ACTUALIZACION EN PATOGENESIS,

DIAGNOSTICO MANEJO DEL

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Servicio de Nefrologa. Seccin Metabolismo Oseo y Mineral Hospital Privado-Centro Mdico de Crdoba Escuela de Posgrado en Nefrologa Universidad Catlica de Crdoba www.nefrologiahp.com.ar

IRC

Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hipovitaminosis D

Down reagulation

FGF 23
Adenoma PT HPT Terciario

Sensor Ca, VDR Recep. P ?, FGFR

Quelantes P Vit D Calcimimeticos

Manejo

Dieta
DIalisis

Paratiroidectomia
PEIT

Anomalas analticas

Hiperparatiroidismo secundario Calcificacin

Enfermedad sea

Anomalas analticas
Anomalas en el metabolismo de Ca, P, PTH y vitamina D

Calcificacin

Osteodistrofia renal
Anomalas en el remodelado seo, mineralizacin, volumen, crecimiento lineal o resistencia

Calcificacin vascular o de otros tejidos blandos

Consecuencias clnicas
Dolor seo Fracturas Hiperplasia paratiroidea Disfuncion sexual Eventos cardiovasculares Alt. Muscular Mortalidad

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42 (suppl 3):S1-S201. Block GA, y col. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. Kestenbaum B, y col. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622. Goodman WG, y col. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. Moe S, y col. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.

N= 634 Unidades HD 32

Enfermedad renal crnica

Disminucin de la excrecin de fosfato Estimula la secrecin de PTH

Reduccin de la expresin de Klotho

Retencin crnica de fosfato

Estimula la excrecin de fosfato

Suplemento de calcio

Esteroles de Vitamina D Reduccin de la expresin del RSCa Reduccin de la expresin del RVD

Inhibe la secrecin de PTH Reduccin de la expresin de Klotho-RFCF1c

Exceso de secrecin de FCF-23

Inhibe a la 1a-hidroxilasa

Reduccin de 1,25(OH)2D

Hiperplasia de la glndula paratiroidea

Estimula la secrecin de PTH

Komaba H , y col. Kidney Int. 2010 77, 292298

Epidemiologia

HISTOPATOLOGIA (Bx Osea)

N=259 BJ 66% en DP AR 62% en HD Alto aluminio N=2248 Mixtas 52,9% AR 24,5% Alum 58,3%

MARCADORES MOM (Bioq)

N=14475 HPT 25,7% HipoPT 52,9% N=16173 HPT 30,9% HipoPT 42,8% N=4500, cHD 220 HPT 34,4% HipoPT 36,5%

N=1209 B U A HPT+Mix 45-58% Es Po HPT 70-76% Alum. 53% N=59 HPT 52% Mix 19,6% BR 28,6%

N=1210 HPT 54,5% HipoPT 24,4%

1980
Sherrard. Canada KI 1993 Moniere-Faugere. USA, NDT 1996

1990

2000
DOOPS, Young Eu, USA, Jap AJKD 2004

2010

Jorgetti LA, AJMS 2000 Douthat Arg, Nefrol 2003

CORES, Naves-D LA x 6 NDT 2011

COSMOS, Fdez-M Eu x 20 NDT 2012

Douthat Arg, Nefrol 2013

ALTO REMODELADO POR HPT BAJO REMODELADO POR ALUMINIO

ALTO O BAJO REMODELADO SEGN PAISES

Centros de Dilisis Centros participantes, n Centros de gestin privada, n Pacientes por centro, (DS) Pacientes Pacientes participantes, n Pacientes en DP, n (%) Edad, aos (DS) Sexo masculino, n (%) Diabetes, n (%) Tiempo en Dilisis, meses (DS) Sesiones HD/sem, (DS)

Media (DS) 25 24 48,4 (20,1)

Rango

21 107

1210 41 (3,3 %) 55,3 (17,6) 532 (60,8%) 348 (29,1%) 47,5 (46,6) 2,98 (0,2) 3 - 288 2-6 0 17 5 - 93

