ARTCULOS DE PSICOLOGA GENERAL

Resumen: Psic. Juan Carlos Bernal E-mail: BERNAL27@HOTMAL.COM

TRATAMENTO DE NOS Y ADOLESCENTES EN CONFLCTO
CON LA LEY PENAL2
COMPLEJOS SENTMENTOS..12
AUTOLESONES EN PACENTES CON DSCAPACDADES PSQUCAS
Primera parte.13
Segunda parte..18
Tercera parte.25
EL AMOR NEGATVO Y LA CURACN EMOCONAL.42
LA DSLEXA: CMO AYUDAR A SU HJO EN LA LECTOESCRTURA..43
LA COMORBDAD ENTRE EL ALCOHOLSMO Y EL TRANSTORNO BPOLAR53
ATENCN A PERSONAS DSMNUDAS ADULTAS73
TRATAMENTO COGNTVO-CONDUCTUAL DE LA ESQUZOFRENA.76
LA EDUCACN FSCA COMO PARTE NSEPARABLE DE LA ATENCN TEMPRANA
EN NOS DE RESGO BOLGCO81
LA AUTOCOMPASN.86
CONSDERACONES ACERCA DE LOS ESTLOS DE APEGO Y SU REPERCUSN
EN LA PRCTCA CLNCA87
BENESTAR PSCOLGCO DE LOS ADOLESCENTES EN FUNCN DE LA
ESTRUCTURA FAMLAR..96
ESCENAS DE CNE COTDANA.105
ANLSS DEL CONCEPTO "DEPENDENCA EMOCONAL106
REFLEXONES SOBRE EL TRANSTORNO ESQUZOTPCO
DE LA PERSONALDAD.125
LAS TRES VERDADES133
DARSE CUENTA...138
EL DARSE CUENTA.141
PSCOTERAPA GESTALT..143
PSCOTERAPA GESTALT QU ES ESO?................................................................156
LAS CONSTELACONES FAMLARES DE BERT HELLNGER159
Tratamiento de nios y adolescentes en
conflicto con la ley enal
Lic! Ga"riela A! Ar#$alo!
Lic! %or&e R! 'aldonado!
ntroduccin:
Para comenzar expondremos por que utilizamos la denominacin "nios y adolescentes en
conflicto con la ley penal" el lugar de otros como menores delincuentes", "joven delincuente", "
precoces delincuentes", "menor infractor", pues estos sustantivos remiten a la Ley de Patronato
10.903 (de 1919) que los considera como "objetos" y no como sujetos de derechos, como los
concibe la Convencin nternacional sobre los Derechos del Nio (aprobada por la ONU en 1989,
ratificada por nuestro pas en 1990 e incorporada a la Constitucin en la reforma de 1994). Estos
trminos estn revestidos de un sentido peyorativo que define a los adolescentes a partir de su
comportamiento y refuerzan prejuicios, estigmas y desigualdades sociales. Entonces hablar de
nio y adolescentes en conflicto con la ley penal "es lo apropiado para referirse a los nios y
adolescentes que cometen delitos, ya que define la situacin en la que se encuentran en lugar de
"estigmatizarlos" o "marginarlos" por su conducta. Al referir nio o adolescente en conflicto con la
ley penal, estamos haciendo referencia a un nio con caractersticas diferenciales respecto al
resto del universo de los "nios
Esto es avalado por La Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio establece que
todo nio y adolescente en conflicto con la ley penal tiene derecho a:
- a ser tratado de manera acorde con el fomento de su sentido de la dignidad y
el valor, que fortalezca el respeto del nio por los derechos humanos y las
libertades fundamentales de terceros y en la que se tengan en cuenta la
edad del nio y la importancia de promover su reintegracin y que ste
asuma una funcin constructiva en la sociedad.
- que se le garantice, por lo menos, lo siguiente: que se lo presumir inocente
mientras no se pruebe su culpabilidad conforme a la ley; que ser informado
sin demora de los cargos que pesan contra l y que dispondr de asistencia
jurdica u otra asistencia apropiada en la preparacin y presentacin de su
defensa; que la causa ser dirimida sin demora por una autoridad u rgano
judicial competente, independiente e imparcial en una audiencia equitativa
conforme a la ley, en presencia de un asesor jurdico u otro tipo de asesor
adecuado y, al menos que se considerare que ello fuere contrario al inters
superior del nio, teniendo en cuenta en particular su edad o situacin y a
sus padres o representantes legales; que no ser obligado a prestar
testimonio o a declararse culpable, que podr interrogar o hacer que se
interrogue a testigos de cargo y obtener la participacin y el interrogatorio de
testigos de descargo en condiciones de igualdad.
- que se respete plenamente su vida privada en todas las fases del
procedimiento.
Desarrollo:
A los fines didcticos de compartir cdigos comunicaciones con Uds. definiremos la
Psicologa, luego la adolescencia, para llegar a comprender lo que denominamos adolescente
trasgresor.
Psicologa: "Es el estudio cientfico del comportamiento y de los procesos mentales.
Los estudiosos de la Psicologa describen, explican, predicen e intentan modificar el
comportamiento para mejorar la calidad de vida de las personas tanto en el nivel individual como
grupal.
Centrndonos en nuestra provincia, las Normativas nstitucionales del Colegio de Psiclogos
de la Provincia de Crdoba, en la Ley 7106 (Disposiciones para el Ejercicio de la Psicologa) nos
expresa: El ejercicio de la Psicologa se desarrollara en los niveles individual, grupal, institucional
y comunitario, ya sea en forma publica o privada, en las reas de la Psicologa Clnica,
Educacional, Laboral, Jurdica y Social.
Se entender por rea de la Psicologa Jurdica: la esfera de accin que se realiza en los
Tribunales de Justicia, nstitutos Penitenciarios, de internacin de menores y en la prctica
privada de la profesin.
Se considera ejercicio de la profesin de psiclogos, en el rea de la Psicologa Jurdica : el
estudio de la personalidad del sujeto que delinque, la rehabilitacin del penado; la orientacin
psicolgica del liberado y de sus familiares, la actuacin sobre las tensiones grupales en
nstitutos Penales con tareas de Psicohigiene, la colaboracin en peritajes, empleando los
instrumentos especficos, la realizacin de peritajes psicolgicos, realizacin de peritajes y
estudios de adopcin y de conflictos familiares.
Asimismo es necesario revisar breve y focalizadamente algunas caractersticas de la
psicologa evolutiva:
La infancia: es la fase del desarrollo desde del nacimiento (perinatal) hasta el comienzo de la
madurez (pubertad).
Trminos como nio, lactante, nio pequeo, nio en edad escolar, son considerados meros
esquemas didcticos, pues el desarrollo es un proceso con innumerables grados de libertad, con
particularidades tpicas para cada subfase en interrelacin compleja con la cultura, el contexto
ambiental, la estimulacin y dinmica del contexto familiar.
La etapa infantil est marcada por la dependencia bsica; el nio se caracteriza por su
deseo de crecimiento y se siente dominado por las fuerzas, no slo fsicas, sino tambin
intelectuales, morales, sociales y expresivas de los adultos. El objetivo fundamental de esta etapa
es ayudar al nio a sentirse seguro, gracias a la proteccin que se les brinda y a los alientos que
se les proporciona, en sus actuaciones ms diversas.
La adolescencia es una etapa con caractersticas propias y singulares que comienza en la
infancia y da paso a la edad adulta, durante ella se producen cambios y transformaciones, que
no solo afectan a las caractersticas puramente fsicas de las personas, sino tambin a sus
aspectos intelectuales, emocionales, sociales y psicolgicos, haciendo de esta etapa uno de los
periodos ms difciles y turbulentos de la existencia.
Durante esta etapa la relacin padres e hijos es difcil y, a menudo tan llena de
contradicciones como todo el mundo del adolescente. Los hijos son cada vez ms autnomos y
reclaman mas independencia en su vida personal y social. Se produce un alejamiento de los
padres pero, al mismo tiempo les reclaman el apoyo y el afecto que todava necesitan para
enfrentarse a un mundo que todava no entienden y que - por supuesto - no los entiende a ellos.
La sociedad adulta tampoco sabe muy bien como tratar al adolescente. Por un lado ya no
muestra hacia el la indulgencia con que perdona los errores del nio. Por otro lado tampoco le
permite asumir el papel de adulto, alargando cada vez ms el periodo de preparacin necesario
para incorporarse a la sociedad como miembro de pleno derecho. No es un nio, ni un adulto
qu es entonces?
Para algunos el adolescente es un ser generoso, espontneo, todava ingenuo, lleno de
ternura y curiosidad, en una palabra, la esperanza de un futuro mejor. Para otros es un ser
molesto, critico, caprichoso, imprevisible, egosta, orgulloso, incapaz de asumir responsabilidades.
Tal vez unos y otros tengan algo de razn.
La vuelta a si mismo, la exaltacin del yo, la reduccin de la pandilla a un grupo de amigos
escogido e intimo, la aparicin de una sensualidad perturbadora, el profundo desarrollo
intelectual, son algunas de las notas que marcan el principio de esta nueva fase de la vida que,
sin romper totalmente con la infancia, apenas superada, orienta al adolescente hacia la madurez
adulta.
Tambin durante este periodo, probablemente tendr que hacer frente al abuso de drogas,
cuyo riesgo empez ya en la etapa anterior. En la medida que nuestro trabajo durante los aos
anteriores haya sido eficaz y hayamos contribuido a hacer de nuestros hijos personas seguras de
si mismos, independientes, con capacidad para relacionarse con otros y para tomar decisiones,
habremos puesto las condiciones necesarias para que reaccionen adecuadamente a la oferta de
drogas y puedan afrontar este nuevo periodo de su desarrollo.
Frente a un mundo tan cambiante como el que se vive, el adolescente, que tambin sufre
profundos cambios, no puede mas que expresarse de la manera tan especial como lo hace,
buscando en su expresin, la estabilidad de su personalidad perdida.
Caractersticas fundamentales de la adolescencia:
Cambios fsicos.
Cambios psicolgicos.
Cambios sociales.
Desarrollo hacia el pensamiento adulto.
Bsqueda de identidad.
El grupo.
Pensamiento formal abstracto.
En ciertas ocasiones el adolescente llega a limites de su accionar que rozan con el delito con
la normativa legal, empieza el deambular, detenciones por merodeo, detenciones a disposicin de
padres, entradas circunstanciales a precintos, es aqu que se inaugura "oficialmente la entrada al
grupo del menor trasgresor o en conflicto con la ley penal.
El adolescente en conflicto con la ley penal, tambin denominados nios y adolescentes en
riesgo social, adolescentes vulnerables, jvenes transgresores, etc. Posee caractersticas
singulares.
Caractersticas de los adolescentes en conflicto con la ley penal:
mpulsividad significativa.
Baja tolerancia a la frustracin.
Facilidad de paso al acto.
Manipulacin
Escaso posicionamiento critico con respecto a transgresiones.
Autoestima alicada.
nestabilidad emocional.
Vulnerabilidad.
Falta de lmites.
Mecanismos de defensas estereotipados.
Disvalores.
Acercamiento a grupos de riesgo.
Precoz ingesta de drogas.
Desde una concepcin de salud integral, debemos necesariamente remitirnos, y trabajar
psicoteraputicamente con el grupo de parentesco del adolescente en conflicto con la ley penal.
El joven es integrante, emergente de una configuracin familiar con singularidades, con partes
saludables que hay que fortalecer desde el espacio psicolgico y fragmentos patognomnicos
donde como profesionales debemos estimular a que los miembros del grupo familiar reconozcan
estas partes, para luego elaborarlas con el fin de lograr un posicionamiento critico con respecto a
roles e interacciones.
Familias Multiproblemticas: Familia de adolescentes en conflicto con la ley penal:
Padres en disonancia educativa.
Progenitores con roles desdibujados.
Personas inmaduras.
Poca tolerancia a la frustracin.
Sin posicionamiento critico.
Padres "amigos (no posesionndose en el rol pertinente).
Progenitores abandnicos.
Progenitores expulsivos.
Familias desintegradas que no logran elaborar tal situacin.
Falta de lmites.
Familias que facilitan inconscientemente la trasgresin.
Presencia en la dinamica familiar de disvalores.
Numerosas.
Escaso espacio para compartir.
Escolaridad inconclusa de los padres;
Precariedad laboral del jefe de familia;
Economa de subsistencia: changas, cirujeo, venta ambulante,
mendicidad, etc.
Crianza de los hijos sin la presencia de uno de los progenitores, por
lo cual los hermanos suelen tener distintos apellidos.
Roles de madre o padre que son asumidos por hermanas/os
mayores.
Abandono escolar (o la permanencia en la escuela solo para cubrir
las necesidades alimenticias primarias);
Mala utilizacin (por desconocimiento) de los tiempos de ocio;
Grupos de pares negativos (tanto en los menores como en los
mayores);
Antecedentes penales en algun/os miembro/s del grupo.
En la atencin clnica diaria esta presente un vinculo terapeutapaciente/adolescente; este
vnculo genera un despliegue tcnico-profesional que configura un campo de interacciones
personales que es la situacin teraputica, que se inscribe en unas realidad sanitaria dentro de
una sociedad con diversos grados de evolucin y desarrollo socioeconmico y cultural. A la
manera de una espiral concntrica de capas superpuestas interconectadas, estos elementos
estructurados y estructurantes estn siempre presentes en una vasta red de influencias
gravitantes que dan cuenta de la calidad de dicho vnculo y de sus efectos sobre el proceso de
salud-enfermedad.
La relacin teraputica con el paciente adolescente es compleja, por un lado hay una
resistencia a la atencin profesional, por otra parte se configura un rapport con importante aristas
en cuanto a la identificacin con el psiclogo, y por ende al modelo que este genera. Es desde
esta posibilidad que es muy potable trabajar en la promocin y prevencin de la salud desde la
terapia grupal.
En esta bsqueda de identificacin adolescente, el individuo recurre como comportamiento
defensivo a la bsqueda de uniformidad, que puede brindar seguridad y estima personal. All
surge el espritu de grupo al que tan afecto se muestra el adolescente. Hay un proceso de sobre
identificacin masiva, en donde todos se identifican con cada uno. Los grupos a travs de las
redes de afecto que surgen entre las personas.
El punto de partida de toda accin teraputica son las necesidades asistenciales del
paciente.
El trabajo teraputico implica un compromiso responsable, establecer una relacin afectiva y
discriminada, es decir un manejo adecuado de la disociacin instrumental que de paso a la
objetividad, por ende al trabajo profesional exitoso, para la contencin del joven.
Asistir al Adolescente en conflicto con la Ley Penal ser entonces poder efectuar la lectura
de las necesidades no solo corporales sino tambin emocionales, familiares y sociales,
acompaar a la persona en la "bsqueda de sentido de la vida.
Trabajar teraputicamente significa tambin anticiparse a las causas que en alguna medida,
aportaran noxas a un organismo con un estado de vulnerabilidad en el que pudiera estar
propenso o expuesto al proceso de enfermar.
La funcin del psiclogo es de psicodiagnstico, tratamiento, asistencia, debe siempre
propender a la prevencin.
El trabajo del psiclogo en este mbito se encuadra dentro de la Psicologa Jurdica, ahora
bien el profesional que aborda al nio y adolescente en conflicto con la ley penal, debe priorizar
no nicamente a lo formacin teortica, sino que debe tener predisposiciones especiales ser un
profesional tico, humanizado y comprometido; desde aqu es que podemos esbozar un perfil del
profesional que trabaja con esta poblacin.
El perfil del psiclogo de nios y adolescentes en conflicto con la ley penal
Poseer experiencia clnica / sanitarista.
Formacin en abordaje de adolescentes.
Emptico.
Reflexivo.
Creativo.
Posicionamiento Crtico.
Compromiso tico.
Manejo de la disociacin instrumental.
El tratamiento que realizamos es individual, y/o familiar, eventualmente se realiza tratamiento
grupal si se cumplen determinados criterios de seleccin previamente pautados.
Prevencin: es todo recurso que permite reducir, disminuir, interrumpir o aminorar la
progresin de una afeccin o enfermedad. Prevencin es anticiparse, actuar antes de,...
Por una parte se evita la enfermedad, antes de que suceda y por otra se cura una vez
aparecida. Se trata pues, no solo de evitar, sino, que una vez instalada la enfermedad, detener su
curso hasta conseguir la curacin o en caso de no ser posible, retrasar su progresin el mximo
tiempo que se pueda. Esta prevencin cobre sentido desde la concepcin de asistencia entendida
como ayudar, socorrer o servir al otro en necesidad, se trata entonces de una mutua
convergencia entre el otro necesitado y el ofrecimiento de quien lo asiste. Es importante
discriminar cuales son los recursos en l haber de ambos y elegir entre ellos l mas adecuado a
las circunstancias. De esta manera el asistido ser individualizado, puesto que las necesidades
de atencin surgen de campos diferentes. Poder comprender lo que el otro necesita determinar
el curso de accin a seguir. Es desde aqu que el objetivo fundamental de la prevencin es
acompaar y favorecer el desarrollo socio /afectivo / madurativo de los adolescentes con objeto
de que estn preparados y en condiciones de rechazar las ofertas de situaciones transgresoras, a
las que frecuentemente estn expuestos; es a la vez promover, potenciar habilidades y
capacidades socialmente loables.
Educacin Preventiva es un proceso dinmico en el que Educadores y Educandos son a la
vez, simultneamente, emisores y receptores de mensajes, la Educacin Preventiva es un
proceso que abarca un amplio conjunto de actitudes que apuntan al desarrollo intelectual,
emotivo, psicolgico y fsico de la persona, en la practica informacin y educacin se funden y se
confunden en un mismo Proceso de Prevencin.
Las actividades preventivas, en la actualidad se clasifican en tres niveles, estos son:
prevencin Primaria, Secundaria, Terciaria. Actualmente se habla de medidas preventivas
cuaternarias.
Prevencin Primaria: tiene como objeto disminuir la probabilidad de ocurrencia de
las afecciones y enfermedades.
Las medidas de prevencin actan en el perodo pre-patolgico.
Se distinguen dos tipos de actividades de Prevencin Primaria:
a) Promocin de la salud b) Proteccin de la salud.
a) La Promocin de la salud busca el bienestar general de las personas. Por Ej. :
educacin sanitaria, vivienda, recreacin, educacin sexual, nivel nutricional,
gentico, examen peridico de salud.
b) La proteccin de la salud: medidas aplicadas a una enfermedad o grupo de
enfermedades tendientes a interceptar las causas antes que involucren al
hombre. Por Ej.: saneamiento ambiental, inmunizaciones etc.
Prevencin Secundaria: tienen como objeto de evitar la propagacin y la
transmisin de la enfermedad hacia otros.
Las actividades se desarrollan en el perodo patolgico.
Las actividades son: diagnostico precoz, tratamiento inmediato, prevenir complicaciones,
prevenir la incapacidad prolongada.
Prevencin Terciaria: (rehabilitacin) acta cuando las lesiones patolgicas son
irreversibles y la enfermedad est establecida.
Su objetivo es volver al individuo afectado a un lugar til en la sociedad y utilizar las
capacidades de funcionamiento. La rehabilitacin contiene elementos fsicos, psicolgicos y
sociales. El xito de ella depender de adecuados recursos dentro de la institucin familiar,
hospitalarios, industriales y la comunidad.
Prevencin Cuaternaria: Es la reinsercin laboral del paciente y se trabaja para
devolver la independencia econmica del sujeto. Es todava su inclusin
polmica, pues a veces se la considera parte dependiente de la
prevencin terciaria. Esta medida preventiva esta directamente relacionada al
marco socio-econmico que ser potable o no para que esta persona que se
rehabilit socialmente pueda insertarse en una profesin, arte u oficio.
Estos niveles preventivos no son incompatibles entre s, no se excluyen sino que se
complementan, enriquecindose mutuamente en su implementacin conjunta con el fin de
mejorar la calidad de vida de la gente y de la sociedad en su conjunto.
En esta lnea se trabaja esencialmente con los factores protectores tanto en el mbito
familiar como individual, cobrando incidencia significativa los siguientes aspectos del desarrollo
socio /personal:
La autoestima.
La autonoma y la responsabilidad.
El discernimiento.
La competencia para las relaciones interpersonales.
Asistir al Adolescente en conflicto con la Ley Penal ser entonces poder efectuar la lectura
de las necesidades no solo corporales sino tambin emocionales, familiares y sociales,
acompaar a la persona en la "bsqueda de sentido de la vida.
Un punto a destacar en el adolescente es el pobre auto concepto e imagen negativa que
tienen de s mismo, en la medida en que los adultos referentes los incentiven, les planteen retos,
apoyo, contencin, les feliciten y recompensen segn las adquisiciones o logros, les ayuden a
relativizar los errores, estarn fomentando sentimientos de competencia personal y de seguridad,
haciendo que se sientan aceptados y que vayan formando una imagen positiva de si mismo. Esta
imagen se fundamenta en el desarrollo de la autonoma y responsabilidad.
La autonoma es el sentido de la propia identidad, la habilidad para actuar
independientemente y el control de algunos factores del entorno.
En el espacio teraputico, una de las estrategias es hacer al individuo ms autnomo y
responsable de la construccin de su propio estilo de vida saludable.
Algunas de las estrategias se deben dirigir a:
El conocimiento y consiguiente insight de aquellas acciones y decisiones
responsables que favorecen el desarrollo de su autonoma.
mpulsar, estimular la creacin de alternativas, tanto por parte de las
personas adultas como por parte del adolescente, cuya puesta en prctica
les permita reconocer su propio poder de decisin, su propio compromiso y
responsabilidad ante la decisin tomada.
Se trata de ayudarles a "darse cuenta de la importancia del autocontrol ante las situaciones
adversas y de aprender a solucionar sus problemas con sus medios a su alcance, a la vez
estimularlos a la toma de decisiones en forma autnoma, razonada y responsable. Esta funcin
se realiza en forma sostenida, firme y focalizada. Pero cabe advertir que en nuestro trabajo
cotidiano "que no existe una estrategia fija para el tratamiento de esta poblacin, sino que los
recursos teraputicos se utilizan de acuerdo a cada caso, teniendo en cuenta la singularidad de
cada institucin y/o programa.
El trabajo psicoteraputico del psiclogo con adolescentes en conflicto con la ley penal
institucionalizados, ya sea en institutos, residencias, de adolescentes en riesgo social o en
sistemas alternativos a la institucionalizacin: programas de Libertad Asistida, Guardas, Programa
de Atencin nmediata, Programas de nclusin Educativos / Laborales - tiene un rol de
diagnostico, asistencia, tratamiento fundamentalmente, pero debemos advertir que si bien las
tareas y acciones de salud que realiza el psiclogo se ubican en la prevencin
secundaria (asistencia), no obstante no se puede desconocer que cuando el psiclogo
atiende un paciente sostenindolo, contenindolo,
fortaleciendo sus partes sanas dentro de hbitat social, esta desarrollando o
facilitando medidas preventivas primarias, secundarias terciarias y cuaternarias.
Conclusiones:
Desde una perspectiva psicolgica-criminolgica, el carcter educativo del tratamiento
(integral, individualizado) adquiere suma trascendencia ya que los jvenes por su condicin de
seres humanos en desarrollo se encuentran en una situacin jurdica-social diferente respecto a
los adultos, en relacin con la insuficiente madurez para comprender la criminalidad del acto o
para conducirse conforme a esa comprensin, por lo cual requiere una atencin especfica acorde
a sus necesidades personales, familiares y sociales. El fin del tratamiento es resocializar al joven.
No respetar los derechos del nio es aberrante, pero adems es inconstitucional.
La defensa de los derechos de las personas, y en particular de los derechos del nio, es algo
que debe practicarse todos los das. De cada uno de nosotros depende la plena vigencia de esos
derechos, que son los nuestros.
Autores:
Lic. en Psicologa Gabriela A. Arvalo. Universidad Nacional de Crdoba.
Lic. en Psicologa Jorge R. Maldonado. Universidad Nacional de Crdoba.
Bibliografa:
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Dvila, A. (2004) Manual de Psicologa Sanitaria UNC
Gomes, Da Costa, A. ( 1995 ) Pedagoga de la presencia. Ed. Lozada.
Maldonado, J y otros: (1996) Consideraciones criminolgicas sobre la ingesta de alcohol
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de Filosofa y Humanidades. UNC
Correa E, Maldonado, J (2004) Ponencia "1 Congreso Provincial, Nacional y del Mercosur
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Noguera, C y otros (1999) Una aproximacin desde una perspectiva criminolgica sobre los
aspectos vinculados al tratamiento aplicado a las nstituciones CETRAM y CETRAM , a los
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de Psicologa. UNC
Neuman, E. (1984) "Prisin Abierta. Ed. Depalma.
Riesco, L. (2004) Manual de Medicina Psicosocial UNC
Sabattini, A. (2001) "Del menor delincuente al adolescente trasgresor. Ed. Alcin
CO'PLE%OS SENTI'IENTOS
or '( %os# )ernando! Licenciada en Psicolo&*a
Uno de los asuntos que ms quebraderos de cabeza traen a la mayora de las personas son
los de caracter emotivo. Estamos educados en una forma muy simplista de experimentar nuestras
emociones y afectos. Desde pequeos nos acostumbramos a sentimientos positivos (cario,
amistad, amor, etc) y a sentimientos negativos (celos, odio, resentimiento, etc) Pero adems nos
acostumbramos a relacionar estos sentimientos con objetos concretos: A pap y mam cario;
a la sopa odio; a mi compaero de clase, amistad... Es decir, a cada objeto de nuestro entorno
le corresponde un determinado sentimiento.
Pero la realidad siempre nos acaba metiendo en los porque las cosas no funcionan nunca
de una forma tan simple. Como en tantos otros asuntos relacionados con nuestro psiquismo, las
cosas funcionan en estructura y estn en dinmica, evolucionan siguiendo un complejo proceso
que no suele ser compatible con esquemas estticos e ideas preconcebidas. Antonio Machn
cantaba hace cincuenta aos una cancin que se hizo muy popular y cuyo estribillo preguntaba
Cmo se puede querer a dos mujeres a la vez y no estar loco? Desde el punto de vista de la
psicologa casi resultara ms conflictiva la situacin de una persona que solo pudiera querer a
una al mismo tiempo. Otra cosa es que sus sentimientos le lleven a la bigamia. Pero eso es
asunto de otras disciplinas.
En el lenguaje popular se dice: No ofende quien quiere sino quien puede. Como en tantas
ocasiones, los dichos populares encierran la sabidura que da la experiencia porque la fuerza de
una ofensa radica en la unin emotiva entre el ofensor y el ofendido. Lo cual nos lleva a la
conclusin de que las mayores ofensas, las mayores heridas provendrn, seguramente, de
nuestros seres ms queridos.
Estos ejemplos extrados de la calle nos ponen en la pista de lo complejo que puede ser el
mundo de nuestros sentimientos. De hecho, en la consulta de un psicoterapeuta es muy habitual
encontrarnos con casos de lo que podemos llamar contradiccin emotiva. La contradiccin
emotiva en una sensacin de desconcierto producida por el hecho de experimentar sentimientos
contrapuestos hacia un mismo objeto. Un caso muy habitual es el que se da con los padres: se
les quiere pero al mismo tiempo se arrastran heridas (ofensas) que han sido producidas por ellos,
precisamente porque no ofende quien quiere sino quien puede. Tambin sucede mucho con las
parejas, los hermanos, etc. Algunas veces, la sensacin de confusin es profunda y acaba
alterando la capacidad emotiva de los indivduos. En algunos casos la consecuencia es una
especie de bloqueo emotivo: si no quiero a nadie, nadie me podr hacer tanto dao. En otros
se emplea la represin de uno de los elementos: o se elimina el afecto para siempre evitando la
exposicin al dao (padres que no se hablan con sus hijos, p.ej.) o se niega la ofensa
sumindola en las profundidades psicolgicas para salvaguardar la relacin. Lo que menos se ve
en una consulta psicolgica es a personas con la suficiente elasticidad para poder vivir sus
emociones y sus sentimientos de forma estructurada y dinmica. No solo se puede querer a dos
mujeres (o a dos hombres, o a un hombre y una mujer, o a una mujer y a un hermano...) sino que
es de lo ms normal (insisto en que aqu no entramos en lo que se hace a consecuencia del
sentimieto).
Claro que se puede querer mucho a una persona y al mismo tiempo estar enfadadsima por
una ofensa recibida. Acaso vemos lgico que un hijo deje de querernos porque le hemos
castigado? Nuestros sentimientos son complejos, interactan, evolucionan, pueden ser
controlados, alentados, reprimidos, confundidos, sublimados... Pretender que funcionan a pion
fijo es una ingenuidad. Y cuando la cosa se complica la ayuda profesional no debe ser entendida
como un fracaso: A veces la mirada ajena aporta una perspectiva muy esclarecedora.
AUTOLESIONES EN PACIENTES CON
DISCAPACIDADES PSQUICAS (I)
(DEFINICIN, INCIDENCIA Y TEORAS ETIOLGICAS)
por Misericori! Mor!"es
DEFINICIN DE LA CONDUCTA AUTOLESI#A
La definicin que ms se ha repetido y utilizado como base para el estudio de esta conducta, a lo largo
de la bibliografa reseada ha sido la realizada por Matson en 199!
Matson define la conducta autolesi"a como una clase de conducta altamente repetiti"a y rtmica que
tiene como resultado el dao fsico de la persona que la lle"a a cabo! #sta forma de conceptualizar el
t$rmino puede crear cierta confusin con otras manifestaciones problemticas de comportamiento como son
las estereotipias y el dao autoinflingido!
La estereotipia se ha definido como actos motores, mecnicos y rgidos %&er'son y (a"enport, 19)*+,
que constituyen secuencias motrices in"ariantes por su topografa, inadaptadas desde el punto de "ista
funcional y repetiti"as, que son e,cesi"as en grado, frecuencia y-o amplitud, cuyos estmulos reforzadores o
de control no son ob"ios %&aumeister, 19.+!
/lgunos de los comportamientos incluidos en esta categora son0 balanceo rtmico del cuerpo,
gesticulacin con las manos, aleteo rtmico de los brazos, hacer girar ob1etos delante de los o1os, aplicar la
boca o frotar partes del cuerpo, girar uno mismo o di"ersos ob1etos, mo"imientos repetiti"os de la boca y
"ibracin muscular!
#l dao autoinflingido se ha definido como aqu$l en el que el su1eto se produce dao intencionalmente,
siendo e"idente dicha intencionalidad %2chroeder, 2chroeder, 3o1ahn y Mulic', 191+!
4o obstante, y a diferencia de la opinin de estos autores, la conducta autolesi"a, en el (2M567,
aparece incluida dentro del 8rastorno de mo"imientos estereotipados, y as mismo la definen otros autores
como &urns %19.9+ o 4apolitan y :eterson %no publicado+!
:or esta razn, hemos de tener en cuenta que gran parte de la in"estigacin sobre las conductas
autolesi"as no est especficamente referida a $stas sino al con1unto de conductas estereotpicas, entre las
que se encuentran las autolesiones!
La conducta autolesi"a comprende una gran heterogeneidad de respuestas, que "an desde
manifestaciones moderadas a las formas ms gra"es de e,presin! Las manifestaciones ms frecuentes son
las siguientes0 golpearse en la cabeza con la mano, golpearse la cabeza con un ob1eto del entorno, morderse
los dedos o las manos, hurgarse los o1os, tirarse del pelo y morderse las uas!
:odemos situar estas conductas en un continuo de acuerdo con la se"eridad de la respuesta0
FORMAS FORMAS
MODERADAS MAS GRA#ES
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& Roces e' "! c!(e)! & C*+p!rse e" eo & Go"pe!r cos!s & ,+r-!rse e' "os o.os & R+/i! cr0'ic!
& Roces oc!sio'!"es & Morerse "!s +1!s & Tir!rse e" pe"o & Morerse "os (r!)os
c+!'o se (!"!'ce! & Ar!1!rse ! /e'+o
& Pe""i)c!rse & Go"pe!rse
2io"e'3!/e'3e "! c!(e)!
2) INCIDENCIA DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA
2i bien gran parte de la literatura m$dica sobre estos comportamientos anmalos se refiere a los
disminuidos mentales, son comunes tambi$n en la ceguera y en enfermedades mentales de la infancia
%&aumeister y ;orehand, 19.<= &er'son, 19).+!
#n su re"isin de la literatura sobre la incidencia de los comportamientos autolesi"os, &aumeister y
3ollings %19.)+ concluyeron que en los nios normales se da en apro,imadamente el .> y que esta
frecuencia se incrementa a una proporcin de entre el > y el 1?> en los nios psiquitricos, especialmente
en los esquizofr$nicos y en los que poseen un ba1o cociente intelectual, re"istiendo formas ms gra"es
cuanto mayor es el d$ficit intelectual= dichos autores manifiestan tambi$n que el comportamiento autolesi"o
suele ir acompaado de estereotipias motrices y "erbales, tales como el balanceo del cuerpo y los gritos!
#studios realizados con poblacin americana solo describen la incidencia de comportamientos
inadaptados en general! 4o hay estudios especficos sobre conductas autolesi"as en este aspecto! #yman y
@all %19..+ encontraron frecuentemente comportamientos inadaptados entre los disminuidos gra"es, si bien
en mucho menor grado que entre los profundos= en el mismo estudio se confirm la mayor incidencia de
tales comportamientos entre los disminuidos gra"es y profundos alo1ados en residencias, comparado con los
cuidados en el hogar!
Lund %19A+ en un estudio con una muestra notoria de <9* adultos con retraso mental encontr,
utilizando el criterio de diagnstico modificado del (2M5666, que el * > padeca un desorden mental! #l
diagnstico ms frecuente fue desorden de conducta %11>+, el cual no es un diagnstico formal del (2M5666!
3) TEORAS ETIOLGICAS DE LAS AUTOLESIONES
La etiologa de las autolesiones es toda"a un aspecto confuso! 2in embargo, e,isten numerosas teoras
que tratan de e,plicar sus orgenes, desarrollo y mantenimiento, de las cuales destacamos siete0
4565 S7'ro/es or-8'icos9
/lgunos sndromes gen$ticos tienen sntomas de conductas autolesi"as! Bn claro e1emplo es el de
Lesch54yhan %4yhan, 19.A+, el cual ser descrito en pginas posteriores! @oncretamente, del 9> al 199>
de los su1etos que padecen este sndrome manifiestan conductas autolesi"as, y en intensidad y grado muy
superior al resto de su1etos con este tipo de conducta!
8ambi$n se han encontrado relaciones claras entre autolesiones y el sndrome 3iley5(ay %3iley, (ay,
Creehy y Langford, 19?9+, el sndrome de 3ett %3ett, 19))+, el sndrome de Dlinefelter, el sndrome de la
3ubeola cong$nita, el sndrome de @ornelia de Lange, as como en la fenilcetonuria! 8odos ellos sern
descritos en pginas posteriores!
45:5 I'se'si(i"i! co'-;'i3! !" o"or9
Earris %199*+, sugiri que las autolesiones se presentan con insensibilidad cong$nita al dolor! :ara que
se diagnostique como tal, es necesario que se cumplan los siguientes criterios0
a+ La sensacin de dolor debe estar ausente desde el nacimiento!
b+ (ebe afectar al cuerpo entero!
c+ #l resto de los sentidos deben estar intactos o daados mnimamente, as como encontrarse presente
el refle1o de los tendones!
#l retraso mental se encuentra apro,imadamente en un tercio de estos casos y las conductas autolesi"as
se producen con gran frecuencia!
4545 I'3erpre3!cio'es psicoi'8/ic!s9
Bn nFmero de tericos ha intentado entender la autolesin en t$rminos de moti"aciones
psicodinmicas inferidas! Eartman Dris y LoGenstein %19?9+ di1eron que los indi"iduos con retraso mental
profundo eran incapaces de distinguir entre ellos mismos y el medio e,terno! Creenacre %19A?+ y
&ychoGs'y %19A?+ e,tendieron esta idea para indicar que la autolesin %especficamente el golpeo de la
cabeza+ representa un intento de definir la realidad corporal o los lmites del ego! &eres %19A*+ hipotetiz
que es una represin de culpabilidad y Menninger %19<A+, de ira desplazada!
2egFn otras interpretaciones ms recientes, las conductas autolesi"as son conductas simblicas
relacionadas por el rechazo por parte de los padres durante la infancia o el embarazo %Lester, 19.*+! #sa
e,plicacin no aporta ninguna prueba y su carcter es sumamente especulati"o de acuerdo a los principios
tericos psicoanalticos! /dems, culpar a los padres no solo es in1usto sino que, adems, tiene
consecuencias negati"as para la interaccin positi"a con el hi1o!
45<5 I'3erpre3!cio'es /o3i2!cio'!"es e "! co'+c3!9
&a1o la teora del anlisis e,perimental de la conducta e,iste un mayor nFmero de estudios
relacionados con la etiologa de las autolesiones0
45<565 Co'+c3! oper!'3e /!'3e'i! por re=+er)o posi3i2o9
Las conductas autolesi"as tienen una gran capacidad para e"ocar respuestas en los dems y pueden
"erse reforzadas por el mismo entorno, que responde a ellas e ignora otras formas ms moderadas de
e,presin %@arr y Mc(oGell, 199+! Bna "ez que han dado lugar a un proceso de reforzamiento diferencial
y seguramente intermitente, pueden mantenerse e"entualmente mediante formas muy tenues de
reforzamiento!
45<5:5 Co'+c3! oper!'3e /!'3e'i! por "! =i'!"i)!ci0' e +'! es3i/+"!ci0' !2ersi2!9
Las conductas autolesi"as pueden funcionar como un mecanismo de respuesta mediante el cual el
organismo e"ita sucesos ms a"ersi"os, incluso las respuestas de miedo condicionadas %&aumeister y
3olling, 19.)+ o demandas instruccionales, as como la e"itacin de la realizacin de tareas difciles!
45<545 Co'+c3! !+3o"esi2! /!'3e'i! por "! pro+cci0' e +'! es3i/+"!ci0' se'sori!"9
#n las personas con retraso mental es ms probable que la conducta autolesi"a se produzca cuando los
estmulos no son los apropiados a las necesidades de estas personas, ya que su dificultad en la captacin y
discriminacin de estmulos as nos lo indica!
/lgunos autores han especulado que este comportamiento puede mantenerse en el tiempo a causa de
un reforzamiento sensorial %Lo"aas, 4eGson y Eic'man, 19.+!
45>5 Teor7!s =isio"0-ic!s9
/l igual que los tericos de la conducta, los tericos fisiolgicos consideran la autolesin como un
medio para satisfacer una necesidad fisiolgica! Eay dos principales teoras fisiolgicas0
45>565 ,ip03esis e !+3oes3i/+"!ci0'9
#sta hiptesis sostiene que todo organismo tiene un estado de arousal ptimo! &aumeister y ;orehand
%19.<+ postularon que la autolesin, particularmente cuando es repetiti"a y altamente rtmica, puede
presentar una acomodacin del indi"iduo a un medio e,terno que no le aporte un ptimo u homeosttico
ni"el de estimulacin! #n consecuencia, un organismo deber desarrollar mecanismos para aumentar el
arousal cuando la estimulacin del medio es ba1a y, en el caso de e,cesi"a estimulacin, el organismo
tambi$n utilizar las autolesiones para disminuir la estimulacin %&aumeister y ;orchand, 19.<+! 8ambi$n
&aumister y 3ollings %19.+ manifestaron que el enriquecimiento de un ambiente institucional desolador
puede dar como resultado una reduccin en la frecuencia de la autolesin!
45>5:5 ,ip03esis opioie9
#sta segunda hiptesis fisiolgica, ampliamente e,plicada por 2andman, &arron y @oman %1999+ y
otros , e,iste en dos "ersiones0
a+ Eiptesis de un e,ceso opioide cong$nito, la cual se apoya en la teora de la homeostasis y que
postula que los indi"iduos que e,hiben autolesiones estn en un estado de insensibilidad al dolor secundario
a un e,ceso endgeno opioide! #llos, por lo tanto, realizan autolesiones para regular su ni"el de estimulacin
sensorial, probablemente para e,perimentar dolor!
b+Eiptesis opioide alternati"a0 compara la autolesin con una adiccin, donde los indi"iduos llegan a
ser fisiolgicamente dependientes de un e,ceso opioide y utilizan la autolesin para rechazar los indeseables
efectos de los ba1os ni"eles opioides o para e,perimentar la euforia que produce la autolesin debido al
aumento de opioides!
&aumeister y 3ollings %19.+ critican la teora homeosttica de la autolesin como Hdemasiado general
y "aga, carente de precisin necesaria para ingeniar procedimientos capaces de definir y diferenciar las
"ariables que hacen disparar esta conducta y que controlan la frecuencia y escala de la mismaI!
/dems, estos autores aaden que la autolesin realmente debe inducir a la depri"acin de estmulos,
porque un indi"iduo mientras se est autolesionando no puede atender de manera normal a las funciones que
le proporciona el ambiente e,terior!
45?5 Teor7!s 'e+ro@+7/ic!s9
Las hiptesis neuroqumicas han crecido ampliamente desde que se realizan inducciones
e,perimentales farmacolgicas de las autolesiones! Muchos componentes son capaces de inducir
autolesiones! Los sistemas neurotransmisores en los que estn implicados los receptores primarios de los
agentes empleados han suministrado el foco para atender a las teoras neurotransmisoras! (e esta manera
han sido articuladas las teoras dopamin$rgica, serotonin$rgica, opioide y gammaminobutrica acid$rgica!
(e manera general, estas teoras "en la autolesin como una manifestacin e,terna de una disfuncin
cerebral! La conducta debera mantenerse controlada con una correcta prescripcin neuroqumica como se
ha demostrado con agudas inter"enciones farmacolgicas con animales que mostraban conductas
autolesi"as! (os modelos neuroqumicos muy estudiados son las hiptesis dopamin$rgica y serotonin$rgica!
/unque estas hiptesis se refieren a diferentes fallos neuroqumicos, deben ser asumidas interrelaciones
entre estos fallos de los diferentes sistemas neurotransmisores!
45?565 ,ip03esis op!/i';r-ic!9
La hiptesis dopamin$rgica arranca originariamente de los resultados de los estudios con animales en
los cuales la conducta autolesi"a se puede inducir mediante la incorporacin de agentes que facilitan la
neurotransmisin monoamin$rgica! #n el modelo de &reese, @risGell, (uncan y Mueller %199+ se utiliz la
neuroto,ina )5hidro,idopamina, enzima que destruye selecti"amente la dopamina contenida en las neuronas,
para pro"ocar conductas autopuniti"as en ratas!
Coldstein y col! %19)+ tambi$n describieron un modelo animal de autolesiones que ellos atribuyeron a
un receptor (1 superselecti"o! #l autogolpeo de estos animales es similar a las autolesiones que muestran
los pacientes con el sndrome de Lesch54yhan! Lloyd y col! %191+ encontraron una deficiencia de dopamina
en estos pacientes y los in"estigadores se han referido a los efectos paliati"os de los antagonistas de la
dopamina en pruebas de tratamiento de indi"iduos con autolesiones sin la presencia de este sndrome
%Cualtieri y 2chroeder, 199= Mi''elson, 19)+, as como en los casos con el 2ndrome de Lesh54yhan
%Coldstein y cols! 19)+!
45?5:5 ,ip03esis sero3o'i';r-ic!9
#sta hiptesis sobre la autolesin fue ampliamente articulada en los aos .9, principalmente por la
e,trapolacin de los datos de los estudios con animales que sugieren que la agresin se podra atenuar
mediante la administracin de agonistas serotonin$rgicos! 8ambi$n se"eros in"estigadores obser"aron que
los ni"eles de peripheral A5hydro,itriptemina %serotonina, A5E8+ eran anormales en un alto porcenta1e de
indi"iduos con autismo y-o retraso mental %/nderson y col!, 19.= Eanley, 2tahl y ;redman, 19..= 3it"o y
col!, 19.9= 2chain y ;reedman, 19)1+! /dems, en el 2ndrome de (elange, un ba1o ni"el de plasma A5E8
fue identificado como un posible componente de la autolesin %Creenberg y @oleman, 19.<+!
Jtra base que apoya el papel de la serotonina en la autolesin emergi de ensayos clnicos con el
agonista serotonin$rgico A5hidro,itriptofina %A5E8:+ en cuatro chicos con el sndrome de Lesch54yhan!
Minuzo y Kugari %19.?+ nos mostraron importantes me1oras en estos chicos! 4yhan, Lohnson, Daufman y
Lones %199+ administraron un cctel serotonin$rgico de AE8:, carbidopa e imipramina a pacientes con el
sndrome de Lesch54yhan y obtu"ieron una importante me1ora! Ms recientemente, hay casos reportados y
ensayos clnicos abiertos que demuestran la atenuacin de las autolesiones en su1etos con profundo retraso
mental a los que se les ha dado agentes serotonin$rgicos como la buspirona %3atey, 2o"ner, Mi''elsen y
@hmielins'i, 199+, la trazodona %JM4eal, :age, /t'ins y #ichelman, 19)+ o la fluo,etina %Ding, 1991+!
#stos agentes han sido identificados como posibles tratamientos efecti"os para la agresin y la autolesin en
modelos animales %&reese y cols!, 199= 2i"an, 199+ y ensayos clnicos abiertos %3atey y col!, 19)=
Kudofs'y, Nilliams y Corman, 191+!
/l igual que los que apoyan la hiptesis dopamin$rgica, los seguidores de la hiptesis serotonin$rgica
presuponen que la poblacin que comete autolesiones tiene perturbada alguna funcin del sistema
neurotransmisor! La conducta, la manifestacin e,terna de este efecto, no tiene, segFn estos autores, "alor
funcional!
Mo2i/ie'3os i'2o"+'3!rios9
Cedye %199*+, a partir de un estudio anatmico de "arios su1etos retrasados mentales que mostraban
conductas autolesi"as, sugiere que ciertas autolesiones, conductas agresi"as y mo"imientos estereotipados
son producidos por contracciones musculares in"oluntarias que refle1an una iner"acin anormal de los
ner"ios especficos!
Bna hiptesis parecida sostiene Ding %199<+! Mediante una re"isin de las supuestas hiptesis de
factores psicolgicos, conductuales, fisiolgicos o neurolgicos como causa de la autolesin en personas con
retraso en el desarrollo, particularmente se"ero o profundo retraso mental! #l autor introduce la hiptesis de
conducta compulsi"a! Jpina que la autolesin aparece en el conte,to de disfuncin cerebral y es
compulsi"a, ampliamente in"oluntaria, e,acerbada por la ansiedad y no moti"ada por consecuencias! #l
proceso por el cual la conducta es e,presada parece estar ms e,plicado por mecanismos serotonin$rgicos y
dopamin$rgicos, aunque mFltiples sistemas transmisores estn probablemente implicados!
'isericordia 'orales
Licenciada en Psicolo&*a
AUTOLESIONES EN PACIENTES CON
DISCAPACIDADES PS+UICAS ,II-
,PATOLOGAS ASOCIADAS . DIAGN/STICO DI0ERENCIAL-
or 'isericordia 'orales
1- PRINCIPALES PATOLOGAS CON CUADROS AUTOLESI2OS
A continuacin se exponen las caractersticas de las principales patologas que cursan
retraso mental en las que se suelen presentar diferentes conductas autolesivas.
3!1! Enfermedad de Lesc45Ny4am6
Este trastorno es un prototipo de una etiologa orgnica identificada con un trastorno
especfico de conducta. Aunque este es un trastorno relativamente raro es una de las ms
frecuentes enfermedades metablicas causantes de retraso mental (Nyham, 1976). Los
problemas de conducta estn mejor estudiados que en otros sndromes de retraso mental.
El trastorno de Lesch-Nyham (Lesch y Nyham, 1964) es un desorden recesivo ligado al
cromosoma X. Es un trastorno del metabolismo del cido rico causado por la ausencia de un
enzima simple, lo cual da como resultado anormalidades severas. El exceso de cido rico en la
linfa es la mayor causa de morbilidad y mortalidad, as como la causante de los sntomas de la
gota, artritis, ..., y de fallos de rin con muerte eventual. La administracin de haloperidol
provoca la excrecin de cido rico y evita estas complicaciones y, adems, no tiene efectos en
los sntomas neurolgicos y de conducta.
Este trastorno slo se ha visto en hombres, los cuales presentan en casi todos los casos
tambin trastornos motores (parlisis cerebral espstica y coreica), diferentes grados de
deficiencia mental e impresionantes muestras de automutilacin. Los pacientes que sufren esta
enfermedad presentan los niveles de automutilacin ms severos y persistentes de todos los
trastorno asociados a retraso mental; sin embargo, no hay evidencia de dficit sensorial (falta de
conciencia, dolor).
Los pacientes pueden empezar por morderse los labios y los dedos hasta que haya prdida
del tejido o amputacin de dedos y labios. Despus pueden mostrar maneras ms complejas e
innovadoras de automutilacin. Parecen tener una compulsin a automutilarse pero, adems, son
agresivos hacia los cuidadores, a los cuales muerden y golpean siempre que tienen oportunidad.
Los pacientes son completamente sabedores y conscientes de su conducta y, a veces, son
descritos como "arrepentidos (Nyham, 1976).
Es trastorno de Lesch-Nyham ofrece la inusual posibilidad de contar con una terapia con
medicamentos especficos para el trastorno de conducta. Las anormalidades bioqumicas en los
neurotransmisores, particularmente la serotonina, se sabe que ocurren en estos pacientes.
Diversos investigadores han establecido que la administracin de un precursor de la serotonina
(5-hidroxitritopan) tiene beneficios en la reduccin de la autolesin en estos pacientes.
Desafortunadamente, se da una tolerancia al tratamiento y los beneficios tienen corta duracin.
No obstante, se han encontrado pacientes que responden muy bien al refuerzo positivo de
conductas no autolesivas. Esto contrasta con que falla el tratamiento aversivo a este tipo de
conductas. Pero esto no sorprende a la luz de la observacin de que la autolesin encadenada
con un coste (dao, dolor) por s mismo causa en los pacientes sufrimientos y distrs emocional
sin reduccin de la conducta. El refuerzo positivo (en este caso la atencin contingente) para
conductas no autolesivas parece ser una buena terapia duradera slo para un pequeo nmero
de estos pacientes, permitiendo la reduccin o eliminacin de restriccin de brazos y extraccin
de dientes. El xito de la terapia indica la aparente interaccin entre medio ambiente y bioqumica
en la etiologa de la conducta de este sndrome.
El trastorno de Lesch-Nyham es un ejemplo bien documentado de un trastorno que muestra
que en la malicia de los cambios bioqumicos y sus conocidas relaciones con un trastorno
especfico de conducta (aunque los mecanismos son todava desconocidos), la terapia de
conducta es un utensilio esencial y til en el manejo de estos pacientes.
3!7! S*ndrome Cornelia de Lan&e6
Como el sndrome de Lesch-Nyham, en el sndrome de Cornelia de Lange aparece una
especial predileccin a la severa automutilacin (Bryson, Sakati, Nyham y Fish, 1974; Nyham,
1976). Los pacientes con este sndrome son retrasados mentales de grado severo, pequea
estatura, con poco peso en el momento de su nacimiento, rasgos faciales distintivos, pies y
manos pequeas y dermatoglficos anormales: altas rgidas muestras en manos y pies que
desarrollan antes de las 18 semanas de gestacin y que indican una anormalidad en el desarrollo
temprano prenatal. Tales anormalidades son tambin vistas en desrdenes cromosomticos,
como el sndrome de Down. (Bryson y col., 1971).
A diferencia del trastorno de Lesch-Nyham, la causa bsica para este sndrome es
desconocida, aunque una consistente anormalidad cromosmica es todava buscada.
Afecta tanto a mujeres como a hombres y, junto con los Lesch-Nyham, despuntan en la
severidad y naturaleza de sus conductas autolesivas, puesto que la prdida de tejidos y
autoamputaciones vistas en estos pacientes es extremadamente inusual en otros pacientes con
severas conductas autolesivas (Nyham, 1976). Es por ello que ambos trastornos nos alertan a
ensanchar nuestra visin de las causas de la autolesin.
3!8! 0enilceton9ria ,0CU-6
La fenilcetonuria representa el prototipo de un sndrome de retraso mental preventivo. Si se
procura una dieta baja en fenilalanina justo despus del nacimiento, estos nios tienen un
excelente pronstico para el desarrollo normal. Desde 1960 en los Estados Unidos de Amrica y
en otros pases industrializados se han registrado sus poblaciones de neonatos fenilcetonricos
con la finalidad de estudiar y prevenir el irreversible dao cerebral que ocurre en los primeros
meses de vida. Es por ello, que en estos pases encontrar individuos no tratados es raro entre los
nios, pero se presenta en mayor nmero en la poblacin adulta retrasada, sobre todo en los
institucionalizados.
Estos pacientes parecen tener una especial predisposicin a los problemas de conducta si
los comparamos con otros individuos retrasados mentales institucionalizados. Han sido
especficamente descritos como torpes en sus respuestas hacia su entorno, pero tambin son
emocionalmente hbiles, llevndoles a frecuentes ablandamientos de sus berrinches y
agresividad. Severas reacciones de terror son especialmente tpicas. Estos pacientes estn a
menudo en constante movimiento, con numerosas estereotipias, aunque tambin pueden mostrar
rigidez corporal. A veces son descritos como catatnicos e inexpresivos.
De la misma forma que el sndrome congnito de la rubeola, la fenilcetonuria es a veces
citada como la etiologa orgnica conocida que causa algunos casos de autismo infantil. Aunque
las descripciones conductuales varan mucho segn los autores, prcticamente todos coinciden
en que estos pacientes no pueden ser descritos como amigables, placidos o felices.
Aunque muchos clnicos nunca encontraron tal caso, es interesante anotar que
fenilcetonricos raros, no tratados, tienen inteligencia normal o border line pero muestran los
mismos sntomas conductuales vistos en sus compaeros ms severamente daados:
aprehensin extrema, estallidos emocionales, negativismo y torpeza e inexpresin facial
(Sutherland, Berry y Shirkey, 1960).
Hay evidencias de que los pacientes tratados con xito de la fenilcetonuria desde la infancia
tambin tienen algunos sntomas conductuales relatados para este trastorno (Schor, 1983).
La terapia basada en la dieta baja en fenilalanina instituida despus de la niez ha mostrado
efectos en la reduccin de algunos rasgos de personalidad y conductuales en pacientes
fenilcetonricos aunque el dao neurolgico sea irreversible.
3!3 S*ndrome de Do:n ,Trisom*a 71-
El sndrome de Down es causado por una duplicacin de todo o parte del cromosoma 21
antes o en la concepcin. Es el sndrome que, probablemente, ms conoce el lector ya que es
relativamente alto el nmero de individuos con retraso mental que lo padecen, pudiendo ir este
nivel de retraso de profundo a leve.
Cuando son jvenes, estas personas son descritas como cariosas (a veces en exceso) y
llenas de bufonadas y travesuras (Smith y Jones, 1982). Los pacientes con sndrome de Down
son impresionantemente muy poco tomados como representacin de las referencias generales de
poblacin de chicos con retraso con severos problemas conductuales, pero la conducta
significante y los problemas emocionales son todava una parte importante de su sintomatologa.
Muchos de los problemas que padecen empiezan en la segunda o tercera dcada y tienen
un mayor impacto en la vida familiar, lo cual se ve agravado por el hecho de que, cuando las
personas con sndrome de Down se hacen mayores, sus sistemas familiares cambian
dramticamente, ya que suelen ir a vivir con hermanos o a instituciones. Muchos de los
problemas conductuales que aparecen tarde son en parte considerados en un modelo dinmico.
En sus ltimos aos (cuarta o quinta dcada) estos pacientes estn sujetos a un temprano
desarrollo de una demencia (o senilidad temprana) esencialmente indistinguible de la enfermedad
de Alzheimer que tambin afecta a la poblacin normal. Este modelo es claramente un fenmeno
orgnico relativo a la trisoma 21. La frecuencia de esta complicacin alcanza casi al 100% de los
pacientes con sndrome de Down y es altamente relevante en la planificacin para el cuidado de
este subgrupo dentro de la poblacin con retraso mental (Mimiszek, 1983).
3!;! Sindrome Prader5<illi6
El sndrome de Prader-Willi es una ilustracin de una distintiva cadena de eventos
conductuales y fisiolgicos que contribuyen a la severa morbilidad e incluso mortalidad de estos
pacientes.
Este sndrome, el cual en una mnima proporcin de casos aparece como resultado de una
supresin del cromosoma 15 (Ledbetter, Riccardi, Aihart, Strobel, Keenan y Crawford, 1981), es
relativamente raro (estimado como 1-2 / 10.000), aunque casos leves pueden ser irreconocidos.
Los problemas conductuales son ms frecuentes conforme avanzan en edad y son
extremadamente comunes y caractersticos de su naturaleza. Son dciles y tranquilos, pero con
una pequea provocacin pueden mostrar severos berrinches y conductas violentas. La
depresin es tambin comn en ellos (Hall y Smith, 1972).
En cuanto a los problemas fisiolgicos, estos pacientes padecen frecuentemente defectos
mentales y presentan una notable baja estatura, obesidad y genitales poco desarrollados (Jaucar,
1971). El desarrollo de su severa obesidad empieza en la temprana infancia, lo cual est en parte
relacionado con un trastorno alimenticio: estn extremadamente preocupados por la comida,
escupen y esconden comida. Engullir es caracterstico, as como lo es el consumo de grandes
cantidades de alimentos inusuales como puedan ser mantequilla, pan congelado, desperdicios y
manzanas podridas (Holen y Pipes, 1976). Estas conductas aparecen como antesala al asalto de
obesidad en estos pacientes. La obesidad est ciertamente relacionada con la sobrealimentacin
pero, adems, existe la evidencia de que estos pacientes tienen una necesidad fisiolgica de
consumir ms caloras que las personas sin este sndrome encontrndose, por consiguiente,
predispuestos a la obesidad (Cric y col., 1980).
La morbilidad de complicaciones relacionadas con la obesidad es significativa en los adultos
(Cric y col., 1980) y se han encontrado evidencias que sugieren que el control de la obesidad a
travs de una temprana modificacin de conducta en hbitos alimenticios es posible y parece
mejorar el pronstico de desarrollo intelectual. El mecanismo de esta relacin todava hoy no est
claro.
3!=! Enanismo sicosocial6
El enanismo psicosocial es un sndrome mdico reconocido, consistente en la reversible
deficiencia de la hormona del crecimiento, causando inhibicin del crecimiento y corta estatura.
No es un sndrome de retraso mental, pero est frecuentemente asociado con retrasos
significativos del desarrollo. Los sntomas conductuales asociados (enanismo deprivacional,
deprivacin psicosocial) levanta un nmero importante de preguntas en lo concerniente a la
intervencin de factores fisiolgicos y ambientales en la produccin de un trastorno significativo
de conducta.
La etiologa de base es un trastorno social, particularmente un trastorno de relacin padres-
hijo. El desorden de la produccin hormonal de la pituitaria produce una interrupcin del
crecimiento, el cual es reversible si el nio es cambiado o mejor llevado en su casa. Estudios
endocrinos han visto claramente una deficiencia de la hormona del crecimiento comparable a la
verdadera hipopituitaria de los enanos (Money y col., 1972; Patton y Gardner, 1975), con retraso o
completa ausencia del desarrollo puberal en ambos sndromes.
Llevados al extremo, estos chicos pueden llegar a mostrarse inactivos, depresivos e
inexpresivos. Son tambin descritas conductas estereotpicas. Son especialmente caractersticas
las anormales conductas alimenticias, puesto que algunos pacientes pueden llegar a beber
extraordinarias cantidades de lquidos, engullir comida, esconder comida y comer o beber de la
basura o del water. Tambin se puede observar rumiacin en estos pacientes y esto puede
contribuir a la vez a una nutricin pobre.
Las conductas autolesivas vistas en el enanismo psicosocial tienen algunas distinciones
respecto a las vistas en otros sndromes. Esto ayuda a ilustrar la necesidad de considerar
mltiples etiologas cuando se ve la misma conducta en distintos pacientes. Como muchos otros
pacientes autolesivos, estos chicos se golpean la cabeza, se muerden, se desgarran la uas y se
estiran del pelo. Money y col. (1972) describieron este fenmeno como un fallo en el
reconocimiento del dolor o agnosia del dolor. Las lesiones autoinflingidas, los mordiscos, castigos
fsicos y actos consecuentes de ciruga menor no incitan, en muchos de estos pacientes, al usual
llanto, queja o a otras conductas que sugieren sufrimiento.
La falta de conciencia de dolor es reconocida no slo a travs de su falta de reaccin ante el
dao autoinflingido, sino por una respuesta anormal a los accidentes. A menudo parecen no estar
dispuestos a protegerse del dao, por ejemplo, cuando caen hacia delante no protegen la cara
con sus manos. Esta conducta no es tpica de la mayora de pacientes autolesivos y tampoco es
generalizable a todos los enanos psicosociales. Esto parece ser reversible, aunque tanto el
hipopituitarismo como el dficit de crecimiento pueden reaparecer si el chico es devuelto a la
situacin original de deprivacin que tena en el hogar (Money y col., 1972).
El sndrome de enanismo psicosocial es altamente relevante para aquellos profesionales que
se preocupen de paciente con retraso mental aunque, desafortunadamente, las relaciones son
extremadamente complejas y nada claras. La deprivacin severa de los nios demuestra retraso
intelectual y motor, adems del retraso en el crecimiento que en algunos casos es
impresionablemente reversible cuando a los nios se les cuida en su alimentacin o cuando son
llevados a vivir en una comunidad ordenada. En otros casos, la reversibilidad est completamente
perdida y los chicos quedan con dficits intelectuales y, especialmente, con retrasos en el
desarrollo (Patton y Gardner, 1975). La pregunta que se plantea es Estn predispuestos los
chicos de este segundo grupo a ser retrasados mentales al margen de que sufrieran deprivacin,
o simplemente es culpa de los castigos permanentes de deprivacin?.
Contrariamente, se han visto evidencias de trabajos clnicos en el campo del retraso mental
que, por mltiples razones psicolgicas y sociales, el chico retrasado mental tiende a estar
predispuesto a los abusos a menores y negligencias (Sangrund, Gaines y Green, 1974).
La incidencia del sndrome de enanismo psicosocial maduro es desconocido. El nmero de
casos no reconocidos entre los retrasados mentales debe ser significativo y debi sospecharse
basndose en las caractersticas de sus conductas.
3!>! S*ndrome de R9"eola con&#nita6
Este sndrome fue reconocido en 1941 por Sir Norman Gregg. Es el resultado de un dao
neurolgico y somtico al feto ocurrido cuando una mujer embarazada contrae la rubeola durante
los primeros cinco meses de embarazo. Los riesgos y severidad del dao aumentan cuanto ms
tempranamente se contraiga la infeccin.
La ltima mayor epidemia de rubeola en EEUU, ocurrida en 1964, produjo un alto nmero de
nios con mltiples deficiencias, con sordera neurosensorial, defectos congnitos de corazn,
cataratas, microcefalia, estatura pequea en grados variables y retraso mental, usualmente
severo. Muchos de los nios afectados, de algn modo no padecieron retraso mental y tuvieron
slo uno de los otros defectos mencionados (Chess, Fernndez y Korn, 1978). Aunque la rubeola
congnita todava ocurre en pequeas epidemias, el uso generalizado de la vacuna de la rubeola,
administrada a los nios a los 18 meses de edad, ha prevenido epidemias similares a las
ocurridas en el pasado.
