Metabolismo 2.

Metabolismo 2 (Leccin 23).

Juan F. del Caizo

Fisiopatologa cido-bsica. Sistemas tampn. Acidosis y alcalosis: aspectos renales y pulmonares.

Alteraciones del equilibrio cidobase

Conceptos bsicos Amortiguadores fisiolgicos Parmetros implicados Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria

Los anlisis ms simples dan slo [Na+], [Cl-] y [HCO3-]. El balance "real" lo da la ecuacin: [Na] + [otros cationes] = [Cl] + [HCO3] + [otros aniones] [Na] - ([Cl] + [HCO3]) = [otros aniones] - [otros cationes] = "Anin Gap" Valores normales del anion gap = 8-16 mEq/l Es particularmente til en el diagnstico de las alteraciones cido-base.

El mantenimiento del pH del medio interno es de vital importancia para los seres vivos. El metabolismo intermedio genera una gran cantidad de cidos, pese a lo cual, la concentracin de hidrogeniones [H+] libres va a permanecer fija dentro de unos lmites estrechos. Ello es debido a la accin de: Los tampones fisiolgicos que van a actuar de forma inmediata Mecanismos de regulacin pulmonar y renal, que son en ltima instancia los responsables del mantenimiento del pH.

pH.En condiciones normales la concentracin de hidrogeniones del lquido extracelular es baja (40 nEq/l). Pequeas fluctuaciones de la misma va a tener repercusiones importantes sobre procesos vitales. Existen unos lmites relativamente estrechos entre los cuales la concentracin de hidrogeniones es compatible con la vida. Dichos valores oscilan entre 16 y 160 nEq/l, lo que equivale a un pH de 7.80 a 6.80.

Conceptos bsicos.cido: toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones. Base: toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones. Acidosis y alcalosis: hacen referencia a los procesos fisiopatolgicos responsables de dichos procesos. Los trminos metablico o respiratorio se refieren segn se modifiquen respectivamente la [HCO3-] o la pCO2 .

cidos voltiles.El principal producto cido del metabolismo celular es el dixido de carbono (CO2) que viene a representar un 98% de la carga cida total. Es un cido potencial ya que su hidratacin mediante una reaccin reversible catalizada por la anhidrasa carbnica (A.C.) va a generar cido carbnico (CO3H2): CO2 + H2O CO3H2 CO3H- + H+ El CO2 va a ser eliminado por los pulmones sin que se produzca una retencin neta de cido, por lo que se denomina cido voltil.

El anin Gap.En una solucin los equivalentes de cationes y de aniones deben ser los mismos. Los laboratorios no suelen dar todos los constituyentes inicos de un determinado fluido corporal.

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cidos fijos.El metabolismo genera una serie de cidos no voltiles, tambin denominados cidos fijos que representan de un 1-2% de la carga cida Su principal fuente es el catabolismo oxidativo de los aminocidos sulfurados de las protenas. Estos cidos fijos no pueden ser eliminados por el pulmn siendo el rin el principal rgano responsable en la eliminacin de los mismos.

Amortiguador fosfato.Ejerce su accin fundamentalmente a nivel intracelular, ya que es all donde existe una mayor concentracin de fosfatos y el pH es ms prximo a su pK (6.8). Interviene, junto a las protenas celulares de manera importante en la amortiguacin de los cidos fijos: PO4H2PO4H- + H+

Amortiguadores fisiolgicos.Tambin denominados sistemas tampn o buffer. Son la primera lnea de defensa ante los cambios de pH gracias a la capacidad que tienen para captar o liberar protones de modo inmediato. Un sistema tampn es una solucin de un cido dbil y su base conjugada: AH (cido) H+ + A- (base) La constante de disociacin del cido (K) viene expresada como: K= [H+][A-] / [AH] El valor de pH en el cual el cido se encuentra disociado en un 50% se conoce como pK (pK = -log [K]). El pK representa el valor de pH en el que un sistema tampn puede alcanzar su mxima capacidad amortiguadora. Cada sistema caracterstico. buffer tiene un valor de pK

Amortiguacin sea.El hueso interviene en la amortiguacin de la carga cida captando los H+ en exceso, liberando carbonato a la sangre por disolucin del hueso mineral. El papel ms importante del hueso ocurre en situaciones de acidosis crnica como en la insuficiencia renal crnica en la que la parathormona juega un papel fundamental. Este sistema de amortiguacin tambin va a intervenir en presencia de una carga bsica a travs del depsito de carbonato en el hueso.

