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La porte d'entre:
1. Tout pli ou lsion cutane quelque soit le sige.
2. Toute infection de la sphre ORL. 3. Toute infection pleuro-pulmonaire.
4. Le cordon ombilical et les transfusions et perfusions rptes chez le nouveau-n.
III- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Tableau infectieux avec
1- Fivre. 2- Impotence fonctionnelle totale.
3- Rougeur + chaleur + tumfaction. 4- Adnopathies videntes.
5- Signes radiologiques vidents.
Le diagnostic est facile et le sujet gardera certainement des squelles.
Tableau douloureux avec
1. Douleur. 2. Impotence relative suite une chute ou un choc banal.
3. Douleur de fracture sans fracture (palpation mtaphysaire extrmement douloureuse.)
4. Chaleur + lgre rougeur. 5. Fbricule.
6. Adnopathies satellites. 7. Porte d'entre prsente.
8. Radiographie normale.
IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
A- La ponction: Systmatique dans un but diagnostique et thrapeutique, elle doit se faire dans des conditions d'asepsie rigoureuses.
B- La biologie:
1- FNS: Rvle une hyperleucocytose. 2- Hmocultures: Si fivre > 38
3- VS: Acclre. 4- CRP: Eleve.
C- La radiologie:
1. Radiographie standard:Peut rvler
Une image strictement normale.
1- Une image d'apposition prioste. 2- Une image d'abcs sous-priost.
3- Une image de gode (os dcalcifi.) 4- Une image de squestre (os mre.)
Les images peuvent tre isoles ou associes en fonction du stade de l'infection.
2. Echographie: Permet
1. La localisation d'une collection avant la radiographie. 2. La ralisation d'une ponction cho-guide.
3. Le suivi de l'volution et de la raction au traitement.
3. Scintigraphie: Rvle une hyperfixation prcoce mais non-spcifique de l'infection, ncessitant une confrontation clinique.
4. TDM ou IRM: Non-indiques dans l'OAH.
V- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
1) La monoarthrite du genou lors du RAA:
- Antcdent de RAA (80%) - Antcdent d'ostomylite (20%)
- Tests inflammatoires (+) - Ponction du genou ramenant un liquide jaune-citrin.
2) Le sarcome d'Ewing: C'est une tumeur maligne de l'enfant
- Survient souvent aprs un traumatisme bnin.
- Se traduit par des douleurs mtaphysaires et image d'apposition prioste ou de gode la radiographie.
- Persistance d'un mauvais tat gnral aprs traitement de l'infection et immobilisation corrects.
- Biopsie chirurgicale tranche le diagnostic.
VI- TRAITEMENT :
A- Traitement mdical:
Doit tre prcoce, aprs l'examen clinique, le bilan radiologique et la ponction, sans attendre les rsultats, quitte rectifier plus tard.
Antibiothrapie avec 2 antibiotiques anti-staphylococciques synergiques et bactricides.
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Schma
1- Oxacilline (Bristopen
), 200-300 mg/kg/jr en IVD toutes les 4 6 hrs jusqu' normalisation de la CRP (10 20 jours.) puis
relais oral la mme dose et aux mmes horaires jusqu' normalisation de la VS (3 6 mois.)
2- Adjonction de Gentamicine, 2-3 mg/kg/jr en IM toutes les 8 12 hrs, arrter aprs 3 semaines (nphrotoxicit.)
B- Traitement orthopdique:
But:
- Vise antalgique et Anti-inflammatoire. - Prvenir les fractures pathologiques.
Immobilisation par pltre, contemporain du traitement mdical et maintenu jusqu' cicatrisation osseuse complte.
C- Traitement chirurgical:
Ponctions rptes.
Drainage chirurgical vrai, avec section du prioste (circulation de type terminal) uniquement en cas de non-amlioration de
l'tat gnral malgr des ponctions rptes, un traitement et une immobilisation corrects
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Orthopdie 25
LE DPISTAGE DES LUXATIONS CONGNITALES DE LA HANCHE
I- INTRODUCTION - DFINITIONS :
La luxation congnitale de la hanche "LCH" regroupe un ensemble d'anomalies congnitales qui sont
La luxation de la hanche: o la tte fmorale est hors du cotyle.