Las vctimas de la ltima epidemia, que en la actualidad tienen aproximadamente 36 aos,
son un grupo bien estudiado aunque heterogneo. Las lesiones cerebrales son a menudo
generalizadas y no especficas. Los trastornos conductuales, particularmente una compleja
sintomatologa conductual esencialmente identificada con el autismo infantil, tienen una mayor
probabilidad de aparecer en estos chicos que en los de la poblacin general (Chess y col., 1978).
3!?! S*ndrome de Sanfilio6
Es uno de los trastornos mucopolisacridos heredados de manera autosmica recesiva. Los
pacientes con este trastorno, adems de sus irregularidades fsicas y bioqumicas, son altamente
hiperactivos y agresivos (Danks, Campbell, Cartwright, Mayne, Taft y Wilson, 1972). Estos
pacientes generalmente mueren en la segunda dcada de sus vidas (Smith y Jones, 1982).
3!@! S*ndrome de Alinefelter ,BB. S*ndrome-6
Esta es una irregularidad cromosmica que se da en mujeres. Se asocia a un leve retraso o
a un funcionamiento normal con frecuentes problemas de conducta. Segn las referencias
psiquitricas, aparentemente se ve un nmero desproporcionado de nias y adultas con sndrome
de Klinefelter en las consultas (Smith y Jones, 1982), pero una relacin causal directa es
cuestionada (Kessler y Moos, 1973).
3!1C! S*ndrome del cromosoma B frD&il6
Es un trastorno cromosmico que se da en hombres, produciendo un retraso mental
moderado. Estos individuos son descritos como con "letana en el discurso, puesto que hablan de
forma narrativa y repetitiva. El defecto cromosmico puede ser tambin responsable de algunos
casos de autismo infantil (Fryus, Jacobs, Klexzkowka y Van der Berghe, 1984).
3!11! S*ndrome de Rett6
Es un trastorno que afecta slo a las mujeres (Hagsberg, Ricardi, Diaz y Ramos, 1983).
Estas pacientes tienen una detencin o prdida del desarrollo en los dos primeros aos de su
vida, progresando hacia una severa demencia, autismo y caractersticas conductuales que
incluyen la prdida del uso intencionado de las manos, a menudo frecuentes torceduras de las
manos e inusuales muestras de aspiracin, incluso hiperventilacin y aerofagia.
3!17! Otros s*ndromes6
Otros sndromes con problemas conductuales son la esclerosis tuberosa, el sndrome del par
18, el sndrome de Williams, el sndrome XXX (exclusivamente en mujeres), el anillo irregular del
cromosoma 20 y el sndrome de alcoholismo fetal.
;! DIAGN/STICO DI0ERENCIAL
Segn el DSM-V, los movimientos estereotipados pueden asociarse a retraso mental, que
es el caso que nos ocupa, sobre todo en sujetos situados en ambientes no estimulantes. El
Trastorno de movimientos estereotipados slo debe diagnosticarse en sujetos cuyo
comportamiento estereotipado o autolesivo sea lo bastante grave como para convertirse en
objetivo teraputico. No obstante, y como afirma el mismo manual, si hay retraso mental este
comportamiento es por s mismo lo bastante grave como para convertirse en objetivo teraputico.
Las compulsiones del Trastorno obsesivo-compulsivo suelen ser ms complejas y ritualistas
y se realizan como respuesta a una obsesin o siguiendo normas que deben aplicarse
rgidamente.
Es relativamente sencillo diferenciar los movimientos complejos, caractersticos del
Trastorno de movimientos estereotipados de los tics simples (por ejemplo el parpadeo), pero es
menos fcil es diagnstico diferencial con tics motores complejos. En general, los movimientos
estereotipados parecen ser ms motivados e intencionados, mientras que los tics tienen una
calidad ms involuntaria y no son rtmicos.
Por ltimo, en la tricotilomania, por definicin, el comportamiento repetitivo se limita a
tracciones del cabello.
'isericordia 'orales
Licenciada en Psicolo&*a
AUTOLESIONES EN PACIENTES CON
DISCAPACIDADES PS+UICAS ,y III-
,0UNCIONES DE LA CONDUCTA AUTOLESI2AE TRATA'IENTOS . FIFLIOGRA0A-
or 'isericordia 'orales
=! 0UNCIONES DE LA CONDUCTA AUTOLESI2A
Carr (1977) realiz una revisin sobre la investigacin experimental existente, as como de
estudios de caso e informes anecdticos relacionados con posibles hiptesis motivacionales de la
conducta autolesiva. En ella lleg a la conclusin de que podran existir tres principales hiptesis
sobre la funcin de la conducta autolesiva: la autolesin con la finalidad del reclamo de atencin,
del acceso a materiales y actividades, y del escape-evitacin de condiciones demandantes
adversas.
Para otros autores, como Baumesteister y Forehand (1973); Favell y col. (1982); wata y col.
(1982) y Lovaas, Newson y Hickman (1987), la conducta autolesiva no tiene una clara relacin
con contingencias de reforzamiento observables. Ellos postulan que la autolesin puede estar
mantenida por reforzamiento sensorial. Ms tarde, el mismo Carr, junto con Durand (1985),
introducen la hiptesis de que los problemas de conducta, tales como las autolesiones, podran
ser formas de comunicacin funcional. Ms recientemente, Singh, Donatelli, Best, Williams y cols.
(1993) aplicaron la escala de motivacin de Durand y Crimmins (MAS) a 60 adultos sin retraso
mental y a 96 adolescentes sin retraso mental, todos ellos con una historia de conductas
autolesivas, y llegaron a la conclusin de que haba cuatro posibles hiptesis sobre la funcin de
la conducta autolesiva. Estas hiptesis son: a) reclamo de atencin, b) acceso a materiales y
actividades, c) escape-evitacin de situaciones adversas, d) refuerzo sensorial, e) funcin
comunicativa.
=!1! Reclamo de atenciGn
La atencin hace referencia a un amplio conjunto de respuestas sociales emitidas ante la
conducta de una persona. La topografa de estas respuestas puede variar en gran medida: desde
una mirada desaprobadora o un comentario, hasta una reprimenda en un tono de voz bastante
alto e, incluso, algn cachete; desde una mirada comprensiva y amistosa, un abrazo, o una
expresin de tristeza y consuelo; y desde una ayuda casi imperceptiva para implicarle en alguna
actividad productiva hasta un cambio radical en el programa de actividades que est realizando.
Aunque en la forma de realizarlas sean muy diferentes, estas respuestas pueden tener una
relacin funcional comn con comportamientos aberrantes como la autolesin. En estos casos, la
conducta aberrante es la consecuencia a la atencin. Es decir, una misma conducta de atencin
puede considerarse, segn el contexto, como antecedente o consecuente a la conducta
autolesiva. As lo sugieren los casos expuestos por el Dr. Lovaas en las Jornadas sobre Autismo
realizadas en Barcelona (1997), en los cuales se utilizaba la contencin para los nios que se
autolesionaban. Comprobaron que esta estrategia para los chicos era un antecedente al aumento
de su autolesin, ya que en sesiones en las que no se daba este tratamiento su nmero de
conductas autolesivas bajaba.
Si esta contingencia entre la conducta autolesiva y la atencin da lugar al aumento o
nicamente al mantenimiento de los tipos de respuestas autolesivas, stas se mantienen al
menos en parte mediante reforzamiento positivo. Esta posibilidad es especialmente elevada en
personas con discapacidades del desarrollo (Picker y col., 1979). Con bastante ms frecuencia de
la deseada, estas personal estn sujetas a entornos de escasa interaccin, ayudados quiz por
sus limitados repertorios adaptativos. Si los educadores o cuidadores no prestan atencin a
comportamientos poco visibles o inocuos, estas personas pueden variar la intensidad o calidad de
sus respuestas hasta obtener una respuesta que produzca reforzamiento. Si el ambiente en el
que ellos conviven no ofrecen una adecuada respuesta a la conducta adaptativa e ignorar la
conducta desadaptativa se puede fomentar la aparicin de topografas extremas que culminen en
la autolesin y, sis estas condiciones continan, pueden degenerar a formas an ms graves.
Las nicas pruebas experimentales disponibles, por razones de tica, se basan en estudios
de laboratorio realizados con animales. Estos estudios indican que la aparicin y mantenimiento
de la conducta autolesiva pueden atribuirse exclusivamente a contingencias ambientales. As lo
demostr Shaefer (1970) que, mediante un proceso conjunto de modelado y despus
reforzamiento, consigui que un mono de rhesus se golpeara la cabeza con la mano de manera
contingente a la administracin de comida y de atencin social.
Los estudios sobre el comportamiento autolesivo en humanos que han apoyado la hiptesis
del refuerzo positivo mediante la atencin lo han probado utilizando estrategias como la aplicacin
de atencin contingente y no contingente a las conductas autolesivas. Este el el caso del etudio
realizado por Derby, Fisher y Piazza (1996) realizado con una nia muda de 12 aos con
esclerosis tuberosa, desorden del nimo y retraso mental profundo. En este estudio demostraron
que la atencin dada contingentemente sobre conductas autolesivas produjo un aumento de stas
y la atencin dada no-contingentemente las redujo a niveles cercanos a 0.
En esta misma lnea, existen investigaciones basadas en manipular de modo no contingente
la presentacin o la retirada de la atencin. Estos estudios han demostrado que algunos sujetos
incurren con menor frecuencia en las autolesiones ante la presencia de interaccin social no
contingente. Por ejemplo, Burke, Burke y Forehan (1985) observaron en condiciones naturales a
ocho jvenes institucionalizados que presentaban discapacidades severas del desarrollo.
Encontraron que la conducta autolesiva tena menor probabilidad de ocurrencia despus de
interacciones sociales positivas. Se han obtenido resultados similares cuando los
experimentadores han manipulado directamente el grado de interaccin social no contingente
(Mace y Knight, 1986).
Existe un tercer grupo de investigaciones en las que se utiliza la retirada de la atencin ante
la autolesin, ya sea eliminando fuentes de consecuencias sociales para la conducta autolesiva
(Lovaas y Simmons, 1969; Tate y Baroff, 1966), o retirando al individuo de una fuente de
reforzamiento social mediante una contingencia de tiempo-fuera ante la ocurrencia de la conducta
(Romanczyck y Goren, 1975; White, Hielsen y Johnson, 1972). En todos estos estudios se
obtuvieron claras reducciones de las conductas autolesivas.
=!7! Acceso a materiales y a acti$idades
La conducta autodestructiva de algunos sujetos tiene como efecto en el entorno la obtencin
de reforzadores tangibles tales como comida o juguetes, o bien, la oportunidad de realizar
actividades por ellos elegidas.
Para muchas personas con discapacidades severas los entornos carentes de respuesta
pueden fomentar variaciones en la topografa de las conductas que iran transformndose
progresivamente en manifestaciones cada vez ms aberrantes. Es decir, en algunos entornos la
conducta ordinaria puede convertirse en un estmulo discriminativo de ausencia de reforzamiento,
mientras que un comportamiento extraordinario puede ocasionar reacciones reforzadoras. Esto
parece especialmente probable cuando un entorno no ensea activamente (no refuerza) modos
socialmente aceptables de obtener reforzadores tangibles.
Evidencia emprica indirecta en apoyo de esta hiptesis aparece en los estudios que
muestran la existencia de una relacin inversa entre el grado de enriquecimiento ambiental y el
grado de conducta aberrante observada, incluyendo la conducta autolesiva; ejemplos los
encontramos en los trabajos de Madden, Russo y Cataldo (1980); Favell, McGimsey y Schell
(1982); Horner (1980) y Mosely, Faust y Reardon (1970). Sus resultados sugieren que las
condiciones no reforzadoras por s mismas pueden constituir una caracterstica importante para
favorecer la presencia de la conducta desadaptativa.
Otros estudios han obtenido una evidencia ms directa de que la autolesin puede estar
mantenida por reforzadores tangibles, manipulando el acceso a objetos comestibles o a
actividades recreativas. Por ejemplo, Day, Rea, Schussler, Larsen y Johnson (1988) llevaron a
cabo sesiones en las que, tras la aparicin de la conducta autolesiva, se les ofrecan objetos de
su preferencia. De este modo, contingentemente a la ocurrencia de la autolesin, el profesor
permita a los estudiantes acceder a los objetos durante 20 o 30 segundos. Dos de los tres
sujetos del experimento incurrieron en tasas ms elevadas de conducta autolesiva cuando fueron
expuestos a esta condicin, a diferencia de lo que ocurra cuando se les situaba en la condicin
de reforzamiento negativo y de informacin sensorial. Durand y Crimmins (1988) encontraron
resultados similares en dos de los ocho sujetos de su estudio. Sin embargo, en dicho estudio las
tasas ms elevadas de conducta autolesiva se observaron cuando los reforzadores tangibles
estaban contnuamente visibles y, adems, eran presentados en un programa de razn fija,
consistente en el ofrecimiento de un reforzador por cada nueve respuestas correctas a la tarea
(RF-9).
=!8! Escae5e$itaciGn de condiciones demandantes a$ersi$as
La idea de que la autolesin puede ser una conducta operante mantenida mediante
reforzamiento negativo es la que ha generado un mayor nmero de investigaciones y ha recibido
ms apoyo.
Al igual que ocurre con el reforzamiento positivo, las condiciones ambientales asociadas con
la aparicin de estmulos aversivos pueden suscitar la aparicin de la conducta de escape-
evitacin, incluso a costa de reforzar la respuesta (ej. suprimir estmulos) en un programa
intermitente.
No existen pruebas suficientes para apoyar de una manera firme la hiptesis de que la
autolesin puede estar motivada por el escape, aunque se han sugerido algunas explicaciones
posibles (Skinner, 1953; Bachman, 1972; Carr, 1977). Como indicaba anteriormente, algunos
individuos con funciones fisiolgicas deficientes pueden residir al mismo tiempo en ambientes de
aprendizaje empobrecidos (Altemeyer y cols., 1987). Sin una instruccin adecuada ni un
reforzamiento suficiente para llevar a cabo tareas tales como el vestirse, comer por s mismo,
realizar actividades acadmicas e, incluso, efectuar interacciones sociales, el esfuerzo que
supone desarrollar tales actividades puede ensombrecer el reforzamiento derivado de las mismas.
En estas situaciones, la introduccin de demandas relacionadas con la tarea puede suscitar
respuestas de protesta (por ejemplo rabietas, agresin), algunas de las cuales pueden verse
fortalecidas, pues sirven para aliviar las demandas. En casos extremos, estas rabietas pueden
agravarse en forma de respuestas autolesivas.
Las demandas relacionadas con la tarea pueden no ser el nico estmulo aversivo que
motive la autolesin (Carr, 1977). Por ejemplo, Pace y sus colegas desarrollaron una nueva
condicin para validar la hiptesis de que la conducta autolesiva se mantiene, y permite escapar
de procedimientos mdicos intrusivos (Pace, 1989). Estos investigadores encontraron que, en los
momentos en que se realizaban exmenes mdicos rutinarios, el individuo incurra en tasas muy
elevadas de conductas tales como golpearse la cabeza y morderse las manos, hasta que el
examen se interrumpa.
Para realizar los estudios experimentales que demuestran esta funcin de la conducta
autolesiva nos podemos reportar a dos tipos de estrategias. Una de ellas, y a la vez la ms
utilizada, consiste en comparar las tasas de autolesiones durante diferentes demandas
instruccionales con dificultad creciente. Por ejemplo, Carr, Newson y Binkoff (1976) expusieron a
nios con retraso mental ligero a varias condiciones, demandantes de alguna tarea y no
demandantes de tarea. Claramente, las condiciones de demanda provocaron elevadas tasas de
autolesin, que disminuyeron gradual y consistentemente con una curva de extincin; y, a la
inversa, existan dos condiciones asociadas con la ausencia o la baja tasa de conductas
autolesivas: las condiciones de no demanda y las condiciones en las que se presentaban
estmulos indicadores del cese de las sesiones de demanda.
La segunda de las estrategias utilizadas para verificar la hiptesis de reforzamiento negativo
consiste en manipular directamente las consecuencias derivadas de la conducta autolesiva. Es
decir, mientras se demanda una tarea, de modo contingente a la aparicin de la conducta
aberrante, se realiza un tiempo-fuera de 20 segundos. En estos sujetos se daba un aumento del
nmero de autolesiones en sucesivas demandas de la tarea (Steege, Wackerm y McMahon,
1987). Varios estudios, utilizando procedimientos similares han llegado a conclusiones que
confirman la hiptesis de que la autolesin puede servir de escape para muchas personas con
esta alteracin (wata y cols., 1982; Repp, Felce y Barton, 1988).
=!3! 09nciGn de ref9erHo sensorial
Otras investigaciones han demostrado que la conducta autolesiva puede no tener relacin
con contingencias de reforzamiento observables. El patrn de conducta en estos casos puede no
estar claramente diferenciado en condiciones reforzantes diferentes, o bien tiene mayores
probabilidades de ocurrencia ante ambientes con baja estimulacin. En estos casos, algunos
investigadores han argumentado que la conducta autolesiva puede estar mantenida por
reforzamiento sensorial (Carr, 1977; Faveel y cols. 1982a, 1982b; wata y cols., 1982; Lovaas,
Newson y Hickman, 1987; Leblanc, 1992; Singh, Donatelli, Best, Williams y cols., 1993; Fleuron,
Serein y Abecassis, 1995).
Segn la hiptesis del autorreforzamiento, los organismos requieren un cierto grado de
estimulacin sensorial en sus modalidades tctil, vestibular y cinestsico (Carr, 1977; Edelson,
1984). Cuando esta estimulacin se ve restringida debido a anomalas fsicas o a un ambiente
empobrecido, los individuos llevan a cabo conductas para aumentar la informacin sensorial
disponible.
La topografa de las conductas que producen estimulacin sensorial puede englobar
respuestas autolesivas ante una deprivacin sensorial aguda. El reforzamiento sensorial se
produce porque la estimulacin derivada de la ejecucin de dicha conducta refuerza o mantiene la
ocurrencia de la estereotipia o de la autolesin. Una postura alternativa consiste en considerar
que algunos individuos pueden estar en un estado de sobreestimulacin que consiguen atenuar
mediante la estereotipia (Baumeister y Forrehand, 1973; Murphy, 1982).
A diferencia de un reforzamiento positivo o negativo, el ciclo de conducta origina una
estimulacin sensorial que es en s misma suficiente como para reforzar la conducta. Es decir, el
programa que mantiene la conducta es bastante equivalente a un programa de reforzamiento
continuo. Sin embargo, dado que existe una relacin de uno-a-uno entre conducta y
reforzamiento, no existe razn para pensar que los eventos ambientales antecedentes puedan
adquirir un control discriminativo debido a que el reforzamiento de una determinada respuesta
permanece constante en cualquier condicin ambiental.
Una segunda diferencia entre la conducta operante que se mantiene mediante
consecuencias externas y aqul que lo hace por consecuencias internas (sensoriales) reside en
que esta ltima no es susceptible de manipulacin directa. Esto hace difcil para los
experimentadores el estudio de esta hiptesis mediante manipulacin de las variables. Ellos han
llevado a cabo sus estudios mediante estrategias de manipulacin indirecta de las variables
antecedentes y consecuentes.
Una estrategia consiste en situar a los sujetos en un ambiente de escasa estimulacin
ambiental. Si la estimulacin sensorial supone un importante reforzador para un individuo en un
momento dado, las respuestas que producen esta estimulacin tendrn gran probabilidad de
ocurrencia. En un ambiente austero que proporcione pocos medios externos de reforzamiento
sensorial, la conducta alternativa con mayores posibilidades de ser reforzada ser la estereotipia
o la conducta autolesiva. Cuando estas conductas ocurren ms frecuentemente en ambientes con
baja estimulacin sensorial, una explicaci posible sera que stas estn siendo reforzadas
mediante estimulacin sensorial.
Otra estrategia utilizada para probar esta hiptesis consiste en alterar el ambiente de modo
que se reduzcan o enmascaren las consecuencias sensoriales producidas por una autolesin o
estereotipia. Por ejemplo, Rincover y Devany (1982) evaluaron los efectos de diferentes
procedimientos de extincin sensorial en tres nios cuyas conductas autolesivas tenan lugar en
diferentes condiciones ambientales. La conducta de uno de ellos de golpearse la cabeza se
elimin colocando colchonetas protectoras en el suelo y en las paredes; en otro nio se consigui
haciendo que ste llevara un casco almohadillado. El araarse la cara del tercer nio ces una
vez que le colocaron guantes de goma.
Ms recientemente, Mazaleski, wata, Rodgers, Vollmer y cols. (1994) obtuvieron resultados
similares cuando utilizaron un equipo protector de manera contingente y de manera no
contingente a la conducta de morderse las manos en dos mujeres con retraso mental profundo.
Se consider que la eficacia de estos tratamientos resida en enmascarar o atenuar las
consecuencias estimulantes que, presumiblemente, mantenan tales conductas. No obstante, en
el ltimo estudio mencionado se cuestion la posibilidad de que el resultado positivo de este
tratamiento no se debiera a la extincin sensorial sino a que el procedimiento utilizado podra ser
considerado una forma de castigo de tales conductas.
Una ltima estrategia utilizada para validar la hiptesis de reforzamiento sensorial consiste
en proporcionar al sujeto frecuentes oportunidades de realizar una conducta adaptativa de
consecuencias sensoriales similares a aquellas generadas por la autolesin. Favell y cols. (1982)
demostraron que es posible reducir autolesiones motivadas sensorialmente, potenciando
conductas alternativas con consecuencias sensoriales tan reforzantes o ms que la estimulacin
derivada de la conducta autolesiva. Es decir, conductas que para el sujeto cumplan la misma
funcin que las autolesiones que se produce.
Consideradas en su conjunto, estas investigaciones apoyan en gran medida la idea de que
la conducta autolesiva de algunas personas se mantiene en cierto grado por la estimulacin
sensorial que suscita por s misma. Y, a titulo personal, remarcara que se mantiene slo en cierto
grado, ya que considero que un mismo tipo de conducta realizado por una misma persona puede
tener diferentes significados para diferentes investigadores.
Las funciones explicadas hasta el momento, includa la funcin comunicativa, que explicar
a continuacin, no son totalmente independiente unas de las otras sino que, adems de
solaparse, pueden incluso confundirse. Por ejemplo, la reduccin del nmero de conductas
autolesivas al proporcionar el equipo protector de manera contingente a las autolesiones podran
interpretarlo algunos investigadores como un acceso a materiales o, incluso, como una demanda
de atencin.
No obstante, lo que sera interesante y conveniente es que futuras investigaciones
identificaran las condiciones ambientales que interactan con el reforzamiento sensorial, pudiendo
suprimir as la ocurrencia de la autolesin. Lo que hasta ahora si hemos podido comprobar es que
los ambientes empobrecidos o carentes de estimulacin pueden provocar en los sujetos
conductas aberrantes, lo cual puede tener la finalidad de manipular ese ambiente, de manera que
proporcione al sujeto objetos o cosas materiales que a su vez hagan aumentar el grado de
estimulacin tctil, vestibular y/o cinestsico del mismo. Tambin puede ser una autoestimulacin
directa mediante el balanceo del cuerpo, chupndose el dedo o la mano o manipulando objetos
repetidamente.
=!;! 09nciGn com9nicati$a
La ltima de las funciones identificadas hasta la fecha por los investigadores, que cumplen
las conductas autolesivas en pacientes con discapacidades psquicas, es la funcin comunicativa.
Segn Carr y Durand (1985) formas problemticas de conducta, tales como la agresin, rabietas y
autolesiones pueden cumplir funciones similares a las formas socialmente aceptables de
comunicacin verbal y no verbal. Esta funcin es ms probable que se lleve a cabo en individuos
cuyas limitaciones fsicas y ambientes empobrecidos interfieren con la adopcin y el
mantenimiento de modos apropiados de llamar la atencin o de pedir ayuda. De esta manera, el
que una persona cometa alguna conducta autolesiva como morderse, por ejemplo, y consiga
atraer la atencin del adulto, puede tener equivalencia funcional a formas de conducta aceptables
que consiguen el mismo efecto (por ejemplo, pedir ayuda para realizar una tarea).
Considerar que los problemas de conducta cumplen una funcin comunicativa puede tener
un valor heurstico para el desarrollo de tratamientos y la misma filosofa del tratamiento. As, la
meta del tratamiento consistir en ensear una forma socialmente apropiada de comunicacin
funcionalmente equivalente a la conducta autolesiva.
La mejor manera de demostrar esta hiptesis es mediante este tratamiento. As lo hicieron
Carr y Durand (1985) en un estudio con estudiantes que cometan conductas disruptivas durante
condiciones de tareas fciles y difciles. A estos chicos se les ense a pedir ayuda de manera
verbal ("no lo entiendo") y atencin ("Estoy hacindolo bien?"). La conducta disruptiva se redujo
en todos los estudiantes cuando se reforzaron las peticiones verbales que eran, tal y como
indicaba la evaluacin previa al tratamiento, funcionalmente equivalentes a la conducta disruptiva.
Tal y como se esperaba cuando se reforzaron comunicaciones funcionalmente no equivalentes a
la conducta disruptiva, sta no se redujo por debajo de la lnea base.
De la misma manera, en un estudio realizado por Duker, Jol y Palmer (1991) se llev a cabo
la enseanza de comunicacin mediante gestos a 14 individuos con severo o profundo retraso
mental. Los resultados mostraron una reduccin de, aproximadamente, un 40% de las conductas
autolesivas, as como un aumento del uso de la comunicacin gestual, gracias al refuerzo de esta
ltima.
>! TRATA'IENTOS
Despus de analizar el origen y funcin de una conducta autolesiva, la tarea del clnico o
investigador sera disear los procedimientos de intervencin adecuados. Se ha de tener en
cuenta que, en muchos casos, unas estrategias de intervencin adecuadas cuando la conducta
autolesiva cumple una funcin, pueden ser ineficaces e incluso contraproducentes cuando esta
conducta cumple otra funcin.
Los problemas de conducta severos, tales como las autolesiones, se tratan mejor
incorporando en la intervencin tantos componentes potencialmente eficaces como sea posible
(Luiselli, Matson y Singh, 1992). No obstante, la estrategia general consiste en disminuir al
mximo posible el reforzamiento derivado de la autolesin, mediante procedimientos que
promuevan y refuercen respuestas alternativas que produzcan la misma clase de reforzadores
que aquellos que mantienen la conducta autolesiva (Carr y Durand, 1985; Carr, 1988).
La eficacia de las intervenciones derivadas del anlisis suelen evaluarse utilizando diseos
experimentales de caso nico. Sin embargo, se plantean cuestiones ticas sobre la utilizacin de
diseos que supongan la eliminacin de una intervencin eficaz (p.ej.: diseos de revisin o de
retirada). En la mayora de los casos, el control experimental ofrecido de los diseos de lnea
base mltiple es suficiente como para extraer conclusiones vlidas sobre la eficacia de los
tratamientos.
A continuacin se repasan las intervenciones reportadas a nivel conductual, as como las
ventajas y desventajas que han encontrado diferentes autores en cada una de ellas. Tambin se
repasan las investigaciones realizadas con diferentes frmacos y las combinaciones entre stos y
aquellas.
>!1! T#cnicas a$ersi$as
Los procedimientos aversivos han resultado exitosos para reducir la conducta autolesiva, en
un periodo de tiempo ms reducido que otros tratamientos menos agresivos. No obstante, estos
mtodos plantean cuestiones a nivel tico e incluso a nivel de resultados a largo plazo, sobretodo
en mtodos como el del electroshock (Linscheid, Hartel y Cooley, 1993). Los procedimientos
aversivos ms comunmente empleados son los siguientes:
>!1!1! RestricciGn6
Segn nos ha descrito el anlisis funcional de muchas autolesiones, stas pueden
tener como funcin la estimulacin propioceptiva, sobretodo si son sujetos desarrollados
en ambientes empobrecidos o carentes de estmulos apropiados a sus caractersticas
individuales.
La restriccin, incluyendo el equipo protector, probablemente es el procedimiento
ms utilizado para tratar las conductas autolesivas ms severas. Este mtodo, utilizado
como nico mtodo de tratamiento o de manera conjunta dentro de un paquete de
intervencin, es utilizado principalmente para prevenir el dao o acabar de una manera
rpida con la conducta desadaptada. No hemos de obviar que tambin consigue como
resultado la extincin sensorial de los sujetos que se golpean buscando sensaciones
interoceptivas.
Este procedimiento consiste bsicamente en la colocacin a la persona de un
equipo, ya sea un casco para evitar los golpes de cabeza o guantes de goma para evitar
que se muerda las manos. Rapoff, Altman y Christophersen (1980) utilizaron periodos de
restriccin amplios (30") para reducir la conducta de golpearse la cabeza. Mazaleski,
wata, Rodgers, Vollmer y cols. (1994) utilizaron guantes protectores de manera
contingente y no contingente a la conducta de morderse las manos en dos mujeres con
retraso mental profundo. Demostraron que ambas maneras de colocar el equipo protector
produjeron un notable descenso de las conductas autolesivas de ambas mujeres. Rustad
y Arntzen (1991), utilizaron como procedimiento de extincin sensorial un casco, en una
mujer de 26 aos con retraso mental, que se propinaba golpes en la cabeza.
Favell, McGimsey y Jones (1978) hacen una advertencia sobre la utilizacin de esta
tcnica, ya que en algunos sujetos la restriccin puede funcionar como un reforzador
positivo. Esta misma advertencia es apoyada por Smith, wata, Vollmer y Pace (1992), al
decir que tanto la autolesin como la restriccin pueden tener funciones diferentes para
diferentes individuos. La utilizacin del equipo protector puede ser interpretada como una
nueva fuente de estimulacin sensorial y con esta nueva funcin no hara el sujeto sino
aumentar la produccin de conductas que se pretenda eliminar. As, al utilizar la
restriccin debe dirigirse con mucho cuidado para asegurarse que en s misma no
incrementa la proporcin de la conducta.
>!1!7! So"recorrecciGn6
La tcnica consiste en que el individuo corrija los efectos que la conducta indeseable
provoca en el entorno; a travs de la prctica repetida, se potencia la conducta deseable
(por ejemplo, ordenar sus juguetes y los de los dems nios).
Fox y Azrin (1973) utilizaron este procedimiento prar reducir la conducta de
morderse las manos (descrita en el estudio con una funcin de autoestimulacin) en dos
nias retrasadas severas. El mtodo descrito por estos autores supuso cepillar los
dientes de la nia, aplicar una solucin antisptica y frotar sus labios con un pao
empapado en el antisptico. El procedimiento de sobrecorreccin redujo la conducta de
morderse a proporciones inferiores que las obtenidas utilizando reforzamiento por no
morderse, reforzamiento no contingente, castigo fsico o soluciones con sabor
desagradable en sus manos.
No obstante, y a pesar del xito demostrado para reducir el nmero de conductas
autolesivas, no es un mtodo apropiado para personas que por su tamao, fuerza y/o
resistencia permitan escapar de esta tcnica.
>!1!8! Sa"or a$ersi$o6
Consiste en la aplicacin de alguna sustancia de sabor desagradable, como el zumo
de limn, la salsa de tabasco, ... en la boca del individuo.
Favell, McGimsey y Jones (1978) utilizaron con xito el zumo de limn para reducir
la conducta de arrancarse los ojos en una nia con retraso mental profundo. En los
tratamientos se utiliz un paquete consistente en la administracin de zumo de limn de
manera contingente a la conducta autolesiva, restriccin (a modo de reforzador) para no
cometer la autolesin y "distraccin" (proporcionndole actividades alternativas).
En 1974 Sajwaj, Libet y Agras utilizaron tambin zumo de limn como castigo para
reducir la conducta de rumia de un nio de 6 meses. ntroducan un chorro de 5 a 10 c.c.
de zumo de limn dentro de su boca tras la conducta de rumia, mediante una jeringuilla
de 30 c.c. Esta intervencin redujo a cero la conducta de rumia rpidamente.
Ms recientemente, este mtodo ha sido aplicado por Paisey y Whitney (1989) para
el tratamiento de la conducta de pica, juntamente con la cortina fina de agua, con
resultados menos optimistas. En este caso, el tratamiento dur 18 meses y dio como
resultado una remisin de la crisis de conducta de pica. Una remisin que no fue
completamente y permanentemente suprimida durante la fase de mantenimiento y
generalizacin de resultados. Adems, cuando el tratamiento fue totalmente retirado, casi
dos aos despus de la supresin inicial, se recobr parte de la conducta de pica, aunque
no se lleg al nivel de linea-base.
>!1!3! Cortina fina de a&9a6
Consiste en la pulverizacin de miles de gotitas de agua, generalmente hacia la
cara, que produce una reaccin ms molesta que dolorosa.
Dorsey y cols. (1980) utilizaron una cortina fina de agua directamente sobre la cara
de ocho sujetos con retraso mental profundo para reducir el nmero de autolesiones. En
la pulverizacin se le dispensaba cada vez al sujeto aproximadamente 0,6 c.c. de agua. A
dos de los sujetos se le expuso anteriormente a un refuerzo diferencial de otras
conductas (RDO), que no tuvieron efecto hasta que se las emparej con la cortina fina de
agua. La combinacin de un RDO y una reprimenda verbal ("No") permiti a los
investigadores retirar el agua mientras se mantenan los efectos del tratamiento.
Peine, Liu, Blakelock, Jenson y cols. (1991) utilizaron esta tcnica junto con refuerzo
positivo para el tratamiento de las autolesiones que se propinaba una chica de 25 aos
con retraso mental. Antes del tratamiento, la proporcin de golpes era de 2,09 por minuto.
Durante las sesiones de tratamiento cada auto-golpeo era seguido por una pulverizacin
de agua hacia la cara, juntamente con una reprimenda verbal ("No"). Periodos de 20
segundos de ausencia de golpeo eran reforzados mediante zumos y/o contactos sociales.
Despus de un tratamiento de siete das de duracin con el terapeuta original el proceso
continu con personal de apoyo. Ocho meses de seguimiento mostr que el nivel de
autolesiones disminuy a cero.
Lockwood y Williams (1994) tambin utilizaron la combinacin de cortina fina de
agua junto con RDO y con refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RD). Los
resultados fueron ms exitoso que empleando las dos ltimas tcnicas de manera
independiente en el caso de una conducta crnica de morderse la mano en un hombre de
24 aos con retraso mental profundo. Antes del tratamiento el sujeto mostraba una
proporcin de conducta de morderse la mano de 15 veces por minuto. mplementando
procedimientos de RDO, RD y cortina fina de agua se obtuvo una reduccin inicial del
85%. Realizando este tratamiento de manera continua durante tres aos se ha eliminado
casi completamente la autolesin del individuo que, no olvidemos, era una conducta que
tena instaurada de manera crnica.
No obstante, Osborne, Baggs, Darvish, Blakelock y cols. (1993), utilizando este
mtodo no encontraron cambios significativos en los periodos de baja o alta frecuencia de
conductas autolesivas en una mujer de 45 aos que presentaba esa conducta de manera
cclica.
>!1!;! Olor a$ersi$o6
Este es uno de los mtodos menos utilizados para el tratamiento de las
autolesiones. Consiste en hacer oler bolitas o cpsulas de amoniaco de manera
contingente a la conducta que se pretende eliminar.
En 1975 Tanner y Zeiler usaron esta tcnica para tratar la conducta de abofetearse
la cara de un individuo. Esta intervencin produjo reacciones rpidas y sustanciales en su
conducta. El efecto se replic utilizando un diseo A-B-A-B.
Estos mismos autores informaron que las bolitas de olor a amoniaco resultaban
moderadamente molestas cuando estaban en una fuente situada a medio metro de
distancia, pero resultaban aversivas nicamente cuando uno se las acercaba a la nariz.
Anotaron tambin que las bolitas en contacto con la piel podran daar el tejido.
>!1!=! S4ocI el#ctrico6
El shock elctrico contingente a la aparicin de una conducta autolesiva ha
demostrado en mltiples investigaciones que produce una disminucin rpida de esa
conducta. Lovaas y Simmons (1969) plantearon la cuestin de como funciona el shock en
aquellos casos en los que el dao ms intenso se asocia con algunas formas de conducta
autolesiva. Estos procedimientos estn asociados con disminuciones rpidas y
sustanciales en la conducta autolesiva.
No obstante, existen numerosos inconvenientes en la utilizacin del shock elctrico.
Por ejemplo, Corte, Wolf y Locke (1971) informaron que con frecuencia los sujetos tratan
de escapar o resistirse al shock. Del mismo modo, opinan que los efectos no son
duraderos. Sobre la duracin del efecto del electroshock existen varios estudios
recientes. Por ejemplo, Linscheid, Hartel y Cooley (1993) realizaron un seguimiento de
cinco aos de duracin a tres individuos con retraso mental severo, que fueron tratados
con el SBS. Para el primero de los sujetos, sobre el que no se permiti el uso de SBS
despus de la prueba inicial, los golpes de cabeza y otras conductas autolesivas
continuaron como intento de sabotaje a un programa no aversivo. En el segundo sujeto
se us SBS slo el 20% del tiempo y durante el resto del ao escolar no recibi shocks.
Este sujeto hizo progresos significativos en las reas de habilidades funcionales y realiz
salidas comunitarias, adquiri el uso de unas cuantas palabras simples y empez a ser
socialmente ms interactivo. El tercero de los sujetos tuvo un uso continuo del invento, de
manera que se le aplicaba de forma no consistente una descarga contingente a la
conducta autolesiva. Esto dio como resultado un aumento en el nmero de autolesiones.
Sin embargo, un programa de un shock por autolesin de manera consistente acab en
una rpida supresin de la conducta autolesiva.
>!1!>! Otras t#cnicas a$ersi$as6
Existe otra serie de tcnicas aversivas que tienden a usarse de manera ms
espordica o como complemento dentro de un paquete de tratamiento de este tipo de
conducta. Estas tcnicas pueden ser el tiempo-fuera, en el que el sujeto tras emitir la
conducta no deseada pierde el acceso a un reforzamiento positivo, generalmente
sacndolo del lugar donde se encuentra y llevndolo a otro en el que no exista la
posibilidad de obtener un refuerzo positivo. El coste de respuesta le supone al individuo
una prdida de fichas, puntos o equivalentes, o una simple, y por todos conocida,
reprimenda verbal.
La aplicacin no mesurada y cuidada de este tipo de tratamientos ha generado
numerosos inconvenientes (Meyer y Evans, 1989). Generalmente, y como he explicado
en pginas anteriores, la conducta autolesiva cumple una determinada funcin. Si
deseamos eliminar esa conducta, la persona deber disponer de otra que cumpla esa
misma funcin, ya que suprimir la conducta no elimina las intenciones.
Si la conducta problemtica se mejora en un determinado contexto y delante de los
entrenadores, esto no garantiza necesariamente que dicha mejora se generalice a otros
entornos y personas. Adems, generalmente los entornos donde se aplican estas
tcnicas estn diseados especficamente para este menester. Las situaciones difieren
bastante de aquellas a las que se enfrentar la persona una vez abandone el tratamiento.
Este tipo de tcnicas generalmente implican interacciones negativas con los
entrenadores, provocando con frecuencia otros problemas de conducta an ms graves.
El personal que aplica dichas tcnicas se puede convertir en un estmulo aversivo
condicionado. Los sujetos pueden tratar de evitar a todo el personal, debido a un proceso
de generalizacin y esto puede reducir las oportunidades de que se establezcan
contactos positivos entre personal y paciente. Sin embargo, Lovaas y Simmons (1969)
encontraron que los sujetos no escapan del personal que implementa los procedimientos,
excepto cuando tienen una expresin de enfado en sus caras (esta expresin tiene que ir
emparejada con los shocks elctricos durante las condiciones del tratamiento).
Tambin se pueden producir daos en los tejido por la estimulacin dolorosa. El mal
funcionamiento o abuso de los aparatos de shock elctrico podran daar o quemar al
sujeto. Tanner y Zeiler (1975) informaron que las costras que se formaron en la nariz del
sujeto pudieron deberse al tratamiento mediante amoniaco.
>!7! T#cnicas no a$ersi$as
De manera general, se podra decir que la razn para usar tcnicas no aversivas para
corregir los problemas de conducta reside en su validez emprica y social. En concreto Meyer y
Evans (1989) prefieren la utilizacin de tcnicas no aversivas, entre otras cosas, porque tienen en
cuenta los derechos de las personas al intentar obtener un resultado eficaz sin producir dao y
porque contribuyen a generar actitudes positivas hacia las personas con discapacidad.
>!7!1! ReforHamiento ositi$o6
La forma ms habitual de refuerzo positivo consiste en reforzar al sujeto para que no
realice la conducta objetivo, lo que tambin se conoce como reforzamiento diferencial de
otras conductas (RDO). Otras variaciones son el refuerzo diferencial de conductas
incompatibles (RD), el de conductas alternativas (RDA), el de baja tasa de respuestas
(RDB) y el entrenamiento en conformidad.
Las diferencias entre los mtodos de reforzamiento diferencial son muy escasas y
varan de acuerdo a la conducta que se refuerce. Los mtodos de RDO normalmente
refuerzan al sujeto cuando no emite la conducta autolesiva, mientras que en el RDA y el
RD se refuerzan las conductas especficas. La diferencia entre RDA y RD es que la
conducta reforzada por RDA puede ocurrir fsicamente al mismo tiempo que la conducta
autolesiva, pero en el caso del refuerzo de la conducta incompatible es imposible que la
conducta autolesiva se produzca. Por otra parte en el mtodo de RDB se refuerza al
sujeto si emite la conducta problema pero slo si ocurre despus de un intervalo
interrespuesta de una duracin especfica que, generalmente, se ir aumentando para
que las autolesiones se den cada vez con menos frecuencia.
Roberts, Mace y Daggett (1995), han realizado una comparacin entre el RDO y el
RDA en la reduccin de berrinches autolesivos mantenidos para el escape de demandas
en una nia de cuatro aos con retraso mental severo. Ambos tratamientos redujeron la
conducta autolesiva y aumentaron la ejecucin autnoma de dos tareas (lavarse los
dientes y ducharse); no obstante, el aumento en el registro de estas dos tareas fue algo
mayor con la intervencin del refuerzo diferencial de conductas alternativas.
Bird, Hepburn, Rhodes y Moniz (1991) combinaron RDO y RDB para reducir dos
tipos de conductas aberrantes en un hombre de 26 aos con retraso moderado y con un
trastorno de ansiedad generalizado. Estas conductas eran los insultos y las agresiones
dirigidas a diferentes personas, as como las autolesiones. Despus de 20 meses de
tratamiento estas conductas redujeron su frecuencia a niveles cercanos a 0. Estos niveles
se mantuvieron igualmente mientras el programa de refuerzos fue diluyndose
sistemticamente.
Parece, a tenor de los resultados de diferentes investigaciones, que estos mtodos
son ms efectivos cuando se combinan con otro tipo de tcnicas no reforzadoras.
Mazaleski, wata, Vollmer, Zarcone y cols. (1993) implementaron RDO junto con extincin
para reducir las autolesiones que se propinaban tres mujeres con retraso mental profundo
y severo. De manera conjunta, estos dos tratamientos hacan disminuir el nmero de
autolesiones, pero no fue as cuando solamente se realiz el programa de RDO. No
obstante, el nmero de conductas autolesivas tambin disminuy cuando slo se realiz
la extincin. Wong, Floyd, nnocent y Woolsy (1991) aplicaron RDO y entrenamiento en
sumisin a un hombre de 31 aos, autista. Sus episodios de autolesin disminuyeron de
uno por da a uno por mes. Por ltimo, Rolider y Van Houten (1985) analizaron en dos
sujetos los efectos que tena sobre la conducta autolesiva el uso de RDO nicamente
frente a un RDO unido a una supresin del movimiento mediante aislamiento. Para
ambos sujetos, el RDO result ineficaz, mientras que el procedimiento conjunto hizo
reducir el nmero de conductas desadaptadas.
En muchas ocasiones, realizando el anlisis funcional de la conducta autolesiva, se
puede comprobar que est mantenida por el escape-evitacin de condiciones
demandantes de tarea, o del incremento de dificultad de la tarea, es decir, mediante
reforzamiento negativo, evitacin. En estos casos, en los que las conductas
desadaptadas se mantienen con el fin de evitar las demandas, es en los que se utiliza el
entrenamiento en conformidad. El analista de conducta ensea al sujeto a obedecer las
instrucciones, proporcionndole refuerzo contingente (Carr y Durand, 1985). La
orientacin gradual se emplea para ensear a los sujetos a ejecutar tareas utilizando
secuencias de instruccin de menos a ms intrusivas (Cuvo y Davis, 1983). Con este
procedimiento se le da al sujeto la posibilidad de ejecutar una habilidad sobre s mismo.
Si ni los avisos verbales ni las demostraciones tienen xito, entonces se le gua
fsicamente hasta que ejecute la tarea.
Steege, Wacker y McMahon (1987) describieron un procedimiento llamado
entrenamiento prescriptivo, por el cual se toma una lnea base de los avisos que se han
necesitado para ejecutar los pasos de una tarea. El entrenamiento requiere utilizar un
nivel de gua un poco menos restrictiva que la requerida previamente. Si con ese nivel de
gua no se tuviera xito, entonces el entrenador pasara al siguiente nivel en el que s ha
tenido xito. En la literatura de investigacin no se ha utilizado el entrenamiento
prescriptivo como una parte del entrenamiento en conformidad, pero puede proporcionar
medios alternativos para que el sujeto obedezca (Luiselli, Matson y Sigh, 1992).
Luiselli, Matson y Sigh (1992) han utilizado un procedimiento al que han llamado
refuerzo diferencial de conformidad. Con este procedimiento, los miembros del personal
se acercan al sujeto y le hacen peticiones sobre un tema. Si la persona acepta se le
refuerza considerablemente, si no, los miembros del personal se alejan. Este
procedimiento, si bien es lento, resulta til para los sujetos que manifiestan una
resistencia muy fuerte a la gua fsica, dificultndola o, incluso, imposibilitndola.
Otra tcnica para conseguir el acatamiento de las demandas es el llamado momento
conductual(Macw, Hock, Lalli, West, Belfiore, Pinter y Brown, 1988). Este procedimiento
consiste en hacer varias demandas simples que tengan alta probabilidad de cumplirse
antes de realizar otras de menor probabilidad.
>!7!7! Com9nicaciGn f9ncional6
La comunicacin funcional es uno de los ltimos mtodos que se han ido
incorporando para el tratamiento de las autolesiones, ya que la hiptesis de la funcin
comunicativa de las autolesiones ha estado poco considerada hasta hace unos aos
(Carr y Durand, 1985) y siempre son de ms fcil aplicacin los mtodos aversivos que
cualquier mtodo educativo.
Como se ha apuntado en pginas anteriores, muchas autolesiones tienen una
funcin comunicativa. Este tipo de autolesiones pueden adquirir an mayor importancia
en pacientes con disminuciones severas y, consecuentemente, mayor carencia
comunicativa.
Las tcnicas que se utilizan en este tipo de tratamiento son muy amplias y
diferentes, ya que dependen del dficit comunicativo que tenga el individuo y de los
condicionantes externos. No obstante, todas se basan en ensear una forma socialmente
apropiada de comunicacin que sea funcionalmente equivalente a la autolesin. Este tipo
de tratamiento cambia la concepcin tradicional de la intervencin. Es beneficioso para
los individuos con autolesiones, ya que se puede igualmente enfatizar en la adquisicin
de conductas adaptativas sustitutivas, a diferencia del enfoque tradicional centrado en la
supresin del problema.
Carr y Durand utilizaron en 1985 este enfoque en un tratamiento en el que
ensearon a pedir ayuda a unos estudiantes que emitan conductas disruptivas en
condiciones de tareas fciles y difciles.
Robinson y Owens (1995) utilizaron un tablero de secuencias temporales
consistentes en fotografas de actividades diarias de una mujer de 27 aos con retraso
moderado-severo, y diferentes deseos/necesidades, como modo de comunicacin
alternativo. Una conducta desadaptada era respondida por una pregunta a la paciente
sobre qu era lo que quera y, entonces, se le mostraba el dibujo de lo que deseaba. La
mujer gradualmente se adapt al uso de la tabla para llenar su necesidad de
comunicacin y mostr una disminucin de conductas desadaptadas.
Duker, Jol y Palmer (1991) llevaron a cabo la enseanza de gestos, como sistema
alternativo de comunicacin, en 14 individuos con severo o profundo retraso mental.
Durand (1993) se sirvi de un sistema electrnico de produccin de voz para
aumentar las habilidades de comunicacin en tres pacientes con retraso severo o
moderado de 5, 15 y 3 aos de edad, que presentaban conductas agresivas y
desafiantes, autolesiones y berrinches. A los tres nios se les ense a usar sus aparatos
para demandar objetos y actividades manteniendo sus conductas (por ejemplo, atencin
social, interrupcin del trabajo). Los datos indican que no slo usaron sus aparatos con
gran xito, sino que la intervencin tambin redujo sus conductas desafiantes. Los
sujetos mostraron un aumento positivo de la expresin facial despus de la intervencin.
La tcnica mejor y ms efectiva est determinada por un completo anlisis de la
funcin comunicativa y de las interactuaciones con el individuo en particular. Esto es
importante para la mejora de las conductas desadaptativas en individuos con retraso
mental (Robinson y Owens, 1995).
>!8! Tratamiento farmacolG&ico
El tratamiento psicofarmacolgico de las autolesiones en pacientes con retraso mental es
variado y controvertido. Muchos agentes psicotrpicos son los que se han utilizado como
tratamiento.
Aman, en 1991, realiz una recopilacin de los diferentes estudios que existan sobre
psicofarmacologa y sugiri que los opiceos antagonistas como la naloxona y la naltrexona
tienen un rol putativo en el tratamiento de las autolesiones y posibles efectos en los sntomas
autsticos.
Asmismo, despus de este ao existen otros muchos estudios que confirman la hiptesis de
que la naltrexona es un posible tratamiento para la reduccin de conductas autolesivas y
estereotipias en pacientes con retraso mental. Smith, Gupta y Smith, en 1995, probaron que la
naltrexona elimin las autolesiones y estereotipias y aument la duracin de la sonrisa, el
contacto ocular y la tolerancia al tacto en dos mujeres con retraso en el desarrollo. En otro estudio
llevado a cabo por Johnson, Johnson y Sahl (1994) la naltrexona result eficaz aplicada de
manera conjunta y en diferentes fases, a un tratamiento conductual que consista en el refuerzo
diferencial de otras conductas, el uso de tablillas peditricas y restriccin contingente de la mano,
para reducir la conducta autolesiva de un chico de 7 aos con retraso mental severo y trastorno
autstico.
Sandman, Hetrick, Taylor, Barrow y cols. (1993) realizaron un estudio cruzado, durante diez
semanas en 24 sujetos con conductas autolesivas. El tratamiento con naltrexona se estipul al
azar durante tres semanas: un esquema reverso con diferentes dosis o placebo, cada semana.
Se realizaron observaciones en vdeo de 20 horas por sujeto, exmenes neurolgicos y se
recogieron tasas de conductas adaptativas y desadaptativas. La dosis ms efectiva fue de 2
mg/kg, con la que ms de la mitad de los sujetos (52%) tuvieron una reduccin superior al 50% en
su conducta autolesiva; un nmero significativo de sujetos (33%) disminuy la misma ms del
75%. Tambin se produjo una mejora significativa en la cantidad de aprendizaje y atencin.
En otro estudio (Ricketts, Goza y Matese, 1992) se combin el uso de la naltrexona con el
Sistema nhibidor de la Conducta Autolesiva (SBS). Cuando se administraron nicamente dosis
bajas de la droga se produjeron moderados descensos en el nmero de autolesiones en un
hombre de 28 aos de edad, pero cuando sta se combin con el tratamiento aversivo, la
frecuencia de conductas autolesivas aument de manera significativa. En este caso, los autores
creen que ambos efectos, tanto los positivos como los negativos, pudieron ser causados por la
naltrexona ms que por la combinacin de tratamientos.
Existen otra serie de estudios en los que la naltrexona result no ser tan efectiva como en
los reportados anteriormente. As, Willemsen, Buitelaar, Nijhof y Van-Engeland (1995),
examinaron la eficacia y seguridad del opiaceo antagonista, en un estudio a doble ciego con
placebo, en 33 sujetos con retraso mental y/o autismo que presentaban conductas autolesivas y
estereotipias. De estos pacientes, 19 fueron tratados con dosis de 50 mg. y 14 de ellos con dosis
de 150 mg. durante cuatro semanas. Los sujetos eran medidos por observaciones directas, el
Cuestionario de Conductas Aberrantes y la escala de mpresin Clnica Global. La naltrexona
aument la incidencia de la conducta estereotipada y un cuidadoso estudio evalu el efecto del
tratamiento con 50 mg. de dosis como significativamente peor que el tratamiento con placebo.
Segn estos autores, la naltrexona no tiene valor clnico para sujetos con conductas autolesivas
y/o autistas.
Para Barrera, Teodoro, Selmeci y Madappuli (1994), la naltrexona produjo a diferentes dosis
una generalizada atenuacin de la conducta autolesiva en diferentes sujetos, atenuacin que no
fue significativa clnicamente en algunos casos y en otros produjo paradjicos aumentos en la
conducta autolesiva.
Thompson, Hackenberg, Cerutti, Baker y cols. (1994), encontraron que la naltrexona sola o
combinada con clonidina redujo la intensidad y frecuencia de autolesiones en ocho adultos con
retraso mental. Administraron dosis de 50 mg., 100 mg. y placebo. El bloqueador opiaceo redujo
los golpes de cabeza y los mordiscos, pero los araazos, pellizcos y la introduccin de los dedos
en la boca, nariz y odos no resultaron afectados o, en algunos casos, pareca empeorar.
A la vista de los estudios reportados, se puede decir que la naltrexona es uno de los
frmacos ms utilizados, as como controvertidos, debido a la variedad y contradiccin en los
resultados. Aadir, que hacen falta ms estudios para llegar a una hiptesis que defina con ms
claridad la eficacia de este bloqueador opiaceo.
Segn Aman (1991), otro tipo de psicofrmacos que suelen emplearse para reducir la
agresin y la autolesin son los bloqueadores beta-adrenrgicos (antipsictico), como el
propanolol. Lang y Remington, en 1994, llevaron a cabo un estudio en el que se suministraron
300 mg. de propanolol a un adolescente ciego, sordo y con retraso mental. Respondi con una
reduccin gradual pero estable de autolesiones durante 12 meses. Tambin se pudo registrar un
aumento de las interacciones. Los autores hipotetizan estas autolesiones como secundarias a un
estado de arousal alto (sobreexcitacin). Estos refieren tambin que los betabloqueantes se cree
que son las nicas medicaciones que pueden ser efectivas en las conductas autolesivas por su
poder de reduccin del arousal referido a estimulacin y demandas. Como hemos podido ver en
diferentes trabajos sobre psicofarmacologa, este tipo de medicacin no es la nica que resulta
efectiva para el tratamiento de las autolesiones.
Grossett y Williams (1995) comprobaron que otro antipsictico, el haloperidol, a dosis bajas,
slo o combinado con RDO produjo grandes reducciones de conducta autolesiva en una mujer
con retraso menal profundo y psicosis atpica. La combinacin de ambos tratamientos tambin
redujo considerablemente el rechazo de comidad, dificultades del sueo, prdida de peso y
respuesta inconsciente a estmulos cercanos, todos ellos componentes de la psicosis atpica que
padeca esta paciente. Tambin comprobaron que los efectos del tratamiento se mantuvieron 27
meses despus.
La buspirona, un ansioltico atpico alternativo a las benzodiazepinas, por tener pocos
efectos sobre el funcionamiento cognitivo, ha sido probado con resultados alentadores. Ratey,
Sovner, Mikkelson y Chmielinski (1989) demostaron que la buspirona tiene efectos ansiolticos as
como es efectiva en el tratamiento de conductas agresivas, en algunos sujetos con
discapacidades del desarrollo. Por su parte, Ricketts, Goza, Ellis y Singh (1994) demostraron la
efectividad de la buspirona ante las autolesiones, pero mostr ser inefectiva ante la ansiedad de
los mismos sujetos. La dosis ms efectiva fue de 30 mg/da para tres de los sujetos y de 525
mg/da para los otros dos sujetos del estudio. Hubo reducciones de las conductas autolesivas de
entre 13% y 72%, dependiendo de la dosis.
La fluoxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, ha sido
otro de los frmacos utilizado ampliamente y que ha mostrado ser tan efectivo, y en ocasiones
ms, que la naltrexona. Bass y Beltis (1991) observaron una marcada y sostenida reduccin de
las autolesiones en un chico de 17 aos con severo retraso mental y que fue tratado con
fluoxetina. Esta reduccin fue del orden del 45-55% y estaba acompaada de mejora en la
estabilidad afectiva, en las capacidades motoras y en la actividad social. El mismo sujeto no haba
respondido semanas antes a un tratamiento con naltrexona.
Markowitz (1992) utiliz 20-40 mg. de fluoxetina diariamente en 21 pacientes con severo
retraso mental. Establecieron cuatro niveles de mejora: una marcada mejora se produjo en 13
sujetos, una mejora moderada en 4 de los sujetos, media en dos de ellos y no hubo mejora en
otros dos. Todos ellos fueron tratados durante tres meses. A la vez se produjeron cambios
positivos en agresiones, agitacin y labilidad emocional.
King (1991) administr 40 mg. diarios de fluoxetina en un adolescente de 19 aos, con
retraso mental y que fue hospitalizado por la gravedad de sus autolesiones, que incluan
manotazos en la cara, golpeo de los antebrazos y fuertes cabezazos. En este caso, la reduccin
en la frecuencia e intensidad de esas conductas perdur unos 70 das.
Sovner, Fox, Lowry y Lowry (1993) usaron fluoxetina como tratamiento de la depresin
crnica y asociada a conductas autolesivas en una mujer de 50 aos con severo retraso mental y
en un hombre de 30 aos con retraso mental profundo. En el caso de la mujer, el descenso de las
autolesiones fue espectacular y a la vez hubo una normalizacin en el sueo. En el caso del
hombre hubo tambin una disminucin de las autolesiones y de las leves restricciones pero de
manera menos acusada que en el caso anterior. No obstante, en ambos casos se produjo
tambin una disminucin de otros sntomas depresivos.
Por ltimo, en la revisin bibliogrfica realizada para la impresin de estas lneas, se ha
comprobado que otro frmaco utilizado para a reduccin de autolesiones es la clomipramina, un
antidepresivo tricclico. Lewis, Bodfish, Powell, Parker y cols. (1996) probaron la efecacia de este
frmaco en las autolesiones de ocho adultos de 21 a 39 aos con severo y profundo retraso
mental. Seis de los ocho sujetos mostraron una reduccin del 50% en la frecuencia de la
conducta, frente a la situacin de placebo. El tratamiento tambin fue efectivo para mejorar en la
intensidad de dicha conducta y la frecuencia de las estereotipias y compulsiones. No obstante,
produjo como efecto secundario taquicardias en dos de los sujetos.
>!3! Otros tratamientos comlementarios
Despus de ver el gran abanico de posibilidades en lo referente al tratamiento de este tipo
de conductas, nos damos cuenta de que ninguno de ellos puede ser considerado como un
tratamiento universal y nico. En muchos casos el mismo tratamiento puede producir diferentes e
incluso antagnicas consecuencias y en muchos otros se han de combinar para desarrollar
programas complejos. As mismo, existen dificultades para realizar estos programas debido a que
es difcil contar con el personal adecuado.
En la investigacin realizada sobre este tema se han utilizado otros mtodos que, si bien
pueden no eliminar la conducta en su totalidad por s mismos, s pueden ayudar a tal fin dentro de
un programa de tratamiento.
Entre estos recursos se ha encontrado el manejo pasivo de la conducta, el cual presta mayor
atencin a la causa del problema de conducta, buscando los antecedentes que producen la
conducta desadaptada o autolesiva. El tratamiento adecuado propone en este caso cambiar los
antecedentes, los cuales eliminarn la respuesta.
En la misma lnea, en ocasiones es bueno realizar un enriquecimiento del entorno, ya que
con frecuencia se ha visto que los sujetos desarrollan conductas autolesivas en respuesta a
entornos aburridos. En muchas ocasiones tambin se han encontrado con cuidadores muy
ocupados y poco amables con los sujetos, sobretodo con los que estn institucionalizados. Una
alusin al equipo de tratamiento puede dar como resultado el xito del programa para reducir la
conducta. Siempre es necesaria la revisin del programa de actividad de un sujeto en relacin con
las autoestimulaciones y las autolesiones. nventar actividades que atraigan a los sujetos con
retraso mental profundo es un reto, del mismo modo que disear un programa y entrenar a los
supervisores para que las actividades se lleven a cabo. Aplicar un programa aversivo para
detener una conducta que se produce porque el sujeto est aburrido es totalmente inapropiado.
Los especialistas en animacin constituyen un recurso importante para evaluar, disear y
programar actividades que reulten funcionales para los sujetos con un retraso severo y profundo.
Aparte del grupo, las actividades motoras gruesas parecen eficaces para competir con la auto-
estimulacin y las autolesiones.
Otra manera de ayudar a la reduccin de este tipo de conductas es reduciendo la
incomodidad y el dolor de estos sujetos. Para ello, es necesario una mayor atencin y cuidado
individual, debido a que el dolor y la incomodidad que afecta a las personas con retraso mental,
sin habla y/o con mltiples handicaps es de ms difcil comunicacin debido a lo anterior. Por lo
tanto, es ms probable que, debido a la falta de comprensin por parte de los cuidadores de estos
sujetos, se den malas interacciones entre ellos que lleven a desencadenar un mayor malestar que
provoque la aparicin de conductas desadaptadas.
En este sentido tambin es importante aumentar la comunicacin. Muchos individuos utilizan
sus autolesiones, agresiones u otras conductas aberrantes para conseguir algo del personal que
tiene alrededor. Esto no deja de ser un mal mtodo prelingstico de comunicacin. Es importante
en estos casos ensear formas alternativas y menos perjudiciales de llamar la atencin del
personal.
El aumento de comunicacin provoca algunas consecuencias satisfactorias en la relacin
cuidador-paciente, como pueda ser el aumento de la eleccin en las circunstancias y tareas
diarias, y esto, a su vez, permite y provoca un mayor sentimiento de valoracin personal y todas
las consecuencias positivas que de ello se derivan.
En algunos casos tambin se ha visto la importancia de no tratar directamente ciertas
autolesiones y ser ms tolerante. Hay autolesiones que no producen dao en los tejidos, entonces
una opcin es dejar al sujeto que realice esta conducta y presentarle actividades ms
estimulantes, como una forma de intentar reducir la autolesin.
?! FIFLIOGRA0A
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El Amor Ne&ati$o y la c9raciGn emocional
or Ferta Ser"er
Todo empieza con esa primera experiencia infantil en la que se comprueba que uno no es amado por lo que es,
sino por lo que debe llegar a ser; en mayor o menor medida, todos somos vctimas de ese amor negativo, un amor que
pone condiciones para ofrecerse. Con el concepto de "amor ne&ati$o", que acu en 1967 Bob Hoffman, se explican
buena parte de los padecimientos de las personas y su desconexin con el mundo emocional.
El amor ne&ati$o es la evidencia de la persona de sentirse indignada de ser amada, que viene de haber sentido
que sus padres no lo reconocieron como quien era realmente, sino que se dedicaron a educarlo como quien deba ser.