Amortiguador carbnico/bicarbonato.Poco potente desde el punto de vista qumico, (pK = 6.1). Es el tampn ms importante en la homeostasis del pH porque: Est presente en todos los medios tanto intracelulares como extracelulares. En el medio extracelular la concentracin de bicarbonato es elevada (24 mEq). Es un sistema abierto. La concentracin de cada uno de los dos elementos que lo componen son regulables; el CO2 a nivel pulmonar, y el bicarbonato a nivel renal. La suma de las concentraciones del cido y de la base no es constante, lo cual aumenta muchsimo su capacidad amortiguadora. CO2 + H2O CO3H2 H+ + HCO3-

Buenos amortiguadores sern aquellos cuyo pK est prximo a 7.4.

Amortiguador protena.Las protenas intracelulares con sus grupos ionizables contribuyen de forma importante en el mantenimiento del pH, mediante el intercambio de H+ por otros iones (Na+ y K+) que se desplazan al medio extracelular para mantener la neutralidad elctrica: PrH
+

Pr + H

La hemoglobina es el principal amortiguador de este tipo, es la protena ms abundante de la sangre: HbH

+

La relacin entre el cido y la base viene dada por la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: pH = pK + Log [HCO3-] / [H2CO3] Si consideramos el pH sanguneo normal 7.4, y el pK del sistema 6.1, al aplicarlo a la frmula obtendremos la relacin entre la concentracin de bicarbonato y de cido carbnico: 7.4 = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] log [HCO3-] / [H2CO3] = 1.3

Hb + H

En el interior del hemate, por accin de la A.C., el CO2 se va a convertir en cido carbnico que se disocia dando un H+ que rpidamente ser tamponado por la hemoglobina, y bicarbonato que saldr fuera del hemate en intercambio con iones cloro.

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Metabolismo 2. [HCO3-] / [H2CO3] = 20 Cualquier cambio de pH se va a traducir en una alteracin de la relacin carbnico/bicarbonato. Si esta relacin est por encima de 20/1 estaremos ante una alcalosis, si la relacin es inferior se tratar de una acidosis. Secrecin de iones H+ Generacin de nuevos iones bicarbonato

Reabsorcin renal de bicarbonato.Los riones reabsorben la mayor parte de los 4320 mEq de HCO3- que filtran diariamente

Compensacin respiratoria.La respiracin regula la concentracin de cido del organismo manteniendo la presin parcial de CO2 en la sangre arterial. La concentracin de cido carbnico es proporcional a la pCO2. La respuesta ventilatoria ante los cambios de pH es rpida. Est mediada por los quimiorreceptores de los corpsculos carotdeos y articos y del centro respiratorio bulbar. El descenso de pH estimula a los quimiorreceptores provocando una hiperventilacin, aumentando la eliminacin de CO2, y disminuyendo la pCO2 arterial. El aumento de pH inhibe los quimiorreceptores provocando un descenso rpido de la ventilacin, una reduccin de la eliminacin de CO2, y por tanto una elevacin de la pCO2 arterial. Es menos eficaz porque se acompaa de una disminucin de la pO2 que estimula el centro respiratorio.

Los iones bicarbonato filtrados se reabsorben por la interaccin con iones hidrgeno en los tbulos. El efecto neto es una reabsorcin de bicarbonato Los iones bicarbonato que realmente pasan al liquido extracelular no son los mismos que se filtraron a los tbulos.

Compensacin renal.El rin es el principal rgano implicado en la regulacin del equilibrio cido-base por dos motivos: Es la principal va de eliminacin de la carga cida y de los metabolitos cidos patolgicos. Es responsable de mantener la concentracin plasmtica de bicarbonato, gracias a su capacidad para reabsorber y generar bicarbonato de modo variable en funcin del pH de las clulas tubulares renales.

En situacin de acidosis se producir un aumento en la excrecin de cidos y se reabsorber ms bicarbonato, En situacin de alcalosis se retendr ms cido y se eliminar ms bicarbonato. El pH urinario puede oscilar entre 4.5 y 8.2.

