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CASO CLINICO
1. FILIACIN DEL PACIENTE Servicio: medicina No Cama: 300 Fecha de Ingreso: 09 05 - 2011 Nombre y Apellidos: Gabriel Edad: 1m Sexo: masculino fecha de Nacimiento: 09 04 2011 2. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de la enfermedad: 15 dias Forma de inicio: incidioso Curso: progresivo Signos y sntomas palpables: nio postrado en cama, duerme todo el dia, Relato de la enfermedad: paciente lactante varon de 1m pos operado de colostoma sigmoidea, procedente del servicio de ciruga pediatrica
ANTECEDENTES PATOLGICOS: los de mayor importancia Portador de colostomia SOB CCA SD. DOWN
3. FUNCIONES BIOLGICAS Sed: Apetito: Sueo: Orina: Deposiciones: ( X ) Disminuido ( ) Normal ( X ) Disminuido ( ) Normal ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Disminuido ( ) Normal ) Aumentado ) Aumentado ( X ) Aumentado ( ) Aumentado ( ) Aumentado ( (
4. FUNCIONES VITALES Presin Arterial: --------------------Temperatura: -------------------------Frecuencia Cardiaca: -------------------Frecuencia Respiratoria: ---------------1
5. EXAMEN CLINICO: Observacin A. Signos y Sntomas de Impacto Nutricional a. Evaluacin de Factores que interfieran con la Ingesta. El paciente peditrico con sonda nasogastrica,sin flatulencia, respiracin rapida.
b. Evaluacin de ingesta al Ingreso al Servicio. Al ingreso a Emergencia no recibi alimentos por va oral (NPO). En los dos das posteriores se le prescribi formula maternizada, condicionado a la temperatura (fra). B. Signos Clnicos asociados a deficiencia de micro nutrientes Se revisaron piel, cabello, ojos, etc. Se encontr poca palidez, , cabello hmedo normal, ojos poco hinchados. 6. EVALUACIN NUTRICIONAL a. Por mediciones antropomtricas % Prdida de Peso: ---------------------------MEDICIONES Edad Actual: Peso / Edad Peso: Talla: Talla / Edad INDICADORES % DE LA MEDIANA DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Peso / Talla Diagnstico Nutricional (Waterloo): -----------------------------------------Valores Actual CB PC CMB Ideal % Diagnstico
Diagnstico Antropomtrico: --------------------------------------------------------------------b. Por indicadores bioqumicos Exmenes de laboratorio Hemograma Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Glucosa Albmina Valores Normales Fecha 3-5-11 4-5-11 Interpretacin
40%
(40-100)mg/dl
40% 93 mg/dl
16 mg/dl
Perfil Heptico Bilirrubina Total UMOL/L Bilirrubina Directa UMOL/L TGP U/L TGO U/L Otros
c. Por Valoracin Diettica: Lactancia Materna o o Lactancia Materna Exclusiva: Si ( ) No ( X ) Promedio de cuantas veces lo amamanta? : ----------------------------------
Otros: o Ha tenido algn problema reciente en el apetito? Si ( X ) No ( o Ha cambiado su alimentacin en los ltimos das? Si ( X ) No ( Antecedentes Generales:
) )
Material de Vivienda: ( X ) Material Noble ( ) Quincha ( ) Estera Otros: -----Servicios: ( X ) Agua ( X ) Desage ( X ) Luz ( X ) Telfono
1.- paciente de 1m post operado colostoma sigmoidea procedente del servicio de ciruga peditrica. 2.- paciente con sonda naso gstrica recibe formula maternizada con lactosa al 13% con modulo calrico al 5.8%.paciente se encuentra en recuperacin se la pasa durmiendo todo el dia 3.- 19 5 2011. Paciente estable con sonda naso gstrica recibe formula maternizada con lactosa al 10% con modulo calrico al 5.8%. recuperandoce paulatinamente.
9.
TRATAMIENTO DIETETICO HOSPITALARIO DIETA: formula maternizada con lactosa al 10% con modulo calrico al 5% 48cc/ 8horas Preparaciones:
FM. 10% c/lactosa + MC. 5%. 48cc/8h FM. 10% c/lactosa + MC. 5%. 48cc/8h
Se disuelve el polvo en un frasco a consistencia semilquida en una cantidad de 48cc Se disuelve el polvo en un frasco a consistencia semilquida en una cantidad de 48cc Se disuelve el polvo en un frasco a consistencia semilquida en una cantidad de 48cc Se disuelve el polvo en un frasco a consistencia semilquida en una cantidad de 48cc Se disuelve el polvo en un frasco a consistencia semilquida en una cantidad de 48cc Se disuelve el polvo en un frasco a consistencia semilquida en una cantidad de 48cc Se disuelve el polvo en un frasco a consistencia semilquida en una cantidad de 48cc Se disuelve el polvo en un frasco a consistencia semilquida en una cantidad de 48cc 384cc al da
FM. 10% c/lactosa + MC. 5%. 48cc/8h FM. 10% c/lactosa + MC. 5%. 48cc/8h
FM. 10% c/lactosa + MC. 5%. 48cc/8h FM. 10% c/lactosa + MC. 5%. 48cc/8h FM. 10% c/lactosa + MC. 5%. 48cc/8h
TOTAL
Macro nutrientes:
Kcal
gr/da
gr/Kg de peso
Farmacolgico:
Problemas Nutricionales
Objetivos
Rgimen Recomendado
11. PRESCRIPCION DEL REGIMEN Determinacin de los Requerimientos Nutricionales: Frmula Usada Kcal: Resultado
Determinacin de Macro nutrientes: Nutriente Protenas Grasas Carbohidratos % Kcal gr/da gr/Kg de peso
Requerimiento Hdrico:
ml. /da.
Determinacin de Micronutrientes:
Vitaminas
A Ug
D Ug
E mg
K Ug
B1 mg
B2 Mg
B5 B6 mg mg
B8 mg
B12 Ug
C mg
Requerimiento Patologa
Minerales Requerimiento
Ca mg
Fsforo Mg
Manganeso mg
Fluor Cromo mg Ug
Molibdeno Ug
Patologa
Preparaciones:
Forma de Preparacin
12. RECOMENDACIONES