Protocolo de autopsia perinatal

Informe de un Grupo de Trabajo Asturias, enero, 1993

Grupo de Trabajo J.M. de la Campa Servicio de Anatomia Patolgica Hospital de Jarrio Eduardo Fuente Martin Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Cabuees Marta Gonzlez Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Covadonga Carmen Martinez Alonso Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Alvarez-Buylla Cipriano Montes Servicio de Anatoma Patolgica Hospital San Agustin Carmen Mosquera Servicio de Planificacin Sanitaria Consejera de Sanidad y Servicios Sociales Jos Ramn Riera Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Valle del Naln Agustn Trivio Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Carmen y Severo Ochoa Procesamiento de textos: Etel Garcia Gonzlez Servicio de Planificacin Sanitaria Consejera de Sanidad y Servicios Sociales

Agradecimientos Esta publicacin no habra sido posible sin la colaboracin de muchas personas, de las cuales no todas se mencionan aqu. El primer borrador del texto fue elaborado por el Grupo de Trabajo, respondiendo a un compromiso-de abordar el tema del estudio post-mortem perinatal, contrado en las Jornadas Clnico-Epidemiolgicas sobre Defectos congnitos realizadas en Oviedo en diciembre de 199 1, organizadas por el Registro de Defectos Congnitos de Asturias (RDCA). A continuacin, fue difundido entre profesionales "relacionados con el tema y se recibieron observaciones de muchas personas. Revisaron los te hicieron aportaciones, el Dr. Arenas Ramirez, del Servicio de Obstetricia Ginecologa del Hospital de Cabuees, el Dr. J.L. Badia, del Servicio Pediatra del Hospital Valle del Naln, el Dr. M. Crespo Hernndez, del servicio de Pediatra del H. Central de Asturias, el Dr. Yves Gillerot, del 1 de Morpliologie Pathologique Loverval, Bruselas, el Dr. A. Herrero Za del Servicio de Anatoma Patolgica del H. Central de Asturias, Michel F. Lchat, coordinador del European Registry of Congenital P lies (EUROCAT), el Dr. C. Loza del Servicio de Pediatra del H. de J2 Dra. N. Martinez Ortega de la Subdireccin Mdica del H. Central di rias, el Dr. J.R. Quirs Garca del Servicio de Planificacin Sanitari Consejera de Sanidad y Servicios Sociales, el Dr. J.I. Rodriguez Ge del Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital La Paz, Madrid. La mayor parte de dichas observaciones fueron incluidas en este segundo borrador. Nuestro profundo agradecimiento a todas las personas que lo hicieron posible.

INDICE

INTRODUCCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 6 Por qu un procotolo de autopsia perinatal? Objetivos de este protocolo Poblacin objeto de estudio ACTUACIONES PREVIAS A LA AUTOPSIA . . . . . . . . . . . . .Pag. 9 Recogida de muestras para estudio citogentico Peticin de autopsia Volante de peticin de autopsia Mtodo de transporte Recepcin en Anatoma Patolgica DESARROLLO DE LA AUTOPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 12 Tcnicas iniciales Observacin externa Examen interno: Inspeccin General Evisceracin Diseccin general paquete torcico tubo digestivo paquete digestivo paquete genito-renal cavidad craneal Estudio del sistema nervioso central Estudio del esqueleto

Toma de muestras: Para estudio bactereolgico Para estudio histolgico Estudio de la Placenta: Estudios que requieren tejido placentario fresco Examen macroscpico Examende l cordn umbilical Examende membranas extraplacentarias Examen del disco placentario RESULTADOS E INFORMES DE LA AUTOPSIA. . . ... . . . . . Pag. 21 Importancia y contenido Un enfoque multidisciplinar Distribucin del informe CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACIN DE ESTE PROTOCOLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . Pag. 23 Puntos de inters en la evaluacin BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 24

