You are on page 1of 8

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Regional de Ica SERVICIO: HOSPITALIZACIN MEDICINA INTERNA N DE CAMA: 05 FECHA Y HORA DE ELABORACIN: 04 / 04 / 12 - 09:30 am. HISTORIA CLNICA: Indirecta I.- DATOS DE FILIACIN Nombre: Edad: Sexo : Raza : Estado Civil: Ocupacin: Religin: Juana Rosas Ramos Pineda 74 aos Femenino Mestiza Conviviente Ama de Casa Catlica 04 de marzo de 1938 Ica

Grado de Instruccin: Secundaria completa Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento :

Lugar de procedencia : Ica Domicilio actual: Juan Cansio Castillo San Juan Bautista Telfono: No refiere Persona Responsable: Fecha de Ingreso: Romina Juregui Ramos ( Hija) 02 de abril del 2012

Fecha de Historia Clnica: 04 de abril del 2012

Semiologa Clnica

Dr. ngel Anicama Hernndez

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

II.- ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA: Tos con expectoracin amarilla (productiva) Malestar general Disnea

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 03 das FORMA DE INICIO: Brusco CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo RELATO: Familiar refiere que paciente de 75 aos, de sexo femenino, presenta desde hace 2 meses tos frecuente de tipo hmeda con expectoracin color amarillenta que se intensifica durante la madrugada, lo cual hace 2 das fue aumentando de intensidad agregndose a ello fiebre, malestar general, dificultad respiratoria, prdida de fuerza muscular y confusin, por lo cual es trada a este hospital de emergencia a las 5 de la maana. FUNCIONES BIOLGICAS HAMBRE: Conservada SED: Conservada ORINA: Por sonda SUEO: Aumentado ( duerme todo el da pero interrumpidamente) DEPOSICIONES: No ha hecho desde que ha venido. III.- ANTECEDENTES: 1. ANTECEDENTES PERSONALES 1.1. GENERALES Vivienda urbana de madera (modulo), piso de tierra y techo de eternit; con 1 habitacin y 4 habitantes, cuenta con luz, agua y pozo ciego. Alimentacin variada y balanceada.

Semiologa Clnica

Dr. ngel Anicama Hernndez

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

Desayuno: Leche y galleta Almuerzo: Sopa de pollo, poco arroz, papa. Cena: Leche y galletas. 1.2. Vestimenta de acuerdo a la estacin y en buen estado de higiene. Cra un perro, pollo y chancho. Estudios; primaria y secundaria completa. Trabaj siempre como ama de casa, cocinaba con lea. Residencias anteriores, no refiere siempre ha vivido en Ica. No consume alcohol, tabaco, drogas u otros sedantes. Consume caf frecuentemente en desayuno y lonche. FISIOLOGICOS 1.3. No refiere datos

PATOLOGICOS - No refiere enfermedades anteriores, ni alergias a medicamentos ni alimentos. - No tiene intervenciones quirrgicas, ni transfusiones sanguneas.

1.4 FAMILIARES Y HEREDITARIOS Padre : Fallecido Madre : Fallecida Hermanos: Total 09; 06 vivos, 03 fallecidos. Esposo: Refiere presentar HTA. Hijos: Total 09; 05 mujeres, 04 varones, todos vivos. No refiere enfermedades.

Semiologa Clnica

Dr. ngel Anicama Hernndez

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

IV.- EXAMEN FISICO: a) ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino de aparentemente 80 aos con estado de conciencia somnoliento; en actitud decbito dorsal pasivo ;no colaboradora; no orientada en tiempo, espacio y persona; estado nutricional malo; estado de hidratacin disminuida; tipo constitucional leptosmico de fascies senil. b) FUNCIONES VITALES T axilar: 37 C Pulso: 70 puls /min F.C: 75 lat /min F.R: 30 resp/min P.A: 130/60 V.- EXAMEN FISICO GENERAL: PIEL: COLOR: Cobrizo HUMEDAD: Disminuida. TEMPERATURA: Conservada. NEVUS: A nivel del rostro, uno en mejilla derecha y otra a nivel de la sien de lado izquierdo. LESIONES: No presenta lesiones primarias y lesiones secundarias FANERAS: 1. CABELLO: COLOR: Negro, entrecanoso. FORMA: Liso IMPLANTACION: Buena CANTIDAD: Poco abundante Semiologa Clnica Dr. ngel Anicama Hernndez

