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2006:18:4:331-337
ARTIGO ORIGINAL
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Revista Brasileira de Terapia ntensiva 1
Vol. 18 N 4, Outubro Dezembro, 2006

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Vol. 18 N 4, Outubro Dezembro, 2006
2 Revista Brasileira de Terapia ntensiva
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Aceito
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Vol. 18 N 4, Outubro Dezembro, 2006
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Vol. 18 N 4, Outubro Dezembro, 2006
6 Revista Brasileira de Terapia ntensiva
Vol. 18 N 4, Outubro Dezembro, 2006

TERAPA NUTRCONAL ENTERAL EM UNDADE DE TERAPA NTENSVA: NFUSO VERSUS NECESSDADES
septic shock (21%). The mean time to
feeding was
25.3 hours after the patient admission
and nutritio- nal goal was achieved in a
mean time of 32 hours. The total volume
prescribed per day was sufficient to
guarantee a mean of 26.1 kcal/kg of body
weight and
1.04 g of protein/kg of body weight. Patients
received
a mean of 19.5 kcal/kg of body weight and
0.8 g of protein/kg of body weight, which
correspond a 74% of adequacy. nterruptions
of feeding for routine pro- cedures related
to patients accounted for 40.6% of the
total reasons.
CONCLUSIONS: The nutritional support is
adequate considering the literature for these
patients, who clini- cal instability causes
gastrointestinal intolerance. The effective
participation of the Nutrition Therapy
Team can contribute positively on nutritional
therapy.
Ke! "ords: enteral nutrition, nutrition
assessment, nu- trition therapy
INTROdU#$O
Em pacientes internados em unidades de
terapia in- tensiva, a depleo nutricional
freqente, j que a resposta metablica
ao estresse, conhecida como res- posta de
fase aguda, promove intenso catabolismo e
mobilizao de protenas para reparo de
tecidos lesa- dos e fornecimento de energia.
A reao de fase aguda, seguida de
imobilidade pro- longada e a dificuldade de
alimentao potencializam
o catabolismo e predispem ao dficit
nutricional. Des- sa forma, o paciente em
reao de fase aguda como conseqncia do
hipermetabolismo est em risco nu- tricional,
independentemente do estado nutricional
pr- vio. A situao clnica expe ao risco
nutricional pelas alteraes que promove no
metabolismo. Alm disso, fatores como idade
avanada, condio scio-econ- mica e
desnutrio preexistente podem intensificar a
agresso ao estado nutricional
1
.
Quando h depleo nutricional, a resposta
imunolgi- ca deprimida, o processo de
cicatrizao compro- metido, ocorrem
alteraes na composio corporal e na
funo dos rgos, alm de outras
conseqncias que levam maior
probabilidade de ocorrncia de in- feces,
escaras, entre outras complicaes. sso re-
sulta em incremento na morbidade e na
mortalidade, alm de levar ao
prolongamento do tempo de inter- nao,
bem como elevar o nmero de re-
internaes, fatores esses associados com
maior custo de assis- tncia
2-4
.
Considerando que a terapia nutricional precoce e ade-
TExERA, CARUSO E SORANO
quada no paciente grave um importante
fator na pro-
moo da sade, diminuio do estresse
fisiolgico
e manuteno da imunidade, avaliar a eficcia
desse tratamento fundamental
5
.
Apesar da importncia da adequada ingesto
de nu-
trientes e energia, os pacientes internados em
UT,
freqentemente recebem um valor energtico
infe-
rior as suas necessidade. Os fatores que
impedem
o adequado aporte nutricional enteral
incluem os relacionados intolerncia da
dieta (vmitos, diar- ria, resduo gstrico,
distenso abdominal, etc.), os associados
s prticas de rotina de enfermagem
(manipulao do paciente, administrao de
me- dicamentos, etc.) e outras rotinas
(procedimentos,
exames)
5-8
. A ateno nutricional e o
conhecimento dos fatores que impedem a
efetiva administrao da TNE permitem a
adoo de medidas visando o aporte
calrico-protico adequado aos pacientes
graves.
Este estudo teve por objetivo avaliar a
adequao da Terapia Nutricional Enteral
(TNE) de pacientes interna- dos na Unidade
de Terapia ntensiva (UT) adulto que
recebem nutrio exclusivamente por via
enteral e identificar as causas de interrupo
da administrao da frmula enteral
prescrita.
MTOdO
Estudo de carter observacional e
prospectivo, com participao de pacientes
de ambos os sexos, com idade entre 18 e 85
anos, admitidos na UT. O pro- jeto foi
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
da nstituio (CEP 603/05) e o paciente
s entrou no estudo aps assinar o termo
de consentimento (Anexo 1).