Douthat W y col . Nefrologia 2013

n Calcio, mg/dl Fsforo, mg/dl 1203 1201 1201 1032 1167 34

Media DS 8,9 0,9 5,2 1,5 46,0 13,8 378 339 529 567 24,6 6,7

Rango 4,6 13,4 1,3 12,1 8,8 110,2 9 - 4260 3 - 4540 8 - 38

KDOQI

8,4 9,5 3,5 5,5 < 55

Ca x P, (mg/dl)2
FA, UI/L PTHi, pg/ml 25 (OH) D3, ug/ml

150 300

Douthat W y col . Nefrologia 2013

% pacientes

80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
26.2

DOPPS II ARG 2010

61.4
51.6 44.4 51.6

69.4

42.5

21.1

PTH (pg/ml)

Fosforo (mg/dl)

Calcio (mg/dl)

Ca x P (mg/dl)2

Douthat W y col . Nefrologia 2013

(%)
CALCIO

60 50 40 30 20 10 0 < 8,4 23,2

51,6

25,2

8,4 - 9,5

> 9,5 mg/dl

(%)
FOSFORO

60 50 40 30 20 10 0 10,4

51,6
37,9

< 3,5

3,5 - 5,5 54,5

> 5,5

mg/dl

(%)
PTHi

60 50 40 30 20 10 0 < 150 150-300 24,4 21,1

28,3 13,3

300

600

1000

pg/ml

Douthat W y col . Nefrologia 2013

Niveles de PTH (pg/ml) < 150 Edad < 60 aos 60 aos Sexo Femenino Masculino Causa ERC DBT Si DBT No Tiempo en Dilisis < 60 meses 60 meses Tipo Dilisis Hemodilisis Dilisis Peritoneal Fosfatemia > 5,5 mg/dl 3,5 5,5 mg/dl 17,3 28,1 31,9 27,1 24,9 20,1 19,8 20,8 24,6 19,2 22,1 20,1 62,8 51,1 43,4 53,8 53,0 59,7
Douthat W y col . Nefrologia 2013

150 - 300 18,8 23,9 20,5 21,5 26,8 18,6 23,3 15,5 21,2 17,1

> 300 61,0 46,6 59,7 51,1 47,3 57,8 50,7 63,6 54,6 53,7

p < 0.0001

20,1 29,5 19,8 27,3 25,9 23,6 25,9 20,8 24,2 29,3

< 0.005

< 0.001

< 0.0002

n.s

< 0.0001

< 3,5 mg/dl

Calcemia > 9,5 mg/dl 8,4 9,5 mg/dl < 8,4 mg/dl

n.s.

DOPPS I 0 Al menos 1 20.7 79.3 54.0 23.1 4.6

DOPPS II 17.8 82.2 57.6 27.5 5.5

Argentina, 2010 9.5 90.5 69.5 34.8 5.9

Al menos 2
Al menos 3 Todos 4

Douthat W y col . Nefrologia 2013

n Calcio, mg/dl Fsforo, mg/dl 78 78 78 78 80

Media DS 8,9 0,7 5,6 1,6 46,0 13,7 277 184 539 471

Rango 6,6 9,7 2,6 10,2 20,3 89,8 102 - 1071 88 - 2936

KDOQI 8,4 9,5 3,5 5,5 < 55

c

Ca x P, (mg/dl)2
FA, UI/L PTHi, pg/ml

150 300

Hospital Privado 2013

Bajo (%)
Calcio, mg/dl Fsforo, mg/dl Ca x P, (mg/dl)2 PTHi, pg/ml PTHi, pg/ml PTHi, pg/ml 15,0 56,4 7,7

Normal (%)
38,5 44,9 76,9 23,7

Alto (%)
5,1 47,4 23,1 61,2 33,7 (27) 13,7 (11)

KDOQI
8,4 9,5 3,5 5,5 < 55 150 300 > 600 > 1000

Hospital Privado 2013

N= 634 Unidades HD 32

Porcentaje de cumplimiento de los niveles de marcadores del MM CALCIO (%)

60 50 40 30

FSFORO (%)

60 50 40 30 20 10

20 10
0 < 8,4 8,4 - 9,5 50 45 40 > 9,5

< 3,5

3,5 - 5,5

> 5,5

PTHi (%)

2010 2001

35 30 25 20
15 10 5 0

< 150

150 - 300

300- > 600

Douthat W, Nefrologa 23, 2003. Nefrologia 2013

TRATAMIENTO

1. Moe S, y col. Kidney Int. 2006;69:1945-1953; 2. Goodman WG. Semin Dial. 2004;17:209-216; 3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201; 4. Goodman WG, y col. Kidney Int. 2008;74:276-288; 5. Urena Torres P, y col. Kidney Int. 2008;73:102-107.