La hanche luxable: O la tte fmorale peut tre mise hors du cotyle.
La sub-luxation de la hanche: O la tte fmorale est anormalement latralise et ascensionne mais reste dans le cotyle.
La dysplasie de la hanche: C'est un dfaut architectural du dveloppement du cotyle.
La LCH reste un problme de sant publique.
Le traitement de la LCH est spcifique et adapt chaque tranche d'age et chaque situation sociale.
II- RAPPEL ANATOMIQUE :
A la naissance, l'extrmit suprieure du fmur est cartilagineuse. Le noyau de la tte apparat entre le 3
e
et le 6
e
mois (fig 1)
La vascularisation est assure par les artres circonflexes. La circonflexe postrieure passe entre les tendons du psoas et du pectin pour entrer
par la face infrieure de la capsule, la base du col (fig 2)
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
La luxation postro-suprieure est la plus frquente (fig 3 et 4)
La capsule est distendue sa partie postro-suprieure pouvant former une chambre de luxation appuye sur la rgion iliaque.
Le ligament rond est souvent allong, largi et hypertrophique mais parfois atrophique voir absent.
Le cotyle ne prsente pas d'anomalies majeures d'orientation. Cependant, il peut exister un vritable nocotyle organis.
Le rebord cotylodien postro-suprieur est dform voir absent.
La tte fmorale est souvent aplatie et le col court.
IV- TIOPATHOGNIE :
A- POPULATION A RISQUE :
1) Les filles. 2) Se prsentant par le sige.
3) Avec un haut poids de naissance. 4) Au niveau de la hanche gauche.
5) Primiparit. 6) Et antcdents familiaux vrais.
B- PATHOGNIE :
1- La thorie traumatique. 2- La thorie malformative. 3- La thorie fmorale.
4- La thorie gntique (Czeizel): La configuration anatomique de la hanche serait polygnique et la laxit ligamentaire
monognique.
5- La thorie de la dysplasie luxante (Klisic): Il existe un dplacement par dfaut de dveloppement (dfaut primitif du cotyle
laissant chapper la tte.)
6- La thorie mcanique (Dupuytren, Lorenz, Browne, Dunn): Oppose la rapidit du dveloppement et la mobilit croissante
du ftus avec une moindre plasticit tissulaire. Ainsi, c'est la pression axiale sur une hanche flchie qui luxe la tte en arrire. Il
existe alors la notion de hanche risque (sige, gnu-rcurvatum, torticolis, mtatarsus varus, talus.)
7- La thorie uniciste (Seringue): Associe les thories gntique et mcanique. Les facteurs gntiques tant inconstants
mais indniables (hyperlaxit, cotyle peu profond.) Les facteurs mcaniques tant dterminants (pression axiale sur le grand trochanter
d'un fmur en rotation externe, hanche flchie luxe la tte en haut et en arrire.)
Noter que les LCH sont plus frquentes gauche car le rachis maternel appuie sur le trochanter, le ftus ayant le plus
souvent le dos gauche. Les LCH sont galement plus frquentes les dernires semaines de vie ftale, o la mobilit du ftus
est rduite.
V- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
L'interrogatoire: Oriente vers les hanches risque
1- Antcdents familiaux de LCH chez un proche parent (jumeaux homozygote, dizygote.)
2- Antcdents obsttricaux:
Inadquation entre ftus et utrus.
- Primiparit. - Haut poids de naissance (> 4kg)
- Oligoamnios. - Version tardive.
Postures luxantes
- Le sige dcomplt: hanche en rotation externe, genou en extension (fig 5)
- Le sige complet: hanche en rotation externe, cuisses serres et genou en flexion maximale (fig 6)
L'examen clinique
Chez le nouveau-n et le nourrisson, aprs ou pendant le biberon, recherche
Un syndrome postural complet ou dissoci avec
1- Torticolis. 2- Bassin asymtrique.
