Evaluacin Diagnstica del Sistema Nacional de Informacin en Salud

(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)

Jess Vrtiz Ramrez* La Herrera Salazar *Instituto Nacional de Salud Pblica

Contenido

I. Introduccin II. Marco Conceptual III. Diseo, Implantacin y Utilizacin del Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios Diseo e implantacin Utilizacin del SAEH en la toma de decisiones: el caso de dos hospitales Hospital uno Hospital dos IV. Discusin V. Conclusiones VI. Recomendaciones

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I. Introduccin
La informacin sobre el desempeo de los sistemas de salud es indispensable para orientar la gestin en todos los niveles, desde la rectora hasta la prestacin de servicios. Contar con sistemas que produzcan dicha informacin no ha sido fcil. En Mxico, desde la segunda mitad de la dcada de 1990 se ha considerado sta como una prioridad que se ha traducido en el diseo de sistemas de informacin que, de manera ms bien acelerada, han ido centrndose en el uso de la tecnologa informtica. Actualmente se ha propuesto la integracin del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS), el cual est integrado por diversos subsistemas que han sido denominados de forma tal que permitan una identificacin rpida tanto para quienes participan en la produccin de la informacin respectiva, como para los usuarios de la misma. De este modo, se identifican, entre otros, el Subsistema de Informacin de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura para la Atencin a la Salud (SINERHIAS), el Subsistema de Cuentas en Salud (SICUENTAS), el Subsistema Epidemiolgico y Estadstico de Defunciones (SEED). El subsistema de servicios otorgados especfico para el nivel hospitalario es el Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH).1 Desde 1998 el SAEH se utiliza en los hospitales generales del pas pertenecientes a las secretaras de salud estatales para dar cuenta de la atencin que en ellos se brinda. Si bien sus resultados han permitido contar con estadsticas nacionales, su utilidad en el nivel de la unidad hospitalaria no es del todo clara. En este documento se relata el desarrollo del SAEH, hasta la adquisicin de su actual configuracin, y se describe la forma en que es utilizado en dos hospitales del pas. Est divido en tres partes; en la primera se presenta un marco conceptual sobre la naturaleza e importancia de los sistemas de informacin. En la segunda parte se presenta, en forma de estudio de caso, la serie de acontecimientos ms relevantes que rodearon la creacin del SAEH y se describen tanto su estructura como su funcionamiento general. La tercera parte muestra los casos de utilizacin del SAEH en dos hospitales generales, cada uno ubicado en un estado diferente de la Repblica Mexicana. Para cada unidad se describen su entorno y sus caractersticas generales ms importantes; se presenta a las personas involucradas en la utilizacin del subsistema y se describe las principales actividades, desde la generacin de los datos bsicos hasta la elaboracin y el envo de informes a directivos de la unidad y de los niveles estatal y federal, para concluir con la forma en que se utiliza la informacin derivada del SAEH en la orientacin de las acciones y la toma de decisiones por parte de los directivos de los hospitales. El trabajo concluye con la discusin acerca de la utilizacin del SAEH en el nivel local.

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II. Marco Conceptual

Un sistema es un conjunto de elementos, relacionados e interdependientes, que actan de manera conjunta en pos del logro de un objetivo o de una finalidad. Dos o ms sistemas pueden estar relacionados formando un sistema de mayor complejidad. Todos los sistemas, adems, estn en interaccin con el medio del cual forman parte y con el que mantienen intercambios con efectos recprocos: el sistema afecta al medio y viceversa. Los sistemas utilizan recursos (entradas) del medio en el que estn inmersos para transformarlos a travs de la interaccin de sus elementos y devolverlos al medio en formas diversas (salidas). Lo ms importante de los sistemas son las relaciones entre elementos, entre sistemas y entre los sistemas y su entorno. De acuerdo con el concepto anterior, y segn la Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA22004, en materia de informacin en salud, un sistema de informacin en salud es un conjunto de elementos, recursos y personas que interactan, bajo criterios y procedimientos definidos, para realizar de manera sistemtica las actividades relacionadas con la organizacin y la administracin de la informacin. Se entiende que esta informacin se refiere al funcionamiento de todo el sistema de salud. Entre los elementos de los sistemas de informacin que determinan la forma en que stos funcionan destacan los siguientes: a) Factores organizacionales y ambientales: donde sobresalen la cultura de informacin, el diseo y la estructura de la organizacin, el ejercicio de las funciones y responsabilidades y los recursos destinados al funcionamiento del sistema de informacin. b) Factores tcnicos: entre los que son de gran importancia la calidad de los datos, el diseo del propio sistema de informacin y tecnologa de informacin disponible. c) Factores conductuales: que se refieren a los conocimientos, habilidades, actitudes, valores y motivacin de las personas que desempean alguna funcin (generadores de datos, procesadores, analistas, tomadores de decisiones). Las entradas de los sistemas de informacin en salud son de dos categoras: por un lado, estn los datos que se refieren al funcionamiento del sistema de salud y de sus diversos componentes, y por otro, los datos relacionadas de manera especfica con el funcionamiento de los propios sistemas de informacin. La calidad de las entradas a los sistemas de informacin est definida por la validez de los datos, su confiabilidad, su integridad, su precisin y su oportunidad. Las principales salidas de los sistemas de informacin en salud corresponden de manera directa las entradas (los datos) sobre el funcionamiento del sistema de salud y consisten en informacin que puede presentar, en mayor o menor medida, una serie de caractersticas que dan cuenta de su calidad. Entre las caractersticas que sobresalen, al igual que con los datos de entrada, estn la integridad, la precisin y la oportunidad. Se supone que la informacin ntegra, precisa y oportuna orientar y facilitar mejor la toma de decisiones y la realizacin de las acciones en los diferentes niveles del sistema de salud, lo cual podra contribuir a un mejor desempeo y, en ltima instancia, al logro de un mejor estado de salud de la poblacin.

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Las entradas y salidas de los sistemas de informacin estn en interaccin constante e intensa con los factores tecnolgicos, organizacionales y conductuales que determinan su funcionamiento en todos los niveles del sistema, desde las unidades mdicas hasta el nivel nacional, y con las decisiones que se toman en los mbitos de resolucin, desde la rectora, hasta la gestin de programas y servicios de salud. La calidad y funcionamiento de cualquiera de estos elementos y factores determina el desempeo del sistema de informacin en su conjunto. De lo anterior la importancia de considerar en el diseo y la implantacin de cualquier sistema de informacin, no slo los factores estructurales (tecnolgicos y organizacionales), sino tambin las variables humanas que pudieran ser el factor decisivo para su adecuado funcionamiento. Resulta bastante claro que las fallas de ndole tecnolgica en los equipos de cmputo, las redes informticas y los programas utilizados pueden tener consecuencias de diversa magnitud (dependiendo del tamao y sitio de las fallas) en el desempeo de todo sistema de informacin. Lo que no resulta tan evidente es el efecto que tienen las deficiencias en los factores conductuales. En tal sentido, por ejemplo, es necesario asegurar que los productores de los datos que entran al sistema de informacin estn conscientes de la trascendencia que stos tienen para llegar a un conocimiento ms preciso del funcionamiento de la unidad en particular y de los programas y el sistema de salud en lo general. Si el sistema procesa datos sin validez, inconsistentes, incompletos, imprecisos y rezagados, la informacin que produzca ser deficiente y no podr ser utilizada para la toma de decisiones. En el otro extremo, la renuencia a analizar y utilizar la informacin derivada de estos sistemas por parte de los tomadores de decisiones, puede afectar hacia atrs su desempeo (del propio sistema de informacin) pues las personas encargadas de producir, recopilar y procesar los datos y entregar las salidas podran considerar, con justa razn, que el esfuerzo de hacerlo bien carece de sentido. Como se puede apreciar, los sistemas de informacin en salud presentan un altsimo nivel de complejidad, el cual est determinado por el origen, la cantidad y los tipos de datos que en ellos se procesan, por el nmero de variables que intervienen en su funcionamiento y por las posibilidades de generar multiplicidad de salidas de acuerdo con los niveles de atencin y resolucin del sistema de salud. Como muchos otros sistemas relacionados con la actividad de organizaciones sociales, la coordinacin entre los elementos de los sistemas de informacin en salud debe ser estrecha y muy precisa para que sus salidas sean no slo utilizables, sino, adems y sobre todo, utilizadas.

