1. FORMATO FUSOAT- 01 (Anexo No.

5)
Formulario nico de reclamacin de las Entidades Hospitalarias para el seguro obligatorio de Accidentes de Trnsito.

FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LAS ENTIDADES HOSPITALARIAS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO (FUSOAT 01) 1. DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL Nombre del Centro: _____________________________________ NIT:________________ Direccin: ______________________ Ciudad: _______________ Telfono: ____________

Nombre del centro Asistencial: Se debe Escribir en forma clara y precisa el nombre del Hospital. : HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL DE ATENCION NIT: Escribir el Numero correcto 800197177-2 Direccin: La direccin del centro asistencial Diagonal 39 sur No 3-20 ESTE Ciudad: BOGOTA Telfono: 3675766

2. DATOS DEL ACCIDENTADO 2.1 Informacin del Accidentado Apellidos y Nombres: _______________________ Edad: _____Sexo: M___ F___ Documento de Identidad C.C.___C.E.__T.I.__No._________ Pas.___de_____________ Direccin __________________Ciudad_______________Telfono____________ Condicin del Accidentado: Ocupante ___Peatn ___ 2.2 Identificacin del Accidente Sitio donde ocurri el accidente_______Fecha: Ao__Mes__Da__Hora:__ a.m._ p.m._ Municipio _________Departamento: ________ Zona Urbana ___ Zona Rural ___ Informe del Accidente (Relato breve de los hechos):________________________________________________________________ ____________________________________________________________
2.1 Informacin del Accidentado: es preciso escribir de forma clara, legible y precisa los datos completos del paciente o afectado que recibe los servicios de salud. 2.2 Informacin del Accidente: Indicar el sitio preciso donde ocurri el accidente Ejemplo Cra 21 Calle 415 Sur La fecha y hora exacta del accidente la cual debe ser inferior a la fecha de ingreso al centro asistencial si el paciente ingresa en la misma fecha del accidente

2.3 Informacin del Vehculo Marca _________________Placa _________Tipo _________________________ Nombre Aseguradora __________________Sucursal o Agencia________________ Asegurado: S ____ No___Fantasma.___Pliza SOAT No. __________________ Vigencia de la Pliza: Desde: Ao __ Mes __ Da __Hasta: Ao __ Mes __ Da __ Apellidos y Nombres del Conductor: _____________________________________ Documento de Identidad C.C. __ C.E. __ T.I. __ No. _________ Pas.__de_________ Direccin _______________________Ciudad ___________Telfono_____________

2.3 Informacin del Vehculo: Datos del Vehculo: En caso que se trate de un vehculo No asegurado o Con pliza vigente o vencida se debe tramitar necesariamente este numeral en caso de vehculo fantasma indicar una x en el campo determinado para este fin Datos del conductor: En los casos de vehculos no asegurados, pliza vencida y excedente pliza se debe diligenciar completamente este numeral, Nombres y apellidos claros indicar tipo de documento, Nmero correcto y legible sitio de expedicin del documento DIRECCION Clara y verificable Ciudad y telfono

3. DATOS SOBRE LA ATENCION DEL ACCIDENTE 3.1 En Centro Asistencial Fecha de Ingreso: Ao_____Mes_____Da_____ Hora de Ingreso: ____a.m.___p.m. _Historia Clnica No._____ Fecha de Egreso: Ao __ Mes __ Da __Das de Estancia __ Tratamiento: Observacin __ Ambulatorio. ______ Hospitalario________ Diagnstico(s) de Ingreso: __________________________________________________________________Diagn stico (s) Definitivo: __________________________________________________________________ 3.2 Remisin Persona Remitida de _____________________Ciudad ____________Fecha: Ao__Mes__Da__ Persona Remitida a: ________Ciudad_______Fecha: Ao___Mes___Da_

3.1. En centro Asistencial Indicar la fecha y hora de ingreso al centro asistencial la cual debe ser igual a la reportada en el Certificado Medico. Numero de Historia clnica la fecha de egreso y el tipo de atencin prestada Los Dx de ingreso y egreso deben ser coincidentes con la evaluacin fsica del paciente descrita en el certificado medico y los Dx reportados en este, se recuerda que lo aqu descrito debe soportar los conceptos facturados, en caso que el paciente sea remitido

diligenciar la informacin correspondiente al traslado. La cual debe ser coincidente con el formato para transporte y movilizacin de victimas. 4. DATOS SOBRE LA MUERTE DEL ACCIDENTADO (Estos datos no tienen valor legal) Causa Inmediata de la Muerte____________________________________________ Fecha de la Muerte: Ao ___ Mes ___ Da ___ Hora de Muerte _____________ a.m. __ p.m. __ Apellidos y nombres del mdico que firm el Certificado de Defuncin _________________________________________________________ Registro Mdico No. ________________________ de _______________________________ 4. DATOS SOBRE LA MUERTE DEL ACCIDENTADO En caso de fallecimiento del paciente diligenciar completamente este numeral

