TRASTORNOS LMITE/TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Psicoanlisis Cognitivo Conductual Comprensin dinmica: el paciente presenta difusin de la identidad dado Comprensin desde

el modelo Cognitivo-Conductual: Los trastornos de que existen aspectos contradictorios del s mismo y de los dems personalidad se conceptualizan como organizaciones de esquemas pobremente integrados y mantenidos aparte. Las operaciones defensivas cognitivos ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas que utiliza son primitivas (escisin, idealizacin primitiva, identificacin cognitivos son organizaciones individuales e idiosincrsicas de reglas sobre proyectiva, negacin, omnipotencia y devaluacin) que debilitan al yo, por la vida, las relaciones con otros y el autoconcepto, que se han formado a lo tanto, la interpretacin de estos mecanismos de defensas es necesaria largo del desarrollo. Los esquemas permanecen inactivos hasta que ciertos porque integran al yo y mejoran el funcionamiento inmediato del paciente. eventos lo activan (p.e situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el La prueba de realidad esta conservada, no obstante, ocurren alteraciones en desarrollo psicoevolutivo, ciertas condiciones vitales) presentando el sujeto relacin con la realidad y en los sentimientos de realidad (Kernberg). ciertos patrones de conducta. Las experiencias tempranas infantiles conformaran el contexto de formacin de estos esquemas, sobre todo los T. paranoide: puede darse por madre ausente que es interpretada por el mensajes y refuerzos provenientes de los otros significativos; adems, en nio como un dao que proyecta en su edad adulta hacia las personas, trminos piagetianos estos esquemas tendran una alta capacidad de relaciones objetales deficientes que al no establecerlas las siente o las asimilacin (interpretar los hechos en funcin de los significados previos) y interpreta como dao, yo dbil, sper yo severo, angustia derivada de la una baja capacidad de acomodacin (modificar los significados en funcin desconfianza de que otros lo daen. de los hechos). Esto resultara en que el sujeto est convencido de la T. esquizoide: madre ausente que lo lleva a desarrollar personalidad credibilidad de sus significados (egosintnicos). Determinadas experiencias autnoma por sobrevivencia, angustia a los encuentros estrechos. infantiles influiran en la tendencia asimilativa (egocntrica) de los T. antisocial: madre ausente que es interpretada en la edad adulta y lo lleva esquemas, de modo que el sujeto tendra dificultades para desarrollar a evitar el dao de otros recurriendo a conductas antisociales, sper yo esquemas ms acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolucin severo que dice o daas o te daan, la angustia deriva del miedo a ser personal. Esta caracterstica distinguira a los trastornos de personalidad daado por lo que deben atacar primero. (esquemas asimilativos) de otros trastornos (p.e depresin) donde pueden T. narcisista: madre nutritiva con relaciones objetales donde se resaltan las "coexistir" esquemas asimilativos y acomodativos (aunque predominen los caractersticas del individuo, ello dominante y sper yo laxo, ansiedad de primeros durante el trastorno) (Ruiz y Cano). que no le reconozcan su estatus. Objetivos teraputicos: T. histrinico: madre nutritiva que refuerza los deseos de atencin y 1-Trabajar los sntomas presentes (p.e depresin o ansiedad) asociados. Se motiva al nio a reforzar su conducta para llamar la atencin, ello suelen emplear de 10 a 20 sesiones durante 2 a 5 meses. dominante, sper yo laxo, angustia de no cautivar a nadie y ser rechazado. 2-Trabajar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. T. por evitacin: sper yo rgido y dificultad en las relaciones objetales, Se suelen emplear de 40 a 80 sesiones durante 12 a 20 meses (1 a 2 aos). presencia de angustia derivada del deseo de estar cerca de otros pero tienen miedo de ser rechazados y fracasar. T. dependiente: madre nutritiva en exceso, relaciones objetales con Intervencin: 1-Evaluar y conceptualizar los problemas del paciente. dependencia al objeto y miedo al abandono, un ello y yo dominantes y un 2-Desarrollar las prioridades del plan de tratamiento. speryo ausente. 3-Educacin y socializacin del paciente en el modelo de trabajo cognitivo T. obsesivo compulsivo: madre protectora nutritiva o ausente depender (relacin pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.). del caso. Las relaciones objetales se vuelven compulsivas y obsesivas, el 4-Colaboracin con el paciente en el aprendizaje y uso de tcnicas ello es dominante y el sper yo busca control. Presencia de angustia por cognitivas y conductuales. perder el control, de ser responsables de las cosas o de sentimientos de