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III. Diseo, Implantacin y Utilizacin del Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios

Durante la segunda mitad de la dcada de 1990 se dise e implant en Mxico el Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH). De acuerdo con las ideas presentadas en el apartado anterior, el SAEH podra ser caracterizado de la siguiente manera: a) Se refiere de manera especfica a la atencin que se brinda en los hospitales del sector. En particular, procesa datos referentes a los egresos para transformarlos en informacin que d cuenta de datos sociodemogrficos, clnicos y de utilizacin de los recursos. b) Est apoyado por una plataforma tecnolgica que permite automatizar la generacin de diversos informes. c) En su alimentacin, administracin y utilizacin participa personal de diversas reas y con funciones bien definidas, lo cual exige un diseo organizacional particular. d) En su implantacin se consideraron acciones de capacitacin al personal involucrado. e) Sus salidas pueden ser consideradas para apoyar la toma de decisiones desde el nivel de la unidad hasta el nacional y al menos con tres propsitos: gestin, evaluacin e investigacin. En este apartado se presenta el estudio de caso sobre la utilizacin del SAEH en dos hospitales mexicanos. En primer lugar se describen las circunstancias que rodearon el diseo e implantacin del SAEH en los hospitales de Mxico, para pasar a describir cmo el SAEH es utilizado especficamente en dos unidades hospitalarias. Interesa de manera particular la forma en que el SAEH es visto tanto por los encargados de integrar sus bases de datos como por los directivos de los hospitales.

Diseo e implantacin
La primera versin del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) fue diseada durante la primera mitad de la administracin 1994 2000. Durante esos aos en el pas eran cada vez ms evidentes los cambios demogrficos y epidemiolgicos y quedaba claro que el envejecimiento acelerado de los habitantes era una realidad que pronto exigira el fortalecimiento de los servicios de salud, en especial de la atencin que se brinda en los hospitales. El nuevo grupo en el gobierno se haba propuesto impulsar un nuevo federalismo que fortaleciera y articulara la soberana de los estados y la libertad de los municipios con el fin de desarrollar las condiciones institucionales para atender los problemas locales. En tal sentido, cobr enorme relevancia la decisin de continuar con el proceso de descentralizacin, iniciado en 1983 y que para finales de 1994 slo haba alcanzado a 14 estados de la repblica con resultados muy limitados. El programa de reforma del sector salud 1995 2000 inclua un programa especfico para la modernizacin y sistematizacin de la informacin estadstica y epidemiolgica. La importancia que en esa administracin se dara al desarrollo de los sistemas de informacin en salud se evidenciara, entre otras cosas, por el hecho de que estaba
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considerado como una de las acciones esenciales irreductibles de salud, donde al respecto se afirmaba lo siguiente:
Para lograr la consolidacin del proceso de descentralizacin es indispensable reforzar o en su caso desarrollar los sistemas de informacin que permitan el control, seguimiento y evaluacin de la operacin de los programas y servicios en las entidades federativas. En efecto, la informacin se convierte en un elemento estratgico de cohesin para la integracin de las unidades descentralizadas bajo un esquema sistmico y no como clulas aisladas, sin menoscabo de su autonoma de gestin.2

Ese fue el entorno en el que un grupo de jvenes funcionarios, expertos en los campos de la informtica y la estadstica, lleg a ocupar posiciones clave en la Secretara de Salud, donde con facilidad se integr un equipo de trabajo en la entonces Direccin General de Estadstica e Informtica (DGEI). Uno de los retos principales que enfrent este grupo fue el de adecuar el sistema de informacin y evaluacin de aquel entonces, as como sus recursos,
para apoyar la toma de decisiones en el nivel local y mantener al mismo tiempo un cuerpo comn de indicadores nacionales, capaces de medir en forma oportuna y confiable el desempeo de los servicios y las condiciones de salud de la poblacin.3

Entre diversos proyectos prioritarios, el equipo de la DGEI se dio a la tarea de consolidar los avances logrados durante la administracin anterior en cuanto al desarrollo de un sistema de informacin que procesara, de manera automatizada, los datos que los mdicos tratantes registraban en la hoja de hospitalizacin incluida entre los formatos primarios del entonces llamado Sistema de Informacin en Salud para Poblacin Abierta (SISPA). Las salidas de este sistema deberan permitir la medicin del producto hospitalario y facilitar el anlisis de los motivos de demanda, as como de los resultados y los costos de la atencin. Con ello se esperaba tambin que este sistema de informacin contribuyera a la gestin clnica y de recursos en las unidades hospitalarias. El grupo encargado de realizar este proyecto trabaj arduamente para contar con informacin precisa sobre la plataforma tecnolgica disponible en los hospitales del pas y en las reas estatales responsables de la atencin hospitalaria. El panorama presentaba dos caractersticas sobresalientes: la heterogeneidad y el atraso tecnolgico. Si bien en algunos estados del norte y del centro del pas haba hospitales que ya contaban con algo de equipo que permitiera instalar un programa con la capacidad suficiente para procesar toda la informacin derivada de los egresos, lo cierto es que, en su gran mayora, las unidades hospitalarias del resto del pas tenan carencias muy importantes. Por otro lado, si se considera que hasta 1995, inclusive, la estadstica nacional de egresos se obtena mediante muestreo con datos extrados de los formatos de alta hospitalaria, se comprender la relativamente poca importancia que en realidad se daba a los registros hospitalarios. El nico dato disponible en prcticamente todos los hospitales se refera a las defunciones.4 Entre las atribuciones que confera la normatividad en materia de informacin y poltica informtica a la DGEI, estaban la de ser la ventanilla nica para la publicacin y difusin de cifras con carcter oficial y la de disear los formatos y procedimientos que deberan ser utilizados por todas las entidades federativas y todas las unidades de atencin mdica para integrar la informacin del nivel nacional. Los integrantes del joven grupo de la DGEI asumieron esta responsabilidad e iniciaron una revisin exhaustiva de los instrumentos, formatos y procedimientos disponibles hasta ese momento.
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El diseo original de la hoja de hospitalizacin contenida en el SISPA haba sido posible despus de un nmero importante de consultas con expertos, visitas de validacin a algunos hospitales y diversas pruebas. Gracias a ello fue fcil llegar a un acuerdo acerca de los datos que deban ser considerados en el formato primario del sistema de informacin que se estaba diseando. De este modo, en un lapso relativamente breve, se logr contar con un modelo de hoja de hospitalizacin en el que el mdico responsable deba registrar una serie de datos de identificacin sociodemogrfica del paciente, de los motivos de su internamiento; de los procedimientos diagnsticos y teraputicos realizados durante el mismo; de los diagnsticos al egreso y del motivo del alta. Con respecto a los datos clnicos que deban ser registrados en el nuevo formato el equipo de trabajo enfrentaba un problema: la versin en espaol de la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) estaba siendo publicada por la Organizacin Panamericana de la Salud, precisamente, en 1995.5 Esto significaba que la CIE-10 an no haba sido difundida ni se haba oficializado su uso y, por ende, no era conocida por todas las personas que la deban utilizar para registrar datos clnicos. Los lderes del grupo, sin dejar de ver hacia adelante, decidieron que deba seguirse utilizando la CIE-9. La prdida de la informacin era inaceptable y hubiera sido muy grande durante tres aos ya que no fue sino hasta el 1 de enero de 1998 que el uso de la nueva versin de la CIE se hizo oficial.6 Para el grupo de la DGEI quedaba claro el camino a seguir: era necesario asegurar que el formato diseado se utilizara en todos los hospitales para registrar datos de todos los egresos. En forma paralela se buscaran las vas para ir generando conciencia de la necesidad de fortalecer la estructura tecnolgica y organizacional entre los directivos hospitalarios y los funcionarios responsables en los niveles estatales. Eran ellos precisamente quienes deban realizar las gestiones correspondientes y slo as sera posible garantizar que en las unidades existiera el equipo adecuado. De este modo, comenz un perodo de intensa comunicacin entre la DGEI y los directivos estatales y hospitalarios. A travs de visitas, reuniones, talleres, entrevistas e innumerables llamadas telefnicas se logr, en 1996, que en prcticamente todos los hospitales del pas se registraran los datos que se requeran en la hoja de hospitalizacin. La actualizacin del equipamiento, por el contrario, ocurri a un ritmo ms lento, pues fue necesario que se propiciara la coordinacin entre diversos programas nacionales y estatales para poder contar con el financiamiento necesario. Si bien el ambiente institucional era favorable, hubo que esperar a que llegara 1998 para estar en condiciones lanzar, de manera oficial, el Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH). En ese ao, la DGEI, imprimi un nuevo impulso a la realizacin de actividades de comunicacin y capacitacin dirigidas a los responsables de las reas de estadstica de los servicios de salud estatales, quienes deban hacer lo propio con los responsables de las reas de estadstica en los hospitales. Se disearon manuales de instalacin y operacin del SAEH, junto con los correspondientes materiales de capacitacin, y se exploraron diversas formas para hacer la entrega del programa, desde paquetes de discos de 3.5, hasta la posibilidad de obtener tanto el programa como los manuales va Internet.