Desde ah la persona se desconecta de su propio ser y empieza a trabajar -desde muy chico-, para satisfacer las
expectativas de los padres o, si sufri mucho en la infancia, para rebelarse y ser lo opuesto a aquello que se esperaba
de l.
Tal vivencia genera una paradoja emocional: "soy querible en tanto no sea quien soy y sea lo que los dems
esperan de m". Tal condicin queda grabada en el plano emocional y hace que, en nombre del amor, las personas se
sometan a los dems, acepten chantajes para ser amados y se dejen manipular. Esas personas sienten que sus
propias sabiduras son algo de lo que se debe descreer. De esta forma es como somos entrenados en vivir mal.
La idea de paternidad est aprendida y se copia de los propios padres, se transmite de generacin en
generacin. El adulto mira al nio como alguien que no sabe nada y a quien hay que educar. No se mira al chico como
a un ser que llega a este mundo sabiendo muchsimo y que lo nico que no sabe es el cdigo para expresarlo. Como
eso no es tomado en cuenta, se "graba" el rechazo al propio ser.
En la vida adulta, para recuperar la conexin con uno mismo, lo primero es tomar conciencia de que todo aquello
que es negativo para la propia vida fue aprendido. Claro que abrirse a los recuerdos implica dar paso a un cmulo de
emociones que en nuestra cultura son definidos como "negativas": la rabia, el dolor, la culpa, el odio, la venganza...
vivencias que un nio experimenta cuando se siente maltratado o no tomado en cuenta, pero que muy pocas veces
puede expresar.
Aprendemos desde muy chicos a reprimir emociones. Pero cuando se liberan, vuelven los recuerdos y la persona
empieza a darse cuenta de que, en realidad, todo lo que le pasa en su vida adulta, lo que se repite o le ocurre a pesar
de s mismo, fue aprendido de los padres, desde la concepcin hasta la pubertad. Al no poder recordar dnde lo
aprendi, supone que esas desventuras son la confirmacin de que haca algo mal...
Toda persona cuenta con cuatro aspectos: lo intelectual, lo emocional, lo espiritual y lo corporal. Pero cuando
somos vctimas del amor ne&ati$o, solemos tener nuestro intelecto dominando nuestras vidas. As, queremos resolver
todo desde la cabeza, que es el ms pobre de los cuatro aspectos para crecer en lo desconocido. El intelecto siempre
necesita experiencias viejas para saber como seguir. En cambio, nuestra parte emocional, la espiritual y nuestro cuerpo
tienen mensajes, idiomas, percepciones rpidas y adecuadas para todas las situaciones desconocidas, que nos hacen
sentir seguros. Sin dejar al intelecto afuera, sino ocupando su justa proporcin, necesitamos recuperar los tres aspectos
que estn relegados e integrarlos en una quadrinidad en al que cada uno aporte la informacin y los recursos
necesarios para conformar un ser ntegro, poderoso y amoroso. Este trabajo de integracin requiere un fuerte hincapi
en la apertura de lo emocional, que tambin es el camino hacia lo espiritual.
Cuando la persona recupera ciertos derechos, por ejemplo el derecho a enojarse por aquellas cosas que le
hicieron dao, recupera el derecho a autoafirmarse en la vida, porque la rabia es una emocin muy saludable para los
seres humanos en tanto pone lmites y ayuda a avanzar, a ser audaz, a despegar. Lo que nos asusta de la rabia son las
formas inadecuadas de expresin; pero habitualmente se termina reprimiendo la emocin y no las formas inadecuadas,
porque los padres no conocan otras formas. Cuando la persona recupera esos derechos, ocurre que de pronto est
integrado y eso no es algo muy difcil.
Lo emocional no es elaborativo, as que no necesita meses ni aos de maduracin: necesita "ver". A diferencia
de nuestro intelecto, que precisa tiempo para comprender, analizar, elaborar... lo emocional no, y la grabacin que
produce el rechazo del propio ser est en el plano emocional. All donde se abre la experiencia emocional, la persona
empieza a recibir mensajes de qu le pertenece y qu no, qu fue aprendiendo y qu no. As nos damos cuenta de
quines no somos, rompemos con una serie de creencias, prejuicios y valores mal entendidos y desde lo emocional
captamos que somos seres amorosos, dueos de un amor sin condiciones, con una capacidad de compasin y perdn
para los dems y para nosotros mismos que nos hace muy poderosos.
LA DISLEBIA6 C/'O A.UDAR A SU )I%O EN LA
LECTOESCRITURA
or %os# 'an9el del Toro P#reH! PsicGlo&o
15 LA DISLEBIA6 DE0INICI/NE TIPOSE PRE2ALENCIAE SEBOE FASE GENJTICA
Una definiciGn sencilla de la dislexia dice que es el problema para aprender a leer que
presentan algunos nios y nias, con un coeficiente intelectual normal y sin la presencia de otros
problemas fsicos o psicolgicos que puedan explicar las dificultades.
Se ha de tener en cuenta que aunque dislexia se refiera etimolgicamente a problemas en la
lectura, normalmente se presenta junto con dificultades en la escritura o disortografa. Por ello
sera ms lgico hablar de problemas para aprender a leer y escribir, o sea problemas en la
lectoescritura.
Sin embargo, la eKistencia de la disleKia 4a sido m9y c9estionada. En algunos medios se
mantienen actitudes opuestas al uso del trmino Dislexia, prefirindose otras denominaciones
como Dificultades de Lectoescritura o Trastorno Especfico de la Lectura.
Aunque hay algunos autores que niegan la misma existencia del trastorno, se ha acumulado
evidencia suficiente como para poder afirmar que efectivamente existe la dislexia, con una base
neurolgica clara.
Tambin se defiende que en lugar de de dos grupos diferenciados (dislxicos y no
dislxicos), podra existir una continuidad sin lmites claros entre la dificultad severa para la
lectura y la normalidad.
En lo que s se est de acuerdo es en que, ya que este trastorno puede producirse antes de
que la persona haya adquirido la lectura o despus de adquirida, puede distinguirse entre dos
tipos de dislexia:
- DisleKia adL9irida: la sufriran aquellas personas que tras haber logrado
un determinado nivel lector, pierden algunas de estas habilidades como
consecuencia de una lesin cerebral.
- DisleKia e$ol9ti$a: nios que sin ninguna razn aparente presentan
dificultades especiales en el aprendizaje de la lectura. Esta es la dislexia a la
que en adelante nos referiremos.
Tambin hay que tener en cuenta que no toda dific9ltad en la lect9ra si&nifica que nos
encontremos ante un nio con disleKia! La lectura es una actividad muy compleja en cuyo
aprendizaje es normal que en las primeras etapas aparezcan dificultades y errores que no tienen
por qu indicar una futura dislexia. Muchos autores sealan que para ello tendra que producirse
un retraso de dos aos en relacin al nivel esperado de lectura.
No existen datos de re$alencia en Espaa, pero los porcentajes que se estiman rondan el
5%.
Hasta fechas relativamente recientes se ha venido pensando que la dislexia era un trastorno
mucho ms frecuente entre los nios que entre las nias. Sin embargo, estudios mejor
controlados estiman que el redominio en el seKo masculino es muy bajo.
A pesar de que est claro que la dislexia tiene un comonente 4ereditario importante, no
est demostrado el tipo de herencia por el que se rige.
Algunos estudios indican que el dficit cognitivo que produce la dislexia persiste a lo largo de
la vida, aunque sus consecuencias y su expresin varan sensiblemente. As, en los adultos
dislxicos, suele existir un acceso a la lectura, aunque con menor fluidez y precisin que la que
poseen los individuos no dislxicos, por lo cual requieren un mayor esfuerzo durante las
actividades de lecto-escritura.
75 CAUSAS DE LA DISLEBIA6
Las ca9sas de la disleKia infantil siguen sin estar claras.
Una de las teoras que han estado ms en boga en Espaa ha sido la de que el origen de la
dislexia resida en un trastorno perceptivo-visual. As el motivo por el que los nios presentaban
confusiones lectoras entre b-p, p-q, d-p, u-n, los-sol, etc., sera por dificultades en la percepcin
visual, debido a incapacidad para organizar espacialmente de forma adecuada el material a leer,
sobre todo en sus aspectos de orientacin derecha-izquierda, unido casi siempre a un
conocimiento inadecuado del esquema corporal.
La dislexia tambin se ha achacado, entre otros factores, a un inadecuado movimiento
ocular, a un menor rendimiento en la memoria, a un insuficiente desarrollo cerebral para integrar
los estmulos auditivos y visuales, a problemas afectivos, a problemas pedaggicos o a
deficiencias en el desarrollo del lenguaje.
Otra teora afirma que muchas personas tienden a procesar la informacin de una forma
visual o imaginativa. Es decir, elaboran su pensamiento primeramente a travs de su inteligencia
visual. Podramos decir que su pensamiento produce una pelcula continua. Y la pelcula se
interrumpe cada vez que deben leer una palabra abstracta, que no es fcilmente traducible.
mportantes trabajos recientes de revisin sobre el tema se inclinan de forma muy decidida
por la hiptesis lingstica como base de la dislexia
Actualmente uno de los modelos ms aceptados es el del modelo de lect9ra de do"le r9taE
segn el cual, el lector utiliza dos vas para llegar al significado de las palabras que ve escritas:
- R9ta $is9al: consiste en comparar la forma ortogrfica de la palabra
escrita (secuencia de letras) con las representaciones de palabras de que
disponemos en el lxico visual (a modo de "diccionario visual).
- R9ta fonolG&ica: mediante el mecanismo de conversin de grafemas
(letras) a fonemas (sonidos), se obtiene la pronunciacin de la palabra, siendo
as sta identificada.
Se ha visto que los nios que presentan dificultades en la lectura pueden tener daadas una
(o ambas) de estas rutas, por lo que segn las dificultades que presenten se puede hablar de tres
tios de dislexia:
- disleKia $is9al: la lectura siempre se produce por la ruta fonolgica.
- disleKia fonolG&ica: la lectura se produce por la ruta visual.
- disleKia miKta: se presentan problemas referentes a los dos subtipos
anteriores.
85 CARACTERSTICAS DE LOS NIMOS CON DISLEBIA
El diagnstico de dislexia se basa en la historia clnica y en las pruebas psicomtricas. No
existe en la actualidad ningn examen "biolgico" que se pueda utilizar en la prctica clnica para
establecer o confirmar el diagnstico de dislexia.
Tampoco es posible en una edad temprana establecer con seguridad dicho diagnstico.
El que un nio no aprenda a leer en la etaa de Infantil no tiene por qu indicar una futura
dificultad grave, pues cada uno tiene su ritmo, y aunque los nios pueden escribir y leer desde el
inicio de la escolaridad y no se debe frenar ni retrasar su aprendizaje, tampoco se puede forzar el
aprendizaje precoz, ni clasificarlos ni exigirles a todos unos conocimientos iguales.
Adems, no hay que olvidar que cuando un nio est aprendiendo la lectoescritura puede
cometer muchos errores, por ejemplo, inversiones de letras al leer o escribir (SE por ES, SOL por
LOS, etc.), pero esos fallos son normales y no deben alarmarnos.
En la etaa de Primaria es cuando puede establecerse con firmeza el diagnstico de
dislexia. Los sntomas ms habituales son:
- Omisiones, substituciones, inversiones, distorsiones o adiciones de
letras, slabas y/o palabras.
- Rectificaciones, vacilaciones, silabeos y prdidas de la lnea, provocando
lentitud lectora
- La consecuencia de estas dificultades en la lectura mecnica es la falta
de comprensin de lo ledo.
De todos modos, a lo largo de la escolaridad se suele presentar la siguiente e$ol9ciGn:
- En los niveles inferiores (repetidores de segundo curso y tercero de
Primaria) los alumnos con dificultad lectora no suelen dominar todas las
correspondencias entre letras y sonidos.
- En niveles medios (tercero y cuarto de Primaria) los alumnos han
aprendido dichas correspondencias, pero les cuesta trabajo automatizar la
lectura de slabas, siendo su lectura muy laboriosa y lenta.
- En los cursos superiores los alumnos presentan problemas en el
reconocimiento de palabras completas, por lo que tienen que leer muy despacio
para leer bien. Pero dado que las actividades escolares en los cursos
superiores obligan a los alumnos a ser lectores exactos y rpidos, dicha presin
provoca que modifiquen su manera de leer: dejan de usar la lectura secuencial,
que es exacta pero ineficaz por su lentitud y utilizan el procesamiento de pistas
fonticas parciales y ortogrficas globales pero incompletas, combinado con el
uso de la adivinacin. Como resultado, aumentan los errores, la ansiedad al
darse cuenta de ellos, el rechazo a las tareas de lectura y como consecuencia
las pocas oportunidades para automatizar el reconocimiento de palabras
completas.
Por otro lado, la dislexia puede ir unida a otros ro"lemas de arendiHaNe escolar, tales
como:
- La disgrafa (dificultades en la realizacin de los trazados grficos que
requiere la escritura)
- La disortografa (dificultades para reproducir correctamente las grafas
que integran las palabras)
- Problemas de falta de atencin y concentracin.
- Falta de inters y motivacin por el estudio.
- Fracaso escolar, con aversin hacia la lectoescritura.
Como consecuencia de ello, podemos encontrar algunos desaN9stes a ni$el
comortamental y emocional6
- Aumento de la falta de auto-confianza y de la frustracin.
- Baja auto-estima.
- Aparicin de conductas disruptivas o de inhibicin progresiva.
35 PRE2ENCI/N DE LA DISLEBIA6 C/'O A.UDAR A SU )I%O EN EL APRENDIOA%E
DE LA LECTURA
Los nios pequeos tienen una conciencia muy escasa de los sonidos del lenguaje. Oyen
una secuencia continua de sonidos, pero no son conscientes de que estos se pueden dividir en
palabras, y estas ltimas en slabas y mucho menos que las slabas pueden estar formados por
uno o varios sonidos. Esta habilidad se llama conciencia fonolgica y se puede desarrollar con el
ejercicio.
Se ha comprobado que la conciencia fonolG&ica facilita el arendiHaNe de la lect9ra tanto
en nios prelectores como en nios con riesgo de presentar dislexia. Por ello, facilitando
precozmente los aprendizajes fonolgicos, se pueden prevenir problemas lectores que
apareceran posteriormente.
Las actividades para adquirir conciencia fonolG&ica son muy abstractas, porque se basan
en estmulos que el nio no puede ver ni manipular, por lo que deben realizarse siempre a modo
de juego, y a ser posible apoyndonos en lminas, fotografas, dibujos, etc. El orden que habra
que seguir es comenzar con actividades de rima, continuar con la slaba, y acabar finalmente con
el fonema. Hasta la edad de 5 aos es muy difcil que el nio consiga tener conciencia de los
fonemas en todas las posiciones de las palabras.
Lo L9e los adres odemos 4acer es6
- En primer lugar, realiHar acti$idades $er"ales ara desarrollar la
conciencia fonolG&icaE como, por ejemplo:
- Elegir una letra del alfabeto, comenzando con una letra que
aparezca en el nombre del nio. Durante todo el da, buscar
objetos que comiencen con esa letra.
- nventar rimas para el nombre del nio(a); "Sara, bonita eres de
cara
- Hacer el sonido de una letra. Pedirle al nio que intente encontrar
esa letra en un libro o peridico. Leer en voz alta la palabra que
tiene esa letra.
- Describir las cosas que ve al aire libre, usando palabras que
comiencen con el mismo sonido: "casa cuadrada, "perro
pequeo, "bote bonito.
- nventar una rima propia sobre algo de casa: "Al gatito chiquitito
le pic un mosquito!
- Escoger una cancin o una rima que el nio se sepa. Cantarla en
voz alta, aplaudiendo al ritmo de las palabras.
- Leer con l una historia que rime o cantar juntos una cancin.
Dejar que el nio vaya completando las palabras que riman.
- Recitar una rima infantil o poema, lnea por lnea. Pedirle al nio
que repita cada una de las frases u oraciones despus de que se
le vayan diciendo.
- nventar rimas de dos palabras acerca de objetos que haya en
casa, como por ejemplo "silla pilla y "taco flaco. Mejor si las rimas
son cmicas.
- Con algunos N9e&os tradicionales de len&9aNe oral tambin se
desarrolla la conciencia de los sonidos:
... DE LA HABANA HA VENDO UN BARCO CARGADO DE ...
El primer jugador dice, por ejemplo "De la Habana ha venido un
barco cargado de PATATAS y a continuacin hay que ir diciendo
palabras que comiencen por PA, PE, P, PO y PU.
...VEO-VEO...
El primer jugador dice "Veo-Veo, el otro responde "Qu ves?.
El primer jugador responde: "Una cosita. Se responde "Qu cosita
es?. El primero contesta, por ejemplo: "Empieza por LA-". Hay que
averiguar de qu objeto se trata. (Cuando el nio ya domine las
slabas se puede realizar utilizando letras, por ejemplo: "Empieza por
L-".
...PALABRAS ENCADENADAS...
El primer jugador dice una palabra, por ejemplo PLANTA. El
otro jugador debe decir una palabra que comience por la slaba final
de la palabra dicha (en este caso, por TA, como TAZA) y as
sucesivamente: ZAPATO, TOMATE.
- Otros rerreL9isitos son tam"i#n imortantes ,atenciGnE memoriaE
$oca"9lario-! Eso significa que el nio debe estar abierto a experiencias
variadas y sobre todo debe contar con la mediacin de un adulto que vaya
ayudndole a madurar esos aspectos. Algunas actividades caseras que
desarrollan estos prerrequisitos:
- decirles el nombre de las calles por la que pasan; luego jugar a
que les lleve a una calle.
- recordar nombre, apellidos y profesin de pap y mam.
- aprender su nmero de telfono y los de algn familiar o amigo
- localizar en las tiendas lo que van a comprar y cogerlo
- jugar con puzzles, barajas de familias, animales, etc.
- aprender los das de la semana y los meses del ao
- buscar diferencias entre dos dibujos casi iguales
- observar durante un tiempo una lmina, foto..., y preguntarles qu
cosas haba, cuntas personas, qu ropas llevaban, qu tiempo
haca, etc.
- ensearle canciones de corro, adivinanzas y refranes
- dedicar algn rato a contar chistes
- poner objetos sobre la mesa y decirle que cierre los ojos;
esconder un objeto y cuando abra los ojos tiene que descubrir cul
falta.
- describirle un objeto de la casa. "Tiene cuatro patas y nos
sentamos en ella cuando vamos a cenar, y que lo adivine.
- leer juntos una historia y hablar sobre ella. Hacerle preguntas para
ver si se acuerda de algunos de los acontecimientos del cuento.
- recordar qu comi el da anterior en la comida y en la cena.
- cambiar objetos de su lugar habitual en una habitacin de la casa
y preguntarle si nota algo diferente.
- aprovechar todo tipo de salidas de la ciudad para explicarle por
qu pueblos pasa y qu es lo que vemos.
- ver con l un programa de TV y preguntarle por los personajes,
cmo se llamaban, qu cosas hacan, etc.
- preguntarle sobre una habitacin con los ojos cerrados: color de
las paredes, cuadros, muebles, otros objetos, etc.
- Debemos confiar en los rofesionales de la ed9caciGn y seguir sus
orientaciones y propuestas de colaboracin, de modo que tanto la familia como
la escuela vayamos en la misma direccin.
- No todos los nios llevan el mismo ritmo, sino que hay liebres y tortugas,
y lo importante es que cada uno alcance sus objetivos de acuerdo a la madurez
que vaya adquiriendo; no de"emos erder la aciencia ni atosi&ar al nio!
- Hay que propiciar en el nio el desarrollo de una relacin positiva con lo
escrito, asociando la lect9ra con sit9aciones lacenteras: manipulacin de
libros, audicin de lecturas por un adulto antes de dormir, leer a dos voces (el
adulto lee el cuento, pero de pronto se calla, o el adulto lee un trozo y el nio
otro, etc.).
- Demostrar al nio la 9tilidad de la lect9ra: viendo en el peridico a
qu hora empieza un programa de TV, consultando los catlogos de juguetes,
viendo la fecha de su cumpleaos en un calendario, leyendo una receta de
cocina, escribindole notas para que haga recados, leyendo las notas que le
entregan en el colegio, etc.
El nio comienza a acercarse a la lectura, sobre todo, cuando ve leer a los ms prximos. Si
nos ve leer habitualmente a los mayores, si le estimulamos para que presten atencin a los
escritos, pronto comenzarn las preguntas: "qu pone ah?", "qu letra es esa"?. En este
momento podemos decir que el aprendizaje de la lectura ha comenzado.
- De"emos roorcionarles li"ros. En los libros para los ms pequeos
predominan la ilustracin y los elementos grficos. Mediante los dibujos, los
nios reconocen objetos, personas, animales... Algunos libros incluyen textos
mnimos: palabras, frases sencillas, pequeos dilogos, repeticiones, palabras
y frases sonoras. El sonido de las palabras puede ser un aliciente para la
lectura de un libro: descubrir sonidos extraos, divertidos, cacofnicos... A
estas edades gusta la repeticin de sonidos, de palabras, de ideas ... Les
gustan las historias de ficcin o temas de la vida, pero siempre con predominio
absoluto de la imagen. Los animales son uno de sus temas favoritos. Las
historias deben ser sencillas y fciles de predecir. Entre los libros que ms
interesan a estas edades destacamos:
- Libros juego: troquelados, con agujeros, ventanas, elementos
mviles, diferentes texturas
- Libros de imgenes sin texto, con una secuencia narrativa lineal
mnima donde ellos pueden recrear la historia
- Libros de imgenes con textos muy breves, con una o dos lneas
impresas por pgina.
- Libros de poesas, adivinanzas, canciones y juegos de palabras.
- Libros documentales o de informacin que les ayudan a descubrir
el mundo que les rodea: plantas y animales, colores y formas...
- Libros para hacer actividades: dibujar, colorear o recortar
;5 TRATA'IENTO DE LA DISLEBIA6 C/'O A.UDAR A SU )I%O SI PRESENTA
DI0ICULTADES EN LA LECTURA
Si un nio presenta dislexia tiene necesidad de:
- Una evaluacin temprana de sus dificultades realizada por el
EOEP o Departamento de Orientacin.
- Un programa de refuerzo o adaptacin curricular centrado en las
tareas de leer y escribir.
- Un apoyo escolar, preferiblemente individual y especializado.
- La coordinacin entre otros servicios (sanitarios, educativos).
- La colaboracin familiar.
El tratamiento de los problemas lectores debe centrarse en la recuperacin del mecanismo
que funciona deficientemente, por lo que el planteamiento teraputico ha de ser obligatoriamente
individual. Cuando las dificultades se centran en la ruta fonolgica es imprescindible trabajar las
habilidades de correspondencia de grafema a fonema. Por el contrario, si las dificultades se
encuentran en el reconocimiento de palabras habra que trabajar con tarjetas en la que estn el
dibujo y la palabra escrita.
En cuanto a la metodologa es muy importante adecuar el ritmo a las posibilidades del nio,
trabajando estas actividades de forma agradable, con sensibilidad a las necesidades globales del
nio y propiciando continuamente el xito en la tarea.
P+9# odemos 4acer los adresQ:
- Solemos preocuparnos cuando nuestros hijos no leen como nosotros
esperamos. Y, en ocasiones, nos preocupamos sin motivo. Cmo saber si
realmente falla algo? Cons9ltando al rofesorado de nuestros hijos. Slo
hablando y contrastando nuestras observaciones con ellos sabremos si existe
retraso o aquello que nos preocupa forma parte de la evolucin normal en el
aprendizaje. Ellos no orientarn y nos indicarn qu hacer si nuestros hijos
necesitan una ayuda adicional. Nuestra intervencin sin consultar antes con los
profesores puede llevarnos a errores como:
- Crear ciertas contradicciones entre el mtodo de la escuela y el
que empleamos en casa. Sin tener conciencia de ello, podemos
presentar el sistema de escritura de manera muy diferente a la que
esperan o estn acostumbrados los nios.
- Emplear textos inadecuados por su extensin, por su inters o por
su tema (tanto por exceso como por defecto).
- ntroducir un ritmo de aprendizaje excesivo, quemando etapas y
provocando un aprendizaje poco seguro o poco vlido para
resolver sus problemas, o creando incluso un cansancio
innecesario.
- Repetir o ensear lo ya sabido, provocando cierto aburrimiento.
- El papel ms importante que tienen que cumplir los padres de nios que
comienzan a presentar dificultades en la lectura quizs sea el de aoyo
emocional y social. Una manera es reconocer que, debido a los problemas de
aprendizaje, el nio ha tenido que esforzarse mucho ms en su trabajo para
alcanzar su nivel actual de lectura y escritura. Tambin es importante
comunicarle que se le seguir queriendo, aunque no le vaya bien en el colegio.
- Los padres deben dejar muy claro al nio que puede tener xito y
animarle, ya que de lo contrario no pondr de su parte el esfuerzo necesario
para superar las dificultades.
- Si los padres tambin tuvieron problemas con la lectura sera bueno que
compartieran con su hijo los problemas que sufrieron. Esto le hace al nio
sentirse ms normal.
- Es totalmente inadecuado e intil compararle con algn hermano o
compaero sin problemas. Conviene recordar que ambos son distintos y tienen
sus cualidades, sealando algn rea en que destaque.
- Es importante desarrollar la a9toestima a todos los niveles. Puede
hacerse dispensando al nio consideracin positiva incondicional, en especial
cuando se siente decado o fracasado. Es fundamental evaluarlo por su propio
nivel, esfuerzo y rendimiento.
- Antes de la lect9ra se le 9ede ay9dar:
- Recapacitando sobre lo que va a leer y para qu est leyendo:
entretenerse, localizar un dato
- Ayudndole a recordar lo que sabe sobre el tema tratado o sobre
asuntos relacionados.
- Fijando su atencin sobre las marcas del texto que proporcionan
informacin sobre su estructura: ndice; ttulos y subttulos;
captulos y apartados; subrayados, negritas
- D9rante la lect9ra se le 9ede ay9dar:
- Llamando su atencin sobre imgenes y esquemas que
acompaan el texto, sealando la relacin entre ambos.
- Estimulndole a que hable y cuente lo que est leyendo.
- Preguntndole si est encontrando problemas y ayudndole a
concretar qu es lo que no entiende y dnde puede residir el
problema: en el vocabulario, en la estructura de las frases, en el
tema
- Dndole soluciones cuando no comprende algo: la relectura, la
lectura del contexto, la consulta del diccionario o de otro libro para
ampliar conocimientos...
- Des9#s de la lect9ra se le 9ede ay9dar:
- Conversando sobre la lectura, averiguando qu pasajes han sido
ms complicados y por qu.
- Contrastando, cuando lo haya, el ndice del libro con lo que ha
aprendido, haciendo notar la ventaja de revisar ttulos y epgrafes
para recordar y elaborar el propio resumen mental
- ndicndole que puede anotar sus dudas y debe saber plantearlas
en clase (especialmente en la realizacin de trabajos escolares).
- Recordando el vocabulario nuevo y comprobando que ha
aprendido su significado.
- Orientndole cuando trata de hacer un resumen e invitndole a
sacar conclusiones, a ordenar una historia, a hacer un esquema.
- Realizar diariamente un trozo de lect9ra de manera sim9ltDnea con el
nio, de modo que se le ofrezca un modelo correcto para aprender e imitar.
- Tambin puede resultar de mucha utilidad &ra"ar las lect9ras del nio,
con objeto de que l mismo pueda escuchar el progreso alcanzado.
- A veces es completamente imposible y hasta desaconsejable que los
padres ayuden a sus hijos. La situacin se torna en ocasiones tan cargada de
ansiedad que los padres o el nio pierden la calma, con lo que la situacin de
aprendizaje se vuelve aversiva, perdindose an ms el inters por la lectura.
En esos casos, sera preferible una ay9da eKtraescolar.
- Pero tampoco hay que perder de vista que el nio necesita tiempo para
relajarse, para dedicarse a alguna otra actividad y para "desconectar.
La comor"idad entre el alco4olismo y
el trastorno "iolar
or L9is EnriL9e 'an&as 'art*nE sicGlo&o cl*nico
Junio de 2002
Res9men
En la presente revisin se investiga la relacin existente entre el consumo de una
determinada sustancia adictiva (el alcohol) y la psicopatologa relacionada (el trastorno bipolar).
Se exponen inicialmente datos concretos de uno y otro trastorno para despus focalizar el estudio
en la fenomenologa de la comorbidad. Se consultan trabajos que investigan las caractersticas
individuales del curso y desarrollo de la enfermedad, las diferencias que puedan existir en funcin
de la variable sexo, la personalidad relacionada y el sustrato biolgico comn subyacente. Se
discute sobre si el curso de la enfermedad es ms grave bajo esta condicin, sobre cul es la
direccionalidad que adoptan con ms frecuencia los dos trastornos cuando se presentan de forma
comrbida, sobre la tipologa bsica existente en torno a la comentada variable sexo, y sobre las
causas patognicas compartidas que puedan haber. Se concluye que el curso comrbido de
alcoholismo y trastorno bipolar resulta ms grave en comparacin con la expresin pura de las
enfermedades por separado, siendo la relacin ms habitual la de alcoholismo primario y
depresin secundaria, con matices diferenciales para hombres y mujeres, y con una deficiencia
en la actividad monoamnica y una base de personalidad caracterizada por altos niveles de
neuroticismo y psicoticismo. Se expone, finalmente, una serie de directrices para investigaciones
posteriores y se argumenta sobre la vala prctica de todas estas cuestiones.
Palabras clave6 alco4olE alco4olismoE comor"idadE deresiGnE trastorno "iolar!
Introd9cciGn
La interdisciplinariedad es un fenmeno que se est haciendo cada vez ms frecuente: son
muchos los mbitos de trabajo en los que confluyen profesionales de diferentes campos, en los
cuales cada uno aporta maneras de proceder diferentes, teoras propias, conceptos, tcnicas,
etc Esto suele ocurrir ms a menudo cuando el objeto de estudio supone un compendio
complejo de muchos factores y necesita ampliar la riqueza del abordaje mediante intervenciones
procedentes de diferentes disciplinas. Este es el caso de la Psicologa que, estudiando el
comportamiento humano, encuentra interesantes fuentes de conocimiento desde la medicina, la
biologa, las ciencias sociales, etc A veces incluso desde ciencias tan dispares como la fsica o
las matemticas, que quedan fuera del mbito de la salud (vase por ejemplo el trabajo de
Garca-Toro, Montes & Talavera, (2001), donde los autores aplican conocimientos derivados del
estudio de la teora del caos y la complejidad para tratar de comprender mejor el funcionamiento
neuronal). Pero este efecto integrador a menudo se produce tambin a nivel intradisciplinar, y
nuevamente la Psicologa es un claro ejemplo de ello.
Muchas veces sucede que la manera de proceder en un mbito profesional determinado
tiende a imponerse en otros, aunque la primera impresin sea de que se trata de cosas
totalmente diferentes. El clnico especialista en un campo concreto puede caer en la tentacin de
considerar a cualquier persona que se le presente como a un paciente ms con una afectacin
propia de su competencia. La cuestin es que no es necesario considerar este hecho como un
fenmeno anecdtico y sesgado, y que, incluso, puede llegar a ser una manera de proceder muy
apropiada desde el punto de vista cientfico. Por otro lado, la prctica clnica ha dado la razn a
este tipo de argumentacin y da muestras de intervenciones as que han resultado exitosas:
Deffenbacher & Lynch (1997) confeccionaron un programa de intervencin para el tratamiento de
la ira basado en elementos y tcnicas propios de la terapia para el control de la ansiedad y el
estrs (relajacin, inoculacin al estrs, parada de pensamiento).
Y es que, adems, es frecuente hallar en los pacientes que requieren consulta psicolgica la
presencia, no de una sola enfermedad o problemtica, sino de un cuadro patolgico variado
donde confluyen diversos trastornos. Con lo cual, la integracin de otras maneras de proceder no
es que se haga inevitable sino que es incluso necesaria. Los trastornos de ansiedad estn
asociados con frecuencia a sntomas depresivos y viceversa, por ejemplo. En el mbito de las
conductas adictivas es donde ms claro se produce este fenmeno, ya sea dentro de los hbitos
txicos, ya sea en otros trastornos como la ludopata. As, por ejemplo, es frecuente observar
como el trastorno por consumo de sustancias cursa a menudo con sntomas depresivos,
presencia de algunos cuadros patolgicos de ansiedad, esquizofrenia y variantes, y trastornos de
la personalidad, sobretodo de tipo antisocial (Guardia, Prat & Casas, 1994). El consumo de
sustancias tiene unas connotaciones negativas a escala familiar y social, que conducen a un
mayor estrs y al aumento de ideacin negativa. Por otro lado, el consumo de sustancias de
forma continuada y abusiva produce secuelas tanto neurolgicas como fsicas, que, entre otras
cosas, acaban generando un cuadro de expresin comportamental anmalo.
Pero de todas formas se puede ir ms lejos. De la misma forma que se considera como un
proceso de adiccin a la ludopata, o a algunas parafilias sexuales, donde el elemento de
"enganche" no es una sustancia sino un hbito, una conducta, una situacin, etc por qu no
extender este concepto a otros trastornos o problemas. Las relaciones de extrema dependencia
con otras personas, pueden ser un buen ejemplo. Halpern (2001), en un libro con un ttulo muy
sugerente sobre esta cuestin, da explicacin a travs del concepto de adiccin a aquellas
relaciones que se podran catalogar de insanas, porque como mnimo una parte est padeciendo
y sufriendo en lo emocional (por las cuestiones que sean) y, an as, su actitud continua a favor
de mantener viva esa relacin. De hecho propone una manera de "salir de esa adiccin" como si
se estuviera hablando de cualquier otro trastorno por adiccin descrito en algn manual de
diagnstico. De la misma forma, la depresin podra considerarse una manera de adiccin en la
cual el paciente, por una actitud negativa hacia la vida, ve como su voluntad queda sumida a su
propio trastorno y a su propio estado. Lo mismo se podra decir de la hipocondra y de los
trastornos de ansiedad y fobias en general, o por ejemplo, del trastorno obsesivo-compulsivo. En
estos casos la cuestin sera determinar qu beneficios puede extraer de su problema el paciente,
al igual que sucede en la drogadiccin, donde el consumo puede suministrar cierto modo de
placer, o de si consigue mantener cierto nivel de equilibrio en su vida, aunque sea a expensas de
un perjuicio emocional y psicolgico (y por tanto, dicho equilibrio debera establecerse como
falso).
Pero lo dicho hasta ahora no pasa ms all de puras cuestiones tericas, o incluso
filosficas, sobre los temas de adiccin y dependencias. Por eso, antes de llegar a ese nivel es
necesario primero establecer de la forma ms concluyente posible la relacin entre aquellos
trastornos en los que s se conoce de forma clara que, como mnimo, existe una co-ocurrencia por
encima de lo normal. Esto es, la relacin entre el consumo de determinadas sustancias y la
psicopatologa que suele acompaarlas. Porque los efectos qumicos de la herona y de la
cocana no son los mismos, por ejemplo. Y, por tanto, es esperable, que un paciente se decante
por el abuso de una u otra sustancia (o varias) por algn motivo en concreto. No se puede hablar
de cuestiones circunstanciales o externas al paciente cuando el consumo no es anecdtico sino
que se establece como hbito.
Un proyecto ambicioso sera aquel que buscase, de cada una de las sustancias que existen
hoy en da (o como mnimo de los grupos), los problemas psicolgicos con los que se puede
relacionar su consumo en funcin de los efectos que producen. Y no solamente eso, sino
tambin, poder explicar de qu manera se relacionan (direccionalidad, curso diferencial, etc.). Tal
empresa resultara demasiado extensa y amplia como para poder ser trabajada en un slo
estudio. As, por motivos de espacio, y ante todo, para facilitar la compresin y ofrecer una visin
del tema tratado mucho ms simple y reducida, en este artculo solamente de har mencin a la
relacin de una sola sustancia con su psicopatologa asociada. De entre todas las clases de
drogas existentes, la ms extendida es sin duda el alcohol, ya sea porque es de las pocas cuyo
trfico resulta legal, por su bajo coste, por las circunstancias que rodean su consumo
(socialmente no est tan rechazado), por la facilidad de su ingesta, por sus efectos inmediatos,
por su relativamente menor efecto adictivo, etc... Cul es, por tanto, el trastorno psicolgico que
ms se relaciona con el alcohol? Pues parece ser que es el trastorno afectivo de tipo bipolar.
A. El alcohol y el alcoholiso
En Espaa la ingesta de alcohol se inicia alrededor de los 13 aos, siendo el riesgo de
consumo de un 10% en la poblacin general. Por edad, el grupo ms afectado es el que
comprende edades de entre los 45 y 64 aos, y el segundo, el de jvenes de entre 16 a 24 aos.
Se da con mayor frecuencia en hombres (el 18% frente al 2% en mujeres). Espaa ocupa uno de
los seis primeros lugares en cuanto a consumo de alcohol per capita a escala mundial. En el
mbito hospitalario, el alcoholismo se da en el 21,5% de los casos (Guardia, 1994). La
poliadiccin es frecuente en consumidores de alcohol, y al revs, el alcoholismo se halla presente
muy a menudo entre consumidores de otras sustancias. Los datos ms inquietantes se dan en
cuanto a la mortalidad de sujetos con esta afectacin: tienen tres veces ms de riesgo de
mortandad, y el alcohol se halla presente como causante de la mitad de los accidentes de trfico
que se producen, de los cuales, en el 60% de los casos las vctimas son menores de 25 aos
(Jaffe & Ciraulo, 1986 y Guardia, 1994). El alcohol produce una tasa de suicidio de entre el 5% y
el 27% en comparacin con el 1% de la poblacin normal, y a la inversa, el 15-25% de los
suicidios son causa del alcoholismo (Lorenzo, 1994). Los factores que contribuyen a ello suelen
ser la toxicidad (el suicidio es frecuente en periodos de intoxicacin aguda), los efectos
desinhibitorios del alcohol, la prdida social, la sintomatologa depresiva, etc... (Jaffe & Ciraulo,
1986).
A escala bioqumica el alcohol tiene efectos anestsicos, ansiolticos y gratificantes. Se trata
de un depresor central que produce una disminucin de la actividad de la monoaminoxidasa
(MAO) y una disfuncin de la serotonina (5-HT) por aumento de la recaptacin de la misma
(Guardia, 1994). Tiene un claro efecto en el sistema dopaminrgico (ncleo accumbens y
estructuras ventrales). El etanol facilita la transmisin de dopamina (D) y afecta a estructuras
mesoenceflicas estriadas, lmbicas y mesocorticales, lo cual va en relacin con sus propiedades
gratificantes. A dosis bajas el alcohol tiene un efecto desinhibidor por aumento de la liberacin y
sntesis de dopamina. Al aumentar las dosis y prolongar la ingesta el efecto es al contrario, y la
transmisin del neurotransmisor se reduce considerablemente y aumenta la sensibilidad de los
receptores. A pesar de ello, el etanol no tiene receptores especficos; posee propiedades
fluidificadoras de la membrana neuronal (Casas, Prat & Guardia, 1994). La enfermedad alcohlica
se establece por el efecto ansioltico y antiestrs del etanol que acta como refuerzo por
condicionamiento operante. Es necesario que adems haya dficit nutricional. Este efecto
reforzante es previo y tiene mayor peso que las crticas sociales al comportamiento alcohlico,
que actuaran como refuerzo negativo (Grau, 1991 y Guardia, 1994).
El alcoholismo tiene una fuerte carga gentica que se transmite de padres a hijos. En estos
ya se puede apreciar desde la infancia diferencias neurofisiolgicas que los asemejan ms a los
pacientes con alcoholismo crnico que a la poblacin normal. La expresin conductual del
alcoholismo se refleja en una disminucin de la percepcin de la ingesta de etanol, y por tanto, en
una menor capacidad para decidir el cese de la ingesta. En hijos de pacientes con problemas de
alcoholismo se aprecia una dificultad para mantener el control del consumo de alcohol (Guardia,
1994), teniendo un riesgo para el alcoholismo del 20-25% (Grau, 1991).
!. El trastorno afectivo bipolar
No hay consenso sobre la epidemiologa del trastorno bipolar y los datos reportados fluctan
mucho. La prevalencia se sita por debajo del 1% de la poblacin normal. La relacin por sexos
es de un hombre por cada 1,2 mujeres. El inicio del trastorno suele ser temprano y se establece al
final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. Con los aos, los episodios se hacen ms
largos y los intervalos ms cortos. La afectacin se muestra ms pronunciada en clases sociales
altas. El trastorno bipolar presenta antecedentes familiares en el 65% de los casos y el riesgo de
padecerlo en familiares de primer grado es del 4,8-18,6% (Bulbena, 1991).
Los estudios etiopatognicos del trastorno bipolar han concedido mayor peso para la
enfermedad, principalmente, a la noradrenalina (NA), a la dopamina (D) y la serotonina (5-HT)
(Guardia, 1994 y Bulbena, 1991). Sobre la primera, se ha informado que se encuentra reducida
ante este trastorno y cmo el efecto de algunos frmacos noradrenrgicos como la clonidina
alivian los sntomas. La importancia de la dopamina radica en su clara relacin con los sntomas
psicticos por exceso de la misma, y en el efecto teraputico de los frmacos antipsicticos
(Bulbena, 1991). La serotonina es un neurotransmisor bastante genrico y se le ha relacionado
con el humor, el apetito, el sueo, la conducta sexual, etc En estos pacientes se encuentra
reducida (Guardia, 1994). Otros neurotransmisores que han adquirido mayor inters ltimamente
en las investigaciones son, por un lado, el GABA que, potenciado con valproato sdico, mejora el
cuadro patolgico, y la acetilcolina (Ach). Para algunos autores, se puede establecer una relacin
entre la sobreproduccin de acetilcolina y la disminucin de la adrenalina con la fase depresiva
del trastorno, y el efecto contrario para la mana, o sea, dficit de acetilcolina y exceso de
adrenalina (Guardia, 1994). Finalmente, tambin se han desarrollado investigaciones sobre el
papel de ciertas sustancias endocrinas, como el cortisol plasmtico, que suelen presentarse por
debajo de su nivel normal. El litio se muestra como un potente estabilizador y sigue siendo uno de
los mejores recursos contra el trastorno bipolar y su prevencin (Bulbena, 1991).
C. La coorbidad entre abos
Tal y como plantean Lorenzo (1994) y Meyer (1986) la relacin entre la psicopatologa (y en
concreto el trastorno bipolar) y el trastorno por consumo de alcohol puede entenderse de tres
maneras diferentes en funcin de su direccionalidad:
- El trastorno bipolar como factor de riesgo para el alcoholismo.
Aqu se contemplara la hiptesis de la ingesta de alcohol como una forma de
automedicacin, dado, por ejemplo, su efecto ansioltico. Segn los datos
recogidos, el 67% de los pacientes bipolares abusan del alcohol y el 21% de los
pacientes con trastornos afectivos aumentan la ingesta durante los episodios de
humor depresivos (Lorenzo, 1994). En cambio, Araluze & Gutirrez (1994), en su
revisin, encontraron que dicho aumento era ms frecuente en las fases
manacas. De cualquier manera, estos pacientes fundamentalmente buscan el
efecto primero de las dosis medio-bajas (Lorenzo, 1994).
- El alcoholismo como factor de riesgo del trastorno bipolar.
El 59-61% de los pacientes con alcoholismo acaban padeciendo adems un trastorno
afectivo secundario (Meyer, 1986). El alcoholismo crnico altera el humor: genera sntomas
depresivos, irritabilidad, agresividad, etc a parte del proceso degradativo que la enfermedad
supone. En conjunto, se producen consecuencias negativas en la vida social y familiar del
paciente, lo cual potencia una baja autoestima y un aumento de sentimientos negativos como
culpa y frustracin, que son criterios importantes en la composicin del diagnstico para la
depresin (Lorenzo, 1994).
- Ambos trastornos como diferente expresin de un mismo desorden hereditario
con base etiolgica compartida.
Sobre esta cuestin son fundamentales los trabajos de Winokur con relacin a
los antecedentes familiares y diferencias de sexo en esta clase de comorbidad.
Estableci como espectro de enferedad depresiva a un cuadro sintomtico que
en hombres se expresa en forma de alcoholismo, y en mujeres con algn
trastorno afectivo. El inicio es precoz y son abundantes los casos de alcoholismo,
trastorno antisocial y trastorno afectivo en los parientes de estos sujetos (en
Lorenzo, 1994).
Existira una ltima posibilidad en la que la coexistencia de ambos tipos de trastornos se
producira de manera azarosa en la poblacin dadas las prevalencias establecidas. Pero sta
sera inferior al 1% y, como muestran los datos, dicha prevalencia es mucho mayor.
En hombres es ms frecuente que se d alcoholismo primario y depresin secundaria (o
alguna forma de trastorno afectivo como el bipolar), y en mujeres, al revs. Las tasas de suicidio
en pacientes crnicos son elevadas tanto si se habla de trastorno afectivo como de alcoholismo.
Del 10-15% de los sujetos con alcoholismo que acaban quitndose la vida, el 75% padece alguna
forma comrbida de depresin (Lorenzo, 1994).
Los rasgos de personalidad previos en pacientes con alcoholismo que acaban desarrollando
alguna forma de depresin son baja autoestima, alta dependencia y neuroticismo, poca
autonoma y escasa confianza social. Sin embargo, en concreto el alcoholismo, correlaciona ms
con el sndrome por disfuncin mnima cerebral, con o sin hiperactividad en la infancia, que suele
progresar hacia el trastorno de personalidad antisocial y hacia la psicopata (Jaffe & Ciraulo, 1986
y Hesselbrock, 1986). Aunque los sntomas depresivos tambin son frecuentes en pacientes con
trastorno de la personalidad (bordeline o antisocial) sin alcoholismo (Jaffe & Ciraulo, 1986).
Ante alcoholismo, si se producen sntomas depresivos, estos son ms frecuentes a los
pocos das del cese de la ingesta. La mayor parte de esta sintomatologa es debida al efecto
txico del alcohol, y por tanto, los problemas deben catalogarse como orgnicos. A mayores
sntomas afectivos mayor es la probabilidad de que el paciente busque tratamiento. El cuadro
depresivo suele remitir a las pocas semanas, aunque el estado disfrico se mantiene (Jaffe &
Ciraulo, 1986).
Finalmente, el dficit de serotonina est presente tanto en el alcoholismo crnico como en la
depresin, la conducta suicida y los trastornos de personalidad que cursen con impulsividad y
agresividad. Se muestra, pues, como un factor comn para la adiccin, la desinhibicin
conductual y el suicidio (Lorenzo, 1994). La prueba de la dexametasona para el diagnstico de la
depresin tambin resulta positiva en algunos casos de alcoholismo y de trastorno afectivo
comrbido, segn este autor, aunque otros estudios no concluyen igual (Grau, 1991).
Partiendo de estos datos preliminares, el objetivo del presente trabajo es tratar de
profundizar un poco ms en aquellos aspectos de esta clase de comorbidad que siguen
generando algunas dudas:
- Cmo se ve afectado el curso de la enfermedad ante la presencia de ambos
trastornos?
- Qu sentido se adopta dentro de la direccionalidad de los trastornos (si es que
hay tal direccionalidad)?
- Dicha comorbidad, tiene una afectacin similar para hombres y mujeres o se
deben establecer diferencias en funcin del sexo del paciente?
- Se puede hablar de la existencia de una predisposicin o causa comn
subyacente para ambos trastornos en cuanto a la personalidad o al sustrato
biolgico?
'etodolo&*a
Para investigar todas estas cuestiones se busc bibliografa reciente que hiciera referencia
a los trminos "alcohol y "trastorno bipolar. Debido a la escasa documentacin hallada que
hiciera solamente mencin al consumo comrbido de alcohol, se aceptaron varios artculos en los
que se trataba el consumo de sustancias en general, pero que hicieran una especial mencin al
alcoholismo. No se aceptaron aqullos que tratasen otras drogas y considerasen al alcohol de
una manera casi anecdtica. Asimismo, muchos artculos encontrados con relacin al trastorno
bipolar tambin hablaban de la depresin en general y del trastorno unipolar. Dada la mayor
consideracin que se le otorgaba al primero, estos artculos fueron aceptados. Quedaron
excluidos aquellos artculos que a pesar de hacer mencin a las cuestiones buscadas, tomaran
como asunto central el estudio de otros temas, tales como el suicidio, el tabaquismo, el maltrato
infantil o la enfermedad por posesin de anticuerpos del VH. Del mismo modo, de los artculos
aceptados, se revis la bibliografa referenciada en los mismos para complementar el estudio.
Finalmente, al no disponer de documentacin suficiente donde se tratase la comorbidad desde
una perspectiva neurofisiolgica y/o neuroqumica, se aceptaron trabajos en los que se hablara
del tema aunque fuese de cada trastorno por separado.
Res9ltados
De los resultados obtenidos en la bsqueda de bibliografa relacionada y bajo los criterios
de inclusin y de exclusin antes comentados, surge la relacin de artculos que, agrupados en
funcin de la temtica que desarrollan los autores, se muestra en la tabla siguiente (como puede
apreciarse, algunos trabajos tratan varias temticas y por eso vienen incluidos en ms de un
grupo):
A. Estudios sobre el desarrollo y curso de la coorbidad
Los artculos de este grupo comprenden estudios relacionados con los efectos que produce
un trastorno en el desarrollo del otro, con el grado de afectacin en comparacin con las formas
puras de las enfermedades y con la determinacin de la direccionalidad de la comorbidad (o sea,
sobre qu trastorno suele producirse de manera primaria y cul se establece de forma
secundaria).

Curso y desarrollo Biologa subyacente
Strakowski, DelBello, Fleck & Arndt,
2000
Mahmood & Silverstone, 2001
Feinman & Dunner, 1996 Garca-Toro, Montes & Talavera, 2001
DelBello, Strakowski et altri, 1999 Ackenheil, 2001
Kessing, 1999 LaBuda & Fuchs, 2002

Diferencias de sexo Revisiones
Kasperowicz & Rybakowski, 2001 Strakowski, DelBello, Fleck & Arndt, 2000
Salloum et altri, 2001 Brown, Suppes, Adinoff & Thomas, 2001
Feinman & Dunner, 1996 Swendsen & Merikangas, 2000

Personalidad relacionada
Roy, 1999
Janowsky, Hong, Morter & Howe,
1999

Beaudoin, Murray, Bond & Barnes,
1997


Strakowski et alt. (2000) encontraron en un estudio previo que la mayora de los pacientes
no cambiaban el consumo de alcohol durante un episodio manaco, aunque algunos lo podan
incrementar o disminuir con la misma probabilidad. Por otra parte, el tipo de sustancias
consumidas se asociaba de manera diferente con el trastorno bipolar: el alcohol pareca estar
ms relacionado con el mantenimiento o desarrollo del estado depresivo que en otras drogas. El
objetivo de su estudio fue examinar el curso que seguan pacientes con trastorno bipolar en su
primera hospitalizacin por un episodio de mana. Queran contestar a estas dos preguntas: Hay
alguna asociacin entre la duracin del consumo de alcohol o cannabis con la duracin de los
episodios de mana o de depresin? Se pueden definir diferentes subgrupos de pacientes en
funcin de las condiciones de co-ocurrencia en las que cursen el consumo de sustancias y el
trastorno afectivo de tipo bipolar?.
Evaluaron y analizaron el cuadro patolgico en 50 pacientes que ingresaban por primera
vez. Los datos obtenidos iban a favor de la idea de que el trastorno por consumo de alcohol
puede afectar la edad de inicio del trastorno bipolar. Los pacientes bipolares con antecedentes de
abuso de alcohol tenan una edad de inicio ms tarda, lo cual sugera que los episodios afectivos
no se precipitaban hasta muchos aos despus de abuso de alcohol. Este subgrupo de pacientes
tena un menor riesgo familiar de desarrollo del trastorno bipolar que los pacientes bipolares sin
abuso de alcohol. El estudio conclua relacionando el consumo de alcohol con la depresin, y del
cannabis con la mana.
En su estudio retrospectivo, Feinman & Dunner, (1996) tenan por objetivo determinar el
efecto del alcohol en el curso del trastorno afectivo bipolar. Para ello repartieron a 188 pacientes
en tres grupos: el primero se compona de sujetos con trastorno bipolar primario sin historia de
alcoholismo; el segundo, de pacientes que haban desarrollado la enfermedad con una
complicacin alcohlica posterior; y el tercero, de personas con trastorno afectivo bipolar
secundario al alcoholismo. Partieron de la hiptesis de que el grupo con alcoholismo secundario
comrbido supondra un punto intermedio entre los otros dos en cuanto a la tipologa del curso, el
desarrollo del cuadro, y en cuanto a la gravedad de los sntomas.
Tal y como esperaban los autores, los tres grupos difirieron significativamente en lo
referenteal status clnico. Pero el grupo con complicacin fue el que tuvo la media ms baja de
edad de inicio y establecimiento de los sntomas, y la mayor frecuencia de intentos de suicidio.
Los pacientes con trastorno bipolar y alcoholismo tenan el doble de probabilidades de desarrollar
conductas de suicidio que los pacientes sin este trastorno (teniendo en cuenta que entre estos la
mayora eran mujeres). Parece ser, pues, que el consumo de sustancias puede empeorar el
curso de trastorno bipolar.
Los pacientes con trastorno bipolar secundario a alcoholismo presentaron un cuadro
significativamente diferente de los pacientes con trastorno bipolar primario, tanto a escala
demogrfica, curso clnico, como de historia familiar. Los pacientes con comorbidad alcohlica
secundaria tuvieron una edad de inicio de trastorno bipolar mucho ms temprana y una mayor
historia familiar de alcoholismo.
DelBello, Strakowski et alt. (1999) examinaron las tasas familiares de trastorno afectivo y por
consumo de sustancias en un grupo de 77 pacientes ingresados por primera vez tras un episodio
manaco. Queran investigar qu relacin exista entre padecer un trastorno antes que otro, con el
momento de inicio del cuadro patolgico y con el tipo de antecedentes familiares que se podan
encontrar con mayor probabilidad. Se hipotetiz que si el exceso de consumo de alcohol llevaba
al inicio de un trastorno bipolar, los pacientes con esta enfermedad y con una historia de abuso de
alcohol, tendran un inicio de trastorno bipolar tardo y unas tasas familiares ms bajas de
enfermedad afectiva que los pacientes con trastorno bipolar sin antecedentes de abuso de
alcohol.
Tras el estudio se observ que efectivamente los pacientes bipolares con una historia
familiar de enfermedad afectiva tenan una edad de inicio ms temprana que aquellos sin historia.
Los pacientes bipolares con antecedentes de abuso de alcohol tenan una tasa familiar ms baja
de enfermedad afectiva y una edad de inicio ms tarda que los pacientes sin antecedentes de
abuso de alcohol. Esto sugera que el abuso de alcohol puede precipitar la enfermedad bipolar en
algunos pacientes, que de cualquier manera tienen un riesgo familiar relativamente menor de
enfermedad afectiva. Se encontr adems que los pacientes bipolares con antecedentes de
abuso de drogas tenan tasas similares de enfermedad afectiva familiar comparados con los
pacientes bipolares sin antecedentes de abuso de drogas.
Aunque el mecanismo exacto de la relacin entre trastorno bipolar y consumo de sustancias
permanece sin clarificar, el estudio sugiere que hay dos grupos de pacientes bipolares, aquellos
con y sin antecedentes de abuso de alcohol. Los antecedentes de abuso de alcohol en pacientes
bipolares pueden precipitar mana, cosa que no se da para otro tipo de sustancias.
Finalmente, el trabajo de Kessing (1999) tena por objetivo investigar el efecto de la
coexistencia del alcoholismo como factor de riesgo de episodios recurrentes y sucesivos de
trastorno unipolar y bipolar. El autor parta de la hiptesis de que el alcoholismo es dependiente
del momento en el que se produce con relacin a la historia del cuadro depresivo. Para salvar
esta vez los problemas de discordancias entre los datos obtenidos hasta el momento recurri al
mtodo de registro de casos. En la recogida de informacin de otros estudios no se tuvieron en
cuenta aquellas entradas que se referan al mismo paciente y que, por consiguiente, en deban a
una recada y a nuevo episodio para una misma historia clnica, y no de un caso aparte.
De las ms de 20.000 entradas que recogi el estudio, con alguna forma de alcoholismo, el
2,4% fue diagnosticado de depresin mientras que el 3,5% fue diagnosticado de trastorno bipolar.
Estas tasas son inferiores a las recogidas por el propio autor (12% para depresin y 22% para
bipolar). La tasa de alcoholismo creca cuando se trataba de casos con varios episodios y la tasa
de recurrencia era claramente mayor, sobre todo en los primeros episodios, lo cual no se
apreciaba para otros trastornos. De todos modos, este dato pudo ser debido al hecho de que
tambin se reduca el nmero de casos (y, por tanto, la frecuencia no resultaba tan
representativa) y al sesgo de Berkson (los pacientes con varias enfermedades son hospitalizados
con mayor probabilidad). Por otro lado, los pacientes con alcoholismo auxiliar presentaron mayor
tasa de muerte (tanto para la depresin como para el trastorno bipolar), y de intento/consumacin
de suicidio (slo para la depresin).
Los resultados del estudio enfatizaban la importancia del nmero de episodios de cuadro
afectivo como mayor predictor de la recurrencia (cuestin que no se distingue en la mayora de
trabajos habidos). El autor sugera que el alcoholismo poda ser un estresor biolgico que afecta a
la recurrencia inicial de las enfermedades afectivas.
!. Estudios sobre las diferencias de se"o
nvestigadores como Winokur (en Lorenzo, 1994) demostraron que en esta clase de
comorbidad se pueden encontrar diferencias significativas en cuanto al sexo del paciente. De
hecho, estableci el llamado espectro de enferedad depresiva que se caracteriza, entre otros
fenmenos, por la expresin diferenciada en hombres y en mujeres. Kasperowicz & Rybakowski
(2001) lo estudiaron en 62 hombres y 39 mujeres tanto internos como externos a unidades de
tratamiento, examinando los antecedentes familiares y estableciendo si haba o no presencia
tanto de trastorno bipolar como de alcoholismo, independientemente de cul fuese primario y cul
secundario.
Los sujetos con depresin de ambos sexos presentaban tres veces mayor probabilidad de
encontrar historia de alcoholismo en sus familiares. Los hombres con alcoholismo solan tener
ms familiares mujeres con depresin que los del grupo control. Las mujeres con alcoholismo
tenan una tasa similar de parientes con depresin, y mayor en cuanto a alcoholismo en
comparacin con los del grupo no experimental. Si se tomaban nicamente los familiares de sexo
femenino, entonces la tasa aumentaba significativamente y se poda observar que el alcoholismo
en mujeres incrementaba el riesgo de padecer depresin. Haba ms alcoholismo familiar entre
mujeres que entre hombres (ambos grupos con alcoholismo). Era bastante frecuente que las
mujeres presentasen un cuadro clnico mixto de alcoholismo y depresin. Normalmente se
encontraba depresin primaria y alcoholismo secundario en mujeres. La comorbidad depresiva
primaria ante alcoholismo estaba asociada con mayor frecuencia a depresin y alcoholismo
familiar.
Salloum et alt. (2001) estudiaron el mismo fenmeno partiendo como hiptesis de que las
mujeres con trastorno bipolar y alcoholismo presentaran ms sntomas depresivos y en mayor
gravedad que las mujeres con trastorno bipolar sin alcoholismo, y que los hombres con trastorno
bipolar, con y sin alcoholismo. Para ello tomaron dos grupos de sujetos: 65 pacientes con
trastorno bipolar y alcoholismo y 61 sin alcoholismo, y estudiaron variables demogrficas y
sntomas depresivos.
Hallaron que el nivel socio-cultural de los pacientes era relativamente bajo. Haba una
tendencia, aunque no significativa, de que en hombres primasen los sntomas manacos a los
depresivos, al revs que en mujeres. Ante la presencia de alcoholismo en los hombres se
equilibraban los sntomas de un polo y otro; en mujeres se acentuaban los sntomas depresivos. A
pesar de ello, todo esto slo fue una tendencia que no hall significacin estadstica, pero que
desvelaba que el alcoholismo empeora el cuadro depresivo.
Comparando los dos grupos pero slo tomando como referencia a las mujeres, cuando
haba presencia de alcoholismo aumentaba la frecuencia de sntomas como el humor depresivo,
disminucin de la libido, ansiedad general, baja autoestima y labilidad afectiva. La hipersomnia
decreca significativamente. Comparando a hombres y mujeres con comorbidad en dependencia
alcohlica, se hall que las mujeres presentaban con ms frecuencia humor depresivo,
decremento de la actividad motora, ansiedad general, baja autoestima, decremento de la libido y
del apetito, y prdida de peso. El tanto por ciento de hombres que consuman otras drogas era
mayor que el de las mujeres.
Considerando slo los pacientes bipolares mujeres, en el estudio de Feinman & Dunner,
(1996), de los tres grupos experimentales que establecieron (depresin sin alcoholismo,
depresin primaria y depresin secundaria), el que tuvo la mayor frecuencia de intentos de
suicidio fue el que configuraban los pacientes con depresin secundaria al alcoholismo. Los
pacientes con trastorno bipolar de ciclo rpido fueron predominantemente mujeres. El grupo con
depresin sin historia de alcoholismo tuvo mayor riesgo de padecer un proceso de ciclo lento. Las
parientes mujeres del grupo con depresin primaria tuvieron un mayor riesgo de abuso de alcohol,
y de drogas los del grupo de depresin secundaria. Los parientes hombres del grupo con
depresin primaria tuvieron un mayor riesgo de alcoholismo, y del grupo con depresin
secundaria, para la depresin y el abuso de drogas.
El 55% de los pacientes hombres y el 35% de las pacientes mujeres tuvieron una historia de
abuso de sustancias. La diferencia puede explicarse teniendo en cuenta que las mujeres tienen
un inicio de enfermedad mucho ms tardo que los hombres. Por tanto, los hombres pueden
desarrollar antes alcoholismo que un trastorno bipolar. El inicio temprano de trastorno bipolar no
indicaba un peor curso de la enfermedad, pero predispona al consumo de sustancias (por
ejemplo, por razones sociales o emocionales).
C. Estudios sobre la personalidad subyacente
Son pocos los trabajos que han investigado la relacin de estos trastornos centrndose en la
posible personalidad subyacente, o hasta qu punto cambia la expresin de la misma ante esta
comorbidad. Adems, segn Janowsky et altri (1999), los estudios habidos sobre alcoholismo y
personalidad, se han centrado muy a menudo en un trastorno de la personalidad en concreto
(personalidad antisocial) y pocas veces la han considerado a sta de manera global y de forma no
patolgica. Se ha encontrado que las personas con alcoholismo se mostraban generalmente
como ms pasivas, impulsivas, buscadoras de sensaciones, dependientes, ansiosas, con
psicopatologa comrbida y depresivas. Dentro de la categorizacin de la personalidad segn
Eysenck, en estos sujetos se observaran elevadas puntuaciones en las dimensiones de
neuroticismo y extroversin.