incapacidad. T. pasivo agresivo: madre nutritiva, relaciones objetales que buscan evitar la prdida de la relacin. Ello dominante o pasivo dependiendo de si domina lo pasivo o lo agresivo y sper yo severo en lo agresivo. Terapia de Expresin (Kernberg). Es el tratamiento a eleccin para la mayora de los pacientes con organizacin lmite de la personalidad (excepto los trastornos antisociales). El terapeuta interpreta las transferencia primitivas en el aqu y el ahora. La reconstruccin gentica deber intentarse solo en las etapas avanzadas del tratamiento cuando el paciente haya transformado sus transferencias primitivas en transferencias de ms alto nivel o en relaciones objetales totales. La interpretacin de la transferencia requiere conservar la posicin de neutralidad tcnica pues las transferencias primitivas no pueden interpretarse sin un mantenimiento firme, consistente y estable de los lmites de la realidad en la situacin teraputica. Se requiere del uso de clarificacin e interpretacin y contraindican el uso de tcnicas de sugerencias y manipuladoras. El anlisis de la transferencia debe centrarse en la gravedad del acting out y en las perturbaciones de la realidad externa del paciente que quiz amenacen a la continuidad del tratamiento y a la supervivencia psicosocial del mismo. La interpretacin de la transferencia debe codeteminarse por 3 factores: los conflictos que predominan en la realidad inmediata, las metas globales especficas del tratamiento as como la diferenciacin consistente de las metas vitales de los objetivos del tratamiento y qu es lo que prevalece inmediatamente en la transferencia. Es importante para llevar a cabo el tratamiento que sea posible realizarlo con la mnima estructuracin de las horas de sesin. Si se da estructura externa el tratamiento deber realizarse por un equipo de modo que pueda mantenerse la neutralidad tcnica. Los pacientes deben ser capaces de preservar una honestidad bsica en sus comunicaciones verbales y los rasgos antisociales graves aun en pacientes sin personalidad antisocial propia pueden contraindicar la psicoterapia de expresin. El compromiso de un paciente con la psicoterapia de expresin incluye la voluntad y la capacidad para cumplir un contrato de asistencia regular (al menos 2 o 3 veces a la semana). Los pacientes candidatos a esta modalidad deben estar dispuestos a abstenerse del uso de drogas y de otras conductas fsicamente autodestructivas como conductas suicidas. Se utilizan tcnicas como catarsis mediata, confrontacin, interpretacin, traselaboracion. Dependiendo de lo que el paciente presente.

El trabajo con los esquemas cognitivos consiste en: A) Lograr una finalidad: -Que el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (insight). -Que el paciente desarrolle alternativas cognitivas-conductuales a esas reglas. B) Tener en cuenta varias opciones de trabajo con los esquemas: -Reestructuracin de esquemas. Implica sustituir las reglas por otras nuevas. Suele ser un objetivo muy difcil, costoso y largo (aos, p.e como en el proceso psicoanaltico). Es un objetivo muy cuestionable. -Modificacin de esquemas. Implica modificar algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el sujeto paranoico su respuesta ante gente y situaciones especficas). -Reinterpretacin de esquemas. Implica la comprensin por el paciente (insight) de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida. Tcnicas Cognitivas: comprensin de significados asociados a los pensamientos del paciente, cuestionamiento de evidencias, retribucin, examen de opciones alternativas, examen de ventajas y desventajas del mantenimiento de una creencia, escalas, uso del cambio de imgenes, etiquetado de distorsiones cognitivas, asociacin guiada, distraccin cognitiva, autoinstrucciones, diarios (predictivos, esquemas viejos vs esquemas nuevos), descatastrofizacin, exageracin deliberada. Tcnicas Conductuales: programacin de actividades, escala de dominio y placer, asignacin de tareas graduadas, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajacin, distraccin conductual, role playing, exposicin en vivo, psicodramatizacin.

