacientes con tumores con REE-D* (n = 96) N. 46 50 66 24-85 44,8 55,2 28,1 69,8 8,7 91,7 8,3 0 2,1 49,0 49,0 0 341 265 41 544 21 311 289 6 30 444 127 5 % 47,9 52,1 Pacientes con tumores con REE-I* (n = 606) N. 302 304 61 24-85 ,039 56,3 43,7 < 0,0001 6,8 89,8 3,5 < 0,0001 51,3 47,7 1,0 < 0,0001 5,0 73,3 21,0 0,8 % 49,8 50,2 0,116 P 0,729

2 0-29 0,23 0-1,3 0,30 0,25

3 1-29 0,22 0,01-1 0,31 0,25

2 1-23 0,18 0,03-1 0,25 0,22

3 1-29 0,23 0,01-1 0,32 0,25

0,705 0,005

Abreviaturas: IHQ, inmunohistoqumica; REE-D, reparacin de emparejamientos errneos deficiente; REE-I, reparacin de emparejamientos errneos intacta; FU, fluorouracilo; AF, cido folnico. *Mtodo de anlisis = casos con concordancia entre la genotipificacin y la inmunohistoqumica para detectar MLH1 y MSH2. Valor de P para la comparacin entre los tumores con REE-D/inestabilidad de microsatlites alta y los tumores con REE-I/inestabilidad de microsatlites baja y estable. Proximal = ciego, colon ascendente, ngulo heptico, colon transverso; distal = ngulo esplnico, colon descendente, colon sigmoide.

cin 10% de las clulas tumorales) o negativos (tincin < 10% de las clulas tumorales). Se design como casos con REE-D a aquellos con una puntuacin IHQ negativa para MLH1 o MSH2 y como casos con REE-I a los que conservaron la expresin de ambas protenas. Cada caso fue puntuado por dos expertos independientes en patologa digestiva (C.C.C., H.P.H.). En los casos de discrepancia (cuatro casos, 0,05%), un tercer revisor (M.R.) analiz el caso para proporcionar una puntuacin final. El ADN extrado de cada tumor se amplific mediante reaccin en cadena de la polimerasa convencional con marcadores de microsatlites definidos durante el Seminario sobre inestabilidad de microsatlites del National Cancer Institute de 199819: BAT25, BAT26, D17S250, D5S346, ACTC, D18S55, BAT40, D10S197, BAT34c4 y MycL. En la mayora de los casos, el tejido de control normal se obtuvo a partir de un bloque de tejido no tumoral independiente. Cuando esto no fue posible, se obtuvo tejido de control no neoplsico mediante microdiseccin. Cuando procedi, se llev a cabo una microdiseccin para enriquecer las muestras tumorales en clulas neoplsicas, garantizando un mnimo del 60% de tumor en la muestra. Se design como tumores con IMS-A
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cuando se identific inestabilidad en 50% de los locus analizados, con IMS-baja (IMS-B) cuando al menos uno, pero 50% de los locus, present inestabilidad y con microsatlites estables (MSE) cuando todos los

Tabla 2. Caracterizacin del estado relativo a los microsatlites tumorales Inmunohistoqumica Caracterstica N. de casos intentados Resultado REE-D (IMS-A) REE-I (IMS-B/E) Indeterminado N. 792 106 677 9 13,4 85,5 1,1 % Genotipificacin N. 923 137 709 77 14,8 76,8 8,3 %

Abreviaturas: REE-D, reparacin de emparejamientos errneos deficiente; IMS-A, inestabilidad de microsatlites alta; REE-I, reparacin de emparejamientos errneos intacta; IMS-B/E, inestabilidad de microsatlites baja/estable.