Roy (1999), sobre el neuroticismo, quiso investigar la relacin existente con los dos
trastornos, pero eliminando la condicin distorsionante que supone estudiar dicha relacin en
pacientes que se encontraban ante la influencia del alcohol o en un estado afectivo alterado. La
presencia de esta condicin modifica la expresin comportamental de los pacientes. Adems, si el
neuroticismo se encuentra presente como un rasgo de personalidad, tambin debe hallarse en
estados normales o de no-enfermedad. Por tanto, se poda hipotetizar que en pacientes con
alcoholismo y depresin, en estado eutmico, se deberan encontrar puntuaciones de neuroticismo
ms elevadas que en pacientes con alcoholismo pero sin depresin (grupo control). De una
muestra total de 42 pacientes hombres en estado de abstinencia y que haban sido tratados con
xito, se diferenci a aqullos que tenan una historia clnica comrbida de depresin (24 sujetos)
de los que nunca la haban cursado (18 sujetos). Del grupo experimental se consider los que
haban tenido un curso depresivo primario al alcoholismo de los que lo haban tenido pero de
forma secundaria. Se procedi en todos ellos a la pasacin del cuestionario de personalidad de
Eysenck (EPQ).
Tal y como el autor hipotetizaba, el grupo experimental obtuvo de forma significativa
puntuaciones ms elevadas en neuroticismo que el control. Tambin fueron significativamente
mayores las marcas obtenidas en la dimensin de psicoticismo. No se encontraron diferencias en
la dimensin de extroversin ni en cuanto a la distincin entre depresin primaria o secundaria.
Dado que la hostilidad y la agresividad podan ser expresin del psicoticismo, conclua el autor,
los factores asociados con la depresin en general tambin podan relacionarse con los
encontrados en hombres con alcoholismo puro (relacionado con los trastornos de la personalidad,
sobre todo, la de tipo antisocial).
El neuroticismo aparece de forma comrbida en los trastornos del nimo, pero los resultados
hallados no dejan tan claro si adems los sujetos se deben categorizar como extrovertidos o
introvertidos. Janowsky et altri (1999) investigaron esta cuestin estudiando en 90 pacientes con
alcoholismo la personalidad subyacente a travs del test MBT, distinguiendo entre aqullos en
los que procesaba adems un trastorno afectivo de los que no.
Encontraron diferencias significativas cuando distinguieron la presencia o no de un trastorno
afectivo. En general, los pacientes sin trastorno afectivo comrbido mostraron un perfil mucho
ms parecido al que se puede encontrar en una poblacin normativa. En cambio, ante
comorbidad, la personalidad hallada se asimilaba a la apreciable en sujetos con trastorno afectivo
puro. Encontraron un perfil definido como introvertido, sensitivo, emocional y perceptivo, siendo el
primer componente, el ms definitorio. Con lo cual, los autores concluan que las discrepancias
halladas en otros estudios pueden ser debidas a la presencia no considerada de un trastorno
afectivo, que producira una tendencia importante en el sujeto de extrovertido a introvertido.
Conocer y distinguir a los pacientes como introvertidos o extrovertidos puede permitir, por
ejemplo, crear grupos de autoayuda ms homogneos y eficaces. Los pacientes introvertidos
encontraran ms beneficiosos los grupos de terapia reducidos en lugar de los convencionales
(ms extensos), que exigen un nivel de extroversin mayor. El alto componente de neuroticismo
hallado en los pacientes con trastornos depresivos y alcoholismo explicara la inestabilidad y las
fluctuaciones del humor tpicas de la enfermedad bipolar.
Beaudoin et altri (1997) investigaron la hiptesis de Winokur sobre la comorbidad de los dos
trastornos como la expresin de una misma propensin, caracterizada como un constructo de
personalidad y concretada en altos niveles de neuroticismo, psicoticismo y baja auto-estima. En
una revisin previa, los investigadores vieron que esta composicin estaba relacionada tambin
con la agresividad, emocionalidad, inatencin e impulsividad, que son caractersticas de
personalidades antisociales propias de poblaciones con alcoholismo, aunque tambin se han
podido observar en pacientes con algn tipo de trastorno afectivo.
El estudio se realiz con 982 personas (tanto hombres como mujeres) de una poblacin
general en las que se observ cul era la prevalencia de cualquiera de los dos trastornos o la
combinacin de ambos, distinguiendo a los sujetos con historia familiar de alcoholismo de los que
no la tenan. Los datos sugieren que se puede distinguir el grupo de personas con antecedentes
de los que no basndose en la personalidad subyacente encontrada. Los hijos de personas que
haban tenido una historia de alcoholismo mostraban una base de personalidad mucho ms
tendente al neuroticismo, principalmente, y tambin al psicoticismo y a la baja autoestima, en
general, que los hijos de personas sin antecedentes de esta dolencia. A pesar de que la muestra
era elevada, los autores comentaban como limitacin al estudio que el grupo experimental era
bastante pequeo y que los subgrupos establecidos quedaban reducidos a un par de casos.
Tambin fueron elementos importantes en esta limitacin el hecho de no diferenciar entre
hombres y mujeres, y de no establecer cul era la prevalencia de los trastornos en cada grupo.
D. Estudios sobre la biolo#$a de los trastornos
En este apartado se incluyen aquellos artculos que hacen referencia a la asociacin que
pueda existir entre una dolencia expresada, sea alcoholismo o trastorno bipolar, y la bioqumica
subyacente, o sea, neuro-transmisores, estructuras cerebrales, cuestiones neurolgicas, etc...
que se hayan visto relacionadas con el cuadro patolgico.
Mahmood & Silverstone (2001) investigaron el papel de la serotonina en el trastorno bipolar
revisando la literatura habida al respecto. En estudios post-mortem se encontraron bajas
concentraciones de serotonina y de su metabolito en pacientes con depresin que se haban
suicidado, principalmente en los lbulos parietal y frontal. Los estudios de neuroimagen funcional
(SPECT) demostraron el decremento en el transporte del neurotransmisor en las regiones medias
del cerebro. Tambin eran bajos los niveles cuando se estudiaba el fluido cerebroespinal, ya
fuese por la reduccin de la produccin del metabolito precursor de la serotonina, o por el
incremento de la eliminacin del mismo. Las relaciones siempre fueron ms claras en cuanto a los
episodios o fases depresivas. Ante mana los resultados fueron menos consistentes. En estudios
neuro-endocrinos la tendencia era similar. Las investigaciones genticas pusieron en evidencia la
calidad hereditaria del trastorno. A pesar de que no haba consenso sobre los genes
responsables, comenzaban a cobrar mayor inters los que hacan posible el transporte de la
serotonina. Finalmente, los trabajos sobre la frmaco-teraputica del trastorno estaban apostando
por los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (SRS), que pueden producir en
algunos casos (3,7%) episodios de mana. El litio administrado a corto plazo reduca la velocidad
de la recaptacin del neurotransmisor. A largo plazo la incrementaba. Este efecto dual del litio
poda explicar su eficacia como estabilizador del humor que tanto se ha estado utilizando en el
tratamiento del trastorno bipolar. Los anticonvulsionantes (valproato) incrementaban la neuro-
transmisin de la serotonina a escala central. Con los antipsicticos haba mayores discrepancias,
pero en algunos casos podan llegar a generar mana. Por lo tanto, se poda concluir que la
actividad de la serotonina se encontraba reducida en la depresin bipolar de diferentes maneras y
en diferentes aspectos biolgicos. Sin embargo, los resultados no eran tan consistentes cuando
se estudiaban las fases manacas.
En la revisin llevada a cabo por Garca-Toro, Montes & Talavera, 2001 encontraron que
muchos estudios concluan relacionando la diferenciacin nter hemisfrica con el trastorno
bipolar. El hemisferio derecho estaba especialmente involucrado en las emociones negativas y en
las conductas de evitacin, mientras que el izquierdo estaba ms asociado a emociones positivas
y conductas de aproximacin. Esta disposicin asimtrica del control emocional de los hemisferios
poda estar relacionada con una distribucin diferente de monoaminas. En el hemisferio
dominante haba una concentracin sinptica de dopamina mucho mayor. Los estudios de
neuroimagen funcional haban encontrado que ante una fase depresiva, el hemisferio izquierdo
estaba menos activado que el derecho, al revs de lo que suceda en la mana. Esta diferencia de
activacin sola desaparecer despus de un tratamiento exitoso.
En general, la estimulacin a baja frecuencia produca efectos inhibitorios a nivel neuronal, y
al revs, las emisiones de alta frecuencia inducan a una hiperactividad. La estimulacin
transcranial izquierda o la inhibicin derecha induca frecuentemente a un incremento de
emociones negativas por la preponderancia del hemisferio derecho, y por lo tanto, generaba
emociones negativas propias de estados depresivos. Por el contrario, cuando se estimulaba la
parte derecha y se inhiba la izquierda aparecan sentimientos positivos, que si eran muy intensos,
podan confundirse con estados manacos.
Los efectos inhibitorios del alcohol podran contribuir de esta manera al desarrollo de
trastornos afectivos. Actuando de manera concreta en la reduccin de la actividad de ciertos
neurotransmisores como la dopamina o la serotonina y de manera difusa como depresor central,
puede hacer disminuir la actividad neuronal de uno de los hemisferios. Si la afectacin es
mayormente izquierda pueden aparecer cuadros similares a la mana, y si es derecha, la
expresin comportamental resultante podra compartir sntomas depresivos. Sea como fuere, el
estudio revela la importancia de la estimulacin cerebral para el tratamiento de los trastornos
afectivos, que a pesar de las controversias que ha generado, sigue mostrndose como una
terapia eficaz y con fundamento cientfico, aunque solamente para casos extremos donde no han
funcionado otros tratamientos menos invasivos.
Otros estudios han investigado el tema de manera indirecta a travs de la administracin de
otras sustancias ajenas a las que propiamente condicionan los cuadros patolgicos tratados en
este trabajo. Se han encontrado dos artculos que han centrado su investigacin en el uso de una
droga anti-hipertensiva, la reserpina, que se ha demostrado que est involucrada en la actividad
neurotransmisora de las monoaminas. El estudio de Ackenheil (2001) estudi el efecto de esta
droga en relacin con el trastorno bipolar. El trabajo de LaBuda & Fuchs (2002), lo hizo en
relacin con el alcohol, y en concreto a su componente principal, el etanol. A pesar de que
comprenden generalmente trabajos llevados a cabo con animales (ratas), son estudios de una
gran importancia experimental.
Sobre el primer estudio, Ackenheil, realiz una revisin en lo concerniente a esta cuestin y
observ que los neurotransmisores que ms se mencionan como sustrato de los trastornos
afectivos eran la noradrelanina, la serotonina y la dopamina. Los antidepresivos aumentaban la
actividad inhibitoria de la recaptacin de stas. En concreto, sobre la dopamina, los frmacos que
aumentaban su actividad (estimulantes) por la reduccin de su recaptacin, generaban episodios
de mana. La tendencia pareca ser de que ante una reduccin de la actividad de la dopamina se
producan sntomas depresivos, y cuando sta aumentaba, se generaban cuadros de mana.
Estos datos sugieren la importancia del tratamiento del trastorno con anfetaminas. Dada la
afectacin difusa de las catecolaminas y las indolaminas en general, y a la cantidad de procesos
en los que estn involucrados, los estudios apostaban ms por la investigacin de la transduccin
intracelular de la seal. El problema se centrara no tanto en las alteraciones que se pudieran
producir en la pre-sinapsis sino a nivel post-sinptico, y en concreto en elementos como la
protena GTP y los canales de Ca
2++
, K
+
y Na
+
. Adems, algunos estudios haban mostrado cierta
tendencia no confirmada en la afectacin anatmica de los ventrculos, el sistema lmbico-
talmico y en el ncleo accumbens.
A pesar del peso que empiezan a tener estos componentes post-sinpticos, la actividad de
las catecolaminas y las indolaminas se muestran, en casos de depresin, por debajo de lo
esperado en poblaciones estadsticamente normales. Es aqu donde el autor aporta un detalle
importante de inters por su relacin con el otro estudio mencionado. En Ackenheil (2001), se
comenta el efecto de la reserpina, que, generando un vaciado de las vesculas sinpticas de la
noradrenalina, la serotonina y la dopamina, induce a cuadros sintomticos de depresin en
pacientes con hipertensin. En el estudio de LaBuda & Fuchs (2002), se realiz un experimento
en ratas sobre como afecta la administracin de esta sustancia ante la presencia de etanol. Tal y
como se coment en la introduccin y como confirma el estudio de estos autores, el etanol
produce efectos ansiolticos en el sistema nervioso: se reduce considerablemente el tono del
Sistema Nervioso Simptico (SNS) y se inhibe la actividad del locus coeruleus. La accin
neuroqumica se lleva a cabo por una deplecin catecolamnica. Sin embargo, tras el
experimento, los autores comprobaron que si hay presencia de reserpina, la administracin de
etanol no produca tales efectos y su accin ansioltica quedaba bloqueada. Por tanto, el etanol
produce efectos depresivos pero siempre y cuando la actividad neuroqumica est dentro de unos
rangos normales.
E. Estudios de revisin
Por ltimo, se encontraron trabajos que como ste investigaron a travs de revisiones
bibliogrficas la comorbidad entre los trastornos por consumo de alcohol y los trastornos
afectivos, en especial, la enfermedad bipolar. El inters de estos artculos no radica solamente en
la ampliacin de datos para la presente investigacin, sino tambin en la obtencin de un cuerpo
de conocimientos con el que comparar las conclusiones a las que se pueda llegar aqu.
Strakowski et alt. (2000) encontraron especialmente comn el abuso de sustancias durante
el curso del trastorno bipolar. En la revisin inicial que efectuaron antes del trabajo mencionado
ms arriba, el 60% de los pacientes con trastorno bipolar del tipo desarrollaban un trastorno de
consumo de sustancias durante su vida. De hecho, en este estudio, la co-ocurrencia del abuso o
dependencia al alcohol o a otra droga fue ms comn en el trastorno bipolar que en cualquier otro
sndrome del Eje . Estas tasas elevadas de trastorno por consumo de sustancias no son
simplemente el reflejo de los efectos de una enfermedad mental crnica, ya que son elevadas
incluso durante el primer episodio manaco. En estudios realizados en otras culturas (orientales)
se ha podido comprobar que esta co-ocurrencia puede estar restringida a las sociedades
occidentales.
Las razones por las que el abuso de sustancias es mucho ms comn en pacientes
bipolares son desconocidas. Una explicacin es que los pacientes con ambos trastornos son
mucho ms susceptibles a buscar tratamiento psiquitrico que aquellos que slo presentan uno
(de nuevo el sesgo de Berkson). Pero esta explicacin falla porque se han encontrado tasas
incluso mayores en poblaciones no clnicas. Tambin es posible que la propia definicin de mana
incluya de manera indirecta el consumo de sustancias (mayor aproximacin a la bsqueda de
nuevas sensaciones placenteras). Sin embargo, los pacientes bipolares tienden ms a exhibir
dependencia a sustancias que abuso. Un paciente bipolar que slo consuma drogas o alcohol por
buscar sensaciones nuevas no presenta estas caractersticas longitudinales. Por tanto, las altas
tasas de consumo de sustancias en pacientes con trastorno bipolar no se pueden explicar por un
diagnstico sesgado. Se podran establecer varios tipos de co-ocurrencia:
1. Subgrupo de pacientes que iniciaban el consumo como un intento de auto-
medicarse o como resultado directo de sus sntomas afectivos. Los datos
sugeran que los casos de trastorno bipolar primario con trastorno por consumo
de sustancias conformaban una pequea parte del total de pacientes con
comorbidad.
2. Subgrupo de pacientes en los cuales el inicio de su trastorno bipolar era debido
al consumo de sustancias, por cuestiones de sensibilizacin o mecanismos
parecidos. Este sera un grupo mucho ms comn: muchos pacientes con
comorbidad tenan adems bajas tasas familiares de enfermedad afectiva.
3. Subgrupo de pacientes con un mayor riesgo de padecer ambos trastornos por
una vulnerabilidad compartida, o por factores estresores precipitantes de tipo
psicolgico.
4. Subgrupo compuesto por unos pocos pacientes con comorbidad por una
cuestin puramente estadstica dada la elevada prevalencia del consumo de
sustancias en poblaciones generales.
En el 60% de los casos el establecimiento del alcoholismo preceda a la presentacin de los
sntomas depresivos. No haba consenso sobre si el inicio del trastorno bipolar se estableca de
forma temprana o tarda cuando haba presencia o no de alcoholismo. El establecimiento
temprano se relacionaba ms con una mayor severidad de la enfermedad bipolar que inclua
adems el desarrollo de alcoholismo, mientras que los pacientes con antecedentes de abuso de
alcohol tenan una enfermedad menos grave que requera la presencia de alcoholismo para el
inicio del trastorno bipolar. Por tanto, el inicio temprano del trastorno bipolar aumentaba el riesgo
de desarrollar abuso de sustancias. Por otro lado, ante trastorno bipolar primario, haba ms
episodios afectivos y la primera recada se produca antes en comparacin con los pacientes con
alcoholismo primario.
Era ms probable que los pacientes con trastorno bipolar que requeran hospitalizacin
tuvieran una historia de consumo excesivo de alcohol en comparacin con aquellos que no la
requeran. Una vez en tratamiento, el riesgo de mantener el consumo o de la aparicin de nuevos
sndromes de consumo de sustancias decreca significativamente. A pesar de ello, muchos
pacientes con abuso de alcohol, an cuando tenan antecedentes de trastorno bipolar,
continuaban experimentando episodios afectivos incluso despus de haberse establecido la
abstinencia. El consumo de alcohol estaba ms relacionado con el mantenimiento o desarrollo de
los estados depresivos que los manacos.
En la revisin de Brown et altri (2001) se encontr que la prevalencia del abuso de drogas en
personas con trastorno bipolar de tipo era del 61% y del 48% en el de tipo . De entre todo el
abanico de drogas consumidas, la ms comn era el alcohol, ya fuese por abuso o por
dependencia. Por otro lado, entre el 7-25% de la poblacin que consuma drogas padeca adems
un trastorno bipolar, sobre todo de tipo . La mayora de estudios conclua que el estado
depresivo era consecuencia del consumo de alcohol u otras drogas y remita a las pocas
semanas de practicar la abstinencia, pero que ante casos de trastorno ciclotmico el abuso de
estimulantes y/o hipnticos era consistente con la teora de la automedicacin para los sntomas
depresivos. En la bibliografa se observaba, cada vez ms, un inters creciente por el estudio del
consumo de cannabis y estimulantes para esta clase de pacientes.
Dada la literatura consultada, los factores de riesgo para el abuso de sustancias en
pacientes con enfermedad bipolar eran preferentemente sexo masculino, bajo nivel educativo y
presencia de otra enfermedad del eje . Tambin, el inicio temprano del cuadro depresivo, aunque
de una manera menos consensuada. La mana pareca estar ms asociada al abuso de drogas
que la depresin. La relacin podra deberse a la influencia del cortisol que se halla aumentado en
actividad en los estados mixtos y que hace ms vulnerable al sujeto a la ingesta, sobre todo de
estimulantes.
Sobre cmo afecta el consumo de drogas en el curso del trastorno no se obtuvo un
consenso en los estudios que lo relacionaban con la hospitalizacin. S hay consenso en lo
relacionado a la gravedad del cuadro: ante una comorbidad de ambos trastornos se producan
ms ideas/intentos de suicidio, mayor violencia, policonsumo, y en general, el tratamiento se
haca mucho ms difcil. Por otro lado, las sales de litio perdan eficacia teraputica, aunque los
pacientes se adscriban mejor al valproato sdico.
En la revisin efectuada por Swendsen & Merikangas (2000), establecieron como
mecanismos de la comorbidad tanto factores gentico-biolgicos como ambientales. Exista
suficiente evidencia y consenso sobre la co-ocurrencia entre los estados depresivos y el
alcoholismo, pero la direccionalidad quedaba pendiente por establecer. A favor de la suposicin
de que el alcoholismo es primario a la depresin, se encontr que en algunos casos los sntomas
depresivos remitan a las pocas semanas de abstinencia alcohlica, pero no en todos. Adems en
algunos casos se estableca la dependencia al alcohol o a otras sustancias estimulantes
posteriormente al desarrollo del cuadro depresivo, ante lo cual se consideraba la hiptesis de la
auto-medicacin. Las discrepancias podan ser causa tanto a problemas metodolgicos como a la
simple heterogeneidad del cuadro patolgico que representa esta clase de comorbidad. S haba
consenso en cuanto a que la presencia conjunta de ambos trastornos resultaba de mayor
gravedad y de peor recuperacin que en comparacin con grupos de pacientes con slo uno de
los trastornos pero de forma pura. Los estudios epidemiolgicos revisados relacionaban esta
comorbidad con el consumo de nicotina y con otros trastornos como la ansiedad.
La depresin se asociaba ms a la dependencia que al abuso de sustancias, y en concreto
ms a los alucingenos y las anfetaminas que al cannabis, la cocana o que al alcohol. La
comorbidad aumentaba con la edad, pero tambin era frecuente entre adolescentes, donde la
direccionalidad se estableca entonces con los problemas de alcohol como causa primaria de los
sntomas afectivos. Ambos trastornos eran factores de riesgo el uno del otro, y era tan frecuente
encontrar que uno era primario como el otro, pero pareca ms probable que el alcoholismo
produjera un aumento de la sintomatologa depresiva que no al revs. Los estudios genticos no
hallaron evidencias concluyentes de que hubiese causas subyacentes compartidas para la
enfermedad por alcoholismo y la depresin.
Disc9siGn
Antes de proseguir se hace necesario exponer una serie de limitaciones con las que se
deben afrontar los resultados obtenidos en esta revisin. En primer lugar, algunos trabajos
adolecen de una poblacin de estudio bastante pequea (Beaudoin et alt., 1997), con lo que se
hace difcil poder establecer conclusiones generalizables. Otros trabajos versan sobre sujetos
animales (LaBuda & Fuchs, 2002), con lo que se plantea la cuestin de hasta qu punto los datos
que ofrecen pueden aplicarse tambin al ser humano. En algunos casos el problema es que no se
estableci un grupo control para comparar los resultados (Strakowski et alt., 2000, por ejemplo).
Finalmente, comentar la pobreza en la recogida de datos familiares que se observa en otros
estudios (Kasperowicz & Rybakowski, 2001). Y teniendo en cuenta estas consideraciones previas
se procede a responder a aquellas preguntas que se formulaban en la ntroduccin.
A. %Co se ve afectado el curso de la enferedad ante la
coorbidad&
En los trabajos revisados parece haber bastante unanimidad en el hecho de que la co-
ocurrencia del alcoholismo y el trastorno bipolar genera un cuadro de enfermedad mucho ms
grave que ante cada uno de ellos por separado (Brown et alt., 2001 y Swendsen & Merikangas,
2000). El consumo de alcohol aumenta ante la recurrencia de los episodios afectivos (Kessing,
1999 y Salloum et alt. 2001) e incrementa el riesgo de muerte por suicidio (Kessing, 1999 y
Feinman & Dunner, 1996). Y al revs, la reduccin de la ingesta produce una mejora del cuadro
depresivo, aunque el humor del paciente permanece de forma residual en un estado de disforia
(Strakowski et alt., 2000 y Jaffe & Ciraulo, 1986).
Por otro lado, sobre la cuestin de si el consumo vara en funcin de la fase en la que se
halla la enfermedad (depresiva o manaca), Strakowski et alt. (2000) encontraron una mayor
relacin de la ingesta de alcohol con las fases depresivas, tal y como hall Lorenzo (1994) y en
contra de los datos que ofrecan Araluze & Gutirrez (1994), que establecan el consumo ms
prximo a la mana. Brown et alt. (2001) observaron una propensin al consumo de otras drogas
en fases manacas, al igual que Strakowski et alt. (2000), y en concreto del cannabis. Pero tal y
como reflejan los mismos autores, el policonsumo es importante en estos pacientes. En la
revisin efectuada por Swendsen & Merikangas (2000) el resultado fue que el trastorno se
relacionaba tambin con otras drogas a parte del alcohol, incluso de una manera mayor.
Generalmente, el alcoholismo aumenta la edad de inicio de la depresin, y cuando el
trastorno afectivo se establece a corta edad, aumenta el riesgo de experimentar alcoholismo, con
lo cual, el cuadro empeora significativamente (Strakoswki, 2000 y Feinman & Dunner, 1996).
Estos ltimos autores tambin observaron que el alcoholismo hace que el ciclo del trastorno
bipolar sea ms rpido. En la depresin hay una mayor tendencia a la dependencia que al abuso
de sustancias (Kessing, 1999 y Strakowski et alt., 2000). Por tanto, como establecen Swendsen &
Merikangas (2000), se puede concluir que el alcoholismo y el trastorno bipolar son factores de
riesgo el uno del otro.
!. %'u( sentido se adopta dentro de la direccionalidad de los
trastornos&
Los estudios sobre esta cuestin concluyen por lo general que el alcoholismo suele ser
previo al trastorno bipolar. Swendsen & Merikangas (2000) observaron esta tendencia, a pesar de
que en su revisin, los resultados eran variados. Strakowski et alt. (2000) comprobaron que
cuando el consumo de alcohol se reduca, disminuan tambin los sntomas depresivos, sin
embargo los pacientes permanecan en un estado disfrico. De la misma manera, el alcoholismo
como trastorno primario se estableci como la relacin habitual en la revisin de Brown et alt.
(2001), pero tambin reportaron casos de depresin primaria cuando haba una personalidad
subyacente ciclotmica. El considerar la cronologa hospitalaria de un cuadro de trastorno como
determinante para establecer si result primario o secundario sita, por lo general, en estas
poblaciones, al alcoholismo como causa primera y al trastorno bipolar como trastorno secundario.
A pesar de ello, hay que tener en cuenta que en algunos casos, aunque sean los menos
frecuentes, la depresin resulta ser primaria y desencadenadora de un proceso de alcoholismo,
indicando que quizs haya dos formas diferentes de, como mnimo, expresin de esta
enfermedad: una que se inicia con un cuadro de consumo patolgico de alcohol y que genera
sntomas depresivos a consecuencia, y otra en la que se desarrolla primero un trastorno
depresivo que, entre otros sntomas, se incluye el consumo de alcohol. Esta ltima comprendera
la denominada teora de la auto-medicacin (en Lorenzo, 1994), que se presenta aunque sea con
poca frecuencia.
Sin embargo, los trabajos neuroqumicos que estudiaban el papel de la reserpina en relacin
con la afectacin bipolar y el abuso de alcohol, han demostrado que el efecto ansioltico del etanol
slo tiene lugar cuando los niveles de actividad de las monoaminas se hallan normales
(Ackenheil, 2001 y LaBuda & Fuchs, 2002). Dado que los estados afectivos bajos reducen dicha
actividad, este dato hara perder fuerza a la teora de la auto-medicacin, porque el consumo de
alcohol no tendra lugar, al menos, por sus efectos ansiolticos. Pero el hecho es que la
comorbidad con depresin primaria aparece en algunos pacientes. Por tanto, si el efecto
ansioltico del alcohol est bloqueado, entonces a qu se debe el consumo?. Se puede
considerar este bloqueo simplemente como una mayor dificultad en la consecucin de este
efecto, lo que llevara al paciente con trastorno afectivo a la necesidad de tomar ms cantidad de
alcohol para conseguir reducir su nivel de ansiedad, o sea, a un cuadro de abuso. Pero sigue
quedando la duda: no es posible que la ingesta se deba a otros factores a parte de los
puramente ansiolticos?
C. %)ay diferencias entre hobres y u*eres&
Los trabajos sobre las diferencias de sexo en esta clase de comorbidad ponen de relieve la
necesidad de diferenciar en la investigacin aquellos datos que provienen de hombres de los que
se refieren a mujeres. Gran parte de las discrepancias a veces encontradas pueden deberse a
intentar dar una conclusin global sin tener en cuenta que la comorbidad masculina resulta
diferente de la femenina. Las conclusiones a las que se puede llegar de lo ofrecido en los
resultados se resumen grficamente en la siguiente tabla:
)om"res Asectos cl*nicos '9Neres
Temprano nicio Tardo
Menor Frecuencia de la comorbidad Mayor
Alcoholismo Trastorno primario Depresin
Menor Severidad del cuadro depresivo Mayor
Mayor Consumo de otras drogas Menor

Aunque de manera no significativa, la mana se asocia ms con los hombres y la depresin
ms con las mujeres (Salloum et alt., 2001). El alcoholismo en hombres aumenta el riesgo familiar
femenino de padecer depresin, y el alcoholismo en mujeres, lo hace en familiares hombres y
mujeres tanto en la enfermedad depresiva como la alcohlica, aunque la tendencia es mayor
sobre depresin en parientes de sexo femenino (Kasperowicz & Rybakowski, 2000). Estos datos
confirman las hiptesis marcadas por la teora de Winokur (en Lorenzo, 1994), sobre la expresin
diferencial de la comorbidad del alcoholismo y los trastornos del humor. Como se aprecia aqu, el
espectro de la enferedad depresiva se materializara en hombres bajo un cuadro de
alcoholismo, y en mujeres en forma de depresin. Sin embargo, (Feinman & Dunner, 1996)
encontraron que si bien el riesgo familiar cambia en funcin de qu trastorno se produce de forma
primaria, independientemente del sexo del sujeto, no lo hace bajo las directrices propuestas por
Winokur. Si el alcoholismo es primario a la depresin hay una mayor frecuencia de parientes
mujeres que abusan de drogas, y de hombres que, adems, padecen alguna forma de depresin.
Si el trastorno primario es la depresin, se produce un aumento de la frecuencia del consumo de
alcohol tanto en parientes hombres como mujeres. Ante esta discrepancia de resultados se hace
necesario proponer un estudio ms extenso para clarificar esta cuestin.
D. %+e puede establecer la e"istencia de una causa co,n subyacente&
Para responder a esta cuestin es necesario acudir a dos fuentes de datos: estudios sobre
personalidad y estudios sobre sustrato biolgico. Los trabajos sobre personalidad parecen ser
concluyentes en cuanto a la presencia compartida de una base importante de neuroticismo tanto
en pacientes con alguna forma de trastorno afectivo como con abuso o dependencia al alcohol
(Jaffe & Ciraulo, 1986, Roy, 1999, Janowsky et alt., 1999 y Beaudoin et alt., 1997). Adems, este
rasgo se muestra incluso en momentos donde los pacientes no presentan sintomatologa y donde
no cursan episodios ni de depresin ni de ingesta alcohlica (Roy, 1999). El mismo autor obtuvo
datos a favor de su independencia respecto de si el curso era de alcoholismo primario o
secundario. La labilidad emocional y los cambios de humor pueden ser responsables tanto de los
consumos abusivos de alcohol, como de las fluctuaciones entre depresin y mana encontradas
en el trastorno bipolar (Roy, 1999 y Beaudoin et alt., 1999). Tambin se han hallado elevados los
niveles de psicoticismo, lo cual puede poner en relacin la personalidad de tipo depresiva con la
de tipo antisocial que tanto se ha visto relacionada con el problema del alcoholismo (Jaffe &
Ciraulo, 1986) Podra ser este el origen, aunque sea de forma cclica, de los episodios
manacos?. En hijos de personas con alcoholismo ya se pueden observar niveles considerables
de neuroticismo, psicoticismo y baja autoestima (Beaudoin et alt., 1999). Finalmente, en pacientes
con alcoholismo donde tambin cursan cuadros depresivos, se puede observar una personalidad
claramente ms introvertida que en personas con alcoholismo exclusivamente y en la poblacin
normal (Janowsky et alt., 1999).
Los estudios consultados sobre el sustrato biolgico de los trastornos son bastante claros a
la hora de establecer una disminucin de la actividad de las monoaminas y en concreto de la
serotonina (5-HT) como factor neuroqumico para el alcoholismo y para el trastorno bipolar
(Lorenzo, 1994, Mahmood & Silverstone, 2001 y Ackenheil, 2001). nvestigaciones posteriores
deberan esclarecer si resulta tambin importante el deterioro de ciertas estructuras neuronales y
el papel de los componentes post-sinpticos. Los estudios sobre la estimulacin transcranial dan
apoyo a la aplicacin de electro-terapias, aunque sean como ltimo recurso, pero sera necesario
profundizar ms en la cuestin de la asimetra diferencial interhemisfrica que, estando en
relacin con los niveles de actividad que se han demostrado bajos, no pueden tomarse de forma
concluyente para establecer un mecanismo de hiperactividad cerebral izquierda y de dficit
derecho, para la depresin, y viceversa para la mana (Garca-Toro, Montes & Talavera, 2001).
Estos datos respaldaran a aquellas teoras sobre la base etiolgica compartida de los dos
trastornos, donde parece ser que existira una predisposicin posiblemente hereditaria que, con la
intervencin de factores ambientales, acabaran generando en la persona un cuadro patolgico
comrbido con curso primario de depresin de o alcoholismo. Por contra, Swendsen &
Merikangas (2000), despus de revisar estudios genticos y familiares, concluyeron que no haba
fundamentos para establecer dicha causa compartida. De todas formas, son cuestiones que
requeriran un mejor y ms profundo estudio para poder establecer sentencias ms definitorias y
firmes.
Concl9siones
Tras lo dicho ms arriba y para resumir se puede decir: que el alcoholismo y el trastorno
bipolar son dos enfermedades muy relacionadas que agravan el cuadro patolgico del paciente
(sus sntomas) cuando se presentan de forma comrbida, que el alcoholismo suele anteceder con
ms frecuencia al trastorno afectivo aunque tambin se puede presentar de forma secundaria,
que tienen diferente expresin en hombres y en mujeres, y que se puede establecer una
patogenia comn basada en unos niveles deficientes de monoaminas y una personalidad
marcada fundamentalmente por el neuroticismo y el psicoticismo.
Para el estudio de este tipo de cuestiones, muchos autores se han encontrado con una serie
de problemas metodolgicos que han limitado la vala de los resultados (tal y como se ha
comentado ms arriba). Sin embargo, se han hallado artculos que ofrecen importantes
consideraciones a tener en cuenta por su utilidad para posteriores investigaciones. El trabajo de
Kessing (1999) demuestra la importancia de tener en cuenta el registro de casos para no contar
como diferente un nuevo episodio de un mismo caso, y evitar as, un engrosamiento de los
resultados. Las discrepancias en los datos son menores cuando se tiene en consideracin la
variable sexo, tal y como lo hicieron, por ejemplo, Salloum et alt. (2001), al contrario que Beaudoin
et alt. (1997). El trabajo de Roy (1999) muestra la necesidad de estudiar las variables
relacionadas con los trastornos tambin desde una perspectiva no patolgica, o sea, con sujetos
que no se encuentran en fases agudas de su enfermedad porque, aspectos como la personalidad,
necesitan del establecimiento de situaciones control para determinar si efectivamente se produce
una continuidad con los resultados obtenidos en fases de enfermedad.
Un paso importante que se debera hacer en el estudio de las adicciones en general es
observar, precisamente, el proceso en personas que no hayan desarrollado la enfermedad. Los
trastornos afectivos podran considerarse la exacerbacin de un tipo de personalidad concreto
que, por una serie de circunstancias, evoluciona hasta la enfermedad. La ingesta de alcohol es
frecuente en mucha gente sin llegar a niveles de abuso o dependencia. Estudios con sujetos as,
permitiran encontrar datos para explicar no solamente la relacin entre un estado psicolgico
concreto y el consumo de una sustancia (depresin bipolar y alcohol, en este caso), sino para
tratar de explicar el propio mecanismo de la adiccin y el por qu se produce en los casos que se
produce. Ya que, como se coment ms arriba en la ntroduccin, para llegar a establecer la vala
de la suposicin de que el mecanismo de la adiccin se encuentra en ms casos de los que
comnmente se catalogan bajo los criterios de los manuales de diagnstico, se necesita
comprobar el mismo proceso en poblaciones ajenas. Resulta difcil realizar investigaciones fuera
del mbito hospitalario: la poblacin a investigar resulta demasiado heterognea como para poder
garantizar un control aceptable de todas las variables que puedan distorsionar las conclusiones a
las que se pueda llegar. Pero la consideracin del inicio de un trastorno y el consecuente
establecimiento de ste como primario a cursos patolgicos posteriores, solamente en funcin de
cundo y cmo ha sido la primera hospitalizacin, puede poner en duda la validez externa de los
datos que se obtengan. Por qu considerar solamente la expresin patolgica de una tendencia
como determinante, en lugar de procurar observar dicha tendencia tanto si se da de forma leve o
grave?. Cuando una investigacin se realiza sobre sujetos en los que cursa algn tipo de
enfermedad, es como si el objeto de estudio se observara a travs de un microscopio, porque la
causa del trastorno se muestra agrandada y permite una mejor comprensin de la misma. Pero
una vez establecidas las directrices por las que se rige esa tendencia, puede ser muy
enriquecedor el estudio en poblaciones fuera del mbito hospitalario, pues as, la generalizacin
de los datos obtenidos es mucho ms vlida.
La importancia del estudio de la idiosincrasia de esta forma de comorbidad no radica
solamente en el aspecto puramente terico y cientfico, sino que ofrece recursos tiles para el
quehacer cotidiano de la prctica clnica. Por ejemplo, permite establecer pronsticos del curso de
la enfermedad en funcin de si se encuentra o no la co-ocurrencia de los dos trastornos que,
como se ha visto, agrava la enfermedad. Tambin permite al clnico establecer una directriz
general de lo que ser el curso de evolucin en funcin del sexo del paciente. El concretar la
direccionalidad en la relacin de los dos trastornos facilita el desarrollo del programa de
intervencin, pues, trabajando los aspectos teraputicos del tratamiento del trastorno primario se
ayuda al progreso favorable del otro trastorno. Por ltimo, la propuesta de una determinada
personalidad para estos casos permitira adaptar los tratamientos a las individualidades de los
pacientes.
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AtenciGn a ersonas dismin9idas ad9ltas6
LOS CENTROS OCUPACIONALES
Por Lda! 2eroniIa GriessnerE sicGlo&a
DE QU TPO DE CENTROS SE TRATA:
En Espaa, como en la mayora de los pases occidentales, existe una poltica de
normalizacin obligatoria: deben ponerse a disposicin de las personas disminuidas condiciones
diarias de vida tan aproximadas a la normalidad como sea posible. Esto quiere decir que estas
personas tienen derecho a recibir los servicios que precisan, dentro de las circunstancias ms
normales posibles. Por otra parte, se les debe proporcionar la oportunidad de integrarse en la vida
de la comunidad, lo cual implica en un sentido ideal, escolaridad regular, empleo y todo lo que
necesiten para vivir independientemente. Significa, adems, dignidad y vida privada.
Hay un servicio muy importante para las personas adultas con retraso mental: la
capacitacin laboral. En la mayora de los casos se lleva a cabo en un taller supervisado y
amparado. Estos talleres capacitan a las personas impedidas en aptitudes laborales generales y
especficas y les ofrecen oportunidades de empleo.
Sin embargo, hay personas que estn tan severamente impedidas que difcilmente pueden
trabajar en un empleo competitivo y, por lo tanto, la mejor programacin para ellas es un centro
ocupacional, a donde pueden ir todos los das, donde se les ayuda a conseguir una buena
adaptacin a la comunidad y donde pueden recibir apoyo. La meta de estos centros es ayudar a
sus beneficiados a alcanzar la mayor autonoma personal posible y a conseguir la mxima
integracin dentro de la sociedad. Al mismo tiempo intentan ayudarles a conservar aquellas
facultades que han aprendido en etapas anteriores de su vida, por ejemplo en la escuela, y se
procura potenciar todo tipo de actividad que est relacionada con el mundo laboral y las tareas
habituales de la vida adulta. Adems les suelen ofrecer a las personas disminuidas apoyo y ayuda
tanto a nivel de cuidado personal como a nivel psicolgico. Se pretende reforzarlos y ayudarles a
mejorar su autoestima y autoconfianza que muchas veces se ven muy afectadas a causa de sus
limitaciones.
Resumiendo, podramos decir que en los centros ocupacionales se intenta ayudar a
personas adultas con disminuciones importantes a encontrar la manera de llevar una vida feliz y
satisfactoria, a pesar de que tengan que afrontar mltiples dificultades por su condicin fsica y
mental.
CMO TRABAJAN LOS CENTROS OCUPACONALES:
La atencin ofrecida generalmente en los centros ocupacionales es de tipo rehabilitadora
integral e incluye unos servicios de ajuste personal, terapia ocupacional y un programa de
rehabilitacin individualizado. En cualquier tipo de actividad se suele tener presente que sta se
debe adaptar a las posibilidades de las personas y que se deben potenciar al mximo estas
posibilidades. Esto significa que se les anima a los usuarios a hacer las cosas sin ayuda siempre
que haya la ms mnima posibilidad de hacerlo. Adems, siempre que sea posible se intenta que
todos participen de alguna manera en las diversas tareas que se realizan aunque muchos slo
puedan hacerlo de forma muy limitada. Es importante para estas personas experimentar la
satisfaccin de colaborar en las actividades y ver de esta manera que son capaces de hacer
cosas ya que esta experiencia influye de forma positiva en su autoconcepto y su bienestar
psicolgico general.
Los siguientes son los servicios principales que se suelen ofrecer en este tipo de centros:
actividades relacionadas con la socializacin, la comunicacin y los hbitos de autonoma
personal, actividades de ocupacin teraputica, actividades de mantenimiento fsico, talleres de
cocina, actividades musicales, actividades de ocio, piscina, atencin psicolgica a las personas
afectadas y a los familiares, salidas, etc.
DFCULTADES CON LOS QUE SE ENCUENTRAN ESTOS CENTROS:
En el mbito de atencin a personas disminuidas en general y en el de los centros
ocupacionales en concreto, nos encontramos con mltiples dificultades de diferentes tipos:
Por un lado, muchas dificultades surgen a causa de las mismas limitaciones de las personas
afectadas, tanto a nivel fsico como mental. Estas dificultades se refieren a los aspectos de
cuidado personal (por mucho que se intente conseguir autonoma, a menudo es imposible), a los
de las habilidades para realizar tareas que a veces son mnimas, y al conflicto psicolgico y
emocional ya que suele ser muy duro para estas personas tomar conciencia de la situacin tan
difcil que deben afrontar.
Por otro lado, surgen muchas dificultadas relacionadas con el medio. Slo hay que salir a la
calle acompaando a una persona en silla de ruedas para darse cuenta de que hoy en da todava
existen muchas barreras arquitectnicas urbansticas. No es raro encontrarse con pasos de
peatones sin rampas adecuadas para poder cruzar cmodamente la calle. Tampoco es inusual
chocar de repente con otros obstculos en medio de la acera, como por ejemplo una farola que
no deje espacio suficiente para la silla o bien material de obras depositado de manera que
tampoco permite el paso a dicha silla de ruedas. Otro problema suelen ser las escaleras,
demasiadas veces sin rampas al lado, tanto en espacios abiertos como edificios, y los ascensores
muchas veces demasiado estrechos para la silla o incluso inexistentes. Podramos referirnos,
adems, al servicio pblico: aunque se haya adaptado una parte de los autobuses a las
necesidades especiales de las personas disminuidas, todava falta mucho para que se pueda
hablar de un servicio realmente satisfactorio para esta parte de la poblacin.
Un tercer tipo de dificultades a destacar por su importancia sera el causado por la escasez
de los medios econmicos con la que se encuentran a menudo los centros en cuestin. Este
aspecto es fundamental tanto en lo que se refiere a la adquisicin de material adaptado (suele ser
bastante caro por lo que muchas veces no se puede disponer de todas las ayudas tcnicas
necesarias) como tambin a los recursos humanos: para atender adecuadamente a personas con
deficiencias importantes y diferentes es fundamental poder contar con los suficientes
profesionales de diferentes mbitos. Pero esto muchas veces no es del todo realizable por falta
de recursos econmicos.
EL PAPEL DEL PSCLOGO EN LOS CENTROS OCUPACONALES:
Hoy en da hay un consenso bastante alto sobre la idea de que la atencin a las personas
que son beneficiados de los centros ocupacionales debera desarrollarse siempre a nivel
interdisciplinario. En este sentido, debera existir una estrecha colaboracin entre diferentes
profesionales (educadores, terapeutas, psiclogos, mdicos, asistentes sociales, etc.).
En cuanto al papel del psiclogo dentro del mbito que estamos tratando, podramos
subrayar los siguientes aspectos:
En el da a da de las personas discapacitadas puede surgir en muchos momentos, o sea
tambin durante su estancia en el centro ocupacional, un malestar psicolgico, desnimo
profundo o tristeza, a menudo causados por sentimientos de impotencia o desesperacin ante la
situacin personal que les ha tocado afrontar. En esos momentos es fundamental que encuentren
apoyo y consuelo, no slo por parte de los compaeros y cuidadores, sino tambin por parte de
un/a experto/a en Psicologa, que, basndose en su formacin y experiencia profesional, pueda
enfocar los problemas desde una perspectiva distinta y as posiblemente ofrecer a estas personas
una ayuda ms eficaz. Por tanto, lo ms adecuado sera seguramente una presencia continuada
de dicho profesional.
Adems, para ofrecer una asistencia psicolgica ms amplia podran ser muy indicadas unas
sesiones grupales de terapia de apoyo ofrecidas por el/la psiclogo/a del centro y/o incluso
unas sesiones individuales para determinados casos en que los pacientes necesiten ayuda para
poder superar situaciones o estados de nimo especialmente delicados.
A la hora de la evaluacin, el profesional de Psicologa no slo debera diagnosticar y
clasificar a la persona afectada, sino evaluarla !ultidi!ensional!ente, o sea teniendo en
cuenta su interaccin con diferentes contextos para poder determinar los tratamientos y servicios
que ms le convengan. Debera tener en cuenta cuatro dimensiones bsicas: los aspectos
intelectuales y habilidades adaptativas, los factores psicolgicos y emocionales, los aspectos
fsicos y las condiciones ambientales.
El papel del psiclogo en el mbito de atencin a personas disminuidas es muy importante
ya que esta parte de la poblacin, al igual que otros grupos de personas altamente vulnerables
por su condicin (enfermos, nios, personas en duelo, etc.) pueden necesitar especialmente el
trato y la ayuda profesional de una persona experta en cuestiones de comportamiento y
funcionamiento mental humano.
PERSPECTVAS DEL FUTURO:
Si nos fijamos en cmo se perciba el concepto de disminucin hace tan slo unos aos y
qu tipos de ayuda existan para las personas afectadas, nos damos cuenta de que,
afortunadamente, todo esto ha mejorado mucho.
Hoy en da hay bastantes instituciones que realmente se preocupan por la realidad de estas
personas y que les ofrecen su ayuda y apoyo. Sin embargo, es preciso que continuemos
buscando maneras para que las personas con discapacidades importantes puedan adquirir su
mximo nivel de desarrollo y una buena integracin en la vida social. Es imprescindible hacer todo
lo posible para que puedan sentirse bien, estar satisfechas, ser felices, o sea, que puedan
alcanzar una buena calidad de vida.
En cuanto a los organismos oficiales, es del todo necesario que muestren una mayor
implicacin en el tema, tanto a nivel prctico como econmico ya que las personas de las que
estamos hablando forman una parte importante de la poblacin y es fundamental que puedan
existir las suficientes instituciones dedicadas a ellas, como lo son por ejemplo los centros
ocupacionales, para asegurar los servicios de terapia y ajuste personal y social de estas
personas.
Finalmente, parece acertado volver una vez ms a la ya mencionada actuacin
interdisciplinaria" esto sera, segn mi entender, otro aspecto a potenciar. Dicha colaboracin ya
se est llevando a la prctica en muchos casos pero est claro que todava hace falta mejorar y
acentuarla. Al fin y al cabo, en la rehabilitacin de un paciente no nos encontramos solamente con
problemas de tipo fsico y/o intelectual, sino tambin con factores psicolgicos, mdicos y sociales
diversos, por lo que deberan intervenir siempre varios tipos de profesionales. En cuanto a la
normalizacin, o sea, el intentar establecer conductas y caractersticas personales que sean tan
culturalmente normativas como sea posible, debemos procurar entre todos proporcionar a las
personas devaluadas socialmente la dignidad completa a la que tienen derecho, como todo ser
humano.
Por suerte, no todos tenemos que vivir con discapacidades pero deberamos tener claro que
hay muchsimas personas afectadas que forman parte de la misma sociedad que nosotros y que
el problema, por tanto, es de todos.
TRATA'IENTO COGNITI2O R CONDUCTUAL DE
LA ES+UIOO0RENIA
or '( %os# GonHDleH Aranda
La esquizofrenia es un trastorno psiquitrico grave y debilitante que suele aparecer al final
de la adolescencia o al principio de la edad adulta y dura toda la vida, aunque muchos pacientes
mejoran progresivamente con la edad, llegando en algunos casos a la remisin total de los
sntomas en sus ltimos aos. Generalmente tiene un curso episdico, interrumpido por
exacerbaciones de los sntomas que requieren hospitalizaciones breves. Afecta aproximadamente
al 1% de la poblacin mundial y aunque la prevalencia es similar en ambos sexos, las mujeres
experimentan un curso ms leve, una aparicin ms tarda de los sntomas, un menor tiempo de
ingreso hospitalario y un mejor funcionamiento social.
Existen dos amplias clases de sntomas esquizofrnicos:
Positi$os6 se trata de cogniciones, experiencias sensoriales y conductas que normalmente
no estn presentes en las personas sin el trastorno, como por ejemplo alucinaciones, ideas
delirantes y conductas extraas. Suelen fluctuar a lo largo del curso del trastorno y suelen remitir
entre los episodios. Normalmente responden a la medicacin antipsictica.
Ne&ati$os6 aparece una ausencia o disminucin de las cogniciones, emociones o conductas
que normalmente estn en las personas sin el trastorno. Suelen ser sntomas estables y tienen
menor respuesta a los frmacos antipsicticos.
Adems de los sntomas caractersticos de la esquizofrenia, muchos pacientes experimentan
deterioros cognitivos en reas como la atencin, la memoria y el pensamiento abstracto, los
cuales precisan procedimientos clnicos especiales creados para remediar o compensar estas
deficiencias bsicas, en lugar de los tradicionales. Tambin es muy frecuente que aparezcan
emociones negativas tales como depresin e ideas suicidas (un 10% mueren por suicidio),
ansiedad (debida normalmente a sntomas positivos tales como las alucinaciones o ideas
delirantes paranoides), as como ira y hostilidad (sobretodo en pacientes paranoides). Pero si hay
una caracterstica esencial observable en la esquizofrenia es el deterioro en el funcionamiento
social. Esto se demuestra en el hecho de que sistemas diagnsticos como el DSM-V tengan
como requisito este tipo de deterioro para establecer un diagnstico de esquizofrenia.
A partir de lo anterior, se deduce que en la vida del enfermo se producen mltiples
deficiencias que impactan en todos los mbitos de su vida y de ah que se plantee la necesidad
de un tratamiento cognitivo-conductual con la finalidad de mejorar todo este amplio rango de
problemas.
Segn el modelo de vulnerabilidad-estrs-habilidades de afrontamiento de la esquizofrenia,
el curso, la gravedad y los resultados de esta enfermedad estn determinados por 3 factores
interactivos:
1) 29lnera"ilidad "iolG&ica: producida por una combinacin de influencias genticas y
ambientales tempranas. Es la condicin imprescindible para que se desarrolle la esquizofrenia.
2) Estr#s socioam"iental: se considera estresante toda contingencia o acontecimiento que
requiere la adaptacin del individuo para reducir al mnimo los efectos negativos. A mayor nmero
de acontecimientos negativos, de exposiciones a elevados niveles de crticas y de conductas
invasivas de los familiares, mayor vulnerabilidad a las recadas y a las rehospitalizaciones.
3) )a"ilidades de afrontamiento: se trata de la capacidad de la persona para eliminar o
escapar de los estmulos estresantes que le rodean. Una buena capacidad de afrontamiento
mediar los efectos negativos del estrs sobre la vulnerabilidad biolgica.
El tratamiento cognitivo-conductual no se aplica de forma individual en estos casos, sino que
forma parte de un amplio tratamiento (Bellack y Mueser, 1986). Los pacientes esquizofrnicos
siempre requieren un tratamiento farmacolgico antipsictico, el cual debe ser controlado
continuamente pero, adems, es crucial que reciban un control individual tanto de sus
necesidades bsicas como mdicas para integrar los distintos aspectos de su programa de
tratamiento y asegurar la continuidad del cuidado a medio y largo plazo. Si esto no se cumple es
poco probable que la intervencin cognitivo-conductual tenga xito.
Las investigaciones parecen demostrar que las intervenciones cognitivo-conductuales
pueden tener un impacto beneficioso sobre el curso del trastorno y la calidad de vida de estos
pacientes. Existe un amplio rango de estrategias aplicables a la esquizofrenia (Penn y Mueser,
1995), aunque las ms frecuentemente empleadas y que cuentan con apoyo emprico sobre su
eficacia clnica son:
1- Entrenamiento en 4a"ilidades sociales ,E)S-6 sirve para rectificar la escasa
competencia interpersonal que generalmente poseen estos enfermos, puesto que los
neurolpticos no las mejora. Se deben evaluar las siguientes categoras: habilidades no verbales,
caractersticas paralingsticas, equilibrio interactivo, contenido verbal y habilidades de percepcin
social. Para evaluarlas se suele emplear el role-playing. Se efectan representaciones cortas, de
tres a diez intercambios, aunque los pacientes que presenten sntomas negativos requerirn un
entrenamiento ms prolongado debido a su grave deterioro de atencin. Se puede llevar a cabo
de forma individual (combinndolo con educacin psicolgica, con entrenamiento en el manejo de
estrs y con la enseanza de habilidades de afrontamiento para controlar los sntomas residuales)
o de forma grupal (dos o tres sesiones por semana, puesto que la "prctica masiva produce un
aprendizaje ms rpido). Puesto que la mayora de estos pacientes sufrirn de estados que
remiten y reaparecen de forma crnica, el EHS debera estar disponible de forma continua, ya que
los objetivos y competencias de un individuo se desarrollan y cambian con el paso del tiempo.
7- Teraia familiar cond9ct9al6 se aplica conjuntamente al paciente y sus familiares, ya
que su objetivo es la reduccin del estrs de todos ellos y la mejora de la capacidad de los
familiares para vigilar el curso de la enfermedad. La participacin en la terapia puede iniciarse en
cualquier fase del trastorno, aunque lo ms adecuado sera que comenzara poco despus de una
exacerbacin que haya requerido hospitalizacin, ya que es el momento en que todos estn ms
motivados para reducir las futuras recadas y para mejorar el funcionamiento y autonoma del
paciente. Consta de un nmero determinado de sesiones, cada una de una hora de duracin, con
contactos cada vez ms espaciados a lo largo de seis a nueve meses. Puede resultar ventajoso
efectuar algunas sesiones en la propia casa del paciente, puesto que proporciona informacin de
su entorno.
La terapia se divide en cinco etapas secuenciales, que se repiten una serie de veces a lo
largo de la terapia en funcin de las necesidades especficas de la familia y del ritmo al que
adquieren las habilidades objetivo:
a# $valuacin" de la familia como unidad, para evaluar como son sus
habilidades de comunicacin, y tambin a cada miembro individualmente.
b# $ducacin" se les informa sobre el trastorno, la medicacin, y el modelo de
vulnerabilidad-estrs de la esquizofrenia. Despus, la familia desarrolla un plan para responder a
las primeras seales de aviso, previniendo as las recadas.
c# $ntrena!iento en %abilidades de co!unicacin" se efectan role-
playing en los que todos han de hacer manifestaciones, en primera persona,
de los sentimientos referentes a conductas especficas. Debido a los deterioros
cognitivos del paciente, es importante que la comunicacin sea breve y directa
al grano. Las habilidades que generalmente se ensean son seis: expresin de
sentimientos positivos y negativos, hacer peticiones positivas, escucha activa,
compromiso y negociacin y la solicitud de un "tiempo fuera. No se pasar a
la siguiente fase hasta que todos los miembros hayan mostrado alguna mejora
de la competencia.
d# $ntrena!iento en solucin de proble!as" requiere de 5 a 15
sesiones, e incluso ms, sobre todo si el paciente vive en casa, puesto que lo
que se pretende es que la familia reduzca la dependencia del terapeuta y
prepararlos para el final de la terapia. Se les ensea, mediante role-playing, a
seguir una secuencia de pasos bsica y conductual: definir el problema,
generar una lista de posibles soluciones, evaluar cuales son las ventajas y
desventajas de cada una de estas soluciones, escoger cual o cuales son las
mejores, formular un plan para llevarla a cabo y posteriormente repasar los
progresos realizados para solucionar el problema. Para llevar esto a cabo,
debern escoger un jefe que los gue a travs de los distintos pasos, as como
un secretario/a que registre en un cuaderno las decisiones alcanzadas en cada
paso, el cual debe ser accesible para todos. Se les estimula para que hagan
una reunin semanal. Algunas familias no necesitan ms intervencin una vez
terminada esta fase, pero otras pueden enfrentarse con dificultades que no
han respondido al enfoque de solucin de problemas y por eso debern de
pasar a la ltima fase.
e# Proble!as especficos" el profesional puede emplear una amplia
variedad de estrategias para superar los posibles obstculos y, siempre que
sea posible, ensear a los miembros de la familia cercanos al paciente a
llevar a cabo y registrar las estrategias bsicas.
Se puede hallar una explicacin detallada del modelo de terapia familiar conductual en el
libro de Mueser y Glynn (1995).
8- )a"ilidades de afrontamiento ara los s*ntomas sicGticos resid9ales crGnicos6 los
padecen del 25 al 40% de los pacientes a pesar del tratamiento farmacolgico. Se producen entre
los episodios y estn asociados a altos niveles de malestar. Algunos pacientes aprenden
estrategias de afrontamiento para superarlos y se observa que el empleo de distintas de ellas, as
como su nmero total, est relacionado con un menor nivel de malestar. Por tanto, si se le
ensean diversas habilidades de afrontamiento, mejorar su autoeficacia y disminuir su
malestar. Se efectuar en 5 pasos:
a# Descripcin y an&lisis funcional del snto!a psictico" se
describen de la forma ms concreta posible (forma, frecuencia, duracin e
intensidad) y despus se exploran los antecedentes del sntoma, la reaccin
que tiene ante l y las consecuencias que tiene.
b# $valuacin de los esfuer'os actuales de afronta!iento" se
identifican que estrategias de afrontamiento ha empleado, cules han tenido
ms xito en la reduccin de estrs asociado con el sntoma y cules han sido
los obstculos al empleo de estrategias concretas.
c# (eleccin y ensayo en la sesin de una estrategia de
afronta!iento" el paciente puede emplear una en la que antes tena xito,
pero que actualmente emplea poco, o bien una nueva que sabe que va a ser
til. Despus ha de practicarla en una situacin en la que es probable que
experimente el sntoma considerado y deber rellenar un autorregistro.
d# (egui!iento de las tareas para casa" se le estimula para que
contine practicando aunque los resultados no sean satisfactorios, ya que la
eficacia aumenta con la prctica.
e# Desarrollo de una segunda estrategia de afronta!iento para el
!is!o snto!a" como mnimo, pero debe ser una modalidad diferente de
afrontamiento.
Se puede encontrar una detallada explicacin sobre el entrenamiento en las habilidades de
afrontamiento en Tarrier (1992).
3- Tratamiento del a"9so de s9stancias sicoacti$as6 la prevalencia en estos pacientes
es bastante superior a la de la poblacin general (Mueser, Bennett y Kushner, 1995). Estas
sustancias ponen en peligro los efectos de la medicacin antipsictica y pueden provocar el
rebrote de los sntomas y la hospitalizacin. Para evaluar la presencia de estas sustancias
adems del anlisis de sangre y orina, se puede emplear la entrega de autoinformes de los
pacientes, de algunas personas importantes de su entorno y de los clnicos que trabajan con
ellos. Cuando se descubre un abuso se debe trazar un plan de recuperacin que consta de cuatro
etapas:
a# Co!pro!iso" en esta fase no se persigue reducir la conducta de
consumo, sino que nicamente se pretende que el paciente se implique en la
relacin teraputica y, para ello, el profesional de la salud le ha de mostrar que
su ayuda puede serle til para controlar o evitar sus crisis.
b# Persuasin" en esta fase el profesional intentar persuadir al
paciente de reducir su abuso, ya que constituye un peligro. Se evita el
enfrentamiento, aunque es importante la persistencia y se le proporciona
educacin sobre los efectos que producen, ya que muchas veces desconocen
sus efectos negativos. En esta fase se empieza a implicar.
c# )rata!iento activo" en esta fase el paciente acepta reducir su
consumo o llegar a la abstinencia total de drogas y/o alcohol. Para ello ser
necesario identificar cuales son los factores motivantes que contribuyen a la
vulnerabilidad de los pacientes hacia el consumo. Pueden ser de tres tipos:
- Automedicacin para evitar los sntomas molestos: se tratar
desarrollando estrategias de afrontamiento alternativas que le permitan
controlar aquellos sntomas problemticos que padece.
- Bsqueda de contacto y aceptacin social: se tratar mediante un
entrenamiento en habilidades sociales para que, de esta forma,
aprendan las habilidades necesarias para interactuar y profundizar en
sus relaciones con personas que no abusan de sustancias.
- Bsqueda cmoda de placer: se puede reducir ensendole al
paciente habilidades alternativas o buscando actividades que le sean
gratificantes.
d# Prevencin de las recadas" en esta ltima fase el individuo ya ha
logrado la abstinencia y, por ello, el esfuerzo se dirigir hacia la reduccin de
la vulnerabilidad a las recadas, ensendole habilidades para prevenirlas.
Entre estas habilidades estn el que mantengan una elevada conciencia de su
vulnerabilidad, informacin sobre las situaciones asociadas y los primeros
indicios, as como ensearle las competencias que mejoren sus competencias
y disminuyan su susceptibilidad al abuso de sustancias psicoactivas.
A modo de conclusin se podra decir que, a pesar de que la esquizofrenia es un trastorno
grave e incapacitante, puede verse aliviada en sus sntomas con una intervencin cognitivo-
conductual. Las estrategias como el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia familiar
conductual, el entrenamiento en el afrontamiento de los sntomas psicticos y el tratamiento por
consumo de sustancias psicoactivas, pueden tener un impacto beneficioso sobre el curso del
trastorno y su calidad de vida. La estrecha colaboracin entre terapeutas, pacientes y familiares
ser vital para controlar con xito esta enfermedad mental crnica.
FIFLIOGRA0A
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La ed9caciGn f*sica como arte inseara"le de la
atenciGn temrana en nios de ries&o "iolG&ico!
or Lic! Anai G9erra La"rada
RESU'EN
Este trabajo tiene como objetivo resaltar el papel de la atencin temprana, y dentro de ella la
educacin fsica, como parte importante para lograr atenuar y/o eliminar las anomalas en el
desarrollo psicomotor a nios de riesgo biolgico; asimismo, ilustrar algunos resultados del
Programa de Atencin Temprana que se desarrolla en la provincia de Camagey. Es un hecho
demostrado la capacidad del Sistema Nervioso Central de lograr la recuperacin total o parcial de
ciertas funciones en presencia de dao estructural. La Atencin .eprana es el conjunto de
intervenciones, dirigidas a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que tienen
por objetivo dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes
que presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos.
