L.

1
LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)
BAGI PROYEK YANG BELUM MEMILIKI IZIN USAHA TETAP (IUT)
PERIODE LAPORAN : TAHUN …

SEMESTER :
Pertama ( 1 Januari - 30 Juni ) : ( X )
K e d u a ( 1 Juli - 31 Desember ) : ( )

I. LKPM ATAS :

1. PERSETUJUAN PENANAMAN MODAL : Diterbitkan oleh :

(PROYEK PERTAMA/PERLUASAN/ALIH : No. Tgl.
STATUS) DAN PERUBAHANNYA

2. NOMOR KODE PROYEK (NKP) :

3. BIDANG USAHA :

4. TAHAP KEGIATAN : [ ] PEMBANGUNAN [ ] PRODUKSI

a. KABUPATEN/KOTA :
b. PROPINSI :
c. KAWASAN INDUSTRI :
d. ALAMAT :

II. KETERANGAN PERUSAHAAN :

1. NAMA PERUSAHAAN :

2. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) :

3. AKTA NOTARIS :
a. PENDIRIAN : Notaris
No. Tgl.
b. PENGESAHAN DEPKEH & HAM : No. Tgl.

4. STATUS PERUSAHAAN : [ ] PMDN [ ] PMA

5. ALAMAT :
- KANTOR PUSAT :

- KANTOR PERWAKILAN :

1
III. PERIZINAN PELAKSANAAN YANG DIPEROLEH

NOMOR & TANGGAL DITERBITKAN OLEH

PERIZINAN

1. FASILITAS PABEAN :
a. BARANG MODAL :
b. BAHAN BAKU/PENOLONG :

2. RENCANA PENGGUNAAN TENAGA

KERJA (RPTK) :

3. IZIN LOKASI :

4. SK HAK ATAS TANAH :

5. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) :

6. IZIN UU GANGGUAN/HO :

IV. REALISASI INVESTASI

A. PENGGUNAAN DANA (Satuan mata uang sesuai SP)

URAIAN POSISI AKHIR

1. MODAL TETAP (AKTIVA TETAP)
a. TANAH
b. BANGUNAN / GEDUNG
c. MESIN / PERALATAN
d. LAIN-LAIN

SUB TOTAL
2. MODAL KERJA ( 1 TURN OVER)
TOTAL

B. SUMBER DANA

URAIAN POSISI AKHIR

1. MODAL SENDIRI US$. 50,000.- (Rp. 499.150.000,-)
2. LABA YANG DITANAM KEMBALI
3. PINJAMAN : ---
a. DALAM NEGERI
b. LUAR NEGERI
TOTAL US$. 50,000.- (Rp. 499.150.000,-)

2
V. PERMODALAN PERSEROAN

A. PEMILIKAN SAHAM **) (Satuan mata uang sesuai SP)

URAIAN POSISI AKHIR

1. PESERTA INDONESIA

SUB TOTAL
2. PESERTA ASING NEGARA ASAL

SUB TOTAL
3. GO PUBLIC/MASYARAKAT

TOTAL

**) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/perusahaan nasional yang ada unsur modal asingnya

B. MODAL PERSEROAN

URAIAN POSISI AKHIR

A. MODAL DASAR
B. MODAL DITEMPATKAN
C. MODAL DISETOR

VI. REALISASI FISIK

PENYELESAIAN FISIK :
a. PENGGUNAAN TANAH
b. PEMBANGUNAN GEDUNG ( % )
c. PEMASANGAN MESIN ( % )

VII. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

URAIAN INDONESIA ASING JUMLAH

1. Dewan Komisaris
2. Direksi
3. Tenaga Kerja

3
VIII. PRODUKSI DAN PEMASARAN

NO JENIS BARANG/ JASA SAT. KAPASITAS KAPASITAS REALI SASI EKSPOR

IZIN TERPASANG PRODUKSI

NILAI EKSPOR : US$. ---

IX. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP

PERUSAHAAN

KETENTUAN ***) REALISASI DOKUMEN PERSETUJUAN

BELUM ADA ADA NOMOR

1. WAJIB AMDAL (ANDAL, RKL & RPL)

2. UKL DAN UPL

3. SPPL

***) AMDAL = ANALISIS MENGEANAI DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP

ANDAL = ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
RKL = RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
RPL = RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
UKL = UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
UPL = UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
SPPL = SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

X. POLA KEMITRAAN : (Hanya diisi oleh proyek yang diwajibkan pola kemitraan)

Apakah perusahaanmelaksanakan Pola Kemitraan : Tidak

Apabiula Ya :
- Nama Mitra Kerja :
- Kegiatan :
- Alamat : Jl. Kode Pos :
Telp : Fax :
- Pola Kerjasama :

XI. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN :

4
d 1. Masalah Pertanahan :

e 2. Masalah Ketenagakerjaan :

f 3. Masalah Pemasaran :

g 4. Lain-lain :

LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA

PENANGGUNG JAWAB
PT. ……………………………………………

Petugas yang dapat dihubungi berkaitan CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN
Dengan masalah LKPM : NAMA JELAS :
Nama : JABATAN :
Telp :
Fax :
E-mail :