ARTIGO DE INVESTIGAO

O Toque na prtica clnica

Touch in clinical practice
Jos Reis dos Santos Roxo *

Resumo
Diversos estudos cientcos tm reconhecido a importncia do toque enquanto meio facilitador da interaco entre o tcnico de sade e o doente. Demonstram-se a existncia de benefcios tais como: segurana, compreenso, sinceridade, respeito, apoio, preocupao, tranquilizao, encorajamento, desejo de ajudar e desejo de se envolver. Este estudo pe em evidncia a arte e cincia de cuidar com recurso ao toque, necessria para cuidar da Pessoa de uma forma integrada. A pesquisa, contextualizada a uma unidade de cuidados intensivos, concretizou-se atravs de um estudo de natureza qualitativa, centrada nos enfermeiros prestadores de cuidados, recorrendo a mltiplas estratgias de anlise e interaco com os vrios actores em estudo, nomeadamente a observao participante, entrevistas estruturadas, onde foram inquiridos 15 enfermeiros, e entrevistas no-estruturadas (entrevistas informais), bem como, a consulta do processo do doente. As estratgias utilizadas na anlise dos materiais obtidos atravs da observao participante e das entrevistas, apesar de diferenciados, funcionaram de forma complementar e interactiva, possibilitando a triangulao da informao recolhida. Centrando-nos num dos eixos da pesquisa, que compreende a utilizao do toque de forma intencional pelos enfermeiros na prestao de cuidados ao doente. Assim, destacamos alguns aspectos da utilizao do toque em cuidados intensivos, nomeadamente o toque no doente (in)consciente, onde foi observado e referido que os enfermeiros utilizam o toque de forma assumida no doente consciente, o que nem sempre se verica no doente inconsciente. A utilizao do toque como forma de comunicao global, foi observado em algumas situaes, principalmente em doentes que apresentavam grande sofrimento e estavam conscientes do meio circundante.
* PhD, Professor Coordenador, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra [roxo@esenfc.pt].

Abstract
Several scientic studies have acknowledged the importance of touch as a means to facilitate interaction between the health professional and the patient. The benefits are several: security, understanding, sincerity, respect, support, concern, tranquilization, encouragement, wish to help and wish to get involved. This study shows the art and science of care with the use of touch, essential to care of the person in an integrated way. The research, which was contextualized in an intensive care unit, was conducted through a qualitative study, focused on nurse caregivers, using multiple analysis and interaction strategies, with the several studied agents: participating observation, structured interviews (15 nurses were interviewed) and non structured interviews (informal interviews), as well as consultation to the patients le. Despite being different, the strategies used for the analysis of the obtained data through participating observation and interviews, worked in a complementary and interactive way, allowing the triangulation of the collected data. We focused on one axle of the research, which understands the intentional use of touch by nurse caregivers. Thus, we highlight some aspects of the use of touch in intensive care, namely the touch in the unconscious patient; it was reported that nurses use touch intentionally in the conscious patient, which does not always happen with the unconscious patient. The use of touch as a way of global communication was observed in some situations, particularly in patients that presented great suffering and were aware of the surrounding world. The use of touch in aggressive procedures was observed and described by some nurses as a procedure that may bring benets for the patient, helping him/her to better support the procedure. In lung aspiration, touch is reported to be used before, during and after aspiration with benets for the patient well being.
Recebido para publicao em 16-02-06. Aceite para publicao em 04-04-06.

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A utilizao do toque nos procedimentos agressivos, foi observado e referido por alguns enfermeiros, como um procedimento que pode trazer benefcios para o doente, levando este, a suportar melhor o procedimento. Na aspirao brnquica, foi observado e referido que utilizam o toque antes, durante e depois da aspirao com benefcios para o bem-estar do doente. No doente em desmame do ventilador, o toque funciona como forma de incentivo para a independncia em relao mquina. Nas massagens e nos posicionamentos, o toque utilizado como forma de enriquecimento do momento de encontro com o doente. Na avaliao dos parmetros vitais, vericou-se que alguns enfermeiros enriquecem o momento de avaliao, com os momentos de interaco que estabelecem com o doente.

In patients weaning from ventilation, touch works as a way of encouragement to independence towards the machine. In massage and positioning, touch is used as an enriching way at the moment of meeting with the patient. In the assessment of vital parameters, we saw that some nurses enrichen the moment of assessment, with the interaction moments that they establish with the patient.

o toque, cuidados intensivos, hospitalizao, cuidar, utilizao do toque

Palavras-chave:

the touch, intensive care, hospitalization, caring, touch use

Keywords:

Introduo
A preocupao com a utilizao do toque em cuidados intensivos, insere-se na vivncia do contacto com os servios de sade em geral e com as unidades de cuidados intensivos em particular. Com efeito, a evoluo tecnolgica observada nos servios de sade e mais concretamente nas unidades de cuidados intensivos, trouxe consigo recursos inestimveis em termos de monitorizao hemodinmica do doente. Esses aparelhos suprem eventualmente alguma funo vital, e fundamentalmente so um precioso auxiliar dos tcnicos de sade na vigilncia constante do doente. Acresce referir o facto de, perante a hospitalizao em cuidados intensivos, os enfermeiros estarem confrontados com doentes em estado crtico, que carecem de cuidados de qualidade, numa viso holstica do Homem. Para o efeito, dispem de sosticados recursos que o auxiliam nesse cuidado. Porm, as unidades de cuidados intensivos representam uma atmosfera muito particular, composta por doentes em perigo de vida, rodeados de aparelhagem sosticada, que podem desencadear estmulos prejudiciais, devido virtual imobilidade, dor, aos diversos os e cateteres que prendem o doente ao leito. Perante este contexto, existe uma procura, que passa por mudanas, por
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uma busca de alternativas no sentido de combater a tendncia dos enfermeiros a tornarem-se mais tcnicos do que humanos, ou seja, uma preocupao em valorizar o cuidado humano, imbudo de valores, que do prioridade Pessoa com todos os seus direitos. Existem poucos estudos sobre o toque. Contudo, alguns estudos tentam correlacionar a frequncia do toque com as caractersticas do doente e do enfermeiro (Barnett, 1972; Watson, 1975; Dewever, 1977; Clement, 1983). Estabrooks (1989) alude a modelos normativos do toque. Weis (1979) e Pepler (1984) propuseram modelos tericos. Weis props um contnuo despertar tctil e Pepler props o modelo de conceitos relacionados com o toque como sendo confortante. Da o interesse pelo estudo do toque enquanto interveno autnoma, que envolve o carcter psicossocial e que determinou a formulao da seguinte questo: No seu quotidiano os enfermeiros utilizam o toque de forma intencional na prestao de cuidados ao doente? Questo que constituiu um dos eixos da pesquisa e, uma vez formulada, conduziu ao seguinte objectivo: Descrever a intencionalidade dos enfermeiros das unidades de cuidados intensivos na utilizao do toque na prestao de cuidados ao doente. Neste sentido, o estudo decorreu num espao fsico preciso, numa unidade de cuidados

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intensivos, que serve de palco aos actores, onde estes desenvolvem o seu papel profissional. Os actores so pessoas singulares, enfermeiros que, no desempenho do seu papel, podero utilizar o toque como tcnica de enfermagem na ajuda do doente em estado crtico. As actividades so todas as que se referem prtica dos enfermeiros, onde surge a oportunidade de utilizao do toque e que foram observadas pelo investigador. Neste contexto, este artigo inclui algumas referncias inerentes ao enquadramento terico, nomeadamente, hospitalizao em cuidados intensivos e o toque no cuidar do doente. So evidenciados tambm, aspectos inerentes metodologia e aos resultados obtidos no estudo emprico, terminando com as principais concluses e algumas recomendaes.

Referencial Terico
Hospitalizao A hospitalizao uma experincia nica na vida das pessoas que tiveram necessidade de recorrer ao internamento. O facto de ser nica no signica que seja obrigatoriamente negativa, muitas vezes devolve ao doente o bem-estar fsico, psicolgico e social que circunstancialmente o abandonou. A hospitalizao pode culminar numa experincia negativa por razes de vria ordem, umas relacionadas com a forma como foi acolhido e tratado, outras por leses iatrognicas contradas no internamento, outras pelos problemas familiares e sociais ocasionados pela ausncia do seu meio e pela incapacidade em desenvolver a sua actividade normal. De salientar que, o internamento hospitalar geralmente acompanhado de um ritual complexo e estranho para o doente, apesar de, por vezes, ser precedido de uma ligao de conana com o seu tcnico de sade de referncia. Uma vez no hospital o doente confronta-se com regras a observar, horrios, relaes interpessoais limitadas. A custo encontra significado para o tempo de

espera que medeia entre o diagnstico e o incio da teraputica adequada. As pessoas comeam por ver o hospital como um lugar que representa a doena, o sofrimento, a morte, tornando-os de certa forma hospitalofobos. Por outro lado, o hospital apresenta algumas particularidades que podem inuenciar as decises ticas. A primeira ser um ambiente separado da famlia e das circunstncias que o homem normalmente vive, o que leva a olhar com sentido tico a humanizao dos espaos e do meio hospitalar. A segunda, ressalta do peso da alta tecnologia prpria do hospital, a qual pode aumentar a separao do pessoal de sade / doente, com todos os problemas inerentes (Biscaia, 1998). As unidades de cuidados intensivos constituem o espao fsico dentro do hospital onde se instalam doentes em estado grave, sob a superviso de pessoal especialmente preparado, possuindo uma formao que permite prestar ateno s variaes fisiolgicas e psicolgicas do doente (Burrell e Burrell, 1981). Acrescente-se tambm que este tipo de unidades apresentam uma atmosfera muito particular, com doentes de alto risco, rodeados de aparelhagem sofisticada. Estes aspectos podem desencadear estmulos prejudiciais, evocar imagens mentais, estranhas sensaes resultantes dos procedimentos e tcnicas, um mundo interno isolado e dominado pelo medo, consequncia da viso de sosticados aparelhos, luzes que brilham, pessoal muito ocupado, o que, por vezes, faz lembrar uma pelcula de co cientca (Rebelo, 1988; Shirley e Egger, 1988). Na realidade o doente passa a uma situao de dependncia total, onde nem as funes corporais mais simples como a respirao e a eliminao esto sob o seu controle pessoal. Est constantemente sujeito a exames fsicos e at exames das partes ntimas, pois a necessidade constante de dados supera as necessidades pessoais de privacidade ou das funes corporais. A total dependncia de outros para sobreviver por norma devastador para o equilbrio emocional dos doentes em cuidados intensivos. Tal desconforto advm tambm da dependncia da mquina, da perda
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do controle, da incapacidade em comunicar, da entubao endotraqueal e da ventilao mecnica ao impedir a comunicao oral, os movimentos corporais. Esta situao vai aumentar o impacto da despersonalizao num ambiente de alta tecnologia (Santos, 1996).