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Tabla 3. Comparacin de los mtodos de anlisis Resultado de la genotipificacin Resultado de la inmunohistoqumica IMS-A IMS-B/E REE-D 96 4 REE-I 17 606

NOTA. Un total de 723 pacientes contaron con resultados de genotipificacin e inmunohistoqumica (702 pacientes presentaron concordancia entre ambos mtodos). Abreviaturas: REE-D, reparacin de emparejamientos errneos deficiente; REE-I, reparacin de emparejamientos errneos intacta; IMS-A, inestabilidad de microsatlites alta; IMS-B/E, inestabilidad de microsatlites baja/estable.

locus fueron estables. Para el anlisis, se combinaron los casos con IMSB y MSE (IMS-B/E). Para realizar la clasificacin se exigi un mnimo de cinco locus amplificados con xito.

miento se calcul entre los supervivientes. Las relaciones entre el estado relativo a la REE del tumor y factores clinicopatolgicos se estudiaron mediante las pruebas de la 2 y de la t de Satterthwaite. La interaccin entre el grupo de tratamiento y el estado relativo a la REE se evalu mediante un modelo de Cox y se utiliz la prueba del rango logartmico para las comparaciones de supervivencia entre las categoras definidas segn el estado relativo a la REE y el tratamiento y dentro de los subgrupos de REE y tratamiento. Se utiliz el modelo de riesgos proporcionales para realizar comparaciones de supervivencia con ajustes respecto al tratamiento y otros factores clinicopatolgicos. Debido al pequeo tamao de las muestras, en cada modelo slo se consider una variable pronstica adicional de forma simultnea con el tratamiento. Se emple el mtodo de Kaplan-Meier para calcular las curvas de SSE y SG y la probabilidad de supervivencia al cabo de 3 y 5 aos. La concordancia entre el estado relativo a la REE determinado mediante genotipificacin e IHQ se calcul con el estadstico K. Todos los anlisis de resultados se realizaron en el subgrupo de pacientes en el que hubo concordancia entre los mtodos. Los datos se analizaron con un seguimiento continuado de la SSE y SG hasta el 10 de marzo de 2008. Todos los anlisis estadsticos fueron efectuados por estadsticos del CALGB.

Mtodos estadsticos
El objetivo del estudio consista en determinar si el estado relativo a la REE del tumor se asoci al resultado en pacientes con cncer de colon en estadio III. El criterio de valoracin principal fue la SG medida entre la entrada en el ensayo clnico y la muerte por cualquier causa. La SSE se midi entre la entrada en el estudio y la progresin documentada de la enfermedad o la muerte por cualquier causa. Un objetivo secundario consista en determinar la relacin entre el estado relativo a la REE asignado mediante genotipificacin con el de la IHQ. La mediana de segui-

RESULTADOS

Determinacin del estado relativo a la estabilidad de microsatlites

Se dispuso de muestras para anlisis de 986 (78%) de los 1.264 pacientes incluidos en el estudio CALGB 89803. De ellas, 63 (6,4%) fueron insuficientes para su anlisis como consecuencia de la falta de una cantidad suficiente de tejido tumoral o normal.

A
1,0 Supervivencia global (probabilidad) 0,8 0,6 0,4 0,2

C
1,0 Supervivencia global (probabilidad) 0,8 0,6 0,4 0,2

Tiempo desde la entrada en el estudio (aos)

FU/AF IFL N 629 635 Episodios 194 206 Mediana NP NP 2 P 0,49 0,484

Tiempo desde la entrada en el estudio (aos)

Intacta Deficiente N 606 96 Episodios 201 26 Mediana NP NP 2 P 0,61 0,435

B
Supervivencia sin enfermedad (probabilidad) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

D
Supervivencia sin enfermedad (probabilidad) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

Fig. 1. (A) Supervivencia global (SG) segn el tratamiento de la cohorte 89803 ntegra (n = 1.264); (B) supervivencia sin enfermedad (SSE) segn el tratamiento de la cohorte 89803 ntegra (n = 1.264); (C) SG segn el estado relativo a la reparacin de emparejamientos errneos (REE) de todos los pacientes analizados en cuanto a REE (n = 702); (D) SSE segn el estado relativo a la REE en todos los pacientes analizados en cuanto a REE (n = 702). FU, fluorouracilo; AF, cido folnico; IFL, irinotecn, fluorouracilo y cido folnico; NP, no procedente.