INTRODUCCION

Por qu un protocolo de autopsia perinatal? El examen post-mortem en caso de muerte perinatal es esencial y de gran trascendencia para la informacin a los padres, el consejo gentico y la planificacin y cuidado del siguiente embarazo. La autopsia perinatal es un instrumento diagnstico que reafirma a los obstetras y pediatras en su prctica clnica y que les sirve, utilizada como control de calidad, para modificarla y mejorarla. En Asturias estn desarrollndose en los ltimos aos programas de deteccin prenatal de defectos congnitos que necesitan del estudio post-mortem para confirmar y hacer ms completo los diagnsticos antenatales. Mejorar la precisin de la causa de muerte a travs del estudio post-mortem aumentara la calidad de las estadsticas de mortalidad y, en este caso, en un perodo tan complejo como lo es el perinatal. Estas son las razones que impulsaron a este grupo de trabajo a la elaboracin del protocolo que presentamos. Objetivos de este protocolo El objetivo fundamental de este protocolo es unificar las formas de trabajo de los diferentes servicios de Anatoma Patolgica de Asturias respecto al examen post-mortem perinatal y, por consiguiente, la mejora en su calidad asistencial, docente e investigadora. Un beneficio asociado a la elaboracin, discusin y puesta en marcha de este protocolo ser el aumento del nmero de

autopsias perinatales quehoy, en Asturias, viene siendo un 46 por ciento del total de muertes perinatales. Asimismo, ser un beneficio aadido el que sirva para la formacin de mdicos residentes en Anatomia Patolgica,anatomopatlogos y estudiantes de medicina, y para la investigacin en estudias clnicos y epidiemiolgicos. Por todo lo anterior, este protocolo deber estar en continuo uso y presentar las correcciones que se consideren oportunas. El propsito ltimo de este protocolo es su implantacin en los hospitales asturianos lo que permitir mejorar el mismo hacindolo practicable. Es nuestro propsito que el documento estimule la discusin e incite a la accin. Poblacin objeto de estudio. Consideramos objeto de este protocolo todos los naciudos y fetos muertos intrauterinos de 20 semanas o ms de gestacin (500 grs. O ms de peso. Aunque la denominacin perinatal se refiere especficamente a los mortinatos definidos y a las muertes neonatales producidasantes del sptimo dia de vida, este protocolo ser seguido, bsicamente, en las muertes neonatales, sin lmite de edad. Tambin sern objeto de este protocolo los productos de interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) por defecto congnito al margen de su edad gestacional. La practicabilidad total o parcial de la autopsia depender de la presencia o no de feto/embrin, de su estado y de las condiciones de la muestra. Reconociendo la necesidad de protocolizar el estudio anatomopatolgico de los abortos espontneos (menos de 500 gramos de peso), dada la especificidad que presenta el mismo este tema ser objeto de atencin en un documento posterior.

Para el desarrollo de este documento hemos seguido una estructura secuencial desde el momento que ocurre el xitus hasta el momento en que se distribuye el informe de la autopsia. Para ello, se ordena en tres apartados: actuaciones previas a la autopsia, desarrollo de la misma y resultados e informe.

ACTUACIONES PREVIAS A LA AUTOPSIA

Recogida de muestra para estudio citogentico Indicaciones: Han de tomarse muestra/s para estudio citogentico en los siguientes casos de muerte perinatal: - Historia de 2 ms abortos espontneos precoces. - Historia de esterilidad previa. - Antecedentes de hijo malformado. - Antecedente de alteracin cromosmica en la familia. - En todos aquellos casos que presenten algn tipo de malformacin crecimiento intrauterino retardado. En todas las IVEs por defecto congnito se realizar estudio citogentico. Obtencin y envio de muestras: Muestra de sangre: En caso de mortinato e IVEs del segundo trimestre se tomarn, el la sala de partos, 3 cc. De sangre estril, preferiblemente intracardiaca y si no fuera posible de cordn; se recoger en tubo heperinizado y se conservarr refrigerada a 4 C hasta su envio al Servicio de Gentica, que se realizar lo antes posible. En caso de muerte neonatal, esta muestra ser recogida en pediatria/neonatologa. Ya en la sala de autopsias, se tomarn en todos los casos muestras de tejidos frescos, en condiciones estriles: piel, placenta y vellosidades o membranas fetales que se incluirn, en este caso, en suero fisiolgico y/o medio de cultivo R.P.M.I., utilizando un tubo para cada diferente tejido. No congelar las muestras en ningn caso

