Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestação aos 3 anos

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P E L A
P R I M E I R A
I N F N C I A
Dados
Internacionais de Catalogao na Publicao (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
(CIP)
Fundamentos do desenvolvimento infantil : da gestao aos 3 anos / [organizador Saul Cypel]. -So Paulo : Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal, 2011. Vrios autores. Bibliografia. 1. Crianas - Desenvolvimento 2. Puericultura I. Cypel, Saul.
11-14120
CDD-649.1 NLM-WA 320 ndices para catlogo sistemtico: 1. Desenvolvimento infantil : Puericultura 649.1
INFANTIL
DA GESTAO AOS 3 ANOS
fUNDAmENTOS DO DESENVOLVIMENTO
Programa Primeira Infncia Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal Maio 2013
FUndamentos do Desenvolvimento Infantil DA GEsTO AOs 3 ANOs

P E L A P R I M E I R A I N F N C I A
ORGANIZADoR SAUL CYPEL Consultor tcnico do Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal.
CoLABoRADoREs Adriana Friedmann, doutora em Antropologia pela PUC/SP. Mestre em Metodologia do Ensino pela UNICAMP. Pedagoga pela USP. Consultora, palestrante e docente sobre a temtica da infncia, brincar, espaos, programas e desenvolvimento de educadores. Fundadora da Aliana pela Infncia. Criadora e docente do curso de ps graduao Educao Ldica em contextos escolares, no formais e corporativos no Instituto Superior de Educao Vera Cruz. Anna Maria Chiesa, enfermeira, professora livre-docente da Escola de Enfermagem da USP. Consultora tcnica do Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal. Claudia Medeiros de Castro, doutora em Cincias. Mestre em Psicologia Social. Especialista em Psicologia Hospitalar. Psicloga. Docente do curso de Obstetrcia da Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo. Conceio Aparecida Mattos Segre, doutora em Pediatria Neonatal pela Universidade Federal de So Paulo. Atualmente professora visitante do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual, professora do curso de ps graduao em Perinatologia do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, membro associado da Associao de Pediatria de So Paulo e editora executiva da revista Einstein. Umberto Gazi Lippi, graduado em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo, com especializao em Administrao Hospitalar pela Faculdade de Sade Pblica de So Paulo. Doutor em Medicina (Obstetrcia) pela Universidade Federal de So Paulo. Livre-Docente de Obstetrcia pela UNITAU. Atualmente docente da Disciplina Sade da Mulher no curso de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo Saul Cypel, professor livre-docente de Neurologia Infantil pela FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo). Consultor tcnico do Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal. Sandra Regina Souza, pediatra, mestre em sade pblica pela Faculdade de Sade Pblica da USP, departamento de Sade Materno-Infantil. Responsvel pela coordenao da rea Tcnica de Sade da Criana da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, desde 2007. Lia Rachel Colussi Cypel, psicanalista, analista didata e membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanlise de SP (SBPSP). Coordenadora do Grupo de Casal e Famlia da SBPSP e coordenadora do Departamento de Famlia da Fepal.
A Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal informa que a responsabilidade dos textos dos respectivos autores.
AGRADEcimENTOs
com muito orgulho e satisfao que a Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal (FMCSV) entrega ao pblico esta obra que, ao elencar os fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos, acabou por determinar, de fato, os fundamentos, ou melhor, as fundaes do trabalho da FMCSV. Foi orientada pelo conhecimento contido neste livro que a FMCSV abraou definitivamente a causa da Primeira Infncia e que, em 2009, a equipe concebeu o Programa Primeira Infncia, com seus Projetos de Interveno Local, aplicados com sucesso em seis municpios, e que agora ganham vida prpria se expandindo por novas cidades. Tambm foi o ensejo de divulgar os princpios apresentados nos textos deste livro que impulsionou a FMCSV a desenhar seus cursos, definir suas publicaes e organizar workshops e eventos. Por isso, a FMCSV s tem a reconhecer e admirar aqueles pioneiros que souberam escolher um caminho e construram uma bssola que os orientou e ainda orienta os colaboradores atuais. Para esse grupo, nas pessoas de Marcos Kissil e Saul Cypel, assim como os membros dos Conselhos e Comits, a FMCSV quer expressar seu mais profundo agradecimento pela grande tarefa realizada. Eduardo de C. Queiroz Diretor-Presidente Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal
A
Saul Cypel
PREsENTAO
FUNDAmENTOs DO DEsENvOlvimENTO INfANTil DA gestao aos 3 anos

O investimento na Primeira Infncia, e mais especificamente nos trs primeiros anos de vida, incluindo a gestao, vem adquirindo enorme importncia em quase todos os pases e seus programas de governo. Existe o pleno reconhecimento de que cuidar e favorecer o desenvolvimento saudvel da criana nesse perodo promover a organizao de alicerces que favorecero o indivduo, no futuro, a lidar com as complexas situaes que a vida venha a lhe apresentar. Em todos os programas voltados para essa fase, sempre enfatizado que a ateno criana deve ser integral e integrada. Entretanto, na realidade, verificamos com frequncia que as aes so fragmentadas e dependentes dos setores que as desenvolvem, ora na sade, ora na educao ou em outras reas. Em 2007, o Conselho de Curadores da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal tomou a deciso de criar a rea programtica do Desenvolvimento Infantil, mais recentemente renomeada para Desenvolvimento na Primeira Infncia. Houve um claro entendimento, j naquela ocasio, de que o foco deveria centrar-se no perodo de 0 a 3 anos, pois as evidncias acenavam para a importncia dessa etapa da vida, considerando tambm a gestao. A partir de ento, com esse propsito, organizou-se um Comit de Especialistas de diversas reas do conhecimento para elaborar de modo integral o contedo que deveria orientar as estratgias a serem adotadas para favorecer o melhor desenvolvimento das crianas nessas idades. O esforo vigoroso daquele grupo de trabalho redundou neste compndio (ou referencial) que estamos editando, no qual procuramos ampliar o olhar para os cuidados com as crianas, com aquele propsito integral e integrado, tratando de construir os fundamentos que do suporte a um conjunto de aes. Trata-se de uma obra aberta e passvel de futuras revises medida que novas evidncias venham a ser colocadas. Esperamos com esta contribuio participar e auxiliar aqueles que buscam estratgias para melhor planejar e implementar os programas de desenvolvimento na Primeira Infncia.
NDicE
10 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS
INTRODUO........................................................................................................ 12 A SaDE INTEGRaL Da CRiaNa........................................................................ 18 O DEsENVOLViMENTO INfaNTiL.......................................................................... 32 O PR-NaTaL........................................................................................................ 40 Assistncia materna................................................................................................ 41 Consulta pr-natal com o neonatologista.................................................................. 54 Aspectos emocionais.............................................................................................. 55 O NasciMENTO.................................................................................................... 66 Parto..................................................................................................................... 67 Assistncia materna................................................................................................ 67 Assistncia ao recm-nascido................................................................................. 78 Aspectos emocionais.............................................................................................. 89 Puerprio.............................................................................................................. 90 Assistncia materna................................................................................................ 90 Assistncia ao recm-nascido................................................................................. 94 Aspectos emocionais.............................................................................................. 99 A CRiaNa DO 1 aO 12 Ms........................................................................... 104 O neurodesenvolvimento....................................................................................... 105 Aspectos emocionais............................................................................................ 110 Expresses e estmulos......................................................................................... 119 A CRiaNa DOs 13 aOs 24 MEsEs................................................................... 138 O neurodesenvolvimento....................................................................................... 139 Aspectos emocionais............................................................................................ 140 Expresses e estmulos......................................................................................... 145 A CRiaNa DOs 25 aOs 36 MEsEs................................................................... 152 O neurodesenvolvimento....................................................................................... 153 Aspectos emocionais............................................................................................ 154 Expresses e estmulos......................................................................................... 160 SUGESTES DE BRiNQUEDOs............................................................................ 168
FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS 11
Saul Cypel
NTRODUO
Os primeiros anos de vida da criana so fundamentais para estabelecer os alicerces das suas aquisies futuras. Reconhece-se que investimentos para aprimorar as condies de vida nesse perodo permitem a criao de sociedades harmnicas, acolhedoras e respeitosas com o ser humano. Um ambiente assim estruturado oferecer oportunidade para que as pessoas adquiram e desenvolvam melhor suas potencialidades humanitrias, com maior produtividade econmica. Os progressos tecnolgicos tm sido fartos em nosso tempo, e os avanos na comunicao permitem uma difuso rpida das informaes. Ao mesmo tempo, a expectativa de vida cresceu mais nos ltimos 40 anos do que nos quatro mil anos anteriores. O mundo tornou-se muito competitivo, passando a incluir, no ano de 2000, cerca de 6 bilhes de pessoas participando do mercado econmico, comparados aos 3 bilhes de 1980. Entretanto, nesse perodo houve um aumento de 100 milhes de pessoas a mais vivendo em estado de pobreza comparado aos nmeros de dez anos anteriores, sendo que muitas destas so crianas. Estimativas mencionadas em 2007 por Joy Phumaphi, do Banco Mundial, indicam que 219 milhes de crianas com menos de 5 anos no
tero oportunidade de se desenvolver plenamente. Os fatores que mais influenciam essa determinao so pobreza, condies precrias de sade e nutrio e, especialmente, uma estimulao muito escassa. So barreiras trgicas com consequncias devastadoras sobre o aprendizado, a produtividade e o potencial dos indivduos. Num prisma mais amplo, sero evidentes as repercusses para a organizao e o sustento das famlias, e mesmo para a economia dos pases. Embora essas perspectivas sejam mais sombrias para determinadas regies, como sia e frica, sabemos que esses problemas atingem mesmo pases em boa condio de desenvolvimento. Em um mundo no qual as distncias geogrficas so menos importantes e onde as relaes econmicas so interdependentes, as limitaes impostas pelas vicissitudes sociais, pela pobreza, determinam repercusses mesmo nos locais mais privilegiados. Muitos so os desafios que vo nos mobilizar nos prximos anos. Sabidamente, tecnologias avanadas sero necessrias para os vrios setores, mas, com a velocidade das comunicaes e a facilidade de aquisio, podero ser introduzidas pelos vrios pases em prazos relativamente curtos.
Foto: Shutterstock
O que de fato far diferena ser a educao esta foi a tnica unnime durante o 1 Congresso de Educao Inicial e Pr-escolar, realizado em 2007, na cidade de Monterrey (Mxico). A educao ser no s o grande diferencial, como o grande equalizador, e todo esforo dever ser feito para que as oportunidades sejam oferecidas maior parte das crianas. Esse empenho deve incluir a educao formal, escolar, mas principalmente a no formal, sobretudo para crianas de 0 a 3 anos, no que se chama de educao inicial. Esse o perodo decisivo para a estruturao fsica e psquica do indivduo, que lhe oferecer a possibilidade de um melhor desempenho na vida. H todo um conjunto de aes com objetivo de favorecer o desenvolvimento infantil nas etapas iniciais. Para que modificaes nesse sentido possam ser estabelecidas, ser necessria uma conscientizao dos vrios setores da sociedade, desde o pblico, passando pela mudana de atitude das empresas e do conjunto de foras da sociedade civil. Como j foi enfatizado no ano 2000, por ocasio da 1 Conferncia do Banco Mundial sobre Desenvolvimento Infantil Inicial: Nunca muito cedo para comear a envolver-se, mas facilmente poder ser muito tarde. A urgncia dessas aes permanece, pois continua alto o nmero de crianas em condies marginais e, por outro lado, so evidentes os benefcios observados em muitos programas nos quais as intervenes foram realizadas. A escolha feita pela Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal (FMCSV) organizar programas de interveno para promover o Desenvolvimento Infantil expressa a preocupao com o tema e significa uma mobilizao por meio de uma proposta que visa atender as crianas de modo integral e integrado. Esto sendo implantados, nesse sentido, projetos sociais em municpios de So Paulo, reunindo o setor pblico, os servios universitrios e as foras da sociedade civil. As aes tm carter intersetorial, favorecendo com isso a participao dos servios de sade, educao e bem-estar social e atuando para que as atenes (no pr-natal, durante o parto e logo aps o nascimento) incluam os cuidados fsicos e psquicos necessrios promoo das melhores condies para a criana que est sendo gerada e para seus familiares.
Esse atendimento estende-se at a idade de 3 anos, com os mesmos objetivos. O programa agora chamado de Primeirssima Infncia mostra a preocupao da FMCSV em considerar a sade mental como alicerce indispensvel para a construo de uma sociedade democrtica com justia, liberdade e respeito pelas diferenas. A conscincia de que a base da formao bio-psico-social do indivduo est na famlia e nos primeiros anos de vida faz com que se planeje a concentrao de investimentos e esforos nessa direo. Busca-se, assim, oferecer nesse perodo as condies mais favorveis possveis para que o ambiente familiar possa ajudar a constituir um ser humano integral e integrado. Nessa perspectiva, torna-se imperioso resgatar a famlia como responsvel pelo desenvolvimento da pessoa at torn-la sujeito de si mesma, possibilitando sua individuao e autonomia, seu senso de respeito ao outro e a si mesma, com esprito de cidadania e de solidariedade ao sofrimento alheio, e capacitada a lidar de modo responsvel com a sua prpria vida e com os aspectos sociais e culturais, protegendo-a deste modo da marginalidade e da violncia. A elaborao e a implantao desse projeto baseiam-se em reconhecidos conceitos das Neurocincias e da Psicanlise sobre Vincularidade nos primrdios da vida humana. Da constata-se a necessidade de respeitar o binmio de interdependncia mente/corpo em qualquer ao profiltica ou teraputica. Fica claro, tambm, como as relaes afetivas entre me e filho, da gestao at os trs anos, so importantes para definir a sade fsica e emocional de ambos e para ajudar a criana a alcanar sua futura realizao pessoal e profissional. As pesquisas da neurocincia vm enfatizando a importncia da gentica e a influncia do ambiente (entorno) na organizao da estrutura psquica do indivduo. Embora o beb, por fatores hereditrios, tenha tendncia a desenvolver determinados comportamentos, eles passaro a ser modulados pela interveno dos primeiros cuidados (pai e me) desde os momentos mais precoces da vida (epigentica). O modo como esses vnculos forem se estabelecendo determinar a formatao neurobiolgica cerebral, com a consequente organizao das
redes circuitrias neuronais, como se fossem aprendizados sucessivos, interdependentes e de complexidade crescente de tal forma que o mais complexo necessitar da boa organizao dos mais simples para sua adequada instalao. Serviro como alicerces seguros para o desenvolvimento integral do indivduo e, mais especialmente, para a sua progressiva maturidade emocional. Para alcanar esses objetivos, o Programa Primeirssima Infncia enfatiza, em todo o processo, a interveno profissional mais humanizada na relao com os familiares. A finalidade valorizar esses aspectos e criar condies para que desde a gestao os pais possam estabelecer uma ligao mais ntima e afetiva com seu beb. Essa postura humanizada dever fazer parte dos cuidados de rotina, iniciando-se no pr-natal, seguindo-se depois no nascimento e puerprio, mantendo-se nas outras faixas etrias includas no Programa. Tais cuidados devero estar inseridos entre as atuaes que habitualmente privilegiam os aspectos relativos sade fsica, alimentao, higiene etc. A valorizao dos vnculos afetivos familiares do incio da vida expressa a relevncia da preocupao em constituir e preservar a condio de humanizao da pessoa, o que demanda v-la de maneira holstica. Esse ngulo de viso norteia a atitude de todos os profissionais do projeto envolvidos em cada rea de interveno. Toda a equipe estar consciente de que a aquisio dessa humanizao se d nica e exclusivamente no contato, na relao com outro. E de que todo ser humano precisa de outro ser humano para se tornar humano. E de que as caractersticas dessas ligaes primordiais influenciaro a instaurao da vida mental e definiro a qualidade da subjetividade resultante. Do mesmo modo, gradativamente vo determinar as rotas mais favorecedoras ou no de desenvolvimento das potencialidades fsicas, cognitivas e afetivas do individuo, certamente dentro dos limites de sua constituio biolgica. Os vnculos afetivos iniciais entre me e beb, pai, e eventualmente irmos, dependem certamente do amor e do carinho espontneos de que so investidos. Porm, embora imprescindveis, esses elementos muitas vezes no so suficientes, demandando um preparo para que as ligaes aconteam de modo adequado e
eficiente para o desenvolvimento do beb. Convm lembrar que, ainda nos tempos atuais, e independentemente da classe social, costuma ser muito pouco conhecida pelas prprias gestantes e famlias a importncia das transformaes fsicas e psicolgicas da mulher durante a gravidez, do feto e de ambos aps o nascimento. Alm disso, no dada devida importncia para a necessria interdependncia da psicodinmica entre eles no incio da vida. O qUE fAZ A DIfERENA Uma reflexo importante a ser feita por que inmeros projetos de desenvolvimento infantil, mesmo os de boa qualidade e com condies significativas de apoio pblico ou privado, encontram dificuldades de implantao e de continuidade e, com certa frequncia, fracassam. Acreditamos que possivelmente este pouco sucesso esteja ligado nfase dada transmisso terica e racional dos conhecimentos, privilegiando os aspectos fsicos e objetivos do empreendimento, em detrimento da vivncia emocional nos diferentes vnculos, que deve permear toda a implantao do projeto. Desde a etapa inicial de capacitao at todo e qualquer contato que os diversos profissionais venham a estabelecer com a me, o beb e a famlia comeando pela gestao, passando pelo parto e perodo perinatal at o 3 ano de vida deve estar presente a considerao pelos momentos que propiciam contato concreto, aparente, objetivo da realidade externa e fazem parte da realidade interna do outro ser humano que pertence relao (seu estado emocional, seus sentimentos e anseios, suas angstias, expectativas, seus medos, suas fantasias, suas idealizaes sobre as vivncias relativas maternidade, criao de filhos e ao contexto familiar). Nossa base a convico de que qualquer contedo a ser transmitido, seja no contato com os profissionais includos nos projetos ou na relao direta destes com me/beb/famlia, deve levar em conta a singularidade daquele vnculo e as condies e necessidades emocionais que vigoram naquele encontro. Em decorrncia da convico de que seja esta a abordagem de sustentao do Programa Primeirssima Infncia, elegemos como eixo organiza-
dor terico e operativo o conceito de Continncia, que abrange o que foi descrito anteriormente. Por Continncia entende-se a qualidade intrnseca potencial do vnculo afetivo de um modo geral, a ser desenvolvida como espao na relao para o acolhimento dos estados emocionais pertinentes a determinada situao. Particularmente, na relao afetiva me/beb, a Continncia uma condio da funo materna de estar presente afetivamente e dando acolhimento ao filho em suas demandas emocionais. Haver Continncia num determinado vnculo significa que existe, antes de tudo, uma escuta sensvel, uma ateno ao que est sendo vivenciado emocionalmente pelo outro. Inclui uma atitude franca e genuna de: Esclarecimento (sobre o contedo objetivo necessrio a ser transmitido tanto aos profissionais quanto destes me, ao filho e ao pai); Compreenso (em relao ao contexto emocional presente e tambm ao contexto relacional significativo ligado famlia nuclear da gestante, famlia de origem ou no caso de capacitao, da situao vivida pelos profissionais e suas demandas); Acolhimento com segurana e permanncia (atitude amorosa de sustentao afetiva, considerao e respeito pela dor do outro, e disponibilidade para ajudar na elaborao dos conflitos). Esse modelo de Continncia, no sentido de poder conter, dar guarida e ajudar a sustentar a realidade emocional presente, s pode acontecer de fato numa experincia emocional vivenciada. Ou seja, o aprendizado, seja qual for, acontece pela prpria situao vivida o aprendizado pela experincia. Que ser justamente aquela aprendizagem que se faz com sentido, com significado, e que somente assim poder ser assimilada e transmitida. Coerente com o modelo adotado, a condio de Continncia deve ser buscada ou estar disponvel em todos os vnculos do processo e estar presente em todas as etapas, comeando pela capacitao. Tambm quanto aos profissionais se procura, com a prpria experincia
de serem acolhidos em sua singularidade de demandas emocionais, que aprendam com a experincia e possam ser efetivamente acolhedores com as gestantes. Estas, por sua vez, ao vivenciar isso, tambm podero oferecer acolhimento ao seu beb, porque haver mais do que uma orientao sendo passada, haveria transformao pessoal, o que ser decisivo para o desenvolvimento benigno do beb. Trata-se de um modelo que se replica, porque ter um significado vivenciado, e nisso consiste seu diferencial. E, esperamos, tambm suas possibilidades de xito. um grande desafio, que demanda ousadia e extrema responsabilidade, ingredientes indispensveis quando se busca o que se considera essencial e verdadeiro. Para trabalhar com desenvolvimento infantil, consideramos ser necessrio abordar o cuidado desde o perodo pr-natal. Portanto, preciso discutir a maternidade, ou, mais precisamente, os sentidos da maternidade e da famlia para os grupos que so objetos de nossa interveno. Assim, ainda que seja fundamental cuidar da dimenso orgnica, dos acontecimentos fisiolgicos da gravidez e do parto, consideramos importante abordar o tema como fenmeno historicamente construdo e produto de construes sociais. Ao aceitar plenamente o carter histrico da maternidade, destacamos, porm, que, assim como so mltiplas as histrias das mulheres que vivenciam a gravidez e mltiplos os sentidos dados para a maternidade dado que as experincias so singulares , estas so marcadas por semelhanas referentes linguagem social prpria dos grupos aos quais pertencem. Historicamente, a valorizao da maternidade acompanha as mudanas de atitudes em relao criana, que comeou a reinar nos lares. Nesse processo, o amor materno se naturalizou e a maternidade, se por um lado passou a ser considerada vocao natural da mulher, por outro foi revestida de um aspecto mstico, divino, que contribuiu para a criao, no imaginrio popular, da figura da santa mezinha. Parece-nos necessrio tambm destacar que a valorizao da maternidade como a principal funo social da mulher uma ideia que persiste em
vrios extratos sociais e que parece ser especialmente forte nas classes socioeconmicas menos favorecidas. O que explica, em parte, o fato de mulheres que engravidaram em situao adversa e sem planejamento qualificarem o evento como algo maravilhoso e muito vinculado com um projeto de realizao pessoal. Assim, quando uma mulher suspeita estar grvida, ou encontra-se nos primeiros dias/semanas da confirmao da gravidez no primeiro trimestre da gestao e vive a ambivalncia de sentimentos caracterstica do perodo, dificilmente encontrar espao junto sua rede familiar ou nos servios de sade para falar de suas dvidas, suas fantasias e seus medos relacionados gestao, pois ter de confrontar seus sentimentos com as expectativas sociais de que se sinta plena e realizada. Portanto, quando propomos a Continncia como eixo estruturante de nossa interveno, fundamental que os servios de sade garantam espao adequado para o acolhimento emocional da gestante desde o primeiro trimestre gestacional. Consideramos que o acolhimento
na fase inicial que propiciar gestante ter condies emocionais para aderir a outras atividades, bem como estar disponvel para receber as informaes sobre as modificaes corporais, os cuidados com ela prpria e com o futuro recm-nascido. Esperamos que os servios de sade passem do pr-natal convencional para o pr-natal abrangente, o que significa dar ateno aos aspectos biopsicossociais da gestante e valorizar sua rede de apoio social (parceiro, familiares, amigos), bem como aceitar os diversos arranjos familiares que podero ser apresentados aos servios. Este investimento inicial j a partir da gestao estar mobilizando os pais e sensibilizando-os para os subsequentes aspectos afetivos que estaro existindo nas relaes que iro se estabelecer com seus filhos e que certamente devero permear o desenvolvimento da criana da para diante. Estar atento e lidar com este olhar mais diferenciado para o dia a dia de seus filhos permitir aos pais atitudes acolhedoras e adequadas para a melhor promoo do seu desenvolvimento integral e integrado.
CaptUlo 1
sADE iNTEGRAl DA cRiANA

Sandra Regina Souza
IntRodUo
Os primeiros anos de vida da criana, a Primeira Infncia, so essenciais para seu desenvolvimento fsico, emocional, cognitivo e cultural. A mesma neuroplasticidade que deixa a regulao emocional, a adaptao do comportamento e as habilidades vulnerveis ao rompimento precoce por causa de ambientes estressantes, tambm permite seu desenvolvimento bem sucedido com intervenes adequadas durante perodos sensveis na sua maturao. Nessa fase da vida deve ser combinado o favorecimento do enriquecimento cognitivo com uma maior ateno na preveno de adversidades significativas para o desenvolvimento do crebro (SHONKOFF, 2011). O investimento na Primeira Infncia a melhor maneira de reduzir as desigualdades, enfrentar a pobreza e construir uma sociedade com condies sociais e ambientais sustentveis. A promoo da sade integral da criana e o aprimoramento das aes de preveno de agravos e assistncia so objetivos que, alm de reduzirem a mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se pro-
ver qualidade de vida. Assim, ela poder crescer e desenvolver todo o seu potencial (BRASIL, 2008 e BRASIL, 1990). Alguns estudos mostram que, com investimento em creches e pr-escolas, aumenta em 18% o poder de compra dessas crianas quando adultas. Tambm melhoram a sua escolaridade e a chance de colocao no mercado de trabalho (UNICEF, 2008). A organizao de uma rede integrada de assistncia se baseia nos princpios garantidos na Constituio Federal, no Estatuto da Criana e do Adolescente e no Sistema nico de Sade. So eles: o direito de acesso aos servios de sade, hierarquizados e com enfoque no indivduo e na sua assistncia, garantindo atendimento adequado e equidade. Deve contemplar o processo de trabalho integrado entre os diversos nveis de complexidade da assistncia: ateno bsica, ateno especializada, servios de urgncias, aes complementares de assistncia (assistncia farmacutica, apoio diagnstico) e ateno hospitalar. Tambm integram o processo aes intersetoriais, que envolvem creches e abrigos para o grupo etrio de 1 a 36 meses, assim como aes para controle das injrias, promoo da segurana e criao de rede promotora da paz.
Foto: Thinkstock
InteRsetoRialidade
preciso toda uma aldeia para cuidar de uma criana Provrbio africano Aproximadamente 11,5 milhes de crianas 56% dos brasileiros de at 6 anos de idade vivem em famlias com renda mensal per capita inferior a salrio mnimo por ms, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 2006 (BRASIL, 2008). Impossvel falar em promoo da sade e do desenvolvimento infantil e ignorar o contexto no qual a criana nasceu e vive: famlia, casa e comunidade (FIGUEIRA, 2006). Avanos na neurocincia, biologia molecular, epigentica, cincias sociais vm mostrando que durante o processo de desenvolvimento, comeando na vida intrauterina, o crebro influenciado por condies ambientais. Isso inclui modo de criao, cuidado e estmulos que o indivduo recebe. O funcionamento cerebral depende da passagem rpida e eficiente de sinais de uma regio do rgo a outra. Os neurnios fazem conexes sinpticas entre si. Esses processos, essenciais para o aprendizado, unem-se para formar os circuitos neurais. Quando uma criana interage com o meio, novos estmulos transitam por esses caminhos, implicando um aumento muito rpido na produo das sinapses durante os trs primeiros anos de vida. O crebro humano tem a incrvel capacidade de moldar-se de maneiras
diferentes em resposta s experincias (neuroplasticidade). Pode mudar, por exemplo, o modo de resoluo de problemas, o que acontece principalmente na Primeira Infncia. Como o rgo vai se moldando, so muitas as oportunidades para incentivar, promover e apoiar o desenvolvimento das crianas (SHORE, 2000). O cuidado inicial e a criao tm impacto decisivo em como as pessoas formam a capacidade de aprendizado e o controle emocional. As maneiras como os pais, as famlias e outros cuidadores iro relacionar-se com as crianas pequenas e assim como a mediao que fazem entre a criana e o ambiente, podero afetar diretamente os circuitos neurais. Um ambiente de relaes estveis, estimulantes e protetoras com cuidadores atentos e carinhosos parece ter uma funo biolgica protetora contra traumas e o estresse, e construir um terreno slido para uma vida de aprendizado efetivo. Com base nesses conhecimentos, polticas e prticas para a Primeira Infncia devem ser estruturadas em um entendimento crescente da dimenso com a qual experincias vividas na infncia so incorporadas no desenvolvimento do crebro para melhor ou para pior (SHONKOFF, 2011). Assim, parece estratgico considerar o modelo socioecolgico de Uri Bronfenbrenner (1996) na construo de estrutura para promover sade e desenvolvimento infantil. O autor conceitua a ecologia do desenvolvimento humano como o estudo cientfico da acomodao progressiva mtua entre um ser humano ativo e as propriedades mutantes dos am-
modelo de gRfico simplificado*

Ambiente fsico e social Fatores culturais Fatores institucionais Fatores interpessoais Agente (energia) Vetor (veculo) Criana (vtima) Fatores intrapessoais
Famlia Sociedade Comunidade
* Modificado de Bronfenbrenner, 1996
bientes imediatos em que a pessoa em desenvolvimento vive. As intervenes para resoluo dos diversos problemas vo se tornar eficazes definindo-se as prioridades para a sade e o desenvolvimento da populao infantil local, e estabelecendo-se as interfaces com a articulao das diversas polticas sociais e iniciativas implementadas no municpio e nas unidades de sade e educao. Deve-se pensar a sade e o desenvolvimento da criana envolvendo o maior nmero de equipamentos pblicos ou privados disponveis (FIGUEIRA, 2006). A intersetorialidade pressupe a definio de objetivos comuns, para os quais cada ator contribuir com o seu saber especfico e com sua prtica, que somados e compartilhados resultaro na articulao de aes j existente ou na produo de novas aes. Esse conceito desperta para a necessidade de participao da unidade de sade e educao nas redes sociais locais, sempre com foco na criana e a partir da famlia.
Como a cRiana cHega no sistema?

...Lhe damos as boas vindas, boas vindas, boas vindas Venha conhecer a vida... Caetano Veloso A porta do sistema de promoo de sade e desenvolvimento infantil deve estar sempre aberta para receber a criana e sua famlia. Isso s alcanado com a adequada organizao em rede dos equipamentos de sade e educao da comunidade e do municpio. Implica receber a famlia que leva o filho para o servio de sade com disponibilidade para atendimento, definindo o encaminhamento mais adequado para a resoluo das situaes identificadas. Deve-se adotar o acolhimento como uma atitude, que efetivar a entrada da criana na rede de ateno, evitando fazer desse processo de acolhimento uma prtica burocrtica, que distancia o usurio e posterga o encontro com o servio que est procurando. O acolhimento acontecer na primeira oportunidade para cada criana, seja no retorno ao hospital onde nasceu, seja na visita domiciliar, seja na sala de vacinao ou na primeira consulta na unidade de sade. A Ateno Bsica (unidade/equipe) preferencialmente assume o paciente, estabelecendo compromisso e responsabilidade sobre suas necessidades de sade e desenvolvimento. A consulta mdica no deve ser a nica proposta de abordagem da criana. Toda a equipe deve acompanhar o problema do usurio, potencializando-se a capacidade de resposta e interveno. So, dessa forma, encaminhadas para a consulta mdica apenas as crianas que dela necessitam (BRASIL, 2004). Uma vez, acolhida, essa criana deve ser acompanhada e receber cuidados oportunos na famlia, na creche, na unidade de sade, feito que s ser possvel com a instalao e a manuteno de comunicao clara e dinmica entre todos os cuidadores e os servios.
Da integRalidade da assistncia
A assistncia integral da criana contempla todas as aes de sade e educao para a produo do cuidado adequado e oportuno e para a promoo de sade e desenvolvimento da criana em toda a sua potencialidade. No se restringe apenas s demandas apresentadas e, sempre que possvel, envolve toda a comunidade, contexto real e dinmico em que vive a criana. Compreende, ainda, a integrao entre todos os servios de sade: desde a ateno bsica integrada rede de creches e famlia at a ateno hospitalar de maior complexidade, passando pelo cuidado especializado, com apoio diagnstico e teraputico e pela assistncia farmacutica.
MonitoRamento e avaliao
O monitoramento e a avaliao da assistncia prestada devem ser aes permanentes para identificar eventuais problemas. Utilizando o monitoramento como importante ferramenta de gesto, possvel fazer ajustes em tempo real no planejamento da assistncia, alcanando melhores resultados, com incremento nas relaes de custo-efetividade e aumentando o leque de intervenes oportunas.
os profissionais envolvidos e os recursos necessrios, incluindo medicamentos e insumos. Em todas as etapas e oportunidades de assistncia e cuidado deve haver um registro claro que identifique as necessidades e potencialidades de cada indivduo, no Brasil adotamos a Caderneta da Criana, documento criado e proposto pelo Ministrio da Sade para o registro do crescimento e do desenvolvimento, assim como o histrico de sade e doena. O uso da caderneta e o seu correto preenchimento so importantes para a ligao entre os diferentes nveis de assistncia e entre os diferentes cuidadores na famlia, na comunidade, nas escolas, creches e nos servios de sade. (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006; BRASIL 2012).
A LinHa de CUidado e a gaRantia da integRalidade

Na perspectiva do cuidado, podemos definir a ateno sade e educao como um processo baseado na valorizao de cada pessoa no seu contexto, ou seja, no seu lugar e no seu tempo. O cuidado em sade e desenvolvimento demanda viso integral do usurio em todos os aspectos de sua vida: emocional, social, cultural e biolgico. necessrio presena no cuidado, convidar para captar precocemente, acolher, escutar com ateno, possibilitando o estabelecimento de vnculo com os profissionais e com o servio, levando a responsabilizao sobre o cuidar. Linha de Cuidado entendida como o conjunto de saberes, tecnologias e recursos necessrios ao enfrentamento dos riscos, agravos ou condies especficas do ciclo de vida, a ser ofertado de forma articulada por um dado sistema de sade. Uma linha de cuidado deve se expressar por meio de padronizaes tcnicas que explicitem informaes relativas organizao da oferta de aes de sade em um dado sistema. A linha de cuidado pressupe assistncia em equipe para que os diferentes saberes gerem uma viso global da criana ampliando a promoo da sade e desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida. Da mesma maneira, preciso uma viso integral da rede de assistncia, potencializando os recursos disponveis para oferecer a resposta mais adequada e completa necessidade do usurio. Organizar a assistncia de sade e desenvolvimento em linha de cuidado encurta as distancias entre os nveis de ateno; descreve o conjunto de aes e atividades a serem desenvolvidas em cada unidade de ateno sade e de apoio diagnstico que compem um determinado sistema, bem como aponta
LinHas de CUidado
1. O NASCIMENTO A taxa de mortalidade infantil vem declinando no pas e se concentrando no perodo neonatal. Guardadas as devidas desigualdades entre o nascer e o morrer nas diferentes regies, a mortalidade neonatal responsvel por 70% dos bitos de menores de um ano, e aproximadamente um tero das mortes de menores de cinco anos, a cada ano. O nascimento um evento em que os cuidados e as prticas dispensadas me e ao beb sofrem profunda interseco. Um parto seguro e confortvel implica em segurana nas escolhas e na prtica de cada profissional, de protocolos baseados em evidncias e tecnologia utilizada oportunamente. O documento Alm da Sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas (BRASIL, 2011) prope trs prticas com benefcios imediatos e no longo prazo: O clampeamento tardio do cordo umbilical Aps o nascimento, durante um perodo ainda h circulao entre o recm-nascido e a placenta; na veia umbilical o fluxo de sangue da placenta para o recm-nascido continua por aproximadamente trs minutos, aps insignificante. Benefcios imediatos do camplemaneto tardio para o recm-nascido prematuro ou baixo peso: Diminui o risco de hemorragia intraventricular e sepse de incio tardio;
Diminui a necessidade de transfuso sangunea por anemia ou baixa presso sangunea, surfactante, ventilao mecnica; Aumenta hematcrito, hemoglobina, presso sangunea, oxigenao cerebral, fluxo de glbulos vermelhos. Benefcio imediato para o recm-nascido a termo: Fornece volume adequado de sangue e de reserva de ferro ao nascimento. Benefcio a longo prazo para o recm-nascido prematuro ou baixo peso: Aumenta a hemoglobina com 10 semanas de vida
Melhora o comportamento de afeto e apego; Incio precoce do aleitamento materno exclusivo; A importncia do aleitamento materno para a nutrio infantil, para a reduo da mortalidade infantil e preveno de morbidades, incluindo as crnicas bem estudada e comprovada. Logo aps o nascimento o beb deve ser deixado em contato com a me durante a primeira hora de vida, sem interrupes, sempre que possvel. Os procedimentos de rotina podem ser adiados para que haja oportunidade do encontro entre me e beb e consequentemente promoo da amamentao nessa primeira hora. Benefcios imediatos do aleitamento materno para o recm-nascido:
Benefcios a longo prazo para o recm-nascido de termo: Melhora o estado hematolgico dos 2 aos 4 meses de idade; Melhora as reservas de ferro at os 6 meses de idade. Contato pele a pele imediato e contnuo entre me e o seu recm-nascido Aps o nascimento o bebe deve ser colocado em contato pele a pele com a sua me. O contato pele a pele regula a temperatura, promove um comportamento pr-alimentar, ou seja, o beb inicia movimentos de busca e suco, a explorao do espao, localiza a mama, abocanha e comea a mamar. Benefcios imediatos para o recm-nascido: Melhora a efetividade da primeira mamada e reduz o tempo at a conquista da suco efetiva; Regula e mantm a temperatura corporal. Benefcio imediato para a me: Favorece o comportamento de afeto e o estabelecimento de vnculo. Benefcio a longo prazo para o recm-nascido: Existe associao positiva entre ndices de aleitamento materno nos primeiros 4 meses ps-parto e maior durao de amamentao.
Previne a mortalidade e a morbidade neonatais; Amamentao ao nascimento est associada a maior durao do aleitamento materno e do aleitamento materno exclusivo. Benefcios imediatos do aleitamento materno para a me: Estimula a liberao de ocitocina, que provoca contrao uterina; Possvel efeito protetor nos transtornos do estado de nimo materno. Benefcios no longo prazo do aleitamento materno para o recm-nascido: Diminui risco de infeces respiratrias; Diminui risco de internaes; Diminui incidncia de gastroenterites inespecficas; Diminui obesidade, diabetes tipo 1 e tipo 2; Diminui sndrome de morte sbita; Diminui enterocolite necrosante; Melhora o desenvolvimento motor. Benefcios no longo prazo do aleitamento materno para a me: Posterga futuras gestaes; Protege reservas de ferro materno; Favorece a perda de peso mais rpida; Diminui risco de diabetes tipo 2, cncer de ovrio e cncer de mama. Cuidar para que essas medidas sejam implementadas, favorecem um
Benefcios a longo prazo para a me:
incio de vida com experincias mais positivas e menos adversidade.
2. INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO O aleitamento materno tema fundamental para a garantia da sade e do desenvolvimento da criana, alm de ser a ao que isoladamente tem maior impacto na reduo da mortalidade infantil. Traduz-se na edificao de trs importantes pilares erguidos sob a tica da promoo, da proteo e do apoio ilimitado e reforado mulher, comeando no incio da gestao. Iniciar bem a vida fundamental. Isso s pode acontecer se houver condio favorvel para a prtica da alimentao saudvel acompanhada pela afetividade e pelo bem-estar, proporcionados pela amamentao. So inmeras, inegveis e inquestionveis as vantagens para a criana, sua me, a famlia e a sociedade. A amamentao, quando praticada de forma exclusiva at os 6 meses e complementada com alimentos apropriados at os 2 anos de idade ou mais, demonstra grande potencial transformador no crescimento, no desenvolvimento e na preveno de doenas na infncia e idade adulta. As evidncias cientficas comprovam que o leite humano proporciona um melhor desenvolvimento infantil. Por essas e outras razes, prioridade empreender vrias aes de promoo do aleitamento (BRASIL, 2004). Estudos importantes vm sendo realizados por Snia Venncio a partir da verificao de inqurito epidemiolgico sobre amamentao em campanhas de vacinao. Em uma pesquisa publicada pela mesma autora, em 2003, evidenciado que alguns grupos poderiam ser priorizados pelos programas de incentivo. Em relao amamentao exclusiva, verificou-se que mes com baixa escolaridade, adolescentes e primparas constituem categorias de risco para introduo de outros alimentos. O fato de a me trabalhar no apresentou significncia quando analisado em conjunto com outras variveis. A verificao dos fatores associados ao aleitamento materno em menores de 1 ano mostrou que o trabalho informal e o desemprego influenciam no desmame precoce. J a escolaridade e a idade da me no so fatores significantes. Alm disso, concluiu-se que o fato de o beb nascer em um Hospital Amigo da Criana (HAC), reconhecido por cumprir os Dez passos para o sucesso do aleitamento materno propostos pela OMS/UNICEF (WORLD HEALTH ORGANIZATION e Unicef, 1989) pode ter um impacto significativo na prtica do Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e do Aleitamento Materno (AM). Mais que isso: nascer em um municpio que tem pelo menos um
HAC mostrou associao significativa com o AME e com o AM, o que leva hiptese de que tipo de instituio de sade pode ser disseminador de aes de incentivo amamentao. O impacto da iniciativa HAC foi bem documentado em Santos (SP), onde se verificou que a mdia da durao da amamentao de crianas exclusivamente com leite materno era duas vezes maior no terceiro ms de vida entre bebs nascidos em um dos hospitais HAC em relao a nascimentos em um hospital sem programa de aleitamento. Estmulo ao aleitamento materno nas unidades bsicas de sade pr-natal As equipes de ateno bsica devem estar capacitadas para acolher precocemente a gestante, garantindo orientao apropriada quanto aos benefcios da amamentao para a me, a criana, a famlia e a sociedade. O pr-natal uma excelente oportunidade para que sejam ofertadas informaes para que a mulher faa suas escolhas. Ser importante enfatizar a necessidade do alojamento conjunto, a importncia da amamentao sob livre demanda e os riscos do uso de chupetas, mamadeiras e qualquer tipo de bico artificial. A apropriao de orientaes quanto ao correto posicionamento da criana e pega da arola, como realizar a ordenha manual do leite, como guard-lo e/ou do-lo, como superar dificuldades ingurgitamento mamrio, por exemplo , oferecendo apoio emocional e estimulando a troca de experincias, com tempo para ouvir suas dvidas, preocupaes e dificuldades (BRASIL, 2004). Assim, ajuda-se a aumentar sua autoconfiana para a capacidade de amamentar, envolvendo os familiares e a comunidade no processo. As atividades de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno podem ser realizadas individualmente ou em grupo, aproveitando cada oportunidade de encontro com a mulher, otimizando o tempo na sala de espera e envolvendo diferentes profissionais (WORLD HEALTH ORGANIZATION e UNICEF, 1993). As creches tambm precisam ser includas na abordagem desse tema, a partir de discusso da manuteno da amamentao depois que a me se separa do lactente durante as horas de trabalho, deixando-o aos cuidados das educadoras. Voltar a trabalhar um processo repleto de dvidas e inseguranas, imprescindvel o apoio da famlia e de todos os profissionais que tem contato com essa me e com esse beb. Uma
mulher mais confiante, com autoestima fortalecida, vnculo estabelecido com os servios de sade e educao, aumenta a chance de continuidade do aleitamento materno quando a voltar ao trabalho e o beb for para a creche. Estmulo ao aleitamento materno na sala de parto e maternidade Considerando o fato de que, no Brasil, a maioria dos partos acontece em ambiente hospitalar, essa uma grande oportunidade de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno. Toda equipe de sade que presta cuidados s mes e aos bebs deve ser habilitada para o adequado acolhimento mulher em trabalho de parto e seu acompanhante e capacitada para a execuo de prticas de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. O curso de Manejo em Aleitamento Materno OMS/Unicef (WORLD HEALTH ORGANIZATION e UNICEF, 1993) um instrumento importante e amplamente utilizado para capacitar as equipes das maternidades para o manejo clnico dirio da amamentao. Os profissionais capacitados devem: Ajudar e apoiar as mes para que tenham a possibilidade de iniciar a amamentao; Na primeira hora aps o parto oferecer o alojamento conjunto por 24 horas, do nascimento at a alta, para garantir que me e beb no se separem desnecessariamente; Estimular a amamentao sob livre demanda; No oferecer nenhum alimento ou lquido alm do leite materno a bebs alimentados; No dar bicos artificiais ou chupetas a bebs alimentados ao peito; Ensinar as mes como amamentar e como manter a amamentao caso necessitem ser separadas de seus filhos; Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao, alm de praticar a observao e avaliao da mamada em todas as oportunidades em que esto sendo avaliadas a me e/ou a criana. A iniciativa Hospital Amigo da Criana objetiva estimular e certificar as instituies que adotam tais prticas. Estmulo ao aleitamento materno aps a alta da maternidade Os bebs e suas mes permanecem por aproximadamente 48 horas
nas maternidades. Mesmo considerando uma tima assistncia ao aleitamento materno realizada pela equipe do hospital, na volta para casa que precisamos concentrar esforos, pois o aleitamento materno ser estabelecido na interao real entre a cultura e o ambiente. No podemos ignorar que nesse contexto que me e recm-nascido construiro sua identidade e seus papis como lactente e nutriz. A visita domiciliar dos agentes comunitrios de sade, no ltimo ms de gestao e na primeira semana de vida da criana, a participao em um grupo de apoio e o vnculo com os profissionais na unidade bsica de sade, no banco de leite humano ou em ambulatrios de amamentao so aes prioritrias de vigilncia sade da me e do beb e de fundamental importncia na promoo, proteo e apoio amamentao. O Ministrio da Sade sugere a Primeira Semana Sade Integral, quando todo recm-nascido deve ser acolhido na unidade bsica de sade para checagem dos cuidados tanto na primeira semana de vida quanto um ms aps o nascimento, perodo em que ocorre a maioria dos problemas que levam ao desmame precoce. necessrio avaliar e observar a mamada e reforar as orientaes dadas no pr-natal ou na maternidade, priorizando a importncia do aleitamento materno exclusivo por 6 meses e a complementao com os alimentos da famlia at os 2 anos de idade ou mais. As orientaes devem ser transmitidas com tcnicas de aconselhamento sem julgamentos ou crticas que distanciem a mulher do cuidado do qual necessita. Proteo legal ao aleitamento materno e mobilizao social Os profissionais, servios e gestores da sade devem estar atentos s recomendaes da Conveno dos Direitos Humanos, especificamente Conveno dos Direitos da Criana, de 1989, e ao Estatuto da Criana e do Adolescente, que garantem aos pais o direito de orientao quanto alimentao saudvel e correta de seus filhos. Igualmente, todos devem estar atentos para o respeito Constituio Federal, que garante s purperas 120 dias de licena maternidade, sem prejuzo do emprego e salrio e, ainda, o direito da nutriz, ao voltar ao trabalho, de parar uma hora por dia, podendo ser parcelada em duas de meia hora, para amamentar seu prprio filho at os 6 meses de idade. J a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para lactentes e crianas da primeira infncia e a portaria MS 2.051 (BRASIL, 2001a)
protegem o aleitamento materno das estratgias de marketing usadas pelas indstrias que vendem produtos que interferem na amamentao. A Semana Mundial da Amamentao Primeira Semana de Agosto, a Iniciativa Hospital Amigo da Criana, o Dia Nacional de Doao de Leite Humano e outras iniciativas locais devem ser estimuladas. Assim, vo melhorar a prtica do aleitamento materno, difundindo informaes e articulando os gestores e todos os segmentos da sociedade. Banco de leite humano O banco de leite humano funciona como um centro de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. Serve para apoiar as mulheres que desejam amamentar seus filhos; nesse processo, alm de conseguir prolongar o aleitamento, muitas descobrem ou aprendem a identificar o excesso de leite e se tornam doadoras. O leite humano pasteurizado no Brasil seguro e atende, prioritariamente, os recm-nascidos prematuros e/ou os que por algum motivo necessitam de internao em unidades neonatais. Essa rede deve ser divulgada para ampla utilizao pela populao e contribuio para aumento dos ndices de aleitamento no pas (ALMEIDA, 1999). 3- INcENtIvo E qUALIfIcAo PARA AcomPANHAR o cREscImENto E DEsENvoLvImENto (CD) Ao nascer, o beb deve receber a Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2006), de preferncia ainda na maternidade. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliao integral sade da criana (0 a 6 anos), que inclui o registro, nesse documento, do peso, da estatura, do desenvolvimento, da vacinao e de intercorrncias, o estado nutricional, bem como orientaes a me/famlia/cuidador sobre a ateno com a criana (alimentao, higiene, vacinao e estmulos) em todo atendimento. A equipe de sade deve se preparar e se empenhar para esse acompanhamento, incentivando e reforando os cuidados adequados s crianas saudveis e identificando casos de risco, fazendo busca ativa de crianas faltosas ao calendrio do crescimento, detectando e abordando adequadamente as alteraes na curva de peso e no desenvolvimento neuropsicomotor. O seguimento mantm a famlia vinculada ao servio e propicia um espao de promoo de sade e de desenvolvimento, cons-
truo de conscincia e de hbitos saudveis, preveno de agravos, alm de prover o cuidado e a interveno em tempo oportuno (World Health Organization, 2005). 4 - ALImENtAo sAUDvEL E PREvENo DE soBREPEso E oBEsIDADE INfANtIL Uma alimentao saudvel inicia-se com o aleitamento materno. Alm desse incentivo e apoio, a equipe de sade deve orientar a transio da amamentao para a introduo de um regime complementar (incio do desmame), por se tratar de um momento crtico tanto para o beb como para a me, em que os distrbios nutricionais acontecem. A avaliao e orientao para hbitos alimentares saudveis devem fazer parte de todo o atendimento da criana, no apenas no calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e nas intercorrncias, mas em atividades de promoo na creche. 5 - ComBAtE DEsNUtRIo E ANEmIAs cARENcIAIs s equipes de assistncia cabe incentivar aes de promoo sade e preveno da desnutrio. So exemplos a orientao alimentar, o acompanhamento pr-natal, o incentivo ao aleitamento materno e a orientao no desmame. Vale enfatizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, o uso do ferro profiltico e vitaminas para recm-nascidos prematuros e de baixo peso, suplementao de vitamina A em reas endmicas, suplementao para gestantes desnutridas, nutrizes e crianas em risco nutricional. O Programa Nacional de suplementao de ferro recomenda suplementao de TODAS as crianas de 6 a 18 meses, a partir de 4 meses para aquelas que no estiverem em aleitamento materno exclusivo e ainda mais cedo para os nascidos com idade gestacional abaixo de 37 semanas (BRASIL, 2005). No h razo para diagnstico laboratorial de rotina para todas as crianas desde que haja suplementao oportuna. Recomenda-se o rastreamento sistemtico apenas para as crianas de risco (BRASIL, 2012). Os agentes devem estar prontos para avaliar o Carto da Criana em todos os atendimentos, promover atividades educativas criativas e que estimulem a ativa participao da famlia e outros cuidadores. ainda papel das equipes de sade, em colaborao com educadoras
das creches, identificar as necessidades e priorizar o atendimento das famlias e crianas em programas de transferncia de renda ou de distribuio de alimentos disponveis. 6 ImUNIZAo Os avanos que ocorrem na imunologia e na biologia molecular permitem a descoberta de novas vacinas que tendem a ser, com o tempo, incorporadas ao Calendrio Nacional de Vacinao da Criana. Mesmo com os avanos no controle das doenas imunoprevenveis na ltima dcada erradicao da febre amarela urbana, da varola e da poliomielite e eliminao da circulao autctone do vrus do sarampo , muito deve ser feito para se atingir a meta de vacinar no mnimo 95% das crianas que nascem a cada ano (BRASIL,2004). O papel da imunizao na preveno e na promoo da sade muito bem estudado e documentado no nosso pas. O Programa Nacional de Imunizao uma estratgia de forte impacto na proteo da sade infantil. desejvel uma cobertura vacinal adequada por estado, garantindo as-
sim a interrupo da circulao dos agentes etiolgicos das enfermidades imunoprevenveis. importante ressaltar que o protocolo de imunizao deve respeitar no s as evidncias cientficas como as possibilidades de aquisio das vacinas em cada localidade. Para reduzir as taxas de morbimortalidade das doenas imunoprevenveis, importante conhecer a situao dessas enfermidades. Para isso, as doenas prevenveis com imunizao (como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubola, caxumba, ttano, coqueluche e difteria) devem ser notificadas imediatamente pela equipe de sade, para se traarem medidas de preveno e controle. A unidade de sade deve garantir o funcionamento contnuo da sala de vacina, sem restrio de horrios, para favorecer o acesso e no se perder a oportunidade de imunizar toda a populao. As equipes de sade e as educadoras das creches precisam se organizar para acompanhar a cobertura vacinal das crianas de sua rea, realizar o controle e a busca ativa de faltosos pelo arquivo de vacinao com a segunda via do carto.
CalendRio nacional de Vacinao da cRiana*

Nomenclatura (RDC N 64/2012 ANVISA) Vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada) Penta Penta Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) e Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) - Esquema sequencial Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) Vacina rotavrus humano G1P1 (8) (atenuada) Vacina febre amarela (atenuada) Vacina sarampo, caxumba, rubola Vacina adsorvida difteria e ttano adulto
Calendrio
BCG Vacina BCG
Vacina hepatite B (recombinante)
Vacina Meningoccica C (conjugada)
Sigla Ao nascer 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses Criana 9 meses 12 meses 15 meses 2 anos 2 anos
BCG Dose nica
Hepatite B Dose ao nascer
VIP e VOP
Pneumo
Rotavrus
Meningo C
Febre Amarela
Triplice Viral
Trplice Bacteriana
1 dose
1 dose (com VIP)
1 dose
1 dose 1 dose
2 dose
2 dose (com VIP)
2 dose
2 dose 2 dose
3 dose
3 dose (com VOP)
3 dose Dose inicial Reforo 1 dose Reforo 2 dose
1 reforo (com DTP)
Reforo (com VOP)
2 reforo (com DTP)
*Fonte: portal do Ministrio da Sade, consultado dia 29/04/2013 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS 27
7 - AtENo s DoENAs PREvALENtEs Destaque para as diarreias; sfilis e rubola congnitas; ttano neonatal; HIV/Aids e doenas respiratrias/alergias. As doenas diarreicas e respiratrias so graves problemas para a criana e, quando associadas desnutrio, colocam em risco a sua vida. As enfermidades respiratrias so o primeiro motivo de consulta em ambulatrios e servios de urgncia. Isso exige capacitao das equipes de sade para uma ateno qualificada, com continuidade, da assistncia at a resoluo completa dos problemas, evitando internao hospitalar desnecessria e, posteriormente, a morte por esse motivo. A pneumonia um dos principais males da infncia e a segunda causa de bitos em menores de 1 ano. A asma e sua associao com alergia e pneumonia merecem ateno especial, seja por ser uma das principais causas de internao e procura em servios de urgncia ou pela interferncia na qualidade de vida. As parasitoses intestinais seguem com prevalncia significativa na infncia, interferindo no desenvolvimento adequado, o que demanda, junto com a doena diarreica, aes intersetoriais integradas e promotoras de acesso gua tratada e esgotamento sanitrio, alm de tratamento adequado. A estratgia de Ateno s Doenas Prevalentes na Infncia (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2004) uma importante ferramenta para a identificao de sinais de risco e qualificao do manejo dos casos. Ela no deve ser negligenciada nem nas grandes cidades, onde h maior oferta de servios de pronto- socorro e pronto atendimento, pois as desigualdades no acesso aos servios ainda no foram superadas. As aes em DST/HIV/Aids voltadas para crianas objetivam, primordialmente, diminuir o risco da transmisso do HIV e da sfilis da me para o filho (transmisso vertical). As aes de preveno esto concentradas no pr-natal, parto e puerprio. Para tal, so disponibilizados exames sorolgicos, tratamento e profilaxia adequados durante a gestao (pr-natal), no parto e no puerprio. A populao deve estar ciente sobre o risco e a possibilidade de ser portador do vrus e do risco da transmisso vertical e de suas consequncias, assim como sobre o direito a exames e tratamento. O pr-natal fundamental para a gestante, que ser orientada a realizar exames que possam prevenir doenas nos bebs, entre elas sfilis
e HIV/Aids, sob o seu consentimento e direito ao sigilo do resultado. O aconselhamento deve ser uma estratgia importante por oferecer o ambiente e o espao para a conversa, independentemente do resultado do exame. A gestante soropositiva tem direito a medicamentos e, quando tratada adequadamente, possui maiores chances de dar luz um beb saudvel. Se ela no fez o pr-natal ou se no h a informao sobre sua condio sorolgica, importante que, na hora do parto, se realize o teste rpido para o HIV. Tambm preciso fazer testes confirmatrios para a sfilis, a fim de que se intervenha efetivamente para a reduo da transmisso vertical dessas doenas, como tambm do desenvolvimento de sequelas tardias da infeco congnita, sempre aps aconselhamento e consentimento. O recm-nascido de me soropositiva para HIV deve receber quimioprofilaxia imediatamente aps o nascimento e durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias). O aleitamento materno contraindicado, mas deve-se garantir o suprimento da frmula lctea infantil por seis meses. A me tem de receber inibidores de lactao e inibio mecnica da lactao, mas principalmente deve ser acolhida e aconselhada nesse momento de tanta insegurana e tantas dvidas em relao ao futuro. O acompanhamento em servio de sade para crianas expostas ao HIV tambm necessrio e tanto maior ser a adeso da famlia quanto melhor for o vnculo estabelecido nesse incio com os profissionais e com o servio. O beb deve ter alta da maternidade com consulta agendada nesse servio, em que ser seguido o fluxograma para utilizao de testes, de acordo com orientao do Ministrio da Sade. direito de toda criana soropositiva ter acesso ao tratamento com antirretrovirais. O uso desses medicamentos prolonga significativamente a sobrevida e retarda o desenvolvimento clssico da Aids. Todo ato de discriminao deve ser veementemente repelido e denunciado. A Aids atualmente tem status de doena crnica e deve ser acompanhada como tal. A transmisso vertical do HIV, da sfilis e da rubola congnita e do ttano neonatal merece destaque como eventos-sentinela, ou seja, situaes que refletem problemas no sistema de sade, dado que existem aes de preveno e controle para essas doenas. Diante de ocorrncias indesejveis e prevenveis como essas, a informao sobre cada caso
deve retornar equipe de ateno bsica de sade, retroalimentando as aes dos servios. Assim, comea a investigao e avaliao crtica sobre as circunstncias de suas ocorrncias, de modo que as medidas pertinentes sejam tomadas, prevenindo-se novos casos.
Alimentao e higiene so os pontos-chave para a promoo da sade bucal. A manuteno da sade bucal pode e deve ser realizada com acompanhamento constante. 9 - AtENo sADE mENtAL
8 - AtENo sADE BUcAL O aleitamento materno colabora para a sade dos dentes e o correto crescimento dos ossos da face, prevenindo problemas ortodnticos e da fala. Como ponto de partida, preciso conhecer por meio de trabalhos em grupos, consultas, visitas e observao qual a importncia atribuda pela gestante sua sade bucal e quais os seus hbitos de vida, principalmente alimentares e de higiene. importante a discusso construtiva sobre as funes e a importncia da boca para a sade e nas relaes sociais, bem como sobre o desenvolvimento das estruturas bucais durante a gestao e aps o nascimento. O vnculo criado entre a equipe de sade e a famlia possibilita que a criana no se sinta ansiosa em suas primeiras consultas odontolgicas e permite que hbitos sejam identificados e modificados. Crianas submetidas a aes de promoo da sade bucal tem menor chance de serem tratadas por urgncias odontolgicas. A introduo de alimentos aps a fase de aleitamento materno exclusivo deve ser feita de maneira criteriosa. recomendvel no usar acar (nem em mamadeiras, chs, sucos etc.). A introduo de hbitos alimentares adequados nos primeiros meses de vida garante uma vida mais saudvel em todos os aspectos, com grande impacto na sade bucal. Os cuidados com a higiene da boca (acesso gua fluoretada, uso de panos, gaze, escova e fio dental) devem ser constantemente estimulados e construdos nas diversas aes das equipes de sade como a nica maneira de controlar a microbiota bucal no dia a dia. Os hbitos de higiene devem ser introduzidos precocemente, nos primeiros dias de vida, com a remoo do leite aps a mamada e a consequente sensibilizao para a manipulao da boca. Demandam ateno permanente a transmissibilidade da crie ou outras doenas da boca, os medicamentos com manifestao sobre as estruturas dentrias tetraciclina, por exemplo , o surgimento dos dentes e os fenmenos que os acompanham (incmodos, febre, irritao) e o uso excessivo de chupetas.
Inmeros fatores concorrem para a sade mental das crianas. Nesse sentido, deve-se reconhecer que todos os cuidados com a me, antes mesmo do nascimento do beb, so importantes tambm para a sade mental da criana. A forma de assistncia famlia, sua relao com o beb, a maneira como os pais vo cuidar da criana e seu percurso escolar desde os primeiros anos so fatores fundamentais para a sade mental. Nesse contexto, todos os profissionais que atuam na rede de cuidados, que se relacionam com a famlia, com a criana e com a escola (desde a educao infantil) tm responsabilidade em zelar tambm por sua sade mental. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento se coloca como o eixo privilegiado desse processo, possibilitando a identificao de necessidades especiais que merecem abordagem oportuna e deve ser realizado pela equipe de sade, conforme protocolo do Ministrio da Sade. A partir de seu trabalho com mdicos da Proteo Materno-Infantil na Frana, a psicanalista Graciela Cullere-Crespin sistematizou um nmero de sinais observveis nas consultas de rotina ou no cotidiano das creches que parecem ser a traduo clnica do sofrimento das crianas, principalmente dos lactentes (CRESPIN, 2004). Esses sinais so geralmente conhecidos pelos profissionais que trabalham com crianas pequenas, tanto nos servios de sade como educao infantil, geralmente causam certo mal-estar pelo fato de agentes no saberem muito bem como proceder. Os sinais de sofrimento precoce podem ser divididos em duas sries: a barulhenta, assim chamada porque tem a caracterstica de sempre alertar os mais prximos de que algo no vai bem, e a silenciosa, em que esses sinais passam despercebidos. A, cabe ao profissional ter discernimento para identific-los. Da srie barulhenta, destacamos a recusa alimentar, a criana que no olha nos olhos, que dorme pouco, que no brinca, que chora muito e de forma inconsolvel, e que demora a sentar, engatinhar e andar. A srie silenciosa caracterizada quando a criana recebe alimento sem contestar, at que o adulto pare de lhe dar comida. So bebs que fi-
xam o olhar em um ponto ou que paream estar longe, que dormem muito e que no se concentram em nenhuma brincadeira em especial. Tambm passam de brinquedo em brinquedo sem muito interesse, so muito quietos e no respondem fala dos cuidadores (podem passar por tmidos) nem se acomodam no colo. Pelo que foi exposto, desejvel que profissionais da sade e da educao infantil estejam habilitados a buscar e reconhecer esses sinais para assistir essas crianas adequadamente no seu desenvolvimento e, principalmente, orientar os pais ou encaminhar para ajuda especializada. As equipes de sade mental devem ser habilitadas a intervir nos casos em que se caracteriza a necessidade de uma abordagem mais especfica. preciso definir a rede e o fluxo de assistncia capazes de fazer o acolhimento de bebs para avaliao e o tratamento psicoteraputico de crianas. Os profissionais tm de identificar e referenciar as crianas que demandam interveno quando h sintomas indicativos de autismo, psicose ou neuroses mais severas. Nos demais casos, indispensvel que os profissionais da sade mental, em parceria com as equipes de assistncia famlia, verifiquem em que medida os problemas apresentados pela criana podem ser resolvidos com sua incluso em atividades de socializao, em oficinas culturais e esportivas da prpria comunidade. Muitas das demandas atuais em sade mental decorrem da impossibilidade de a cidade oferecer espaos de participao social, de exerccio do protagonismo infanto-juvenil, bem como da falta de perspectivas e de oportunidades para a produo de talentos, aptides e mesmo de efetivo exerccio de cidadania. E por isso que se deve reconhecer a importncia e o significado dos espaos de construo coletiva e de efetivo exerccio da intersetorialidade, fundamentais na luta para assegurar o lugar da criana no seu territrio, na comunidade e na cidade.
aos servios de sade uma necessidade de estruturao diferenciada (BRASIL, 2004). A violncia contra a criana agravada pela alta dependncia que esses seres em desenvolvimento tm dos seus cuidadores. A violncia se apresenta como uma das maiores adversidades a que uma criana pode ser submetida, tendo um forte e muitas vezes irreversvel impacto no seu desenvolvimento. A violncia se apresenta ainda como uma ameaa vida. No Brasil, em 2007 as agresses ocupavam a quinta causa de bito em menores de um ano de idade. Crianas mais novas sofrem mais violncia fsica, predominando nessa faixa etria os meninos. As meninas esto mais expostas violncia sexual. Desde 1996 a Organizao Mundial de Sade (OMS) considera a violncia um problema de sade pblica. O abuso sexual, o abandono, a negligncia e a violncia psicolgica, deixam marcas nem sempre visveis por toda a vida e podem tambm levar a morte. Cabe s equipes de sade identificar e notificar os casos de violncia e maus tratos, comunicar e referenciar as ocorrncias suspeitas ou confirmadas, de acordo com fluxo local. Tambm precisam estar atentas para proceder ao acolhimento, assistncia, ao tratamento e aos encaminhamentos necessrios, utilizando a rede de apoio existente Pastoral da Criana, juizado, Conselho Tutelar, delegacia, hospital, servios de sade mental, abrigo etc. (BRASIL, 2001b). O fato de a violncia ser um assunto que diz respeito a todos ns, causa desconforto e temores. As equipes devem ser capacitadas e qualificadas para oferecerem o cuidado e a proteo necessrios a essas crianas e ter a oportunidade de discutir e trabalhar os seus problemas pessoais relativos a esse tema.
Uma conclUso paRa comeaR a HistRia

A criana deve ser cuidada como um cidado do presente, sua sa-
10 - PREvENo DE AcIDENtEs, mAUs tRAtos/vIoLNcIA E tRABALHo INfANtIL Alguns problemas relevantes em sade pblica na atualidade como a violncia urbana, as agresses dentro de casa, os acidentes domsticos (quedas, choques eltricos, queimaduras e ingesto de substncias qumicas) e do trnsito so causas importantes de morbidade na infncia e primeira causa de mortalidade a partir de 4 anos. Portanto, trazem
de deve ser promovida desde antes do seu nascimento, no pr-natal e nenhuma oportunidade deve ser perdida, com o objetivo de que cresa saudvel e com alegria. Um bom comeo de vida, cuidados oportunos e relaes positivas com vnculos seguros formam a base para um bom desenvolvimento individual e para a real mudana no mundo, contribuindo para uma verdadeira cultura de paz e bem-estar entre as pessoas.
RefeRncias BiBliogRficas
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CaptUlo 2
DEsENvOlvimENTO iNfANTil
Saul Cypel
A ImpoRtncia das Relaes inteRpessoais Iniciais e o Desenvolvimento NeURoBiolgico

