COMPLICACIONES LAPAROSCOPICAS INTRODUCCIN

La laparoscopia en gastroenterologa es un procedimiento diagnstico efectuado habitualmente bajo anestesia local y generalmente bien tolerado en manos experimentadas. Aunque es segura y con escaso riesgo, como toda tcnica invasora no est exenta de presentar durante la exploracin accidentes y complicaciones que pueden ser menores o graves, y en ocasiones muchos pacientes requieren intervencin quirrgica. 2-5 Excepcionalmente, a pesar de la intervencin que resuelve la causa, puede ir seguida de xito a corto plazo. Con el advenimiento de las tcnicas de imgenes ecogrficas y la Tomografa Axial Computarizada (TAC) a principio de los 80 y la progresiva precisin de su eficacia diagnstica, han disminuido las indicaciones comprometidas de la laparoscopia y proporcionalmente el nmero de accidentes y mortalidad. 6-8. Es evidente que los accidentes graves que no se comunican de inmediato, se pierden en el recuerdo y pueden incluso caer en el olvido al paso de los aos, otras veces inconscientemente se minimizan, slo al revivirlos a travs de los documentos correspondientes nos percatamos de su realidad y de sus circunstancias, que una vez analizadas, han de servir de base para evitar su repeticin dentro de lo posible. 9 No se pueden ignorar las posibles complicaciones de la laparoscopia, an en manos experimentadas, ya que el riesgo de toda tcnica invasora depende del riesgo inherente al procedimiento en s, al riesgo individual del paciente de acuerdo con la edad y a las enfermedades asociadas, adems del riesgo inherente del laparoscopista, que vara de acuerdo con la experiencia y habilidad del mismo. El factor suerte o casualidad, como plantea Del Pozo es muy importante pues el volumen de la hemorragia por seccin de un vaso parietal depende del calibre del vaso lesionado y puede sucederle a un principiante o a un cirujano experimentado.

Laparotoma

Se indica con el objetivo de realizar el abordaje a cielo abierto para corregir anomalas anatomo funcionales en la cavidad abdominal La incisin o laparotoma a realizar depender de la anatoma de la pared abdominal, del tipo de operacin que se efectuar, de las caractersticas propias de la afeccin que motiva la ciruga y de la experiencia y habilidad del cirujano (3).

Detalles anatomoquirrgicos de la pared abdominal El conocimiento de la estructura en planos de la pared abdominal permite al cirujano ingresar en la cavidad abdominal con la mxima eficiencia y seguridad (4). En ginecologa, las vas de abordaje de la pelvis y del abdomen inferior estn limitadas a la pared anterior y fundamentalmente a la mitad inferior, aunque en ocasiones pueden ser necesarias incisiones totales del abdomen, o sea, que lleguen de un extremo a otro de este. En orden anatmico, para penetrar el abdomen inferior tenemos que atravesar los planes siguientes: 1. Piel 2. Plano subcutneo Fascia de Camper Fascia de Scarpa 1. Plano musculoaponeurtico Vaina de los rectos: formada por las aponeurosis conjuntas de msculo oblicuo externo. Msculo oblicuo interno: fusionado en la parte inferior del abdomen Msculo transverso del abdomen 1. Fascia transversalis 2. Grasa peritoneal en algunos sitios 3. Peritoneo (3, 4). Plano subcutneo No es completamente uniforme, sino que se divide por tabiques, que forman en el hemiabdomen inferior en la profundidad del espesor del tejido graso y paralelo a la piel una membrana bastante resistente, la llamada fascia de Scarpa. Esta fascia constituye un plano lo suficientemente fuerte como para ser suturado en el curso de intervenciones quirrgicas y que refuerce la herida operatoria; recibe muy poca irrigacin sangunea, por