Tiempo desde la entrada en el estudio (aos)

N 629 635 Episodios 242 267 Mediana NP NP 2 P

Tiempo desde la entrada en el estudio (aos)

N 606 96 Episodios 257 31 Mediana NP NP 2 P

FU/AF IFL

1,49 0,222

Intacta Deficiente

2,09 0,148

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Tabla 4. Efecto del estado de IMS tumoral sobre el resultado del tratamiento en relacin con la SG Grupo de tratamiento Anlisis pronstico Todos los pacientes analizados Todos los pacientes con tumores con REE-D/IMS-A Todos los pacientes con tumores con REE-I/IMS-B/E Anlisis predictivo: dentro de cada grupo de tratamiento Tratados con FU/AF Pacientes con tumores con REE-D/IMS-A Pacientes con tumores con REE-I/IMS-B/E Tratados con IFL Pacientes con tumores con REE-D/IMS-A Pacientes con tumores con REE-I/IMS-B/E Anlisis predictivo: dentro del subtipo tumoral Pacientes con tumores con REE-D/IMS-A Tratados con FU/AF Tratados con IFL Pacientes con tumores con REE-I/IMS-B/E Tratados con FU/AF Tratados con IFL SG a los 5 aos 0,72 0,73 0,71 IC del 95% 0,68 a 0,75 0,64 a 0,82 0,68 a 0,75 N. 702 96 606 P en la prueba del rango logartmico RRI IC del 95%

0,44 0,86 0,57 a 1,29

0,67 0,72 0,78 0,70

0,53 a 0,81 0,67 a 0,78 0,66 a 0,89 0,65 a 0,76

46 302 50 304

0,88 1,04 0,23 0,69 0,37 a 1,28 0,61 a 1,79

0,67 0,78 0,72 0,70

0,53 a 0,81 0,65 a 0,89 0,67 a 0,78 0,65 a 0,76

46 50 302 304

0,27 0,65 0,74 0,95 0,72 a 1,26 0,30 a 1,41

NOTA. Casos con concordancia entre inmunohistoqumica y genotipificacin (n = 702). Abreviaturas: SG, supervivencia global; RRI, razn de riesgos instantneos; REE-D, reparacin de emparejamientos errneos deficiente; IMS-A, inestabilidad de microsatlites alta; REE-I, reparacin de emparejamientos errneos intacta; IMS-B/E, inestabilidad de microsatlites baja/estable; FU, fluorouracilo; AF, cido folnico; IFL, irinotecn ms FU y AF.

Se realiz IHQ con xito para detectar MLH1 en 783 de los 792 casos intentados. En cuanto a MSH2, se realiz IHQ con xito en 782 de los 792 casos intentados. El estado de IMS mediante IHQ fue indeterminado en el 1,1% de los tumores. Un total de 106 pacientes (13,4%) tuvieron REE-D a tenor de la prdida de MLH1 o MSH2 y 677 (85,5%), REE-I (Tablas 2 y 3). La expresin de MLH1 desapareci en 102 de los tumores y cuatro carecieron de expresin de MSH2. Se realiz con xito una amplificacin mediante reaccin en cadena de la polimerasa del locus microsatlite en 846 de los 923 casos intentados. De ellos, 137 (14,8%) recibieron la designacin de IMS-A y 709 (76,8%), la de IMS-B/E. Un total de 723 pacientes tuvieron tumores que se clasificaron satisfactoriamente mediante IHQ y anlisis de microsatlites del ADN (Tabla 3). Los mtodos fueron concordantes en 702

casos (97,1%), explicndose la mayor parte de la diferencia por los tumores con IMS-A segn el anlisis de ADN, pero con REE-I segn la IHQ. Se calcul que la medida de concordancia entre los mtodos fue = 0,88 con un IC del 95% (0,84 a 0,93), indicativo de una concordancia buena o excelente20.