Resultados de investigaciones realizadas en el Hospital Materno nfantil "Ana Betancourt de
Mora, de la provincia de Camagey, inducen a afirmar la necesidad de la intervencin de
especialistas de la educacin fsica en la orientacin a los padres como parte del trabajo
interdisciplinario de prevencin en nios de riesgos. Se ha demostrado que en el comportamiento
del desarrollo psicomotor hasta los 2 aos de nios con Encefalopata Hipxico squemica (EH) y
Muy Bajo Peso -< 1500g- (MBP) nacidos en la ciudad de Camagey, las principales dificultades
se encuentran marcadamente en las reas del lenguaje y motora, mientras que en el grupo MBP
en el rea motora solamente. Se concluye que la educacin fsica, como parte de la atencin
temprana, de padres y la aplicacin consecuente en los nios de riesgo biolgico, contribuyen a
prevenir, atenuar y/o disminuir las secuelas neurolgicas en estos nios. Se hace necesario
concientizar a padres y educadores en el importante papel de la atencin temprana.
Introd9cciGn
El desarrollo infantil es un proceso dinmico, sumamente complejo, que se sustenta en la
evolucin biolgica, psicolgica y social. Los primeros aos de vida constituyen una etapa de la
existencia especialmente crtica ya que en ella se van a configurar las habilidades perceptivas,
motrices, cognitivas, lingsticas y sociales que posibilitarn una equilibrada interaccin con el
mundo circundante. Es bien conocido que la conjuncin de la atencin gineco-obsttrica y de los
neonatos logr disminuir la morbimortalidad neonatal, pero propici el incremento de las secuelas.
Este trabajo tiene como objetivo resaltar el papel de la atencin temprana, y dentro de ella la
educacin fsica, como parte importante para lograr atenuar y/o eliminar las anomalas en el
desarrollo psicomotor a nios de riesgo biolgico; asimismo, ilustrar algunos resultados del
Programa de Atencin Temprana que se desarrolla en la provincia de Camagey.
Desarrollo
Las lesiones estticas del Sistema Nervioso Central (SNC) constituyen el 60% de las
afecciones neurolgicas en la infancia como resultado de lesiones destructivas del SNC y se
ponen de manifiesto desde los primeros meses de vida, todas las funciones cerebrales pueden
ser afectadas en variadas combinaciones dependiendo del tipo, momento, grado de la lesin
(Pascual, 1983; La Pine et al, 1995).
Es un hecho demostrado la capacidad del SNC de lograr la recuperacin total o parcial de
ciertas funciones en presencia de dao estructural. S la oferta de estmulos es organizada y
planificada se podr contar con una situacin de desarrollo favorable (Villablanca, 1990; Martnez,
1996).
Estas afecciones neurolgicas no solo repercuten en la salud y desarrollo del nio sino
tambin en su familia ya que ellos requieren de largos perodos de hospitalizacin que unido a la
atencin y cuidados especiales alteran la dinmica y economa de la misma. Desde la
perspectiva social estos nios sin un adecuado seguimiento pueden verse afectados en su
integracin social y su ubicacin en la enseanza normal (Parker et al, 1992). Reportes mundiales
demuestran el bajo costo, la alta rentabilidad y la eficacia de los Programas de Atencin
Temprana para prevenir o atenuar discapacidades (Brooksgunn et al, 1992; Candel, 1993;
Weisglaskuperus et al, 1993).
Se entiende por Atencin .eprana (Annimo, 2000) el conjunto de intervenciones, dirigidas
a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta
lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los nios con
trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben
considerar la globalidad del nio, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de
orientacin interdisciplinar o transdisciplinar (Garca,2002). El sistema nervioso se encuentra en la
primera infancia en una etapa de maduracin y de importante plasticidad. La situacin de
maduracin condiciona una mayor vulnerabilidad frente a las condiciones adversas del medio y
las agresiones, por lo que cualquier causa que provoque una alteracin en la normal adquisicin
de los hitos que son propios de los primeros estadios evolutivos puede poner en peligro el
desarrollo armnico posterior, pero la plasticidad tambin dota al Sistema Nervioso de una mayor
capacidad de recuperacin y reorganizacin orgnica y funcional, que decrece de forma muy
importante en los aos posteriores (da Fonseca 2004).
La evolucin de los nios con alteraciones en su desarrollo depender en gran medida de la
fecha de la deteccin y del momento de inicio de la Atencin Temprana. Cuanto menor sea el
tiempo de deprivacin de los estmulos mejor aprovechamiento habr de la plasticidad cerebral y
potencialmente menor ser el retraso. En este proceso resulta crucial la implicacin familiar,
elemento indispensable para favorecer la interaccin afectiva y emocional as como para la
eficacia de los tratamientos.
La Atencin Temprana, desde los principios cientficos sobre los que se fundamenta:
Pediatra, Neurologa, Psicologa, Psiquiatra, Pedagoga, Fisiatra, Lingstica, etc., tiene como
finalidad ofrecer a los nios con dficits o con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones
optimizadoras y compensadoras, que faciliten su adecuada maduracin en todos los mbitos y
que les permita alcanzar el mximo nivel de desarrollo personal y de integracin social.
La deteccin temprana y oportuna del dao neurolgico infantil es una actividad prioritaria en
el contexto de las deficiencias y de la rehabilitacin.
El nio, en sus primeros aos de vida, desarrolla y realiza acciones motrices desde el
momento de su nacimiento (incluso antes). Esta actividad motriz, no es ms que la forma de
expresin y de conocimiento de s mismo y del entorno que le rodea. Aprende a partir de la
experiencia e ir estructurando y construyendo su esquema corporal al mismo tiempo que se va
adaptando a los requerimientos funcionales de cada situacin. Pero esta situacin se ve alterada
o comprometida en aquellos que por motivos de bajo peso, prematuros, retraso psicomotor o
discapacidad, no tienen un desarrollo neurolgico normalizado (Villagra, 2004).
En el mundo se incrementan cada vez ms los "nios en riesgo de secuelas egresados de
las Salas de Neonatologas, que requieren el seguimiento de un equipo multidisciplinarios
(Maldonado et al, 1996).
Con estos nios es en ocasiones notable las alteraciones en el rea motora
caracterizndose por hipo o hipertona, por ello es necesario llevar a cabo desde los primeros
das una adecuada estimulacin de sus conductas motoras con el fin de mejorar sus posibilidades
de movilidad y mayor exploracin del medio.
Piaget, enfatiz la importancia de los reflejos tempranos y los patrones sensoriales motores
en el desarrollo de la conducta intelectual. Los mtodos de facilitar respuestas tempranas de
succin, visual, auditivas y prensil, se sugieren. Las tcnicas para el desarrollo neurolgico deben
combinarse con un programa de terapia fsica, durante muchos aos los Bobaths, han
demostrado el valor de la fisioterapia temprana para los nios con disfuncin del sistema nervioso
central, ellos sugieren que el manejo fsico puede interrumpir o alterar el curso de maduracin
anormal, lo que permitir que el nio logre un nivel superior de funcionamiento motor e intelectual.
Las mismas razones que evidencian la eficacia de esta intervencin temprana en nios con
deficiencias cerebrales llevan a suponer que la estimulacin fsica temprana en nios de alto
riesgo, contribuira a prevenir o atenuar tempranamente anormalidades que pueden presentarse
desde las primeras semanas de vida (Candel,1993). La prevencin de discapacidades fsicas en
nios de riesgos que puedan presentar alteraciones o defectos primarios o secundarios apunta a
la necesidad de adaptar y/o modificar las actividades fsicas, ya sean los juegos, deportes, la
educacin fsica y los ejercicios, segn las particularidades individuales desde los primeros
momentos de vida (Pascual, 2004).
La estimulacin fsica tiene como objetivos:
Estimular los reflejos en el nio.
Facilitar tono normal del nio y patrones de movimientos, ofreciendo experiencias
sensorio-motoras normales.
Prevenir tempranamente contracturas o deformidades.
La prevencin de discapacidades es tambin un problema de gran inters para la psicologa
y exige, desde el punto de vista metodolgico, buscar vas para hacer ms efectivo el proceso de
concienciacin de las tareas a realizar por los padres y los mtodos educativos para alcanzarlas.
El trabajo de los especialistas es slo un pequeo paso en este sentido. Los padres deben
entender, que ellos poseen un poder de influencia muy importante sobre el desarrollo de sus hijos
y no solo es lo temprano, sino lo eficaz, si se realiza una estimulacin adecuada, los nios son
capaces de realizar determinados aprendizajes mucho antes del momento en que suponen
hacerlo. Es importante que la familia conozca que no se deben violentar etapas, estas son
graduales y progresivas, se debe tener en cuenta no solo el nivel real alcanzado por el nio en un
momento dado, es necesario estimular el desarrollo potencial del nio.
En Cuba se ha venido reforzando, en estos ltimos aos, el insustituible papel que junto a
otros "agentes formadores" (crculo infantil, escuela, comunidad) debe jugar la familia en la
educacin y formacin de sus miembros. Es importante que se organicen las actividades a
realizar por el nio o la nia (alimentacin, sueo, aseo, juego, deportes, etc.) (Bohigas y
Folguera, 1992).
Teniendo en cuenta estos fundamentos tericos se considera necesario implementar
programas de orientacin familiar a travs de mtodos educativos dirigidos a la esti!ulacin
fsica basados en la motricidad gruesa, comenzando con la estimulacin de reflejos. Y siguiendo
las pautas del desarrollo, la estimulacin para mejorar adquisiciones como control ceflico
volteos, cambios de posicin o posturas, sedestacin desplazamiento en el suelo, gateo,
bipedestacin y marcha. A partir de los 24 meses, las actividades se encaminan a mejorar la
marcha ya adquiridas y otras conductas motoras relacionadas con el control postural y equilibrio,
subir y bajar escaleras, carrera, saltos. Es precisamente el rea motora la ms afectada en los
nios de riesgo neurolgicos (Fernndez-Carrocera et al, 1999). Las principales acciones por
edades han sido abordadas por diferentes autores (MNSAP, 1983; Bohigas y Folguera, 1992;
Candel, 1993; Heese, s/a, entre otros) en diferentes programas de estimulacin, de forma general
las actividades para potenciar el desarrollo en los dos primeros aos se dirigen a:
C58 'eses!
Estimulacin de reflejos, favorecer movimientos del cuerpo, control ceflico, volteos.
85= 'eses
Reforzar control ceflico, retencin de objetos, cambios de posicin o posturas, control del
tronco, sedestacin.
=5@ 'eses
Reforzar sedestacin, desplazamiento en el suelo, gateo, incorporacin, bipedestacin con
apoyo, parcial prehensin.
@517 'eses
Prehensin fina, equilibrio en bipedestacin, marcha con ayuda, bipedestacin sin apoyo,
marcha independiente.
1751? 'eses!
ncorporacin sin apoyo, perfeccionar marcha, equilibrio y coordinacin, subir y bajar
escaleras con ayuda, equilibrio en un pie con ayuda, marcha rpida.
1?573 'eses
Perfeccionar marcha, saltos, escalar, carrera, patear, lanzar pelota bilateral.
nvestigaciones realizadas en el Hospital Materno nfantil "Ana Betancourt de Mora, de la
provincia de Camagey, como parte del Programa de intervencin temprana para la prevencin
de alteraciones en el desarrollo psicomotor en nios de alto riesgo (Barreras y Guerra, 2002),
avalan la necesidad de la intervencin de especialistas de la educacin fsica en la orientacin a
los padres como parte del trabajo interdisciplinario de prevencin en nios de riesgos. Se
demostr que en el comportamiento del desarrollo psicomotor hasta los 2 aos de nios con
Encefalopata Hipxico squemica (EH) y Muy Bajo Peso -< 1500g- (MBP), las principales
dificultades se encuentran en las reas del lenguaje y motora, mientras que en el grupo MBP en
el rea motora solamente. En ambos grupos las dificultades motoras se concentran en el primer
ao de vida, el 89.5% en EH y el 100% en MBP. Las dificultades en el lenguaje aumentan a partir
del primer ao de vida, el 68.4% en EH y el 85.7% en MBP. Las dificultades de coordinacin
representan el 58.8% en EH, mientras que en MBP son solo el 6.3% del total. La socializacin
obtuvo la menor incidencia de problemas en ambos grupos. De manera general el rea motora es
la ms afectada y el grupo de EH present las mayores dificultades en su desarrollo psicomotor.
Concl9siones
La educacin fsica, como parte de la atencin temprana, de padres y la aplicacin
consecuente en los nios de riesgo biolgico, contribuyen a prevenir, atenuar y/o disminuir las
secuelas neurolgicas en estos nios. Se hace necesario concientizar a padres y educadores en
el importante papel de la atencin temprana.
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Cuba.
LA AUTO5CO'PASI/N
Por '( %os# GonHDleH
Seguro que todos nos hemos dicho a nosotros mismos, en mayor o menor nmero de ocasiones,
aquello de "Qu desgracia, por que me ha ocurrido esto precisamente a m?". "Qu mala suerte tengo,
siempre me sale todo mal!".
Estas y otras quejas similares contienen una gama completa de sentimientos como el enfado, la ira, la
desesperacin, la resignacin y la auto-compasin.
Cuando nos encontramos en situaciones en las que se produce una desgracia o una torpeza no
podemos esperar siempre que los dems nos comprendan; de ah que sea comprensible que en
situaciones difciles nos compadezcamos de nosotros mismos. Lo que ocurre es que hay personas que se
exceden en su auto-compasin y eso hace que acaben sumidas en un estado de desesperanza, producida
por la percepcin constante de su incapacidad. Uno se siente perdedor y no puede dejar de perder.
La reaccin ante todo lo que le perjudica en la vida se puede concentrar en la queja: "Qu he hecho
yo para merecer esto?". En la mayora de las ocasiones la respuesta sera que lo ha logrado debido a su
pasividad, su resignacin, su forma de pensar negativamente y por su fatal tendencia a centrarse en s
mismo. Tambin suele darse en este tipo de personas la tendencia a culpar al destino o a otras personas
sobre las cosas que no han ido bien.
Las personas que constantemente se autocompadecen estn convencidas de que son las nicas que
sufren los sinsabores de la vida, que su destino nunca les deparar nada bueno y, ante la mnima dificultad
o contrariedad, reaccionan con toda una serie de quejas y lamentaciones.
Es lo que se conoce, en trminos psicolgicos, como "abstraccin selectiva". Por poner un ejemplo
clarificador, imagine que su campo visual (todo lo que usted ve cuando mira hacia el frente) est formado
tanto por los acontecimientos positivos como negativos de todo tipo que le suceden durante un da. La
persona que se autocompadece, o la persona depresiva, ve nicamente una pequea porcin de esa
realidad que es su vida cotidiana y que, adems, est repleta de hechos negativos. Es decir,
inconscientemente deja de percibir que en su vida suceden un montn de hechos positivos porque su
atencin est exclusivamente centrada en aquellos sucesos que confirman su incompetencia.
La tarea del psiclogo consistir en hacer que la persona vaya abriendo poco a poco ese campo
visual, permitiendo as que pueda percibir los aspectos positivos que le suceden en el da a da. Es
indiscutible que algunas personas tienen ms suerte o desgracias que otras, as como que no existe nadie
a quien le ocurran exclusivamente venturas o desventuras. Nuestro destino no est escrito en las estrellas
ni es producto de la casualidad, sino que se basa en nuestra predisposicin y nuestro carcter.
Tender a compadecerse excesivamente de s mismo agota y debilita; socava la confianza en uno
mismo, desanima, aisla y, provoca que los dems le eviten. Adems, acaba convirtindose en una
costumbre y la persona entrar dentro de un crculo vicioso del cual ser muy difcil salir sin ayuda
profesional.
Los profesionales pueden ayudar a este tipo de personas hacindoles que se den cuenta por s
mismas de que su actitud de lamentacin es precisamente el origen de su desgracia. El centrarse menos
en uno mismo permite darse cuenta de que a los dems les ocurre lo mismo.
A travs de la intervencin del psiclogo, la persona deber hacerse duea de su futuro y moldearlo
conscientemente y, a partir de ah, estar en su poder decidir si acapta los reveses que le da la vida con
pasividad o si se enfrenta a ellos con la fuerza de su reflexin.
Consideraciones acerca de los estilos de ae&o y
s9 reerc9siGn en la rDctica cl*nica
or Nelson 2ald#s SDnc4eH
Desde que fue desarrollada la teora del apego por John Bowlby en el ao 1969, ha sido posible
mejorar la comprensin de los procesos de personalidad y diferencias individuales de los adultos. A su vez,
las investigaciones realizadas posteriormente han permitido establecer una correlacin entre el estilo de
apego desarrollado durante la infancia y ciertas variables importantes durante la adultez.
En el presente ensayo presentamos la teora tradicional del apego elaborada por Bowlby, as como
algunas evidencias recientes sobre la relacin existente entre los estilos de apego y los procesos
cognitivos, las relaciones interpersonales, las emociones y variables de la personalidad. Haciendo un
especial nfasis en la forma como influye el estilo de apego del terapeuta en el desarrollo de la alianza
teraputica.
Con el paso de los aos, se ha podido identificar tendencias innatas que regulan la forma como
respondemos a las amenazas, al peligro, a las prdidas, y que estn estrechamente relacionadas
con la forma como nos vinculamos con personas significativas, para asegurar la adaptacin y
como una manera de perpetuar la especie. Y es la familia nuclear el mejor contexto dentro del
cual es posible prever las necesidades especficas de cada uno de sus miembros.
El primero en desarrollar una teora del apego a partir de los conceptos que aportara la
psicologa del desarrollo, con el objeto de describir y explicar por qu los nios se convierten en
personas emocionalmente apegadas a sus primeros cuidadores, as como los efectos
emocionales que resultan de la separacin, fue John Bowlby (Bowlby 1998). En este sentido, este
autor parte del supuesto de que la conducta de apego se organiza utilizando para ello sistemas de
control propios del sistema nervioso central, al que se le ha atribuido la funcin de proteccin y
supervivencia. Existe la tendencia a responder conductual y emocionalmente con el fin de
permanecer cerca de la persona que cuida y protege de toda clase de peligros. Y aquellos que
poseen estas tendencias tienen ms probabilidades de sobrevivir y de poder traspasar dichas
tendencias a generaciones posteriores.
Los estilos de apego se desarrollan tempranamente y se mantienen generalmente durante
toda la vida (Bartholomew, 1997), permitiendo la formacin de un modelo interno que integra por
un lado creencias acerca de s mismo y de los dems, y por el otro una serie de juicios que
influyen en la formacin y el mantenimiento de las dinmicas relacionales durante toda la vida del
individuo (Bradley, & Cafferty, 2001). Por esto resulta importante la figura del primer cuidador,
generalmente la madre, ya que el tipo de relacin que se establezca entre sta y el nio ser
determinante en el estilo de apego que se desarrollar. No obstante, otras figuras significativas
como el padre y los hermanos pasan a ocupar un lugar secundario y complementario, lo que
permite establecer una jerarqua en las figuras de apego (Bowlby, 1998).
Se sabe que los nios que tienen una interaccin positiva con su cuidador logran internalizar
la sensacin de seguridad, lo que les permite ampliar sus emociones. En otras palabras la
conducta de apego depende de la manera como el individuo es capaz de reflejar la sensacin de
seguridad. Ainsworth define tres estilos de apego en base a cmo responden los individuos en
relacin a la figura de apego cuando estn agustiados: seguro, ansioso-ambivalente y evitativo
(Ainsworth, citado en Buchheim, & Mergenthaler, 2000). El apego seguro se da cuando la persona
que cuida demuestra cario, proteccin, disponibilidad y atencin a las seales del beb, lo que le
permite desarrollar un concepto de s mismo positivo y un sentimiento de confianza. En el dominio
interpersonal, las personas seguras tienden a ser ms clidas, estables y con relaciones ntimas
satisfactorias, y en el dominio intrapersonal, tienden a ser ms positivas, integradas y con
perspectivas coherentes de s mismo (Mikulincer, 1998). El apego ansioso
1
se da cuando el
cuidador est fsica y emocionalmente disponible slo en ciertas ocasiones, lo que hace al
individuo ms propenso a la ansiedad de separacin y al temor de explorar el mundo. No tienen
expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores, debido a la
inconsistencia en las habilidades emocionales. Es evidente un fuerte deseo de intimidad, pero a la
vez una sensacin de inseguridad respecto a los dems (Mikulincer, 1998). Por ltimo, el apego
evitativo
7
se da cuando el cuidador deja de atender constantemente las seales de necesidad de
proteccin del nio, lo que no le permite el desarrollo del sentimiento de confianza que necesita.
Se sienten inseguros hacia los dems y esperan ser desplazados sobre la base de las
experiencias pasadas de abandono (Mikulincer, 1998).
Mucho se ha investigado acerca de los orgenes de las diferencias individuales en el apego,
enumerndose factores que parecen estar influyendo en las manifestaciones especficas del estilo
de apego, tales como: la experiencia individual, la constitucin gentica y las influencias culturales
(Weaver, & de Waal, 2002). De stos, se ha hecho ms nfasis en aquellos relacionados con el
cuidado materno (experiencia individual) y el temperamento infantil (constitucin gentica).
La calidad del apego madre-hijo va a depender de lo que cada una de las partes
involucradas aporte a la relacin, as como de la influencia directa que cada una de ellas ejerce
sobre la otra (Bowlby, 1998). En este sentido, son muchas las investigaciones que han
relacionado el estilo de apego con variables como la calidad del cuidado, la receptividad al llanto,
la periodicidad de la alimentacin, la accesibilidad psicolgica, la cooperacin y la aceptacin de
la madre (sabella, 1993). Al mismo tiempo se han realizado investigaciones que buscan
comparar la calidad de las relaciones del nio con cada uno de sus padres, llamando la atencin
el hecho de que es posible que el nio desarrolle un estilo de apego seguro con un padre y un
estilo de apego inseguro con el otro
8
(Fox, Kimmerly & Schafer, 1991), constituyndose esto en
una evidencia de que el temperamento por s solo no permite clasificar a un nio de acuerdo a un
patrn de apego seguro o inseguro; an cuando hay estudios que atribuyen mayor importancia al
temperamento infantil en la prediccin del estilo de apego (Calkins, & Fox, 1992; Mangelsdorf, &
Frosch, 1999. Segn Bowlby, el estilo de apego refleja la interaccin entre la personalidad del
nio, la familia y el entorno social ms amplio, por lo que no debe resultarnos extrao que exista
una influencia conjunta entre las variables propias del cuidador y el temperamento infantil.
Lo cierto es que los estilos de apego son relativamente estables, y segn Bowlby, la
continuidad del estilo de apego se debe principalmente a la persistencia de los modelos mentales
del si mismo y otros componentes especficos de la personalidad. Estos modelos logran
mantenerse relativamente estables, justamente porque se desarrollan y actan en un contexto
familiar tambin relativamente estable (Stein, Koontz, Fonagy, Allen, Fultz, Brethour, Allen, &
Evans, 2002). Sin embargo, los patrones de apego pueden cambiar en funcin de
acontecimientos que logren alterar la conducta de cualquiera de los individuos que formen parte
de la relacin de apego.
Los estilos de apego continan a lo largo del ciclo vital, y a travs de las generaciones. Las
nuevas relaciones parecen afectarse por las expectativas desarrolladas en las relaciones pasadas
(Waters, Hamilton, & Weinfield, 2000). Hay autores que han investigado cmo la transicin de la
infancia a la adolescencia temprana influye sobre la organizacin de los estilos de apego,
sugiriendo la posibilidad de que sean activados ciertos mecanismos de evitacin, sin los cuales no
sera posible mantener una cierta distancia de las figuras parentales para desarrollar una
identidad personal ms definida (Ammaniti, van jzendoorn, Speranza, & Tambelli, 2000). Esto es
importante tenerlo presente, ya que la adolescencia es considerada un perodo de cambios y de
continua reorganizacin de las representaciones de apego, que se caracteriza por la reevaluacin
de las experiencias de vida que llevan al desarrollo de la identidad (Zimmermann, & Becker-Stoll,
2002). En este sentido, las relaciones de apego se hacen ms estables a lo largo del desarrollo, y
funcionan como un recurso de adaptacin que asegura la formacin de la identidad. En esta
misma lnea, Cooper, Shaver y Collins (1998) observaron que los adolescentes con un estilo de
apego ansioso presentaban un pobre concepto de s mismo, conductas de riesgo y niveles altos
de sintomatologa, al igual que los adolescentes con estilo de apego evitativo. Resultados como
estos no han sido fcil de adaptar a los adultos, ya que se trata de una teora originalmente
desarrollada para ser aplicada en nios, sin embargo, hay quienes han propuesto considerar la
dependencia como el equivalente del apego en los adultos (Birtchnell, 1997). ncluso hay
resultados que sugieren que los estilos de apego a la edad adulta aumentan o no las
posibilidades de pasar por experiencias de separacin y prdidas (Bradley, & Cafferty, 2001).
Los problemas de apego a menudo se transmiten transgeneracionalmente a menos que
alguien rompa la cadena
3
(Buchheim, Brisch, & Kchele, 1998). Por ejemplo, un padre con estilo
de apego inseguro puede no estar en capacidad de desarrollar un apego fuerte con su hijo, de
manera de proporcionarle los cuidados que requiere para un desarrollo emocional, lo que a su vez
puede llegar a influir en sus dificultades para relacionarse con otras personas
;
. Recientemente,
las nvestigaciones estn enfocadas hacia los procesos que actan como mediadores de la
transmisin de las relaciones de apego de una generacin a otra, a partir del contenido y anlisis
del discurso de los pacientes. En esta misma lnea, Gloger-Tippelt (1999) observ que los padres
con representaciones mentales autnomas y seguras de apego, generalmente tenan hijos con
estilos de apego seguro, mientras que aquellos con representaciones de apego inseguro tenan
hijos con estilos de apego evitativo y/o estilos de apego ansioso-ambivalente.
Se ha estudiado el apego en la edad adulta en base a cinco dimensiones: la estabilidad de
los patrones de apego, la relacin entre el apego y rasgos de la personalidad, la evaluacin
prototpica del apego, la identificacin de apegos mltiples en la edad adulta, y la especificidad de
los patrones de apego en el adulto (Bartholomew, 1997). Segn Bowlby los modelos de apego
tienen su efecto sobre la forma como se codifica y se organiza la informacin acerca de s mismo,
las figuras importantes y los distintos eventos emocionales (Cook, 2000). Por lo que, se han
realizado investigaciones con el objeto de determinar si existen o no diferencias en la forma de
buscar y procesar la informacin, en personas con distintos estilos de apego (Mikulincer, &
Florian, 1999).
Se encontr que los individuos con un estilo de apego seguro son capaces de realizar una
bsqueda activa de informacin, se muestran abiertos a la nueva informacin, poseen estructuras
cognitivas flexibles que le permiten adaptarse adecuadamente a los cambios del ambiente, a
plantearse objetivos realistas, a evitar los pensamientos irracionales, a tener expectativas
positivas acerca de las relaciones con los otros y a confiar ms en ellos. Mientras que los
individuos con estilos de apego evitativo y ansioso tienen estructuras cognitivas ms rgidas y
mayor acceso a recuerdos negativos, lo que genera desconfianza en los primeros en cuanto a las
relaciones con otros, y conflictos con la intimidad en los segundos, ya que por un lado desean
tenerla y por el otro tienen temor de perderla (Collins, 1996).
Otras investigaciones han dirigido su atencin a los procesos por los cuales las personas
desarrollan y mantienen vnculos afectivos en una relacin. De acuerdo al trabajo de Bowlby,
existen patrones prototpicos de apego en la edad adulta, los cuales estn definidos de acuerdo a
la interseccin de dos dimensiones subyacentes: la actitud positiva de la imagen de uno mismo y
la actitud positiva de la imagen de las otras personas. Los resultados sugieren que las diferencias
individuales en los patrones de apego tienen implicaciones en la calidad de las relaciones en la
edad adulta (Bartholomew, 1997; Feeney, 2000), ya que durante el desarrollo social se
construyen modelos afectivos y cognitivos de s mismos a partir de los cuales se desarrolla la
personalidad y la interaccin con las dems personas (Larose, & Bernier, 2001).
De esta forma, determinadas caractersticas presentes en las dinmicas relacionales que
establecen las personas, guardan una estrecha relacin con sus estilos de apego individuales.
Aquellas personas con un estilo de apego seguro tienden a desarrollar modelos mentales de s
mismos como amistosos, afables y capaces, y de los otros como confiables y bien intencionados.
Por lo que les resulta relativamente fcil intimar con otros y no se preocupan acerca de ser
abandonados o de que otros se encuentren muy prximos emocionalmente. Las personas con
estilos de apego ansioso tienden a desarrollar modelos de s mismos inseguros, y de los otros
como poco confiables y resistentes a comprometerse, lo que se refleja en una preocupacin
frecuente por el abandono
=
. Por ltimo, aquellos con un estilo de apego evitativo desarrollan
modelos de s mismos como suspicaces, escpticos y retrados, y de los otros como poco
confiables o demasiado ansiosos para comprometerse, lo que les imposibilita a confiar y
depender de otros
>
(Simpson, Rholes, & Phillips, 1996; Collins, 1996; Feeney, & Kirkpatrick,
1996).
Existen autores que sugieren una asociacin entre los estilos de apego inseguro, la
insatisfaccin de pareja y las prcticas parentales ineficaces (DeVito, & Hopkins, 2001). West y
Sheldon (citado por Lapsley, Varshney, & Aalsma, 2000) identificaron cuatro patrones
disfuncionales de apego en la edad adulta, de acuerdo a la teora desarrollada por Bowlby:
independencia compulsiva, sobreproteccin, dependencia y rabia. Estos autores observaron que
los patrones de apego dependiente, de rabia y de independencia compulsiva eran fuertes
predictores de sintomatologa psiquitrica. En otras palabras, pareciera ser que las personas con
un estilo de apego seguro desarrollan una gran confianza hacia s mismos y los dems, mientras
que aquellas con un estilo de apego inseguro poseen una falta de confianza hacia los otros, lo
que determina sus relaciones interpersonales (Collins, 1996; Mikulincer, & Florian, 1999; Scott, &
Cordova, 2002, ya que la confianza es una condicin necesaria para el desarrollo del
compromiso.
Lo anterior nos lleva a otro punto a ser considerado. Y es que comnmente se asocia el
estilo de apego con la expresin emocional y la regulacin de las emociones. Algunas
investigaciones han demostrado que la interpretacin de eventos con componentes emocionales
se encuentran mediados directa e indirectamente por el estilo de apego (Niedenthal, Brauer,
Robin, & nnes-Ker, 2002). Se parte del supuesto de que existen diversos niveles de organizacin
en el sistema de apego, y que se presentan secuencialmente a lo largo del desarrollo; y va desde
una organizacin en trminos de estrategias del comportamiento al final del primer ao, hasta una
organizacin representacional posteriormente (Spander, & Zimmermann, 1999).
Lo anterior resulta importante ya que las estrategias utilizadas para expresar y regular las
emociones, actan de acuerdo al estilo de apego de las personas. As pues, aquellos con estilos
de apego seguro tienden a presentar niveles moderados de dolor, mientras que aquellos con un
estilo de apego ansioso tienden a demostrar una baja tolerancia al dolor y a responder con
sentimientos de miedo y ansiedad. An cuando no existe un acuerdo final en relacin a este
punto, lo cierto es que las personas con estilos de apego inseguro tienden a sentirse ms
apenadas emocionalmente que cualquier otro estilo de apego
?
(Niedenthal, Brauer, Robin, &
nnes-Ker, 2002). A este respecto, Collins (1996) afirma que los adultos con distintos estilos de
apego estn predispuestos a pensar, sentir y actuar diferente en sus relaciones.
Bowlby fue el primero en examinar el rol que juegan los estilos de apego en la experiencia
de rabia o enojo. Segn este autor, la rabia es una respuesta funcional de protesta a otros, y que
aquellos con estilos de apego inseguro logran transformar esta respuesta en otra que resulta
disfuncional. Ms recientemente, Mikulincer (1998) a este respecto concluy que las personas
con estilos de apego seguro presentan menos propensin a la rabia, expresan su enojo de
manera controlada, sin seales de hostilidad a otros y siempre buscan resolver la situacin una
vez que estn enojados. Las personas con estilos de apego ambivalente y evitativo tienen ms
propensin al enojo, caracterizndose por metas destructivas, frecuentes episodios de enojo y
otras emociones negativas
@
.
Tambin se han realizado investigaciones con el fin de demostrar que los distintos estilos de
apego estn asociados a ciertas caractersticas personales sobre todo con los trastornos de
ansiedad, depresin y el trastorno limtrofe de personalidad (Meyer, Pilkonis, Proietti, Heape, &
Egan, 2001; Bifulco, Moran, Ball. & Bernazzani, 2002; Gerlsma, & Luteijn, 2000). Por ejemplo,
Buchheim, Strauss, y Kchele (2002) observaron que exista una asociacin entre el estilo de
apego ansioso, las experiencias traumticas sin resolver, y el trastorno de ansiedad y la
personalidad limtrofe. Rosenstein, y Horowitz (1996) por otro lado, demostraron que los
adolescentes con una organizacin de apego evitativo eran ms susceptibles a desarrollar
problemas de conducta, abuso de sustancias, trastorno de personalidad narcisista o antisocial, y
rasgos paranoicos de la personalidad. Mientras que aquellos con una organizacin de apego
ansioso eran ms susceptibles de desarrollar trastornos afectivos o un trastorno de personalidad
obsesivo-compulsivo, histrinico, limtrofe o esquizoide. Esto nos puede hacer pensar en la
posibilidad de que los adultos que hayan desarrollado un estilo de apego seguro tengan ms alta
autoestima, sean socialmente ms activos y presenten menos sentimientos de soledad que
aquellos con un estilo de apego inseguro.
A su vez, se ha examinado las posibles relaciones entre el contexto familiar y determinadas
caractersticas personales en adultos. En este sentido, DiFilippo, y Overholser (2000) estudiaron
las ideas suicidas asociadas a sntomas depresivos y a determinados estilos de apego con la
figura materna, paterna y los pares, encontrndose una fuerte y significativa asociacin entre el
apego a la figura materna, los sntomas depresivos y las ideas suicidas. Sin embargo, an hace
falta investigaciones que permitan delinear mejor la naturaleza especfica de esta asociacin
(Sexson, Glanville, & Kaslow, 2001). Leondari, y Kiosseoglou (2000) analizaron la relacin entre
los estilos de apego y la separacin psicolgica de los padres, segn el funcionamiento
psicolgico de un grupo de adolescentes. Observaron que exista una asociacin positiva entre el
estilo de apego seguro y la libertad de sentir culpa, ansiedad y resentimiento hacia los padres, lo
que sugera una relacin inversa entre un apego seguro y la independencia emocional, funcional y
actitudinal de stos. Esto tambin puede llevarnos a suponer que los individuos que han
desarrollado un estilo de apego seguro, tienen una percepcin ms positiva de s mismos, ms
seguridad y con la capacidad para enfrentar los problemas con una estructura ms organizada; al
contrario de lo que podramos esperar con aquellos que han desarrollado un estilo de apego
inseguro. Sobre todo cuando hay investigaciones que sugieren la asociacin entre este estilo de
apego con ciertas conductas de riesgo para la salud, como el uso de sustancias y la falta de
compromiso con cualquier tipo de tratamiento. Hay modelos elaborados para explicar la manera
cmo un apego inseguro puede contribuir al desarrollo de una enfermedad: aumentando la
susceptibilidad al estrs
1C
, el uso cada vez mayor de reguladores externos de afecto y la
alteracin de la conducta de bsqueda de ayuda (Maunder, & Hunter, 2001).
Como mencionamos anteriormente, los estilos de apego no estn fijados rgidamente, lo que
lleva a pensar que con experiencias positivas de vida, una intervencin teraputica apropiada y
una alta motivacin para el cambio, es posible que una persona adulta pueda modificar su estilo
relacional de manera de poder experimentar intimidad y proximidad. Vimos adems que la
relacin con las figuras de apego posibilita la construccin de un modelo del mundo y de s mismo
en funcin de su desarrollo cognitivo y afectivo, que le permitir actuar, comprender la realidad,
anticipar el futuro y establecerse metas. Si partimos de la premisa de que los modelos de realidad
son estructuras cognitivas que forman los modelos representacionales del mundo, entonces debe
reconocerse que son adems la nica forma que tiene el individuo para establecer una relacin
con ste (Guidano,1994). Esto significa que la caracterstica ms importante para el desarrollo de
una relacin estrecha son las construcciones autorreferenciales recprocas con la imagen de la
persona significativa, lo que al mismo tiempo permite estabilizar y desarrollar an ms la dinmica
relacional. En este sentido, resulta ms relevante la percepcin del otro que las caractersticas
reales de ste, de manera que cuando nos vinculamos a otra persona elegimos ms que nada a
alguien para experimentarnos a nosotros mismos con esa persona
11
.
Como terapeutas debemos proporcionar las herramientas de anlisis y autoobservacin
necesarias que permitan al paciente realizar un reordenamiento gradual de su experiencia
personal. Y la relacin teraputica es justamente el contexto especfico que permite poner en
prctica situaciones de cambio que guiarn dicho proceso de reorganizacin (Guidano, 1994). No
obstante, es importante tener en cuenta que las investigaciones y estudios existentes en materia
de apego se centran en relaciones causales, considerando que dependiendo del estilo de apego
se presentarn ciertas caractersticas del individuo y de sus relaciones; dejando de lado el
establecimiento de planteamientos que reflejen la existencia de relaciones recprocas y
bidireccionales entre los distintos estilos de apego y los procesos cognitivos, afectivos, de
personalidad, interpersonales, entre otros. Sumado al hecho de que an hay poca evidencia que
demuestre que es posible determinar el estilo de apego en adultos usando entrevistas orientadas
clnicamente (Hughes, Hardy, & Kendrick, 2000).
Sin embargo, algunos estudios han analizado la influencia de los estilos interpersonales de
los pacientes sobre las respuestas del terapeuta durante el proceso teraputico, segn la teora
del apego. Hardy, Aldridge, Davidson, Rowe, Reilly y Shapiro (1999), en funcin de dichos
resultados lograron identificar tres temas principales en los problemas de apego: preocupaciones
por la prdida o el rechazo, sentimientos relativos al conflicto y necesidad de contacto estrecho o
proximidad. A su vez, categorizaron las respuestas del terapeuta como: a) suministro de
continencia, seguridad y estructura; b) reflejo de las emociones y preocupaciones del paciente; y
c) interpretacin o desafo del estilo de apego del paciente. Esto ha llevado a plantear la hiptesis
de que las respuestas del terapeuta a los problemas del paciente estn mediados por sus estilos
de apego, existiendo evidencia de que el terapeuta tiende a responder con reflexin a estilos que
muestran preocupacin, y con interpretacin a aquellos que muestran un estilo evitativo (Hardy, et
al., 1999).
Como veremos, numerosos estudios han mostrado la gran utilidad que puede tener la teora
del apego en diferentes campos de la

investigacin en psicoterapia, tales como el de las
caractersticas del terapeuta y los diferentes aspectos de la alianza teraputica. As, sobre la base
de las relaciones entre adultos durante el proceso psicoteraputico, es posible afirmar que la
organizacin del apego del terapeuta puede llegar a influir en el trabajo teraputico (Leiper, &
Casares, 2000), an cuando se hayan realizado algunas investigaciones que han demostrado lo
contrario (Ligiro, & Gelso, 2002). Holmes (1997) por ejemplo, se ha dedicado a estudiar la teora
del apego como un aspecto relevante para la prctica psicoteraputica, concluyendo que las
experiencias de apego logran internalizarse como una narrativa propia a la edad de 3 a 5 aos, y
que sta es la base de una funcin autoreflexiva y de una capacidad autobiogrfica de la propia
vida posteriormente, lo que lleva a plantear como objetivos psicoteraputicos la bsqueda de la
intimidad y la autonoma. En este sentido, un patrn de apego seguro es el punto de partida para
la bsqueda de intimidad, as como la capacidad de protestar sanamente permite la separacin y
la consecuente autonoma. Rubino, Barker, Roth y Fearon (2000) evaluaron la empata del
terapeuta en relacin al estilo de apego segn las dimensiones de ansiedad y evitacin,
concluyendo que los terapeutas ms ansiosos tendan a responder con menor empata.
Nuevamente, las interpretaciones de los terapeutas a los pacientes con estilos de apego ansioso
y preocupado tendan a ser ms profundas y ms empticas que las interpretaciones realizadas a
pacientes con estilos de apego evitativo. Esta investigacin es muy parecida a la realizada por
Duan y Kivlighan (2001) acerca de la empata intelectual y la emocin emptica entre las
emociones del terapeuta y del paciente, de acuerdo al acierto o no del terapeuta para percibir las
emociones del paciente
17
. Dichos autores demostraron que tanto la empata intelectual como la
emocin emptica contribuyeron en forma significativa al logro de una sesin evaluada por el
paciente como profunda. Tambin se ha estudiado la relacin entre los trastornos de la
personalidad y los impactos interpersonales recprocos, entre los pacientes y los terapeutas. Los
resultados sugieren que los terapeutas tienden a responder negativamente a los pacientes con
trastornos de personalidad, que los pacientes perciben distorsionadamente el comportamiento de
estos terapeutas, y/o que los pacientes en algunas ocasiones inducen pautas de interaccin
negativa con los terapeutas (Wagner, Riley, Schmidt, McCormick, & Butler, 1999).
Ms recientemente, las investigaciones se han enfocado a estudiar la relacin entre el tipo
de apego de pacientes adultos y la alianza teraputica. Se ha observado que el estilo de apego
inseguro est asociado con evaluaciones ms bajas de la alianza, mientras que el estilo de apego
seguro lo est con las evaluaciones ms altas (Eames, & Roth, 2000). Este mismo estudio
tambin indic que la frecuencia de ruptura estaba asociada al tipo de apego: un apego ansioso
con rupturas ms frecuentes y un apego evitativo con una frecuencia menor de rupturas. Muran
(2002) propuso un enfoque relacional para comprender el self y el cambio, basado en una
convergencia de perspectivas y desarrollos tericos en relacin a las rupturas de la alianza y los
impases. Este autor sugiere intensificar el estudio de la experiencia subjetiva del terapeuta en el
contexto de la relacin teraputica, especialmente en lo relacionado con la superacin de las
rupturas de la alianza
18
. En este sentido, resulta til la entrevista clnica para identificar estilos de
apego en adultos, haciendo nfasis en el anlisis temtico y semntico del discurso, tanto del
terapeuta como del paciente (Anolli, & Balconi, 2002; Juffer, van jzendoorn, & Bakermans-
Kranenburg, 1997). Tambin se han estudiado los episodios de sonrisa mutua (ESM) entre ambos
como elementos clave en los intercambios afectivos que regulan la comunicacin (de Roten,
Gilliron, Despland, & Stigler, 2002). Este estudio permiti por ejemplo, identificar cuatro ESM
diferentes de acuerdo a cuatro funciones sociales: a)coordinacin de seales afectivas,
b)intercambio de emociones, c) negociacin de roles sociales, y d) regulacin de conflictos. Fue
posible determinar que existen diferencias en la expresividad (entendindose como el nmero de
ESM) en trminos de alianza teraputica durante cada sesin, lo que demuestra la importancia de
los mecanismos de regulacin emocional para la formacin del vnculo teraputico. Sobre todo
cuando algunos autores han formulado la hiptesis de la existencia de una correspondencia entre
la organizacin del discurso y las representaciones mentales de las experiencias de apego.
Quinez (1997) sugiere prestar atencin a la coherencia, la comprensibilidad, la
continuidad, la congruencia, la plausibilidad y el equilibrio afectivo, en el discurso del paciente
cada vez que se evale una situacin determinada. Se destaca entonces tres aspectos
importantes:
Estructura: haciendo referencia a la manera como se relacionan las
distintas experiencias que configuran la narrativa del paciente. Partiendo
del hecho de que cada paciente tiene pasado, presente, e incluso futuro.
Contenido: haciendo referencia a las temticas presentes en el discurso
del paciente. Por ejemplo, temticas presentadas por el paciente en forma
recurrente que tienen que ver con rupturas afectivas experimentadas como
abandono, conformando un estilo de apego inseguro
13
.
Calidad: haciendo referencia al tono emocional en cada una de las
experiencias presentes en el discurso del paciente. Por ejemplo, una
organizacin del significado personal depresiva, caracterizada por rabia y
desamparo en situaciones difciles
1;
.
Esto es coincidente con lo que plantea el Modelo de Habilidades Sociales en el Proceso
nterpersonal (HSP), en cuanto a que la mayora de los problemas que llevan a los pacientes
adultos a solicitar ayuda, son el resultado de pautas de interaccin interpersonal ineficaces debido
a un dficit en las habilidades sociales (Mallinckrodt, 2000). Y para que la relacin teraputica sea
productiva se requiere un amplio repertorio de dichas habilidades, por lo que conviene detectar si
el paciente cuenta o no con stas. Slo as ser posible presentarle experiencias correctoras de
apego en un contexto teraputico, y generar as el cambio.
En los casos atendidos en el Centro Psicolgico, justamente hemos prestado atencin a
aspectos como stos, con el propsito de identificar el estilo vincular como gua estratgica para
generar condiciones que permitan una reorganizacin cognitiva-afectiva, y poder as realizar
intervenciones que permitan promover estilos de apego seguro en los pacientes a partir del
cambio en las representaciones parentales. Es sobre esta base que los pacientes han podido
explorar su propia realidad, generando nuevas distinciones emocionales e interpretaciones, que a
su vez le han permitido experimentar un cambio de conducta.
Es nuestra funcin como terapeutas buscar la manera de establecer una buena alianza
teraputica en la que logremos percibirnos trabajando con el paciente por un objetivo comn. Y
esto slo ser posible si se desarrolla una especie de sensibilidad hacia el paciente, conscientes
en todo momento de nuestra propia subjetividad y nuestros propios estilos de apego, de manera
de permitirle la asimilacin y la acomodacin de su narrativa personal. Por esta razn,
consideramos fundamental analizar y reconceptualizar los estudios realizados en materia de
estilos de apego, desde Bowlby hasta nuestros das, como patrones de procesamiento mentales
de informacin que permiten generar modelos de realidad y de s mismo.
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V Congreso Sudamericano de nvestigacin en Psicoterapia Emprica y Encuentro Psicoteraputico, organizado por la Society for
Psychotherapy Research, el Comit de Psicoterapia de la Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, y la Sociedad Chilena de
Psicologa Clnica. Realizado del 8 al 11 de agosto de 2002: Reaca, Via del Mar.
1 Estilo de apego identificado en Jorge.
7 Estilo de apego identificado en Mara Jos, Rubn y Felipe.
8 En el caso de Felipe es evidente el desarrollo de un estilo de apego inseguro con su padre, mientras que con su madre tena un estilo de apego
seguro cuando viva.
3 Esto lo pude evidenciar cuando se analiz mi genograma en clases. Como ciertas pautas relacionales en la familia de origen paterna haban
sido repetidas por mi padre en el ncleo familiar.
; Siendo ste el caso de Felipe y Mara Jos, quienes tienen ambos padres con estilos de apego inseguro.
= Caracterstica presente en casi todos los casos atendidos, sobre todo en Felipe y Mara Jos.
> Un rasgo bien marcado en Rubn.
? ncluso puede llevar a desarrollar sntomas depresivos como en el caso de Mara Jos.
@ Felipe frecuentemente relata situaciones de enojo y rabia, sin muchas veces poder explicarse el origen de las mismas.
1C Como en el caso de Rubn, quien desarroll sntomas psicosomticos como alergia y cefaleas.
11 Por lo que la calidad de la imagen que construimos de la otra persona est estrechamente relacionada con la organizacin del significado
personal.
17 En supervisin hemos visto como en ocasiones se nos hace un poco difcil a los terapeutas reconocer y reflejar adecuadamente las emociones
del paciente.
18 En el V Congreso Sudamericano de nvestigacin en Psicoterapia Emprica, organizado por la Society for Psychotherapy Research, y al que
tuve la oportunidad de asistir, se hablaba de la intersubjetividad y su efecto en el impasse teraputico.
13 Como en el caso de Rubn.
1; Como en el caso de Felipe.
Fienestar sicolG&ico de los adolescentes en
f9nciGn de la estr9ct9ra familiar
or Nelson 2ald#s SDnc4eH
Un divorcio es siempre percibido como una situacin traumtica tanto para la pareja que da
por terminada su relacin fsica y afectiva, como para los hijos que experimentan la prdida
significativa de la estabilidad familiar de diversas maneras. Y se ha observado que cuando el
divorcio se da en malos trminos sin proteger a los hijos del conflicto producido, se genera una
desorganizacin familiar. De hecho hay padres que llegan a utilizar a los hijos para sacar alguna
ventaja del conflicto, o bien, tienden a desligarse de sus responsabilidades y tareas parentales en
la crianza de los hijos. Sin embargo, cuando el divorcio se vive como una etapa ms del ciclo vital,
se tiende a proteger a los hijos an cuando se experimenta dolor por la prdida.
La desintegracin familiar ha aumentado significativamente en los ltimos aos, lo que ha
motivado a los investigadores a determinar de qu manera la experiencia de divorcio durante la
infancia est relacionada con la salud subjetiva y conductual durante la adolescencia. Breidablik &
Meland (1999) encontraron diferencias significativas en relacin a un grupo de adolescentes
miembros de familias con padres divorciados, en los que se presentaban quejas fsicas y
emocionales, menor bienestar psicolgico, un desempeo menos eficiente, as como una mayor
presencia de conductas de riesgo como el hbito de fumar. Concluyeron que la experiencia de
divorcio para los hijos durante la infancia representa un evento estresante significativo con
consecuencias en la salud mental durante la adolescencia. Y que dichas consecuencias deben
ser consideradas al momento de planificar programas de prevencin para este tipo de poblacin.
Eso sin mencionar que existen etapas y tareas durante el desarrollo psicosocial normal de los
adolescentes, que se ven afectadas por el divorcio de los padres (Steinman & Petersen, 2001).
En el presente ensayo vamos a centrarnos especficamente en las reacciones emocionales
de los adolescentes, ya que los dos casos atendidos en el Centro Psicolgico (CEPUC) provienen
de familias con padres separados, lo que de alguna forma ha influido en su proceso de
individuacin. En el caso de Jorge (22 aos) la separacin de sus padres se dio en buenos
trminos, no as en el caso de Mara (21 aos) donde la separacin se llev a cabo en un
ambiente poco favorable, presentando sntomas depresivos desde hace ms de dos aos. Uno de
los motivos que trajo a Mara a la consulta fue justamente la pena que an le produce la ausencia
del padre en el hogar y la responsabilidad que siente con todos los miembros de la familia por ser
la hermana mayor. As como tambin el hecho de ser utilizada por ambos padres para
comunicarse mensajes de un lado para otro desde la separacin, situacin que le es muy
incmoda y que enfrenta sola ante la indiferencia de sus hermanos.
Como veremos a lo largo de este ensayo, son muchos los factores que aumentan la
vulnerabilidad de los adolescentes para presentar problemas fsicos y psicolgicos despus del
divorcio de los padres: la ausencia del padre, conflicto entre los padres, problemas econmicos,
estresores de la vida diaria, adaptacin de los padres y la duracin de la crisis. (todos ellos
presentes en el caso de Maria, mas no en el de Jorge). Thompson (1998) analiz los problemas
sociales y clnicos en un grupo de adolescentes con padres divorciados utilizando el enfoque
sistmico, con el propsito de explicar dicha vulnerabilidad e identificar las intervenciones ms
apropiadas para promover la salud mental en esta poblacin. Entre otras medidas recomienda la
mediacin durante las distintas etapas del divorcio, las remisiones tempranas y la terapia entre
hermanos (siblin# therapy), as como la implementacin de programas en los centros educativos
con el objetivo de identificar a aquellos estudiantes que requieran de este apoyo. Coincidiendo
con Emery & Laumann-Billings (1998) en la necesidad de asistir a estos jvenes y a sus familias
durante las distintas etapas de transicin.
Spruijt & Goede (1997) decidieron realizar una investigacin para estudiar los efectos del
divorcio en la dinmica familiar, con variables como la estructura familiar, la salud fsica y mental,
las ideas de suicidio, el bienestar psicolgico y la situacin laboral en un grupo de adolescentes;
de acuerdo a cuatro tipos de estructuras: familias intactas y estables, familias intactas y con
conflictos, familias con un solo padre, y familias reconstruidas. Los adolescentes miembros de
familias divorciadas presentaron ms problemas relacionales y experiencia de desempleo en
relacin a aquellos miembros de familias intactas y estables. Estos resultados no fueron tan
significativos en los adolescentes miembros de familias intactas y con conflictos, as como en las
familias reconstruidas. Resultados muy similares a los encontrados por Forehand, Armistead &
David (1997), en donde los resultados demostraron ante todo una interrupcin en los procesos
familiares.
McCurdy & Sherman (1996), tambin estudiaron el efecto de la estructura familiar en el
proceso de individuacin de acuerdo a tres tipos de estructura: familias intactas; padres
divorciados, con la custodia materna y sin volver a contraer nupcias; y familias divorciadas, con la
custodia materna y con un nuevo matrimonio. Los componentes del proceso de individuacin
analizados fueron el apego a los padres, conflictos para lograr la independencia, timidez,
identidad, y autoestima. Los resultados sugeran que los adolescentes miembros de familias
intactas se perciban a s mismos con ms conflictos de independencia pero con ms relaciones
emocionales positivas con sus padres, que aquellos pertenecientes a familias divorciadas o
reconstruidas. Como veremos ms adelante, el apego, la identidad y los conflictos para lograr la
independencia de los padres, estuvo asociada con la autoestima.
Otra lnea de investigacin sugiere que no es la configuracin familiar lo que determina la
efectividad del funcionamiento familiar y el bienestar psicolgico de los adolescentes, sino el estilo
de relacin parental (McFarlane, Bellissimo & Norman, 1995) y los conflictos de la pareja previos
al divorcio (Kelly, 2000). Devine & Forehand (1996) realizaron una investigacin para analizar la
relacin entre algunos factores de la pareja (satisfaccin conyugal), y algunos factores
relacionados con los hijos (nmero de hijos, la presencia de un hijo varn, los niveles de ansiedad
en los hijos y problemas de conducta) que pudieran ser predictores de una situacin de divorcio.
No se encontr entre los factores relacionados con los hijos, ninguno que pudiera ser considerado
como predictor del divorcio; sin embargo, la baja satisfaccin en la relacin conyugal fue un alto
predictor.
Caspi & Elder (citado por Amato & Booth, 2001) tambin encontraron que los conflictos de
pareja estaban asociados con un elevado nmero de problemas de conducta en los hijos
pequeos. Y que posteriormente, cuando adultos, experimentaban problemas con las relaciones
interpersonales, afectndose negativamente la calidad de sus propios matrimonios. Esto se debe
al hecho de que los nios aprenden una variedad de conductas interpersonales a travs de la
simple observacin de los modelos adultos, lo que se evidencia en la utilizacin de estrategias
similares para la resolucin de conflictos tanto en padres como en hijos (Dadds, Atkinson, Turner,
Blums & Lendich, citado por Amato y Booth; 2001), en los estilos afectivos similares (Katz &
Gottman, citado por Amato & Booth, 2001), y en la tendencia a presentar niveles similares de
rabia (Jenkins, citado por Amato y Booth, 2001).
En este sentido, los conflictos de pareja entre los padres son considerados un factor de
riesgo por ser un estresor que acta directamente sobre los hijos, porque los hijos muchas veces
se atribuyen la culpa de los conflictos entre los padres, y porque los conflictos de pareja muchas
veces vuelve a los padres menos afectivos y ms crticos con los hijos (Davies & Cummings,
citado por Amato & Booth, 2001). Esto explica, como veremos ms adelante, por qu existe un
aumento de sntomas depresivos en los hijos, no slo durante la infancia sino a lo largo de la vida.
Lo planteado anteriormente nos lleva a considerar un aspecto relevante, y es que existe suficiente
evidencia emprica que demuestra que la calidad de las relaciones de pareja es transmitida a
travs de las generaciones. Pareciera existir una correlacin entre la percepcin del propio
matrimonio y la percepcin del matrimonio de los padres, por lo que, aquellas personas que
tuvieron padres infelizmente casados tienden a presentar un mayor nmero de problemas en sus
propios matrimonios (Amato & Booth, 2001).
Partiendo del supuesto de la transmisin intergeneracional, las investigaciones han reflejado
el hecho de que el divorcio de los padres es un factor de riesgo que afecta la percepcin de los
hijos en cuanto a su propio matrimonio, aumentando la posibilidad de repetir la situacin de
divorcio. An cuando esta conclusin puede resultar prematura, ya que no todas las parejas que
optan por un divorcio han tenido un perodo considerable de conflictos previo a este. No obstante,
segn la investigacin realizada por Amato & Booth (2001), pareciera existir algunas conductas
de los padres que pueden ser consideradas predictoras de problemas en el matrimonio, como los
celos, la dominancia, las rabietas, la crtica constante y los estados de humor, entre otros.
Por otro lado, existen algunos factores que durante la infancia, y ante la presencia de un
divorcio, generan una depresin durante la adolescencia (Palosaari & Aro, 1995). Palosaari, Aro &
Laippala (1996), concluyeron que la baja autoestima durante la edad de 16 aos era un factor que
haca ms vulnerables a los jvenes para desarrollar sntomas de depresin, indistintamente del
gnero. Se observ que entre las hijas mujeres, los efectos a largo plazo estuvieron asociados a
la baja autoestima y a la falta de acercamiento con el padre. Sin embargo, cuando la relacin con
el padre era estrecha disminua el riesgo de desarrollar sntomas depresivos. A su vez, no se
observ relacin entre la baja autoestima, las relaciones poco satisfactorias con los padres y la
depresin en los hijos hombres despus de un divorcio.
Recientemente, numerosos estudios epidemiolgicos han analizado aquellos elementos de
dolor y apoyo al dolor que se presentan indistintamente de la situacin de prdida (Marwit &
Carusa, 1998), lo que ha permitido demostrar que los trastornos depresivos tanto en nios como
en adolescentes, son ms comunes de lo que se piensa. Por esta razn, decidimos incluir
algunas de las ltimas contribuciones en materia de depresin en adolescentes, ya que muchas
veces se subestiman las consecuencias a corto y largo plazo de este trastorno (Laget, 2000).
Se ha podido demostrar empricamente, que los trastornos depresivos parecen aumentar
con la edad, y que los adolescentes logran adaptarse a la experiencia de depresin de manera
distinta, segn el gnero. Price & Lavercombe (2000) llevaron a cabo un anlisis de regresin al
respecto y observaron que los patrones de relacin eran diferentes en hombres y mujeres. En
base a los resultados concluyeron que los varones tendan a externalizar, pero no se pudo
aceptar la hiptesis de que las mujeres tendan a la internalizacin. Ms adelante veremos
nuevamente este hecho, cuando citemos las investigaciones ms recientes en relacin a las
estrategias de afrontamiento utilizadas por este tipo de jvenes.
Se ha observado que la respuesta de los hijos ante la separacin de sus padres va a
depender entre otras cosas de la edad, ya que su forma de percibir la situacin ser distinta. Por
ejemplo, alguien de 3 aos puede que no comprenda lo que sucede y llegue a sentirse culpable
de la separacin de sus padres, mientras que alguien de 10 aos refleje sus sentimientos en una
baja del rendimiento escolar. Por otro lado, los adolescentes tienen edad suficiente para entender
ms la separacin de los padres, sin embargo experimentan las mismas emociones que
experimentan los nios ms pequeos; y muchas veces se debe a que desconocen las razones
verdaderas por las que sus padres decidieron separarse. Lo cierto es que, comn a todas las
edades existe la mayor parte de las veces un grado de alteracin emocional y conductual.
Fergusson & Woodward (2002) realizaron un estudio longitudinal con un grupo de jvenes
diagnosticados con depresin durante la etapa de adolescencia media (14-16 aos). De acuerdo
a los resultados, concluyeron que un diagnstico de este tipo y a esa edad, aumentaba
significativamente el riesgo de padecer una depresin mayor en la adolescencia tarda (16-21
aos), as como desrdenes de ansiedad, dependencia a la nicotina, abuso o dependencia al
alcohol, intentos de suicidios, bajo desempeo acadmico, desempleo y una paternidad
temprana. Estos resultados confirman los encontrados por Sampson & Mrazek (2001), acerca del
riesgo significativo de recurrencia durante la edad adulta debido a un trastorno de depresin
durante la adolescencia.
En lo que respecta al caso de nuestra paciente depresiva, logramos encontrar evidencia
terica que puede llevarnos a asociar sus sntomas depresivos con una falta de individuacin y un
apego inseguro con representaciones parentales negativas. Esta hiptesis nos la planteamos en
base al modelo formulado por Milne & Lancaster (2001), que explica la relacin entre variables
como el proceso de individuacin, conflictos interpersonales, autocrtica, estilos de apego,
representaciones parentales y sntomas depresivos, todas ellas involucradas en el proceso de
desarrollo psicolgico en los adolescentes.
An cuando en el caso de Mara no se tiene informacin acerca de intentos de suicidio entre
sus antecedentes, consideramos la posibilidad de que mnimo se hayan presentado ideas al
respecto (Sampson & Mrazek, 2001). No perdemos de vista el hecho de que las conductas
suicidas son una de las causas de muerte ms frecuente a esta edad (Laget, 2000).
Essau & Petermann (2000) lograron identificar algunos de los factores de riesgo asociados a
este trastorno tales como: algn tipo de psicopatologa en los padres, disfuncin familiar y eventos
de la vida negativos. De esta forma, la depresin frecuentemente se vea acompaada de otros
trastornos y de la tendencia a que se volviera un trastorno crnico. En esta misma lnea de
investigacin, Shiner & Marmorstein (1998) estudiaron una muestra de adolescentes gemelos
cuyas madres tenan un trastorno de depresin, y se evalu el funcionamiento familiar en base a
las siguientes condiciones: adolescentes depresivos con madres depresivas, adolescentes
depresivos con madres no depresivas, y un grupo control conformado por adolescentes no
depresivos. Los resultados indicaron que un gran porcentaje de adolescentes deprimidos tenan
madres deprimidas, lo que resalta la importancia de considerar la depresin de los padres en el
tratamiento de los adolescentes con este mismo trastorno. Y subraya el hecho de determinar los
patrones de interaccin familiar, sobre todo en aquellas familias con ms de un miembro con este
tipo de trastorno.
Es necesario mencionar en este punto que la madre de Mara estuvo en psicoterapia por un
diagnstico de depresin igualmente. Y recientemente ha sido posible determinar que uno de los
factores que permiten predecir con ms apoyo emprico la depresin en adolescentes, es la
presencia de una madre depresiva. Hammen & Brennan (2001), despus de controlar los
sntomas y ciertas variables psicosociales, observaron que los hijos depresivos con madres
depresivas mostraban significativamente ms conductas y pensamientos negativos que los hijos
depresivos con madres no depresivas. En este sentido, nuevamente se utiliza una perspectiva de
transmisin intergeneracional para explicar cmo la presencia de una madre con diagnstico de
depresin, tiende a generar sntomas de depresin en los hijos. Estos se reflejan por un lado en la
dificultad para establecer relaciones interpersonales, y por el otro en una disfuncin cognitiva
acerca de s mismos y del mundo.
Garber, Keiley & Martn (2002) plantearon un diseo de investigacin que inclua el gnero y
la presencia de una madre depresiva en un grupo de adolescentes con trastorno depresivo.
Encontraron que las mujeres demostraban un mayor aumento de los sntomas depresivos en
relacin a los hombres; y que aquellos adolescentes con madres depresivas tuvieron inicialmente
ms sntomas, que aquellos con madres sin un diagnstico de depresin. Slo cuando se
controlaron estas dos variables, fue posible predecir significativamente los niveles iniciales de
sntomas depresivos a partir de las atribuciones negativas y los estresores.