O Toque no Cuidar do Doente A pele o rgo mais extenso do nosso corpo. Qualquer experincia tctil ou de proximidade determina a sua representao a nvel cerebral, enquanto experincia total mtua e nica. Neste sentido, o toque foi conceptualizado por Estabrooks e Morse (1992), como sendo multidimensional, um gestalt que envolve a voz, a postura, o afecto, a inteno e o signicado dentro de um determinado contexto, representa mais do que o contacto fsico, pele com pele. O toque considerado como uma das formas de comunicao no-verbal, que pode enviar mensagens positivas ou negativas para o doente, dependendo do momento, da forma e do local onde ocorre. Possibilita um tipo especial de proximidade, dado que, quando uma pessoa toca a outra, a experincia inevitavelmente recproca. Toca-se para passar algo, mas tambm para sentir algo, desde a temperatura e a forma, entre outros aspectos (Estabrooks e Morse, 1992; Serralheiro. 1993;Acqua, Arajo e Silva, 1998; Rioult, 1998). Estabrooks (1988) deniu trs tipos de toque: o toque de carinho que se traduz num toque afectivo, positivo; o toque tarefa que se traduz num toque relacionado com a tarefa, tambm denominado por toque instrumental; toque de proteco, usado para proteger o doente sicamente e para proteger o enfermeiro sob o ponto de vista fsico e emocional.

intensivos: No seu quotidiano os enfermeiros utilizam o toque de forma intencional na prestao de cuidados ao doente? Questo que, uma vez enunciada, nos conduziu formulao de algumas sub-questes de investigao com a nalidade de saber mais sobre. De considerar que, como nos refere Huberman e Milles (1991), as questes de investigao facilitam a passagem do quadro conceptual a consideraes posteriores, relacionadas com os instrumentos e a anlise. Para encontrar resposta questo enunciada, enquadrmo-nos na equipa de enfermagem de uma unidade de cuidados intensivos de um hospital central, no sentido de observar a prtica clnica dos enfermeiros e as suas estratgias de recurso tcnica do toque. A observao tinha como foco a questo central.

Estratgias Metodolgicas Esta investigao de natureza qualitativa e caracteriza-se como um modo de inquirio sistemtica, preocupada com a compreenso dos seres humanos e seu ambiente, descrita como holstica, com todas as suas complexidades (Polit e Hungler, 1995). Para o estudo da utilizao do toque, recorremos a uma abordagem qualitativa, de tipo etnogrco, que consiste em descrever um sistema cultural do ponto de vista das pessoas que partilham a cultura estudada (Richardson, 1989; Fortin, 1999). As investigaes de natureza etnogrca constituem uma das alternativas que recorrem a uma nova losoa interpretativa e reconstrutiva da realidade. A losoa interpretativa reconstitui a realidade e constitui uma das alternativas, onde o investigador procura encontrar informaes pertinentes, que lhe permitam a reconstruo pormenorizada e a compreenso da realidade que ocorre numa situao microssocial. A unidade de cuidados intensivos, o contexto onde se movem os actores, prossionais de sade e doentes, em relao aos quais se pretende obter informaes, com o m de documentar os fenmenos, gerar e aperfeioar esquemas e categorias conceptuais, descobrir a

Objecto de Estudo e Metodologia A questo central que guiou a investigao diz respeito intencionalidade dos enfermeiros na utilizao do toque nos doentes em cuidados
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validar associaes entre os fenmenos (Ludke e Andr, 1986; Goetz e Lecompte, 1988; Costa, 1990). Reconhecemos que na observao participante, o investigador o principal instrumento de observao, o que se insere no paradigma interpretativo ou compreensivo, em que o investigador pode compreender o mundo social do interior, pois partilha as condies humanas dos indivduos observados. O observador colocou-se inicialmente, numa posio prudente de no invaso do campo, no sentido de esperar que os observados o observem e aceitem, como nos refere Bogdan e Biklen, (1994). Nesta fase, embora tendo presente os objectivos do trabalho, procurmos conhecer os diferentes actores intervenientes no processo de cuidar, (re)conhecer o espao onde decorriam os cuidados e a atitude a adoptar face aos objectivos denidos. Para a concretizao do estudo consideramos importante e fundamental obter o ponto de vista dos actores, as suas representaes, dado que constituem elementos essenciais a associar a outros tipos de informaes obtidos atravs da observao participante. O objectivo a atingir com a entrevista determinar a liberdade deixada ao investigador e entrevistado e a profundidade das informaes a colher, isto , o tipo de entrevista a realizar (Grawitz, 1990). A entrevista assumiu caractersticas semi-estruturada, ou seja, a formulao e a sequncia das questes no so predeterminadas, mas deixadas livre disposio do entrevistado, sendo por isso, um instrumento privilegiado da investigao qualitativa (Fortin, 1999). As entrevistas decorreram num espao reservado para o efeito pela Enfermeira Chefe, foram gravadas em ta magntica e posteriormente foi feita a sua transcrio manual pelo investigador. Neste tipo de entrevistas, os informantes privilegiados revelaram-se de grande importncia, quer pela descrio e interpretao, quer pela disponibilidade para facilitar o acesso temtica em estudo. Recorremos a entrevistas informais, tambm denominadas entrevistas no-estruturadas, conversas com um objectivo, utilizadas para

