ELIPTOCITOSIS CONGENITA

La eliptocitosis congnita (EC) es, aparentemente, menos frecuente que la esferocitosis hereditaria ya que, probablemente, posee un mayor nmero de formas asintomticas. No obstante, hoy en da se sabe que es prevalente en reas de paludismo endmico, presente o pasado, donde puede llegar a afectar al 1% de la poblacin.

ETIOLOGA Y PATOLOGA:
La EC se transmite con carcter autosmico dominante y en su forma ms habitual se caracteriza por la presencia de ovalocitos y eliptocitos circulantes en proporcin generalmente superior al 25%, con escasa expresividad clnica. Al igual que en la EH, su penetrancia gnetica variable explica que en muchos casos el diagnstico sea difcil, especialmente cuando el nico criterio que se dispone es el examen de la morfologa eritrocitaria. Se conocen tres defectos proteicos del esqueleto de membrana que pueden originar la enfermedad por desestabilizacin del mismo: dficit de espectrina, de protena 4.1 o de glucoprotena C.

* Eliptocitosis congnita comn.

Es la forma ms frecuente, con manifestaciones de intensidad variable, desde las formas asintomticas en portadores heterocigotos de la mutacin que se observan principalmente en reas de paludismo endmico, hasta la piropoiquilocitosis congnita, con clara predisposicin por la raza negra, que cursa con anemia intensa de inicio neonatal, con marcada alteracin de la morfologa eritrocitaria.

* Eliptocitosis congnita esferoctica o eliptocitosis esferoctica. Es exclusiva de individuos de raza blanca. Cursa con hemlisis leve a moderada, con eliptocitos y esferocitos de diferente tamao.

* Ovalocitosis del sudeste asitico o eliptocitosis estomatoctica. Exclusiva de esta rea geogrfica, se transmite con patrn de herencia autosmico dominante y generalmente carece de clnica.

CUADRO CLNICO:
La eliptocitosis congnita puede clasificarse en tres grupos (comn, esferoctica y estomatoctica) que incluyen diferentes formas clnicas de la enfermedad. La ms frecuente es eliptocitosis comn asintomtica (87% de los casos), seguida de la asociada a anemia hemoltica crnica de poca intensidad (12% de los casos). El 1% restante comprende formas clnicas ms graves, entre las que destaca la piropoiquilocitosis congnita (PPC). La PPC cursa prcticamente siempre con hemlisis neonatal generalmente intensa y acompaada de una marcada alteracin de la morfologa eritrocitaria (anisocitosis, pilocromasia, punteado basfilo, poliquilocitosis con abundantes dacriocitos, microesferocitos y eritrocitos fragmentados o esquistocitos). La abundancia de esferocitos y microesferocitos hace que muchas veces la PPC sea confundida con la EH, pero se diferencia de ella en la frecuencia del inicio neonatal y en su presentacin clnica mucho ms grave. Un estudio familiar puede, en estos casos, facilitar el diagnstico. Pasados los 6 meses de edad, la mejora del cuadro clnico y la negatividad de la ROE y PLGA permiten descartar definitivamente la EH.

DIAGNOSTICO:
El diagnstico de la forma comn de EC se basa, prcticamente de forma exclusiva, en el examen morfolgico de los eritrocitos circulantes en el paciente y sus familiares. Por ello resulta aqu tan importante el que la extensin de sangre y su correspondiente tincin sean de la mxima calidad, ya que, a diferencia de la EH, la demostracin de ovalocitos y eliptocitos constituye el nico criterio diagnstico. Debe sealarse que al igual que los esferocitos, los eliptocitos presentan una marcada disminucin de la deformidad y los pocos laboratorios de hematologa dotados de un ektacitmetro poseen una herramienta de indudable valor diagnstico. A diferencia de la EH, los valores de CCMH y la presencia de eritrocitos hipercromos carecen de valor porque aqu predominan los eritrocitos fragmentados y con escaso contenido en hemoglobina. Debe sealarse tambin que estas alteraciones slo se observan en las formas graves y que los portadores asintomticos presentan una morfologa eritrocitaria completamente normal. En la interpretacin del examen morfolgico de la extensin de sangre debe tenerse siempre presente el porcentaje de ovalocitos observados ya que su mera presencia no es exclusiva de esta enfermedad. As pueden observarse tambin en otras anemias diversas como, por ejemplo, la ferropnica, megaloblstica, talasemias y las diseritropoyticas (congnitas y adquiridas). La nica forma de eliptocitosis para la cual existe una prueba diagnstica de gran valor es la PPC. En la PPC la membrana eritrocitaria es muy sensible al calor, por lo que este defecto puede ponerse fcilmente de manifiesto mediante la llamada prueba de la fragmentacin trmica eritrocitaria. Esta prueba consiste en cuantificar el grado de fragmentacin de los eritrocitos cuando se incuban a 46 y 49 C durante 30 y 60 min para cada temperatura.

Finalmente, al igual que en la EH, otro criterio diagnstico de gran valor es la electroforesis de las protenas del esqueleto de la membrana eritrocitaria y su cuantificacin por densitometra o anlisis de imagen computarizada. Finalmente, la biologa molecular y la utilizacin de tcnicas de PCR, SSCP y secuenciacin del gen de la espectrina o de la protena 4.1 permiten, en ltima instancia, identificar la mutacin implicada en el defecto proteico.

TRATAMIENTO:
Al igual que en la EH, la esplenectoma puede ser parcialmente eficaz, especialmente en los pacientes con anemia crnica muy intensa o con esplenomegalia gigante.