3- Malposition vicieuse du pieds (gnu-rcurvatum, mtatarsus varus adductus et talus.)
Les signes de malformation probable avec
1- Une asymtrie des plis cutans (fig 7) 2- Un raccourcissement de la cuisse (fig 8)
3- Une rtraction vraie des adducteurs avec limitation de l'abduction (< 60, genou flchi 90.) (fig 9)
Les signes de malformation certaine, (fig 10 et 11)
1- Le ressaut, matre symptme: C'est le franchissement du rebord cotylodien par l'piphyse fmorale. traduisant
- Une hanche luxe s'il se fait de dehors en dedans. - Une hanche luxable s'il se fait de dedans en dehors.
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2- La manuvre d'Ortolani: L'examinateur empaume le genou de l'enfant, son index tant positionn sur le grand
trochanter, les hanches flchies. L'abduction progressive dclenche un ressaut (pntration de la tte dans le cotyle.) Le
pouce maintiendra la rduction. C'est un ressaut de rduction (de dedans en dehors) d'une hanche luxe rductible.
3- La manuvre de Damany
4- La manuvre de Barlow: L'examinateur empaume le genou de l'enfant, son pouce tant positionn sur le petit
trochanter, les hanches flchies. L'abduction avec pression antro-postrieure dclenche un ressaut (de dedans en dehors)
d'une hanche luxable.
5- Le piston: C'est la perception d'un va-et-vient de l'piphyse franchissant le bord postro-suprieur du cotyle.
Chez le grand enfant, ds l'age de la marche, le diagnostic est ais avec
1- Hyperlordose lombaire. 2- Limitation de l'adduction. 3- Boiterie des paules.
VI- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
1- L'chographie de la hanche: (fig 12)Indique partir de la 4
e
semaine jusqu'au 3
e
ou 4
e
mois. Elle prcise
1. L'tude dynamique de l'instabilit en temps rel. 2. L'orientation du cotyle et le creusement.
3. La position de la tte et le pourcentage de recouvrement. 4. La morphologie du limbus (invers ou vers.)
2- La radiographie de la hanche (face): (fig 13 et 14) Indique au del de 4 mois, l'age de la marche ainsi que pour le
control des hanches luxes et traites.
Les critres du clich :
La largeur des 2 ailes iliaques doit tre gale.
Le milieu du sacrum et la symphyse pubienne doivent tre aligns verticalement.
Le cartilage en Y doit tre dgag.
Les bords suprieurs d'ossification de l'ischion et du pubis doivent tre tangentes ou presque.
L'axe de la diaphyse fmorale doit tre perpendiculaire la ligne des Y.
La radiographie permet
1. La mesure de l'angle actabulaire ou angle d'Hilgenreiner, augment en cas de dysplasie et diminuant avec l'age (25 5
4 mois et 20 5 6 mois.)
2. Le diagnostic de luxation et de sub-luxation en utilisant les constructions d'Ombre-danne: le noyau piphysaire se situe
dans le cadran infro-interne de l'horizontale passant par les cartilages en Y et la perpendiculaire abaisse du bord externe du
toit du cotyle.)
3- La TDM et IRM: Ncessite une anesthsie gnrale et permettent l'tude du centrage de la tte.
VII- TRAITEMENT :
But:
1. Rduction de la tte fmorale dans le cotyle. 2. Stabilisation par posture de recentrage (abduction et rotation interne.)
3. Correction de la dysplasie cotylodienne.
Moyens:
Traitement orthopdique
Mthodes ambulatoires: Ncessite une collaboration des parents (doivent apprendre prendre le bb, viter de manipuler
l'appareillage et prendre des repres de control sur les sangles.) et un suivi frquent (1 ou 2 fois par semaine.)
Langeage par culotte d'abduction: Permet d'augmenter la largeur progressivement (viter les culottes baleines nocives.)