reforar um conjunto de interaces, com um objectivo explcito, as quais foram desencadeadas no decorrer da observao participante (Fortin, 1999). Todas as entrevistas foram identificadas e transcritas no mesmo dia da sua realizao. Este trabalho permitiu identificar as unidades de anlise (Goetz e Lecompte, 1988), as ideias chave (Huberman e Milles 1991) e as unidades de registo (Ghiglione e Matalon, 1992). Com efeito, fomos sublinhando e anotando margem, tendo em vista destacar os aspectos mais evidentes, que podem vir a revelar-se mais tarde como mais importantes (Goetz e Lecompte, 1988).

Procedimentos de Anlise / Estratgias de Validao da Informao Num primeiro momento, uma vez relidas as entrevistas, foram identificas as unidades de anlise, as ideias chave, as unidades de registo. Em funo destas foram construdas as primeiras matrizes de dados, nas quais foram introduzidos cdigos, de acordo com a informao recebida e tendo presente a problemtica em estudo. Este exerccio possibilitou encontrar novas unidades de registo e, em simultneo, a visualizao dos posicionamentos distintos dos enfermeiros de cuidados intensivos em estudo, o que possibilitou a identicao de uma ou outra unidade de anlise susceptvel de ser comparada. Num segundo momento, foi realizada a leitura das unidades de anlise identicadas e matrizes, relacionando-as e identificando, por vezes, no seu interior, novas unidades de anlise, s quais foram introduzidos novos cdigos e sub-cdigos. Tivemos presente que a anlise de contedo ser tanto mais vel quanto a eleio das unidades de anlise esto objectivamente mais especicadas e, portanto, menos sujeitas ao arbtrio do investigador (Prez e Serrano, 1994, p. 146). No terceiro momento, o trabalho realizado em torno dos dados empricos decorrentes da observao participante, embora enriquecedor, foi problemtico. No decorrer da observao
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participante fomos elaborando memorandos, mais propriamente notas de campo, de ordem descritiva e interpretativa, onde reunimos dados que nos pareciam signicativos, comportamentos, descrio de momentos de cuidados especcos. De considerar que as estratgias utilizadas na anlise dos materiais obtidos atravs da observao participante, das entrevistas estruturadas e no-estruturadas (entrevistas informais) apesar de diferenciadas funcionaram de forma complementar e interactiva, possibilitando a triangulao da informao recolhida.

Utilizao do Toque em Cuidados Intensivos: Estudo Emprico

A anlise dos dados permitiu identicar algumas circunstncias que motivam ou desmotivam a utilizao do toque em cuidados intensivos. Contudo, a exigncia de delimitao do presente artigo, leva-nos a destacar alguns aspectos do toque em cuidados intensivos, respeitando o observado no decorrer da investigao. Um primeiro aspecto, refere-se ao toque no doente (in)consciente. Com efeito, a conscincia do doente traduz a sua capacidade para perceber o mundo que o rodeia. Ou seja, ter a percepo das coisas, do ambiente que o circunda, das experincias agradveis e desagradveis e em consequncia ser capaz de reagir dentro das suas possibilidades. O doente internado numa UCI, poder estar consciente, embora frequentemente se encontre com alterao do nvel de conscincia, devido sua situao clnica, ou mesmo, frequente sedao a que submetido. A necessidade de estabilizao hemodinmica parece constituir o motivo fundamental da sedao, contudo, o apagamento do sujeito no completo como na anestesia, esses resqucios de conscincia permitem a percepo de uma experincia dolorosa, de uma terrvel dependncia e impotncia. uma ruptura com a realidade por onde se vislumbra uma luz que no se apaga, um tempo sem noites e sem