Muito se tem avanado nos conhecimentos morfofuncionais do sistema nervoso, especialmente em relao s aquisies em crianas em idade escolar, adolescentes e, mais ainda, nos adultos. Entretanto, no perodo de vida que vai do nascimento at cerca dos 3 anos, as correlaes entre funo e estrutura so bem mais restritas, estando precipuamente dirigidas aos aspectos motores e da linguagem. Sabemos que se trata de uma poca importante da vida do indivduo, tal a nfase com que diversos ramos da cincia a apreciam, como neurologia, pediatria, psicologia, psiquiatria, psicanlise, etologia e outros tantos, na busca de uma compreenso mais diferenciada do comportamento humano. Mas, se por um lado vamos encontrar desde longa data concepes tericas sobre a organizao dinmica do aparelho psquico, verificamos que so escassas as suas correlaes com os aspectos neurobiolgicos que seriam a expresso estrutural correspondente queles comportamentos.
A partir desses pressupostos, trataremos de considerar desde o beb, de forma mais abrangente, a organizao neurobiolgica que acontece concomitante aos sucessivos processos de aprendizado determinados pelas vivncias interpessoais e pelo ambiente. O desenvolvimento morfolgico do sistema nervoso inicia-se j nas primeiras semanas do perodo embrionrio, com a formao da placa neural originada do ectoderma. A partir desse momento, sabemos que diferentes modificaes vo se sucedendo at o nascimento, tanto do ponto de vista macroscpico como microscpico, organizando as estruturas e redes neuronais, preparativos para as exigncias funcionais que vo se instalar no processo maturacional. Mas, do ponto de vista estrutural, o que ocorre quando o recm-nascido (RN) inicia suas interaes com o meio ambiente? E o que acontece quando se iniciam os contatos com os pais, as vivncias acolhedoras ou no, ou as experincias de risco e ameaadoras? E se, por infortnio, houver complicaes clnicas que requerem cuidados intensivos num perodo prolongado de internao numa UTI neonatal? Que impacto e interferncia sofre e como se organiza a circuitao neuronal com a sucesso das vivncias que a criana vai tendo?
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Os VncUlos inteRpessoais e a estRUtURao neURoBiolgica: o pRocesso de tRansfoRmao do cReBRo em mente

Como j mencionado, o encfalo, durante o perodo gestacional, passa por um processo intenso de transformao estrutural, verificando-se na sua intimidade a multiplicao e a migrao neuronais, e a organizao peculiar e seletiva da citoarquitetura nas diversas camadas corticais e estruturas subcorticais; em sequncia, j concomitante s vivncias ps-natais, h o crescente progresso de sinaptizao e mielinizao (VOLPE, 2008). Fatores neuroqumicos vo mediar o desenho desses mapas neuronais (DESPOSITO,2002), como a NCAM (Neural Cell Adhesion Molecule), a GAP-43 (Grow Associated Protein) e a LAMP (Limbic System Associated Membrane Protein) participando dos deslocamentos neuronais e de sua precisa localizao. Em outro contexto, todo um complexo neuroqumico de neurotransmissores (principalmente a dopamina, a noradrenalina e a serotonina, entre outros) vai atuar concomitante e progressivamente para ativar esses circuitos, promovendo seu funcionamento e interao. Este tema particularmente instigante e ao mesmo tempo de alta complexidade; porm, sua descrio no momento foge ao escopo deste trabalho. No nascimento, o crebro do RN mostra-se j bastante bem constitudo, com boas condies de iniciar seu contato com os estmulos do mundo externo. No entanto, a criana, nesse perodo, um indivduo somatossensorial, inteiramente dependente, que necessita de cuidados essenciais para a manuteno da sua vitalidade e integridade (CUNHA, 2001). Possui competncias peculiares, est em condies de dependncia e precisa estabelecer relaes com os chamados primeiros cuidadores (me e pai) e o ambiente que a cerca para poder sobreviver. No pode ser considerada uma tbula rasa, pois j teve vivncias intrauterinas, nem ficar reduzida a um tubo digestivo que s mama e dorme precisa ser reconhecida e tratada como pessoa para vivenciar essas relaes iniciais.
importante deixar registrado que desde esses momentos precoces da vida os vnculos que o beb estabelece com as pessoas sua volta favorecem ou no sua evoluo intelectual e emocional, no sentido de modificar a condio de absoluta dependncia inicial do recm-nascido, promovendo o desenvolvimento e a aquisio de uma progressiva autonomia (WINNICOTT, 1990; MCGAUGH, 1992). Sabemos que o beb possui uma constituio gentica que o predispor a determinadas tendncias comportamentais; entretanto, essas tendncias iro receber as influncias do entorno, e dessa composio que resultaro os comportamentos futuros do indivduo. Um aspecto importante e atualmente reconhecido pelos profissionais que atuam nas neurocincias que essas relaes vinculares, medida que iro acontecendo, estabelecem ou modificam comportamentos, havendo um correspondente processo de modelao da circuitao neuronal. Ou seja, o estabelecimento contnuo e permanente dos vnculos entre o meio ambiente e a criana atua como aprendizados cujos registros tero expresso na estrutura neurobiolgica (SHORE, 2002 e 2003; TREVARTHEN e AITKEN, 1994; SEARLE, 1997; EDELMAN, 1989; GOLSE, 2004). Sendo assim, adquire valor destacado a relao que ser desempenhada pelos chamados primeiros cuidadores, mais especificamente a me. no seu acolhimento, no fato de ser continente e assimilar as angstias do RN, respondendo com ateno e carinho e atendendo suas necessidades, que a funo de maternagem vai favorecer a organizao do self do beb (KLEIN, 1963). A essa atitude de continncia materna Bion, em 1962, chamou capacidade de revrie. Deve ressaltar-se que as vivncias emocionais desses tempos iniciais de vida sero determinantes do comeo da organizao das redes neuronais funcionais, essenciais na adequao e expresso dos comportamentos e aes futuras e no desenvolvimento da capacidade para pensar. Saliente-se tambm que o intercmbio entre me e beb determinar modificaes neurobiolgicas para ambos, especialmente para a criana, criando os alicerces para aquisies funcionais. Para adquirirem uma estrutura consistente, as conexes sinpticas dependero da qualidade e, principalmente, da persistncia da sucesso desses estmulos.
A organizao contnua e minuciosa dessa autonomia ser responsvel pela construo e pelo desenvolvimento do self, enquanto expresso da totalidade da personalidade individual. A homeostase desse conjunto estrutural estar representando a adequao ou no das reaes do beb frente a situaes de prazer ou de frustrao. Processa-se o que chamamos de self regulation, ocorrendo ento o registro das primeiras memrias, e por sua vez, j se estabelecendo a partir desses momentos os primrdios elementares das funes executivas. As funes executivas correspondem a um conjunto funcional diferenciado e peculiar espcie humana. Estruturam-se desde esses momentos iniciais de vida, e organizam-se progressivamente em crescente complexidade. Corresponde capacidade do indivduo de estabelecer objetivos, planej-los adequadamente, corrigir a sua rota se houver necessidade e finalmente ao concluir a proposta verificar se o objetivo de fato foi atingido (FUSTER, 1997; DESPOSITO, 2002; BARKLEY, 2001). O hemisfrio cerebral mais envolvido com este funcionamento inicial o direito. A regio pr-frontal com sua rea rbito-frontal, o cngulo anterior e a amgdala ou ncleo amigdaloide, do ponto de vista estrutural, constituem os locais nos quais esta circuitao vai se formando e assentando (FUSTER, 1997; GROSSMANN, 2003; SHORE, 2002 e 2003). A amgdala desempenha papel-chave nesses eventos, de tal forma que seu volume proporcionalmente maior no nascimento se comparado s estruturas pr-frontais em pocas posteriores. Ela tem a funo de acionar e intermediar o comportamento emocional (EICHENBAUM et al., 1999). responsvel pelas reaes de ansiedade e medo, desencadeando manifestaes autonmicas simpticas e parassimpticas (modificaes circulatrias de taquicardia e aumento da presso arterial, do tnus muscular, de su-dorese e palidez). Alm disso, interfere no funcionamento endcrino por meio das suas conexes hipotalmicas, que liberam precursores hormonais como ACTH, TSH e outros cujos hormnios desempenham papel vital na estrutura da clula neuronal (eixo hipotlamo hipfise supra renal). Estas reaes, extremamente necessrias e indicadoras da solicitao de proteo pelo RN, so muitas vezes exageradas no incio, mas vo se adequando
medida que o primeiro cuidador o atende e acolhe, aplacando o alerta determinado pela amgdala. Este acolhimento identificado e aprendido pelas estruturas pr-frontais, para que, quando a situao se repetir em outros momentos, possa ser identificada, propiciando reaes mais tranquilas e coerentes. Observa-se, dessa maneira, que junto com as vivncias que vo acontecendo o beb segue num roteiro de busca da melhor adaptao, cuja expresso ser a somatria dos resultados das experincias dos aprendizados prvios e dos mais recentes, com a correspondente moldagem da sua estrutura neurobiolgica. Ser necessrio que em sua trajetria experimente e conviva no s com o prazer, mas tambm com as frustraes ou seja, com o no, importante para o crescimento emocional. A relao dialgica do beb com a me ser um grande trunfo e uma oportunidade para vivenciar um conjunto de complexos sentimentos: presena, ausncia, perda e frustrao, entre outros. Inicialmente, o beb sente que ele e a me so uma pessoa s, indiferenciada. A presena materna ocorre sempre que a solicita, seja para aliment-lo, trocar suas fraldas, acalent-lo. Assim permanece durante algumas semanas, at quando passa a perceber que sua me outro indivduo, separado dele e nem sempre disponvel para atender suas solicitaes. Comeam suas vivncias do Eu e do Outro (eu/no eu) e a frustrao consequente de no ser atendido de imediato, de ter de esperar a disponibilidade de terceiros (BION, 1962; FONSECA, 2005). O beb passar sucessivamente por essas experincias, de tal forma que possivelmente se desencadear um aprendizado de espera, de tolerncia, de aquisio de confiana gradativa e de mais segurana, sabendo que num breve momento ser atendido. Aos poucos j no vai se angustiar exageradamente, poder at esboar um choro sinalizador ameno, cujo objetivo ser mais comunicar que necessita de ateno do que expressar a sensao de sria ameaa. Ficar favorecida a possibilidade de aprender a conviver com os outros, com os sentimentos de falta e de ausncia materna. A criana progressivamente vai internalizando essas vivncias e a de que a me retorna
e a acolhe momentos depois isto , embora no esteja ali visvel nem o esteja tocando, o beb sabe que ela est por perto ou que reaparecer; estar construindo ento um referencial interno (uma representao interna) da figura materna, o que corresponde aos processos iniciais de simbolizao. Esses so os primrdios do trajeto de aquisio da independncia e da autonomia, que se ampliar com a sucesso de acolhimentos e o estabelecimento de regras e disciplinas iniciais. Embora possa parecer um excesso descrever desta forma, importante desde cedo que o beb se habitue rotina familiar. Convm, por exemplo, que os horrios de mamadas ao seio, embora no se faam a perodos rgidos, sejam razoavelmente determinados e ocorram a intervalos de 3 a 4 horas, permitindo me tempo para descanso e para outros cuidados e interesses. O mesmo poderia ser dito em relao ao sono: a repetio de atos sequenciais preparatrios (banho, alimentao e colocao no bero) vo educando o beb e favorecendo a adaptao rotina familiar. A partir das situaes do cotidiano que vo se sucedendo, inclusive em complexidade, organiza-se e amplia-se a circuitao neuronal, que a expresso anatmica e dinmica da estrutura neurolgica responsvel pela manifestao das reaes comportamentais.
madas; a criana chega a engasgar com facilidade e tende a solicitar mamadas em perodos mais curtos, s vezes de hora em hora, levando a me exausto. Mostra ainda dificuldades precoces no sono, acordando depois de pouco tempo, com choro estridente; inicia-se ento um embalar de colo por tempo indeterminado, buscando aquiet-lo, o que nem sempre tarefa fcil. E, quando o beb finalmente acalma, basta que se o coloque novamente no bero para que o choro recomece. So crianas que muito cedo se mostram avessas a regras e disciplina, seguem o seu roteiro sem a percepo adequada do outro, no tolerando mesmo mnimas frustraes. Reagem de modo intenso e desproporcionado como se de fato estivesse ocorrendo algo muito srio e ameaador sua vitalidade. semelhana do mecanismo de kindling observado na epilepsia em que, depois de certo tempo de experimentao animal com substncias convulsivantes, pequenssimas doses so capazes de desencadear crises , verifica-se nesses bebs, a partir de certo tempo, que estmulos de pequena monta resultam em comportamentos de extrema irritabilidade e desconforto. A me surge como indivduo que, mesmo muito imbudo de esforo e dedicao, v-se engolfada pela turbulncia da relao com o beb, sem conhecimento nem instrumentao necessrios para compreender a situao, sem recursos nem apoio emocional para lidar com a prpria ansiedade, incapaz de conter esses comportamentos. Agregue-se que, em algumas circunstncias, a colaborao paterna limitada e precria. Verificamos com certa frequncia comportamentos semelhantes em bebs prematuros que permaneceram por longo tempo em cuidados intensivos, ou mesmo bebs de termo que tiveram algum tipo de complicao clnica que requisitou maior permanncia hospitalar. Infeces, intervenes cirrgicas, respirao controlada por aparelhos e outras situaes de risco significam certamente condies de ameaa vida da criana, aguando a ansiedade e o medo. Alm dessas condies do parto, h outras que favorecem vnculos desadaptados e que ocorrem em mes que vivenciaram a gestao com excessiva ansiedade ou mesmo depresso, por razes diversas: abortamentos prvios, depresso pr ou ps-natal, perda de familiares, doenas importantes na famlia, dificuldades conjugais, alcoolismo e outras
A Desadaptao
Quando essas relaes interpessoais precoces acontecem de modo inadequado, o desenvolvimento se faz de maneira desadaptada, enveredando por caminhos mais difceis e exaustivos. Mesmo num beb de termo, se o primeiro cuidador (me) no for continente para acolher suas angstias, atend-lo e confort-lo, a ansiedade e a insegurana desencadeadas no ncleo amigdaloide acabaro por desfavorecer a organizao de circuitos neuronais apaziguadores com a regio pr-frontal. Essas sensaes tendero a intensificar-se: o beb vai dar demonstraes de grande irritao, chorar com muita frequncia e, s vezes, por longos perodos. Vrios comportamentos so efeitos dessas condies insatisfatrias iniciais que se retroalimentam. Observa-se grande voracidade nas ma-
drogas etc. Nessas circunstncias, as mes no tero valncias afetivas livres para conviver e acolher emocionalmente bem seu beb; o faro com pouca tolerncia, muitas vezes com descuido no manuseio, sentindo somente a sobrecarga de ter de cuidar, sem poder perceber as necessidades do recm-nascido e usufruir da oportunidade de ser me. s vezes, resistem mesmo em aprender cuidados bsicos, delegando a babs ou enfermeiras em planto permanente as tarefas da rotina diria (banho, troca de roupas, preparao para dormir...). Com o passar do tempo, perdem momentos essenciais e irrecuperveis de vivncia materna. O desperdcio dessas oportunidades muitas vezes no chega a ser percebido como tal pela me, que se sente at valorizada e socialmente admirada por manter seu conforto e bem-estar e tambm por oferecer ao beb os excelentes cuidados da equipe de funcionrios que escalou. Comportamentos semelhantes so bastante frequentes dentro de uma mesma famlia ou entre famlias de amigos, e em boa parte das vezes ocorrem devido a um completo desconhecimento da importncia dos vnculos precoces, da provvel consequncia disso no desenvolvimento global da criana, e, principalmente, hoje sabemos, no desenvolvimento neurolgico (CYPEL, 2006). importante ressaltar que, embora possam existir condies adversas para o beb durante a gestao e o nascimento, a existncia de um ambiente com acolhimento e ateno adequados vai minimizar os riscos antes citados, favorecendo a atualizao das suas potencialidades. Outras razes de fundo emocional para tais atitudes familiares so deveras complexas, e mereceria um captulo parte uma abordagem sobre as dinmicas psquicas que as favorecem; certamente seriam mais
bem contextualizadas atravs de uma profunda e experiente elaborao psicanaltica. Entretanto, possvel mencionar uma consistente bibliografia de investigaes bem conduzidas sobre, por exemplo, o prognstico relacionado aos aspectos emocionais e a evidncia de psicopatologia em prematuros nascidos com muito baixo peso (menos do que 1,5 kg). Mais especialmente, durante a infncia e adolescncia so descritas maiores incidncias de alteraes comportamentais em gestaes de risco, quando comparadas a uma amostra de recm-nascidos a termo e de peso normal. As mais comuns so as dificuldades de ateno e a hiperatividade caracterizando os quadros TDAH - transtorno de dficit de ateno com ou sem hiperatividade (CYPEL, 2006), retraimento, comportamentos disruptivos, ansiedade e depresso, alm de dificuldades na sociabilidade (HACK et al., 2004; BOTTING et al, 1997, TAYLOR et al, 1998, HOY et al, 1992). Outros trabalhos fazem referncia a riscos de psicopatologias mais graves, como esquizofrenia, distrbios afetivos e comportamentos antissociais (CANNON et al, 2002; DONE et al, 1991; BUKA & FAN, 1999; HODGINS et al, 2001). Como perspectiva ampliada e de valorizao de tudo o que foi dito, entende-se que as bases funcionais bem estabelecidas vo favorecer a sequncia de aquisies inicialmente elementares, mais complexas no decorrer da vida favorecendo a maturao do indivduo no sentido da sua autonomia, promovendo a sua capacidade de pensar e o pleno exerccio das funes executivas (CYPEL,2006). A aquisio minuciosa dessa autonomia expressa o desenvolvimento do self, a totalidade da personalidade individual (KLEIN, 1963; BARKLEY, 2001).
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CaptUlo 3
PR-NATAl
n Assistncia materna Anna Maria Chiesa Umberto Gazzi Lippi n Consulta pr-natal com o neonatologista Anna Maria Chiesa Conceio Aparecida Mattos Segre n Aspectos emocionais Claudia Medeiros de Castro
assistncia MateRna
o conjunto de aes destinadas a preservar o bem-estar fsico e psquico da gestante, a sade do produto da concepo, o equilbrio familiar, e a implementar medidas preventivas e educativas de sade pblica. Ao se abordar o fenmeno relacionado ao processo sade-doena, importante resgatar as principais mudanas sociais e demogrficas que vm ocorrendo na realidade brasileira nessa rea. As taxas de fecundidade esto caindo em todas as regies desde 1970. Era de 5,8 filhos por mulher naquele ano. Em 1999, atingiu a mdia de 2,2 crianas. Em nvel estadual, as taxas variaram de 1,8, em Gois, a 3,3, em Roraima (BRASIL, 2001). As diferenas no se restringem ao nmero de filhos. A idade materna na primeira gestao indica que h mais mulheres engravidando antes dos 19 anos (a chamada gravidez na adolescncia) e aps os 35. Alm disso, a maior disponibilizao de tecnologias de correo da infertilidade tem levado ao aumento de gestaes gemelares. Outro aspecto socioeconmico atualmente observado o aumento do
nmero de famlias chefiadas por mulheres, em todas as classes sociais, e a maior participao delas no mercado de trabalho. A gravidez, portanto, no somente um fenmeno reduzido s alteraes fisiolgicas do perodo gestacional. As formas de vida e de trabalho das mulheres, suas constituies familiares e seus projetos de vida influenciam na vivncia desse processo que engloba diversas alteraes fsicas, emocionais e sociais a serem observadas. A assistncia pr-natal deve englobar, pois, cuidados de monitoramento, avaliao, interveno e construo de projetos de assistncia adaptados a cada realidade singular que a mulher representa clnica ampliada (CUNHA, 2005). O acompanhamento pr-natal pode representar a vivncia positiva desse processo. Quanto mais cedo comear, melhor, pois h problemas cujos tratamentos tm melhor resultado nos trs primeiros meses como a sfilis , evitando assim complicaes para o feto e o recm-nascido. De um modo geral, a assistncia pr-natal bem estruturada associa-se reduo dos partos prematuros, da frequncia do baixo peso ao nascer (os problemas cruciais da sade pblica perinatal, na atualidade), das complicaes da hipertenso arterial na gravidez, bem como da trans-
Foto: Divulgao
misso vertical de afeces como HIV e hepatites, para citar algumas das mais importantes. Um servio de sade deve estruturar-se de modo a: Ampliar o acesso entre as mulheres em idade frtil residentes em sua rea de responsabilidade ou que constituem sua clientela, no caso de servios privados para todas as aes clnicas e de propedutica subsidiria objetos da assistncia pr-natal j desde o diagnstico clnico e/ou laboratorial precoce do estado gravdico; Capacitar os profissionais de sade e aqueles que lhes do suporte (ex. escriturrios, seguranas, etc.) a se mostrarem acolhedores no atendimento de mulheres que procurarem o servio; Realizar busca ativa de gestantes para incio do pr-natal desde a suspeita de gravidez. Nos servios que atuam com a estratgia de sade da famlia (PSF) ou com o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), isso se torna bastante vivel, em razo da visita mensal que os agentes fazem s casas das famlias cadastradas. fundamental, ainda, que os servios identifiquem grupos vulnerveis quer sob o aspecto social (trabalhadoras rurais, adolescentes) quer sob o aspecto clnico, para incorpor-los rapidamente ao atendimento sade perinatal; Capacitar os profissionais para desenvolverem atividades educativas grupais, utilizando-se principalmente das trocas de experincias e dilogos compreensveis sobre o processo em curso. Isso deve ser feito a fim de ampliar o conhecimento das gestantes sobre as modificaes tpicas da gravidez, os sinais de perigo em qualquer poca da gestao, os direitos sociais e trabalhistas das gestantes; Capacitar os profissionais de sade que realizam consultas de pr-natal a observarem se a gravidez foi desejada pelo casal e se a gestante e seu companheiro conversam sobre as expectativas em relao ao beb. Eles devem observar se h apoio familiar gestante, se as condies de trabalho materno oferecem risco gravidez, se a gestante se dispe a evitar o fumo, o consumo de lcool e drogas, bem como as prticas de automedicao (World Health Organization, 2003); Estimular a participao do pai nas consultas e nos grupos educativos; Flexibilizar o agendamento e estabelecer sistema gil de comunicao distncia com a clientela para evitar mobilizao das pacientes para buscas no agendadas pelo servio;
Estimular a produo de material educativo para facilitar o dilogo entre o consenso cientfico (repertrio do profissional) e o senso comum (conhecimento da populao), buscando maior entendimento entre ambos na relao teraputica (MARQUES e DUARTE, 1997). Tais questes so gerais e podem servir para qualquer servio, pblico ou privado, em situaes de acompanhamento de pr-natal de baixo risco. Porm, nem sempre a gestao se mantm na condio de baixo risco. fundamental, nesse caso, que as unidades bsicas de sade ou os ambulatrios estejam oficialmente articulados com servios 24 horas para atendimento com profissionais especializados e para a realizao imediata de exames de imagem ou laboratoriais, bem como receber essas mulheres de volta to logo sejam liberadas pelo outro servio. o que se chama de referncia e contrarreferncia entre servios de diferentes complexidades, a fim de assegurar a integralidade da assistncia, de acordo com a necessidade da populao que utiliza os servios. Outra importante lacuna a ser superada para melhoria dos ndices de sade materna e assistncia ao nascimento o acesso ao parto hospitalar, sem que a mulher passe por peregrinaes em vrios servios. Segundo Tanaka (2000), essa falta de integrao responsvel pelos elevados coeficientes de mortes maternas por causas evitveis, o que se configura como uma condio de iniquidade. A superao desses problemas fundamental para que se incorpore uma atitude de cuidado em relao gestao, que depois poder ser revertida no cuidado responsivo com o beb, assegurando oportunidades para seu desenvolvimento. Considerando que o objetivo desse projeto a otimizao dos cuidados com a criana nos trs primeiros anos de vida, pertinente que se imagine quo importante ter um nascituro sadio, a me nas melhores condies fsicas e psquicas e a famlia em seu pleno estado de equilbrio. As pautas contempladas na assistncia gestante e ao recm-nascido e criana foram enunciadas nos documentos do Ministrio da Sade que criaram a Rede Cegonha (Portaria 1.459 de 01/07/2011 e Portaria 2351 de 05/10/2011). Embora a puerperalidade seja um acontecimento fisiolgico, est cabalmente demonstrado que, para seu xito total, so recomendveis medidas assistenciais. Isso fica claro num estudo em que Kaunitz et al (1984)
compararam os resultados perinatais de um grupo religioso do estado de Indiana (EUA) com o restante da populao. As condies de vida eram absolutamente semelhantes, com a exceo de que os religiosos no podiam receber qualquer tipo de assistncia mdica. Os autores verificaram que aumentou o risco para mortalidade perinatal (2,7 vezes), fetal (3,6 vezes), neonatal (1,9 vez) e materna (92 vezes). Essa observao pe mostra a importncia da assistncia global gravidez, ao parto e ao puerprio. Lippi et al (1993a) demonstraram especificamente o efeito de assistncia pr-natal intrainstitucional em um grande hospital de So Paulo. Seus resultados revelam que a frequncia de prematuridade , de forma estatisticamente significante, maior entre as mes sem assistncia pr-natal. O mesmo foi demonstrado para a ocorrncia de baixo peso ao nascer. Quanto mortalidade perinatal, verificou-se queda com o aumento do nmero de consultas durante a gravidez. Herbst et al (2003) compararam, em estudo multicntrico, 7.656 mulheres que tiveram assistncia pr-natal com 409 que no tiveram. Observaram diferena significativa entre os grupos quanto frequncia de prematuridade, de baixo peso ao nascer e de escore de Apgar <7 ao quinto minuto, bem como quanto mdia de peso ao nascimento. AtRIBUtos DEsEJvEIs PARA A AssIstNcIA PR-NAtAL Para que a assistncia pr-natal seja de fato efetiva, preciso que haja os seguintes atributos: Captao precoce Frequncia e periodicidade adequadas Extenso de cobertura Qualidade Captao precoce Quanto antes for feito o diagnstico da gravidez e a integrao da mulher aos cuidados da equipe de sade perinatal, mais precocemente podem ser constatadas afeces ou impropriedades de modo de vida, passveis de controle ou correo e capazes de impactar o resultado final perinatal. Tambm se deve lembrar que, se a pesquisa de marcadores para cromossomopatias for desejvel, o perodo ideal para sua realizao entre 10 e 13 semanas e 6 dias de gestao.
Com o avano tecnolgico dos ltimos tempos o primeiro trimestre vem se tornando um perodo de alto interesse assistencial, pois mtodos biofsicos e bioqumicos aprimorados podem revelar marcadores de afeces que em outras circunstncias deveriam ocorrer apenas nas fases avanadas da gestao. de alto interesse que o sistema de sade seja informatizado a ponto de detectar os casos positivos dos testes para diagnstico precoce da gravidez. Agentes de sade comunitrios ou do programa sade da famlia devem encaminhar essas pessoas o quanto antes para assistncia. Ainda pela informatizao, os casos matriculados devem ser cotejados com aqueles de diagnstico laboratorial e, se houver omisso de matrcula, captar as pessoas atravs de busca ativa. Lippi et al (1986a) registraram, em uma maternidade que atende somente funcionrios pblicos estaduais e seus dependentes, a captao de 34,8% das pacientes no primeiro trimestre. Lippi et al (1993a) notaram, em uma maternidade da periferia de So Paulo, que esse nmero era de 19,9%. Em ambos os estudos, a maioria das gestantes foi captada no segundo trimestre. Osis, Hardy, Fandes e Alves (1993) verificaram que mulheres que vivem com seus companheiros e tm pelo menos instruo primria completa esto mais aptas a serem captadas nos trs primeiros meses de gravidez. Portanto, a recomendao captao no primeiro trimestre da gestao. Frequncia e periodicidade das consultas O Ministrio da Sade (2006) recomenda, no mnimo, seis consultas de pr-natal, assim distribudas: uma no primeiro trimestre, duas no segundo e trs no terceiro, recomendao essa tambm feita pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo. Esse esquema fornece orientao para os casos de incio tardio do pr-natal (ainda que indesejvel). De qualquer maneira, uma ou outra orientao aplica-se somente s gestaes de baixo risco, j que as de alto risco devem ter uma sequncia de consultas personalizada. O manual do Ministrio da Sade (2000) aponta que o intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas e pe em evidncia ainda a recomendao de que no h alta para a assistncia pr-natal. Ela s se encerra quando o trabalho de parto se estabelece ou se a gravidez for interrompida eletivamente. Assim, a publicao mostra que, aps a 36 semana, a gestante dever ser acompanhada semanalmente.
Em uma edio anterior (1986) do manual para assistncia ao pr-natal de baixo risco, o prprio ministrio recomendava a seguinte distribuio: coNsULtAs sEGUINtEs (sEmANAs) 6-20 At 15 IG DA PRImEIRA coNsULtA (sEm) 16-24 25-28 29 E mAIs 1 24-28 2 1 29-32 3 2 1 33-36 4 3 2 1 37-40 5 4 3 3
O intervalo entre as consultas no deve passar de 8 semanas.
Uma consulta dever obrigatoriamente estar garantida na 40 semana. Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data esperada, ela dever ter consulta mdica assegurada no local onde foi acompanhada e encaminhamento para um nvel de referncia adequado a fim de que seja aplicada propedutica especializada para confirmao da idade gestacional e avaliao de bem estar fetal. Mesmo confirmada a idade gestacional de 41 semanas isso no indicao automtica de interrupo da gravidez. Em se tratando de gestaes de alto risco necessrio que o nmero e a frequncia de consultas sejam individualizados, de acordo com a gravidade da afeco obsttrica ou no, que esteja complicando a gravidez. Casos muito graves podem exigir mesmo internaes prolongadas para seu controle. Dessa forma, as recomendaes sucessivas em publicaes subsequentes do Ministrio da Sade permitem afirmar que: A A primeira consulta deve ser o mais precoce possvel, ainda no primeiro trimestre; B O nmero mnimo de consultas recomendado de seis; C ideal que no haja intervalo maior que quatro semanas entre as consultas; D As consultas de pr-natal devem seguir sua sequncia at o incio do trabalho de parto, no existindo por isso a figura da alta do pr-natal; E Se a data esperada do parto for superada sem que a criana nasa, deve estar garantida pelo menos uma consulta aps sete dias. A partir de um dado basal, discutvel o impacto do nmero de consultas sobre o resultado perinatal. Assim, McDuffie et al (1996) compararam
esse resultado em um grupo de estudo de gestantes que receberam nove consultas e em outro com 14. Verificaram que, quanto s frequncias de partos de pr-termo, de baixo peso ao nascer, de pr-eclmpsia e de cesreas, no ocorreram diferenas estatisticamente significativas. A publicao de Villar et al (2001) e da Organizao Mundial da Sade (2003) relataram um estudo multicntrico com gestantes de baixo risco submetidas a quatro consultas de pr-natal. Elas tinham um cortejo extremamente simplificado de exames subsidirios, cujos resultados foram comparados ao modelo padro com nove consultas e a propedutica usual. Verificaram que essas gestantes de baixo risco tiveram a mesma frequncia do que aquelas que seguiram o modelo padro quanto a partos de pr-termo, recm-nascidos pequenos para a idade gestacional, baixo e muito baixo peso ao nascer, rotura prematura de membranas com menos de 35 semanas, indicao de interrupo prematura abaixo de 35 semanas ou entre 35 e 36 semanas. Um dos procedimentos para o sucesso dessa experincia foi manter um telefone de comunicao permanentemente disponvel para a comunicao entre as gestantes e o sistema de sade. Extenso da cobertura A assistncia pr-natal para 100% das gestantes. Esse ambicioso objetivo, que constou daqueles que resultaram da famosa conferncia de Alma-Ata, jamais foi conseguido. Dados do Unicef e da Organizao Mundial da Sade (2003) revelavam que a cobertura s atingia nveis elevados (98%) nos pases industrializados, no superando 68% nos pases em desenvolvimento e 72% no mundo. No mesmo documento, observa-se que o nmero registrado para a Amrica Latina e o Caribe era de 86%. Dados oficiais do Ministrio da Sade, em 2001, mostravam que
havia 4,6% de mulheres sem assistncia pr-natal no pas, com grande variao por regies 7,9% na regio Norte, 7,4% no Nordeste, 2,4% no Centro-Oeste, 2,3% no Sudeste e 1,9% no Sul. Esse mesmo relatrio apontou que 45,6% das grvidas passavam por sete ou mais consultas. Qualidade De nada vale captar precocemente para a assistncia pr-natal, um alto volume de gestantes e oferecer-lhes um nmero adequado de consultas a intervalos aceitveis se no houver aplicao do melhor conhecimento e da tcnica capaz de produzir impacto sobre a sade perinatal. Um grande nmero de estudos faz a qualificao da assistncia por meio do nmero de consultas (QUICK et al, 1981). Pelo que foi dito acima, fica muito claro que os resultados sero pfios se no forem aplicados os procedimentos oportunos. Assim, trata-se de tarefa muito rdua qualificar a assistncia pr-natal, j que as avaliaes devero abranger as aes somticas, psicolgicas, sociais e educacionais. Alm do mais, segundo Vidaeff, Franzini e Low (2003), a assistncia prnatal constituda por aes que atingem indivduos, mas a avaliao de qualidade geralmente baseia-se em ndices populacionais, o que uma complicao adicional para interpret-la. Segundo aqueles autores, so condies que levam a uma supervalorizao dos resultados da assistncia pr-natal: Mulheres com maiores conhecimentos de sade; Pacientes com longas internaes na gravidez e pacientes com gestaes mais longas isso se constitui no chamado bias do parto de pr-termo, de acordo com Tyson et al (1990). Por outro lado, mulheres que j apresentam condies precrias de sade ao engravidar puxam a avaliao para baixo. Para Cunningham et al (2001), a avaliao da eficcia e da qualidade da assistncia pr-natal deve ser aferida tanto pelos resultados feto-neonatais quanto pelos resultados maternos. EstRAtGIAs PARA A BoA PRtIcA DA AssIstNcIA PR-NAtAL Procura-se obter os melhores resultados da assistncia pr-natal com a utilizao das seguintes estratgias:
Atendimento multiprofissional; Apoio comunitrio; Planejamento e aes programticas; Normatizao da assistncia. Atendimento multiprofissional Desde 1984, o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), do Ministrio da Sade, preconiza que o atendimento sade feminina incorpore a atuao de diversos profissionais. Destacam-se mdicos (especialistas em obstetrcia e ginecologia), enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, nutricionistas e fisioterapeutas. A indicao de uma equipe multiprofissional decorrente da viso ampliada de sade, que concebe o processo sade-doena como muito mais complexo do que a simples ausncia de doena, agravo ou enfermidade. Porm, mais do que somente uma somatria de agentes de diferentes reas do conhecimento, o atendimento multiprofissional exige uma postura de integrao entre os membros da equipe. Assim, busca-se compartilhar os conhecimentos e procurar uma soluo conjunta para as necessidades das mulheres, sobretudo durante o perodo de gravidez, nascimento e puerprio. fundamental que o grupo trabalhe no conhecimento aprofundado dos perfis epidemiolgicos dos eventos relativos a esse processo no seu territrio de atuao, para identificar as necessidades especficas que um programa de ateno de qualidade deve impactar. Os dados sobre mortalidade materna, idade do primeiro filho, utilizao de contraceptivos, cobertura de pr-natal da rede bsica e da rede privada, intervalo intergensico, e a anlise destes segundo recortes territoriais, por ocupao, educao das mulheres ou idade, permitem superar as mdias que muitas vezes camuflam situaes de iniquidades. Apoio comunitrio A viso ampliada do processo sade-doena nos remete ao entendimento de que a sade produzida nos diferentes espaos da vida e no somente pelas aes externas. Segundo a 1 Conferncia de Promoo da Sade de 1986, em Ottawa (Canad), a promoo da sade o processo de ampliao da capacidade de indivduos e comunidades de melhorarem sua qualidade de vida por meio de aes sobre os condicionantes da sade. O ciclo pode ser operacionalizado por meio dos seguintes eixos:
criao de polticas pblicas saudveis (aes intersetoriais); criao de ambientes favorveis sade (que visam facilitar as escolhas saudveis); apoio participao comunitria (reconhecendo o protagonismo comunitrio na formulao de projetos que modifiquem as condies desfavorveis sade); ampliao de habilidades de indivduos e grupos (por meio de aes educativas que apoiem o enfrentamento dos problemas de sade) e reorganizao dos sistemas e servios de sade (superando a nfase curativa). Nesse sentido, no possvel pensar num programa de melhoria da assistncia em sade sem que haja envolvimento de grupos comunitrios que representem a realidade local de atuao. A participao comunitria em um projeto de interveno fundamental desde o incio. Isso vale para o reconhecimento do problema que se pretende superar, na identificao de grupos aliados e resistentes s mudanas desejadas e no delineamento das aes estratgicas capazes de impactar a realidade que se pretende modificar. Em geral, existem muitos espaos de convivncia que exercem influncia positiva e convergente na modificao de comportamentos de indivduos e famlias relativos incorporao de projetos teraputicos. Eles so denominados de rede social de apoio e precisam atuar concomitantemente ao setor sade. A rede social de apoio pode contar com rdios comunitrias, espaos em programas de rdio e TV, realizao de grupos educativos e de reflexo em igrejas, escolas, associaes comunitrias ou outras entidades de referncia.
do estado gestatrio hipertenso arterial de qualquer etiologia, s endocrinopatias, especialmente diabetes e tireoidopatias, e s cardiopatias. Esses grupos podero ser formados segundo a tcnica matricial; porm, devem englobar profissionais interessados nas especificidades. uma estratgia para obter seu aprimoramento permanente alavancado pelo interesse e, por consequncia, atendimento de nvel cada vez melhor s mulheres que dele precisam. Normatizao da assistncia Normas so pautas escritas que orientam as aes neste caso, do sistema de sade. Sua elaborao e aplicao so mandatrias, em nome da qualidade da assistncia, j que deve propor as atitudes mais adequadas para cada situao, baseada nas evidncias cientficas. Adicionalmente, essa uniformizao permitir que o sistema de ateno perinatal tenha parmetros confiveis de avaliao aps sua aplicao. As normas so mutveis com o evoluir dos conhecimentos e com a avaliao de suas prprias aplicaes. Isso faz com que se coloquem ao dispor da populao as aes mais adaptadas sua condio (mdica, psicolgica, social, nutricional, etc.) e com a melhor aceitabilidade em cada momento. H uma tcnica apropriada para elaborao das normas; porm, desejvel a participao dos profissionais que iro aplica-las, garantindo sua aceitao. CoNsULtA PRoPRIAmENtE DItA
Planejamento e aes programticas Todas as gestantes necessitam dos cuidados que sero discriminados mais adiante. No entanto, h grupos que exigem medidas especficas. Eles se distinguem, por exemplo, pela faixa etria. Assim, o sistema de sade perinatal estar mais bem aparelhado se houver um programa de cuidados para mes adolescentes e um que tenha por objetivo atender s necessidades das gestantes tardias, problema que cresceu nos ltimos anos. A complicao da puerperalidade por algumas afeces, que redundam em muito alto risco para a gestante e para o produto da concepo, deve receber ateno diferenciada. o caso das associaes
O profissional de sade com as caractersticas pessoais abordadas anteriormente deve executar uma srie de aes, cujas propriedades de execuo implicaro maior ou menor qualidade da assistncia prestada. Em termos gerais, a sequncia da propedutica obsttrica deve ser seguida, ou seja, praticando os seguintes tempos: Contedo da consulta pr-natal Deste momento em diante, sero expostas, com maior mincia, as aes a serem desenvolvidas na primeira consulta e nas subsequentes, de acordo com o quadro adiante.
Palpao AEs Anamnese completa Anamnese parcial DUM/DEP Clculo da IG Peso inicial Exame fsico geral Peso atual Adequao P/IG Mucosas Presso arterial Tireide/corao Giordano Edemas Varizes Exame fsico especial Mamas Inspeo do abdome Palpao do abdome Mensurao AU Adequao AU/IG Ausculta do feto Toque Especular Diagnstico obsttrico Avaliao de risco Devoluo Orientaes DUM: Data da ltima menstruao DEP: Data esperada do parto P: Peso IG: Idade gestacional AU: Altura uterina Anamnese Exame fsico geral sumrio Exame fsico especial, que compreende: Inspeo ANTECEDENTES PESSOAIS No se esquecer de: Antecedentes transfusionais Antecedentes cirrgicos Alergias, principalmente a medicamentos Incluir hbitos e vcios X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Eventualmente X X X X X Eventualmente Eventualmente X X X X ANTECEDENTES FAMILIARES No se esquecer de: Hipertenso Diabetes Gemelaridade Malformaes QUEIXA E DURAO HISTRIA DA QUEIXA ATUAL X X X X X IDENTIFICAO Nome/Registro/Endereo Idade Raa Naturalidade Procedncia Dados sociais Estado civil Escolaridade da paciente e do cnjuge Atividade laboral da paciente e do cnjuge Condies de habitao Saneamento bsico X PRImEIRA coNsULtA X X oUtRAs coNsULtAs Ausculta Toque Exames subsidirios. A anamnese completa mandatria na primeira consulta. Ela dever conter os dados explicitados abaixo:
ANTECEDENTES GINECOLGICOS Menarca Caractersticas do ciclo menstrual Infertilidade prvia Molstias ginecolgicas Cirurgias ginecolgicas, especialmente sobre o tero. ANTECEDENTES OBSTTRICOS Nmero de gestaes anteriores Nmero de partos anteriores Desenvolvimento e desfecho de cada evento Evoluo dos recm-nascidos Infeces puerperais ou ps-abortamentos Amamentao Gravidez atual Data da ltima menstruao Data provvel do parto FIGURA 1
Regra de Negele DPP = Data da ltima Menstruao + 7 Dias 3 Meses Clculo da idade gestacional ( melhor utilizar, para isso, um gestograma (fig. 1), ou um aplicativo muito simples para ser usado em computadores ou telefones celulares) Sintomas, sinais ou molstias apresentadas nesta gravidez Medicamentos usados na gravidez (Ateno para os de uso contnuo) Peso anterior gravidez. A anamnese parcial nas consultas subsequentes dever abordar os eventos desde a sesso anterior, a evoluo de queixas feitas anteriormente e o efeito da teraputica aplicada. As novas reclamaes devero ser expostas. um momento de dilogo, de esclarecimento, de troca de informaes. preciso sempre arguir sobre o funcionamento do sistema urinrio e sobre a funo intestinal. Inquirir ainda acerca da movimentao fetal, pelo menos a partir da 20 semana de gravidez.
Grfico de Rosso ( direita) e nomograma ( esquerda) para se obter o dado a ser inserido no grfico:
pESO MaTERNO (pORCENTaGEM pESO/aLTURa IDEaL)
ALTURa (cm) 140 142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174
PESO (Kg) 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
pERCENTaGEM DO pESO IDEaL/ aLTURa (%) 70 75 80 85 90 95
150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 10 15 20 25 30 35 40 IDaDE GESTaCIONaL (SEMaNaS) A B C
150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80
100 105 110 115 120 125 130 135
A - Peso baixo B - Peso normal C - Sobrepeso
Na anamnese deve-se estar atento data da ltima menstruao (DUM). Com essa informao, calcula-se a data esperada do parto (DEP) e a idade gestacional (IG) a cada consulta. Sobre estes, sero avaliados outros indicadores, como ganho de peso e crescimento da altura uterina. H um contingente de mulheres que no capaz de dar a informao. Nesse caso, busca-se a propedutica subsidiria para se chegar DEP e aos clculos intermedirios. Outras tm ideia aproximada. Utilizando esse dado impreciso, podem-se fazer clculos estimados, A arguio do peso inicial, pr-gestacional ou na primeira consulta, se essa for no primeiro trimestre, elemento precioso para avaliar o ganho de peso, a qualquer momento da gravidez, que, por sua vez, um dos indicadores da nutrio materna. Fazer ilaes empricas do ganho de peso materno um hbito muito comum. Orientaes baseadas nesse primarismo frequentemente criam ansiedade desnecessria, quer para as gestantes, quer para os profissionais de sade. preciso que a avaliao da adequao peso/idade gestacional seja feita da forma mais objetiva possvel. Para um grande nmero de grvidas, a utilizao do grfico de Rosso um instrumento de real valia que se baseia na avaliao do percentual de peso ideal/ altura a cada idade gestacional (figura 1). Para utiliz-lo, anotam-se nas barras apropriadas do nomograma a altura (estatura) e o peso da gestante. Ligando esses dois pontos e prolongando a linha at a ltima barra, tem-se o percentual de peso ideal por altura. Esse nmero lanado no grfico a cada consulta de pr-natal. O que se espera, na melhor condio possvel, que os vrios pontos estejam na faixa B, os quais devero ser ligados por uma linha que esteja contida nessa faixa. Na rea A, esto os casos com ganho de peso deficitrio, e, na C, os casos de ganho de peso superior ao desejado. As ocorrncias nas quais as linhas migram da faixa B para a A ou para a C devem ser analisadas com cuidado, para as medidas cabveis. Ainda que extremamente prtico, o grfico de Rosso vem sendo paulatinamente substitudo pela avaliao do ganho de peso segundo o ndice de massa corporal (IMC = peso x altura ao quadrado). O Grfico utilizvel para o acompanhamento est na figura 2 Ganho de peso na gravidez segundo o IMC (Reproduzido do Manual Tcnico do pr-natal e puerprio da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2010).
IMC
Grfico de acompanhamento nutricional da gestante

40 39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 34 33.5 33 32.5 32 31.5 31 30.5 30 29.5 29 28.5 28 27.5 27 26.5 26 25.5 25 24.5 24 23.5 23 22.5 22 21.5 21 20.5 20 19.5 19 18.5 18 17.5 17 40 39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 34 33.5 33 32.5 32 31.5 31 30.5 30 29.5 29 28.5 28 27.5 27 26.5 26 25.5 25 24.5 24 23.5 23 22.5 22 21.5 21 20.5 20 19.5 19 18.5 18 17.5 17
teis quando no se disponha de exames complementares mais seguros.
BP
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Semana de Gestao BP baixo peso A adequado S sobrepeso O obesidade
Figura 2 A maneira de se avaliar o ganho de peso a cada consulta consiste em calcular o IMC a cada consulta e coloca-lo no grfico na semana correspondente. Em relao ao grfico de Rosso h uma classe adicional, a de obesidade. Levando em considerao o IMC os valores recomendados para o ganho total de peso na gravidez, pelo Institute of Medicine em 1990 e citado por Cunningham et al (2005) est no quadro abaixo: Recomendaes para o ganho de peso na gravidez segundo o IMC CAtEGoRIA DE PEso/ALtURA Baixo Normal Alto Obesidade Imc < 19,8 19,8 - 26 26 - 29 > 29 GANHo DE PEso totAL REcomENDADo 12,5 - 18 11,5 - 16 7,0 - 11,5 >7
O exame das mucosas, facilmente acessveis, d ideia sobre a anemia, outro indicador do estado nutricional, embora este achado tenha de ser confirmado pelo laboratrio. A aferio da presso arterial um dos procedimentos mais impor-
tantes na consulta pr-natal. Saber se a mulher normotensa, desde o incio da gestao, fundamental para o diagnstico correto de alguma alterao tensional que venha a ocorrer mais adiante. A constatao de uma presso arterial elevada desde o princpio permite o controle adequado, com o que a gravidez pode ocorrer de modo quase normal, o que facilita a preveno do superajuntamento de uma pr-eclmpsia. necessrio estar atento, j que a hipertenso arterial a causa principal de morte materna. Considera-se hipertensa a gestante com presso arterial >= 140 x 90 mmHg. A palpao da tireoide obrigatria na primeira consulta. Um pequeno aumento da glndula ocorre na gravidez, porm, no devem ser encontrados ndulos ou aumento conspcuo. A ausculta cardaca fundamental. inadmissvel deixar passar uma cardiopatia, assintomtica no incio da gravidez, mas que, com as modificaes gestacionais, pode tornar-se sintomtica e causar srios transtornos para a gravidez, para a aplicao de alguns medicamentos de uso frequente e para o parto. Um sopro sistlico suave de ocorrncia comum e deve-se s modificaes de posio que o rgo sofre com o aumento do tero. Tambm o sinal de Giordano deve ser pesquisado, a fim de afastar uma afeco renal no referida pela paciente. De importncia capital a pesquisa de edemas que em geral atingem inicialmente os membros inferiores, depois os superiores, a face e finalmente o edema generalizado e da anasarca (edema generalizado + derrame de cavidades serosas). Podem ter origem em problemas clnicos pr-existentes ou concomitantes, porm, a sua deteco sugere, em princpio, anormalidade prpria da gravidez (pr-eclmpsia). Nas classificaes mais atuais das molstias que constituem a doena hipertensiva da gravidez pode-se observar que o edema foi excludo como marcador de qualquer uma delas. A despeito disso continua sendo um sinal clnico cuja observao obrigatria, pois se no fecha qualquer diagnstico especfico coloca o clnico em estado de alerta para buscar outros sinais de um acometimento. Pode tambm, decorrer de agravamento de processos pr-existentes (hipertenso arterial crnica). Por vezes, o edema oculto e seu rastreamento se faz pelo aumento abrupto de peso.
Algumas vezes os edemas de membros inferiores so consequentes a varizes, ocasionalmente exuberantes. O primeiro tempo do exame fsico especial a avaliao das mamas. comum o profissional de sade que atende grvidas, ater-se ao abdome, esquecendo-se de que as mamas so rgos que sofrem o impacto da grande alterao hormonal da gravidez. uma necessidade examinar, sempre, as mamas das mulheres, em qualquer contato com o sistema de sade. A gestao uma oportunidade real, especialmente para aquelas que s vo ao mdico quando grvidas. No se pode esquecer que a idade mdia em que o cncer de mama diagnosticado est ficando cada vez mais baixa. A inspeo do abdome mostrar os sinais gravdicos relacionados hiperpigmentao, o achatamento da cicatriz umbilical, a depender da idade gestacional. O formato do abdome varia de acordo com a evoluo da gravidez, desde o plano, quando o tero for ainda um rgo intraplvico, globoso e depois ovide. A inspeo acurada poder revelar movimentos fetais. Estrias so comuns. A palpao do abdome fundamental no pr-natal. O palpar mensurador serve para aquilatar o crescimento do tero. Consideraes sobre como usar esse elemento (altura uterina) para julgar a boa evoluo da gravidez remetem ao uso de um grfico, que mostra a adequao da altura uterina idade gestacional (figura 3). As concluses baseadas nos nmeros absolutos de crescimento da altura uterina so ultrapassadas. Na abscissa do grfico, registra-se a idade gestacional em semanas. Na ordenada, a altura uterina medida com tcnica padro e fita mtrica inextensvel. Os valores medidos a cada consulta so registrados na linha correspondente idade gestacional da consulta no grfico (figura 3). Esses nmeros devero situar-se entre as duas curvas assinaladas, respectivamente o percentil 10 e o percentil 90. Uma linha que una todos os pontos dever estar nessa faixa. Valores acima do percentil 90, que podem sugerir macrossomia, gemelaridade e poli-hidrmnio, ou abaixo do percentil 10, sugestivos de restrio de crescimento intrauterino, devem ser analisados cuidadosamente para que as atitudes cabveis sejam postas em prtica.
Figura 3 Altura uterina/Semanas de gestao

35 aLTURa UTERINa (CM) 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMaNaS DE GESTaO 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7
da crvice.Terminado o exame clnico, o diagnstico obsttrico dever ser feito. Esse compreende os diagnsticos obsttrico de normalidade, de patologia obsttrica e de afeco clnica ou cirrgica concomitante. Vale lembrar que eles so evolutivos e, por isso, devero ser feitos em cada consulta. A avaliao de risco tambm faz parte de cada consulta. Da mesma forma que o diagnstico, ele evolutivo e, portanto, anotado em cada sesso. O passo seguinte da consulta ser a solicitao dos exames subsidirios, de acordo com o quadro abaixo: EXAmEs sUBsIDIRIos No PR-NAtAL DE RotINA EXAmE Urina tipo I Urocultura + CC + Antb Hb + Htc Tipo sang. + fator Rh T Coombs indireto Sorologias Sfilis Toxoplasmose Rubola Hepatite B Hepatite C HIV Glicemia de jejum TOTG simplificado Colpocitologia onctica* Protoparasitolgico Estreptococo do grupo B PRImEIRA coNsULtA X X X X X X X X X X X X X s vezes X X X Ultrassonografia 11-13 semanas e seis dias s vezes 35 a 37 semanas X 20 24 semanas 34-36 semanas Vacinao s vezes A partir de 20 semanas se necessrio 3 trimestre 3 trimestre 3 trimestre 3 trimestre 3 trimestre 3 trimestre 3 trimestre oUtRAs coNsULtAs Eventualmente Eventualmente
J o palpar explorador, em mos hbeis, revela situao, apresentao, posio, variedade de posio do feto, quantidade de lquido amnitico, bem como etapas da insinuao da apresentao na bacia. A sua utilizao pode evitar exames subsidirios (ultrassonografia) em fases avanadas da gravidez, nas quais se quer justamente a avaliao desses indicadores. Evita ainda toques vaginais desnecessrios. A ausculta fetal parmetro de vitalidade do produto da concepo. Feito com estetoscpio de Pinard ou com aparelhos que utilizam o ultrassom (Sonar-Doppler), metodologia de aplicao simples. Estes ltimos minimizam a presena de panculo adiposo espesso ou mesmo de lquido amnitico mais abundante que o esperado. O toque geralmente feito em fases iniciais da gestao, como mtodo adicional para o diagnstico da gravidez. Costuma ser praticado tambm ao final para avaliar esvaecimento e dilatao cervical. s vezes, realizado quando se desconfia que h contraes eficientes e que o colo pode estar esvaecendo ou dilatando. Tambm serve para rastrear casos suspeitos de incontinncia istmocervical. O exame especular feito geralmente na primeira consulta, com o objetivo de avaliar o aspecto do colo uterino e de colher material para exame colpocitolgico. mandatrio quando ocorrer sangramento vaginal, em qualquer fase da gravidez. Servir para confirmar a origem do mesmo, mas, principalmente, para averiguar se h leso hemorrgica
CC: Contagem de Colnias / Antb: Antibiograma / Hb: Hemoglobina / Htc: Hematcrito / TOTG: Teste Oral de Tolerncia Glicose / Tipo sang: Tipo sanguneo *Teste de Papanicolaou / HIV: Vrus da Imunodeficincia Humana (Aids)
O exame de urina tipo I serve para rastrear proteinria e para diagnosticar afeces que se manifestam por alterao dos elementos figurados presentes no material. No entanto, neste ltimo aspecto de importncia capital a coleta correta da urina. Especialmente em mulheres, descuido nesse tempo conduz comumente a interpretaes equivocadas e a uma teraputica que pode ser mais prejudicial que benfica. Isto porque usual a contaminao da urina por material oriundo da vagina, revelando na urinlise leuccitos que acabam interpretados como originrios de infeco urinria. A teraputica antibitica que se institui, quando assim se interpreta, indevida. J a cultura de urina mandatria. Deve ser realizada em toda primeira consulta de pr-natal, a fim de rastrear a bacteriria assintomtica, que, admite-se, pode ter os mesmos malefcios que uma infeco urinria clinicamente manifesta. Ausente na primeira consulta, remota a possibilidade de ela existir no restante da gravidez. Esses dois exames sero repetidos quando manifestaes clnicas assim o exigirem. O rastreamento da anemia pode ser feito pela dosagem de hemoglobina e avaliao do hematcrito. Se houver alterao desses indicadores, a propedutica de anemia dever ser aprofundada, com vistas ao tratamento correto. obrigatria a pesquisa do tipo sanguneo e do fator Rh como medida de cautela no s para a necessidade de transfuso, mas tambm para verificar condies de risco de doena hemoltica perinatal. Por essa mesma razo, mandatrio o teste de Coombs indireto, para todas as gestantes, j que aquela afeco no apangio exclusivo dos fetos nascidos de mes Rh negativo. As sorologias so obrigatrias, especialmente aquelas em que as aes mdicas possibilitem evitar a transmisso vertical das doenas ou tratlas com eficcia na gestao, sem que o feto seja acometido. No primeiro caso, est a hepatite B. Quando diagnosticada, permite o tratamento precoce do recm-nascido, evitando que desenvolva a doena. No segundo, a sfilis e a toxoplasmose, que tm teraputica eficiente. Para as pacientes portadoras de HIV, h terapia medicamentosa. Outras aes (evitar aleitamento materno, manuteno das membranas ntegras no trabalho de parto mostram-se eficazes para minimizar o nmero de casos de crianas afetadas pela doena). O conhecimento de que uma mulher est imunizada para a rubola, evita muitos aborrecimentos e preocupaes, se ela est sujeita ao con-
tgio. Por outro lado, se no for imune, possvel orient-la para que no adquira a virose. O rastreamento da hepatite C uma ao de sade pblica: na maioria das vezes pe a claro para a mulher a existncia da afeco e permite aes de preveno e orientao para tratamento aps a gravidez. O rastreamento universal do diabetes melito recomendado pelos estudiosos nacionais e internacionais (GOBBI, 2006). Admite-se que a melhor forma de faz-lo seja a realizao do teste oral de tolerncia glicose simplificado (dosagem da glicose plasmtica uma hora aps a ingesto de 50 g de glicose). Valores acima de 130 mg/dl so considerados suspeitos e implicam a realizao da uma curva glicmica completa (GTT), com sobrecarga de 75 ou de 100 g de glicose, para ser feito o diagnstico. O teste com 50 g, de rastreamento tem sua execuo recomendada acima de 20 semanas de gestao, poca em que a resistncia perifrica insulina est exacerbada. Convm lembrar que, em grvidas, glicemia de jejum acima de 85 mg/dl tambm suspeita e, se no se dispuser do teste com sobrecarga, esse achado obriga realizao da curva completa. A colpocitologia onctica deve ser colhida de todas as mulheres no pr-natal, desde que o exame no tenha sido realizado h um tempo aceitvel. Embora no se relacione diretamente ao evento perinatal, essa uma pesquisa de interesse em sade pblica. A vinda da paciente para cuidados durante a gravidez passa a ser um momento precioso para que a deteco do cncer de colo seja feita. Para utilizar a assistncia pr-natal como um momento para aes adicionais, tambm se realiza o exame protoparasitolgico. Algumas parasitoses podem se relacionar a condies que complicam a gravidez, como a anemia. Porm, a maior parte delas no tem influncia. Quase todas as infestaes podem ser tratadas aps o terceiro ms da gestao, mas, mesmo que no o seja durante esse perodo, fica o alerta para o tratamento posterior gravidez. A coleta para pesquisa do estreptococo do grupo B feita na regio perianal e na frcula vaginal. Sua positividade coloca o recm-nascido sob o risco de infeco por essa bactria, por vezes fatal. A profilaxia dessa infeco feita no trabalho de parto ou nas horas prvias cesrea. Quanto ultrassonografia, recomenda-se um exame entre 10 e 13 semanas e 6 dias de gestao com quatro objetivos fundamentais: a) confirmar a idade gestacional (muitas vezes esse o nico parme-
tro disponvel para isso, porque a gestante desconhece a data da ltima menstruao ou tem ciclos muito irregulares); b) rastrear cromossomopatias, especialmente trissomia do 18 e do 21; c) diagnosticar gemelaridade e zigocidade; d) criar a ocasio para o estreitamento da relao da equipe com os pais, facilitado pelo momento da visualizao do feto. Com a evoluo tecnolgica dos equipamentos e da pesquisa bioqumica e biofsica outros marcadores precoces de doenas fetais podero ser detectados, tornando esse primeiro exame de grande importncia. Hoje ele j chamado de exame morfolgico de primeiro trimestre. Outro exame recomendvel entre 20 e 24 semanas, o classicamente chamado de morfolgico, em que j h a possibilidade de detalhamento de todos os rgos do feto. Geralmente complementado por dopplervelocimetria de artrias uterinas e umbilicais e s vezes de artria cerebral mdia. Embora este exame seja feito por via transabdominal, recomenta-se uma complementao por via transvaginal a fim de medir o comprimento do colo do tero e fazer o rastreamento doa sndrome do colo curto, bom marcador de prematuridade. O terceiro exame recomendado entre 34 e 36 semanas para aquilatar o crescimento fetal, o volume de lquido amnitico, a apresentao, a posio e outros dados que possam interessar ao obstetra. Nas gestaes de alto risco, testes adicionais podero ser necessrios. AEs ADIcIoNAIs AEs Vacinao Preenchimento de pronturio Preenchimento da carteira da gestante Orientaes Dieta Cuidados com a pele Fumo lcool Esportes Viagens Atividade sexual Atividade profissional Quando ir ao hospital X X PRImEIRA coNsULtA s vezes X X oUtRAs coNsULtAs s vezes X X
De modo geral, o estado gestacional no poca propcia vacinao. As imunizaes com vrus atenuados no so recomendadas. A nica vacina que faz parte das normas das autoridades de sade a antitetnica, em esquema completo ou reforo. Muitos Servios esto atualmente vacinando as grvidas contra a hepatite B. Tambm, em caso de pandemia, recomenda-se a vacinao contra a gripe (influenza). O preenchimento do pronturio da mulher e da Carteira da Gestante faz parte da qualidade da assistncia. Alm de ser, o pronturio, documento com fundamento legal, ambos so formas de comunicao legtima, intrainstitucional o primeiro e interinstitucional a segundo. Deve-se lembrar que preench-los quer dizer colocar os fatos ocorridos com a paciente com a veracidade e preciso devidas, bem como faze-lo de forma a que possam ser lidos facilmente, com grafia integralmente legvel. A orientao diettica faz parte do conjunto de informaes que a gestante deve receber durante a assistncia pr-natal. Admite-se que as necessidades bsicas de uma grvida normal so as seguintes: NUtRIo NA GRAvIDEZ1 NEcEssIDADEs Energia Protenas Carboidratos Gorduras Ferro cido flico qUANtIDADE DIRIA 2500 2550 kcal 38 60 g 300 - 450 g 50 6 g 18 30 mg 400 microgramas
Quanto ao hbito de fumar, a orientao dever ser radical: est vetado na gravidez. Lippi et al (1993b) mostraram que, entre 1.400 pacientes sucessivas, a frequncia de baixo peso no nascimento dos bebs foi de 7% entre as no fumantes e de 17,8% em fumantes. Diferena significativa, sob o ponto de vista estatstico: chi-quadrado = 15,76 p<0,0001. O risco relativo de baixo peso ao nascer, nesse grupo, foi de 1,67 (IC: 1,32 2,11). Quanto ao nmero de cigarros, Lippi et al (1986b) mostraram que a frequncia de baixo peso entre os filhos de 5.855 mulheres foi de 10,5% entre no fumantes, de 17,1% entre as que fumavam de 1 a 10 cigarros ao dia e de 20,5% entre as que consumiam 11 ou mais cigarros no mesmo perodo. Nesse mesmo trabalho, os autores mostraram que o
1. DELASCIO, Guariento, 1970; HYTTEN, Chamberlain, 1991; CUNNINGHAM et al, 2001; TRUMBO et al (Food and nutrition board, 2001).
peso mdio das crianas nascidas com 37 e 38 semanas foi de 2.787 g para mes fumantes e de 3.084 g para as no fumantes. Esses dados pem por terra a ideia errnea de que se possa admitir que a gestante fume com parcimnia. Ainda quanto ao hbito de fumar, Martinez, Wright, Taussig (1994) mostraram que, quando somente o pai fumante, o dficit de peso ao nascer das crianas em relao aos casais em que ambos no fumam foi de 88 g. Hoje, os dermatologistas receitam procedimentos variados de proteo pele. No entanto, de maneira bem sinttica, pode-se recomendar a todas as grvidas uma boa hidratao, principalmente das mamas e do abdome, e proteo solar rigorosa, com protetores farmacolgicos e vestimentas apropriadas. No que diz respeito a bebidas alcolicas, conhece-se o fato de que mes que as consomem pesadamente correm o risco de terem fetos com a sndrome fetal alcolica (BRIGGS, FREEMAN, YAFFE, 1998). No entanto, h pessoas que consomem baixas quantidades de lcool, at por tradio, como acontece com famlias europeias. Dessa forma, estabeleceu-se que o nvel crtico de ingesto diria de bebidas alcolicas de 15 g/dia, o que corresponde a uma taa de vinho. Quanto a viagens, no h restries, inclusive de avio, j que a pressurizao das aeronaves modernas preserva o bem-estar materno-fetal. Nos deslocamentos por terra, mandatrio o uso de cinto de segurana e til que a paciente no permanea imobilizada por mais de 2 horas, devendo caminhar um pouco a cada intervalo desses. O trabalho, em condies no exaustivas nem arriscadas, pode ser permitido at o final da gravidez. Os exerccios aerbicos usuais so permitidos e devem at ser estimulados. Para pacientes comumente sedentrias, rpidas caminhadas so teis. H algumas grvidas portadoras de patologias especficas s quais se deve recomendar o sedentarismo (cardiopatas, hipertensas). A atividade sexual permitida para a gestante sadia, sem restries, com exceo do ltimo ms de gestao. Uma orientao que no se pode deixar de fornecer quanto ao reconhecimento do trabalho de parto ou, mais amplamente, em que condies as grvidas vo buscar o hospital. Deve-se deixar bem claro o que so contraes eficientes (rtmicas e dolorosas) e a importncia da perda de lquido amnitico e/ou de sangue, bem como a pouca importncia do chamado sinal de parto (Rolha tampo de Schroeder).
ConsUlta pR-natal com o neonatologista