Los iones bicarbonato se "titulan" en los tbulos frente a los iones H+. En condiciones normales, las cantidades de estos dos iones que penetran en los tbulos son casi iguales y se combinan entre ellos para formar CO2 y H2O. Cuando existe un exceso de iones bicarbonato respecto de iones H+ en la orina -alcalosis metablica- el bicarbonato no se reabsorbe y se excreta en la orina. En la acidosis por el contrario existe un exceso de iones H+ con respecto iones bicarbonato, lo que hace que la reabsorcin de bicarbonato sea completa.

Mecanismos renales bsicos para el control del pH.Reabsorcin de iones bicarbonato

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Titulacin de iones H+ por fosfato y amoniaco.Cuando hay exceso de iones H+, estos se combinan con los amortiguadores fosfato y amonaco en los tbulos, lo que lleva a la generacin de nuevos iones bicarbonato que pueden pasar a la sangre. Por lo tanto, siempre que un in H+ secretado por el tbulo se combina con un amortiguador distinto del bicarbonato, el efecto neto es la adicin de un nuevo in bicarbonato a la sangre.

Generacin de nuevos iones bicarbonato.La clula tubular metaboliza por cada molcula de glutamina dos NH4+ y dos HCO3-. Por cada NH4+ excretado a la orina se genera un nuevo in HCO3- que aade a la sangre La acidosis estimula el metabolismo renal de la glutamina En condiciones normales, este sistema representa el 50% del cido excretado y el 50% de nuevo HCO3generado por los riones.

Los iones H+ sobrantes son amortiguados en los tbulos por el fosfato y el amonaco y acaban siendo excretados como sales.

PRINCIPALES PARAMETROS IMPLICADOS EN EL EQUILIBRIO ACIDO-BASE. VALORES DE REFERENCIA pH.Indicador de la acidez o alcalinidad de una muestra de sangre. Por su relacin con la pCO2, el pH se considera que tiene un componente respiratorio.

Secrecin de iones H+.Existe una secrecin activa primaria en las clulas intercalares -protn ATPasa (bomba de protones).

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Metabolismo 2. Por su relacin con la concentracin de bicarbonato plasmtico y el exceso de base estndar se considera que tiene un componente metablico. Rango de referencia del pH: 7.35-7.45.

Exceso/deficit de base.Concentracin de base en sangre total valorable con un cido o una base fuerte hasta un pH de 7.4 a una pCO2 de 40 y a 37C. El valor numrico del exceso (o dficit) de base representa la cantidad terica de cido o base que habra que administrar para corregir una desviacin de pH. Rango de referencia: +2 / -2 mEq/L

pCO2.Presin parcial de dixido de carbono en la sangre. El dixido de carbono difunde rpidamente a travs de las membranas celulares y puede considerarse igual a cero en el aire inspirado normal. Es una medida directa de la idoneidad de la ventilacin alveolar. Los valores altos y bajos de pCO2 en sangre arterial indican hipercapnia e hipocapnia respectivamente. Rango de referencia en adultos: varones: 35-48 mmHg; mujeres: 32-45 mmHg.

Clnica cido-bsica.Muestra de sangre arterial

< 7.4 > 7.4

pH Acidosis Alcalosis
pCO2 > 40 mmHg HCO3> 24 mEq/l pCO2 < 40 mmHg

pO2.Presin parcial de extraccin del oxgeno de la sangre arterial. Refleja la capacidad de la sangre arterial para suministrar oxigeno a los tejidos. Rango de referencia en el adulto: 83-108 mmHg.

HCO3< 24 mEq/l

Metablica

Respiratoria

Metablica

Respiratoria

Compensacin Respiratoria
pCO2 < 40 mmHg

Compensacin Renal
HCO3> 24 mEq/l

Compensacin Respiratoria
pCO2 > 40 mmHg

Compensacin Renal
HCO3< 24 mEq/l

Diagrama de Davenport.40 35
CO 2 elevado

HCO3-real.Concentracin de bicarbonato en el plasma.