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Entre 1998 y 2000 el equipo de la DGEI encargado de administrar el SAEH estuvo muy ocupado asesorando a los usuarios del sistema en su instalacin, su funcionamiento y en la solucin de problemas. Durante ese perodo se acumul, adems de una enorme cantidad de bases de datos, gran experiencia en su procesamiento y en la generacin de cuadros y grficas de salida. Lleg el ao 2000 y con l un equipo de gobierno cuya orientacin empresarial era compatible con el inters hacia la mejora de la calidad y de la eficiencia de la administracin saliente. Esta coincidencia quiz haya sido un factor que permiti preservar diversos proyectos importantes en distintas dependencias del gobierno federal, aun despus de los cambios en los equipos de altos funcionarios que comandaban todas las reas. Tal fue el caso del SAEH. Cuando se retiraron las personas que encabezaban la DGEI, lo hicieron con la seguridad de haber cumplido cabalmente sus responsabilidades en cuanto al funcionamiento del SAEH, no sin dejar de advertir que el sistema poda ser mejorado, tanto en lo que respecta a la plataforma tecnolgica como en la utilizacin de la informacin que produca. Un nuevo grupo, integrado tambin por expertos de talla internacional* y tcnicos de gran prestigio, lleg a conducir el rea, misma que muy pronto se llamara Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempeo, y formara parte de la Coordinacin General de Planeacin Estratgica de la Secretara de Salud. Desafortunadamente para los integrantes de este grupo, durante los dos primeros aos de la nueva administracin hubo gran incertidumbre en relacin con la estructura de la Secretara para las reas de apoyo a las funciones sustantivas. Despus de un par de intentos de reestructuracin se determin, en 2003, separar las funciones de evaluacin del desempeo de las de administracin del sistema de informacin y se crearon dos direcciones generales, la Direccin General de Evaluacin del Desempeo y la Direccin General de Informacin en Salud, ambas ubicadas en la Subsecretara de Innovacin y Calidad. No obstante la falta de definicin inicial, durante 2001 el flamante equipo de expertos logr actualizar el diagnstico de los sistemas de informacin en salud que funcionaban en el pas, con miras a integrar un Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). A grandes rasgos, la situacin que encontraron se resume en el siguiente prrafo:
A pesar de los notables avances en el manejo de las nuevas tecnologas de informacin y comunicacin, en Mxico todava no se cuenta con un verdadero Sistema Nacional de Informacin en Salud. Lo que existe es una serie de subsistemas desconectados en su estructura y procesos, que generan poca informacin sobre salud positiva, productividad, riesgos, y desempeo. El sistema actual no est completamente articulado con el aparato administrativo de las instituciones de salud y es incompleto en la coleccin de informacin del sector privado. La desvinculacin entre las necesidades de informacin de los usuarios y los productos que genera el sistema actual, redita en insatisfaccin, poca confiabilidad, y el desarrollo de sistemas de informacin paralelos en las instituciones estatales de salud. Lo anterior, aunado a la falta de canales de difusin y mecanismos horizontales y flexibles de acceso a sus productos, genera dificultades importantes para una gestin adecuada de los recursos de informacin por toda la sociedad.7

Entre los que figuran algunos exfuncionarios de la Organizacin Mundial de la Salud.