TRASTORNOS PSICTICOS Psicoanlisis Comprensin dinmica: pueden existir dos razones para que el paciente desarrolle psicosis: una es que haya tenido una madre ausente en la etapa oral que no haya nutrido al nio lo suficiente por tanto ste no establece la importancia del otro en su vida y crece vaco. La otra que la madre haya sido demasiado invasiva y el nio haya crecido fusionado con sta, de modo que no haya existido nunca la primera separacin-individuacin que ocurre en la etapa anal. Por tanto, el sper yo del psictico no est estructurado, el yo est vaco o inconcluso, existe difusin de la identidad y el paciente no tolera la ansiedad, tiende a ser impulsivo y no sublima. El juicio de realidad est alterado puesto que el paciente experimenta alucinaciones, delirios, emociones bizarras y dificultad para relacionarse con otros. Los mecanismos de defensa que utiliza son primitivos (escisin, identificacin proyectiva, idealizacin primitiva, negacin, omnipotencia y devaluacin) (Kernberg). 10 factores a considerar en la PBIU de los estados psicticos agudos (Bellack). 1. Establezca contacto con el pensamiento psictico del paciente dado que ste presenta angustia y sabe que algo est mal dentro de l. Es necesario hacer que el paciente se sienta ms seguro y comprendido. Poder interpretar es til pero es importante hacerle saber al paciente que se encuentra a su lado, que no considera reprensible su conducta. 2. Establezca continuidad. Es importante asegurarle al paciente que sus delirios y alucinaciones pueden tener sentido y que su enfermedad se relaciona con ciertos sucesos de su vida, pasados o presentes. Es importante que se obtenga del paciente o de un familiar o amigo de ste informacin con respecto a qu ocurri exactamente antes de que se manifestara la experiencia psictica. Si el terapeuta puede indagar y comprender qu fue exactamente lo que precipit el brote psictico, ser capaz de ayudar al paciente a manejar sus conflictos y ansiedades. 3. Inspire confianza mediante la comprensin e interpretacin. La interpretacin y la evidencia de Cognitivo Conductual Comprensin desde el modelo cognitivo-conductual: de acuerdo con Perris la vulnerabilidad personal es el producto de la interaccin de factores biolgicos (genticos, influencias pre y postnatales, factores bioqumicos y neurofisiolgicos), psicolgicos (predisposicin a errores en el sistema de procesamiento de la informacin) y sociales (factores culturales, apego-desapego, eventos estresantes) que predisponen al paciente a padecer el trastorno. La vulnerabilidad resultante de la interaccin de estos factores supondra 3 tipos de dficits: distorsiones cognitivas, conductas maladaptativas y dficits en las habilidades sociales (Ruiz y Cano). Objetivos teraputicos: 1-Reduccin de los sntomas y sus repercusiones psico-bio-sociales mediante la utilizacin de recursos mdicos (psicofarmacolgicos), psicolgicos (psicoterapia individual y/o familiar) y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera integrada). 2-Reduccin y/o modificacin de los supuestos personales disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del dficit cognitivo del sujeto. 3-Desarrollo de habilidades y competencias sociales que permitan al sujeto una vida ms integrada socialmente y ms autnoma. 4-En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del sujeto mediante intervenciones sociofamiliares (reduccin de los eventos vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares), biomdicas (psicofarmacolgica) y psicolgicas (cognitivo-conductuales). Intervencin C.T.: 1-El terapeuta parte de la concepcin de la esquizofrenia como resultado de deficiencias en el procesamiento de la informacin que tienen su etiologa en las interacciones de factores biolgicos y ambientales. 2-Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografa y circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de las experiencias psicticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la hay. 3-La utilizacin de la empata es central para establecer la relacin teraputica. 4-El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relacin de colaboracin con el paciente (empirismo colaborativo). 5-La medicacin se utiliza en las dosis adecuadas, pero mnimas, de modo que no se eliminen totalmente los sntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activacin de significados") y para que el sujeto est en un estado psicolgico donde pueda utilizar sus recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). El terapeuta informa al paciente de la necesidad de consumir el medicamento. 6-Las relaciones con los familiares durante la terapia se realizan si el paciente convive con sta. Puede dividirse la sesin en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con stos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrn sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboracin en la terapia (coterapeutas, manejo de la medicacin, manejo de crisis, expresin no hostil de afectos, etc.). 7-Las sesiones con el paciente no deben durar ms de 30 minutos. 8-La estructura de la sesin no difiere, en general de la C.T de Beck. Los pacientes ms crnicos y con