[ CO3 H+] (mM/l)

Base fija aumentada

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Se calcula utilizando los valores de pH y pCO2 en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch. Valores elevados en la alcalosis metablica y como mecanismo de compensacin en la acidosis respiratoria. Niveles bajos se detectan en la acidosis metablica y como mecanismo compensatorio en la alcalosis respiratoria. Rango de referencia en el adulto: 22-26 mmol/L.

B
25

A
C
D
CO 2 disminuido Acido fijo aumentado

20

15

10 7,0

7,1

7,2

7,3

7,4

7,5

7,6

7,7

7,8

7,9

pH

Acidosis metablica.Causas: Con anin gap elevado (normoclormica): Insuficiencia renal Acidosis lctica - Schock, Nutricin parenteral,Alcohol etlico, Acetaldehdo, Fenformina, Leucemias, Tumores slidos y SIDA Cetoacidosis - Diabtica, Alcohlica y Ayuno prolongado Drogas y frmacos - Salicilatos, Metanol, Paraldehdo, Etilenglicol Rabdomiolisis masiva

HCO3-estndar.Concentracin de carbonato de hidrgeno en el plasma de sangre equilibrada con una mezcla de gases con una pCO2 de 40 mmHg y una pO2 mayor o igual a 100 mmHg. Un bicarbonato estndar bajo indicara una una acidosis metablica y si por el contrario fuera alto, sera indicativo de una alcalosis metablica. Rango de referencia en el adulto: 22-26 mmol/L.

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Metabolismo 2. Con anin gap normal (hiperclormica): Prdidas gastrointestinales de bicarbonato - Diarreas, Fstulas pancreticas biliares e intestinales, Ureteroenterostoma y Colestiramina Administracin de cidos - Cloruro amnico, Clorhidrato de lisina o arginina Prdidas renales - Acetazolamida, Hiperparatiroidismo primario, Acidosis tubulares renales

6 Tratamiento: - Administrar NaCl o KCl dependiendo de la severidad de la hipokaliemia; - En casos de alcalosis severa o persistente puede requerirse cloruro amnico.

Acidosis respiratoria.Causas ms frecuentes: - Depresin del SNC (frmacos) - Trastornos neuromusculares (miopata , Sndrome de Guilln-Barr) - Enfermedades pulmonares (OCFA-obstruccin crnica al flujo areo-, asma, cifoescoliosis, neumotrax). Manifestaciones clnicas: - Dependientes del nivel de pCO2 y de su rapidez de instauracin. - Predominan los sntomas neurolgicos: cefalea, somnolencia, confusin y coma. - Ingurgitacin de los vasos retinianos y papiledema. - Se asocia a hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Tratamiento: - Debe dirigirse a la enfermedad causal. - Puede ser necesaria la ventilacin mecnica en las formas graves y/o acompaadas de hipoxemia. - La oxigenoterapia puede disminuir o anular el estmulo respiratorio en stos pacientes.

Clnica: Hiperventilacin compensadora Hipotensin Arritmias ventriculares Deterioro del nivel de conciencia, confusin y cefalea Las formas crnicas pueden conllevar retraso en el crecimiento en los nios y desmineralizacin sea en el adulto. Tratamiento: Corregir la causa de la acidosis. Aporte del dficit de bases (bicarbonato sobre todo si el pH es inferior a 7,2). La correccin debe ser lenta (ms de 12 h.).

Alcalosis metablica.Causas ms frecuentes: Vmitos Aspiracin gstrica Tratamientos - Diurticos - Ingestin de bicarbonato - Tratamiento de la lcera pptica con anticidos alcalinos Hipermineralcorticismos

Alcalosis respiratoria.Causas ms frecuentes: - Histeria y llanto prolongado. Estados de ansiedad - Intoxicacin por salicilatos - Insuficiencia heptica - Trastornos del SNC - Asma - Fiebre - Ejercicio - Embolismo pulmonar - Uso de respiradores mecnicos Manifestaciones clnicas: - Sntomas de hipocalcemia - Deterioro del nivel de conciencia - Sncope - Arritmias Tratamiento: - Causal. Se trata la hiperventilacin con frmacos (sedantes) o haciendo respirar al paciente en una bolsa de papel.

Manifestaciones clnicas: - Tetania secundaria a hipocalcemia - Hiperirritabilidad - Convulsiones - Trastornos mentales - Depresin respiratoria - Cambios ECG semejantes a la hipokaliemia

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