Diagnstico de anemia: un alerta para los profesionales de la salud

Diagnstico de anemia: um alerta para os profissionais da sade

A. Feliu Torres* Sumrio Los seales clnicos de la anemia, muchas veces, no son percebidos por el mdico. De hecho, en algunos paises en desarrollo, la mayoria de las personas aparentemnte normales estn anmicas. El mdico debera siempre considerar que la anemia es un indicador de una enfermedad subyacente. La anemia se define generalmente como la reduccin de la concentracin de hemoglobina. El lmite para diferenciar al paciente anmico del normal es dos desvos estndar por debajo de la media para la poblacin normal. El diagnstico inicial del paciente com anemia incluye una historia clnica detallada, seguida de un examen fsico completo y un nmero limitado de estudios. Cuando se justifique, pueden realizarse otros procedimientos de laboratorio. De esta manera y luego de caracterizar la etiologia de la anemia se podr instaurar el tratamiento correspondiente. Unitermos: Adolesc Latinoam 1999; 1 (4): Adolescencia, anemia, alerta para el diagnstico, diagnstico precoz. Resumo Os sinais e sintomas da anemia, no raramente, passam despercebidos pelo clnico e, na verdade, em alguns pases, a maioria das pessoas aparentemente normais esto anmicas O mdico deveria considerar que a anemia sempre um indicador de doena prvia ou concomitante. A anemia definida habitualmente como uma reduo da concentrao de hemoglobina. O limite que diferencia um paciente anmico do normal de dois desvios padro abaixo da mdia para a populao. O diagnstico inicial do paciente com anemia inclui uma histria clnica detalhada, seguida de um exame fsico completo e um determinado nmero de exames laboratoriais. Quando necessrio pode-se realizar outros procedimentos laboratoriais para o diagnstico definitivo. Feito o diagnstico etiolgico, pode-se iniciar o tratamento apropriado.

Introduccin
Los seales clnicos de la anemia, muchas veces, no son percebidos por el mdico. De hecho, en algunos paises en desarrollo, la mayoria de las personas aparentemnte normales estn anmicas. El mdico debera siempre considerar que la anemia es un indicador de una enfermedad subyacente. Un nivel de hemoglobina o hematocrito bajo a menudo es ignorado o dejado de lado para tratarlo con posterioridad, mientras que otros signos o sntomas son manejados con mayor urgencia. Esto es un error pues la anemia es una pista que no debera ser ignorada. La anemia se define generalmente como la reduccin de la concentracin de hemoglobina. Aunque este descenso se acompaa casi siempre de una disminucin proporcional del nmero de eritrocitos, esto no es obligatorio en todos los casos, ya que existen situaciones en las que la anemia se acompaa de una cifra de hemates normal o aumentada. El lmite para diferenciar al paciente anmico del normal es dos desvos estndar por debajo de la media para la poblacin normal. Esta definicin determinar que 2,5 % de la poblacin normal sea clasificada como anmica. Por el contrario, los valores de hemoglobina para personas deficientes se distribuirn de tal manera que algunos caern en el rango normal. Estos individuos, que tienen el potencial para una hemoglobina mayor, sern slo reconocidos luego de una prueba teraputica (1)(2) Antes de iniciar el estudio de un paciente con anemia es necesario recordar los efectos de la edad y el sexo sobre los valores de hemoglobina, hematocrito y VCM (Tabla 1).(1)

Mecanismos de adaptacin
La funcin primaria del glbulo rojo es llevar y liberar cantidades adecuadas de O2 a los tejidos para satisfacer sus demandas metablicas. Por lo tanto, la consecuencia ms importante de la anemia es la hipoxia tisular. Cuando la hemoglobina desciende por debajo de un valor crtico, la hipoxia tisular desencadena la puesta en marcha de mecanismos que aumentan su utilizacin por parte de los tejidos. El organismo trata as de adaptarse a la hipoxia y mejorar la oxigenacin de los tejidos hasta conseguir, si la anemia no es muy intensa, un estado de compensacin a veces efectivo. Esta adaptacin del organismo se realiza a travs de mecanismos intraeritrocitarios y extraeritrocitarios que actan en forma coordinada. El mecanismo intraeritrocitario ms importante consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (O2) (aumento de la P50) y el consiguiente aumento de la liberacin del mismo hacia los tejidos. Esto se logra mediante el aumento del nivel de 2-3 difosfoglicerato (2-3 DPG) que desplaza hacia la derecha la curva de disociacin de la hemoglobina (2) (3) Los mecanismos extraeritrocitarios son de diversa ndole y en ellos intervienen varios rganos y sistemas, siendo los ms importantes el estmulo de la eritropoyesis y la redistribucin sangunea. El estmulo de la eritropoyesis constituye junto con el aumento del 2-3DPG, el mecanismo de adaptacin a la anemia ms fisiolgico. Aparece como respuesta inmediata del organismo a la hipoxia y se debe al aumento de la produccin de eritropoyetina. La eritropoyetina, adems de aumentar el nmero de eritroblastos, acorta el tiempo de maduracin y favorece la salida precoz de los eritrocitos a la circulacin. Cuando la anemia es poco intensa, en especial en nios y jvenes, la combinacin del estmulo eritropoytico y el aumento del 2-3-DPG puede determinar una compensacin tal que la anemia puede pasar inadvertida clnicamente (4) La redistribucin de la sangre tiene como finalidad aumentar el flujo de la misma hacia los rganos vitales y se realiza mediante vasoconstriccin generalizada, que afecta la piel y los riones, y un aumento del dbito

