Principales enfermedades reumticas en Mxico

Primera Parte Conceptos bsicos: historia, epidemiologa y clnica

Dr. Gerardo Bori Segura
Especialista en Reumatologa y Medicina Interna Egresado del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez Miembro del Colegio Mexicano de Reumatologa Miembro del Colegio de Medicina Interna de Mxico Miembro de la Asociacin Mexicana de Metabolismo seo-Mineral Miembro de la Sociedad Iberoamericana de Metabolismo seo-Mineral Mdico Adscrito al Departamento de Reumatologa del Hospital General Villa Coapa, IMSS Ciudad de Mxico Miembro del Comit Cientfico del Curso Nacional de Actualizacin en Reumatologa Promdica Reumatolgica Profesor del Curso de Reumatologa de Pregrado de la UNAM

Segunda Parte Tratamiento de las enfermedades reumticas

Dr. Francisco Agustn Osorio
Diplomado en Farmacologa Clnica Gerente de Investigacin Clnica, Bayer de Mxico

Agradecimientos Al doctor Pndaro Martnez Elizondo, Maestro del Colegio Mexicano de Reumatologa Al doctor Carlos Pineda Villaseor, Presidente del Colegio Mexicano de Reumatologa (2004) Al doctor Luis Javier Jara Quezada Coordinador del Comit de Educacin e Investigacin del Colegio Mexicano de Reumatologa Al doctor Juan Manuel Miranda Limn Coordinador del Comit de Publicaciones del Colegio Mexicano de Reumatologa Al doctor Luis Eduardo Herrera Gmez Especialista en Medicina Interna Al diseador grfico Jos Antonio Moreno Morales, Hospital General de Zona Venados, IMSS A la Coordinacin de Investigacin Clnica de Laboratorios Bayer de Mxico, S.A. de C.V.

Objetivos
a) Educacin Mdica Continua dirigida a mdicos de primer contacto (familiares, generales, internistas, ortopedistas, pediatras y fisioterapeutas). b) Difundir el conocimiento de la reumatologa entre este gremio mdico. c) Cubrir las necesidades bsicas de conocimientos de la reumatologa en mdicos de primer contacto con la intencin de favorecerles un diagnstico temprano y tratamiento oportuno. d) Mejorar el pronstico funcional de los pacientes reumticos. e) Disminuir la morbimortalidad de los enfermos reumticos. f) Generar una mayor referencia y contrarreferencia de pacientes reumticos entre el mdico de primer contacto y el reumatlogo. g) Expandir el conocimiento de alternativas teraputicas contemporneas en el control del dolor y la inflamacin en individuos reumticos.

ndice Presentacin Prlogo 6 7

Primera parte
Conceptos bsicos: historia, epidemiologa y clnica
Introduccin Bosquejo histrico Epidemiologa de las enfermedades reumticas ms frecuentes en Mxico Epidemiologa y anlisis de costos de las principales enfermedades reumticas en Mxico Datos epidemiolgicos individuales de cada una de las enfermedades reumticas ms frecuentes Clasificacin de las enfermedades reumticas Osteoartrosis Artritis reumatoide Gota Enfermedad por depsito de cristales de dihidrato pirofosfato clcico Osteoporosis Fibromialgia Lumbalgia Espondilitis anquilosante Lupus eritematoso generalizado 11 12 14 14 15 24 24 31 36 41 42 46 49 52 56

Esclerosis generalizada progresiva Artritis infecciosa Trastornos musculoesquelticos regionales Bibliografa

60 63 66 69

Segunda parte
Tratamiento de las enfermedades reumticas con antiinflamatorios no esteroideos
Introduccin Frmacos modificadores de la enfermedad Antiinflamatorios no esteroideos Clasificacin Farmacocintica Aspectos a considerar en su eleccin Vida media Metabolismo Caractersticas fisicoqumicas Vas de excrecin Mecanismo de accin Eventos adversos Evidencia clnica de acemetacina Criterios generales de eleccin Coadyuvantes en el tratamiento de los padecimientos reumatolgicos Sugerencias WEB Bibliografa 75 76 79 80 81 85 86 87 87 88 89 92 96 99 100 102 104

Presentacin
Estimados colegas:
El contenido temtico de este libro ha sido cuidadosamente seleccionado por sus autores, para cubrir los problemas ms frecuentes del sistema musculoesqueltico que confronta el mdico de primer contacto; adems, revisa diversos padecimientos comunes en la prctica clnica de la reumatologa, desde reumatismos regionales o de tejidos blandos hasta complejas enfermedades sistmicas autoinmunes. El objetivo primario del texto va dirigido a lograr que el clnico de primer contacto, y en particular el mdico joven, tenga una educacin mdica continua en el rea de la reumatologa. Tambin pretende mejorar la destreza diagnstica en etapas tempranas de los padecimientos y as establecer teraputicas oportunas que mejoren la calidad de vida del enfermo reumtico; adems, se mencionan algunos antecedentes histricos importantes acerca del surgimiento de la reumatologa en la Repblica Mexicana y de las distintas escuelas actualmente existentes en esta especialidad mdica. El libro est enriquecido con imgenes clnicas que favorecen el reconocimiento de las distintas enfermedades reumticas, que al mismo tiempo permiten establecer diagnsticos diferenciales. Asimismo, se hace nfasis en alternativas teraputicas sintomticas, las cuales son tiles en el control del dolor, la rigidez, la limitacin funcional y la inflamacin articular, tan comunes en el enfermo reumtico. Este libro es recomendable para los estudiantes de medicina y para los mdicos graduados que quieran adentrarse en el conocimiento de las enfermedades reumticas. Espero que esta lectura les permita lograr la superacin acadmica y mejorar el desempeo de su actividad profesional, contribuyendo as a la tan necesaria atencin que requieren nuestros pacientes reumticos. Dr. Carlos Pineda Villaseor
Presidente del Colegio Mexicano de Reumatologa, A.C.

Prlogo
Es vlido generalizar el hecho de que la fuente de informacin mdica impresa tiende a
dirigirse al especialista y slo una minora de publicaciones se orienta a las necesidades del mdico de primer contacto, al no especialista, a los estudiantes de medicina, y de este comentario, la reumatologa no es la excepcin. No debe pensarse que la informacin a ese grupo de estudiosos habr de ser simplista o elemental. La diferencia entre un texto especializado y el destinado al no especialista est en la complejidad o el detalle con el que se expone la informacin bsica y la habilidad del que escribe los aspectos esenciales clnicos y teraputicos para resaltar eso, lo substancial y caracterstico. Los autores de textos pocas veces habrn investigado las necesidades de informacin del mdico no especialista, acudiendo a ellos mismos antes de darse a la tarea de escribir para ellos. Hay, sin embargo, conceptos establecidos a este respecto como producto de la experiencia lograda a travs de comunicacin con esa poblacin mdica que representa, por cierto, la mayora de los profesionales de la salud. Con esas reflexiones en la mente del autor, este libro sobre temas reumatolgicos ofrece al mdico no especialista y al estudiante un material que le permitir entrar al conocimiento de los problemas propios de las enfermedades reumticas ms comunes entre las ms de doscientas entidades descritas hasta ahora. Seguramente despertar el nimo y el deseo de buscar mayor informacin, siguiendo un camino intencionalmente orientado. La mejor recompensa de los lectores para su autor ser sa: ser sus lectores. Dr. Pndaro Martnez Elizondo
Profesor Emrito de la Escuela Mdico-Militar Editor Emrito de la Revista Mexicana de Reumatologa

Primera parte Conceptos bsicos: historia, epidemiologa y clnica

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Introduccin
Este libro pretende dirigirse a una gran parte de la comunidad mdica, incluyendo estudiantes de medicina, mdicos generales, familiares, internistas y de otras especialidades distintas a la reumatologa. Uno de sus objetivos es difundir esta fascinante especialidad, as como crear el inters por sta. La medicina mexicana intenta cada vez con mayor xito poner al alcance de los estudiantes de medicina, libros que les aporten conocimientos fundamentales y actualizados. Este libro est dirigido a ellos porque representa la primera lnea del combate contra las enfermedades reumticas. El mdico general, quien ve en primera instancia a la mayor parte de los pacientes con enfermedades reumticas, es el eslabn importante en la cadena de trabajadores de la salud que habrn de participar en su diagnstico y tratamiento de estos pacientes. Del manejo adecuado que el mdico de primer contacto tenga con stos, depender el futuro de muchos de ellos. Un concepto equivocado de los padecimientos reumticos es que stos ocurren exclusivamente en los ancianos. La reumatologa se equipara con la geriatra y se considera que hay poco que ofrecer a los sujetos que padecen alguna enfermedad que esta especialidad trata. Esta nocin errnea aleja de la especialidad a los mdicos jvenes, lo cual redunda en carencia de especialistas en reumatologa. Si bien es cierto que algunos padecimientos reumticos ocurren esencialmente en personas mayores de 50 aos, tambin es cierto que frecuentemente muchos de ellos fiebre reumtica, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, gota, reumatismo no articular, lupus eritematoso generalizado y esclerodermia se inician en edades tempranas y/o en nios. Uno de los objetivos de este libro es, pues, resumir y dar a conocer los resultados publicados de estudios epidemiolgicos nacionales relacionados con la prevalencia e incidencia de las enfermedades reumticas que ocurren con mayor frecuencia en nuestro pas.

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Bosquejo histrico
Los antecedentes de la Sociedad Mexicana de Reumatologa se gestaron en 1947, en el
pabelln 21 del Hospital General de Mxico, entre sus fundadores se reconocen a distinguidos mdicos mexicanos. Sin embargo, no fue sino hasta 1950 en que se comenz a integrar el primer servicio de la especialidad en reumatologa en nuestro pas. A finales de los aos cuarenta y principios de los cincuenta del siglo pasado se empezaron a conformar tambin los servicios de reumatologa en Estados Unidos, y se dieron cuenta de que los conocimientos en medicina interna no eran suficientes, que era necesario profundizar en el juicio clnico, etiopatognico y teraputico de estos padecimientos.

Los pioneros en servicios de reumatologa reconocieron como sus fundadores a los Doctores Javier Robles Gil, Gregorio Mintz, Manuel Mondragn, Antonio Fraga, Donato Alarcn, Jorge Bada, Gabor Katona y Pndaro Martnez Elizondo

Fue as como en Mxico se crearon las consultoras en reumatologa en los grandes hospitales, destacando el Instituto Nacional de Cardiologa, el Instituto Nacional de la Nutricin, el Hospital General de Mxico, el Hospital General La Raza del IMSS, el Hospital Espaol y el Hospital Central Militar. A principios de los aos sesenta existi una gran expansin de la seguridad social, tanto para trabajadores del estado como para los trabajadores independientes.

Este hecho origin la creacin de centros mdicos y hospitales generales que actualmente son de tercer nivel de atencin. De tal manera que a los servicios de reumatologa arriba mencionados se aunaron el del Hospital General del Centro Mdico Nacional y el del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE. Poco despus, a instancias de la Divisin de Estudios Superiores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, fueron convocados varios reumatlogos distinguidos con la intencin de elaborar el Plan nico de Especialidades, Reumatologa, considerando de vital importancia que el aspirante a reumatlogo contara

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cuando menos con 2 aos de especializacin en medicina interna y en el rea de ciencias bsicas para la adquisicin de conocimientos fundamentales de inmunologa de los padecimientos reumticos.

Consejo Mexicano de Reumatologa

Dicho consejo dise su reglamentacin en 1970; 2 aos despus realiz su primer examen, el cual se mantiene vigente hasta la fecha. Hasta mediados del ao 2003, el Consejo Mexicano de Reumatologa haba certificado a poco ms de 400 reumatlogos, de los cuales aproximadamente 350 ejercen la

Aproximadamente 400 reumatlogos certificados ejercen en nuestro pas; lo cual es insuficiente para los ms de 100 millones de personas que lo habitan

reumatologa en nuestro pas; entre los restantes algunos han fallecido y otros ms radican eventual o definitivamente en el extranjero. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recientemente ha mencionado que se requiere un reumatlogo para cada 100 000 habitantes.

Logros de la Sociedad Mexicana de Reumatologa

Han ocurrido principalmente a partir de 1960, cuando se establecieron las sesiones mensuales, con el primer congreso nacional y la primera publicacin peridica. Recientemente se efectu el XXXII Congreso Nacional de Reumatologa en Guadalajara, Jalisco (2004). A finales del 2002 la Sociedad Mexicana de Reumatologa se transform en el Colegio Mexicano de Reumatologa. Anualmente, desde hace 10 aos, se celebra El Da Nacional del Paciente Reumtico, evento gratuito dirigido a pacientes reumticos con la intencin de permitirles un mejor conocimiento de su enfermedad y la obtencin de una mejor calidad de vida. En el 2003 naci el Curso Nacional Anual de Actualizacin en Reumatologa "Promdica Reumatolgica", el cual permite llevar a todos los rincones del pas el conocimiento de la

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reumatologa a travs de un curso de educacin mdica continua impartido por reumatlogos certificados y dirigido a mdicos de primer contacto, entre sus sedes se han incluido las ciudades de Guadalajara, Monterrey y D.F.

Epidemiologa de las enfermedades reumticas ms frecuentes en Mxico

Las enfermedades reumticas siempre han constituido un problema por su frecuencia, el
origen desconocido de muchas de ellas y por las dificultades que representa su tratamiento. Estn catalogadas como enfermedades crnico-degenerativas, y en los ltimos aos, principalmente en pases desarrollados, constituyen la primera causa de morbimortalidad. Sus consecuencias ms importantes incluyen dao fsico, discapacidad, costos econmicos elevados, toxicidad provocada por ciertos medicamentos utilizados, e invalidez. Todos estos factores repercuten de manera negativa sobre la calidad de vida del individuo, incluso en algunos casos ocasiona la muerte. Datos demogrficos del Consejo Nacional de Poblacin (Conapo) estimaron que en 1998 el nmero de personas mayores de 65 aos ascenda a 4 millones 400 mil, considerando viables los siguientes incrementos para los prximos aos: 6 millones 600 mil en el 2010; 15 millones 600 mil en el 2030, y 32 millones en el 2050. Estas cantidades sugieren que la prevalencia de enfermedades crnico-degenerativas en nuestro pas ser cada vez mayor.

Epidemiologa y anlisis de costos de las principales enfermedades reumticas en Mxico

En este apartado se muestran datos de pacientes reumticos obtenidos de los diferentes
sectores que conforman el sector salud: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), y de la Secretara de Salud (SS), en la que se incluyen los institutos nacionales de salud e

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instituciones privadas. Datos obtenidos en el IMSS muestran que de 5.3 a 8% de la consulta general de adultos tiene como sntomas o enfermedad principal algn padecimiento reumtico. A mediados de los setenta del siglo XX se demostr que los costos directos al IMSS de los invlidos por enfermedad reumtica ascendan aproximadamente a 76 mil 243 millones de pesos, y si se aade la atencin mdica ms la pensin, la cantidad alcanzaba alrededor de 296 mil 685 millones de pesos. Es bien conocido que existen algunas diferencias entre las diversas poblaciones de derechohabientes; por ejemplo, la mayora de los adscritos al IMSS tiene un ndice ms elevado de problemas de columna derivados de su actividad, tal es el caso de los obreros y operarios, quienes tienen que cargar objetos de gran peso o permanecer inclinados por largos periodos. Este tipo de trabajadores son los que tienen la ms alta incidencia de problemas de columna vertebral. En cambio, la poblacin derechohabiente del ISSSTE presenta caractersticas diferentes, ya que por lo general son oficinistas y los problemas de columna son menores; adems, tienen un nivel de escolaridad superior a los derechohabientes del IMSS, circunstancia que tambin marca diferencias en la forma de poner en prctica el tratamiento de control. En una encuesta que realiz la Direccin General de Rehabilitacin en 1984, se estim que de 2 millones 200 mil invlidos en nuestro pas, 820 mil (37%) tenan problemas musculoesquelticos, los cuales estaban involucrados con problemas reumticos.