dias verdadeiros, um espao uido e, sobretudo, o barulho, os alarmes, os outros doentes, as visitas, as conversas das equipas, as manipulaes diversas assumem por vezes propores exageradas, seguramente insuportveis. Neste sentido, em relao ao doente com alterao do nvel de conscincia, admitindo que seria desejvel possibilitar a este o mximo de conscincia (o que no fcil) qual deveria ser a orientao do cuidado? Com efeito, as notas de campos aludem ao toque de natureza instrumental, e ao referido por um dos enfermeiros ela (a doente) tem Midazolan em perfuso contnua, no obedece a nada ou no vale a pena comunicar com ela. Traduz o aceitar que o doente no est a ouvir ou a sentir a presena do enfermeiro. Porm, a orientao deveria ser no sentido de considerar o resqucio da conscincia, valorizando os momentos de encontro com o doente. () os cuidados de conforto decorreram em silncio, utilizando o toque instrumental preciso, sem contudo serem acompanhados de comunicao verbal com o doente. A enfer.a P questionada sobre o nvel de conscincia do doente referiu: ela tem Midazolan em perfuso contnua, no obedece a nada Os registos de enfermagem aludem que a doente est hemodinamicamente estvel e que se encontra sedada com Midazolan, s reagindo a estmul os dolorosos () NC Uma das inquiridas alude s respostas visveis consequentes da utilizao do toque, observadas na variao dos parmetros vitais, em que o seu efeito pode baixar a frequncia cardaca, a Presso Intra Craniana (PIC), ou mesmo, a espasticidade. Foi observado que em relao espasticidade, esta pode diminuir ou aumentar, dependendo do modo como se toca. Esta observao em relao maneira como se toca traduz uma aprendizagem no terreno, em que, no decorrer das intervenes de enfermagem em CI, se utiliza amiudamente o toque instrumental, o qual deve ser utilizado de forma adequada face pessoa doente.

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A aluso utilizao do toque com vrias coisas (), nomeadamente o tom de voz (baixo), o falar com eles, o cham-lo realidade, apesar de no se saber ao certo se l chega a mensagem (), parece ir de encontro ao conceito de toque, j anteriormente apresentado, defendido por (Estabrooks e Morse, 1992). () da utilizao do toque nos doentes inconscientes () h reaces de resposta que so visveis em termos de parmetros vitais, em que o toque pode acalmar, baixar a frequncia cardaca, pode baixar a PIC. Certos perodos de espasticidade tambm podem diminuir ou exacerbar com o toque, depende da maneira como lhe tocamos () E () ns aqui temos o toque com vrias coisas (), o toque com um tom de voz baixo (suave), o falar com eles, o inform-lo do que se est a passar, o tentar cham-lo realidade, apesar de no sabermos se a mensagem l chega ou no. O que certo que a frequncia cardaca e a espasticidade diminuem () E . Em relao aos doentes conscientes, referido por alguns dos inquiridos, que o toque utilizado de forma assumida, para transmitir carinho, como complemento importante aos procedimentos tcnicos, uma vez que o doente est num ambiente estranho, exposto sobrecarga de mltiplos estmulos, visuais, auditivos, olfactivos, tcteis e gustativos. O reconhecimento que o ambiente em cuidados intensivos muito impessoal, por vezes falta o mais importante, o encontro com a Pessoa, pois com frequncia, os cuidados e procedimentos tcnicos so efectuados com luvas, o que impede o contacto, pele com pele. () sim, muitas das vezes fao-o (toque) de uma forma consciente e objectiva, nomeadamente quando dou um carinho, quando brinco com um doente consciente. Utilizo o toque como um complemento importante, dado que o doente est sobrecarregado de estmulos ambientais, em que muitas das vezes falta o mais importante

() o toque humano. um ambiente por vezes muito impessoal porque o enfermeiro utiliza muito as luvas para fazer quase tudo em termos de cuidados, e no duvido que h momentos que era fundamental o doente sentir o calor de uma mo sem luvas () E Uma primeira ideia chave a que se refere comunicao global com o doente, onde se observa que, a enfermeira ao abordar o doente utiliza o toque numa perspectiva holstica, como parte integrante das suas intervenes. Constitui um mecanismo fundamental para estabelecer a comunicao de ideias e emoes.

Descrio da Situao () continuei a observar a E C. a cuidar da sua doente Sr. () de 71 anos de idade, amputada a um membro inferior direito, internada no servio devido a sepsia no ps-operatrio. Inclinada sobre a doente, pegando na mo desta perguntou tem dores na perna Sr.(), quando lhe zer o penso dou-lhe uma injeco que lhe alivia a dor , de referir que o coto est aberto, ou seja, no est suturado, para facilitar a limpeza e preparao para nova cirurgia. A doente agitou-se um pouco, experimentou tossir, a enfermeira de imediato aspirou a doente, cando esta mais sossegada. Os cuidados de conforto decorreram de uma forma rpida e precisa, por vezes comunicando com a doente j vai car confortvel. Quando fez o penso, administrou um analgsico e foi questionando a doente est a doer, os gestos eram suaves e precisos, comunicando com a doente est quase, j a vou deixar descansar, est bem!.... Aps os cuidados questionei a E C. sobre: P Utiliza amiudamente o toque no doente? R Sempre que vou prestar algum cuidado, quando o doente apresenta dor e desconforto, por vezes tenho a sensao que a dor diminui com o toque e com a comunicao com o doente. O toque algo que nos identica mais perto do doente.
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P O toque transmite carinho e afecto? R Sim, penso que sim, embora seja um pouco complicado (), h colegas que defendem que ns no nos devemos envolver, contudo penso que sim. Ns devemos dar carinho ao doente e o toque ajuda. NC

Factos Relevantes Doente amputada ao membro inferior direito Spsia ps-operatria Coto no est suturado, apresenta uma superfcie cruenta muito sensvel O tocar na mo e a interaco enfermeira doente Administrao de analgsicos Resposta s questes do investigador.