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Para los nuevos funcionarios, uno de los problemas centrales era la limitada utilizacin de las salidas de los sistemas de informacin en las unidades mdicas. Reconocieron que: los generadores de los datos son los menos involucrados en el conocimiento del proceso de produccin de informacin y su participacin se circunscribe al llenado de formularios que en ocasiones llegan a entorpecer el buen funcionamiento del servicio en lo que se refiere a las actividades sustantivas.8 Conocedores de la materia, admitieron que la abundancia de datos irrelevantes y una identificacin poco precisa de las necesidades de informacin de los usuarios eran la causa de la prdida de importancia de los datos para el productor original, a la vez que, de manera paradjica, crece el inters para el nivel federal.9 Para el caso especfico del SAEH, se encontr que su aplicacin en todo el pas durante los aos anteriores, permita contar con grandes cmulos de datos que fueron utilizados en 2003 como fuente principal para elaborar un estudio sobre los principales resultados de los hospitales de las secretaras de salud estatales y de los hospitales federales de referencia.10 Las bases de datos del SAEH y la experiencia acumulada, serviran tambin para promover el mejoramiento del propio sistema. La versin de 1998, diseada en lenguaje de programacin Fox, fue actualizada en varias ocasiones y se utiliz hasta 2004. Ya bajo la responsabilidad de la Direccin General de Informacin en Salud, en ese ao se difundi el uso de una nueva versin, desarrollada en ambiente Windows, ms familiar y amigable para el usuario. En esa versin ya se incorporaban elementos que reflejaban la principal poltica de salud de esa administracin: el Seguro Popular de Salud. Con estas modificaciones los responsables de este sistema, ubicados en la Subdireccin de Informacin Hospitalaria, han pretendido mejorar la captura y calidad de los datos, as como la informacin que se produce. La ltima actualizacin del SAEH fue instalada durante 2004 y una de sus principales caractersticas es su capacidad para generar una base nica de datos, permitiendo la combinacin de las diferentes variables para emitir reportes especficos de acuerdo a lo que se desea consultar.11 El equipo tcnico que dise el nuevo programa del SAEH logr que ste presentara las siguientes caractersticas:12 Diseo y operacin 100% en ambiente Windows y en red, lo que le proporciona una mayor funcionalidad, mejor interfaz grfica y sobre todo una manera ms fcil de trabajar en l. El programa cuenta con varios catlogos cuya utilizacin limita la comisin de errores al momento de la captura. Interfaz grfica que proporciona orientaciones prcticas para facilitar la captura de los datos. Utiliza una sola Base de Datos que contiene todos los catlogos y tablas que se utilizan en sistema. Generacin de reportes con una interfaz que permite apreciar en forma directa el reporte, adems de contar con la facilidad de exportar a diferentes aplicaciones, por ejemplo, Excel. Nueva forma de respaldar utilizando la utilera WinZip que permite el respaldo y restauracin de las tablas y de las propias bases de datos. En esta versin no es necesaria la generacin de ndices de las tablas y el mantenimiento de las bases de datos es ms sencillo.
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Desde su versin original, la estructura bsica del SAEH ha sido prcticamente la misma. Las entradas provienen de los datos que los mdicos tratantes registran en la hoja de hospitalizacin. De esta hoja se obtienen datos de la unidad, del paciente (desde sus orgenes, se consider indispensable contar con registros nominales), de la estancia y, cuando es el caso, de la defuncin, de la atencin obsttrica o de la atencin por lesin. La ltima actualizacin permite registrar si el paciente es derechohabiente de alguna institucin de seguridad social o si est afiliado al Seguro Popular De igual manera, el proceso original no ha variado y consiste en lo siguiente: Cuando un paciente es dado de alta, los mdicos tratantes registran los datos en la hoja de hospitalizacin y la integran al expediente clnico. En cuanto los expedientes son entregados en el archivo clnico (diariamente), se validan los datos y se codifican utilizando la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) para los diagnsticos y la CIE -9 para los procedimientos mdicos y quirrgicos. Las hojas de hospitalizacin con los datos codificados se capturan en el programa para alimentar una base de datos que el sistema procesa de manera automtica. El diseo del programa incluye criterios de validacin internos para sexo, edad y caractersticas de la enfermedad. Las bases de datos son transmitidas a los niveles estatal y nacional, donde son sometidas a una nueva validacin.

El inters porque el sistema fuera utilizado en las unidades hospitalarias llev a que los expertos que disearon la ltima versin incorporaran la posibilidad de generar una serie de informes en forma de tabulados estadsticos de mortalidad por entidad, jurisdiccin y municipio de residencia habitual y de defuncin del fallecido. El nuevo reto sera garantizar que esto sucediera.

Utilizacin del SAEH en la toma de decisiones: el caso de dos hospitales

El SAEH es uno de los subsistemas de ms reciente creacin y, aunque ha sido una de las fuentes principales para evaluar el desempeo hospitalario a escala nacional 13 al parecer, su utilizacin es limitada en el nivel de los propios hospitales, ya que los directivos no consultan sus resultados para tomar decisiones. Las causas de esta subutilizacin varan tanto como las opiniones que se tienen respecto a l. Se ha observado desde una falta de inters por la informacin contenida hasta el desconocimiento del propio sistema por parte incluso de algunos directivos de alto nivel. A continuacin se describe la forma en que se llevan a cabo los procesos relacionados con la integracin de las bases de datos del SAEH y la utilizacin de sus productos en dos hospitales del pas ubicados en dos estados distintos. Interesa sobre todo conocer la forma en que en las unidades se garantiza la validez y la confiabilidad de los datos y la forma en que estos son o no utilizados para orientar las acciones y la toma decisiones por parte de los directivos.

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Cada hospital fue visitado en una ocasin y durante dos das se realizaron las siguientes actividades: Presentacin de objetivos y alcances de la investigacin a directivos involucrados en el manejo del SAEH. Aplicacin de gua de entrevista-observacin del proceso de alimentacin de datos al SAEH. Recopilacin de formatos para registro de datos de pacientes Observacin del flujo de informacin en diferentes servicios utilizando lista de cotejo: urgencias, hospitalizacin, consulta externa, archivo, codificacin, estadstica. Recopilacin de bases de datos del SAEH correspondientes a egresos de 2004 para proceder a un anlisis estadstico de las mismas

A continuacin se describen los resultados de la aplicacin de las guas de entrevista y observacin.