Quelantes a base de aluminio Carbonato de calcio 1970 1980

Acetato de calcio

Carbonato de sevelamer * Compuestos a base de magnesio * Compuestos de hierro trivalente * Niacina (inhibidores del transporte de
fosfato de la mucosa intestinal) *

Clorhidrato de sevelamer Carbonato de lantano 1990 2000 Clorhidrato de cinacalcet Calcitriol VO e IV Paricalcitol: IV VO Doxercalciferol: IV VO 1 alfa-hidroxivitamina D3** 22-oxacalcitriol**
* An no aprobado por la FDA como quelante de fosfato ** No aprobado en los EE.UU.

Clin J Am Soc Nephrol 3: 168-173, 2008

Dieta Dilisis Quelantes de P Trasplante

dosis de Ca
P Calcio

dosis de vit. D

Anlogos de la vitamina D Calcimimticos PTx

PTH

Insuficiencia de vitamina D

Vitamina D

Modificado a partir de Bover y col. Nefrologa Suppl 2005

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

TRATAMIENTO MDICO

INVASIVO

CONTROL DEL FSFORO

MODULADORES SELECTIVOS Y NO SELECTIVOS DEL VDR

CALCIMIMTICOS PARATIROIDECTOMA

ALCOHOLIZACIN DE PARATIROIDES

DIETA DILISIS QUELANTES

CALCITRIOL PARICALCITOL 1aD2 Vit. D

CINACALCET

Douthat W,. col. Nefrologa 2009

N Quelantes del Fosforo Acetato de Calcio Carbonato de Calcio Aluminio Sevelamer 383 572 45 62

% < 3,5 35,2 51,4 4,0 5,6 23,7 55,7 0 2,5

Fosfatemia, mg/dl (%) 3,5 5,0 34,3 53,7 1,2 3,7 > 5,0 40,4 46,6 9,2 9,2 P

< 0.003
< 0.05 < 0.0001 < 0.0002

Niveles de PTHi, pg/ml (%) Control del HPT Calcitriol v.o. Calcitriol e.v. Paricalcitol e.v. Doxercalciferol Paratiroidectomia 548 63 25 10 70 45,3 5,2 2,1 0,9 5,8 < 150 36,9 0 0,3 0 10,6 150 - 300 49,2 1,2 0 0,4 4,1 > 300 49,2 9,4 3,7 0,7 4,2 < 0.0003 < 0.001 < 0.0001 < 0.0001

Douthat W y col . Nefrologia 2013

N Quelantes del Fosforo Acetato de Calcio Carbonato de Calcio Aluminio Sevelamer 41 4 0 13

% 50,0 4,8 0 15,8

Pedido

Control del HPT Calcitriol v.o. Paricalcitol e.v. Doxercalciferol Cinacalcet 19 1 1 1 23,2 1,2 1,2 1,2 2 3 8

Douthat W, Renal Week 2010

CARBONATO CALCIO (mg)

7656 3023
p = 0.0001

ACETATO CALCIO (mg)

4252 1458

10 8
Serum phosphorous (mgldL)

p<0.01

6 4 2 0
BASAL 2 SEM 4 SEM

Carb Ca
p<0.008 Ac Ca

Douthat W, y col. Nefrol Latinoamericana 4, 1997

CONTROL DE LA HIPERFOSFATEMIA: SEVELAMER VS CALCIO A 52 SEM.