Anlise Inferencial O tocar a mo da doente possibilitou um momento de interaco enfermeira doente, transmitindo doente ateno e carinho, bem como, orientao em relao aos procedimentos tcnicos. Tambm o indagar se a doente tem dor, uma vez que apresenta uma superfcie cruenta ao nvel do coto muito sensvel e com a realizao do penso pode condicionar o aparecimento de dor e sofrimento doente. Nas respostas s questes do investigador, a enfermeira reconhece a importncia do toque, quando o utiliza e o que transmite ao doente. Considera tambm que nos CI um pouco complicado, dado que h colegas que so contrrios ao envolvimento com o doente, embora a sua prtica no seja essa. Constitui parte integrante dos cuidados de enfermagem tocar os doentes. um acto necessrio ao papel desempenhado pelo enfermeiro na prestao de cuidados. Com efeito, de todos os cursos de sade e profisses ligadas a esta, a enfermagem uma das poucas em que h grande quantidade de procedimentos tcnicos que

implicam contacto com o doente. um processo j descrito como toque de tarefa ou instrumental, que constitui um cuidado bsico de enfermagem, concentrando tudo o que encerra a enfermagem e constitui uma actividade fundamental do enfermeiro. um cuidado que exige presena fsica e psquica, implica o uso de todos os sentidos, no contacto estabelecido com o doente, onde o corpo, as mos, o olhar, o tom de voz e a sensibilidade entre outros aspectos, desempenham um papel primordial. A anlise dos dados obtidos no decorrer do trabalho de campo, permitiu identicar algumas unidades de anlise, onde a utilizao do toque de tarefa ou instrumental, contribui para o bem-estar do doente e consequente xito das intervenes. Os enfermeiros aludem aos procedimentos agressivos, ou seja as situaes que agridem os doentes, que provocam dor, nomeadamente as colheitas de especmenes para anlise, a introduo de drenos torcicos, a administrao de teraputica, entre outros, so por vezes acompanhados de sofrimento, de ansiedade e medo. As situaes que provocam dor e a (in)capacidade do doente tolerar a mesma, mereceu o destaque por parte de alguns enfermeiros. De facto a dor um sintoma muito desagradvel, acrescido do facto do doente em CI, apresentar com alguma frequncia, a (in)capacidade em exteriorizar a situao dolorosa. O valorizar estas situaes particulares por parte do enfermeiro fundamental, bem como a interveno adequada, onde se insere o toque. () acho que um momento importante, em que os doentes sentem uma sensao de alvio, de conforto, para mim dos mais importantes, nomeadamente quando se est a realizar um procedimento doloroso, desde a introduo de um dreno torcico a uma simples gasometria () o tocar e explicar ao doente antes e durante o procedimento fundamental E () utilizo o toque no doente quando administro uma teraputica, quando vou aspirar. Ou seja, situaes em que agrido mais

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o doente, acho que importante reconfortlo com um toque humano e carinhoso () E () face situa o que o doente est a enfrentar, por exemplo, procedimentos que provocam ansiedade, medo e dor, utilizo o toque de forma assumida. Geralmente fao uma avaliao da situao, em que equaciono o procedimento tcnico a realizar, a posio a adoptar pelo doente e as reaces emocionais mais frequentemente associadas a esta situao () E Foi referido pelos inquiridos que a aspirao brnquica um procedimento tcnico desagradvel, cansativo, esgotante, agressivo, desconfortante, doloroso e que causa ansiedade. O expresso pelos inquiridos e as notas de campo, aludem utilizao do toque no incio, durante e aps a aspirao brnquica. Tal facto traduz a preocupao dos referidos no sentido do doente suportar melhor a agresso fsica e psicolgica provocada pelo procedimento em questo. Este gesto humano facilita a estabilizao e consequente recuperao dos parmetros respiratrios do doente. () a aspirao brnquica um procedimento muito violento. O toque no incio deste procedimento tcnico, pretende sossegar o doente, prepar-lo para a agressividade do procedimento, que causa sempre desconforto. No m da aspirao contnuo com o toque fsico, em que lhe tocamos no ombro ou mesmo na face, e verbalizamos que j terminou, que vai car melhor, que deve deixar o ar entrar nos pulmes, deve relaxar () E () principalmente aps uma aspirao brnquica, se calhar nem sempre o fazemos, principalmente ao terminar a aspirao em que eles cam ansiosos, cansados, diria, esgotados, um bom momento para lhe tocar e interagir com ele j vai ficar melhor(), deixe o ar entrar(), pronto j vai car bem () E