5. DECLARACION DEL CENTRO ASISTENCIAL En representacin del centro asistencial en mencin declaro bajo la gravedad de juramento que la informacin diligenciada en este documento es cierta y puede ser verificada por la compaa de seguros y/o FONSAT, antes de los (30) treinta das de la fecha de presentacin; de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacin. _______________________________

5. DECLARACION DEL CENTRO ASISTENCIAL Esta declaracin debe ir firmada por la persona autorizada por la ESE

2. CERTIFICADO MEDICO (Anexo No. 6)

MINISTERIO DE SALUD CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO, EXPEDIDO POR LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD El suscrito mdico del Servicio de Urgencias de la Institucin Prestadora de Servicios (1)________________________________________________________________ Con domicilio en (2) __________Departamento ___________________________ Certifica que atendi en el servicio de urgencias al seor(a) (3): _______________ _________________________________________________________________ Identificado con C.C.___ T.I.___ C.E.___Pas.___ No. ________ de ____________ Residente en (4) ___________ Ciudad_____________Departamento__________ Quien segn declaracin de (5) _______________________________________________________________ C.C. No. __________________________ Expedida en _____________________ Fue vctima del accidente de trnsito ocurrido el da____ mes____ ao____ a las_______ horas (6) ingresando al servicio de urgencias de esta institucin el da ____ mes ____ ao ____ a las_______ horas con los siguientes hallazgos: ENCABEZADO (1)Se debe indicar el nombre del centro asistencial el cual debe ser igual al reportado en le FUSOAT-01 en el numeral 1 (2) , (3) Este campo debe indicar el nombre del paciente el cual debe ser igual al reportado en el numeral 2 del FUSOAT-01 al igual que los datos del documento (4), (5) En este campo se debe diligenciar la informacin de la persona responsable del paciente o de la Informacin recibida sobre este (6)Los datos del accidente deben corresponder a los reportados en el FUSOAT-01 en los datos del accidente numeral 2 y el del ingreso al centro asistencial numeral 3. Signos Vitales: TA _______ mmHg FC _____ x min. FR _____x min. T _____ C Estado de Conciencia: Alerta ___________ Obnubilado________ Estuporoso _______________coma________________Glasgow (7)_____________________ Estado de Embriaguez: Si _____ No _____ (En caso positivo tomar muestra para alcoholemia u otras drogas)

DATOS POSITIVOS Cabeza y rganos de los Sentidos:__________________________________________________________ Cuello:____________________________________________________________ Trax y Cardiopulmonar:______________________________________________ Abdomen:__________________________________________________________ Genitourinario:______________________________________________________ Pelvis: ____________________________________________________________ Dorso y Extremidades: _______________________________________________ Neurolgico:________________________________________________________

Examen Fsico: Los datos aqu consignados por el medico tratante deben ser claros, legibles, no utilizar abreviaturas ya que estos son el soporte de los conceptos facturados en la cuenta de cobro, y este documento es la base para determinar la pertinencia medica en la reclamacin presentada y las futuras reclamaciones que se presenten por este evento, de ah la importancia que el examen se realiza completamente. Impresin Diagnstica:______________________________________________ Diagnstico definitivo:______________________________________________ Nombres y Apellidos del Mdico: _______________________________________ Firma y Sello_________________Registro Mdico No. _____________________ Diagnsticos: La impresin Diagnostica as como los Diagnsticos definitivos deben ser concordantes y tener racionalidad lgico cientfica con el examen fsico realizado y lo procedimientos realizados y facturados, igualmente estos son la base para la pertinencia medica de futuras reclamaciones por el accidente Medico Tratante: Se debe indicar de forma clara el nombre del profesional Mdico que realizo el examen medico, su numero de registro profesional y siempre firmar este documento ya que es la constancia que la informacin aqu consignada corresponde a lo efectivamente encontrado por la ocurrencia del accidente de transito.

3. FORMULARIO DE INSTITUCIONES
ANEXO AL FORMULARIO DE INSTITUCIONES INFORME No. __________________ FECHA: AO MES DIA .

PLACA DEL VEHICULO ACCIDENTADO ____________________ NMERO DE POLIZA _____________________

GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE VICTIMAS Apellido y nombre del conductor (que transporta)______________________c.c._____________ de______________ direccin __________________________ciudad_________telfono__________ Transporto la vctima desde ______________________________ hasta__________________________ Tipo de transporte ambulancia: servicio publico particular otros Placa No. _______________ La presente reclamacin por gastos de transporte y movilizacin del seor_________________________ identificado con c.c. ________________ de __________________corresponde a la entidad con razn social _______________________________________________Nit._______________ ____________________________ FIRMA Y SELLO DE LA ENTIDAD