Peticin de autopsia La har el personal mdico que atienda el parto y/o pediatra, siempre a ser posible en las primeras 24 horas; si se retrasa, se conservar el feto y/o cadver en nevera a 41 C. Volante de peticin de autopsia Junto con el cadver se remitirn los siguientes documentos: 1. Hoja de Autorizacin familiar de autopsia. 2. Fotocopia de Certificado de Defuncin y/o de Registro de fetos. 3. Hoja de Datos Clnicos que constar de una serie de datos mnimos (se adjunta hoja de peticin de estudio anatomo-patolgico). Mtodo de transporte Tanto el feto o el cadver del RN como su placenta, se remitir al Servicio de Anatoma Patolgica del correspondiente Hospital de la forma ms rpida posible, por los medios que disponga cada hospital, conservndose en nevera (40 C) hasta el momento de realizarse la autopsia. Nunca se deber usar la congelacin y la inmersin en fijador de formo como mtodos de conservacin. Si el hospital o clnica carece de Servicio de Anatoma Patolgica, s( remitir al correspondiente servicio lo ms rpido posible, en una nevera, porttil, a 40 C. La placenta debe ser colocada en contenedores rgidos, a ser posible estriles. Deben evitarse bolsas de plstico y similares. El contenedor debe ser marcado apropiadamente con el nombre de Iz madre, nmero de hospital, fecha y hora del parto, y almacenada, as mismo, a 4" C. Recepcin por el Servicio de Anatoma Patolgica

Una vez recibido en el Servicio de Anatoma Patolgica, se le asignar un nmero de registro as como un mdico anatomopatlogo encargado del caso. DESARROLLO DE LA AUTOPSIA Tcnicas iniciales . Como primera medida se realizar, sistemticamente, una placa de radio loga simple (Rx) en posicin antero posterior (AP) delfeto/nacido. ~ presenta malformaciones se har asimismo de cada una de ellas, hacienc hincapi en las extremidades, trax y columna tanto en posicin AP corr lateral. Posteriormente se realizan fotos macroscpica en panormica, de extri midades, cabeza, orejas, en lateral y AP, y de cada una de las malform: ciones que presente. Observacin externa De forma minuciosa se estudiarn los siguientes elementos: a) Peso b) Medidas (vrtex-taln, vrtex-coccix, permetro ceflico, ton cico y abdominal umbilical, longitud pie, longitud extremidad). c) Exploracin de orificios naturales (nasal, bucal, anal, uretra vginal, odo) y ojos. d) Caractersticas de la piel y prdidas de substancia. e) Implantacin de pabellones auriculares y alteraciones morfol( gicas. f) Datos de la cara en posicin AP y lateral.

g) Crneo (fontanelas, suturas, defectos seos, meningoceles anencefalias). h) Cuello (higromas, longitud acortada). )Tronco (distensin, aberturas, hernias). j) Sistema Nervioso (estudio del tubo neural, meningoceles). k) Caracteres sexuales (masculino o femenino, pos icin de los tes tculos, ambigedad genital). 1) Ombligo (Presencia de cordn y caracterstic as de ste, hernias c defectos). m) Extren-tidades (Alteraciones del tamao, forma, nmero y posicin). n) Manos y pies (observacin de dedos, palmas y plantas). Examen interno Inspeccin general Seproceder de la siguiente forma: a) Incisin de la piel en Y. b) Retirada del peto esternal. c) Valoracin general de agenesias e hipoplasias (timo, pulmones, corazn e intestino). d) Valoracin de la existencia'de malrot-ciones o malposiciones. e) Posicin de testculos en anillo inguinal. f) Valoracin de vascularizaciones anmalas. g) Estudio y diseccin sistemtica de la vena y arterias umbilicales e inspeccin del uraco. h) Estudio del dafragma Evisceracin Se llevar a cabo en el ordensiguiente: a) Evisceracin en bloque. b) Valoracin del retroperitoneo, con los rganos renales, recto y presencia de restos de tejido testicular.

C) Valoracin de malformaciones de genitales femeninos d) Valoracin de esfago y grandes vasos. Diseccin general El orden de diseccin ser, dentro de las posibilidades, el siguiente: a) Retirada de la aorta descendente, apertura longitudinal de la misma por va posterior y estudio de sistema venoso. b) Apertura de esfago, con estudio de malformaciones . d) Apertura de pericardio posterior. e) Estudio del drenaje de venas pulmonares. f) Separacin del bloque torcico del abdominal

Diseccin del paquete torcico A continuacin se seguir por el orden: g) Inspeccin in situ y estudio dl tiroides. h) Diseccin del timo y separacin de los vasos venosos. c) Estudio de grandes vasos torcicos. d) Apertura de cavidades cardacas y estudio de malformaciones cardacas, siempre unido a los pulmones. e) Apertura de laringe, trquea y bronquios, con diseccin de pulmones. i) Separacin de rganos, con pesos y medidas.