Hospital uno
Est ubicado en la capital de un estado del noroeste del pas. En el estado hay poco menos 2.8 millones de habitantes, de los cuales 1.2 millones, 43%, carecen de seguridad social. La esperanza de vida de los habitantes de esta entidad es de las ms altas del pas tanto para hombres como para mujeres y presenta una de las tasas de mortalidad materna ms bajas. No obstante, tiene un importante problema de subregistro de la mortalidad infantil y de menores de cinco aos. Entre las principales causas de mortalidad en adultos estn el cncer pulmonar, las enfermedades isqumicas del corazn, la tuberculosis pulmonar y, para el caso de los hombres, los homicidios. El estado es uno de los que ms han avanzado en la afiliacin de familias al SPS. En sus hospitales se observa uno de los porcentajes ms elevados de satisfaccin de los usuarios con el tiempo de espera para recibir atencin en el servicio de urgencias, as como una tendencia a mejorar los registros de diagnsticos y procedimientos al egreso de los pacientes (en 2003 aproximadamente 33% de los egresos contaban con ms de un diagnstico y en 35% se daba cuenta de algn procedimiento14). El actual Secretario de Salud en el estado se ha mostrado muy interesado en promover mejoras a la calidad de los servicios de salud, de manera particular, en el hospital que fue visitado para realizar este estudio. En el hospital, de 120 camas, se otorgaron en 2004 71,386 consultas, de las cuales el 97% fueron de especialidad. El nmero de egresos ascendi a 10, 979 con un total de 33,331 das estancia, un promedio de 3.02 das de estancia hospitalaria y 80.42% de ocupacin. El total de cirugas ese ao fue de 662 para tener un promedio de 2.64 cirugas diarias por quirfano. Como en prcticamente todos los hospitales generales del sector, una parte muy importante (casi un tercio) de los motivos de ingreso es la atencin del parto.
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La integracin del SAEH comienza al momento de que un paciente egresa del hospital y el mdico tratante llena la hoja de hospitalizacin, en la que los datos de identificacin de la unidad ya estn impresos. De este modo, los datos que deben ser registrados son los de identificacin del paciente, los procedimientos realizados, el diagnstico principal y los diagnsticos secundarios. Por lo general, no hay omisiones en los datos de identificacin ni en el diagnstico principal. Por el contrario, la falta de datos sobre procedimientos y diagnsticos secundarios es todava muy comn. Aun cuando la Norma Oficial Mexicana NOM 168 para el llenado del expediente clnico lo prohbe, es frecuente el uso de abreviaturas, sobre todo las ms frecuentes (como HTA para hipertensin arterial y FUM, para fecha de ltima regla). De hecho, el personal mdico y del departamento de estadstica reconocen la existencia de un cdigo interno, no escrito y que ellos llaman precodificacin, en relacin a procedimientos y patologas para organizar los datos del expediente en las reas de hospitalizacin y urgencias. Por cierto, la NOM 168 es prcticamente desconocida en las reas clnicas del hospital y aunque saben de su existencia en el archivo clnico y en el rea de estadstica, no cuentan con una copia del mismo. Si bien no hay un horario establecido para colectar los expedientes de los pacientes que han egresado, es habitual que cada maana una persona de archivo clnico recorra los pisos con ese fin. Los expedientes de los egresos ocurridos el da anterior son entregados temporalmente al Departamento de Estadstica, rea encargada de integrar el SAEH. El jefe de esta rea, un joven profesionista en el rea de sistemas informticos que ocupa el cargo desde hace varios aos, ha delegado la responsabilidad de la codificacin y la captura en un equipo de cuatro mujeres encabezado por una licenciada en administracin de empresas que desde hace aproximadamente 10 aos se hace cargo de la captura de todas las hojas de hospitalizacin. Slo ella y el jefe del departamento han recibido capacitacin formal en el manejo del sistema y en la forma de utilizar la CIE-9 y la CIE-10 para la codificacin de los procedimientos y los diagnsticos que registran los mdicos en las hojas de hospitalizacin. Las tres codificadoras tienen formacin de nivel tcnico y han aprendido las funciones que les corresponden respecto del SAEH de manera emprica, siempre orientadas por la licenciada responsable de la captura. Todo el personal del Departamento de Estadstica conoce y maneja bien la CIE-9 y la CIE-10, de las cuales tienen un par de ejemplares cuyo estado confiesa que son constantemente consultados. En cuanto el rea de estadstica recibe los expedientes de los egresos, inicia la revisin de los mismos para identificar si todos cuentan con la hoja de hospitalizacin. En los en que no es as, de inmediato se localiza al mdico tratante para que localice o en su defecto elabore esta importante hoja. Sin embargo, esta situacin llega a ocurrir muy rara vez, de modo que prcticamente todos los expedientes tienen la hoja con los datos del egreso. Durante un tiempo se acostumbraba hacer una revisin rpida de las hojas de hospitalizacin para identificar si faltaba algn dato, sobre todo, relacionado con los diagnsticos y procedimientos. Cuando as ocurra, se devolva el expediente al jefe del servicio, a quien se le solicitaba localizar al mdico tratante para completar los registros. Pero esto retrasaba de manera importante las siguientes actividades del proceso, por lo que se tom el acuerdo implcito de dejar esta medida como ltima opcin para rescatar datos. Esto signific que el personal de esta rea se ech a cuestas la responsabilidad de indagar en el expediente cada vez que hay omisiones. Ms an, en el servicio cuentan con algunos textos mdicos que llegan a ser consultados por las codificadoras cuando tienen dudas sobre ciertos trminos. Las consultas y el acuerdo entre ellas son un recurso
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ms para cumplir con el cometido de contar con datos completos en las hojas de hospitalizacin. Si bien esto no suele ser frecuente, se tiene la expectativa de que dejar de ocurrir cuando el expediente clnico electrnico est funcionando por completo. Cuando las hojas de hospitalizacin han sido codificadas, son colocadas en la mesa de trabajo de la responsable de realizar la captura de los datos en el sistema. Ella, avalada por el Jefe del Departamento de Estadstica, considera que la capacitacin que ha recibido, junto con su amplia experiencia, la posibilitan para detectar errores de codificacin cuando stos llegan a ocurrir. En ese momento se valida el dato que origin la duda en consulta con las codificadoras, a travs de la revisin del expediente, de la consulta a textos clnicos o del acuerdo entre las codificadoras. La consulta al mdico tratante vuelve a ser la ltima opcin. Al haber establecido como fecha de corte de la captura los das 25 de cada mes, el equipo formado por las codificadoras y la responsable de la captura cumple puntualmente con la entrega de las bases de datos del SAEH al Jefe del Departamento de Estadstica. l personalmente genera los reportes de las estadsticas e indicadores que son entregados mensualmente a los jefes de servicio y a los integrantes del Cuerpo de Gobierno del hospital. Las bases de datos y los informes que son enviados a las reas correspondientes en los niveles estatal y nacional son preparados por la capturista. El personal del rea de estadstica, incluido el jefe, consideran que los principales usuarios de la informacin que el SAEH genera son los residentes que estn elaborando sus trabajos de tesis. Se percibe una especie de desencanto cuando reconocen que los informes que entregan a los directivos no son empleados para tomar decisiones. Aunque los altos directivos afirman que la informacin derivada de todo este proceso es utilizada en las reuniones mensuales del cuerpo de gobierno, lo cierto es que no estuvieron en condiciones de exponer algn ejemplo especfico al respecto.