comprensin acercan mucho para establecer contacto y proveerle al paciente la continuidad que necesita. 4. Estructure la vida del paciente. Es importante ayudar al paciente a crear una situacin vital que le sea soportable, tanto en trminos de tareas logradas como en cuanto a sus condiciones actuales de vida. Puede ser necesario aconsejarle al paciente que cambie de residencia o que encuentre un lugar apropiado para vivir. El paciente psictico generalmente necesitar un horario rgido de trabajo como parte de los elementos para proveerle una estructura de la que carece internamente. 5. Est disponible. Es necesario estar disponible para el paciente psictico dado que ste se encuentra en un estado de angustia y con frecuencia es incapaz de manejar los problemas cotidianos, sintindose fcilmente abrumado. Es esencial que el paciente tenga cerca a alguien, si no es el terapeuta mismo, entonces las lneas telefnicas y servicios de urgencia pueden proporcionar una funcin til. 6. Involucre personas significativas ya que esto proporcionar al paciente una red de apoyo. Es posible tener que ayudar a los otros significativos a cambiar para que puedan proveer un ambiente diferente y mejor para las interacciones vitales del paciente. 7. Entabillado. Se trata de aliviar temporalmente, mediante apoyo, la tensin del paciente. Para esto se puede sugerir que reduzca su carga de trabajo o que elimine o limite cualquier otra cosa que en su vida, le est haciendo excesivas demandas emocionales, fsicas o de otra clase. Se sugiere cualquier cosa que se necesite para proporcionar algn descanso y alivio a la tensin del paciente para que las fuerzas curativas naturales del yo tengan la oportunidad de reconstruirse a s mismas. 8. El terapeuta como yo auxiliar. Siempre que el paciente en realidad sea incapaz de resolver las cosas por s solo, el terapeuta deber actuar como un yo auxiliar para l, en cuanto a la prueba de realidad, juicio y aun con detalles concretos de su vida. Los trabajadores sociales tambin pueden asistir al paciente en las disposiciones necesarias para muchos aspectos prcticos, concretos de su vida cotidiana. 9. Frmacos. 10. Hospitalizacin breve

sntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones ms conductuales (como la IPT y el modelo U.C.L.A). 9-Las tcnicas conductuales ms usadas son el entrenamiento en habilidades sociales y de autonoma personal; as como la resolucin de problemas y las autoinstrucciones. A estas tcnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la rehabilitacin. Tambin el entrenamiento de habilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes. 10-El proceso teraputico con estos pacientes suele pasar por varias fases: expectancia (oscilacin entre confianza-desconfianza, se intenta establecer una relacin teraputica, y el terapeuta utiliza la empata), optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solucin a corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socializacin terapetica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios sintomatolgicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativo-contraste de hiptesis o significados y las tareas para casa) y la fase de terminacin (recadas, resistencia a la separacin, visin del terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la base de estos problemas). 11-Los pacientes adecuados para la C.T. tendran las siguientes caractersticas: 18-35 aos, ambos sexos, diagnstico de esquizofrenia, diagnstico de trastorno de la personalidad grave. Se excluyen: Pacientes con lesin cerebral, uso prolongado de alcohol o drogas, sndrome esquizoafectivo y participacin voluntarias en la terapia. Para la esquizofrenia tipo II (defectual, deficitaria), la respuesta a los neurolpticos es ms pobre y la necesidad de programas de rehabilitacin psicosocial ms necesaria. En este caso el modelo U.C.L.A o I.P.T de psicoterapia parece el ms indicado, al menos durante una primera y larga fase de desaparicin posible de los sntomas deficitarios. 12-Los mtodos cognitivos generales para el manejo de los sntomas y estructuras delirantes y alucinaciones consisten en: a) Reconstruccin de experiencias infanto-juveniles en conexin a los significados relacionados con estas experiencias, y comprobacin por confrontacin con la realidad. b) Aprendizaje del paciente de lo que es una actitud referencial y concretizacin y conexin con historia personal. El modelo de I.P.T. sigue el siguiente orden: Se presentara en un formato grupal de 5-7 pacientes, con 3 sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duracin, durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Se compondra de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los dficits cognitivos y de habilidades sociales caractersticos de la esquizofrenia. Los cinco subprogramas se realizaran de forma secuencial: 1-Diferenciacin cognitiva: discriminacin de categoras estimulares: nombres, formas geomtricas, colores, das de la semana; formacin de conceptos: sinnimos y antnimos, jerarqua de conceptos, etc.; recuperacin de informacin mediante estrategias mnemotcnicas, etc.). 2-Percepcin Social: a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendran que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, as como su conducta, posteriormente el grupo valorara el grado de "adecuacin a la realidad" de esas conductas representadas; se discutiran las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas). 3-Comunicacin verbal: ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a