Datos epidemiolgicos individuales de cada una de las enfermedades reumticas ms frecuentes Osteoartrosis
Es la ms comn de las enfermedades reumticas; su reconocimiento como principal causa de invalidez le confiere gran trascendencia por sus implicaciones sociales y econmicas, representando una ostensible prdida de trabajo. En el Hospital General de Mxico la osteoartrosis ocupa 44% de las asistencias al servicio de reumatologa; la tercera parte de los

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adultos de 25 a 74 aos tiene alguna forma de sta y su prevalencia es directamente proporcional a la edad, aun en sujetos de 40 aos la prevalencia oscila entre 10 a 20%. En los pases desarrollados la osteoartrosis en sujetos > 60 aos ha sido reportada en ndices similares que varan de 7 a 25%. En un estudio multicntrico comparativo en poblacin mexicana mestiza (344 individuos con osteoartrosis), en cinco centros hospitalarios del pas (Monterrey, Culiacn, Len, Guadalajara y D.F.) se definieron las caractersticas clnicas y la evolucin de la enfermedad (1992). La edad promedio fue de 62 aos (23-90), con una relacin hombre-mujer de 3.3:1, el tiempo de evolucin promedio fue de 6.9 aos, las articulaciones ms afectadas fueron rodillas (54%), interfalngicas distales (25%), columna lumbar (21%), predominando la disminucin del espacio articular con esclerosis subcondral acompaada de osteofitos marginales. La distribucin de los sujetos encuestados fue uniforme en los cinco centros, encontrando que 83% de los pacientes acudi por sntomas relacionados con osteoartrosis primaria y 4% por osteoartrosis secundaria a endocrinopatas. Los padecimientos reumticos crnicos (3.2%) o los antecedentes traumticos (1.2%) no constituyeron por s mismos factores de riesgo para desarrollar osteoartrosis. En la tabla 1 se presentan datos de diferentes autores, en cuanto al porcentaje de individuos que padecen osteoartrosis y artritis reumatoide y son atendidos por la especialidad de reumatologa. Tabla 1. Diferentes series de enfermedades reumticas publicadas en la poblacin mexicana (expresadas en porcentajes) Publicaciones 1983-2000 Autor Alarcn Segovia Clemente Martnez Mintz Spiro Bada Flores Osteoartrosis 25.3% 16.5% 32% 26.6% Artritis reumatoide 17.5% 14.7% 4.9% 31.3%

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Gota
En el Hospital General de Mxico la gota ha sido reportada en 4.14% de la consulta externa reumatolgica, encontrndose que es ms frecuente en el sexo masculino (8.9:1), ya que slo 5% de las mujeres llegan a presentarla; en 10 a 15% de los casos los sujetos tienen antecedentes familiares positivos; su incidencia se incrementa en forma lineal conforme aumentan los niveles sricos de cido rico. El sndrome metablico est constituido por la coexistencia de obesidad, hiperlipidemias, hiperuricemia, gota, hipertensin arterial y enfermedad arterial coronaria (cuadro 1).

Cuadro 1. Enfermedades asociadas con gota Hospital Regional ISSSTE, Len. Gto. 1988 n = 53 pacientes masculinos Hipertensin arterial sistmica Obesidad Diabetes mellitus Litiasis renal

71.6% 28.3% 94.3% 77.3%

Artritis reumatoide
De acuerdo con estudios realizados en Argentina, Brasil, Chile, Uruguay, Venezuela y Mxico auspiciados por la Organizacin Panamericana de la Salud, la artritis reumatoide (AR) representa la segunda entidad reumatolgica diagnosticada con mayor frecuencia entre las consultas de especialistas. Su prevalencia global promedio es de 1%; el primer informe sobre prevalencia en Mxico fue publicado en Guadalajara en 1970 y la cifra coincide con la anotada. En Monterrey se estudiaron 32 161 sujetos que contaban con un seguro mdico privado, encontrando que la prevalencia y la distribucin de la artritis reumatoide por edad y sexo fueron similares a las informadas en la literatura (0.6%).

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Las causas globales de muerte son similares a las de la poblacin general, aunque los pacientes con AR mueren ms jvenes. Se han identificado los siguientes factores de riesgo para muerte prematura: sexo masculino, mayor clase funcional de Steinbrocker, factor reumatoide y cuenta articular, marcadores de pobre estado funcional, mayor comorbilidad y bajo nivel de educacin. En 180 pacientes analizados en el servicio de reumatologa del Hospital General de Mxico, se identific que aquellos que cursaron con factor reumatoide positivo presentaron con mayor frecuencia un inicio insidioso, curso progresivo, mayor afeccin funcional-radiolgica-anatmica y manifestaciones extraarticulares que los seronegativos. El retraso en el diagnstico de la AR y en el envo o en la referencia del enfermo al reumatlogo por parte del mdico de primer contacto empeora el pronstico del padecimiento.

Espondilitis anquilosante
Se estima que su prevalencia en la poblacin portadora de HLA-B27 es 2%, aunque hay variaciones tnicas. En los caucsicos ocurre en alrededor de 0.2%; la prevalencia en familiares de primer grado es > 20%; predomina en el sexo masculino 6:1; la edad de presentacin ms frecuente es entre 15 y 25 aos y es raro que se inicie antes de los 7 aos o despus de los 40. En la poblacin mexicana, la prevalencia de HLA-B27 se encuentra entre 3 y 5.5%, por lo que el nmero de sujetos con espondilitis anquilosante en 1990 se estimaba en 80 000. Las espondiloartropatas en el mexicano se caracterizan por varios hechos: fuerte asociacin de la espondilitis anquilosante con el HLA-B27, ms de 95% de ellos posee el subtipo B 2705. Las diferencias con el caucsico incluyen: edad menor al inicio de los sntomas, mayor frecuencia de entesitis y artritis perifrica, mayor proporcin de formas juveniles, menor frecuencia de uvetis y formas clnicas locales o domsticas (por ejemplo, tarsitis anquilosante). Recientemente se ha formulado la siguiente hiptesis al respecto: en el mexicano mestizo existe una forma peculiar de espondiloartropata caracterizada por artritis y entesitis perifrica que con los aos involucra al esqueleto axial.

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Fibromialgia
Es un problema de salud de alta prevalencia, ya que se ha identificado como el tercer motivo de consulta al reumatlogo, despus de la osteoartrosis y la artritis reumatoide. Algunos estudios de prevalencia han mostrado que hasta 2% de la poblacin puede sufrir de esta condicin dolorosa. Aunque no hay informes sobre su prevalencia en Mxico, si se toma el valor de 1% como estimado mnimo y se considera que hay aproximadamente 25 millones de mujeres entre 15 y 64 aos, es vlido creer que por lo menos hay 250 mil casos de fibromialgia en nuestro pas. En la consulta externa reumatolgica de todo el pas ha sido identificada hasta en 4.8% de los pacientes, cifra semejante a la informada en los diferentes trabajos publicados (5%). Es ms frecuente en mujeres (80 a 90%) en edad reproductiva (promedio de 40 aos), pero puede presentarse en cualquier sexo y edad. Algunos autores han reportado que la fibromialgia es el problema reumatolgico ms frecuente en personas menores de 50 aos de edad, constituye 20% de los nuevos pacientes vistos en una clnica de reumatologa y es uno de los primeros 10 motivos de consulta al mdico familiar y al internista.

Lupus eritematoso generalizado

Es una enfermedad que afecta a todas las razas, pero es ms frecuente y ms grave en la raza negra; afecta ms a mujeres que a hombres en una proporcin de 9:1 y puede presentarse en cualquier grupo de edad, aunque es ms comn entre los 20 y 40 aos. En nuestro pas se ha encontrado una prevalencia similar a la informada en la literatura norteamericana (1 de cada 1 969 habitantes), con incidencia de 7.6 casos/100 000 habitantes. La supervivencia en lupus eritematoso ha aumentado notablemente en las ltimas dcadas: de 97% a 5 aos y de 90% a 10 aos. La mortalidad por infecciones supera a la mortalidad por actividad clnica. En instituciones hospitalarias nacionales se ha identificado a la fiebre como la causa principal de asistencia a consulta de urgencias; algunas variables relacionadas con la hospitalizacin son: bajo apego al tratamiento, baja escolaridad, mayor gravedad del cuadro percibida por el mdico tratante y depresin. Las causas ms frecuentes de muerte son las infecciosas y las relacionadas con el sndrome antifosfolipdico. (Tablas 2 y 3.) La ateroesclerosis acelerada es una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes.

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Tabla 2. Comparacin entre las diferentes manifestaciones clnicas en el lupus eritematoso generalizado de inicio juvenil con las del adulto Hospital General de Occidente, Guadalajara, Jalisco, 1991 n = 89 Inicio juvenil 18% Eritema malar 75% Fotosensibilidad 50% Pericarditis 18.8% Trombocitopenia 31.3% Anemia hemoltica 37.5% Mortalidad 37.5% Inicio adulto 82% 47.9% 21.9% 8.2% 24.7% 9.6% 26%

Tabla 3. Causas de muerte en el lupus eritematoso generalizado Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin 1960-94 Sepsis 42.12% Hemorragia pulmonar 37% Anemia hemoltica ----Actividad lpica 8.8% Tromboembolia pulmonar 6.6% Neumonitis ----Insuficiencia renal 5.2% EVC hemorrgico ----Choque cardiognico ----Infarto agudo de miocardio ----Edema agudo de pulmn ----Pancreatitis -----Centro Mdico La Raza IMSS 1996-97 33% 26% 13% --------6.6% ----3.3% 3.3% 3.3 % 3.3% 3.3%

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Esclerosis generalizada progresiva

En los pases latinoamericanos, su prevalencia en la poblacin general se estima en 10/100 000. La incidencia precisa es desconocida, la mayora de los estudios informan una incidencia entre 4 y 12 nuevos casos por 1 000 000 personas/ao; su distribucin geogrfica es mundial, puede presentarse a cualquier edad, pero es ms habitual entre los 30 y 50 aos. Las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres (3:1), especialmente durante los aos frtiles. El grupo multicntrico (Hospital Adolfo Lpez Mateos-ISSSTE, Hospital Espaol, Hospital Jurez, Institutos Nacionales de Cardiologa y de Enfermedades Respiratorias) del estudio de la esclerodermia, como tambin se le conoce, investig la presencia de anticuerpos en 37 casos con distintas formas de esclerodermia. Los anticuerpos antitopoisomerasa 1 y antirribonucleoprotena U1 slo se encontraron en esclerosis general progresiva y sndrome CREST (C: calcinosis subcutnea, R: fenmeno de Raynaud, E: esclerodactilia, S: esofagitis y T: telangiectasias). El antitopoisomerasa 1 es el ms comn (30%). No hay diferencias en la poblacin mexicana con esclerodermia en relacin con el perfil de autoanticuerpos, lo cual corresponde a lo informado en otras latitudes.

Lumbalgia
En nuestro pas, las afecciones del sistema musculoesqueltico ocupan el tercero o cuarto lugar como causa demandante de consulta institucional. En este rubro se incluye la lumbalgia en sus diversas modalidades. La prevalencia del dolor lumbar o lumbalgia de por vida es > 50% y la incidencia anual es de 5% aproximadamente, esto la coloca entre los principales problemas de salud pblica en el mundo, en especial en el mbito de la salud ocupacional. El impacto social y mdico de la lumbalgia est evidenciado por los enormes costos directos e indirectos generados. Los pacientes con lumbalgia aguda comprenden aproximadamente 80% de los casos; los que tienen lumbalgia subaguda, entre 10 y 15%, y slo 5% presenta dolor lumbar crnico.

Osteoporosis
De acuerdo con cifras del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) y del Consejo Nacional de Poblacin (Conapo), se calcula que hoy en da en Mxico tenemos un poco ms de 6.5 millones de mujeres mayores de 50 aos. Este grupo de edad es

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uno de los de ms rpido crecimiento, gracias al importante aumento en la esperanza de vida obtenido en los ltimos 50 aos. Segn diversos estudios de investigacin, la cantidad de mujeres con osteoporosis va de 16 a 20%, y con osteopenia casi 50%; esto es, tenemos aproximadamente 1.5 millones de mujeres posmenopusicas con osteoporosis. La prevalencia de osteopenia y osteoporosis aumenta con la edad, alcanzando 85% en las mujeres mayores de 80 aos. El mejoramiento de los sistemas de salud ha incrementado significativamente el nmero de ancianos; es decir, cada da vivimos ms aos. En la dcada de los cincuenta, el promedio de vida en la poblacin general en Mxico era de 50 a 60 aos, actualmente es de 74 a 76 aos. Los pacientes con enfermedades reumticas cursan frecuentemente con osteoporosis secundaria debida a mltiples factores, como corticoterapia crnica, inmovilizacin prolongada y limitacin funcional, bajo aporte diettico de calcio e incluso como consecuencia de la participacin proinflamatoria de interleucinas.

Fiebre reumtica
La incidencia de fiebre reumtica ha declinado en los pases desarrollados, sobre todo despus de la Segunda Guerra Mundial; sin embargo, las recientes epidemias norteamericanas demuestran que la enfermedad de ninguna manera ha desaparecido. La regin central de Mxico sufri una virulenta epidemia de esta enfermedad en las dcadas de los cuarenta y cincuenta del siglo pasado; dicha epidemia se reflej en el Instituto Nacional de Cardiologa, el servicio de pediatra estaba repleto de casos graves (la mortalidad intrahospitalaria fue de 20% de los casos). En la ciudad de Mxico, la prevalencia se ha calculado entre 0.85 y 18%, y la incidencia hospitalaria considerando todas las edades se sita entre 1 y 3%, pero si se limita a casos peditricos alcanza hasta 7%. Se sabe que la poblacin de escasos recursos econmicos, con edades entre 5 y 15 aos, es la de mayor riesgo. Existen varios factores que afectan la incidencia del padecimiento: el hacinamiento y la virulencia del estreptococo la promueven; mientras que el tratamiento oportuno de la faringitis estreptoccica la atena (tabla 4).

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Tabla 4. Fiebre reumtica Hospital Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potos, 1999 Manifestacin Incidencia anterior Carditis 65% Poliartritis 41% Corea 51% Poliartralgias 40% Cultivo (+) estreptococo 50% Electrocardiograma normal 70% Incidencia actual 39% 65% 22% 61% 20% 23.5%

Reumatismo extraarticular
En nuestro pas existen pocos datos concernientes a la incidencia de los casos de reumatismo no articular. En algunos estudios se ha reportado que constituye la sexta parte de la poblacin que acude a consulta especializada (16%); ocurre ms entre los 36 y 60 aos de edad, en proporcin variable de 1.3:1 en los varones. El diagnstico ms usual es el de tendinitis (46%), en la que 54% de sta corresponde a tendinitis bicipital, aunque en otras investigaciones se menciona a la tendinitis del supraespinoso como la forma ms comn. En el Instituto Nacional de Cardiologa se ha encontrado hasta 35%, mientras que en Yucatn es de 25%. Es por dems conocido el impacto socioeconmico que tienen estos padecimientos, y aunque rara vez ocasionan invalidez permanente, el porcentaje de incapacidad temporal que condicionan es elevado.

Comentario
Es interesante dar a conocer que en Mxico existe un buen nmero de publicaciones que ilustran el lugar de las enfermedades reumticas y sus consecuencias, como problemas de salud por su influencia sobre la salud misma, la economa, la actividad laboral y la calidad de vida.

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Su impacto econmico es enorme y su cuantificacin es necesaria, en el momento en que se les brinde la atencin necesaria ser posible disminuir las prdidas econmicas que ocasionan. Por todo lo anterior, el mdico debe estar capacitado para hacer el diagnstico temprano e iniciar la teraputica apropiada en estos sujetos, y a la vez estar enterado de la historia natural de las enfermedades reumticas, la tendencia de algunas de ellas a la invalidez, la posibilidad de curacin de otras y del control satisfactorio en las restantes. Si nos remontamos 40 aos atrs, la reumatologa no estaba comprendida en ningn programa de enseanza en la medicina. Adems de los reumatlogos, slo practicaban esta especialidad los internistas y eran ellos quienes atendan un porcentaje importante de estos pacientes. La reumatologa es de hecho una subespecialidad de la medicina interna; no obstante, el tiempo nos ha enseado que el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades reumticas requiere un conocimiento cabal y particular del problema para evitar tropiezos trascendentes en la prctica mdica. (Tabla 5.) Tabla 5. Estudio multicntrico nacional de prevalencia de las enfermedades reumticas (2000) n = 1 958 Enfermedad Artritis reumatoide Osteoartrosis Reumatismo extraarticular Gota Lupus eritematoso generalizado Artritis sptica Espondilitis anquilosante Artritis idioptica juvenil Sndrome de Sjgren Esclerodermia

n 613 521 243 102 76 46 40 25 21 15

% 31.3 26.6 12.4 5.2 3.9 2.4 2.0 1.3 1.1 0.8

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Clasificacin de las enfermedades reumticas

Una base adecuada para la clasificacin de las enfermedades reumticas es la propuesta
por el Colegio Americano de Reumatologa, la cual data de 1983 y las agrupa en 10 categoras principales (cuadro 3). Cuadro 3. Clasificacin de las enfermedades reumticas (Colegio Americano de Reumatologa) Enfermedades sistmicas del tejido conectivo Vasculitis Espondiloartropatas seronegativas Artritis relacionadas con agentes infecciosos Enfermedades reumticas relacionadas con trastornos metablicos, endocrinos y hematolgicos Trastornos seos y cartilaginosos Errores hereditarios, congnitos e innatos del metabolismo relacionados con sndromes reumticos Trastornos musculoesquelticos no articulares y regionales Cncer y lesiones tumorales Enfermedades reumticas diversas

Osteoartrosis
Es una enfermedad degenerativa (no inflamatoria) de las articulaciones, que se caracteriza por deterioro y erosin del cartlago articular, aumento de la densidad sea en los sitios de presin y formacin de hueso nuevo en los mrgenes articulares. Tambin se le denomina enfermedad articular degenerativa u osteoartritis. La degeneracin del cartlago articular es predominante en esta entidad; su progresin es lenta, generalmente afecta las articulaciones de la mano (especialmente las relacionadas con la sujecin entre los dedos), la columna vertebral y las articulaciones de apoyo de peso o carga de las extremidades inferiores (caderas y rodillas). En ancianos ocasiona ms incapacidad que cualquier otro padecimiento; se caracteriza por artralgia, crepitacin, rigidez despus de la inmovilidad y