Coronary Score change (SE) 175 125 75 25 -25

Calcium (N=70) - 46 88

Aorta 300 Score change (SE) 100

185 370 * - 523 217

151 56 *

-100 -300

Sevelamer (N=62)

-500
-700

Calcium (N=70)

Sevelamer (N=62)

-75

* p<0.001

* p<0.001

Chertow G et al, Kidney Int 62, 2002

DCOR Study (Dialysis Clinical Outcome Revisted)

2103 pacientes Seguimiento 3 aos Prospectivo, randomizado, sevelamer vs quelantes con calcio. Reduccin del 34% en la mortalidad en los tratados con sevelamer por mas de 2 aos. Reduccin del 22% en la mortalidad en mayores de 65 aos. Reduccin del 54% en la mortalidad en mayores de 65 aos seguidos por ms de 2 aos.
Peter W, AJKD 2008

Luego de la ingesta requiere activacin enzimtica Ergocalciferol Colecalciferol 25- y 1ahidroxilacin Alfacalcidol Doxercalciferol 25-hidroxilacin Calcifediol 1a-hidroxilacin
Activacin del RVD

Ya activa Hormona natural Calcitriol Modificacin de la cadena lateral Paricalcitol Maxacalcitrol Oxacalcitriol

Intestino glndula paratiroides Hueso

Cardiovascular Renal Renina-angiotensina-aldosterona Sistema inmune adaptativo e innato

Activacin del RVD

Rin 5% Piel Colecalciferol

1,25(OH)D > 85% 25(OH)D

Tejido local

Ergocalciferol

Dieta

Sistema hormonal endgeno de la vitamina D

Kidney International (2011) 79, 702-707

Mortalidad de la morbilidad

Efectos clsicos (blanco ms distante, endocrino)

Efectos no clsicos (ms local, paracrino/autocrino)

Mortalidad de la fractura

Estudio randomizado, prospectivo, multicntrico y abierto para evaluar efecto de paricalcitol+cinacalcet vs cinacalcet + dosis bajas Vit D.

Objetivo: evaluar proporcin de ptes con HPT que alcanzan rango 150-

300 pg/ml a 28 semanas.

Cinacalcet se une al RSCa1 aumenta la sensibilidad del receptor al Ca extracelular1 Aumenta la apoptosis ?

reduce la secrecin de PTH 1,2,3

1. Nemeth EF y col. J Pharmacol Exp Ther 2004;308:627-63 2. Rodriguez M y col. Am J Physiol Renal Physiol 2005;288:F253-F264 3. Goodman WG Turner SA. Adv Renal Replace Ther 2002;9:200-208

Estudio randomizado, prospectivo para evaluar efecto de cinacalcet + dosis bajas Vit D sobre progresin de CAC a 52 semanas. PTHi 300 pg/ml o 150-300 + PxCa > 50 y Ca srico 8,4 mg/dl

Anlisis Primario Agatston Volumen

Cambio Medio % (P10, P90) en la CAC Cinacalcet

(n = 115)

Grupo control
(n = 119)

Valor p
0,073 0,009

24 (-22, 119) 22 (-12, 105)

31 (-9, 179) 30 (-6, 133)

Adaptado de Raggi P y col. Nephrol Dial Transplant 2011;26:13271339

Puntaje de Agatston Puntaje de volumen Arteria coronaria total Aorta torcica Vlvula artica Vlvula mitral
-90 -70 -50

Favours Grupo Cinacalcet

Favours Grupo Control

-30

-10

10

30

Diferencia de la mediana del tratamiento, ajustada por estrato. IC del 95% (% de cambio en la calcificacin)

Raggi P y col. Nephrol Dial Transplant 2010: online advance publication

Cinacalcet n=5976

Sin Cinacalcet n=132210

RR

IC de 95%

Valor p

Mortalidad por todas las causas Sin ajustar 17,6 23,0 0,73 0,68-0,78 < 0,0001

Ajustada
Mortalidad cardiovascular Sin ajustar Ajustada 8,1 10,0

0,74

0,67-0,83

< 0,0001

0,78 0,76

0,71-0,86 0,66-0,86

< 0,0001 < 0,0001

Block G y col. Kidney Int. 2010;78:578-89

700 Mediana de PTHi (pg/ml) 600 500 400 300 200 100 0 B n=471 n=663 Mediana de fsforo srico (mg/dl) 6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 4,8 4,6 B n= 471 n= 663 2 4 2 4