Terapia de Apoyo (Kernberg). No usa interpretacin, parcialmente usa clarificacin y abreaccin, y principalmente utiliza sugestin e intervencin ambiental lo cual elimina la neutralidad tcnica. . La transferencia no se interpreta. Es apropiada generalmente como un tratamiento de ltimo recurso. Es importante crear una base racional para el tratamiento que constituya un lmite de la realidad contra el que puedan diagnosticarse y modificarse despus las distorsiones de la transferencia. Las responsabilidades continuas del paciente sobre su propia vida debieran explicarse y si se prev la necesidad de apoyo externo deber definirse su estructura y relacin con la psicoterapia. La frecuencia de las sesiones puede adaptarse (2-3 por semana a 1 por semana, una cada dos semanas o incluso menos). Sin embargo, en tanto menos frecuentes sean las sesiones es importante evaluar lo que el paciente realiz entre los horarios de tratamiento y lo que ha aprendido en las sesiones. Lo ms importante es que el terapeuta relacione de forma activa los contenidos de una sesin con otra. Es necesario explorar la vida del paciente dado que esto tiende a resaltar los mecanismos de defensa primitivos. La tcnica bsica consiste en explorar las defensas primitivas del paciente en el aqu y el ahora con el objeto de ayudarlo a lograr control sobre sus efectos por medios no analticos, propiciando una mejor adaptacin a la realidad y hacindolo darse cuenta de los efectos desorganizadores de estas operaciones defensivas. En el proceso, la transferencia negativa manifiesta y suprimida puede ser resaltada, reducida mediante un examen consciente de la realidad de la situacin del tratamiento, y utilizada para la clarificacin de los problemas interpersonales relacionados en la vida del paciente. El trabajo del terapeuta es hacer conocer al paciente sus defensas primitivas y los efectos de stas sobre su evaluacin de la realidad y procesos de toma de decisiones. El terapeuta trabaja con material preconsciente y consciente. Debe evaluarse de forma indagatoria la aparente falta de tiempo, motivacin, introspeccin y atencin psicolgica de un paciente antes de decidirse por la psicoterapia de apoyo. Cuando existe beneficio secundario, cuando se requiere de intervencin ambiental, ausencia crnica de relaciones objetales y manifestaciones graves no

discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversacin). 4-Habilidades sociales: consiste en el modelado ensayo y prctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir informacin, etc.). 5-Resolucin de problemas interpersonales: desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolucin de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc.). Programas de rehabilitacin del grupo de U.C.L.A. Diseado para la rehabilitacin del paciente psictico esquizofrnico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquitrico a la vida social independiente. Los programas son secuenciales y se presentan en mdulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el mdulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusin. Mdulos comunes a estos programas son: habilidades de conversacin, preparacin de un relato, bsqueda de empleo, gestin de fondos econmicos, utilizacin de la medicacin, gestin de crisis a domicilio, participacin en actividades del hospital, participacin en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El trabajo en los distintos mdulos puede llevar desde meses a aos, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participacin (si es posible) del entorno socio-familiar. Estados Psicticos: el enfoque cognitivo de las alucinaciones e ideas delirantes supone que las respuestas emocionales y conductuales del sujeto psictico no estn en funcin de los contenidos de las alucinaciones y delirios sino mas bien en funcin de las creencias sobre el poder de las voces. La actividad puede estar regulada por alteraciones bioqumicas o neurofisiolgicas. La conceptualizacin de las ideas delirantes sostiene que stas pueden ser ciertas aunque no adaptativas, son un intento para explicar una experiencia anormal, su grado de conviccin puede variar y existen diferencias en relacin con el contexto cultural. Estas ideas se colocan en un continuo dimensional con las creencias normales (Ruiz, Imbernn y Cano). 10 factores en la PCU en pacientes con estados psicticos agudos. Evale: 1-Evale las dimensiones de las creencias subjetivas en las alucinaciones y los delirios. Las respuestas conductuales y emocionales del sujeto a estas experiencias por lo general se agrupan en resistencia (intentar combatir y oponerse a las mismas), indiferencia (no se implican con la voz o delirio) y compromiso (cooperan con las voces y delirios). Puede usarse el cuestionario de creencias sobre las voces (BAVQ) para identificar los significados otorgados a las alucinaciones auditivas. 2-Evale los estados afectivos asociados al sndrome de psicosis aguda. Es importante determinar si el sndrome psictico agudo en un estado evolutivo o una recidiva de un trastorno afectivo. 3-Evale los sntomas fsicos y mentales asociados. Falta de medicacin, consumo de drogas o trastornos mdicos o neurolgicos. 4-Evale los estresores psicosociales precipitantes. Falta de incomprensin de la enfermedad por parte de la familia, conflictos familiares que generen estrs. 5-Evale las estrategias cognitivas-conductuales de afrontamiento del sujeto. Estos pacientes suelen intentar controlar el curso de sus sntomas positivos con acciones internas cognitivas y abiertas, conductuales. Es importante determinar los intentos del paciente para reducir la ansiedad y el malestar

especficas de debilidad del yo la terapia de expresin no es una modalidad ideal, pero puede que incluso la terapia de apoyo tampoco lo sea. No obstante, la psicoterapia de apoyo es ideal para la intervencin en crisis.