Relaciones entre el estado relativo a la REE tumoral y factores clinicopatolgicos

La mediana del seguimiento global fue de 6,65 aos. No se identificaron diferencias significativas segn la edad, el sexo, el estado ganglionar, la localizacin del tumor primario ni la diferenciacin del tumor primario entre los pacientes con y sin muestras tumorales para el anlisis de REE. Los pacientes con

A
1,0 Supervivencia global (probabilidad) 0,8 0,6 0,4 0,2

B
Supervivencia sin enfermedad (probabilidad) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Fig. 2. (A) Supervivencia global segn el estado relativo a la reparacin de emparejamientos errneos (REE) segn los grupos de tratamiento (n = 702); (B) supervivencia sin enfermedad segn el estado relativo a la REE segn los grupos de tratamiento (n = 702). FU, fluorouracilo; AF, cido folnico; IMS-B/E, inestabilidad de microsatlites baja/estable; IMS-A, inestabilidad de microsatlites alta; IFL, irinotecn, fluorouracilo y cido folnico; NP, no procedente.

2
N

Tiempo desde la entrada en el estudio (aos)

N FU/AF, IMS-B/E FU/AF, IMS-A IFL IMS-BE IFL IMS-A 302 46 304 50 Episodios Mediana 104 15 97 11 NP NP NP NP 2 P 1,94 0,585

Tiempo desde la entrada en el estudio (aos)

Episodios Mediana 129 19 128 12 NP NP NP NP 2 P 4,99 0,173 FU/AF, IMS-B/E FU/AF, IMS-A IFL IMS-BE IFL IMS-A 302 46 304 50

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Tabla 5. Efecto del estado relativo a la IMS tumoral sobre el resultado del tratamiento en relacin con la SSE Poblacin Todos los pacientes analizados Anlisis pronstico Todos los pacientes con tumores con REE-D/IMS-A Todos los pacientes con tumores con REE-I/IMS-B/E Anlisis predictivo dentro de cada grupo de tratamiento FU/AF Pacientes con tumores con REE-D/IMS-A Pacientes con tumores con REE-I/IMS-B/E IFL Pacientes con tumores con REE-D/IMS-A Pacientes con tumores con REE-I/IMS-B/E Anlisis predictivo dentro del subtipo tumoral Tumores con REE-D/IMS-A FU/AF IFL Tumores con REE-I/IMS-B/E FU/AF IFL SSE a los 5 aos 0,61 0,67 0,60 IC del 95% 0,57 a 0,64 0,57 a 0,76 0,56 a 0,64 N. 702 96 606 0,15 0,77 0,53 a 1,12 P en la prueba del rango logartmico RRI IC del 95%

0,57 0,61 0,76 0,59

0,42 a 0,71 0,55 a 0,66 0,64 a 0,88 0,53 a 0,64

46 302 50 304

0,80 1,07 0,03 0,53 0,29 a 0,96 0,66 a 1,72

0,57 0,76 0,61 0,59

0,42 a 0,71 0,64 a 0,88 0,55 a 0,66 0,53 a 0,64

46 50 302 304

0,07 0,52 0,93 1,01 0,79 a 1,29 0,25 a 1,07

NOTA. Casos con concordancia entre inmunohistoqumica y genotipificacin (n = 702). Abreviaturas: SSE, supervivencia sin enfermedad; RRI, razn de riesgos instantneos; REE-D, reparacin de emparejamientos errneos deficiente; IMS-A, inestabilidad de microsatlites alta; REE-I, reparacin de emparejamientos errneos intacta; IMS-B/E, inestabilidad de microsatlites baja/estable; FU, fluorouracilo; AF, cido folnico; IFL, irinotecn ms FU y AF.