PTHi
Mediana de calcio srico (mg/dl) Control Cinacalcet

10,2 10,0 9,8 9,6 9,4 9,2 9,0 8,8 8,6 8,4 8,2 B 2 4

Calcio srico
Control Cinacalcet

Objetivo del tratamiento 150300 pg/ml

Objetivo del tratamiento 8,4 9,5 mg/dl

10

12 14 n=410 n=547

16 18 Semana

20

22

24

26

n=366 n=473 65 Mediana de CaxP (mg2/dl2) 60 55 50 45

n=471 n=663

10 12 14 16 18 20 22 24 26 Semana n=412 n=368 n=555 n=471

P srico
Control Cinacalcet Control

CaxP
Cinacalcet

Objetivo del tratamiento 3,5 5,5 mg/dl

6 8 10 12 14 n=409 n=547 16 18 Semana 20 22 24 26

Objetivo del tratamiento < 55 mg2/dl2

40 B n=471 n=662 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Semana n=408 n=363 n=545 n=466

n=363 n=466

Moe SM y col. Kidney Int 2005;67:760771

Screening Phase

Titration Phase
(Visits Q2 Wks)

Follow up Phase
(Visits Q8 Wks)

Up to 30 Days

Placebo plus standard of care(n = 1,900)

Event-driven study that concludes when approximately 1,882 subjects have experienced a primary composite event

Trial Population Hemodialysis iPTH 300 pg/mL Ca 8.4 mg/dL Ca x P 45 mg2/dL2 Day 1

Cinacalcet plus standard of care (n = 1,900)

All patients could receive vitamin D sterols and phosphate binders, as necessary, at the discretion of the physician.

Week 20

Week 52

Enrollment = ~ 1.5 years

Follow-up period = ~ 2.5 years

Kaplan-Meir plot of the time to the primary composite endpoint (death, myocardial infarction, hospitalization for unstable angina, heart failure, or peripheral vascular event) in EVOLVE. 1.0 Placebo Cinacalcet

Proportion Event-free

0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Hazard ratio, 0.93 (95% CI, 0.85, 1.02) Log-rank, P = 0.11

52

56

60

Subjects at risk: 1935 1948 1804 1842 1693 1739 1579 1638 1476 1556 1384 1472

Time (months)
1312 1384 1224 1303 1160 1230 1109 1177 1053 1115 996 1051 940 989 650 679 404 399 114 113

Chertow GM, et al. N Engl J Med. Epub 2012 Nov 3; DOI: 10.1056/NEJMoa1205624

HR (95% CI)

P value**

Treatment group (Cinacalcet vs. Placebo)

0.88 (0.79, 0.97)

0.008

* prespecified adjustment for up to 40 characteristics, including age (years) at randomisation, BMI (kg/m2),history of CV disease # the trial did not meet its primary endpoint in the unadjusted intent-to-treat analysis ** formal statistical significance cannot be claimed. reported P values should be considered nominal

Adapted from Chertow GM, et al. N Engl J Med. Epub 2012 Nov 3; DOI: 10.1056/NEJMoa1205624

Endpoint Primary composite endpoint* All-cause mortality Myocardial infarction Hospitalization for unstable angina Heart failure Peripheral vascular event

Cinacalcet n = 1,948 (%) 938 (48) 703 (36) 187 (10) 56 (3) 206 (11) 184 (9)

Placebo n = 1,935 (%) 952 (49) 718 (37) 183 (9) 66 (3) 236 (12) 200 (10)

HR (95% CI) 0.93 (0.85, 1.02) 0.94 (0.85, 1.04) 0.97 (0.79, 1.19) 0.82 (0.58, 1.18) 0.82 (0.68, 0.99) 0.87 (0.72, 1.07)

P Value 0.112 0.249 0.800 0.283 0.034 0.190

1/2

| | | | | |
1 Hazard Ratio 2

* The trial did not meet its primary endpoint in the intent-to-treat analysis

Adapted from Chertow GM, et al. N Engl J Med. Epub 2012 Nov 3; DOI: 10.1056/NEJMoa1205624

1.0 0.9 0.8 Time To First Parathyroidectomy 0.7 0.6 Placebo 0.5 Cinacalcet 0.4 Hazard ratio, 0.44 (95% CI, 0.36, 0.54) Log-rank, P < 0.001 0.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 1.0 0.9 0.8 0.7 Time to First Episode of 0.6 Severe Unremitting HPT 0.5 0.4 Hazard ratio, 0.43 (95% CI, 0.37, 0.50) Log-rank, P < 0.001 0.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Time (months)