lo cual su cicatrizacin resulta lenta y se infecta con facilidad, al igual que el tejido celular subcutneo. Lnea alba Las dos mitades musculares del abdomen estn unidas longitudinalmente en la lnea media formando una banda fibrosa resistente y firme, que es la lnea alba o lnea blanca. En este sitio no existe plano muscular ni vascularizacin, lo que es una ventaja para el abordaje quirrgico rpido e incruento del abdomen; sin embargo, desde el punto de vista de la fortaleza de la pared abdominal, el hecho de no existir un plano muscular en esta zona, constituye una desventaja. La lnea alba es un engrosamiento fibroso que une las vainas de los msculos rectos en la lnea media, desde el apndice xifoides hasta la snfisis del pubis, ms ancho a nivel del ombligo y que se va estrechando a medida que se aleja de este en ambos sentidos. Est formada por fibras de los tres msculos planos del abdomen anterior que se entrelazan en la lnea media y la cruzan unindose con las fibras de los msculos rectos del otro lado y por las fibras que parten del apndice xifoides y sobre todo de la snfisis del pubis, verticales y de gran resistencia. Msculos abdominales De acuerdo a la disposicin de sus fibras, estn divididos en dos grupos: longitudinales y transversales. Msculos longitudinales Son los rectos anteriores del abdomen, que nacen de la quinta, sexta y sptima costillas y del apndice xifoides, y terminan mediante una insercin tendinosa corta en la rama superior del hueso pubiano. Msculos transversales del abdomen Reciben este nombre por la disposicin transversal de sus fibras. Son tres: el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso. El oblicuo mayor es el ms superficial de los msculos transversales y nace de las ocho costillas inferiores en direccin hacia abajo. Se inserta en la cresta ilaca y conserva sus caractersticas carnosas, pero al llegar a la zona del recto anterior y cubrirlo, se transforma en una hoja aponeurtica que se inserta en la lnea alba de arriba hacia abajo y en el ligamento de Poupart, sobre el pubis. En el extremo interno del ligamento inguinal, esta aponeurosis forma el anillo inguinal externo. Tanto en incisiones longitudinales cercanas a la lnea media como en las transversales bajas, este msculo es seccionado por su porcin

aponeurtica, que constituye la fascia ms resistente de los planos de la pared anterior del abdomen. El oblicuo menor, msculo fundamentalmente carnoso, nace de la fascia lumbocostal, de la zona media de la cresta ilaca y del ligamento de Poupart. Su porcin superior se divide en dos hojas, las que envuelven el msculo recto anterior desde el ombligo hasta la lnea semicircular de Douglas, y se insertan en la lnea alba, donde se entrecruzan con las del otro lado. Por debajo de esta lnea no se divide, sino que cruza por delante del msculo recto y forma la hoja anterior de la vaina del recto. As vemos como la llamada aponeurosis o fascia del abdomen est compuesta por la aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja anterior del oblicuo menor en una zona, y las dos hojas de este msculo en la otra zona o porcin inferior. El transverso es el msculo ms profundo. Nace de la superficie interna de las seis costillas, del ligamento lumbocostal, de la cresta ilaca y del ligamento inguinal, con tejido carnoso, y solo se transforma en aponeurosis en la lnea media, en una banda estrecha que se ampla en los alrededores del ombligo para dar ms fortaleza a esta dbil zona. Por debajo de la lnea semicircular de Douglas, la aponeurosis de insercin del msculo transverso cruza por delante del msculo recto igual que la del oblicuo menor y se fusiona con los dems elementos que forman la vaina del recto. Por esta razn el msculo recto no tiene la vaina en el tercio inferior del abdomen, sino una gruesa aponeurosis anterior. La fascia transversalis del abdomen o fascia abdominal posterior no forma la vaina del recto en esta zona, sino que reviste el transverso y la cara posterior del recto al que se une por adherencias laxas. La hoja posterior del oblicuo menor, como ya dijimos, se une con la aponeurosis del transverso hasta la mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo. De este punto hacia arriba, la aponeurosis del transverso va por delante del recto anterior y refuerza la aponeurosis de los oblicuos en su porcin superior. En esta zona donde cruza por delante del msculo recto forma una lnea convexa, la lnea semicircular de Douglas, que es el lmite de la fascia transversalis. Por encima de la lnea semicircular o arco de Douglas, el peritoneo est reforzado por la hoja posterior de la vaina de los rectos, tensa y fuerte. El arco de Douglas situado aproximadamente en la mitad del espacio entre el pubis y el ombligo ser el punto de la cara posterior de los msculos rectos, en el que las aponeurosis de los msculos anchos del abdomen de disponen de tal manera que por encima de ese lmite forman una vaina que rodea completamente al msculo recto y por debajo de este solo recubren su cara anterior. En la zona donde la vaina es completa, su pared anterior est formada por dos hojas aponeurticas del oblicuo mayor con una hoja de la aponeurosis del oblicuo menor, mientras que la otra hoja de este msculo junto con la del transverso forma la pared posterior de la vaina. Por debajo del arco de Douglas, esta pared posterior solo est representada por la fina aponeurosis posterior del transverso y que aqu se llama fascia transversalis. Msculos piramidales