Hospital dos
El segundo hospital est en un estado del centro del pas cuya poblacin asciende a ms de 2.4 millones de habitantes de los cuales 41% son derechohabientes de instituciones de seguridad social y entre 12 y 14% vive en hogares indgenas. La esperanza de vida al nacimiento est entre las diez ltimas al igual que la mortalidad infantil. Las principales causas de muerte en el estado son las enfermedades cerebrovasculares y los accidentes de trnsito. El gobernador de la entidad ha promovido con firmeza las polticas y programas dictados desde el nivel federal. No obstante, aparece entre los ltimos diez sitios en tres de los cuatro indicadores con los que se evala el avance de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, estrategia planteada por la Secretara de Salud para mejorar la atencin en las unidades mdicas de todo el pas. Uno de los programas en que el estado ha mostrado un desempeo ms adecuado es el Seguro Popular de Salud, el cual recibi un decidido impulso durante 2005, ao en que se afili a un nmero importante de familias.
En el hospital est funcionado una red informtica local a la que todo el personal mdico tiene acceso a travs de una clave personal. La red funciona habitualmente las 24 horas del da; sin embargo, refieren que el funcionamiento es lento por la gran cantidad de usuarios que la utilizan para consulta o registro de datos.
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El hospital en que se realiz el estudio est identificado como el nico hospital pblico de tercer nivel en el estado. Cuenta con poco ms de 250 camas y tiene la capacidad de brindar atencin a padecimientos relacionados con 57 especialidades mdicas. Es campo clnico de cinco carreras y sede de 11 residencias de especialidades. Al ao otorga ms de 170,000 atenciones, en su mayor parte, consultas de especialidad. En 2003 la unidad report poco menos de 12,800 egresos, con 82% de ocupacin, y 5,067 intervenciones quirrgicas mayores. En la unidad cuentan con una red local a la que slo tiene acceso, mediante claves individualizadas, personal de trabajo social de determinadas reas (consulta externa, urgencias, admisin y jefatura) as como los departamentos de estadstica e informtica. Este sistema permite llevar un registro electrnico de los datos de identificacin de los pacientes al momento de su ingreso a hospitalizacin o a urgencias. Segn la opinin de los usuarios de esta red, funciona de manera adecuada las 24 horas y su principal utilidad es que facilita la impresin de los formatos clnicos ya con los datos de los pacientes. Estos formatos son posteriormente integrados a los expedientes y llenados a mano (muy pocas veces con mquina de escribir), por mdicos internos y residentes y, en raras ocasiones, por los mdicos tratantes. Aunque el personal mdico reconoce que el uso de siglas y abreviaturas no es correcto, lo cierto es que se recurre a ellas con gran frecuencia y sin que se haya acordado un cdigo. Cuando un paciente egresa y se ha elaborado la hoja de hospitalizacin, el expediente es entregado en control de enfermera. De ah es tomado cada da por la maana, pero sin un horario determinado, por la secretaria del rea de estadstica, quien hace una revisin rpida para asegurarse de que estn completos. En caso de que falte algn formato, lo cual es poco frecuente, la secretaria comenta el caso con la jefa de piso, a quien solicita su apoyo para localizar a los mdicos responsables y poder as completar los expedientes. Los expedientes son llevados al rea de estadstica donde una auxiliar administrativa extrae la hoja de hospitalizacin y verifica que estn todos los datos necesarios. La meta es que los datos requeridos para la captura en el SAEH estn completos; por eso, cuando alguno no es legible, la auxiliar consulta a los mdicos que asisten al rea (sin que necesariamente sean los que elaboraron las notas) o, en el mejor de los casos, busca al mdico responsable para aclarar sus dudas. Segn el personal del rea de estadstica, ms de la mitad de los expedientes tienen problemas de legibilidad. El tiempo que esto representa para la auxiliar explica por qu ella est dedicada casi de manera exclusiva a esta actividad. La situacin se complica cuando, sobre todo en relacin con los diagnsticos, faltan datos, se detectan errores o incongruencias graves, o las dudas originadas por la caligrafa de los mdicos no son esclarecidas. En todos esos casos la auxiliar se ve en la necesidad de recurrir al expediente clnico para tratar de entregar las hojas de hospitalizacin lo ms completas que sea posible. Cuando la revisin del expediente no es suficiente para resolver las dudas, ste es enviado al jefe del servicio correspondiente para que en un lapso definido rastree los datos y complete la informacin. Las hojas de hospitalizacin que ya han sido revisadas y completadas por la auxiliar, son entregadas a la codificadora, cuyas herramientas principales de trabajo son la CIE-10 para enfermedades y la CIE-9 para procedimientos mdicos o quirrgicos. La
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codificadora, una mujer que en la secundaria tuvo alguna formacin tcnica, recibi su nica capacitacin formal para la realizacin de esta funcin diez aos atrs, cuando recin se incorporaba al puesto. De ah en adelante se ha apoyado en su antecesora (quien ahora se dedica a la captura) y desde hace cuatro aos recibe asesora cada dos o cuatro semanas por parte de un instructor en codificacin mdica que trabaja en la secretara de salud del estado y cuya funcin es visitar las unidades de salud para apoyar al personal involucrado en el procesamiento electrnico de datos para la elaboracin de los informes institucionales. Las hojas de hospitalizacin codificadas son colocadas en la mesa de trabajo de la capturista. Ella concluy la carrera de tcnico programador en computadoras y, al igual que la codificadora, la capacitacin que recibi para desempear su funcin le fue proporcionada cuatro aos antes por la persona que ocupaba ese puesto. Es la nica del rea que ha acudido a cursos de actualizacin con cierta frecuencia (por lo menos una vez por ao). La capturista tambin recibe la asesora del instructor en codificacin mdica que acude por parte de las oficinas estatales. Asegura que su experiencia le permite identificar algunos errores en la codificacin y que el cruce de informacin que hace con el sistema en el que trabajo social registra los datos de los pacientes contribuye a que las bases de datos estn completas y previene duplicidades y omisiones. La capturista, la codificadora y la auxiliar se han integrado en un equipo de trabajo con funciones claramente definidas para cada una de ellas, lo cual no impide que se apoyen entre s para resolver dudas o para cubrirse cuando alguna se ausenta. Las tres mujeres se sienten seguras y orgullosas del trabajo que realizan. Estn convencidas de que cumplen cabalmente con la institucin al entregar de manera oportuna y completa las bases de datos del SAEH y generar los reportes que les son solicitados por mdicos para alguna investigacin (de 30 a 40 por ao), o por jefes de divisin (entre cinco y seis por ao). Sin embargo, ninguna de ellas puede explicar cmo se utiliza la informacin que entregan. El jefe de estadstica es el responsable de integrar los reportes que cada mes son enviados a los niveles estatal y federal. No se identificaron reportes elaborados en la propia unidad para la consulta de los miembros de la junta de gobierno. El nico informe del SAEH que recibe la direccin general es el que le enva el nivel estatal. El responsable de estadstica coment que cada ao se entrega un reporte especial a cada divisin y jefatura. Llam la atencin que dicha entrega coincidiera con el momento en que se realiz la visita al hospital para la realizacin de este estudio (en el mes de julio). Se pudo constatar que varios jefes de servicio tenan en sus escritorios un extenso ejemplar del reporte de los egresos del ao anterior. Sin embargo, cuando se pregunt al jefe de medicina preventiva cul era, desde su punto de vista, la utilidad de los productos del SAEH, en particular del reporte que tena en sus manos, comenz a hacer referencia a otros sistemas de informacin relacionados con la vigilancia epidemiolgica y termin por reconocer que conoca muy poco del SAEH.

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IV. Discusin
La discusin considerar el diseo y la implantacin del SAEH, algunos aspectos relevantes de su aplicacin en las unidades visitadas y sobre la utilizacin de sus productos en la toma de decisiones. Se comenta, de manera especial, la posibilidad de cometer errores en el proceso de integracin de las bases de datos. Al final se presenta una serie de conclusiones. Si se parte de los componentes que integran el modelo presentado en el marco conceptual (tcnico, organizacional y conductual), es de llamar la atencin cmo el desarrollo del SAEH ha estado enfocado en el fortalecimiento tecnolgico. Los equipos que han sido responsables del sistema han tenido clara la necesidad de que las unidades cuenten con equipo de cmputo actualizado y con capacidad suficiente para soportar el procesamiento de grandes bases de datos. Tambin se ha privilegiado el diseo del sistema, garantizando que sea ms amigable a los usuarios y facilitando la generacin de reportes locales. Desde el punto de vista organizacional, la descripcin deja entrever que el proceso de descentralizacin no ha sido un factor que limite la capacidad del nivel federal para dictar la estructura que debera crearse en los estados y en los hospitales. Esto se debe a que las secretaras de salud estatales suelen adoptar diseos organizacionales compatibles con el diseo de la secretara en el nivel federal a fin de agilizar el flujo de informacin, la comunicacin y la toma de decisiones conjuntas. Sin embargo, se percibe cierta deficiencia en la especificacin de las funciones y responsabilidades de los responsables de los sistemas de informacin, en particular del SAEH, en los estados. Sobre todo, es notoria la necesidad de precisar la forma y periodicidad con que se deben emitir reportes para uso local, as como de recomendaciones sobre la forma en que se podran utilizar stos para orientar las acciones y la toma de decisiones. Tambin desde la perspectiva organizacional, cabe considerar que la incertidumbre sobre la estructura y ubicacin de las reas durante los primeros aos de la administracin actual, quiz hayan obstaculizado un avance ms rpido en la difusin de la nueva versin del SAEH y, sobre todo, de una campaa orientada a fomentar su uso local. El componente que parece haber recibido menor atencin es el conductual. Es cierto que el nivel federal se ha visto fortalecido con la incorporacin de expertos en los campos de la informacin, la tecnologa informtica y la evaluacin. Tambin lo es que todos ellos comparten el propsito de desarrollar la capacidad de gestin en todos los niveles (federal, estatal, jurisdiccional y de unidad mdica) tomando como base la buena informacin sobre el desempeo institucional. No debe pasar inadvertido el hecho de que el actual Secretario de Salud impuls desde la Organizacin Mundial de la Salud uno de los ms importantes esfuerzos de evaluacin del desempeo de los sistemas de salud en el mundo entero,15 lo cual habla de su inters en el tema de la informacin sobre los sistemas de salud. Sin duda todos estos factores contribuyeron para que la Secretara de Salud estuviera en condiciones de publicar una serie de documentos que dan cuenta del funcionamiento de las instituciones del sector salud. De manera particular, interesa el Observatorio del Desempeo Hospitalario 2003, basado en buena medida en informacin derivada del SAEH.