Se ha utilizado por mucho tiempo la teora del apego para explicar los desrdenes de
personalidad, partiendo de la premisa que existe una estructura comn a ciertos estilos de apego
y ciertos desrdenes de personalidad. Brennan & Shaver (1998) evaluaron un grupo de
adolescentes para investigar la relacin entre personalidad y factores antecedentes familiares
como: la muerte de uno de los padres, el divorcio de los padres y sus representaciones actuales
de la relacin con sus padres durante la infancia. Los resultados indicaron una alta correlacin
entre el tipo de apego y los desrdenes de personalidad, recomendando realizar ms
investigaciones al respecto, con el objeto de seguir obteniendo evidencia emprica que demuestre
que, el apego inseguro y la mayora de los desrdenes de personalidad comparten antecedentes
similares de desarrollo.
No descartamos con todo lo anterior la explicacin orgnica del trastorno. Ms an cuando
el desarrollo tecnolgico ha permitido encontrar numerosas evidencias experimentales y clnicas
sobre este trastorno afectivo. Algunas de las investigaciones ms recientes (Lenti, Giacobbe &
Pegna, 2000), se apoyan en un modelo neuropsicolgico para identificar una lateralidad de las
funciones emocionales desde el inicio del desarrollo, con dominancia del hemisferio derecho. Esto
permitira abordar el trastorno como una disfuncin de hemisferio derecho, en pacientes de
distintas edades. Y como ste, son muchos los estudios con diseos longitudinales (Pine,
Kentgen, Bruder, Leite, Bearman, Ma & Klein, 2000) que siguen sugiriendo una relacin entre la
lateralidad cerebral y la psicopatologa a lo largo del desarrollo.
De hecho, se ha evaluado la posibilidad de que la asociacin entre el divorcio de los padres
y la adaptacin de los hijos est mediada por factores genticos, a travs de estudios
longitudinales con familias adoptivas y biolgicas (OConnor, Plomin, Caspi & DeFries, 2000). Los
hijos biolgicos de padres divorciados mostraron ms problemas de conducta, abuso de
sustancias y problemas de adaptacin social, en comparacin con hijos biolgicos de familias
intactas. Resultados similares se observaron en los hijos adoptados con padres adoptivos
separados, en relacin a las familias adoptivas intactas, an cuando no hubo diferencias
significativas en cuanto a la adaptacin social. Esta y otras investigaciones que atribuyen un
componente gentico a los efectos negativos que se producen en los hijos debido a una situacin
de divorcio, por un lado sugieren que la influencia gentica del divorcio no se da en forma directa
sino sobre ciertos rasgos de personalidad asociados al divorcio. Otros han sugerido una influencia
sobre rasgos de personalidad, que permiten no solo predecir el divorcio por s mismo, sino
tambin la tendencia a presentar los conflictos interpersonales y familiares que preceden y siguen
a la separacin de la pareja. Por ejemplo, Kelly (2000) concluye que muchos de los sntomas
psicolgicos observados en nios y adolescentes despus del divorcio de los padres, pueden ser
identificados en las etapas previas del divorcio. Y por ultimo, estn aquellas investigaciones que
sugieren una influencia sobre algunos ndices de adaptacin en los hijos, sobre todo los
relacionados con problemas conductuales y emocionales, abuso de sustancias y autoestima entre
otros. En definitiva, pareciera que los problemas conductuales en hijos de familias divorciadas son
el resultado de cierta vulnerabilidad en los padres transmitida genticamente, y que sumado a
determinados factores ambientales logran expresarse en trminos de conflicto.
El conocimiento de todo lo anteriormente sealado, obliga a seguir realizando
investigaciones que permitan una mayor precisin al momento de hacer un diagnstico de este
trastorno, a partir de criterios fundamentados empricamente (Goodman, Schwab-Stone, Lahey,
Shaffer & Jensen, 2000). Sobre todo cuando sus efectos influyen negativamente en el normal
funcionamiento de los adolescentes. Hasta ahora, uno de los instrumentos ms vlidos para el
diagnstico de depresin en adolescentes en un contexto clnico es el nventario de Depresin de
Beck (Beck Depression nventory), a partir de cuatro factores principales que son: una actitud
negativa sobre s mismo, dificultades en el funcionamiento, sntomas somticos y la preocupacin
fsica (Bennett, Ambrosini, Bianchi, Barnett, Metz & Ravinovich, 1997).
Para finalizar el presente ensayo, hemos decidido incluir igualmente algunas de las
contribuciones ms recientes en materia de psicoterapia para adolescentes diagnosticados con
un trastorno de depresin, especficamente la psicoterapia cognitiva. Sobre todo porque a partir
de la ltima mitad del siglo pasado, las investigaciones en psicoterapia se han visto en la
necesidad de aumentar su rigor metodolgico, y permitir con ello el comienzo de una nueva
generacin de investigaciones que evalan la efectividad de la psicoterapia (Hibbs, 2001). Uno de
las principales defectos metodolgicos en la realizacin de algunos estudios es la utilizacin de
muestras demasiado pequeas para detectar diferencias entre dos o ms grupos experimentales.
Kazdin (citado por Diamond & Siqueland, 2001) argumenta que resulta esencial utilizar muestras
conformadas por 150 personas como mnimo para detectar diferencias significativas entre grupos
experimentales, y sin embargo pocos son los estudios que cumplen con este criterio.
Como una alternativa a la terapia con frmacos, la psicoterapia cognitiva promete ser una
herramienta teraputica estructurada y posible de realizar en un perodo corto de tiempo. En este
sentido, Sauteraud, Marque & Bourgeois (1995) presentaron el caso de una adolescente de 18
aos y con un diagnstico de depresin crnica, con varios intentos de suicidio, varias
hospitalizaciones previas y una psicoterapia psicoanaltica. Sin embargo, la verdadera
recuperacin se observ cuando fue sometida a 16 sesiones de psicoterapia cognitiva, utilizando
el mtodo Beck en combinacin con fluvoxamina, cuyo efecto por s solo resultaba insuficiente.
Rossell & Bernal (1999) llevaron a cabo una investigacin para evaluar la eficacia de la
Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) y la Psicoterapia nterpersonal (TP), en una muestra de
adolescentes puertorriqueos con un diagnstico de depresin y asignados a tres condiciones:
TCC, TP, o LE (lista de espera). Se evaluaron los sntomas depresivos, la autoestima, la
adaptacin social, el ambiente emocional en la familia y la presencia de problemas de conducta;
antes del tratamiento, despus del tratamiento y tres meses despus de finalizado el mismo. Los
resultados indicaron que la TP (82%) y la TCC (59%) lograron reducir significativamente los
sntomas de depresin en comparacin con el grupo de adolescentes en lista de espera.
Birmaher, Brent, Kolko, Baugher, Bridge, Holder, yengar & Ulloa (2000), no observaron
diferencias significativas en los resultados a largo plazo de una investigacin longitudinal que
inclua en su diseo una terapia cognitiva-conductual, una terapia familiar sistmica y una terapia
de apoyo no dirigida. No obstante, an cuando la mayora de los participantes de este estudio
eventualmente lograron recuperarse, aquellos con una depresin severa y con conflictos en la
relacin padre-hijo, presentaron un mayor riesgo de desarrollar una depresin crnica o recadas.
Ms reciente an, Diamond & Siqueland (2001) demostraron que la terapia cognitiva-conductual
resultaba ser ms efectiva que otras intervenciones para el tratamiento de los adolescentes con
un trastorno depresivo mayor, logrando reducirla incluso ms rpido que la terapia familiar y la
terapia de apoyo.
Un aspecto que no quisiramos dejar de mencionar es, que la depresin parece tener mayor
consecuencias a lo largo del tiempo en lo concerniente a la autoeficacia, sobre todo en las
adolescentes mujeres (Bandura, Pastorelli, Barbaranelli & Caprara, 1999). Muris, Schmidt,
Lambrichs & Meesters (2001), llevaron a cabo recientemente un estudio con miras a determinar
los factores protectores y de vulnerabilidad en el desarrollo de sntomas depresivos. Observaron
que la depresin estuvo relacionada con niveles altos de rechazo por parte de los padres,
atribuciones negativas, estrategias de enfrentamiento pasivas y bajos niveles de autoeficacia. En
este sentido, proponen un modelo que considera a las conductas parentales negativas y los
estilos de atribucin negativa como fuentes primarias del trastorno depresivo, mientras que los
estilos de enfrentamiento y la autoeficacia juegan un papel de mediadores en la formacin de los
sntomas depresivos.
Un estudio realizado por Grossman & Rowat (1995), permiti analizar el impacto que tiene la
calidad de la relacin de pareja y la relacin familiar sobre las estrategias de enfrentamiento, el
apoyo recibido y el bienestar psicolgico de los adolescentes miembros de familias separadas,
divorciadas y casadas. Demostraron que la existencia de una relacin parental poco afectiva y la
ausencia de una estructura familiar slida, estaba asociada con una baja satisfaccin personal y
sentido de futuro; as como por altos niveles de ansiedad en adolescentes miembros de familias
con padres divorciados. Huss & Lehmkuhl (1996) tambin indicaron que las familias con un clima
familiar de apoyo caracterizado por la confianza y el control, era un importante predictor de
estrategias positivas y activas de enfrentamiento. En cambio, aquellas familias con un clima
familiar menos afectivo permita predecir estrategias de evitacin.
La prueba ms evidente para los hijos de una ruptura familiar, es la ausencia de uno de los
padres en el hogar, lo que es experimentado en ocasiones con sentimientos de rabia y tristeza.
Ante esto, los padres pueden reaccionar de distintas maneras:
Comarten con los 4iNos el enoNo L9e sienten or el eK5cGny9&e ,*+o se
%ablan desde ,ue se separaron--!
DeslaHan el enoNo L9e sienten 4acia los 4iNos ,*(i no %ubiera sido por ti a lo
!e.or estara!os casados todava--!
No resonden a las necesidades de los 4iNos or estar endientes de s9s
roias necesidades ,*Casi no lo ve!os nunca--!
Se con$ersa de temas ersonales y roios de la areNa con los 4iNos
,*(ie!pre se vive ,ue.ando del otro cada ve' ,ue tiene la oportunidad--!
No se fiNan los l*mites aroiados!
Se resonsa"iliHa a los 4iNos mayores del c9idado de los menores ,*/e
preocupa ,ue no pueda ter!inar !i carrera a tie!po para poder pagarle la
carrera a !i %er!ana--
Si los hijos se desarrollan en un ambiente favorable como en el caso de Jorge, en donde
ambos padres ejercen una funcin paterna conjunta y muestran una conducta que es percibida
por Jorge como consistente, permite explicar mejor su adaptacin frente al divorcio de sus padres.
Todo lo contrario se observa en el caso de Mara, donde la separacin se produjo de manera
destructiva, desarrollando en la paciente disfunciones cognitivas asociadas a sentimientos de
culpa, abandono e inadaptacin social. En este caso, es evidente que cada ex-cnyuge logre
mantenerse intensamente involucrado con cada uno de sus hijos, de manera que les sea posible
conservar o recuperar la confianza en s mismos y poder enfrentarse a las necesidades de sus
hijos sin la presencia del otro como pareja.
Partiendo del supuesto de que, el padre facilita en cierta forma el proceso de individuacin
en la relacin madre-hijo, una situacin de divorcio termina complicando este proceso. Saintonge,
Achille & Lachance (1998) realizaron una investigacin con adolescentes hijos de padres
separados y con la figura de un hermano mayor como sustituto de la figura paterna, quienes
fueron comparados con un grupo control conformado por adolescentes sin hermanos mayores.
Los resultados indicaron que aquellos adolescentes con la figura de un hermano mayor,
estuvieron menos afectados por la separacin de los padres que aquellos que no tenan dicha
figura paterna sustituta.
Todos estos resultados dejan ver la importancia de realizar intervenciones con los
adolescentes, considerando el contexto de las relaciones familiares. Razn por la cual se decidi
utilizar del genograma para identificar las etapas del ciclo vital y los aspectos relacionales
presentes en la familia (Revilla de la, Constan, Ubeda, Fernndez, Fernndez & Casado,1998;
Patio & Vzquez, 2000).
En este sentido, los hijos deben ser considerados tanto en el contexto previo como en el
contexto posterior al divorcio, ya que la mejor decisin es aquella que menos los perjudique y no
slo aquella que ms conviene a la pareja que desea separarse. En otras palabras, an cuando la
pareja que presenta el conflicto llega a dar por finalizada la relacin conyugal en trminos de
divorcio, es supremamente importante que ambos padres mantengan y compartan la "funcin
parental"; de lo contrario dicha situacin puede generar ambivalencia y la formacin de
coaliciones con los progenitores, afectando el bienestar psicolgico de los hijos. Lo ideal sera que
los padres de Mara logren separar los resentimientos que resultaron de la situacin de divorcio, y
que sean capaces de tolerar las frecuentes comunicaciones en torno a las decisiones que afectan
la crianza de sus cuatro hijos.
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UESCENAS DE CINE COTIDIANOU
or '( %os# )ernando! Licenciada en Psicolo&*a
Todos sabemos que los directores de cine, cuando quieren producir reacciones en nosotros,
crean una estructura de estmulos en la que incluyen, adems de la peripecia concreta
del protagonista, toda una serie de elementos que tienen como objetivo poner al
espectador en una determinada situacin psicolgica. As, utilizan sonidos, colores,
sombras, enfoques, etc, destinados al mismo fin. Sin ellos es muy difcil que consigan
producir en el espectador respuestas de temor, ansiedad, incertidumbre, risa, o lo que
sea que quieran producir en cada momento. De hecho, los grandes maestros del cine
son los grandes maestros en el arte de combinar todos estos estmulos de una forma
apropiada y, si es necesario, artstica.
En la vida real las cosas tambin funcionan as. Vivimos inmersos en un universo de estmulos
que interactan al mismo tiempo sobre nuestro psiquismo. Lo que sucede es que
estamos tan habituados a ellos que la mayora nos pasan desapercibidos porque nuestra
atencin, en un ejercicio necesario de economa, selecciona una mnima parte de ellos
mientras mantiene al resto en el cajn de lo inconsciente. Pero el hecho de que nos
pasen desapercibidos no quiere decir que no acten en nosotros.
Pongamos algunos ejemplos:
Ahora que empieza la primavera, los das se hacen ms largos, el sol calienta un poco ms, el
aire se llena de polen, las calles de luz, la gente se aligera de ropa... Nosotros seguimos
con nuestras actividades cotidianas, pero en las escenas de nuestra vida hay muchos
factores, muchos elementos que han cambiado. Es evidente que, de una forma o de otra,
todos esos cambios modifican la escena, luego modifican aspectos de nuestro
psiquismo.
Pensemos ahora en una persona que acaba de sufrir una gran desgracia o en una que ha
recibido una gratsima noticia. Esa persona, a los pocos das, est en su trabajo. Es el
mismo trabajo, los mismos compaeros, las mismas tareas. Pero de igual forma que en
el cine no es lo mismo que sea Rambo quien se enfrente al peligro o que lo haga
Torrente, en la escena cotidiana no ser lo mismo el estado de nimo, el estado
psicolgico del protagonista. Si pensamos que en ese trabajo concreto los compaeros
de la persona en cuestin tambin estn sujetos a variaciones de sus respectivos
estados psicolgicos, podremos vislumbrar hasta qu punto es variable lo que en una
mirada simple puede parecer inmutable.
Pues bien, estas consideraciones que parecen tan simples, suelen traer problemas no tan
simples. Para entenderlo, pensemos que hay personas que tienen una habilidad
extraordinaria para ver e incluso para manejar estos estmulos invisibles de la
vida cotidiana. Personas que siempre saben contar el chiste en el momento apropiado,
que saben a quin comentar algo y a quin no, que saben acertar en un detalle o un
regalo, que saben qu ponerse y cmo actuar en cada ocasin... Pero tambin hay quien
se encuentra como perdido en la selva: siempre cuenta el chiste en el momento menos
apropiado, le hace la confidencia a quien no debe, regala el mechero a quien ha dejado
de fumar... Estas personas encuentran una respuesta frustrante que, a la larga, les
empuja al retraimiento o la inhibicin, les aumenta la inseguridad, les resta autoestima
impidindoles acometer proyectos con cierto grado de riesgo, etc.
El manejo de la escena, el arte de dominar la estructura de estmulos de una situacin, es algo
que no se estudia y que no se ensea. Sin embargo, darse cuenta de que nuestra vida
est llena de escenas complejas puede ser el primer paso para llegar a dominar ese arte.
Si usted, lector/a de este modesto artculo, no se lo haba planteado, planteselo a partir
de ahora. Ver que es un interesante y divertido ejercicio que, adems, le vendr muy
bien.
ANTLISIS DEL CONCEPTO VDEPENDENCIA
E'OCIONALW
or %or&e CastellG! Licenciado en Psicolo&*a
RESU'EN
La dependencia emocional es un concepto utilizado con cierta frecuencia, pero que no ha
sido claramente delimitado ni estudiado. En el presente artculo se propone analizarlo en
Profundidad. Primero, se revisarn conceptos afines como apego ansioso, sociotropa,
Personalidad autodestructiva, codependencia o adiccin amorosa. Se analizarn los paralelismos
y las diferencias que presentan con la dependencia emocional obedeciendo a un doble fin: (1)
profundizar en ella sirvindonos de las similitudes con dichos conceptos, y (2) delimitarla
considerando las discrepancias, ya sean de contenido o de perspectiva. A continuacin se
detallarn las caractersticas que posee el mencionado constructo, que se define como un patrn
persistente de necesidades emocionales insatisfechas que se intentan cubrir desadaptativamente
con otras personas, y se formularn hiptesis etiolgicas fundamentadas en las relaciones
afectivas frustrantes y perturbadoras existentes en la historia de estos sujetos. Finalmente, se
efectuarn consideraciones sobre la ubicacin de la dependencia emocional en los sistemas de
clasificacin psicopatolgica actuales, y se propondr la creacin a tal efecto de un trastorno
especfico de la personalidad. La citada propuesta nosolgica nos conducira al logro de una
entidad propia y a una delimitacin clara del citado concepto, de forma que dejaramos de asimilar
los problemas de estos pacientes a los esquemas tericos y clnicos propios del apego ansioso, la
sociotropa, la personalidad autodestructiva, la codependencia o la adiccin al amor, que, como
mostraremos, no son enteramente satisfactorios.
PALAFRAS CLA2E
Dependencia emocional, apego ansioso, codependencia, personalidad autodestructiva,
sociotropa, adiccin al amor, trastorno de la personalidad
ANTLISIS DEL CONCEPTO VDEPENDENCIA E'OCIONALW
0.1 2+)R3D4CC25+.
4tili/acin del t(rino 9dependencia eocional<
Cuando leemos en algn artculo que un paciente presenta un patrn interpersonal de
dependencia emocional, o que depende emocionalmente de su psicoterapeuta, todos sabemos a
grandes rasgos de qu tipo de psicopatologa nos estn hablando. gualmente, en medios de
divulgacin como prensa, radio o televisin, en los libros de autoayuda, e incluso en
conversaciones informales, aparece la "dependencia emocional. Sin embargo, este trmino se
utiliza escasamente en la literatura cientfica y no tiene el estatus de otros constructos
personolgicos como "introversin, "narcisismo o "asertividad, por citar slo algunos conocidos.
No obstante, la dependencia emocional s se ha estudiado indirectamente mediante
conceptos afines. Dichos conceptos tienen entidad propia, pero nos han servido para conocer
mejor a este fenmeno y a esta clase de pacientes, y especialmente nos han proporcionado un
marco de referencia para su comprensin, evaluacin y tratamiento. Es posible que cuando nos
referimos a un paciente que presenta una pauta permanente de ape#o ansioso, a otro que
mantiene relaciones autodestructivas, a un tercero codependiente de un alcohlico, a otro con
depresin sociotrpica, y a uno ms con adiccin aorosa, estemos en ocasiones hablando con
trminos o perspectivas diferentes de un mismo tipo de personas: los dependientes emocionales.
No cabe duda de que la aproximacin que nos ofrecen estos conceptos similares es slo
tangencial, y que no podemos equipararlos o utilizarlos como sinnimos; lo ms beneficioso sera,
entonces, estudiar los puntos que tienen en comn con la dependencia emocional con el fin de
conocerla en profundidad, y despus analizar las diferencias que sin duda existen.
Ab*etivos del presente art$culo
Este trabajo tiene varias finalidades. Una de ellas es defender la entidad propia del concepto,
a efectos de disponer de un mayor bagaje de conocimientos sobre l. Esto nos permitira
identificar a los pacientes con dependencia emocional, comprender mejor sus problemas, realizar
hiptesis etiolgicas fundadas para contrastarlas empricamente, desarrollar instrumentos
estandarizados de evaluacin, o disear estrategias teraputicas especficas.
En segundo lugar, y como ya se ha comentado, diferenciar este constructo de otros similares
que tambin se revisan. Se examinar dnde existe solapamiento y dnde no, discutindose el
tipo de discrepancia que se produce (de contenido o de perspectiva).
A continuacin, profundizar en el estudio de la dependencia emocional, que se define como
un patrn persistente de necesidades emocionales insatisfechas que se intentan cubrir
desadaptativamente con otras personas, analizndose aspectos como sus caractersticas, las
diferentes hiptesis etiolgicas que se sostienen sobre la gnesis de este fenmeno, o su
ubicacin en los sistemas de clasificacin psicopatolgica actuales. Nos serviremos para ello de
las mencionadas afinidades con otros conceptos (sociotropa, personalidad autodestructiva,
apego ansioso, codependencia y adiccin amorosa) que nos sern tiles para aprovecharnos de
los hallazgos obtenidos en su investigacin, adems de utilizar la experiencia clnica con
dependientes emocionales.
2.1 C3+C$P)3( 672+$(. ($/$J6+86( 9 D27$R$+C26(.
Ape#o ansioso
En sus trabajos, J.Bowlby describe un tipo especial de apego infantil, en el que el nio tiene
un miedo constante a la separacin de una figura vinculada (por ejemplo, la madre), protesta
enormemente cuando se aleja y se aferra a ella de una manera excesiva. Como su propio nombre
indica, el vnculo que mantienen estos nios no es seguro, y esto produce en ellos un continuo
estado de alerta ante la temida separacin y desproteccin. Segn el citado autor, la explicacin
radica en que estos miedos son justificados a causa de la frecuente historia de separaciones
como internamientos en orfanatos, hospitalizaciones, etc.; o bien de amenazas recurrentes de
abandono, que como bien describe Bowlby pueden revestir infinidad de formas: desde llevar al
nio a un castillo plagado de monstruos, hasta dejarlo solo en un lugar desconocido, por poner
nicamente dos ejemplos(1),(2).
El apego ansioso o ansiedad de separacin se ha relacionado con psicopatologas adultas
como la depresin y la agorafobia(1),(3) e indirectamente con el comportamiento violento o
antisocial(2).
Las similitudes de este concepto con la dependencia emocional son evidentes; de hecho, en
sta se presentan los tres subcomponentes fundamentales del apego ansioso: temor a la prdida
de la figura vinculada, bsqueda de proximidad, y protesta por la separacin(4).
La diferencia entre el apego ansioso y la dependencia emocional se basa en el enfoque
excesivamente conductual del primero, es decir, en que en su conceptualizacin los fenmenos
del apego y de la separacin estn minusvalorados afectivamente. De hecho, las referencias
explcitas a las emociones se producen cuando se describe la reaccin ante un apego exitoso
(bienestar, alegra) o uno frustrado (ansiedad, tristeza o ira)(2), por lo que se echa en falta una
mayor relevancia del componente afectivo del vnculo. Bowlby otorga una importancia excesiva a
una separacin puntual o al recuerdo de amenazas de abandono, y sin duda la tienen, pero slo
si son un aspecto Bs de unas relaciones failiares perturbadas o insatisfactorias. Autores como
M.Rutter han expuesto muy acertadamente que lo patgeno no es en s una separacin temporal,
sino la prdida de vnculos afectivos creados, y mucho ms cuando no hay oportunidad para crear
otros nuevos o se producen situaciones de indefensin (peligros, soledad, entorno desconocido)
(5). El mencionado autor lleg a la conclusin fundada empricamente de que tanto las
experiencias repetidas de desamparo coo la deficiente calidad de la relacin previa pod$an ser
por s$ isas deterinantes de la ansiedad de que se produ/ca una separacin, y por tanto del
apego ansioso posterior. Esto explicara las diferencias individuales en las reacciones ante la
separacin, observadas por el propio Bowlby.
El enfoque etolgico propugnado por este autor puede haber influido en esta perspectiva
puramente observacional de acontecimientos y reacciones manifiestas, minusvalorando los
sentimientos subyacentes. La finalidad evolutiva de la conducta de apego, segn el citado autor,
sera la del cuidado de la progenie y proteccin contra los peligros, resultando suficiente para el
nio la cercana de un adulto -siempre y cuando no tenga expectativas negativas al respecto,
como sucede cuando se han producido de hecho separaciones o amenazas-. En el presente
trabajo se sostiene que el vnculo afectivo presenta una segunda finalidad biolgica aparte de
proporcionar seguridad, y es la de relacionar emocionalmente a los individuos con el propsito de
lograr una organizacin social cohesionada, y es esta finalidad la que estB directaente
relacionada con la dependencia eocional. Aqu la necesidad insatisfecha no es la de proteccin
y cuidado, nica invocada en la teora del apego, sino la de afecto, y as lo demandan
explcitamente las personas que sufren de carencias emocionales. Las figuras vinculadas no son
slo "bases seguras(2).
En definitiva, nos encontramos con que los dependientes emocionales siempre presentan
apego ansioso, pero lo contrario no es cierto, porque la ansiedad de separacin se puede dar
tambin por otros motivos como la indefensin o la falta de capacidades para desenvolverse en la
vida cotidiana, como por ejemplo se produce en las personas diagnosticadas de trastorno de la
personalidad por dependencia (ver ms adelante).
+ociotrop$a
Desde hace tiempo se ha observado que existen dos grandes tipos de estilos cognitivos en
los pacientes deprimidos: uno de ellos centrado en la dependencia interpersonal, la necesidad
imperiosa de afecto, o el temor y la sobrevaloracin del rechazo; el otro ms independiente y
perfeccionista, con rumiaciones sobre el fracaso o la inutilidad. Al primero de los estilos cognitivos
se le denomin "sociotropa y al segundo "autonoma, pasando despus a considerarse como
rasgos de personalidad predisponentes a la depresin, que interactuaban con eventos vitales que
los pacientes perciban como estresantes de acuerdo con sus creencias(6).(7),(8) y que posean
perfiles sintomatolgicos diferentes(9). En la sociotropa, los acontecimientos desencadenantes
estaran ms ligados al rechazo, y en la autonoma a los logros personales(10),(11). Podemos
afirmar que la sociotropa ha tenido ms aceptacin y evidencia emprica favorable que la
autonoma, encontrndose en este constructo hallazgos contradictorios sobre su validez(6),(9),
(12),(13).
Sin duda, la sociotropa es uno de los conceptos ms parecidos al que estamos estudiando
en el presente trabajo. Los lamentos y las creencias subyacentes en un caso de depresin
sociotrpica son fieles exponentes del sufrimiento que puede llegar a padecer un dependiente
emocional, hasta el punto que podemos hablar de conceptos solapados. No obstante, para
cumplir con nuestro objetivo de situar a la dependencia emocional donde le corresponde, no
podemos considerarla nicamente como un rasgo de personalidad que predispone a la depresin.
Un concepto que ha de tener relevancia propia no debe estar subordinado a otro; sera como
concebir a la evitacin solamente como un rasgo que predispone a padecer ciertos trastornos de
ansiedad. Situar un rasgo de personalidad en la perspectiva de la depresin trae como
consecuencia descuidar su existencia en pacientes asintomticos, al margen de que el trmino
"dependencia emocional sea mucho ms adecuado que el de "sociotropa para dar cuenta de
los componentes fundamentales de necesidad y anhelo subyacentes.
-ersonalidad autodestructiva
Desde el psicoanlisis clsico se ha venido estudiando un tipo llamativo de carcter, en el
que aparenteente se busca el dolor y se niega la experimentacin de sensaciones agradables o
placenteras. Desde su denominacin original de "masoquista, esta personalidad ha pasado a
convertirse en "autodestructiva, con tal de eliminar la supuesta necesidad de castigo o el placer
en el dolor que se haban sugerido como hiptesis etiolgicas desde la tradicin psicodinmica.
Actualmente este concepto se considera como un trastorno de la personalidad, caracterizado por:
mantenimiento de relaciones interpersonales de subordinacin; rechazo de ayuda o elogios;
estado de nimo disfrico y/o ansioso; minusvaloracin de los logros; tendencia a emparejarse
con personas explotadoras; escasa evitacin del dolor; asuncin del papel de vctima; etc.(14).
Adems, poseen escasas habilidades sociales como la asertividad(15),(16) tienden a padecer
trastornos depresivos(17) su autoestima es muy baja(18), y apenas experimentan placer en sus
vidas(19),(20).De acuerdo con el presente trabajo, se ha relacionado la personalidad
autodestructiva con la sociotropa(17) y con apegos ansiosos(21).
El componente ms afn de este concepto con la dependencia emocional es, sin duda, el
interpersonal. La descripcin de las relaciones de sumisin que llevan a cabo, el anhelo por
preservarlas a cualquier coste, o el emparejamiento con personas narcisistas y explotadoras, son
tambin la esencia de la dependencia emocional, que, ciertamente, es autodestructiva. Otros
rasgos son tambin comunes, como el estado de nimo disfrico o la pobre autoestima. No
obstante, existen otros componentes como la escasa evitacin del dolor, el rechazo de ayuda, o
los comportamientos autopunitivos y de "sabotaje interno, que no son propios del concepto objeto
del presente estudio.
Pero la diferencia ms fundamental, que se expone a continuacin, es de perspectiva. Se
han postulado numerosas hiptesis para explicar este comportamiento, desde las psicoanalticas
tradicionales sobre la gnesis del masoquismo, hasta otras ms modernas de diversa
procedencia terica. Desde el conductismo se ha afirmado que el comportamiento autodestructivo
pudo haber sido reforzado con cuidados y atencin en la historia de estos sujetos, pero se ha
encontrado que es ms bien todo lo contrario: cuando estas personas estaban enfermas reciban
una mayor desatencin, inconsistencia y falta de cario(22). Las hiptesis psicodinmicas ms
actuales giran en torno a la psicologa del self (utilizaremos "self en lugar de "s-mismo) y se
fundamentan en la necesidad crnicamente insatisfecha de simbiosis con determinadas personas
ob*etos del self-, a efectos de reafirmar la autoestima(23),(24). En el captulo dedicado a las
hiptesis etiolgicas nos detendremos en esta interesante propuesta. Desde un punto de vista
ms eclctico que integrador, Millon y Davis(25) especulan que los masoquistas -utilizando su
terminologa- persisten en las situaciones de sufrimiento para acostumbrarse mejor al dolor,
expan sus culpas por deseos no reconocidos, y asocian el sometimiento con la aceptacin.
Como podemos observar, muchas de las hiptesis parten del supuesto de que estos sujetos
son masoquistas (es decir, gozan del dolor) o por lo menos "autodestructivos, trmino que
contina recordndonos su procedencia psicoanaltica y que sigue teniendo connotaciones
peyorativas, como la de inculpar a la vctima. Como veremos ms adelante, desde este trabajo se
proponen hiptesis etiolgicas de naturaleza bastante diferente, quiz ms cercanas a las
provenientes de la psicologa del self, y que se centran ms en las graves carencias emocionales
y en el mantenimiento de pautas relacionales patognicas como la idealizacin excesiva, la
subordinacin a la persona encumbrada o la continua autoanulacin para congraciarse con ella.
Los dependientes eocionales no tienen coo fin autodestruirse3 y ni ucho enos #o/an del
dolor3 sino que tienen una autoestia deficiente3 un sentiiento continuo de soledad y una
insaciable necesidad de afecto que les conducen a epare*arse con personas e"plotadoras3 que
les altratan y no les corresponden. sta es la diferencia fundamental con la personalidad
autodestructiva.
Codependencia
Este concepto, un tanto confuso, se cre para dar cuenta de las diversas perturbaciones
emocionales que ocurran en las parejas de personas con trastornos relacionados con sustancias.
Aunque no se puede definir claramente un patrn de personalidad codependiente, s existen
ciertas caractersticas identificativas de estas personas: se obsesionan y preocupan ms del
trastorno relacionado con sustancias generalmente alcoholismo y toxicomanas- que la propia
persona que lo padece, con la consiguiente necesidad de control de su comportamiento(26),(27);
presentan una gran comorbilidad con trastornos del eje (28); se descuidan o autoanulan(28),(29);
tienen baja autoconfianza y autoestima(26),(28),(30); y se involucran continuamente en relaciones
de pareja dainas y abusivas(29).
Aparentemente, los paralelismos con la dependencia emocional son incuestionables: baja
autoestima, subordinacin, desarrollo de relaciones interpersonales destructivas, temor al
abandono, o falta de lmites del ego. No obstante, analizando ms en profundidad este concepto,
surgen algunas discrepancias. La primera es de perspectiva, y es que la codependencia est
condicionada por otra persona, generalmente un alcohlico o un toxicmano, aunque tambin se
haya extrapolado este concepto a otras situaciones como la convivencia con enfermos crnicos.
Los dependientes emocionales no estn vinculados necesariamente con personas que sufran
enfermedades o condiciones estresantes crnicas como las mencionadas, e incluso pueden estar
solos. El concepto de codependencia se sita en la perspectiva de los trastornos relacionados con
sustancias.
La segunda diferencia es de contenido. Aunque, como hemos dicho, no podemos configurar
un patrn homogneo de la personalidad de los codependientes, s es frecuente en ellos la
autoanulacin para entregarse y cuidar a la persona con problemas. Ciertamente, un dependiente
emocional puede realizar los mismos actos, pero con una diferencia notable de fondo: lo harB
,nicaente para ase#urarse la preservacin de la relacin, y no por esa continua entrega y
preocupacin por el otro que caracteriza a los codependientes. Podramos calificar a los
codependientes como abnegados, siendo sus motivos altruistas aun con una desatencin
patolgica hacia sus propias necesidades; estando el dependiente emocional en el caso opuesto,
centrado nicamente en sus gigantescas demandas emocionales. Cuidar y entregarse sera un fin
para el codependiente, y slo un medio para el dependiente emocional. En todo caso, al no
tratarse de una diferencia lo suficientemente manifiesta, muchos dependientes emocionales
emparejados con personas alcohlicas o toxicmanas habrn sido calificados como
"codependientes, motivo por el cual se incluye este concepto en la revisin de trminos afines.
Adiccin al aor
Conceptualmente, podemos equiparar la adiccin amorosa con la dependencia emocional.
Se trata de una de las nuevas "adicciones sin sustancias, aunque es posiblemente tan antigua
como el propio ser humano. Algunos trabajos han estudiado este fenmeno comparndolo con el
modelo tradicional de los trastornos relacionados con sustancias(31),(32),(33) encontrando
numerosas coincidencias que han justificado su denominacin de "adiccin: necesidad irresistible
("cravin#) de tener pareja y de estar con ella; priorizacin de la persona objeto de la adiccin con
respecto a cualquier otra actividad; preocupacin constante por acceder a ella en caso de no
encontrarse presente ("dependencia); sufrimiento que puede ser devastador en caso de ruptura
("abstinencia), con episodios depresivos o ansiosos, prdida an mayor de autoestima,
hostilidad, sensacin de fracaso, etc.; y utilizacin de la adiccin para compensar necesidades
psicolgicas.
Como hemos dicho, la equivalencia de contenido con la dependencia emocional es total. No
podemos afirmar lo mismo en el caso de la perspectiva de ambos conceptos, y es que en la
adiccin amorosa el punto de vista se focaliza en las relaciones interpersonales, es decir, en la
existencia de una dependencia real hacia un objeto de adiccin: la pareja. En este momento
reiteramos lo expuesto en la revisin de la codependencia, y es que el dependiente emocional no
necesariamente tiene que estar involucrado en una relacin para serlo. Podemos clarificar esta
matizacin manifestando que el dependiente emocional puede estar "asintomtico -entendiendo
la adiccin como el sntoma- pero por supuesto continuar sindolo, y que slo se convertir en un
adicto al amor cuando est involucrado en una de sus numerosas relaciones destructivas. Esta
diferencia de perspectiva es fundamental, porque si se nos presenta en la consulta una persona
con tendencia a ser "adicta al amor pero que actualmente se encuentra sola, quiz pensemos
que nos baste con una prevencin de recadas dentro de un planteamiento cognitivo-conductual
(por otra parte, totalmente indicado para cualquier otra adiccin con o sin sustancias); mientras
que si entendemos al paciente como a un dependiente emocional, enfocaremos la intervencin en
la comprensin y reestructuracin de su personalidad, utilizando tcnicas interpersonales,
psicodinmicas, o de reestructuracin cognitiva sobre sus creencias nucleares.
Conclusiones
No cabe duda de que estos conceptos se solapan en gran medida con la dependencia
emocional y entre ellos mismos(17),(32), pero en ningn caso podemos afirmar que sean
sinnimos o totalmente equivalentes. Se han detallado las diferencias existentes con el propsito
de delimitar el concepto objeto del presente estudio, matizando si stas eran de contenido
(comportamiento derrotista y bsqueda del dolor -personalidad autodestructiva-, abnegacin
codependencia-) o de perspectiva de estudio (subordinacin a trastornos depresivos
sociotropa-, influencia de determinados presupuestos etiolgicos y connotaciones peyorativas del
trmino personalidad autodestructiva-, enfoque prioritariamente conductual apego ansioso- o
existencia imprescindible de otra persona, sea dependiente de sustancias u objeto de adiccin
codependencia y adiccin amorosa respectivamente-). Siendo estos conceptos importantes y
necesarios, en el presente trabajo se seala la necesidad de la creacin de uno especfico para la
dependencia emocional, que nos proporcione a los profesionales de la salud mental un adecuado
marco de referencia para la comprensin y tratamiento de este fenmeno psicopatolgico.
:.1 C6R6C)$R;()2C6( D$ <6 D$P$+D$+C26 $/3C23+6<.
Como se ha indicado, se define la dependencia emocional como un patrn crnico de
demandas afectivas frustradas, que buscan desesperadamente satisfacerse mediante relaciones
interpersonales estrechas. No obstante, como expondremos ms adelante, esta bsqueda est
destinada al fracaso, o, en el mejor de los casos, al logro de un equilibrio precario. A continuacin
detallaremos las caractersticas que posee este constructo, clasificadas en diferentes mbitos. Es
preciso recordar en este momento que lo que conocemos sobre las caractersticas y la etiologa
de la dependencia emocional proviene del anlisis de los conceptos afines antes reseados
sobre todo aqullos similares en su contenido-, y por supuesto de la experiencia clnica con estos
pacientes.
8elaciones interpersonales
En este apartado nos centraremos en las relaciones de pareja por ser las ms
representativas, aunque gran parte de lo expuesto sobre stas se puede extrapolar perfectamente
a otras, con las lgicas diferencias de la significacin que tengan para el individuo. Por ejemplo,
un dependiente emocional puede tener pautas similares de interaccin con un amigo y con su
pareja, pero la intensidad de sentimientos, pensamientos y comportamiento ser menor.
Para describir las relaciones que llevan a cabo estas personas, nos apoyaremos
parcialmente en el trabajo de B.Schaeffer sobre los adictos al amor(33) y en las interacciones que
se producen en la personalidad autodestructiva.
stas son las caractersticas de las relaciones interpersonales, especialmente de pareja, de
los dependientes emocionales:
Necesitan excesivamente la aprobacin de los dems.
Por supuesto, a medida que el vnculo es ms relevante la necesidad es mayor, pero
tambin hay cierta preocupacin por "caer bien incluso a desconocidos. Lo excesivo de
esta necesidad genera en ocasiones rumiaciones sobre su aceptacin por un determinado
grupo, empeos en tener una buena apariencia, o demandas ms o menos explcitas de
atencin y afecto.
Gustan de relaciones exclusivas y "parasitarias.
ste es uno de los rasgos ms molestos en estas personas, motivo frecuente de enfados y
rupturas. La necesidad de la pareja (o del amigo, hijo...) es realmente una
dependenciacomo se produce en las adicciones, lo que genera que el otro sujeto se sienta
con frecuencia invadido o absorbido. El dependiente emocional quiere disponer
continuamente de la presencia de la otra persona como si estuviera "enganchado a ella,
aspecto comportamentalmente similar al apego ansioso. Llamar continuamente a su
pareja al trabajo, le pedir que renuncie a su vida privada para estar ms tiempo juntos,
demandar de ella atencin exclusiva y todava le parecer insuficiente, etc. No debemos
perder de vista que el motivo subyacente no es la posesin o el dominio, sino la tremenda
necesidad afectiva de estos individuos. En cualquier caso, es comprensible la sensacin
de agobio que produce en sus parejas.
Su anhelo de tener pareja es tan grande, que se ilusionan y fantasean
enormemente al comienzo de una relacin o con la simple aparicin de una persona
interesante.
En sus trabajos sobre la adiccin al amor, Schaeffer compara este fenmeno con la
intoxicacin de los alcohlicos o drogodependientes. Posiblemente, son de los pocos
momentos verdaderamente felices de su vida: cuando empiezan una relacin o al menos
tienen posibilidades de que esto ocurra. La excesiva euforia que manifiestan se refleja en
expectativas irreales de formar pareja con alguien a quien no conocen bien, o en su
injustificado encumbramiento.
Generalmente adoptan posiciones subordinadas en las relaciones, que se pueden
calificar de "asi(tricas.
Esta caracterstica ha sido muy estudiada en la investigacin sobre la personalidad
autodestructiva. Su pobre autoestima, y la eleccin frecuente de parejas explotadoras (ver
ms adelante el apartado sobre la "eleccin de objeto) conducen al dependiente
emocional a una continua y progresiva degradacin. Tienen que soportar desprecios y
humillaciones, no reciben verdadero afecto, en ocasiones pueden sufrir maltrato emocional
y fsico, observan continuamente cmo sus gustos e intereses son relegados a un
segundo plano, renuncian a su orgullo o a sus ideales, etc. Su papel se basa en complacer
el inagotable narcisismo de sus parejas, pero lo asuen siepre y cuando sirva para
preservar la relacin.
Dicha subordinacin es un medio, y no un fin.
Es importante diferenciar la subordinacin altruista, que puede darse en personalidades
abnegadas o en codependientes, de la egosta, que es la que aparece aqu. Los
dependientes emocionales se dan para recibir por su terrible anhelo de mantener la
relacin, igual que el jugador patolgico gasta todos sus ahorros por la irresistible
necesidad de continuar jugando.
Sus relaciones no llenan el vaco emocional que padecen, pero s lo atenan.
Hemos comentado que los pocos momentos de felicidad se producen ante la posibilidad
de iniciar una relacin, y es que las enormes expectativas que despierta no se ven luego
cumplidas. Las parejas que forman suelen ser tan insatisfactorias como patolgicas
porque no se produce intercambio rec$proco de afecto, responsable del incremento de la
autoestima y de la calidad de vida de sus componentes. No obstante, estas personas
estn tan poco acostumbradas a quererse y a ser queridas que no esperan cario de su
pareja, simplemente se enganchan obsesivamente a ella y persisten en la relacin por
muy frustrante que sta sea. Como veremos ms adelante, necesitan tremendamente de
otra persona, pero en realidad no conocen lo que demandan porque nunca lo han
disfrutado de manera adecuada: afecto.
La ruptura les supone un autntico trauma, pero sus deseos de tener una relacin
son tan grandes que una vez han comenzado a recuperarse buscan otra con el mismo
mpetu. Suelen tener una prolongada historia de rupturas y nuevos intentos.
Tras todo lo expuesto, es inevitable que antes o despus devenga una ruptura, aunque
curiosamente no parta del dependiente emocional, sino de su pareja narcisista que, como
veremos ms adelante, busca a una nueva persona que le rinda pleitesa. A esto puede
contribuir el comportamiento excesivamente apegado de la persona con necesidades
emocionales, su estado de nimo ansioso y disfrico, el paradjico desprecio del narcisista
hacia la persona que se somete, etc.
A pesar de lo patolgico e insatisfactorio de este tipo de relaciones, el trauma que
supone la ruptura es verdaderamente devastador, y constituye con frecuencia el
acontecimiento precipitante de episodios depresivos mayores aqu situaramos a la
depresin sociotrpica- u otras psicopatologas. No obstante, "el periodo de abstinencia
les conduce a buscar de nuevo otra pareja, y as se forma un autntico crculo vicioso.
Presentan cierto dficit de habilidades sociales.
Su baja autoestima y constante necesidad de agradar impide que desarrollen una
adecuada asertividad. Adems, si su demanda de atencin hacia otra persona alcanza
ciertos lmites, pueden manifestarla sin importarles demasiado la situacin o las
circunstancias, mostrando as falta de empata. Por ejemplo, un individuo con dependencia
emocional puede enfadarse con un amigo porque no va a visitarle, aunque ste argumente
que al da siguiente tiene un examen de oposicin muy importante.
Autoestia
Poseen una autoestima muy pobre, y un autoconcepto negativo no ajustado a la
realidad.
Si existe un denominador comn en todos los conceptos afines reseados con
anterioridad, es la baja autoestima y autoconfianza(18),(25),(30),(33),(34),(35). Estos
sujetos no se quieren porque durante su vida no han sido queridos ni valorados por sus
personas significativas, sin de*ar por este otivo de estar vinculados a ellas.
Consecuentemente, el autoconcepto es tambin pobre, y en numerosas ocasiones
no se corresponde con la realidad objetiva del individuo a causa de su continua
minusvaloracin. Tienen, en general, una autoimagen de perdedores que minimiza o
ignora lo positivo de ellos mismos y de sus vidas(36).
Estado de Bnio y coorbilidad
La razn de unir en un mismo epgrafe estos dos mbitos es que estn enormemente
relacionados, ya que el estado anmico y sus fluctuaciones determinan en gran medida las
frecuentes comorbilidades que se producen.
Su estado de nimo medio es disfrico, con tendencias a sufrir preocupaciones.
Su expresin facial y su humor denotan una tristeza honda y arraigada, con lgicas
fluctuaciones. Cuando sufren preocupaciones suelen girar en torno a una separacin
temida (ansiedad de separacin) o a sentimientos de desvalimiento emocional y vaco,
ms frecuentes cuando no estn inmersos en relaciones estrechas. Dichos estados
anmicos estn generados por la baja autoestima y las necesidades emocionales
crnicamente insatisfechas, sin contar con los efectos de las circunstancias adversas que
atraviesan al emparejarse con sujetos narcisistas y explotadores.
Las comorbilidades ms frecuentes se producen con trastornos depresivos y por
ansiedad, y en menor medida con trastornos de la personalidad, o relacionados con
sustancias.
Todos los conceptos afines revisados presentan un patrn similar de comorbilidades, pero
entre ellos destaca la sociotropa, creado desde la perspectiva de los trastornos
depresivos. Los dependientes emocionales presentan con frecuencia episodios depresivos
cuando se rompe una relacin, por muy patolgica e insatisfactoria que sta sea, y as
surgi el concepto de depresin sociotrpica.
En los periodos en que sus relaciones corren grave peligro de romperse pueden llegar a
padecer trastornos por ansiedad, con el riesgo consiguiente de abuso y dependencia de
sustancias tales como tranquilizantes, alcohol, etc.
Ms adelante propondremos la dependencia emocional como un trastorno de la
personalidad, y como tal es comn la presencia simultnea total o parcial de otros
sndromes del Eje . Entre ellos podemos destacar los trastornos de la personalidad por
evitacin o histrinico.
Eleccin de ob*eto
Este trmino, proveniente del psicoanlisis, denota los rasgos que una persona busca en
otra para vincularse con ella, y suele utilizarse en el contexto de las relaciones amorosas, como
haremos en el presente trabajo. Las parejas u "objetos hacia los que tienden los dependientes
emocionales se caracterizan por:
Renen condiciones para ser idealizados.
Los dependientes emocionales no son muy selectivos a causa de sus necesidades
acuciantes, pero si rastreamos factores comunes en la aparente heterogeneidad de sus
objetos, encontramos uno que destaca especialmente: todos tienen una frrea autoestima,
en muchas ocasiones superior a la media. Con frecuencia, este rasgo arrastra una serie
de implicaciones como el narcisismo y la dominacin que se detallarn ms adelante
dentro de este mismo apartado. Lo que en este momento nos importa es que su posicin
"superior con respecto a las dems personas, y sobre todo si stas son de pobre
autoestima como sucede con los dependientes emocionales, les convierte en individuos
especialmente susceptibles de idealizacin.
Hemos comentado que las personas con graves necesidades afectivas realmente no
esperan ni buscan cario porque nunca lo han recibido ni siquiera de s mismas-, y
podemos aadir ahora que tampoco estn capacitadas para darlo por el mismo motivo,
simplemente se apegan obsesivamente a un objeto al que idealizan. Por qu slo se
interesan por objetos idealizables? Porque su deficiente autoestia provoca en ellas un
estado de fascinacin cuando encuentran a una persona tremendamente segura de s
misma, con cierto xito o capacidades (aunque muchas veces sean ms supuestas que
reales), y que observa al resto del mundo "desde las alturas. Las personas con mayor
equilibrio emocional buscan objetos similares para establecer relaciones simtricas, pero
en las dependientes sucede todo lo contrario, creen ver a su salvador en los objetos que
poseen todo lo que les falta a ellas: amor propio.
Aunque excede los propsitos del presente estudio, debemos sealar que es un
fenmeno similar al de los dolos y fans en la adolescencia: fascinacin ante objetos
susceptibles de encumbramiento por poseer caractersticas que los distinguen de los
comunes. Los dependientes eocionales entienden el aor coo ape#o3 suisin y
adiracin al ob*eto ideali/ado3 y no coo un intercabio rec$proco de afecto.
En sus trabajos con individuos con perturbaciones del self, H.Kohut(37) describe una
interaccin similar entre paciente y terapeuta: la transferencia idealizadora. En su teora
sobre el narcisismo, entendido en un sentido evolutivo, afirma que para poseer una sana
autoestima el nio debe internalizar a un objeto (ob*eto del self) que sea idealizable y que
al mismo tiempo le elogie. A juicio de este autor, los pacientes con transferencia
idealizadora han carecido de un objeto del self idealizado, y por eso ensalzan al terapeuta
y a otras personas. En sus palabras, estn "hambrientos de ideal(38). Volveremos sobre
este autor en el captulo sobre hiptesis etiolgicas.
Son narcisistas y explotadores.
Como hemos mencionado, los objetos generalmente elegidos por los dependientes
emocionales son en muchas ocasiones eglatras, narcisistas y manipuladores. Carecen
de empata y afecto, creen que poseen privilegios y habilidades fuera de lo comn, y que
los dems deberan estar continuamente alabndoles y concediendo prerrogativas. El
carcter sumiso y torturado del dependiente emocional no hace ms que potenciar y
perpetuar estos rasgos. No hay que olvidar que las diferencias reales entre ambos
componentes de la pareja son de autoestima, pudiendo darse la paradoja de que el
dependiente emocional posea capacidades y habilidades superiores a las de su objeto,
aunque ninguno de los dos lo reconozca as. La sobrevaloracin de un polo se
complementa a la perfeccin con la minusvaloracin del otro.
Desde un marco conceptual diferente, O.Kernberg(39) manifiesta al referirse a la
personalidad depresivo-masoquista (equivalente a la personalidad autodestructiva) que
sus objetos predilectos son sdicos e inaccesibles, y Glickauf-Hugues y Wells(24) sealan,
para este mismo tipo de personalidad, que tienden a escoger objetos con estructuras
narcisistas y lmites a los que idealizan.
Buscan una posicin dominante en la pareja.
Con todas las caractersticas expuestas anteriormente, nos damos cuenta de que con
muchsima frecuencia los dependientes emocionales se involucran en relaciones
asimtricas, asumiendo ellos la posicin subordinada y los objetos la dominante. Los
caracteres narcisistas se distinguen por su fatuidad, deseo de elogios y desprecio hacia
los dems. Los dependientes emocionales son su objeto perfecto: se someten con tal de
preservar la relacin; no les "hacen sombra por su baja autoestima; les admiran
continuamente, ignorando sus defectos y ensalzando sus virtudes; soportan e incluso
aceptan como normales los desprecios y humillaciones sistemticas que sufren por su
parte; les sirven para consolidar su posicin de superioridad con respecto al mundo; etc. A
este respecto, autores como Schaeffer(33) afirman que los adictos al amor poseen unas
"dbiles fronteras del ego, aseveracin que aqu se suscribe nicamente por su valor
descriptivo y metafrico. Lo cierto es que presenciar cmo una persona puede
infravalorarse y subordinarse tanto a otra, llegando en ocasiones a perder su identidad y
criterios personales, justifican plenamente este tipo de afirmaciones.
=.1 >2P5)$(2( $)23<5?2C6(.
Como se indica en el mismo epgrafe, los factores etiopatognicos expuestos en este
captulo son de naturaleza hipottica; ahora bien, poseen una incuestionable base emprica fruto
de la investigacin de los conceptos afines revisados, los trabajos efectuados con estos pacientes
desde determinadas corrientes psicodinmicas, y la experiencia clnica.
1actores causales
A efectos de claridad expositiva, se dividir este apartado en tres subapartados. Los dos
primeros tratarn de explicar el origen de la dependencia emocional desde el punto de vista que
se sostiene en el presente trabajo. En el tercer subapartado se expondrn de forma crtica y
comparativa los planteamientos psicodinmicos ms influyentes, por tratarse de la corriente
psicolgica ms preocupada en el estudio de estos pacientes.
Puede llamar la atencin la no inclusin de factores genticos dentro de los causales.
Actualmente se considera obsoleto cualquier posicionamiento extremista gentico vs. ambiental,
abogndose por una concepcin interaccionista del ser humano en la que el patrimonio gentico y
el entorno se afectan recprocamente. Un ejemplo indiscutible de la naturaleza interactiva
gentico-ambiental del ser humano es la inteligencia. Desde este trabajo se suscribe en su
totalidad este posicionamiento, siendo el nico motivo de la mencionada exclusin la falta de
informacin al respecto en la literatura cientfica actual. gualmente, y debido a la propia
naturaleza de nuestro objeto de estudio, se considera que los factores ambientales son condicin
necesaria para el desarrollo de la dependencia emocional.
CD Carencias afectivas tepranas.
De acuerdo con Millon y Davis(25) y multitud de autores y corrientes psicolgicas, las
experiencias tempranas juegan un papel trascendental en la constitucin psicobiolgica del
individuo. Con el paso de los aos, las experiencias posteriores se asimilarn fundamentndose
en las iniciales, y a su vez el sujeto se acomodar adaptativamente a dicha informacin reciente.
El concepto de "esquema, creado por la psicologa cognitiva, da cuenta de este intercambio
recproco entre informacin pretrita y reciente. Un esquema es un patrn interiorizado fruto de
experiencias iniciales, que sirve de base para el aprendizaje de las posteriores y que es
susceptible de modificacin por stas. Como veremos cuando expongamos los factores
mantenedores, se ha extendido la utilizacin de los "esquemas al mbito afectivo e
interpersonal(40).
Cmo han sido estas primeras experiencias afectivas en los dependientes emocionales?
Podramos etiquetarlas como frustrantes, insatisfactorias, fras, menospreciadoras, etc., y slo
tendramos una remota idea de lo que significa para estos sujetos no ser adecuadamente
queridos y valorados por sus personas significativas, aunque lo anhelaran con todas sus fuer/as.
En cualquier caso, su existencia torturada y las profundas necesidades emocionales que no
dudan en exteriorizar, nos sirven para aproximarnos a sus sentimientos y a su historia.
Consecuentemente, estas primeras experiencias han ido conformando esquemas cognitivos y
emocionales como el pobre autoconcepto, la idealizacin de los objetos, la bsqueda de las
necesidades insatisfechas en dichos objetos, la sumisin como estrategia -coherente con la baja
autoestima- para evitar el abandono, la idea de amor como apego obsesivo y admiracin en lugar
de como un intercambio recproco de afecto, etc.
En los estudios sobre los conceptos afines revisados, se llega a las mismas conclusiones
sobre la naturaleza de estas carencias afectivas tempranas. Refirindose al apego ansioso,
Rutter(5) afirma que ste es mayor cuando las relaciones previas con el objeto apegado son
perturbadoras e insatisfactorias. Por ejemplo, la repulsin y los rechazos maternos hacen
incrementar y no disminuir la conducta de apego, y la ansiedad tras una separacin es mayor si la
relacin precedente es negativa. En este mismo sentido pero dentro de su particular marco
terico, Bowlby
2
considera que una "base segura en la niez, entendida como la presencia y
accesibilidad de figuras adultas, es condicin bsica para la autoestima y autoconfianza. En sus
trabajos sobre la adiccin al amor, Schaeffer(33) manifiesta que estas personas tratan de cubrir
con su dependencia necesidades insatisfechas durante su infancia. Finalmente, diversos estudios
sobre las experiencias vitales tempranas de las personas autodestructivas llegan a las mismas
conclusiones: Williams y Schill(21) informaron que la crianza de dichas personas fue descrita por
ellas mismas como ambivalente, fra y rechazante; y Glickauf-Hugues y Wells(24) aseveran que el
ambiente de su niez fue errtico y frustrante.
ED :anteniiento de la vinculacin.
Con lo expuesto hasta el momento, se puede objetar que dichas carencias afectivas no son
exclusivas de los dependientes emocionales, y que las podemos encontrar incluso ms graves y
con existencia de abusos de todo tipo en la historia de pacientes lmite y antisociales. Quiz llama
ms la atencin la ostensible diferencia que existe entre los dependientes emocionales y las
personalidades antisociales, y es que los primeros antienen su capacidad para vincularse con
los deBs, mientras que los segundos la tienen gravemente menoscabada.
Vamos a intentar explicar el porqu de esta diferencia, dejando de lado la incuestionable
influencia de factores biolgicos, socioculturales y de aprendizaje que se produce en el
comportamiento antisocial. Comenzaremos apoyndonos en un concepto de la teora de Bowlby:
el desapego(1),(2). ste se produce en los nios cuando se reencuentran con el padre o la madre
despus de una separacin significativa, y consiste en un comportamiento activo de rechazo,
acompaado de sentimientos de rencor, disgusto y desprecio. Dependiendo de la intensidad de la
mencionada separacin y de la calidad de la relacin previa, aadimos nosotros-, el desapego
durar ms o menos tiempo.
Lo que este concepto de Bowlby nos indica es que los vnculos tempranos con los padres u
otras personas significativas se pueden romper temporal e incluso permanentemente, y que esta
ruptura est acompaada de una profunda ira. Matizando la naturaleza de dicha ruptura,
insistimos en que no es imprescindible una separacin para que se produzca el desapego, puede
existir presencia fsica pero no emocional de los padres, por no hablar de negligencia, malos
tratos, etc. La desvinculacin -entendiendo "vinculacin y "desvinculacin como los dos
extremos de un continuo-, que es como preferimos denominar a este fenmeno para incidir en su
esencia afectiva, y la agresividad consiguiente, pueden quedar grabadas constituyndose como
esquemas prioritarios de relacin interpersonal. Sin duda alguna esto es lo que sucede con las
personalidades antisociales, y lo que explicara su insensibilidad hacia los dems, su prepotencia
y la rabia descomunal que esconden y por desgracia muchas veces manifiestan.
Abundando sobre esta cuestin, Rutter(5) afirma con apoyo emprico que las personalidades
antisociales tienen una historia caracterstica de ruptura de vnculos previamente formados, por
pobres e inestables que stos fueran. Aade que los psicpatas presentan una peculiaridad
adicional, y es que nunca han tenido las condiciones adecuadas para poder formar vnculos, ni
siquiera insatisfactorios y patolgicos como en los caracteres antisociales. Aludiendo al fenmeno
de la psicopata, especula sobre posibles periodos crticos para la formacin de vnculos, tema
que excede los fines del presente trabajo.
Si las personas antisociales han conseguido desvincularse en mayor o menor medida, por
qu los dependientes emocionales no lo han hecho? En principio, parece que la gravedad de las
carencias afectivas no ha sido tan pronunciada. De hecho, los adjetivos que hemos utilizado en el
subapartado anterior refirindonos a sus experiencias tempranas han sido "fras, "rechazantes,
"ambivalentes o "errticas. Adems, las familias de origen no estn tan desestructuradas,
prueba de ello es que no son comunes los abandonos graves, las negligencias, los abusos
sexuales, fsicos, etc. De esto deducimos que la desvinculacin que se produce en las personas
antisociales es fruto de lo peculiar de su entorno, de sus experiencias adversas, y de sus vnculos
tan frgiles y precarios, y hasta podemos calificarla de reaccin adaptativa, al menos mientras se
producen dichas condiciones. Sin embargo, los dependientes emocionales han mantenido la
vinculacin, aun siendo insatisfactoria.
Al margen de no haber sufrido unas experiencias tan terribles, un segundo factor que juega
en contra de la desvinculacin es la baja autoestima. A veces tratamos con pacientes que,
despus de estar hundidos por una frustracin emocional por ejemplo, un desengao amoroso-,
recuperan su autoestima e inmediatamente incrementan su desvinculacin, acompaada de
rencor y desprecio. Es como si el sustento en uno mismo hiciera falta para ser capaz de
separarse emocionalmente de los dems -cabra aadir que la desvinculacin potencia a su vez
la autoestima, ya que sta se hace ms independiente y no precisa tanto del soporte afectivo de
los dems-; pero para esto es imprescindible poseer una autoestima con un mnimo de
consistencia, hecho que no sucede en los dependientes emocionales.
As, sugerimos que las experiencias afectivas tempranas de los dependientes emocionales
no son lo suficientemente negativas como para provocar una desvinculacin severa; ni lo
suficientemente positivas como para posibilitar una autoestima mnimamente consistente. Desde
siempre, mantienen sus vnculos hacia personas insatisfactorias emocionalmente.
FD -erspectivas psicodinBicas: e"posicin y cr$tica.
Los dependientes emocionales aparecen con mucha frecuencia en la literatura psicoanaltica
desde su inicio, adoptando distintas formas o denominaciones: "personalidad masoquista,
"perturbacin narcisista, "self fragmentado, etc. En este subapartado nos centraremos
nicamente en las corrientes ms ambientalistas dentro del psicoanlisis, que son la escuela
britnica de las relaciones objetales (Fairbairn, Winnicott, Guntrip, Balint, etc.) y la psicologa del
self (Kohut). Por considerarlos menos interesantes, no se tratarn postulados psicoanalticos
clsicos sobre este tema como la nocin de un masoquismo primario, o como la hiptesis de un
supery tirnico que conduce al sujeto a una necesidad constante de castigo; igualmente, se
obviarn las especulaciones kleinianas como la introyeccin de pulsiones destructivas dirigidas
hacia los objetos, o la teora de M.Mahler sobre conflictos en la separacin-individuacin.