Sobre el pubis, por delante de los msculos rectos y por detrs de la aponeurosis, existen dos pequeos msculos que se unen en la lnea media, los piramidales que deben su nombre a su forma y que, aunque inconstantes, cuando aparecen ayudan a reforzar esa zona. Vascularizacin de los msculos Los msculos abdominales estn irrigados por las arterias epigstricas superior, superficial e inferior. La superior es rama de la mamaria y penetra desde el trax en el recto anterior, al que irriga hasta el ombligo; la superficial y la inferior son ramas de la femoral. La inferior va por el anillo inguinal interno, penetra en la vaina del recto por su borde inferointerno y se distribuye por su cara posterior. Existe otra arteria, tambin rama de la femoral, que irriga los msculos abdominales, y es la circunfleja ilaca. Esta arteria, como su nombre lo indica, corre por la cresta ilaca y da dos ramas: una gruesa que penetra en la pelvis y se anastomosa con la iliolumbar, y da una fina rama en las proximidades de la espina ilaca anterosuperior corre entre el oblicuo menor y el transverso, a los que irriga. Este vaso es seccionado en muchas oportunidades en las incisiones de Mac Burney y transversales bajas. La inervacin de la pared abdominal proviene de las races nerviosas de D5 a D12y de las lumbares, que forman los nervios abdominogenital mayor y menor, y que se dirigen de atrs hacia delante entre los msculos transverso y oblicuo menor, hasta penetrar lateralmente en la vaina del recto anterior (4). Despus de dar una rama cutnea externa, cada nervio intercostal atraviesa el borde externo de la vaina del recto. All aporta una rama externa que termina en el msculo recto. Luego la rama anterior atraviesa el msculo y perfora la vaina del recto para inervar los tejidos subcutneos y la piel con ramas cutneas anteriores. Las incisiones a lo largo del borde externo del recto producen la denervacin del msculo, lo que puede causar la atrofia y debilitar la pared abdominal. La elevacin de la vaina del recto para separarla del msculo durante la incisin de la tcnica de Pfannenstiel estira el nervio perforante, que a veces se liga para permitir la hemostasia gracias a la ligadura de su arteria acompaante. Esto puede dejar un rea de anestesia cutnea (6). Regin umbilical En el centro del abdomen existe una zona donde la pared se adelgaza y debilita y queda constituida solo por la piel y su cicatriz fibrosa, la fascia transversalis y el peritoneo. De su porcin superior salen fibras que forman el ligamento redondo del hgado, donde en la etapa fetal se encontraban las venas umbilicales. Antes de iniciar una laparotoma es importante tener en cuenta una serie de aspectos. En primer lugar la operacin a realizar y la calidad de la anestesia, y despus de la experiencia y el nmero de los ayudantes, lo que, unido a la constitucin fsica de la paciente, nos