Diseccin del tubo digestivo Por este orden se realizar: a) Separacin del paquete renal, del paquete digestivo. b) Separacin de las asas intestinales. b) Diseccin y apertura de asas intestinales, con estudio de divertculos y/o malformaciones. Diseccin del paquete digestivo En este orden se proceder: a) Apertura de duodeno y estmago. b) Estudio de la va biliar y de su drenaje. c) Apertura del sistema porta y suprabepticas. c) Apertura de vasos del mesenterio y estudio de ndulos linfoides. d) Separacin de rganos y estudio de malformaciones. e) Peso y medidas de cada uno de ellos. Diseccin del paquete genito-renal Por orden se seguir: f) Diseccin de suprarrenales. g) Decapsulacin y apertura renal. h) Estudio de vasos renales. i) Apertura y estudio de urteres, vejiga y uretra. j) Estudio de genitales. k) Separacin de rganos, con peso y medidas. Diseccin de la cavidad craneal Se puede seguir despus de los pasos anteriores, o bien antes de la evisceracin general, dependiendo de la conveniencia de] anatomopatlogo o del grado de

complejidad de las posibles malformaciones. Una vez que decidamos el estudio de la cavidad craneal, deberemos seguir estos pasos: a) Estudio de piel y huesos craneales. b) Apertura de huesos por suturas, conservando el seno longitudnal. c) Inspeccin de meninges y apertura. d) Inspeccin cerebral en general, as como del cerebelo, tronco, mdula, nervios olfatoros y resto de pares craneales, hipfisis, alteraciones seas de base del crneo. l) Estudio postfijacin (10-15 das mnimo) del cerebro, cerebelo y tronco. f) Cortes coronales. m) Estudio de raquis y mdula, bien mediante extracn por va posterior o por va abdominal. n) Cortes pos~fijacin (10-15 das mnimo) de mdula. Estudio del sistema nervioso central a) Si se observa una malformacin de cierre del conducto neural, se llevar'en bloque piel, con columna y mdula, para estudio histolgico por planos y diseccin minuciosa. b) El estudio propiamente del cerebro, se comenzar con una ni peccin minuciosa de meninges, vascularizacin, surcos, circul voluciones, nervios, ncleos, sistema ventricular, base, pednci los. b) En el cerebelo se valorar el vermis y hemisferios, surcos y ci cunvoluciones. c) En el tronco, se valorarn los ncleos. Estudio del esqueleto

Se realizar toma de muestras de vrtebras, unin costo-condral y epfis (preferiblemente el tercio superior de la tibia). Toma de muestras Para estudio bacteriolgico Si se sospecha un proceso infeccioso, se recogern, en condiciones estl les, las correspondientes muestras bacteriolgicas, de las zonas y rgan( sospechosos. Adems se tomar una muestra de sangre intracardaca pa cultivo, de forma rutinaria. Estas muestras se enviarn al Servicio de Bal teriologa. Para estudio histolgico De forma sistemtica se tomarn representaciones de cada rgano, espi cificando su lateralidad y localizacin, y se realizarn los correspondiei tes estudios histolgicos, con las tcnicas histoqumicas, inmunohisti qumicas, de biologa molecular y ultraestructurales que se crean convenientes. Asirrsirio, en presencia de defecto congnito se tomar una muestra de bazo para su congelacin en nitrgeno lquido lo que permitir disponer de una reserva de ADN para posibles estudios posteriores. Estudio de la placenta El estudio de la placenta -macro y microscpico- y el empleo de tcnicas complementarias es INDISPENSABLE en todos los casos de muerte perinatal. Estudios que requieren tejido placentario fresco a) Cultivo de bacterias (cuando se sospeche infeccin bacteriana): muestras de la superficie amnitica y tejidos de membranas y placa corinica.

b) Cultiv1) virus (cuando se sospeche infeccin viral): tejidos estriles de la placa corial. c) Estudios citogenticos (cuando sea requerido): se requiere tejido de placa corinica no contaminado por sangre materna, colocado en medio apropiado y transportado a laboratorio de citogentica inmediatamente. d) Investigacin de Enfermedad Metablica (cuando sea requerido): el tejido placentario debe ser congelado en nitrgeno lquido. Examen macroscpico Si no hay necesidad de tejido fresco, puede fijarse en formol al 100%. La sistemtica a seguir en el estudio de la placenta ser la siguiente: Examen del cordn umbilical Medidas de longitud, dirnetro y nociones del color, nmero de vasos y lugar de insercin (central, marginal, excntrica, velamentosa). Cualquier lesin debe de incluirse en la descripcin. Deben ser tomadas dos secciones: una cerca de la placenta y otra prxima al feto. Los nudos del cordn deben examinarse, a fin de estudiar el compromiso vascular. Examen de membranas extraplacentarias Deben ser inspeccionadas para estudiar la coioracin, regiones hemorrgicas y vasos membranosos. Inserciones anmalas, circum-marginata y circum-valata. Deben ser cortadas por el borde de inserccin placentario y enrolladas, para despus de obtener una seccin histolgica. Examen de disco placentario