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La osteoartrosis se divide en formas primaria (idioptica) y secundaria, dependiendo de la ausencia o presencia de algunos factores etiolgicos subyacentes

limitacin del movimiento. Los sntomas articulares clsicos se relacionan con defectos del cartlago articular y hueso. No hay sntomas constitucionales, y si los hay, la inflamacin articular es leve. La osteoartrosis suele surgir si las cargas excesivas (como los traumatismos) en las articulaciones hacen que falle el hueso subcondral o el cartlago articular, otra alternativa es que la enfermedad surja con cargas nor-

males si el cartlago, hueso, membrana sinovial o ligamentos y msculos de sostn son anormales debido a una o varias causas secundarias. Algunos factores de riesgo para esta enfermedad son: la obesidad, la herencia, la edad, traumatismo articular previo, mecnica articular anormal y el tabaquismo. La osteoartrosis secundaria tiene los mismos signos clnicos que la idioptica o primaria, excepto porque hay un factor causal identificable y puede tener distribucin articular diferente. La afeccin de articulaciones atpicas debe motivar la bsqueda de una enfermedad causal. Un ejemplo clsico es la osteoartrosis de las articulaciones metacarpofalngicas de las manos relacionada con la hemocromatosis. Algunas causas de osteoartrosis secundaria son: traumatismos, padecimientos congnitos (luxacin congnita de cadera, displasias, etctera), enfermedades metablicas (ocronosis, hemocromatosis, entre otras), endocrinopatas (acromegalia, hipotiroidismo, etctera), articulaciones neuropticas (diabetes, sfilis), enfermedad de Paget, y en ocasiones como resultado final de artropatas inflamatorias. El cuadro clnico caracterstico suele cursar con dolor en las articulaciones afectadas, que empeora con la actividad y mejora con el reposo, rigidez matutina (si la hay, < 30 minutos), rigidez despus de periodos de inmovilidad, agrandamiento e inestabilidad articular, limitacin de la movilidad articular, crepitacin y atrofia muscular periarticular. Las articulaciones generalmente afectadas son: las interfalngicas distales y proximales en las manos,

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la primera articulacin carpometacarpiana, la articulacin acromioclavicular del hombro, las caderas, las rodillas, la primera articulacin metatarsofalngica en los pies y las carillas articulares (apofisarias) de la columna cervical y lumbosacra (figuras 1 y 2). Desde el punto de vista diagnstico de laboratorio los resultados son inespecficos. La velocidad de eritrosedimentacin por lo general est dentro de lmites normales, los resultados del factor reumatoide son negativos, no hay anticuerpos antinucleares, el lquido sinovial muestra viscosidad alta, color amarillento, cuenta leucocitaria < 2 000/mm3, no hay cristales y los cultivos son negativos. Los signos radiogrficos caractersticos son: ausencia de anquilosis, alineacin anormal, mineralizacin sea normal, esclerosis subcondral sea, espolones seos (osteofitos), estrechamiento irregular del espacio cartilaginoso, ndulos de Heberden-Bouchard en manos y evolucin lenta a lo largo de los aos. (Radiografas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8).

Figura 1 Diferenciacin entre articulaciones afectadas en artritis reumatoide y osteoartrosis.

Figura 2 Ndulos de Heberden (flecha curva) y de Bouchard (flecha recta).

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Radiografa 1 Osteoartrosis. Afeccin de las articulaciones interfalngicas proximales, distales y de la primera carpometacarpiana. Se aprecia estrechez del espacio articular, osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales.

Radiografa 2 Osteoartrosis. Afeccin de interfalngicas distales, respetando las proximales. Se observan osteofitos prominentes.

Radiografa 3 Osteoartrosis de columna cervical. Estrechamiento de espacios intervertebrales cervicales C5-C6-C7, con osteofitos marginales.

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Radiografa 4 Osteoartrosis de columna dorsolumbar. Grandes osteofitos, esclerosis subcondral y estrechamiento del espacio intervertebral L4-L5, leve escoliosis.

Radiografa 5 Osteoartrosis de cadera. Estrechamiento del espacio articular, migracin superior de la cabeza femoral y esclerosis subcondral en cadera derecha.

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Radiografa 6 Gonartrosis. Estrechamiento del espacio articular medial, osteofitos y esclerosis subcondral de rodilla izquierda.

Radiografa 7 Gonartrosis derecha secundaria a fractura antigua (consolidada) del tercio superior de la tibia.

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Radiografa 8 Osteoartrosis. Espoln calcneo bilateral.

Artritis reumatoide
Es una enfermedad crnica de etiologa desconocida que afecta principalmente articulaciones grandes y pequeas, generalmente en forma simtrica y con el tiempo puede llevar a la invalidez parcial o total, temporal o permanente. Afecta a personas de uno y otro sexo, aunque en mayor proporcin al sexo femenino (3:1); espordicamente se presenta en forma generalizada, ocasionando la muerte. La inflamacin articular puede suceder en forma recurrente, pero si sta es continua resulta en destruccin articular progresiva, deformidad y, finalmente, en grados variables de incapacidad. Tiene una amplia distribucin mundial e involucra todos los grupos raciales. Ocurre a cualquier edad y generalmente su incidencia se incrementa en edad avanzada; el pico de mayor incidencia en las mujeres ocurre en la edad perimenopusica asociada con cambios hormonales que suceden en esta etapa.

Con frecuencia pueden ocurrir rasgos extraarticulares tales como: ndulos reumatoides, neuropata, arteritis, escleritis, pericarditis, linfadenopata y esplenomegalia

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Su origen es autoinmune y multifactorial y afecta de manera fundamental las articulaciones sinoviales, en las cuales existe un infiltrado inflamatorio crnico de la membrana sinovial (considerada como el rgano blanco) con presencia de linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. En su inicio suele producirse un cuadro prodrmico de ataque al estado general, mialgias, artralgias y ocasionalmente febrculas. En pocas semanas aparece flogosis articular (artritis), caracterizada por un aumento del volumen de los tejidos blandos, dolor y rigidez despus de reposo que mejora con el ejercicio, extendindose a varias articulaciones. La inflamacin articular es simtrica; en la mayora de los pacientes se inflaman las articulaciones de las manos en forma temprana. En las manos, las articulaciones afectadas son las interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF) y el carpo. La ausencia de afeccin de las interfalngicas distales (IFD) es caracterstica (figuras 3 y 4).
Figura 3 Desviacin cubital de falanges (flecha curva), pulgar en Z (flecha recta) y prominencia de apfisis estiloides (flecha pequea).

Figura 4 Deformidad cuello de cisne: hiperextensin de interfalngicas proximales con hiperflexin de interfalngicas distales.

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La rigidez articular es notoria despus de levantarse, se le refiere como entumecimiento, su duracin habitualmente es > 1 hora. La manifestacin extraarticular ms frecuente son los ndulos subcutneos (20% de los casos) (figuras 5, 6 y 7).
Figura 5 Ndulos reumatoides periarticulares (codos).

Figura 6 Deformidades propias de artritis reumatoide en las manos.

Figura 7 Fascies de Cushing en una paciente tratada con cortisona crnicamente.

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Desde el punto de vista del laboratorio no hay una prueba diagnstica. La presencia de factor reumatoide con un cuadro clnico compatible apoya ms no confirma el diagnstico. Durante los periodos de actividad se elevan los reactantes de fase aguda, como la protena C reactiva y la velocidad de sedimentacin globu-

Su diagnstico se hace de manera clnica; los criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa (1987) son tiles (no indispensables) para el diagnstico

lar, adems de que puede haber trombocitosis reactiva. Es frecuente encontrar anemia normoctica, normocrmica, que mejora con la remisin de la enfermedad. Se presentan cambios radiolgicos caractersticos consistentes en aumento de volumen de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular, erosiones marginales, disminucin uniforme del espacio articular y prdida de la alineacin (radiografas 9 y 10).

Se considera como artritis reumatoide un cuadro clnico que rena ms de 4 de los siguientes 7 criterios:* 1. Rigidez articular y periarticular matinal de por lo menos 60 minutos antes de la mxima mejora.* 2. Inflamacin de 3 de cualquiera de las siguientes articulaciones: IFP, MCF, carpos, codos, tobillos y metatarsofalngicas (MTF).** 3. Afeccin de manos (una o ms de las siguientes reas: carpos, MCF e IFP).** 4. Afeccin simtrica de las articulaciones mencionadas en el nmero 2 (en IFP, MCF y MTF es suficiente la afeccin bilateral, aunque no sea simtrica).** 5. Ndulos subcutneos en regiones yuxtaarticulares sobre superficies extensoras o prominencias seas. 6. Factor reumatoide positivo, demostrado por mtodos que den < 5% de positividad en controles sanos. 7. Alteraciones radiogrficas en placa dorsopalmar de manos y muecas: osteopenia yuxtaarticular, erosiones, descartando los cambios degenerativos.
*Es importante tomar en cuenta que cualquier paciente con artritis reumatoide puede tener otra enfermedad reumtica independiente, por lo que no debemos confundirnos. **Estos criterios deben estar presentes durante un periodo mnimo de 6 semanas en forma continua.

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Radiografa 9 Artritis reumatoide. Manos con osteopenia yuxtaarticular, erosiones marginales en carpos, pulgar en "Z" y prominencia de apfisis estiloides izquierda.

Radiografa 10 Artritis reumatoide. Manos con gran osteopenia yuxtaarticular, edema de tejidos blandos y erosiones.

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Gota
Se entiende por gota la flogosis articular aguda, causada por la penetracin al medio sinovial de cristales de urato monosdico que producen liberacin de aminas y enzimas lisosmicas, que a su vez son responsables de la inflamacin. La hiperuricemia es un trmino descriptivo que en una determinada poblacin implica niveles de cido rico srico > 2 desviaciones estndar de la media.

Hay aproximadamente 6 hombres por 1 mujer con cido rico en suero > 7 mg/100 mL y 6 hombres con gota por cada mujer con el padecimiento

En esta enfermedad pueden ocurrir una o ms de las siguientes manifestaciones: artritis gotosa, tofos (depsitos acumulados de urato monosdico en tejidos articular, seo, cartilaginoso o blando), nefropata gotosa, nefrolitiasis de cido rico. El trmino gota se deriva del latn gutta. En el siglo XIII se crea que la enfermedad se deba a que una gota de humor maligno afectaba las articulaciones vulnerables. Las concentraciones sricas de cido rico dependen tanto de la edad como del sexo; aumentan a partir del inicio de la pubertad en varones y

de la menopausia en mujeres. La gota es rara en varones menores de 30 aos y en mujeres antes de la menopausia. En varones, la edad frecuente en la que se presenta el trastorno es entre los 40 y 50 aos. Algunos frmacos llegan a ocasionar hiperuricemia por disminucin de la excrecin renal de uratos, entre ellos destacan: furosemida, etambutol, alcohol, ciclosporina, cido nicotnico, aspirina a dosis bajas y pirazinamida. Se han identificado cuatro fases distintas en la evolucin de la gota: Hiperuricemia asintomtica. Est caracterizada por la ausencia de manifestaciones clnicas, pero el nivel srico de urato se encuentra elevado. Artritis gotosa aguda. Es la manifestacin clnica ms comn en la fase temprana de la enfermedad; de hecho, es un rasgo clnico tpico para sugerir el diagnstico. Muy a menudo se encuentra involucrada la articulacin metatarsofalngica del primer dedo en el pie; sin embargo, tambin se afectan con frecuencia el tobillo, el rea tarsal y las rodillas. El episodio caracterstico comienza en una sola articulacin, en forma

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abrupta, a menudo durante la noche, con la presencia de un dolor e inflamacin dramticos e inexplicables. El eritema periarticular difuso que con frecuencia acompaa dicho ataque puede confundirse con celulitis o con tromboflebitis. Algunos de estos ataques desaparecen espontneamente despus de 3 a 10 das, incluso sin tratamiento. Con el tiempo los ataques tienden a ocurrir con ms frecuencia, involucran ms articulaciones y son ms persistentes. El ataque agudo puede dispararse por eventos especficos reconocibles: abuso de alcohol, trauma, drogas, estrs quirrgico, etctera. Gota intercrtica. El intervalo entre ataques constituye el estadio intercrtico de la gota. En un comienzo los periodos intercrticos estn carentes de sntomas o hallazgos fsicos anormales. Considerando que el depsito de cristales persiste entre los ataques, el diagnstico definitivo a menudo puede efectuarse durante este periodo asintomtico. Gota tofcea. Los tofos que contienen urato monosdico subcutneo evidente ocurren clnicamente slo en la gota avanzada, aunque algunos microtofos pueden estar presentes en la membrana sinovial desde fases tempranas (figuras 8 y 9). Generalmente se observan por primera vez despus de un ataque agudo de gota, o 10 aos posteriores al inicio de los sntomas.

Figura 8 Gota tofcea en articulaciones interfalngicas proximales.

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Ocurren principalmente en la sinovia, el hueso subcondral, la bursa del olcranon, en la regin infrapatelar y el tendn de Aquiles, en el tejido subcutneo de la superficie extensora de los antebrazos. Tambin han sido descritos en las paredes articas, vlvulas mitral y tricspide, cartlago nasal, prpados, crnea y esclera. Cerca de 50% de los tratados inadecuadamente llega a desarrollar depsitos tofceos: su presencia generalmente se asocia con episodios inflamatorios ms graves. Para determinar el diagnstico de gota es necesario analizar lquido sinovial fresco en bsqueda de cristales de urato monosdico, por lo regular estos cristales tanto intra como extracelulares tienen forma de aguja y su birrefringencia es negativa al microscopio polarizante (se ven de color amarillo cuando estn paralelos al eje de compensacin del rojo). El lquido sinovial es inflamatorio (generalmente tiene de 20 a 100 000 leucocitos/mm3), con predominio de neutrfilos. La concentracin srica de cido rico ser elevada en algn momento en
Figura 9 Paciente masculino con gota tofcea en manos y gonartrosis bilateral secundaria (geno varo).

casi todos los que padecen gota, pero es posible que est en niveles normales al momento de un ataque agudo.

De manera radiogrfica suele encontrarse inflamacin asimtrica de tejidos blandos alrededor de la articulacin que est afectada, lo cual puede observarse en los primeros ataques agudos de gota; cuando el trastorno es crnico, es posible observar tofos y erosiones seas; los primeros producen densidades radiogrficas irregulares en los tejidos

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blandos; las erosiones de hueso aparecen como perforaciones no marginales, con bordes esclerticos y sobresalientes, tambin conocidas como erosiones de mordedura de rata. (Radiografas 11, 12, 13, 14 y 15).
Radiografa 11 Gota. Mano en proyeccin A-P y oblicua; se aprecia edema de tejidos blandos y grandes erosiones no marginales en falange medial del tercer dedo, con bordes seos sobresalientes.

Radiografa 12 Gota tofcea. Edema de tejidos blandos y erosin no marginal en primera articulacin tarsometatarsiana.

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Radiografa 13 Gota tofcea de primera articulacin tarsometatarsiana bilateral, con afeccin de huesos del tarso.

Radiografa 14 Gota. Imagen erosiva en bordes sobresalientes en el tarso.

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Radiografa 15 Imagen de edema de tejidos blandos propia de un tofo en el codo. Erosin de bordes sobresalientes.

Enfermedad por depsito de cristales de dihidrato pirofosfato clcico

El dihidrato pirofosfato clcico es una sal de calcio que se deposita en los cartlagos; en las radiografas los depsitos se observan como condrocalcinosis; puede ser liberada en forma de cristal en una articulacin y causar una artritis aguda dolorosa que recibe el nombre de pseudogota. Hasta 50% de la poblacin en el noveno decenio de la vida padece condrocalcinosis, la forma asintomtica es la presentacin clnica ms frecuente. Cuando existen manifestaciones clnicas, stas se presentan en forma de artritis aguda, ocasionada por la liberacin de los cristales de pirofosfato de calcio en el espacio articular; los sntomas de pseudogota aguda son similares a los de artritis aguda: dolor e inflamacin de inicio rpido, aumento de temperatura, hipersensibilidad y limitacin del movimiento articular; en ocasiones puede confundirse con gota, aunque los ataques de pseudogota son menos dolorosos y tardan ms tiempo en alcanzar su mxima intensidad. (Radiografa 15B.)

Los cristales de pirofosfato de calcio pueden observarse con microscopia con luz polarizada, identificndose una birrefringencia positiva dbil

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Radiografa 15B Condrocalcinosis de ambas rodillas.

Osteoporosis
En esta entidad ocurre una disminucin absoluta en la densidad de masa sea por debajo del nivel requerido para el soporte mecnico del esqueleto, favoreciendo la aparicin de fracturas. Es considerada un problema de salud pblica en el mundo, repercutiendo principalmente en el sexo femenino; se conoce que ms de una tercera parte de las mujeres mayores de 65 aos de edad estn propensas a sufrir fracturas por osteoporosis.

Un concepto moderno reconoce a la etiologa de la osteoporosis como de ndole multifactorial

Es conveniente recordar que el esqueleto debe dividirse en dos compartimentos: el hueso cortical y el hueso trabecular. Este ltimo es mucho ms activo que el cortical, probablemente debido a su mayor superficie (columna vertebral y epfisis de huesos largos). Dentro de sus etiologas se incluyen: la obtencin

inadecuada de un pico ptimo de masa sea, la menopausia, el envejecimiento y algunos otros factores que incrementan la prdida de masa sea, disminuyendo la densidad mineral.

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Existen distintos tipos de osteoporosis, dividindose principalmente en primarias (involutivas), endocrinas (hipogonadismo, agenesia ovrica, hiperparatiroidismo), gastrointestinales (sndrome de malabsorcin intestinal, gastrectoma subtotal, cirrosis biliar primaria), enfermedades de la mdula sea (mieloma mltiple, mastocitosis sistmica, carcinoma diseminado), enfermedades del tejido conectivo (homocistinuria, osteognesis imperfecta) y miscelneas (inmovilizacin, alcoholismo, etctera).