permitir suponer la posibilidad de realizar la operacin y seleccionar la incisin ms adecuada. La posicin de la mesa se variar segn la anatoma de la mujer. Un detalle fundamental a tener en cuenta es la angulacin y posicin del sacro en relacin con la columna dorsolumbar, pues al bajar las piernas y elevar la columna lumbar se hacen ms asequibles los rganos plvicos a las manos del operador con una laparotoma baja que si se elevan las piernas y/o se deja la mesa plana. Son muy importantes el cepillado con agua jabonosa del abdomen y su limpieza posterior con una solucin antisptica, tanto de la pared abdominal y sus reas limtrofes como de la vulva, y particularmente de la vagina en las operaciones en las que se ponga en contacto esta con la cavidad abdominal. El vaciamiento por sondaje de la vejiga no debe ser olvidado nunca antes de la incisin del hemiabdomen inferior y preferiblemente debe dejarse una sonda de Foley fija durante el transcurso de la operacin. Principios generales de las laparotomas 1. Incisin de la piel con un trazo preciso y aplicando bistur por su lomo cortante. La mano correr apoyada sobre la piel y la hoja perpendicular a estas para evitar cortes oblicuos. 2. Intensidad de corte, que permita la seccin del tejido celular subcutneo. 3. Hemostasia cuidadosa de todos los vasos sangrantes, una vez seccionado todo el tejido celular subcutneo y ya visible la aponeurosis. Se logra pinzando los vasos para ligarlos o coagularlos, o cauterizarlos directamente. 4. Colocacin de paos de bordes. 5. Incisin de la aponeurosis con bistur o tijeras segn el sitio de la apertura. 6. Diseccin o seccin del tejido muscular y hemostasia cuidadosa de los vasos sanguneos con cauterio o ligadura. 7. Apertura del peritoneo. 8. Inspeccin cuidadosa. 9. Preparacin del campo quirrgico. Lo ideal es lograr la mejor exposicin de la zona a trabajar con la menor manipulacin posible de los rganos vecinos. Incisiones longitudinales vs. Transversales Existen distintas tcnicas para realizar las laparotomas que permitan practicar operaciones ginecolgicas. Estas laparotomas pueden ser longitudinales o transversales. Las ms empleadas son la longitudinal media y la paramedia, y la transversal de Pfannenstiel, aunque existen otras incisiones que podran hacerse como la pararrectal, transrectal y la inguinal oblicua entre las longitudinales, y la inguinal bilateral o unilateral, la abdominal inferior y la de Lorca, entre las transversales. Incisiones longitudinales 1. Se hacen y cierran con rapidez. En caso de urgencia pueden cerrarse en un solo plano de puntos totales.

2. Destruyen muy pocos vasos y nervios. 3. Son poco sangrantes. 4. Ofrecen mayor campo quirrgico. 5. Se amplan con facilidad. Incisiones transversales 1. Mejor resultado esttico. 2. Mucho menos tensin en las suturas, pues son paralelas a las lneas de fuerza de Langer y no reciben la fuerza lateral de los msculos oblicuos del abdomen durante la respiracin, la tos, el vmito y la defecacin. 3. El trabajo de los msculos abdominales tiende a aproximar las heridas transversales. 4. Permite un mejor cierre del peritoneo y de la fascia preperitoneal. 5. Cicatrizan con ms rapidez al conservar mejor la irrigacin. 6. Son ms seguras y no requieren de proteccin con puntos totales o subtotales, una vez reparadas. Incisiones longitudinales En ginecologa estas incisiones se realizan fundamentalmente en el hemiabdomen inferior y las ms empleadas son: la media, paramedia, transrectal y la pararrectal. Incisin media Se practica generalmente desde la snfisis del pubis hasta el ombligo, pues con esa longitud se logra un buen campo quirrgico sobre los genitales. Puede emplearse bordeando el ombligo, aunque casi nunca es necesario. Para lograr resultados ms estticos es importante efectuar la incisin en la misma lnea alba, zona hiperpigmentada y deprimida. En esta zona se seccionan la piel, y el tejido celular subcutneo, de afuera hacia adentro, y se limpia de grasa la vaina de los msculos rectos en 1,5 cm a cada lado de la lnea media para facilitar la apertura y el cierre de la aponeurosis a nivel de la lnea alba, de forma tal que lo msculos rectos queden envueltos en su vaina. Si no resulta fcil de identificar la lnea alba, se practica una pequea incisin suprapbica que permita identificar fibras de los msculos piramidales, los cuales nos guiarn al verdadero centro del abdomen. Separando los msculos rectos en sus vainas quedar expuesta la fascia transversalis en la porcin inferior y hasta el arco do Douglas, el tejido adiposo preperitoneal y el peritoneo. La incisin debe ser continua y precisa, con intensidad suficiente para cortar la piel y el tejido celular subcutneo, y sin alejarnos de la lnea media para no cortar innecesariamente