A consulta pr-natal com o neonatologista complementa o acompanhamento realizado pelo obstetra, propiciando uma parceria entre a gestante, o pai e os mdicos, tendo como foco o beb que vai nascer (RIELLI, 2002 e MALDONADO, 1988). PocA DA GEstAo O terceiro trimestre da gestao o momento mais propcio para a realizao da consulta pr-natal com o neonatologista, pois nesse perodo que comeam a se tornar mais frequentes as dvidas a respeito da futura criana. s vezes, em funo de maior ansiedade dos pais, torna-se necessria uma consulta um pouco mais antecipada. Em geral, isso ocorre em casos de gestao de risco, em que muito importante a uniformidade de informao entre obstetra e neonatologista para tranquilizar a famlia (RIELLI, 2002). As dvidas podem ser tantas, e a ansiedade dos pais de tal ordem, que apenas uma consulta no ser suficiente. Assim, o nmero de encontros com o mdico poder variar, conforme o casal. NmERo DE PARtIcIPANtEs A consulta pr-natal pode ser feita apenas com um casal, apresentando como vantagem a possibilidade do esclarecimento de dvidas pertinentes quela gestao, ou com grupos de mes e pais, o que torna o encontro mais dinmico. Afinal, ocorre interao entre os casais. Eventualmente, poder contar com a presena do obstetra (RIELLI, 2002 e MALDONADO, 1988). DINmIcA DA coNsULtA O neonatologista deve estabelecer uma relao mdico-paciente de compreenso e confiana, sem assumir o papel de conferencista ou professor. preciso tomar cuidado para no usar terminologia tcnica, muitas vezes incompreensvel para os pais. bom estar pronto para ouvi-los e entender o porqu de suas dvidas (RIELLI, 2002).
AsPEctos A sEREm ABoRDADos Os casais devem explicitar as dvidas que desejem esclarecer, mas convm elaborar previamente um roteiro mnimo para facilitar a exposio: O papel do pai: a gestante, que vem sendo acompanhada pelo obstetra ao longo da gestao, tem oportunidade de discutir problemas e dvidas com o seu mdico. No entanto, o pai tambm tem dvidas e preocupaes que no teve a oportunidade de verbalizar. Como a me tem direito a um acompanhante na sala de parto (BRASIL, 2005), o homem surge como presena importante, de modo que muitos aspectos relativos a essa participao devem ser discutidos e esclarecidos para evitar desagradveis surpresas do encontro com o desconhecido; O recm-nascido na sala de parto: os pais devem estar cientes da presena obrigatria do neonatologista na sala de parto (MINISTRIO DA SADE, 1993) e ter pleno conhecimento dos procedimentos nesse local. A importncia dos primeiros momentos no estabelecimento do vnculo me-filho, como a colocao do beb normal junto ao seio materno logo aps o nascimento, precisa ser ressaltada. As rotinas a que so submetidos os bebs, como a realizao da manobra de Cred, de preceito legal (MINISTRIO DA SADE, 2005), identificao, at o encaminhamento ao alojamento conjunto, tambm so fundamentais; O recm-nascido no alojamento conjunto: abordar a importncia do alojamento conjunto me-beb, o estabelecimento do vnculo me-filho e as vantagens da decorrentes (SEGRE, 2002). Esclarecer dvidas relativas s modificaes que o beb vai apresentar nos primeiros dias de vida como, por exemplo, a ictercia neonatal, a eventual presena de conjuntivite qumica, o eritema txico, choro, clicas etc.; Aleitamento materno: a abordagem imperativa. Explicar de maneira clara e sucinta os principais pontos da fisiologia da lactao, o preparo das mamas e a tcnica de aleitamento (ANDRADE E SEGRE, 2002); Cuidados de higiene com o recm-nascido: abordar questes relativas ao primeiro banho. aconselhvel, mesmo, o uso de uma boneca, caso haja necessidade de uma demonstrao prtica. Cuidados com o coto umbilical devem ser esclarecidos; tirar dvidas sobre o uso de perfumes, cremes, talcos (RIELLI, 2002), etc.; Preveno de infeces: noes sobre o tema, particularmente em relao higiene das mos (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002).
Outras dvidas do casal: com frequncia, pai e me apresentam dvidas que fogem ao roteiro. O neonatologista deve estar preparado a respondlas, sempre com uma informao clara. MAtERIAL NEcEssRIo Para que as recomendaes na consulta sejam mais eficazes, interessante utilizar um boneco para algumas demonstraes, como tcnica de amamentao ou cuidados de higiene. Na demonstrao do banho, til a colocao de uma banheira prpria para bebs, alm de material para curativo umbilical (RIELLI, 2002).
Aspectos Emocionais
Para trabalhar com desenvolvimento infantil, consideramos necessrio abordar o perodo pr-natal nas dimenses psicolgicas e sociais, alm da j tradicional abordagem fisiolgica. Isso significa buscar uma aproximao dos sentidos da maternidade e da famlia para os grupos que so objeto de nossa interveno. Assim, ainda que seja preciso considerar a dimenso orgnica dos acontecimentos fisiolgicos da gravidez e do parto, avaliamos que se deve abordar o tema maternidade como fenmeno historicamente construdo e produto de construes sociais. Destacamos que, assim como so mltiplas as histrias de mulheres que vivenciam a gravidez e mltiplos os sentidos dados para a maternidade pois as experincias so singulares , h semelhanas referentes linguagem social prpria dos grupos aos quais pertencem (Castro, 2001; Del Priore, 1993). Historicamente, a valorizao da maternidade acompanha as mudanas de atitude em relao criana, que comeou a reinar nos lares (Aris, 1978). Se por um lado o amor materno passou a ser naturalizado e a maternidade considerada vocao natural da mulher, por outro foi revestida de um aspecto mstico, divino, que contribuiu para a criao, no imaginrio popular, da figura da santa mezinha (Del Priore, 1993). Parece-nos necessrio tambm destacar que a valorizao da maternidade como a principal funo social da mulher, revestida muitas vezes de carter sagrado, uma ideia que persiste em vrios extratos sociais e que parece ser especialmente forte nas chamadas camadas populares. Isso explica em parte o fato de mulheres que engravidaram
em situao adversa, e sem planejamento, qualificarem o evento como uma coisa maravilhosa e muito vinculada a um projeto de realizao pessoal (Silva, 1999). Assim, quando uma mulher suspeita estar grvida, ou encontra-se nos primeiros dias/semanas da confirmao da gravidez no primeiro trimestre da gestao , e vive a ambivalncia de sentimentos caracterstica do perodo, dificilmente encontrar espao em sua rede familiar ou nos servios de sade para falar de dvidas, fantasias e medos. A expectativa dos que compem seu grupo social (companheiro, familiares e amigos) e dos prprios profissionais de sade a de que a mulher sente e expressa apenas a felicidade proporcionada pela gestao, e que esta seja forte o suficiente para evitar conflitos psquicos e at mesmo sociais. Cite-se, por exemplo, a carncia de recursos financeiros, que faz com que o cotidiano seja ameaador e a vinda de uma vida seja algo que vai tornar mais difcil a sobrevivncia da mulher que o gesta e daqueles que dela dependem. A considerao desses aspectos leva a propor o vnculo afetivo como eixo estruturante de nossa interveno. fundamental que os servios de sade garantam espao adequado para o acolhimento emocional da gestante desde o primeiro trimestre. Cabe destacar que o acolhimento, um dos eixos e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao e da Ateno Obsttrica e Neonatal do Ministrio da Sade, assim descrito: ... implica a recepo da mulher, desde sua chegada na unidade de sade, responsabilizando- se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupaes, angstias, garantindo ateno resolutiva e articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia, quando necessrio. Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao para aquela mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente. (Brasil, 2006). Consideramos que o acolhimento afetivo na fase inicial propiciar gestante melhores condies emocionais para que esteja disponvel para receber as informaes sobre as modificaes psquicas e corporais da gestao, sobre a importncia dela, gestante, para o desenvolvimento fsico e emocional do beb, sobre o autocuidado, o que promover a sade fsica e mental de ambos, bem como resultar em maior interesse
em aderir s atividades do acompanhamento pr-natal como retorno s consultas, realizao de exames laboratoriais e volta para consulta puerperal aps a gestao. Esperamos que os servios de sade passem do pr-natal convencional para o pr-natal abrangente, que significa a ateno aos aspectos biopsicossociais da gestante e a valorizao de sua rede de apoio social, que tem como base a famlia. Sabemos que os integrantes da famlia so importantes em todos os extratos sociais; porm, como bem indica a literatura sobre o tema, devemos considerar que em nossos dias no h uma famlia, mas muitos modelos de famlia. desejvel que tal diversidade seja observada pelos profissionais de sade, pois conhecer o tipo de ambiente no qual a gestante est inserida poder ser um facilitador da comunicao da mulher com sua rede social, o que resultar em maior adeso ao acompanhamento pr-natal. Fonseca (2005), num estudo em que discute as diferentes concepes de famlia, cita autores que indicam que, em grupos populares, a famlia configurada como uma rede composta no apenas por me, pai e filhos, mas tambm por avs, tios, sobrinhos, primos, cunhados, ex-cunhados, compadres e at amigos. Em muitos casos, h uma rede de parentesco ampliada envolvida nas tarefas cotidianas e em atividades de ajuda mtua, o que oferece maiores garantias de sobrevivncia para o grupo. Fonseca (2005) cita a frase lema de Vanilda, uma de suas informantes Onde come um portugus, comem dois ou trs , quando conta sobre a disposio da entrevistada em ajudar os familiares, mesmo sendo uma viva com cinco filhos para criar. Afinal, quando precisou, recebeu ajuda das pessoas de sua rede de apoio. A autora postula tambm a distino entre vida familiar e a unidade domstica casa, pois, para muitos, a vida familiar vivida em um espao maior, o ptio ou quintal, compartilhado por vrias pessoas, uma vez que sempre h lugar para construo de um quarto para algum. Claro que o compartilhar e partilhar nem sempre se d sem conflitos. A capacidade de administr-los garantir maiores condies de enfrentamento das dificuldades cotidianas para o grupo. Em extratos sociais com maior poder econmico, ainda que ocorra aproximao do modelo de famlia nuclear, vrios so os arranjos possveis, com suas consequentes repercusses psquicas. Retomando o tema maternidade, no cenrio descrito acima que muitas mulheres vivem a gestao,
integradas numa rede familiar ampliada, o que nos faz considerar que, se, como afirmado por Soifer (1980), o parto um fato social, o mesmo se aplica gravidez. Portanto, na ateno pr-natal, h que se considerar no apenas o companheiro ou marido ou namorado, mas tambm a famlia como elemento importante para aceitao da gravidez e investimento no pr-natal, incluindo-os como elementos importantes nas medidas psicoprofilticas. INcoRPoRAo DA PsIcoPRofILAXIA NA AtENo GEstAo A preparao psicoprofiltica pode se dar nas consultas individuais, nos grupos de discusso ou grupos educativos e em outros encontros da equipe de sade com a gestante e sua famlia. Oferecer espao para compartilhar as noes que a mulher tem sobre a gestao, o trabalho de parto e o parto propriamente dito, ao permitir o comentrio pessoal e sua identificao com as vivncias das demais componentes do grupo, proporciona a recontextualizao dessas vivncias. Tambm propicia gestante oportunidade de fortalecer-se e viver uma experincia que poder contribuir para seu conhecimento e desenvolvimento pessoal, bem como adquirir novas informaes, proporcionadas pela equipe de sade. possvel promover nas atividades em grupo aprendizagem sobre tcnicas de relaxamento, massagens e outras abordagens corporais que resultem em maior bem-estar e conforto para a mulher. Os grupos podem ser apenas de mulheres grvidas, de casais, mistos ou incluir pessoas da rede social das gestantes. recomendvel que adolescentes sejam atendidas em grupos prprios e, quando no for possvel, que se atente para as peculiaridades desta faixa etria. Quando no h local especfico para tais atividades, possvel realizar grupos de sala de espera, em que se aproveita o tempo de espera para a consulta obsttrica. RAstREAmENto DE fAtoREs DE RIsco PsqUIco No PR-NAtAL Existem instrumentos de avaliao psicolgica, como questionrios, escalas e testes projetivos, usados para rastrear e diagnosticar transtornos emocionais na gestao e no puerprio. Lartigue et al, em estudo realizado no Mxico em 2008, prope que, nos servios de ateno bsica onde so realizados os pr-natais de baixo risco, os enfermeiros, obstetrizes, mdicos ou agentes comunitrios de sade possam fazer indagaes que permitam rastrear fatores de risco
emocional na gestao. Sugere perguntar se: Usava mtodos contraceptivos quando engravidou; A gravidez foi ou no planejada; Qual a percepo dos movimentos fetais; Como era o relacionamento com a prpria me; Se cuidou de irmos menores (no Mxico, as meninas cuidadoras so conhecidas como pequena madre). Muitas delas sentem-se esgotadas e no to disponveis para assistir outra criana; Se perdeu irmo ou irm na infncia e se estava sob seus cuidados. possvel, ainda, usar rotineiramente os questionrios de avaliao de sade mental, usados para a populao em geral, como o de Goldberg. Ele tem algumas questes que avaliam a sade mental de adultos, embora no especficas do perodo gestacional; mas, quando h alteraes, estas so consideradas fatores de risco psquico na gestao. Quando os riscos emocionais so identificados, e necessrio proceder avaliao psicolgica, segundo Lartigue, pode-se usar a Escala de Edimburg, que demonstra bons resultados na aplicao durante a gestao. Recomenda o uso da entrevista em profundidade para completar a avaliao. Sendo necessrio o acompanhamento psicolgico, possvel que seja feito individualmente ou em grupo. importante que a mulher receba informaes sobre o desenvolvimento da gestao, sobre as transformaes fsicas e psquicas esperadas nesta fase, que seja esclarecida em suas dvidas e que se sinta acolhida pela equipe, pelo companheiro e pela rede social a qual pertence. Poder expressar seus sentimentos em relao ao beb que est gerando e a gestao, pode propiciar sua adaptao maternidade e favorecer a construo do vnculo com o filho. No que diz respeito ao feto, estudos indicam que, desde as primeiras semanas de gestao, estes j tm capacidade de reagir aos estmulos que recebem durante a vida uterina, como veremos a seguir. As cAPAcIDADEs Do fEto O advento das imagens obtidas pela utrassonografia, usadas em estudos e rotineiramente em exames com finalidade obsttrica nos anos 70, permitiu estudar o feto em seu ambiente natural, sem oferecer riscos ao
desenvolvimento do futuro beb. O ultrassom abriu uma janela para o tero (Chazan, 2008), e foi incorporado na rotina da assistncia obsttrica. Embora seja certo que a interao real comea depois do nascimento, agora o feto tem uma vida muito mais concreta. As imagens fetais permitem que o futuro beb seja apresentado aos pais e a famlia muito antes de nascer: sabe-se seu sexo, suas caractersticas e pode-se acompanhar passo a passo sua evoluo. No raro que a famlia da gestante seja convidada a assistir as imagens do feto na sala de estar, obtidas por meio dos exames ultrassonogrficos. Pode-se afirmar que ocorre um nascimento virtual (Chazan, 2008). A vida intrauterina, que antes era misteriosa e inacessvel, atualmente, devido aos avanos da tecnologia, tem sido mostrada com riqueza de detalhes. O tero, que at pouco tempo atrs era imaginado como um lugar totalmente protegido, escuro, quase inacessvel ao som, ao qual, acreditava-se, chegavam poucos estmulos e cuja atmosfera interna era sempre muito confortvel para o feto, se revela bastante diferente dessa descrio. Imagens do desenvolvimento fetal e observaes das reaes do feto diferentes estmulos, revelam que o som, a luminosidade, bem como algumas substncias ultrapassam a barreira uterina e so percebidos pelo feto. Estudos mostram que a atmosfera intrauterina muda constantemente durante a gestao. O feto modifica o ambiente em que habita e modificado por ele, por exemplo, engole lquido amnitico e excreta. As capacidades sensoriais e motoras do feto so objeto de interesse e tem sido muito estudadas. Os primeiros movimentos costumam ser esperados e bem recebidos pela gestante, pois so sentidos como um sinal de que o feto est bem. Embora a estes movimentos se atribuam muitos significados, os que a me capaz de perceber so poucos, se comparados com aqueles observados nas imagens. O repertrio de movimentos fetais amplo: movimenta o tronco, move braos e pernas, espreguia-se, faz movimentos musculares para treinar a respirao, boceja, abre a boca, chupa, engole, move os olhos e muda bastante de posio. Os movimentos apresentam um padro, de acordo com a idade gestacional, porm possvel identificar variaes individuais (Stocche e Funayama, 2006).
Quanto aos sentidos humanos sabemos, hoje, que j esto bastante desenvolvidos durante a gestao, especialmente a audio. O feto capaz de ouvir os constantes estmulos sonoros produzidos pelo corpo da gestante, como os rudos que produz quando se alimenta ou pelos seus batimentos cardacos. Experincias feitas com microfones que funcionam em meio lquido, indicam que a os sons externos so ouvidos de dentro do tero, claro, distorcidos pelos tecidos do corpo materno. Mes que leram contos, cantarolaram msicas ou colocaram msicas durante a gestao, notam que as crianas mostram uma preferncia por contos e msicas que ouviram repetidas vezes enquanto estavam sendo geradas, demonstrando que h traos de memria deste perodo (Wilhem, 1997). Sem dvida, um significado central tem a voz materna. Estudos feitos com recm-nascidos mostram que eles preferem a voz feminina e, quando so estimulados pela voz da me e de outra mulher, apresentam reao de procura pela voz da materna. O conhecimento do desenvolvimento fetal tem despertado o interesse tanto do pblico profissional, quanto do pblico leigo e as informaes sobre o tema circulam em revistas destinadas ao pblico em geral. Tomando como referncia todo conhecimento produzido recentemente, podemos considerar que existe uma comunicao fisiolgica e trocas perceptivas, nunca antes imaginada, entre me e feto durante toda a gestao. Situaes ruins vividas pela me so percebidas pelo feto, por exemplo, se ela leva um grande susto, ter uma descarga de adrenalina que chegar a ele. Sabe-se hoje que os fetos diferem em suas manifestaes individuais, havendo em sua mente registros mnmicos, algo como uma pr-memria, das experincias sensoriais pelas quais passaram no perodo pr-natal. Alguns autores afirmam que essas inscries passam a fazer parte da bagagem inconsciente, exercendo influncia tanto sobre a personalidade ps-natal quanto sobre a conduta e o comportamento futuro do sujeito.Certamente situaes de tenso e conflito fazem parte da existncia humana e esto presentes no cotidiano, inclusive durante a gestao. O importante que, dado o conhecimento que hoje se tem sobre os acontecimentos desse perodo, que a gestante seja acolhida, que possa falar sobre suas inquietaes e, em situaes muito conflitivas, que possa receber ajuda profissional para conseguir lidar melhor com o que a aflige, para preservar seu bem-estar e do futuro beb.
SENtImENtos fREqUENtEs NA GEstAo A gravidez repercute emocionalmente e gera sentimentos e reaes que variam de acordo com a histria da mulher e caractersticas de personalidade. Porm, dois deles merecem uma ateno especial, pois se trata de sentimentos frequentes e esperados nesta fase: a regresso e a ambivalncia. Regresso: um sentimento que leva a gestante a retornar aos aspectos mais frgeis de sua personalidade, mas que necessrio, pois favorece sua aproximao com a vida psquica que se inicia no beb. Tambm favorece que a mulher desenvolva a gestao psquica, to necessria para que se vincule ao filho que vai nascer. Ambivalncia: a manifestao de sentimentos que se referem a querer e no querer e oscilao entre desejar e no desejar o filho. algo esperado, que pode acontecer mesmo quando a gravidez planejada e deve ser acolhido pelos que rodeiam e assistem a mulher, pois sentimentos contraditrios coexistem em todo ser humano. Devemos lembrar que cada gravidez implica ajustes necessrios, provocados pela chegada do novo ser, pela mudana que acarretar na vida da mulher e de sua famlia, independentemente de tratar-se de uma primeira gestao ou das seguintes. Como vimos acima, na gravidez ocorrem modificaes fisiolgicas, acompanhadas de alteraes psquicas. Estudos de autoras como Raquel Soifer (1980) e Maria Teresa Maldondado (1992) indicam que fases especficas da gravidez podem causar um aumento da ansiedade, que pode durar dias ou semanas, chegando, segundo as autoras, a produzir sintomatologia fsica prpria. Para Soifer (1980), so eventos psquicos cuja magnitude pode resultar em somatizaes e alteraes do funcionamento corporal, chegando a autora a relacionar tais manifestaes a alguns casos de aborto ou parto prematuro. Essas manifestaes intensas de ansiedade caracterizam-se por fantasias bem determinadas e especficas, e prudente o acompanhamento por profissional de sade, capaz de trabalhar com os aspectos emocionais da gestao, para prevenir um agravamento da situao. necessrio considerar, alm disso, que a gravidez um evento social, posto que envolve no somente a mulher, mas tambm o companheiro, a famlia, a rede social da gestante, que d sentidos dife-
rentes e pode ter diferentes maneiras de lidar com a gestao. Para Soifer (1980), que a autora de referncia quando o tema psicoprofilaxia da gestao, parto e puerprio, apesar das variaes individuais, admite-se uma regularidade de manifestaes e sentimentos que se referem ao primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais. PRImEIRo tRImEstRE Geralmente, a primeira suspeita do estado de gravidez est relacionada ausncia de menstruao, mas muitas mulheres relatam tambm ter sentido excesso de sono. Sentem que precisam de mais tempo de sono do que esto habituadas. Mesmo dormindo mais, continuam cansadas, sonolentas. Sentem que h algo diferente acontecendo com elas, mas no sabem muito bem o que , no conseguem nomear. Parece que alm das mudanas hormonais, fisiolgicas, h uma percepo inconsciente do novo acontecimento. Algumas ficam mais retradas, mais voltadas para si, apresentam certo isolamento. Essa situao indica que a mulher est ingressando no estado psicolgico que definimos acima como regresso. Necessria para que psiquicamente a mulher possa se identificar com o feto. Pode tambm ser considerado como uma defesa fisiolgica, pois mais horas de repouso contribuem para que o corpo da mulher esteja em melhores condies para o trabalho que se inicia. Por sua vez, a insnia pode ser um alerta, pode ser considerada como uma expresso de uma situao de maior ansiedade diante da situao de gravidez. O companheiro tambm pode ter alguma percepo da mudana. Manifesta alguns em sonhos, cujo contedo est relacionado ao tema gravidez: sonhos com mulheres grvidas, com bebs. Se for possvel esclarecer ao homem sobre estas percepes, estar dada a oportunidade de acolh-lo precocemente, diminuir a tenso que pode afetar o vnculo conjugal e contribuir para ele tenha melhores condies de acolher a gestante. Se j tem filhos, muitas vezes, h alterao no comportamento, como se eles tambm percebessem que h uma mudana a caminho, algo que os ameaa, que ameaa a ateno que recebem da me. Para Soifer, trata-se da percepo da chegada de um rival, aquele que lhes tirar a me. Assim, em alguns casos birras voltam a acontecer, podem ficar
mais irritados, acordar chorando noite, enfim, apresentar mudanas no comportamento perceptveis pelos que os cercam. Com a manuteno da ausncia da menstruao, se a mulher ainda no buscou a confirmao da gravidez por exames laboratoriais, o aparecimento de outros sintomas com enjoos, vmitos, mudanas de apetite, maior sensibilidade a odores, promove a ansiedade relacionada a estar grvida, e incerteza por no ter confirmada a gravidez. Aps confirmar a gravidez, pode sentir-se insegura, pode desejar a gravidez, e ao mesmo tempo pode tambm rejeit-la. Mesmo a mulher que planejou a gravidez ou que a desejou conscientemente, pode apresentar sentimentos ambivalentes quanto a estar grvida vale destacar que neste texto no estamos considerando as mulheres que decidem por interromper a gestao. A ambivalncia afetiva esperada na gestao e deve ser recebida com naturalidade. O importante a maneira como os sentimentos contraditrios se mostram e so administrados, o que depende de muitos fatores como a histria pessoal e relacional da mulher e o contexto no qual o estado de gravidez est sendo vivido. Portanto necessrio investigar a histria da mulher, suas relaes parentais, especialmente a relao com a prpria me, que neste perodo poder assumir especial relevncia para a mulher, pois podero ser reativados sentimentos vividos em tenra idade. Situaes que indicam vivncias mais conflitivas merecem maior ateno. Por exemplo, algumas mulheres que decidem pela gravidez, mas inconscientemente a rejeitam, podem manifestar seu temor e rejeio por meio de sintomas como a hiperemese gravdica (vmitos em excesso) que, segundo Soifer, indicam o desejo de expulsar o feto. Essa ansiedade inicial expressa o conflito de ambivalncia, pois deseja a gravidez, mas tambm tem dvidas sobre tal desejo: pode ter medo de que lhe digam que no est grvida, que foi um engano. Pode ter medo de que lhe usurpem o filho, ou pode ter fantasias de aborto. Pode temer que o ser que cresce em seu ventre a esvazie, que a consuma. Pode sentir um temor ao filho, que um estranho, um desconhecido. Pode duvidar de sua capacidade de gestar uma criana saudvel, bem como de cri-la adequadamente. um perodo em que precisa elaborar e aceitar o desenvolvimento deste outro ser em seu ventre, um ser que depende totalmente da mulher que o gesta, mas que outro, com vida prpria. As mulheres podem se beneficiar com os esclarecimentos sobre os sen-
timentos e sensaes desse perodo, o que poder resultar no controle da ansiedade. Em situaes de maior conflito, algumas mulheres podem demandar uma ao profiltica psicoterpica individual, destinada a ajudar a lidar com a situao da maternidade. SEGUNDo tRImEstRE Neste perodo, podemos dizer que a gravidez j mais social, no sentido de que as mudanas corporais so evidentes e o entorno da mulher composto por parentes, amigos, vizinhos e colegas de trabalho j constata a gravidez com facilidade. As transformaes no corpo indicam que a gravidez adquire caractersticas de um fato concreto. (Soifer, 1980). A percepo dos movimentos fetais, to esperada por muitas mulheres, ajuda a constatar que o beb est vivo e tambm indica que no poder voltar atrs, o que poder desencadear fantasias relacionadas sua capacidade de dar luz, ao medo de malformaes, medo do parto, medo da prpria morte. Entretanto, a mulher tambm experimenta fantasias de gerar o beb perfeito, chamado por Freud sua majestade o beb, aquele que concretizar seus sonhos. Essas fantasias do a condio de investir psiquicamente na gravidez e enfrentar os pensamentos de destruio ou de malformao. Os movimentos podem ser sentidos por muitas como algo brusco, atos de um ser que agride com seus chutes e pontaps, algo que as ameaa. Outras atribuem ao fenmeno caractersticas psicolgicas e de personalidade que desejam que a futura criana tenha. A forma como nomeia e descreve os movimentos fetais sinaliza que a mulher os interpreta de acordo com a maior ou menor aceitao da gravidez, as expectativas com relao ao novo ser e ao desempenho do papel de me. A ansiedade e, s vezes, a culpa que permeiam esse perodo relaciona-se com o fato da gestante, por um lado sentir-se ameaada pelo ser abrigado em seu ventre e por outro, experimentar com ele uma proximidade to ntima e pessoal que no permite a interferncia de ningum mais. Concomitantemente, h a necessidade de ajuste psquico da gestante s mudanas corporais. Com o desenvolvimento da gravidez, aumenta a altura abdominal e das mamas, o que em geral no acompanhado do imediato ajuste psquico a tais mudanas. Tal descompasso entre a imagem corporal que construiu ao longo de sua vida e a alterao corporal
pode ser exemplificado com ocorrncias cotidianas, como as tentativas de vestir roupas de antes da gravidez, e de passar por espaos reduzidos, como a roleta do nibus ou do trem. Isso leva constatao de que o corpo mudou concretamente. O desconforto com as mudanas corporais e os sentimentos e fantasias despertados com a gestao podem gerar queda do interesse sexual. Na relao com o companheiro, a mulher pode sentir-se feia, ou tomar atitudes para afast-lo. Os cuidados com os aspectos psicolgicos do companheiro so muito importantes, uma vez que, quanto melhor estiver emocionalmente, mais poder ajudar a gestante em suas aflies. Tambm para o homem sero reativados os conflitos com o casal parental da infncia. Ele pode tanto sentir-se excludo, como pode aproximar-se da esposa para saber como a gravidez, o que ela est vivendo, acompanhar os movimentos do beb e sentir-se em condies emocionais adequadas para amar o filho que est sendo gerado. recomendado que as relaes sexuais sejam mantidas durante a gravidez, devendo ser interrompidas apenas se houver indicao mdica. Entretanto, o homem, por defesa, poder fazer uma diviso entre a imagem feminina de mulher/ me, aquela santificada no imaginrio popular e a mulher/sexual. Ao idealizar a primeira, poder evitar relacionamento sexual com companheira. Se as fantasias de contedo punitivo forem mais intensas, poder haver receio do ato sexual e aparecer impotncia diante da mulher grvida, muitas vezes racionalizada como medo de ferir a criana. A inveja e o cime da gravidez se expressam mediante uma clara hostilidade ou indiferena pela rejeio sexual ou com sintomas psicossomticos. Acolher o casal que apresenta tais dificuldades poder contribuir para melhorar o relacionamento. Alm da percepo dos movimentos fetais, outro evento marcante o conhecimento do sexo do beb. As expectativas da me e do pai por ter uma menina ou um menino, e a possibilidade do conhecimento do sexo j na gestao, fato que se tornou habitual no pr-natal, suscitam sentimentos variveis. Piccinini et al (2004), em estudo com 39 gestantes no Rio Grande de Sul, descrevem que 53% delas relataram possuir crena sobre qual seria o sexo antes dos exames de imagem. Apenas 11% no relataram crena alguma. As implicaes do conhecimento do sexo na gestao foram relacionadas a algumas atitudes: uma identificao por
correspondncia de sexo (25%), que se refere atribuio de caractersticas psicolgicas e comportamentais do sexo dos genitores; definio de um papel/lugar a j ser ocupado na famlia, como o por pessoas daquele sexo (22%); e s prticas educativas (17%). Isso diz respeito ao que ser ensinado e permitido para a menina ou para o menino naquela famlia. Oferecer espao para que as gestantes e seus companheiros possam falar de suas fantasias poder atenu-las e ajudar a lidar melhor com essa fase. TERcEIRo tRImEstRE Nos ltimos meses, esperado que a mulher j tenha se ajustado ao corpo grvido e aos movimentos fetais. Algumas gestantes desejam que a percepo dos movimentos fetais tambm seja compartilhada por outros membros de sua rede social, com a permisso de carcias na barriga e a exibio desta. Agora, a mulher encontra-se numa fase em que comea a se preparar o parto. Gestantes participantes do estudo realizado por Piccinini et al (2004) encontravam-se no terceiro trimestre e indicaram que nessa fase h sentimentos que revelam todo um trabalho psquico dirigido para oferecer identidade ao beb. Isso se traduz no interesse em conhecer o sexo, como dito acima e, posteriormente, na escolha do nome. Tambm h tentativas de maior interao e de estabelecer comunicao com o feto por meio de carcias na barriga, uso de msica, conversas e sonhos, alm da atribuio de caractersticas psicolgicas. Verificou-se que, ainda que a literatura indique que no final da gestao ocorre um desinvestimento do beb imaginrio, em muitas gestantes observou-se a ocorrncia do uso das informaes do real como imagens feitas por ultrassonografia , para reforar as expectativas e sentimentos dirigidos para o beb ideal. Tais manifestaes so importantes por fornecer elementos teis para o investimento na constituio psquica da criana e na representao da maternidade. As principais preocupaes sobre a sade do beb, eram relativas a malformao e prematuridade. As informaes oferecidas pelos profissionais no pr-natal foram consideradas importantes fontes para dar tranquilidade sobre o bem-estar e a sade do beb. Quanto s repercusses psquicas provocadas pelas modificaes fisiolgicas, segundo Soifer, quando o feto se acomoda com a cabea voltada para o canal de parto, muitas mulheres experimentam uma intensa crise
de ansiedade. A autora relata que algumas gestantes sentem que algo estranho est ocorrendo. Por exemplo, contam sonhos em que a criana corre risco de cair. Quando tm uma reao mais consciente, esta descrita como sensao semelhante de estar em um elevador se movendo rapidamente. Para autora, a negao da ansiedade pela proximidade do parto pode levar a manifestaes somticas, como crises de hipertenso, constipao, brusco aumento de peso e manifestao grave, que o parto prematuro (explicaes psicolgicas que obviamente no excluem os determinantes fisiolgicos desses eventos). A famlia participa da ansiedade da gestante de um modo geral. O companheiro vive sua prpria ansiedade, mobilizado por seus sentimentos de responsabilidade, seu medo de que a esposa morra no parto e tambm pela ansiedade da mulher e do ambiente. H relatos frequentes de mulheres que tem sensao de no perceber mais os movimentos de feto, associada fantasia de sua morte. Isso acontece tanto porque neste perodo, o feto tem menos espao para se movimentar, ento, se mexe menos, como tambm est relacionado diminuio da percepo da me e ansiedade relacionada proximidade do parto. Muitas mulheres resolvem essa crise com o alarme falso, segundo Soifer, uma forma de liberar a ansiedade e tambm de ensaiar o que ocorrer logo mais, a ida para o local onde ocorrer o parto. Nessas circunstancias, fundamental o acolhimento do profissional que oferece a assistncia obsttrica. Aps as crises de ansiedade, o sono intenso reaparece na maioria dos
casos, possibilitando novamente o voltar-se para si prpria e a negao necessria para tolerar as angstias desse momento. Como j afirmado, a ansiedade gerada pela proximidade do parto, o medo de morrer no momento de dar luz, as preferncias ou temores sobre as provveis via de parto normal ou cesrea e o desejo ou/e a dvida sobre a capacidade de cuidar da futura criana so intensificados no final da gestao. necessrio que no ltimo trimestre, as mulheres j tenham escolhido ou sido informadas sobre local provvel do parto e desejvel que tenham feito uma visita instituio. recomendvel que a gestante e o profissional de sade construam o plano de parto, em que definido o local, o tempo que levar para se locomover at o servio de sade e se deseja ter um acompanhante. Tambm devem ser oferecidas informaes sobre procedimentos, como tcnicas a serem usadas para o alvio da dor e o incentivo ao parto normal. importante ainda que tenham recebido orientaes sobre o trabalho de parto e o parto, o que poder ajud-las a controlar a ansiedade. Deve-se orientar sobre os primeiros cuidados com o beb e sobre a importncia da amamentao. A mulher deve ser informada sobre os seus direitos e os direitos da criana entre eles, o ter um acompanhante, o direito da licena maternidade, o registro de nascimento gratuito do beb. Tais esclarecimentos podero contribuir para atenuar a insegurana e assegurar a capacidade que mulher tem de cuidar adequadamente da sua criana.
CAPtULo 3 O PR-NAtAL AssIstNcIA MAtERNA UmBERto GAZZI LIPPI BRIGGS, G. G., FREEMAN, R. K. & YAFFE, S. J. Drugs in pregnancy and lactation. Baltimore: Williams & Williams, 1998 Carta de Ottawa. Primeira Conferncia Internacional de Sade, Ottawa, Canand, 1986 CHAVES NETTO H & S R.A.M. Obstetrcia bsica, 2 ed, So Paulo, Atheneu, 2007 CUNHA, GT A clnica ampliada na ateno primria. So Paulo, Hucitec, 2005 CUNNINGHAM, F. G., F., LEVENO, K. J., BLOOM S. L., HAUTH, J. C., ROUSE D. J. & SPONG C.Y. Williams Obstetrics. 23st ed. New York: McGraw-Hill, 2010 DELASCIO D. & GUARIENTO A. In Briquet, - Obstetrcia Normal, (2o. Ed). So Paulo: Editora So Paulo, 1970 GOBBI, J.E. Rastreamento ambulatorial do diabete melito gestacional: um estudo transversal. Dissertao de Mestrado, Ps Graduao em Cincias da Sade do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual, 2006. HERBST, M. A., MERCER, B. M., BEAZLEY, D., MEYER, N. & CARR, T. Relationship of prenatal care and perinatal morbidity in low-birth weight infants. Am J Obstet Gynecol; 189:930-3, 2003. HYTTEN F.E. & CHAMBERLAIN G. Clinical Physiology in Obstretrics. Oxford (UK): Blacwell Scientific Publications, 1991. KAUNITZ, A. M., SPENCE, C., DANIELSON, T. S., ROCHAT, R. W. & GRIMES, D. A. Perinatal and maternal mortality in a religious group avoiding obstetric care. Am J Obstet Gynecol; 150(7):826-31, 1984 LIMA, J. E. G. & LIPPI, U. G. Outpatient screening for gestational diabetes. Einstein, 4 (4): 284-9, 2006 LIPPI, U. G., MIGUEL, C. A. A., SEGRE, C. A. M., ANDRADE, A. S. & MELO, E. Assistncia pr-natal. Influncia sobre os resultados perinatais. Rev Bras Ginecol Obstet, 8: 24-8, 1986.(a) LIPPI, U. G., SEGRE, C. A. M., ANDRADE, A. S., COSTA, H. P. F. & MELO, E. Fumo e gravidez. Influncia sobre idade gestacional ao parto e peso ao nascer. Rev Paul Ped, 12: 10-5, 1986 (b) LIPPI, U. G., GARCIA, S. A. L. & GRABERT, H. H. Assistncia pr-natal. Resultados perinatais. Rev Bras Ginecol Obstet, 15:171-6, 1993.(a) LIPPI, U. G., GARCIA, S. A. L.; GRABERT, H. H. Hbito de fumar e gravidez. Femina, 21: 14-24, 1993 (b) MARQUES J.A. & DUARTE M.F. Gravidez Mitos e Verdades. So Paulo, Contexto, 1997 McDUFFIE, R.S. Jr, BECK, A., BISCHOFF, K., CROSS, J. & ORLEANS, M. Effect of frequency of prenatal care visits on perinatal outcome among low risk women: A randomized controlled trial. JAMA; 275(11):847-51, 1996 MARTINEZ, F. D., WRIGHT, A. L. & TAUSSIG, L. M. et al. The effect of paternal smoking on the birthweight of newborns whose mothers did not smoke. Am J Pub Health; 84(9): 1489-91, 1994 BRASIL,MINISTRIO DA SADE. Pr-natal de baixo risco. Braslia: Centro de documentao do Ministrio da Sade, 1986 BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Assistncia pr-natal, 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2000 BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Parto, aborto e puerprio. Assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001 BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Pr-Natal e puerprio. Ateno qualificada e humanizada. Braslia: Editora MS, 2006 OSIS, M. J. D., HARDY, E., FANDES, A., ALVES, G. Fatores associados assistncia pr-natal entre mulheres de baixa renda no Estado de So Paulo, Brasil. Rev Sade Pblica; 27(1):49-53, 1993
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CaptUlo 4
NAscimENTO
PARTO n Assistncia materna Umberto Gazzi Lippi n Assistncia ao recm-nascido Conceio Aparecida Mattos Segre n Aspectos emocionais Claudia Medeiros de Castro PUErprIo n Assistncia materna Umberto Gazzi Lippi n Assistncia ao recm-nascido Anna Maria Chiesa Conceio Aparecida Mattos Segre n Aspectos emocionais Claudia Medeiros de Castro
Parto
4 Oferecer fluidos, por via oral, ao longo do processo; 5 Respeitar a escolha da mulher quanto ao local em que dar luz; 6 Prover servio de trabalho de parto e parto no nvel hierrquico mais simples do sistema de sade e assegurar que possa ser feito onde a mulher sinta segurana e confiana; 7 Respeitar o direito da mulher; 8 Apoio afetuoso, pelos profissionais, durante o trabalho de parto e o parto; 9 Respeitar a escolha da mulher quanto ao acompanhante; 10 Fornecer mulher toda informao que ela desejar; 11 Utilizar mtodos no farmacolgicos para alvio da dor durante o trabalho de parto, como massagens e tcnicas de relaxamento; 12 Auscultao intermitente para o acompanhamento fetal; 13 Uso nico de materiais descartveis e desinfeco apropriada de materiais reutilizveis no trabalho de parto e no parto; 14 Usar luvas nos exames vaginais, durante o parto e no manuseio da placenta; 15 Liberdade para escolha de posio e movimentao durante o trabalho de parto;
I - Assistncia mateRna
As prticas adequadas assistncia ao parto normal foram listadas e analisadas pelos tcnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e esto listadas em quatro categorias (WHO, 1996): Categoria A Prticas comprovadamente teis e que devem ser encorajadas: 1 Planejar onde o parto ser assistido e por quem, informando aos familiares; 2 Fazer avaliao de risco na admisso ao trabalho de parto e no decorrer de todo ele. Alis, esta prtica deve ser adotada durante todo o pr-natal e em qualquer contato da gestante com o sistema de sade; 3 Monitorar o bem-estar fsico e emocional da mulher no trabalho de parto e no parto;
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16 Estimular a mulher a no permanecer em decbito dorsal; 17 Acompanhamento cuidadoso do trabalho de parto por exemplo, com o uso de partograma; 18 Uso de ocitocina no terceiro perodo do parto, se houver risco de hemorragia aps o nascimento da criana ou mesmo de uma pequena perda de sangue; 19 Cortar o cordo em um procedimento estril; 20 Preveno da hipotermia do recm-nascido; 21 Contato precoce pele a pele entre a me e o recm-nascido e apoio para iniciar a amamentao na primeira hora aps o parto; 22 Exame cuidadoso da placenta e dos anexos. Categoria B Prticas claramente ineficazes ou perigosas e que devem ser eliminadas: 1 Uso rotineiro de enema; 2 Uso rotineiro de tricotomia; 3 Uso rotineiro de infuso intravenosa no trabalho de parto; 4 Uso rotineiro de insero de cateter intravenoso; 5 Uso rotineiro do decbito dorsal em trabalho de parto; 6 Exames por via retal; 7 Uso de pelvimetria radiolgica; 8 Administrao de ocitocina durante o trabalho de parto quando no h possibilidade de rigoroso controle; 9 Uso da posio de litotomia para o parto; 10 Esforo contnuo de fora para baixo no segundo perodo do parto; 11 Massagem e manipulao do perneo no segundo perodo do parto; 12 Uso de ergotamnicos orais no terceiro perodo do parto (dequitao) para prevenir ou controlar hemorragias; 13 Uso de ergotamnicos por via parenteral no terceiro perodo do parto; 14 Lavagem intrauterina aps o parto; 15 Reviso rotineira (explorao manual) do tero aps o parto.
Categoria C Prticas com evidncia insuficiente para que seu uso seja recomendado ou que devem ser utilizadas com reserva at que novas pesquisas as validem: 1 Mtodos no farmacolgicos de alvio dor, como chs, imerso na gua e estimulao nervosa; 2 Amniotomia precoce no primeiro perodo (dilatao) do parto; 3 Presso no fundo do tero no trabalho de parto; 4 Determinadas manobras para proteger o perneo e manipulao da cabea fetal no momento do parto; 5 Manipulao ativa do feto no momento do parto; 6 Ocitocina de rotina, trao moderada do cordo ou combinao dos dois na dequitao; 7 - Clampeamento precoce do cordo umbilical; 8 - Estimulao do mamilo para promover a contrao uterina na dequitao. Categoria D Prticas frequentemente usadas de modo inadequado: 1 Restrio de alimentos e lquidos durante o trabalho de parto; 2 Controle da dor por agentes sistmicos; 3 Controle da dor por analgesia peridural; 4 Monitoragem fetal eletrnica; 5 Colocao de mscaras e luvas estreis durante a assistncia ao trabalho de parto; 6 Toques vaginais repetidos ou frequentes, especialmente por mais de um profissional; 7 Altas doses de ocitocina; 8 Mobilizao da paciente, durante o perodo expulsivo, do lugar onde o trabalho de parto se desenvolveu para outro; 9 Cateterizao vesical; 10 Estimular a mulher a fazer fora para baixo, fora dos puxos;
11 Adotar uma atitude rgida quanto durao do perodo expulsivo, quando as condies maternas e fetais so boas e o parto est em evoluo; 12 Parto operatrio; 13 Uso rotineiro ou liberal da episiotomia; 14 Explorao manual do tero aps o parto. Deve-se entender que a Organizao Mundial da Sade, ao estabelecer um conjunto de procedimentos, visa atender s necessidades e aos usos de todos os pases. Uma simples leitura da sequncia anterior pe mostra o fato de que vrias prticas j no so adotadas em nosso meio e outras so severamente condenadas. Embora essas orientaes sejam baseadas em evidncias, algumas das atitudes preconizadas ou no recomendadas no tm aceitao unnime. Outro ponto que deve ser salientado que essa listagem compreende a tecnologia apropriada para assistncia ao parto normal, assim definido pela prpria OMS: Parto normal aquele que tem incio espontneo, baixo risco em seu incio e que assim permanece no trabalho de parto e no parto. A criana nasce espontaneamente em apresentao ceflica fletida entre 37 e 42 semanas completas de gravidez. Depois do parto, me e criana mantm-se em boas condies. Na mesma publicao j citada os tcnicos da OMS afirmam que, como em muitas gestaes de alto risco o parto desenvolve-se de forma normal, vrias das recomendaes so aplicveis para esses casos. Deve-se, porm, afirmar o oposto que esses pontos so plenamente aplicveis aos partos normais e nem sempre aos de alto risco. Querer atribuir-lhes o valor que no tm para as situaes no contempladas leva a mal-entendidos e aplicao equivocada das regras. Analisaremos algumas dessas posturas de mxima importncia que os prestadores de assistncia sade, especialmente pr-natal, tenham determinado nitidamente para onde
as parturientes devero dirigir-se para o parto. Essa informao nem sempre muito clara nas grandes cidades, onde as mulheres fazem, por vezes, um longo priplo at que sejam recebidas por uma unidade de sade para seu parto. Mas isso tambm ocorre em pequenas comunidades, que no dispem de profissionais de sade com competncia para dar assistncia ao nascimento e dependem da boa vontade e da disponibilidade de municpios maiores. Na verdade, essa situao no apangio de comunidades muito pequenas ocorre em vrias cidades perifricas aos centros metropolitanos. Deve ficar muito claro que nem sempre as comunidades tm condies para dar assistncia de qualidade ao parto. Esto, porm, obrigadas a encaminhar as mulheres, com certeza de recebimento, para outros centros. A responsabilidade pela assistncia sade, especificamente perinatal, no pode ser delegada. Para uma gestante, buscar ao acaso um local onde dar luz pode significar graves complicaes, como sofrimento fetal, rotura uterina, etc., alm de profunda sensao de insegurana. Ento, dentro dos objetivos deste programa de desenvolvimento infantil, a certeza da existncia de um local para dar luz de forma digna e segura obrigatria, e este deve, preferentemente, ser bem aceito pela mulher. Essa afirmao pode implicar a escolha no de um hospital, mas de uma casa de parto ou do prprio domiclio. Isso tem, no entanto, implicaes profundas quanto segurana, j que nosso sistema de sade, em geral, no est preparado para dar apoio aos partos extra-hospitalares. No possvel fazer comparaes com pases como a Holanda, onde o nmero de partos domiciliares grande, mas h apoio de profissionais de sade e suporte de um hospital. Outro ponto importante o respeito hierarquia do sistema de sade. compreensvel que muitas mulheres desejem ter o parto nos hospitais de maior complexidade. Atender, porm, a esse anseio implica srios problemas administrativos, j que essas unidades de nvel tercirio devem estar preparadas para atender no mximo 20% dos partos da regio abrangida, exatamente os de maior risco. A tentativa de receber um n-
mero superior, sem que a avaliao de risco assim o determine, resulta na imploso de um sistema complexo, criando carncia de vagas para os que as necessitam de fato. Em nosso meio, a assistncia ao parto tornou-se praticamente um ato mdico. Isso no significa, contudo, que esta ideia no deva ser revista, j que a literatura tem mostrado o papel importante que a obstetriz ou a enfermeira obsttrica pode executar. Veja este exemplo: Frequncia de cesreas entre pacientes atendidas por enfermeiras obsttricas supervisionadas e por mdicos obstetras (BLAcHEttE, H, 1995 - BERKELEY CA). TIPo DE cEsREA Primria Iterativa Total *p < 0,05 ENf. OBst. N = 496 52 (10,5%) 13 (2,6%) 65 (13,1%) OBstEtRAs N = 611 113 (18,5%)* 48 (7,9%)* 161 (26,4%)*
a avaliao de risco tem de ser feita permanentemente, em todas as consultas de pr-natal, durante todo o trabalho de parto, no parto e no puerprio. Durante a puerperalidade, deve-se preconizar a avaliao de risco em qualquer contato da mulher com o sistema de sade. De uma forma emprica e intuitiva isso feito por qualquer profissional que tenha atividade junto a grvidas, parturientes e purperas. O mais correto, porm, estabelecer um instrumento de gradao de risco com base em evidncias cientficas, de acordo com as normas que orientam o trabalho sob o enfoque de risco. Apenas para exemplificar, praticamente toda cesrea de urgncia indicada porque surge um fator a comprometer a sade ou a vida, especialmente do feto, mas tambm da me. O apoio afetuoso por parte dos profissionais que assistem a parturiente a base, o cerne, o prprio fundamento da humanizao do parto. O tratamento desrespeitoso, grosseiro, frio, impessoal agrava as inseguranas de quem j est em situao de fragilidade. Alm desse predicado, exige-se, obviamente, competncia tcnica. O profissional socialmente desejvel na assistncia mulher em trabalho de parto e no parto deve associar ambas as qualidades. Outro aspecto importante que o nmero de profissionais que participem desse processo seja limitado e efetivamente designado para atender a paciente que lhe for destinada e no para desempenhar mltiplas tarefas. Isso evitaria a ocorrncia de casos como aquele emblematicamente descrito por Hodnett (2003), no qual uma parturiente, durante seis horas em trabalho de parto, foi examinada por 16 profissionais e assim mesmo permaneceu sozinha grande parte do tempo. Outro tema relevante o acompanhante da mulher em trabalho de parto e no parto. fundamental que seja algum de sua escolha, que lhe incuta confiana e proporcione amparo. Entenda-se que o acompanhante no deve ser um mero assistente. muito interessante que receba um pequeno treinamento para que, alm do conforto fsico e psicolgico que sua presena confere, ampare fisicamente a parturiente, ajudando-a a assumir atitudes antilgicas e a praticar massagens, que so formas no farmacolgicas de alvio dor. Esse um aspecto importante em relao postura da equipe de sade durante o trabalho de parto (ASHFORD, 2009). A no ser que haja uma indicao formal e muito bem fundamentada para determinar a restrio da paciente no leito (quando ento o decbito lateral mandatrio), a parturiente poder adotar a posio que melhor lhe aprouver.
A tabela mostra que, de modo estatisticamente significante, no grupo de pacientes cujos partos foram assistidos por enfermeiras obsttricas, supervisionadas por obstetras, a frequncia de cesrea foi 50% menor que entre as mulheres atendidas exclusivamente por mdicos obstetras. Por si s esse j um benefcio pondervel. Deve-se lembrar tambm que, de maneira geral, a atuao da enfermeira obsttrica tende a ser mais prxima e permanente que a do mdico, o qual dificilmente pode dedicar muitas horas seguidas a esse mister. Pela prpria condio de mulher e, s vezes, de me, a enfermeira obsttrica costuma mostrar-se mais sensvel aos anseios da parturiente. Em locais onde no possvel contar com profissionais de sade, at mesmo pessoas da comunidade (parteiras empricas) podem ser treinadas para dar assistncia ao parto, o que j foi demonstrado ser eficaz, como no projeto Galba de Arajo (1981). H quase um sculo dizia Fernando Magalhes (1917): Em Obstetrcia, os diagnsticos se sucedem. Nos dias atuais, certamente poder-se-ia acrescentar: Em Obstetrcia, os riscos surgem ou mudam de caractersticas em qualquer momento da gravidez, do parto ou do puerprio. No seno por esse motivo que
Outro personagem que pode oferecer amparo parturiente a doula. Trata-se de uma pessoa sem habilidades profissionais especficas para a assistncia ao parto, mas com experincia em amparar, confortar e apoiar. Zhang et al (1996) mostraram o impacto da presena dessa pessoa ao lado da mulher. Suporte emocional por doula (ZHANG, BERNAsKo, LEYBovIcH et al, 1996): Reduz em 25% o tempo de dilatao; Reduz em 50% a indicao da cesrea; Reduz em 40% o uso de ocitocina; Reduz em 60% a necessidade de peridural; Reduz em 25% a necessidade de frcipe. No decorrer de todo o processo do trabalho de parto e do parto, a mulher deve ser informada sobre a evoluo, os achados de exame fsico (principalmente toque e ausculta fetal), a avaliao da equipe de sade acerca do prognstico quanto ao parto e os eventuais medicamentos administrados ou prescritos. Esse um momento de trocas; a opinio de quem est de fato vivendo o processo tem de ser acatada ou, se for totalmente inadequada, discutida, na tentativa de convencer a gestante sobre a validade de aes diferentes das que imagina. A colaborao da mulher cresce medida que ela tem conhecimento do que est ocorrendo provavelmente o prprio limiar de dor sobe, exigindo menos frmacos. H uma tendncia, estimulada pela indstria de equipamentos mdicos, de usar mtodos eletrnicos para acompanhar o trabalho de parto. Embora tenham seu mrito indiscutvel em condies de alto risco, so absolutamente dispensveis nos parto de baixo risco. A utilizao do estetoscpio de Pinard perfeitamente aceitvel se o profissional estiver treinado para us-lo para a ausculta. Quando possvel, recorre-se a um sonar, que tem baixo custo e fcil de usar. Est demonstrado conforme se pode notar na figura abaixo, atravs de metanlise realizada sobre 58.855 gestaes de alto (GAR) e de baixo risco (GBR) (Thacker SB et al, 2001 e 2006 ) que a monitorizao eletrnica aumenta de forma significativa a frequncia de partos operatrios. A elevao de 33% (cesreas) e 23% (partos operatrios por via vaginal). bem verdade que cai em 18% a frequncia de crianas fortemente deprimidas, isto , com escore
de Apgar de 1 minuto menor que 4, e diminui em 50% o nmero de convulses neonatais. No entanto, no se alteram as internaes em unidade de tratamento intensivo neonatal (UTI) nem a frequncia de crianas moderadamente deprimidas (escore de Apgar <7) no primeiro minuto.
CTG X AUscULTa INTERMiTENTE DOs BCF NO TP Thacker SB, Stroup D, Chang M - The Cochrane Library - 2012 - Issue 9
* Cesreas 1,33 / 1,08 - 1,59 * Partos operatrios vaginais 1,23 / 1,15 - 1,31 Apgar 1 min < 7 - NS *Apgar 1 min < 4 0,82 / 0,65 - 0,98 *Convulses neonatais 0,5 / 0,30 - 0,82 Admisso UTI neonatal - NS Morte perinatal - NS Peto Odds Ratio (95% CI) 0,1 0,2 1 Melhora 5 10 Piora
identificados 12 ensaios clnicos controlados aleatrios 9 includos 58.855 GAR e GBR 59.324 fetos 7 centros USA, Europa, Austrlia Deciso conjunta Obstetra e Paciente
Em 1954, Friedman criou o partograma, um mtodo elegante, de simples feitura e baixssimo custo, til para diagnsticos ( simples visualizao de seu traado) e capaz de permitir diagnsticos sobre a evoluo do trabalho de parto e prognsticos perinatais. Como no precisa ser elaborado pelo mdico (pode ser feito por qualquer profissional treinado), seu uso recomendado nos mais diversos nveis hierrquicos em que se faa assistncia ao parto. Embora sejam plenamente dispensveis em circunstncias especiais, podero ser usadas curvas de alerta no partograma conforme proposto por Philpot (1972). O partograma de Friedman constitudo por um grfico que tem nas abscissas a marcao do tempo, na ordenada esquerda a dilatao do colo em centmetros, e na da direita a descida da apresentao no canal de parto segundo os planos de De Lee. O plano 0 (zero) corresponde altura das espinhas citicas no estreito mdio da bacia. A cada centmetro acima vai sendo dado um valor negativo (-1, -2...), e a cada centmetro abaixo um valor positivo (+1, +2...). Em relao ordenada da esquerda, a dilatao registrada centmetro a centmetro cada vez que se examina a paciente bem como se marca um ponto para a descida da apresentao, tendo por base a ordenada da direita. Dessa forma, no decorrer do trabalho de parto sero desenhadas duas linhas, a da dilatao e a da descida, conforme mostra o padro abaixo. O grfico indica que a evoluo do trabalho de parto
no linear h perodos de evoluo mais lenta e outros de andamento mais acelerado. A simples observao da figura abaixo que se vai construindo durante a evoluo do trabalho de parto possvel depreender se a evoluo est sendo a contento ou se h alguma anomalia. PARtoGRAmA DE fRIEDmAN
da cavidade uterina, somente implicar um grau de segurana aceitvel se for realizado o exame da placenta e anexos. Das prticas consideradas perigosas ou ineficazes pela OMS, vrias j foram eliminadas. Isso ocorreu com o enema e com a tricotomia ampla. Ambos no se mostraram teis na assistncia obsttrica nem trazem vantagens para a mulher ou a criana. Quanto tricotomia, praticada de forma seletiva: suprapbica para as pacientes que sero submetidas a cesrea e na poro lateral do perneo, onde eventualmente ser prati-
DEScENSO
fASE DE DESAcELErAO
cada a episiotomia quando a expectativa for de parto vaginal. Totalmente sem sentido puncionar uma veia perifrica com o intuito de administrar lquidos para uma parturiente normal. Como no h impeditivo para que ela receba lquidos claros por via oral, no h razo para administrao parenteral. Em relao aos outros itens citados neste tpico, o que se observa ainda com certa frequncia o uso da posio clssica de litotomia para o parto, especialmente nas maternidades mais antigas e com menos recursos, que se valem de mesas cirrgicas para os partos. Essas mesas no conseguem verticalizar a paciente e deix-la minimamente confortvel. A simples observao da atitude da me ao empregar a prensa abdominal durante os puxos mostra que ela busca a posio mais vertical possvel naquelas condies. Devido compresso de grandes vasos e posio relativa da bacia menos adequada que na verticalizao , necessrio abandonar de vez essa prtica. PosIo mAtERNA No sEGUNDo PERoDo (GUPKA, NIKoDEm 1999) 18 estudos comparando posio vertical ou lateral com supina ou de litotomia: Reduo do 2 perodo: -5,4 min (IC: -3,9) Reduo nas episiotomias: OR=0,73 (IC: 0,64 - 0,84) Reduo da dor referida 2 per.: OR=0,59 (IC: 0,41 - 0,83) Reduo de anormalidades na FCF: OR=0,31 (IC: 011 - 0,91) Aumento nas roturas perineais 20 g: OR=1,30 (IC: 1,09 - 1,54) Aumento da perda sangunea estimada: OR=1,76 (IC: 1,34 - 3,22) OR: Odds ratio IC: Intervalo de confiana FCF: Frequncia cardaca fetal
fASE DE AcELErAO DILATAO pErODO DE LATNcIA
fASE ATIVA TEMPO
EvoLUo DA DILAtAo E DA DEscIDA DA APREsENtAo Atualmente, a recomendao para que haja contato pele a pele entre a me e a criana, imediatamente aps o nascimento, das mais incisivas. Essa prtica, alm de se constituir um estmulo precoce lactao, tem importncia fundamental na formao do vnculo. Nunca demais chamar a ateno para a importncia de assepsia ao examinar as parturientes. Tambm no exagero afirmar que muitos profissionais praticam os exames (especialmente os toques vaginais) de maneira indevida. Mos bem lavadas e enluvadas e uso de lubrificante assptico so prticas obrigatrias. Tambm obrigatrio que seja seguida a tcnica adequada para a evoluo do toque, deixando o fundo de saco vaginal para o final do exame. A esterilizao do material cirrgico (pinas hemostticas, tesoura, porta-agulhas e outros) deve ser primorosa. Examinar a placenta, as membranas e o cordo tcnica simples, de baixo custo e eficaz para evitar a permanncia de restos placentrios no interior da matriz, o que trar, sempre, consequncias indesejveis, quer sejam elas hemorrgicas ou infecciosas, causam uma alterao no estado fsico da purpera, o que significa prejuzo nos cuidados com o recm-nascido. A recomendao da OMS, no fazer reviso sistemtica
fASE DE INcLINAO MXIMA
Cama PPP (pr-parto, parto e ps-parto)
O quadro acima mostra que todos os itens tiveram significncia estatstica, isto , reduziram-se o tempo do perodo expulsivo (segundo perodo), a necessidade de episiotomias, a dor referida no perodo expulsivo e as anormalidades da frequncia cardaca fetal, tambm nessa fase. Aumentaram as roturas perineais de segundo grau (at musculatura) e as perdas sanguneas. Quanto estimulao das mulheres para que faam fora para baixo fora dos puxos, no influencia a ocorrncia do parto e desgasta a parturiente. Alguns profissionais associam esse procedimento incorreto a outro tambm errneo e prejudicial: a massagem perineal. Esta no s desfavorece o parto como causa trauma local e dor no puerprio. Das prticas que, na avaliao da OMS, no tm evidncias suficientes para serem colocadas em prtica, pelo menos duas merecem comentrio especial. A amniotomia precoce combatida por muitos estudiosos, porque privaria o feto de um coxim protetor e favoreceria a compresso do polo ceflico e o aparecimento de fenmenos vagais, como as desaceleraes precoces. Outros a defendem porque seria um procedimento capaz de reduzir a durao do trabalho de parto de forma significativa, alm de ter outras vantagens (Fraser et al, 1999).
AmNIotomIA PREcocE (FRAsER, TURcot, KRAUss Et AL, 1999) Reduo do tempo de trabalho de parto 60 a 120 minutos Risco para cesrea OR: 1,26 (IC: 0,96 - 1,66) Apgar 5 min < 7 OR = 0,54 (IC: 0,30 - 0,96) Diminuio do uso de ocitocina OR = 0,79 (IC: 0,67 - 0,92) OR: Odds ratio IC: Intervalo de confiana Esse quadro mostra que, com a amniotomia precoce, h evidente reduo do tempo de trabalho de parto, cai o risco de depresso neonatal aos 5 minutos (Apgar <7) e o uso de ocitocina, essa potente substncia promotora da contrao uterina. O risco para cesrea no aumenta do ponto de vista estatstico.
Foto: Divulgao
Quanto seco do cordo umbilical, no h consenso entre os autores sobre qual o melhor momento para realiz-la (ENKIN et al., 2005). Feita precocemente, permite manobras de ressuscitao imediatas. Tambm parece serem menores os nveis de bilirrubina no sangue do recm-nascido. Retardada, ajuda na transfuso de sangue da placenta para o feto (at 20 a 50% do volume sanguneo da criana). Para recm-nascidos prematuros, j se demonstrou que o retardo por 60 a 120 segundos na seco do cordo evita transfuses por anemias e hemorragia intracraniana (HODNETT, 2003). Segundo Enkin et al. (2005), 30 segundos j so suficientes para um grande benefcio. Das recomendaes feitas pela OMS, muito interessante a que se refere a no tirar a paciente, para dar luz, do local onde se desenvolveu o trabalho de parto. As salas home like ou PPP (pr-parto, parto e psparto) atendem a esse requisito, e os resultados perinatais mostraram-se adequados com seu uso, conforme dados de Hodnett, 2003 abaixo: EqUIPAmENto HOME LIKE X TRADIcIoNAL PARA o PARto Cochrane Library, 28/09/1998 Cinco estudos randomizados envolvendo 8000 mulheres Reduo da necessidade de analgesia/anestesia OR = 0,82 (IC: 0,72 - 0,93) Reduo de alteraes na FCF OR = 0,72 (IC: 0,63 - 0,81) Aumento na mortalidade perinatal OR = 1,49 (IC: 0,79 - 2,78) OR: Odds ratio IC: Intervalo de confiana FCF: Frequncia cardaca fetal Observa-se, pelo quadro, que com o uso desse equipamento diminuem significativamente a necessidade de analgesia/anestesia e as alteraes na frequncia cardaca fetal, sem que haja, de modo estatisticamente significante, aumento da mortalidade perinatal. Nas salas PPP, colocam-se mesas/camas que se transformam de uma para outra com a maior facilidade. Quando essas estruturas esto preparadas para a expulso fetal, o encosto fica verticalizado, facilitando o
posicionamento da paciente. Nesses locais, os objetos utilizados para a assistncia (pinas, tesouras, material para anestesia etc.) no ficam mostra, sendo expostos to somente na hora do uso. Dispe-se de poltronas para acompanhante, para o profissional de sade e para a prpria paciente, se ela assim o desejar. H facilidade para banhos aquecidos e eventualmente instrumentos para que a parturiente os utilize como mtodos antilgicos (cavalinho, bola). A privacidade fica preservada e existe espao para que a mulher se movimente com liberdade. fcil imaginar o incremento da qualidade desse sistema em relao ao tradicional, com grandes salas e mltiplas camas de trabalho de parto, sem privacidade, sem acomodao para acompanhantes, com impedimento circulao e banheiro comum. Estas ainda persistem em hospitais mais antigos, mas deveriam ser banidas totalmente. A administrao de medicamentos durante toda a gravidez deve ser judiciosa. No trabalho de parto e no parto, deve ser tomado cuidado redobrado para a prescrio de ocitcicos. A ocitocina deve ser aplicada com indicaes precisas: induo de parto nas condies clnico-obsttricas que impem essa atitude; conduo do trabalho, especialmente nos casos de distocia funcional hipotnica e aps a dequitao, principalmente se houver risco de hemorragia (gemelar, macrossomia, grande multiparidade). H grande risco em se aplicar a droga durante o trabalho de parto sem superviso adequada. A possibilidade de taquisistolia, hipersistolia e hipertonia que conduzem anoxia fetal e at rotura uterina um risco real. Indicao precisa e tecnologia apropriada para a administrao so essenciais para o uso do medicamento. Quanto aos ergotamnicos, pode-se afirmar que devem ser utilizados somente em hemorragias por falta de contratilidade adequada do tero e no controlveis de outra forma (ocitocina inclusive). A reviso intrauterina no deve ser praticada rotineiramente. , porm, obrigatria quando so feitas manobras intracavitrias ou nas aplicaes de frcipe. Neste ltimo caso, mandatria tambm a reviso cuidadosa do colo com sutura bicomissural, reviso da vagina, vulva e perneo, com reparo de leses porventura existentes. H autores que recomendam essa reviso de colo, vagina, vulva e perneo, com sutura bicomissural rotineira do primeiro, em todos os partos vaginais; porm, sua factibilidade depende de a paciente estar ou no sob analgesia adequada.
Um problema em relao assistncia ao parto normal ainda em discusso a prtica rotineira da episiotomia. A tabela abaixo mostra o resultado de metanlise de Carroli & Belizan, 1999 sobre o tema]: O Uso DA EPIsIotomIA (CARRoLI, BELIZAN 1999) Grupo episiotomia restritiva - 27,6% - 673/2441 X Grupo episiotomia de rotina - 72,7% - 1752/2409 Trauma perineal posterior: Necessidade de suturas: Complicaes ps-operatrio: Trauma perineal anterior: Trauma vaginal ou perin. sev.: Dispareunia: RR = 0,88 (IC: 0,84 - 0,92) RR = 0,74 (IC: 0,71 - 0,77) RR = 0,69 (IC: 0,56 - 0,85) RR = 1,79 (IC: 1,55 - 2,07) RR = 1,11 (IC: 0,83 - 1,50)
ampliadora, e que os adeptos da prtica rotineira admitem que h mais incontinncia urinria entre as mulheres que no a sofrem, pode-se ver que a metodologia estatstica acima aplicada no d razo a nenhum deles. Outra leitura que se pode fazer que uma proteo perineal por pessoa treinada realmente resulta em perneo ntegro. Isso nem sempre garante a integridade dos feixes musculares. Ora, se no h inciso, bvio que no h necessidade de suturas nem complicaes ps-operatrias, eventos dos quais as mulheres so protegidas pela episiotomia seletiva. No entanto, o aumento de 79% no trauma da regio perineal anterior (trauma vestibular) quando se usa a episiotomia de modo restritivo um fato que deve ser temido pelos obstetras. Tratase de leso sobre tecidos extremamente delicados e frgeis (regio do clitris e da uretra), cuja sutura no simples e cuja cicatrizao pode deixar sequelas. Quanto s leses perineais graves, no h diferena entre os grupos. As discusses acerca do parto operatrio so infindas. Deve-se lembrar de que j em 1920, De Lee preconizava o frcipe de alvio como um procedimento para preservar a mulher do desgaste do perodo expulsivo e a criana desse perodo estressante. Ele desconhecia o fato, somente esclarecido muitos anos depois com os trabalhos de Saling, de que, nesse estgio, no assoalho plvico o sangue fetal revela os valores mais baixos do pH, ainda que dentro da normalidade. Niswander, em 1973, publicou uma grande reviso sobre recm-nascidos de parto normal e de frcipes baixos, dividindo a populao por raa, paridade e tempo de gravidez acompanhando essas crianas at a idade escolar. Verificou que a maioria dos indicadores perinatais estudados era melhor nos recm-nascidos por frcipe que de parto normal. Foi uma poca em que se difundiu muito a prtica do frcipe de alvio, a ponto de vrios obstetras o praticarem rotineiramente. As fantasias decorrentes de aplicaes desastrosas de frcipes altos e de aplicaes tardias do instrumento em outras ocasies, alm do aumento da segurana das cesreas, deram origem a um grande temor nos mdicos quanto ao uso do instrumento, que passou a ser rejeitado por parte das pacientes. Caiu o nmero de aplicaes, reduziuse o treinamento e, atualmente, a prtica pouco frequente, restrita a obstetras experientes e somente com frcipes de alvio. Isso traz um prejuzo prtica obsttrica, pois muitas cesreas seriam evitadas com frcipes baixos aplicados por profissionais devidamente treinados.
RR = 1,02 (IC: 0,90 - 1,16)
Incontinncia urinria: RR = 0,98 (IC: 0,79 - 1,20) OR: Odds ratio IC: Intervalo de confiana Ps-oper: Ps-operatria Vag: Vaginal Sev: Severo Quando se comparou o grupo em que 27,6% das pacientes tiveram episiotomia com aquele no qual 72,7% sofreram a interveno, observou-se diminuio de trauma perineal, necessidade de suturas e complicaes ps-operatrias, mas aumento do trauma perineal anterior (melhor denominado trauma vestibular). Esta uma complicao extremamente indesejvel, por atingir uma regio do genital feminino muito sensvel e muito frgil aos traumas. Importante, porm, assinalar que no houve diferenas estatisticamente significantes quando a ocorrncias extremamente indesejveis nos tempos posteriores ao parto, ou seja, quanto dispareunia e incontinncia urinria de esforo. Algumas concluses podem ser tiradas da anlise desses nmeros. A primeira que no h diferenas quanto dispareunia nem quanto incontinncia urinria. Considerando que os adeptos da restrio batemse pelo aumento da dor na relao sexual das que sofreram a inciso
J no que tange cesrea assistiu-se, nos ltimos 40 anos, a uma exploso da sua prtica. Frequncias que nem chegavam a dois dgitos atingiram valores extremos. O Brasil, especialmente no setor de convnios e na iniciativa privada, ostenta cifras inimaginveis para atender a um fenmeno natural. O aumento do nmero de cesreas pode ser atribudo a trs grupos de fatores. O primeiro compreende os fatores positivos ou seja, que envolvem condies em princpio benficas, mas elevam a quantidade de cesreas. So eles: Trabalho sob enfoque de risco: conhecendo evidncias que podem representar risco materno ou fetal, muitas vezes opta-se pela cesrea a fim de salvaguardar o bem-estar de ambos. Isso pode ser salutar, porm, no se deve esquecer de que as evidncias so probabilsticas; Melhor conhecimento sobre efeitos da hipo ou anoxia intrauterina: muitas vezes, h suspeita de que a oxigenao esteja prejudicada (por exemplo, mecnio em trabalho de parto) e, por falta de propedutica mais precisa disponvel, o obstetra d preferncia retirada do feto por cesrea; Aplicao da propedutica instrumental de forma apropriada e com indicaes adequadas: o novo arsenal propedutico trouxe mais segurana na assistncia, principalmente nos casos de alto risco, revelando anomalias no bem-estar fetal de forma precoce e induzindo prtica da cesrea. Os fatores negativos so aqueles que, alm de indesejveis, fazem aumentar de forma inconveniente a frequncia de intervenes. Incluem: Formao profissional inadequada: os mdicos que atendem partos so formados, geralmente, em instituies de referncia, que lidam com muitos casos de alto risco, para os quais a cesrea est indicada, at eletivamente, fora de trabalho de parto. O costume da indicao faz com que isso parea o normal, e assim internalizado. Outro aspecto falho que as mesmas instituies que esto ensinando esses profissionais formam-nos tambm na rea de ginecologia. Os casos de ginecologia ins-
titucionalizados so, como regra, aqueles que necessitam de resoluo cirrgica, e isso passa a parecer o recomendvel em qualquer situao de ateno mulher. Alm disso, por razes variadas, os novos obstetras tm dificuldade em praticar intervenes por via vaginal (frcipe de alvio, por exemplo). Por isso, na evoluo de um parto, em paciente eucisica, se ocorrer qualquer alterao em relao ao esperado, eles preferem retirar o feto por cesrea a corrigir a evoluo com o risco de ter que praticar uma tocurgia por via vaginal; Comodidade do mdico ou da paciente: trata-se da prtica de retirada de fetos por cesrea em datas ou horrios mais convenientes. , por exemplo, a razo da falta de vagas em maternidades em vsperas de feriados prolongados. Um aspecto da comodidade para o mdico a economia de horas. Para realizar a cesrea, o gasto de tempo irrisrio em relao ao despedido num parto normal; Distores quanto ao planejamento familiar: a crena de que a laqueadura tubria deve ser feita ao final de uma gravidez. To falsa como essa a de que preciso fazer cesrea para laquear no parto. Em tempos anteriores, a laqueadura era proibida por lei e realizada veladamente durante uma cesrea. Com o aviltamento das remuneraes, combinar com a paciente a feitura da laqueadura junto com o parto, mas com pagamento fora do coberto pelos convnios (especialmente Previdncia Social) passou a ser uma maneira no tica de complementar honorrios mdicos; Fator econmico: o item anterior aborda um desses aspectos. Outro a cobrana diferenciada por tipo de parto; M interpretao da propedutica obsttrica: se, de um lado, as metodologias mais modernas podem ser muito teis, de outro podem levar a intervenes por distoro na interpretao de seus resultados, especialmente se esses no forem colocados no contexto da clnica e do restante da propedutica subsidiria. Harlow et al (1995) mostraram que, entre 6.393 primigestas sem patologias associadas, as que fizeram uma ou mais cardiotocografias anteparto apresentaram um risco relativo de 1,85 (IC: 1,60-2,14) de terem parto por cesrea; entre as que fizeram uma ou mais ultrassonografias, esse risco relativo foi de 1,31 (IC: 1,15-1,51), quando comparadas a pacientes que no fizeram esses exames;
Falta de preparo para o parto ou informaes distorcidas, especialmente influncias familiares de parentes submetidas a cesreas; Iatrogenia da palavra: pronunciamentos de autoridades em obstetrcia defendendo o uso amplo da cesrea. So declaraes de grande influncia, especialmente para mdicos mais jovens ou menos atualizados. Somados a esses, h um fator de realimentao da prtica cirrgica. A frase de Cragin (1916) uma vez cesrea, sempre cesrea, dita quando as cirurgias eram feitas com inciso longitudinal do tero e resultavam em 15% de roturas uterinas em um trabalho de parto futuro acabou sendo tomada ao p da letra por muito obstetras, mesmo para as cesreas segmentares. Tanto que, com diversas propostas para baixar o nmero de cirurgias (auditorias, publicao de listas de obstetras com as respectivas frequncias de cesrea, alteraes de honorrios), a realizao do parto vaginal ps-cesrea foi uma das bandeiras sobre as quais a literatura mundial mais incisivamente se manifestou. No entanto, at essa estratgia est sob discusso, e tem sido mesmo abandonada (ECKER e FRIGOLETTO, 2007). Nos Estados Unidos, a incidncia est crescendo (ver grfico abaixo). Isso faz prever dificuldades para reverter a tendncia operatria. CEsREAs PRImRIAs, totAL DE cEsREAs E totAL DE PARtos vAGINAIs Ps-cEsREA Nos EUA
35 Taxa por 100 nascidos vivos 30 25 20 15 10 5 0
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2004 2005
A figura indica que no incio dos anos 90 houve um estmulo prtica do parto vaginal ps-cesrea, com o intuito de diminuir a frequncia das intervenes, muito alta para os padres americanos. Isso teve realmente algum efeito (note-se a queda na curva de total de cesreas). No entanto, a partir do final da dcada a tendncia se inverteu, por conta de complicaes mdicas e da insatisfao de pacientes submetidas a trabalho de parto que acabaram por dar luz atravs de cesrea. Outro tema frequentemente debatido o alvio da dor. Parece indiscutvel que constitui funo primordial do profissional de sade alivi-la. No se pode falar em humanizao do parto se esse ocorrer permeado por dores intensas. Mas isso no quer dizer que se deva exagerar na medicalizao. Tambm no se pode esquecer que a sensao de dor varia de pessoa a pessoa (ENKIN et al, 2005). conveniente discutir com a mulher, durante o pr-natal, suas expectativas em relao ao assunto. As tcnicas para atingir esse objetivo podem ser no farmacolgicas e farmacolgicas. Dentre as no farmacolgicas esto as que diminuem os inevitveis estmulos dolorosos. A mais simples permitir a movimentao livre da parturiente e mudanas de posio. A bola e o cavalinho so instrumentos simples que contribuem para isso. H ainda metodologias que ativam receptores sensoriais perifricos. Aqui esto os toques nos pontos sobre os quais h maior sensao lgica e as massagens, que facilitam o relaxamento. A acupuntura tambm se coloca nesta categoria, podendo ser reforada por estmulos eltricos (eletroacupuntura). Os banhos mornos so teis isso difere da imerso na gua para o parto que no tem apoio em evidncias cientficas. Quanto ao alvio farmacolgico da dor, tcnicas de analgesia/anestesia raquidiana e peridural (ou ainda combinadas) so as mais eficazes, tanto
PVPC Total de cesreas Cesreas primrias
em trabalho de parto, no perodo de dilatao, como no perodo expulsivo, permitindo reviso do canal aps a dequitao, o que uma vantagem adicional. No perodo expulsivo, especialmente se houver episiotomia, ainda se usa, em muitos lugares, o bloqueio pudendo e a anestesia local. So tcnicas absolutamente superadas, insuficientes, que no trazem alvio para a dor da distenso do canal do parto. Neste momento esto abandonadas as tcnicas inalatrias em nosso meio.
Year
PVPC: partos vaginais ps-cesreas
mentosas e/ou cirrgicas) desnecessrias. Porm, de significado ainda mais importante a distino feita entre parto e nascimento. O parto um fenmeno mecnico, da passagem de um mvel (feto) atravs de um conduto (canal de parto), por ao de uma fora (contrao uterina). regido por uma srie de acontecimentos e de leis mecnicas sobejamente conhecidas e discutidas (mecanismo do parto). J o nascimento um fenmeno amplo, cujas repercusses fsicas, psquicas e sociais so extensas. A transformao da mulher em me, do homem em pai e das jovens senhoras em avs um fenmeno que transcende as responsabilidades que os primeiros adquirem pelo resto de suas vidas. Indica uma mudana radical, uma virada na vida dessas pessoas, quer esse nascimento seja o primeiro ou no. Toda criana que vem ao mundo implica um compromisso de toda a sociedade (embora esta, em seu conjunto, pouco se d conta disso): deve prover alimentao, educao, sade, teto, lazer, etc. Portanto, cada nascimento, os milhares dirios, a fonte dos elementos de transformao permanente da sociedade. O profissional de sade que tem o privilgio de estar presente a um desses acontecimentos testemunha ocular e privilegiada do fenmeno mpar, porque jamais se repetir, do nascimento de um novo ser. Entender esse Cavalinho usado em trabalho de parto PARto HUmANIZADo A humanizao pode ser definida como o respeito vida humana que inclui circunstncias sociais, ticas, educacionais e psquicas, presentes em todos os seres humanos e consequentemente nas relaes interpessoais. Este respeito (...) deve ser suplementado pelos aspectos tcnico-cientficos (ROCHA e CARVALHO, 2008). Segundo o Ministrio da Sade (2008), o conceito de ateno humanizada (perinatal) amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, prticas e atitudes que visam promoo do parto e do nascimento saudveis e a preveno da morbi-mortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pr-natal e procura garantir que a equipe de sade realize procedimentos comprovadamente benficos para a mulher e o beb, que evite as intervenes desnecessrias e que preserve sua privacidade e autonomia. muito interessante que essa conceituao ressalte o valor da autonomia das mulheres e o princpio de evitar intervenes (medicaINtRoDUo A organizao de servios de sade fundamental para que se promova uma efetiva melhoria no atendimento gestante e ao recm-nascido. A hierarquizao e a regionalizao dos servios em nveis de referncia, obedecendo a critrios de risco, permitem otimizar recursos, colocando-os na medida da necessidade de cada usurio (SEGRE, 2001). A hierarquizao, feita desse modo, cria nveis de complexidade distintos e possibilita que os pacientes que exigem maiores recursos sejam agrupados nos servios com nveis de resolutividade maior, ou seja, mais complexos. O sistema deve garantir amplo acesso aos diferentes nveis, tendo por base um eficiente mecanismo de referncia e contrarreferncia.Com a regionalizao, o atendimento pode ser dimensionado conforacontecimento e todo o processo que nele resulta a base da humanizao, muito alm de locais, formas ou procedimentos.
II - Assistncia ao Recm-nascido
me a capacidade de abrangncia e hierarquizao dos servios de sade a serem prestados populao, garantindo qualidade no atendimento (STARK, 2004). Entre os princpios fundamentais para que um sistema de ateno regionalizado e hierarquizado em sade materno-infantil atue de maneira adequada, esto: Abrangncia de uma determinada populao; Padro nico de qualidade em todos os nveis de ateno; Identificao de instituies com vrios graus de competncia, de modo a propiciar diferentes graus de cuidados para diferentes grupos; Movimentao mnima de pacientes na rea de abrangncia; Organizao do uso de facilidades e de pessoal; Trabalho de equipe; Deciso poltica.
AEs 1. Melhoria dos cuidados durante o trabalho de parto e o puerprio: As estatsticas sugerem que a deficincia se situa muito mais na qualidade de assistncia ao parto que na cobertura (FREITAS et al, 2006). Quanto assistncia mulher enquanto purpera ou nutriz, nem todas as instituies oferecem atendimento, ou, quando o fazem, no disponibilizam dados para avaliao. 2. Melhoria dos cuidados de reanimao do recm-nascido na sala de parto: possvel, com bastante segurana, afirmar que a melhoria do atendimento na sala de parto implica queda importante na mortalidade e na morbidade perinatais. Para tanto, so necessrios equipamento bsico mnimo para reanimao e pessoal devidamente treinado, atendendo a todos os partos em qualquer nvel de ateno. 3. Implantao de unidades perinatais de maior complexidade, destina-
As instituies devem realizar o atendimento me e ao recm-nascido com procedimentos humanizados, objetivando melhor segurana e qualidade na assistncia prestada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002). EstRAtGIAs Devem ser distinguidos, didaticamente, trs tipos de programas em um sistema regionalizado e hierarquizado, todos com estratgias especficas. O primeiro diz respeito aos cuidados preventivos e curativos, regionalizados e hierarquizados segundo o enfoque de risco; o segundo est relacionado capacitao de pessoal; o terceiro, elaborao de um programa de informao e educao da populao, sem o qual os outros dificilmente sero concretizados. Na verdade, esses trs programas se superpem, tendo como base o enfoque de risco e, consequentemente, a hierarquizao do sistema de sade (SEGRE, 2001). Segundo o enfoque de risco, trs nveis de ateno podem ser considerados (primrio, secundrio e tercirio), dependendo das necessidades da populao os cuidados mais complexos correspondem quelas de maior risco. J o conceito de regionalizao prev que a movimentao das pacientes deva ser a mnima possvel, de modo a permitir o acesso aos equipamentos de sade dos diferentes nveis de ateno, conforme o caso.
das ao atendimento a gestantes e recm-nascidos de alto risco. Evidentemente, so necessrios equipamentos prprios a esse tipo de ateno, bem como equipe de sade em nmero adequado e com o devido treinamento. 4. Capacitao de pessoal. Imperioso se faz um programa de aperfeioamento das equipes de sade em ateno perinatal, com vistas humanizao no atendimento. OBJEtIvos 1. Ateno humanizada ao parto e ao recm-nascido normal. 2. Reduo de mortalidade perinatal: a mortalidade perinatal constitui um indicador muito sensvel da qualidade dos cuidados obsttricos e neonatais. Para reduzi-la, preciso seguir as medidas adotadas pelos pases que conseguiram diminuir suas taxas de mortalidade neonatal. Neles, a ateno s gestantes e aos recm-nascidos baseada em importante infraestrutura de servios preventivos integrados queles curativos e o sistema hierarquizado fato consumado.
3. Reduo da morbidade perinatal: trata-se de objetivo muito amplo, que engloba preveno de sequelas fsicas e mentais. Como a maioria das mortes neonatais e as sequelas a longo prazo ocorrem entre os recm-nascidos de pr-termo, torna-se importante a elaborao de programas para preveno da prematuridade, do baixo peso ao nascer e da m nutrio fetal. 4. Reduo do baixo peso ao nascer: atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao, na unidade neonatal e no ambulatrio Para mudar o mundo, preciso mudar a forma de nascer Michel Odent A forma de nascer ter um forte impacto nas primeiras relaes e percepes do mundo. Partos violentos so responsveis por desencadear estresse ps-traumtico na mulher, o que compromete de forma indelvel o encontro entre o beb e o mundo externo mais especificamente, entre o beb e sua me. A chamada Humanizao do Parto e do Nascimento legitimada por meio de prticas baseadas nas evidncias cientficas e no direito. Em sntese, oferece-se uma assistncia qualificada, individualizada e com toda a tecnologia apropriada e oportuna disponvel. A legislao estadual vigente reforada pela legislao federal, e ambas, quando cumpridas, favorecem que o parto seja uma experincia ntegra e prazerosa para a mulher, para seu companheiro e para o novo membro da famlia que est chegando. No nascimento do beb, os profissionais de sade envolvidos na assistncia ao parto sero convocados a testemunhar pelo menos um grande encontro, o da me com seu mais ntimo desconhecido; o momento e o ambiente estaro tomados por diferentes expectativas, nem sempre alinhadas. Espera-se na sala de parto um acompanhante da escolha da mulher (Lei Estadual n 10.241-1999, Lei Estadual n 10.689-2000, Lei Federal n 11.108), um profissional habilitado para assistir o parto e um profissional habilitado para assistir o recm-nascido (neonatologista ou pediatra, conforme a Portaria SAS/MS n 31, BRASIL, 1993). O atendimento ao recm-nascido (RN) em sala de parto tem-se tornado
cada vez mais importante, por poder auxiliar na transio da vida intrauterina para a extrauterina, assegurando uma assistncia adequada s suas necessidades. Aproximadamente 10% dos RN apresentam dificuldades nessa transio, requerendo um tipo de interveno pronta, rpida e eficaz, propiciada por profissional habilitado (SEGRE, 2001). Retomando a fala de Golse (2004) preciso entrar em contato com o beb, mas faz-lo com tato (no contato h o tato) para no forar, no ser intrusivo , e considerando as interaes do beb com o novo ambiente fsico e psquico e o impacto que suas primeiras percepes tero em suas interaes futuras, devemos, para alm de todo protocolo a ser seguido e procedimentos a serem executados, focar a ateno na forma de prestarmos a assistncia ao recm-chegado. Essa proposta de assistncia suave e individualizada provavelmente dar conta dos 90% de bebs que no apresentam nenhuma dificuldade na transio entre o intra e o extratero. Essa grande maioria dos recm-nascidos necessita de pouco mais que vias areas livres e calor adequado para suportar os primeiros minutos de adaptao vida extrauterina (Enkin et al, 2000). O planejamento da infraestrutura da sala de parto deve contemplar a recepo de recm-nascido de maneira sequencial ao parto, assim como o nascimento de fetos mltiplos. Deve-se dispor de rea fsica, equipamentos, material e equipe especfica para cada criana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002, 2003, 2004; ALMEIDA et al., 2004). Conforme anteriormente assinalado, s pacientes de baixo risco pode ser oferecido um atendimento opcional em salas nicas e individuais para o controle do trabalho de parto, parto, cuidados com o recm-nascido e alojamento conjunto conhecidos tambm como labor, delivery, recovery (LDR), ou, em portugus, como salas PPP (pr-parto, parto, puerprio). Esses locais podem estar disponveis em todos os nveis de ateno, devem ser prximos do centro obsttrico, em caso de necessidade, e dispor de equipamentos necessrios ao atendimento ao parto e reanimao neonatal (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002). A reanimao do recm-nascido deve ser realizada por pessoal treinado e com equipamento padronizado, segundo as normas da Sociedade Brasileira de Pediatria e da American Academy of Pediatrics (KATTWINKELL, 2000). A presena do pai, ou de um acompanhante, deve ser prevista e esti-
mulada. O atendimento ao recm-nascido normal na sala de parto deve propiciar o mais precocemente possvel o contato pele a pele com a me, no intuito de fortalecer o vnculo afetivo, estimulando a suco imediata, importante fator para o aleitamento materno. Ao RN de risco, garantir condies para transferi-lo o quanto antes ao setor correspondente na unidade neonatal. Uma completa infraestrutura para atendimento integral ao recm-nascido implica (ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al. 2006): Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao; Setor de admisso ou estabilizao para recm-nascidos de mdio e alto risco; Alojamento conjunto, para o recm-nascido normal; Unidade de cuidados intermedirios neonatais; Unidade de cuidados intensivos neonatais; Unidade de cuidados contnuos ou de convalescentes; Transporte neonatal intra e interinstitucional; Ambulatrio de acompanhamento de recm-nascidos de baixo risco; Ambulatrio de ateno integral ao desenvolvimento de recm-nascidos de risco. Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao Como j foi dito, o planejamento da infraestrutura da sala de parto deve contemplar o nascimento tanto de RN nicos quanto de fetos mltiplos. Assim, deve-se dispor de rea fsica, equipamentos, material e equipe especfica para cada concepto (BRASIL, 1994; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al. 2006). REcURsos fsIcos rea de 8 m dentro de cada sala de parto ou sala cirrgica obsttrica, ou uma sala com, no mnimo, 6 m exclusiva para realizar a reanimao neonatal com pontos de oxignio e vcuo; Rede eltrica de emergncia. REcURsos mAtERIAIs/EqUIPAmENtos Mesa de trs faces para reanimao em sala de parto ou em sala de reanimao neonatal com fonte de calor radiante; Relgio com ponteiros de segundos em cada mesa/sala de reanimao;
Material para aspirao: sondas traqueais sem vlvula 5, 6, 8, 10, 12 e 14; sondas de aspirao gstrica 6 e 8; dispositivo para a aspirao de mecnio na traqueia; Material para ventilao: balo autoinflvel com, no mximo, 750 ml, reservatrio de oxignio aberto ou fechado, vlvula de segurana com escape entre 30-40 cm H2O e/ou manmetro; mscaras faciais para recm-nascidos a termo e pr-termo; Material para entubao: laringoscpio com lminas retas 0 e 1 e cnulas traqueais de dimetro uniforme sem balonete 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0 mm; fio guia estril opcional; Material para medicaes: adrenalina diluda 1:10.000, soro fisiolgico, bicarbonato de sdio 4,2% e hidrocloreto de naloxona; colrio de nitrato de prata 1% e vitamina K; seringas de 1, 10 e 20 ml, agulhas e gaze; Material para cateterismo umbilical: campo fenestrado, cadaro de algodo e gazes; uma pina Kelly reta de 14 cm; um cabo de bisturi com lmina no 22; um porta agulha 11 cm e fio agulhado mononylon 4.0; sonda traqueal sem vlvula no 6 ou cateter umbilical 3,5 ou 5F; clorhexidina alcolica 0,5%; Outros: estetoscpio, clampeador de cordo, material para identificao da me e do recm-nascido; balana eletrnica, antropmetro e fita mtrica; material para drenagem torcica e abdominal; Incubadora de transporte com oxignio, oxmetro e bomba de infuso. REcURsos HUmANos Equipe mdica (neonatologistas e/ou pediatras) e de enfermagem treinada em reanimao neonatal segundo as normas atualizadas da Sociedade Brasileira de Pediatria, cujos princpios fundamentais so (ALMEIDA et al., 2004; SIELSKI e MCKEE-GARRETT, 2008): Minimizar imediatamente a perda calrica; Estabelecer a respirao normal e a expanso pulmonar; Garantir a oxigenao; Garantir o dbito cardaco. AEs 1. Manuteno da temperatura Imediatamente aps o parto, o recm-nascido deve ser envolvido e seco,
por campos ou toalhas previamente aquecidos, para evitar a perda de calor por evaporao. O RN de termo, hgido, poder ser colocado nos braos da me, ainda envolto nos campos aquecidos, sem que haja dissipao significativa de calor. Se for constatado algum desvio da normalidade, ou em caso de impossibilidade materna, coloc-lo ento em um bero de calor radiante que possibilite as manobras de reanimao neonatal, se e quando necessrias. Descartar, a seguir, essas toalhas ou campos, inclusive aqueles sobre os quais o recm-nascido foi colocado. imperativo verificar se a criana permanece aquecida. Proceder s manobras seguintes, em funo das condies do recm-nascido e de acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2. Cuidados com o funculo Logo aps o parto, o funculo pego entre duas pinas de Kocher, a 1015 cm do abdome. Tratar a superfcie cruenta com uma soluo de lcool 70 GL, mantendo o curativo descoberto. 3. Medidas profilticas Todo o recm-nascido deve receber a profilaxia da oftalmia gonoccica na primeira hora aps o nascimento, independentemente do tipo de parto. Isso feito por meio da instilao, em cada olho, de 1 gota de um colrio de nitrato de prata a 1%, de preparao recente. Administrao de vitamina K uma dose nica de vitamina K1 de 1 mg, via muscular, deve ser aplicada at seis horas depois do parto. No recm-nascido de pr-termo de extremo baixo peso (<1000 g), a dose deve ser de 0,5 mg. Preparaes orais de vitamina K no so recomendadas. 4. Incio da amamentao O leite materno o alimento de primeira escolha para crianas sadias, em funo de seus componentes nutricionais, anti-infecciosos e imunolgicos, de seus efeitos psicolgicos e de seu impacto no desenvolvimento da criana, com importantes vantagens para o estabelecimento do vnculo me-filho. Quanto mais cedo acontecer a primeira mamada, maior a chance de que a amamentao seja bem-sucedida. Desde que o RN nasa sem pro-
blemas, ele estar alerta e pronto para sugar imediatamente. Se a me no estiver em condies, deve-se ajud-la a lateralizar-se, apresentar a criana mama, colocando seu abdome contra o corpo da me. Se no for possvel a mamada nesse instante, estimular o contato olho a olho e o toque com o RN. Manter me e filho em lugar confortvel e colocar o beb para mamar entre 30 e 60 minutos aps o nascimento. Se a amamentao for de todo impossvel nesse momento, o RN dever ficar em contato com a me, assim que ela esteja em condies de assistir seu filho. No h necessidade de dar gua nem soro antes da primeira mamada. Manter o recm-nascido aquecido, envolvendo-o com um campo cirrgico previamente acalorado ou usar uma fonte de calor radiante (ANDRADE e SEGRE, 2002). Me, pai e RN devem ficar juntos na primeira meia hora de vida. Em condies normais, a primeira mamada deve ocorrer nesse perodo, mas no necessrio apressar o beb para isso. Me e RN devem manter-se em contato pele a pele at que ambos estejam prontos para a mamada. 5. Identificao do recm-nascido O nome da me deve ser colocado em pulseira a ser usada pelo recmnascido, imediatamente aps o parto. O transporte da criana da sala de parto ao alojamento conjunto (ou outro setor da unidade neonatal, conforme o caso) somente ocorrer depois da devida identificao. SEtoR DE ADmIsso oU EstABILIZAo A unidade de admisso ou estabilizao destinada ao recm-nascido que no tem condies de ficar no alojamento conjunto de imediato, em funo do peso ao nascer, controle trmico ou qualquer outro problema que demande uma vigilncia contnua da equipe de sade at sua completa estabilizao. O tempo mdio de permanncia nesse setor , em geral, de 4 a 6-8 horas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006). Esta unidade dispensvel nos locais em que o sistema de atendimento se d em LDR, desde que seja garantida assistncia contnua de enfermagem ao binmio me-filho. Essas mesmas consideraes se aplicam aos casos em que o recm-nascido permanece junto me logo aps o parto, nas salas de recuperao ps-parto.
O tempo mdio de permanncia nesse setor de 4 a 6-8 horas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006). REcURsos mAtERIAIs/EqUIPAmENtos Beros aquecidos com calor radiante e monitor de temperatura; Distncia mnima de 1 metro entre os beros; Duas tomadas de rede eltrica, uma fonte de O2, vcuo e ar comprimido por leito; Rede eltrica de emergncia; Estetoscpio, oftalmoscpio, rgua antropomtrica, fita mtrica de plstico e termmetro; Material para reanimao, aspirao e medicao; Uma pia para lavagem de mos. REcURsos HUmANos Equipe mdica (neonatologistas e/ou pediatras) e de enfermagem treinada no atendimento ao RN (um tcnico de enfermagem para cada 5 a 8 leitos). ALoJAmENto coNJUNto O alojamento conjunto um sistema hospitalar em que o recm-nascido sadio, logo aps o nascimento, permanece ao lado da me, 24 horas por dia, at a alta hospitalar. Tal sistema efetiva o estabelecimento do vnculo me-filho, possibilita a prestao de todos os cuidados assistenciais e a orientao me sobre sua sade e a do filho (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 1993; SEGRE, 2002). Esse tipo de atendimento recomendado a mes com condies clnicas que permitam o contato com seu recm-nascido, que devem apresentar boa vitalidade, controle trmico e capacidade de suco e deglutio. OBJEtIvos Psicolgico: estabelecimento de vnculo afetivo me-filho-pai-famlia; incentivar aleitamento natural efetivo e duradouro; Educacional: oferecer aos pais a possibilidade de aprender princpios corretos com relao aos cuidados da criana; Mdico-administrativo: possibilitar a reduo da incidncia de infeco intra-hospitalar.
VANTAGENS 1-Para a me: satisfao de ter o recm-nascido a seu lado o tempo todo; tranquilidade por estar continuamente observando seu filho, atendendo suas necessidades e aprendendo a cuidar dele de maneira adequada; contato maior com a equipe de sade; 2-Para o recm-nascido: atendimento imediato de suas necessidades primrias; maior estmulo ao aleitamento materno, tanto pelo contato mais ntimo e precoce entre me e filho como tambm em funo do sistema de alimentao em autodemanda em que ficam esses recmnascidos; 3-Para a famlia: a participao do pai no aprendizado de cuidados, em visitas que devem ser liberadas em qualquer horrio, refora o entrosamento familiar; 4-Para o ensino mdico: os residentes de pediatria e de obstetrcia tm a oportunidade de avaliar me e recm-nascido como um todo, possibilitando uma viso mais adequada de seus problemas futuros. Alm disso, aprendem a reconhecer o normal, sem o que dificilmente sabero dar o devido valor ao anormal; 5-Para a instituio: diminuio da infeco intra-hospitalar. IMPLANTAO Exige alguns requisitos bsicos: Estabelecimento de uma equipe multiprofissional para o planejamento do sistema. Essa equipe bsica deve se constituir, no mnimo, de um obstetra, um neonatologista, um enfermeiro, um administrador hospitalar e um assistente social. Sempre que possvel, um psiclogo deve fazer parte do grupo. SELEo DE PEssoAL A prpria equipe da unidade escolher o pessoal mais interessado no programa e no trato do binmio e que possua ao mesmo tempo qualidades de transmitir ensinamentos. O nmero de elementos de enfermagem dever ser um para quatro binmios me-filho ou, se de todo impossvel, um para cada seis binmios, no mximo.
REcURsos fsIcos rea mnima de 6 m2 para leito materno e bero, sendo o mximo de 6 binmios me-filho por quarto; Beros posicionados com uma separao mnima de 2 metros; Sanitrios e uma pia por sala, para lavagem de mos; Um aspirador com manmetro e oxignio para cada quarto; Local para coleta de exames; Relgio de parede. REcURsos mAtERIAIs/EqUIPAmENtos Leito hospitalar para a me, com mesinha; Bero, de preferncia de acrlico, que possa permitir tambm o banho do recm-nascido; Uma cadeira para cada binmio me-filho; Bandeja individualizada com termmetro, material de higiene e curativo umbilical (sabonete, algodo, hastes de algodo, lcool a 70%); Balana eletrnica, rgua antropomtrica e fita de plstico; Um aparelho de fototerapia convencional, com lmpadas superiores ou inferiores localizadas abaixo do bero, para cada 20 leitos; Estetoscpio e oftalmoscpio; Um carrinho de emergncia para reanimao neonatal; Um hamper para roupas usadas (a serem recolhidas duas vezes ao dia). REcURsos HUmANos Equipe bsica: Um neonatologista para cada 20 recm-nascidos; Um obstetra para cada 20 mes; Um enfermeiro para cada 30 binmios e um auxiliar de enfermagem a cada seis binmios; Um assistente social; Um psiclogo (sempre que possvel). O administrador hospitalar deve compor a equipe para dirimir questes administrativas da unidade. A equipe multiprofissional treinada em aleitamento materno dever atuar de maneira integrada. As altas hospitalares so recomendadas, no mnimo, com 48 horas de vida, com documentao completa em relao ao atendimento durante a internao.
CRItRIos DE INcLUso DE mEs De preferncia, mes que fizeram pr-natal e j estejam previamente motivadas. No entanto, qualquer gestante de parto normal, frcipe de alvio ou cesrea, na ausncia de doena materna ou do recm-nascido, poder tambm ser includa. CRItRIos DE INcLUso Do REcm-NAscIDo Condies de nascimento: Recm-nascido que no tenha apresentado necessidade de reanimao ativa ao nascimento; Peso maior que 2.000 g ao nascer; RN de termo ou pr-termo limtrofe, apropriado para a idade gestacional e sem doenas. O primeiro exame clnico ser efetuado ainda na sala de parto, antes de o recm-nascido ser encaminhado ao alojamento conjunto. O exame neonatal detalhado ser realizado no alojamento conjunto, 12 a 24 horas aps o nascimento. CRItRIos PARA EXcLUso Do RN Boletim de Apgar abaixo de 5 no quinto minuto; RN encaminhado para observao em outros setores da unidade neonatal, a partir da sala de parto, ou presena de quaisquer afeces encontradas no exame imediato na sala de parto ou na sala de admisso; Recusa da me. AEs Alimentao: seio materno em horrio livre. O uso de frmulas no recomendado e, se absolutamente imprescindvel, ser restrito, e exclusivamente a critrio mdico. No oferecer gua ou glicose ao recm-nascido; Banho: o recm-nascido poder tomar banho, desde que seus sinais vitais estejam estabilizados. O procedimento dever ser feito no alojamento conjunto, pelo enfermeiro responsvel pelo binmio, para que a me possa acompanhar a tcnica e aprend-la. Ser um banho de imerso, com gua tpida, colocada no prprio bero de acrlico, que poder servir de banheira. Utilizar sabonete neutro, de uso exclusivo para cada recm-nascido;
Troca de fraldas: as trocas de fralda sero efetuadas aps cada mamada, ou sempre que o recm-nascido apresentar evacuaes. Avaliar, assim, a diurese e a eliminao de mecnio; Higiene do coto umbilical: o clampeamento do cordo deve ser retirado 24 horas aps o nascimento. O curativo deve ser feito a cada troca de fralda. Efetuar a limpeza com soluo alcolica a 70 GL. Deixar aberto; Vacinao: solicitar autorizao dos pais para administrao da primeira dose da vacina contra hepatite B, mesmo se a me for HBsAg negativa. Casos especiais (me HBsAg positiva) devero receber orientao mdica; Teste do pezinho: realizar antes da alta hospitalar; Triagem auditiva neonatal universal: realizar antes da alta hospitalar, aps autorizao dos pais. INTERRUPO DO ALOJAMENTO CONJUNTO Raramente o alojamento conjunto precisa ser interrompido por exemplo, naqueles casos em que a me, por condies obsttricas, est impedida de cuidar do recm-nascido ou pode pr em risco seu bem-estar. Outra possibilidade seria o aparecimento de alguma intercorrncia no recm-nascido que exija cuidados mdicos especiais. Deve-se observar ainda que: Todo recm-nascido que no ficar em alojamento conjunto voltar ao berrio ou, conforme o caso, para a sala de cuidados intermedirios ou para a UTI, com avaliao e exames realizados pelo mdico; Os recm-nascidos do alojamento conjunto que necessitarem de colheita de sangue sero atendidos em sala apropriada da unidade, permanecendo em observao no prprio alojamento conjunto at a chegada dos resultados dos exames; Toda me eliminada do programa dever sair do quarto destinado ao alojamento conjunto. UNIDADE DE cUIDADos INtERmEDIRIos NEoNAtAIs A unidade de cuidados intermedirios tambm denominada de mdio risco ou semi-intensiva. Destina-se ao atendimento do recm-nascido considerado de mdio risco, nas seguintes condies: transferncia da unidade de terapia intensiva, nas primeiras 24 horas; observao nas
primeiras 72 horas de vida de RN com peso entre 1500-2000 g; presena de desconforto respiratrio leve; necessidade de venclise para infuso de glicose, eletrlitos, antibiticos; fototerapia; prematuros em fase de ganho de peso que no passaram pela UTIN, entre outros, conforme a rotina de cada servio (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006). REcURsos fsIcos rea de 4,5 m2 por leito, com espaamento de 1 metro entre os beros e paredes, exceto cabeceira; Dois pontos de rede eltrica, dois pontos de oxignio, dois de ar comprimido e dois de vcuo para cada leito; Um ponto de rede eltrica para raio-x porttil em cada sala; Rede eltrica de emergncia; Torpedo de oxignio de reserva; rea de prescrio mdica, cuidados e higienizao; Uma pia a cada cinco leitos, para lavagem de mos; Posto de enfermagem, sala de servio, sala de acolhimento para amamentao e ambientes de apoio; Relgios de parede visveis para os leitos. REcURsos mAtERIAIs/EqUIPAmENtos Beros com calor radiante, incubadoras de parede simples e beros simples; Capacetes de oxignio; Um oxmetro de pulso e monitor cardaco para cada leito; Uma bomba de infuso para dois leitos; Um aparelho de fototerapia para quatro leitos; Bandejas para procedimentos; Estetoscpio e termmetro individuais; Balana eletrnica, negatoscpio, oftalmoscpio e otoscpio; Um monitor de presso arterial no invasiva; Um carrinho completo de emergncia para reanimao neonatal; Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru.
REcURsos HUmANos Um pediatra-neonatologista com certificado de Especialista em Pediatria com rea de Atuao em Neonatologia (TEN) diarista, exclusivo para 15 leitos ou frao; Um pediatra com Ttulo de Especialista em Pediatria (TEP), plantonista, para 15 leitos ou frao por turno de trabalho; Um enfermeiro coordenador; Um enfermeiro exclusivo da unidade para 15 leitos ou frao, para cada turno; Um tcnico ou auxiliar de enfermagem para cinco leitos ou frao, por turno; Um fonoaudilogo; Um funcionrio exclusivo para limpeza do servio. UNIDADE DE cUIDADos INtENsIvos NEoNAtAIs A unidade de tratamento intensivo ou de cuidados intensivos destina-se ao atendimento de pacientes graves ou com risco de vida e que dispem de assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas. Tm ainda equipamentos especficos prprios, recursos humanos especializados e acesso a outras tecnologias destinadas a diagnstico e teraputica. No perodo neonatal destina-se a portadores de instabilidade hemodinmica, distrbios metablicos graves, insuficincia respiratria, alteraes das funes vitais, peso ao nascer inferior a 1.500 g, nutrio parenteral, cateterismo central, necessidade de cirurgia, entre outras indicaes. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006). REcURsos fsIcos Ambiente climatizado com iluminao passvel de regulao; rea de 6 m2 por leito, com espaamento de 1 m entre os beros e paredes, exceto cabeceira; Dezesseis a 20 pontos de rede eltrica, trs a quatro pontos de oxignio, de ar comprimido e de vcuo para cada leito; Ponto de rede eltrica para raio-x porttil para cada sala; Rede eltrica de emergncia; Torpedo de oxignio de reserva. Relgios de parede visveis para os leitos;
Uma pia a cada quatro leitos para lavagem de mos; rea de prescrio mdica, cuidados e higienizao; Posto de enfermagem, sala de servio, de coleta de leite humano e ambientes de apoio; Sala de informao mdica ou multiprofissional; rea de expurgo, lavagem e preparo de material para posterior esterilizao; Repouso mdico com sanitrio; Sala de estar de enfermagem com sanitrio; Sala de secretaria; Depsito para materiais. REcURsos mAtERIAIs E EqUIPAmENtos Beros aquecidos para cuidados intensivos, incubadoras de parede dupla e umidificadas; Um oxmetro, um monitor cardaco e um ventilador com umidificador por leito; Um conjunto de presso positiva contnua em vias areas (CPAP) nasais para cada leito; Um monitor de presso no invasiva por leito; Um balo autoinflvel com reservatrio e mscara por leito; Duas bombas de infuso por leito; Um aparelho de fototerapia para cada dois leitos; Bandejas para procedimentos de sondagem, punes, drenagens e acessos venosos; Balana eletrnica de incubadora, monitor de presso invasiva e capngrafo; Negatoscpio, oftalmoscpio e otoscpio; Um termmetro e um estetoscpio por leito; Um carrinho completo de emergncia para reanimao neonatal; Uma geladeira para leite humano e outra para medicaes; Uma incubadora de transporte com oxignio, ar comprimido, oxmetro e bomba de infuso; Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru. REcURsos HUmANos Um pediatra-neonatologista responsvel tcnico, com certificado de
Especialista em Pediatria com rea de Atuao em Neonatologia (TEN) ou certificado de Especialista em Pediatria com rea de Atuao em Medicina Intensiva Peditrica (TETIP); Um pediatra com TEN ou TETIP diarista exclusivo para cada cinco leitos, no mximo, nos turnos da manh e tarde; Um pediatra com TEN plantonista para cada cinco leitos, no mximo; Um enfermeiro coordenador exclusivo da unidade; Um enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos, no mximo, por turno de trabalho; Um tcnico ou auxiliar de enfermagem para cada dois leitos, no mximo, por turno; Um fisioterapeuta para cada cinco leitos, no mximo, em cada turno; Um fonoaudilogo; Um psiclogo; Um nutricionista; Funcionrios exclusivos pela limpeza do servio. TRAtAmENto AcstIco DAs UNIDADEs Os sistemas de ventilao, monitores, incubadoras, bombas de aspirao, ventiladores, pessoal da equipe de sade devem ser intermitentemente monitorizados para medio dos nveis de rudo nas UTI neonatais. O barulho de fundo no deve ultrapassar 70 dB (2) (SEGRE et al., 2006). UNIDADE DE cUIDADos coNtNUos E DE coNvALEscENtEs Destina-se aos recm-nascidos egressos da unidade de terapia intensiva que tiveram seus problemas mais graves resolvidos, mas ainda no esto em condies de alta. E tambm a RNs prematuros em fase de ganho de peso. Em virtude dos cuidados a serem prestados, esse setor dever dispor de recursos fsicos, materiais e humanos semelhantes aos dos cuidados intermedirios neonatais (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002 e 2003; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006). CoNtRoLE DE qUALIDADE Do AtENDImENto As unidades/setores devero dispor de: Protocolos dos procedimentos escritos e atualizados periodicamente; Treinamento e capacitao em nvel assistencial mdico e de enfermagem;
Impressos padronizados para o atendimento ao recm-nascido; Fluxo de informao aos familiares. Tambm devero utilizar indicadores com a finalidade de traar metas para a melhoria da assistncia neonatal. Tais dados, que devem ser calculados mensalmente e divulgados para a equipe assistencial, compreendem: Taxa total de partos cesreos e especfica em primigestas; Taxa de recm-nascidos ventilados em sala de parto; Taxa de recm-nascidos de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer; Taxa de ocupao e tempo de permanncia dos recm-nascidos nos vrios setores; Taxa de recm-nascidos ventilados e/ou com cateter central; Taxas de infeco hospitalar e perfil de sensibilidade e resistncia aos antimicrobianos; Estatstica vital, estratificada por peso ao nascer e idade gestacional; Causas dos bitos neonatais precoces e tardios. Alm desses, podem ser avaliados continuamente outros indicadores da qualidade da assistncia hospitalar em relao satisfao dos clientes internos e externos. ALtA HosPItALAR A alta hospitalar da me e do recm-nascido vai depender das condies de sade de ambos, da habilidade que a me demonstrar em cuidar de si mesma e do seu filho, do apoio que poder ter em casa e das facilidades de acesso ao seguimento ambulatorial apropriado. Todos os esforos devem ser envidados para que a alta de ambos seja simultnea (FREITAS, 2002). A deciso sobre o momento em que isso ser feito deve se basear nas avaliaes da equipe de sade que cuida do binmio. Um perodo de permanncia hospitalar mnima de 48 horas aps o parto tem sido observado na maioria dos servios de neonatologia, para mes e recmnascidos sadios. Contudo, a avaliao mdica imprescindvel, para examinar as condies do RN, tais como a eliminao de mecnio, a diurese, a presena de ictercia neonatal e, principalmente, se o aleitamento materno se estabeleceu adequadamente. A partir dessa anlise, o retorno ambulatorial dever ser programado.
No caso especfico de ictercia neonatal, verificar possibilidades de incremento e adiar a alta do recm-nascido para avaliao posterior, em 24 horas, ou dar alta se houver possibilidade de retorno para reviso dentro de 24-48 horas. No recomendada a alta precoce (antes de 48 horas). AEs Orientaes para a alta: informaes escritas, alm daquelas transmitidas verbalmente, devem ser entregues aos pais; As mes devem ser orientadas quanto dieta, cuidados de higiene pessoal, processo de involuo uterina, processo de evoluo e caractersticas da loquiao, cuidados com a episiorrafia (se houve) e/ou com a inciso cirrgica (se o parto foi cesariano); Quanto ao recm-nascido, essas informaes devem conter, resumidamente, os dados pertinentes ao tipo de parto, boletim Apgar de 1 e 5 minutos, idade gestacional, classificao do recm-nascido, medidas antropomtricas e o histrico da sua permanncia no hospital, com todas as intercorrncias eventualmente verificadas. Amamentao: as orientaes sobre o aleitamento materno devem ser reforadas. Ensinar s mes os fundamentos das tcnicas de amamentao correta reduz as chances de desconforto fsico durante esse processo, melhora a pega do mamilo e aumenta a passagem do leite para a criana. A assistncia direta purpera e o fornecimento de informaes sobre as tcnicas mais adequadas (reforadas por folhetos, figuras, vdeos explicativos em circuito fechado e programas de acompanhamento e avaliao na prpria instituio) so fatores que contribuem para o sucesso do aleitamento. Registro civil: encaminhar o pai ao cartrio da rea correspondente para efetuar o registro civil de seu filho. CARto DE ALtA (MELO, 2004) Por ocasio da alta hospitalar, a instituio dever ser responsabilizada por: Realizar, no prprio local ou em outra instituio conveniada ou terceirizada, pelo menos as triagens para: fenilcetonria, hipotireoidismo, hemoglobinopatia e fibrose cstica (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al. 2004; SEGRE et al., 2006);
Realizar a triagem auditiva neonatal em todos os recm-nascidos (CHAPCHAP, 2002); Realizar avaliao sistemtica de todos os RNs antes da alta, para o risco de ictercia acentuada e informar aos pais sobre a ictercia do RN (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2004). Marcar a primeira consulta ambulatorial de retorno, preferencialmente, com at 72 horas de vida. TRANsPoRtE NEoNAtAL INtRA E INtERINstItUcIoNAL O transporte do recm-nascido de risco no meio intra-hospitalar ocorre mais frequentemente entre a sala de parto e a unidade neonatal de cuidados intermedirios ou intensivos, ou entre a unidade neonatal e o centro de diagnstico e/ou cirrgico (ALMEIDA et al., 2004). O transporte interinstitucional acontece usualmente das instituies menos para as mais especializadas. Tem incio aps a adequada estabilizao do paciente no hospital de origem e feito em comum acordo com a equipe do hospital de destino e com vaga assegurada. (SEGRE, 2001). O objetivo do transporte do recm-nascido de alto risco para um centro de referncia aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente. Pode se dar de trs maneiras: Transferncia do feto ainda in utero (portanto, da gestante de risco): Trata-se do sistema ideal de transporte. feita por meio de uma ambulncia comum, que leva a me para o centro de referncia, com custo baixo, mantendo-se o feto protegido pelo ambiente materno; Transferncia interinstitucional: exige uma ambulncia com equipamento adequado, profissionais treinados e com experincia em terapia intensiva neonatal, alm de equipamentos portteis e autnomos que atendam s necessidades dos pacientes. Implica custo elevado e riscos para o recm-nascido; Contratransferncia: implica o retorno do RN aos nveis de menor complexidade, desde que seus problemas graves tenham sido resolvidos. REcURsos fsIcos Veculo de transporte com iluminao adequada e condies para o funcionamento de incubadora a bateria e ligada tomada do veculo de 12 volts, com suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxig-
nio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia. O veculo deve contar com condies mnimas para cobrir o percurso com segurana para o paciente, a equipe assistencial e o motorista. REcURsos mAtERIAIs/EqUIPAmENtos Devem ser mantidos exclusivamente para a realizao do transporte neonatal: Incubadora de transporte com aquecimento por conveco; Dois cilindros de oxignio acoplados incubadora; Material para oxigenoterapia e ventilao com presso positiva: ventilador eletrnico com umidificador aquecido, sistema de ventilao manual com fluxo contnuo e regulagem de presso ou balo autoinflvel; Material para monitorao: oxmetro de pulso, monitor cardaco, estetoscpio, termmetro, fitas para controle glicmico; Bombas de infuso e seringas; Material para reanimao neonatal, incluindo material para cateterismo e drenagem torcica; Material para coleta de exames e hemoculturas; Material para infuso e preparo de medicamentos. REcURsos HUmANos Um mdico e um profissional de enfermagem capacitados para o atendimento do recm-nascido de risco.
de modo interdependente, em ntimo e permanente contato, impacta emocionalmente a cada um deles. Essa mudana reativa a angstia de nascimento da mulher, leva-a a reviver inconscientemente o trauma do prprio nascimento, do desamparo experimentado ao nascer pela perda do estado de vida uterino e pelo medo do desconhecido. Trata-se de uma ansiedade associada sensao de perda, esvaziamento, de sentir-se despojada de parte sua, de ter que enfrentar um desconhecido, o filho. O interjogo dessas ansiedades pode produzir um estado confusional, com sensaes de estranhamento, despersonalizao e perda de identidade. A ansiedade trazida pela percepo das primeiras contraes, ao ser adequadamente reconhecida e nomeada, deve se esvanecer em seguida, com a parturiente mantendo-se em relativo equilbrio. Se isso no for possvel, como uma forma de defesa psquica, algumas mulheres sentem uma diminuio na frequncia das contraes, o que pode ser interpretado como uma reao inconsciente a algo que a agride internamente. Para algumas mulheres a dor intensificada resulta em aumento da angstia, que pode se estender aos familiares. Para outras, a dor sentida como anncio da proximidade do parto e tida como uma aliada. Quanto ao apoio emocional, ter por perto uma figura que traga serenidade, compreenso e seja acolhedora pode aliviar a crise e trazer segurana. Isso facilita o contato e a comunicao com os profissionais do hospital, promovendo a sensao de segurana e atitudes de colaborao da parturiente e da prpria equipe. Nesse sentido, ajuda muitssimo a presena de um acompanhante de escolha da mulher na sala de parto, podendo ser o companheiro, sua prpria me ou pessoa de sua rede apoio, dada a necessidade de proteo da parturiente, em meio a seu desamparo e exausto. Algumas mulheres contam com Doulas, que oferecem apoio mulher desde a gestao e esto presentes no trabalho de parto e parto. Cabe equipe de sade acolher o acompanhante e facilitar sua presena desde o pr-natal, bem como no trabalho de parto, parto e puerprio. Segundo o Ministrio da Sade, h estudos que comprovam que a presena do acompanhante traz benefcios que vo desde o sentimento de maior segurana e confiana das gestantes at a reduo de medicamentos para alvio da dor e da durao do trabalho de parto. Os estudos sugerem impacto positivo na reduo da depresso ps-parto (BRASIL, 2006). O acompanhante tambm importante para identificar sinais de que algo no vai bem e buscar a ajuda necessria,
III - Aspectos emocionais