tumores con REE-D/IMS-A tuvieron significativamente ms tumores proximales (P en la prueba de la 2 < 0,0001), tumores poco diferenciados o indiferenciados (P en la prueba de la 2 < 0,0001) y tumores que contenan mucina extracelular (> 50%; P en la prueba de la 2 < 0,0001). El cociente ganglionar (el nmero de ganglios positivos dividido por el nmero de ganglios muestreados) fue significativamente menor en los pacientes con tumores con REE-D/IMS-A (P en la prueba de Satterthwaite = 0,005) y las mujeres tuvieron ms tumores con REE-D/IMS-A (2 = 0,03). No hubo diferencias significativas entre los tumores con REE-D y REE-I segn la edad, el tratamiento ni el nmero de ganglios linfticos positivos (Tabla 1).

dad de SG a los 5 aos fue de 0,73 en los casos con REE-D/IMSA (IC del 95%, 0,64 a 0,82) y de 0,71 en aquellos con REEI/IMS-B/E (IC del 95%, 0,68 a 0,75). De manera anloga para la SSE, la RR calculada fue de 0,61 (IC del 95%, 0,57 a 0,64; P en la prueba del rango logartmico = 0,15; Tabla 5). La SSE a los 5 aos calculada fue de 0,67 en los casos con REE-D/IMS-A (IC del 95%, 0,57 a 0,76) y de 0,60 en aquellos con REE-I/IMS-B/E (IC del 95%, 0,56 a 0,64). Se obtuvieron resultados similares al realizar anlisis con uso exclusivo de los resultados de IHQ o genotipificacin del ADN.

Valor predictivo del estado relativo a la REE

El estado relativo a la REE del tumor no sirvi para predecir la SG, ni el anlisis en el que se compararon tumores con REED/IMS-A y con REE-I/IMS-B/E en cada grupo de tratamiento (anlisis pronstico y predictivo combinado) ni en un anlisis predictivo en el que se compar el tratamiento con FU/AF y con IFL en cada categora genmica (Tabla 4; Fig. 2). Los pacientes tratados con IFL cuyos tumores tenan REE-D/IMS-A presentaron mejores SSE a los 5 aos que aquellos con tumores con REEI/IMS-B/E, con una RR de 0,76 (IC del 95%, 0,64 a 0,88) y 0,59 (IC del 95%, 0,53 a 0,64), respectivamente (P = 0,03). Esta relacin no se observ en los pacientes tratados con FU/AF (Tabla 5; Fig. A1 del Apndice, exclusivamente en Internet). En un anlisis predictivo se compar la SSE de los pacientes con tumores con REE-D/IMS-A entre los que recibieron FU/AF e IFL. Se constat una tendencia hacia una mayor SSE en los pacientes tratados con IFL, con una RR de 0,76 (IC del 95%, 0,64 a 0,88) con IFL y de 0,57 (IC del 95%, 0,42 a 0,71) con FU/AF (P = 0,07). Los pacientes con tumores con REE-I/IMS-B/E no mostraron una tendencia semejante (Tabla 5; Fig. A2 del Apndice, exclusiva165

Relacin entre el estado relativo a la REE tumoral y el pronstico

El anlisis se realiz con los datos obtenidos hasta el 10 de marzo de 2008, lo que representa una mediana de seguimiento mayor de 6,0 aos; an no se ha alcanzado la mediana de la SG y SSE. El criterio de valoracin principal fue la diferencia en la SG entre los pacientes que recibieron IFL y FU/AF. En la cohorte ntegra, la probabilidad de SG a los 5 aos fue de 0,70 con IFL y de 0,72 con FU/AF, mientras que la probabilidad de SSE a los 5 aos fue de 0,59 con IFL y de 0,62 con FU/AF (Fig. 1). Determinamos si la probabilidad de supervivencia dependi del estado relativo a la REE, con independencia de la asignacin del tratamiento (Tabla 4). En los casos con concordancia entre IHQ y genotipificacin (n = 702) no se observaron diferencias en cuanto a SG y SSE entre los pacientes con tumores con REE-D/IMS-A y REE-I/IMS-B/E (Fig. 1). La RR calculada para la comparacin de la SG fue de 0,86 (IC del 95%, 0,57 a 1,29; P en la prueba del rango logartmico = 0,44). La probabiliwww.jco.org