Foram includos no estudo pacientes com
terapia nutri- cional exclusivamente por via
enteral e que a receberam por, pelo menos,
72 horas. Foram excludos pacientes com
contra-indicao de TNE ou que receberam
dieta parenteral e/ou oral concomitante.
A coleta de dados iniciou-se no primeiro dia
de in- troduo da nutrio enteral e o
acompanhamento dos pacientes foi realizado
at o momento de des- continuao da
terapia nutricional, bito, ou alta da unidade.
Todos os pacientes com indicao de TNE
foram ava- liados pelo nutricionista, para
estimativa das necessi- dades de energia e
de protenas, de acordo com par- metros
estabelecidos para cada diagnstico,
conforme mostra a tabela 1.
Tabela 1 Frmulas para Estimativa de
Necessidades Dirias de
Energia e Protenas.
Diagnstico Energia Protenas
Os dados foram coletados pelas prprias
pesquisado-
ras, nos pronturios mdicos, nas anotaes
dirias de equipe de enfermagem em ficha
especfica.
nsuficincia
respi-
ratria aguda
Hepatopatia
grave:
Encefalopati
a
graus 1 e 2
Encefalopa
- tia graus
3 e 4
(coma)
GEB x 1 a 1,2 1 a 2 g/kg
P
30 40 kcal / kg P Perodo
de transi-
o: 0,5
g/kg P
30 kcal / kg P Assim
que possvel:
1 1,5 g/kg
P
0,5-1,2 g/kg
P (c/
% de aa ramificado)
Os resultados foram compilados no programa
Micro- soft

Excel.
O valor nutricional (valor calrico e protenas)
da frmu- la enteral prescrita (volume
planejado segundo prescri- o diria de
acordo com as necessidades calculadas)
e da administrada (volume total dirio
realmente infun- dido), foi calculado de duas
maneiras:
SRS 25 a 30 kcal / kg P 1,25 a 2 g/kg P
Total dirio de energia (kcal) e protena (g) de
cada
Cirurgias,
Cncer, ADS,
etc.
GEB x FA x FL 1 a 1,5
g/kg P
paciente e mdia;
Total dirio expresso em relao ao peso corporal:
Doenas renais: 35 kcal / kg P 1 a 1,2
g/kg P
Hemodilise > 35 kcal / kg P
energia (kcal/kg) e protena (g/kg) de cada
paciente e respectiva mdia;
CAPD 20 a 25 kcal / kg P
p/ perda
peso
Tratamento no dialtico:
1,2 a 1,4 g/kg P, se
peritonite 1,4
a 1,6
A adequao foi obtida comparando-se esses
valores
a partir das seguintes frmulas:
TFG > 60 mL/min 35 kcal /
kg P 0,8 g/kg P TFG < 60
mL/min 0,6 g/kg
P
Pancreatite aguda 25 a 35 kcal /
kg P 1,2 a 1,5 g/kg P
Fonte: adaptado de Cerra e col. 1997
13
; Klein
e col.
14
; Espen, 2000
15
, Aspen,
2002
16
.
GEB = gasto energtico basal (calculado
a partir da frmula proposta por Harris e
Benedict); FA: fator atividade; FL = fator
leso; P = peso ideal; aa: aminocidos; SRS
= sndrome da resposta inflamatria
sistmica; ADS = sn- drome da
imunodeficincia adquirida; CAPD = dilise
peritoneal; TFG = taxa de filtrao glomerular.
O peso corporal utilizado para o clculo das
necessi- dades de energia e protena foi
estimado a partir de tabelas padro de
referncia (peso ideal)
9-12
.
A partir da estimativa determinou-se o tipo de
frmula enteral e a velocidade de infuso da
dieta para atingir
a meta nutricional.
Os pacientes receberam nutrio enteral (NE)
por meio de sonda locada na posio ps-
pilrica (aps confir- mao por radiografia) e
frmulas enterais polimricas em 3 opes
de formulao (1 kcal/mL sem fibras; 1,5
kcal/mL sem fibras e 1 kcal/mL com fibras).
Todas as dietas foram administradas em
sistema fe- chado atravs de infuso
contnua por bomba infusora, com previso
de 22 h/dia, (considerou-se 2 horas de
pausa para rotina de enfermagem e
administrao de medicamentos). A
velocidade de infuso inicial foi de 25 mL/h e
evoluiu para 10 mL/h a cada 4 horas, de
acordo com a tolerncia do paciente,
seguindo o protocolo pr- estabelecido
17
.