ANsIEDADEs NA sItUAo DE PARto Aps viver tantas ansiedades at conseguir adaptar-se gravidez, quando j havia integrado o feto como parte de seu esquema corporal, se acostumado s mudanas metablicas, hormonais e fisiolgicas, aps o parto a mulher ter de passar por um novo processo de ajuste, agora ao corpo no grvido. Ao mesmo tempo, finalmente ver o seu beb, poder toc-lo, senti-lo em seus braos. O nascimento uma mudana decisiva para me e beb, e uma experincia bastante forte. A separao de dois seres que at ento viviam
o que pode contribuir para evitar maiores complicaes e risco vida da mulher. Durante o processo de dilatao, necessrio continuar a oferecer parturiente a sensao de que est sendo afetivamente cuidada e protegida. Ao viver seu trabalho de parto, a mulher experimenta-o como algo sob sua vontade, como sendo protagonista do evento. Caso contrrio, quando no houve a adequada tranquilizao das ansiedades, o quadro pode se tornar dramtico, com vivncias de muita ameaa, de ser vtima de um processo incontrolvel. No Brasil, o parto hospitalar ocorre em mais de 95% dos casos. Como o ambiente hospitalar muitas vezes um ambiente hostil, algumas iniciativas no sentido de garantir um ambiente mais adequado para o parto vm sendo tomadas, tais como a criao de centros de parto normal, que proporcionam um cenrio mais adequado para o evento. Para outras mulheres o local escolhido para o parto a prpria casa. Devemos lembrar que o parto um evento fisiolgico, social e emocional, que diz respeito mulher, ao beb, a seu companheiro e a sua famlia, portanto, obrigao de todos (gestores, profissionais de sade e sociedade) oferecer condies para que sejam respeitadas a intimidade e as emoes do parto e do nascimento. A incorporao das medidas preconizadas pela Organizao Mundial de Sade (2003) na ateno ao parto (por exemplo, evitar o uso rotineiro e sem indicao precisa de procedimentos como tricotomia, episiotomia e enemas), aliada s prticas que comprovadamente so benficas (como a permisso para ingesto de lquidos e alimentos, o incentivo a deambulao, banhos e massagens para alvio da dor), contribui para o bem-estar da parturiente. No final do trabalho de parto, torna-se confusa a percepo do que vaginal ou anal. Isso pode reativar fantasias e sentimentos da infncia sobre os mitos do nascimento e angstias ligadas ao processo de aprendizado esfincteriano, como s referentes as fantasias de castrao. Nas manifestaes de sintomatologia oral, a ansiedade diz respeito ao medo de esvaziar-se totalmente e ficar dissolvida no nada. A mulher pode se sentir invadida por fantasias de perigo, aniquilamento e morte, relativas angstia do prprio nascimento. Tudo isso indica a necessidade de apoio emocional da parturiente nesse momento, tanto pelo acompanhante como por parte de pessoas especializadas e familiarizadas com esses conceitos, como podem ser os obstetras, as obstetrizes, as enfermeiras
e as doulas. Na situao expulsiva, a fonte de ansiedade refere-se proibio da sexualidade, uma vez que o alvio prazeroso provocado pela passagem do beb pode ser vivido confusamente como prazer da rea sexual. Ver o filho recm-nascido e t-lo em seus braos fator que possibilita recobrar a identidade perdida no estado confusional e tolerar da melhor forma a sada da placenta. Alm do mais, ao nascer, o beb se mostra com vida prpria e se incorpora como integrante novo na famlia, que solicita ateno e provoca interao.
PUErprIo I - Assistncia mateRna