() habitualmente antes de uma aspirao brnquica, para libertar as vias areas de qualquer secreo, melhorando a capacidade ventilatria do doente. Geralmente, toco na face do doente, no sentido de lhe transmitir que j terminou, que j terminei o procedimento. Dado que, pelas descries dos doentes, h uma sensao que lhe vo arrancar os pulmes, que lhe esto a roubar o ar. um procedimento muito agressivo. A nossa interveno em termos de toque, uma forma de compensar e ajudar () E O desmame do ventilador signica o conjunto de procedimentos que determinam a independncia do doente em relao mquina. Traduzem um conjunto de passos seguros, que pretendem assegurar o equilbrio hemodinmico do doente; para tal, fundamental o envolvimento total com a Pessoa. um momento que exige proximidade com o doente no sentido de lhe transmitir apoio, segurana, incentivo para a independncia da mquina. O contacto fsico, o toque, desempenha um papel muito importante, dado que o doente pressente o interesse do enfermeiro no seu bem-estar e, por outro lado, facilita a interaco enfermeiro/doente. As notas de campo, aludem utilizao do toque como forma de facilitar a adeso do doente sua nova situao de independncia em relao mquina, a qual lhe dava suporte a uma necessidade fundamental e vital: respirar. Da o envolvimento da enfermeira, que se traduzia em incentivos para a referida independncia ().

Descrio da Situao ()entrei na unidade cerca das 13,30 horas, tendo-me dirigido para o centro da unidade, junto ao denominado balco, no sentido de cumprimentar os presentes. De seguida, dirigi-me para junto da E.A., que estava a receber indicao mdica para que o seu doente iniciasse o desmame do ventilador.
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A E.A., comeou por reunir os recursos necessrios monitorizao complementar da respirao (ximetro), depois explicou ao doente os procedimentos, tocando com a sua mo esquerda no brao, enquanto com a mo direita dava ligeiras palmadas no trax e comentava para o doente vamos pr estes msculos a trabalhar!..., vamos desligar o ventilador, preciso encher o peito de ar isso, estes msculos tm estado muito preguiosos. Depois de desadaptar o doente do ventilador, continuou junto dele, incentivando este a ventilar espontaneamente, continuando a tocar no trax do doente solicitando fora! isso mesmo! muito bem! isso vai! queremos que se v embora daqui! () mas bom!. O doente sorria, apresentando-se bem disposto; a sua nova experincia de vida estava a decorrer bem ()NC

Factos Relevantes A enfermeira rene o material para monitorizar o O2; Explicao dos procedimentos ao doente; Toca no brao esquerdo, mantendo algum tempo de contacto; Incentiva o doente a respirar; Interage com o doente.

Anlise Inferencial O enfermeiro enquanto explica os procedimentos, mantm contacto fsico com o doente (toque), transmitindo-lhe segurana. uma passagem por vezes complicada, dado que o doente at ao momento dependia de uma mquina que lhe supria uma necessidade fundamental respirar. Neste sentido, os doentes esto mais despertos para os cuidados e interesse dos enfermeiros quando h contacto fsico por parte destes. Verificou-se tambm que h um aumento da interaco enfermeiro / doente quando utilizado o toque. Observando-se que o toque enfermeiro / doente representa uma importante ferramenta de comunicao no-verbal.
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O incentivar o doente a respirar, desempenha duas funes, por um lado estimula a ventilao, contribuindo para a manuteno de uma necessidade fundamental respirar. Por outro lado, ao nvel psicolgico, transmite segurana ao doente, despertando este para a sua independncia em relao mquina (ventilador). Para obter a colaborao do doente, preciso estar em linha com o interlocutor e vice-versa, s assim possvel o doente sorrir e deixar a unidade no mais curto espao de tempo possvel. Os enfermeiros fazem aluso utilizao do toque nas massagens e nos posicionamentos. Com efeito, no decorrer do trabalho de campo, observamos enfermeiros retirarem as luvas de ltex, utilizadas nos cuidados de conforto, para massajar o doente; tal facto vai de encontro ao observado por Montagu (1988) que, em relao imposio das mos(1) e mais concretamente o caso das crianas afectadas por qualquer doena ou distrbio da pele, o toque da mo humana especialmente importante e por isso, alguns dermatologistas recomendam que, quando a me aplicar um medicamento, sua aplicao deve ser feita manualmente, de modo que a criana sinta uma carcia ao invs da aplicao impessoal (utilizando luvas ou compressa). Com efeito, o toque massagem deve ser adaptado a cada doente. Para os doentes muito fatigados, as massagens na regio dorsal, com o doente em decbito lateral possibilitam uma boa prtica, as mobilizaes suaves dos membros, dos dedos, dos ombros, permitem a descontraco do doente e um movimento no sentido da sua autonomia. Com efeito, na opinio de Almeida e Duarte (2000), o ritmo uniforme nas massagens essencial para assegurar o relaxamento e a frequncia estabelecida deve ser constante em toda a manobra, enquanto a mo est em contacto com a pele.
(1)

A Imposio das Mos , uma prtica milenar que vem desde a mais remota antiguidade. Uma vez que a mo o rgo mais activo do corpo, realizando toda a espcie de actos, tanto comuns quanto mgicos, ou religiosos, possvel que tenha representado um smbolo de poder. Assim, a imposio das mos, o toque de Rei, era utilizado para curar doenas especcas como a escrfula, conhecida como mal do Rei, era em certa poca, amplamente utilizado e dizia-se ser eciente. O toque real data do tempo dos Capetos em Frana, e dos Normandos em Inglaterra (Montagu, 1988).