En relacin con su frecuencia, las osteoporosis involutivas (la tipo I o posmenopusica y la tipo II o senil) son las ms frecuentes

La manifestacin clnica puede estar ausente, de ah que se le haya denominado como una enfermedad silenciosa; no obstante, en algunos casos puede ocurrir dolor de espalda (dorsolumbar), prdida de estatura, xifosis dorsal y finalmente fracturas de cuello femoral, radio, cbito y vrtebras. Tpicamente podemos encontrar una mujer con 15 o 20 aos de posmenopausia que desarrolla dolor dorsal o lumbar en forma aguda despus de una actividad fsica ordinaria (figura 10). El diagnstico debe incluir una evaluacin mdica general para estudiar la gravedad del caso y para descartar la posibilidad de una osteoporosis secundaria. Efectuar una documentacin histrica de la cronologa y localizacin de las fracturas, edad del inicio de sntomas, tipo de menopausia (espontnea o quirrgica), presencia de fracturas despus de osteoporosis en otros miembros de la familia, factores de riesgo (alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, etctera), ciruga gastroinFigura 10 Osteoporosis senil.

testinal previa y uso de corticosteroides.

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Cabe mencionar que el uso crnico de esteroides en las enfermedades reumticas es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo futuro de osteoporosis secundaria, tanto en hombres como en mujeres. El examen fsico debe incluir una cuidadosa medicin de la estatura e investigacin de hallazgos sugestivos de enfermedad sistmica. Debe efectuarse una bioqumica de remodelado seo que incluya valores sricos de calcio, fsforo, magnesio y marcadores de osteoformacin, como fosfatasa alcalina sea y osteocalcina; adems de marcadores de resorcin sea en orina, como hidroxiprolina, d-piridinolinas, calciuria y n-telopptido en casos selectos. Las radiografas convencionales de columna vertebral pueden ser de utilidad para identificar fracturas por osteoporosis (en cua, por aplastamiento o en forma de biconcavidad);

Radiografa 16 Osteoporosis de esqueleto axial. Radiografa lateral de columna dorsal. Gran osteopenia y fracturas vertebrales en cua.

Radiografa 17 Osteoporosis. Fractura en cua de L1.

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sin embargo, la osteopenia identificada por este mtodo representa una prdida de masa sea de 30 a 40% en el momento del diagnstico (radiografas 16, 17 y 18). La densitometra sea es un mtodo relativamente reciente que permite medir con precisin la densidad mineral sea, representa tres principales usos: confirmar el diagnstico de osteoporosis, estimar la severidad de la prdida sea y determinar si el paciente est respondiendo al tratamiento. Con esta tcnica se logra mayor reproducibilidad y precisin que con mtodos previos. Algunas indicaciones para la toma de densitometra incluyen toma de decisiones en cuanto a: continuar con la terapia de reemplazo hormonal; evaluacin de osteopenia o deformidades vertebrales detectadas en raRadiografa 18 Osteoporosis. Fractura distal del radio.

diografas sencillas, y factores modificables, como la terapia con esteroides e hiperparatiroidismo, que podran causar osteopenia.

La densitometra comprende tres valores en cada sitio seo analizado: masa sea absoluta (g/cm2), calificacin T y calificacin Z. La calificacin T es el nmero de desviaciones estndar (DE) por arriba o por debajo del valor mximo medio en adultos jvenes. Toda calificacin T entre -1 y -2.5 DE se denomina osteopenia, mientras que los valores < -2.5 DE se consideran osteoporosis e indican un aumento significativo del riesgo de fractura en el sitio respectivo. La calificacin Z es el nmero de DE de un valor por debajo o arriba del valor medio para adultos de la misma edad. Un valor -1 DE implica que la prdida sea es mayor que la esperada, tomando como base la edad. (Figuras 11 y 12.)

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Figura 11 Densitometra sea de una columna lumbar con osteopenia.

Figura 12 Densitometra de antebrazo izquierdo (mtodo de escrutinio).

Fibromialgia
La fibromialgia anteriormente denominada fibromiositis o fibrositis, nomenclatura ya abandonada constituye un sndrome crnico doloroso (> 3 meses), difuso, no inflamatorio ni autoinmunitario, de causa desconocida, con puntos caractersticos hipersensibles que se identifican en el examen fsico. Adems del dolor musculoesqueltico crnico difuso, el paciente presenta rigidez matutina, fatiga intensa, sueo no reparador, parestesias y fenmeno de Raynaud.

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En general el mdico se encuentra frente a un sndrome de dolor musculoesqueltico con un amplio espectro de reumatismo extraarticular, que ocurre predominantemente en mujeres (80 a 90%) y se reconoce como una de las condiciones ms comnmente observadas en la consulta reumatolgica. Aunque no se conoce la causa de la fibromialgia y a menudo el paciente no informa de un evento desencadenante

Su prevalencia en clnica reumatolgica es de 20%; en clnicas de medicina interna, de 6%; en medicina familiar, 2%, y en la poblacin en general, hasta de 5%

previo, sta a veces va precedida de un sndrome viral agudo, traumatismo fsico o trauma emocional, sndrome de dolor localizado o abstencin de ciertos medicamentos, en particular de los glucocorticoides. La edad promedio de inicio es de 35 a 45 aos, si bien el rango es muy amplio, por lo general con comienzo entre los 10 y los 55 aos; es decir, entre la menarquia y la menopausia. Los sntomas de fibromialgia que afectan por primera vez a pacientes mayores de 55 usualmente se deben a otra enfermedad (infeccin, neoplasia o artritis). Sus tres sntomas principales incluyen dolor musculoesqueltico, rigidez y fatiga fcil. El dolor puede ser generalizado y de distribucin axial, en la forma de presentacin ms comn; tambin puede ocurrir una historia de dolor muscular y debilidad, aunque sta no se demuestra en forma objetiva y los resultados de enzimas musculares, electromiografa y biopsia de msculo son normales. La fatiga es en s un sntoma ambiguo y los disturbios del sueo provocan la ausencia de un sueo reparador. El historial clnico completo debe incluir preguntas relacionadas con la coexistencia de otras condiciones, a menudo relacionadas con la tensin emocional. Las asociaciones comunes a la fibromialgia engloban sndrome de colon irritable, vejiga irritable, cefalea tensional, migraa y dismenorrea. Deben hallarse en planos superior e inferior a la cintura y persistir al menos 3 meses. Estos puntos hipersensibles son regiones especficas de la anatoma superficial, cuando se aplica presin puntiforme (4 kg/cm2, suficiente para blanquear la ua del pulgar).

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El nico hallazgo anormal en el examen fsico es la presencia de numerosos puntos hipersensibles, se requiere la deteccin de 11 de 18 puntos

Los puntos hipersensibles de pacientes con fibromialgia son ms sensitivos a la presin que en los testigos, incluso en comparacin con otros sitios no hipersensibles (puntos de control) del mismo paciente. La localizacin de los 18 puntos hipersensibles especficos (9 pares) en individuos con fibromialgia son: occipucio (insercin del msculo suboccipital), porcin infe-

rior del cuello (cara anterior de los espacios intervertebrales C5 C7), trapecio (punto medio del borde superior), segunda costilla (segunda unin costocondral), supraespinoso (arriba del borde interno de la espina escapular), epicndilo externo (2 cm en sentido distal a los epicndilos), glteo (cuadrantes superoexternos de los glteos), trocnter mayor (en plano posterior al trocnter), y rodilla (cojinete adiposo interno en sentido proximal a la lnea articular) (figuras 13 y 14).
Figura 13 Puntos de fibromialgia. Regin posterior.

Figura 14 Puntos de fibromialgia. Regin anterior.

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Los trastornos del sueo relacionados con la fibromialgia, denominados sueo alfa delta, se caracterizan por alteracin de las ondas delta debida a la intrusin frecuente de ondas alfa, que reducen en forma considerable la etapa IV del sueo (movimientos oculares rpidos). Los estudios de laboratorio para la fibromialgia no relacionada con otro padecimiento son normales. En consecuencia, tales estudios se llevan a cabo para descartar enfermedades similares a la fibromialgia e investigar otros posibles trastornos. Recientemente se ha propuesto que la fibromialgia puede deberse a un trastorno del sistema nervioso autnomo.

Lumbalgia
El dolor de espalda representa, despus del resfriado comn, una de las causas ms importantes de ausentismo laboral; aproximadamente 8 de cada 10 individuos experimentan dolor de espalda en alguna poca de su vida. El tratamiento satisfactorio del dolor bajo de espalda (lumbar) depende de la elaboracin de un diagnstico cuidadoso; no obstante, encontrar el origen de dicho dolor a menudo no es posible, dadas las dificultades para identificar la fuente del dolor. Es importante que los mdicos y sus pacientes entiendan que el diagnstico del dolor lumbar depende de la identificacin de algunos sndromes clnicos, efectuados sobre la base de una buena historia clnica y examen fsico, con investigaciones apropiadas que apoyen el diagnstico clnico. Una serie de cuestionamientos deben llevarse a cabo al efectuar la historia clnica en este tipo de pacientes. Para aclarar el origen del dolor son necesarias preguntas como: empeora el dolor con la flexin o la extensin?, qu intensifica o disminuye el dolor?, se irradia el dolor hacia las extremidades inferiores?, existe disfuncin intestinal o vesical?, coexisten fiebre o disminucin ponderal?, cundo se inici el dolor?, ha sufrido lesiones en la espalda? Este tipo de dolor puede clasificarse en varias categoras: inflamatoria, degenerativa, traumtica, metablica, infecciosa, neoplsica, congnita y psicgena. Ejemplos bsicos son la osteoartrosis (mecnica) y la espondilitis anquilosante (inflamatoria). Las caractersticas en el caso de un origen mecnico son: localizacin difusa, simetra unilateral, inicio variable, probable factor desencadenante un traumatismo, rigidez matutina

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< 30 minutos, los sntomas empeoran con la actividad, el reposo los mejora, el dolor nocturno es leve y no hay enfermedad sistmica. Por el contrario, durante el origen inflamatorio del dolor, la localizacin es difusa, con simetra bilateral e inicio subagudo, la rigidez matutina es mayor a 1 hora, la actividad mejora los sntomas y el reposo las empeora, el dolor nocturno puede ser moderado y hay una enfermedad sistmica subyacente. Los signos y sntomas que suelen indicar un origen grave de la lumbalgia son: dolor que no cede con los cambios de posicin; no mejora con el reposo ni se alivia con el decbito dorsal con las caderas en flexin; presencia de fiebre, escalofros y disminucin ponderal (infeccin o cncer); si el paciente grita en la mesa de exploracin y no puede permanecer quieto a causa del dolor (diseccin artica, nefrolitiasis o rotura visceral); si el dolor empeora al caminar, se irradia a las piernas, se exacerba al extender la columna y disminuye al sentarse con la espalda en flexin (estenosis raqudea); irradiacin bilateral del dolor (cncer, hernia de disco central o espondiloartropata); resultados anormales del examen neurolgico (dficit sensorial o motor, disfuncin vesical/intestinal, anestesia en silla de montar, signo de Babinsky). Es una ventaja obtener radiografa de la columna lumbosacra, siendo sus principales indicaciones las siguientes: sntomas que no mejoran, en especial si duran ms de un mes y no mejoran con el tratamiento, dolor de inicio agudo sin traumatismo previo en pacientes menores de 15 o mayores de 50 aos de edad, dorsalgia despus de traumatismo importante, dolor intenso, historia clnica y examen fsico compatibles con sacroiletis, dolor que no mejora con el reposo en cama, pacientes con cncer diagnosticado con propensin a metstasis seas (prstata, mama, rin, pulmn o tiroides), sntomas constitucionales de fiebre o disminucin ponderal, deformidad raqudea y antecedentes de fractura vertebral o ciruga raqudea (radiografas 19 y 20). Algunos otros mtodos diagnsticos de apoyo incluyen a la electromiografa, tomografa computarizada e imagen de resonancia magntica. Desde el punto de vista pronstico se estima que hasta 80% de la poblacin general sufre lumbalgia en algn momento de la vida.

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Radiografa 19 Lumbalgia. Espondilolistesis de L4/L5.

Radiografa 20 Lumbalgia. Gran escoliosis dorsal y lumbar.

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Los primeros sntomas en esta enfermedad suelen llevar frecuentemente al mdico no experimentado a diagnsticos errneos, pudiendo considerarse diagnsticos tales como: fibromialgia, lumbalgia, citica o incluso enfermedad renal

Espondilitis anquilosante
sta es una enfermedad sistmica inflamatoria crnica que suele afectar a las articulaciones sacroilacas, las de la columna vertebral y, en ocasiones, a las articulaciones perifricas; es un rasgo caracterstico la sacroiletis. Sus manifestaciones clnicas suelen aparecer durante la adolescencia o etapa de adulto joven, en general afecta ms a los varones que a las mujeres. Los pacientes suelen quejarse de dolor de espalda, con rigidez prolongada matutina y a menudo tambin por la

noche. Esta rigidez se alivia con los movimientos y el ejercicio, el examen fsico revela hipersensibilidad en la articulacin sacroilaca, disminucin en la movilidad de la columna y deterioro en la expansin del trax por afeccin de articulaciones costovertebrales (figura 15).

Figura 15 Espondilitis anquilosante (limitacin funcional flexoextensora del tronco).

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Puede ocurrir inflamacin de los ligamentos intervertebrales y de las cpsulas de las articulaciones apofisiarias, y en sus fases ms avanzadas ocasiona calcificaciones y osificacin de ligamentos paravertebrales. Un historial clnico que incluya los siguientes rasgos sugiere enfermedad inflamatoria de la columna vertebral: ataque insidioso, edad menor a 40 aos, persistencia del dolor > 3 meses, asociacin con rigidez matutina y mejora con el ejercicio. Algunos pacientes presentan como sntomas iniciales dolores agudos, punzantes y transitorios en la regin de los glteos, lumbar o sacra, que pueden desencadenarse con movimientos como agacharse, levantar algn objeto pesado o simplemente estornudar. El proceso inflamatorio abarca los sitios de entesis (insercin de ligamentos, tendones o cpsulas articulares en hueso), y los sitios de entesopata incluyen articulaciones sacroilacas, estructuras ligamentosas de los discos intervertebrales, articulaciones manubrioesternales, snfisis del pubis, etctera. Las articulaciones perifricas ms frecuentemente afectadas son los hombros y la cadera. Diferentes pruebas son empleadas en el examen fsico para valorar la hipersensibilidad de la articulacin sacroilaca o para valorar la evolucin de la enfermedad, entre ellas se distinguen la prueba de occipucio contra la pared, la prueba de Schober, la compresin plvica, la expansin torcica, as como las pruebas de Gaenslen (respuesta dolorosa de la articulacin sacroilaca en el lado de la pierna que se deja caer) y de Patrick (hipersensibilidad en la articulacin sacroilaca contralateral). Una de las pruebas ms importantes es la de Schober, que sirve para determinar los lmites de flexin al frente de la porcin lumbar de la columna vertebral. Consiste en poner dos marcas en el paciente, una al nivel de la espina ilaca posterosuperior y otra 10 cm ms arriba, sobre la lnea media. Una vez delimitada esta rea se pide al paciente que flexione al mximo la columna, sin doblar las rodillas; la distancia que resulte entre las 2 marcas deber incrementarse de los 10 cm iniciales a cuando menos 15 cm; la prueba resulta positiva cuando la distancia entre las 2 marcas despus de la flexin es < 5 cm (figura 16).

Algunas otras manifestaciones no esquelticas que pueden estar presentes incluyen: insuficiencia artica, pericarditis, amiloidosis secundaria en riones, fractura cervical, fibrosis pulmonar, uvetis anterior y nefropata por IgA

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Pueden incluso ocurrir manifestaciones extraarticulares como fatiga, prdida de peso y febrcula. La compresin de la mdula espinal debida a fracturas vertebrales o el sndrome de cauda equina pueden ser causantes de sntomas neurolgicos. La prevalencia de espondilitis anquilosante depende directamente de la prevalencia de HLA-B27 en la poblacin general, independientemente de la tasa o grupo tnico. Se estima que la prevalencia de espondilitis anquilosante en la poblacin portadora de HLA-B27 es de 27%. El diagnstico en la mayora de los enfermos con espondilitis anquilosante se hace con base en los antecedentes, el examen fsico y el hallazgo de sacroiletis en las placas radiogrficas, haciendo innecesaria la determinacin del HLA-B27; no obstante, esta prueba es de gran ayuda en sujetos con dorsalgia de tipo inflamatorio y cuyas radiografas no revelan sacroiletis.
Figura 16 Espondilitis anquilosante. Signo de Schober.

Los cambios que provoca esta enfermedad pueden ser apreciados en las ra-

diografas, sobre todo en aquellas que muestran el esqueleto axial (sacroilaco, apofisario, discovertebral y costovertebral), as como las de sitios de entesopata (cresta ilaca, tuberosidades isquiticas, trocnteres femorales, calcneos y procesos espinosos vertebrales). (Radiografa 21).

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Radiografa 21 Espondilitis anquilosante. Radiografa lateral de columna dorsal, se aprecian sindesmofitos (puentes seos) intervertebrales y xifosis.