Puerprio, ps-parto ou sobreparto o perodo que vai da dequitao volta do organismo materno s condies pr-gravdicas (DELSCIO e GUARIENTO, 1970). Segundo o Ministrio da Sade, o puerprio inicia-se 1 a 2 horas aps a sada da placenta (MINISTRIO DA SADE, 2001). Dentro do ciclo gravdico-puerperal, a gravidez a fase evolutiva, o parto a resolutiva e o puerprio, a regressiva. Mas isso no uma verdade por inteiro, j que nesta ltima fase h um rgo que atinge o mximo de sua funcionalidade: a mama. preciso estar atento ainda para o fato de que o puerprio traz consigo modificaes psicolgicas para a mulher, nem sempre devidamente valorizadas. Costuma-se dividir o puerprio em imediato (at o dcimo dia), tardio (at o 42) e remoto (da em diante). A preservao da sade no mais amplo sentido, isto , fsico, mental e social nessa fase de importncia fundamental para a vinculao saudvel me/filho/famlia. No deveria ser comum ver mulheres aps o parto exaustas, extenuadas por esforo seguido e por falta de hidratao adequada, levando-se em conta as reiteradas recomendaes para aliment-la e hidrat-la durante o trabalho de parto e as medidas para aliviar a dor e abreviar o tempo penoso da expulso fetal. Aps alguns minutos da dequitao, costumam ocorrer calafrios, cuja etiologia controversa e que no exigem medidas especiais para que desapaream. Apesar desse desconforto, o que se espera uma mulher feliz e tranquila com o sucesso do seu parto, encantada com a viso do novo ser.
Segundo a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (2010), so, de forma ampliada, os seguintes os objetivos da assistncia ao puerprio: Acompanhar o estado de sade da mulher e do recm-nascido; Orientar e apoiar a famlia para a amamentao; Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido; Avaliar a interao mar-recm-nascido; Identificar situaes de risco e tomar as atitudes pertinentes; Orientar o planejamento familiar. A AssIstNcIA cLNIcA mULHER PURPERA comPREENDE: 1 Anamnese: Embora a anamnese seja mais simples, j que se espera a tomada completa por ocasio da internao para o parto, tem uma importncia crucial, desde que o examinador no se atenha apenas aos sinais e sintomas fsicos e entenda que ele est diante de uma nova mulher. A situao est significativamente alterada. Ela tornou-se me pela primeira ou por mais uma vez, o que traz uma nova configurao do psiquismo, para o bem ou at para o mal (exemplo: rejeio). muito importante que o obstetra tenha disponibilidade para conversar e sensibilidade de avaliar, em cada visita do puerprio, mudanas de comportamento que podem caracterizar os blues, ou at mesmo sinais e sintomas de uma depresso que vai se manifestar com mais intensidade logo adiante (vide aspectos emocionais do puerprio). Do ponto de vista somtico, a anamnese deve obter informaes acerca de: A Dor: a mulher que d luz em parto normal sem episiotomia tem escassos fenmenos lgicos. Quando eles se manifestam, respondem a teraputica muito simples com analgsicos comuns. A presena de episiorrafia , porm, um fator agravante desse sintoma. Se a sutura foi feita com boa tcnica, a dor minimizada, mas por certo existe. Os analgsicos devem ser ministrados de maneira sistemtica a fim de alivi-la. Preferir aqueles que tenham menor efeito sedativo, j que manter a me vgil do interesse do recm-nascido, para que tenha amamentao por demanda e outros cuidados necessrios sem maior dificuldade. Problema maior no que se refere dor est nas pacientes que deram luz em cesrea. Atualmente, com as anestesias de conduo complementadas por morfina, a gestante passa muitas horas sem fenmenos dolorosos. Depois disso,
preciso usar medicamentos para atenuar a dor. Um grande erro cometido por muitos cirurgies obsttricos utilizar anti-inflamatrios. So drogas cujo princpio farmacolgico de ao atenta contra o processo de cicatrizao, que fundamentalmente inflamatrio. s vezes h necessidade de analgsicos potentes apenas nas primeiras horas aps o desaparecimento do efeito da morfina, podendo-se passar para outros mais brandos nos dias subsequentes. No se pode negar que o alvio com drogas mais potentes pode prejudicar a relao da me com a criana enquanto durar seu uso; porm, a dor um obstculo maior ao relacionamento. Raramente as clicas ps-parto exigem medicao especfica. B Deambulao: espera-se que as purperas deambulem muito precocemente. Mesmo submetidas a anestesia de conduo e a parto operatrio, pede-se que elas se mobilizem to logo se sintam aptas a faz-lo. C Funes fisiolgicas: deve-se arguir a purpera acerca das mices. Mesmo com a potencializao da anestesia por morfina, muito rara a reteno urinria, quando se mantm sonda vesical por cerca de seis horas. Em partos extremamente laboriosos ou em casos de aplicao de frcipe, pode surgir a isquiria paradoxal. Nesses casos, a purpera queixa-se de fortes dores abdominais, h falsas mices que nada mais so que perdas do excesso da urina que a bexiga j no pode conter e forma-se um tumor abdominal que pode ser palpado do pube at a cicatriz umbilical, s vezes. Trata-se da bexiga repleta de urina, que empurra o tero para um dos flancos, geralmente o direito, onde difcil de ser reconhecido caso no se pense nessa possibilidade. As evacuaes costumam retardar um pouco, um ou dois dias, dificilmente mais na atualidade, em que no so usados mais os enemas. O retardo em seu restabelecimento nem sempre exige teraputica medicamentosa, bem como no uma condio obrigatria para manter internao no puerprio. Muitas vezes basta a volta da paciente para sua casa e seus costumes para que essa funo se normalize. D Amamentao: deve-se pesquisar se a paciente est amamentando, se recebeu as instrues necessrias para faz-lo corretamente e se h leses de mamilos que devem ser cuidadas (vide aspectos emocionais da amamentao).
O exame fsico rotineiro da purpera deve abranger: Exame das mucosas e dados vitais: o exame das mucosas pode espelhar clinicamente a presena de anemia. Sua intensidade dever ser avaliada laboratorialmente. A aferio da presso arterial mandatria, especialmente nos casos em que se registrou hipertenso arterial ao final da gravidez. A medida da temperatura pode revelar a presena de morbidade puerperal definida como encontro de 38 C em dois dias consecutivos, excludas as primeiras 24 horas, com tomada feita por meio de tcnica padronizada. A despeito desse conceito, qualquer elevao da temperatura precisa ser observada atentamente, porque pode ser um primeiro sinal de processo infeccioso se instalando. Tambm necessrio estar atento no somente ao conceito acima quando houver infeco intraparto, porque o processo pode prosseguir com hipertermia j desde o incio do puerprio. De muita valia a aferio do pulso. Costuma ser lbil e manter-se entre 50 e 60 batimentos por minuto. Oscilaes de 25 a 50 batimentos, ocasionais, no so incomuns. O puerprio costuma cursar com nmero de batimentos menor que na mulher em condies usuais. A taquisfigmia pode sugerir anemia, mas tambm ser sinal precoce da instalao de processo infeccioso ou de flebotrombose. Mamas: avaliar cuidadosamente o grau de ingurgitamento, que vai se instalar em algum momento, bem como fissuras que se apresentam nos perodos iniciais da amamentao e que podem servir de porta de entrada para infeces do rgo. Observar se a purpera est mantendo-as elevadas, como desejvel, a fim de evitar complicaes. Abdome: observao geral para aquilatar se h algum grau anmalo de distenso, especialmente no ps-cesrea. Auscultar os rudos hidroareos nessa circunstncia. Avaliar o tero quanto a retrao, involuo, consistncia e sensibilidade. Caso o parto tenha sido por cesrea, examinar a cicatriz. Perneo: observar as caractersticas dos lquios: cor, quantidade e odor. Examinar qualquer cicatriz que haja, quer seja de episiorrafia quer de sutura de rotura perineal. Membros inferiores: verificar se h edemas. Eles costumam aparecer, ainda que discretamente, mesmo em pacientes que no os tinham ao
final da gestao. Exacerbam-se nas que j o apresentavam. Trata-se de redistribuio de lquidos, e regrediro espontaneamente. No so motivo de preocupao quando isolados. Pesquisar cuidadosamente empastamento das panturrilhas, a fim de rastrear trombose venosa. preciso que fique claro que essa a rotina especfica a se aplicar em purperas normais. Quando presente alguma afeco, a conduta propedutica e teraputica dever atender s necessidades do problema existente. Quanto medicao da purpera durante a institucionalizao, o mais comum o uso de analgsicos, sobre os quais j se comentou anteriormente. Questionvel o uso de antibiticos na configurao teraputica, porm com objetivo profiltico. De modo geral, as purperas de partos normais no requerem terapia antibacteriana. Nos casos de parto operatrio, uma anlise judiciosa tem de ser feita caso a caso. Nas cesreas, rotina a antibioticoterapia profiltica durante o ato cirrgico, o que dispensa continuidade da medicao nos casos de cirurgia eletiva, bolsa ntegra, manipulao delicada dos tecidos. Quando, porm, houver manipulao exagerada de tecidos, prolongamento de inciso, perda sangunea abundante e condies de risco para infeco (diabetes, obesidade), convm manter a sua administrao. Nos partos vaginais, especialmente com esgaramento de tecidos e prolongamento de incises, tambm interessante manter a teraputica. Outros medicamentos sero prescritos de acordo com as necessidades. Discutvel o uso de medicao tpica nos mamilos (vide aspectos emocionais da amamentao). REcomENDAEs PARA APs A ALtA As recomendaes elencadas a seguir podero ser feitas para grupos de purperas por um profissional de sade ou por equipe multiprofissional. Em algumas instituies, esses grupos se formam para orientar as mes quanto aos autocuidados aps a alta e s precaues com o recm-nascido. Eles so teis porque discutem orientaes relativas sade propriamente dita do binmio e porque se preocupam em fornecer diretrizes acerca das leis que protegem especialmente as mes trabalhadoras, e em orient-las sobre o registro civil de sua criana. Para certas populaes, isso de grande valia. Em outros casos, as orientaes so
dadas individualmente, geralmente pelo mdico assistente ou por outro profissional de sade a quem essa funo seja delegada. Quanto a medicamentos, ao receber alta a purpera dever ser orientada para tomar os antibiticos, se estes foram receitados, at completar a dose total prescrita. Analgsicos sero recomendados de acordo com as necessidades da mulher. Preconiza-se manter a ingesto de ferro e cido flico at dois meses aps o parto. Isso facilita o retorno aos nveis hematimtricos normais e costuma prover a recuperao dos depsitos de ferro diminudos. til, mas, no obrigatria, a administrao de ocitocina em spray para facilitar a ejeco lctea e, com isso, a suco pelo recm-nascido. A higiene corporal dever ser enfatizada nas orientaes de alta. Como regra geral, as cicatrizes de cesrea no exigem maiores cuidados alm da limpeza com gua e sabonete. No so necessrios curativos se a cicatrizao estiver ocorrendo de forma satisfatria. As cicatrizes de episiotomia devem ser higienizadas frequentemente, com gua e sabonete, de preferncia sempre que a mulher urinar ou evacuar. No necessitam de curativos especiais, em condies de normalidade, mas devem manter-se secas. comum as purperas arguirem sobre o uso de cintas elsticas, principalmente as cesareadas. Devem ser informadas de que no h contraindicao a seu uso, mas tambm que no existe indicao formal para faz-lo. Convm esclarecer que no o uso dessa pea que vai reduzir o tamanho do abdome, fazer com que as estrias desapaream ou melhorar a cicatrizao. Esse um bom momento para orient-las sobre as vantagens de exerccios fsicos, especialmente abdominais, no momento oportuno. Nunca deixar de recomendar que fiquem atentas a sinais de alerta das principais complicaes que podem ocorrer aps a alta hospitalar. Febre e loquiao ftida, ou mesmo suspenso da loquiao, s vezes indicam infeco. Lembrar, porm, que a presena de lquios com mau cheiro, isoladamente, pode ser sinal de higiene precria. Mais tardiamente, dor e manchas avermelhadas nas mamas, acompanhadas de febre, sugerem a instalao de mastite, que, se cuidada precocemente, regride com tratamento clnico. Dor e endurecimento da panturrilha, geralmente
unilateral, so indicativos de flebotrombose. Edema bilateral, sem dor, nos primeiros dias de ps-parto, costuma ser apenas consequente redistribuio dos lquidos orgnicos e no exige cuidados especiais, pois desaparece espontaneamente. recomendvel que a paciente retorne ao sistema de sade ou ao seu mdico ou ainda que receba visita domiciliar uma semana aps a alta, para reforo das recomendaes referentes amamentao embora outros aspectos possam ser orientados. Se a purpera tiver sido submetida a cesrea e os pontos forem aparentes, o obstetra indicar obrigatoriamente retorno em 5 a 7 dias aps o parto, para retirada dos mesmos. Alm desse prazo, grande o risco de o entorno da cicatriz ficar definitivamente marcado. Essa consulta poder ser aproveitada para outras aes que forem necessrias. Caso a cicatriz seja intradrmica, com fio absorvvel ou no, o retorno ser solicitado em cerca de 15 dias para o corte das extremidades do fio (absorvvel) ou sua retirada (inabsorvvel). Imperiosa a marcao da consulta ps-parto para todas as purperas geralmente em torno de 40 dias do puerprio. Nessa fase, pelo menos teoricamente, as condies morfolgicas da genitlia retornaram s condies pr-gravdicas. Nas mulheres que amamentam, o estado endcrino ainda mantm alteraes notrias da mucosa vaginal, e na grande maioria no h retorno dos ciclos menstruais. Arguir sobre a amamentao e perdas vaginais. Nessa consulta, o exame clnico das mamas e dos genitais deve ser minucioso. Ainda costuma-se observar a presena de lquios (loquia alba). Tendo ocorrido alguma complicao clnica na gravidez e/ou no parto, apurar se est sanada ou sob controle. Orientar sobre aquilo que ainda no esteja satisfatrio, com a busca de especialistas para determinadas condies. Reforar orientao anticoncepcional. Esta deve ser dada j na alta hospitalar, at porque no se sabe quando o casal voltar atividade sexual. Lembrar que, embora a amamentao exclusiva fornea certa proteo nos primeiros tempos do puerprio, ela no de todo segura. Recomendam alguns especialistas a contracepo injetvel, especialmente com progestgenos de durao prolongada. Outros, anticoncepcionais hormonais orais de baixa dosagem e com base tambm em progestgenos. Lembrar que nem uns nem
outros so destitudos de efeitos colaterais indesejveis (sangramento anmalo, amenorreia aps o efeito esperado do medicamento, falha). Os injetveis so interessantes para mulheres que no devem engravidar, pelo menos em curto prazo, por conta de afeces vrias, e nas quais a recomendao de outros mtodos no seja confivel. Sabe-se que existe possibilidade de modificao da composio do leite com o uso de progestgenos. O que no se sabe, em essncia, se essas modificaes tm resultados indesejveis significativos para a nutrio do recm-nascido. Para casais esclarecidos, uma orientao segura, em direo ao uso de mtodos de barreira, pode ser aconselhvel. Quando a escolha para o prazo mais prolongado recair sobre anticoncepcionais orais, talvez o melhor seja escolher o frmaco adequado aps o final da amamentao e o retorno de ciclos menstruais normais. Informar ao casal que o intervalo intergestacional recomendvel (entre o fim de um episdio reprodutivo e o incio de outro) de pelo menos um ano.
tgia Sade da Famlia (PSF) e recomenda-se que seja realizada pelo enfermeiro na primeira semana em que a me retorna da maternidade. Em relao mulher, o exame fsico abarca a identificao de sinais de gravidade (infeco puerperal, hemorragia, depresso ps-parto), queixas de desconforto (dor na inciso, mamas ingurgitadas, mamilos sensveis, problemas gastrointestinais) e dificuldades com relao ao trabalho domstico. Em relao ao beb, o exame fsico busca identificar sinais de gravidade (possvel infeco bacteriana, letargia), alteraes de pele, aspecto do coto umbilical, padro de mamadas e presena de reflexos. A maneira como a famlia organiza o cuidado fundamental para reverter eventuais problemas e prevenir outros. Em geral, os cuidados a serem colocados em prtica j foram explicados na maternidade e reforados por ocasio da alta. Mas somente quando a famlia encontra-se no seu espao de autonomia e com a responsabilidade real que as dvidas surgem. comum que haja insegurana sobre o banho (melhor horrio, temperatura da gua, melhor posio do beb, uso de loes para o banho seco), o curativo com o coto umbilical (como avaliar a cicatrizao, se o clip est forando, presena de secreo), a viglia e o sono (melhor posio, horrios), o choro (significados, interpretao e respostas dos pais) e, principalmente, sobre a amamentao (presena ou ausncia do leite, quantidade satisfatria, posio adequada, pega adequada, intervalos) (SIELSKI & McKee Garrett, 2008). Esses aspectos so verificados em diferentes contextos socioeconmicos, indicando que, mesmo quando se est diante de uma famlia com escolaridade universitria, as dvidas e inseguranas existem e devem ser abordadas pelos tcnicos de sade. O profissional tem um papel importante no aconselhamento, sobretudo valorizando os aspectos positivos encontrados e buscando a superao dos problemas atravs do envolvimento dos interessados na definio das medidas cabveis. Mais do que prescrever, cabe ao profissional utilizar boas tcnicas de comunicao, demonstrando interesse, disposio de ouvir atentamente e incluir elementos da rede familiar e social de apoio na resoluo dos problemas identificados. Dado que o cuidado necessrio dever ser pos-
II - Assistncia ao Recm-nascido
O PRImEIRo ms DE vIDA importante destacar o primeiro ms de vida do beb, quando a famlia ter de pr em prtica uma srie de cuidados que alteram substancialmente sua rotina. Trata-se de um perodo de adaptao complexa, pois h muitos processos de mudana em curso. Muitas vezes, o retorno para casa acontece num contexto em que a me ainda est se recuperando do parto, a lactao ainda no se efetivou e a irregularidade de sono e os horrios de mamada do beb geram insegurana. Quando h outros filhos pequenos, comum que manifestem cimes em relao ao beb e demandem maior ateno dos pais, sobretudo da me, para a realizao de tarefas cotidianas em que a autonomia se perde. Nesse contexto, fundamental que o profissional de sade realize uma visita domiciliria, visando identificar as demandas biolgicas da me e do beb, a organizao do cuidado familiar frente ao contexto, e apoio famlia, valorizando seus aspectos positivos e indicando medidas de suporte para as necessidades desta etapa (SEGRE et al, 2006). A visita domiciliria est prevista nos servios que atuam com a Estra-
to em prtica pela prpria famlia, fundamental que o profissional de sade exponha sua avaliao acerca dos parmetros de normalidade encontrados, visando ampliar a confiana dos cuidadores. O uso de instrumentos como genograma e ecomapa (manual) pode facilitar a identificao da rede e do que significativo para cada famlia durante esse primeiro ms de contato. Dado que se trata de um perodo de muitas mudanas e alta vulnerabilidade, fundamental informar os sinais de gravidade (para a sade da mulher e do beb), tornando o servio disponvel para atendimento de ambos em qualquer dvida sem necessidade de agendamento prvio, exigncia de documentao ou qualquer outro aspecto burocrtico que dificulte o contato com o servio de sade. AmAmENtAo A fim de assegurar uma deciso verdadeiramente informada sobre a alimentao da criana, a educao para a amamentao deve se iniciar no pr-natal e ser voltada a todas as gestantes, no apenas s que j desejam amamentar. Devero ser abordados os principais aspectos relativos fisiologia da lactao, os benefcios para a me e para o recmnascido, integrados aos aspectos culturais (ANDRADE e SEGRE, 2002). As aes que promovem o aleitamento materno compreendem: incio da amamentao na primeira meia hora aps o parto, alojamento conjunto, sistema de livre demanda, orientaes que impeam o uso de suplementao alimentar desnecessria, uso de bicos artificiais, conhecimento e envolvimento da equipe sobre a amamentao e apoio apropriado no perodo ps-alta quanto tcnica correta de amamentar. Colostro: na primeira semana depois do parto, a secreo mamria um fluido espesso e amarelo chamado colostro. Sua composio importante para a adaptao fisiolgica do recm-nascido vida extra-uterina. A composio do colostro diferente daquela do leite maduro, tanto pela natureza de seus componentes, como pelas propores relativas. A densidade do colostro acha-se entre 1.040 e 1.060. Seu valor energtico mdio de 67 Kcal/100 ml, e seu volume varia de 2 a 20 ml por mamada nos primeiros trs dias. O colostro rico especialmente em IgA secretora, bem como em IgM, e o nmero de clulas mononucleares imunocompetentes est em seu nvel mais elevado.
O colostro facilita o estabelecimento da flora bfida no trato digestivo e a expulso do mecnio. Por ser rico em anticorpos, pode proteger contra as bactrias e vrus presentes no canal de parto ou associados a outros contatos humanos. O nvel de vitaminas tambm difere daquele do leite maduro: o nvel de vitamina A no terceiro dia e o de vitamina E podem ser trs vezes maior. Leite de transio: leite produzido entre a fase de colostro e leite maduro, com mudanas graduais em sua composio. Esta fase se prolonga desde os sete a dez dias aps o parto at duas semanas. As concentraes de imunoglobulina e protenas totais diminuem, enquanto crescem as de lactose, gordura e calorias totais. As vitaminas hidrossolveis aumentam e as lipossolveis se reduzem at os nveis do leite maduro. Leite maduro: o leite maduro a sequncia natural do processo de amamentao. o alimento de primeira escolha para crianas sadias, em funo de seus componentes nutricionais, anti-infecciosos, imunolgicos e benficos ao desenvolvimento, com importantes vantagens para o estabelecimento do vnculo me-filho. Durao da mamada: embora seja uma caracterstica individual, a maioria dos RN mama aproximadamente 15 a 20 minutos de cada lado. Nos primeiros dias, 5 a 10 minutos podem ser suficientes, ou mesmo apenas uma s mama pode satisfazer o recm-nascido. Com o tempo, desde que o RN esteja mamando correta e vigorosamente, deve-se deix-lo alimentar-se por quanto tempo quiser, at largar o mamilo. Depois de esgotar a primeira mama, deixar arrotar e oferecer a segunda, at que fique satisfeito. A durao da mamada determinada pelo prprio beb. Intervalo entre as mamadas: regra geral: de acordo com as necessidades da criana (sinais de fome) ou da me (mamas cheias). O RN precisa ser amamentado com frequncia nos primeiros dias dez a 12 vezes em 24 horas. Lembrar que o tempo de esvaziamento gstrico de aproximadamente 1 hora e meia. s vezes, o beb pode dormir por 3 a 4 horas. melhor acord-lo para mamar, deixando-o s de fraldas, colocando-o sentado, em posio de
alerta, no esquecendo, contudo, de evitar o esfriamento. O RN deve mamar tambm noite, pois isso estimula a produo de leite. preciso salientar: cada criana tem seu o prprio ritmo, que deve ser respeitado. Quem faz o horrio a criana, no o relgio. O controle deve ser feito pelo exame do RN: atividade, vivacidade, turgor firme, diurese, evacuaes e aumento de peso. Imunizao no perodo neonatal: alm da vacina contra a hepatite B, anteriormente mencionada e aplicada antes da alta da maternidade, o recm-nascido deve receber a BCG oral. Triagem auditiva neonatal: se no foi realizada na maternidade, a triagem auditiva deve ser feita no recm-nascido ainda no perodo neonatal (antes de 28 dias de vida). (CHAPCHAP, 2002). Teste do pezinho: mesma situao do item anterior: se no foi realizada na maternidade, a triagem para fenilcetonria, hipotireoidismo e hemoblobinopatias deve ser feita no recm-nascido ainda no perodo neonatal. Consultas de puericultura: a primeira consulta de puericultura do recm-nascido sadio deve ser marcada para o 15 dia de vida, a fim de se avaliarem o aleitamento materno e as condies gerais do beb. Se necessrio por exemplo, nos casos de presena de ictercia neonatal , a primeira consulta poder ocorrer 24 a 48 horas depois da alta da maternidade. Realizar os controles de peso, comprimento, permetro ceflico e avaliao clnica completa e do desenvolvimento. AmBULAtRIo DE AcomPANHAmENto DE REcm-NAscIDos DE BAIXo RIsco O retorno ambulatorial de todos os recm-nascidos de baixo risco, os de termo em alojamento conjunto, deve ser realizado 72 horas aps a alta hospitalar, na presena da me, para avaliar o aleitamento materno e a evoluo da ictercia neonatal, se presente (ALMEIDA et al. 2004). Marcar consulta de retorno com 1 semana e aos 15 dias de vida. REcURsos fsIcos Uma sala adequadamente ventilada com, no mnimo, 16 m2;
Sala para secretaria com mesa e cadeira; Sala de espera com cadeira para amamentao. REcURsos mAtERIAIs/EqUIPAmENtos Mesa para atendimento com trs cadeiras; Mesa para exame fsico com colchonete; Balana para peso at 8 kg, rgua antropomtrica e fita mtrica de plstico; Bandeja de uso individual com termmetro, abaixador de lngua, algodo, hastes de algodo e lcool a 70%; Estetoscpio, oftalmoscpio e otoscpio. REcURsos HUmANos A equipe assistencial deve ter treinamento em aleitamento materno. Para o atendimento durante oito horas dirias so necessrios: Um pediatra; Um enfermeiro; Um auxiliar de enfermagem; Um(a) secretrio(a). AmBULAtRIo DE AtENo INtEGRAL Ao DEsENvoLvImENto DE REcm-NAscIDos DE RIsco Os recm-nascidos de risco para alteraes de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor compreendem aqueles com: peso ao nascer inferior a 1.500 g, idade gestacional inferior a 34 semanas, tamanho pequeno para a idade gestacional, asfixia perinatal, doenas neurolgicas, infeces congnitas, entre outros fatores. O ambulatrio interdisciplinar de recm-nascidos de risco tem como objetivo realizar a interveno profiltica, a deteco e a teraputica precoce dos desvios de crescimento e das deficincias motora, visual, auditiva, de linguagem, mental e cognitiva, com viso global da criana e de sua famlia (FREITAS, 2002). Profissionais de sade que devem fazer parte desse atendimento: mdicos (pediatra, neuropediatra, cirurgio peditrico, oftalmologista, otorrinolaringologista ou outros), enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo e assistente social, especialmente treinados em ateno humanizada ao recm-nascido de risco.
Devem ser especificamente privilegiadas as seguintes aes: Deteco da deficincia auditiva; Deteco da retinopatia da prematuridade; Controle do desenvolvimento neuropsicomotor. REcURsos fsIcos Cada sala adequadamente ventilada com, no mnimo, 16 m2; Sala para secretaria, com mesa e cadeira; Sala de espera com cadeiras para amamentao. REcURsos mAtERIAIs/EqUIPAmENtos Mesa para atendimento com trs cadeiras; Mesa para exame fsico com colchonete; Uma balana para lactentes e outra para pr-escolares e escolares, rgua antropomtrica e antropmetro, fita mtrica de plstico; Termmetro e abaixador de lngua de uso individual; Estetoscpio, oftalmoscpio e otoscpio; Material especfico utilizado por profissional da equipe. REcURsos HUmANos Equipe multidisciplinar: mdicos (pediatra, neuropediatra, oftalmologista, ou outros), enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo e assistente social, preferencialmente treinados em ateno humanizada ao recm-nascido de risco. AvALIAo Do sIstEmA A instituio dever manter os seguintes mecanismos de vigilncia: Comit de estudos de mortalidade materna; Comit de estudos de mortalidade perinatal; Comisso de controle de infeco hospitalar. Proposta de implantao de um sistema baseado no enfoque de risco Um sistema de sade implantado segundo o enfoque de risco deve ter algumas caractersticas prprias, de modo a formar uma pirmide, tendo como base o atendimento no nvel primrio, mais numeroso e difundido na comunidade, e como pice o atendimento tercirio, em nmero menor e destinado, fundamentalmente, a casos de alto risco materno-fetal-neonatal (SEGRE, 2001), conforme ser exposto a seguir.
O grupo de baixo risco perinatal, uma vez identificado, tem suas necessidades atendidas com procedimentos simples de recuperao (nvel primrio de ateno ambulatorial e ateno ao parto). Consideram-se como pertencentes ao nvel primrio todas as unidades que atendem sem restries demanda espontnea e do resolutividade adequada, inclusive encaminhamento aos nveis de maior complexidade. Podem prestar atendimento at a 3.000 partos/ano. Unidades consideradas como nvel primrio: Unidades bsicas de sade (Centros e Postos de Sade) para atendimento ambulatorial; Unidades mistas para atendimento ao parto normal. REcURsos HUmANos Equipes de sade existentes no nvel primrio, devidamente capacitadas. AEs A sEREm DEsENvoLvIDAs NAs UNIDADEs DE NvEL PRImRIo Dar orientao individual e/ou em grupo de mes no pr-natal; Identificar e classificar o risco da gestante; Ter capacidade de encaminhar aos nveis de maior complexidade sempre que necessrio (manter intercomunicao entre os nveis); Atendimento ao parto de gestantes de baixo risco; Promover o atendimento ao recm-nascido em sala de parto: presena de pediatra para realizar reanimao neonatal segundo as normas da American Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria; Localizar o recm-nascido em alojamento conjunto logo aps o parto; Dar apoio aos familiares; Fazer agendamento da primeira consulta mdica peditrica e/ou atendimento de enfermagem precoce 72 horas aps o parto e sete dias ps-parto (incio da puericultura); Promover agendamento de demais consultas de retorno, de acordo com o cronograma de puericultura; Marcar consulta mdica e/ou atendimento de enfermagem de retorno precoce para mes com risco de desmame; Promover orientao individual e/ou em grupos de mes sobre aleitamento materno exclusivo at os seis meses;
Realizar exames laboratoriais simples;

Promover educao sanitria da comunidade.
Dar apoio aos familiares; Fazer agendamento precoce da purpera e de seu recm-nascido para a unidade de nvel primrio que os enviou (contrarreferncia) mais prxima de sua residncia. Os casos de risco elevado, que correspondem minoria, necessitam de tecnologias ainda mais complexas, que devem ser utilizadas por pessoal altamente especializado, constituindo o terceiro nvel de ateno. So considerados equipamentos de nvel tercirio: Ambulatorial: ambulatrio de especialidades hospitalar com as seguintes caractersticas: - Unidades obsttricas que possam dar cobertura (superviso) de 8.000 a 20.000 partos/ano; - Atuar, excepcionalmente, como nvel primrio e secundrio para - Receber todas as gestantes de risco transferidas pelos nveis primrio e secundrio de sua rea de influncia; - Dispor de instalaes para alojamento conjunto; - Dispor de facilidades para mes e recm-nascidos de risco, com infraestrutura completa de atendimento, compreendendo UTI neonatal e de adultos; - Dispor de equipe multiprofissional de sade; - Dispor de servios de apoio 24 horas/dia; - Dispor de laboratrio para preparo de solues para alimentao parenteral.
Um grupo de risco mdio, que demanda tcnicas mais especializadas, ter sua resoluo em um nvel de ateno secundria, com equipe de sade adequadamente treinada, dispondo de equipamentos pertinentes ao nvel de risco. Considerar como nvel secundrio: Ambulatorial: unidades adaptadas para recepcionar gestantes de mdio risco; Hospitalar: unidades capacitadas a dar cobertura de 3.000 a 8.000 partos/ano, providas de: Unidade de internao obsttrica localizada em hospital geral para gestantes normais e de mdio risco de sua prpria regio de influncia Salas de parto com facilidades de salas cirrgicas de hospital geral; Instalaes para alojamento conjunto; Unidade de berrio de mdio risco, para atendimento a problemas menos complexos do perodo neonatal. REcURsos HUmANos Equipe de sade existente no nvel secundrio para o adequado desenvolvimento das aes correspondentes. AEs A sEREm DEsENvoLvIDAs NAs UNIDADEs DE NvEL sEcUNDRIo As mesmas do nvel primrio; Na sala de parto: presena do pediatra/neonatologista para atendimento imediato ao recm-nascido, segundo as normas da American Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria; Atendimento ao recm-nascido normal em alojamento conjunto; Atendimento ao recm-nascido com problemas de mdio risco; Realizar exames laboratoriais especficos pertinentes ao risco; Ter capacidade de encaminhamento ao nvel de maior complexidade (tercirio) sempre que necessrio; ou, uma vez sanado o problema que deu origem ao risco, encaminhar a gestante ao nvel de menor complexidade (manter intercomunicao entre os nveis);
as gestantes de sua rea especfica de atuao;
REcURsos HUmANos Equipe multidisciplinar especificamente treinada para o atendimento da me e do recm-nascido de alto risco. AEs A sEREm DEsENvoLvIDAs NUm NvEL DE AtENDImENto tERcIRIo As mesmas dos nveis primrio e secundrio; Na sala de parto, presena do neonatologista para atendimento imediato ao recm-nascido normal e de risco, segundo as normas da American Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria; Ter capacidade de atender ao recm-nascido de risco com afeces
graves e prprias do perodo neonatal; Realizar ventilao mecnica; Atender o recm-nascido de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso (recm-nascido fetal); Dar ateno ao recm-nascido de risco cirrgico e/ou malformado; Propiciar alimentao parenteral durante 24 horas; Capacidade de realizar exames laboratoriais complexos pertinentes aos casos durante 24 horas; Dar apoio aos familiares; Promover a educao sanitria da comunidade; Promover a normalizao de condutas; Promover a capacitao de pessoal; Fazer a superviso e dar apoio aos nveis de ateno primria e secundria; Promover a investigao cientfica; Promover a coleta e processamento de dados; Organizar o sistema de transporte; Promover a anlise de custos e resultados.
mulheres chegam a relatar fantasias de que o beb foi trocado. Assim, possibilitar que ambos fiquem prximos, que tenham contato pele a pele, possibilitar o gradual reconhecimento, a identificao de aspectos familiares, de traos fsicos semelhantes aos genitores ou outros familiares e a formao do vnculo. (SOIFER, 1980). Na perspectiva fsica, por exemplo, o contato permite que a proximidade ajude a fortalecer o sistema imunolgico do beb, pois a me o coloniza com os microrganismos de seu ambiente. Isso ajuda em sua adaptao imunolgica ao meio em que viver. Na perspectiva psquica, estudos indicam que o beb nasce com registros de memria rudimentares e inconscientes, os registros mnmicos, demonstrando familiaridade com sons, como o da voz materna. Assim, quando a me fala ao beb em geral ele se acalma. O contato pele a pele tambm pode fornecer conforto, pois permite que o recm-nascido oua o som familiar dos batimentos cardacos da me e se acalme com os movimentos respiratrios dela. O contato tambm poder ajud-lo a enfrentar a mudana do estado intrauterino para o estado da vida fora do corpo materno, a enfrentar o desamparo, as novas e atemorizantes sensaes causadas pelo desconhecido. Promover a proximidade fsica tambm facilitar a ocorrncia da amamentao na primeira hora de vida de beb, o que traz inmeros benefcios fsicos e est estreitamente ligado ao fortalecimento do vnculo. O puerprio um perodo de muito trabalho psquico para a mulher. Ela ter de lidar com a perda do corpo grvido. Nesse perodo, algumas relatam sensao de esvaziamento, outras contam que continuam a sentir os movimentos fetais. Sabe-se que, em sculos passados, ao tero era dado o nome madre, uma entidade cujo equilbrio estava diretamente relacionado ao equilbrio psquico. Em grupos culturais mais tradicionais, dito que a me do corpo que est a se movimentar. Nesse momento de ajuste, ocorrem alteraes fsicas e hormonais importantes. E a forma como so nomeadas revelam o sentido que cada uma d a esses acontecimentos. Como j mencionado acima, agora a mulher ter de se ajustar e investir no corpo no grvido, ajuste que ocorrer acompanhado da lenta volta ao corpo anterior, de antes da gravidez. Ter ainda de viver o luto pelo beb ideal, ajustar suas expectativas e investir no beb real, que agora um ser que tem vida prpria, independente. Agora, de fato dever exercitar a maternidade, demonstrar
III - Aspectos emocionais