A medio camino entre los planteamientos ms clsicos y la teora kleiniana, D.W.Winnicott
fue uno de los primeros analistas que acept la decisiva influencia de la presencia y afecto
paternos en las fases ms tempranas del sujeto(41). Las "relaciones objetales (o relaciones
interpersonales, si no utilizamos terminologa psicoanaltica) de las que hablaba eran reales, y no
slo fantaseadas como propugnaba M.Klein. De esta manera, consideraba condicin etiolgica
bsica la falta de un "ambiente facilitador o "entorno suficientemente bueno, en el que la madre
ejerciera su funcin de "sostn (holdin#), entendido en sus dos vertientes de proteccin y de
afecto(42). Una segunda contribucin de Winnicott muy relacionada con nuestras hiptesis
etiolgicas es su descripcin de "la capacidad para estar solo, requisito necesario para el
establecimiento de la autoestima y de unas relaciones emocionales sanas. Segn el citado autor,
esta capacidad se adquiere por la internalizacin de la funcin de sostn materna, de tal forma
que "la capacidad para estar solo se basa en la experiencia de estar solo en presencia de
alguien(42), es decir, estar solo pero al mismo tiempo acompaado de objetos interiorizados
gratificantes. Nosotros aadimos que lo contrario ocurre, por ejemplo, con los dependientes
emocionales: cuando estn solos no estn acompaados, sino que sienten con ms intensidad su
vaco y su necesidad.
Perteneciente tambin al grupo britnico de las relaciones objetales, M.Balint estudi a
pacientes cuyos problemas no correspondan al mbito edpico, claro foco de atencin del
psicoanlisis freudiano, sino al de "la falta bsica. Muy acertadamente, y desmarcndose de los
posicionamientos ms ortodoxos, no calific este periodo como de "preedpico o "pregenital con
tal de enfatizar su componente afectivo-interpersonal. Este autor afirmaba que existan pacientes
con graves perturbaciones emocionales que haban carecido en sus primeros aos de vida de
relaciones objetales reales gratificantes, y que la esencia de su patologa no era el conflicto, como
sucede segn estos planteamientos en las psiconeurosis, sino una falta, la "falta bsica(41).
Estos pacientes sufran en su tratamiento una "regresin maligna, que les provocaba una avidez
descomunal de afecto, un deseo de fusin con el analista para que cubriera su falta, reacciones
de clera y desesperacin si no se satisfacan sus anhelos, etc.(43). La similitud de estos
fenmenos transferenciales con las pautas de interaccin propias de los dependientes
emocionales es evidente.
El gran mrito del grupo britnico de las relaciones objetales es acentuar el papel patgeno
de las carencias afectivas y de las experiencias adversas tempranas, es decir, adoptar una
postura con mayor carga ambientalista que la propugnada por Freud o sobre todo M.Klein. La
crtica que se puede efectuar es que no profundizan lo suficiente en estos fenmenos, ni
sistematizan sus hallazgos. Por ejemplo, Winnicott afirma que la carencia de un ambiente lo
suficientemente bueno puede provocar psicosis o psicopata, pero no detalla ni cmo ni por qu
slo se produciran estas dos condiciones patolgicas, o cundo se dara una y cundo la otra.
Balint no efecta una descripcin exhaustiva de los pacientes con "falta bsica, ni relata con el
suficiente detalle sus historias obtenidas mediante el psicoanlisis. Por otra parte, aunque
estamos totalmente de acuerdo en el papel patgeno fundamental de las carencias tempranas,
sealamos igualmente que los determinantes de la dependencia emocional en este caso,
aunque podramos generalizar a otros trastornos- no se limitan a ese periodo, sino que continan
en fases posteriores como la niez y la adolescencia, y por desgracia se perpetan en la adultez,
como veremos en el apartado sobre "factores mantenedores.
Continuando con nuestra revisin, surge a principios de la dcada de los 70 una nueva
corriente dentro del psicoanlisis: la psicologa del self(41). Su creador, H.Kohut(37),(38),(44)
elabor una teora que acabara subordinando los postulados clsicos del complejo de Edipo, la
regresin o los conflictos, a los suyos propios fundamentados en la constitucin del narcisismo.
Este autor afirmaba que para la adquisicin de un narcisismo o autoestima saludable es necesaria
la intervencin real de los padres o personas significativas al cuidado del nio, llamadas por l
"objetos del self. Esta denominacin nos indica el carcter constitutivo que para Kohut tienen las
personas ms significativas durante la infancia, en tanto son objetos iprescindibles para el
desarrollo del self o individuo. Dichos objetos deben poseer la suficiente epat$a como para
advertir las necesidades del nio y sus deseos de ser elogiado cada vez que logra un avance en
su desarrollo, o de ser aplaudido cuando sonre o hace una gracia, es decir, tienen que cumplir
una funcin especular que alimente su incipiente narcisismo y sus fantasas de omnipotencia
infantiles. Al mismo tiempo, deben servir de modelos a seguir para que el nio les admire,
cumpliendo as su funcin ideali/adora. Estas dos funciones de los objetos del self las incorpora
el nio mediante el proceso de " internali/acin transutadora, que posibilita la adquisicin de un
narcisismo equilibrado, y, por tanto, de una estructura del self cohesionada y normal.
Ahora bien, qu es lo que sucede cuando los objetos del self no cumplen adecuadamente
con alguna de estas dos funciones? La respuesta es que se generan condiciones patolgicas en
el rea narcisista de la personalidad, o dicho de otra manera, "perturbaciones narcisistas. Kohut
las atribuye a la falta de empata de los padres o personas significativas a cargo del nio, con su
consiguiente desequilibrio entre las necesidades frustradas de ste: idealizacin o grandiosidad.
Simplificando, podemos aseverar basndonos en la teora del citado autor que el deseo
insatisfecho de grandiosidad, que debera haber sido cubierto por la especularidad de los objetos
del self, conduce a lo que ahora denominamos "trastorno narcisista de la personalidad, o sea,
autoestima exagerada, deseo de alabanzas, ausencia de empata e hipersensibilidad a la crtica.
Aqu, en palabras del autor, el sujeto estara "hambriento de espejo, buscando continuamente
personas que le admiren como no hicieron sus objetos del self. Por otra parte, el deseo
insatisfecho de idealizacin producira un cuadro clnico similar al que hemos definido en el
presente artculo para la dependencia emocional: depresin difusa, autoestima muy baja, deseos
de agradar, vulnerabilidad ante las crticas, sensacin de vaco, anhelo profundo de inters y
afecto por parte de los dems, graves perturbaciones en caso de rupturas sentimentales, etc. En
"Anlisis del self(37), Kohut describe un caso de estas caractersticas, en el que el sujeto (el Sr.
A) est "hambriento de ideal.
Por tratar el tema que nos ocupa, profundizaremos en este segundo tipo de perturbaciones
narcisistas descrito por Kohut. Estas personas desarrollan en su anlisis una "transferencia
ideali/adora, es decir, que siguen con su terapeuta los mismos patrones de interaccin que con
sus objetos ms significativos (observaremos que Balint lleg a la misma conclusin cuando se
refiri a la "regresin maligna). El origen de esta perturbacin narcisista se fundamenta en que
los objetos del self no han cumplido adecuadamente su funcin idealizadora, es decir, estos
sujetos no han tenido unos padres susceptibles de modelo y admiracin, ya sea por fracasos o
por cualquier tipo de desilusin con respecto a ellos. En consecuencia, su self se ver
profundamente alterado, apareciendo la baja autoestima y la bsqueda en la adultez de objetos
del self que compensen las necesidades frustradas de idealizacin.
Qu paralelismos encontramos entre las caractersticas e hiptesis etiolgicas de la
dependencia emocional, expuestas en el presente artculo, con la teora de Kohut? Sin duda
alguna, muchos. En primer lugar, se confiere una importancia trascendental al papel de los padres
o personas significativas en el desarrollo emocional de los individuos. Los objetos del self deben
ejercer adecuadamente sus funciones, de lo contrario no se internalizaran y no se constituiran
estructuras sanas y cohesionadas en el individuo. La psicologa del self es claramente interactiva
en su concepto del ser humano, y habla de carencias ambientales en fases tempranas de la
misma forma que se hace en el presente trabajo. En segundo lugar, se subraya la influencia que
ejerce la baja autoestima en la gnesis y mantenimiento de este tipo de trastornos dependencia
emocional y perturbacin narcisista por falta de idealizacin-. En tercer lugar, se seala en ambas
descripciones el papel central que ejerce la idealizacin en la eleccin de objeto de estos
pacientes. Por ltimo, se incide en que en la vida adulta otras personas deben cubrir las carencias
tempranas a las que nos hemos referido, que seran de naturaleza afectiva en nuestras hiptesis
sobre la dependencia emocional, y de falta de objetos a los que admirar en la teora de Kohut
sobre este tipo concreto de perturbacin narcisista.
Cules seran, entonces, las diferencias? Como acabamos de indicar, y al margen de que
tampoco hay referencias a la existencia de factores mantenedores, residiran sobre todo en la
naturaleza de las carencias que habran ocurrido en la infancia del individuo. Segn Kohut, en la
gnesis de la perturbacin narcisista por falta de idealizacin lo esencial estribara en que el nio
no admira a sus padres ni los toma como modelo, ya sea por haberles visto fracasar
reiteradamente, o porque hayan contemplado situaciones traumticas de humillacin de estos
objetos del self. Hemos afirmado que la psicologa del self es interactiva, en el sentido de que
considera que el sujeto se desarrolla como tal en su trato con los dems, especialmente con sus
personas ms significativas. No obstante, dicha interaccin no es un intercambio afectivo, sino
una especie de potenciacin del narcisismo del nio a base de elogios y de tomar a los padres
como ideales. No cabe duda de que esto es importante, pero se echan a faltar en el citado autor
los componentes bsicos de cualquier vnculo afectivo, que se basa en la reciprocidad, en la
preocupacin por la otra persona, en su cuidado, en las alegras y en las penas compartidas, en
la identificacin mutua; en definitiva, en su naturaleza bidireccional. ncluso el vnculo afectivo de
un padre con su hijo pequeo es tambin recproco, y no se basa nicamente en inflar su ego
lanzndole piropos, o en servirle de modelo. La psicologa del self es interactiva, pero
unidireccional, porque parece que los objetos del self slo tienen como funcin potenciar y
consolidar el narcisismo infantil, y es mucho ms que eso. Los dependientes emocionales sienten
que les falta autoestima, pero tabi(n les falta afecto, aunque el origen de ambas carencias sea
comn.
1actores antenedores
De la misma manera que no profundizamos antes en los factores genticos, tampoco lo
haremos ahora en los biolgicos para explicar el mantenimiento del trastorno. De ninguna manera
esto significa que no se reconozca su papel: es evidente que la interaccin entre los citados
factores genticos y los ambientales debe tener su correlato en diversas estructuras y funciones
psicobiolgicas. Por ejemplo, a causa de la mencionada depresin clnica y subclnica que sufren
estos pacientes, debern producirse disfunciones en los sistemas de neurotransmisin
serotoninrgico y noradrenrgico, que, como es lgico, consolidan y mantienen la dependencia
emocional.
En otro mbito, siguiendo la lnea propuesta por T.Millon(25), consideramos que en fases
posteriores a la infancia y la niez se consolidan los rasgos de personalidad, sean stos sanos o
disfuncionales, mediante lo que podramos denominar "procesos de autoperpetuacin. Los
esqueas interpersonales(40) o pautas de relacin adquiridas seran los principales responsables
de que el trastorno se perpetuara por s mismo en fases posteriores de la vida del sujeto.
Recordemos que los dependientes emocionales parten de una base de baja autoestima,
necesidad descomunal de afecto, adhesin excesiva hacia las personas significativas, y eleccin
de objeto fundamentada en la idealizacin y la sumisin. Todo esto configura las pautas
relacionales que estos sujetos utilizarn con cada nueva interaccin.
Al igual que en la mayora de personas, en los dependientes emocionales estos esquemas
de relacin adquiridos se perpetan o alimentan a s mismos. Sintetizando, podemos afirmar que
este mantenimiento se produce por las respuestas o reacciones copleentarias(40) de las
personas con las que interactan. Dentro del tema que nos ocupa, pensemos en un dependiente
emocional, con todas las caractersticas citadas anteriormente, que se relaciona con una persona
que pudiramos calificar de "normal. Dicha persona acabara rechazando de una manera ms o
menos manifiesta al dependiente, por su baja autoestima (no es agradable tratar con personas
que se quieren y respetan poco) y por el agobio que generaran sus deseos de acceso constante
y de exclusividad en la relacin. Esto, a su vez, reforzara la mencionada baja autoestima y los
deseos emocionales.
maginemos ahora que intenta relacionarse con una persona narcisista y explotadora,
carcter que, como hemos visto, cumple adecuadamente con los requisitos de idealizacin del
objeto. La interaccin durara mucho ms tiempo, porque el narcisista s encuentra atrayente una
persona que le admira y que se somete continuamente. Esto tambin reforzara las pautas de
relacin del dependiente emocional, porque minara todava ms su ya pobre autoestima,
incrementara su tendencia a la idealizacin y la sumisin, y no cubrira adecuadamente sus
necesidades emocionales porque una persona narcisista no podra proporcionarle el afecto
genuino que realmente necesita.
@.1 C3+(2D$R6C23+$( D26?+5()2C6(.
En este captulo revisaremos las opciones diagnsticas para la dependencia emocional que
nos ofrecen los sistemas actuales de clasificacin psicopatolgica, concretamente el DSM-V(45).
Trastorno depresivo con sntomas atpicos.
La especificacin de "sntomas atpicos en los trastornos depresivos (por ejemplo,
trastorno depresivo mayor o distimia) viene acompaada de un criterio diagnstico en
forma de rasgo de personalidad: "patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo
interpersonal, no limitado a episodios de alteracin del estado de nimo, que provoca un
deterioro social o laboral significativo(45). gualmente, se precisa de la existencia de
anhedona parcial, pudiendo ocurrir una reactivacin del estado anmico ante
determinados eventos, generalmente interpersonales. Por otra parte, suelen tener un inicio
temprano y un curso ms crnico sin recuperacin interepisdica total, lo que indica que
existen permanentemente sntomas depresivos clnicos y subclnicos. Es de sealar que
todas estas caractersticas coinciden con nuestra concepcin de la dependencia
emocional. Se presentaran dos inconvenientes: no se podra diagnosticar un trastorno
depresivo si el dependiente emocional estuviera asintomtico, y la especificacin de
sntomas atpicos requiere tambin la presencia de al menos uno de los siguientes
fenmenos: hipersomnia, hiperfagia o abatimiento corporal.
Trastorno del control de los impulsos no especificado.
Sera la categora diagnstica elegida para dar cuenta del concepto ya explicado de
"adiccin al amor, por lo que nos remitimos al captulo correspondiente. Reiteramos que
al tratarse de un trastorno del Eje no podramos utilizarlo cuando el sujeto estuviera
asintomtico, en este caso cuando no estuviera involucrado en una relacin adictiva.
Trastorno autodestructivo de la personalidad.
Aunque no figura en el DSM-V, s se efecta una propuesta de inclusin en el
apndice del DSM--R. Si incluimos aqu esta malograda categora diagnstica es porque
para muchos profesionales de la salud mental tiene validez, y porque su definicin se
solapa en gran medida con la dependencia emocional, como hemos indicado tambin ms
arriba. En definitiva, sera actualmente la opcin ms vlida dentro del Eje , si
exceptuamos la propuesta que a continuacin efectuaremos.
Dia#nstico diferencial
La dependencia emocional debe distinguirse de dos trastornos de la personalidad con los
que puede existir confusin:
Trastorno de la personalidad por dependencia.
Aparentemente, y no slo por el trmino comn "dependencia, existen paralelismos
entre ambos cuadros: excesivo aferramiento interpersonal, sumisin, ansiedad de
separacin, descompensaciones en caso de rupturas, etc. Pero se da una diferencia que
desde nuestro punto de vista es fundamental, y que reside en la naturale/a de la referida
dependencia. Como hemos sealado, en nuestro objeto de estudio la necesidad es
emocional, est basada en un anhelo irresistible de ser querido, escuchado o atendido, y
de tener alguien al lado al que adorar que proporcione el ansiado suministro afectivo,
suministro que por otro lado el propio sujeto no se da a s mismo.
En el trastorno de la personalidad por dependencia, la naturaleza de sta es
principalmente de cuidado y proteccin. El sujeto necesita a los dems para que tomen las
decisiones por l, para que asuman responsabilidades que le corresponden, para que le
aconsejen continuamente sobre la ms mnima dificultad que se presente, etc. Es como un
"nio adulto que no sabe conducirse ante la vida, y que para conseguirlo adopta un
comportamiento interpersonal similar al del dependiente emocional, pero con una
motivacin subyacente y un carcter muy diferentes. Millon y Davis(25) sealan como
historia caracterstica en estos pacientes la excesiva sobreproteccin parental, condicin
etiolgica radicalmente diferente a la expuesta en el presente trabajo para la dependencia
emocional.
Trastorno lmite de la personalidad.
En estos pacientes s aparece con claridad la dependencia emocional, slo que
alternada con periodos totalmente opuestos en los que son ms autnomos y agresivos.
Se produce "un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado
por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin(45), fenmeno que
podramos denominar "oscilacin vinculatoria y que en absoluto es exclusivo de los
pacientes lmite, si exceptuamos la notable intensidad con la que dichos pacientes
establecen y luego rompen sus lazos afectivos, transitando entre periodos de gran
vinculacin y de tremenda desvinculacin.
Adems, en los dependientes emocionales tampoco se producen inestabilidades
clnicamente significativas en el estado de nimo o en la identidad.
-ropuesta dia#nstica
Sobre la base de todo lo expuesto en el presente artculo, y siguiendo los criterios
diagnsticos generales para los trastornos de personalidad(45), podemos afirmar que la
dependencia emocional cumple con todos los requisitos: afecta la cognicin, la afectividad, la
actividad interpersonal y el control de los impulsos; es persistente, inflexible y abarca numerosas
situaciones personales y sociales; es de larga duracin y de inicio temprano; y no se debe a otro
trastorno mental, a los efectos de sustancias o a enfermedades mdicas. Como en otros
trastornos especficos de la personalidad, la dependencia emocional se sita en el extremo de un
continuo basado en un rasgo adaptativo, que en este caso es la vinculacin interpersonal. As,
tener cierta dependencia emocional es frecuente e incluso deseable, igual que sucede con el
narcisismo, la suspicacia o la introversin.
Por tanto, efectuamos la propuesta nosolgica de creacin de un trastorno especfico de la
personalidad para la dependencia emocional. Mientras tanto, se puede utilizar la categora
residual para el Eje "trastorno de la personalidad no especificado, al margen de los
diagnsticos que sean necesarios en el Eje por la gran comorbilidad que presenta este cuadro.
A.1 C3+C<4(23+$(.
El objetivo del presente artculo ha sido proporcionar a la dependencia emocional un
esquema terico y clnico propios, por considerar que los utilizados actualmente para estos
pacientes, y que se corresponden con los de los conceptos afines revisados, no son enteramente
satisfactorios. La propuesta diagnstica de un trastorno especfico de la personalidad tiene como
fin la utilizacin unvoca del trmino y su adecuada ubicacin nosolgica. Finalmente, se espera
que se estimule la investigacin sobre este fenmeno, incluyendo mbitos no tratados aqu como
la evaluacin y el tratamiento.
R$7$R$+C26( B2B<23?RB72C6(
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RE0LEBIONES SOFRE EL TRASTORNO
ES+UIOOTPICO DE LA PERSONALIDAD
or %or&e CastellG Flasco
El presente artculo no pretende ser una revisin exhaustiva de la investigacin y la
bibliografa generadas por el trastorno esquizotpico de la personalidad, ni siquiera intenta
profundizar en las causas del mismo, su incidencia, etc. El propsito de este breve ensayo es dar
cuenta, desde un enfoque fundamentalmente clnico y prctico, tanto de la esencia del trastorno
esquizotpico de la personalidad como del tipo de abordaje teraputico que precisa, al menos
desde mi perspectiva.
ASPECTOS CLNICOS
Esta patologa ya comienza con una controversia en su ubicacin nosolgica, ya que en las
dos grandes clasificaciones de trastornos mentales y de la personalidad (DSM-V
X1Y
y CE-10
X7Y
)
est considerada de manera bien diferente, figurando en la primera como un "trastorno de la
personalidad y en la segunda en el captulo dedicado a "Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y
trastornos de ideas delirantes, es decir, como un trastorno psictico. Pienso que los dos sistemas
de clasificacin tienen su parte de razn, y es cierto que el trastorno esquizotpico es un trastorno
de la personalidad pero tambin guarda muchas similitudes con la esquizofrenia o, al menos, con
sus fases no activas (prodrmica y residual). Seguramente, la intencin de la CE-10 fue la de
subrayar esta peculiaridad, pero en todo caso yo me quedo con la ubicacin propuesta por el
DSM-V (ubicacin mantenida en el reciente "texto revisado en el que no habido ninguna
modificacin relevante del texto de 1994) ya que, desde mi punto de vista, el trastorno
esquizotpico cumple sobradamente con los criterios de un trastorno de la personalidad. Si es la
antesala de la esquizofrenia en algunas personas se puede complementar debidamente el
diagnstico, pero esto no es en absoluto necesario y muchsimos individuos tienen la regularidad
propia de un trastorno de la personalidad.
Por lo dems, ambos sistemas de clasificacin tienen un concepto bien similar del trastorno
esquizotpico en lo que a diagnstico se refiere. Bsicamente, existen todos o algunos de los
siguientes rasgos:
Distanciamiento social mDs o menos ron9nciado!
Cierto "loL9eo emocional o o"reHa en la transmisiGn y
eKerimentaciGn de sentimientos!
Un conceto de la relaciGn con los demDs como al&o
intr*nsecamente eli&rosoE de manera L9e la s9sicacia y el
recelo son m9y 4a"it9ales!
Ideas de referencia consistentes en L9e comortamientos de
otras ersonas se entienden errGneamente diri&idos a 9no
mismo!
Creencias raras L9e no lle&an a ser deliriosE m9c4as $eces
centradas en temDtica aranormalE en eli&ros ima&inados del
entornoE en f9erHas oc9ltasE Vener&*asWE 4a"ilidades o oderes
eKtraosE etc!
EKeriencias erceti$as oco 4a"it9ales L9e no lle&an a ser
al9cinacionesE como il9siones oE m9y 4a"it9almenteE
Vsensaciones de resenciaW ,int9iciones de L9e 4ay al&9ien o
al&o con el indi$id9o c9ando estD soloE m9c4as $eces como si
est9$iera $i&ilDndolo-!
EKcentricidad en la aariencia f*sicaE en el comortamientoE etc! A
$eces 4ay tam"i#n 9n len&9aNe ec9liarE raroE o"reZ
Aunque estos son los sntomas y rasgos que determinan tanto el DSM-V como la CE-10,
hay algunos aspectos que por la objetividad y "frialdad de estos textos conviene destacar. En
primer lugar, la nula o pauprrima vida social y afectiva de estas personas. Lo normal es que no
tengan amigos o que nicamente dispongan de una o dos personas con las que se sientan
comprendidos y, sobre todo, seguros. La aparicin de nternet y las nuevas tecnologas es
importante y abre nuevas posibilidades a un abanico ms amplio de interacciones. En segundo
lugar, aunque haya una cierta pobreza emocional, dicha pobreza es ms bien de comunicacin y
de experimentacin de sentimientos positivos, de cercana, etc., que de padecimiento de
emociones negativas; de hecho, el desnimo y por encima de todo el miedo generalizado
(principalmente, a hostilidades del entorno o a las mencionadas creencias paranormales,
esotricas y dems) es muy habitual. Por ltimo, citar la muy menoscabada autoestima de los
sujetos con trastorno esquizotpico de la personalidad. En definitiva, a los sntomas expuestos
ms arriba le tenemos que aadir una nada desdeable carga de s9frimiento s*L9icoE que es
seal de descompensacin.
Pero todo esto es relativo al trastorno esquizotpico de la personalidad "puro, "de libro, y ya
sabemos que esto es ms la excepcin que la norma, sobre todo en el espinoso campo de la
patologa de la personalidad. Lo normal es que, a pesar de la estabilidad de los rasgos del
carcter, existan diferentes etapas en la vida del sujeto en las que se modifiquen parcialmente
dichos rasgos, alejndonos ligeramente del perfil sintomatolgico expuesto y, por lo tanto, del
caso "de libro. Pero, sobre todo, lo que nos aleja del perfil sintomatolgico del DSM o de la CE
es la comorbilidad de este trastorno de la personalidad con otros relacionados, principalmente con
los del clster A. Esta comorbilidad, desde gran parte de la comunidad profesional que nos
ocupamos de estos problemas, es ms bien un artificio creado por los sistemas de clasificacin
que una coexistencia real de varios problemas diferentes. Resumiendo mucho, ms que decir que
una persona es "lmite o "esquizotpica, se podra decir que tiene algo de evitadora, un poco de
esquizotpica y algn componente paranoide, por ejemplo. Es la diferencia entre una concepcin
categorial (la vigente, que est en entredicho porque no se adapta a la realidad) y una
dimensional para considerar a los trastornos de la personalidad en los sistemas actuales de
clasificacin psicopatolgica.
Retornando al tema objeto de este artculo, he expuesto el perfil sintomatolgico del
Trastorno esquizotpico de la personalidad y sera bueno que, desde mi punto de vista basado en
la clnica, comente cules son los sntomas "nucleares para as poder llegar mejor a la esencia
de este problema. Considero que estos sntomas nucleares o principales son tres:
Alejamiento interpersonal.
Alejamiento de la realidad.
Sufrimiento psquico.
AleNamiento interersonal
El principal motivo del distanciamiento del esquizotpico hacia otras personas es que piensa
que la relacin con los dems es peligrosa. A diferencia del paranoide, que puede tener una idea
similar, no est tramando una venganza, no contraataca, etc., pero s comparte con l la
suspicacia, la desconfianza continuas. Debe ser difcil y angustioso estar pensando
constantemente que la gente puede atacar, menospreciar, ridiculizar o burlarse de uno; o que, en
el mejor de los casos, est pendiente de ti como si el individuo llevara una especie de "cartel
luminoso tras de s. La suspicacia paranoide y las ideas de referencia (que, como norma habitual,
no adquieren proporciones delirantes, sino que son "sensaciones, interpretaciones subjetivas)
son las responsables de esta percepcin continua de peligro y, por tanto, del alejamiento que la
persona con trastorno esquizotpico efecta de su entorno interpersonal.
AleNamiento de la realidad
En este problema, es muy habitual que haya diferentes elementos que alejen al individuo de
la realidad que es comn para la mayora de las personas. Antes he expuesto la suspicacia
paranoide y las ideas de referencia, lo cual ya supone un cierto alejamiento de la esfera ms
racional que compartimos todos, pero no es lo nico indicativo de dicho alejamiento. Estas
personas tienen muchas veces la sensacin de que hay algo "oculto, o que al menos no se
experimenta de la forma habitual, que ejerce continuamente un efecto en la vida en general y en
la de estas personas en particular. Este "algo oculto puede describirse de muchas formas,
algunas ms vagas como "energas, "espritus, un destino inexorable e insondable; pero otras
veces se trata de explicaciones ms complejas y elaboradas, bien idiosincrsicas o bien
provenientes de teoras esotricas, paranormales, etc. Por ejemplo, es frecuente la creencia en la
telepata o en el poder de la mente, tanto del propio individuo como de otras personas. No es de
extraar escuchar en la consulta que el paciente es vctima de mal de ojo, o que ha sido
responsable de que un conocido tuviera un accidente porque lo pens una vez. Esto recibe el
nombre de "pensamiento mgico.
Pero no slo la esfera cognitiva se aleja parcialmente de la realidad, sino tambin otras
como la perceptiva o la conductual (esta ltima, en mi experiencia, algo menos). Es recurrente la
referencia de estas personas a distorsiones perceptivas como ilusiones, que en definitiva son
modificaciones de la informacin que llega a travs de nuestros sentidos (por ejemplo, mirar papel
pintado de una pared y ver caras que estn mirando en las formas que hay dibujadas) destacando
la "sensacin de presencia, consistente en pensar que hay algo o alguien con la persona aunque
est sola o no haya nada que fundamente dicha sensacin.
En cuanto a la faceta conductual, es la excentricidad lo que aleja al individuo de la realidad y
de la experiencia normal del resto de personas. Dicha excentricidad suele manifestarse en la
apariencia fsica, por ejemplo vistindose el sujeto de forma idiosincrsica, de manera que no se
ajuste a las convenciones sociales. De la misma forma, el lenguaje puede ser muy particular ya
sea por pobre o sobre todo por peculiar, con una forma de hablar vaga, con neologismos, etc. De
todas maneras, son mucho ms comunes las distorsiones cognitivas o perceptivas.
S9frimiento s*L9ico
Como ya he expuesto ms arriba, la baja autoestima, la desvinculacin afectiva y el miedo
permanente a los dems provocan una continua descompensacin. El individuo con trastorno
esquizotpico no tiene mucho inters en relacionarse y esto es muy perjudicial para la salud
mental, sobre todo cuando la autoestima no se infla como mecanismo de compensacin (algo que
s sucede, por ejemplo, en el trastorno paranoide de la personalidad). Desde mi punto de vista,
este sufrimiento emocional es el responsable de que el sujeto se aleje de la realidad, de manera
que sta cuadre, de alguna forma, con sus vivencias y sentimientos.
En conclusin, pienso que el esquizotpico es una persona que, bien sea por causas
genticas o ambientales, o seguramente por una interaccin entre ambas, ha vivido casi desde
siempre distanciado de los dems, perdiendo as gran parte del deseo de relacionarse. No
obstante, el hecho de que este alejamiento no sea completo y/o de que la autoestima no haya
experimentado una "inflacin compensatoria, provocan una gran descompensacin psquica. El
sujeto no est bien con los dems, no "conecta y por eso les tiene miedo; pero tampoco est bien
consigo mismo porque se da cuenta de que algo falla en l y que va en una "onda diferente a los
dems. En lugar de considerar esto como un motivo de distincin positiva, lo interpreta como un
indicio de marginalidad, de pertenecer a un tipo de persona inferior, de alguna manera, a los
otros. No existen, entonces, suministros afectivos adecuados ni del exterior ni del propio sujeto,
encontrndose ste tan diferente a los dems como indefenso, surgiendo entonces las ideas de
referencia, la suspicacia, etc. Debe ser una sensacin parecida a la que podramos experimentar
cualquiera de nosotros si estuviramos en medio de una manifestacin poltica radical sin que
compartiramos su ideologa.
Por todo esto, la persona con trastorno esquizotpico sufre permanentemente y se considera
a s misma y a los dems de una manera diferente a como lo hacemos el resto. Estos
sentimientos tienen que ser coherentes con su pensamiento y su concepcin de la realidad, de
forma que lo que esta persona experimente coincida con su sensacin de inferioridad, miedo y
alienacin: por eso puede ser excntrico, puede pensar que hay algo oculto o misterioso detrs
de todo, que determinadas fuerzas, que aparentemente no existen, pueden ejercer una influencia,
etc. El alejamiento de los dems influir tambin decisivamente en el alejamiento de la realidad, y
cuanto mayor sea, ms peculiar e idiosincrsico ser el individuo con trastorno esquizotpico, ms
distanciado de las normas, racionalidad y convenciones sociales se encontrar.
Pero, como he dicho, no es muy normal que alguien presente estos rasgos de manera que
coincida a la perfeccin con la dimensin esquizotpica de la personalidad; ms bien podremos
encontrar rasgos coexistentes de otros trastornos de la personalidad que nos indicarn la relacin
entre dichos trastornos, y a su vez nos permitirn comprender mejor la esencia del trastorno
esquizotpico propiamente dicho.
Desde mi punto de vista y en lo que a vinculacin afectiva con los dems se refiere, la
dimensin esquizotpica de la personalidad est entre la esquizoide/paranoide y la evitadora. No
es casualidad que las mayores comorbilidades en el eje , de acuerdo con el DSM-V y con el
texto de referencia de Millon
X8Y
, sean con estos trastornos de la personalidad; pero no slo hay que
hablar de coexistencia de rasgos de estos trastornos, sino en ocasiones (esto se constata en la
experiencia clnica) de la propia evolucin de la personalidad en el individuo, de forma que, por
ejemplo, durante unos aos sea ms "paranoide para volver a una racha ms "esquizotpica con
rasgos aadidos evitadores, etc. La comorbilidad de la esquizotipia y la evolucin de estas
personas conducen a que considere a continuacin las diferencias y coincidencias con los otros
trastornos de la personalidad (deberamos decir mejor "dimensiones) relacionados:
8elacin del trastorno esqui/ot$pico con el trastorno esqui/oide
A grandes rasgos, la mayor diferencia es que el sujeto esquizoide est en un nivel mximo
de alejamiento de los dems y del consiguiente embotamiento afectivo, mostrando muy pocos o
casi ningn sentimiento tanto a los dems como consigo mismo (este "bloqueo emocional, que
se convierte en una forma de vida, es una especie de mecanismo de defensa para asegurarse
esa desconexin). La persona con trastorno esquizoide de la personalidad ha alcanzado un cierto
"equilibrio, como si existiera un pacto de no agresin con los dems. Hace su vida e intenta
adaptarla a sus deseos manifiestos de no juntarse con la gente, porque dicho alejamiento es
totalmente deliberado y deseado: la desvinculacin afectiva es mxima. Por encontrar un aspecto
positivo, la persona que alcanza este "equilibrio esquizoide y consigue lograr este aislamiento tan
deseado presenta un nivel bajo de sufrimiento psquico. Si no tiene anhelos de interaccin y
consigue, en la medida de lo posible, adaptar su vida en este sentido, obtiene una compensacin
emocional. Este equilibrio tambin reduce considerablemente la necesidad de que la mente del
individuo distorsione la realidad alejndose de ella.
La persona con trastorno esquizotpico tiene el riesgo de dirigirse a este polo esquizoide, de
hecho es un riesgo que desde mi punto de vista se debe evitar en la psicoterapia. La tentacin del
esquizotpico de aislarse de todo y de hacer una vida totalmente en solitario es explcita en
muchas ocasiones, e incluso en su trayectoria pueden existir etapas en las que predomine este
aspecto esquizoide. Pero, siendo importante el alejamiento interpersonal de la persona
esquizotpica, no es tan absoluto; esto es positivo por una parte, pero por otra es responsable del
sufrimiento psquico que hemos mencionado ms arriba.
8elacin del trastorno esqui/ot$pico con el trastorno paranoide
La dimensin paranoide comparte con la esquizoide y la esquizotpica el distanciamiento
interpersonal, pero en lugar de optar en dicha dimensin por el aislamiento extremo (o, quiz, por
no poder llevarlo a cabo) se produce un enfrentamiento con el entorno. Coment anteriormente
que la persona con trastorno esquizotpico era suspicaz y desconfiada, y que pensaba que la
gente tena malas intenciones, a lo que reaccionaba con miedo. El paranoide, en lugar de
"encogerse, decide fortalecerse y plantar cara a ese entorno hostil. La clave es que las personas
paranoides deciden y tienen la posibilidad de incrementar su autoestima; para ello, en lugar de
autocriticarse o menospreciarse, "expulsan todos estos sentimientos a los dems. Son los dems
los que atacan, se burlan, minusvaloran. De esta forma, la autoestima se preserva y el sujeto
hace "frente comn contra todo lo dems, responsable del malestar. Para obtener una ventaja
adicional, mientras se contine atribuyendo esa maldad al entorno, las posibilidades de
reconciliacin o acercamiento a los dems son muchsimo menores, as el peligro de la relacin
con la gente se evita. Quiz este sea tambin el motivo de por qu el esquizotpico comparte esa
visin negativa de los dems, con la salvedad de que no se ve con las fuerzas suficientes como
para enfrentarse a ellos, reaccionando entonces con gran ansiedad.
Es bastante habitual en la clnica encontrarnos con personas que puedan ser esquizotpicas
pero que hayan tenido etapas ms "paranoides en sus vidas, en las que intentaban desarrollar
sus capacidades, se vean mejor a s mismas y estaban en una permanente competicin y
revancha con los dems. La preservacin y el fortalecimiento de la autoestima son los motivos de
esa proyeccin de sentimientos de odio (yo desprecio a los dems, pero porque ellos me atacan,
me quieren traicionar). Las personas que combinan de manera comrbida rasgos esquizotpicos
con paranoides tienen una autoestima algo ms variable; entonces, a medida que se ven ms
"fuertes (por ejemplo, debido a un ascenso en el trabajo) estn mejor consigo mismas y vuelcan
su malestar con los dems, compitiendo y buscando vengarse de las supuestas hostilidades
ajenas, mientras que si se ven ms "dbiles tienen estrategias y comportamientos ms
puramente esquizotpicos. Vemos que la frontera entre hipotticas categoras independientes
(trastornos esquizotpico y paranoide de la personalidad, aunque se puede afirmar lo mismo con
el esquizoide o el evitador) es ms bien difusa.
8elacin del trastorno esqui/ot$pico con el trastorno por evitacin
Desde mi punto de vista, la persona esquizotpica que se acerca ms al polo "evitador es la
ms adaptada psicolgicamente. gual que antes, puede ocurrir que en un mismo individuo se
simultaneen ambos rasgos o que, en diferentes etapas de su vida, predomine uno u otro. Las
personas con trastorno de la personalidad por evitacin "puro presentan un nivel de alejamiento
interpersonal ms pequeo y, en consecuencia, un grado ms bajo de alejamiento de la realidad.
Para un observador externo, la vida social de un evitador y de un esquizotpico o un esquizoide
puede ser parecida, pero la gran diferencia es que tenemos en un extremo al individuo que no
desea en absoluto relacionarse con los dems (el esquizoide) y en el otro al que s lo desea
fervientemente (el evitador) pero tiene muchos miedos y dificultades. En el trmino medio est la
persona con trastorno esquizotpico.
El individuo con trastorno de la personalidad por evitacin no est tan alejado de los dems
porque s anhela estar con ellos, se fija en la gente, le gustara parecerse a algunas personas,
tener su afecto y aprobacin, etc. Esto produce que el alejamiento de la realidad no sea tan
grande, aunque el sufrimiento psquico que padece por sus deseos de interaccin frustrados y por
su baja autoestima resultante s conduce a ciertas distorsiones cognitivas, como por ejemplo que
considere a los dems como muy superiores, evaluadores o rechazantes, y a s mismo como a
alguien muy inferior a los otros.
Como el alejamiento y, en definitiva, el deseo de estar con los dems (la vinculacin
afectiva) es un continuo, pueden darse personas que ni tengan las intenciones interpersonales
positivas del evitador ni tampoco el notable distanciamiento del esquizotpico; sin contar, como ya
he expuesto, que en la trayectoria de un individuo pueden darse fases diferentes en este sentido.
Pienso que, revisando la relacin del trastorno esquizotpico con otros trastornos de la
personalidad muchas veces comrbidos, hemos avanzado en la comprensin tanto de la esencia
de este problema -en su forma ms "pura- como de la realidad clnica, mucho ms compleja que
el listado de criterios diagnsticos de los sistemas actuales de clasificacin.
ASPECTOS TERAPJUTICOS
Como he expuesto en una publicacin sobre otro trastorno de la personalidad
X3Y
, mi forma de
trabajar en terapia (y la de muchos colegas, aunque tericamente se adscriban a tal o cual
corriente psicolgica) es integradora. La patologa de la personalidad es lo suficientemente
compleja como para afectar a la globalidad de la persona, a todas o a la mayora de sus
dimensiones relevantes; por tanto, es mucho lo que hay que "desandar y considero que no es
buena estrategia limitarse a realizar un tipo muy concreto de psicoterapia que, quiz, contribuira
por ejemplo a reducir las distorsiones cognitivas, pero no enfatizara la mejora de la autoestima o
el incremento de las relaciones interpersonales en una persona tan necesitada de intervenciones
en este sentido.
A continuacin, voy a exponer brevemente el trabajo que, desde mi punto de vista, estimo
que se debe efectuar en una persona con un trastorno esquizotpico de la personalidad ms o
menos puro, es decir, ajustado a los criterios establecidos por el DSM o la CE. Se debera
adaptar dicho trabajo si existieran, como es habitual y ya he comentado ms arriba, rasgos
comrbidos de otros trastornos de la personalidad (o, por supuesto, otra patologa comrbida
como un trastorno depresivo mayor o un episodio psictico). Recorrer las dimensiones del
individuo ms afectadas (para ms informacin sobre las mismas, revisar la publicacin anterior a
la que haca referencia) para proponer diferentes intervenciones que se pueden llevar a cabo:
DimensiGn "iolG&ica
Siempre es interesante que el tratamiento de una persona con trastorno esquizotpico sea
combinado (psicoteraputico y farmacolgico), sabiendo que el puramente psicolgico debe ser la
piedra angular ya que, lamentablemente, la medicacin psicotropa slo puede, en el mejor de los
casos, aliviar determinados sntomas. A medida que existan sntomas afectivos, psicticos, etc.,
ms manifiestos, mayor ser la indicacin de terapia farmacolgica.
DimensiGn sicodinDmica
Considero que en todos los trastornos de la personalidad el trabajo en esta dimensin es
ineludible, sobre todo en las primeras sesiones y partiendo de que el paciente se encuentre ms o
menos estable. Conocer en profundidad a la persona y por qu ha ido desarrollando
determinados comportamientos, rasgos de personalidad, mecanismos de defensa, etc. es
imprescindible para modificar determinadas creencias (por ejemplo, sobre una supuesta
inferioridad del individuo, o sobre el "mal de ojo o "energas negativas de algunas personas
hacia l) y aportar algo de coherencia; en el caso del trastorno esquizotpico, hablar en trminos
de consecuencias lgicas reduce considerablemente el alejamiento de la realidad tan propio de
estas personas.
Si realizamos un breve recorrido biogrfico en sus vidas y observamos, por ejemplo, que se
aislaron mucho de pequeos, que sufrieron burlas, etc., podremos justificar sus sensaciones con
la gente por este motivo ms que por otros "ocultos. Tambin podremos circunscribir estos
problemas interpersonales a una etapa concreta de la vida e intentar romper la generalizacin al
tiempo actual.
DimensiGn co&niti$a
Como ya he comentado, uno de los sntomas nucleares del trastorno esquizotpico es el
alejamiento de la realidad. Retornar a pensamientos ms empricos y racionales es ya un fin en s
mismo, pero si adems de esto obtenemos una mayor adaptacin a la sociedad y al resto de las
personas, y en definitiva una mayor conexin con la gente, se nos antoja entonces una necesidad
del tratamiento.
Mediante procedimientos propios de la terapia cognitiva tendremos que intentar erradicar las
distorsiones que sean ms frecuentes en el paciente. Lo mejor es comenzar por las que ms
interfieran en la relacin con los dems, y dejar para despus otras que supongan planteamientos
ms genricos sobre la vida o la realidad. Por ejemplo, tendr prioridad erradicar la creencia del
individuo de que la gente le est continuamente mirando por la calle o de que se van a mofar de
l en un determinado lugar, antes que intentar desmontar una compleja teora sobre la influencia
de los astros o de su destino prefijado en su personalidad.
DimensiGn cond9ct9al
De la misma forma tendremos que proceder en la apariencia fsica y en el comportamiento
manifiesto de estas personas. Con mucha delicadeza y sin tener intenciones de cambiar todo de
un da para otro, poco a poco habr que introducir las convenciones sociales al uso para que el
paciente se adapte mejor y no obtenga rechazo social.
DimensiGn afecti$a
Ya he mencionado que la autoestima y el estado de nimo estn bastante afectados,
ocasionando una gran cuota de sufrimiento psquico. Mejorar la relacin del paciente consigo
mismo es uno de los objetivos ms importantes del tratamiento psicoteraputico, y al mismo
tiempo uno de los ms difciles de conseguir. Todas las intervenciones encaminadas a este logro
sern pocas, y deben partir de la premisa del trabajo diario para modificar hbitos muy arraigados.
Una buena estrategia es dividir la autoestima, que es un concepto quiz demasiado genrico y
difcil de aprehender, en diferentes componentes. En mi trabajo teraputico utilizo los siguientes:
ayuda y apoyo (cosas que el sujeto puede hacer para solucionar sus problemas o para animarse
en caso de dificultades); proteccin (actitudes de defensa ante hostilidades ajenas, pero tambin
ante la autocrtica y otros auto-ataques); elogio (recompensa que el individuo debe hacerse
cuando realice algo correctamente o de manera meritoria); consuelo (comportamiento mucho ms
adaptativo y positivo en caso de que el sujeto haya tenido algn sinsabor o se sienta mal); y por
encima de todo el amor incondicional que debe profesarse a s mismo.
DimensiGn interersonal
El alejamiento interpersonal es otro de los sntomas nucleares que he enumerado ms
arriba, por lo tanto revertir esta situacin es otra de las prioridades del tratamiento. No obstante,
hay que ser muy cuidadosos en este mbito porque, de lo contrario, podremos encontrarnos con
reacciones de mucho miedo o de rechazo general a la psicoterapia. Debemos concienciarnos de
que es un problema para resolver paulatinamente, sin prisas, introduciendo cada vez elementos
nuevos.
Se puede comenzar con una exposicin terica de un programa de habilidades sociales, que
introduzca conceptos y comportamientos fciles de asimilar como la asertividad, la recepcin de
elogios, la formulacin de crticas, etc. Lo mejor es comenzar a aplicar todo esto en la propia
terapia, para despus aplicarlo al crculo reducido en el que el paciente tenga ms confianza.
Progresivamente, habr que ampliar el entorno interpersonal del paciente, pero para eso lo
aconsejable es esperar a que se encuentre mejor y est motivado para ello. Se le puede
recomendar que se apunte a algn curso, gimnasio, asociacin, etc., siendo muy importante que
se comiencen estas relaciones de la mejor forma posible, intentando aplicar las habilidades
aprendidas y luchando contra las distorsiones cognitivas que obstaculizarn este proceso.
En definitiva, y como he mostrado en esta breve exposicin del trabajo psicoteraputico que
se puede y debe realizar, es una tarea sumamente ardua que ser a largo plazo, con avances,
retrocesos y diferentes vicisitudes, pero que basado en una slida alianza teraputica
(imprescindible para el tratamiento de este trastorno de la personalidad) puede mejorar
notablemente la calidad de vida del paciente.
Fi"lio&raf*a
X1Y American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4 edicin (DSM-V). Barcelona: Masson; 1995.
X7Y World Health Organization. Clasificacin internacional de las enfermedades, dcima revisin: Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor;
1992.
X8Y Millon T, Davis R. Trastornos de la personalidad: ms all del DSM-V. Barcelona: Masson; 1998.
X3Y Castell Blasco J. Dependencia emocional: caractersticas y tratamiento. Madrid: Alianza Editorial; 2005.
Las tres verdades.
8odos los que hemos "i"ido buscando la "erdad, nos hemos encontrado en el camino, con muchas ideas que
nos sedu1eron y habitaron en nosotros con la fuerza suficiente como para condicionar nuestro sistema de
creencias!
2in embargo, pasado un tiempo, muchas de las "erdades terminaban siendo descartadas porque
no soportaban nuestros cuestionamientos internos, o porque una Onue"a "erdadO, incompatible con aquellas,
competa en nosotros por los mismos espacios, o simplemente, porque estas "erdades de1aban de serlo!
#n cualquier caso, aquellos conceptos que habamos tenido como referentes de1aban de ser tales
y nos encontrbamos, de pronto, a la deri"a! (ueos del timn de nuestro barco y conscientes de nuestras
posibilidades,
pero incapaz de trazar un rumbo confiable!
Mientras escribo esto, recuerdo de pronto E" Pri'cipi3o de /ntoine de 2aint5#,upery0
" En sus viajes por los pequeos planetas de su galaxia se encontr con un gegrafo que anotaba,
en un gran libro de registro: montaas, ros ! estrellas.
" #o registramos flores, porque no se puede tomar como referencia a las cosas efmeras "
$ el gegrafo le explic al %rincipito que efmero quiere decir amenazado de pronta desapar!"n#
&uando el %rincipito escuc'o esto, se entristeci muc'o. (e 'aba dado cuenta que s$ rosa era efmera "
K entonces me pregunto, por un lado0
P#,istirn las "erdades slidas como rocas e imperturbables como accidentes geogrficosQ
P J ser la "erdad solo un concepto que lle"a en s mismo la esencia de lo transitorio y frgil de las floresQ
K por otro lado desde una perspecti"a macrocsmica0
P#s que acaso las montaas, los ros y las estrellas no estn tambi$n amenazadas de pronta desaparicinQ
P@undo es OprontoO comparado con OsiempreOQ
P4o son, desde esta mirada, las montaas tambi$n efmerasQ R!!
@reo que lo que me gustara hoy es intentar escribir sobre algunas ideas5montaa, ideas5ro,
ideas5estrella con las que me fui cruzando en mi camino!
/lgunas "erdades que seguramente son cuestionables para otros y lo sern tambi$n para m, algFn da,
pero que contienen hoy, me parece, la solidez y la confiabilidad que da la indiscutible mirada del sentido comFn!
#l primero de estos pensamientos confiables forma parte inseparable de la filosofa gestltica
y es la idea de saber que Lo @+e es, es5
% #scribo esto y pienso en la defraudacin de qui$n me lee0 OSLo que es, esTORR!P#sa es la "erdadQ R+
#l concepto, no por ob"io menos ignorado,
contiene en s mismo tres implicancias que me parece significati"o remarcar0
2aber que Olo que es, esO implica la aceptacin de que los hechos, las cosas, las situaciones son como son!
L! re!"i! NO es co/o ! /7 /e co'2e'r7! @+e se!5
No es co/o e(er7! ser5
No es co/o /e i.ero' @+e i(! ! ser5
No es co/o =+e5
No es co/o ser8 /!1!'!5
L! re!"i! e /i !=+er! es co/o es5
:acientes y alumnos que me escuchan repetir este concepto se empean en "er en el un de1o de resignacin,
de postura lapidaria, de ba1ar la guardia!
Me parece Ftil recordar que el cambio slo puede producirse cuando somos concientes de la situacin presente!
P@mo podramos diagramar nuestra ruta a 4ue"a Kor' sin saber en que punto del uni"erso nos hallamosQ
2olo puedo comenzar mi camino desde mi punto de partida, y esto es aceptar que las cosas son como son!
La segunda deri"acin, directamente relacionada con esta idea es que0
Yo soA @+ie' soA5
Jtra "ez!
Yo 'o soA e" @+e @+isier! ser5
No soA e" @+e e(er7! ser5
No soA e" @+e /i /!/8 @+er7! @+e =+ese5
Ni si@+ier! soA e" @+e =+i5
Yo soA @+ie' soA5
(e paso, para m, toda nuestra patologa psicolgica pro"iene de negar esta frase!
8odas nuestras neurosis empiezan cuando tratamos de ser lo que no somos!
#n O3ecuentos para (emianO escrib sobre el autorrechazo0
R! 8odo empez aquel da gris
en que de1aste de decir orgulloso
YO SOYB5
K entre a"ergonzado y temeroso
&a1aste la cabeza y cambiaste
8us dichos y actitudes
:or un terrible pensamiento0
YO DECERIA SERB55
R! K si es difcil aceptar que yo soy quien soy, cuanto ms difcil nos es,
a "eces, aceptar la tercera deri"acin de OLo que es, es!O
#osB sos @+ie' sos5
#s decir,
#os 'o sos @+ie' Ao 'ecesi3o @+e se!s
#os 'o sos e" @+e =+is3e
#os 'o sos co/o ! /7 /e co'2ie'e
#os 'o sos co/o Ao @+iero
#os sos co/o sos5
/ceptar esto es respetarte y no pedirte que cambies!
Eace poco empec$ a definir al "erdadero amor como0
L! esi'3eres!! 3!re! e cre!r esp!cios p!r! @+e e" o3ro se! @+ie' es5
#sta primera O"erdadO es el principio %en sus dos sentidos, de primero y de primordial+ de toda relacin adulta!
2e materializa cuando yo te acepto como "os sos y percibo que "os tambi$n me aceptas tal como yo soy!
La segunda "erdad que creo imprescindible la tomo de la sabidura suf0
N!! @+e se! (+e'oBBB5 Es -r!3is5
K de aqu se deri"an para m, por lo menos dos ideas!
La primera0 si deseo algo que es bueno para m, debera saber que 2oA ! p!-!r +' precio por e""o!
:or supuesto, ese pago no siempre es en dinero %Ssi fuera solo dinero sera tan fcilT+!
#ste precio es a "eces alto y otras muy pequeo, pro siempre e,iste! :orque nada que sea bueno, es gratis!
La segunda0 darme cuenta de que si algo recibo del afuera, si algo bueno me est pasando,
si "i"o situaciones de placer y de goce es porque me las he ganado= he pagado por ellas, /e "!s /ere)co5
%2lo para alertar a los pesimistas y desalentar a los apro"echadores
quiero aclarar que los pagos son siempre por anticipado=
aquello bueno que "i"o ya lo pagu$, no hay cuotas posterioresTTTT+!
/lgunos de los que me escuchan decir esto preguntan0
P K lo maloQ
P4o es cierto que tampoco lo malo es gratisQ
P2i algo malo me pasa no es tambi$n por algo que hice, R!
porque de alguna forma me lo merezcoQ
Uuizs sea cierto! 2in embargo estoy hablando de "erdades para m incuestionables, sin e,cepciones,
uni"ersales!
K para m, esta ase"eracin Ome merezco todo lo que me pasa incluido lo maloO no es necesariamente cierta!
S:uedo asegurar que conozco a algunas personas a las que les han acontecido hechos desgraciados y dolorosos
que sin ninguna duda, no merecanTTT
6ncorporar esta "erdad %4ada que sea bueno es gratis+,
es abandonar para siempre la idea infantil de que alguien debe darme algo porque s, porque yo lo quiero!
Uue la "ida tiene que procurarme lo que deseo Opor mi solo desearloO, de pura suerte, mgicamente!
K la tercera idea que creo que es un punto de referencia podra enunciarla de la siguiente manera!
#s cierto que nadie puede hacer todo lo que quiere,
:ero cualquiera puede NO hacer NUNCA lo que NO quiere!
Me repito0
N+'c! *!cer "o @+e 'o @+iero5
6ncorporar este concepto como una referencia real, esto es, "i"ir coherentemente con esta idea, no es fcil,
y sobre todo, no es gratis!
%4ada que sea bueno lo es, y esto es bueno+!
#stoy diciendo que si soy un adulto nadie puede obligarme a hacer lo que no quiero hacer!
Lo m,imo que puede pasarme en todo caso, es que el precio sea mi "ida!
%4o es que yo minimice este costo, pero sigo pensando que es diferente creer que no puedo hacerlo,
a saber que hacerlo me costara la "ida+!
2in embargo en lo cotidiano, en el pasar de todos los das, los precios son muchos ms ba1os!
#n general, lo Fnico que es necesario,
es incorporar la capacidad de renunciar a que algunos de los otros me aprueben,
me aplaudan, me quieran!
%#l costo, como me gusta decirlo a m, es que, cuando uno se anima a decir 4J,
empieza a conocer algunos aspectos desconocidos de sus amigos0 la nuca, la espalda y todas esas partes
que se "en slo cuando el otro se "a+!
#stas tres "erdades son para m, ideas5montaa, ideas5ro, ideas5estrella!
7erdades que continFan siendo ciertas a tra"$s del tiempo y de las circunstancias!
@onceptos que no son relati"os a determinados momentos, sino a todos y cada uno de los instantes que,
sumados,
solemos llamar nuestra "ida!
Verdades%&onta'a R! :ara poder construir nuestra casa sobre una base slida!
Verdades%R(oR! :ara poder calmar nuestra sed y para na"egar sobre ellas en la bFsqueda de nue"os horizontes!
Verdades%Estre))aR! :ara poder ser"irnos de gua, aFn en la ms oscura de nuestras nochesRR
)arse cuenta.
Me le"anto una maana,
salgo de mi casa,
hay un pozo en la "ereda,
no lo "eo,
y me caigo en $l!
(a siguienteR!
salgo de mi casa,
me ol"ido que hay un pozo en la "ereda,
y "uel"o a caer en $l!
8ercer da,
salgo de mi casa tratando de acordarme
que hay un pozo en la "ereda,
sin embargo
no lo recuerdo,
y caigo en $l!
@uarto da,
salgo de mi casa tratando de acordarme
del pozo en la "ereda,
lo recuerdo,
y a pesar de eso,
no "eo el pozo
y caigo en $l!
Uuinto da,
salgo de mi casa,
recuerdo que tengo que tener presente
el pozo en la "ereda
y camino mirando el piso,
y lo "eo,
y a pesar de "erlo,
caigo en $l!
2e,to da,
salgo de mi casa,
recuerdo el pozo en la "ereda,
"oy buscndolo con la "ista,
lo "eo,
intento saltarlo,
pero caigo en $l!
2$ptimo da,
salgo de mi casa,
"eo el pozo,
tomo carrera,
salto,
rozo con las puntas de mis pies el borde del otro lado,
pero no es suficiente y caigo en $l!
Jcta"o da,
salgo de mi casa,
"eo el pozo,
tomo carrera,
salto,
llego al otro ladoT
me siento tan orgulloso de haberlo conseguido,
que feste1o dando saltos de alegraTRR
y al hacerlo,
caigo otra "ez en el pozo!
4o"eno da!
salgo de mi casa,
"eo el pozo,
tomo carrera,
lo salto
y sigo mi camino!
($cimo da,
me doy cuenta,
reci;' *oA
que es ms cmodo
caminarR!!
por la "ereda de enfrente!
(el Libro O@uentos para pensarO del (r! Lorge &ucay!
El darse cuenta.
#l presente artculo es simplemente una recreacin de los conceptos desarrollados
por Lohn 2te"ens en su libro "El darse cuenta". Sentir, imaginar, vivenciar. Ed. Cuatro
Vientos. Santiago de Chile 1976.
#n mi e,periencia puedo distinguir tres tipos de darme cuenta o zonas del darse cuenta0
#l darse cuenta del mundo e,terior! J simplemente O!rse c+e'3! eD3eriorO!
#sto es, el co'3!c3o se'sori!" %a tra"$s de los rganos de los sentidos+ con personas, ob1etos y
e"entos en mi prese'3e!
8odo lo que ahora, en este momento, 2eo, esc+c*o, 3oco, *+e"o o e-+s3o!
#n este momento "eo en el monitor las palabras que estoy tipeando, escucho una sua"e mFsica
de fondo que sale del grabador, siento el tacto de la yema de mis dedos en el teclado de la
computadora, huelo un aroma a incienso de maderas orientales y degusto el sabor del caramelo de
miel que tengo en mi boca!
#l darse cuenta del mundo interior! J simplemente O!rse c+e'3! i'3eriorO!
#sto es, el co'3!c3o se'sori!" que establezco en el prese'3e con e2e'3os i'3er'os!
Se's!cio'es /+sc+"!res, propiocepti"as, cinest$sicas, de equilibrio, etc!
8ambi$n 3o!s las /!'i=es3!cio'es =7sic!s %orgnicas+ de mis se'3i/ie'3os y e/ocio'es!
2iento la pesadez de mis prpados y me percato de mi cansancio, tambi$n me doy cuenta que estoy
forzando mis "$rtebras dorsales, retiro mi espalda hacia atrs, apoyo mi espalda en el respaldo de la
silla y ahora siento el peso de todo mi cuerpo en mis piernas y nalgas! 2iento a mi estmago
apretado y me doy cuenta que siento hambre! Mi mandbula est contraida y los mFsculos de mi
cuello estn totalmente contracturados, me doy cuenta del eno1o que siento despu$s de haber
discutido con mi 1efe en la oficina!
#stos dos tipos de O(arme @uentaO engloban todo lo que puedo saber acerca de la realidad
co/o Ao "! 2i2e'cio, dicho de otra manera, de esta forma es que Ao co's3r+Ao /i re!"i!! #ste es
el 3erre'o s0"io de /i eDperie'ci!0 estos son los datos de mi e,periencia !@+7 en este lugar y
!*or! en este momento!
6ndependientemente de cmo otros perciban su propia realidad y de cmo piensen y 1uzguen
mi propio darme cuenta, este e,iste y tiene "alidez por s mismo!
#l tercer tipo de (arme @uenta es bastante diferente, es el darme cuenta de i/8-e'es de
cos!s, y de *ec*os que 'o eDis3e' en la re!"i! prese'3e!
#s lo que llamamos el darse cuenta de la E=!'3!s7!E, sin hacer ninguna "aloracin positi"a o negati"a
a priori de la misma! La fantasa no es positi"a o negati"a en s misma, si no que depende de la forma,
frecuencia e intensidad en como yo la utilizo! #ste tercer tipo de O(arse @uentaO ocurre cada "ez que utilizo
mi mente proces!'o Ei/8-e'es /e'3!"esE por #1! 0 cada "ez que pienso, e,plico, 1ustifico, imagino,
adi"ino, planifico, recuerdo el pasado, anticipo y proyecto el futuro, cada "ez que fantaseo, etc!, etc!
/hora /e pre-+'3o si estar suficientemente claro y sencillo el te,to que estoy tipeando, /e i/!-i'o
el rostro de un futuro lector, un paciente quizs, o un alumno! Rep!so /e'3!"/e'3e las acti"idades que
p"!'i=i@+; para realizar en el da de hoy, me doy cuenta que quedaron un par de tareas pendientes y una
llamada telefnica! Me'3!"/e'3e i'c"+Ao estas acti"idades a las que tengo agendadas para el da de maana
y ore'o Ouna secuenciaO temporal de tareas que me parece la ms eficiente posible!
Mi acti"idad a ni"el de pensamiento me es Ftil si la pongo !" ser2icio de mi darme cuenta eD3erior e
i'3erior, construyendo mentalmente una pequea Ore5presentacin dramticaO de posibles !ccio'es que me
permitan s!3is=!cer mis 'ecesi!es de una forma e=ic!) y e=icie'3e!
Psicoteraia Gestalt6 concetosE rinciios y t#cnicas
Introd9cciGn!5
Fases de la Gestalt!5
El darse c9enta ,A:areness-!5
El aL9i y el a4ora!5
Cam"iamos el Uor L9eU or el UcomoU!5
URe&lasU de la Gestalt!5
El ciclo de la eKeriencia!5
Los estratos del yo!5
Los s9eos en teraia &9estDltica!5
Las a9tointerr9ciones ,mecanismos de defensa-!5
T#cnicas de la Gestalt!5
RefleKiones finales!5
Fi"lio&raf*a re$isada!5
Yo hago lo mo y t haces lo tuyo.
No estoy en este mundo para llenar tus expectativas
Y t no ests en este mundo para llenar las mas.
Yo soy yo y t eres t.
Y si por casualidad no encontramos, es hermoso.
Si no, no puede remediarse.
Fritz S. Perls (1893-1970)
INTRODUCCION.-
Gestalt es un trmino alemn, sin traduccin directa al castellano, pero que
aproximadamente significa "forma", "totalidad", "configuracin". La forma o configuracin de
cualquier cosa est compuesta de una "figura" y un "fondo". Por ejemplo, en este momento para
usted. que lee este teKto, las letras constituyen la figura y los espacios en blanco forman el fondo;
aunque esta situacin puede invertirse y lo que es figura puede pasar a convertirse en fondo.