vasos sanguneos, pues en la misma lnea media estos no existen prcticamente. Se aumentar la tensin de la aponeurosis aplicando las manos del cirujano y del ayudante sobre ella. PATOLOGA QUIRRGICA ASOCIADA Apendicectoma Puede estar indicada la ablacin del apndice durante las operacionesginecolgicas por diversos motivos. La necesidad no suele reconocerse hasta que ya est en proceso la intervencin porque los signos y sntomas de varios trastornos ginecolgicos benignos pueden ser similares a los de apendicitis. Adems, el cncer puede afectar el apndice. El cncer ovrico a menudo enva metstasis al apndice y, por tanto, es indicacin para su ablacin. Los tumores primarios del apndice son raros, pero por lo general envan metstasis a los ovarios. El pseudomixoma peritoneal es el tipo clsico de tumor mucinoso de origen apendicular que se disemina a los ovarios y puede implantarse en todo el abdomen. Se define apendicectoma incidental programada como el retiro del apndice en el momento de otro procedimiento quirrgico no relacionado y alteracin patolgica apreciable del apndice. Los posibles beneficios incluyen la prevencin de una apendicectoma de urgencia futura y descartar la apendicitis en pacientes condolor plvico crnico o endometriosis. Otros grupos que se pueden beneficiar incluyen mujeres en quienes se prev la radiacin plvica o abdominal o quimioterapia, aquellas que se someten a operaciones plvicas o abdominales extensas donde se esperan adherencias mayores en el posoperatorio y las que presentan trastornos de desarrollo, en quienes hacer el diagnstico de apendicitis puede ser difcil por su capacidad disminuida de percibir o comunicar sntomas. El apndice se localiza sujetando primero el ciego y elevndolo con suavidad hacia la incisin. La insercin del leon terminal debe ser visible, y en este lugar suele ser visible el apndice. Rara vez el apndice es retrocecal. En esas circunstancias se puede seguir la convergencia de las tres tenias del colon para localizar la base del apndice. Se eleva la punta del apndice con una pinza de Babcock y se sujeta el ciego a un lado para poner el mesoapndice bajo traccin suave. La arteria apendicular suele ser muy difcil de distinguir de manera confiable por el abundante tejido adiposo circundante. Por tanto, se usan hemostatos curvos para pinzar el mesoapndice y sus vasos en forma sucesiva hasta alcanzar la base apendicular. El primer hemostato se coloca en forma horizontal, dirigido hacia la base del apndice. La segunda se coloca en un ngulo de 30, de manera que se unan las puntas, pero con espacio para que las tijeras de Metzenbaum corten entre las dos. Se liga el pedculo del mesoapndice con material de absorcin tarda 3-0, paso que por lo general se repite una o dos veces hasta alcanzar la base del apndice.