cardaco. La vasoconstriccin contribuye, junto con la anemia, a la palidez cutnea y el dbito cardaco aumentado es responsable de la taquicardia, acompaada con frecuencia de soplos sistlicos funcionales. Las caractersticas de la redistribucin sangunea varan con la rapidez con que se instala la anemia. Una anemia aguda puede conducir al shock hipovolmico en el que la taquicardia, la disminucin de la presin venosa y el aumento de la resistencia vascular perifrica contribuyen a mantener la oxigenacin de los tejidos. El descenso de la volemia estimula la actividad de los sistemas simptico y suprarrenal y aumenta el dbito cardiaco a travs del efecto sobre la contraccin del msculo cardiaco y el ritmo. La vasoconstriccin arterial perifrica, al disminuir la tensin intracapilar, produce un aumento de la presin onctica de la sangre, con lo que se favorece la difusin de lquido intersticial hacia el intravascular y la restitucin de la volemia (2) (3) En las anemias crnicas, los mecanismos compensadores tienden a aumentar la circulacin sangunea. Los cambios son ms lentos pero en definitiva se produce un aumento del volumen plasmtico y del dbito cardiaco.

Sintomas y signos
La anemia es la manifestacin de un proceso patolgico subyacente. En todo paciente anmico deben diferenciarse, primero, las manifestaciones clnicas debidas a la anemia propiamente dicha, de aquellas que dependen de la enfermedad de base. Las manifestaciones causadas por la anemia se relacionan con la severidad de la hipoxia tisular y constituyen el sndrome anmico. La Tabla 2 resume las manifestaciones clnicas de este sndrome (3)

Clasificacin de las anemias

Las anemias pueden clasificarse teniendo en cuenta su base fisiopatolgica o morfolgica (1) (2) (3) (4) La combinacin de ambas es a menudo utilizada en el diagnstico diferencial inicial del paciente. Ms an, en el curso de la enfermedad, la clasificacin de la anemia de un paciente puede cambiar de una categora a otra como resultado de variables clnicas o patolgicas. La manera ms fcil de comprender los mltiples trastornos capaces de producir anemia es separar las causas en dos categoras:

1. Desrdenes en la produccin efectiva de glbulos rojos, en los cuales la produccin est disminuida. Esto puede deberse a: Trastornos en la maduracin (eritropoyesis ineficaz) Falla absoluta de la produccin. En la primera, la mdula contiene numerosos eritroblastos que mueren in situ antes de alcanzar la etapa de reticulocito, mientras que en la ltima, hay una eritroblastopenia absoluta. 2. Desrdenes en los cuales la destruccin est acelerada (hemolisis) o la prdida de los glbulos rojos es responsable de la anemia. Estas dos categoras no se excluyen entre s y en algunas situaciones, ms de un mecanismo puede estar presente, pero generalmente uno ser la causa principal de la anemia del paciente. La Tabla 3 muestra la clasificacin fisiopatolgica de las anemias (1)

Las anemias tambin pueden clasificarse basndose en el tamao del glbulo rojo y subdividirse de acuerdo a la morfologa celular. En este tipo de clasificacin, las anemias se dividen en normocticas, microcticas y

macrocticas (Tabla 4). Esta clasificacin es arbitraria y las categoras no se excluyen entre s. Por ejemplo, los reticulocitos macrocticos abundan en las anemias hemolticas. Por lo tanto, a pesar de que los glbulos rojos maduros en varias anemias hemolticas pueden ser normocticos, el VCM de todas las clulas puede ser mayor que lo normal debido a la contribucin de los reticulocitos en la medicin del volumen.

