21 OCT 13 | Despus de una internacin en UTI

Deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave

Los pacientes que sobreviven a una enfermedad grave a menudo sufren una forma prolongada e incapacitante de deterioro cognitivo.

Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. N Engl J Med 2013; 369:1306-16.

Introduccin Los pacientes que sobreviven a una enfermedad grave con frecuencia sufren una forma prolongada de disfuncin cognitiva, que se caracteriza por nuevas deficiencias (o empeoramientos de deficiencias leves prexistentes) en lacognicin o la funcin ejecutiva. Esta alteracin cognitiva prolongada tras una enfermedad grave puede devenir en un problema de salud pblica creciente, dado el gran nmero de personas tratadas en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Entre los adultos mayores, el deterioro cognitivo se asocia con lainstitucionalizacin, la hospitalizacin y costos considerables para la sociedad. No obstante, se sabe poco sobre la epidemiologa del deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave. El sndrome confusional, una forma de disfuncin cerebral aguda que es frecuente durante una enfermedad grave, se ha asociado invariablemente con la muerte, as como tambin con el deterioro cognitivo prolongado. A su vez, los factores asociados con el sndrome confusional, como el empleo de sedantes y analgsicos, pueden contribuir independientemente al deterioro cognitivo prolongado. Ante la escasez de datos suficientes sobre esta entidad, los autores efectuaron un estudio prospectivo, de cohortes, multicntrico, de una poblacin diversa de pacientes graves a fin de estimar la prevalencia de deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave. El segundo objetivo fue probar su hiptesis de que la mayor duracin del sndrome confusional en el hospital y las dosis ms altas de sedantes y analgsicos se asocian independientemente con deterioro cognitivo ms grave hasta 1 ao despus del alta del hospital.

Mtodos El estudio Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors (BRAIN-ICU) incluy adultos, que ingresaron a una UCI mdica o quirrgica, con insuficiencia respiratoria, shock cardiognico o shock sptico. Se excluyeron, entre otros, los pacientes con exposicin reciente y considerable a la UCI (i.e., ventilacin asistida en los 2 meses previos al ingreso actual, > 5 das en la UCI en el mes anterior a la internacin actual o > 72 horas con disfuncin orgnica durante el mes previo al ingreso actual), los pacientes con alto riesgo de deficiencias cognitivas previas debidas a enfermedad neurodegenerativa, ciruga cardaca reciente, presunta lesin cerebral anxica o demencia.

Factores de riesgo, evolucin y covariables Se analizaron dos factores principales de riesgo: la duracin del sndrome confusional (es decir el nmero de das con

sndrome confusional en el hospital) y el empleo de sedantes o analgsicos durante la hospitalizacin. El sndrome confusional se evalu diariamente hasta el alta del hospital o hasta el da 30 del estudio mediante el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), un algoritmo diagnstico para determinar la presencia o ausencia de sndrome confusional sobre la base de cuatro elementos:

Cambio agudo o fluctuacin del estado mental Falta de atencin Pensamiento desorganizado Alteracin de nivel de conciencia.

Durante toda la hospitalizacin, se obtuvo informacin sobre las dosis diarias de benzodiacepinas, opiceos, propofol y dexmedetomidina. Profesionales entrenados, que desconocan la evolucin de los pacientes en el hospital, evaluaron la cognicin 3 y 12 meses despus del alta mediante la Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS).

La media ajustada a la edad de la poblacin para la puntuacin de cognicin global del RBANS y para los dominios individuales es 10015 (en una escala de 40-160, donde las puntuaciones ms bajas indican peor desempeo). Adems, la funcin ejecutiva se evalu con el Trail Making Test Parte B. Las covariables que se determinaron a la incorporacin al estudio fueron la edad, los aos de educacin, la carga de enfermedades crnicas segn el ndice de morbilidad de Charlson, el deterioro cognitivo prexistente segn el Short IQCODE, la enfermedad cerebrovascular evaluada por el Framingham Stroke Risk Profile y el genotipo de la apolipoprotena E.

Las covariables que se evaluaron diariamente hasta el alta de la UCI o el da 30 del estudio fueron la gravedad de la enfermedad mediante el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), la dosis media diaria de haloperidol y la duracin de la sepsis o la hipoxemia graves y el coma.

Resultados Se incorporaron al estudio 826 pacientes, con una mediana de edad de 61 aos y con enfermedades muy graves. Slo 51 de ellos (6%) tenan evidencia de deterioro cognitivo prexistente. El sndrome confusional afect a 606 pacientes (74%) durante su hospitalizacin y tuvo una mediana de duracin de 4 das. Entre la incorporacin al estudio y el seguimiento a 3 meses, 252 pacientes (31%) murieron; 448 de los 569 supervivientes (79%) fueron sometidos a pruebas cognitivas 3 meses despus del alta. Otros 59 pacientes (el 7% de la cohorte original) murieron antes del control a 12 meses y 382 de los 510 supervivientes (75%) fueron sometidos a pruebas 12 meses despus del alta.

Frecuencia y gravedad del deterioro cognitivo prolongado

Las medianas de las puntuaciones RBANS de cognicin global a 3 y 12 meses fueron 79 y 80, respectivamente. Estas puntuaciones estuvieron aproximadamente 1,5 desvos estndar (DE) por debajo de la media de 10015 ajustada para la edad de la poblacin y fueron similares a las de pacientes con deterioro cognitivo leve.

A los 3 meses, el 40% de los pacientes tuvieron puntuaciones de cognicin global peores que las habituales en pacientes con lesin cerebral moderada por traumatismo y el 26% tuvieron puntuaciones 2 DE por debajo de la media, similares a las de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve.