Esse foi desenvolvido em conjunto pelas
equipes mdica, de enfermagem e de
nutrio, para a introduo e evoluo da
velocidade de administrao da frmula
enteral em sistema contnuo.
Considerou-se como diarria episdios de trs
ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas
em 24 horas
18
.
1. adequao do volume prescrito (%) =
volume pr escrito x 100
volume calculado
2. adequao do volume infundido (%) =
volume infundido x 100
volume prescrito
Foi considerado como adequado o volume
infundido superior a 90% do volume dirio
total planejado.
RESULTAdOS
O estudo foi realizado por perodo de 53
dias, onde foram acompanhados 33
pacientes, com idade mdia de 57 anos
(variando entre 18 e 85 anos) e 58% do
sexo masculino.
O principal diagnstico de internao foi o de
causas cardiovasculares (27%), e em
seguida, as internaes por choque
sptico/sepse (21%) (Figura 1).
Figura 1 Distribuio dos Pacientes segundo
o Diagnstico de
nternao.
Fonte: Hospital Universitrio USP, 2005.
A nutrio enteral (NE) considerada o
mtodo de es-
colha para pacientes em UT que necessitam
de Terapia
Nutricional. O incio da TNE neste estudo foi
em mdia
25,3 20 horas, em relao sua admisso.
Esse dado
bastante satisfatrio, uma vez que a
introduo preco- ce da dieta (entre 24 e 48
horas aps admisso na uni- dade) traz
benefcios ao paciente, prevenindo o desgas-
te nutricional e conseqentemente a
desnutrio
19,20
.
A mdia de permanncia na UT foi de 15
10,8 dias e em TNE de 12,8 11,2 dias. O
GET (Gasto Energtico Total) mdio
calculado foi de 1694,8 253,4 kcal (25,8
3,5 kcal/kg) e 72,8 13,1 g de protena (1,1
0,1 g/
kg), o que esperado, uma vez que as maiores causas
A administrao da NE prejudicada pelos
fatores que
impedem a sua infuso contnua. Neste
trabalho, o apor- te calrico mdio
administrado foi de 1280,16 368,2 kcal
(19,5 5,6 kcal/kg) e de protenas 50,8
14,7g (0,8
0,2 g/kg) o que representa,
respectivamente uma ade- quao de 74,4%
e 74,1% em relao ao prescrito (Ta- bela 3).
De Jonghe e col.
7
tambm obtiveram
resultados semelhantes, onde a mdia do
GET prescrito foi de 78%
e o realmente administrado foi de 71%.
Tabela 3 - Mdia de Valores de Energia e
Protena Prescrito, Ad- ministrado e
Adequao.
Prescrito Administrado
Adequao
de internao so por distrbios
cardiovasculares em
Valor
ca-
lrico
26,1 3,7 kcal/kg 19,5 5,6 kcal/kg
74,40%
que a recomendao de uma dieta
normocalrica (25
a 30 kcal/kg) e normoprotica (entre 0,8 e 1
g/kg) e nos casos de sepse, onde a dieta deve
ser normocalrica (25 a 30 kcal/kg), porm
hiperprotica (1,25 a 2 g/kg). Os resultados
mostraram que a quantidade diria de ca-
lorias e protenas prescritas foram,
respectivamente, de
1715,7 250,8 kcal (26,1 3,7 kcal/kg) e
68,6 10,1 g (1,04 0,1 g/kg). Esses valores
esto bem prximos da mdia das
necessidades calculadas, o que indica
uma adequao entre o prescrito e as
necessidades do pa- ciente (Tabela 2). Esses
resultados esto de acordo com o
encontrado na literatura. Adam e Batson
21
que analisaram cinco UT da nglaterra,
obtiveram a mdia de necessida- des de
energia prescrita variando entre 76% e
100%.
Tabela 2 Mdia de Valores de Energia e
Protena Calculado e
Prescrito
Calculado Prescrito Adequao
Protena1,04 0,1 g/kg 0,8 0,2
g/kg 74,10%
Fonte: Hospital Universitrio USP, 2005.
J McClave e col.
22
, demonstraram uma taxa
de ad- ministrao mdia de 51,6%, mas
somente 14% dos pacientes atingiram o
objetivo calrico aps 72 horas do incio da
NE.
Estudos mostram que a porcentagem de
administrao da NE em UT varivel e
pode atingir de 50% a 100% do objetivo
calrico desejado
7,21-24
. As figuras 2 e 3 apre-
sentam a diferena entre o administrado e o
prescrito de cada um dos 33 pacientes
acompanhados. Pode-se observar que
apesar da mdia ter atingido valores de
adequao muito bons, alguns pacientes
tiveram uma administrao inadequada. sto
se deve a fatores que no permitiram a
contnua infuso como previsto.