producido por sus sntomas activos y su grado de xito, esto con la finalidad de conocer los recursos del paciente y las reas de afrontamiento de sntomas deficitarias. 6-Use terapia cognitiva no confrontadora. El objetivo de las intervenciones cognitivas con las voces es reducir las creencias de omnipotencia, malevolencia y obediencia a las mismas. El terapeuta intenta facilitar compromiso del paciente en la terapia a travs de la anticipacin de las respuestas del paciente a sus voces, la explicacin del trabajo con otros pacientes a la terapia (pueden presentarse videos) y la libertad de dejar la terapia cuando lo desee. Posteriormente, conceptualiza con el paciente que las respuestas que tiene a las voces dependen de sus creencias sobre las mismas. La intervencin consiste en: reunir evidencias en contra de las creencias sobre las voces. Tambin se trabaja con la reatribucin de las creencias en las voces en funcin de la historia personal del sujeto. El descontrol de las voces se intenta manejar mediante el manejo emprico en vivo como prueba de realidad: el mtodo de la verbalizacin concurrente donde el sujeto escucha las voces por un odo y otra gr abacin distractora por el otro puede ser usado. Se entrena al sujeto a avivar y despus reducir las voces como prueba completa. Respecto a los delirios el terapeuta evita la confrontacin directa de sus ideas delirantes evitando decirle que estn equivocadas. El terapeuta evita las etiquetas con el paciente de delirio, esquizofrenia, psicosis, etc. Le expone que sus ideas son posibles interpretaciones a los hechos vividos, aunque quizs no las nicas posibles. Posteriormente le expone los efectos de sus creencias sobre su conducta y emociones. Luego se deben buscar las inconsistencias lgicas de las ideas del paciente, jerarquizar los aspectos ms refutables de sus creencias y ofrecerle explicaciones alternativas y/o exponer experimentos personales para desconfirmarlas, cerciorndose el terapeuta antes del xito de estos. 7-Maneje los estados afectivos asociados. Los sntomas psicticos activos relacionados con trastornos afectivos suelen requerir del empleo de medicacin. 8-Maneje las enfermedades y toxicomanas etiolgicas asociadas. Es necesario tratar la toxicomana o enfermedades psiquitricas/medicas implicadas. El psiclogo clnico puede abordar junto con los profesionales de otras ramas de la medicina las reas de significado personal de los sntomas, el seguimiento de las prescripciones, la orientacin ante los problemas relacionales y la preparacin del paciente para el afrontamiento de los sntomas residuales activos. 9-Trabaje con los niveles de emocin expresada en la familia. El terapeuta puede orientar a los familiares a como comunicarse con el paciente con un estilo ms neutral y centrado en la resolucin de problemas. El terapeuta puede modelar y usar el role-playing como demostracin a los familiares. Tambin puede orientar a stos a formatos de terapia ms larga centrada en la psicoeducacin del abordaje de la psicosis. 10-Incrementar las habilidades de afrontamiento de sntomas. El terapeuta elige en colaboracin con el paciente los sntomas o las consecuencias de los mismos que se desea reducir. Se proponen varias estrategias que se ensayan paso a paso en consulta y en la misma consulta se simula su aplicacin. El paciente evala la efectividad del ensayo (p.e. en escala del 0-10). Ambos proponen su aplicacin y registro como tarea entre sesiones. A la vuelta, en la prxima sesin se evalan sus efectos y se pulen las carencias habidas en su aplicacin real. Entre las estrategias que pueden usarse se encuentran: estrategias cognitivas (desviacin de la atencin, restriccin de la atencin, autoafirmacin verbal de autodireccin o reatribucin), estrategias conductuales (aumentar los niveles de actividad, aumentar la actividad social, reducir la actividad social, comprobacin de la realidad), estrategias sensoriales (escucha dictica) y estrategias fisiolgicas (control de la respiracin, relajacin).