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

DISTRIBUCIN: Conservada VARIEDAD: Femenino HUMEDAD: Conservada LESIONES: Ausentes. HIGIENE: Mala 2. UAS: 2.1 MANOS FORMA: En vidrio de reloj. ESPESOR: Ligeramente gruesa COLOR: Rosado BRILLO: Ausente SUPERFICIE: Conservada IMPLANTACION: Buena LESIONES: Ninguna 2.2 PIES FORMA: En vidrio de reloj. ESPESOR: Aumentado COLOR: Negruzco BRILLO: Ausente SUPERFICIE: Con elevaciones IMPLANTACION: Buena LESIONES: Onicogrifosis, Onicolisis HIGIENE: Inadecuada HIGIENE: Inadecuada

Semiologa Clnica

Dr. ngel Anicama Hernndez

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: CANTIDAD: Disminuida. DISTRIBUCIN: Femenina. CONSISTENCIA: Flcida. ALTERACIN: Ninguna. EDEMA: Ausente. SISTEMA LINFTICO: OCCIPITALES: Normales. RETROAURICULARES: Normales CERVICALES: Normales SUPRACLAVICULAR: Normal. AXILARES: Normal. INGUINAL: Normal. POPLITEOS: Normal. No presenta adenopatas ni tumoraciones SISTEMA MUSCULAR: MASAS MUSCULARES: Disminuidas. TONO MUSCULAR: Normal. FUERZA MUSCULAR: Astenia TUMORACIONES: Ausente FIBRILACIONES: Ausente.

Semiologa Clnica

Dr. ngel Anicama Hernndez

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

VI.- EXAMEN FSICO REGIONAL CABEZA: Normoceflica, central, no presenta cicatrices, no tumoraciones, no movimientos involuntarios ni deformaciones. CABELLO: De color negro entrecanoso, de distribucin feminoide, buena implantacin, buena cantidad, de regular higiene y humedad conservada. CARA: Simtrica Frente: Simtrica, de pequeo tamao con arrugas transversales, sin cicatrices. Cejas: Simtricas, negras, de cantidad regular, buena distribucin, buena implantacin. Ojos: Asimtricos. Prpados: Asimtricos, por parlisis del lado derecho. Pestaas: Simtricas, de poca cantidad en ambos lados. Esclertica: Blancas Crnea: Presencia dela arco senil. Pupila: Fotoreactivas, isocricas, Iris: Color marrn oscuro. Nariz: Central, pequea, de simtrica, fosas nasales, de no buena presenta permeabilidad obstruccin. Surco nasogeniano conservado Simtrica, de ubicacin normal, normo Orejas:

implantado, conducto auditivo permeable.

Semiologa Clnica

Dr. ngel Anicama Hernndez

Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

Boca: CUELLO Cuello simtrico, de posicin central. Tamao corto y delgado Temperatura conservada. Movilidad conservada. No se palapa tiroides No presenta adenopatas ni tumoraciones. APARATO RESPIRATORIO Trax simtrico Temperatura conservada. Inspeccin: Respiracin costal superior Presenta 30 respiraciones por minuto. Tipo de respiracin taquipnea. Presenta tiraje Vibraciones vocales normales. No presenta dolor. Expansibilidad y elasticidad conservada. Trax sonoro Murmullo vesicular Crepitos Labios: delgados, rosado plido. Cavidad bucal: Presencia de seborrea.

Palpacin:

Percusin: Auscultacin:

Semiologa Clnica

Dr. ngel Anicama Hernndez