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Bertagnolli y cols.

mente en Internet). Por ltimo, se observ una tendencia hacia una mayor SSE entre los pacientes con tumores con REE-D tratados con IFL en comparacin con una ausencia de diferencias en cuanto a SSE segn el estado relativo a la REE en los tratados con FU/AF (interaccin de RR, 0,51; P de la razn de posibilidades = 0,117). Los anlisis comunicados se realizaron en los casos con concordancia entre genotipo e IHQ (n = 702). Tambin se llevaron a cabo todos los anlisis utilizando caracterizaciones tumorales exclusivamente del genotipo y exclusivamente de la IHQ. Los resultados de SG y SSE se mantuvieron bsicamente inalterados (datos no mostrados). En los pacientes con tumores con REE-D/IMS-A se llev a cabo un anlisis multifactorial para determinar la significacin relativa del grupo de tratamiento (IFL; FU/AF) con cada una de las variables pronsticas siguientes: sexo (varones/mujeres), edad en la entrada en el estudio, mucina extracelular ( 50%; > 50%), localizacin del tumor (distal/proximal), diferenciacin (moderado/bien diferenciado; poco diferenciado/indiferenciado) y cociente ganglionar. El grupo de tratamiento se mantuvo ligeramente asociado a la SSE en este subgrupo en presencia de cada uno de los siguientes factores pronsticos: sexo (P para el grupo de tratamiento =0,088), edad (P para el grupo de tratamiento =0,064), mucina extracelular (P para el grupo de tratamiento = 0,069), localizacin del tumor (P para el grupo de tratamiento = 0,077), diferenciacin del tumor (P para el grupo de tratamiento = 0,087), y cociente ganglionar (P para el grupo de tratamiento = 0,039).
DISCUSIN