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No obstante, desde el nivel estatal hasta el de las unidades no parece existir esa misma claridad de propsito entre los responsables de las reas de planeacin y evaluacin. O al menos no parece ser homognea entre los estados. Aunque las reas estatales de estadstica e informtica podran identificar mejor la relevancia del tema, ello podra deberse ms a la formacin de los responsables de dichas reas que a la presencia de una poltica o un programa de desarrollo de los sistemas de informacin dictados por los altos funcionarios estatales. En los hospitales, estas mismas reas parecen responder ms a la inercia de los requerimientos estatales y nacionales, que a la necesidad de aportar elementos para que los directivos de las unidades tomen decisiones basadas en la informacin disponible. As lo reflejan, por un lado, la preocupacin de quienes participan en la integracin del SAEH para cumplir en tiempo y forma con el envo de las bases de datos a los niveles estatal y nacional. Por otro lado, el escaso conocimiento que poseen los directivos hospitalarios acerca de los productos del SAEH y el an ms limitado uso que hacen de ellos constituye una clara seal del poco valor que se da al trabajo de las personas que recopilan los expedientes, codifican los datos y alimentan el sistema. La integracin del SAEH se convierte as en una labor rutinaria, descontextualizada que aporta poco sentido a la labor de quienes la llevan a cabo. Incluso, en el hospital dos, donde la visita para la realizacin de este estudio coincidi con la entrega anual del reporte del SAEH a los jefes de divisin y departamento, se gener la impresin de que dicha coincidencia obedeci ms a la intencin de evidenciar que el SAEH s se usa y se difunde ante el equipo de investigadores, que a una prctica frecuente en la unidad. A lo anterior habr que aadrsele la indiferencia de los profesionales de la salud hacia la necesidad de generar datos vlidos y confiables. Sigue siendo muy comn la prctica de exigir a internos y residentes que elaboren las notas clnicas de los expedientes, mientras que los mdicos adscritos apenas asientan algunos comentarios haciendo una supervisin superficial de las notas escritas por los mdicos en formacin. Esto puede ser una de las causas de la falta de datos en los expedientes cuando son entregados a estadstica o a archivo clnico. La pesquisa de datos que en ambos hospitales se realiza forma parte de lo cotidiano del proceso cuando debera ser ms bien una excepcin. Llama la atencin que en ninguno de los dos hospitales se coment que hubiera algn tipo de supervisin mdica al proceso de elaboracin de los reportes. La dependencia del criterio de personal con formacin emprica y la falta de supervisin mdica en el proceso de integracin del SAEH, junto con la dbil cultura de informacin entre los clnicos son condiciones que incrementan el riesgo de cometer errores. De hecho, la segunda parte de este estudio consisti en hacer un anlisis de las bases de datos del SAEH de 2004 para ambos hospitales (los detalles se comentaran en otra publicacin). Se consideraron errores en el folio, en el nombre y la edad del paciente, en das estancia y duplicaciones de expedientes y registros de pacientes. Para el hospital uno se identific que, de aproximadamente 12 mil registros, el 38% presentaban algn error; en el hospital dos, el porcentaje de registros con errores fue de 10.5%. Aunque las diferencias son marcadas y el nmero de errores exceden por mucho en el hospital uno, las variaciones en el tipo de errores entre un hospital y otro llevan a pensar que pueden ser atribuidos principalmente a errores en la captura de la informacin o incluso en el registro inicial de los datos en las hojas de alta hospitalaria.

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V. Conclusiones: Fortalezas

Existe la tecnologa adecuada para su desarrollo en hospitales Existen experiencias de xito con bajas inversiones Procesa datos referentes a los egresos para transformarlos en informacin que d cuenta de datos sociodemogrficos, clnicos y de utilizacin de los recursos Est apoyado por una plataforma tecnolgica que permite automatizar la generacin de diversos informes Sus salidas pueden ser consideradas para apoyar la toma de decisiones desde el nivel de la unidad hasta el nacional y al menos con tres propsitos: gestin, evaluacin e investigacin.

Debilidades
1.- Falta de capacitacin de recursos humanos. Los servicios de informacin en el sector pblico adolecen de un gran defecto: escasez de personal calificado. Esto se debe en general porque en esta rea se encuentran, tradicionalmente, los salarios menos atractivos del mercado laboral. Aunque podra argumentarse que no se pueden pagar sueldos altos a quienes carecen de elevados niveles de calificacin, la modernizacin de los sistemas informticos, as como la automatizacin cada vez ms generalizada de los procedimientos en la generacin de informacin estn modificando un perfil ms especializado para el personal asignado a las reas de estadstica. La capacitacin a capturistas y codificadores juega un papel muy importante en la estandarizacin del proceso de captura y en la credibilidad de la informacin por los propios trabajadores de la salud. A pesar de que los jefes de estadstica y de archivo clnico perciben que el personal est bien capacitado, la realidad, expresada por los propios trabajadores, es que han ido aprendiendo en el camino y cada quien hace su trabajo como mejor puede. 2.- Sub valoracin de las reas de estadstica. En trminos generales, las reas de estadstica de los pases en vas de desarrollo tienen fama de ser el rincn de los trastes viejos, el lugar al cual se enva al personal que nadie quiere sea por su ineptitud, su edad avanzada o su comportamiento conflictivo. Adems estas reas sufren generalmente de escasez crnica de recursos. En ambos hospitales el equipo de cmputo es precario y escaso y en uno de ellos el personal expresaba constantemente la queja sobre el escaso valor e importancia que se le otorgaba a su trabajo por parte de las otras reas del hospital. 1. Escasa cultura sobre la importancia de la Informacin. En nuestro pas la importancia y el valor que se le otorgan a las estadsticas y reportes oficiales es mnima, y esto se debe, en parte, a la escasa credibilidad que se tiene en ellos. Desgraciadamente, quienes se encargan de realizar los registros iniciales de los datos, as como la captura de la informacin, tienen la misma opinin, por lo tanto,

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no consideran necesario ni mucho menos importante realizar adecuadamente su labor. 2. Heterogeneidad en el proceso. La implantacin del SAEH presenta modificaciones importantes en su estructura en cada hospital, adems de que es manejado segn sus recursos y posibilidades, por lo que a pesar de ser el mismo sistema de informacin, la calidad de los datos vara de manera importante entre los hospitales que lo utilizan. En las unidades estudiadas la cantidad de personal involucrado en el procesamiento de la informacin as como la calidad del equipo con se cuenta, por mencionar slo algunas caractersticas, varan tanto como la calidad, oportunidad y confiabilidad de la informacin que generan. 3. Desconocimiento del sistema. Conforme el nivel jerrquico es menor, se desconoce la utilidad de los productos del sistema de informacin, incluido el SAEH. No se sabe qu expectativas se cubren, cmo apoyan a los procesos de toma de decisin ni cmo participan en la generacin o modificacin del conocimiento. Menos an se sabe cmo los productos del sistema de informacin repercuten en los niveles de calidad de la atencin que se brinda y en el estado de salud de las poblaciones involucradas, por lo que no se le da la suficiente importancia para mejorar la calidad de la informacin registrada, capturada y emitida. As mismo, el personal involucrado en estas labores tiene la percepcin de que su trabajo carece de sentido y valor, por lo que el empeo por mejorarlo es mnimo.