La sacroiletis es bilateral y simtrica, inicialmente afecta dos tercios inferiores de la cpsula sinovial en la articulacin sacroilaca. La enfermedad inflamatoria de la columna abarca la insercin del anillo fibroso en los ngulos de los cuerpos vertebrales, lo que ocasiona ngulos brillantes, seguido de encuadramiento de los cuerpos vertebrales. La osificacin gradual de las capas superficiales del anillo fibroso forma puentes seos intervertebrales llamados sindesmofitos. Entre los factores que pueden influir en el pronstico se encuentran la anquilosis de la columna, afeccin de articulaciones de la cadera y aumento persistente de la velocidad de sedimentacin. Probablemente los pacientes con espondilitis anquilosante moderada tendrn una esperanza de vida normal. Aunque la espondilitis es menos frecuente en el sexo femenino, podemos encontrar a mujeres portadoras de este padecimiento. (Figura 17.)

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Figura 17 Espondilitis anquilosante (sexo femenino).

Lupus eritematoso generalizado

Es una enfermedad inflamatoria crnica que ocurre como consecuencia de alteraciones inmunorreguladoras. En el curso de las ltimas cuatro dcadas se ha reconocido como una enfermedad reumtica mayor con una amplia distribucin mundial. Existe una marcada predominancia en el sexo femenino (9:1) y parece ser ms comn entre los negros y en algunas poblaciones asiticas. Ha sido reportada tambin cierta incidencia familiar. El cuadro clnico caracterstico de esta enfermedad representa una mujer de entre 15 y 45 aos de edad, su frecuencia aumenta notablemente en aquellas que estn en sus aos frtiles. Esta distribucin por edad es indicio de que las hormonas sexuales influyen en la probabilidad de padecerlo. Para estudios clnicos se considera a toda per-

Diversos factores han sido considerados en la gnesis del lupus eritematoso, destacndose: hereditarios, virales, inmunolgicos y ambientales

sona que padezca esta enfermedad, en quienes se cumplan 4 o ms de los siguientes criterios, durante cualquier periodo de observacin: exantema malar, exantema discoide, fotosensibilidad, lceras orales, artritis, serositis, trastornos renal, neurolgico y hematolgico, alteraciones inmunolgicas y presencia de anticuerpos antinucleares (figuras 18, 19, 20 y 21).

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Figura 18 Eritema facial con distribucin "en alas de mariposa" en el lupus eritematoso.

Figura 19 Eritema facial con distribucin "en alas de mariposa".

Figura 20 Alopecia y eritema facial en un caso de lupus inducido por isoniacida.

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Dichos criterios son de gran utilidad cuando se considera el diagnstico de lupus, pero es necesario subrayar que fueron elaborados para clasificacin y no para diagnstico del padecimiento. La principal prueba desde el punto de vista diagnstico la constituyen los anticuerpos antinucleares, ms de 99% de quienes padecen esta enfermedad tienen elevadas concentraciones sricas de ellos; sin embargo, las
Figura 21 Eritema fotosensible en cara y "V" del escote.

pruebas de estos anticuerpos no son especficas de lupus. Algunos anticuerpos

especficos para esta enfermedad son los dirigidos contra ADN de doble cadena (ADNds) o contra el antgeno Sm.

Cuanto ms sean las concentraciones de anticuerpos contra antgenos nucleares, mayor ser la especificidad del lupus eritematoso

Las pruebas de anticuerpos antinucleares son las nicas que se correlacionan de manera comprobada con la actividad de nefritis del lupus por deteccin de anticuerpos contra ADNds; adems, las concentraciones de componentes del complemento (C3 y C4), as como la del complemento hemoltico total (CH50) en los pacientes con este tipo de nefritis estn disminuidas. La afeccin a piel puede ocurrir de cuatro distintas formas de exan-

tema: lupus eritematoso, exantema malar o en alas de mariposa, eritema agudo por fotosensibilidad y lupus discoide (lupus cutneo agudo, subagudo y crnico). Otra manifestacin relativamente frecuente es la alopecia debida a actividad sistmica de la enfermedad, a lupus discoide o al efecto secundario de los medicamentos utilizados en el control del lupus, como la ciclofosfamida. Las lesiones que pueden ocurrir a nivel cardiaco son: pericarditis, miocarditis, vasculitis, enfermedad aterosclertica de arteria coronaria e infarto miocrdico secundario, enfermedad valvular y trastorno hipertensivo

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secundario. Son consideradas como las principales causas de muerte: infeccin, nefritis del lupus con insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, hemorragia pulmonar y lupus del sistema nervioso central. (Figuras 22, 23 y 24.)
Figura 22 Absceso en mama izquierda en una paciente lpica, se aisl Candida albicans, germen oportunista.

Figura 23 Hematomas a consecuencia de trombocitopenia en el lupus eritematoso.

Figura 24 lcera vascultica a consecuencia de lupus eritematoso.

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La infeccin se relaciona con las complicaciones del tratamiento inmunosupresor (en particular por regmenes prolongados con altas dosis de corticosteroides). En algunos casos ocurre una enfermedad parecida al lupus (lupus inducido por frmacos), algunos de los medicamentos que se relacionan en forma definitiva con anticuerpos antinucleares y anticuerpos antihistona y con manifestaciones de la enfermedad son: procainamida, hidralacina, isoniacida, metildopa y clorpromazina.

Esclerosis generalizada progresiva

Es una rara enfermedad del tejido conectivo cuya caracterstica ms importante es engrosamiento o fibrosis de la piel. Es un trastorno heterogneo, tanto por los rganos internos y articulaciones que afecta como por la rapidez y gravedad de su evolucin clnica. Se clasifica en variantes tales como escleroderma localizada, esclerosis sistmica y sndromes de superposicin.

Una variante es el llamado sndrome CREST, que consiste en la presencia de calcinosis, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasias

Afecta con mayor frecuencia a las mujeres y es frecuente entre los 35 y 64 aos de edad; el signo ms importante es el engrosamiento de la piel, resultado de la produccin anormal en un subconjunto de fibroblastos de colgena normal tipo I; la calcinosis consiste en depsitos cutneos de fosfato clcico bsico que se pueden presentar de manera caracterstica en manos, tejido periarticular y sobre prominencias seas, aunque pueden aparecer virtualmente en cualquier parte del cuerpo (radiografas 22, 23 y 24) (figuras 25 y 26).

El fenmeno de Raynaud es un fenmeno episdico que se manifiesta mediante cambios de coloracin bilaterales en dedos, ortejos y, en ocasiones, odos, nariz y labios; los cambios de coloracin observados son palidez, cianosis y por ltimo eritema, que se producen como respuesta al fro ambiental, al estrs emocional o a ambos. Algunos indicios de esclerosis sistmica son: presencia de anticuerpos antinucleares, anticuerpos contra centrmeros o anticuerpos contra topoisomerasa I, anormalidades de capilares en pliegue

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Radiografa 22 Sndrome CREST. Se aprecian ostelisis de "penachos" de las falanges distales, calcinosis subcutnea y la paciente requiri amputacin de falanges por fenmeno de Raynaud.

Radiografa 23 Esclerosis generalizada. Calcinosis en antebrazos.

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Radiografa 24 Esclerosis generalizada. Calcinosis en extremidades inferiores.

Figura 25 Esclerodermia. Fascies de pajarito y telangiectasias en cara.

Figura 26 Sndrome CREST. Telangiectasias en mano (flechas).

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ungueal, ruidos por friccin en tendones, inflamacin en dedos de las manos o piernas, y reflujo esofgico asociado. En algunos casos hay afeccin en intestinos delgado y grueso, en riones y pulmones, lo cual empeora su pronstico; de hecho, la insuficiencia renal es una de las complicaciones ms temibles de la esclerosis sistmica. Cuando existe afeccin sea, sta se caracteriza por resorcin sea y acroesclerosis con ostelisis; se ha informado sobrerresorcin de costillas, mandbula, acromion, radio y cbito. En algunos casos se ha atribuido la induccin de trastornos similares a escleroderma debido a sustancias qumicas, como cloruro de vinilo, polvo de slice, aceite de colza contaminado con colorantes de anilina, L triptfano (sndrome de mialgia eosinoflica), solventes orgnicos, hidrocarburos, resinas epoxdicas, silicona (implantes mamarios), frmacos (bleomicina) y supresores del apetito. El sndrome de fascitis eosinoflica es una variante de la esclerosis sistmica, que se caracteriza por una afeccin difusa con proliferacin de eosinfilos.

Artritis infecciosa
La causa de artritis infecciosa es la invasin del espacio articular por microorganismos que llegan a la articulacin por va hematgena y en ocasiones por extensin, desde estructuras vecinas o directamente del exterior. Considerando que la membrana sinovial es extremadamente vascular, cualquier microorganismo circulante en la sangre puede ser atrapado fcilmente en el espacio sinovial,

Aunque diferentes agentes infecciosos pueden causar artritis, la artritis bacteriana es la forma ms rpidamente destructiva de este tipo de artritis

y dado que ste es un espacio cerrado, las bacterias se multiplican rpidamente y son fagocitadas por clulas inflamatorias y sinoviales. El mecanismo bsico de destruccin sea y cartilaginosa en la artritis bacteriana es consecuencia del efecto txico directo de las bacterias, destruccin enzimtica a partir del exudado inflamatorio purulento y posiblemente como respuesta inmune local. Los factores predisponentes son: deterioro en las defensas del husped (enfermedad neoplsica, vejez, diabetes mellitus, cirrosis heptica, agentes inmunosupresores), penetracin directa (abuso de frmacos administrados por va intravenosa, lesiones punzocortantes, procedimientos invasivos), lesiones articulares (prtesis, artritis crnica) y defectos fagocitarios del husped (deficiencias del complemento, falla quimiotctica).

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 Artritis infecciosa no gonoccica El cuadro clsico caracterstico en la artritis infecciosa no gonoccica comprende un inicio abrupto con hinchazn y dolor en una articulacin, la mayora de los pacientes tienen una enfermedad subyacente y fiebre, los enfermos con bacteremia pueden sufrir escalofros y estremecimientos.

Slo en 40 a 50% de los casos de artritis infecciosa, el recuento leucocitario en lquido sinovial es > 100 000 clulas/mm3

Las articulaciones que con ms frecuencia se ven afectadas suelen ser, en orden decreciente: rodillas, cadera, tobillos, hombros, muecas y codos. Las bacterias ms comnmente aisladas son tambin en orden de mayor a menor: Staphylococcus aureus, estreptococos betahemolticos, bacilos gramnegativos, Streptococcus pneumoniae e infecciones polimicrobianas. La artrocentesis para efectuar anlisis del lquido sinovial establece el

diagnstico cuando se detectan bacterias por tincin Gram o cultivos, siendo tambin de utilidad el recuento leucocitario. Es posible que haya infeccin aun cuando el recuento de leucocitos no d resultados clsicos de artritis (figura 27). En pacientes con esta patologa, en 50% de los cultivos en sangre tienen resultados positivos; se considera que la leucocitosis y las velocidades altas de sedimentacin son poco tiles para el diagnstico.

Figura 27 Lquido sinovial purulento en artritis infecciosa.

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Los cambios radiogrficos que suelen encontrarse son: anquilosis sea, osteopenia, prdida del espacio articular, deformidad articular, erosiones e inflamacin de tejidos blandos. Factores como artritis reumatoide, sepsis poliarticular, cultivos hemticos positivos, vejez, retraso en el diagnstico, tratamiento inmunosupresor y microorganismos gramnegativos son indicativos de que no se lograr una resolucin satisfactoria de la artritis infecciosa. A pesar del adecuado drenaje y del empleo de los antibiticos, este trastorno es persistente y tiene un ndice de mortalidad de 5 a 15%, casi todos los pacientes presentan una enfermedad subyacente que los debilita y contribuye con la mortalidad; hasta 30% de quienes sobreviven padecen anormalidades residuales (dolor o restriccin del movimiento articular). Artritis gonoccica A diferencia de los pacientes con artritis infecciosa, el sujeto tpico de artritis gonoccica es joven y saludable. Este trastorno afecta ms comnmente a las mujeres que a los varones y ellas son ms proclives a padecerlo durante la menstruacin y el embarazo. La artritis es una complicacin en 1 a 3% de quienes presentan gonorrea, normalmente los sntomas se manifiestan de un da a varias semanas despus del coito. El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae. Los factores del husped que aumentan la susceptibilidad a la infeccin son: prcticas sexuales de alto riesgo (muchas parejas y prostitutas), cambios del pH del cuello uterino durante la menstruacin, deficiencias del complemento (adquiridas o congnitas) y asplenia o disfuncin reticuloendotelial. Adems de los dolores articulares, pueden estar presentes sntomas urogenitales, tenosinovitis, fiebre y dermatitis. Las tinciones Gram de lquido sinovial son positivas en < 25% de los casos, los cultivos mejoran la eficacia diagnstica.

Trastornos musculoesquelticos regionales

Bajo este trmino se engloban todas las manifestaciones de dolor, espasmo y rigidez cuyo asiento primordial son los msculos, sus ligamentos, aponeurosis y fascias. Este trmino genrico abarca muchos problemas reumticos extraarticulares que pueden ser generalizados

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o localizados. Frecuentemente se acompaan de manifestaciones locales de inflamacin, como tendinitis, bursitis o epicondilitis, que pueden ser resultado o causa del espasmo muscular caracterstico del llamado reumatismo muscular.

Muchos de los desrdenes reumticos regionales no pueden definirse en forma radiolgica o por medio de pruebas de laboratorio

Los reumatismos regionales son extremadamente comunes, el sufrimiento que provocan estos procesos es considerable; sin embargo, han recibido poca atencin y como consecuencia su conocimiento ha avanzado con pasmosa lentitud. A menudo son secundarios a trauma agudo o crnico, defecto congnito menor o desrdenes estructurales; en otras ocasiones resultan de una mecnica corporal inadecuada durante el trabajo o el deporte.

Es esencial efectuar una cuidadosa historia clnica haciendo particular nfasis en los hbitos laborales, actividad deportiva y personalidad. Debe centrarse la atencin en el hbito corporal, alteraciones estructurales (acortamiento de extremidades, xifosis dorsal, laxitud articular y pruebas o maniobras que acenten o reproduzcan el dolor). Cuando se considera la presencia de un dolor regional en el msculo o la fascia, el clnico debe palpar cuidadosamente los puntos sensibles en los tejidos blandos que reproducen el dolor. Uno de estos trastornos regionales es denominado bursitis, en el cual se encuentra inflamacin o infeccin de una bolsa, sta es un saco con un espacio potencial que facilita el deslizamiento de un tejido sobre otro; existen 78 bolsas en cada lado del cuerpo humano. En relacin con las tendinitis, muchos tendones estn cubiertos por una vaina de tejido vascularizado parecida a la membrana sinovial (cpsula articular), cuando hay tendinitis surge al menos uno de los siguientes problemas: las vainas tendinosas sinoviales se inflaman, los traumatismos inducen isquemia e inflamacin subsecuente, se depositan cristales en el tendn (tendinitis clcica); muchos de estos padecimientos pueden clasificarse como sndromes "de abuso".

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Existen cuatro causas no articulares de dolor en el hombro: a) Tendinitis del manguito rotador. Los msculos que constituyen el manguito rotador son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Ocurre dolor crnico ocasionado por pellizcamiento total o parcial de los tendones del manguito rotador. b) Sndrome del pellizcamiento. El pellizcamiento se debe casi siempre a la abduccin del hombro, el dolor aparece con los movimientos activos del hombro, especialmente con la flexin entre 60 y 120 grados y la rotacin interna. c) Bursitis subacromial. Ocurre dolor con los movimientos activos del hombro, en especial la abduccin > 90 grados, y hay hipersensibilidad focal cuando se palpa el rea de la bolsa, el dolor empeora con abduccin contra resistencia. d) Tendinitis bicipital. Hay dolor anterior del hombro, que empeora con los movimientos activos, e hipersensibilidad focal, cuando se palpa el rea suprayacente al fascculo largo del tendn del bceps. En el codo encontramos epicondilitis lateral (codo de tenista), epicondilitis medial (codo de golfista) y bursitis del olcranon. En la epicondilitis lateral hay dolor en la cara externa del codo, especialmente por movimientos como el girar un destornillador, saludar con la mano, etctera. El dolor empeora al extender la mueca sobre todo contra la resistencia, se encuentra dolor provocado por la palpacin en el origen de los extensores de la mueca, puede haber hinchazn, enrojecimiento y calor local. La epicondilitis interna cursa con dolor en la cara interna del codo que empeora con la flexin de la mueca, el dolor se debe a tendinitis de los flexores de la mueca. La bursitis del olcranon cursa con dolor, hinchazn y calor en el sitio de la bursa olcranon sobre la superficie extensora del codo, puede ser fluctuante (figura 28). La tenosinovitis de De Quervain consiste de una tendinitis que afecta a los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del mismo. Se describe como un dolor en la base del pulgar; por medio de la maniobra de Finkelstein se reproduce el dolor en la base del pulgar al momento de tocar con el pulgar la base del meique, posteriormente se

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Figura 28 Infiltracin teraputica en reumatismo de partes blandas.

envuelve el pulgar con los dems dedos y se coloca la mueca en abduccin. En la bursitis trocantrea el paciente se queja de dolor de cadera, y al pedirle que indique la ubicacin del dolor sealar la cara externa de la pelvis, el rea de dolor ms intenso es suprayacente al trocnter mayor, la sensacin algsica se exacerba al acostarse sobre el lado afectado, caminar, subir escaleras o al llevar la cadera a rotacin externa. El nombre vulgar que se da a la bursitis isquitica es nalgas de tejedora; consiste en la inflamacin de la bolsa sobre la tuberosidad isquitica, y se debe a que la persona permanece sentada sobre superficies duras durante largos periodos, afecta especialmente a quienes son esbeltos. La bursitis prerrotuliana tambin es conocida como rodilla de niera, ocurre una hinchazn dolorosa en la bolsa prerrotuliana localizada en el plano superficial de la rtula, es provocada por traumatismos repetidos o por empleo excesivo de la articulacin (arrodillarse).