PERoDo PUERPERAL E NEoNAtAL recomendvel que o primeiro contato visual e ttil da me com o beb ocorra logo aps o parto, antes do corte do cordo umbilical. Em alguns servios permitido que o acompanhante realize o corte do cordo. Coloca-se o beb junto do corpo da me, para ento proceder ao corte. Essa prtica traz inmeros benefcios. Para a me, poder olhar e tocar seu beb traz o conforto de saber que est vivo, e a auxilia a adequar a imagem mental que construiu (o beb ideal), diferente daquele apresentado a ela (o beb real). Estudos indicam que a imagem mental de um recm-nascido, criada pelas mes e por outros adultos, corresponde de um beb de trs meses de idade. Portanto, deparar-se com o beb real que tem pele com aspecto esbranquiado pelo vrnix-caseoso, cabea ligeiramente alongada, pois os ossos do crnio tiveram de se ajustar para a passagem no canal vaginal pode levar muitas mes a uma sensao de estranhamento, de no reconhecimento de que aquele ser apresentado a ela o produto da sua gestao. Algumas
para si e para os outros que capaz de ser me. Dever aprender a ser me para o seu beb. Encontra-se, ento, em um estado de importantes alteraes hormonais, fsicas e emocionais, que, dependendo de sua histria anterior e da continncia oferecida pelos que a cercam, poder resultar no adequado ajuste psquico em maior ou menor tempo. Entretanto, algumas mulheres necessitaro da ajuda de um profissional de sade mental. Sabe-se que as alteraes emocionais so comuns no puerprio. Estima-se que entre 50 e 70% das mulheres apresentem um estado depressivo leve e transitrio, com cerca de duas semanas de durao, conhecido como blues puerperal. H manifestaes emocionais de fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta de confiana em si prpria e sentimentos de incapacidade por exemplo, sentir-se incapaz de cuidar do beb, incapaz de continuar a cuidar da casa, da famlia (BRASIL, 2006b). Manifestaes mais graves, que caracterizam o quadro de depresso ps-parto, acometem entre 10 e 15% das purperas, que tm sintomas como perturbao do apetite e do sono, decrscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes
de morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio ao beb (BRASIL, 2006b). Tais casos necessitam de acompanhamento de profissionais de sade; pode ser necessrio tratamento psicoterpico e/ ou medicamentoso. Deve-se considerar que o companheiro tambm vive os efeitos do perodo puerperal. Pode se sentir excludo da relao to ntima que estabelecida entre a me e o beb. Tambm poder no compreender as reaes da mulher no puerprio, sendo necessrio esclarec-lo sobre as manifestaes do perodo, favorecendo assim o ajuste de ambos entrada do novo membro na famlia. Quanto sexualidade, ajustes podero ser necessrios, considerando-se que o beb demanda muita ateno e prontido para atender suas necessidades, o que levar o casal a arranjos que possibilitem garantir espao para sua intimidade e atividade sexual. Quando h outros filhos, podem ocorrer alteraes de comportamento, como atitudes agressivas e hostis dirigidas me e ao beb. Podero ainda ocorrer regresses, como episdios de enurese noturna, fala mais infantilizada e at agressividade. Devemos considerar que o nascimento de um beb impacta todos, pois com ele nasce uma nova famlia.
CAPTULO 4 O NASCIMENTO PARTO ASSISTNCIA MATERNA UMBERTO GAZZI LIPPI ASHFORD, J. I. A history of accouchement force. Birth, 13:241-249, 2009. BLANCHETTE, H. Comparison of obstetric outcome of a primary care access clinic staffed by certified nurse-midwiwes and private practice group obstetricians in the same community. Am J Obstet Gynecol, 172:1803-1807, 1995. CARROLI G & Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database systematic Reviews, 1999. Issue 3. Art. N CD 000081. GRAGIN E.B. Conservation in obstecrics. NY Med J 104:1-3,1916. GALBA J.A. & COELHO Neto A. Programa de Ateno Primria de Sade. Universidade Federal do Cear - Imprensa Universitria, 1981. GUPKA J.K. & NIKODEM V.C. Womans position during second stage of labour.Cochrane Database Systematic Reviews Issue 1, 1999. Review 2004- CD 002006 ECKER, J. L. & FROGOLETTO, F. D. Jr. Caesarean delivery and risk-benefit calculus. N Engl J Med, 356:885-888, 2007. ENKIN, M. W., WILKINSON, S. C. & GROFF, P. et al. Withdrawn: manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2005. FRASER W, Turcot L., Krauss I. & Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labor. Cochrane database systematic reviews, issue 4, Art. N CD 000015, 1999. FRIEDMAN E. A. The graph analysis of labour. J Obstet Gynecol 68:1065-82, 1954. HARLOW, B. L., FRIGOLLETO, F. D. Jr. & CRAMER, D. W. et al. Epidemiologic predictors of ceasarean section in nulliparous patients at low risk. Am J Obstet Gynecol, 33:445-451, 1995. HODNETT, E. D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Systematic Reviews, Issue 2, 2003. HARMS, R. How did the adage Once ceasarean always a ceasarean originate, and why has it fallen out of favor? Video, Mayo Clinic, 2009. NISWANDER, K. & GORDON, M. Safety of the low-forceps operation. Am J Obstet Gynecol, 117:619-630, 1973. ROCHA, J. & CARVALHO, A. Parto Humanizado. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Philpott RH - Graphic Records in Labour BR Med J 4:1963-5, 1972. SALING, E. Recommendation for a combined supervision of the fetus during labor by cardiotocography, fetal blood analysis and pulse oximetry. Fetal Diagn Ther, 13; 4-7, 1998 SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO Manual Tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo, SES, 2010 TACKER S.B., Stroup D. & Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2): CD000063. Review. Update in: Cochrane Database Syst Ver. 2006;(3): CD000063. ZHANG J, Bernasko J.W. & Leybovich E. et al Continuous labor support from labor attendant for primiparous women: a meta- analysis. Obstet Gynecol 88:739-744, 1996. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Safe motherhood. Care in normal birth: a practical guide. Geneve: WHO, 1996. CAPTULO 4 O NASCIMENTO PARTO ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO CONCEIO A. M. SEGRE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Guidelines for perinatal care. 5 ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS & AMERICAN HEART ASSOCIATION. Textbook of Neonatal Ressussitation, 2000. Edio em portugus, So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2003. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 114(1): 297-316, 2004. Almeida, M. F. B., Rego , M. A. S. R. & Costa , H. P. F. Infraestrutura para atendimento integral ao recm-nascido. Documento Cientfico do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria; 2004. Andrade, R. & Segre , C. A. M. Aleitamento materno. In: SEGRE, C. A. M. (editor). Perinatologia. Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 409-23. Brasil. Ministrio da Sade. Normas bsicas de alojamento conjunto. GM 1.016 de 26/08/1993 Brasil. Ministrio da Sade. Atendimento ao RN na sala de parto. SAS 96 de 14/06/1994. Chapchap , M. J. Deteco precoce da deficincia auditiva. In: Segre , C. A. M. (editor). Perinatologia. Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier; 2002.p.820-8. ENKIN, M.D. & KEIRSE, M.J.N.C. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth, 3. Ed., Oxford, Oxford University Press, 2000. Freitas , M. Seguimento do recm-nascido de risco. In: Segre , C. A. M. (editor). Perinatologia. Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 873-80. Freitas , M., Segre , C. A. M. & Siqueira , A. A. F. Obstetric care in Brazil: an analysis of the situation. Einstein. 4(1):8-15, 2006. GOLSE, B O beb, seu corpo e sua psique: exploraes e promessas de um novo mundo. IN: ARAGO, R. O. (org.) O beb, o corpo e a linguagem. So Paulo. Casa do Psiclogo, So Paulo; p. 13-40, 2004. Kattwinkell , J. American Academy of Pediatrics & American Heart Association/Neonatal Resuscitation Program Steering Committee. In: Textbook of Neonatal Resuscitation. 4th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2000. Melo , A. C. Carto de alta hospitalar para recm-nascido. Correios da SBP. Jan-Mar/2004. SEGRE, C. A. M. Programa de assistncia perinatal. In: SEGRE, C. A. M. e SANTORO, M. Jr. (editores). Pediatria. Diretrizes bsicas e orientao de Servios. So Paulo: Sarvier; 2001. p. 5-43. Segre , C. A. M., Costa, H. P. F., Freitas, M. & Border, L. S. Organizao de servios para atendimento criana e ao adolescente. Documento cientfico. SPSP; 2006. Sielski, L. A. & McKee-Garrett, T. M. Nursery care of the well newborn. In: Cloherty , J. P., Eichenwald , E. C., Stark , A. (editors). Manual of neonatal care. 6th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 72-7. STARK, A. R. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Levels of neonatal care. Pediatrics. 114(5): 1341-7, 2004. CAPtULo 4 O NAscImENto PARto AsPEctos EmocIoNAIs CLAUDIA mEDEIRos DE CASTRO BRASIL rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-Natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 163 p. color. (srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos), 2006 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antenatal care in developing countries: promises, achievements and missed opportunities: an analysis of trends, levels and differentials, 1990-2001. Geneve: World Health Organization, 2003
CAPTULO 4 O NASCIMENTO PUERPRIO ASSISTNCIA MATERNA UMBERTO GAZZI LIPPI DELASCIO, D., GUARIENTO, A. Briquet Obstetrcia Normal. (2. ed). So Paulo: Editora So Paulo, 1970. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO Manual Tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo, SES, 2010 MINISTRIO DA SADE. Parto, Aborto e Puerprio. Assistncia Humanizada mulher. Braslia. Ministrio da Sade, 2001. CAPTULO 4 O NASCIMENTO PUERPRIO ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO CONCEIO A. M. SEGRE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Guidelines for perinatal care. 5 ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. 2002. American Academy of Pediatrics & American Heart Association. Textbook of Neonatal Ressussitation, 2000. Edio em portugus, So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2003. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 114(1): 297-316, 2004. ALMEIDA, M. F. B., REGO, M. A. S. R. & COSTA, H. P. F. Infra-estrutura para atendimento integral ao recm-nascido. Documento Cientfico do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria; 2004. ANDRADE, R., SEGRE & C. A. M. Aleitamento materno. In: SEGRE, C. A. M. (editor). Perinatologia. Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 409-23. CHAPCHAP, M. J. Deteco precoce da deficincia auditiva. In: SEGRE, C. A. M. (editor). Perinatologia. Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier; 2002.p.820-8. FREITAS, M. Seguimento do recm-nascido de risco. In: SEGRE, C. A. M. (editor). Perinatologia. Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 873-80. SEGRE, C. A. M. Programa de assistncia perinatal. In: SEGRE, C. A. M. & SANTORO, M. Jr. (editores). Pediatria. Diretrizes bsicas e orientao de Servios. So Paulo: Sarvier; 2001. p. 5-43. SEGRE, C. A. M., COSTA, H. P. F., FREITAS, M. & BORDER, L. S. Organizao de servios para atendimento criana e ao adolescente. Documento cientfico. SPSP; 2006. SIELSKI, L. A. & MCKEE-GARRETT, T. M. Nursery care of the well newborn. In: CLOHERTY, J. P., EICHENWALD, E. C. & STARK, A. (editors). Manual of neonatal care. 6th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 72-7. CAPTULO 4 O NASCIMENTO PUERPRIO ASPECTOS EMOCIONAIS CLAUDIA mEDEIRos DE CASTRO BRASIL. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 163 p. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos), 2006. SOIFER, R. Psicologia da gravidez, parto e puerprio. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1980.
CaptUlo 5
cRiANA DO 1 AO 12 ms
n O neurodesenvolvimento Saul Cypel n Aspectos emocionais Lia Rachel Colussi Cypel n Expresses e estmulos Adriana Friedmann
O NEURODESENVOLVIMENTO
Neste tema do Neurodesenvolvimento sero abordadas trs reas significativas relativas s crianas de at os trs anos de idade. Estes aspectos sero: o desenvolvimento motor, a linguagem e o sono, sendo que entremeados aos mesmos sero feitas referncias a outras condies desenvolvimentais. No presente captulo, sero feitas referncias as crianas de 1 a 12 meses.
INcIo Preenso palmar Preenso plantar Apoio plantar Marcha reflexa Moro Pontos cardeais Suco reflexa Nascimento Nascimento Nascimento Nascimento Nascimento Nascimento Nascimento
DEsAPAREcImENto 2 meses 10 meses 3 meses 2 meses 3 meses 3 meses 3 meses
Alguns desses reflexos estaro presentes somente neste perodo e vo O DEsENvoLvImENto motoR O recm-nascido (RN) a termo apresenta comportamento motor peculiar, que corresponde s suas condies de maturidade neurolgica (Lefevre,1950; Prechtl & Baitema, 1964; Diament, 1976). Sua postura no bero caracterstica, ficando em decbito dorsal com os membros semifletidos (postura em flexo). Apresenta um conjunto de reflexos tpicos desta fase: se extinguir nos meses seguintes (Moro). Outros desaparecero, para retornarem meses mais tarde como atividade voluntria (marcha reflexa) e alguns outros, durante a maturao, transitam de uma atividade reflexa para voluntria (preenso palmar). Os reflexos de preenso palmar e plantar so desencadeados pela colocao de um objeto ou mesmo de um dos dedos do examinador na palma da mo ou planta do p, respectivamente, observando-se resposta com flexo vigorosa dos dedos ou dos artelhos.
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O apoio plantar ocorre erguendo-se o tronco do beb como se fosse ficar na posio ereta de p, notando-se que coloca as plantas dos dois ps apoiadas na superfcie do bero. A seguir, ao fazer-se a inclinao do tronco para frente, observa-se que o RN alterna passos reflexamente, como se estivesse caminhando. Desencadeia-se o reflexo de Moro com o RN em decbito dorsal, provocando-se um movimento sbito com o lenol ou mesmo um rudo mais intenso. Nota-se a extenso e a abduo dos membros superiores e extenso dos inferiores, seguidas de flexo dos quatro membros e choro. No primeiro ano de vida, ocorrem aquisies importantes no desenvolvimento motor (Cole & Cole, 2003). Esses movimentos voluntrios se organizam no sentido crnio-caudal, obedecendo sequncia do processo de mielinizao. Ou seja, acontece primeiramente na poro ceflica e, mais tardiamente, nos membros inferiores. Assim sendo, podemos destacar trs etapas fundamentais do desenvolvimento motor (DIAMENT & CYPEL, 2010): Sustentao da cabea: entre o 2 e o 5 ms Sentar sem apoio: entre o 7 e o 10 ms Andar sem apoio: entre o 12 e o 18 ms Entremeados a essas aquisies, percebemos outros detalhes. No primeiro ms de vida, a criana costuma alternar comportamentos diversos entre sono e viglia. Poderamos esquematicamente descrev-los como: EstADo 1 EstADo 2 EstADo 3 EstADo 4 EstADo 5 EstADo 1 Sono profundo Sono rpido Sonolncia Viglia descontrada Viglia ativa Choro Descansa tranquilamente Move-se enquanto dorme e reage aos sons Olhos cerrando-se. Dormir em seguida Olhos abertos com expresso radiante Mmica facial. Todo corpo se move Chora, at grita. Agita o corpo
ms, tem maior habilidade nessa posio e consegue explorar o ambiente, rodando a cabea e olhando o que se passa em volta. Consegue tambm proteger-se de ficar desconfortavelmente com a face fixada ao travesseiro, podendo rod-la voluntariamente. Sorri espontaneamente em determinados momentos, sem relao com o que ocorre no entorno, e com certa frequncia durante o sono, provavelmente motivado por sentimentos internos. capaz de perceber sons e pode rodar a cabea para o lado de onde ouve uma voz. No segundo ms, fixa o olhar em objetos ou pessoas e segue seu deslocamento, fazendo isso com mais constncia at o terceiro ms, sorrindo, emitindo sons orais ou dando pequenas gargalhadas no contato com os pais. Comea a adquirir movimentos voluntrios com as mos, sendo capaz de lev-las at a mamadeira. Os movimentos manuais vo se aprimorando. No quarto ms, apanha objetos e os leva boca, usando uma preenso de tipo palmar, usando os dedos e a palma das mos ao faz-lo, ainda sem condies da preenso em pina com o polegar e o indicador. Em torno do terceiro ao quinto ms, mostra-se mais independente, revelando maior atividade e interao. Passa a reconhecer visualmente os familiares e a relacionar-se de modo mais evidente. O beb tambm se diverte observando as prprias mos e seus movimentos. Expressa maior interesse pelo seu entorno, especialmente com seu cuidadores, em geral me e pai, reconhecendo-os por meio do olhar e pela voz, respondendo ao contato por meio de sorriso e emisso de rudos com a boca. capaz de permanecer mais tempo sozinho, distraindo-se por sua prpria conta, com bons perodos e maiores de tranquilidade. Modifica-se progressivamente a postura dos membros em flexo do perodo de RN para a aquisio de movimentao espontnea e ativa, ora estendendo-os, ora flexionando-os. Iniciam-se tambm movimentos com o tronco, podendo rodar do decbito dorsal para a posio de bruos com o auxlio dos membros superiores, deslocando-se pelo bero. O cuidado com o lactente dever ser redobrado, principalmente se colocado para higiene no trocador, de modo a evitar quedas e traumatismos. Suas condies visuais progridem rapidamente, fixando melhor o olhar e mostrando maior capacidade de seguir o deslocamento de pessoas e objetos, com percepo tridimensional e noes de aproximao e distanciamento. Ser capaz de apanhar ou bater com a mo em um brinquedo que se desloca diante de si. Da percepo inicial de brilho e intensidade
Tambm no primeiro ms de vida, a criana consegue elevar a cabea do bero quando colocada de bruos e fixa um ponto luminoso. No segundo
de cores, passa em torno do quarto ms capacidade de perceber toda a gama de cores. Comea desde essa poca a apresentar preferncia por determinados tipos e formas de objetos e cores. Nesse perodo, a audio segue com progressos. Ressalte-se que as suas condies de audio j esto presentes desde a 30 semana de vida intrauterina. O beb demonstra interesse especial pela voz humana, mais nitidamente a de seus pais. A voz da me lhe proporciona prazer e tranquilidade. Ouve seus prprios rudos e sons produzidos com a vibrao dos seus lbios. Algumas vezes, ocorrem em resposta fala que a me lhe dirigiu, como se estivesse respondendo. A partir do quinto e do sexto ms, suas condies de equilbrio de tronco permitem que comece progressivamente a sentar com apoio. Nas semanas seguintes, apresenta melhor postura, mesmo sem apoio. Nessa poca, aprimora tambm sua habilidade manual, conseguindo manipular melhor os objetos e trocar de mos, iniciando aos poucos a preenso do tipo pina, com o polegar e o indicador. Esse progresso motor voluntrio dos membros superiores lhe permitir usar o apoio protetor das mos ao cair para os lados se estiver sentado. Mais interessado nos objetos e brinquedos, o beb ser capaz de observar melhor os detalhes, mostrando inclusive uma preferncia por determinada cor. Sua percepo e assimilao visuais esto mais amadurecidas, e sente prazer em passeios em que observa o ambiente (parques e supermercado, por exemplo). Entre o stimo e o oitavo meses demonstra interesse e preferncia por certos desenhos ou mesmo figuras de livros infantis. Aproveita a posio de sentado, passando a ver o mundo de modo mais amplo e interessante, com ampliao do seu campo visual, aumentando a capacidade de rastreamento. Consegue tambm mobilizar-se melhor, sendo capaz de virar de bruos e desvirar. O engatinhar, que comea entre o dcimo e o 12 meses, constitui-se uma aquisio motora de importncia relativa certamente dar melhores condies de mobilidade criana. Entretanto, pode no se manifestar em um bom nmero delas, o que no sinal de anormalidade. Alguns bebs chegam a ficar na posio do engatinhar, porm no realizam os movimentos com os membros. O fato de no engatinhar no trar quaisquer prejuzos futuros tanto com relao aos aspectos motores quanto
a outras aquisies funcionais mais complexas (linguagem, aprendizado escolar). Mas podem deslocar-se de outras maneiras. Por exemplo, movimentos de flexo e extenso dos membros inferiores quando esto sentados, se deslocando para frente, sobre as ndegas. Dessa forma seguem explorando o ambiente. Durante esse mesmo perodo, mais prximo dos 12 meses de idade, comea a ficar de p com apoio. Em seguida, esboa dar alguns passos, apoiando-se em mveis ou sendo seguro por uma das mos. Certo nmero de crianas poder ter essa reao mais tardiamente, at os 18 meses. Tambm um tempo normal. Alguns pais, no af de ajudarem o estabelecimento da marcha, colocam seus filhos em andadores. Esses aparatos permitem deslocar-se com uso da fora dos membros inferiores. No entanto, no sero teis para o melhor desempenho motor, por no oferecerem criana a oportunidade para que desenvolva sua prpria capacidade para a aquisio adequada de postura e equilbrio do tronco. Alm disso, oferecem risco de segurana. Afinal, nos deslocamentos, sem um controle motor adequado, as crianas ficam expostas a traumatismos de severidade variada. Quando completa um ano j consegue bater palmas. Pode se ver isso na festa de comemorao do aniversrio. Seus movimentos manuais so mais precisos, com utilizao da preenso em pina, conseguindo surpreendentemente apanhar objetos de tamanho bastante reduzido. Passa a apresentar condies motoras para brincar com jogos simples, como receber e jogar uma bola de volta ou mesmo empilhar alguns blocos. importante ressaltar que esses perodos demarcados das aquisies motoras podem apresentar caractersticas individuais e ocorrerem em momentos prximos dos referidos, constituindo o que se considera como variaes da normalidade. Porm essa tolerncia relativa e tem limites: quando as aquisies ocorrerem de modo evidentemente discrepante dos padres referidos, ser necessria uma ateno cuidadosa para esclarecimento do atraso observado. Ainda no mbito neurolgico, importante monitorar o crescimento do volume do crnio. Isso avaliado pela medida do permetro craniano (PC) nas consultas mensais com o pediatra. O resultado nos d uma informao indireta do crescimento do crebro, que se desenvolve rapidamente no primeiro ano de vida, aumentando cerca da metade do que o far at
a vida adulta. Isso expressa, principalmente, a riqueza da estruturao circuitaria neuronal, a consequente organizao e o progresso funcional. Da mesma forma que para o peso e altura, para o PC existem tabelas padronizadas e validadas para a populao brasileira, inclusive de acordo com o gnero da criana (Tabela 1. Marcondes et al.1971, Nellhaus,1968). Os controles devem ser anotados naquele grfico, o que permitir se ter uma noo evidente de como o processo est evoluindo. TABELA 1. PERmEtRo cRANIANo
Cm 60 Permetro ceflico masculino 55 50 45 40 36 30 Pol. 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12
tante que os pais tenham conhecimento de que o beb se comunica e busca comunicao (RIVA et al., 2006). preciso enfatizar a importncia de que conversem com seus filhos, fato que ser de grande relevncia para o desenvolvimento da linguagem. Entre outras coisas, a imitao vai oferecendo ao lactente a oportunidade de reproduzir sons, principalmente os labiais ao mesmo tempo em que ouve o som, tambm percebe como o adulto o produz (por exemplo, mam e pap). A linguagem, mais especialmente a fala, surge em torno dos segundo e terceiro meses, com a emisso dos primeiros sons (gugugu...). Constitui-se no chamado gorjeio ou balbucio, que certamente possuem contextos de comunicao e afetivo. Na sequncia, em torno dos quatro meses, ter a percepo mais discriminada dos sons como as vogais e algumas slabas. Reagem a rudos e voz dos familiares, dirigindo o olhar e a cabea. Como j referido, suas condies visuais e auditivas e tambm de interao esto mais amadurecidas, passando a interagir com o meio e com as pessoas que os cercam. J em torno do quinto ms, podem imitar alguns sons emitidos pelos adultos. Mostram tambm reao s entonaes com significado expressas pelo adulto, sorrindo ou tranquilizando-se com falas mais doces e reconfortantes, ou mesmo crispando a face e chorando se um tom mais forte ou mesmo um grito for utilizado. Por volta do sexto e stimo meses, surgem as vocalizaes de slabas (bababada - dada), caractersticas do que chamamos lalao. Passam a ter a compreenso de gestos como no por movimento do dedo indicador ou por gestos laterais da cabea do cuidador. Mostram uma interao consistente pelo olhar e por meio de brincadeiras. Se aos sete meses a criana no estiver emitindo sons ou mesmo se os emitia e deixou de faz-lo e/ou reage pouco a rudos, ser importante ouvir a opinio de um profissional para esclarecer o que est ocorrendo (Trevarthen & Aitken, 1994; Fenson et al, 1994; Cypel, 2010). Com certa frequncia poder haver deficincia auditiva, e o diagnstico precoce, antes do aniversrio de um ano do beb, reveste-se de um melhor prognstico. As primeiras palavras vo surgir no perodo dos dez aos 12 meses. As crianas utilizam para a sua emisso fonemas labiais (pap e mam). Passam a atender quando chamadas pelo nome. Interessam-se por can-
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
4567891012141618
Meses Tabela 1 - Permetros ceflicos para o sexo masculino com regies de tolerncia baseados em Marcondes e cols., 1971; 6 Nelhaus7, 1968.
Anos
A medida do PC tomada sempre na glabela e no ponto mais saliente da regio occipital. Do ponto de vista prtico, os RN a termo tm o PC em torno de 34 a 35 cm, sendo que ao final do primeiro ano estar entre 45 e 47 cm. A progresso proporcionalmente maior no primeiro semestre, reduzindo-se no segundo. A LINGUAGEm A aquisio da linguagem desenvolve-se em vrias etapas (Butterworth & Moririssette,1996). A criana vai sendo exposta a um mundo sonoro de comunicao por meio dos familiares e do ambiente que a cerca j desde o nascimento. Ouve a comunicao destes com ela e entre eles mesmos. Inicialmente, ter uma percepo para a entonao das vozes, se mais suave ou mais brusca e grosseira. Ser muito impor-
es infantis e pedem a sua repetio. Usam gestos para solicitar o que querem e entendem bem mais do que conseguem expressar. Ser importante falar com a criana de modo correto, embora em alguns momentos o adulto possa usar afetuosamente expresses com dico mais infantilizada, imitando um beb falando. O uso de pequenos livros com figuras ilustrativas certamente despertar interesse e servir para introduzir palavras e novas informaes. O SoNo O sono no primeiro ano de vida apresenta variaes medida que os meses vo transcorrendo (Kleitman, 1963; Reimo, 2010). Habitualmente, at o terceiro e quarto meses, os bebs costumam dormir boa parte do tempo, at cerca de 16 horas por dia. Eles acordam para as mamadas ou por algum desconforto (fralda molhada, etc.) a cada duas ou trs horas. A ciclagem do sono ocorre inclusive durante o perodo noturno, indo do descanso tranquilo e profundo ao mais ativo (Thomas & Whytney,1989). Este equivale ao sono REM do adulto, perodo de maior ocorrncia de sonhos, e ocupa cerca de 50% a 80% do sono do neonato. O padro muda no restante da vida, com reduo progressiva do sono REM. Alguns bebs acordam duas ou trs vezes durante a noite, sem que haja maiores dificuldades em seu entorno. Observa-se que ainda no adquiriram o hbito do sono noturno mais prolongado. s vezes, dormem mais durante o dia do que noite (trocam o dia pela noite, como dizem alguns pais). Nesses casos, preciso acolh-los por curto tempo, sem retir-los do bero, mantendo a penumbra do quarto, incentivando-os a dormir novamente, e insistindo na aquisio do sono noturno mais contnuo. Em outras ocasies, h necessidade de correo alimentar, com aumento da quantidade lctea na ltima mamada. Outras vezes despertam muito cedo pela manh. Isso poder ser contornado colocando-se cortinas para manter o ambiente mais escuro. Na medida em que essas atitudes de adequao forem se repetindo, observa-se a recuperao do hbito noturno do sono. importante lembrar que os perodos de sono noturno duram em torno de dez horas. Embora existam variaes individuais, ser importante manter esse parmetro.
J a partir do quinto e sexto meses comeam, durante o dia, a no dormir no intervalo entre as mamadas. O sono at pode ocorrer aps se alimentarem, mas um tempo depois acordam e assim permanecem, interessando-se por algum objeto ou pela interao com o cuidador. Dormem por poucas horas de manh e tarde. J noite, o perodo de sono mais prolongado, passando a acordar uma vez para mamar, quando anteriormente o faziam a cada trs ou quatro horas. Entre o stimo e oitavo meses, mostram-se bastante ativos. Mesmo no incio da noite, quando chega seu horrio de dormir, por volta das 20hs, querem seguir entretidos e participando. Ainda que fiquem por mais alguns minutos juntos com os familiares, importante que sejam colocados em seguida para dormir, conservando-se o hbito j estabelecido. Muitas vezes um banho quente ou mesmo uma massagem delicada auxilia a que fiquem mais tranquilos. Outros lactentes acordam com alguma frequncia noite, de duas a quatro vezes, chorando e gerando estresse nos pais. importante certificar-se de que nada de maior risco esteja ocorrendo. Assim, os cuidadores devem atender o beb, conversar um curto tempo, procurar acalm-lo e sair do quarto mesmo que ele siga chorando. Essa manifestao poder estender-se por alguns minutos, mas aos poucos vai terminando. Algumas crianas tm esse comportamento quando sentem o ambiente do quarto muito escuro. Uma luz discreta de abajur poder deix-las mais calmas. Essa seria uma poca adequada para incentivar sua autonomia, deixando-a dormir em seu prprio quarto. Conseguem manter perodos de at dez horas de sono noturno, e boa parte dos bebs j no acorda durante a noite. Assim seguem at o final do primeiro ano, quando algumas crianas dispensam a mamada noturna. Mesmo se acordarem durante a noite, conseguiro satisfazer-se com um pouco de gua para logo adormecerem. O sono segue ciclando entre o superficial e profundo por perodos de 90 minutos, em torno de seis ciclos por noite. No sono superficial, o beb poder abrir rapidamente os olhos, chorar e em seguida voltar a dormir. Em outros momentos, necessita da presena de um dos pais por poucos minutos e de uma conversa suave para adormecer novamente. O sono e a alimentao so duas reas extremamente sensveis s alteraes emocionais do beb. Observamos que crianas com antecedentes significativos de condies de risco perinatais (ameao de aborta-
mento, por exemplo) ou que percebem modificaes ocorridas nos pais (depresso materna e/ou paterna) sofrem mudanas comportamentais. Nesses casos, os bebs podem se mostrar excessivamente inquietos, com choro frequente e dificuldades para descansar. Esses comportamentos alterados do sono se manifestam na dificuldade em comear a dormir, ficando no colo e nos embalos da me. Adormecem depois de um tempo razovel. Porm, com certa frequncia, despertam assim que so colocadas no bero e retornam para o colo do cuidador. Podem seguir dormindo por um curto espao de tempo, despertando novamente, repetindo-se essa situao de trs a quatro vezes por noite, por vrias semanas, levando os pais exausto. Na tentativa de acalmar seu beb, a me oferece o peito a cada vez, e ele o suga vorazmente. Em certas ocasies, insiste em permanecer sugando por tempo prolongado, mesmo que no esteja mais retirando o leite. Com nove ou dez meses, podem continuar com as dificuldades de sono, resistindo a acomodar-se no bero, exigindo a presena do adulto, que muitas vezes deita com seu filho ou o leva para a cama do casal. Seguem os perodos curtos de sono, acordando diversas vezes e novamente solicitando os pais. Observa-se que estes muitas vezes se sentem inseguros em impor regras mais eficientes e acolhem excessivamente seu filho, o que determina um reforo na ansiedade e na insegurana do beb. Os familiares e cuidadores devem ser esclarecidos sobre a importncia do sono e de como lidar em circunstncias adversas quando a criana mostra dificuldades em habituar-se s regras naturalmente estabelecidas. Atitudes cuidadosas, esclarecedoras e firmes, mas com afeto, ajudam a contornar de modo adequado esses momentos, favorecendo uma melhor interao e possibilidades de organizao comportamental e emocional do filho.
nor intensidades e importncia entre pais, filhos e irmos. No entanto, percebemos que estas lutas com o mundo externo iro ajudar a criana, gradativamente, a encarar os sentimentos, as fantasias e conflitos que se passam em seu interior. Quando a criana consegue lidar com as dificuldades que vo aparecendo em cada fase do seu desenvolvimento, acolhida e amparada por sensibilidade, afeto e compreenso dos pais, adquire segurana em seus prprios recursos psquicos e emocionais. Passa a confiar nos vnculos que iro sustentar a construo de sua estabilidade emocional, independncia e autoestima. Eis porque importante salientar que, embora o instinto natural dos pais e o amor seja um guia imprescindvel para a criao do filho, no so suficientes, muitas vezes, para levar a criana ao desenvolvimento saudvel de suas reais potencialidades. Ser fundamental que sejam somados, dentro do possvel, os conhecimentos e os insights (compreenso) sobre o desenvolvimento emocional do bebe e o funcionamento de sua mente. Essas atitudes aprofundam o entendimento vital sobre as vicissitudes na construo daquele elo da maior importncia na sua vida: o vnculo afetivo entre pais e filhos. Contudo, torna-se importante acrescentar, que ao tentarem criar seus filhos da melhor maneira possvel, os pais estaro lidando, desde o incio, com seres humanos individuais, com um potencial que pode ser incentivado e gradualmente ser ajudado a se realizar, mas nunca como criaes dos pais, que podem ser moldadas de acordo com suas vontades, como menciona Marta Harris (1995). A ajuda que pode ser dada aos filhos depende dos recursos emocionais dos pais, dos limites de suas circunstncias e contextos, e tambm de suas personalidades. Esses fatores podero ser, certamente, mais bem aplicados quanto mais conscincia se tiver sobre eles.
aspectos emocionais
Tornar-se me e pai, em certo sentido, acontece da noite para o dia, mas em outro, uma funo na qual devemos crescer por meio da experincia e por meio de erros e acertos que praticamos. Se observarmos mais de perto a maneira como uma criana cresce em sua famlia, verificamos que so inevitveis os conflitos de maior ou me-
A ImPoRtNcIA DE sER mE E PAI Sabe-se que o filhote humano tem uma condio nica em relao aos filhotes de todos os outros mamferos. Enquanto as crias de outras espcies tm um curto perodo de dependncia de cuidados externos, visto que j vm ao mundo providos de recursos que permitem uma rpida adaptao vida extrauterina, o beb humano nasce sem condies de sobrevivncia. Isso exige um longo perodo de dependncia em relao a
outro ser humano que garanta sua vida fsica e psquica. Tudo que o beb conta ao nascer, alm de seu desamparo e impotncia, uma quantidade de energia vital, no integrada, indiscriminada e difusa. Sua dependncia total de um contato com outro ser humano que exera a funo materna, para que venha gradativamente organizar toda sua energia de vida e construir suas funes adaptativas, que nos outros mamferos j esto prontas ao nascer. FUNo mAtERNA No existe tarefa de maior responsabilidade do que a de ser me, de ser responsvel por uma nova vida que depende tanto dela para seu bemestar fsico e mental. O peso da responsabilidade pelo beb pode ser to grande que a me acaba podendo ficar excessivamente concentrada nos cuidados fsicos e pouco sensvel aos seus sentimentos. preciso grande esforo de imaginao e amor para vivenciar os aspectos emocionais que desde o incio permeiam o vnculo com seu bebe. Este pequeno ser requer, antes de qualquer coisa, ser compreendido e ocupar um lugar de importncia fundamental na vida de uma (ou mais) pessoa(s). (nbrega, 2005). importante salientar que a funo materna s pode ser exercida por um humano, independentemente de ter dado luz, portanto. Pode ser homem ou mulher, desde que tenha condio de maternagem, ou seja, deve haver um afeto em relao ao beb, um desejo estruturante de que ele sobreviva e se desenvolva, um prazer amoroso mutuamente integrador e uma experincia de continncia (acolhimento) que prioriza aquele pequeno ser em seu universo emocional, inundando-o de amor. Isso significa conferir-lhe a importncia de ser nico, fundamental e indispensvel em seu existir para aquela determinada pessoa. (CARON, 2000). O termo maternagem foi usado por Winnicott (1982) em sua obra, em vrios momentos e refere-se maneira boa e protetora de a me cuidar de seu beb, o que inclui amparo s necessidades fisiolgicas e todo o investimento de desejo, amor e aconchego. Neste vnculo, segundo Winnicott , a me passa ao seu beb os limites e a proteo, oferecendolhe o mnimo de desconforto possvel no novo ambiente extra uterino que, por ser desconhecido, pode ser sentido por ele como hostil ou at mesmo agressivo.
Este conjunto de disposies predominantemente inconsciente e depende da personalidade materna, mas tambm de fatores de sua realidade e proposies intencionais conscientes dela, na busca de melhor destino para a complexa relao com seu filho. Da a importncia de buscarmos estratgias e aprimorar tcnicas no sentido de sensibilizar as mes para o valor de sua funo, de lhe facilitar posicionamentos mais adequados funo e potencializar suas habilidades, por meio de informao e reflexo interativa. Os elementos em jogo na dimenso afetiva do encontro me / beb so extremamente sutis, aqum do verbal. E as sensaes mais ntimas da me no contato com seu filho, acarretam um fluxo inconsciente de sentimentos, fantasias, desejos, expectativas que transitam de um para outro por meio do olhar, do toque, do ritmo e do tom de voz, do odor, etc. Neste universo vincular de fundamental importncia a oscilao natural, mas balanceada, entre presena e ausncia da me, o momento de satisfao e prazer versus o vazio e a frustrao deixados pela sua falta. Esse desconforto do vazio pode ser vivido pela criana como uma experincia de ansiedade e medo. Se a ausncia se prolongar, pode ser sentida como intolervel, gerando uma experincia emocional de inexistncia e posteriormente, se persistir, de desamparo total, causando danos psicolgicos de variadas intensidades. No entanto, quando h uma ausncia curta, provisria, vivenciar conforto X desconforto, prazer X desprazer, o que est dentro X o que est fora dele mesmo, algo essencial para auxiliar o beb na aquisio do processo de discriminao, que funda a sua percepo das diferenas. A diferena percebida e vivenciada afetivamente o suporte para a experincia de discriminao eu X no eu, ou seja, distinguir eu do outro, que diferente de mim. Essas vivncias so a base de futuras possibilidades do beb de se identificar, isto , ter como modelo pessoas que o circundam e de posterior construo da identidade. O sucesso destes processos depende da me, mesmo quando est afastada, deve manter afetivamente o beb dentro de si. Ou seja, continuar a ter um beb presente internamente em sua mente mesmo que esteja longe, o que permite a este construir dentro de si figura de me como um ser suficientemente bom, protetor e permanente. Esses diversos espaos de falta provocados pelas ausncias temporrias materna o que vai permitir a aquisio da linguagem e da simboliza-
o posteriormente, uma vez que so mobilizados movimentos psquicos para criar uma representao no lugar da figura ausente. Aparecem ento dor psquica (sofrimento), medo, desamparo, saudade, falta, raiva, que s sero mitigados na medida possvel da continncia (aconchego) materna. Esta vivncia que permitir a percepo pela me desse estado emocional no filho e tornara o desconforto do beb mais suportvel. Isto ocorre pelo oferecimento de acolhimento e elaborao afetiva no sentido de suportar junto, com afeto, de oferecer uma mente auxiliar para compartilhar aquele sofrimento com o filho. A interpretao correta pela figura materna do que o beb est sentindo, constri nesta fase o caminho para a sua aquisio gradativa das fantasias enriquecedoras do psiquismo infantil e o gradual reconhecimento da realidade interna e externa (do que se passa dentro e fora dele). Se esse tipo de interpretao no for possvel para a me, ou uma interpretao distorcida por dificuldades emocionais maternas significativas, haver uma traduo deficitria dos anseios infantis, uma negao ou indiferena ao beb real. Isso denotar a ausncia do desejo, do investimento afetivo no vnculo, da alegria de compartilhar os prprios sentimentos com as respostas dadas pela existncia do beb. No haver relao, nem interao mtuas satisfatrias. E como uma nvoa no vnculo impedir o reconhecimento da existncia daquele beb como ser importante, nico e singular - gerando, como foi dito, comprometimento psquico, pobreza de pensamentos, ideias, fantasias, de reconhecimento da prpria vida afetiva e do outro. (ROSENBLUTH, 1973). FUNo PAtERNA Dar luz uma experincia nica e mobiliza intensa carga emocional na mulher. Mas esta experincia comovente e extraordinria precisa ser compartilhada com algum, num vnculo afetivo no qual se sinta acolhida. Pode ser que a me no saiba verbalizar diretamente este sentimento, mas importante que o marido esteja presente e compreenda o que ela est sentindo, que ele se interesse pelos sentimentos dela e tambm pelo beb. Compartilhar com o marido suas vivncias e sentimentos de alegria ou temor naquele momento inicial do vnculo com seu filho ameniza a carga de intensa responsabilidade que acompanha o prazer de ter dado luz um beb. (WINNICOTT, 1993).
A figura paterna dever saber que desempenha um papel importante neste momento: o de oferecer continncia e reasseguramento afetivo esposa. E precisa sentir-se til desde o incio. Primeiramente para a me e, indiretamente, para o recm-nascido; aos poucos, diretamente til tambm para o beb, complementando a funo de acolhimento da genitora. Sua presena sensvel e protetora ser fundamental para favorecer que a me tolere sua insegurana inicial quanto funo materna, a necessidade de ateno e seus sentimentos de fragilidade e medo. E ser uma maneira de a figura paterna satisfazer suas aspiraes maternais que, mesmo inconscientes ou negadas, existem em todos os pais. Quanto mais aceitas melhor a identificao com os anseios e necessidades da esposa naquele momento. Essas aspiraes tornam-se inteis quando se estabelece um confronto com a figura materna: uma disputa pela ateno e pelo amor do beb. Quando duas pessoas iro cuidar da criana, precisaro estar num vnculo de colaborao e compreenso mtuas. Caso contrrio, a situao fica bastante confusa para o beb, que se sente abandonado e preterido frente disputa entre os pais (ou outros rivais como me e av, ou as duas avs, etc.). O confinamento da me, nos primeiros dias ou at nos primeiros meses aps o parto, exige maturidade emocional do marido para no se sentir ou no tolerar ser deixado, de fato, de lado. Para a me, importante que o recm-nascido seja sua prioridade. Quando o pai se sente insatisfeito ou quando suas necessidades infantis passam a ser preponderantes, ele pode tornar-se uma sobrecarga maior para a me, disputando sua ateno ou tendo cimes e competindo com o prprio filho. Grande parte da evoluo saudvel dos vnculos posteriores vai depender de a figura paterna, o mais brevemente possvel superar essas vivncias imaturas e resgatar a funo de protetor e estabilizador da situao nova e desconhecida que um nascimento na famlia. Uma maneira de a esposa ajudar o marido a no ceder aos impulsos de cime e a sentimentos de fragilidade e rejeio demandar dele ajuda. Em vez de pedir auxlio aos prprios pais ou amigos, pode dar-lhe a oportunidade e o espao para sentir-se til, como j dissemos, e para poder tomar contato com sua funo imprescindvel e essencial, neste momento, junto esposa e ao filho.
Em cada etapa do desenvolvimento da criana, a importncia e a necessidade da figura paterna se apresentaro com caractersticas especificas. No decorrer do 1 ano, ser muito necessria sua interveno afetuosa, compreensiva, mas firme e coerente. Isso ser importante a fim de ajudar a me e o beb a transformarem o seu vnculo fusional (vnculo de duas pessoas como se fossem uma s) em algo mais diferenciado em suas individualidades, acolhendo e elaborando as angustias decorrentes dessa vivncia de individuao condio imprescindvel para que a criana evolua de extrema dependncia para sua independncia relativa. Tambm ser a figura paterna o principal representante do sistema de interdio na famlia. Colocando limites, regras, permitir aos filhos sarem do mundo de satisfao plena dos seus desejos, de vivncias de desconhecimento da existncia do outro para o universo da alteridade, com respeito pelas diferenas. Assim, podem se inserir em sua cadeia geracional e em sua histria, assumindo gradativamente a autonomia, liberdade e a responsabilidade por si e pela sociedade que estar ajudando a construir. O mUNDo Do BEB REcmNAscIDo necessrio e saudvel que a me tome conscincia de que seu bebe nico, diferente de qualquer outro bebe de amigas ou de seus outros filhos que j possa ter tido ou que ir ter e que ela, mesmo sendo a mesma, tambm ser um pouco diferente para cada um de seus filhos. Marta Harris (1995), coordenadora durante muitos anos do Departamento de Crianas e Pais, da consagrada Tavistock Clinic, em Londres menciona com preciso o processo de estabelecimento de vnculos: O relacionamento se desenvolve com a capacidade de duas pessoas experimentarem e se ajustarem natureza, uma da outra. Da maneira como seu filho precisa de alimentao e espao para crescer, precisa da segurana de um vnculo amoroso, no qual possa se expressar, deixar-se conhecer e conhecer-se e perceber a grande quantidade de sentimento por ele vividos. Por meio de sua resposta como me s necessidades fsicas e emocionais do beb, ele vai aprender a conhecer a me e a construir sua confiana em uma pessoa cuidadosa e prestativa e, por meio de sua interpretao adequada dos sentimentos dele, o beb vai aprender a conhecer-se (Harris, 1995). A me no precisa acertar sempre, basta estar genuinamente envolvida
no vnculo e disponvel para aprender com a experincia que estar sendo vivida. Mas talvez a experincia maior e mais importante seja a que ela mesma teve quando beb e que, embora no se recorde conscientemente, estar nos fundamentos de sua capacidade de reagir, de manter-se vinculada afetivamente e oferecer continncia em nvel satisfatrio. As primeiras necessidades do beb so ser carregado, vestido, alimentado e ter algum que gradue o seu contato com os estmulos do mundo externo para que no sejam to abruptamente diferentes do meio intra uterino e possam ser gradativamente tolerados, sem serem vividos como intrusivos e ameaadores. A proteo do corpo da me, o seu calor, os seus gestos de delicadeza, empatia e proteo vo lhe garantir a segurana e conforto emocional necessrios para favorecer novos contatos com o mundo externo desconhecido. Como j mencionamos, a me dever estar presente afetivamente e com empatia com o filho para atender tanto suas sensaes desagradveis, como dor e o desconforto expressos em termos fsicos (evacuaes, urina, vmitos, gases, etc.), quanto sua necessidade de alimento e afeto amoroso. Dever tambm compreender os sentimentos e desejos que a criana expressar nesse incio por contato sensorial, voz, carinhos, toques, olhar... Essa a funo de continncia materna. necessrio repetir para dimensionar a importncia do que Winnicott (1988) denomina preocupao materna primria: estado mental no qual a me se torna capaz de se colocar no lugar do beb, de segur-lo bem, de atuar como um ego auxiliar, mesmo que frgil, de tal forma que o filho possa usufruir de um mnimo conforto quanto s suas agonias e desconfortos iniciais de vida. Isto porque, neste incio, a me o mundo do beb, embora ele no a reconhea como uma pessoa parte. Pelo contrrio, a figura materna apenas uma continuidade de seu prprio corpo, com experincias prazerosas ou no, e que lhe despertam reaes fsicas e emocionais variadas. A me o brao que o carrega, a mo que o veste e despe, que lhe d banho, o colo que o aquece e embala, o seio que o alimenta e sacia sua fome. s vezes aquela tambm que falha em satisfazer sua necessidade imperiosa. Mas o beb no discrimina se o que vive vem de fora ou de dentro dele, at mesmo porque no tem estas noes. Isto significa que a criana e a me so sentidos como extenso um do outro, como uma coisa s.
A nfase no conhecimento e compreenso dessas experincias iniciais do recm-nascido at os 3 meses justifica-se porque as necessidades dessa poca so poucas, mas podem ser aflitivas para o beb quando no atendidas. O grau tolervel de frustrao do beb muito pequeno. Pouco a pouco ir aumentando gradativamente sua capacidade de tolerar a no realizao de seus desejos e necessidades. A tolerncia aumentar como decorrncia do predomnio de vivncias de compreenso e satisfao de suas necessidades, que sero internalizadas como recursos positivos e bons, expresso de um vnculo estvel e confivel. Esse sentimento lhe dar apoio emocional em eventuais momentos de sofrimento por frustrao, sem que entre em desespero. No entanto, o beb ainda no teve tempo para estocar emocionalmente essas experincias. A situao de amparo no abrao materno o primeiro vnculo, aps o caos do nascimento, dentro do qual sua personalidade pode se desenvolver e ampliar o contato com o mundo ao seu redor. Depois que o beb adquire um pouco mais conscincia do que est vivendo, tendo uma ideia melhor sobre suas prprias necessidades por interpret-las corretamente, comea a se comunicar mais ativamente e com maior clareza. Contudo, muitas vezes no consegue saber o que esta querendo at que algum o entenda e o satisfaa e o prepare para que a experincia negativa seja apagada. Se predominarem experincias de satisfao das necessidades, as vicissitudes que vm sendo descritas at agora favorecero aos poucos, a organizao da figura materna cada vez mais como uma pessoa por inteiro sua me - a quem o beb pode chamar para consolo, companhia ou brincadeiras. E quando acontece o contrrio, quando vive predominantemente experincias negativas, quando h falta de compreenso ou, pior, h a ausncia de um vnculo significativo que o proteja dos momentos de desconforto e terror? O beb organiza essas experincias de modo a construir uma figura m do qual se afasta, sem querer se relacionar. E o esforo ter de ser intenso para que um novo vnculo resgate o investimento afetivo, para que a fora de vida ganhe espao novamente no mundo interno da criana e renove sua esperana e confiana em si mesma, no outro e no ambiente que a cerca.
AmAmENtAo Alimentar-se e viver, o que chamamos de amamentao, significa para o recm-nascido todo o seu mundo, a fonte privilegiada de suas relaes com o meio ao seu redor pelo qual estabelece contato emocional, nutrindo no somente seu corpo, mas tambm sua mente. Nesta fase inicial de vinculao afetiva, a situao positiva da amamentao, na qual a mulher se sente confiante, capaz de usufruir e se sentir feliz na doao fsica e ntima, a maneira mais completa de ser alcanado o estado de unidade e harmonia total na relao me/beb. As evidncias que apontam para a importncia do aleitamento materno so indiscutveis. O que no pode ocorrer uma interpretao equivocada que coloque em equivalncia amor pelo filho e desejo de amamentar, gerando um julgamento depreciativo das mes que por uma ou outra razo no o fazem. Nem sempre possvel que a amamentao acontea e a me depender muito de si mesma para alcanar tal condio, aprendendo como faz-lo, embora seu sucesso ou fracasso, no estabelecimento do aleitamento tambm possa ser influenciado pela ajuda que recebe do mdico, da enfermeira ou mesmo do marido ou outros familiares. Nas semanas seguintes ao nascimento, a amamentao o acontecimento mais importante para a me e para o beb. No entanto, no deve ser forada. Isso deve ser alcanado sem pressa, com cautela, pacincia e tranquilidade. A maioria dos recm-nascidos no sabe bem como mamar de imediato e precisa de um pouco de estmulo e tentativas de aproximao ao seio. A me tambm estar sujeita a sentimentos inconscientes a respeito da eficcia de seu leite para realmente sustentar o seu beb. A ansiedade s diminui quando ele mama com firmeza, fica satisfeito e se desenvolve. Quando isto no acontece, ser mais suportvel para a me sustentar uma atitude de persistncia por mais tempo se estiver consciente de que a alimentao o mundo inteiro para o filho e a fonte de todas suas novas interaes. Mais importante que as caractersticas do leite, o que importa a atitude da me e sua capacidade de permanecer desejosa de amamentar. Permitir-se dedicar tempo para observar o seu beb e as prprias reaes frente a ele, no se preocupar em excesso se as coisas no funcionam bem de imediato e tratar de inventar novas maneiras de esta-
belecer o vnculo. Buscar ajuda, se necessrio, e sobretudo usufruir dos momentos de experincias prazerosas para recarregar as reservas de energia afetiva e disponibilidade integral pela convico genuna de que acha que vale a pena o investimento(Botbol, 2005). Contudo, atualmente sabemos que um nmero enorme de pessoas se desenvolve satisfatoriamente sem que tenha passado pela experincia da amamentao no seio. Isto significa que existem outras formas por meio das quais um beb pode experimentar um contato fsico ntimo com a me e criar um vnculo afetivo com ela. O lamentvel que ambos perdem se no passarem por esta experincia, uma vez que a amamentao no seio uma forma de comunicao privilegiada. Ali estaro se estabelecendo as bases de uma riqueza de personalidade, a fora do carter, a oportunidade de fortalecimento da criatividade, a chance de felicidade de um individuo (Winnicott, 1996). Neste encontro inicial me/beb o que est suposto na amamentao no de ordem meramente orgnica. Um ser humano est sendo desenvolvido a partir de manifestaes e de palavras carinhosas que humanizam. A mulher sustenta o filho com leite, com seu colo e seu olhar, tentando interpretar choro e construindo significados para o que vivem juntos. Nesse momento, o recm-nascido provido de um conjunto de sinais da presena materna que implica o desejo da me e constituem uma experincia de satisfao e prazer para ambos. Estabelece-se um vnculo no qual a me alimenta seu beb e tambm se alimenta, instaurando uma relao no plano psquico e afetivo. A criana ser nutrida das marcas bsicas de sua subjetividade e a me estar sendo nutrida simbolicamente pelo afeto de se filho. O BEB DE 3 mEsEs A partir do 3 ms estabelece-se uma linha divisria no desenvolvimento do beb e em sua estruturao psquica e emocional. Uma abordagem geral a respeito toma como referencial a publicao de Miller (1992) salientando os aspectos principais dessa etapa da vida. O beb se mostra mais estvel e suas experincias so mais articuladas. Est mais centrado e integrado e o reconhecimento das pessoas que ama evidente. O sorriso para os pais de puro prazer. A memria e pensamento j se mostram incipientes. Pode ajustar sua
mente, focar seus olhos e alcanar as coisas com a mo deliberadamente, distinguindo tambm o que gosta e o que no gosta. As bases de nosso carter so estabelecidas na infncia, e o sentimento do que temos dentro de ns para lidar com o que a vida nos apresenta se liga repetio de experincias boas e tranquilizadoras vividas nesta poca. Embora ningum tenha somente experincias boas, na infncia fundamental que estas excedam as ruins. Os pais so os responsveis por assegurar que as coisas aconteam dessa forma. Milhares de pequenos eventos geram a ideia de esperana e confiana a cada vez que o adulto atende a uma necessidade do beb (fsica e emocional). O filho passar a se sentir amado e com confiana em si e no outro sempre que tiver contato com um adulto atento e sensvel ao que a ele est vivendo, Ningum fica encantado toda vez que v seu beb e tampouco o beb estar sempre feliz por ver os pais. bom que se saiba que nessa fase as crianas fcil e frequentemente vivem uma gama muito grande de sentimentos. E que muitas vezes difcil para os pais tolerar a raiva, o medo ou o desamor vindos de um beb que em outros momentos to amoroso e que pode dirigir estes sentimentos para as pessoas (pais) que so o mundo inteiro para ele mas, que justamente por isso, tudo que lhe acontece parece vir deles. Quando os pais conseguem se manter realistas e lembrar-se de que estes sentimentos do beb, embora intensos, no so verdadeiros e nicos, colocam-se como metabolizadores, continentes das angustias da criana, ajudando-a a suport-las. A tolerncia e a compreenso em relao s angustias pode oferecer ao beb a grande chance de crescer sem sentir que estes sentimentos ruins so perigosos demais para encarar e de ser capaz de fazer esta opo ao invs de tentar sempre evit-los. A experincia emocional de ser acolhido em suas angustias por uma me com empatia amorosa e depois ser ajudado a toler-las aps terem sido digeridas por esta figura acolhedora, capacita o beb a aprender com o que vive. A criana passa a armazenar a experincia que teve para ela um significado, de um modo tal que lhe permitir utilizar seu aprendizado numa situao nova. Isso que tambm o deixar muito mais seguro e confiante. (BION, 1962 a e b).
A presena no vnculo da condio de aconchego da me/cuidador favorecer o crescimento mtuo e o desenvolvimento em ambos da capacidade de Resilincia, que a capacidade de se recompor emocionalmente frente s adversidades, com tolerncia frustrao (Bauer, 2007). No entanto, o ser humano sempre tem seus defeitos e seria irreal levar o beb a pensar que a vida livre de conflitos e sofrimento. Como tambm seria um erro os pais pensarem que podem evitar que os filhos se frustrem, mesmo que adorassem fazer isto, protegendo-os da dura realidade. Os que tentam evitar que o beb sinta qualquer sofrimento ou ansiedade esto privando-o da possibilidade de exercitar sua capacidade de lidar com um pouquinho de sofrimento a cada vez, dentro do tolervel para ele, fundamental para capacit-lo a aguentar as situaes nas quais ele no vai poder ter seu desejo atendido. O difcil, nesta tarefa de educar, est justamente na avaliao da dose dessas experincias tolerveis - nem to tnues que o beb no as perceba, nem to fortes que supere sua capacidade de cont-las ou de se manter integrado. Algumas dificuldades podem aparecer nesta poca como: problemas para dormir e para se alimentar, e que pode ter relao com a condio emocional vincular pais/beb. Por exemplo, o filho que no consegue dormir ou acorda com frequncia pode estar expressando sua dificuldade em se separar da me, em ficar sozinho. Ela pode ser sensvel o suficiente para acolh-lo, entendendo-o. O problema que, se isto persiste por mais tempo, a ansiedade do beb pode afetar os pais, que tambm comeam a se afligir e a perder a condio de transmitir ao filho segurana, tranquilidade e afeto que seriam necessrios para que se acalmasse. Sabemos que cada beb suscita uma maneira particular de lidar com ele que influenciada no s por sua personalidade e suas necessidades, mas tambm por personalidades, desejos, ideias e realidade de vida de seus pais. Sempre so variadas as informaes e sugestes prticas do que deve ser feito em situaes como estas. Para ns, importa ajudar os pais a pensar sobre o significado do que est acontecendo, saber que estes problemas podem estar ligados a como o beb esta se sentindo. Costuma ento ser benfico me e pai refletirem um pouco sobre o que
neles emocionalmente acionado por aquele pequeno ser e que possa ter a ver com a histria de vida de cada um, nesse momento no qual a identificao com o filho necessariamente se d. Com frequncia a compreenso dessas relaes ameniza a turbulncia. Em suma, assim como os pais so sensveis ao estado emocional do beb, ele tambm sensvel ao dos pais. A chegada de uma criana famlia altera todos os relacionamentos. E, nesse primeiro ano ela estar muito interessada nas pessoas que a cercam, parecendo notar as diferenas que existem entre todas. Escuta, responde, observa e tem que lidar com o misto de emoes que todos lhe despertam, enquanto vai buscando encontrar o seu lugar. Ela estar colocando as bases de seus relacionamentos futuros com a famlia e fora dela. Uma questo que se prope como manter um equilbrio entre dar ao beb o amparo e proteo de que ele precisa e proporcionar-lhe ao mesmo tempo oportunidade para que seja estimulada sua curiosidade crescente pelo mundo. Os bebs precisam sentir-se seguros e acolhidos, tanto no saber que esto presentes na mente dos pais como na sua rotina de vida. A partir da utilizam sua fora natural de vida para buscar novas experincias e ampliar rapidamente seus interesses. (SPLITZ, 1973). Iniciando a capacidade para pensar, seus horizontes vo se alargando e suas respostas sociais sero cada vez mais variadas. Emergindo para o mundo, grande a sensibilidade e a responsabilidade do beb, bem como o interesse pelas pessoas e a busca para encontrar maneiras para pensar o mundo sua volta, a fim de compreend-lo e dominar o seu significado. No incio, os adultos tm que ajud-lo nisso, pensando por ele e/ou com ele. Devem prover a experincia de um contato com uma mente que pode ver as coisas de um ngulo diferente da dele, que compreende o que o beb no entendeu, que se lembra do que ele esqueceu. Portanto, continente para as suas necessidades por meio do vnculo afetivo com ele. Aos poucos, acontece seu crescimento mental. Sua capacidade para pensar vai se expandindo na medida em que consegue reter na mente coisas que no esto l presentes, e evocar uma pessoa mentalmente quando ela est ausente, suportando melhor a sua falta como na hora em que a me se afasta. Assim, ir contando gradativamente mais com seus prprios recursos.
A cAPAcIDADE DE sEPARAo Todo esse processo de desenvolvimento emocional descrito at agora expresso pela criana em sua atividade do brincar e que expressa o seu aprendizado sobre o mundo externo, mas tambm sobre o seu mundo interno, seus sentimentos, ideias, fantasias, medos e desejos. Como menciona Martha Harris (1995): Comea a pensar sobre semelhanas e diferenas, a compreender a ideia do que vem de dentro e o que vem de fora e da existncia de um espao entres eles e a conceber a ideia de separao, to fundamental para o seu processo de diferenciao e posterior individuao. Para realmente avaliar a experincia com as pessoas, a criana precisa fazer algumas distines entre o que no ela e aquilo que ela fantasia pertencer a si mesmo, pelo simples fato de assim o desejar. Chega o momento em que percebe no ser a mesma pessoa que a me que a carrega, o conforta e a faz feliz. Percebe que no tem controle sobre esta presena, da qual tanto depende e que to confortadora. Esta percepo difcil de ser aceita. O beb tenta reproduzir a experincia confortadora de todas as formas: por meio dos brinquedos, do prprio corpo, com sua memria e imaginao. Muitas vezes fica muito ressentido por no ter o poder absoluto sobre a figura materna que percebe ter autonomia e independncia. A preferncia pelo pai, que aparece em torno dos seis meses, frequentemente ocorre com base nestes fatos e expressa o ressentimento do beb pela no disponibilidade total da me para si. Quando os pais tm um bom relacionamento e no sentem necessidade de competir pela ateno do filho, lidam com estas flutuaes da preferncia do beb e o ajudam a elaborar suas complexas emoes de amor, hostilidade, cimes, culpa e tristeza. Tambm nessa poca, a importncia da presena do pai se torna mais evidente, sendo visto como um ser a parte e diferente. Percebe tambm que o pai e a me tm uma convivncia mtua, bem distinta do relacionamento com ele. Possuem meios de se comunicar entre si que no so compreendidos pelo beb. Muitos pais comeam a perceber que realmente existem para os filhos, que em alguns momentos so at mais importantes que as mes e que podero amenizar, muitas vezes, a turbulncia que em vrios momentos invade a relao me/filho.
Cada beb descobre o mundo em seu ritmo e tem sua maneira particular de juntar suas experincias emocionais e de aprender ou de recusar-se a aprender, s vezes. Possui sua maneira de ser, que diferente da do pai, da me e dos irmos ou de outras crianas. No h vantagens especiais em querer que ele seja precoce ou adote outras caractersticas que no as que lhes so as mais verdadeiras. A cAPAcIDADE PARA sE comUNIcAR E o BRINcAR Como mencionamos, o brincar relaciona-se com a aquisio de novas experincias, com a maneira de elaborar as vivncias emocionais significativas e tambm como um modo de se comunicar consigo prprio e com os outros. Desde o incio de sua vida os bebs vivenciam as comunicaes inconscientes com outras pessoas para gradualmente tambm desenvolverem sua capacidade de se comunicar deliberadamente. O desenvolvimento da linguagem est intimamente ligado ao desenvolvimento da compreenso, por parte da criana, de que ela uma pessoa separada. A comunicao por meio da ao, do brincar ou de palavras atravessa um espao o espao entre pessoas (Miller 1992). Os adultos costumam compreender a necessidade de ajudar os bebs a desenvolver o potencial de comunicao e o fazem com aes e palavras desde o incio. A voz comea, portanto, como um som familiar. Envolve e conforta o beb e faz parte da sensao de estar amparado por meio de algo conhecido, transmitindo amor e o desejo de compreender. Nossa linguagem ajuda a dar forma e sentido ao que est acontecendo e o filho precisa que lhe emprestemos palavras e que suas experincias lhe sejam nomeadas. H satisfao em experimentar um desejo que entendido e atendido, em se comunicar com sucesso. A linguagem no cuida apenas dos desejos. Medos e ansiedades tornam-se mais trabalhveis quando so verbalizados. Um longo processo se inicia na fase de beb e continua atravs da infncia: o processo de nomear e compreender ansiedades vagas e amedrontadoras. So a matria dos pesadelos, as preocupaes que no tm nome, que so impensveis e indescritveis. surpreendente como desde cedo a criana capaz de responder quando lhe dirigida a palavra, e como parte do significado do que lhe dito captado por ela, antes mesmo que possa falar. Se voc acha que o seu beb compreende o que voc diz, ele
provavelmente compreende de fato. Seja ctico quanto s pessoas que dizem que ele nada compreende. ( Miller, 1992). No desenvolvimento da criana, no h divises exatas em relao ao que deve acontecer em cada etapa. No entanto alguns acontecimentos so esperados prximos ao final do 1 ano: o beb engatinha aproximando-se ou afastando se de onde quer e com frequncia j foi desmamado. Portanto, tem uma existncia separada da me. Isto fez uma enorme diferena para o beb e para os pais. DEsmAmE Para os bebs amamentados pela me o perodo do desmame ocorre normalmente durante a segunda metade do 1 ano de vida, quando a criana j se acostumou aos outros alimentos e est apta a reduzir a dependncia da figura materna. O beb que usa mamadeira tende a se apegar por mais tempo a ela uma vez que a tem sob mais controle. Em geral, a amamentao representa uma experincia agradvel para a me, que se sente ajudando o filho no desenvolvimento do filho, numa convivncia extremamente intima e de grande empatia com a satisfao do beb. Mas tanto para o beb como para a me, o desmame experincia significativa. Todas as faltas vividas e ausncias (aparecimento ou desaparecimento da me por momentos mais curtos ou prolongados) so um treino para este momento. O desmame , portanto, um processo intenso de perda, um ato de encarar a separao tambm para a me embora, conscientemente, ela possa desejar iniciar este processo. Para o beb, como diz Marta Harris (1995) o desmame constitui o prottipo de muitas situaes que a criana ou o adulto encontrar em sua vida, envolvendo separao, perda, mudana e desenvolvimento ou busca de novas direes. No representa, certamente, o primeiro exemplo o nascimento em si constitui a primeira separao, o primeiro abandono do conforto e da segurana do ventre materno, em busca de um mundo desconhecido e com potenciais desconhecidos de crescimento, mas com o objetivo de progredir. A perda do seio um elemento indispensvel para a consolidao e desenvolvimento de recursos adquiridos. um momento de vivncia de uma srie de emoes em relao esta
perda sendo importante deixar que a criana expresse sua raiva, tristeza ou aborrecimento. Seu medo , sem dvida, que a perda do seio represente a perda real de sua me. Por isso, a me precisa estar preparada para resmungos e agarramentos fora do habitual. E tambm atenta para que seus sentimentos e defesas em relao sua prpria experincia infantil de desmame, separao e perda no dificultem o momento de seu filho ou reduzam sua percepo em relao s necessidades dele naquele perodo. Uma boa soluo quando o pai se dispe a ajudar a ambos, dando apoio mulher para deixar o beb crescer. O desmame, como todos os outros progressos e mudanas importantes na vida da criana, dever ser feito gradualmente, para que possa assimil-lo. Para que cresam com confiana em si e em suas capacidades, no podem ser apressadas. Precisam de tempo para conhecer, para compreender como reagem e incorporar a experincia pela qual esto passando. De qualquer modo, importante que nesta fase a experincia de perda do seio seja superada pela descoberta dentro de si de alguns bons sentimentos que costumava ter quando era amamentado, que o beb descubra que pode se sentir bem sem a ajuda da relao de amamentao. Boas experincias acabaram nessa fase, mas novas esto por vir. A criana amadurece quando o sofrimento do desmame superado. Aprender a falar est obviamente bem prximo. O fim do desmame incentiva o desenvolvimento, pois h muitos ganhos a serem usufrudos ao se despedir de um estagio j superado. Nessa fase predominam sentimentos conflitantes e de ansiedade entre querer a mudana e ir em frente, ou ao mesmo tempo, permanecer na etapa conhecida. necessrio ajudar a criana a encontrar o equilbrio e a lidar com o que quer, mas no pode ter, e com o que no quer, mas precisa fazer. Ela comea a perceber que no to poderosa, que as coisas no acontecem magicamente e que as pessoas tm mente e vidas prprias - a realidade pode dizer no aos seus desejos. Os pais precisam de bom senso, sensibilidade e flexibilidade para lidar com estas situaes de frustrao. Tambm pode ser difcil para eles estarem perdendo um beb embora ganhando uma pequena criana.
eXpResses e estmUlos
INtRoDUo Para iniciar nossa exposio ao desenvolvimento das crianas de zero a trs anos, partiremos de trs premissas: a) A ideia de que o desenvolvimento marcado por trs fatores: a herana gentica, a educao e o meio ambiente e a qualidade das relaes humanas (os vnculos) s quais ela est exposta. b) A importncia de educadores, pais e cuidadores focarem sua ateno na natureza, na singularidade de cada criana para conhecer suas necessidades, interesses, potenciais e essncia mais profunda, as percepes a partir das quais eles vo introduzir as crianas nos valores das suas culturas, que iro sendo incorporados pelas mesmas no decorrer do seu desenvolvimento; c) Os trs primeiros anos de vida do ser humano so determinantes para o processo de desenvolvimento integral fsico-motor, psicoemocional, social, cognitivo, lingustico, criativo e moral - que cada um vai traar no decorrer da sua histria de vida. Existem vrias perspectivas tericas que embasam as discusses e reflexes a respeito do Desenvolvimento Infantil: As perspectivas psicolgicas, que se concentram nas foras subjacentes que motivam o comportamento (Freud,1953; Erikson, 1950 e Dolto, 2007, dentre os principais). A perspectiva da aprendizagem, que v o desenvolvimento humano basicamente como resposta a eventos externos e cujo foco est nos comportamentos observveis (Watson, 1920; Skinner, 1938; e Bandura. 1989). A perspectiva cognitiva, que enfatiza mudanas qualitativas considerando a criana como ativa no seu prprio desenvolvimento (Piaget, 1951). A perspectiva etolgica, que se concentra nas bases biolgicas e evolutivas do comportamento, sobretudo com relao aos perodos crticos de desenvolvimento do apego (Lorenz, 1957; Bowlby, 1951; Ainsworth, 1964).
A perspectiva social, que v o indivduo dentro de um contexto social em transformao (Vygotsky, 1978). A perspectiva antropolgica e cultural que considera as crianas atores sociais, com voz prpria, linguagem e criadoras de culturas (Corsaro, 1997; Sarmento, 2003; James & Prout, 1990). A perspectiva das neurocincias, que vieram corroborar a evidncia de que o crebro recebe e processa as informaes e os estmulos colhidos do meio ambiente pelos sentidos (Damsio, 2000; Mustard, 2011; Schonkoff, 2007). As contribuies da rea mdico-peditrica (BRAZELTON, 1973). Pelo fato de nossa perspectiva ser integral e interdisciplinar, no decorrer desta exposio tomaremos como referncia alguns representantes das teorias acima elencadas, sobretudo as pesquisas e prticas psmodernas. Partindo dos quatro pilares da educao propostos por Jacques Delors para a Unesco, por meio da Comisso Internacional para a Educao no sculo XXI (Delors, 1999), vejamos quais os desafios que se colocam para educadores e cuidadores de crianas no perodo da primeira infncia: Primeiro pilar - aprender a conhecer. Ao contrrio de outrora, no importa tanto hoje a quantidade de saberes codificados, mas o desenvolvimento do desejo e das capacidades de aprender a aprender. Compreender o mundo que rodeia o aluno, tornar-se, para toda a vida, amigo da cincia, dispor de uma cultura geral vasta e, ao mesmo tempo, da capacidade de trabalhar em profundidade determinado nmero de assuntos, exercitar a ateno, a memria e o pensamento so algumas das caractersticas desse aprender que faz parte da agenda de prioridades de qualquer atividade econmica. Este um processo que no se acaba e se liga cada vez mais experincia do trabalho, proporo que este se torna menos rotineiro. Comentrio: A escola tem sido, tradicionalmente, o espao do conhecimento por excelncia. no mbito escolar que se perpetua o papel do professor-ensinante e do aluno-aprendente. Porm, nesta fase de transio, questiona-se amplamente se a escola continuaria exercendo essa funo, hoje em dia to assumida pelos meios eletrnicos e pela democratizao e maior velocidade do acesso informao. nesse
sentido que a escola vem questionando e refletindo a respeito da sua funo no mbito do conhecimento. Talvez o grande desafio das instituies escolares, j assumido por muitas delas, seja levar aos seus alunos o conhecimento de estratgias de aprendizagem, pesquisa, desenvolvimento das capacidades e habilidades que lhes forneam instrumentos para aprender a conhecer. Isso j desde os trs primeiros anos de vida. Segundo pilar - aprender a fazer. Conhecer e fazer so, em larga medida, indissociveis. O segundo consequncia do primeiro. Em economias crescentemente tecnificadas, em que ocorre a desmaterializao do trabalho e cresce a importncia dos servios entre as atividades assalariadas e em que o trabalho na economia informal constante, deixa-se a noo relativamente simples de qualificao profissional. Passa-se para outra noo, mais ampla e sofisticada de competncias, capaz de tornar as pessoas aptas a enfrentar numerosas situaes e a trabalhar em equipe. Isso ocorre nas diversas experincias sociais e de trabalho que se apresentam ao longo de toda a vida. Comentrio: As teorias no garantem a sua aplicabilidade prtica. O fazer, a experincia prtica fundamental para uma educao coerente e complementar junto s crianas e jovens. O corpo e a mo humana devem intervir e vivenciar para que as aprendizagens e o desenvolvimento se tornem realmente significativos, alm de transformadores. Essas atitudes so essenciais e orgnicas no mbito do trabalho com crianas de zero a trs anos. Terceiro pilar - aprender a viver juntos, desenvolvendo a compreenso do outro e a percepo das interdependncias, no sentido de realizar projetos comuns e preparar-se para gerir conflitos. Em contraposio competitividade cega, a qualquer custo, do mundo de hoje, cabe escola transmitir conhecimentos sobre a diversidade da espcie humana e, ao mesmo tempo, tomar conscincia das semelhanas e da interdependncia entre todos os seres humanos. Para isso, no basta colocar em contato grupos e pessoas diferentes, o que pode at agravar um clima de concorrncia, em especial se alguns entram com estatuto inferior. preciso, para isso, promover a descoberta do outro, descobrindo-se a si mesmo, para sentir-se na pele do outro e compreender as suas
reaes. E, alm disso, tender para objetivos comuns, trabalhando em conjunto sobre projetos motivadores e fora do habitual, cuja tnica seja a cooperao. Comentrio: Facilitar e formar nas crianas valores de cooperao, trabalho em equipe, respeito pelas diferenas individuais e desenvolvimento de projetos o caminho aqui proposto. H inmeras propostas para trabalhar esses conceitos com o intuito de estimular a cooperao, contrapondo-a acirrada competio em que se transformou o cotidiano na vida do ser humano. Com as crianas entre zero e trs anos, fundamental um trabalho anterior de respeito s singularidades, no sentido de formar seres humanos na sua integralidade, para que possam preparar-se, desde o bero, para conviver em grupo. Quarto pilar - aprender a ser. A Comisso reafirmou que a educao deve contribuir para o desenvolvimento total da pessoa, isto , esprito e corpo, inteligncia, sensibilidade, sentido esttico, responsabilidade pessoal, espiritualidade. Cabe educao preparar no para a sociedade do presente, mas criar um referencial de valores e de meios para compreender e atuar em sociedades que dificilmente imaginamos como sero. Este pilar significa que a educao tem como papel essencial conferir a todos os seres humanos a liberdade de pensamento, discernimento, sentimentos e imaginao de que necessitam para desenvolver os seus talentos e permanecerem, tanto quanto possvel, donos do seu prprio destino. Comentrio: o brincar, as expresses plsticas, os movimentos, os gestos, as expresses musicais, a expresso escrita, entre muitas outras, constituem-se nas linguagens no verbais e verbais das crianas, atravs das quais elas podem se expressar e se comunicar com os outros. Por meio delas, as crianas expressam seu ser integral, colocando corpo, mente, sentimentos e esprito em evidncia. Sobretudo as linguagens no verbais, as principais das crianas entre zero e trs anos, constituem um importantssimo canal e essencial possibilidade para elas expressarem e comunicarem, de forma espontnea, medos, angstias, desejos, emoes, temperamentos, crenas, atitudes, criatividade, valores etc. Nesse sentido, devem ser incentivadas e possibilitadas nos diferentes grupos, especialmente na primeira infncia.
A EDUcAo A principal preocupao da educao deve ser propiciar a todas as crianas um desenvolvimento integral e dinmico. Em relao ao conhecimento, importante fazer corresponder os contedos ao conhecimento geral das crianas, aos seus interesses e s suas necessidades, alm de desafiar sua inteligncia. No que diz respeito ao desenvolvimento moral, as crianas constroem normalmente seu prprio sistema de valores com base em sua necessidade de confiana nas outras. Esse processo uma verdadeira construo interior. Por meio da construo autnoma, forma-se uma boa concepo de si, um ego ntegro e uma mente saudvel. Formar homens e mulheres sensveis, criativos, inventivos e descobridores, espritos capazes de crtica e distino entre o que est provado e o que no est, deve ser o principal objetivo da educao. Para ajudar os indivduos a atingirem nveis mais elevados do desenvolvimento afetivo, cognitivo, fsico e social, deve-se encorajar a autonomia e o pensamento crtico independente. Num contexto em que a relao adulto-criana se caracteriza pelo respeito mtuo, pelo afeto e pela confiana (necessidades bsicas das crianas), a autonomia ter um campo para se desenvolver, quer do ponto de vista intelectual, quer do socioafetivo. A descentrao e a cooperao so essenciais para o equilbrio afetivo da criana, do qual depende seu desenvolvimento integral. A aprendizagem depende em grande parte da motivao. As necessidades e os interesses das crianas so mais importantes que qualquer outra razo para que elas se dediquem a alguma atividade. Serem espertas, independentes, curiosas, terem iniciativa e confiana nas suas capacidades de construir ideias prprias sobre as coisas, assim como expressarem seus pensamentos com convico, so caractersticas inerentes personalidade integral. Para concretizar esses grandes objetivos, pensando na participao dinmica das crianas nesses processos, devem ser levados em conta seus interesses e necessidades. O educador deve ter bem claras essas metas. Assim, ao pensar em atividades significativas que respondam aos objetivos, importante articul-las de forma integrada, conforme a realidade sociocultural das crianas, seu estgio de desenvolvimento e o processo de construo cognitiva, valorizando o acesso aos conheci-
mentos do mundo fsico e social. Assim, nas prticas educacionais, interessante a construo progressiva de propostas ou programas que respondam aos objetivos formulados. Tais propostas devem levar em conta a realidade de cada grupo de crianas, a partir de atividades que constituam desafios e sejam, ao mesmo tempo, significativas e capazes de incentivar a descoberta, a criatividade e o esprito crtico. O PAPEL DAs cREcHEs E Dos cENtRos DE EDUcAo INfANtIL As creches e os Centros de Educao Infantil constituem um dos elementos de transformao da sociedade, e sua funo contribuir, junto com outros setores, para que as mudanas se efetivem. Para isso, devem considerar as crianas como seres sociais e trabalhar para que sua integrao se d de maneira construtiva. Nesse sentido, a educao deve privilegiar o contexto socioeconmico e cultural delas, reconhecendo suas diferenas, seus valores e sua bagagem de conhecimentos. Alm disso, tm de possibilitar a todas um desenvolvimento integral e dinmico (cognitivo, afetivo, lingustico, social, moral e fsico-motor), bem como o acesso aos conhecimentos disponveis do mundo fsico e social. A educao deve oferecer s crianas caminhos que possibilitem a construo de sua autonomia, criticidade, criatividade, responsabilidade e cooperao. Tomando como base a concepo das crianas como seres integrais, constata-se que as atividades que elas realizam nas creches e centros de educao infantil tm tido, em sua maioria, um tratamento compartimentado: uma hora determinada para trabalhar a coordenao motora, outra para a expresso plstica, outra para brincar sob a orientao do professor, outra para a brincadeira no direcionada e assim por diante. Essa diviso no vai ao encontro da formao da personalidade integral das crianas, nem de suas necessidades e muito menos dos seus interesses e potenciais. Algumas creches e Centros de Educao Infantil esto sendo protagonistas de profundas e significativas transformaes na reformulao de objetivos, alm da redefinio de contedos curriculares, metodologias, estudos e pesquisas do seu pblico-alvo. V-se tambm alterao da postura e do papel dos principais atores (professores, diretores e funcionrios), abertura participao dos pais e da comunidade, bem como o
estabelecimento de parcerias para a manuteno dos espaos fsicos e dos recursos financeiros, materiais e humanos. Esse j um passo considervel na transio a caminho de uma estrutura solidria e participativa onde todos, incluindo e partindo das crianas, tornam-se corresponsveis pela efetivao de uma proposta educacional condizente com a realidade de cada comunidade que dela usufrui. As transformaes vm acontecendo tanto em instituies pblicas quanto privadas. As mudanas so complexas, difceis e profundas. Implicam a capacidade de ser mais tolerante e desconstruir muralhas e fortalezas para reconstruir espaos externos e internos mais flexveis, com mais aberturas, portas, acessos, caminhos e possibilidades. Algumas dessas creches e Centros de Educao Infantil, junto com seus protagonistas, esto passando por um processo reflexivo no qual se faz uma tentativa de resgatar verdades e valores significativos. De modo que os espaos possam traduzir o perfil dos seus usurios e neles seja possvel errar e recriar, brincar abertamente e no s escondidas, produzir arte, danar e fazer msica como uma resposta ao mundo vozes no ar, cantando quem cada um e todos juntos so e representam para aquela comunidade. Algumas destas Creches e Centros de Educao Infantil vm percebendo que precisam ficar mais abertas e flexveis. Precisam dialogar com o mundo l fora, pois so esses ambientes o mercado, a mdia, os espaos e programas no formais, a famlia e todos os outros participantes e cuidadores das crianas - que esto educando s nossas crianas e jovens, ensinando lies de vida que no esto nos livros nem nos bancos escolares. Assim mesmo, as instituies escolares percebem que precisam acordar, estar em movimento e conhecer suas crianas para acolher e adequar suas propostas para a formao significativa de seres humanos. O que de mais transcendental vem acontecendo nas instituies de educao infantil a conscientizao dos educadores quanto ao importante papel e responsabilidade que eles tm junto s crianas. A noo de que o saber e os seres humanos no so fragmentados e precisam ser olhados de forma integral, na sua inteireza. Diretores, orientadores, professores e educadores sentem-se desconfortveis, incomodados, angustiados, at com medo frente a tantas incertezas que se apresentam nos seus caminhos. So esses sentimentos
e sinais que essa nova conscincia traz. Porm, sem esses incmodos, dificilmente a transformao acontece. O BRINcAR NA EDUcAo INfANtIL O brincar na educao infantil um tema relevante, faz parte dos Parmetros Curriculares Nacionais e sua importncia vem sendo corroborada por vrias cincias, dentre elas, a mais recente, as Neurocincias. O brincar no deve acontecer somente na hora do recreio: precisa ser uma atitude cotidiana no trabalho do educador, que pode organizar a sala de forma ldica. Ele pode criar espaos com diferentes temticas, como cantinhos do faz-de-conta, de jogos, de instrumentos musicais, de livrinhos, de artes etc. e, com essa prtica, permitir que as crianas desenvolvam a autonomia e a livre escolha. O educador precisa incorporar as atitudes ldicas em todas as atividades que for propor, embora no exista uma receita para tal. Os educadores precisam poder adentrar e conhecer o universo das crianas, abrir espaos para trazer esse brincar para a vida deles prprios. Se eles conseguirem compreender a importncia deste brincar, vivenciando-o, a brincadeira pode tornar-se um excelente meio para conhecer melhor suas crianas, observar como elas, de uma forma espontnea, posicionam-se nas brincadeiras, que brinquedos escolhem, como conversam com eles, de que forma criam as cenas etc. Assim, tero mais elementos para conhecer as crianas com quem convivem e podero observar o que elas precisam, pelo que se interessam, que materiais ou atividades podem promover para potencializar diversas habilidades que elas possuam, entre outras possibilidades. Esse um trabalho desafiador, pois requer muita observao e flexibilidade do educador, que precisar se desapegar do currculo fixo e trabalhar conforme as necessidades concretas das crianas. PRINcPIos LDIcos NA EDUcAo INfANtIL fundamental compreender os seguintes princpios do jogo de construo e do jogo de papis (simblico): importante partir das necessidades das crianas brincarem e terem tempo livre para suas atividades; Os grupos de brincadeiras precisam ser pequenos; A classe precisa ser dividida em pequenos cantos de brincar;
As salas tm de se parecer, o mais possvel, com oficinas; As reas externas devem ter espaos livres, com areia ou terra, plantas, rvores, se possvel, alm de equipamentos apropriados e seguros; So necessrios materiais variados e inspiradores para criar diferentes formas e ambientes; Os adultos devem ter um papel ativo, atravs da observao, do dilogo e do envolvimento no brincar; Brincadeiras de meninas, de meninos e de meninas com meninos devem ser estimulados; Uma estrutura ldica deve ser planejada, ou seja, a organizao dos ambientes para juntar diversos grupos em brincadeiras mais complexas, atravs de um tema comum. EXPREssEs E EstmULos O primeiro ano de vida o marco que vai traar as bases para toda a vida psquica e mental do ser humano. nesse perodo que os bebs descobriro, dia a dia, o mundo sua volta com todo seu organismo, com seus sentidos e emoes de forma integral. O primeiro grande brinquedo dos bebs seu prprio corpo, que, no incio, vai tambm se confundir com o da me, sobretudo com o peito. O vnculo que as crianas criam na interao com o peito-alimento-afeto-brinquedo determinante para sua sade fsica, psquica e mental. Assim, foi demonstrado que as primeiras experincias tm um impacto decisivo na arquitetura do crebro e na natureza e qualidade das capacidades do ser humano. As primeiras interaes afetam diretamente a forma como o crebro ser tramado. As condies do ambiente nutrio, cuidados e estmulos o afetaro profundamente. Embora possam ser levantados aspectos universais a todos os seres humanos, cada um singular e processa suas experincias com o mundo, com os outros e com os objetos de forma muito particular: temos aqui o sempre polmico embate natureza-cultura, impossvel de serem separados ou polarizados. As experincias de vida dos bebs, sejam positivas ou negativas, determinaro a trama de seu crebro nas zonas especficas previstas pelos genes e influenciaro sua sade mental, o surgimento de psicopatologias ou distrbios de motivao.
A natureza de cada beb precisa ser respeitada, acompanhada e reconhecida para que os cuidadores, pais e educadores possam acompanhar cada criana nos seus interesses e necessidades particulares. Mas, ao mesmo tempo, elas precisam de diversos estmulos e experincias que contribuam com seu desenvolvimento e com a descoberta do mundo sua volta. O dilogo entre o beb e o adulto se estabelece, principalmente, atravs do toque corporal, da voz e de diversas expresses, movimentos e gestos de ambos. As crianas vo adquirindo capacidades expressivas e conquistam a sustentao do prprio corpo com viradas, rolamentos etc., que as preparam para a locomoo e, consequentemente, o caminho da sua autonomia. O beb um pequeno investigador, inicialmente do prprio corpo, do corpo dos seus interlocutores, adultos e crianas, e do efeito da sua interao com os objetos do mundo exterior. por essa razo que to importante cuidar dos estmulos do ambiente, do mobilirio, da segurana e dos brinquedos e objetos que lhe so oferecidos. A grande conquista que se d, atravs de aes de explorao e no plano da conscincia corporal e da coordenao sensrio-motora, o gesto de preenso, que vai constituir um recurso com inmeras possibilidades de aplicao. As AEs fsIcAs E/oU mENtAIs Do BEB O que acontece no decorrer de uma atividade ldica depende essencialmente das aes das crianas em tempo e espao determinados, com ou sem parceiros ou objetos de brincar. Os bebs, nos primeiros meses de vida, descobrem o mundo atravs dos seus sentidos: ouvindo, olhando, cheirando, degustando e tateando. por meio das atividades sensrio-motoras que as crianas aprendem. medida que elas crescem, pode-se observar que desenvolvem suas habilidades cognitivas, corporais, emocionais e sociais, que constituem a ponte entre aes puramente fsicas e concretas e aquelas mais abstratas. A ao e a reao das crianas durante a brincadeira so os ingredientes bsicos para que a diverso acontea. Esses aspectos devem ser levados em conta na atividade ldica infantil na hora de planejar espaos, pensar no currculo, na anlise do brincar e do comportamento das crianas.
O BRINcAR O brincar pode ser visto como uma atividade ou um tempo especficos de recreao e lazer. Especialistas, pensadores e tericos das mais diversas reas de conhecimento, tm contribudo com diversas definies e teorias. Assumimos, contudo, o brincar como uma das linguagens das crianas, uma forma de comunicao no consciente e no verbal, atravs da qual elas expem como sentem, percebem e veem o mundo. Assim, por meio do que chamamos de expresso ldica, que as crianas revelam como compreendem os fatos que ocorrem em sua vida. Esse brincar, que pode se manifestar com atividades que trabalham as formas, o movimento, a arte e a msica etc., uma das linguagens expressivas no verbais fundamentais na primeira infncia, que compreende o perodo entre o nascimento e os 6 anos de idade. Por isso to importante permitirmos esse espao na vida das crianas . As crianas nascem com um impulso ldico (Schiller, 1995) e vo incorporando a linguagem ldica na medida em que descobrem a si mesmas e ao mundo sua volta atravs dos sentidos e percepes. Vo incorporando, aos seus repertrios lingustico-ldicos, os valores dos diversos contextos culturais nos quais crescem. fundamental tomar conscincia de que a atividade ldica infantil fornece informaes elementares a respeito das crianas: suas emoes, a maneira como interagem com seus pares ou com outras crianas e adultos, seu desempenho fsico-motor, seus estgios de desenvolvimento, seu nvel lingustico, sua formao moral, seus interesses, suas necessidades, seus medos e potenciais, dentre outros. Para as crianas, o brincar implica muito mais do que o simples ato em si. Divertindo-se, elas se expressam e comunicam com o mundo. Para o adulto, o brincar constitui um espelho, uma fonte de dados para compreender melhor como se d o desenvolvimento infantil. Da sua importncia. Quando pensamos na atividade ldica, devemos levar em considerao: O tempo e o espao de brincar; A relao entre meios e fins; O(s) parceiro(s); Os objetos; As aes fsicas e/ou mentais do sujeito.
O tEmPo E o EsPAo DE BRINcAR O ato de brincar acontece em determinados momentos do cotidiano infantil. Partindo da ideia de que uma necessidade para as crianas, constatamos que o tempo gasto com o brincar vem se tornando cada vez mais escasso, dentro e fora da escola. No h tempo para brincar! Em muitas creches ou centros de educao infantil, essa a justificativa de vrios educadores. Por qu? H, evidentemente, um programa de ensino a ser cumprido e objetivos para cada faixa etria. Com isso, o brincar fica relegado aos horrios em que as crianas esto no ptio ou aos intervalos destinados a preencher espaos entre as aulas. Entretanto, as atividades ldicas podem e devem, no s fazer parte das atividades na educao infantil, como tambm ter um tempo preestabelecido durante o planejamento em sala de aula. Como aproveit-lo de forma consciente o que ser discutido. O desenvolvimento e a aprendizagem das crianas acontecem tambm em diferentes instncias de seu dia a dia, dentro e fora da escola, quando h contato com outras crianas e outros adultos e, sobretudo, de forma direta, com os meios de comunicao. A televiso, a publicidade, a propaganda e toda a mdia eletrnica tm influncia profunda na mente e no comportamento infantil. Embora a televiso, videogames, Ipods, Ipads e outros eletrnicos roubem da criana um significativo espao de tempo, que deixa de ser dedicado atividade ldica, eles constituem fontes de informaes e, conforme a idade e os contedos, interessantes estmulos. Se por um lado, toda esta tecnologia tira o tempo de brincar o que um fator negativo , desperta, por outro, outras possibilidades e desafios, fornecendo contedos que as crianas assimilam rapidamente e que se espelham em suas brincadeiras, modificando e, em alguns casos, enriquecendo seus repertrios. na dosagem do aproveitamento que elas fazem de seu tempo que deve entrar a participao do adulto, enfatizando o resgate do brincar no dia a dia infantil. H momentos em que as crianas brincam por puro divertimento, estabelecendo trocas com outras crianas ou com adultos. Nesse caso, a diverso acontece como um fim em si mesmo. Esse brincar por brincar se d, muitas vezes, dentro da prpria sala de aula (mesmo que longe do olhar do educador), na hora do recreio ou fora da escola. Entre zero e trs anos o brincar deve ser, em todos os ambientes nos quais as crianas convivem, a atividade central e o principal
motivo para propiciar oportunidades de desenvolvimento integral, aprendizagens variadas e socializao das crianas. Sobretudo, para garantir a elas viverem suas infncias de forma plena e significativa. O(s) PARcEIRo(s) Em algumas ocasies, as crianas brincam sozinhas. Esse comportamento frequente nos bebs, mais egocntricos, e naquelas que vivem algum evento emocional ou apresentam algum distrbio emocional. Em qualquer um dos casos, os objetos ou os brinquedos tomam vida e tornam-se parceiros das crianas, que brincam tambm com as palavras, com os sons, com seu prprio corpo ou com o espao. No brincar partilhado com um ou mais indivduos, as crianas comunicam-se no verbalmente, por meio de sons, palavras ou gestos. Essas interaes sociais so fundamentais. nas relaes estabelecidas com outras pessoas que o ato acontece e adquire caractersticas nicas. Durante essas trocas, as crianas podem assumir diversos papis, experimentar, colocar-se no lugar do outro, realizar aes mais ou menos prazerosas e expressar-se. importante compreender que aos dois ou trs anos, as crianas esto muito centradas em si mesmas. So egocntricas, o que significa que ainda no tm a capacidade mental de se distinguirem dos outros. Nesse sentido, natural se entreterem concentradas em si mesmas e terem dificuldades em partilhar seus brinquedos com os outros. Piaget ensina que as crianas brincam de forma paralela, mesmo que no faz-de-conta elas assumam um papel ou personagem determinados: por exemplo, quando, em uma brincadeira de mame-filhinha, uma menina que assume o papel de me enquanto a outra o de filha, no significa que elas efetivamente dialoguem entre elas como me e filha, pelo fato de elas serem muito autocentradas e, portanto, compenetradas no seu personagem. Criar projetos, programas e espaos ldicos para crianas significa oferecer-lhes a possibilidade de conviver com as diferenas individuais e ter experincias das quais so muitas vezes privadas por suas condies sociais ou de sade. Essas atividades so facilitadoras do processo de transformao do indivduo, do grupo e do ambiente social. Observamos que tanto em casa como em instituies voltadas para educao, cultura e lazer descobre-se, cada vez mais, a importncia
da atividade ldica para o desenvolvimento e seu lugar na formao dos indivduos. Em razo da escassez de parques e praas nas grandes cidades, de oportunidades para brincar - na famlia, na escola, nos espaos pblicos - assim como da conscincia disseminada atravs de estudos, cursos e campanhas, da importncia do brincar para que as crianas usufrussem suas infncias de forma plean e significativa; surgiram, desde o incio da dcada de 1980 alternativas de espaos ldicos: em creches, centros de educao infantil, escolas e universidades, com fins especificamente educacionais. Em outros espaos, com fins teraputicos - como em clnicas e hospitais. A implantao de espaos ldicos em hospitais peditricos vem propiciando um trabalho complementar de comprovada importncia, para o apoio psicolgico s crianas internadas, para a adeso ao tratamento e para lhes dar oportunidade de expressar seus sentimentos e emoes em situaes de estresse e de dor. Diversas empresas tm dado apoio financeiro estes espaos ldicos. Alguns, alm de atender s comunidades, desenvolvem pesquisas a respeito do brincar e dos brinquedos. Existem, assim mesmo, espaos ldicos com objetivos basicamente de socializao, oferecendo lugares diferenciados para as crianas brincarem e, ao mesmo tempo, desenvolverem suas habilidades, interagirem com outras pessoas e terem acesso a diversidade de brinquedos e brincadeiras. Esse tipo de local tem surgido em diversos centros comunitrios, ONGs, bairros, centros esportivos, culturais e artsticos. Nas creches e centros de educao infantil, possvel planejar os espaos de brincar. Na sala de aula, o espao de trabalho pode ser transformado em espao de diverso; as atividades podem ser desenvolvidas com mesas, cadeiras, divisrias etc. Fora da sala, sobretudo no recreio, lugar privilegiado para o brincar, onde as crianas tm possibilidade, liberdade e autonomia para serem crianas, experimentarem seus corpos, desafios, relaes etc. So os espaos e os tempos destinados ao brincar que oportunizam as crianas de viverem plenamente suas infncias e se desenvolverem de forma saudvel e integral. Um grande nmero de programas tm se espalhado pelo pas, com propostas inovadoras considerando o brincar como o principal objetivo dentre as atividades oferecidas para as crianas. Porm, a implementao destes espaos e programas depende tambm de vontade poltica, da formao de educadores e cuidadores e da orientao das famlias. Aprofundar os conhecimentos tericos paralelamente com a implemen-
tao nas prticas uma necessidade premente para transformar e dar qualidade s aes institucionais voltadas para a infncia. A incorporao do brincar imprescindvel: No lazer/tempo livre individual, familiar ou comunitrio; Na educao formal; Na rea da sade; No mbito da cultura; Em outras propostas de atendimento em instituies governamentais, no governamentais ou empresariais. As concepes de infncia, juventude, educao e ludicidade que norteiam qualquer proposta, so determinantes na organizao das instituies, no uso dos espaos, na distribuio do tempo, na adequao das atividades propostas e na postura do profissional que atua diretamente junto s crianas. Dessas concepes que podem surgir prticas concretas no dia a dia. Por isso, preciso que as diversas equipes criem propostas de atuao adequadas, no somente s faixas etrias atendidas, como aos grupos infantis locais, com suas caractersticas e culturas especficas, discutindo e refletindo a partir das suas realidades e possibilidades concretas. Como As cRIANAs BRINcAm Tomamos a concepo de Piaget (1978) para apresentar as formas como as crianas brincam. Ele distingue trs tipos de estruturas que caracterizam o jogo infantil e fundamentam sua classificao: o exerccio, o smbolo e a regra. Nas crianas menores, at um ano e meio e dois anos, fase em que aparece a linguagem a idade varia conforme o contexto -, a atividade ldica tem como caracterstica essencial o exerccio. A criana se exercita na sua atividade de brincar pelo simples prazer de fazer rolar uma bola, produzir sons ou bater com um martelo, repetindo essas aes e observando seus efeitos e resultados. Essas brincadeiras caracterizam a fase do desenvolvimento pr-verbal e se prolongam, muitas vezes, at a idade adulta. Com o passar dos anos, diminuem de intensidade e importncia. Quando o objetivo da diverso no d mais lugar a qualquer aprendizagem, as crianas cansam. Assim que elas comeam a falar, o
jogo de exerccio diminui. Piaget vai distinguir duas categorias: 1) Os jogos de exerccio sensrio-motores: Simples puxar um barbante, fazer rolar um carrinho; Sem finalidade so instveis e ocorrem quando as crianas entram em contato com um material novo. Com finalidade ldica a brincadeira se transforma Ao entrar a imaginao, tornando-se jogo simblico; Ao socializar-se, tornando-se jogo de regras; Conduzindo a adaptaes reais. 2) Os jogos de exerccio do pensamento: Simples: quando as crianas perguntam pelo simples prazer de perguntar: por qu? Sem finalidade: quando as crianas fazem relatos sem coerncia, pelo simples prazer de combinar palavras e conceitos, Com finalidade: quando as crianas inventam pelo prazer de construir enunciados. Nos jogos de exerccio podem-se observar algumas caractersticas comuns: repeties das aes, aparecimento e necessidade de rituais, manifestaes corporais, expresso gestual de emoes e sentimentos, muito movimento. Deve-se cuidar da qualidade dos brinquedos e materiais oferecidos (de preferncia feitos de elementos naturais e atentar para a segurana dos mesmos), pela importncia que tem a manipulao de objetos, pois as crianas apreendem o mundo atravs do tato, do olfato, da audio, do olhar, do paladar. uma fase em que precisam de calor, aconchego, toques, massagens e usufruir de liberdade de movimentos. Os jogos de construo constituem a transio entre os trs tipos e as condutas adaptadas. Eles assinalam uma transformao interna na noo de smbolo. Ocupam no segundo e no terceiro nveis uma posio entre o jogo e o trabalho inteligente ou entre o jogo e a imitao. Os esquemas que marcam a transio entre os jogos de exerccio e o simblico so a forma mais primitiva do smbolo ldico. Os jogos de construo (e de desconstruo) revelam as crianas como pequenas pesquisadoras.
Os jogos simblicos caracterizam a fase que comea com o aparecimento da linguagem e que vai at os seis ou sete anos. O smbolo implica a representao de um objeto ausente e uma representao fictcia, e aparece no decorrer do segundo ano de vida. No jogo simblico, as crianas se interessam pelas realidades simbolizadas, e o smbolo serve para evoc-las. As funes dos jogos simblicos compensao, realizao de desejos, liquidao de conflitos somam-se ao prazer de se sujeitar realidade. As crianas no brincam para aprender a se lavar ou a dormir, mas para utilizar com liberdade suas habilidades individuais, reproduzir aes para mostr-las a si prpria e aos outros. A partir do surgimento da linguagem, aparecero novas formas de smbolos ldicos de complexidade crescente. Esse perodo essencial. Educadores, pais e cuidadores precisam estimular as crianas no seu faz de conta e na sua imaginao, oferecendo elementos e espaos adequados para que experimentem o mundo sua volta, o imitem e o compreendam. As crianas que no viverem com liberdade esse perodo iro precisar, em algum momento, compensar essa falta. Alguns jogos simblicos por excelncia: o faz de conta, a imitao, o desenho, as produes plsticas, diversidade de movimentos, contos fantasias. A representao e simbolizao atravs destes jogos simblicos so bsicas no desenvolvimento integral das crianas, da sua personalidade, da descoberta dos valores do mundo sua volta. Viver a fantasia essencial neste perodo para formar as bases de um ser humano ntegro. Nesta fase, o jogo paralelo e complementar ao mesmo tempo. As crianas esto, cognitivamente, em um perodo de pleno egocentrismo: aos trs anos o perodo de aparecimento do eu as crianas no se nomeiam pelo seu nome, mas conseguem dizer eu e compreender que ele diferente dos outros e nico. Os EsPAos Espaos adequados devem ser disponibilizados nos mais diversos contextos, formais e no formais, com o intuito de que as crianas: Possam familiarizar-se com a imagem do seu prprio corpo; Explorem suas possibilidades gestuais e de ritmos corporais para
expressarem-se nas brincadeiras e em outras situaes de interao; Se desloquem no espao, experimentando-o, assim como seus corpos, engatinhando, ficando em p, segurando-se, andando etc. Assim, as crianas vo desenvolvendo confiana nas suas capacidades; Explorem diferentes movimentos de preenso, encaixe e lanamento, por exemplo, na utilizao de diversos objetos. A organizao dos espaos, a escolha e distribuio dos materiais nos mesmos e a seleo de atividades adequadas, so fundamentais. Os espaos para os bebs, fora do bero, devem possibilitar segurana e aconchego, de preferncia sobre colchonetes, para que eles possam se deslocar, especialmente os que ainda no se movimentam sozinhos. Espelhos, msica suave, cores claras, cortinas para criar climas de aconchego, temperatura ambiente, ventilao, decorao altura das crianas e brinquedos especialmente selecionados, devem ser pensados criteriosamente quando da organizao dos espaos. Os beros, alm de limpos, precisam ter algum mbile altura do olhar da criana e protetores laterais. Algumas premissas devem ser levadas em conta e pensadas no que diz respeito arrumao do espao; Nas casas ou salas das instituies: A influncia das cores; A decorao e suas mensagens; A segurana; A altura dos objetos pendurados; O mobilirio flexibilidade ou no; A higiene (quem cuida?); A organizao (quem organiza?); Os materiais expostos, no expostos (autonomia); O clima; Os cantinhos > as atividades > as propostas; As atividades espontneas, livres ou direcionadas. Coletivas, individuais ou em pequenos grupos (adequao); Os brinquedos segurana, qualidade, quantidade, adequao, organizao, cuidados, construo e reciclagem.
Nas reas externas: Grama, areia, terra, gua (higiene e manuteno); Equipamentos e materiais (segurana, lascas, ferrugem); Segurana; Higiene. Nas reas de repouso: Higiene; Silncio; Temperatura ambiente; Nos banheiros: Altura adequada de vasos, pias e chuveiros; Higiene. Nos refeitrios: Qualidade e balanceamento dos alimentos; Higiene; Adequao de cadeires, mesas e cadeiras. importante criar ambientes nos quais as crianas, ao mesmo tempo em que estejam seguras, possam se deslocar e explorar possibilidades corporais, espaciais, alm de receberem estmulos dos adultos, de objetos e brinquedos. Isso significa tambm que, quando as crianas no esto dormindo nem descansando, importante tir-las do bero e coloc-las em algum espao, no muito restrito, mas seguro, para que possam se locomover. Como elas essencialmente se arrastam, rolam e viram, o cho precisa estar protegido, de preferncia com materiais moles, sem lascas como vinil, tapetes e mantas, mantendo-se a higiene cotidiana do piso. Quais quer mobilirios que houver em volta deve, de preferncia, no ter pontas, lascas nem serem muito altos ou leves, j que os bebs se apoiam neles e costumam empurr-los. O cuidador deve tomar extremo cuidado para no deixar os bebs ss em cima de trocadores ou em carrinho sem cintos, ou em lugares de onde eles possam cair. As crianas precisam, sim, experimentar a se locomover, rolar e ficar em p, mas com segurana. Uma vigilncia exagerada nesse sentido tambm contraproducente, pois impede os bebs
de terem novas experincias, que serviro de alavanca e desafio para futuros aprendizados. So necessrios ainda outros cuidados essenciais, com tomadas, fios, objetos pequenos que as crianas possam levar boca e engolir, tesouras, facas ou produtos qumicos. Mesmo canetas, produtos com tintas ou objetos que quebrem devem ser colocados em espaos no acessveis aos pequenos. Importante cuidar para que os bebs s estejam perto de portas, gavetas ou mveis, quando um adulto estiver prximo. O ENvoLvImENto Dos PAIs No BRINcAR Em geral os pais so o primeiro brinquedo dos bebs. Ao pegar com fora os dedos dos adultos e ao observar as expresses faciais, os bebs desenvolvem habilidades motoras e visuais, ao mesmo tempo em que se divertem. Os recm-nascidos comeam a aprender com os pais e depois com seus irmos mais velhos, avs, tias, amiguinhos e outros cuidadores. Como os bebs so tambm o brinquedo dos pais, estes, ao brincar, transmitem suas prprias personalidades. Alguns falam, riem, cantam, danam, encenam, fazem malabarismos ou gracejos com os bebs. Durante cada fase do desenvolvimento infantil os pais exteriorizam tambm sua prpria forma de brincar e no devem se sentir inibidos a este respeito. Uma vez que as nossas melhores brincadeiras so aquelas que a ns mesmos parecem mais envolventes, claro que para alguns ser a msica a dominar, para outros a aptido na manipulao dos objetos e das formas, a habilidade fsica ou verbal, a imaginao para a arte dramtica ou os jogos com nmeros, de estratgia ou de sorte. Os pais devem brincar com seus filhos de tudo aquilo que os agrada pessoalmente e pr nessas brincadeiras e interaes ldicas todo o entusiasmo possvel. Logo as crianas estaro escolhendo os caminhos a tomar e estaro refletindo seus prprios interesses e talentos. Alm disso, os pais estabelecem, ao brincar, uma relao mais estreita com os filhos, encontrando mais facilidade para escolher os brinquedos compatveis com seus interesses e habilidades. Diz Sutton Smith (1986): Os adultos de hoje foram educados para renunciar s atividades infantis e para serem responsveis quando crescessem. No entanto, os pais que no se esquecem de sua prpria infncia esto mais bem preparados para comunicar-se com seus filhos e ajud-los em seu desenvolvimento. Pesquisas mostram que as crianas que brincam mais, tanto ss
como em grupos, so mais criativas que aquelas que tm pouca oportunidade de faz-lo. As crianas que brincam regularmente com outras crianas tm notoriamente menos problemas de ajuste social quando atingem a idade adulta. O Dr. Sutton Smith oferece algumas regras simples para que aqueles que lidam com crianas saibam quando devem, ou no, brincar com elas: Observe: atravs de uma observao demorada, determine os nveis de habilidade da criana e seu interesse pela brincadeira; Participe da brincadeira: faa-o brincando ao nvel da criana, mas tenha cuidado e no imponha um nvel muito elevado, pois isso pode provocar a frustrao, tanto do adulto quanto da criana; Brinque a um nvel mais elevado: depois de brincar um pouco no nvel da criana, pode-se introduzir um nvel novo, mais complexo. Depois que a criana aprender a brincar com uma boneca, pode-se induzi-la a uma conversa entre duas bonecas; Afaste-se e observe de novo: depois de mostrar um conceito novo e de haver despertado o interesse da criana, deixe-a ss para que pratique e aprenda. Uma vez adquirida a habilidade, que pode tardar minutos ou vrios meses, pode-se ensinar um conceito mais avanado. Mesmo que as crianas no estejam totalmente preparadas para assimilar cada novo conceito sentir-se-o atradas e estimuladas pelos exemplos dos mais velhos. Com o tempo, o que varia de criana para criana, ao brincar sozinha comear a mostrar que aprendeu algo novo. Se as crianas ou os pais se desinteressam ou se impacientam durante a etapa brinque a um nvel levemente superior, os pais devem afastar-se. A brincadeira deve ser espontnea e nunca se deve tentar forar ou apressar a criana nesta fase. importante lembrar que as brincadeiras ajudam as crianas a definir hbitos como a persistncia e a determinao. Uma criana que se concentra durante longos perodos com seus brinquedos e jogos pressagia um adulto atento a suas obrigaes e interesses. Estes perodos de brincadeira devem ser encarados, tanto pela criana como pelo adulto que se ocupa dela, como momentos de pura diverso, pois mesmo influindo no desenvolvimento da criana, uma brincadeira que no divertida torna-se ociosa. (ABRINQ, 1999).
As BRINcADEIRAs E oUtRAs AtIvIDADEs Brincadeiras que envolvam canto e movimento so oportunidades para explorar o corpo e experimentar diferentes sensaes. Brincadeiras de mos, em que o adulto est olho no olho com a criana, chamam muito a ateno dos pequenos, que tendero, naturalmente, a repetir os sons e imitar os movimentos. O mais importante, porm, que nesse tipo de brincadeira formam-se vnculos e comunicao entre as duas partes. O adulto est inteiro, presente, e cada criana profundamente compenetrada no seu interlocutor. Os bebs se sentem muito felizes com essas trocas, com a ateno e o estmulo do adulto que pode, na maior parte das vezes, responder s suas necessidades pontuais de desconforto, fome, sede, de ser trocado, frio ou calor, medo, falta de segurana, sono ou simplesmente de ateno e afeto. Um grande repertrio pode ser extrado da cultura popular infantil local e nacional: cantigas de roda, brincadeiras cantadas etc. Convidar pais e avs para ensinarem s crianas msicas e cantigas da infncia um caminho muito saudvel para incentivar a participao desses familiares no cotidiano dos pequenos e estabelecer pontes de dilogo com a creche. Alm do que, com estas contribuies, aumenta-se o repertrio de msicas e brincadeiras que fazem parte do patrimnio de cada comunidade. Instrumentos musicais ou de percusso, improvisados ou no, podem servir de grande estmulo e chamam muito a ateno das crianas nesse perodo, em que tentaro imitar os sons e expressaro com seus corpos e seus gestos, envolvimento e interesse pela msica. Com esse tipo de estmulo, as crianas adquirem ritmo, vocabulrio, sensibilidade e coordenao, entre tantas outras habilidades. tambm uma oportunidade de interao com os cuidadores e com outras crianas. Embora as crianas ainda estejam mais voltadas para si mesmas do que para o grupo, so muito interessantes as brincadeiras de roda, que as introduzem no coletivo e no ritmo dos movimentos. A brincadeira, a palavra, a msica, o olho no olho e o toque devem estar presentes em todos os momentos de interao com os bebs, inclusive ao troc-los, ao aliment-los, ao lhes dar banho etc. Quando os adultos no tm possibilidade de brincar com as crianas por quaisquer motivos,
brinquedos adequados devem estar ao alcance delas. Mas importante ter conscincia que objetos no substituem seres humanos.
Os BRINqUEDos No primeiro ano de vida, as crianas descobrem o mundo atravs dos seus sentidos e, nessa linha, fundamental que os objetos ou brinquedos ao seu alcance no apresentem lascas, se forem de madeira, partes pequenas que a criana possa engolir, tintas txicas ou tecidos sintticos. aconselhvel que sejam feitos de l, algodo, madeira ou elementos naturais que transmitam aos bebs calor e aconchego. As cores, de preferncia, devem ser suaves, e os brinquedos, sonoros. Eles devem ser colocados ao alcance das crianas. No h necessidade de tanta quantidade, mas, sobretudo, variedade, adequao e qualidade. Chocalhos, objetos com guizos para apertar ou um trapzio de bero para estimular exerccios so muito interessantes. Bonecas de tecido e animaizinhos de pelcia feitos de materiais atxicos so gostosos de tocar e abraar e podem constituir referncias emocionais, dando segurana aos bebs, sobretudo quando esto longe da me. As costuras devem ser resistentes. Olhos e narizes precisam estar firmemente costurados. Brinquedos para chupar ou morder so essenciais nessa fase, mas necessrio que sejam permanentemente higienizados. Outras boas opes so fios contendo contas grandes para morder e bater, assim como brinquedos flutuantes para o banho, tomando sempre a precauo de as crianas no se enrolarem com os fios ou no engolirem as contas (nunca podem ser pequenas). Quando um beb j consegue sentar-se, est pronto para brincar com cubos que tenham guizos embutidos ou ilustraes, com copos ou caixas que se encaixam uns dentro dos outros e objetos com argolas empilhveis. Nessa idade, os bebs passam a apreciar livros com ilustraes de objetos familiares. Quando as crianas comeam a engatinhar ou a caminhar, os brinquedos mais estimulantes e divertidos so os que se empurram ou puxam, como um pequeno vago ou um carrinho de boneca, bem como objetos de montar e desmontar, bonecas e bichinhos de pelcia. A distribuio dos brinquedos nos espaos nos quais os bebs ficam deve variar conforme suas preferncias e necessidades. Em espaos com vrias crianas, importante levar em conta que elas no tm a percepo do outro. Assim, importante oferecer materiais suficientes para todos, embora no seja aconselhvel brinquedos repetidos: aqui inicia-se a possibilidade de conviver, dividir, negociar, mesmo que com gestos, sem palavras.
Brinquedos de rea externa devem estar fixados sobre grama ou areia e, se possvel, no sobre o cimento. Atentar para a qualidade dos objetos oferecidos (lascas, ferrugens, tintas etc.) assim como a higienizao permanente dos mesmos essencial. Os brinquedos devem ser lavveis e, de preferncia, seguir normas bsicas de segurana (www.inmetro.gov.br/noticias/conteudo/237.asp). importante assegurar-se de que o ambiente em que um beb passa seu cotidiano esteja isento de perigos. Brinquedos para o bero e mbiles devem ser retirados do bero quando a criana atinge cinco meses ou comea a se apoiar nas mozinhas ou nos joelhos. Animais de pelcia, chocalhos e colares de contas nunca devem ser suspensos no bero, no quadrado ou no carrinho, com cordas ou tiras. No importa que paream inofensivos: sempre existe a possibilidade de se enroscarem num boto ou numa fivela da roupa ou de se enrolarem em torno das mozinhas, dos ps ou do pescoo. Para ter certeza de que a brincadeira vai ser divertida e sem perigo, aos pais cabe no apenas preocupar-se em escolher corretamente os objetos e vigiar a criana que brinca, como estimul-la a ser responsvel e, uma vez que so sua primeira propriedade, ensinar-lhe a us-los e cuidar deles. MEDIDAs DE sEGURANA A segurana primordial na compra de um brinquedo. Segue uma lista de recomendaes para consultar e difundi-la entre pessoas que lidam com crianas: Guiar-se, no somente pela idade recomendada pelo fabricante, mas procurar tambm pesquisadores do brincar que desenvolveram profundos estudos a este respeito, procurando tambm ler as mensagens e advertncias que apaream na embalagem dos brinquedos; Levar em considerao as caractersticas da famlia e, sobretudo, as idades das crianas menores. Um brinquedo desenhado para maiores inadequado para as menores e pode, inclusive, ser perigoso; Ser especialmente cuidadoso ao escolher brinquedos para menores de 36 meses. No comprar objetos com peas muito pequenas, que podem ser engolidas ou aspiradas, inclusive bolinhas e brinquedos com pontas afiadas e bordas cortantes; Assegurar-se de que chocalhos flexveis, guizos e mordedores sejam
suficientemente grandes para no caberem por completo na boca do beb, mesmo quando estejam bem dobrados; Se a criana ainda pe objetos na boca, assegurar-se de que tm tamanho para no serem engolidos ou obstrurem a boca ou a garganta; Certificar-se de que as costuras dos bichos de pelcia e das bonecas de pano estejam firmes e resistentes, bem como olhos, nariz, botes, laos e outros enfeites sejam firmes e no se desprendam nem possam ser mordidos; Procurar as indicaes lavvel a mo ou a mquina nos brinquedos de pelcia e tecido; Se comprar um ba para guardar brinquedos, certificar-se de que tenha uma tampa removvel ou dobradias que assegurem ela permanea aberta. Verificar se as bordas so arredondadas. Deve ter orifcios para ventilao e espao suficiente entre a tampa e o corpo do ba para evitar que a criana prenda os dedos; Ateno aos brinquedos de experincias cientficas que podem conter matrias qumicas txicas. Ateno aos objetos de atividades manuais, que podem incluir instrumentos afiados, como tesouras ou vidros; Ateno aos artigos de natao que no sejam salva-vidas; Ateno aos bales de ar, papagaios ou pipas; Ateno aos brinquedos de construo para adultos que tenham pontas e quinas agudas antes de montados (ABRINQ, 1999). As ARtEs PLstIcAs A arte no acontece de forma isolada, mas envolve corpo, coordenao, equilbrio, motricidade, sensaes, ver, ouvir, cheirar, tocar, pensar, falar. As crianas pequenas procuram os adultos para desenvolverem suas linguagens artsticas, e estes devem estar sempre por perto, participando. Trata-se de, mais do que controlar ou criar situaes artificiais, deixar que elas aconteam naturalmente. Descobrir materiais da natureza ou outros, brincar com eles e experimentar. Cada criana tem uma expresso prpria, embora existam traos primitivos semelhantes nos desenhos delas. O trabalho de artes com os pequenos implica o improviso, no qual se misturam emoes e atmosferas. Aps os quatro meses de vida, o reflexo da mo na preenso substitudo pela intencionalidade. assim que comea o interesse pelos objetos. Aos cinco meses, as crianas estendem seus braos para agarrar obje-
tos e lev-los boca. Por isso essencial verificar a qualidade, o tamanho e a no toxicidade dos materiais oferecidos. Aos sete meses, elas ficam bastante atentas a tudo ao seu redor, examinam os objetos com mincia, e se entusiasmam manipulando diversos materiais, amassando, passando objetos de uma mo outra etc. Aos nove meses, as crianas j so capazes de esboar alguns traos no papel: este prazer de dar forma surge antes mesmo da fala. Os traos so a base da linguagem nessa fase. Como pintar, desenhar e modelar ou dar forma so atividades diferentes, todas devem ser apresentadas s crianas como possibilidades criativas e exploratrias. importante oferecer-lhes muito espao, amplas superfcies de papel jornal ou craft, lonas, tecidos etc. Pode-se utilizar grossos pincis ou giz de cera, tintas lavveis e atxicas, de preferncia. No se trata de julgar se os bebs fizeram certo ou errado, bonito ou feio: no se deve esperar resultados. Cada criana tem seu tempo mais ou menos curto na elaborao da sua arte. Esse perodo tem de ser respeitado, assim como a escolha dos materiais. importante tambm dar oportunidade s crianas de utilizarem mos e ps, por exemplo, para suas pinturas. Argila e massinhas, de preferncia no txicas ou preparadas com farinha e gua, so de muito interesse. Esponjas para pintar com aquarela so tambm estimulantes. Quando as crianas conseguem contar o que fizeram, seus desenhos se transformam em linguagem, em meio de comunicao. Quando a linguagem entra em cena, ao desenhar as crianas tambm comeam a pensar. Mas desde o nascimento que os bebs precisam e querem se comunicar. A msIcA A msica uma linguagem muito importante na comunicao e expresso humanas. Desde antes do seu nascimento, as crianas j esto imersas num mundo de sons: pesquisas comprovam que, ainda dentro do tero, os bebs escutam e reagem aos sons do corpo materno e mesmo aos sons externos. Quando nascem, e j desde as primeiras semanas de vida, os bebs so capazes de distinguir claramente a voz humana de outras fontes sonoras. A voz materna reconhecida pelo beb e ser um instrumento importante na construo do vnculo e na
interao pais-crianas. Faro parte igualmente deste universo sonoro as canes e pequenas brincadeiras musicais que a me entoa para o beb. Assim, os sons e a msica constituem uma fonte importante de conexo cultural e desde muito cedo o beb estar conhecendo e se apropriando de sonoridades caractersticas do lugar onde vive sua famlia, sua comunidade, seu pas. Ao entrar na instituio, portanto, o beb j ser dono de um repertrio musical, do qual faro parte sons familiares, msicas e canes entoadas pelas pessoas que conhece. No ambiente do berrio, este repertrio se ampliar e novos sons passaro a fazer parte do mundo do beb. Assim, importante que os professores saibam que sua voz, as brincadeiras sonoras e canes que cantaro para as crianas estaro abrindo um canal comunicativo essencial para a integrao do beb na vida do berrio. O canto do professor para o beb estabelece um vnculo profundamente emotivo, e mais ainda se vem acompanhado do contato fsico, do olhar e do seu prprio gosto por cantar. Em determinados momentos, algumas das atitudes do professor sero dirigidas a apenas uma criana, como quando a embala com canes e brinca com sons e msicas durante a troca de fraldas. Em outras ocasies, ele cantar para o grupo todo ou para vrias crianas como, por exemplo, no momento de dormir ou quando as crianas brincam tranquilamente. Nesta faixa etria, podemos esperar que as crianas percebam e reajam aos diferentes sons do ambiente e, medida que crescem, no apenas aos sons vocais, mas tambm a outras informaes sonoras, que lhes provocaro diferentes reaes: bem estar e alegria, susto, medo ou curiosidade. Estas reaes se do atravs do olhar, do choro ou da expresso corporal: muito comum que bebs agitem pernas e braos diante de sons conhecidos ou que chorem diante de algum estmulo sonoro novo. Porm, alm de escutar e distinguir sons, as crianas pequenas tambm so capazes de produzi-los. Muito cedo os bebs comeam a vocalizar, a brincar com sua prpria voz, uma fonte inesgotvel de explorao e comunicao. medida que crescem, a pesquisa de sons produzidos com a boca tambm pode ocupar as crianas durante bastante tempo. As lalaes rudos vocais ainda sem relao com a lngua falada, e que at mesmo as crianas surdas
produzem - os barulhos com os lbios e lngua entretm e divertem as crianas. Outro importante veculo para a expresso de sensaes e desconfortos o choro, reao inicialmente reflexa, mas que resulta no primeiro sistema de sinais que pode ser decodificado por outro. Os bebs podem ser apoiados a perceber os sons do ambiente e a reagir a rudos e msicas. Podem reconhecer suas msicas preferidas, acompanhando-as por meio de movimento corporal. (Secretaria MUnicipal de educao SP, 2007). Os EDUcADoREs Os educadores precisam entregar-se s suas prprias capacidades expressivas, pois eles so um espelho que as crianas iro imitar. Todas as atitudes dos cuidadores so observadas, imitadas, introjetadas e assimiladas pelos bebs, de onde decorre o cuidado que necessrio e, sobretudo, a autenticidade dos educadores. Isso vale para a hora da troca de fraldas, do banho, ao pegar uma criana no colo, dar o alimento, coloc-la ou tir-la do bero etc. fundamental que cada educador/ cuidador no invista apenas no seu autoconhecimento para lidar com seus momentos de cansao, angstia e insegurana, mas tambm na formao continuada para ampliar seus conhecimentos com relao ao universo das crianas pequenas, para poder, assim mesmo, orientar os pais. Ampliar os repertrios de atividades, brincadeiras, histrias e msicas deve ser uma preocupao permanente. A comunicao cotidiana entre pais e educadores bsica para acompanhar os progressos dos bebs, assim como incmodos, dores, ritmos, falta de sono, conquistas ou dificuldades com relao alimentao, locomoo, aquisio da fala e de outras habilidades motoras, gestuais e expressivas. Chris Ponsford (2006) levanta alguns problemas observados com bebs e cuidadores no dia a dia dos berrios: As crianas muito pequenas ficam assustadas ao serem tiradas do seu grupo familiar; As relaes inadequadas da equipe de funcionrios podem causar falta de tempo suficiente para o nvel de ateno individual requerida nos grupos de idade muito novos;
As mudanas frequentes da equipe de funcionrios afligem os bebs de forma decisiva; A equipe de funcionrios pode estar muito cansada para dar aos bebs a ateno requerida; A equipe de funcionrios que pressionada ou desmoralizada pode tornar o ambiente ruim; Uma equipe que se sinta desvalorizada pode, facilmente, tornar-se impaciente com crianas pequenas, O time de funcionrios que trabalha por muitas horas pode perder o interesse e a ateno necessrios no decorrer do dia; O longo perodo passado com crianas pequenas altamente estressante; Grupos grandes de crianas so frequentemente ruidosos e desgastam constantemente os cuidadores; O nmero insuficiente de adultos na equipe causa um estresse considervel s crianas e aos adultos no incio e no final de cada dia, sobretudo quando os pequenos esto vulnerveis; Pode haver mais problemas se as relaes da equipe de funcionrios se tornarem tensas ao lidar com grupos grandes de bebs da mesma idade. Sugestes para a prtica e melhorias Cada criana precisa ter uma mesma pessoa de referncia o tempo inteiro que passa no berrio, e um segundo cuidador similar, caso o primeiro no esteja disponvel; A equipe de funcionrios requer muito apoio, necessidade de se sentir valorizada e ser bem remunerada; O apoio aos cuidadores precisa de encontros para trocas e reflexes sobre prticas e dificuldades; Um sistema de confiana organizado para a equipe de funcionrios essencial; Todo o time de profissionais deve ter compreenso sobre desenvolvimento da criana e conhecimento de como determinadas prticas afetam o desenvolvimento integral; Ajuda extra no fim do dia auxilia os cuidadores a reduzir nveis do estresse; Horas de funcionamento mais curtas aliviariam algum dos problemas
elevados do estresse; interessante misturar crianas com diferena de alguns meses no primeiro ano de vida, ao menos em alguns horrios: menos estressante para o cuidador; Grupos pequenos so menos ameaadores para as crianas e mais calmos para o ambiente em geral; Um bom vnculo entre cuidadores e pais ajuda na compreenso das crianas. No Brasil, os cuidadores/educadores vivenciam grande estresse nos seus cotidianos em grande parte das instituies. Entre as causas, podemos elencar: Remunerao no condizente com sua responsabilidade; Falta de formao e/ou orientao adequadas; Baixa autoestima; Insatisfao com o ambiente de trabalho; Condies inadequadas de trabalho: nmero excessivo de crianas em cada sala e falta de auxlio nas tarefas cotidianas. Pouco espao, mobilirio e materiais precrios. Muitas horas seguidas de trabalho ou necessidade de ter de complementar seu salrio com trabalho em outra instituio, falta de apoio da equipe, entre tantos outros. Nesse sentido, urgente o diagnstico de necessidades locais especficas de cada instituio e o investimento permanente tanto na formao e orientao de quadros quanto nas necessidades materiais. Torna-se prioritrio contratar profissionais suficientes para o desenvolvimento de trabalhos consistentes e adequados. PEsqUIsAs REcENtEs Estudos cientficos recentes e prticas clnicas sobre o desenvolvimento das crianas tm mostrado como a relao do beb com a me tem um impacto fundamental, afirma Sally Goddard Blythe, do Institute for Neuro-Developmental Psychology da Inglaterra, no livro What Babies and Children Really Need (Hawthorn Press, 2008). A autora aponta que tendncias como maternidade tardia, tempo de aleitamento limitado e pronto retorno ao trabalho por parte das mes por presses
econmicas, sociais e polticas prejudicam os marcos essenciais de desenvolvimento dos bebs, bsicos ao bem-estar deles. A autora defende uma espcie de Carta para a Infncia, fundamentada nos quarto pilares do desenvolvimento infantil: Nutrio; Afeto; Brincadeira; Disciplina. ADvERtNcIAs importante ressaltar que, na cultura ocidental, os pais vivem pressa e ansiedades no sentido de introduzir as crianas no mundo adulto antes da hora certa. Assim, h uma presso para que elas aprendam a ler, escrever, lidar com computadores e imitar personagens totalmente fora dos seus contextos e da sua compreenso. Esses aspectos constituem uma atitude desnecessria, mas, sobretudo, extremamente prejudicial. As crianas precisam dos estmulos certos que, no primeiro ano de vida, devem restringir-se aos acima citados: muito contato com seus cuidadores e outras crianas, com a natureza, uma grande preocupao em propiciar-lhes atendimento s necessidades fisiolgicas e de higiene, sono, alimentao e afetividade. Os adultos, sobretudo os pais, costumam adiantar-se, entusiasmados com respostas que as crianas do aos seus estmulos. Isso os incentiva, sobretudo no sentido de dizer meu filho muito inteligente, j consegue isto ou aquilo, est adiantado etc.. As crianas precisam dizer do seu jeito (no verbal) e serem ouvidas, interpretadas e atendidas.
Os estmulos a elas oferecidos devem responder s necessidades primordiais de desenvolvimento dos sentidos. Exp-las televiso (que tem servido como bab), muitas vezes at usada como uma forma de elas adormecerem, constitui um dos maiores perigos para o desenvolvimento saudvel. Deix-las muito tempo presas nos beros, em cadeires ou nos cercadinhos, as impede de conquistar sua autonomia, descobrir-se nas suas aptides e entender o mundo sua volta. Ao mesmo tempo, deixlas totalmente soltas, sem limites, sem regras, igualmente prejudicial: as crianas precisam tambm de conteno. E aqui cabe o bom senso, assim como oferecer diversidade de estmulos, mas sem exagero. Por outro lado, ambientes muito barulhentos, frios ou pouco ventilados, espaos com muitos ou poucos estmulos, cores fortes sua volta, falta de rituais, todas as formas de extremos s vm prejudicar um perodo de vida saudvel fsica e psiquicamente. Os cuidadores e educadores que atuam nas instituies tambm se sentem pressionados pelo mercado, pela sociedade de massa, pela mdia e pela cultura ps-moderna, assim como por estimular de forma exagerada e precoce os bebs, j pensando no seu futuro sucesso. Mas o que entendemos por sucesso? Os educadores precisam conscientizar-se do fato de que a hiperestimulao, ou a falta de estmulos, o excesso de brinquedos e/ou sua no adequao podem levar a alteraes de comportamento. H um excesso de informaes, sobrecarga de atividades e de responsabilidades, falta de tempo livre e espaos adequados, presso escolar precoce e falta de possibilidades de brincar nos cotidianos das crianas. A chave da preveno est nos trs primeiros anos de vida: no respeito do ritmo, do tempo e das necessidades de cada criana e na adequao das propostas a elas apresentadas.
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CaptUlo 6
cRiANA DOs 13 AOs 24 mEsEs