Valor
ca-
lrico
25,8 3,5 kcal/kg 26,1 3,7 kcal/kg 101%
Protena 1,1 0,1 g/kg 1,04 0,1 g/kg 94%
Fonte: Hospital Universitrio USP, 2005.
Nem sempre os valores calculados so
passveis de
serem atingidos na prescrio diria devido
as frmu- las enterais disponveis no
mercado. sto ocorre princi- palmente em
relao as protenas, onde foi constatada
uma adequao de 94%. A maioria das
frmulas de sistema fechado
normocalrica e normoprotica ou ento
hipercalrica e hiperprotica, por isso
difcil atingir as necessidades de protenas
sem ultrapassar as necessidades de calorias.
Para o adequado aten- dimento dessas
necessidades nessa populao in-
teressante a utilizao de frmulas
normocalricas e hiperproticas, que
atualmente esto disponveis por alguns
fabricantes.
Figura 2 Distribuio de Protenas
Administradas e Prescritas segundo os
Pacientes.
Fonte: Hospital Universitrio USP, 2005.
de especificao detalhada das pausas.
A segunda principal causa de interrupo da
dieta foi jejum para procedimentos
(extubao, traqueostomia e repassagem da
sonda) em 21% dos casos (Figura 4).
Em um estudo realizado por Elpern e col.
5
,
com 39 pa- cientes de UT recebendo NE em
infuso contnua, a interrupo da
administrao da frmula enteral por
exames e procedimentos foi o principal
motivo com
35,7% das ocorrncias.
No presente estudo o refluxo representou
12,4% (Figu- ra 5) das causas de interrupo
da NE. Tal resultado inferior ao encontrado
na literatura. No estudo realiza- do por Elpern
e col.
5
as causas relacionadas interrup- o
da dieta devido ao refluxo foram de 28% e
Petros
e Engelmann
25
encontraram 31,9% de
incidncia de refluxo como causa de
interrupo da dieta.
Figura 3 Distribuio do Valor Calrico (kcal) Administrado e
Prescrito segundo os Pacientes.
Fonte: Hospital Universitrio USP, 2005.
A administrao de NE dificultada por
fatores dire-
tamente relacionados com a Terapia
ntensiva (insta- bilidade hemodinmica,
jejum para procedimentos e exames, dentre
outros). Ocorrem tambm problemas
mecnicos com a sonda nasoenteral, como
obstruo, mau posicionamento, demora
para a sua repassagem. Os principais fatores
que impediram a adequada admi- nistrao
da NE foram as interrupes de rotina
relacio- nadas ao paciente (40,6%), como por
exemplo, pausas para administrao de
medicamentos por sonda, pau- sas para
banho, etc. No foi possvel quantificar essas
pausas j que no existem registros
especficos para anotao em fichas de
controle. Uma observao per- tinente de
que os dados foram coletados logo aps
a implantao do sistema fechado e do
protocolo de infuso contnua. Este fato pode
ter interferido na falta
Figura 4 Distribuio das Causas de no
Recebimento da Nu- trio Enteral.
Fonte: Hospital Universitrio USP, 2005.
Figura 5 Distribuio das Causas de no
Recebimento de Nu- trio Enteral segundo
os Tipos de Exames, Procedimentos e
Complicaes Gastrintestinais.
Fonte: Hospital Universitrio USP, 2005.
Uma provvel explicao para essa menor
incidncia de refluxo, se comparado com o
encontrado na literatura,
a locao da sonda na posio ps-pilrica,
permitindo melhor tolerncia da dieta. Sabe-se
que pacientes crti- cos podem apresentar
gastroparesia e aumento do re- sduo gstrico,
sendo a estase gstrica uma das princi- pais
causas mensurveis que impedem a
administrao da NE. Um ponto a ser
considerado que na literatura, estudos
comparando posicionamento da sonda pr e
ps-pilrica mostram-se um tanto
inconclusivos
26-28
. Estudos indicam que a
incidncia de diarria em pacien- tes com NE
varia entre 2% e 63%
29-31
dependendo do
parmetro utilizado para a classificao de
diarria. No presente estudo, 36% (n = 12) dos
pacientes apresen- taram pelo menos um
episdio de diarria. Em estudo realizado por
Elpern e col.