Este estudio prospectivo extenso indica que FU/AF en monoterapia quiz no sea el rgimen ptimo para el tratamiento adyuvante de los cnceres de colon en estadio III que muestran una REE-D. Sin embargo, aunque este estudio ofrece perspectivas con respecto al comportamiento clnico del cncer de colon con REE-D/IMS-A, ni FU/AF ni IFL es el rgimen teraputico de referencia en este contexto. Los datos actuales indican que el tratamiento postoperatorio durante 6 meses con FU, AF y oxaliplatino (FOLFOX) logra el mejor resultado despus de la intervencin quirrgica en el cncer de colon en estadio III21. Por consiguiente, en la actualidad no pueden utilizarse estos resultados para mejorar la asistencia de los pacientes. Una cantidad considerable de datos, procedentes en gran parte de estudios retrospectivos, indican que los pacientes con cnceres de colon con REE-D/IMS-A logran una mejor supervivencia que aquellos con tumores con REE-I/IMS-B/E. En estudios retrospectivos, el efecto es moderado, con un aumento de la SSE del 10% y sin incremento de la SG en los casos con REE-D/IMS-A. Una posible explicacin consiste en la inclusin de FU en ambos grupos de tratamiento. Algunos estudios indican que FU influye negativamente en el resultado de los tumores con IMS-A y la mayor parte de los datos indican que FU resulta ineficaz, en el mejor de los casos, en esta forma de la enfermedad15-17. Por consiguiente, es posible que en nuestro estudio se produjera una equiparacin del resultado de los tumores con y sin IMS-A debido a que FU tuvo un
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efecto negativo sobre los tumores con IMS-A, el cual se super al aadir irinotecn. Dado que se observ una tendencia (P = 0,07), pero no una asociacin estadsticamente significativa en el subgrupo con REE-D/IMS-A, tambin es posible que el tratamiento con FU anule un mejor resultado en estos pacientes, sin efectos diferenciales de irinotecn. Varios conjuntos de pruebas indican que los tumores con IMS-A deberan responder al tratamiento con irinotecn. Tanto en clulas cultivadas22,23 como en CCR humanos xenoinjertados24, los tumores con IMS-A fueron ms sensibles a irinotecn que aquellos con REE-I. En pequeos estudios retrospectivos sobre el cncer rectal25 y el CCR metastsico26 se ha constatado que el estado tumoral de IMS-A permiti predecir un resultado favorable tras el tratamiento con irinotecn. No se conoce bien el mecanismo que justifica la mayor sensibilidad a irinotecn de los tumores con IMS-A. Irinotecn inhibe la funcin cataltica de la topoisomerasa-I al estabilizar complejos covalentes formados entre el ADN y esta enzima27. Esta interaccin impide el proceso de relegacin del ADN, lo que produce roturas monocatenarias que se convierten en bicatenarias tras la colisin de la horquilla de replicacin28. Dado que las roturas bicatenarias del ADN son letales si no se reparan antes de la mitosis, todo proceso que inhiba la eficiencia de la reparacin del ADN, como la prdida de protenas de la REE, podra potenciar la muerte de las clulas tumorales. Los tumores con IMS-A tambin muestran mltiples defectos en genes que contienen repeticiones de microsatlites. Entre estos genes figuran los que dirigen la transduccin de seales (p. ej., factor de crecimiento transformador RII29), la apoptosis (p. ej., BAX5 o caspasa 530), la reparacin del ADN (p. ej., hMSH6 o MBD431), la modificacin de protenas (p. ej., SEC63 u OGT32) o la activacin de la transcripcin (p. ej., TCF433). Es posible que no sea el defecto de la REE por s mismo, sino ms bien la prdida de uno o ms de estos genes, lo que provoca un aumento de la quimiosensibilidad a irinotecn. El anlisis principal del estudio CALGB 89803 revel que la adicin de irinotecn a FU/AF en bolo semanal no mejor la SSE ni la SG en la enfermedad en estadio III, pero que aument la toxicidad mortal y no mortal. En el estudio PETACC-3 se asign al azar a 2.333 pacientes con cncer de colon en estadio III a recibir tratamiento adyuvante con FU en infusin cada dos semanas, en monoterapia o con irinotecn cada dos semanas34. No se observaron diferencias significativas en la SSE a los 3 aos, el criterio de valoracin principal predeterminado (59,9% con FU/AF, 62,9% con FU ms irinotecn, P = 0,1). Aunque esta combinacin de FU en infusin ms irinotecn no depar las cifras de toxicidad inaceptables observadas con el rgimen de IFL en bolo del estudio CALGB 89803, dicha combinacin no present una ventaja significativa sobre la SSE ni la SG. Este anlisis, de un criterio de valoracin secundario prospectivo del estudio CALGB 89803, revela que la SSE podra depender del estado relativo a la REE del tumor primario. En el subgrupo de pacientes tratados con IFL, aquellos con tumores con REE-D/IMS-A tuvieron una SSE significativamente ms prolongada. Una diferencia significativa observada en el criterio de valoracin de la SSE, pero no en el de la SG, podra obedecer a un tamao ms pequeo de la muestra para la SG y la posible
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influencia del tratamiento posterior sobre la SG. El criterio de valoracin de la SSE tambin podra reflejar mejor la repercusin ms inmediata del tratamiento del protocolo. Un punto fuerte de este estudio es que se trat a los pacientes en un ensayo clnico controlado y se les observ de manera prospectiva; un inconveniente reside en que la baja prevalencia de tumores con REED/IMS-A no permiti lograr una potencia estadstica suficiente para detectar ms que una tendencia en el tratamiento segn la interaccin del estado relativo a la REE con el tamao de la muestra disponible. Llegamos a la conclusin de que el cncer de colon con REE-D/IMS-A podra ser un subgrupo clnicamente diferenciado de la enfermedad en estadio III, con una respuesta diferencial a la quimioterapia adyuvante. Las diferencias entre los regmenes teraputicos evaluados y la prctica habitual suponen que esta observacin no podra traducirse de forma inmediata a la prctica clnica. Por consiguiente, resulta esencial realizar nuevas investigaciones para confirmar si la determinacin de REE puede utilizarse para seleccionar la quimioterapia ptima. Un estudio a considerar sera un ensayo aleatorizado de pacientes con tumores con REE-D/IMS-A en estadio III, con eliminacin de FU/AF del rgimen adyuvante en un grupo. Otra cuestin es si el estado relativo a la REE permite predecir una respuesta diferencial a FOLFOX. Teniendo en cuenta los informes recientes de una mayor neurotoxicidad crnica con FOLFOX35, tambin podra estar indicada la realizacin de un ensayo de FOLFOX frente a irinotecn y oxaliplatino en el contexto adyuvante en pacientes con tumores con REE-D/IMS-A en estadio III.
DECLARACIN DE LOS AUTORES DE POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES
Aunque todos los autores cumplimentaron la declaracin de conflictos de intereses, los autores siguientes indicaron un inters econmico o de otro