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La bursitis anserina es la inflamacin de la bolsa anserina, se localiza en la cara interna de la rodilla, aproximadamente 5 cm debajo de la lnea articular. El dolor usualmente ocurre cuando el paciente est acostado en la cama en decbito lateral y con las rodillas en aposicin, es ms comn en personas obesas. El quiste poplteo, tambin llamado quiste de Baker, es la hinchazn de la fosa popltea con hipersensibilidad mnima. La causa es una comunicacin entre la bolsa del semimembranoso o la de los gemelos con la cpsula articular de la rodilla, en ocasiones el quiste roto diseca la pantorrilla en sentido descendente y se puede confundir con trombosis venosa profunda, diagnosticndose por medio de ultrasonografa o artrografa. Por ltimo, tenemos algunas causas de dolor en el taln: tendinitis del Aquiles, entesitis del Aquiles, bursitis aquileana o retrocalcnea, espoln calcneo y fascitis plantar.

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Segunda parte Tratamiento de las enfermedades reumticas con antiinflamatorios no esteroideos

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Introduccin
Los signos y sntomas ms comunes de los padecimientos reumticos son el dolor, la inflamacin y la discapacidad en una poblacin econmicamente activa. El impacto de los padecimientos reumatolgicos es que limitan la funcionalidad de las articulaciones y con ello la calidad de vida; adems, este tipo de enfermedades genera incapacidad que limita la vida productiva, generando gastos directos e indirectos en el tratamiento. El enfoque del tratamiento de las enfermedades reumticas es multidisciplinario. El reumatlogo, encargado del manejo mdico de stas, se auxilia del mdico internista, del ortopedista, del farmaclogo e incluso del terapeuta fsico, psiclogo, as como de los familiares para dar una atencin integral al paciente. Sin embargo, en nuestro pas los especialistas en reumatologa son insuficientes, por lo que el mdico general y de primer contacto son los responsables o encargados de controlar a un nmero importante de estos pacientes. El propsito del manejo farmacolgico contemporneo de las enfermedades reumticas es controlar el dolor y la inflamacin y con ello mejorar la calidad de vida de estos pacientes, con la menor cantidad, frecuencia y severidad de efectos adversos de los medicamentos. Sin embargo, siempre se debe actuar sobre los factores patognicos y, si se conoce, sobre la etiologa. Un buen ejemplo es la artritis reumatoide, cuyo manejo, como el de otras enfermedades reumticas, debe estar basado en 3 aspectos fundamentales: 1. El tratamiento sintomtico, que sin duda ofrece alivio y mejor calidad de vida y es aplicable en todos los casos. 2. El empleo de medidas especiales e incluso especializadas: la informacin al paciente sobre su enfermedad y lo que espera del tratamiento; la fisioterapia; la rehabilitacin; la readaptacin ocupacional y medidas ortopdicas; la ciruga comprende desde la infiltracin intra o extraarticular hasta procedimientos quirrgicos con intenciones de prevencin (sinovectoma o limpieza quirrgica articular, por ejemplo), la prtesis articular y la ciruga de ltimo recurso, como es el caso de la artrodesis. 3. La terapia etiolgica (artritis infecciosas, por ejemplo); otras que son especficas,

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como es el caso de alopurinol en la gota y el empleo de medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad (MARME) que actan sobre la patogenia y mejoran la calidad y la supervivencia.

Frmacos modificadores de la enfermedad

En esta modalidad teraputica, tambin llamada inductores de remisin, los cuales han
cobrado gran importancia debido a que tratan de incidir sobre los factores patognicos de la enfermedad (agentes biolgicos o inmunolgicos), y modifican de forma radical el pronstico y las expectativas de los pacientes con enfermedades reumticas. La utilizacin de frmacos modificadores de la enfermedad en la teraputica reumatolgica no es reciente, algunos de ellos tienen ms de medio siglo de uso. En la actualidad, existen otros medicamentos, como los inmunorreductores o inmunosupresores, as como los productos biolgicos, los cuales son capaces de inhibir disparadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (TNF) y las interleucinas (IL). Para que un medicamento dentro de este grupo sea til, ste debe frenar el curso de la enfermedad (artritis reumatoide) por lo menos durante 1 ao. La modificacin de la enfermedad debe ser evidenciada por la mejora sostenida de la funcin articular, disminucin de la sinovitis inflamatoria, as como retraso o prevencin del dao estructural. Sin embargo, contina el debate en torno a si estos medicamentos tienen la capacidad de prevenir y aliviar erosiones activas, evitar o revertir las deformaciones, ayudar a la funcin, y prolongar la vida. Los agentes farmacolgicos de esta clase teraputica difieren en su estructura qumica y farmacocintica, mecanismo de accin, indicaciones clnicas y perfil de toxicidad (cuadro 1). Tanto en la prescripcin de los AINE como de los antirreumticos modificadores de la enfermedad debe considerarse el perfil de toxicidad potencial del frmaco y la severidad de la enfermedad. (Tabla 1.)

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Cuadro 1. Mecanismos de accin de antirreumticos que modifican la enfermedad4 Agentes antimalricos Inhiben enzimas lisosomales Inhiben la respuesta de leucocitos polimorfonucleares y linfocitos (in vitro) Inhiben la liberacin de IL-1 (in vivo) Protegen al cartlago (in vitro) Sulfasalazina Inhibe la migracin de leucocitos polimorfonucleares Disminuye la respuesta de los linfocitos Inhibe la angiognesis Penicilamina Inhibe la neovascularizacin (in vitro) Inhibe la mieloperoxidasa de leucocitos polimorfonucleares Depura radicales libres Inhibe la funcin de las clulas T Altera la presentacin de antgenos Oro Inhibe la funcin de leucocitos polimorfonucleares Inhibe la actividad de clulas T y B Inhibe la activacin de macrfagos (in vivo) Metotrexato Disminuye la actividad de la timidilato sintetasa y la sntesis de ADN subsiguiente Disminuye la quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares Reduce el receptor soluble de IL-2 Azatioprina Interfiere con la sntesis de ADN Inhibe la proliferacin de linfocitos Ciclofosfamida Entrecruza el ADN y causa muerte celular Disminuye las clulas T y B circulantes Clorambucil Similar a ciclofosfamida Ciclosporina Bloquea la sntesis/liberacin de IL-1 e IL-2
Klippel JH. Cap. 54. Arthritis Foundation 1997: 489.

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Tabla 1. Toxicidad asociada con antirreumticos modificadores de la enfermedad Mucocutnea Hidroxicloroquina Sulfasalazina D-penicilamina Oro oral Oro parenteral Azatioprina Metotrexato Ciclofosfamida Clorambucil Ciclosporina + ++ +++ + +++ + Hematolgica + ++ ++ + ++ ++ + +++ +++ + Gastrointestinal Heptica Renal ++ ++ ++ +++ + ++ +++ ++ + +++ ++ + + + ++ ++ + ++ + ++ ++

Agentes biolgicos
Recientemente, se est dirigiendo una considerable investigacin clnica y bsica al uso potencial de agentes biolgicos como tratamiento de enfermedades reumticas, como artritis reumatoide y juvenil, y espondilitis anquilosante. Los agentes biolgicos pueden definirse en forma amplia y generalmente incluyen anticuerpos monoclonales (mAb) que actan contra marcadores seleccionados de la superficie celular (por ejemplo, CD4, CD5, entre otros) y formas recombinadas de molculas como: el antagonista del receptor de IL-1, la protena de fusin del TNF soluble e IL-10. Los tratamientos con mAb han mostrado ser seguros y eficaces en estudios clnicos iniciales. Por otro lado, en los ltimos aos la FDA ha autorizado nuevos antirreumticos modificadores de la enfermedad, como leflunomida, adems de terapias biolgicas (etanercept, infliximab, adalimumab y anakinra). Estos agentes han demostrado su eficacia en artritis reumatoide en diversos estudios clnicos controlados; no obstante, la prescripcin de estos frmacos debe ser exclusiva del reumatlogo.

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Antiinflamatorios no esteroideos
Los llamados antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ocupan un lugar importante dentro
de los medicamentos de uso comn para el mdico. En Mxico, entre mayo de 2003 y abril de 2004, se expendieron el equivalente a 394 millones de dlares en AINE de prescripcin mdica; es decir, ms de 33.8 millones de unidades (cajas, frascos, ampolletas, gotas, etctera). Todo lo anterior, sin considerar las ventas por licitaciones al Sector Salud, ni las relacionadas con los productos similares. Si bien la mayora de estas prescripciones se asociaron con padecimientos reumatolgicos, existe tambin una proporcin no despreciable de recetas relacionadas con otros padecimientos, como la inflamacin del tracto respiratorio superior, esguinces y diferentes lesiones deportivas o traumatismos. Los AINE son un grupo heterogneo de frmacos que comparten propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas. Pese a ello y a que en nuestro pas existen alrededor de 210 marcas comerciales, alrededor de 50% de los medicamentos prescritos corresponden slo a 6 sales: celecoxib, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, nimesulida y rofecoxib. En cuanto a su uso clnico, este grupo de medicamentos se utiliza como antiinflamatorio, antipirtico, analgsico y antiagregante plaquetario. Antiinflamatorios. Medicamentos de eleccin en sndromes dolorosos agudos o crnicos dependientes de un proceso inflamatorio subyacente. Antipirticos. Coadyuvantes en los procesos infecciosos o neoplsicos, en los que la fiebre se presenta como sntoma cardinal. Analgsicos. Se utilizan en dolor articular y muscular, odontolgicos, perioperatorios y neoplsicos. Antiagregantes plaquetarios. Se utiliza el cido acetilsaliclico a dosis bajas. Los AINE tienen como prototipo al cido acetilsaliclico (aspirina). Como grupo, son cidos dbiles derivados del cido benzoico con diversas estructuras qumicas, cuya procedencia primaria es la corteza del sauce. Generalmente, se acepta que estos frmacos acten inhibiendo la sntesis de prostaglandinas.

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Resea histrica
Los atributos de este grupo teraputico se basan en su eficacia; sin embargo, la toxicidad y/o la capacidad de provocar eventos adversos es inherente a ellos. Las diferencias entre los AINE en cuanto a sus propiedades fisicoqumicas, mecanismos de accin, farmacocintica y farmacodinamia explican la gran diversidad de respuestas clnicas que tienen stos y por tanto sus mltiples usos teraputicos. Desde la poca de Hipcrates de Kos se us la corteza del sauce (Salix alba) y del lamo para tratar las enfermedades reumticas; ahora es por todos conocido que estos rboles contienen salicilatos. Sin embargo, no fue sino hasta 1899 que Felix Hoffmann, un qumico de origen alemn, por primera vez sintetiz para Bayer el cido acetilsaliclico (aspirina); hecho histrico que dio lugar al nacimiento del primer medicamento analgsico-antiinflamatorio. Otro hecho que marc un parte aguas en la teraputica reumatolgica fue el descubrimiento de la cortisona (Philip S. Hench y Edward C. Kendall, 1948), la cual fue aplicada a una paciente y mostr resultados clnicos espectaculares. Para 1952, apareci fenilbutazona y ms tarde oxifenbutazona. Entre 1963 y 1964 surge indometacina; luego los derivados del cido propinico, como ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, por mencionar algunos. A principios de la dcada de los setenta el grupo de investigacin del doctor John R. Vane demostr que la accin de estos medicamentos radica en el hecho de bloquear a la enzima hoy conocida como ciclooxigenasa (COX). Entre los ochenta y noventa se revelaron evidencias para describir que en realidad existen al menos dos isoformas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2). Ya para concluir el siglo XX, se agregaron a la teraputica los llamados inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COXIB). Este hecho nuevamente marc una nueva era (tabla 2).

Clasificacin
Desde el punto de vista qumico, los AINE pueden clasificarse en varias familias (cuadro
2). Como puede verse, la aparicin de los COXIB ha marcado un parte aguas, y ello ha propuesto una nueva forma de dividir estos frmacos segn su capacidad de inhibir a la COX (cuadro 3).

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Tabla 2. Desarrollo histrico de la teraputica antiinflamatoria Fecha Antigua historia 1899 1946 1949 1952 1963-64 1970-80 1990 1999 Autor (es) Hipcrates de Kos, Celsus, Galeno, Plinio, entre otros Felix Hoffmann Stenzi P. Hench, E. Kendall, C. Slocumb, H. Polley Stenzi T. Shen Sir John Vane, varios W. Xie, P. Needleman Varios Postcortisona e introduccin clnica de fenilbutazona Introduccin de indometacina Mecanismo de accin de los AINE y nuevos AINE Pre-COX-2. Isoformas de COX: COX-1 y COX-2 Post-COX-2. Inhibidores selectivos de COX-2 Las caractersticas especficas de cada AINE dependen de las propiedades farmacolgicas y de la potencia analgsica, antiinflamatoria o antipirtica. Por tanto, para tomar una decisin adecuada en relacin con un AINE en particular debe recurrirse al conocimiento de las caractersticas generales de stos. cido acetilsaliclico (aspirina) Sntesis de fenilbutazona Precortisona y cortisona Aportacin Corteza del sauce (Salix alba), lamo

Farmacocintica
Existe una gran cantidad de marcas comerciales y de presentaciones de los AINE, pero
desde el punto de vista farmacocintico el aspecto primordial en primera instancia es la va de administracin. A manera de ejemplo, las presentaciones de los AINE se muestran en la tabla 3.

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Cuadro 2. Clasificacin qumica de los AINE I. cidos arilcarboxlicos Derivados del cido saliclico cido acetilsaliclico (aspirina), diflunisal, salsalato Derivados del cido antranlico cido flufenmico, etofenamato, cido mefenmico II. cido arilalcanoico cido arilactico cido flufenmico, cido mefenmico cido arilpropinico Ibuprofeno, flurbiprofeno, ketoprofeno, naproxeno, cido tiaprofnico III. cido heteroarilactico Tolmentn sdico IV. cidos indlicos Indometacina, acemetacina, azapropazona V. cidos enlicos Derivados de pirazolona Fenilbutazona, oxifenbutazona, azapropazona Derivados de oxicams Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

Va de administracin oral. La gran mayora de estos medicamentos son cidos con constantes de ionizacin (pKa) de rango entre 3 y 5. Esto influye en la distribucin del frmaco en los tejidos. En los AINE orales esta propiedad los hace fcilmente absorbibles en el tracto gastrointestinal, llegando rpidamente al torrente sanguneo, donde se unen de manera reversible, en 90 a 99%, a la albmina. La absorcin de la mayora de los AINE no se modifica de forma significativa con la ingesta de alimentos. Va de administracin intramuscular. Tambin es regular, aunque dependiendo de la solucin en la que se encuentran estos medicamentos desarrollan curvas de

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Cuadro 3. Clasificacin de los AINE por su inhibicin de ciclooxigenasa Inhibidor COX-1 especfico Inhibe exclusivamente COX-1 cido acetilsaliclico a dosis bajas Inhibidor COX no especfico Sin diferencias biolgicas o clnicas entre COX-1, COX-2 La mayora de los AINE Inhibidor preferencial de COX-2 Inhibe COX-2 sin causar inhibicin significativa de la COX-1 Acemetacina, meloxicam, nimesulida, etodolaco Inhibidor especfico de COX-2 No produce inhibicin significativa de COX-1 Celecoxib, rofecoxib*, parecoxib, etoricoxib, valdecoxib
*Recientemente retirado del mercado

biodisponibilidad sostenidas o en picos. As, las soluciones oleosas, como etofenamato, desarrollan cinticas de liberacin sostenida y no en picos como sucede con las soluciones acuosas. Va de administracin intravenosa. En los frmacos que son administrados por esta va no es necesario traspasar alguna barrera biolgica y se dispone de ellos inmediatamente; as, estos medicamentos son metabolizados de inmediato en hgado e inician rpidamente su proceso de degradacin y excrecin. Va de administracin tpica. sta ha demostrado gran utilidad, sobre todo en aquellos que tienen gran liposolubilidad, pues su absorcin se limita a las articulaciones afectadas en las cuales se emplea y depende de la superficie de aplicacin; su absorcin sistmica se limita a 20% cuando mucho. Va de administracin rectal. sta es la ms irregular porque tanto la absorcin como la concentracin alcanzadas no son totalmente predecibles; sin embargo, es un recurso cuando otras vas de administracin representan un problema.