Historia clnica
El diagnstico inicial del paciente con anemia incluye una historia clnica detallada, que provee informacin crucial para el diagnstico de la causa subyacente de la anemia. La historia clnica debe tener en cuenta ciertos factores que son de suma importancia. Ellos son la edad al momento de aparicin de la anemia, sexo; origen tnico; hechos ocurridos durante el perodo neonatal; dieta; drogas; antecedentes familiares y antecedente de episodios de diarrea, infecciones, ataxia, parestesias, prdidas de sangre, donacin de sangre (autotransfusin) e ingesta de alcohol. (Tabla 5) (1). A menudo el aspecto ms importante de la historia clnica es buscar enfermedades ocultas tales como enfermedad renal, heptica, alteraciones endocrinas, infecciones (SIDA, TBC) y/o enfermedades inflamatorias crnicas (artritis reumatoidea, lupus eritematoso o enfermedades malignas).(2)

Examen fsico
Ciertas caractersticas del examen fsico ayudan al diagnstico del paciente con anemia pues sealan mecanismos etiolgicos tales como la atrofia de la lengua (dficit de hierro, folatos o cobalamina), ictericia, esplenomegalia (anemias hemolticas), petequias (leucemias, prpura trombocitopnica). (1) ((2) (3) (4) La Tabla 6 resume los hallazgos a tener en cuenta en la evaluacin del paciente con anemia.

Laboratorio inicial
El laboratorio inicial del paciente incluye un nmero limitado de determinaciones: (Fig.1) Hemoglobina Hematocrito Recuento de plaquetas, leucocitos, frmula leucocitaria Recuento de reticulocitos Examen cuidadoso del frotis de sangre perifrica ndices hematimtricos

Cuando se justifique, pueden realizarse otros procedimientos de laboratorio tales como: Ferritina srica, ferremia, TIBC (capacidad total de transporte de hierro) Prueba de Coomb's directa e indirecta Coloraciones supravitales de eritrocitos Examen cualitativo para G6PD Pesquisa de hemoglobinas inestables Determinacin de protoporfirina eritrocitaria Examen de mdula sea La interpretacin del frotis de sangre perifrica puede ser errnea si tcnicamente ste es deficiente. Las anomalas del eritrocito tiles en el diagnstico de varias anemias se detallan en la Tabla 7.(1) El contexto en el cual un hallazgo morfolgico se encuentra debe ser enfatizado. Por ejemplo: la presencia importante de fragmentacin (esquistocitos) en un paciente con reticulocitos elevados, hemoglobinuria y vlvula protsica cardiaca avalan el diagnstico de anemia hemoltica por trauma mecnico. Por el contrario, aislados esquistocitos en presencia de hipocroma, microcitosis y antecedente de sangrado por tubo digestivo es ms probable que se deba a deficiencia de hierro. Por ello, el mdico clnico necesita conocer especficamente que alteracin predomina y relacionarla con la situacin clnica del paciente. Adems, la presencia de alteraciones en el nmero y morfologa de los leucocitos y plaquetas son fundamentales para el diagnstico. (2)

El recuento de reticulocitos es de suma importancia pues ayuda al razonamiento diagnstico. (5) El valor del recuento de reticulocitos puede expresarse en porcentaje con respecto a la cifra global de hemates o en valor absoluto. En el primer caso es necesario realizar una correccin, dado que el porcentaje obtenido est referido a una cifra normal de hemates, la cual en caso de anemias se halla generalmente disminuida. Cuando la anemia se acompaa de una cifra disminuida de reticulocitos debe prestarse especial atencin a los aspectos cuantitativos y morfolgicos de las restantes clulas sanguneas, ya que en muchos casos su alteracin constituye la clave del diagnstico. Por el contrario, si la anemia se acompaa de una cifra elevada de reticulocitos y no existe evidencia de hemorragia o de ingesta de medicamentos, es probable la existencia de una anemia hemoltica para cuyo diagnstico se deber recurrir a una pauta diagnstica adecuada a cada paciente.

Tratamiento de la anemia
Para el tratamiento de una anemia es fundamental conocer, en primer lugar, su causa o mecanismo etiopatognico (3) Por ello el tratamiento se divide en: a) etiolgico, y b) sintomtico. Tratamiento etiolgico: consiste en la eliminacin de la causa que produce la anemia. Por ejemplo, la anemia ferropnica secundaria a prdidas, desaparece con el cese de la hemorragia y la administracin de sulfato ferroso. Ciertas anemias hemolticas medicamentosas (dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, hemoglobinas inestables o de mecanismo inmune) cesan con la supresin del frmaco. Tratamiento sintomtico: Vara segn la intensidad y caractersticas de la anemia. As en el caso de anemia crnica compensada, el mejor tratamiento es el etiolgico acompaado de reposo. En caso de anemia aguda o crnica suficientemente intensa como para comprometer la oxigenacin cerebral se requerir de una transfusin sangunea. La indicacin deber ser siempre precedida de una evaluacin exhaustiva del paciente ya que la administracin de componentes de la sangre conlleva siempre el riesgo de infecciones graves. http://www.slideserve.com/kaiya/aplicaci-n-cl-nica-del-hemograma