En este punto el apndice se ha aislado por completo del mesoapndice y an se sujeta verticalmente por una pinza de Babcock. Se coloca un hemostato en la base del apndice y una segunda pinza por arriba de la misma. Se coloca una tercera pinza con unos cuantos milmetros de tejido interpuesto para permitir el paso de la hoja de bistur. Se corta entre la segunda y tercera pinzas y se extirpa en apndice. El bistur contaminado y el apndice se retiran del campo quirrgico. Se coloca una hebra de seda 2-0 bajo el primer hemostato, el cual se retira. Se coloca una sutura separada bajo el segundo hemostato para seguridad adicional del mun apendicular. Puede tambin hacerse coagulacin electroquirrgica suave en la superficie del mun (8). Hernias incisionales Una hernia incisional puede definirse como cualquier defecto de la pared abdominal, con o sin aumento de volumen en el rea de una cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por el examen clnico o imagenolgico. Tcnica de reparacin Sutura aponeurtica simple: previo a la introduccin de las mallas de polipropileno a principios de los 60 la mayora de las hernias incisionales eran reparadas con tcnicas de cierre primario con sutura directa. Estas incluan entre otras: 1. cierre aponeurtico simple. 2. tcnica de mayo con superposicin de los bordes aponeurticos. 3. cierre con tcnica de Keel, en la cual el saco herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una sutura invirtiendo los bordes aponeurticos y aproximando los msculos rectos en la lnea media, lo que visto desde un corte trasversal asemeja la quilla de un barco. 4. Incisiones de relajacin en el bode lateral de la vaina de los rectos. Las tcnicas con sutura simple se continan usando con tasas de recurrencia entre 25 y 50% (10). Ya que las puntadas (tensin) puede ser la causa de las hernias incisionales, es muy aconsejado que debe repararse con la tcnica tensin libre con malla para evitar que reocurra en el futuro. Lamentablemente muchos cirujanos usan an usan tcnicas de ms edad con tensin . Donde juntan los tejidos con puntadas solamente. Con la tcnica libre de tensin la malla fina y flexible de polipropileno se coloca debajo de la falla en la pared abdominal. Al extender la malla de manera que llegue mucho ms all de los bordes de la falla todos somos capaces de reforzar toda la zona y, as fortalecerla (10).

Hernia umbilical Se producen en o alrededor de la naval, o ombligo. Una hernia umbilical se produce cuando el revestimiento abdominal, o de cualquier porcin de los rganos abdominales, sobresale a travs de un pequeo agujero en la pared abdominal alrededor del ombligo. Muchas tcnicas hacen la reparacin de las hernias umbilicales por el cierre del agujero en la pared abdominal con suturas. Creando una cantidad considerable de tensin, y la superposicin de los msculos. El centro de hernias del sur de California recomiendan la prctica tensin libre con malla; la superposicin de los msculos y la reparacin de la pared abdominal solo con suturas, provoca ms tensin en una zona ya dbil. El proceder se realiza con anestesia local y un sedante, de manera ambulatoria. La malla se coloca debajo de la debilidad o agujero en la pared abdominal. La malla se adapta a ampliar al fondo de los bordes de la hernia. Esto asegura que la malla actuar como una plataforma robusta para todos los nuevos tejidos de crecimiento, y tambin como un apoyo a la actual pared muscular abdominal. Ninguno de los msculos son cortados, no se colocan puntadas para causar tensin. Bibliografa 1. Laparotoma exploratoria. [Internet]2008[Citado febrero 2013].Disponible en: medicina.com21x.com/info/enfermedades/LAPAROTOMIA-EXPLORATORIAGinecologia_669381714_p.html 2. Laparotoma y laparoscopa diagnstica en el abdomen agudo no traumtico en el adulto. [Internet] 2011 [Citado febrero 2013]. Disponible en: www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclnicas//5096RR.pdf

Accidentes menores divididos en:

Accidente Menor Vigilado (AMV): Es el que se detecta durante la exploracin y requiere una vigilancia ms estricta de las normas habituales de control y puede retrasar el alta unas horas.

Tratamiento Medico Activo (TMA): Es el paciente que exige la prctica de un tratamiento mdico en forma de controles continuos transitorios, pero sin precisar ciruga.

Accidentes mayores: Son los que requieren un tratamiento quirrgico, se subdividen en:

Tratamiento Quirrgico Favorable (TQF): Son todos aquellos en que la intervencin quirrgica resuelve favorablemente el accidente.

Tratamiento Quirrgico con Mortalidad (TQM): Los que a pesar de la laparotoma, que resuelve la causa urgente, van seguidos de una evolucin fatal a corto plazo.

CONCLUSIONES

De los resultados expuestos y a la vista de la preponderancia de las hemorragias como complicacin mayor, es necesario: 1. Disminuir el calibre de la ptica exploratoria y adoptar la de 3 mm en los pacientes comprometidos. 2. Excluir las biopsias con aguja en tumores muy vascularizados y sustituirla por puncin citolgica. 3. Evitar prodigar las biopsias hepticas en las hepatopatas avanzadas o con marcada hipertensin portal, salvo en los enfermos de hepatocarcinomas no confirmados.