5
constataram-se diarria em
72% dos pacientes, enquanto que Petros e
Engelmann
25
, obtiveram apenas 9,6% de
incidncia de diarria. sso
demonstra a grande variabilidade de dados
encontra-
dos quando se refere incidncia de diarria.
Cabe salientar que a diarria no foi causa de
interrup- o da dieta no presente estudo.
CONCLUS$O
A populao predominante no estudo foi de
homens cujo principal diagnstico de
internao foi relaciona- do s disfunes
cardiovasculares e choque sptico. Apesar
da mdia de idade ser de 57 anos, parcela
con- sidervel, 48% era composta de idosos
(> 65 anos).
O volume prescrito de frmula enteral atingiu
as neces- sidades nutricionais de energia e
esteve bem prximo de atingir as
necessidades de protena. No entanto, a
adequao do volume administrado em
relao ao vo- lume prescrito no alcanou o
total planejado. Nesse sentido importante
considerar que na literatura, os estudos
com pacientes crticos apresentam valores
se- melhantes aos encontrados no presente
trabalho.
As intercorrncias relacionadas tolerncia
gastrintes- tinal do paciente foram menores
se comparadas s de- mais causas de
interrupo da NE. Provavelmente esse
resultado conseqncia da utilizao do
protocolo
para evoluo da TNE em infuso contnua.
Alm disso,
cabe enfatizar o grande envolvimento das
equipes em seguir o protocolo. Outro fator
que provavelmente con- tribuiu para melhor
evoluo da NE foi a sonda na posi- o ps%
pilrica, que se mostrou favorvel
preveno de resduo gstrico e
intercorrncias relacionadas.
Os outros fatores que interferiram na
administrao da NE podem ser
minimizados. O tempo de jejum para os
exames e procedimentos pode ser reduzido
se for re- alizado um planejamento adequado
para a interrupo
e re-introduo da infuso da dieta. As
pausas para procedimentos de enfermagem
e fisioterapia tambm podem ser diminudas
se forem realizadas de formas sistematizada
e articulada. O continuo treinamento da equipe
de enfermagem pode diminuir as
intercorrncias relacionadas obstruo e
perda da sonda enteral, as- sim como uma
rpida troca da sonda nesses casos. Dessa
forma, a presena de Equipe
Multiprofissional de Terapia Nutricional
(EMTN), o seguimento do proto- colo para
infuso da dieta e o constante treinamento e
sistematizao do atendimento contribuem
para me- lhorar a administrao da TNE
em Terapia ntensiva, fundamental para a
assistncia ao paciente grave em risco
nutricional.
Ane&
o '
TERMO dE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIdO
Voc est sendo convidado (a) a participar de um estudo, que tem por objetivo avaliar a
adequao da terapia nutricional por meio de sondas para alimentao: "Terapia nutricional via
enteral na Unidade de Terapia ntensiva: monitorizao infuso x necessidades.
Este estudo ser realizado por nutricionistas, que calcularo as necessidades nutricionais
utilizando medidas de peso e altura esti- madas, e levantar alguns dados a partir de
informaes referentes a administrao da nutrio por sonda contidas no pronturio do
paciente.
O paciente no sofrer nenhum prejuzo nutricional devido ao nosso levantamento.
A participao neste estudo voluntria e a identidade do paciente ser mantida em sigilo.
Sendo assim, voc pode se recusar a par- ticipar, ou interromper a participao, sem nenhum
prejuzo para o atendimento que o paciente recebe nesta nstituio.
A sua colaborao neste estudo ajudar este hospital a melhorar cada vez mais a qualidade do
atendimento ao paciente da Unidade
de Terapia ntensiva.
"Declaro que li e entendi as informaes que me foram transmitidas e concordo em participar do
estudo, ou permitir que o paciente pelo qual sou responsvel participe
Nome do paciente Nmero de atendimento
Nome do Responsvel legal Nmero do documento de identidade
/ /
Grau de parentesco Assinatura do Responsvel legal
Pesquisador Responsvel:
Eu, , responsvel pela pesquisa "Terapia nutricional via enteral na
Unidade de Terapia ntensiva:
monitorizao infuso x necessidades declaro que obtive espontaneamente o
consentimento para realizar este estudo. Ass: So Paulo, / /
Contatos: Lcia Caruso nutricionista do SND- HU USP: fone: 30399357
Ana Carolina de Castro Teixeira aprimoranda do SND HU USP: fone: 3039-9357
Comit de tica em Pesquisa (CEP): Endereo: Av. Professor Lineu Prestes, 2565
Cidade Universitria - So Paulo SP
05508-900 - FONE: 30399457 - FAx: 30399452 e-mail: cep@hu.usp.br
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