Le harnais en flexion de Pavlik: Permet la rduction par mise en flexion-abduction progressive et serrage tous les 2
jours jusqu' 90 de flexion, 40 d'abduction et rotation neutre.
Le harnais de Scott: Par sangle directement applique sur la cuisse.
L'attelle hanche libre de Petit.
L'attelle de Von Rosen: Attelle rigide en plastique sur les cuisse et solidarise sur les paules.
Mthodes hospitalires:
1- En cas de hanche trop haute d'emble.
Traction au znith.
2- En cas d'chec de la traction au znith. 3- Chez l'enfant en dbut de verticalisation
Traction dans le plan du lit de Somerville Petit:
1. Traction en extension, abduction et rotation interne par abaissement progressif de 250g.
2. Tnotomie des adducteurs en cas de tension importante.
3. Control radiologique au lit.
4. Contention par pltre pelvis-pdieux, sous anesthsie gnrale, maintenu pendant 4 mois
5. Port d'attelle hanche libre de Petit pendant encore 2 mois.
Traitement chirurgical (fig 15, 16 et 17)
Bilan pr-opratoire:
- Prvention des modalits de l'intervention selon l'importance des rtractions et l'aspect du cotyle.
- Traction pr-opratoire ou tnotomie du psoas et des adducteurs.
Abord par voie mdiane ou antrieur ilio-fmoral avant l'age de la marche et antrieur ilio-fmoral aprs l'age de la marche.
Allongement de tous les muscles (adducteurs, psoas, couturier, droit antrieur et tenseur du fascia lata.
Capsulotomie avec
1- Rsection du ligament rond. 2- Nettoyage du cotyle.
3- Excision du pulvinar et ligament transverse du cotyle.
Stabilisation immdiate par capsulorraphie aprs rsection capsulaire postro-suprieure.
Stabilisation ultrieure par ostotomie pri-articulaire pelvienne (ostotomie de Salter avant 5 ans et ostotomie de Steel
aprs) ou fmorale ou les 2.
Indications:
1. Chez le nouveau-n:
a- En cas de luxation irrductible: Rare, attendre jusqu'au 4
e
mois.
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b- En cas de luxation rductible: Langeage en abduction flexion. En cas de rtraction importante des adducteurs, attendre le 2
e
mois et mettre un harnais de Pavlik pendant 3 semaines.
c- En cas de hanche luxable: Langeage.
d- En cas de dysplasie: Surveillance.
2. Chez le nourisson:
Harnais de Pavlik (3 6 mois) Traction au znith
Traction de Petit coll + tnotomie (aprs 6 mois) Chirurgie avec capsulorraphie et/ou ostotomie.
3. Chez le grand enfant:
Entre 2 et 3 ans: Traitement orthopdique par traction douce.
Entre 3 et 5 ans: Traitement chirurgical par opration de Salter.
Entre 5 et 8 ans: Traitement chirurgical par ostotomie triple.
Aprs 8 ans: Si LCH bilatrale, abstention. Si unilatrale: ostotomie triple.
VIII- COMPLICATIONS LIES AU TRAITEMENT :
1- La difficult de rduction: De cause diverses.
2- La reluxation: Due la ngligence des facteurs de risque. Impose la reprise du traitement ou le passage au degr
suprieur.
3- La reluxation prcoce aprs traitement chirurgical: Impose la reprise de la capsulorraphie.
4- La sub-luxation aprs traitement orthopdique: Impose la surveillance et l'abstention thrapeutique car l'amlioration
spontane est possible. Sinon, reprise du traitement vers l'age de 3 ou 4 ans.
5- Les fractures du fmur: Souvent mtaphysaires infrieures.
6- La raideur de la hanche: Absente aprs traitement orthopdique et frquente aprs capsulorraphie.
7- L'ostochondrite ou piphysite: Complication la plus redoutable. Elle fait suite un tirement ou une compression
vasculaire et impose la surveillance radiologique.
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