o NEURODESENVOLVIMENTO
Este um perodo de intenso desenvolvimento, no qual a criana deixa de ser considerada um beb e vai, progressivamente, ganhando maiores habilidades motoras, de comunicao e independncia. Passa a demonstrar mais seus interesses e a fazer escolhas, aceitando algumas sugestes e negando-se a outras que no sejam de seu interesse imediato. Seu desenvolvimento motor enriquece progressivamente, e ela mostra maior agilidade com o prprio corpo, caminha com maior segurana e desenvoltura, sendo capaz at de subir uma pequena escada do andar superior da casa trocando passos, colocando um p sobre um degrau e, depois, o outro p no mesmo degrau e assim por diante, repetindo a sequncia. Pequenas quedas estaro no programa, e ela se sentir capaz e gratificada de se pr de p novamente e reiniciar o que vinha fazendo. Mostrar tambm maior desembarao num parquinho, procurando atividades do tipo trepa-trepa, conseguindo alar pequena altura e ficar feliz com o resultado. Conseguir correr e dar um chute numa bola,
ou mesmo puxar um brinquedo amarrado por uma corda e subir nos mveis com maior destreza. Ao mesmo tempo, suas habilidades manuais vo se aprimorando at o final do segundo ano. A criana j consegue manipular melhor os objetos, fazendo alguns encaixes com brinquedos, usando at uma colher para levar alimentos boca. Ter prazer em brincar com a areia e mesmo lambuzar-se com tinta enquanto pinta numa folha de papel (Cypel, 2010). Na linguagem, observa-se no correr dos meses que competncias para a compreenso e memria desenvolvem-se de forma rpida (Riva, Rapin & Zardini, 2006). A criana capaz de entender quase tudo o que lhe dito. Compreende quando algum pede para que apanhe o sapato e o coloque na cadeira, ou se lhe dizem que chegada a hora de comer. Ela ir, sucessivamente, emitindo palavras, inicialmente disslabos (mam, pap), e de forma isolada. Aos poucos ficar mais articulada, formando novas palavras, com uma emisso peculiar na qual suprime sons, ou fala parte de vocbulos ou mesmo troca algum fonema, como tasa por casa, tato por pato.
Foto: Lo Sanches
Nesses primeiros meses do segundo ano, a criana costuma utilizar uma palavra como se fosse frase, o que chamamos de palavra-frase: diz aga com a finalidade de dizer eu quero gua. Utiliza gestos, aponta e emite d, referindo-se ao que deseja. A seguir, passa a entender noes um pouco mais abstratas, como dentro e fora, em cima e em baixo, e comea a construir frases curtas quando se aproxima do final do segundo ano com duas a trs palavras como d gua, qu leite ou d bola mame (Fenson et al, 1994; Cypel, 2010). Muitas crianas, nesse perodo, mantm o padro de sono j relatado, sendo colocadas para dormir e ficando calmas no bero (Reimo, 2010). Outras resistem e parecem despertar nesse momento, insistindo e querendo continuar as brincadeiras. Pedem companhia, um beijo, outro beijo, at que se acomodam, e podero ir dormindo assim por toda a noite. No incomum que, mesmo aps longos perodos de sono calmo, aconteam noites em que a criana acorde por mais de uma vez, em ocasies com choro, outras amedrontadas (Thomas & Whytney, 1989). Ser necessrio acolh-la, procurar conversar e entender se houve algum fato significativo durante o dia que pudesse trazer-lhe insegurana e ansiedade, e tratar de tranquiliza-la. Embora esse comportamento possa continuar por algumas noites, ir se extinguindo com as atitudes adequadas dos pais, reforando sua segurana com a garantia de que estaro sempre disponveis para ajud-la. J atitudes como o excesso de acolhimento (passar a dormir juntos, por exemplo) atuaro em sentido oposto, acentuando a insegurana e a dependncia (Cunha, 2001).
interferem no desenvolvimento da criana, desviando-a do seu modo pessoal de crescimento e de sua coordenao natural interna. Isso cria desajustes em seu comportamento, em virtude da confuso entre seus impulsos de amor e dio impulsos que predominam, com frequncia, nesta poca. De modo geral, as aquisies no desenvolvimento so muitas e rpidas, alternando-se em perodo de evoluo e regresso, que uma vez tolerados pelos pais tornaro mais fcil para a criana a construo de sua subjetividade e individualidade. Os marcos importantes no crescimento nesta idade sero aprender a andar e falar. O PRAZER DE ANDAR Para alguns bebs este aprendizado mais difcil, outros dispensam a etapa anterior de engatinhar. Mas, para todos, exige esforo, empenho, frustrao e determinao. Para os pais, demanda flexibilidade para acompanhar seus filhos em suas vivncias de menor desamparo e mais segurana, ao mesmo tempo em que se defrontam com sua vulnerabilidade e com os medos de abandono, devido a sua maior autonomia. Quando o beb comea a se locomover engatinhando e, mais tarde, andando, est realizando fatos histricos em sua independncia. J pode seguir os pais para ver onde esto indo, pode satisfazer sua curiosidade, e o mundo torna-se um lugar muito diferente. O beb se identifica mais com os adultos, tornando-se, com frequncia, ainda mais onipotente. Entre o primeiro e segundo ano h uma vinculao muito estreita entre o que o beb pode conseguir do ponto de vista motor e os estados
Aspectos emocionais
um perodo de transio de beb para criana e compreend-lo nesta poca, seus sentimentos e necessidades, essencial para a construo de um vnculo saudvel com a figura materna, com os outros e com a vida (Rosembluth, 1973). Deve-se permitir, mais uma vez, que a criana desenvolva seu prprio ritmo, uma vez que est lidando com uma questo fundamental para ela, que ser uma pessoa separada, singular, capaz de aprender a fazer muitas coisas e faz-las por si mesma. Muitas vezes, excesso de expectativas, ansiedades e mesmo desconhecimento por parte dos pais
emocionais que experimenta e promove em seus pais. Conforme o que consegue, sentimentos de satisfao intensa se alternam com frustraes enormes, do mesmo modo que se alternam o medo e o desejo de explorar ou os impulsos de independncia intercalados com momentos de irritabilidade e de dependncia. Os pais, muitas vezes se perguntam se podem fazer mais coisas para ajudar o filho a crescer. Que se ocupem dele o melhor alimento para um beb, mas tm de levar em conta que, se a estimulao excessiva, pode acabar prejudicando a criana. Considerar as condies de segurana da casa para evitar acidentes, impor limites adequados e dar-lhe confiana so bons modos de ensin-la a crescer.
A frustrao que sente a criana por no poder alcanar as metas que quer uma experincia dolorosa que tem que experimentar por si mesma, aprender a tolerar e crescer graas ela. Superproteg-la no lhe poupar sofrimentos (Botbol, 2005). Pode ser que os pais precisem de uma dose extra de pacincia para suportar toda vez que a criana queira e lute para fazer coisas sozinha. Mas importantssimo que ela tenha a oportunidade de tentar, sem que se estabelea um conflito de vontades ou enfrentamento desnecessrio. De todo modo, j se observam diferenas acentuadas de personalidade; h bebs que tem noo do perigo e outros no, h aqueles que persistem na tarefa que esto empreendendo, outros abandonam primeira dificuldade, os que se lanam entusiasmados ao novo ou os cautelosos que avanam pouco a pouco. Alguns so muito independentes, outros dependem muito da aprovao do adulto (Botbol, 2005). O papel dos pais fundamental no acompanhamento dessas vicissitudes e demanda grande esforo emocional e fsico. A ImPoRtNcIA DA comUNIcAo com A cRIANA: fALAR E sER oUvIDo Comunicar-se com o beb, desde a gravidez, com gestos, com o olhar e voz estimula o seu desenvolvimento. Desde que o beb nasce importante que a me e o pai se dirijam a ele, enquanto o alimentam ou o vestem, que estejam conversando com ele. Quando as crianas no sabem falar conversam com gestos e imitam os mais velhos, buscando exteriorizar o que sentem e o que pensam. Isto at aprenderem o dom maravilhoso da palavra. O importante para este dilogo que o adulto saiba escutar o que os gestos e as palavras dizem. As crianas nascem com o potencial para a comunicao, mas necessitam do ambiente para desenvolv-la. Para isso tem que ser levado em conta, em primeiro lugar, tudo que tem a ver com a comunicao no verbal. Sentem-se includos e em segurana quando so compreendidos em seus sentimentos de aflio, alegria ou dor, expressos por gritos ou choros. Contar histrias, mostrar gravuras nos livros, cantar msicas enriquecem a experincia do beb. A proximidade com o pai ou me, nestes momentos, ajuda-os a associar vivncia de aprendizado com prazer e aconchego afetivo.
A voz da me, a msica das palavras, transmite os significados emocionais que ela vive e os bebs so especialistas em capt-los. Como costumava dizer Didier Anzieu (2006): O espao sonoro o primeiro espao psquico. E poderamos acrescentar: as palavras o preenchem de significados. Convm, no entanto prestar ateno ao eventual excesso de estmulos sonoros demasiadamente intensos no ambiente. Tambm necessrio educar para respeitar e tolerar o silncio afim de que nem a msica, nem as palavras se transformem em rudos sem sentido. O BEB E sEUs RELAcIoNAmENtos NA fAmLIA A criana, quando comea a falar, passa a exercer uma ao mais ativa nas relaes que estabelece. Essas relaes refletiro no vnculo inicial com a me e nos sentimentos da advindos, sejam relacionados a si mesmo ou aos outros. Os pais costumam reagir de modo oscilante quanto s manifestaes de independncia do filho. Ora com prazer e orgulho, ora com apreenso por v-lo crescendo ou com tristeza pela perda do beb. Por outro lado, a percepo crescente pelo beb de que a me tem autonomia, interesses prprios e que ele no o nico centro da vida dela gera variados sentimentos que demandam compreenso, tolerncia e sensibilidade dos pais para ajud-lo a gradativamente elaborar a dor frente a esta realidade. Quando isso acontece o beb tambm pode se sentir encorajado a alargar suas experincias com outras pessoas (adultos, irmos) e vai sentindo o pai como uma figura cada vez mais significativa na relao pessoal e tambm com a me, com a qual percebe que ele mantm um tipo especial de vnculo. Revelam-se mais evidentemente, por esta poca, sentimentos contraditrios de amor e dio em relao me e ao pai, separadamente ou como casal, na dependncia de estar sendo satisfeito ou contrariado em seus desejos de proximidade e de carinho exclusivo com cada em deles. A criana se sente segura e confiante quando os v num relacionamento amigvel, mas tambm sente raiva, cime, cria rivalidade e tem sentimentos de ser estar sendo excluda e vontade de separ-los. As reaes diferentes de meninos e meninas em relao a cada um dos pais se tornam marcantes na criana de um ano.
Para o menino, o pai uma figura idealizada, com o qual quer se parecer, e quer tom-lo como modelo, mas que tambm o faz se sentir ameaado quanto aos sentimentos de posse e intimidade com a me. A criana, passa a ver o pai como um rival ameaador que quer separ-la da sua me. Tambm a menina, que est tomando a me como modelo e a qual ama e de quem depende, sente-se ameaada por ela em seus desejos de proximidade e exclusividade na relao com o pai, despertando desejos de agredi-la. A compreenso dos pais em relao aos afetos conflitantes do(a) filho(a) os ajudar muito a venc-los. Essa compreenso facilitar a passagem para a prxima etapa do desenvolvimento, agregando mais complexidade personalidade da criana. Tambm ser valioso para o filho perceber que seus sentimentos so aceitos pelos pais, mas que isto no os impede de fazerem o que querem ou precisam. sempre importante dizer a verdade. Isso se torna especialmente necessrio quanto s situaes de curtos afastamentos da me, a fim de evitar a exacerbao da dependncia e que mine a confiana no vnculo, fazendo a criana sentir-se insegura e temerosa. A verdade, em muitos momentos, pode fazer a criana sofrer, mas lhe estaro sendo garantidas melhores condies para uma estabilidade emocional e uma rota de desenvolvimento com vnculos mais dignos de se tornarem modelos de identificao. Convm lembrar que natural que a criana proteste quando a me se ausenta. O que deve causar certa preocupao a criana ficar indiferente presena ou ausncia da figura materna. O modo como a criana vai lidar com a separao ou afastamento da me depende de seu temperamento, mas tambm da maneira como foi se estabelecendo o vnculo com a me e a maneira como se dar a reao aos afastamentos mais prolongados dela como, por exemplo, a volta ao trabalho, que expressaro as condies mais amenas ou conflitivas existentes. A RotINA DIRIA E o EstmULo Ao cREscImENto J no primeiro ano da criana, os pais comeam a se fazer a pergunta fundamental que tero que enfrentar em diferentes circunstncias e pocas da vida, durante toda infncia e adolescncia: at que ponto devero exigir e esperar que seus filhos lidem com suas situaes de vida e
deem conta de suas frustraes e ansiedades e at que ponto devem intervir, protegendo-os ou assumindo a responsabilidade que teria que ser deles? Devemos dar ao beb que est crescendo uma oportunidade para que teste suas capacidades e recursos observando, dentro do possvel, suas reais capacidades para poder faz-lo, sem se sentir derrotado em demasiado para faz-lo desistir de tentar novamente. (Harris, 1995) Saber dosar estas possibilidades no uma tarefa fcil para os pais, mas o fato de o beb ter suas experincias dentro de uma estrutura segura, com uma pessoa que tome conta dele, lhe d a oportunidade de sentirse cada vez maior e mais forte. Nem sempre os pais tm pacincia para deixar o filho errar; muitas vezes tambm no tm tempo. No entanto, preciso evitar apress-lo mais do que o necessrio. Algumas crianas, quando esto sob grande presso de exigncias, rapidez e expectativas, tendem a recorrer a mtodos que dificultam sua organizao emocional e sua capacidade para perceber e sentir o mundo. Outras podem tentar desempenhar papis que so demasiadamente adultos para elas, no vivendo as alegrias e as limitaes de sua idade. Com essas questes em mente, os pais devem enfrentar os conflitos, os estresses, as demandas e birras que fazem parte do desenvolvimento da criana e que permeiam todos os aspectos do seu dia a dia ate que ela venha a ter sua individualidade. Nessa poca, sua rotina diria deve estar, provavelmente, mais harmnica com o ritmo do resto da famlia. Dormir e comer, no entanto, ainda constituem a maior parte dessa rotina, seguida pela hora de brincar que se torna, gradativamente, uma atividade importante. Um dia a dia ordenado, estvel e previsvel, traz para o beb a sensao de segurana e permanncia, elementos muito importantes para a sua vida. Porm, nem tudo no desenvolvimento pode seguir este evoluir tranquilo. Muitos transtornos e dificuldades podem surgir; e o importante continua sendo, muitas vezes, no o fato em si, mas a maneira de lidar com ele. O HBIto DE DoRmIR E o soNHAR A funo nutriente se d tanto em dormir como em sonhar. Dormir o estado em que predominam os processos reconstrutores do organismo.
Na infncia, alm disso, quando se ativa o hormnio do crescimento. Quanto ao sonhar, quando a vida emocional, com seus conflitos e ansiedades, se manifesta com menos censura, mas tambm quando so possveis muitas das suas elaboraes e o preparar-se para atuar no mundo externo. As necessidades de sono so diferentes em cada pessoa, mas todos passam por momentos de sono profundo e sono mais leve. E saber disso importante para o hbito de dormir sozinho, hbito que envolve ensinar a criana, quando acorda noite, a ser capaz de voltar a dormir por si mesma. Mesmo que os pequenos no disponham de linguagem verbal para explicar com qu sonham, so capazes de expressar suas emoes, seja dormindo calmamente ou tendo pesadelos. muito importante que os pais os observem e percebam se tm medo, se demonstram insegurana. Esta atitude ajuda a acalm-los. Dormir implica uma despedida, que implica separao das pessoas que ama, que implica ter de abandonar as atividades diurnas, mas tambm entrar em territrio desconhecido. No entanto, no conseguir dormir sozinho pode atrapalhar o desenvolvimento da autonomia. Para que o beb consiga ir para a cama com tranquilidade, sentindo que um lugar agradvel e no uma priso, ser necessrio um trabalho que permita criana ir se sentindo acompanhada dos personagens protetores e recursos de seu mundo interno. A presena fsica do adulto nem sempre necessria; h outras formas de fazer companhia, por meio de brinquedos, objetos de apego que Winnicott (1993) chama de objeto transicional. Com eles o beb se protege da tristeza ou da solido, porque representam para ele, parte da me ou sua presena. por meio deles que a criana lida com a falta da me real, dandolhe a sensao interior de segurana e proteo. A voz dos pais tambm uma presena distncia. Qualquer mudana na vida do beb pode ocasionar algum tipo de distrbio do sono, nos quais costumam estar presentes sentimentos de vulnerabilidade e dependncia, medo de ser esquecido ou abandonado, ou sentimentos de cime e rejeio ao verem os pais dormindo juntos. A atitude mais eficiente resistir tentao de lev-lo para a cama do casal, e assim deix-lo continuar na dele depois de ser atendido, acolhido e encorajado a continuar em seu lugar. Exige atitudes reiteradas de
persistncia, s vezes so desesperadoras, coerncia e crena dos pais de que esto agindo certo. Porque at os bebs esto capacitados para detectar a insegurana e a incoerncia com que os tratam, - ou entre o que dizem e o que fazem. A criana precisa de companhia, mas tambm necessita aprender a estar consigo mesma. Oferecer-lhe objetos que est vinculada e um ambiente calmo, permitir a ela que brinque com seu prprio corpo, estabelecer um ritmo para dormir que estabiliza um ritual, que se transforma em hbito, sero a chave para favorecer um bom sono do filho e dos pais. Trata-se de intervir bem para ter que faz-lo o mnimo possvel. A ALImENtAo como cENtRo DA RELAo mE/BEB O sentimento de se sentir me e o desejo de ser exercer bem a maternidade esto centrados fortemente em sua capacidade de alimentar seu filho. E a aceitao (ou no) por parte dele vai determinar sentimentos de segurana ou rejeio na me. As ansiedades em relao ao fato de o beb estar ou no comendo o suficiente so profundas e surgem da responsabilidade assustadora pela vida de outra pessoa. Muitas vezes, essa mesma ansiedade materna a responsvel pelo distrbio de alimentao do filho. A DIscIPLINA como foRmA DE AmoR Disciplina relaciona-se com discpulo, significa ensinar, no significa castigar. Significa favorecer que aprendam bons hbitos, regularidade, autonomia, que suporte postergar a satisfao de desejos, controlar sua agressividade, que so ferramentas muito teis para poder crescer e obter uma convivncia pacifica no futuro (Botbol, 2005). Neste perodo, ou mesmo antes, acontecem muitas situaes em que o beb diz no. Com frequncia a primeira palavra dita por ele, na busca de sua individualidade e autonomia, essenciais para seu sentido de identidade. Por que os bebs se opem? Para manifestar crescimento, para se diferenciar, marcar uma fronteira entre ele e seus pais, comunicar uma deciso, poder escolher, e, inclusive, manifestar poder. Da ser essencial que os pais aceitem muitos no ditos pelo filho para que ele possa progredir e aprender a fazer coisas sozinho. importante que tenha oportunidade de descobrir suas capacidades e recursos. Embora o no tambm possa conter agressividade e rejeio, ou mes-
mo manipulao, o beb precisa expressar seus sentimentos sem ser punido ou visto como uma criana rebelde e malcriada. De modo geral, se o beb sente, de modo geral, que o respeitam e o escutam quando demonstra a sua prpria vontade mais provvel que coopere quando for necessrio que obedea. Para que a criana seja capaz de obedecer com vontade, preciso que aprenda a confiar que quem lhe d ordens tambm a leva em considerao e que acredita que a criana precisa que algum lhes diga no. Muitas vezes, no entanto, as proibies so impostas no porque algo que no devia ser feito ou pudesse ser perigoso para ela ou para os outros, mas sim, porque os pais querem parar de se preocupar ou de sentir ansiedade. Os pais, por viverem muito perto dos filhos, tendem a sentir uma grande reativao de sua infncia e das emoes no resolvidas, conduzindo se, muitas vezes, de forma irracional devido confuso entre as suas vivncias e as do filho. Tambm acontece de muitos pais hesitarem sobre se devem ou no disciplinar a criana nessa idade com receio de que a rigidez possa atrapalhar ou inibir o desenvolvimento natural de sua personalidade ou liberdade de expresso. Atualmente, muitas vezes, so os pais que parecem estar cada vez mais submetidos aos filhos. Custa-lhes muito impor limites ou ensinar-lhes a obedecer. Mas disciplinar necessrio at para ajudar o beb a controlar sentimentos e impulsos muito fortes, que podem domin-lo e que podem lev-lo a fazer coisas que o amedrontam Nesses momentos se sentem protegidos por um pai ou uma me firmes que controlaro a situao e poro fim quele comportamento incontrolvel, sem puni-lo demais (Steiner, 1992). O no do adulto visa educar, limitar, proteger a criana para que no fique a merc de seus prprios recursos, em uma idade em que eles ainda no so suficientes. A conteno tem de vir de fora quando esto descontrolados internamente, o que no raro nesta idade. O marco mais importante a atitude dos pais ao colocar os limites. Esses, preferivelmente, devem ser poucos, e se referir somente s coisas importantes. Os pais precisam impor limites firmes e coerentes.
As confrontaes so inevitveis e ser necessrio, por parte dos pais, tolerar a raiva da criana ao ser contrariada em seus desejos ou ao ver frustrada uma determinada ao. Se os pais concordam, de um modo geral, em relao aos limites, estes momentos de conflito podero ser administrados mais facilmente. O coNtRoLE Dos EsfNctEREs Geralmente, um beb consegue se manter limpo e seco ao redor do final do 2 ano de vida. preciso que os pais fiquem atentos aos sinais por parte da criana de que ela est preparada emocionalmente para enfrentar o processo. Somente quando lhe fizer sentido que a criana colaborar de forma decisiva. Caso se sinta estar sendo submetida, a criana acabar confrontando os pais e demonstrando raiva. Ainda nesta idade, o contedo do corpo (xixi e coc) est intimamente associado a sentimentos e sensaes boas ou ms. De qualquer modo suficientemente valioso para a criana e ela pode no querer se desfazer deste contedo. O certo que, para conseguir resultados satisfatrios para todos, no convm apressar esse processo. necessrio encontrar o momento de maturidade adequado para a criana. AtAqUEs DE BIRRA Costumam ser uma mistura de frustrao, raiva e impotncia. Resultam do conflito, nesta idade, de se perceber vulnervel e dependente, sem controle das coisas, e ao mesmo tempo com desejo de se desenvolver e ser independente, o que demanda afastar-se dos pais. So manifestaes das bruscas mudanas de humor, frequentes nessa idade. Quando este conflito se intensifica as emoes transbordam sem controle e acontece um ataque de birra. A criana busca livrar-se dos sentimentos que no consegue suportar - e de um modo violento, parecido a como fazia quando beb, com agitao motora e gritos de desespero. Esses ataques, at certo ponto, fazem parte do processo de crescimento e precisam ser tolerados. Minutos depois, a criana pode ser acalmada, acolhida e ficar mais disponvel para ouvir o que o pai ou a me tem a dizer. Se forem muito frequentes, convm avaliar se os pais no esto
exigindo demais do filho ou contrariando-o alm do necessrio. De todo modo preciso que os pais se diferenciem do filho, separando as emoes, sem que se sentam tambm ansiosos e raivosos. BRINcAR como mEIo DE EXPLoRAR, ELABoRAR, socIALIZAR, cREscER As crianas gostam da experincia fsica e emocional de brincar e da oportunidade de explorar o ambiente que as cerca. Para a criana pequena cujas habilidades verbais so limitadas, brincar tambm uma maneira de expressar os sentimentos e as experincias interiores. Brincar to vital para o bem estar da criana quanto comer e dormir (Steiner, 1992). Quando brincam, aprendem muita coisa sobre o mundo exterior e como lidar com ele. Tambm se interessam pelo prprio corpo e pela diferena entre os rgos genitais feminino e masculino. Neste estgio o beb precisa, principalmente, estar com a me ou perto dela enquanto brinca para poder mostrar-lhe o que est fazendo. um estar sozinho, mas de modo relativo. O brincar proporciona alegria, mas tambm proporciona desafios a serem superados, desenvolvem a curiosidade, incrementam a confiana e a criatividade; e favorecem o desenvolvimento intelectual, motor e afetivo, o domnio da linguagem, as aquisies sociais, as habilidades de comunicao (Botbol, 2005). Brincar permite criana expressar os sentimentos destrutivos de maneira segura e compreender e elaborar situaes dolorosas que tenha vivido. A criana trabalha para crescer e seu trabalho brincar. Porm, a ansiedade ou estresse em demasia podem ter o efeito oposto: inibir ou interromper as brincadeiras imaginativas.
caracterstica das crianas pequenas e necessria ao seu desenvolvimento. Os brinquedos aparecem com muito mais frequncia no perodo pr-escolar. J os objetos de brincar (bolas, saquinhos, jogos de tabuleiro, por exemplo) so usados como acessrios em diversas brincadeiras. Segundo Brian Sutton Smith (1986), os brinquedos, to importantes no brincar quanto os livros no estudar, do oportunidade s crianas de dominar e, em seguida, controlar alguns aspectos de seu meio ambiente e mesmo criar outros mundos imaginrios. Os brinquedos e os jogos trazem experincias inovadoras vida das crianas e ensinam que, aprender e resolver problemas, pode ser divertido. Finalmente, ao compartilhar seus brinquedos com outras pessoas, crianas e adultos, so eles fonte de novas ideias para a vida e o brincar coletivo. Assim como h uma trajetria a guiar as crianas pelos diferentes estgios da aprendizagem, h tambm uma para os brinquedos e os jogos. O grau de avano varia de criana para criana; mas, quando estimulada a brincar, o progresso notvel, diz Sutton-Smith. Nesse perodo, os pequenos gostam de imitar, brincar de roda, cirandas e brincadeiras cantadas, jogos com bola, correr, rolar, experimentar desafios com o prprio corpo e no espao, imitar sons e palavras e brincar com elas, alm de simbolizar atravs do uso de objetos, tanto do cotidiano quanto na elaborao de outros contextos que podem surgir a partir de estrias etc. BRINqUEDos ADEqUADos No segundo ano de vida, as crianas desenvolvem inmeras habilidades psicomotoras, incluindo a coordenao olho-mo e o desenvolvimento de habilidades dos dedos e das mos. Ambas podem ser estimuladas com brinquedos de montar e desmontar mais complexos, blocos de tamanhos e formas diferentes, assim como jogos e quebra-cabeas simples. Nessa faixa etria, tambm importante incentivar atividades com bolas, cordas, enfim, tudo que tem a ver com material fsico e que estimule brincadeiras corporais: seja um tico-tico, um carrinho grande para puxar, subir nele ou levar seus brinquedos ou qualquer objeto para subir ou cavalgar. Tambm so boas opes brinquedos e brincadeiras ao ar livre, como jogos com bolas, inflveis, espelhos dgua e caixas de areia com ps e cubos.
EXpResses e estmUlos
BRINcADEIRAs ADEqUADAs Brincadeiras corporais, de construo, de roda, musicais, teatrinhos de fantoches, de sombras etc., entre inmeras outras atividades, so exemplos do imenso repertrio que pode ser oferecido s crianas nessa faixa etria. O brinquedo pode, algumas vezes, ser um objeto que estimula as crianas a brincar de modo mais solitrio. Essa forma de atividade ldica
SEGURANA PARA os BRINqUEDos Um estudo realizado pela Comisso de Segurana de Produtos de Consumo dos Estados Unidos (CPSC), baseado em informaes obtidas em prontos-socorros, mostra que as causas mais frequentes de acidentes so quedas, tropeos ou golpes com brinquedos, ou seja, acidentes relacionados com brincadeiras. No entanto, h acidentes causados por brinquedos que podem ocorrer por erro de desenho, material inadequado, deficincia na fabricao. As indstrias de brinquedos devem exercer controle extremo ao desenhar e produzir brinquedos, seguindo a Norma de Segurana do Brinquedo, ABNT 11786. Um brinquedo pode chegar a ser submetido a centenas de provas para garantir sua segurana, provas estas que simulam o uso e abuso razoavelmente previsvel que um brinquedo pode receber. A maior parte dos fabricantes de brinquedos nacionais j se adequaram no sentido de respeitar essa norma: todas as fbricas de brinquedos imprimem em suas embalagens a garantia de que seus produtos esto de acordo com ela. indstria cabe a responsabilidade de desenhar e produzir brinquedos seguros, assim como recomendar a superviso adequada por parte dos adultos. CUIDADos Os pais e pessoas encarregadas pelo bem-estar das crianas devem ser experts em segurana. importante ler cuidadosamente as instrues de brinquedos, mobilirios ou quaisquer objetos aos quais as crianas tero acesso. S assim ser possvel desenvolver, junto com as crianas, brincadeiras sem perigos e garantir maior durabilidade dos brinquedos. Pais e responsveis no devem se esquecer de tirar e desfazer todas as embalagens de um brinquedo antes de d-lo a um beb ou a uma criana bem pequena. E precisam observar que brinquedos para crianas de menos de 36 meses devem ser formados por peas grandes, pois a tendncia, nessa idade, levar boca tudo que chega s suas mos. A coNsERvAo Aconselha-se revisar os brinquedos periodicamente, para detectar avarias menores e recomendar s crianas que avisem quando o brinquedo precisa ser consertado. s vezes, um pouco de cola ou um parafuso reapertado, gotas de leo ou uma fita adesiva previnem defeitos maio-
res e possveis acidentes. No se deve deixar brinquedos ao sabor das intempries, pois a chuva e a umidade produzem oxidao e danos que aceleram os riscos de acidentes. importante ensinar s criana guardar seus brinquedos em locais apropriados, explicando a elas que assim no os perdem nem caem nas mos dos irmozinhos menores, que podem se machucar. Isso criar tambm um senso de responsabilidade. Um comentrio a respeito de bales de ar: em geral, no so considerados brinquedos que exijam cuidados no manejo. Mas, devido especial atrao que exercem sobre as crianas, trazem riscos que passam despercebidos dos pais. Como um pedao de balo estourado pode vir a asfixiar uma criana, recomendvel que o adulto sempre infle o balo e que fique atento quando crianas menores de 6 anos brincam com eles. CoNtAto com A NAtUREZA La Tiriba (2010), docente da PUC-RJ e coordenadora do Grupo de Estudos em Educao Ambiental Ecologias na Escola, nos auxilia com importantes reflexes nessa rea. Vivemos uma situao de emergncia planetria, em que est clara a possibilidade de que a espcie humana concretize um processo de autodestruio, criando condies socioambientais insuportveis a sua sobrevivncia e de outras espcies na Terra. Como educar as crianas neste quadro? Creches e pr-escolas so espaos privilegiados para aprender-ensinar, porque, aqui, as crianas colhem suas primeiras sensaes, suas primeiras impresses do viver. Observando o modo de funcionamento de creches e pr-escolas em centros urbanos, e at mesmo em zonas rurais, podemos perceber que as crianas so mantidas, na maior parte do tempo, em espaos fechados, as rotinas no contemplam suas necessidades e seus desejos de se movimentar livremente nos ptios, sob o cu, em contato com o sol, a terra, a gua. Raramente de ps descalos, nas reas externas brincam sobre cho predominantemente coberto por cimento ou brita; e s se aproximam da gua para beber e lavar mos e rosto. Tomar banho de mangueira, brincar de comidinha, dar banho em boneca, fazer barquinho para colocar na correnteza das valas quando chove... nada disso corriqueiro, ao contrrio, exceo!
La Triba nos adverte sobre a importncia de uma educao que esteja voltada para a formao de pessoas ntegras, solidrias e comprometidas com a manuteno da vida em nosso planeta: - Realizar uma aproximao fsica, estabelecendo relaes cotidianas com o sol, com a gua, com a terra, fazendo com que sejam elementos sempre presentes, constituindo-os como cho, como pano de fundo ou como matria-prima para a maior parte das atividades. - Mexer na terra, correr na grama, jogar bola, pular, saltar, subir em rvores: as crianas manifestam claramente a preferncia por espaos ao ar livre, porque so modos de expresso da natureza. Precisamos de rotinas que no fragmentem o sentir e o pensar, que estejam atentas s vontades do corpo, que no aprisionem os movimentos. - necessrio assumir as crianas tambm como seres de natureza. A concepo de criana enquanto ser de cultura est assegurada nas propostas pedaggicas na medida em que esto implcitas duas ideias fundamentais: i) nenhum ser sobrevive com caractersticas humanas se no receber cuidados de outros humanos; ii) s entre humanos seremos capazes de aprender a recriar as atitudes, as regras, os valores, enfim, o jeito de ser da espcie e do grupo social de que somos parte. Entretanto, o que no est devidamente enfatizado que os seres humanos no esto ss, partilham a existncia com inmeras outras espcies, sem as quais a vida no planeta no pode existir. Somos parte da natureza, somos fruto de autopoiese, isto , de um fenmeno de auto-organizao da matria que d origem a todos os seres vivos (Maturana e Varela, 2002). Portanto, as crianas so, ao mesmo tempo, seres da natureza e seres de cultura. Na escola, a conjugao destas duas concepes assegurar o respeito diversidade cultural com o respeito biodiversidade. O reconhecimento da biodiversidade implica no respeito ao conjunto de tudo que vive na biosfera, tudo que vive no ar, no solo, no subsolo e no mar. No poderemos pensar apenas no bem estar dos seres humanos porque h uma interdependncia entre as espcies, h um equilbrio global que precisa ser preservado. - Creches e pr-escolas no so depsitos de crianas, no so abrigos, no so hoteizinhos, so espaos de desenvolvimento das mltiplas dimenses humanas durante a primeira infncia. Precisam, portanto, ser espaos onde elas vivam interessantemente, satisfatoriamente, alegremente as primeiras experincias de suas vidas. (MATURANA e VARELA, 2002).
As ARtEs Anna Marie Holm (2007), artista plstica e arte-educadora dinamarquesa, autora do livro Baby-Art: os Primeiros Passos com Arte (editora Moderna e MAM-SP), sugere oferecer tinta, pincel e lpis aos bebs e deix-los se expressarem livremente. O que vale, na opinio dela, a oportunidade de os pequenos conhecerem cores, nuances e texturas do mundo e interagir com o ambiente ao redor. Os pais devem participar das brincadeiras sempre que possvel. O que mais importa estar com os filhos, relaxar e brincar ao lado deles. Na escolha dos materiais, para evitar alergias e intoxicaes, importante oferecer materiais atxicos e adequados faixa etria. fazendo arte que as crianas desenvolvem a sensibilidade e adquirem conscincia maior dos sentidos, ressalta a especialista. Camisas velhas, panos, sapatos, chapus, bolsas e meias podem e devem ser aproveitados pelo pequeno artista. A ordem justamente fazer arte em qualquer lugar e sempre com muita improvisao. Um jardim, uma praa, um quintal quanto mais espao as crianas tiverem para explorar na hora de criar arte, melhor. Elas podem, por exemplo, fazer experimentaes com terra ou, se tiverem vontade, pintar folhas e pedras. O resultado imprevisvel, mas importante deixar a criana livre para fazer suas escolhas, sugere Anna Marie. papel dos educadores oferecer materiais adequados e arrumar os espaos para o desenvolvimento da livre expresso das crianas, promovendo a autonomia e incentivando a livre escolha. Pressionar, tolher e querer interpretar so aes que s prejudicam o potencial da expresso espontnea das crianas. As HIstRIAs Na hora de escolher histrias, importante tentar reconhecer, nas diferentes idades, quais as disposies latentes individuais e procurar as imagens que mais estejam em sintonia com elas do ponto de vista ldico e evolutivo. Os contos de fadas traduzem, em suas imagens, o universo das leis da existncia humana. Leis estas que ainda no conseguimos colocar em linguagem racional. As crianas pequenas podem ser vistas como recm-chegadas de um mundo onde essas leis so muito claras e bvias e onde os contos de fadas so como o idioma que se fala nesse mundo.
Para as crianas, essa linguagem perfeitamente compreensvel. Se quisermos falar s crianas sobre esse mundo de possibilidades, convm no fazermos adaptaes nem grandes interpretaes. Para escolher uma narrativa, melhor contar sempre aquela de que o adulto gosta mais e no se preocupar em decifrar imagens arquetpicas que ele contenha. importante ler sem perder o contato visual e ntimo com as crianas. Para criar um ambiente propcio a contar histrias: preciso silenciar e permitir que as imagens se construam em nossa mente e em nossos coraes. Velas e/ou msicas cantadas e/ou tocadas podem acompanhar pequenos rituais criados pelo contador para trazer as crianas ao ambiente mgico que se deseja criar. Adequando as histrias s diferentes faixas etrias As crianas pequenas tm pouca concentrao para ouvir histrias com estruturas mais elaboradas. Pequenas narrativas que incluam movimentos do corpo, alm de rimas e repeties, agradam enormemente. Os contos rtmicos, com repeties, so os mais adequados, assim como brincadeiras de dedos. Um profundo respeito pelo mistrio que cada criana encerra em si, quanto proposta de vida, alegria e entusiasmo ao contar histrias, constitui pr-requisito bsico para esta contao em todas as idades. A msIcA No convvio com os educadores e com outras crianas do berrio, e desenvolvendo cada vez mais as habilidades motoras, as crianas amplificam suas possibilidades de produzir sons. Elas descobrem fontes sonoras surpreendentes ao bater, sacudir, chacoalhar ou empurrar objetos do seu entorno (tampos das mesas, banquinhos, cortinas feitas de tampinhas de garrafa, talheres etc.), bem como objetos sonoros e instrumentos musicais simples (garrafas plsticas com gua, chocalhos, clavas, guizos, pandeiros etc.). Essas descobertas ganham ainda maior sentido e valor se o educador estiver atento a elas e fizer observaes como vejam que som alto o Joo fez com esse banquinho!. Assim, as crianas no apenas descobrem, mas aprendem a explorar as diferentes qualidades sonoras desses objetos.
importante saber, porm, que, mesmo percebendo parmetros sonoros como a durao (sons mais curtos ou mais longos), a altura (sons mais graves ou mais agudos), a intensidade (sons mais fracos ou mais fortes) ou o timbre (que qualifica os sons, a partir da fonte que os origina), no se deve esperar que esses parmetros sejam nomeados convencionalmente na primeira infncia (at os 6 anos). Como j vimos, fundamental que o educador se ponha a cantar e que cante muito. Alm dos momentos em que ele canta diretamente para os bebs (como nas trocas de fraldas, quando os embala para adormecer e em outras situaes de intimidade), tambm os momentos em que todos cantam juntos so imensamente apreciados pelas crianas e se revelam situaes de grande aprendizagem. Assim que possvel, o educador poder organizar situaes em que o grupo de crianas acompanhe seus cantos, utilizando objetos e instrumentos musicais. bom lembrar, entretanto, que esse acompanhamento no tem como objetivo a coordenao rtmica exata. O principal proporcionar s crianas uma experincia de compartilhar e fazer msica com alegria e sensibilidade. medida que as crianas crescem, o interesse pela msica tambm se diferencia. Elas continuam suas pesquisas sobre os sons e a maneira de produzi-los, por meio das diferentes vivncias sonoras possibilitadas pelo educador, que pode disponibilizar vrios objetos e instrumentos e promover a audio de msicas e canes quer cantadas pelos adultos e por outras crianas, quer reproduzidas por aparelhos de som. importante que o repertrio de msicas apresentado s crianas seja amplo e diversificado, composto de obras clssicas, populares, tnicas, cantadas ou instrumentais. Um repertrio diversificado qualificar a capacidade auditiva das crianas. Elas podem aprender que h muitos tipos de msicas, no apenas aquelas relacionadas ao universo supostamente infantil. Quanto mais diversificado o repertrio, mais as crianas tero condies de identificar, reconhecer elementos e desenvolver preferncias musicais. A experincia de vivenciar sons e silncios ajuda os bebs a perceber os rudos do ambiente e a reagir a barulhos e msicas por meio do olhar, dos movimentos e de expresses vocais. Eles logo passam a compartilhar, com adultos e outras crianas, os estados emocionais e afetivos provocados pelos sons e pela msica.
As crianas podem produzir sons batendo, sacudindo e chacoalhando objetos sonoros e instrumentos musicais diversos, usando o prprio corpo e a voz. Podem explorar as sonoridades de objetos e instrumentos musicais e as possibilidades expressivas da prpria voz. O vNcULo com os EDUcADoREs Antes de chegarem s creches ou centros de educao infantil, as crianas tm figuras de referncia que passam a ser aquelas com quem constroem as primeiras relaes afetivas: me, pai, avs, irmos, parentes, cuidadores etc. Ao chegar a um centro de educao infantil, a figura do educador e de outros cuidadores que as crianas passaro a ter como referencial de segurana e apoio. Na ausncia dessa figura de referncia com a qual cada criana se vincula, muitas vezes elas demonstram insegurana ou apatia. Neste sentido, fundamental o ritual de passagem da casa para o ambiente da creche e o acolhimento por parte dos cuidadores. S assim as crianas podero construir vnculos de afeto e segurana nesse novo ambiente em que esto ingressando. Todas as informaes a respeito dos hbitos de cada criana, ou seja, a comunicao com a famlia nesse estgio, so essenciais para que os
educadores possam se apropriar de hbitos, ritmos e temperamento de cada criana, a fim de acolh-las da forma mais adequada possvel. importante que as crianas possam levar s creches algum objeto de apego (um ursinho, paninho...) que lhes d segurana nos momentos de saudade, insegurana, sono etc. Tambm importante incentivar mes, pais ou responsveis a ficarem junto com as suas crianas na instituio nos primeiros dias deixando, aos poucos, que elas fiquem sob os cuidados das novas figuras de referncia. Os materiais oferecidos s crianas, assim como o acolhimento nos diversos ambientes por elas frequentados, so essenciais para uma entrada mais humanizada nas creches e centros de educao infantil. Diversas reaes devem servir de alerta aos educadores para que tentem decifrar as necessidades das crianas: falta de fome, falta de sono ou sono em excesso, apatia, agressividade, choro, entre outros. O vnculo que o educador ir estabelecer no decorrer de toda a estada da criana na creche se refletir na forma como ele a acolher, como a troca, como brinca com ela, como e quando a acolhe, como prepara o ambiente, como se comunica com ela etc.
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CaptUlo 7
cRiANA DOs 25 AOs 36 mEsEs