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Tabla 3. Vas de administracin de los AINE*8

Va de administracin Oral

Medicamento Acemetacina Naproxeno Sulindaco Diclofenaco Ibuprofeno Rofecoxib Nimesulida Celecoxib Piroxicam Indometacina Valdecoxib Etofenamato Nabumetona Diclofenaco Ketorolaco Piroxicam Parecoxib Meloxicam Ketorolaco, Diclofenaco sdico Ketoprofeno

Absorcin Variable, dependiendo del efecto del primer paso

Utilidad especial Es la va ms cmoda, econmica e inocua

Limitaciones y precauciones Requiere de colaboracin del paciente. La disponibilidad puede ser irregular e incompleta en el caso de frmacos poco solubles, de absorcin lenta, inestables, o que son metabolizados extensamente por el hgado, el intestino o ambos rganos

Intramuscular

Rpida si se usa solucin acuosa. Lenta y sostenida en preparados de "depsito"

til para frmacos en volmenes moderados, vehculos oleosos y algunas sustancias irritantes

Con el uso de anticoagulantes no puede utilizarse esta va. Puede complicar la interpretacin de algunos estudios diagnsticos, como el de creatincinasa

Intravenosa

Se evita la absorcin enteral. Posibles efectos inmediatos

Permite el ajuste de las dosis. til para volmenes grandes o sustancias irritantes. (previa dilucin)

Mayor riesgo de efectos adversos. Por lo general, es indispensable inyectar lentamente las soluciones. No es til en caso de soluciones oleosas o sustancias insolubles La absorcin sistmica de frmacos se produce con mayor facilidad por abrasiones, quemaduras o zonas sanguinolentas de la piel

Etofenamato Diclofenaco sdico Aceclofenaco Piroxicam

Tpica

Absorcin local, depende de la superficie en que se aplica y tambin de su liposolubilidad Irregular

La inflamacin y otros cuadros que intensifican el flujo de sangre por la piel tambin incrementan la absorcin Cerca de 50% del frmaco que se absorbe "esquivar" el hgado

Diclofenaco Naproxeno sdico Indometacina

Rectal

La absorcin suele ser irregular e incompleta, adems de irritar la mucosa de dicho rgano

*Adaptado de Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 1996: 6

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Aspectos a considerar en su eleccin

Uno de los aspectos importantes en la toma de decisiones para prescribir un AINE es el
tipo de formulacin de estos medicamentos. Existen formulaciones de liberacin inmediata (cpsulas de gelatina blanda), de liberacin sostenida o prolongada (microencapsulados), as como la combinacin de ambas (acemetacina retard), en las que una parte (30 mg) es de liberacin inmediata y la otra (60 mg) es prolongada y/o sostenida. Esta combinacin es capaz de reducir el nmero de tomas al da, conservando su inicio de accin inmediata. Otro aspecto a considerar es la forma farmacutica, ya que en ocasiones los AINE que combinan ms de un compuesto pueden retrasar o acelerar su absorcin. Por ejemplo, la adicin de un anlogo de prostaglandina E con propiedades antisecretora y citoprotectora de la mucosa gstrica con el fin de reducir el efecto ulcerognico de los AINE. Una vez que el medicamento se ha absorbido, el transporte se efecta mediante las protenas plasmticas. La mayora de los AINE se unen, en ms de 90%, a la albmina. Esta unin de los AINE a la albmina es de gran importancia, pues cualquier situacin clnica que condicione hipoalbuminemia (desnutricin) predispone al paciente a tener mayores concentraciones plasmticas libres de AINE y a que la fraccin libre del medicamento se incremente, como puede ocurrir en individuos con artritis reumatoide activa. Tambin la administracin de dos AINE de manera simultnea establece una competencia y/o desplazamiento entre ellos en la albmina, con incrementos de las fracciones libres y disminucin de su metabolismo, situaciones que se relacionan con una mayor frecuencia y severidad de los efectos adversos de los AINE. La albmina es el vehculo de transporte de los AINE hasta el sitio del proceso inflamatorio, lugar donde son liberados de su acarreador por efecto de diversas enzimas lisosomales. Ya en el sitio inflamado, la capacidad de los AINE de inhibir las ciclooxigenasas, tanto COX-1 como COX-2, depende bsicamente de su concentracin intracelular, proceso mediado por el atrapamiento inico intracelular del frmaco.

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Por otro lado, es necesario considerar que la unin a protenas es saturable tambin en rangos de dosis usuales para algunos AINE, incluyendo naproxeno, fenilbutazona e ibuprofeno. Las concentraciones libres del medicamento se incrementan proporcionalmente a la dosis y particularmente con naproxeno son ms altas en la poblacin adulta mayor y en los pacientes con artritis reumatoide activa que en otros sujetos con similares concentraciones totales.

Vida media
Una de las consideraciones que hay que hacer al momento de la prescripcin de los AINE
es la vida media plasmtica. As los AINE se agrupan en tres categoras: los de vida media corta, intermedia y larga (cuadro 4).

Cuadro 4. Clasificacin de la vida media plasmtica de los AINE Vida media corta (2 a 3 h) Son particularmente seguros y de eleccin en adultos mayores. Necesitan ser administrados 3 o 4 veces al da para aliviar los sntomas de inflamacin o dolor Acemetacina, ibuprofeno, diclofenaco Vida media intermedia (10 a 12 h) Pueden administrarse 2 veces al da y son adecuados para el alivio de sintomatologas crnicas Acemetacina retard, naproxeno, etofenamato Vida media larga (ms de 40 h) Permiten la administracin nica diaria. Sin embargo, tienen el inconveniente de la acumulacin, sobre todo en adultos mayores, originando mayor incidencia y gravedad de efectos adversos. El tiempo para alcanzar niveles de equilibrio en plasma oscila entre las 2 y 3 semanas Piroxicam, tenoxicam

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El hecho de que los AINE tengan una vida media ms larga implica que con el tiempo stos se acumulen y rebasen las dosis seguras, y con esto se vean incrementados los eventos adversos serios, sobre todo en la poblacin adulta en la que los niveles de excrecin heptica o renal se ven disminuidas.

Metabolismo
Un aspecto a considerar en el metabolismo de los medicamentos es el lugar y las rutas en
que stos se metabolizan. Por ejemplo, en los frmacos que son metabolizados a travs de la enzima P450 debe de tenerse la precaucin de valorar si otros agentes que est tomando el paciente tambin son metabolizados por esta misma ruta, ya que esto influye directamente sobre la accin y el tiempo/efecto del medicamento. En pacientes con insuficiencia heptica estos frmacos deben prescribirse con precaucin. Algunos AINE, como ketorolaco, son un factor de riesgo para desencadenar efectos adversos como insuficiencia heptica que puede provocar la muerte del paciente. Los estudios que analizan la circulacin enteroheptica de los AINE son limitados, pero los resultados disponibles sugieren que la excrecin biliar es sustancial para indometacina y sulindaco. Un aspecto que tambin debe tomarse en cuenta es si los metabolitos de estos frmacos son activos o txicos. De igual forma, debe considerarse el hecho de que algunos de los medicamentos disponibles en el mercado sean profrmacos, ya que son formulaciones que requieren metabolizarse para que la molcula activa inicie su accin. Por ejemplo, acemetacina es una molcula que se convierte en indometacina; es decir, es un profrmaco.

Caractersticas fisicoqumicas
Las caractersticas fisicoqumicas de los AINE determinan su distribucin en el cuerpo. Los
AINE ms liposolubles penetran con mayor facilidad en el sistema nervioso central (SNC).

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Por otra parte, la proporcin de los AINE a un pH en particular es de gran importancia debido a que influye en la distribucin en los tejidos. Los AINE cidos son preferentemente secuestrados dentro de los tejidos sinoviales inflamados.

Vas de excrecin
Un aspecto que merece especial atencin es la va o vas de excrecin del medicamento.
As tenemos que son cuando menos dos las vas ms importantes para los AINE: la renal y la biliar. Excrecin renal. La importancia de esta va estriba en que los AINE (incluyendo los COXIB) pueden disminuir la excrecin de creatinina e incrementar las concentraciones plasmticas de la misma en algunos pacientes con predisposicin a hipovolemia y dao en la funcin renal, sobre todo en los adultos mayores con padecimientos reumticos, en quienes la funcin renal se deteriora con la edad, lo cual probablemente se debe a la supresin de la actividad vasodilatadora de las prostaglandinas renales. Por esta situacin hay que tener precaucin con aquellos medicamentos que utilizan esta va para su excrecin, como es el caso de diflunisal, flurbiprofeno o naproxeno (90%), ketoprofeno y piroxicam (75%) e incluso indometacina o el propio cido tiaprofnico (60%). As que mientras ms daada est la funcin renal en nuestro paciente, mayor cantidad de estos medicamentos se acumular, con los consecuentes efectos adversos que esto acarrea. Excrecin biliar. Otra va importante de eliminacin es la biliar. Algunos medicamentos como fenilbutazona y sulindaco, cuya principal va de eliminacin es sta. Deber tenerse especial cuidado cuando el paciente sufre de dao heptico, debido a hepatitis o cirrosis (en Mxico de origen alcohlico principalmente), ya que esto aumentar las concentraciones plasmticas del frmaco. Acemetacina por su parte tiene una excrecin balanceada. Esto es, tiene una excrecin de 40% por va renal y hasta 60% por va heptica. En estudios clnicos controlados, este

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medicamento demostr que no hubo aumento de su concentracin cuando los pacientes tenan insuficiencia renal o heptica y tampoco se encontraron diferencias en la acumulacin del medicamento entre los pacientes jvenes y adultos mayores a los que se les administr acemetacina.

Mecanismo de accin
Todos los AINE actan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, lo cual origina la disminucin
de la formacin de precursores de las prostaglandinas implicadas en la patogenia de la inflamacin. Tambin parece que estn implicados en la inhibicin de la migracin de los leucocitos, la liberacin de enzimas lisosomales y reduccin de radicales superxido. Los AINE pueden inhibir la expresin o actividad de algunas molculas de adherencia celular, aunque es poco lo que se sabe. Se ha propuesto que los salicilatos y otros AINE inhiben de manera directa la activacin y funcin de los neutrfilos, quiz por bloqueo de los procesos propios de la membrana, independientemente de su capacidad de inhibir la sntesis de prostaglandinas. Asimismo, los AINE interfieren en los procesos independientes de prostaglandinas, como la actividad de enzimas (como fosfolipasa C), la sntesis de proteoglucanos por condrocitos, flujo transmembranal de iones y uniones celulares, adems de la sustancia P. La inhibicin de la COX es reversible en la mayora de los casos (con excepcin de aspirina) y es dosis-dependiente. Esto incluye la inhibicin tanto de COX-2 como de COX-1. Desde la descripcin que hiciera John R. Vane de las isoformas de las ciclooxigenasas con la caracterizacin de la COX-2, se han podido entender mucho mejor los mecanismos por medio de los cuales suceden los procesos de inflamacin y dolor, as como los mecanismos de accin de los AINE. (Figura 1.) Lo que hasta la fecha se sabe es que la COX-1 forma parte integral o constitutiva de un gran nmero de clulas, incluidas las gastrointestinales y las de las plaquetas; adems, la COX-1 es inducible aunque en menor medida. La funcin fisiolgica de la COX-2 se ha

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Figura 1 Mecanismo de accin de los AINE y los COXIB.

CO2H

COX-1 "constitutiva"

cido araquidnico

COX-2 "inducible"
Inhibidores

W W W W Prostaglandinas

AINE

W W W W de la COX-2 Prostaglandinas

Proteccin a la mucosa gstrica

Hemostasia

Median el dolor, la inflamacin y la fiebre

identificado en el cerebro (aqu tambin existe otra isoforma propuesta como la COX-3, an no plenamente identificada), en el ovario, el tero y la placenta, para controlar el trabajo de parto y para la funcin renal. Adems, interviene en la cicatrizacin del tubo digestivo; en la angiognesis; limita la respuesta de la inflamacin severa; participa en la maduracin de las clulas T y, en la remodelacin sea se expresa en forma reactiva; es decir, aumenta notablemente con las lesiones o en los procesos inflamatorios. Por ello, la estrategia de los laboratorios farmacuticos se ha dirigido a la investigacin de principios activos que inhiban de preferencia a la COX-2, sin inhibir total o parcialmente la COX-1. Con esta inhibicin selectiva se obtendra, adems del efecto antiinflamatorio, la reduccin del riesgo de reacciones adversas, particularmente lesiones gastrointestinales.

Mecanismo de accin de acemetacina

Pero, qu pasa si la COX-1 es gastroprotectora y se inhibe? Y, qu sucede si sta participa de manera importante en el dolor y no se inhibe? El resultado sera un efecto neto con una mejor proteccin gstrica, pero con un menor efecto analgsico.

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Qu pasa cuando se inhibe la COX-2 especficamente, pero sta tiene que ver con la actividad antitrombtica de los AINE? Aqu, nuevamente el efecto neto es una mayor gastroproteccin, pero con la desventaja de no tener antiagregacin preventiva, lo cual deja sin la proteccin adicional, intrnseca de los AINE tradicionales, a los pacientes reumatolgicos mayores de 60 aos con riesgos cardiovasculares aumentados. Finalmente, qu sucede con un medicamento que inhibe dbilmente a la COX-1 y que su actividad inhibitoria es preferente, no especfica y no total sobre la COX-2? El balance total ser un efecto analgsico y antiinflamatorio adecuado y equilibrado, que conserve la integridad de la mucosa gstrica y mantenga de manera adecuada una actividad antitrombtica que no incremente el riesgo cardiovascular en estos pacientes. En el caso de acemetacina, un AINE inhibidor dual y balanceado, tiene una ventaja sobre los COXIB: mantiene una discreta inhibicin sobre la COX-1, brinda la cardioproteccin de los AINE tradicionales, es menos gastrolesiva, y debido a su vida media corta tiene una depuracin balanceada que evita la acumulacin sistmica. Todo esto, conserva la potencia antiinflamatoria de indometacina. (Figura 2.)
Figura 2 Diferente mecanismo de accin de acemetacina.

Contexto fisiopatolgico de las prostaglandinas

Estmulo fisiolgico Acemetacina Estmulos inflamatorios

COX-1 "constitutiva"

cido araquidnico

COX-2 "inducible"

PG Funcin fisiolgica Proteccin al estmago

Otros AINE

PG Funcin patolgica Inflamacin

Inhibicin dbil Inhibicin fuerte

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Eventos adversos
Los eventos adversos ms frecuentes de este grupo de medicamentos son los gastrointestinales. El ms comn de ellos es la dispepsia. La gastropata por AINE es menos frecuente. Los eventos adversos renales son los que le siguen. Tambin las reacciones dermatolgicas son relativamente frecuentes en este grupo, seguidas de las que se presentan a nivel del SNC. Existe un nmero de eventos adversos menos comunes que incluyen discrasias sanguneas, reacciones dermatolgicas, como eritema multiforme, urticaria; sndromes hepticos; neumonitis; problemas neurolgicos, como cefalea, meningitis asptica, mareos y nuseas. Algunos de los eventos adversos raros como meningitis asptica han sido reportados slo con algunos de los AINE, como ibuprofeno, sulindaco y tolmetn. En el cuadro 5 se presenta una lista completa de los eventos adversos de estos medicamentos. Existen estudios en los que adems se describen los riesgos asociados no slo con la propia accin de los AINE, sino con otros factores, algunos de ellos inherentes al propio paciente y que se enumeran en la tabla 4. Tambin es importante tomar en cuenta los riesgos adicionales al momento de prescribir un producto; por ejemplo, no indicar un AINE a dosis superiores a las recomendadas; verificar previamente la existencia de alergias a estos medicamentos, y tomar en cuenta que se pueden presentar reacciones cruzadas (salicilatos, sulfas), por lo que hay que evitar la combinacin de AINE y corticosteroides, as como de anticoagulantes. Acemetacina ha demostrado en diversos estudios, a corto y largo plazo, una excelente seguridad gastrointestinal. Desde el punto de vista farmacodinmico, acemetacina tiene una inhibicin menor de las prostaglandinas a nivel gstrico que indometacina. Sin embargo, la relacin riesgo-beneficio de los AINE, no slo es por sus efectos en el tracto gastrointestinal. La inhibicin de COX-2 est asociada con reduccin en la sntesis de prostaglandinas importantes para la preservacin de la funcin renal. Los COXIB tambin se han asociado 4 a 5 veces ms con un incremento en el riesgo de infarto de miocardio comparado con un inhibidor no selectivo de COX como naproxeno (estudio VIGOR).

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Tabla 4. Factores de riesgo identificados y asociados inequvocamente con incremento de lcera pptica y sus complicaciones7 Factor
Consumo de AINE Edad (aos) 25-49 50-59 60-69 70-80 Consumo regular de AINE + aspirina Antecedentes de uso de inhibidores H2 Uso concomitante de corticosteroides y AINE Historia de sangrado previo Dosis de AINE mayor a la recomendada Historia de lcera pptica Uso concomitante de anticoagulantes Uso 2 AINE

Riesgo relativo
2.74 1.0 1.6 3.1 5.6 3.6 3.9 4.4 6.7 7.7 9.5 15 23

Adaptado de Gabriel, Griffin, Langman, Carson, Piper, Garca-Rodrguez et al. En: Ramos F. Rev Mex Reumatol 2000; 15 (5): 154.

