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formacin continuada
Indicaciones y frmacos en la intubacin endotraqueal en medicina de urgencias
M. Portela Romero
Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud Outes. A Corua.

INTRODUCCIN
En la reanimacin cardiopulmonar de pacientes adultos slo hay tres intervenciones que estn avaladas con evidencias cientficas slidas: la reanimacin cardiopulmonar bsica (RCP), la desfibrilacin temprana del ritmo fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV) y el aislamiento de la va area mediante intubacin endotraqueal1. La atencin a la va area constituye un aspecto esencial en el enfermo en situacin crtica, por lo que los mdicos de atencin primaria debemos mejorar nuestros conocimientos en este campo.

Midazolam

El midazolam es una benzodiacepina con efecto ansioltico, hipntico, sedante, miorrelajante y anticonvulsivante, cuyas principales ventajas son su rapidez sobre el sistema nervioso central (SNC) (1-3 min) y brevedad de accin2. Sus efectos sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la va de administracin y de que se use simultneamente con otros frmacos depresores. No tiene efectos analgsicos2. Es 3-4 veces ms potente por mg que el diazepam3.
Efectos

INDICACIONES DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

1. Parada cardiorrespiratoria. 2. Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area. 3. Traumatismo craneoenceflico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos (tabla 1). 4. Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria menor de 10 respiraciones por minuto o mayor de 30 respiraciones por minuto. 5. Disminucin del nivel conciencia con Glasgow inferior a 8, descartando causas rpidas y fcilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiceos o hipoglucemia1.

Sistema nervioso central: ansioltico (dosis bajas y administracin lenta: 0,02-0,1 mg/kg)3; hipntico (dosis altas: 0,1-0,4 mg/kg)2; miorrelajante; anticonvulsionante y amnesia antergrada2. Respiratorio: depresin respiratoria dependiente de la dosis. Ocurre en el 15% de los casos4 (reversible con la utilizacin del antagonista especfico de las benzodiacepinas, flumazenil12, a dosis de 0,3 mg/i.v. lento cada minuto hasta conseguir el efecto antagnico deseado, o una dosis total de 2 mg12,3. Cardiovascular: disminucin de la presin arterial (la hipotensin ocurre en menos de un 1% de los casos, ms frecuente en pacientes hipovolmicos). Se trata con fluidoterapia2.
Va de administracin y dosis recomendadas

FRMACOS EN LA INTUBACIN
Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes, los analgsicos y los miorrelajantes1. Sedacin Est indicada en todos los casos excepto en coma de Glasgow inferior a 4 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos casos se puede proceder a la intubacin sin premedicacin dada la urgencia2. En los protocolos consultados el frmaco ms utilizado es el midazolam.

Administracin intravenosa. Para la sedacin la dosis ser de 2,5 mg i.v. durante 30 s inicialmente, incrementndose si es necesario o razn de 0,5-1 mg cada 2 min. Dosis total media: 3,5-7,5 mg.
Tabla 1. Escala de Glasgow (GCS) para valoracin del nivel de conciencia en el paciente con traumatismo craneoenceflico (TCE)
Apertura ojos Respuesta verbal Respuesta motora

Correspondencia: Dr. M. Portela Romero. Centro de Salud de Outes. 15230 A Corua. Correo electrnico: manuel.portela.romero@sergas.es SEMERGEN: 2001; 27: 521-522.

Espontnea A la orden Al dolor No apertura

4 3 2 1

Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Sin respuesta

5 4 3 2 1

Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada del dolor Flexin anormal Extensin Sin respuesta

6 5 4 3 2 1

TCE grave GCS 8; TCE moderado: GCS 9-13; TCE leve: GCS 14-15.

SEMERGEN 521

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Volumen 27, Nmero 10, Noviembre 2001

En ancianos y pacientes debilitados, iniciar con 1 mg. Dosis total media: 3,5 mg.
Comienzo de accin

Succinilcolina

Es un relajante muscular despolarizante. Provoca un bloqueo muscular potente, rpido (30 s) y breve (3 min)3.
Efectos

Con premedicacin narctica: 0,75-1,5 min, y sin premedicacin narctica: 1,5-3 min1. Analgesia Los analgsicos opioides (morfina y fentanilo) son los ms utilizados en situaciones de emergencia. Son frmacos sedantes y analgsicos, que pueden ser muy tiles como adyuvantes en la intubacin en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados)3.
Morfina

Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares. Su accin va precedida de la aparicin de fasciculaciones musculares3.
Va de administracin y dosis recomendadas

Va intravenosa en bolos de 1-1,15 mg/kg1,6.

Comentarios

Es un opioide de accin prolongada. Su accin i.v. comienza a los 5-10 min. Su duracin es de 2 a 5 h5.
Efectos

Depresin respiratoria, reversible con el antagonista puro naloxona (0,4-0,8 mg i.v. repetible a intervalos de 2 min hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrarse una dosis inicial de 2 mg i.v.)3. La morfina no altera de forma importante la funcin cardiovascular.
Va de administracin y dosis recomendadas

1. Se recomienda premedicar con atropina en nios o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarnicos como bradicardia e hipotensin1. 2. No se aconseja la utilizacin en pacientes con posible hipertensin endocraneal (por aumento de la presin intracraneal [PIC]1. 3. No se aconseja su utilizacin en grandes quemados (peligro de hiperpotasemia)6.

BIBLIOGRAFA
1. Castro Trillo JA, Garca Fernndez JA. Protocolo de intubacin endotraqueal. En: Martn Rodrguez MD, Gmez Vzquez R, Puente Fernndez J. Coord. Protocolos de Asistencia Prehospitalaria al Paciente Politraumatizado. Santiago de Compostela: Fundacin Pblica 061- Urxencias Sanitarias de Galicia, Xunta de Galicia, 1999. 2. Grupo de Trabajo en Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada de la Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias. Recomendaciones en Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada. Madrid: Edicomplet, 1999. 3. Informacin de medicamentos para el profesional sanitario. 14 ed. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Secretara General Tcnica, 1995. 4. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumatizado de la Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Madrid: Edicomplet, 1999. 5. Seplveda S, Sauvageon X, Jedrec JP, Salamagne JC, Ritcher F , Fuilla C et al. Gua Prctica de Medicina de Urgencias Prehospitalarias. Barcelona: FTN editores, 1999. 6. Cline DM. Apoyo avanzado a las vas respiratorias. En: American College of Emergency Physicia. Manual de Medicina de Urgencias. 4. ed. Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana, 1998; 3-10.

La va de administracin es la intravenosa. Las dosis recomendadas en adultos son de 0,02-0,1 mg/kg1. Miorrelajacin La principal indicacin para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubacin es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y lucha contra las maniobras de introduccin del tubo endotraqueal. En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia suele producir suficiente relajacin muscular para proceder a la intubacin1. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin previa3.

522 SEMERGEN