El fenmeno descrito, que se ubica en el plano de la erceciGn, tambin involucra a todos
los aspectos de la experiencia. Es as como algunas situaciones que nos preocupan y se ubican
en el momento actual en el status de figura, pueden convertirse en otros momentos, cuando el
problema o la necesidad que la hizo surgir desaparecen, en situaciones poco significativas,
pasando entonces al fondo. Esto ocurre especialmente cuando se logra "cerrar" o concluir una
Gestalt; entonces sta se retira de nuestra atenciGn hacia el fondo, y de dicho fondo surge una
nueva Gestalt motivada por alguna nueva necesidad. Este ciclo de abrir y cerrar Gestalts (o
Gestalten, como se dice en alemn) es un roceso permanente, que se produce a lo largo de
toda nuestra existencia.
El Enfoque Gestltico (EG) es un enfoque holstico; es decir, que percibe a los objetos, y en
especial a los seres vivos, como totalidades. En Gestalt decimos que "el todo es ms que la
suma de las partes". Todo existe y adquiere un significado al interior de un contexto especfico;
nada existe por s solo, aislado.
El EG es esencialmente una forma de vivir la vida con los pies bien puestos en la tierra. No
pretende encaminar al individuo por el camino de lo esotrico o de la il9minaciGn. Es un modo de
llegar a estar en este mundo en forma plena, libre y abierta; aceptando y responsabilizndonos
por lo que somos, sin usar ms rec9rsos que apreciar lo obvio, lo que ES.
El EG es en s mismo un estilo de vida; de all que sea ms adecuado denominarlo
"enfoque", que es un trmino ms amplio, en lugar de "terapia", que restringe sus posibilidades de
aplicacin a lo clnico.
FASES DE LA GESTALT .-
El EG ha recibido la influencia de las siguientes corrientes:
- El sicoanDlisis de 0re9d, retomando y reformulando su teor*a de los
mecanismos de defensa y el tra"aNo con los sueos.
- La filosofa existencial, de la que rescata la confianza en las potencialidades
inherentes al individuo, el reseto a la ersona y la resonsa"ilidad.
- La fenomenolo&*a, de la que toma su apego por lo obvio, por la experiencia
inmediata y por la toma de conciencia (insight).
- La sicolo&*a de la Gestalt, con su teora de la percepcin (figura-fondo,
Ley de la buena forma, etc.).
- La reli&iones orientales, y en especial el F9dismo Zen.
- El psicodrama, de J.L. Moreno, del que adopta la idea de dramatizar las
experiencias y los sueos.
- La teora de la coraza muscular de W. Reich.
- La teora de la ndiferencia Creativa, de Sigmund Friedlander, de la que
extrae su teora de las polaridades.
El EG no es slo la suma o la yuxtaposicin de las doctrinas y enfoques antes mencionados,
sino su inte&raciGn creativa, su elevacin a un nuevo plano, llevada a cabo por 0RITO PERLS,
creador del Enfoque Gestltico.
EL DARSE CUENTA ,A:areness-.-
Este es el conceto clave sobre el que se asienta el EG. En pocas palabras darse cuenta es
entrar en contacto, natural, espontneo, en el aqu y ahora, con lo que uno es, siente y percibe.
Es un concepto semejante en algo al de insight, aunque es ms amplio; una especie de cadena
organizada de insights.
Existen tres Zonas del Darse Cuenta:
1. El darse c9enta del m9ndo eKterior6 Esto es, contacto sensorial con
objetos y e$entos que se encuentran fuera de uno en el presente; lo que en este
momento veo, toco, palpo, degusto o huelo. Es lo obvio, lo que se presenta de por
s ante nosotros. En este momento veo mi lapicero deslizndose sobre el ael
formando una palabra, escucho el r9ido de los carros pasando por la avenida,
huelo el perfume de una joven que pasa por mi lado, siento el sabor de una fruta
en mi boca.
2. El darse c9enta del m9ndo interior6 Es el contacto sensorial actual con
eventos internos, con lo que ocurre sobre y debajo de nuestra iel. Tensiones
musculares, movimientos, sensaciones molestas, escozores, temblores,
sudoracin, resiraciGn, etc. En este momento siento la resiGn de mi dedo
ndice, mayor y pulgar sobre mi lapicero al escribir; siento que deposito el peso de
mi cuerpo sobre mi codo izquierdo; siento mi coraHGn late, que mi respiracin se
agita, etc.
3. El darse c9enta de la fantas*aE la Oona Intermedia ,OI'-6 Esto incluye
toda la actividad mental que transcurre ms all del presente: todo el explicar,
imaginar, adivinar, pensar, planificar, recordar el pasado, anticiparse al futuro, etc.
En este momento me pregunto qu har maana en la maana, ser algo til,
bueno?. En Gestalt todo esto es irrealidad, fantasa. An no es el da de maana,
y no puedo saber y decir NADA acerca de ello. Todo est en mi imaginacin; es
pura y simple especulacin, y lo ms saludable es asumirlo como tal.
EL A+UI . EL A)ORA.-
Es realmente difcil aceptar que todo existe en el presente momentneo. El pasado existe e
importa tan slo como parte de la realidad presente; cosas y recuerdos acerca de los cuales
pienso ahora como pertenecientes al pasado. La idea del pasado es til algunas veces, pero al
mismo tiemo no debo perder de vista eso, que es una idea, una fantas*a que tengo a4ora.
Nuestra idea del futuro es tambin una ficcin irreal, aunque algunas veces de 9tilidad, cuando lo
asumimos como 9n ensayo y slo como eso. Tanto nuestra idea del futuro como nuestra
concepcin del pasado se basa en nuestra comprensin del presente. El pasado y el futuro son
nuestras concepciones acerca de lo que precedi al momento presente y lo que presagiamos que
seguir a lo actual. Y todo este adivinar ocurre A)ORA!
El ahora es el presente, aquello de lo que me doy cuenta. Ya sea que estemos recordando o
anticipando, lo estamos haciendo ahora. El pasado ya fue, el futuro an no llega. Es imposible
que nada exista excepto el presente. Mencion el ejemplo que alguien medio una vez: si coloco
un disco en el fongrafo, el sonido aparece cuando el disco y la aguja hacen contacto. No
antes...ni despus. Si pudiramos borrar el pasado inmediato o la anticipacin de lo que vendr
de inmediato, nos sera difcil entender la m[sica del disco que estamos escuchando. Pero si
borramos el ahora, entonces no hay nada. De modo que no importa si estamos recordando o
anticipando, de todas maneras lo hacemos en el aqu y ahora.
CA'FIA'OS EL UPOR +UEU POR EL UCO'OU.-
Al preguntar por qu lo nico que se consigue es alguna racionalizacin o "explicacin". El
por qu acarrea una explicacin ingeniosa, jams un entendimiento cabal. Adems, nos aleja del
aqu y ahora y nos introduce en el mundo de la fantasa; nos saca de lo obvio para teorizar.
Perls consideraba que las palabras, cuando se utilizan para "explicar" y alejarse de lo
evidente o de la realidad, son ms una carga que algo til. El las comparaba con el excremento.
En el EG distinguimos tres tipos de "bl, bl, bl": Caca de Gallina, que vienen a ser los
comentarios superficiales, los cliss (buenos das, qu gusto de verlo, qu lindo da, etc.); Caca
de Toro, esto es, "por qu", racionalizaciones, excusas, conversacin amena pero inautntica,
etc.; y Caca de Elefante, cuando "filosofamos", hablamos de "la vida", teorizamos sobre el
Enfoque Gestltico sin vivirlo, explicamos el por qu de la sociedad y el mundo, etc.
El or L9# slo nos conduce a interminables y estriles in$esti&aciones de la causa de la
causa de la causa de la causa.
Si se hacen la pregunta por el cGmo, estamos mirando la estr9ct9ra, estamos viendo lo que
ocurre, lo obvio; preocupndose por un entendimiento ms profundo del proceso. El cmo nos da
perspectiva, orientacin. El cmo nos m9estra que una de las leyes bsicas, la de la identidad
de estructura y f9nciGn, es vlida. Si cambiamos las estructura, la funcin cambia. Si cambiamos
la funcin, la estructura cambia.
Los pilares sobre los que se apoya el EG son: el aL9* y a4ora y el cGmo. Su esencia est
en la comprensin de estas dos palabras. 2i$ir en el a4ora tratando de darnos c9enta cGmo lo
4acemos!
UREGLASU DE LA GESTALT !5
El o"Neti$o principal de la Terapia Gestltica es lograr que las personas se desenmascaren
frente a los dems, y para conseguirlo tienen que arriesgarse a compartir sobre s mismos; que
experimenten lo presente, tanto en la fantasa como en la realidad, en base a actividades y
eKerimentos vivenciales. El trabajo se especializa en explorar el territorio afectivo ms que el de
las intelectualizaciones (ZM). Se pretende que los participantes tomen conciencia de su cuerpo y
de cada uno de sus sentidos.
La filosofa implcita en las reglas es proporcionarnos medios eficaces para unificar
ensamiento y sentimiento. Tienen por designio ayudarnos a sacar a l9H las resistencias, a
promover una mayor toma de conciencia, a facilitar el proceso de maduracin. Se busca tambin
ejercitar la responsabilidad individual, la UsemDntica de la resonsa"ilidadU!
Algunas de estas reglas pueden ser aplicadas como pautas para la terapia individual; sin
embargo, su emleo principal se da en la terapia de &r9o, en los &r9os de encuentro.
Las principales reglas son las siguientes:
1) El rinciio del a4ora6 Este es uno de los rinciios ms vigorosos y ms
fecundos de la TG. Con el fin de fomentar la conciencia del ahora, y facilitar as el darse
cuenta, sugerimos a la gente que comunique sus experiencias en tiempo presente. La
forma ms efectiva de reintegrar a la ersonalidad las experiencias pasadas es traerlas al
presente, actualizarlas. Hacer que el sujeto se site all en fantasa y que haga de cuenta
que lo pasado est ocurriendo ahora. Para ello hacemos preguntas como las siguientes:
De qu tienes conciencia en este momento? De qu te das cuenta ahora? A qu le
tienes miedo ahora? Qu ests evitando actualmente? Cmo te sientes en este
momento? Qu deseas?
2. La relaciGn .o5T[6 Con este principio procuramos expresar la idea de que la verdadera
com9nicaciGn incluye tanto al receptor como al emisor. Al preguntar A quin le ests diciendo
eso? se le obliga al sujeto a enfrentar su renuencia a enviar el mensaje directamente al receptor, al
otro. De este modo suele solicitrsele al paciente que mencione el nombre de la otra persona; que
le haga preguntas directas ante cualquier duda o curiosidad; que le exprese su estado de nimo o
sus desacuerdo, etc. Se busca que tome conciencia de la diferencia que hay entre "hablarle a" su
interlocutor y "hablar" delante de l. En qu medida ests evitando tocarlo con tus palabras?
Cmo esta evitacin fbica para el contacto se expresa en tus gestos, en el tono de tu voz, en el
rehuir su mirada?
3) As9mir la propiedad del lenguaje y la conductaE o sea, responsabilizarse de lo
que se dice y/o se hace. Esto se vincula directamente con el len&9aNe ersonal e
impersonal.
Es comn que para referirnos a nuestro cuerpo, a nuestras acciones o emociones,
utilicemos la 2 3 persona. "Me causas pena" en lugar de "Yo siento pena"; "Mi cuerpo
est tenso" en lugar de "Yo estoy tenso", etc. Merced al simple recurso de convertir el
lenguaje impersonal en personal aprendemos a identificar mejor la conducta y a asumir la
responsabilidad por ella. Como consecuencia, es ms probable que el individuo se vea
ms como un ser activo, que "hace cosas", en lugar de creerse un sujeto pasivo, al que "le
suceden cosas". Las implicancias para la sal9d mental y para dejar atrs nuestras
"ne9rosis" son obvias.
4) En Gestalt estD ro4i"ido decir Uno 9edoU; en su lugar se debe decir "no
quiero", esto es, ser asertivo. Ello debido a que muchas veces el sujeto se niega a actuar,
a experimentar, a entrar en contacto, descalificndose antes de intentarlo siquiera. No se
puede obligar a la persona a hacer algo que no desea, pero s se le puede exigir
responsabilidad, a asumir las consecuencias de su decisin evasiva, para lo cual un
honesto "no quiero" es lo ms adecuado. Del mismo modo, tambin deben evitarse o
hacer que el paciente se de cuenta de sus "peros", "por qus", "no s", etc. Hay que
recordar que en el ser humano el lenguaje es uno de los medios de evitacin por
excelencia: se puede hablar de todo y no entrar en contacto con nada, poner entre
nosotros y la realidad una muralla de palabras.
5) El contin99m del darse c9enta6 El dejar libre paso a las experiencias presentes,
sin juzgarlas ni criticarlas, es algo imprescindible para integrar las diversas partes de la
ersonalidad. No buscar grandes descubrimientos en uno mismo, no "empujar el ro",
sino dejarlo fluir solo, libremente.
6) No m9rm9rar6 Toda comunicacin, incluso las que se supone son "privadas" o
que "no interesan al grupo", debe ventilarse abiertamente en l o en su defecto evitarse.
Las murmuraciones, los cuchicheos sobre los dems, las risitas cmplices, son
evitaciones, formas de rehuir el contacto, adems de faltar el respeto al grupo e ir contra
su cohesin al establecer temas "que no le competen" en su presencia. Esta regla tiene
por fin el promover sentimientos e impedir la evitacin de sentimientos.
7) Trad9cir las re&9ntas en afirmaciones\ salvo cuando se trata de datos muy
concretos. Preguntas como "Puedo ir al bao? Me puedo cambiar de sitio? Me puedo
ir?", etc., deben ser traducidas como "Quiero ir al bao; Me quiero cambiar de sitio; Me
quiero ir". As, el preguntn asume su responsabilidad y las consecuencias de lo que
afirma, en lugar de adoptar una postura pasiva y de proyectar su responsabilidad en el
otro, a fin de que l le d la autorizacin.
8) Prestar atenciGn al modo en L9e se atiende a los demDs! A quin le
prestamos atencin? A quin ignoramos?, etc.
9) No interretar ni "9scar Ula ca9sa realU de lo L9e el otro dice. Simplemente
escuchar y darse cuenta de lo que uno siente en funcin a dicho contacto.
10) Prestar atenciGn a la roia eKeriencia fsicaE as como a los cambios de
postura y gesto de los dems. Compartir con el otro lo que se observa, lo obvio, mediante
la frmula de "ahora me doy cuenta de ..."
11)Aceptar el experimento de turno; correr ries&os al participar en la discusin.
12)Considerar, aunque no se haga explcito, que todo lo dicho y vivido en el grupo es
estrictamente confidencial.
EL CICLO DE LA EBPERIENCIA!5
Para la TG, el llamado ciclo de la experiencia es el ncleo bsico de la vida humana, dado
que sta no es ms que la sucesin interminable de ciclos. Tambin se le conoce como el "Ciclo
de la autorregulacin organsmica", pues se considera que el organismo sabe lo que le conviene y
tiende a regularse por s mismo.
La conceptualizacin de este ciclo pretende reproducir cmo los sujetos establecen contacto
con su entorno y consigo mismos. Explica tambin el proceso de formacin figura/fondo: cmo
surgen las figuras de entre el fondo difuso, y cmo una vez satisfecha la necesidad dicha figura
vuelve a desaparecer.
El ciclo de la experiencia se inicia cuando el organismo, estando en reposo, siente emerger
en s alguna necesidad; el sujeto toma conciencia de ella e identifica en su espacio algn
elemento u objeto que la satisface, vale decir, que dicho elemento se convierte en figura,
destacando sobre los dems que son el fondo. Acto seguido, el organismo moviliza sus energas
para alcanzar el objeto deseado hasta que entra en contacto con l, satisface la necesidad y
vuelve a entrar en reposo nuevamente.
En el esquema clsico del ciclo se identifican seis etapas sucesivas: 1) Reposo; 2)
Sensacin; 3) Darse cuenta o formacin de figura; 4) Energetizacin; 5) Accin ; y 6) Contacto.
En el reposo o retraimiento el sujeto ya ha resuelto una Gestalt o necesidad anterior, y se
encuentra en un estado de eL9ili"rio, sin ninguna necesidad apremiante. Su extremo patolgico
puede ser el a9tismo.
En la sensacin el sujeto es sacado de su reposo porque siente "algo" difuso, que todava no
puede definir. Como por ejemplo, puede sentir movimientos peristlticos o sonidos en su
estmago, o sino cierta intranquilidad.
En el darse cuenta, la sensacin se identifica como una necesidad especfica (en los
ejemplos anteriores, como hambre o como preocupacin, respectivamente) y se identifica tambin
aquello que la satisface: se delimita cierta porcin de la realidad que adquiere un sentido vital muy
importante para el sujeto, es decir, se forma una figura.
En la fase de energetizacin el sujeto rene la f9erHa o concentracin necesaria para llevar
a cabo lo que la necesidad le demanda.
En la accin, fase ms importante de todo el ciclo, el individuo moviliza su cuerpo para
satisfacer su necesidad, concentra su energa en sus msculos y 49esos y se encamina
activamente al logro de lo desea.
En la etapa final, el contacto, se produce la conjuncin del sujeto con el objeto de la
necesidad; y, en consecuencia, se satisface la misma. La etapa culmina cuando el sujeto se
siente satisfecho, puede despedirse de este ciclo y comenzar otro. As ad infinitu.
Entre los diversos eslabones que conforman el ciclo se pueden formar o autointerrupciones,
dando lugar a diversos tipos de patologas. All tambin actan los mecanismos de defensa.
En trminos generales, se puede decir que el ciclo de la experiencia, dado en un contaxto
especfico y significativo, constituye en s misma una Gestalt. Un ciclo interrumpido es una
Gestalt inconclusa; un ente que parasitar al organismo consumiendo su energa hasta verse
satisfecho.
LOS ESTRATOS DEL .O!5
De acuerdo a Fritz Perls, en el Yo de todo ser humano existen seis capas que recubren, a
manera de una cebolla, al Ser autntico de las personas. Estas capas o estratos del Self, como
tambin se les conoce, son las siguientes: 1) E. Falso; 2) E. del como s; 3)E. Fbico; 4) E.
mplosivo o del Atolladero; 5) E. Explosivo; y 6) El Self verdadero.
En el estrato Falso se encuentra nuestra "fachada", lo que colocamos en nuestra vitrina de
nosotros mismos y dejamos ver a los dems. Luego viene el estrato del "como s"; all estn los
roles, los N9e&os que empleamos para manipular a los dems, el actuar "como s" furamos esto
o aquello. Es nuestro carDcter o forma habitual y rgida de actuar.
Si en el proceso teraputico atravesamos el estrato Falso y el del "como s" llegaremos al
estrato Fbico. All se encuentran todos nuestros temores y todas nuestras inseguridades frente a
nosotros mismos; nuestros secretos mejor guardados y nuestras heridas narcissticas; la pena, el
dolor, la tristeza o la desesperacin; aquello que no queremos ver ni tocar de nuestra
personalidad y menos an descubrir frente a los dems.
Si logramos pasar lo fbico sentiremos una sensacin de vaco, de inamovilidad, de falta de
energa, de m9erte. Hemos llegado al estrato del Atolladero, donde nos sentimos "atorados", sin
salida. Sin embargo, detrs se encuentra el estrato mplosivo, donde se hallan todas nuestras
energas sin usar, nuestra vitalidad "congelada" o dirigida hacia nosotros mismos para mantener
nuestras defensas.
Finalmente, detrs de lo implosivo se encuentra el estrato Explosivo, donde las fuerzas
estancadas se disparan hacia afuera en un arranque de autenticidad, dando paso al Yo verdadero
que permanece oculto. Existen bsicamente cuatro tipos de explosin: gozo, afliccin, orgasmo y
coraje.
En base a lo anterior, podemos imaginarnos a una persona X, que al comenzar la terapia se
mostrar superficial, formal o convencional (buenos das, qu calor hace, qu gusto de verlo, bl,
bl, bl: las Cacas de las que hablaba Perls). Detrs de ello hallaremos sus temores, sus
"traumas", sus evitaciones, que es necesario confrontar. Lo meteremos as en un atolladero
temporal, en donde l se vivenciar sin fuerzas, casi muerto. Sin embargo, si confa en su
organismo y le da li"ertad ste le mostrar sus fuerzas sin utilizar, que emergern libremente
como figuras al despejarse el campo de evitaciones, su verdadero potencial, y experimentar una
verdadera explosin de alegra, placer, ira o pena (todas ellas positivas, teraputicas y
necesarias) que darn paso al verdadero ser humano que hay detrs del sujeto X.
Esto debe hacerse repetidas veces, a cada momento de la terapia, hasta que el sujeto se
conozca lo suficiente y puede realizar el proceso por s mismo.
Una persona madura es capaz de experienciar y sostener todo tipo de experiencias
emocionales en el "aqu y ahora"; adems, utiliza sus propios recursos (autosoporte) en lugar de
manipular a los dems y al am"iente para conseguir apoyo.
En s*ntesis, la TG persigue:
- Vivir en el ahora.
- Vivir en el aqu.
- Dejar de imaginar y fantasear en exceso sustituyendo al contacto real.
- Dejar de pensar innecesariamente sustituyendo a la accin.
- Dejar de aparentar o jugar al "como s".
- Expresarse o comunicar.
- Sentir las cosas desagradables y el dolor.
- No aceptar ningn "debera", ms que los propios, im9estos por uno mismo en base a
nuestras necesidades y experiencias.
- Tomar completa responsabilidad de las acciones, sentimientos, emociones y pensamientos
propios.
- Sea lo L9e Ud! es!!! sin imortar lo L9e Ud! sea!
LOS SUEMOS EN TERAPIA GUESTALTICA.-
En el Enfoque Gestltico los sueos son vistos como proyecciones de la personalidad del
soante, de su campo experiencial; son partes de su experiencia que se encuentran enajenadas o
no asimiladas y que se manifiestan en las imD&enes onricas como mensajes existenciales.
Todos los elementos del sueo, as representen a otras personas, a ideas que no son propias o a
lugares que no conocemos, se vinculan con n9estra experiencia; deben ser vistos como algo
propio, como expresiones propias, que nos pertenecen, pero que se encuentran desga-jadas de
nosotros.
En consonancia con los principios y reglas de la Gestalt, el trabajo de sueos debe ser
realizado en todo momento transfiriendo la responsabilidad por la debelacin de su significado al
propio soante, no asumindola el terapeuta mediante el lucimiento con interpretaciones y
comentarios "brillantes" que no sirven de nada. En principio, debe adoptarse como axioma que
slo la persona que suea es la nica autorizada para saber, por s misma, qu significan sus
sueos. Toda otra interpretacin desde fuera, al estilo freudiano, atenta contra el respeto que
merece el cliente y lo ayuda poco.
Los sueos, al igual que toda experiencia, deben ser experimentados en lugar de explicados.
El soar en s mismo es un proceso pasivo; los sueos Unos oc9rrenU y por ello permanecen
separados de nosotros, como algo ajeno, sin saber que nos quieren decir y sin utilizar su energa.
Por su propia nat9raleHa los sueos son evitaciones del contacto con lo que nos ocurre; son
experiencias reprimidas, "inconcientes", que por diversos motivos no se constituyen en fi&9ras
mientras es-tamos despiertos. Al experimentarse los sueos, utilizando las diversas t#cnicas
gestlticas, el rol pasivo que juegan cambia de giro, y se convierten en algo UL9e 4acemosU,
pudiendo asumir nuestra responsabilidad por ellos.
Con el trabajo de sueos en Gestalt se persiguen por lo menos dos o"Neti$os: 1) Facilitar
que el cliente determine cul es el mensaje existencial que conlleva su sueo, y 2) Reincorporar
dicha experiencia enajenada a su personalidad.
Las tcnicas utilizadas son las mismas que se usan comnmente en la terapia grupal o
individual: traer el sueo al presente y al aqu; narrarlo en primera persona (es aconsejable que
inicie el relato con la frase Uesta es mi eKistenciaU o Uesta es mi $idaU para facilitar la
identificacin con lo que se narra), inicialmente tal y como ocurri, y luego, en un segundo relato,
centrndose en los diversos elementos que van apareciendo. El sujeto debe UserU cada cosa que
figura en su sueo. Si suea con un mar agitado, pues l mismo debe ser el mar, su agitacin, los
eces que contiene, las algas, la arena, el cielo que lo cubre, las nubes..., sentirse como tales,
representarlos, de tal modo que al actuarlos -como en un psicodrama individual donde el cliente
representa todos los roles, incluyendo el de libretista- pueda acceder a su mensaje, entenderlos,
ver de qu manera se asocian con su vida, e incorporarlos al s mismo. El terapeuta se limita,
primero, a contener sus mpetus interpretativos y a escuchar con atencin lo que se dice y, luego,
a guiar al cliente por el sueo haciendo que se detenga en las partes que, segn su experiencia,
pueden ser importantes, para que las vivencie; en las Gestalten inconclusas que surgen en el
relato; en lo que experimenta y, sobre todo, en lo que evita experimentar (llamo aqu la atencin
sobre las polaridades ocultas: trabajar tambin con lo opuesto de aquello que se presenta en el
relato del sueo; por ejemplo, si en el sueo todo es un prado verde y primaveral se puede hacer
que el sujeto se site imaginariamente en un desierto estril y en medio de una tormenta de
arena, as surgirn cosas o-cultas que cautamente se evitan y se vivenciarn los opuestos).
En todo momento se debe preguntar: Qu sientes? De qu te das cuenta? Qu te
recuerda ello? Cmo se vincula tal o cual cosa con tu vida? Qu evitas? Con quin ests
ahora? Dnde ests?, etc., de tal modo que facilitemos el awareness del sujeto.
Finalmente, si hemos realizado un buen trabajo, sin interponer nuestras propias expectativas
y deseos de descubrir "grandes asuntos" para sentirnos bien, en el proceso, "sin empujar el ro"
forzando las cosas, es muy probable que el cliente logre darse cuenta de algo constructivo para l
y que facilitemos as su crecimiento.
No debemos desesperar si no logramos un gran Uinsi&4tU; lo importante es que el sujeto ha
reincorporado, en algn grado, su sueo -o mejor, la experiencia que contiene su sueo- a su
persona; ha reasimilado su energa. Eso, de por s, es teraputico y muy valioso.
LAS AUTOINTERRUPCIONES ,'ECANIS'OS DE DE0ENSA-!5
Al igual que en el caso de los sueos, frente a los llamados "mecanismos de defensa" el
enfoque Gestltico a-sume una postura muy peculiar y creativa.
Si recordamos bien, Fritz Perls estuvo muy vinculado al mo$imiento psicoanaltico en
Alemania. Fue analizado y recibi formacin en psicoterapia analtica con los principales
freudianos de su poca (Karen Horney, Helen Deuscht, Wilhelm Reich, etc.); incluso conoci al
propio Freud, en un breve encuentro que result ms bien frustrante (y hasta traumtico) para el
viejo Fritz (ver Dentro y f9era del tarro de la "as9ra, su autobiografa), y fue fundador del
nstituto Psicoanaltico de Sudfrica, pas al fue a recalar huyendo de los nazis en 1933.
Por tal motivo, es explicable su inter#s por es-te tema y por el anterior (los sueos), aunque
no se debe asumir errneamente que no es ms que una simple copia o plagio del psicoanlisis.
En Gestalt, los mecanismos de defensa antes que proteger al Yo de las pulsiones internas
amenazantes o de las amenazas externas, son concebidos como formas de evitar el con-tacto,
tanto interno como externo; como autointerrupciones del ciclo de experiencia (ver separata N 02).
Como se vio, el organismo -la totalidad de cuerpo y mente que somos todos- se regula a s
mismo a travs de ciclos sucesivos de siete fases o etapas (reposo, sensacin, formacin de
figura, movilizacin de energa, accin, contacto y reposo). En los diversos espacios que median
entre las fases del ciclo se pueden producir las autointerrupciones, con la finalidad de evitar el
dolor, el sufrimiento, no sentir, no vi-vir, separarse de lo amenazante en uno mismo, huir del
estrato fbico, etc. De ah lo de Ude defensaU.
Fritz Perls (y Laura, su esposa, cofundadora de la Terapia Guestalt) describ hasta cinco
mecanismos: introyeccin, proyeccin, confluencia, deflexin y retroflexin. Salama y Castanedo,
en su li"ro 'an9al de sicodia&nGsticoE inter$enciGn y supervisin ara sicotera#9tas
(1991), mencionan las variantes que los diversos autores (Goodman, Latner, Polster, Petit,
Pierret) han propuesto en cuanto a orden y nmero de los mecanismos, para proponer ellos
mismos una lista, tal vez excesiva, de ocho: desensibilizacin, proyeccin, introyeccin,
retroflexin, deflexin, confluencia, fijacin y retencin. Lo interesante y novedoso del aporte de
estos au-tores (aunque requiere todava de mayor comprobacin y refi-namiento) es su intento
por desarrollar una psicopatologa Guestltica, que busque entender los ro"lemas emocionales
a partir de las interrupciones del ciclo de la experiencia.
A fin de no entrar en polmicas sobre cul pro-puesta es la ms adecuada, nos apegaremos
a la propuesta de Perls para la eKosiciGn, incluyendo, por considerarlo adecuado, una de las
fases de Salama y Castanedo.
La desensibilizacin (Salama y Castanedo), que se da entre reposo sensacin, consiste en
bloquear las sensaciones tanto del medio externo como del interno, no sentir lo que viene del
organismo; esto estimula el proceso de intelectualizacin por el que se intenta explicar por medio
de racionalizaciones la falta de contacto sensorial. Su frase caracterstica sera "No siento".
La proyeccin (F. Perls), se da entre sensacin y formacin de figura. Consiste en transferir
lo que uno siente o piensa, pero que por diversos motivos (sobre todo por accin de los
introyectos Uno de"esU) no puede aceptar en s mismo, a los dems: UOdiar es maloU, dice la
madre; el nio odia a su padre, pero como Uno se de"e odiarU se enajena de ese sentimiento y
le echa la pelota al padre temido y amenazante: UT[ me odiasE t[ eres el maloU. Su frase
caracterstica es "Por t culpa".
La introyeccin (F. Perls), media entre la formacin de figura y movilizacin de energa para
la accin. Aqu el sujeto se Utra&aU todo lo que le dan sin masticarlo lo suficiente; las influencias
externas son engullidas sin hacer la necesaria crtica y selecciGn, de acuerdo a sus necesidades
personales. El sujeto sufre un verdadero empacho de mandatos, rdenes, influencias, imagos,
etc., incuestionables, que cumplen en s una funcin parasitaria pero que el sujeto asume
errneamente como propios, como normas y $alores morales. U)aH estoUE UNo 4a&as estoUE
UNo de"esUE UDe"er*asU, etc. Los introyectos impiden el libre flujo de los impulsos y la
satisfaccin de las necesidades: no seas agresivo, no forniques, conserva tu virginidad, a la
madre no se le dice eso...bla, bla, bla. Imortante: detrs de todo introyecto hay figuras
importantes para nosotros y Gestalten inconclusas en relacin a ellas. Su frase es "De"o
pensarlo o hacerlo as".
La retroflexin (F. Perls), se da entre movilizacin de energa y accin. Es lo contrario a la
proyeccin. El sujeto no se atreve a actuar sus deseos o impulsos por la accin nuevamente de
los introyectos, as que se los dirige a s mismo por ser esto menos peligroso: se autoagrede
deprimindose; desarrolla trastornos psicosomticos; se desvaloriza, etc. Su frase es "Me odio
para no odiarte".
La deflexin (Laura Perls), se da entre accin y contacto. Consiste en establecer un contacto
fro, inocuo, no amenazante; como si se tocaran las cosas con guantes o pinzas para no sufrir
dao o quemarse. Es tambin la expresin atemperada de las emociones: hacerlo
"educadamente". No se insulta...se ironiza o se hacen c4istes; no se reclama o lucha por lo
propio...uno se resiente; no se ama...se "estima". A nivel verbal es bastante claro; los eufemismos
son una muestra evidente de la hipocresa deflexiva: falleci por muri; hacer el amor por
fornicar, etc. Otras formas son hacerse el cnico, el indiferente, el intelectual, racionalizarlo todo.
Su frase es "Tiro la piedra y escondo la mano".
La confluencia (F. Perls), tambin se da entre accin y contacto. El sujeto para ser aceptado
o no entrar en discusin con figuras importantes simplemente se mimetiza a ellas; debilita los
l*mites de su Yo para fusionarse al otro. Se adoptan as, sin crtica ni cuestionamientos,
decisiones, ideas, estilos de viva ajenos. Se adopta una postura cmoda donde se abdica de la
propia responsabilidad, de la capacidad de tomar decisiones, para siempre "estar de acuerdo".
Los con-fluentes son personas "sin carcter ni personalidad", "pasivas", que practican la
desesperanza aprendida o la identificacin con el agresor temido. Su frase es "Acptame, no
discuto".
TJCNICAS DE LA GESTALT !5
En la Terapia Guestltica se trabaja con tres clases de tcnicas bsicamente:
1) Las T. Supresivas;
2) Las T. Expresivas; y
3) Las T. ntegrativas.
1. T#cnicas S9resi$as6 Pretenden bsicamente evitar o suprimir los
intentos de evasin del cliente del aqu/ahora y de su experiencia; es decir, se
busca con ello que el sujeto experimente lo que no quiere o lo oculto a fin de
facilitar su darse cuenta.
Entre las Principales Supresivas tenemos:
- Experimentar la nada o el vaco, tratando de que el "vaco estril se
convierta en vaco frtil"; no huir del sentimiento de vaco, integrarlo al s mismo,
vivirlo y ver que surge de l.
- Evitar "hablar acerca de", como una forma de escapar a lo que es. El hablar
debe sustituirse por el vivenciar.
- Detectar los "deberas" y antes que suprimirlos es mejor tratar de determinar
qu puede haber detrs de ellos. Los "deberas" al igual que el "hablar acerca de"
son forma de no ver lo que se es.
- Detectar las diversas formas de manipulacin y los juegos o roles "como si"
que se desempean en terapia. Tambin, antes que suprimirlos es mejor
vivenciarlos, hacer que el sujeto se de cuenta de ellos y del rol que juegan en su
vida. Entre las principales formas de manipular podemos hallar: las preguntas, las
respuestas, pedir permiso y las demandas.
2. T#cnicas EKresi$as6 Se busca que el sujeto exteriorice lo interno, que se
de cuenta de cosas que posiblemente llev en s toda su vida pero que no perciba.
Se buscan tres cosas bsicamente:
- Expresar lo no expresado.
- Terminar o completar la expresin.
- Buscar la direcciGn y hacer la expresin directa.
- Expresar lo no expresado:
1. Maximizar la expresin, dndole al sujeto un contexto no
estructurado para que se confronte consigo mismo y se haga
responsable de lo que es. Se pueden trabajar con inducciones
imaginarias de situaciones desconocidas o raras, para que aflores
temores, situaciones inconclusas. Tambin se puede minimizar la
accin no-expresiva.
2. Pedir al cliente que exprese lo que est sintiendo.
3. Hacer la ronda, que el sujeto exprese lo que quiera a cada
miembro del grupo o se le da una frase para que la repita a cada
uno y experimente lo que siente.
- Terminar o completar la expresin:
Aqu se busca detectar las situaciones inconclusas, las cosas que no se
dijeron pero pudieron decirse o hacerse y que ahora pesan en la vida del cliente.
Una de las tcnicas ms conocidas es la "silla vaca", es decir, trabajar
imaginariamente los problemas que el sujeto tiene con personas vivas o muertas
utilizando el N9e&o de roles. Tambin se pueden utilizar inducciones imaginarias
para reconstruir la situacin y vivirla nuevamente de manera ms sana,
expresando y experimentando todo lo que se evit la primera vez.
- Buscar la direccin y hacer la expresin directa:
1. Repeticin: La intencin de esta tcnica es buscar que el
sujeto se percate de alguna accin o frase que pudiera ser de
importancia y que se de cuenta de su significado. Ejemplos: "repite
es frase nuevamente", "haz otra vez ese gesto", etc.
2. Exageracin y desarrollo: Es ir ms all de la simple
repeticin, tratando de que el sujeto ponga ms nfasis en lo que
dice o hace, cargndolo emocionalmente e incrementando su
significado hasta percatarse de l. Tambin, a partir de una
repeticin simple el sujeto puede continuar desarrollando su
expresin con otras cosas para facilitar el darse cuenta.
3. Traducir: Consiste en llevar al plano verbal alguna conducta
no verbal, expresar con palabras lo que se hace. "Qu quiere decir
tu mano", "Si tu nariz hablara que dira", "Deja hablar a tus
genitales".
4. Actuacin e identificacin: Es lo contrario a traducir. Se
busca que el sujeto "acte" sus sentimientos, emociones,
pensamientos y fantasas; que las lleve a la prctica para que se
identifique con ellas y las integre a su personalidad. Es muy til en el
trabajo de sueos.
3. T#cnicas Inte&rati$as6 Se busca con estas tcnicas que el sujeto
incorpore o reintegre a su personalidad sus partes alienadas, sus hoyos. Aunque
las tcnicas supresivas y expresivas son tambin integrativas de algn modo, aqu
se hace ms nfasis en la incorporacin de la experiencia.
a. El encuentro intrapersonal: Consiste en que el sujeto
mantenga un diDlo&o explcito, vivo, con las diversas partes de su
ser; entre los diversos subyos intra-psquicos. Por ejemplo entre el
"yo debera" y el "yo quiero", su lado femenimo con el masculino, su
lado pasivo con el activo, el risueo y el serio, el perro de arriba con
el perro de abajo, etc. Se puede utilizar como tcnica la "silla vaca"
intercambiando los roles hasta integrar ambas partes en conflicto.
b. Asimilacin de proyecciones: Se busca aqu que el sujeto
reconozca como propias las proyecciones que emite. Para ello se le
puede pedir que l haga de cuenta que vive lo proyectado, que
experimente su proyeccin como si fuera realmente suya. Ejemplo:
P: "Mi madre me odia".
T: "magina que eres t quien odia a tu madre; cmo te sientes con ese sentimiento?
Honestamente, puedes reconocer que ese sentimiento es tuyo realmente?".
Es importante recordar que estos rocedimientos o tcnicas son slo un apoyo para lograr
los objetivos teraputicos, pero que no constituyen en s la Terapia Gestalt. Lo importante, lo
realmente teraputico, es la "actit9d guest-tica" que se adopte, el reconocimiento de la
importancia de proceso, y el respeto por el ritmo individual del cliente. No empujar el ro, dejarlo
ser. Tampoco aplicar las tcnicas estereotipadamente, son asimilar la filosofa implcita en el
Enfoque Gestalt.
RE0LEBIONES 0INALES!5
Debemos tener cuidado de no confundir la terapia Gestalt con un enfoque fcil de aprender
y de ejecutar; como si se tratara de una terapia en la que bastan las ganas y la "espontaneidad"
para ser un buen terapeuta. Una percepcin similar llev a la terapia Gestalt a una seria crisis en
los aos sesenta y setenta, cuando muchos crean que con asistir a un par de talleres ya se
podan considerar terapeutas gestlticos. No queremos que ante las dems corrientes o enfoques
la Gestalt aparezca como algo poco serio, propio para gente sin formacin y sin experiencia
clnica
FIFLIOGRA0A RE2ISADA!5
1! ALLERAND, Mabel. Piedra libre. Terapia gestltica. F9enos Aires: Editorial Planeta.
2. AUER, Helga. Psicologa humanstica. Lima: UNFE.
3. BARANCHUK, Julia. Atencin, aqu y ahora. La terapia gestltica. Buenos Aires: Abaddon Ediciones.
4. CASTANEDO, Celedonio. Grupos de encuentro en terapia &estalt. Barcelona: Herder.
5. CASTANEDO, Celedonio. Terapia &estalt. Un enfoque centrado aqu y ahora. Barcelona: Herder.
6. FAGAN, Joan y SHEPERD, rma. Teora y tcnica de la psicoterapia gestltica. Buenos Aires: Amorrortu.
7. GANES, Jack. Fritz Perls aqu y ahora. Santiago: Cuatro Vientos.
! GNGER, Serge y GNGER, Anne. La &estalt: una terapia de contacto. '#Kico: Manuel Moderno
9. ANNACONE, Felipe. Psicopatologa gestltica. Lima: mimeo.
19! ANNACONE, Felipe. )istoria de la psicoterapia guestltica en el Per. Lima: mimeo.
11. LATNER, Joel. El libro de la terapia guestalt. Santiago: Cuatro Vientos.
12. MGUENS, Marcela. Gestalt transpersonal. Un viaje hacia la unidad. Buenos Aires: Era Naciente.
13. NARANJO, Claudio. La vieja y novsima guestalt. Santiago: Cuatro Vientos.
1?! OAKLANDER, Violet. Ventanas a nuestros nios. Terapia gestltica para nios y adolescentes. Santiago: Cuatro Vientos.
1A! PERLS, Fritz. Yo, hambre y agresin. Mxico: Fondo de C9lt9ra Econmica.
16. PERLS, Fritz. El enfoque guestltico y testimonios de terapia. Santiago: Cuatro Vientos.
1.! PERLS, Fritz. Dentro y fuera del tarro de la "as9ra. Santiago: Cuatro Vientos.
18. PERLS, Fritz. Sueos y existencia. Santiago: Cuatro Vientos.
19. PERLS, Fritz y BAUMGARDNER, Patricia. Terapia &estalt: teora y prctica. Mxico: Concepto.
20. POLSTER, E. y POLSTER, M. Terapia guestltica. Buenos Aires: Amorrortu.
*1! RVEROS, M. y SHRAKAWA, . Qu es la Terapia Gestltica? En: Re$ista de Psicologa Clnica. Lima, vol. , n 3, pp.
114-120. 1976.
**! SALAMA, Hctor y CASTANEDO, Celedonio. 'an9al de dia&nGstico, intervencin y supervisin para psicoterapeutas.
Mxico: Manual Moderno.
23. SALAMA, Hctor y VLLARREAL, Rosario. El enfoque &estalt. Una terapia humanista. Mxico: Manual Moderno.
*?! SALAMA, Hctor. Psicoterapia &estalt. Proceso y metodolo&*a. Mxico: Alfaomega.
*A! SCHNACKE, Adriana. Sonia, te envo los cuadernos caf#. Apuntes de terapia gestltica. Buenos Aires: Estaciones.
26. SCHNACKE, Adriana. Los dilogos del cuerpo. Santiago: Cuatro Vientos.
27. SCHNACKE, Adriana. La voz del sntoma. Santiago: Cuatro Vientos.
28. SHEPARD, Martn. Fritz Perls. La terapia guestltica. Buenos Aires: Paids.
29. STEVENS, Barry. No empujes el ro. Santiago: Cuatro Vientos.
30. STEVENS, John. En darse cuenta. Santiago: Cuatro Vientos.
31. STEVENS, John. Esto es guestalt. Santiago: Cuatro Vientos.
32. YONTEF, Gary. Proceso y dilogo en psicoterapia gestltica. Santiago: Cuatro Vientos.
PSICOTERAPIA GESTALT :
QUE ES ESO?
Mauricio Ortega
Psicterapeuta Gestalt
Email: maguisA9Vhotmail!com
Es con Fritz Perls, Laura Perls y Paul Goodman que surge la Psicoterapia Gestalt, en los
aos 4!s" #u $ase est% en la &iloso&'a e(istencialista, en la teor'a de campo, en la psicolog'a
de la Gestalt, retoma algunos puntos del Psicoan%lisis, entre otras teor'as y en&oques
psicolgicos" )entro de los principios que son su columna *erte$ral est% el de que se re&iere a
Gestalt +Misma que tiene los siguientes sinnimos, con&iguracin, estructura, modelo o
necesidad-
.a$r/ de comenzar por decir que todos somos una Gestalt, entendiendo esta como una
necesidad" Gary 0onte& +1223-, seala: 4"""5uando la &ormacin y destruccin de una Gestalt
se $loquea o rigidiza, cuando las necesidades no son reconocidas o e(presadas, se alteran la
armon'a &le(i$le y el &lu6o del campo organismo 7 am$iente" 8ecesidades no satis&ec9as
&orman Gestalten incompletas que claman atencin y por tanto, inter&ieren en nue*as
Gestalten"""4 :n claro e6emplo de esto +usando el ciclo de la e(periencia Gestalt-, es la
necesidad de comer" #upongamos que estamos con un anto6o de una 9am$urguesa, el primer
paso, es sin duda la sensacin de 9am$re +#ensacin-, despu/s me imagino cmo es esa
9am$urguesa +Formacin de Figura-, despu/s me diri6o al puesto donde est%n las
9am$urguesas +Mo*ilizacin de energ'a-, despu/s pido la 9am$urguesa +;ccin-, le doy una
mordida y mastico el $ocado +Pre contacto-, sa$oreo el $ocado, y lo trago +5ontacto-, doy un
trago a la coca, de6o de sentir el dolor y rugir de mi estmago +Post contacto- y &inalmente me
siento satis&ec9o, es decir $arriga llena corazn contento +<eposo-" =odo este ciclo, lle*a a un
indi*iduo a satis&acer una necesidad, y a$rir otra Gestalt" 5uando en una de las &ases antes
dic9as: #ensacin, Formacin de &igura, Mo*ilizacin de energ'a, ;ccin, Pre contacto,
5ontacto, Post contacto y <eposos, e(iste un $loqueo de energ'a que impide pasar de una
etapa a otra, se genera una Gestalt a$ierta, la cual ocupar% gran parte de nuestra energ'a
9asta ser satis&ec9a"
Otra */rte$ra, que con&orma la columna de la Psicoterapia Gestalt es el principio de la
resistencia, en Psicoan%lisis /sta se considera un mecanismo de de&ensa, cual tiene una
&inalidad propia que es la $loquear la energ'a, ser'a algo as', como aqu/l alpinista, /ste utiliza
*arios arn/s y una cuerda para poder escalar la montaa, mientras que /l con&i/ en su propia
9a$ilidad y destreza para escalar +0o-, es muy seguro que lo 9aga sin ning>n contratiempo"
5ada *ez est% m%s y m%s el deseo +Ello- de su$ir m%s y m%s y m%s" Estando a la mitad del
camino, so$re*iene en /l *arias ideas que *an pasando por su mente como una pel'cula
+#uperyo-, 4""" Estoy cansado""" tal *ez no logre""" me6or me quedo aqu' un rato y descanso"""
0o sa$'a que no ten'a que su$ir 9oy""" etc"4" En ese estar /l con todas estas ideas, la cuerda se
empieza a tensionar, el cuerpo se empieza a poner r'gido" 5omienza en s', el proceso de la
resistencia a 9acer o lle*ar a ca$o una accin" En Psicoan%lisis, /sta es destruida, mientras
que en la Psicoterapia Gestalt, se considera una auto ? interrupcin de la energ'a y puede
resol*erse con el incremento de 9acerla consciente, es decir de un modo u otro se $usca su
alianza, de tal modo que conlle*a a $uscar una polaridad que permita sustituir la necesidad de
resistir, por la necesidad de continuar el ascenso por la montaa"
Lo dic9o anteriormente nos lle*a a otra */rte$ra que con&orma la columna *erte$ral de la
Psicoterapia Gestalt, el cual se re&iere a la ;utorregulacin Organ'smica la cual se entiende
como el proceso natural que ocurre en el indi*iduo, con el &in de llegar a un equili$rio
9omeost%tico" Este proceso se produce en &orma natural y autnoma sin que la persona se de
cuenta e incluye o supone que una tarea o asunto inconcluso 9a sido cumplido y a comenzado
un cam$io"
La neurosis es *ista como un con6unto de gestalten inconclusos, que de un modo u otro
est%n $loqueando la energ'a de la persona" Fritz Perls, considera$a que la neurosis esta$a
constituida por capas o estratos usando la met%&ora de una ce$olla, /l dec'a que el proceso
psicoterap/utico consist'a en ir quitando las capas de la ce$olla 9asta llegar al centro de la
misma" 5onsiderando siempre el presente +aqu' y a9ora- como elemento &undamental en el
proceso psicoterap/utico" #in descartar el pasado que es de donde surge la Gestalt o
necesidad inconclusa" Es decir el pasado *endr'a siendo el &ondo y la &igura ser'a el pro$lema,
crisis, etc" de la persona" ;ntes de continuar, 9ar/ un pequeo par/ntesis aqu', para a9ondar
un poco m%s en aspecto temporal de la =erapia Gestalt" 5ada ser 9umano se con&orma en su
es&era de temporalidad de tres tiempos, pasado +su 9istoria pasada-, presente +su 9istoria
*i*ida- y &uturo +su 9istoria por *i*ir-" 0o pienso que di&'cilmente se puede construir un &uturo
a partir de un pasado, sin deternerse en el presente" 0 que es el presente el que 9a$r% de
construir un &uturo y reconstruir el pasado""" <etomando el tema de la neurosis, como di6e
anteriormente est% compuesta por capas, mismas que se &orman desde dos aspectos de la
personalidad:
1.- Respecto a la Forma e Ser:
a" El Lugar 5om>n o #eales: Es en donde se dan los clic9/s y las pala$ras carecen de
a&ecti*idad con el &in de no 9acer un contacto real con su interlocutor +@.olaA, @BienA-"
$" <epresentacin de un Papel o un 5omo s': La persona se comporta de tal &orma que no se
compromete con lo que el *erdaderamente siente, actuando 4como si4, realmente lo sintiera o
pensara +@Cue gusto me da *erlo el d'a de 9oyA, @Este regalo me 9a encantadoA-"
!. - Respecto al "ome#to Emoc$o#al:
a" Estrato F$ico o 5alle6n sin #alida: ;qu' se u$ican los roles polares de dominador o opresor
+=op )og- y el de e(angDe u oprimido +:nder )og-, entre lo que 4)e$o .acer4 y lo que
4=engo que .acer4" Produciendo un estado de p%nico, o de estr/s por el 9ec9o de sentirse
perdido y sin sa$er qu/ 9acer"
$" Empasse o Emplosin: 4"""El impasse e(istencial es una situacin donde no se *e ning>n
apoyo am$iental y la persona cree ser incapaz de en&rentar la *ida por s' mismo"""4
c" E(plosin: Esta se origina como consecuencia de la solucin de la luc9a entre las &uerzas
polares de$ido al surgimiento de una emocin espont%nea" E(isten cuatro tipos: Era, ;legr'a,
;&iliacin y Orgasmo" 5omo consecuencia de este proceso, el indi*iduo llega a perci$ir un
sentimiento de con&ianza en el cual se a&ianza la creati*idad, siendo /l realmente quien es en
s' mismo" ; este estrato se le conoce como *ida"
)entro del proceso psicoterap/utico, de ir quitando la 4piel a la ce$olla4, se da un
encuentro o contacto entre el paciente y el terapeuta $asado en una relacin 0o ? => 8osotros"
Es esta relacin la que da &igura a la Psicoterapia Gestatl, puesto que es la que dar% lugar a
que emer6a el darse cuenta, el cual se podr'a de&inir como 4El proceso que surge en la persona
al estar en contacto alerta con el e*ento m%s importante del campo indi*iduo 7 am$iente en
total apoyo de sus sensaciones sensoriomotores, emocionales, cogniti*as y energ/ticas,
creando as' totalidades nue*as y signi&icati*as: Gestalt cerradas" En la Psicoterapia Gestalt se
entiende por contactar como el proceso de aceptarse a s' mismo y al otro, desplaz%ndose
9acia una cone(in 7 &usin y tam$i/n 9acia una separacin 7 ale6amiento" )onde el proceso
de contacto se traduce como el tra$a6o que se produce de la asimilacin y el crecimiento de la
persona" 0a que se considera en la Psicoterapia Gestalt que el 0o es siempre el 0o del 0o ? =>
o del 0o Ello, donde el 0o Ello se re&iere a: 4/l4, 4Ella4, o 4Esos4 origin%ndose una relacin
$asada en el otro como o$6eto de manipulacin por parte del terapeuta" En cam$io en la
relacin 0o ? =>, da como consecuencia al 4=>4, donde el terapeuta se di6e a la persona sin
que sea como o$6eto de manipulacin, permiti/ndose Paciente ? =erapeuta que se origine o se
de una inclusin, entendida /sta como el proceso o una relacin donde el terapeuta acepta en
toda su totalidad y tal cual es la e(periencia &enomenolgica del paciente, y donde el
terapeuta entra respetuosamente, como un in*itado a cenar, a el mundo del paciente, lo
*i*enc'a y acepta tal como es" Es decir, se da el 8osotros"
Por >ltimo, slo &altar'a decir, que en la Psicoterapia Gestalt se tra$a6a con lo o$*io,
e*itando o procurando no preguntar el por qu/, sino el par qu/, puesto que el primero nos *a
a lle*ar a la intelectualizacin del pro$lema, sin poder aterrizarlo, contactarlo o ya de perdida
apre9enderlo" Mientras que la segunda pregunta, conlle*a por s' misma a la persona a
re&le(ionar, contactar, con la respuesta que *a a decir, sin que esta sea intelectualizada, desde
el 0o" 0 no del 8o 0o" )onde el primero es el que en&renta, cuestiona, duda, promue*e el
cam$io 9acia la salud, etc" Mientras que el segundo, da por 9ec9o, no duda, resiste al cam$io
racionaliza no puede elegir" Por lo tanto, en la Psicoterapia Gestalt lo que se $usca es generar
un proceso que lle*e al cam$io a partir de por un lado de sa$er que yo soy yo y t> eres t> y
que podemos acompaarnos, y tal *ez, pisar nuestras som$ras" 0 por otro lado, el cam$io no
lo produce el psicoterapeuta, sino el paciente, es decir el terapeuta genera una duda, misma
que producir% una crisis paralela y de m%s intensidad que la que el paciente presente, ya que
esto lle*ar% a que sea el 0o del paciente quien decida que 9acer y no 9acer o tal *ez, seguir
igual" ;s' pues, nuestro amigo el alpinista, al que no 9e ol*idado y que me 9e puesto a su
lado, no para decirle qu/ 9acer o de6ar de 9acer, sino le cont/ el siguiente anticuento:
Un da lleg un anciano y le dijo a su discpulo, para poder curar a todo el pueblo es
necesario que vayas y escales la montaa ya que ah est la flor que necesito para hacer el
ungento. l joven, discpulo tom sus cosas y comen! a escalar la montaa, al llegar a la
mitad, sinti mucho cansancio y pens que ya no podra llegar a su cometido. ntonces se
desilusion y comen! a dolerle todo el cuerpo. "ue que una pierna le pregunt al alpinista,
por qu# permites que yo te duela, cuando yo no quiero lastimarte, son tus ideas y tus
pensamientos los que estn provocando que mi compaera y yo sintamos el dolor y la
presin. ntonces los pensamientos contestaron al sentirse atacados por la pierna$ % &' no
puedes cuestionar lo que yo le pongo en imgenes al alpinista, no sabes el trabajo que cuesta
pensar, imaginar y colocarle la imagen de todo lo que le puede pasar. (a pierna se acomod
bien en una piedra para tomar fuer!a y contestar$ n eso tienes ra!n. )ero dime que imagen
es peor, la de esperar que la cuerda se rompa por el peso del cuerpo o que entre tus
imgenes le pongas que cada ve! que nosotras, los bra!os y las manos nos movemos estamos
ms cerca de sobrevivir y llegar a la meta o dejarnos caer y morir. (os pensamientos por un
momento dudaron, pero al final, pusieron al alpinista la imagen de que cada ve! que avan!aba
un nio ms del pueblo estara sano. "ue as como nuestro amigo el alpinista decidi que
hacer. *arse la oportunidad de ser #l mismo y alcan!ar su meta no por que sera aclamado
por un pueblo sino por que al final el logro es slo suyo.
%OTAS AL PIE
1 Gary 0onte&" Proceso y )i%logo en Psicoterapia Gestalt" Ed" 5uatro Fientos" M/(ico" 1223" Pp" 4G
H ./ctor #alama P" Gestalt de Persona a Persona" Ed" 5entro Gestalt de M/(ico" M/(ico" 122I" Pp"2J
J ./ctor #alama P" Gestalt de Persona a Persona" Ed" 5entro Gestalt de M/(ico" M/(ico" 122I" Pp"2J
4 E$'dem" Pp24
3 E$'dem" Pp24
K Gary 0onte&" Proceso y )i%logo en Psicoterapia Gestalt" Ed" 5uatro Fientos" M/(ico" 1223" Pp" 3J
I E$'dem" Pp 121"12H
G E$'dem" Pp 12H
Dossiers ] C8!1C!7CC3
L!s co's3e"!cio'es =!/i"i!res e Cer3
,e""i'-er
*ro+ansic't des ,ildes mit der ,ilduntersc'rift: Las relaciones familiares en constelacin.
L!s opi'io'es respec3o ! Cer3 ,e""i'-er es38' i2ii!s5 S+ /;3oo !'!"i)! "os
co'="ic3os i'3r!=!/i"i!res, e' o'e e" ore' e' "!s =!/i"i!s e3er/i'! e'
+' esce'!rio E3e!3r!"E "os es3i'os e s+s /ie/(ros5
&ert Eellinger naci en 19*A en 2tuttgart, /lemania y creci en una familia que rechazaba al
nacionalsocialismo! #llo lo lle" a ausentarse de la Jrganizacin de Eitler para la Lu"entud, participando
en una organizacin ilegal catlica! / pesar de su oposicin al r$gimen es en"iado al frente, "i"e la
contienda, el fracaso y la captura en un campo de prisioneros de guerra en &$lgica!
8erminada la guerra, a sus *9 aos, entra en una orden catlica y luego es en"iado como misionero a
Wfrica del 2ur, donde "i"e con la tribu zulF! /ll se transforma en maestro y sacerdote, aprendiendo
tambi$n su lengua1e! 2u necesidad de conocer sus "alores y su cultura lo lle"a a relati"izar las
apreciaciones de lo que $stos significan en cada sociedad!
Eellinger se interesa cada "ez ms por el proceso de las relaciones interpersonales! Jbser"a los rituales de
la tribu, su mFsica y el momento de comunin que all se "i"e, e,presando las e,periencias comunes
humanas y la compresin de las diferencias!
Luego de *A aos de ser"icio de1a el sacerdocio y se sumerge en 7iena en estudios psicoanalticos! #stos
estudios lo conducen a conocer a HLano"Xs :rimal 2creamI %el gritar como ali"io sanador+, lo que lo
moti"a a "ia1ar a #stados Bnidos y a adentrarse en la psicoterapia del cuerpo! 8oma elementos de la
Cestalt, el anlisis transaccional y la terapia sist$mica familiar, ahondando en las relaciones
intrafamiliares y en como actFan determinadas HhuellasI del pasado en las nue"as generaciones! (e la
programacin neurolingYstica toma el concepto de traba1ar con recursos en "ez de con ideas!
2u paradigma filosfico es Martn Eeidegger Hpor la bFsqueda las "erdaderas palabras que
resuenan en el almaI y su amor por la pera alemana y por Nagner lo acompaan en sus "ia1es!
L!s =!/i"i!s A s+ Fco'cie'ci! e' co/G'H
/ su forma de terapia la llama Hconstelaciones familiaresI, como de terapia de grupo, con la tesis
de que las familias tienen determinados rdenes naturales, Hrdenes de amorI, y cuando estos
rdenes se trastocan, surgen situaciones conflicti"as que repercuten en las generaciones sucesi"as!
#ste orden familiar esta dirigido por una conciencia comFn, la cual hace que nadie sea e,cluido!
@uando un miembro de la familia es ol"idado o de1ado de lado, "ol"er a aparecer de algFn modo
en forma de identificaciones o implicancias con otros miembros del grupo! #s decir que la situacin
actual de una persona y sus conflictos estn directamente relacionados con los conflictos, "i"encias
y alegras de sus antepasados, incluso los que ya no "i"en! #s necesario entonces encontrar un
orden nue"o para esas estructuras familiares difciles, desencadenndose as una resolucin de los
problemas actuales!
Lo que una generacin de1e de resol"er ser la generacin siguiente la que incluso
inconscientemente intente resol"erlo! Los asuntos no resueltos de los sistemas familiares anteriores
%sucedidos dentro e incluso fuera de la familia+ de una persona que pueden afectarla se manifiestan
en forma de destinos trgicos, enfermedades, trastornos psquicos y fsicos y comportamientos
conflicti"os!
Eellinger intenta tambi$n hacer un aborda1e social, por lo que postulan que es importante tener en
cuenta las consecuencias de la "iolencia poltica! 2i las decisiones polticas no toman en cuenta
"alores $ticos 1ustos, no e,isten ganadores! 2egFn $l mismo e,plica, futuros descendientes,
ciudadanos, personas concretas, padecern los destinos de sus antecesores! Los hi1os de los
ocasionadores de "iolencia, se identificaran con sus "ctimas, y el dolor ocasionado se transmitir
generacionalmente!
L! (Gs@+e! e" ore' e' "!s co's3e"!cio'es =!/i"i!res
Los grupos de terapia son de entre 1A a ms de A99 personas! #,istirn di"ersas clases de asistentes
a una reunin o seminario0 los participantes, los HrepresentantesI y los simplemente espectadores!
Los primeros, de a uno, irn e,poni$ndole al terapeuta el tema a HrepresentarI0 problemas
econmicos, dificultades en su pare1a o en su familia, y problemas de salud tanto fsica como
mental!
@ada participante intentar tener presente su rbol genealgico, porque el terapeuta comenzar a
preguntarle sobre sucesos trgicos o conflicti"os en su familia de origen! #l terapeuta elegir que
miembros de la familia sern representados primeros y el participante elegir entre el pFblico a
personas que representen a su familia e incluso a $l mismo! #l participante colocar a estas
personas en el lugar y en la direccin que intuiti"amente siente!
Luego el terapeuta les pedir a los representantes que e,presen como se sienten! /ll se
desencadena lo que &ert Eellinger denomina un proceso fenomenolgico0 los HsustitutosI
comienzan a actuar como las "erdaderas personas, e irn diciendo lo que perciben y sienten,
guiados por el terapeuta se mo"ern hacia posiciones ms cmodas, e incluso el terapeuta podr
elegir nue"os representantes para distintos miembros de familias, "i"os o fallecidos o para
sensaciones abstractas como una enfermedad, la muerte, el dinero o el amor, que "ayan surgiendo
en el acontecer de las representaciones familiares!
#l desenlace de estas manifestaciones e,presar los "nculos de amor y dolor que unen a las
familias, pudiendo salir a la luz razones y secretos! #s entonces cuando aparece una Himagen5
solucinI donde e,iste un orden espacial bsico, y en el cual todos los miembros, HrepresentantesI
se sienten bien, y el cual pro"oca un ali"io para el participante y ser el puntapi$ inicial para la
resolucin de sus relaciones negati"as e,istentes!
S+s !"c!'ces A s+ !+3e'3ici!
4os dicen los e,pertos en la materia que las constelaciones familiares no requieren de un lengua1e
sofisticado ni de consultas continuas y que pueden ser Ftiles en hospitales, prisiones, en 1uicios y en
centros educati"os! :uede interesar a personas que se dediquen a profesiones concernientes a la
psicologa, la asistencia social, la sociologa, la medicina, la educacin y las leyes!
@omo todo fenmeno masi"o y nue"o, estas Hconstelaciones familiaresI han creado contro"ersias
en relacin a su alcance cientfico y profesional, por lo multitudinarias que llegan a ser, por que no
se remite a la historia clnica de los pacientes, sino que obser"a slo los sucesos trgicos familiares,
de manera muchas "eces rpida y urgente, por las dimensiones de circo romano que han slido
tener, y en las cuales &ert Eellinger asume el rol de buen lder gurF de las psicoterapias, seguidos
por muchedumbres donde Hlos perros ladran y las cara"anas nos muestran su caminoI!
@arola 3ondinella