o NEURODESENVOLVIMENTO
Esse ser um perodo de intensa diferenciao, principalmente nos m-
dade para pedalar um triciclo, por exemplo. Essa sucesso de atividades lhe permitir ganhar cada vez mais destreza, habilidade e prazer no movimento. Ser um perodo no qual os cuidados devero ser mais observados, pois a criana tende a exagerar nas brincadeiras e ficar mais exposta a traumatismos. E por isso mesmo, um perodo de pequenos acidentes, com cortes na pele e mesmo fraturas que necessitaro de atendimento hospitalar. Os meninos buscam atividades de maior ao, como chutar bola, correr e contatos fsicos que mais parecem lutas. J as meninas optam por brincadeiras mais tranquilas, conversando, mostrando suas bonecas e simulando atividades domsticas, como cozinhar com panelinhas, limpar mveis e at usar a vassoura. Algumas crianas nessa idade mostram prazer em folhear uma revista ou mesmo livros, atentas s figuras e mesmo a narrativa de pequenas estrias, cuja repetio lhes agrada bastante. Mostram tambm interesse por desenhar ou rabiscar com lpis, conseguindo fazer traos verticais, garatujas e at crculos. Atividades desse tipo podem mant-las concentradas por longo tempo.
bitos intelectual, social e emocional. A criana ampliar seus relacionamentos e buscar interao com colegas de sua idade (Trevarthen & Aitken, 1994; Cole & Cole, 2003). O desenvolvimento motor continuar se refinando em sua complexidade, j tendo superado os eventos maiores e clssicos das idades anteriores. Agora, com mais desembarao, a criana corre, pula e capaz de subir escadas colocando um p em cada degrau e at dispensando o apoio do corrimo. Ela passa a apreciar brincadeiras com mais ao e mostra um gosto especial por escalar o escorregador e descer rapidamente por sua rampa e capaz de repetir isso seguidamente. Em ambientes mais abertos, tem preferncia por correr e distanciar-se dos pais. Ser necessrio alert-la de que pode faz-lo, mas que ela precisa observar sempre o local e procurar estabelecer uma referncia com os familiares. A habilidade com os membros inferiores se aprimora e, nos meses que se seguem, observa-se que ela vai adquirindo capaci-
Foto: Lo Sanches
A destreza com os dedos vai se aprimorando. A criana j capaz de tirar e colocar a tampa de canetas e pequenos potes, rodar a maaneta e abrir uma porta e mesmo abrir recipientes. Ser necessrio cuidado para que ela no tenha acesso a frascos de medicamentos ou outras substncias txicas que, ingeridas, possam determinar intoxicaes de risco importante. A linguagem tambm apresentar um desenvolvimento exuberante nesse perodo (Fenson et al, 1994; Butterworth & Moririssette, 1996). O vocabulrio aumenta ricamente, as frases se tornam mais longas, construdas com cinco a seis palavras. Embora muitas vezes agramaticais, os relatos j se mostraro bastante organizados. A criana passa a narrar pequenos fatos ou mesmo a organizar uma pequena histria a partir das figuras de um livro. Ela se mostrar interessada em ouvir estrias, como foi dito acima, o que contribuir na ampliao no s de seu vocabulrio, mas tambm de sua capacidade de aprender construes frasais gramaticais e mais elaboradas. Sua interao se intensifica. Ela formula perguntas, usa pronomes, preposies. Tambm expressa suas vontades, explica o que quer e o que no quer, pede informaes. Sabe nomear a maioria dos objetos de seu ambiente, tem noes mais ampliadas das condies de relao, como alto/baixo, dentro/fora, em cima/em baixo, atrs/na frente. A criana j diz seu nome e sua idade e segue ordens com duas a trs sequncias solicitadas. Essa aquisio lingustica varivel e tem caractersticas peculiares a cada indivduo (Fenson et al, 1994). Diferenas sero observadas na comparao entre crianas normais, sendo que, boa parte das vezes, se constituem como variaes de um desenvolvimento normal. Em situaes nas quais o progresso na linguagem estiver lento ou mesmo estacionado, ser importante observar o comportamento global da criana, suas condies de interao, de audio, no sentido de uma melhor compreenso desses aspectos do desenvolvimento (Trevarthen & Aitken, 1994; Riva, Rapin & Zardini, 2006; Cypel, 2010). Isso permitir intervenes cujo sucesso, muitas vezes, est relacionado ao diagnstico precoce. O sono noturno nessa idade estende-se por cerca de dez a 12 horas (Reimo, 2010). A criana costuma dormir tarde por curto perodo
de duas horas, pouco depois de almoar; entretanto, algumas crianas passam a no mais dormir nesse horrio. Os hbitos preparatrios so importantes para que ela adquira a conscincia de que chegou a hora de dormir (Kleitman, 1963). Estabelecer um roteiro fundamental: tomar seu banho no final da tarde; depois, jantar no incio da noite (de preferncia com a famlia); ento colocar o pijama e escovar os dentes. Esse tipo de ritual organiza o encaminhamento. A criana se prepara para seguir ao quarto em poucos minutos mais. Ser importante que os pais se alternem nessa rotina para colocar o filho na cama noite; podem permanecer juntos por alguns poucos minutos, contar uma estria, dar um beijo de despedida para que fique no seu quarto e adormea. Algumas crianas tm preferncia por ficar com uma pequena luz acesa em seu quarto ou at mesmo seguir lendo um livreto aps a sada do pai ou da me. So hbitos que podero ser mantidos. A televiso no quarto tem se mostrado inconveniente, especialmente na hora de dormir - mesmo com programas infantis, reacende a ateno da criana e interfere na sequncia do mecanismo natural do sono que estava se estabelecendo. Perodos de maior insegurana faro com que a criana passe a interromper seu sono algumas vezes durante a noite, ou mesmo apresentar pesadelos, terror noturno ou sonambulismo. Estas condies sinalizam dificuldades emocionais que podero ser transitrias, mas que merecem dos pais ateno especial.
aspectos emocionais
A criana de dois anos gasta grande parte de seu tempo fazendo intensas e variadas tentativas de se tornar independente. Ao mesmo tempo, vigia a me para estar segura de que, em momentos de necessidade, pode correr para junto dela. Com frequncia nos deixar perplexos. J tem a maioria dos dentes de leite, j pode manter-se limpa e enxuta, pode andar, brincar, correr, fazer brincadeiras imaginativas. Como agora est comeando a falar, corremos o risco de superestimar suas habilidades nesta fase. Poderemos sentir que, j que deu largos passos em seu desenvolvimento, poderia proceder sempre de modo razovel. No entanto, sob muitos aspectos, ainda h bem pouco tempo era um bebezinho e muitas vezes voltar a s-lo.
A criana de dois anos , com frequncia, incontrolvel e impulsiva: tem que obter imediatamente tudo o que quer. No tolera demora, porque no compreende ainda o sentido do tempo. Acessos de raiva so frequentes. Suas vontades so imperiosas, pode ser exigente e dominadora para com a famlia. A tentativa de orient-la e ensin-la, exigir limpeza e polidez, tem que ser feito com considerao por suas caractersticas individuais e por sua vida interior, intensamente emotiva, e com boa vontade de aprender a respeito de suas necessidades (Rosenbluth et al. 1973). Nessa poca, a criana tambm tende a superestimar suas capacidades e a ficar muito frustrada com seus fracassos, o que exige do adulto muita vigilncia e disponibilidade para acolh-la. A famlia continua sendo o centro de seus afetos e sua possessividade em relao a quem ama no permite partilh-la com ningum. uma idade cheia de encantos e prazer para os pais, apesar dos perodos de rebeldia e tirania que podem ser muito cansativos. Embora haja em sua evoluo etapas esperadas de desenvolvimento, seu ritmo pode variar de criana para criana. Se seu filho se afasta da mdia isto no significa, de imediato, que haja problemas. Conhecer o filho alm do que est aparente levar os pais a um conhecimento mais profundo da criana que os ajudar a ter atitudes mais adequadas e maior prazer em sua convivncia. Os momentos de preocupao so inevitveis, mas ajudam a aprender e crescer por meio do esforo para lidar com as dificuldades maiores. Isso vlido para o crescimento da criana, mas igualmente para os pais. Os erros tambm so inevitveis e sero menos importantes do que os sentimentos dos pais para com ele, bem como as atitudes de interesse e aflio. A criana reage ao que so os pais, verdadeiramente. A cRIANA DE 2 ANos E sEUs RELAcIoNAmENtos NA fAmLIA A figura principal de sua vida continua a ser a me, da qual ainda depende, embora j consiga tolerar melhor pequenas ausncias dela, na medida em que vai conseguindo reter em sua mente a imagem dessa figura como a que protege e acolhe, sempre que necessrio. Mas a criana julga sua me toda poderosa e sbia, de modo que naturalmente tudo o que lhe acontece, de bom ou desagradvel, ser culpa da me. Aos 3 anos saber racionalmente que muitas vezes a me no
tem culpa do que lhe acontece, mas emocionalmente, de modo inconsciente, ainda pode continuar a acus-la (Harris,1995) uma poca em que tambm a figura paterna estar adquirindo maior relevncia para a criana e seu apego a ela ser gradativamente maior. Muitas vezes a procurar para ser consolada pelos infortnios na relao com a me. A DIfcIL vIvNcIA DA sItUAo tRIANGULAR De um modo geral, esta fase caracteriza-se pela ambivalncia entre sentimentos de amor e dio em relao aos pais e pela flutuao de apego entre um e outro, principalmente quando eles estiverem juntos e a criana se sentir excluda. Essa relao triangular, me/pai/filho(a), que teve incio na fase anterior, continua sendo de vital importncia na vida da criana e sua elaborao gradativa definir caractersticas de sua configurao emocional futura. Seu amor possessivo em relao ao genitor do sexo oposto, e a dor de ser o terceiro, o excludo, muito intensa e mesclada com sentimentos de cimes e rivalidade com o genitor do mesmo sexo, o qual, muitas vezes, sentido como rival que a criana desejaria eliminar. Certamente, como tambm ama a este mesmo genitor rival, sente-se invadida de culpa e pelo remorso. So amores apaixonados, cimes e dios vividos no restrito crculo da famlia e na dimenso inconsciente. uma situao dolorosa. Mas ao dominar o cimes e a raiva despertados, algo ganho e a criana , na proporo que os supera, estar mais amadurecida emocionalmente (Rosenbluth et al. 1973). Rosenbluth et al. (1973) nos chama a ateno de que o amor da criana pelos pais apaixonado e pode incluir desejos de ntimo contato sensual com eles, com matizes de excitao sexual. Tambm este amor pode, facilmente, transformar-se em dentadas e golpes no progenitor, devido ao cime e a raiva. Seus prprios sentimentos violentos podem amedrontar a criana e tambm espantar seus pais, tanto pela agressividade como pela sexualidade que, com frequncia, os adultos precisam negar que as crianas tenham. Diz a autora: Se for conhecido e admitido pelos pais, que isto comum, natural e mesmo desejvel que ocorra para o desenvolvimento saudvel da criana, toleraro melhor estes momentos, continuaro a se mostrar
amigos e compreensivos apesar das caricias e ataques e sabero colocar os limites quando for necessrio, a ambos. A criana se sentir mais segura se os pais no a deixarem feri-los ou am-los demais. Os Usos DA sENsUALIDADE Sensualidade definida como o prazer de qualquer sensao corporal. O problema com que nos defrontamos saber se, por meio de um conhecimento a respeito e atitudes adequadas, podemos ajudar a criana na medida em que ela se torna cnscia de suas diversas sensaes, a permanecer livre do sentimento de culpa e do medo, to frequentemente associados com o prazer corporal. Se isto for possvel, a sensualidade comprovar ser um forte fundamento para o seu desenvolvimento psquico e estabelecimento de seus vnculos. A sensualidade sempre preenche a utilidade principal de aliviar a tenso da rea mais instintiva da personalidade e distribuir a sensao em diferentes reas do corpo - e o prazer dessa sensao aumenta nos primeiros meses de vida da criana, havendo uma evoluo seletiva de interesse: pela boca, inicialmente: depois nus e genitais, medida que a criana cresce. E a cada sensao, eis o aspecto fundamental, tem o acompanhamento psquico da fantasia. E como fantasia aludimos ao componente natural do funcionamento mental, que, quanto mais viva, diversa e rica, mais favorece o desenvolvimento emocional saudvel e criativo, e instrumenta o indivduo na administrao de sua vida futura. Convm lembrar que a relao amorosa com os pais proporciona criana outra espcie de impulso para o desenvolvimento psquico, j que se esfora, to frequentemente, em ganhar a sua aprovao por meio de novas realizaes e gracinhas. Ela busca o desenvolvimento em beneficio e pelo amor dos pais, por exemplo, controlando seus esfncteres ou tentando dizer palavras que eles compreendam. Muitas vezes, os pais temendo qualquer solicitao sensual, podem proibi-la estritamente. Se o fizerem a criana no realizar esta experincia com facilidade no futuro, mesmo num futuro remoto da vida adulta. Por outro lado, se os pais cederem sob todos os aspectos, a criana passar a incomod-los com seus abraos ou sua curiosidade, em excesso, at obrig-los a reagir asperamente, deixando a criana confusa. Na realidade ela se sente mais perturbada que feliz em saber que pai e a me esto sua merc, que poder trat-los como lhe agradar. Ela se
perturbar especialmente se no momento de sua vitria, sentindo pouca ou nenhuma compaixo por eles. Se for obrigada a certa moderao no comportamento, no precisar esperar uma punio sbita de pais exasperados ou de sua prpria conscincia severa. Portanto, aconselhvel que os pais, ao brincar com seus filhos, limitemse a brincadeiras corporais que possam tolerar com prazer e bom humor, interrompendo-as ao sentirem o excesso. Em verdade, o prazer dos pais com as brincadeiras de um modo geral, deveria constituir uma das mais fortes influncias do ambiente na vida mental da criana. Desejo finalmente pensar, em relao aos prazeres e ansiedades dependentes do contato com os pais, que significativa sua influncia sobre as relaes pessoais na vida adulta do filho. Posso fazer apenas uma afirmao geral sobre o assunto, mas acredito que se, em suas relaes amorosas iniciais, a criana agir com liberdade e receber a devida resposta, continuar esperando amar e ser amada no decorrer da vida, confiar e ser confivel. E sou da opinio que uma vez que seu corpo encontrou prazer no contato com muitas pessoas, que tambm lhe ofereceram amor e compreenso, estar preparada a encontr-lo novamente. Este o desenvolvimento sexual feliz que desejamos para nossos filhos (Middlemore,1973). A criana tambm ter curiosidade, preocupao e eventualmente ansiedade, em relao s diferenas fsicas entre meninos e meninas - e ser bem vinda uma atitude paciente e de esclarecimento natural e verdadeiro por parte dos pais. Este procedimento importante na medida em que sabemos que a identificao com o progenitor do mesmo sexo (e ter orgulho de ser menino ou menina) o que levar a criana a um acordo com sua prpria identidade. Ela tambm ficar curiosa sobre o ntimo relacionamento dos pais noite e o nascimento de bebs. Mesmo que no expresse explicitamente, construir fantasias a respeito. Como deve ter ficado claro os impulsos entre amar e odiar os pais so inevitveis, e geram na criana, medo de reprovao e punio, alm de deix-la, muitas vezes, com bastante culpa. Na dependncia da proporo destes sentimentos em relao aos pais
(e mais, como de fato eles forem na realidade) e suas atitudes, se formar uma somatria que corresponder a uma imagem dessas figuras na mente da criana. So os pais internos, isto , os pais que cada criana constri dentro de si. na busca pelo equilbrio entre amor e dio que, pouco a pouco, o ser humano alcana a maturidade emocional. O que significa ir transformando os pais internos em figuras menos severas e rgidas da infncia - e aproximando-os, o mais possvel, em figuras justas, flexveis e benevolentes. com esta tarefa enorme que a criana de dois anos comea a lidar. Os maus e confusos sentimentos que dedica aos pais, mais a culpa que isso acarreta, podem gerar tristeza e desamor em relao a si mesma. Quando, no entanto, este estado emocional enfrentado por ela, torna-se um incentivo para seu desenvolvimento. Alm disso, a busca por compensar o dano que sente ter causado ao outro a faz descobrir sua capacidade de reparao, que uma ferramenta imprescindvel ao equilbrio futuro de sua autoestima. QUANDo oUtRo BEB Est PARA cHEGAR NA fAmLIA Surge o problema de como preparar uma criana de dois anos para o evento prximo. Muitos pais pensam que a criana muito novinha para compreender coisas assim - o qu, o como e o quando contar. Mas elas observam tudo ao redor com muita ateno, mesmo que no paream atentas. E muitas surpreendem os pais pelo fato de parecerem saber da gravidez da me antes que lhe seja comunicada. De qualquer forma muito til dizer criana, verdadeiramente, que vai chegar outro beb porque o desejo dos pais, o que no quer dizer que no o amam muito e que continuaro a am-la. Quanto ao de onde vem os bebs, convm tambm falar a verdade mais prxima de seu entendimento e dar oportunidade para que a criana expresse suas fantasias, seus temores e os represente nas brincadeiras para poder elabor-los. Essa notcia costuma deixar a criana de dois anos com cime ou um tanto preocupada que o beb intruso vir lhe roubar o lugar ao qual estava acostumada na famlia, suas regalias, o carinho e ateno dos pais. Todo tipo de dificuldade pode aparecer, inclusive regredir em funes j adquiridas, voltando at mesmo a proceder como um beb. Muitos pais tentam contornar a situao colocando-se servis e satisfazendo todos os
desejos da criana para que ela no se sinta menos importante, mas isto no a ajuda a deixar de sentir o que sente e pode ainda aumentar mais seu sentimento de culpa, devido raiva do novo beb. O melhor ajud-lo a aprender lidar com seu cime, a controlar seus eventuais ataques ao beb mais novo e a conseguir aceitar compartilhar o amor dos pais, sendo esta parte essencial para o crescimento psquico e construo de sua capacidade para se relacionar. Relacionada vivncia dessa situao, importante salientar que as fantasias das crianas muito novas sobre teorias sexuais, nascimento e, relacionamento dos pais a noite, so matizadas e distorcidas pelos seus prprios sentimentos e impulsos e costumam permanecer por um tempo, mesmo que os pais lhes deem informaes verdicas e compatveis com suas possibilidades de compreenso. Em todo caso, uma segurana para a criana saber que pode confiar nos pais e contar com sua atitude de veracidade, mesmo que venha a perguntar vrias vezes a mesma coisa, porque no consegue assimilar. Talvez essa atitude dos pais seja mais importante que os fatos em si. Com fantasias estamos querendo dizer que a criana tem na mente imagens, ideias e sentimentos relacionados a cada acontecimento significativo de sua vida, que so ligados a seus impulsos de amor e dio, de que no pode se dar conta conscientemente. Elas so um fator poderoso na vida mental da criana e muitos dos seus comportamentos e a maioria de suas dificuldades s podem ser compreendidos e fazer sentido se forem levadas em conta estas fantasias (Rosenbluth et al. 1973). Um Novo moDo DE EstAR NA socIEDADE: o coNtRoLE Dos EsfNctEREs Confiar nos pais permite s crianas evoluir na direo de adquirir sua prpria autonomia. No caminho em direo a ela, uma conquista bsica conseguir controlar o xixi e o coc e aprender a se limpar sozinhas. Na verdade todos os orifcios do corpo esto carregados de significados emocionais. O nus e a uretra, sobretudo, so plenos de significao social, porque, em nossa cultura, as funes excretoras e sexuais so as mais vinculadas ao campo da intimidade e foco de proibies e preconceitos. Para as crianas, os contedos do corpo so misteriosos. Elas pem o dedo por todos os lados e tambm o fazem com seu prprio corpo, cheias de curiosidade.
De alguma maneira, chegar a controlar os esfncteres que regulam a sada do coc e do xixi , para a criana, como ter as chaves do seu prprio corpo. At este momento tanto um como o outro saem por si mesmos, escapam. A partir de um determinado momento d-se conta que ela quem os produz e, sobretudo, que os pode controlar e que com o controle comea a exercer a vontade de expulsar ou de reter. E seus produtos passam o poder ser usados como uma agresso ou um presente (Botbol, 2005). A questo global do controle das funes excretrias envolve outros fatores alm do mero controle sobre os msculos esfincterianos. tambm cheio de significado emocional tanto para a criana como para a me. Atualmente, a educao da higiene, em geral, comea bem mais tarde que no passado. Continua valendo a regra bsica para o trato com a criana em desenvolvimento: v com calma e respeite seu ritmo natural e suas caractersticas prprias. Costuma ser sensato esperar at que a criana tenha idade para se sentar no vaso por si, at que possa controlar os esfncteres, e que demonstre real incmodo e vontade de tirar as fraldas, isso pode acontecer entre dois e trs anos e levar meses at que se instaure o novo hbito de modo estvel. Uma atitude da me, com grande ansiedade, se comunica criana que, por sua vez, reage tambm com ansiedade. Portanto, melhor evitar demasiada presso e o embate de vontades. Quanto mais calma a me, mais probabilidades de xito. Tambm as crianas, em certo momento, desejam se tornar limpas, vidas por crescer, para agradar os adultos, mas tambm a si mesma. As fantasias das crianas em torno das suas excrees so muitas e intensas. Como antes, as sensaes relacionadas alimentao foram as mais importantes, agora as que se referem produo e controle do xixi e coc se tornam o centro de sua vida emocional. Dependendo da fantasia predominante respeito, pode sentir-se uma criana m e perigosa ou magicamente toda poderosa, capaz de controlar o bem e o mal. De qualquer modo fica muito suscetvel s atitudes do adulto para com ela. Uma atitude mais desprendida por parte dos pais til por deixar que a criana pouco a pouco possa confrontar-se com a realidade e perceber suas reais possibilidades e limitaes (Rosenbluth et al, 1973).
Mas o mais fundamental tomar conscincia de que o transcurso desse processo tem influncia sobre a personalidade. Conforme a criana se sinta boa ou m, sentimentos de autonomia e orgulho se alternam com os de vergonha e culpa. E isso tem muito a ver com a exigncia dos pais. Serem muito exigentes ou tolerantes afeta a imagem que a criana vai construindo sobre si mesma. As exigncias excessivas podem gerar insegurana e dvidas que diminuem sua capacidade de adaptao. De todos os modos, pouco a pouco iro se definindo modalidades mais retentivas ou mais expulsivas no controle dos esfncteres, que tambm se refletiro em certos traos de carter, como por exemplo uma generosidade compulsiva, ou um af intenso de guardar coisas (Botbol, 2005). Finalmente, embora o ambiente influa de um modo decisivo, no convm esquecer que o controle dos esfncteres uma conquista da criana. O PRAZER DE fAZER oPosIo sENDo Do coNtRA Encontrar um bom equilbrio entre impor limites a situaes explosivas e no dar-lhes demasiada importncia para que no aumentem um desafio para os pais. Isso vai ser mais exigido ainda com a criana de dois anos, que costuma ser excessivamente imperiosa e mandona. A descoberta de orifcios do corpo e da nova capacidade de abri-los e fech-los por sua vontade (controle dos esfncteres) coincide com o prazer de opor-se. a idade do protesto e do desafio. E os pais so testados nesta etapa, tendo de se lembrar que querer bem ao filho supe tanto compreender sua evoluo e aceitar suas descobertas como colocar-lhe limites adequados. Para a criana, poder dizer no significa querer diferenciar-se do mundo, mas tambm manipul-lo. De modo mais amplo: manifesta um crescimento, marca uma fronteira e comunica uma deciso /escolha. Botbol (2005) de modo resumido, salienta a importncia desses atributos. A etapa do no costuma coincidir com um momento de grande energia. A necessidade de manipular objetos com muita fora, rasgar, golpear, tem a ver com as necessidades de explorar limites com os novos sentimentos de poder que experimenta a criana. Surge, com vigor o desejo de se tornar independente, e a linguagem falada uma nova via para consegui-lo. Talvez o no seja a primeira
palavra com um sentido abstrato, diferente das utilizadas para denominar objetos e pessoas prximas. A autonomia vai aumentando: crescem as capacidades de sua mente, ampliam-se os movimentos, incrementa-se a linguagem e, sobretudo, a conscincia de si mesmo. Embora s vezes empregado de modo incompreensvel para a prpria criana e para os adultos que tentam interpretar seus desejos, o no tambm evidencia a necessidade de colocar uma barreira, um limite entre ela e seus pais, quem sabe at expressando a necessidade de proteger-se do que sente como uma atitude invasiva deles. A criana pode estar, por outro lado, querendo apenas dizer que gostaria de ter o direito de escolher. Nesse sentido, o negativismo seria o princpio de uma tomada de deciso, o que mais tarde cumpriria uma funo de construir sua identidade. Outro aspecto importante o efeito direto que os no tm sobre os pais. A criana detecta, rapidamente, como e a qu dizer no para conseguir o que quer e, assim, manipular os adultos e as situaes. Essa manipulao acaba por ser empregada em relao alimentao e com as questes sobre a hora e local de dormir. Essa etapa inevitvel, e os pais a enfrentaro melhor se tiverem um critrio, e que este seja flexvel e firme, para ir se adaptando ao crescimento da criana ao mesmo tempo em que lhe oferece segurana. Estabelecer prioridades tambm evita que a criana ao ouvir no em excesso, acabe por no lhe dar importncia. Ser mais eficiente a lida com os negativismos dessa idade, e com a vontade de quebrar coisas, brinquedos, etc. que surgiro, se a me, ainda a figura de amparo para a criana, estabelecer um plano de atividades, disciplina e rotina no decorrer do dia e ajud-la a descobrir que pode concertar coisas que estraga, para que no se sinta to culpada. No entanto, alguns problemas so regra geral nesta idade, tais como fases de perturbao no sono, exploses temperamentais, rejeio repentina a determinados alimentos ou a certos lugares e pessoas. Tais dificuldades costumam estar relacionados vida ntima de fantasias e impulsos da criana. Em ltima anlise, podem estar ligadas a ansiedades em relao prpria segurana ou ansiedade de ter podido ferir, por desejo ou ao, algum a quem ama.
A cRIANA E o BRINcAR O brincar central na vida das crianas, e os adultos que compreendem isso tratam com o maior respeito esta dimenso. Brincar com elas no somente desfrutar de prazer juntos, mas tambm ajud-las a crescer. O espao de brincar um espao de liberdade, de fantasia, mas tambm de concentrao. O treino empurra os limites e os tornam mais amplos para que emerjam novas possibilidades. O brincar tem muitas semelhanas com os sonhos porque, como ele, treina para a vida e permite elaborar conflitos (Botbol, 2005). Assim, o brincar o modo mais pessoal com que a criana expressa o que pensa e o que sente no contato com o mundo. Mesmo que nesta idade, devido fantasia mgica, no distinga muitas vezes, o que sente, o que est dentro dela e o que est fora, na realidade externa. Ao brincar ela vai aprendendo que a realidade externa se impe e vai fazendo confrontaes das semelhanas e diferenas, entre o que fantasia e o que de fato acontece. Tambm imitam e se identificam com as pessoas importantes sua volta. Expressa como lhe parecem, mas tambm vo sendo introjetados aspectos das personalidades dos pais (Rosenbluth et al., 1973). Portanto, a criana tem a oportunidade de elaborar seus sentimentos que, como mencionamos, costumam ser intensos e ambivalentes nesta poca. Tambm tem a chance de se aliviar sofrimentos, satisfazer desejos na fantasia, compreender as relaes de famlia, adquirir confiana quando as coisas saem bem, tolerar quando no, e aprender a esperar e a persistir quando necessrio. O APEGo mE E A PossIBILIDADE DE sEPARAo Quanto mais as necessidades da dupla me/beb tenham sido preenchidas em sua ligao inicial, maior a possibilidade de que aos dois ou trs anos a criana e a me possam tolerar momentos de separao no dia a dia e a percepo de que so duas individualidades, duas pessoas diferentes. Quando predominarem sentimentos possessivos e mutuamente invasivos, surgir hostilidade no vnculo, abalando sua segurana, confiabilidade e dificultando o processo de individuao posterior. Por vrias circunstncias inevitveis pode ser que a me e a criana
tenham de se separar mais longamente. O importante saber, que nessa idade, ainda difcil para ela aguentar esta vivncia. Por isso, os pais deveriam prepar-la bem, acostumando-a, aos poucos, (s) pessoa (s) com quem ela vai ficar. Se a criana for para uma creche, vale a pena salientar, nessa idade, ela tende a oscilar entre desejar e no brincar em grupo com outros colegas. Quando o faz, por curtos espaos de tempo; e geralmente crianas mais velhas, com as quais se sente mais confiante e segura. AtIvIDADEs, INtEREssEs E LINGUAGEm complexa a relao entre os fatores de maturao e aprendizado, mas no h dvidas, como enfatizamos at aqui, de que a influncia do ambiente nos primeiros anos de vida pode ser decisiva em muitos aspectos do desenvolvimento. O papel dos pais em ajudar a criana a desenvolver habilidades e aprender consiste, basicamente, em oferecer-lhe nesta fase o ambiente apropriado e materiais variados para satisfazer sua curiosidade natural. A criana pequena absorve muita coisa olhando e imitando as pessoas ao redor, por meio de atividades e suas prprias vivncias. medida que aumenta o uso das palavras para resolver situaes do seu cotidiano, aparecem tambm as solues imaginativas. Ela tende a surpreender os adultos com as provas de sua boa memria e compreenso dos acontecimentos.
tm uma boneca a seu alcance. A imaginao e a fantasia das crianas so extremamente frteis: elas podem chegar a criaes incrveis de objetos de brincar. o caso de brinquedos feitos com sucatas, panos, palitos, tampinhas, madeira etc. O faz-de-conta tem lugar especial a partir desse perodo, j que as crianas vo expressar, atravs dele, sua compreenso do mundo, imitar o que vivem e ouvem e trabalhar emoes e afetos, medos, inseguranas, angstias, entre tantos outros. E elas so extremamente criativas se lhes damos espao para tal. Atravs desse faz de conta, comunicam suas mensagens, seus valores e sua compreenso do mundo. Por esse motivo, to importante os educadores ouvi-las e observ-las para apreender suas linguagens, seus sentimentos e seus momentos especficos. Nessas brincadeiras de faz de conta as crianas criam dilogos no somente com seus pares, mas com objetos que representam outras figuras reais ou imaginrias de seu entorno. As interaes que ocorrem no decorrer dessas brincadeiras espontneas so absolutamente imprevisveis e fundamentais para o desenvolvimento, a interao e o conhecimento do mundo ao seu redor e o conhecimento das crianas pelos educadores. A riqueza de mensagens e repertrios que se desenrolam nas brincadeiras, tanto individuais quanto de pares ou coletivas, um dos alicerces principais para que os educadores possam elaborar novas e adequadas propostas. O faz-de-conta possibilita tambm a percepo de diversas habilidades e dos espaos de expresso das crianas nas suas singularidades. Nesse tipo de brincadeira, importa muito mais o processo de construo e criao de cenas e cenrios do que o produto final. Por esses motivos, importante levar em considerao que o tempo das crianas no o tempo externo, e os educadores precisam estar sensveis aos processos desenvolvidos por cada criana ou pelos grupos formados, antes de dar por finalizada uma brincadeira que implica em um processo absolutamente individual ou pedir para guardarem os brinquedos e passarem para uma nova atividade. Os cuidados nessas intervenes so extremamente importantes e devem respeitar os processos internos que dificilmente so captados pelos educadores. Nos dias atuais, o mercado, a mdia e o apelo ao consumo falam mais alto, sobretudo quando instigam as crianas com a oferta de brinquedos atraentes, cujo aperfeioamento e beleza so cada vez maiores. A pre-
EXpResses e estmUlos
BRINcADEIRAs ADEqUADAs PARA cRIANAs No tERcEIRo ANo DE vIDA Esta a fase em que as crianas descobrem e imitam o mundo sua volta. O faz-de-conta (casinha, mdico, supermercado ou outras situaes que refletem a vida real), a imitao, o teatro, a confeco de brinquedos com sucatas, a introduo de brincadeiras tradicionais e regionais, os trabalhos manuais adequados, as mgicas, a construo de pipas ou outros brinquedos so ideias entre inmeras outras atividades. Meninos brincam de lutar tanto com um galho de rvore como com uma espada de super-heri. Para brincar de mame-filhinha, as meninas conseguem transformar um lpis e uma borracha em pai e me quando no
ocupao dos fabricantes vai desde os materiais, as cores, as normas de segurana at a especificao das caractersticas de cada produto (por exemplo, a faixa etria ou a rea especfica para a qual indicado). Quando analisamos os objetos do brincar, no podemos deixar de pensar em qual contexto se inserem: familiar, tecnolgico, educacional, mercadolgico, regional, cultural. Em cada um deles, um mesmo brinquedo pode ser visto como objeto potencial de solido e consolao; de autonomia ou heteronomia; de realizao, cooperao e progresso; de novidade, distrao ou informao. Os brinquedos so, portanto, muito mais do que objetos do mundo infantil, mas ecos dos padres culturais de diferentes contextos socioeconmicos. Alm de serem veculos da inteligncia e das atividades ldicas, eles tm impacto prprio. Como diz Brian Sutton-Smith (1986), autoridade em desenvolvimento infantil do Departamento de Educao da Universidade da Pensilvnia, a interpretao do significado do brinquedo no pode ser compreendida sem fazer referncia aos contextos nos quais ele encontrado. O incentivo s brincadeiras que requerem poucos objetos e tm como caracterstica bsica incrementar a socializao entre as crianas primordial. Mas importante tambm considerar os brinquedos, uma vez que oferecem subsdios para melhor compreenso do desenvolvimento infantil e da influncia do contexto cultural sobre a atividade ldica. Introduzir brincadeiras tradicionais nesse perodo fundamental, pois elas constituem o patrimnio da cultura local: esconde-esconde, pega-pega, roda, pio, pipa, balano, boneca, carrinho, corda, jogos de adivinhao, amarelinha, entre tantos outros. Relembrar e ensinar aos prprios filhos as brincadeiras de infncia pode ser uma boa desculpa para trazer os pais para dentro da instituio, inserindo-os no cotidiano dos filhos. As brincadeiras e os brinquedos so portadores de valores que, geralmente, dizem respeito cultura em que as crianas nasceram ou foram criadas. Grande parte dos brinquedos industrializados, ou mesmo artesanais, nascem das mos de cidados de natureza e de cultura, isto , atores sociais que contribuem com seus traos naturais e suas heranas culturais. Todos esses brinquedos imprimem caractersticas multiculturais nas brincadeiras, at em uma mesma famlia. O repertrio de cada criana ou de cada grupo infantil, ao mesmo tempo influenciado pelo que a natureza e o entorno oferecem, impregna-se da realidade domstica (j
que pais, mes, avs e aparentados provm, geralmente, de diferentes realidades socioculturais), da cultura do grupo de convivncia, da cultura divulgada por meio da mdia, da cultura universal. As brincadeiras que observamos nas cidades tm algumas particularidades: so limitadas aos espaos internos das casas, ao recreio das escolas, aos espaos ldicos ou brinquedotecas, aos condomnios e clubes. Raramente acontecem na rua, por falta de espao e de segurana. So influenciadas por contedos multiculturais, ou seja, que provm de variadas culturas, incluindo toda a cultura local e a cultura global que adentra os espaos ldicos por meio de TV, rdio, publicidade, revistas, internet e manifestaes artsticas em geral. As brincadeiras das crianas quilombolas, ribeirinhas, de comunidades indgenas, alm de revelar culturas particulares, so permeadas de mitos, costumes ancestrais dos grupos nos quais nascem e se desenvolvem; revelam um dilogo permanente com a natureza, sua beleza, possibilidades e mistrios. Os brincares dessas crianas nascem das rvores, da terra, dos rios, dos mitos e costumes, por meio da imaginao, do corpo e dos ensinamentos dos pais e avs. Barquinhos, casinhas, pies, espingardas, petecas e muitas brincadeiras de faz de conta reproduzem sua vida e o universo dos adultos, contam quem so essas crianas. Brincadeiras de reas rurais tm algumas caractersticas particulares: acontecem em amplos espaos em contato direto com a natureza, fundindo-se nos elementos do entorno que motivam esses repertrios ldicos. Os brinquedos so geralmente criados e construdos com o que o prprio meio oferece: gua, terra, plantas, rvores, bichos. Crianas de vrias idades misturam-se, umas ensinando s outras, muitas vezes ajudando seus pais tanto nas tarefas domsticas quanto no trabalho na terra; criam e misturam seus brincares com o trabalho. BRINqUEDos ADEqUADos No terceiro ano de vida, as crianas esto na fase do jogo simblico. Ento, torna-se importante trabalhar com o faz-de-conta e a imitao, pois elas brincam muito de imitar o mundo adulto: apreciam mveis do tamanho delas para escalar, aparelhos domsticos e utenslios de brinquedo, assim como fantasias e bonecas. Se pensarmos nas crianas da cidade, elas costumam brincar com carrinhos, bonecas, acessrios de casinha, fantasias e jogos de construo.
Todos os brinquedos de montar, construir e encaixar so adequados e auxiliam as crianas a montar suas prprias cidades, casas e cenrios. importante que os brinquedos estejam organizados em prateleiras altura do alcance das crianas, no necessariamente todos em exposio, mas conforme os interesses dos pequenos. A arrumao do ambiente em cantinhos onde so oferecidos diversos brinquedos (que iro motivar a escolha autnoma de cada criana) importantssima para trabalhar a autonomia, incentivar a diversidade de materiais e atividades, possibilitar a interao com diversos colegas. um momento essencial para observ-las, conhecer habilidades, interesses e necessidades e para pensar em outras propostas que podem mudar de um dia para o outro, assim como temticas que podem ser levadas conforme interesses particulares ou coletivos. A proposta dos cantinhos, por exemplo (um com materiais de construo, outro com apetrechos de faz-de-conta, outro com instrumentos musicais ou livrinhos, outro com materiais de criatividade), uma prtica excelente para grupos muito numerosos. Assim, o educador pode fazer com que as crianas se ocupem com diversas atividades, j que esse um perodo de singularidades e interesses muito diversos e que devem ser respeitados. O perodo indicado, por dia, para que crianas de trs anos possam brincar e desenvolver atividades ldicas deveria ser desde a hora em que acorda at a hora de dormir. No entanto, elas tm um tempo de satisfao curto, nunca ficam concentradas por mais de 15 minutos em uma mesma brincadeira. Por isso, deve haver uma alternncia entre brincadeiras em grupo e das crianas sozinhas, dependendo sempre do contexto no qual cada criana se encontra. Uma questo importante e difcil de ser trabalhada o respeito ao tempo de cada uma delas. Educadores esto sempre dizendo que est na hora de ir embora. J os pais dizem que hora de tomar banho ou de jantar. Assim, as crianas so sempre interrompidas, sem que os adultos olhem o que est acontecendo no universo delas. Seria uma grande aprendizagem para os adultos se deterem para olhar e entender o processo que as crianas esto vivendo. Por isso, antes de interromper com frases como vamos embora e guardem tudo, importante preparar a criana, avisar a ela que, dali a pouco, ela ter de ir embora, para que no seja to brusca a interferncia do adulto no universo infantil.
Como EscoLHER Um BRINqUEDo preciso que o adulto analise e conhea gostos, interesses, potenciais e limitaes de cada criana a quem vai oferecer um brinquedo, lembrando que as etapas de desenvolvimento so diferentes e peculiares a cada uma delas e a cada contexto sociocultural. Os adultos devem evitar comprar brinquedos que s agradam a eles, deciso da qual as crianas nem sempre participam. Sempre que possvel, devem deixar as crianas participarem da seleo e da compra do brinquedo. PREmIssAs PARA Um cURRcULo LDIco Para pensarmos em como organizar um dia de atividades, fundamental partir da conscincia da necessidade que as crianas tm de brincar e terem tempo livre para tal. O brincar livre, espontneo, um objetivo em si mesmo para o desenvolvimento da personalidade das crianas. Nas instituies, os educadores podem tambm usar o ldico (a brincadeira, o jogo, os materiais e brinquedos) como um instrumento para o ensino de contedos, atravs do brincar direcionado ou estruturado. Tambm como forma de motivar as crianas nos diversos contedos, estimulante o ensino ldico, a atitude ldica dos educadores. possvel, atravs de atividades criativas, brincadeiras, jogos e trabalhos prticos, trazer ludicidade para o ensino do portugus atravs do teatro ou dos jogos de papis; para noes de matemtica, atravs de jogos e brincadeiras; para as artes, atravs de jogos de construo; para a educao fsica, focando nos jogos sensrio-motores e brincadeiras fsicas com regras. Mas fundamental equilibrar momentos de brincadeiras espontneas em que a criana pode ser plenamente ela e oportunidade para os educadores conhec-las atravs da observao e as brincadeiras dirigidas pensadas a partir de necessidades, interesses e potenciais identificados a partir da observao durante a brincadeira livre. O brincar livre, espontneo, em prol do desenvolvimento da criana requer: a) tempo livre e interesse em observar e registrar a qualidade do brincar do ponto de vista motor, social, emocional, esttico, cognitivo, comunicativo, moral, espiritual; e as diversas temticas e comportamentos,
interesses, habilidades e necessidades das crianas; b) oportunidades de brincadeiras livres no decorrer do cotidiano. O brincar como possibilidade de aprendizagem centrada no ldico, requer: a) Jogo de papis dentro das prticas pedaggicas; b) Jogo de papis como livre escolha, que pode contribuir com contedos de cincias, linguagem, cincias sociais, matemtica, artes e trabalhos manuais; c) Jogo de papis como instrumento ou possibilidade de ensino de diversos contedos; O brincar direcionado ou estruturado precisa de minucioso planejamento cotidiano, em funo do momento do grupo, suas necessidades e seus interesses. A atitude ldica prope o ensino ldico do educador como forma de motivar as crianas nos diversos contedos: a) Atravs da observao do brincar; b) Atravs do papel do adulto no brincar. CoNtAto com A NAtUREZA Em um sistema educacional voltado para sociedades sustentveis, o cuidar referncia fundamental, porque orienta o trabalho em relao a trs ecologias (GUATTARI, 1990) e nos ajuda a avaliar: a) A qualidade dos espaos/atividades relacionados ao eu (ecologia pessoal); b) A qualidade das interaes coletivas, relacionadas ao ns (ecologia social); c) A qualidade das relaes com a natureza (ecologia ambiental). Na perspectiva da produo de novas relaes dos seres humanos entre si e com a natureza, a educao tem um sentido amplo, extrapola o compromisso com a transmisso de conhecimentos via razo e busca abranger outras dimenses, como a intuio e a emoo. Comprometida com um desejo e uma necessidade de reestruturao da civilizao, ela desconfia do poder explicativo do racionalismo cientfico e valoriza os processos criativos, contribuindo para qualificar a vida nos planos das
trs ecologias. Nessa perspectiva, seguem alguns desafios de uma educao ambiental que vise: Resgatar, no melhor de nossas tradies, elementos das culturas negra, indgena e de outras etnias que compem a nao brasileira, prtica que nos ajuda a inventar novos modos de viver, sentir e pensar a vida sobre a Terra; Reinventar as relaes com o corpo, com o tempo que passa, com os mistrios da vida e da morte (GUATTARI, 1990:16), em movimentos de encontro de cada um consigo mesmo, de fortalecimento da integridade de corpo-esprito-razo-emoo; Estar atento s concepes e prticas que reproduzem o divrcio entre corpo e mente, hipervalorizam o intelecto e fazem do corpo simples objeto de controle da mente; Pensar um novo modo de funcionamento escolar que, por respeitar ritmos e interesses infantis, permita criana aprender a levar em conta as vontades do corpo. Isso significa atentar s rotinas de sono, alimentao e controle de esfncteres; e a processos de insero e acolhimento, modeladores de ritmos afetivo-corporais que repercutem em sua ecologia pessoal; Ampliar os espaos, para que as crianas se movimentem livremente, assim como os tempos de relaxar, meditar. E estar atento respirao, a melhorar a alimentao e cuidar da postura; Mexer numa rotina de trabalho que supervaloriza os espaos fechados das salas de aula, os materiais industrializados e propiciar s crianas contato cotidiano e ntimo com a terra, a gua, o ar, de tal maneira que sejam percebidos e respeitados como fontes fundamentais de vida e energia; Incorporar rotina as atividades de semear, plantar, cuidar e colher alimentos e outros vegetais. Do mesmo modo, assumir cozinhas, hortas, marcenarias, oficinas de produo e conserto de brinquedos como privilegiados espaos educacionais, onde tambm se aprende matemtica, cincias sociais e naturais, lngua portuguesa; Promover encontros festivos (em que possamos compartilhar alimentos, msica, projetos) favorecedores de sentimentos de amizade, companheirismo e solidariedade. Estes so sentimentos que precisam ser aprendidos e exercitados no cotidiano, contedos que devem ser intro-
duzidos no planejamento de trabalho da escola; Questionar e combater as prticas consumistas e a onipresena dos meios de comunicao na vida das crianas, abrindo espao e incentivando as trocas humanas que se do atravs da narrativa, da brincadeira e da produo artstica; Transformar as relaes e interaes com a natureza, questionando os conceitos de conhecimento e de trabalho que estas interaes asseguram. Alm de denunciar e rejeitar as propostas curriculares que propem um conhecimento intelectual descritivo, que fazem da natureza simples objeto de estudo; Investir na construo coletiva de propostas pedaggicas que visem integrao mais ampla e possibilitem o desfrute, a admirao e a reverncia da natureza como fonte primeira, fundamental reproduo da vida no como simples colnia, domnio de exploraes humanas. As ARtEs A arte tem sido inserida nos currculos de grande nmero de escolas e salas de aula e vem conquistando, lentamente, seu merecido lugar por ser mais uma das linguagens expressivas fundamentais do universo infantil. O que se observa, na maior parte das iniciativas nesta rea, um percurso pelas diversas tcnicas e materiais. Grande o desafio ainda, no sentido de criar espaos de escuta da expresso dos pequenos e realizar leituras dos desenhos, pinturas, esculturas, criaes musicais, expresses corporais, representaes teatrais e outras obras de arte desenvolvidas pelas crianas. A produo pode ser considervel em termos de quantidade e qualidade e, mais uma vez, deixamos escapar materiais extremamente significativos, atravs dos quais as crianas dizem, no literalmente, atravs das suas obras de arte, no somente com seus produtos finais, mas tambm no decorrer dos seus processos criativos. Aprender a exercer a pluralidade dos sentidos e a descobrir diferentes caminhos de observar o mundo um dos maiores desafios dos nossos educadores. Na viso de Loris Malaguzzi (1990), criador de jardins de infncia na cidade de Reggio Emilia, na Itlia, verdadeiras ilhas em um mundo onde domina o imperialismo do olho, na contnua interao entre o pensamento e o meio ambiente que nascem as linguagens das crianas, sejam expressivas, simblicas, cognitivas, imaginativas ou me-
tafricas. Se dermos s crianas os instrumentos de explorao, percepo e intercmbio, elas vo se comportar frente ao mundo como detetives ou semiologistas. Elas tm o dom de levantar hipteses para reconstruir e explicar as coisas. Tm o dom da multiplicidade de potencialidades que precisam ser estimuladas para se manifestarem. Em Reggio Emilia, os ambientes e a criatividade tm mostrado ser o ponto alto para tais manifestaes: Os ambientes devem constituir foras geradoras de situaes emocionais e cognitivas de bem-estar e confiana; devem permitir s crianas desenvolverem sensaes fsicas, psicolgicas, olfativas, imaginativas, auditivas, tteis; A criatividade, enquanto sabedoria, tem suas razes naquilo que prprio da criana, no seu patrimnio cultural, seus gostos e sua intuio. O trabalho com materiais de sucata, com luzes e sombras, com cores, com elementos da natureza levam as crianas, se prontamente estimuladas, a descobrirem musicalidade, dana, imaginao e palavras nas cores, texturas e materiais; Em propostas desse porte, o papel dos educadores o de permitir s crianas se expressarem atravs de diversas linguagens artsticas e ajud-las a definir aquilo de que precisam para levar uma ideia a termo. As crianas tm oportunidade, atravs da arte, de se expressarem e criarem. A criao est no corao do entorno das crianas. A arte torna-se smbolo de uma relao privilegiada que se estabelece entre as crianas e o mundo que elas percebem. A msIcA As crianas podem ser desafiadas a cantar, sozinhas ou em grupo, partes ou frases das canes que j conhecem, a participar de brincadeiras musicais e a relacionar a msica com a expresso corporal e a dana. Podem aprender a identificar diferentes paisagens sonoras, percebendo suas qualidades: aprender a identificar o silncio, a identificar sons da natureza (cantos de pssaros, vozes de animais, barulho do vento, da chuva etc.) ou da cultura (vozes humanas, instrumentos musicais, mquinas, objetos e outras fontes sonoras). Elas podem aprender a reconhecer diferentes qualidades dos sons, ainda que no saibam nomelas convencionalmente, e a apreciar msicas instrumentais e diferentes
expresses da cultura musical brasileira, bem como de outras culturas. Podem tambm aprender a reconhecer e demonstrar suas preferncias por msicas instrumentais, canes, acalantos, cantigas de roda, brincos, parlendas, trava-lnguas, mnemnicas, adivinhas etc., cantar e participar de brinquedos de roda e jogos musicais. O PAPEL DA fAmLIA Embora o papel da famlia devesse ser o de perpetuar valores, este tem sido um dos pontos mais difceis com os quais as famlias atuais tm se confrontado. Dentro da crise paradigmtica, elas no ficam isentas da influncia da globalizao, dos meios de comunicao, da informtica, da sexualidade precoce, dos limites, da violncia, entre tantas outras questes. Dessa forma, a famlia responsabiliza a escola e esta a famlia pela transmisso de valores. Falta de tempo, dedicao e muitas dvidas trazidas pelos modismos como o consumismo exacerbado, a ansiedade frente TV, o computador, videogames, limites etc. levam os pais a vivenciarem um perodo de grandes angstias, grande permissividade quanto ao que as crianas podem ou no podem; ou, pelo contrrio, a estabelecer limites extremamente rgidos, em diferentes perodos do crescimento dos filhos. As famlias precisam, sim, de orientao, mas no s sobre o que certo ou errado. Precisam principalmente de informaes e atualizao sobre os processos de desenvolvimento das crianas, e de uma orientao para a releitura de valores e prioridades que faam sentido para cada famlia, cultura ou comunidade. No necessitam de regras ou preceitos, mas de espaos para reflexes e trocas. As famlias precisam ser ouvidas e tambm ouvir e participar, junto com a escola, os educadores e a comunidade, da educao de seus filhos. Atualmente, h uma presso da sociedade para que as crianas aprendam cada vez mais cedo. Por isso, necessrio um enorme trabalho dos educadores no sentido de informar aos pais que o brincar no uma perda de tempo, mas, sim, um processo pelo qual as crianas devem passar. Por meio desse brincar, as crianas conseguem se desenvolver integralmente, trabalhar a imaginao, o corpo, as emoes, ampliar seus conhecimentos e adquirir valores. O grande desafio de hoje ter, dentro das instituies de ensino, uma escola para os pais, com o obje-
tivo de inform-los sobre a importncia de as crianas vivenciarem essas trocas oportunizadas pelas brincadeiras. Isso deve ocorrer, principalmente, nos seis primeiros anos de vida, para que no queiram ou precisem viver essas fantasias na pr-adolescncia ou na adolescncia, muitas vezes mergulhando na bebida ou nas drogas para satisfazer desejos que no viveram na poca adequada. TELEvIso, comPUtADoR E vDEos Pesquisa realizada pela OMO, em 2006, em todo o Pas apontou que 97% das crianas e suas famlias consideram assistir TV como a principal brincadeira no seu cotidiano. Aqueles que fazem e defendem programas educacionais para crianas, apontam a necessidade de acesso a uma programao adequada e de melhor qualidade. E existem, tambm, educadores radicalmente contrrios ao uso da TV, pois acreditam que h outras atividades bem mais interessantes a serem realizadas. No podemos negar a influncia dos computadores, vdeo games, redes sociais e da televiso sobre uma gerao que j nasce apertando botes e que se desenvolve um ritmo acelerado. No entanto, a responsabilidade de pais, educadores e cuidadores mostrar que existem muitas outras opes de atividades. preciso ensinar brincadeiras, apresentar outros panoramas e tentar equilibrar essas atividades na vida das crianas ps-modernas. Por isso, creches e centros de educao infantil exercem papel fundamental na promoo de atividades ldicas, contao de histrias, atividades musicais e artsticas, entre outras tantas, tendo em vista que, na vida da cidade grande, a rua no mais espao de socializao e divertimento para as crianas. Mesmo apreciando uma TV educativa de qualidade, as crianas que ficam em frente da televiso, assumem uma postura muito passiva. Por mais que um programa de TV incentive dinmicas, mostre como se faz, como se inventa, no momento em que assiste TV, as criana costumam estar ss, sem a presena de um adulto que as auxilie a fazer as atividades propostas. Assim, acabam entrando em outros universos, nem sempre adequados. A TV deveria ser s um parntese no cotidiano, no o centro da vida das crianas. Assim como no saudvel passar o dia vendo TV, tambm no saudvel passar o dia todo jogando bola. preciso haver equilbrio.
CAPtULo 7 A cRIANA Dos 25 Aos 36 mEsEs O NEURoDEsENvoLvImENto SAUL CYPEL BUTTERWORTH, G. & MORIRISSETTE, P. Onset of pointing and the acquisition of language in infancy. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 14:219-231, 1996. COLE, M. & COLE, S. R. O desenvolvimento da criana e do adolescente. 4 edio. Porto Alegre: Artmed, 2003. CYPEL, S. Distrbios da comunicao na criana. A linguagem aspectos neurolgicos. In: DIAMENT, A. & CYPEL, S. Neurologia Infantil. 5. Ed. So Paulo: Atheneu , 2010. FENSON, L., DALE, P. S. & REZNICK, J. S. et al Variability in early communicative development. Monographs for Research in Child Development, 59 1994. KLEITMAN, N. Sleep and wakefulness. Chicago: University of Chicago Press, 1963. REIMO, R. Sono normal e seus disturbios na criana. In: DIAMENT, A e CYPEL, S.- Neurologia Infantil. 4 So Paulo Ed. Atheneu 2010. RIVA, D., RAPIN, I. & ZARDINI, G. Language: normal and pathological development. John Libbey Eurotext, France, 2006. TREVARTHEN, C. & AITKEN, K. J. Brain development, infant communication, and empathy disorders: Intrinsic factors in child mental health. Development and Psychopathology, 6:597-633, 1994. CAPtULo 7 A cRIANA Dos 25 Aos 36 mEsEs AsPEctos EmocIoNAIs LIA RACHEL COLUSSI CYPEL BAUER, M. (org.). Resilincia y vida cotidiana. Montevideo: Psicolibros, 2007. BOTBOL, M. Beb, bienvenido al mundo (0-3 a). Madri: Editorial Sintesis, 2005. HARRIS, M. Crianas e bebs luz de observaes psicanalticas. So Paulo: Vrtice,1995. MIDDLEMORE, M.P. Os Usos da Sensualidade. In: A Educao de Crianas Luz da Investigao Psicanaltica. Rio de Janeiro, Imago, 1973. ROSENBLUTH, D., HARRIS, M., OSBORNE, L. & OSHAUGHNESSY, E. Compreendendo seu Filho de 2 anos. Rio de Janeiro, Imago, 1973 CAPtULo 7 A cRIANA Dos 25 Aos 36 mEsEs EXPREssEs E EstmULos ADRIANA FRIEDmANN ABRINQ. Guia de Brinquedos Os melhores do ano 1999/2000. Rio de Janeiro: Ed. Globo, 1999. ALIANA PELA INFNCIA. Caminhos para uma Aliana pela Infncia. Aliana pela Infncia, 2004. BRAZELTON, T. B. Escuchemos al nio. Barcelona/Espaa: Plaza & Janes, 1989. BRAZELTON, T. B. & GREENSPAN, S. As necessidades essenciais das crianas. Porto Alegre: Artmed, 2002. FRIEDMANN, A. O brincar no cotidiano da criana. So Paulo: Moderna. 2006 FRIEDMANN, A. O desenvolvimento da criana atravs do brincar So Paulo: Moderna. 2006 FRIEDMANN, A. O universo simblico da criana olhares sensveis para a infncia. Rio de Janeiro: Vozes, 2005.
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CaptUlo 8
UGEsTEs DE BRiNQUEDOs
n Brinquedos para atividades sensrio-motoras n Brinquedos para atividades fsicas n Brinquedos para atividades intelectuais n Brinquedos que reproduzem o mundo tcnico n Brinquedos para o desenvolvimento afetivo n Brinquedos para atividades criativas n Brinquedos para relaes sociais
BRinQUedos paRa atividades sensRio-motoRas

01 Chocalhos e mordedores. 02 Mbiles sonoros ou no: brinquedos com figuras ou formas diversas, para colocar suspensos sobre o bero. 03 Brinquedos para o bero e cercado: esferas, figuras infladas em cordo para instalar no bero, no carrinho e no cercado. 04 Quadros de atividades: quadros com peas coloridas, de formas diversas, espelhos inquebrveis, sinos, peas que correm em trilho e janelinhas que se abrem, para colocar no bero. 05 Animais e objetos em borracha: material macio com ou sem guizo interno. 06 Brinquedos para o banho: animais, barquinhos e peas flutuantes. 07 Bonecas e bichos: bonecas em tecido com roupas fixas, animais em tecido (sem pelcia), sem detalhes que possam ser arrancados. 08 Pelcias de 20 cm a 50 cm. 09 Joes-bobos, sonoros ou no: bonecos e animais com movimento de vai e vem, em plstico rgido ou inflvel. 10 Brinquedos para empurrar, puxar ou rolar: com corda para puxar e com haste para empurrar cavalinhos de pau. 11 Carrinhos de mo, veculos para encher e esvaziar. 12 Caixas, arcos e bas para guardar brinquedos. 13 Bolas de 8 cm a 10 cm de dimetro e cubos em tecido. 14 Brinquedos para areia e gua: baldes, pazinhas, formas, para brincar na areia e na gua.
Foto: Shutterstock
15 Animais e cadeiras de balano: cavalinhos no tamanho da criana, para cavalgar e balanar. 16 Carrinhos para os primeiros passos: com base slida e ala para a criana se apoiar ao comear a caminhar. 17 Veculos sem pedais: tico-ticos e carrinhos sem pedais que se movimentam pelo impulso dos ps da criana, no cho. 18 Cubos e formas para empilhar: peas que se encaixam umas nas outras pelos seus tamanhos diferentes e podem tambm ser empilhadas. 19 Contas, anis e pirmides com eixo central: peas que so empilhadas por meio de eixos, alm de contas para enfiar em cordo. 20 Caixas de encaixe de formas e cores: caixas e carrinhos com orifcio de formas geomtricas diferentes, para receber pecinhas que s passam pelas aberturas correspondentes. 21 Bancadas e brinquedos para martelar: objetos imitando bancadas de marceneiro. 22 Brinquedos animados mecnicos: figuras de animaizinhos de plstico ou metal e bichinhos de pelcia com movimentos a pilha ou bateria. 23 Esferas: esferas transparentes ou com recortes, cujo contedo visvel externamente. 24 Caixas de msica: brinquedos de pendurar com ala para puxar e pr em funcionamento o mecanismo musical interno.
BRinQUedos paRa atividades fsicas

01 Veculos com pedais, triciclos e patinetes. Karts, tico-ticos, carrinhos que imitam os reais, com pedais, motos e bicicletas com trs rodas. 02 Veculos eltricos no tamanho da criana: carrinhos para a criana dirigir, movidos bateria ou pilha. 03 Bicicletas: veculos com duas rodas e rodinhas provisrias na parte traseira ou bicicletas com duas rodas de aros crescentes. 04 Patins e skates: brinquedos para o equilbrio corporal e seus acessrios. 05 Pipas e outros objetos voadores: pipas, bumerangues e aviezinhos simples (com elstico). 06 Boliches, jogos tipo bocha e argolas: boliches de plstico ou madeira e argolas para encaixar em um eixo. 07 Bolas, petecas e bales de ar: bolas plsticas ou oficiais e petecas, alm de bales inflveis. 08 Cordas de pular obstculos e circuitos: cordas e percurso tipo amarelinha. 09 Pingue-pongue, tnis, raquetes de praia e peas para atirar em alvo. 10 Iois, pies e bolhas dgua. 11 Pernas de pau, bambols e aros para equilibrar com uma haste. 12 Golfe miniatura, crquete, bilhar, pebolim e futebol de mesa. 13 Equipamentos esportivos: redes para bola ao cesto, voleibol, estilingues e arco e flecha. 14 Equipamentos para playground ao ar livre e internos: tobogs, balanos, escorregadores e gangorras. 15 Barcos, boias, colches inflveis, pranchas e flutuadores.
BRinQUedos paRa atividades intelectUais

01 Quebra-cabeas fceis (de 20 at 150 peas). 02 Quebra-cabeas de at 20 peas e encaixe de peas em bandejas. 03 Quebra-cabeas com mais de 150 peas. 04 Brinquedos com peas para girar e parafusar. 05 Brinquedos de construo por superposio de peas ou alinhamento lado a lado: blocos de construo simples. 06 Brinquedos de construo por encaixe de peas: blocos de construo com detalhes modulados para encaixar. 07 Brinquedos de mecnica simples: planos inclinados por onde descem bolas, alm de brinquedos em que gua e areia fazem mover as ps de um moinho. 08 Brinquedos que representam modelos tcnicos: demonstram leis fsicas elementares. 09 Caixas de experincia e caixas cientficas: caixas de qumica, corpo humano em detalhes, caixas de materiais orgnicos, cristais, herbrios, microscpios e habitats. letras e nmeros, jogos de alfabetizao e brinquedos de tipo resposta mgica (m). 10 Brinquedos e jogos de perguntas e respostas, enciclopdicos: relgios, blocos de 11 Brinquedos, jogos de observao e reflexo: lotos, domins, jogos de memria e 12 solitrios do tipo resta um.
Foto: SXC
13 Brinquedos didticos: blocos lgicos, noes de fraes, noes de quantidade, tamanho e forma. 14 Brinquedos e jogos lgicos e matemticos: jogos com pareamento lgico, sequncias temporais e jogos com operaes matemticas. 15 Jogos informticos: jogos por computador, xadrez eletrnico, perguntas e respostas e brinquedos com lnguas estrangeiras.
BRinQUedos QUe RepRodUZem o mUndo tcnico

01 Walkie-talkies, telefones e meios de comunicao com funcionamento real. 02 Aparelhos audiovisuais com funo real: rdios, toca-fitas, toca-discos, karaoks, tocador de mp3 e microfones. 03 Foges e outros eletrodomsticos reduzidos com funo imitando o real: mquina de costura, ferro de passar, liquidificador e batedeira. 04 Veculos em miniatura e reproduo em escala: automveis, motos e caminhes. 05 Veculos mecnicos e eltricos: carrinhos, caminhes, avies e barcos movidos por frico e a pilha. 06 Veculos com controle remoto (tele e rdio comandados): carrinhos, caminhes, avies e barcos. 07 Guindastes e mquinas simples, mecnicos ou eltricos: caminhes basculantes e gruas movidas pilha, por frico ou simples. 08 Pistas para carros, trens eltricos, acessrios: autoramas e circuitos sofisticados. 09 Veculos e mquinas simples: carros, caminhes, avies e barcos de formas simples, leves, de plstico ou madeira. 10 Brinquedos e objetos transformveis: brinquedos representando figuras cujas partes passam a representar outros objetos ao serem movimentadas. 11 Robs.
BRinQUedos paRa o desenvolvimento afetivo

01 Pelcias com mais de 50 cm. 02 Bonecos, personagens imaginveis zoomorfos: bonecos que representam figuras de fico, tipo Tartarugas Ninja, alm de drages com aparncia humana. raos e pernas articulados, que choram, fazem xixi, riem e falam. 03 Bonecas para vestir (no manequim): bonecas com cabelo, olhos mveis, 04 Acessrios para bonecas: roupas, bijuterias, maquilagem e chapus. 05 Carrinhos, beros e mveis para bonecas. 06 Louas e panelinhas. 07 Foges e aparelhos domsticos no tamanho da criana. 08 Aparelhos audiovisuais de imitao e telefones: aparelhos imitando rdios, TVs, cassetes, telefones de plstico e relgios.
09 Miniaturas de figuras simples: animais, personagens de plstico de tamanho reduzido para brincar de zoolgico e faroeste. 10 Personagens articulados e acessrios: heris e bonecos com membros articulados e cabea mvel para simular estrias de fico e batalhas. 11 Veculos e objetos de simulao. Quadros de bordo: volantes imitando atividades de direo de carros, barcos e naves. 12 Cartelas com objetos de imitao de personagens de lenda e fantasia: espadas, capacetes, mscaras e fantasias no tamanho da criana. ferramentas de marceneiro, mecnico, instrumentos de mdicos, enfermeiros, capacetes de polcia e revlveres. 13 Cartelas com objetos de imitao de atividades domsticas e de profisses: apetrechos para limpeza da casa, 14 Acessrios de beleza para a criana: materiais para maquilagem, bijuterias, sapatos de salto e bolsinhas. 15 Brinquedos de profisses: barracas de feira, loja e posto de correio, todos no tamanho da criana. 16 Cabanas, tendas, fortes e ranchos. 17 Cidades, fazendas, zoolgicos e barcos que imitam a Arca de No: bloquinhos como mveis de uma cidade, casa e componentes de uma fazenda ou de um zoolgico. 18 Edifcios pblicos: brinquedos representando salas de aula, estao de trem, banco, correio e hospital. 19 Estacionamentos, postos e circuitos simples: bombas de gasolina, postos com carrinhos e detalhes, sinais de trnsito, circuitos para carrinhos e trenzinhos com funes simplificadas, em madeira ou plstico. para brincar no cho, com universo de personagens e seus acessrios. 20 Tapetes de jogo: tapetes com circuitos, imitao de cidades, com ruas 21 Casa de bonecas e acessrios: casas com compartimentos e cozinha, dormitrio e sala de jantar. 22 Bonecas manequim e acessrios: articuladas com cabelo e atividades mveis, objetos pessoais e equipamentos esportivos. 23 Bonecas leves vestidas: plsticas ou de tecido, com olhos frios, cabelos no prprio plstico ou de l, alm de roupas simples.
BRinQUedos paRa atividades cRiativas

01 Mosaicos: peas geomtricas ou pinos, em madeira ou plstico coloridos para formar figuras. 02 Carimbos para impresso, letras e mquinas de imprensa. 03 Adesivos e materiais de colagem: adesivos de papel e plsticos coloridos com ilustraes para formar cenas ou figuras, alm de peas com ms para formar cenrios. 04 Tapearia em tear, bordada com agulha, trabalhos de costura bordados e tecelagem. 05 Trabalhos de furar, enfiar, amarrar, traar e recortar. 06 Gravuras e metal trabalhados em alto e baixo relevo. 07 Trabalhos em barro e cermica. 08 Dobraduras e origami. 09 Maquetes e modelos tcnicos: avies em madeira balsa e carros com peas para montar.
10 Pintura sobre tecido e a dedo: caixas com cenas para pintar com lpis de cor, aquarela e serigrafia. 11 Jogos de desenho e quadros-negros: brinquedos com tela para desenhar e apagar, brinquedos para reproduzir (pantgrafo) e imitao de fotocpia. para moldar e utenslios para trabalhar com massas de modelagem. 12 Modelagem manual e moldes: massa de modelar, peas em gesso 13 Brinquedos musicais: pianos, violes, tambores e pandeiros. 14 Msica eletrnica: teclados eletrnicos, guitarras e baterias eletrnicas. 15 Marionetes, fantoches e teatrinhos.
BRinQUedos paRa Relaes sociais

01 Jogos de carta para a famlia: jogos de cartas comuns, baralhos de famlias (quartetos) e mico-preto. 02 Jogos de sociedade para famlias: jogos para vrios participantes, com regras pr-fixadas. 03 Jogos de sorte: dados e bingo. 04 Jogos de percurso: brinquedos com tabuleiro com percurso a ser completado por sorteio de dados. 05 Jogos de sociedade para crianas pequenas: para vrios participantes, envolvendo grau simples de dificuldades. 06 Jogos de habilidade e destreza: jogos com peas para equilibrar, pegar rapidamente, jogos exigindo rapidez nos reflexos. 07 Jogos de habilidade e destreza eletrnicos, como videogames. 08 Jogos de estratgia e reflexo, como xadrez, damas, gamo, trilha e xadrez chins. 09 Jogos de simulao e interpretao, em que so sugeridos, por exemplo, detalhes de uma determinada cidade e em que os participantes devem, analisando diversas situaes, decidir onde construir um banco, uma farmcia, um cinema e um campo de futebol.
10 Jogos enciclopdicos: envolvem o conhecimento de temas variados. 11 Jogos de nmeros e letras: palavras cruzadas, jogos de descoberta de palavras e nmero ocultos. 12 Jogos de mgica. 13 Colees de jogo: caixas com jogos variados
RefeRncia BiBliogRfica
ALTMAN, R.Z. Guia dos Brinquedos e do Brincar. ABRINQ. So Paulo - Editora Globo, 1999.
P E L A
P R I M E I R A
I N F N C I A

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestação aos 3 anos

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Fotos capa, da esquerda para a direta: Primeira linha: 1. Shutterstock / 2. Lo Sanches / 3. Lo Sanches / 4. Lo Sanches Segunda linha: 1. Lo Sanches / 2.

Internacionais de Catalogao na Publicao (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

FUndamentos do Desenvolvimento Infantil DA GEsTO AOs 3 ANOs

FUNDAmENTOs DO DEsENvOlvimENTO INfANTil DA gestao aos 3 anos

10 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS

FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS 11

12 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS

FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS 13

14 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS

FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS 15

16 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS

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sADE iNTEGRAl DA cRiANA

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modelo de gRfico simplificado*

Famlia Sociedade Comunidade

* Modificado de Bronfenbrenner, 1996

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Como a cRiana cHega no sistema?

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A LinHa de CUidado e a gaRantia da integRalidade

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Benefcios a longo prazo para a me:

incio de vida com experincias mais positivas e menos adversidade.

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24 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS

FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS 25

26 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS

CalendRio nacional de Vacinao da cRiana*

BCG Vacina BCG

Vacina hepatite B (recombinante)

Vacina Meningoccica C (conjugada)

BCG Dose nica

Hepatite B Dose ao nascer

1 dose (com VIP)

2 dose (com VIP)

3 dose (com VOP)

3 dose Dose inicial Reforo 1 dose Reforo 2 dose

1 reforo (com DTP)

Reforo (com VOP)

2 reforo (com DTP)

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Uma conclUso paRa comeaR a HistRia

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A ImpoRtncia das Relaes inteRpessoais Iniciais e o Desenvolvimento NeURoBiolgico

FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS 33

Os VncUlos inteRpessoais e a estRUtURao neURoBiolgica: o pRocesso de tRansfoRmao do cReBRo em mente

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42 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INfANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS

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O intervalo entre as consultas no deve passar de 8 semanas.

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