Recientemente, rofecoxib ha sido retirado del mercado debido a que se encontr una mayor incidencia de afeccin cardiovascular y cerebrovascular en pacientes tratados con dicho frmaco cuando se compar con placebo durante periodos > 18 meses. En cuanto a la lesin de la mucosa gastroduodenal asociada con la utilizacin de los AINE, sta se produce como consecuencia de la accin de stos sobre la mucosa gstrica, as como a la funcin sistmica atribuida a estos agentes. La tasa de incidencia anual de lceras gastrointestinales sintomticas y de complicaciones por stas en los usuarios de AINE tiene un rango entre 2 y 4%, de los cuales slo 1 a 2% son por complicaciones. Los COXIB se han convertido en una opcin para el arsenal teraputico en el tratamiento de la artritis inflamatoria y tambin como analgsicos. Sin embargo, no han probado ampliamente su superioridad sobre los AINE tradicionales en cuanto a seguridad. Verrico y colaboradores en la Universidad de Pittsburg hacen un recuento de los eventos adversos globales de los AINE selectivos y no selectivos; a los cuales se les pueden agregar los eventos trombticos. (Tabla 5.)

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Cuadro 5. Eventos adversos de los AINE*7 Gastrointestinales Esfago: esofagitis, odinofagia, disfagia, lceras esofgicas, obstruccin, estrechamientos, hemorragia, fstulas, ruptura esofgica. Estmago: dispepsia, nusea y vmito; gastritis, erosiones superficiales, lcera pptica con todas sus complicaciones: sangrado, estenosis, penetracin y perforacin Intestino delgado: inflamacin intestinal, sangrado, prdida de protenas, disfuncin yeyunal, disfuncin ileal, lceras sangrantes, perforacin, estrechamientos, estenosis. Coln: colitis, lceras (en toda su extensin), sangrado, recada y/o exacerbacin de diverticulitis, enfermedad inflamatoria crnica del intestino (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa crnica inespecfica), diarrea, esteatorrea, constipacin, perforacin, proctitis y proctocolitis (con productos administrados por va rectal). Plaquetarios Inhibicin de la agregacin plaquetaria, alargamiento del tiempo de coagulacin. Renales Edema, retencin de sodio y agua, disminucin de la liberacin de renina, disminucin de la filtracin glomerular y del flujo plasmtico renal, nefritis intersticial, glomerulopata, necrosis papilar renal aguda y crnica, sndrome nefrtico con nefritis intersticial, hiperpotasemia, alteraciones tubulares. Cardiovasculares Hipertensin y/o descontrol de la hipertensin arterial en tratamiento, agravamiento de insuficiencia cardiaca. Dermatolgicos Urticaria, rash eritematoso, erupciones morbiliformes o maculopapulares, rash fijo, prpura, fotosensibilidad, psoriasis pustulosa, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), necrosis epidrmica txica (sndrome de Lyell) [oxicams-piroxicam]. Respiratorios Rinitis vasomotora, asma bronquial, edema larngeo, broncoconstriccin, colapso respiratorio. Neurolgicos Cefalea, mareo, vrtigo, aturdimiento, confusin, alucinaciones, despersonalizacin, meningitis asptica (ibuprofeno)**; neuropata perifrica; hemorragia intracerebral (aspirina), depresin psicosis, mana.

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Hepticos Elevacin de transaminasas, hepatitis, hepatitis fulminante, precipitacin de sndrome hepatorrenal, colestasis, esteatosis, granulomas. Hematolgicos Anemia por deficiencia de hierro secundaria a prdida gastrointestinal crnica; anemia hemoltica, prueba positiva de Coombs, agranulocitosis, anemia aplstica. Durante procedimientos quirrgicos Sangrado difuso durante y despus del procedimiento quirrgico. Durante el embarazo En la madre: aumento de sangrado durante y despus del parto; retardo en el inicio y progresin del parto. En el producto: petequias, hematuria, cefalohematoma, hemorragia conjuntival, sangrado prolongado o anmalo durante circuncisin, cierre prematuro del conducto arterioso, trastornos de la funcin renal. Durante la lactancia Algunos AINE pueden pasar a la leche materna. Miscelneos Fiebre; estomatitis, sialoadenitis, apendicitis, colitis eosinoflica, colitis pseudomembranosa (cido mefenmico y flufenmico), pancreatitis; epistaxis (aspirina); vasoconstriccin coronaria, disminucin del gasto cardiaco, pericarditis, miocarditis; reacciones de hipersensibilidad de grado variable (desde urticaria hasta choque anafilctico) particularmente en pacientes con antecedentes de asma, urticaria y plipos nasales, eritrodermia, dermatitis exfoliativa, pnfigo buloso, otras reacciones bulosas, erupciones fijas, granulomas de clulas plasmticas, erupciones morbiliformes, dermatitis por contacto, milia facial, exacerbacin de psoriasis, psoriasis pustulosa, oniclisis, hipertricosis; rinitis, broncoespasmo, edema agudo pulmonar, infiltrados pulmonares, neumonitis, reactivacin de tuberculosis pulmonar; linfadenopata, aplasia pura de serie roja, neutropenia, posible induccin de leucemia (fenilbutazona); depsitos corneales y maculares, alteraciones de la retina, ambliopa txica, neuritis ptica, diplopa transitoria, alucinaciones visuales, ceguera parcial o total a algunos colores, degeneracin macular, miopa transitoria, conjuntivitis; cistitis, poliuria, nicturia, disfuncin eyaculatoria; alteraciones de las pruebas de funcin tiroidea, bocio; fluorosis esqueltica, necrosis asptica, tortcolis; susceptibilidad a infecciones; vasoespasmo perifrico, vasculitis cutnea, sndromes semejantes a lupus eritematoso.
*Adaptado de Obrien, Polisson, Ostensen, Stuart, Carlson, Whelton et al. En: Ramos F. Rev Mex Reumatol 2000; 15 (5): 150. **Este efecto es ms pronunciado con ibuprofeno

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Tabla 5. Eventos adversos de AINE Tipo Alrgicos inmunolgicos Sangre Cardiovascular SNC Gastrointestinal Renal/electrlitos Total No selectivo COX-2 10 5 0 1 16 6 38 Selectivo COX-2 4 7 6 1 13 17 48

A nivel renal, la supresin de produccin de prostaglandinas vasodilatadoras resulta en una reduccin significativa de la funcin renal, particularmente en pacientes con anormalidades renales preexistentes, ya que la COX-2 se expresa en forma constitutiva en el rin humano y se ha demostrado el papel importante que tiene en la regulacin del balance de sal y agua. Los analgsicos opioides, como dextropropoxifeno, codena u oxicodena usualmente no se utilizan por tiempo prolongado, pero pueden ser tiles para el tratamiento de las exacerbaciones agudas del dolor. La eleccin del agente teraputico debera basarse tambin en la preferencia de los pacientes con respecto a la eficacia y tolerabilidad del medicamento, pero el costo del mismo tambin debe tomarse en cuenta.

Evidencia clnica de acemetacina

Acemetacina y celecoxib son igualmente efectivos y tolerados en el tratamiento a corto
plazo de osteoartrosis en la articulacin de rodilla. Acemetacina y celecoxib tienen un perfil de eficacia y seguridad similar en el tratamiento a corto plazo de la osteoartrosis de rodilla. Este estudio fue multicntrico, multinacional, aleatorizado, doble ciego y controlado, que tuvo como objetivo comparar la seguridad (tolerabilidad) de acemetacina

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retard (2 x 90 mg/da) vs. celecoxib (2 x 200 mg/da) en pacientes con osteoartrosis idioptica de la rodilla, as como evaluar la eficacia en un periodo de tratamiento total de 6 semanas. Fueron incluidos 105 pacientes, y despus de 1 y 3 semanas, en ambos grupos de tratamiento, se encontr una rpida reduccin de los sntomas (dolor, rigidez y funcin fsica). Esto fue revelado por los valores obtenidos mediante la escala visual anloga (EVA) y el ndice WOMAC (Western Ontario MacMaster). Aunque los COXIB han sido considerados menos gastrolesivos, el estudio mostr que celecoxib comparte los efectos tpicos de los AINE tradicionales y no fue superior en cuanto a tolerabilidad o eficacia analgsica en comparacin con acemetacina. Los principales resultados se muestran en las figuras 3-5. En cuanto a la tolerabilidad ocurrieron 56 eventos adversos distribuidos igualmente en ambos productos: acemetacina 29 y celecoxib 27, ninguno considerado severo. Los sntomas gastrointestinales, como epigastralgia y dispepsia, fueron los eventos adversos ms reportados y probablemente los que ms relacin tenan con los medicamentos de estudio.
Figura 3 Resultados de la EVA. Sin diferencia estadstica. Dolor en movimiento (EVA 0-100 min) 100 80 60 40 20 0 1 8 22 Das de tratamiento 43 Acemetacina retard Celecoxib

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Figura 4 Resultados de la EVA al dolor en movimiento. Sin diferencia estadstica. Dolor en reposo (EVA 0-100 min) 100 80 60 40 20 0 1 8 22 Das de tratamiento 43 Acemetacina retard Celecoxib

1 000 900 800 700 600 500 400 Figura 5 Resultados del ndice WOMAC en las tres reas que evala: dolor, rigidez de la articulacin y limitacin de la actividad fsica. Sin diferencia estadstica. 300 200 100 0
Basal Semana 3

Dolor acemetacina retard Dolor celecoxib Rigidez acemetacina Rigidez celecoxib Limitacin de la actividad fsica acemetacina Limitacin de la actividad fsica celecoxib

Semana 4

Los pacientes y mdicos evaluaron la tolerabilidad global en excelente o buena en la mayora de los casos (tabla 6). Sin embargo, una gran ventaja que ofrece acemetacina vs. los COXIB es que es ms econmica.

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Tabla 6. Tolerabilidad valorada por los pacientes y mdicos Tolerabilidad Frmaco Pacientes Acemetacina retard Celecoxib Mdicos Acemetacina retard Celecoxib Excelente n (%) 35 (71.4) Buena n (%) 9 (18.4) Adecuada n (%) 4 (8.2) Pobre n (%) 0 (0.0) No evaluados n (%) 1 (2.0)

40 (78.4) 40 (81.6)

5 (9.8) 7 (14.3)

2 (3.9) 1 (2.0)

2 (3.9) 0 (0.0)

2 (3.9) 1 (2.0)

41 (80.4)

6 (11.8)

1 (2.0)

1 (2.0)

2 (3.9)

Criterios generales de eleccin

A continuacin se enlistan algunos de los criterios generales para la eleccin de un AINE.
En procesos en los que no exista inflamacin o sta sea mnima habr que recurrir a analgsicos simples. De no obtenerse mejora con los analgsicos, la primera eleccin de un AINE debe ser de aquellos que han demostrado un perfil de seguridad superior, administrados a la dosis mnima eficaz, y de vida media corta, sobre todo en el paciente adulto mayor. Habr que esperar un tiempo adecuado (al menos 3 semanas) para valorar la utilidad del medicamento en los padecimientos osteoarticulares antes de cambiar a otro AINE. Administrar en forma conjunta con los alimentos puede reducir su efecto gastrolesivo de la pared (tpico) gastrointestinal. No constituye una prctica racional la administracin conjunta de dos AINE, pues adems de no obtener ventajas, se incrementan de manera significativa los eventos adversos.

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 Es fundamental evaluar en cada paciente el tiempo durante el cual ste tomar el medicamento. La profilaxis de lesiones gastrointestinales provocadas por AINE, en pacientes en los que sea imprescindible la utilizacin de un AINE. Considerar el costo-beneficio del frmaco que se est prescribiendo. En conclusin, el o los agentes con menor toxicidad y mayor eficacia son los que debern ser utilizados, as como identificar los factores de riesgo ms altos en cada paciente, y de antemano observar las precauciones y los cuidados necesarios. Al final, siempre hay que tratar a los pacientes y no a las enfermedades que padecen.

Coadyuvantes en el tratamiento de los padecimientos reumatolgicos

La terapia no farmacolgica se resume en el cuadro 6. Otro de los aspectos que cada da
cobra mayor importancia es la terapia fsica temprana y la rehabilitacin oportuna. Algunos ejercicios son buenos para casi todos los pacientes. Durante algn tiempo se pens que los individuos con artritis no deban hacer ejercicio porque lesionaran sus articulaciones. En la actualidad se sabe que aquellos con artritis pueden mejorar su salud y aptitud fsica mediante ejercicios apropiados sin daar sus articulaciones. Estos ejercicios ayudan a mantener las articulaciones en movimiento y a fortalecer los msculos que las rodean; a conservar fuerte y saludable el tejido seo y cartilaginoso, adems de mejorar la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria; a controlar adecuadamente el peso corporal; a mejorar la autoestima, y en la medida en que el paciente se mantenga activo disminuye la depresin. Los objetivos del programa de ejercicios para los pacientes reumticos son: Preservar o recobrar el rango de movilidad y flexibilidad de las articulaciones afectadas. Incrementar la capacidad y fortaleza muscular. Reforzar la capacidad aerbica para mejorar el talante y disminuir los riesgos asociados con una vida sedentaria.

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Cuadro 6. Terapia no farmacolgica para pacientes con osteoartritis1 Educacin del paciente Programas de automanejo (p. ej. programa de automanejo de la Arthritis Foundation) Apoyo social personalizado por medio de contacto telefnico Control de peso (si existe exceso) Programa de ejercicio aerbico Terapia fsica con ejercicios rango de movimiento Aparatos de asistencia ambulatoria Vendaje rotuliano Uso de calzado apropiado Plantillas laterales (para geno varo) Terapia ocupacional Proteccin de articulaciones y conservacin de energa Equipos de asistencia para actividades de la vida diaria
Tomado de Arthritis and Rheumatism. 2000; 43 (9): 2905-15

El programa de ejercicios para pacientes con artritis se organiza con base en la pirmide que se muestra a continuacin. (Figura 6.)
Figura 6 Programa de ejercicios para pacientes con artritis.

RECREACIN EJERCICIO
AERBICO

FORTALECIMIENTO RANGO

MUSCULAR

DE MOVIMIENTO

Reimpreso con la autorizacin de la American Council on Exercise. Basado en: Hoffmann DF, Arthritis and Exercise. Primary Care 1993; 20: 895-910.

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Los pacientes que toman parte en estos programas, reportan disminucin del dolor articular; la consulta al mdico es menos frecuente; incrementan su actividad fsica, y en general mejoran su calidad de vida.

Sugerencias WEB
Finalmente, en este apartado se sugieren algunas pginas en Internet relacionadas con la
reumatologa. Seguramente no son las nicas, pero las aqu presentadas son las recomendadas por el autor y en ellas se encuentran una serie de sitios o centros para hacer algunas recomendaciones a los pacientes.

www.colmexreuma.org.mx
En este sitio del Colegio Mexicano de Reumatologa existe suficiente informacin acerca de eventos, as como de su revista, misma que puede consultarse en su totalidad en forma gratuita. Tambin hay informacin de inters para los pacientes. Esta pgina fue 100% construida, diseada y operada por el Colegio Mexicano de Reumatologa y busca ser un medio gil y eficaz de comunicacin entre los reumatlogos y entre nuestros pacientes y sus mdicos reumatlogos. La pgina cuenta con las siguientes secciones: Colegio Mexicano de Reumatologa (Comits, Captulos, Historia, Directorio de Socios, Reglamento de Becas, entre otros). Eventos (congresos, eventos nacionales e internacionales, programa de sesiones mensuales, casos clnicos para residentes, etctera). Publicaciones (Revista Mexicana de Reumatologa, Boletn Mensual, sitios de inters con acceso a algunos libros y revistas de inters para la especialidad). Pacientes (informacin de asociaciones nacionales e internacionales, artculos informativos y una descripcin del mdico reumatlogo). Dnde acudir (instituciones gubernamentales que cuentan con servicio de Reumatologa, centros formadores de especialistas a nivel mundial).

102

www.hopkins-arthritis.org
Esta pgina corresponde al Johns Hopkins Arthritis Center Website. Este sitio contiene una gran cantidad de recursos para el mdico, desde noticias, actualizacin mdica continua de enfermedades como artritis y osteoartrosis, eventos mdicos, en Estados Unidos, relacionados con estos padecimientos, sesiones de casos clnicos on-line, as como de casos radiolgicos. Tambin podr encontrar una seccin de educacin, la cual engloba los criterios de clasificacin del American College of Rheumatology de algunas enfermedades reumticas, as como ejercicios para los pacientes. El sitio est disponible slo en Ingls.

www.niams.nih.gov
La pgina corresponde al Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesquelticas y de la Piel (NIAMS, por sus siglas en Ingls), la cual pertenece al National Institute of Health de Estados Unidos; sta cuenta con una extensa informacin sobre temas de salud: noticias y eventos mdicos, estudios con pacientes, programas de enlace, miembros de la coalicin del NIAMS, investigacin y capacitacin etctera, con la ventaja de estar disponible en espaol. En este sitio puede solicitar la informacin impresa sin costo alguno.

www.arthritis.org
Es la pgina de la Arthritis Foundation, un excelente sitio en Internet muy completo. Cuenta con una divisin en espaol, en la que encontrar secciones informativas y de eventos. Se encuentran folletos para pacientes, los cuales puede descargar o comprarlos. Cuenta con ligas muy interesantes y tiles, la mayora de ellas estn en Ingls. Con toda seguridad todos estos sitios le ayudarn a controlar al paciente reumtico y a brindarle una mejor calidad de vida.

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Esta publicacin se distribuye gratuitamente entre la comunidad mdica como una cortesa de Laboratorios Bayer de Mxico, S.A. de C.V. Las opiniones vertidas en esta pieza son exclusivas de los autores y no reflejan, necesariamente, el criterio del patrocinador. Impreso en Mxico, 2004.

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