Deficiencias anlogas fueron tambin frecuentes a los 12 meses, con el 34% y el 24% de los pacientes con puntuaciones similares a las de pacientes con lesin traumtica moderada y las de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve, respectivamente.

El deterioro cognitivo no se limit slo a los pacientes ms ancianos o a los que sufran enfermedades asociadas al inicio del estudio. Pacientes de 49 aos o menos tuvieron medianas de puntuaciones de cognicin global de 78 y 80 a 3 y 12 meses, respectivamente. Incluso entre pacientes de 49 aos o menos sin enfermedades asociadas, el 34% tuvo puntuaciones de cognicin global a los 12 meses compatibles con lesin cerebral moderada por traumatismo y aproximadamente el 20% tuvo resultados similares a los de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, sin

embargo, el deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave tendi a afectar mltiples esferas cognitivas.

Las puntuaciones de la funcin ejecutiva del Trails B tambin fueron bajas a 3 y 12 meses; la mediana de las puntuaciones de 41 y 42, respectivamente, estuvo por debajo de lo normal, independientemente de la edad del paciente.

Sndrome confusional, sedantes y analgsicos y deterioro cognitivo prolongado La mayor duracin del sndrome confusional fue un factor de riesgo independiente para peores puntuaciones RBANS de cognicin global a los 3 y a los 12 meses del alta. La duracin del coma no se asoci con las puntuaciones RBANS a los 3 o a los 12 meses del alta, aunque modific la asociacin entre el sndrome confusional y las puntuaciones de cognicin global a 3 meses. La duracin ms prolongada del sndrome confusional tambin fue un factor de riesgo independiente para peor funcin ejecutiva a los 3 y 12 meses, as como un factor de riesgo de peor funcin en varias esferas del RBANS. No se observ asociacin independiente entre dosis ms altas de benzodiacepinas y peores puntuaciones cognitivas alejadas, excepto que las dosis ms altas de benzodiacepina fueron una factor de riesgo independiente para peores puntuaciones de funcin ejecutiva a 3 meses. Ninguno de los otros medicamentos estudiados (propofol, dexmedetomidina y opiceos) se asoci con problemas en la cognicin global o en la funcin ejecutiva.

Anlisis y conclusiones

El sndrome confusional se asocia con inflamacin y apoptosis neuronal, que pueden llevar a la atrofia cerebral.

En este estudio prospectivo, multicntrico, de cohortes, con una poblacin diversa de pacientes en UCI clnicas y quirrgicas, se hall que uno de cada cuatro pacientes sufri deterioro cognitivo 12 meses despus de una enfermedad grave. Este deterioro fue similar al de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. Asimismo, uno de cada tres pacientes sufri deterioro similar al de la lesin cerebral por traumatismo. Un instrumento validado que evalu el estado cognitivo al iniciar el estudio indic que slo el 6% de los pacientes sufran deterioro cognitivo de leve a moderado antes de su ingreso a la UCI, es decir que estas deficiencias cognitivas profundas eran nuevas en la mayora de los pacientes. El deterioro cognitivo prolongado afect a pacientes tanto jvenes como viejos, con independencia de la carga de enfermedades previas al ingreso al estudio. Cuanto ms prolongada la duracin del sndrome confusional, peor fue la cognicin global y la funcin ejecutiva.

Esta asociacin fue independiente del empleo de sedantes o analgsicos, la edad, la deficiencia cognitiva prexistente, las enfermedades concomitantes y las insuficiencias orgnicas durante la hospitalizacin en la UCI. Aunque an no se sabe a ciencia cierta cules son los mecanismos por los que el sndrome confusional puede predisponer a los pacientes a deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave.

El sndrome confusional se asocia con inflamacin y apoptosis neuronal, que pueden llevar a la atrofia cerebral. Asimismo es posible que los pacientes que son vulnerables al sndrome confusional debido a una enfermedad grave sean tambin vulnerables al deterioro cognitivo prolongado y que el sndrome confusional no tenga un papel causal en la aparicin de deterioro cognitivo persistente. Tras ajustar para el sndrome confusional, no se hallaron asociaciones uniformes entre el empleo de sedantes o analgsicos y el deterioro cognitivo prolongado. La asociacin significativa entre las benzodiacepinas y la funcin ejecutiva a 3 meses se debe interpretar con cautela, debido a las mltiples pruebas y las asociaciones no significativas entre las benzodiacepinas y la cognicin global a los 12 meses. No obstante, la falta de una asociacin uniforme no significa que las grandes dosis de sedantes sean seguras, ya que hay estudios donde la sobredosis de sedantes se asocia con resultados adversos. Puesto que el sndrome confusional se asocia con deterioro cognitivo prolongado, las intervenciones que disminuyen el sndrome confusional pueden mitigar la lesin cerebral asociada con la enfermedad grave.

Aunque el empleo razonable de sedantes y el monitoreo habitual para el sndrome confusional, que son componentes recomendados del cuidado de todos los pacientes de la UCI, se aplican cada vez ms, slo unas pocas intervenciones (e.g., la movilizacin precoz y los protocolos para dormir) redujeron el riesgo de sndrome confusional entre pacientes en la UCI.

No se sabe si hay alguna estrategia preventiva o teraputica que pueda disminuir el riesgo de deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave. Estos resultados complementan los de estudios de cohortes anteriores sobre el mismo tema. En conclusin, el deterioro cognitivo tras una enfermedad grave es muy frecuente y en algunos pacientes persiste por lo menos durante un ao. Los pacientes con duracin ms prolongada del sndrome confusional son ms proclives a sufrir deterioro cognitivo que aqullos con menor duracin del sndrome.