tipo en relacin con la materia objeto de este artculo. Las relaciones marcadas con una U son aquellas en que no se recibi compensacin, mientras que en las marcadas con una C s se recibi compensacin. Para obtener una descripcin detallada de las categoras de la declaracin o ms informacin acerca de la poltica de conflictos de intereses de la ASCO, consulte la seccin de Declaracin de los autores y la Declaracin de posibles conflictos de intereses en Informacin para los autores. Empleo o posicin de liderazgo: Mark Redston, Ameripath (C) Asesor o funcin consultiva: Richard M. Goldberg, Pfizer Inc (C); Leonard B. Saltz, Pfizer (C), Genentech (C), Imclone (C), Merck (C) Posesin de acciones: ninguno Honorarios: Monica M. Bertagnolli, Pfizer Inc, Metamark, Inc; Richard M. Goldberg, Pfizer Inc Fondos de investigacin: Monica M. Bertagnolli, Pfizer Inc; Richard M. Goldberg, Pfizer Inc; Leonard B. Saltz, Pfizer Inc, Imclone, Bristol-Myers Squibb Co, Merck, Amgen Inc, Bayer Pharmaceuticals, Roche, Taiho Testimonio de experto: Richard M. Goldberg, Pfizer Inc (C) Otros tipos de remuneracin: ninguno

COLABORACIN DE LOS AUTORES

Concepcin y diseo: Monica M. Bertagnolli, Donna Niedzwiecki, Robert J. Mayer, Richard M. Goldberg, Robert S. Warren Asistencia administrativa: Monica M. Bertagnolli, Beatrice Damas, Richard M. Goldberg Provisin de materiales o pacientes del estudio: Scott D. Jewell, Richard M. Goldberg, Leonard B. Saltz Recopilacin y procesamiento de los datos: Donna Niedzwiecki, Hejin P. Hahn, Margaret Hall, Beatrice Damas, Robert S. Warren, Mark Redston Anlisis e interpretacin de los datos: Monica M. Bertagnolli, Donna Niedzwiecki, Carolyn C. Compton, Margaret Hall, Robert J. Mayer, Richard M. Goldberg, Leonard B. Saltz, Robert S. Warren, Mark Redston Redaccin del artculo: Monica M. Bertagnolli, Donna Niedzwiecki, Margaret Hall, Scott D. Jewell, Leonard B. Saltz Aprobacin final del artculo: Monica M. Bertagnolli, Donna Niedzwiecki, Margaret Hall, Robert J. Mayer, Richard M. Goldberg, Leonard B. Saltz, Robert S. Warren, Mark Redston
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Agradecimientos
Manifestamos nuestro agradecimiento a Stephen N. Thibodeau, MD, por su ayuda en la interpretacin de los resultados del estudio.

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