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 () utilizo principalmente quando fao massagens em que usualmente no utilizo luvas; quando quero que o doente colabore em algumas intervenes tambm lhe toco, agarro-lhe na mo ou no brao, uma forma que ns temos de interagir com o doente () E () a ER cuidava da Sr. a , que se encontrava no 16 dia de ps-operatrio, estava consciente, pouco participativa nos cuidados. A doente estava traqueostomizada, dependente do ventilador. A enfermeira comunicava com a doente, mas no esperava retorno, iniciando os cuidados de conforto, tudo de uma forma rpida e determinada. Para massajar o dorso da doente, retirou as luvas, colocando de seguida creme nas mos, massajando a regio dorsal com movimentos suaves e precisos. Aps os cuidados de conforto, questionei a ER, P Habitualmente retira as luvas para massajar os doentes? R Geralmente procedo assim, se estivesse aqui doente gostaria que me zessem o mesmo, alm disso a doente no tm qualquer processo infeccioso () NC Os enfermeiros aludem tambm utilizao do toque na avaliao de parmetros vitais, componente fundamental na assistncia ao doente em cuidados intensivos. Para tal o enfermeiro recorre aos seus sentidos, principalmente audio, viso e ao tacto que, com o auxlio da tecnologia evidenciam a situao hemodinmica do doente. Com efeito, o incio do turno, quando estabelecem o primeiro contacto com o doente, no sentido de avaliarem alguns dos parmetros vitais, reconhecido como um momento importante para utilizarem o toque. () geralmente tocamos no doente no incio do turno, quando colocamos o termmetro e comeamos a avaliar a temperatura corporal e outros parmetros vitais. um bom momento para o fazer,

contudo, por vezes, tocamos e estamos a olhar para o lado a conversar (). L est, os actos mecanizados, em que estamos a fazer coisas por rotina, acabamos por no ligar aquilo que estamos a fazer () E () utilizo o toque, quando por exemplo vou fazer uma glicemia capilar, no pego no dedo e pico de imediato. Pego na mo do doente, informo-o que vou fazer uma picadinha no dedo (), quer o doente esteja consciente ou no. O doente ao sentir a presena do enfermeiro e o seu interesse torna uma coisa desagradvel em algo mais suportvel () E Ficou subjacente s expresses dos inquiridos que a avaliao dos parmetros vitais um momento em que utilizam com muita frequncia o toque, no s como exigncia do procedimento, como por exemplo a avaliao da frequncia respiratria ou da temperatura corporal, como tambm, no sentido de informar o doente do tipo de procedimento a realizar.

Concluso
Ao concluirmos esta breve abordagem sobre o toque na prtica clnica, convm referir que, os enfermeiros pela sua formao so obrigados no seu quotidiano a tocar com muita frequncia a intimidade da Pessoa, homem ou mulher, por vezes em situao de grande sofrimento psquico e fsico. Os enfermeiros demonstraram mais facilidade em utilizarem o toque no doente consciente, dado que mais apelativo, ou seja, este facilita a interaco enfermeiro/doente. Pelo contrrio, perante o doente com alterao do nvel de conscincia, nem sempre conseguem manter o mesmo nvel de interaco. Contudo, alguns enfermeiros, em relao ao doente inconsciente aludem a respostas visveis resultantes da utilizao do toque, como seja a diminuio da PIC,

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ou seja, a variao dos parmetros vitais ou mesmo da espasticidade. Os enfermeiros utilizam o toque como forma de comunicao global, utilizando-o nas suas intervenes, pois tm presente a perspectiva holstica do doente, chegando a reconhecer o toque como uma forma de transmitir ideias e emoes. Perante procedimentos agressivos, os enfermeiros utilizam o toque no sentido de suavizar o momento, ajudando o doente a suportar melhor o acto. Com efeito, a aspirao brnquica um procedimento muito desconfortante, que pode ser melhor suportado com o recurso utilizao do toque. O desmame do ventilador pressupe o esforo desenvolvido pelo enfermeiro e pelo doente, no sentido de este adquirir a sua independncia em relao mquina. Este processo pode ser facilitado com a utilizao do toque. Os enfermeiros consideram tambm benco a utilizao do toque nas massagens e nos posicionamentos, bem como, na avaliao dos parmetros vitais, onde a exigncia do contacto fsico, pele com pele, parte integrante do procedimento. Para finalizar, consideramos importante a utilizao do toque nas prticas clnicas dos tcnicos de sade. Os enfermeiros, como profissionais do humano(2), so aqueles que mais recorrem ao contacto fsico com o doente na sua prtica clnica. Neste sentido, devem estar conscientes que esses momentos, podem ser enriquecidos em termos afectivos, advindo da, cuidados humanizados e de elevada qualidade.

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(2)

Na perspectiva de Alarco (2001), ser prossional do humano ser capaz de lidar com o imprevisvel, susceptvel de emergir no sei das regularidade do dia-a-dia.

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