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4. Difusin y uso local de la informacin. La difusin de los productos del sistema de informacin se realiza bsicamente desde el nivel central, y de manera vertical (con excepcin de la informacin existente en Internet). La difusin y acceso horizontal a nivel institucional y a nivel de la sociedad en general, es menos privilegiada. En ambos hospitales los reportes mensuales son entregados (tardamente) al director general, archivndose en esa rea de manera permanente, y sin ser difundidos a las dems reas involucradas en la generacin de dicha informacin. En una de las unidades refirieron que se realizan reportes anuales, los cuales son enviados a las diferentes reas y departamentos del hospital. Es tiempo de que la mejora de los sistemas de informacin ponga en primer plano el componente conductual. Son las directivos y funcionarios quienes estimulan o no el registro fidedigno de datos; son los profesionales de la medicina quienes ven o no la importancia de ello; es el personal de las reas de estadstica e informtica el que, a final de cuentas, se responsabiliza de la calidad de la informacin que se produce y, finalmente, son los funcionarios y directivos quienes, de nueva cuenta, hacen uso de los productos de los sistemas de informacin o los ignoran. Las actualizaciones tecnolgicas son importantes, al igual que el ajuste de las estructuras organizacionales, pero ambas medidas son insuficientes si al final lo que se persigue es fomentar una toma de decisiones ms racional, fundada en datos que lleven a un mejor desempeo del sistema de salud, en este caso de los hospitales, y a un uso ms eficiente de los recursos disponibles.

VI. Recomendaciones
A continuacin se presentan algunas recomendaciones orientadas a fomentar el aprovechamiento local de sistemas como el SAEH. Las recomendaciones se agruparon en tres categoras: fortalecimiento del equipo humano de las reas de estadstica e informtica, perfeccionamiento de la tecnologa y desarrollo de una cultura organizacional en la que se valore la informacin. Es importante asegurar la capacitacin y actualizacin continuas del personal involucrado en la generacin de los informes que el hospital est obligado a enviar peridicamente a los niveles estatal y nacional. La revisin de temas como estadstica, informtica, registros mdicos, archivo clnico y codificacin con base en la Clasificacin Internacional de Enfermedades debe considerarse cuando hay movimientos de personal para evitar que quines ingresan a trabajar en las reas mencionadas obstaculicen, aunque sea por un tiempo, la produccin de informes.. Es necesario que en los hospitales las reas de estadstica e informtica trabajen de manera coordinada para promover sus servicios entre las diversas reas y servicios clnicos. Es frecuente que los productos de los sistemas de informacin y los recursos relacionados con ellos no se utilicen porque el personal de las reas clnicas no conoce su potencial.

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De la mayor importancia es que quien solicite y utilice la informacin derivada de cualquier sistema de informacin tenga la certeza de que los datos recabados son veraces y confiables. En el caso del SAQEH, para colaborar con ello y limitar en la medida de lo posible los errores en codificacin y captura sera conveniente tomar las siguientes medidas: Reglamentar el llenado de los formatos primarios a mquina o en computadora. Sistematizar el proceso de validacin de datos asignando a personal cuya actividad especfica sea sta. Estandarizar los procesos de recoleccin y verificacin de datos faltantes para evitar situaciones como las descritas en los hospitales estudiados, en las cuales se realizan consensos entre las codificadoras o se hace una especie de encuesta para decidir que se ingresar al sistema. Crear candados y filtros eficaces para el ingreso y resguardo de los datos, como en el caso de los das de estancia, nmero de expediente, servicio por edad o gnero. Ingresar en el SAEH la base de datos correspondiente a la CIE-10 y la CIE-9, con el objeto de mejorar y eficientar la codificacin de patologas y procedimientos. Asignar a una persona encargada exclusivamente de supervisar el proceso de generacin de la informacin en cada unidad hospitalaria, que tenga conocimientos y habilidades bsicas en las reas de informtica y medicina. Por ltimo, en lo que respecta al desarrollo de una cultura organizacional que valora la informacin, podran considerarse las siguientes lneas de accin: Promover que en los programas para la formacin de profesionales de la salud, sobre todo mdicos y enfermeras, se incluya cursos sobre temas como gestin clnica, medicina basada en evidencias o seguridad para el paciente, en donde se destaque la importancia y relacin de los registros clnicos con el aseguramiento de la atencin, la prevencin de errores y efectos adversos, y el aprovechamiento ptimo de los recursos disponibles. Independientemente de lo anterior, en los hospitales podra igualmente la realizacin de cursos, seminarios, talleres y sesiones clnicas con los mismos temas, con la ventaja de que podra utilizarse informacin de la propia unidad. Los directivos hospitalarios pueden encomendar a los responsables de las reas de medicina y enfermera, junto con los encargados de las reas de informtica y estadstica, que diseen un sistema de evaluacin y monitoreo de la calidad de los registros clnicos. De este modo sera evidente el inters de la alta direccin en el tema de la informacin hospitalaria. Las dos recomendaciones anteriores no podrn aplicarse, o no tendrn el efecto deseado, si los directivos hospitalarios no tienen una idea clara de la importancia y utilidad de los productos que son y podran ser generados por los diversos sistemas de informacin que operan en las unidades. Las reas responsables de la informacin y la evaluacin, tanto en el nivel nacional como en el estatal, podran programar una jornada intensiva en la que se demuestre a los directivos de los hospitales el tipo de decisiones que se pueden tomar cuando se cuenta con informacin adecuada, Esto podra verse reforzado con visitas de expertos a las unidades programadas en comn acuerdo con los directores generales y los directores mdicos y de enfermera (con el propsito de garantizar su participacin).
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Todo esto podr contribuir a contar con informacin correcta y oportuna para la generacin de estadsticas estatales y nacionales. Pero sobre todo, a que en las sesiones de las juntas de gobierno y de los diversos comits hospitalarios se incluya el anlisis de informacin de las distintas reas y servicios con el objeto de identificar problemas o tendencias a los que se deba prestar atencin para ofrecer atencin ms segura, prevenir errores y evitar desperdicios.

Secretara de Salud, Coordinacin de Planeacin Estratgica, Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempao. Programa de accin: sistema nacional de informacin en salud 2001-2006. Mxico, 2002. 2 Programa de reforma del Sector Salud, 1995 2000 3 Programa de reforma del Sector Salud, 1995 2000. 4 Direccin General de Estadstica e Informtica de la Secretara de Salud, Estadstica de egresos hospitalarios de la Secretara de Salud, 1996. Salud Pblica de Mxico / vol.40, no.1, enero-febrero de 1998 5 Organizacin Panamericana de la Salud. Boletn Epidemiolgico, Vol. 24 No.2, junio 2003 6 Direccin General de Estadstica e Informtica de la Secretara de Salud, Estadstica de egresos hospitalarios de la Secretara de Salud, 1996. Salud Pblica de Mxico / vol.40, no.1, enero-febrero de 1998 7 Secretara de Salud, Coordinacin de Planeacin Estratgica, Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempao. Programa de accin: sistema nacional de informacin en salud 2001-2006. Mxico, 2002. Pg. 9. 8 dem, pg. 33 9 dem, pg. 34. 10 Secretara de Salud. Observatorio del desempeo hospitalario 2003. 11 Entrevista telefnica realizada en octubre de 2005 con el Act. Daniel Castro Carrillo, de la Subdireccin de Informacin Hospitalaria, Direccin General de Informacin en Salud, Secretara de Salud. 12 Secretara de Salud. Direccin General de evaluacin del Desempeo. Sistema automtico de egresos hospitalarios. Versin 2004. Manual del usuario. 13 Secretara de Salud. Observatorio del Desempeo Hospitalario 2003. 14 Secretara de Salud. Observatorio del Desempeo Hospitalario 2003. 15 World Health Organization. The world health report 2000 - Health systems: improving performance.

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