Ahora, sin el cordn y membranas, el disco debe ser pesado y medido. Debe anotarse su forma. La superficie fetal debe ser inspeccionada para ver el color y la opacidad de membranas: lesiones del tipo amnin nodoso deben ser sealadas. Los vasos a lo largo de la superficie corinica se inspeccionarn para trombos y calcificaciones. Debe ser anotada la existencia de fibrina subcorinica. Deber seccionarse seriadamente. Debe colocarse con la superficie fetal hacia abajo y cortar en intervalos de 1 cm. Deben de tomarse, para estudio histolgico, secciones que incluyan superficie materna y fetal de las regiones centrales. Si no hay alteraciones macroscpicas deben de tomarse al menos dos secciones de dos cotiledones placentarios.

RESULTADOS E INFORME DE AUTOPSIA

Importancia y contenido Por la trascendencia de estos resultados para el consejo gentico, se realizar un informe por escrito M resultado de la autopsia en un plazo no superior a un mes, salvo que la misma requiera estudios especiales. Dicho informe deber constar de un breve resumen de historia, datos macroscpicos (peso, talla, sexo), presencia o no de malformaciones, hallazgos fundamentales de la diseccin y descripcin de hallazgos fundamentales histolgicos. A continuacin, de forma ordenada, constarn los diagnsticos definitivos. ~ El informe del examen placentario deber acompaar al informe-de la autopsia del feto/nacido. Deber contener la

descripcin macroscpica, incluyendo parmetros objetivos, como longitud del cordn; dimetro y nmero de vasos; carcter de las membranas, tamao plcentario y peso; y una descripcin de las alteraciones observadas. El examen histolgico slo ser contemplado en el informe en caso de que se considere oportuno. El diagnstico anatomopatolgico deber incluir informacin pertinente acerca de la placenta, membranas y cordn umbilical. Cuando se estime apropiado, incluir un comentario para correlacionar historia clnica con hallazgos anatomopatolgicos.

Un enfoque multidisciplinar La relacin estrecha entre clnicos, genetistas y anatomopatlogos es muy recomendable. Al menos un miembro del equipo que pide la autopsia debera asistir a fa demostracin de los resultados de la misma. En cualquier caso, deben establecerse encuentros apropiados donde los distintos profesionales en relacin con el caso en estudio contrasten procedimie tos y diagnsticos y traten de llegar a un diagnstico final sobre el mismo Distribucin de] informe Una copia de cada informe se enviar a la Historia clnica de la madre, otra al servicio o mdico que solicita la autopsia, encontrndose u copia del mismo en el Servicio de Anatoma Patolgica a disposicin la familia.

Asimismo, en los casos en que exista defecto congnito, se recomienda envo de otra copia de dicho informe al Registro de Defectos Congnitos de Asturias.

CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACION DE ESTE PROTOCOLO .De forma peridica, cada Servicio de Anatoma Patolgica establecer 1 realizar controles de calidad intemos del uso de este protocolo y propon dr las modificaciones que considere. Asin-iismo, anualmente, este grupo de trabajo evaluar de forma global, e desarrollo y seguimiento, del mismo y discutir dichas propuestas d< modificacin asumiendo las que considere pertinentes. Puntos de inters en la evaluacin 1. Nmero de autopsias realizadas en el total de muertes perinatales pro ducidas. 2. Autopsias realizadas en los abortos inducidos por defecto congnito. 3. Valoracin de la calidad. Uso de los diferentes apartados del volante de peticin de autopsia. Rx simples realizadas/total de autopsias. Fotografas apropiadas realizadas. Cariotipos realizados y adecuacin de su indicacin. Muestras bacteriolgicas y adecuacin de su indicacin. Calidad del informe de autopsia (segn lo definido en el protocolo). 4. Nivel de concordancia entre los diagnsticos clnicos o antenatales 3 los establecidos por la autopsia.

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