Proportion Event-free

Severe unremitting HPT: 1) plasma PTH >1000 pg/mL (106.0 pmol/L) with serum calcium >10.5 mg/dL (2.6 mmol/L) on two consecutive occasions; or 1) plasma PTH >1000 pg/mL (106.0 pmol/L) and serum calcium >10.5 mg/L (2.6 mmol/L) on one occasion with prescription of commercial cinacalcet within 2 months, or 1) surgical parathyroidectomy

Proportion Event-free

* Since the primary end point was not significant, reported P values should be considered nominal
Chertow GM, et al. N Engl J Med. Epub 2012 Nov 3; DOI: 10.1056/NEJMoa1205624

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

TRATAMIENTO MDICO

INVASIVO

CONTROL DEL FSFORO

MODULADORES SELECTIVOS Y NO SELECTIVOS DEL VDR

CALCIMIMTICOS PARATIROIDECTOMA

ALCOHOLIZACIN DE PARATIROIDES

DIETA DILISIS QUELANTES

CALCITRIOL PARICALCITOL 1aD2 Vit. D

CINACALCET

Douthat W,. col. Nefrologa 2009

Secondary hyperparathyroidism refractory to medical therapy

Hypercalcemia Hyperphosphatemia

High Ca x P
Severe HPTs. Parathyroid Ethanol Injection Treatment
1 or 2 parathyroids nodules in ultrasonography Surgical contraindications Post-PTx recurrency PTH >300 and <1500 pg/ml

Parathyroidectomy
No visible nodules in echography More than 2 nodules PEIT failled PTH >1500 pg/ml

MM markers post-parathyroidectomy (n 22)

PTH 2250 (pg/ml) 2000
2020

Phosp 8,5 (mg/dl) 8,0

7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0
81 114 121 4,3 4,3 4,2 6,6

1750 1500

1250
1000 750 500 250 0 Basal Post-PTx

3,5 3,0 12 m Basal Post-PTx 6m

p < 0.01

6m

12 m

p<0.0001

10,5 Ca (mg/dl) 10,0 9,5

9,3

Ca x Ph 80 (mg/dl)2 75
70 65 60
8,7 63

9,0 8,5
8,5

55

50
45
8,1 37 36 33

8,0 7,5 7,0 Basal Post-PTx 6m 12 m

40 35 30 Basal

Post-PTx

6m

12 m

p < 0.03

Hospital Privado-Crdoba,

Basal PTH pg/ml

2400

2100
1800 1500

p < 0.02

1200
900 600 300 0 RESPONDEDORES NO- RESPONDEDORES

Douthat W et al. Kidney Int; 63 (S85) 2003

Basal PTH pg/ml

2400 2100 1800 1500 1200 900 600 300 0 RESPONDEDORES NO- RESPONDEDORES

p < 0.02

Tamao Total nodulos/pac cm3

6

Tamao/gland cm3
4

p < 0.01
2

p < 0.01

2 1 1

RESPONDEDORES

NO- RESPONDEDORES

RESPONDEDORES

NO- RESPONDEDORES

Douthat W et al. Kidney Int; 63 (S85) 2003

PERCUTANEOUS ETHANOL INJECTION THERAPY IN POST-TRANSPLANT PATIENTS WITH SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM (n=8)
mg/dl 3.50 3.25 3.00 2.75 2.50 2.25 2.00 Pre PEIT (pg/ml) 500 400 p<0.01 p<0.01 Post PEIT iPTH Final Pre PEIT Post PEIT CALCIUM Final p<0.0 5 p<0.05 FOSFATO FOSFATASA ALCALINA UI/L 900 750 600 450 300 150 0

(mg/dl) 12.5 12 11.5 11 10.5

p<0.01 p<0.05

300
200 100 0 Pre PEIT Post PEIT Final Pre PEIT Post PEIT Final

10 9.5 9 8.5

Douthat W, et al. Transplantation Int 20, 2007

(pg/ml) 2500

iPTH

Ca x P

(mg/dl)2 70 60 50

CALCIUM

PHOSPHATE

(mg/dl) 10 9 8

p<0.06 p<0.01 2000 p<0.04

7 6

1500

40 5 30 20 4 3 2 10

1000

500

1
0 Pre PEIT Post PEIT Pre PEIT Post PEIT

0 Pre PEIT Post PEIT Pre PEIT Post PEIT